Relatório de Estágio realizado na Farmácia das Fontainhas

Tiago Martins 1 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Tiago Martins I Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia das Fontainhas Fevereiro de 2014 a Junho de 2014 Dezembro de 2014 a Fevereiro de 2015 Tiago André de Oliveira Martins Orientador: Dr. Ana Maria F. P. Castro ___________________________________________ Tutor FFUP: Prof. (a) Doutor(a) Maria Irene de Oliveira Monteiro Jesus ___________________________________________ Outubro de 2015 Tiago Martins II Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Tiago André de Oliveira Martins, abaixo assinado, nº 200600940, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: _______________________________________________________________ Tiago Martins III Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária AGRADECIMENTOS Gostaria muito de agradecer a todas as pessoas da Farmácia das Fontainhas, pois são uma equipa fantástica, que me transmitiu conhecimentos preciosos, sempre com simpatia e amizade. Foi extremamente enriquecedor conhecer e integrar uma equipa tão versátil, cheia de boa disposição e que sempre me acolheu como se a ela há muito pertencesse (como se dela há muito fizesse parte), por isso, e por tudo mais que guardo comigo, um especial obrigado. Saliento assim, um sincero agradecimento à Doutora Ana Maria F. P. Castro, que orquestra toda a equipa, pela sua preciosa simpatia e disponibilidade, pela orientação e apoio cedidos durante todo o meu Estágio curricular. Jamais irei esquecer, a forma como me recebeu e acolheu, perante um estágio tão irregular, bem como a acessibilidade das nossas conversas. À Doutora Sofia Silva, um especial agradecimento, pela sua simpatia, rigor, paciência e pelo conhecimento transmitido, pois espelha a verdadeira imagem do Farmacêutico Comunitário, por tudo isso e mais, porque me permitiu vislumbrar o Farmacêutico que um dia quero vir a ser. Aos restantes elementos que compõem a equipa da Farmácia das Fontainhas – Doutoras Manuela Trindade e Suzana Oliveira, Técnicos – Guilherme Gondar, Ricardo Bailão e Francisco Rodrigues, por todo o tempo que disponibilizaram, pela ajuda, compreensão e simpatia que sempre demonstraram. Saliento ainda um sincero agradecimento à Comissão de Estágios e à Professora Doutora Maria Irene de Oliveira Monteiro Jesus pela sua disponibilidade, apoio e compreensão ao longo deste percurso. Obrigado ainda a todos os meus amigos – especialmente à Doutora Jéssica Tajdari – pela forma como estiveram sempre a meu lado e por me brindarem com o seu incansável carinho e apoio durante todo este meu percurso. Finalmente, este relatório não ficaria completo, sem agradecer às duas pessoas mais importantes da minha vida, os meus Pais, pois foi o seu devoto afeto, apoio e motivação, a força motriz para que tudo isto se tornasse possível. Tiago Martins IV Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária RESUMO O farmacêutico enquanto especialista do medicamento, cuja presença constante é obrigatória em cada farmácia, está apto a prestar todos os esclarecimentos e aconselhamento, desde as interações medicamentosas, contraindicações e reações adversas à seleção do fármaco mais adequado1. O seu nível de formação aliado à proximidade que partilha com o utente tornam este profissional de saúde um elemento indispensável na promoção da saúde e na prevenção da doença junto da população. A capacidade de sensibilizar para a implementação e adoção de estilos de vida saudáveis, bem como garantir o uso racional dos medicamentos ou até mesmo a capacidade de despistar de forma precoce e identificar sinais de alerta de patologias, são algumas das competências sociais que podem acarretar impacto no seio das políticas de saúde1. Assim sendo, o estágio curricular em Farmácia Comunitária tem como principal objetivo a integração da aprendizagem teórica na prática profissional, procurando estabelecer um ponto de ligação entre um completo ciclo de estudos e no que consiste verdadeiramente a profissão farmacêutica. O presente relatório encontra-se dividido em duas partes: na primeira parte são apresentadas todas as atividades e funções desempenhadas ao longo do meu estágio curricular realizado na Farmácia das Fontainhas, entre Fevereiro a Junho de 2014 e desde Novembro até ao final de Janeiro de 2015. Este relatório inicia-se assim, com uma descrição da organização da farmácia. Em seguida abordam-se aspetos relacionados com a gestão na farmácia, o aprovisionamento e a gestão de stocks. Seguem-se os tópicos de dispensa de medicamentos e dispensa de outros produtos, cuidados de saúde prestados na farmácia, finalizando com a formação na farmácia e farmacovigilância. A segunda parte deste relatório aborda o tema desenvolvido durante o estágio. Este consistiu na elaboração de um trabalho sobre cuidados com a medicação, a pedido por uma das instituições com as quais a Farmácia das Fontainhas tem um protocolo. Este trabalho enquadra-se numa perspetiva de Educação para a Saúde e tem por objetivo salientar os principais cuidados com medicação dos utentes, os quais são na sua maioria idosos polimedicados. Neste âmbito, visa esclarecer dúvidas e elucidar de uma forma clara e acessível os profissionais que cuidam e preparam a medicação dos utentes. Tiago Martins V Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária LISTA DE ABREVIATURAS AAS – Ácido acetilsalicílico ANF – Associação Nacional de Farmácias ARA – Antagonistas dos recetores da angiotensina II AVC – Acidente vascular cerebral BB – Beta-bloqueadores BEC – Bloqueadores da entrada do cálcio BPFFC – Boas Práticas Farmacêuticas de Farmácia Comunitária CCF – Centro de Conferência de Faturas COX1 – Ciclooxigenase 1 DCI – Denominação Comum Internacional DM – Dispositivo médico DNA – Ácido desoxirribonucleico DRGE – Doença do refluxo gastroesofágico DT – Diretor Técnico EM – Enfarte do miocárdio FC – Farmácia Comunitária FEFO – first expire, first out FF – Farmácia das Fontainhas GABA – Ácido gama-aminobutírico HDL – High density lipoprotein HMG-CoA - Hidroximetilglutaril-Coenzima A HTA – Hipertensão arterial IBPs – Inibidores da bomba de protões IECA – Inibidores da enzima de conversão da angiotensina IM – Interação Medicamentosa IMC – Índice de massa corporal INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, i.p. ISRSs – Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina ISRSNs – Inibidores da Recaptação da Serotonina e da Noradrenalina LDL – Low density lipoprotein MG – Medicamento genérico MNSRM - Medicamento não sujeito a receita médica MSRM – Medicamento sujeito a receita médica OF – Ordem dos Farmacêuticos PA – Pressão arterial Tiago Martins VI Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária PAG – Perturbação da Ansiedade Generalizada PBPs – Penicillin-Binding-Proteins PC – Parede celular bacteriana PCHC – Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PT – Prontuário Terapêutico PV – Prazo de validade PVP – Preço de venda a público RAM – Reação adversa a medicamentos RCM – Resumo das Características do Medicamento SAMS – Serviço de apoio médico-social dos bancários SI – Sistema Informático SNC – Sistema Nervoso Central SNS – Sistema Nacional de Saúde Tiago Martins VII Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária ÍNDICE Folha de assinaturas ........................................................................................................................... I Declaração de integridade ................................................................................................................. II Agradecimentos ................................................................................................................................III Resumo ............................................................................................................................................ IV Lista de abreviaturas .......................................................................................................................... V Índice ............................................................................................................................................... VII Parte 1: Atividades desenvolvidas no âmbito do estágio ...............................................................1 1. Introdução ..............................................................................................................................1 2. Organização da farmácia ........................................................................................................1 2.1. Localização e horário de atendimento ............................................................................1 2.2. Espaço físico exterior .....................................................................................................1 2.3. Espaço físico interior ......................................................................................................2 2.3.1. Zona de atendimento ao público ............................................................................2 2.3.2. Área de atendimento personalizado ao utente ......................................................2 2.3.3. Zona de processamento de encomendas ...............................................................3 2.3.4. Laboratório ...........................................................................................................3 2.3.5. Armazém ...............................................................................................................3 2.4. Demografia do utente .....................................................................................................4 2.5. Recursos humanos ..........................................................................................................4 3. Gestão na farmácia .................................................................................................................4 3.1. Sistema informático ........................................................................................................4 3.2. Biblioteca e fontes de informação ..................................................................................5 3.3. Gestão de receituário e faturação ...................................................................................5 4. Aprovisionamento e gestão de stocks .....................................................................................6 4.1. Gestão de stocks: Generalidades ....................................................................................6 4.2. Fornecedores ..................................................................................................................6 4.3. Realização de encomendas .............................................................................................7 4.4. Receção e verificação de encomendas ...........................................................................7 Tiago Martins VIII Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 4.5. Armazenamento .............................................................................................................8 4.6. Controlo de prazos de validade e devoluções .................................................................8 5. Produtos existentes na Farmácia das Fontainhas ...................................................................9 5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................................9 5.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ..................................................................9 5.3. Produtos cosméticos e de higiene corporal ..................................................................10 5.4. Suplementos alimentares produtos de alimentação especial ........................................10 5.5. Produtos fitoterapêuticos ..............................................................................................11 5.6. Produtos e medicamentos de uso veterinário ...............................................................11 5.7. Dispositivos médicos ....................................................................................................12 5.8. Produtos de puericultura ...............................................................................................12 5.9. Produtos e medicamentos homeopáticos ......................................................................12 6. Dispensa de medicamentos ..................................................................................................13 6.1. Prescrição médica e sua validação ...............................................................................13 6.1.1. Avaliação da prescrição e informações a fornecer ao utente ................................14 6.1.2. Processamento das receitas ...................................................................................14 6.2. Regimes de comparticipação ........................................................................................14 6.3. Medicamentos genéricos ..............................................................................................15 6.4. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ............................................................15 6.5. Produtos de protocolo da Diabetes Mellitus .................................................................16 6.6. Medicamentos não sujeitos a receita médica ................................................................16 7. Automedicação e indicação farmacêutica ............................................................................16 8. Serviços prestados na farmácia ............................................................................................19 8.1. Medição da pressão arterial ..........................................................................................19 8.2. Medição de parâmetros bioquímicos: glicémia, colesterol e triglicerídeos ..................20 8.3. VALORMED ...............................................................................................................21 8.4. Outros serviços .............................................................................................................21 9. Farmacovigilância ................................................................................................................22 10. Conclusão .............................................................................................................................22 Tiago Martins 6 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Depois de efetuados estes procedimentos, o receituário cujas entidades pertencem ao Sistema Nacional de Saúde (SNS), acompanhado pelos verbetes de lotes, Resumo de Lotes e da Fatura mensal, é enviado (até dia 8 do mês seguinte) ao Centro de Conferência de Faturas (CCF) que confere as receitas e apura os valores devidos à farmácia. Os outros organismos, independentes do SNS, são tratados de forma semelhante, mas neste caso são enviados à Associação Nacional de Farmácias (ANF), que serve de intermediário entre as farmácias e as entidades e, posteriormente entrega o valor das comparticipações à farmácia. Caso sejam detetadas quaisquer inconformidades nas receitas, estas são devolvidas à farmácia. As receitas regressam acompanhadas de um documento com a listagem de inconformidades encontradas e a farmácia procede à correção destas receitas enviando-as novamente ao CCF, juntamente com o relatório do mês seguinte. 4. APROVISIONAMENTO E GESTÃO SE STOCKS 4.1. GESTÃO DE STOCKS: GENERALIDADES A gestão de stock é um ponto crucial na administração de qualquer empresa, pois os bons resultados, comerciais e financeiros, dependem do seu bom desempenho. Deste modo, para além de todas as atividades associadas ao ato farmacêutico, não se deve descuidar o fato de que a farmácia é também uma empresa. Por isso, a gestão de stock é uma tarefa que se encontra facilitada pela ampla utilização do SI e deve ser efetuada conjugando as necessidades dos utentes com a viabilidade económica da farmácia. Assim, a manutenção do equilíbrio entre stock necessário para evitar rutura e o stock que garanta a rotatividade do produto, pelo menor custo, é fundamental. Para uma eficaz gestão de stocks e aprovisionamento adequado de medicamentos e outros produtos de saúde, o farmacêutico deve ter em conta: a capacidade de armazenamento da farmácia, a demografia do utente, rotatividade dos produtos, hábitos de prescrição médica, época do ano (produtos sazonais), orçamento disponível, condições de pagamento, bonificações e promoções. 4.2. FORNECEDORES Os fornecedores são um elo fundamental na cadeia do medicamento e constituem a ligação entre a indústria farmacêutica e a FC. O processo de avaliação e escolha dos fornecedores é da responsabilidade do DT, o qual deve para este fim, definir e documentar, os procedimentos adequados 4. Para a escolha de um fornecedor devem ser considerados vários fatores, tais como: Tiago Martins 7 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária rapidez na entrega; o número de entregas diárias; os descontos e as bonificações; melhores condições de pagamento; PV mais alargados; menor numero de faltas e a flexibilidade em aceitar devoluções. É importante que a farmácia trabalhe com mais de um fornecedor, para evitar eventuais ruturas de stock, para beneficiar de diferentes vantagens comerciais e garantir que possui os medicamentos e os produtos de saúde que os seus utentes demandam. Assim sendo, atualmente, a FF tem dois fornecedores – a Medicanorte e a OCP, sendo este ultimo, o mais importante. Adicionalmente, a FF efetua encomendas de grandes dimensões diretamente ao laboratório ou por intermédio de delegados, o que lhe permite usufruir de vários tipos de descontos e bonificações. No entanto, apesar destas encomendas terem prazos de entrega mais alargados, acarretam várias vantagens económica, a não ser que esta aquisição seja de extrema urgência. 4.3. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS Na FF são efetuadas duas encomendas por dia, uma para a OCP e outra para a Medicanorte. A realização de encomendas é facilitada pelo SI, que sugere automaticamente os produtos com base nas vendas e nos stocks mínimos e máximos estabelecidos na ficha de cada do produto. Desta forma, o SI elabora uma proposta de encomenda, que antes de ser validada é detalhadamente analisada pelo operador, podendo ser adicionados ou removidos produtos. Para pedidos urgentes, por exemplo, produtos com preço muito elevado ou baixíssima rotatividade, é realizada uma encomenda pontual, que poderá ser feita via programa informático ou por telefone. 4.4. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS A receção e a verificação de encomendas são duas etapas fundamentais na gestão de stock, uma vez que uma encomenda mal rececionada pode levar a repercussões no stock existente e, consequentemente, na gestão financeira da farmácia. Posso assim dizer, que estas foram duas tarefas com as quais fiquei bastante familiarizado durante o meu estágio. As encomendas chegam à farmácia em contentores apropriados, devidamente identificados, acompanhados com a respetiva fatura (original e duplicado) ou guia de remessa, quando aplicável. Na fatura, para além do número do documento e da identificação da farmácia, vêm listados todos os produtos que fazem parte dessa encomenda. A receção da encomenda propriamente dita é efetuada recorrendo ao SI, selecionando o respetivo fornecedor e engloba:  Inspeção visual do estado geral da embalagem;  Verificação dos produtos: designação do produto, forma farmacêutica, dosagem, estado físico, quantidade e respetivos bónus (se existirem), lotes, PV, preço unitário e PVP; Tiago Martins 8 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária No caso de a encomenda conter psicotrópicos e/ou estupefacientes esta é acompanhada da requisição destas substâncias que também é arquivada. Na receção de matérias-primas deve, também, verificar-se a existência de boletins de análise. É importante ter em atenção se na encomenda há produtos de frio, uma vez que estes devem ser os primeiros a ser verificados e armazenados de forma conveniente. Quando se encontra alguma inconformidade, como por exemplo, quando é debitado um produto que não foi entregue, ou quando existe uma embalagem danificada (entre outros), o fornecedor é contactado, sendo depois efetuada uma nota de crédito ou uma devolução, respetivamente. Após a receção e verificação da encomenda, são arquivadas todas as faturas, consoante o fornecedor, para no final do mês serem enviadas para a contabilidade. 4.5. ARMAZENAMENTO Após a receção das encomendas, procede-se ao seu armazenamento, o qual é crucial garantir a qualidade, segurança e eficácia de todos os produtos até ao momento da dispensa. As condições de iluminação, temperatura, humidade e ventilação das zonas de armazenamento devem respeitar as exigências específicas dos medicamentos, de outros produtos farmacêuticos, químicos, matériasprimas e materiais de embalagem 4. Pelo que, na FF todos locais de armazenamento cumprem as normas estabelecidas. Estas condições são verificadas e registadas periodicamente. O armazenamento é feito com base no princípio “first expire, first out” (FEFO), de modo a serem utilizados em primeiro lugar os produtos com prazo de validade mais curto. Para tal, é necessária a monitorização regular dos PV, a qual, na FF, é da inteira responsabilidade de um dos colaboradores. O meu estágio começou com o armazenamento e receção de encomendas, o que me permitiu uma rápida familiarização com os diferentes produtos e a sua localização. Tal fato contribui para agilizar o meu atendimento e para garantir uma maior eficiência na dispensação. 4.6. CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE E DEVOLUÇÕES O controlo de prazos de validade é efetuado periodicamente e é fundamental para assegurar a dispensa de produtos que se encontram dentro de prazo, garantindo assim as condições de qualidade, segurança e eficácia desejadas e evitando prejuízos de capital. Este controlo é feito diariamente, através da atualização informática durante a receção de encomendas. Para além disso, a FF efetua ainda um controlo mensal, sendo impressa uma listagem dos medicamentos que cujo PV expira nos próximos três meses. Esta tarefa é da responsabilidade de um dos colaboradores, o qual efetua uma conferência manual de cada produto dessa lista, corrigindo qualquer discrepância Tiago Martins 9 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária encontrada. Para além deste controlo efetuado, antes de dispensar o produto ao utente, deve verificarse sempre o seu PV. As devoluções aos fornecedores prendem-se muitas das vezes com o PV, mas podem também dever-se a outras situações, tais como: preços incorretos; embalagens incompletas ou danificadas; existência de notificações de retirada do mercado pelo INFARMED; produtos faturados não encomendados ou não enviados; entre outros. Aquando da devolução os produtos são acompanhados de uma nota de devolução, onde se refere o produto a devolver (e respetiva quantidade), o preço, o número da fatura onde está debitado e o motivo da devolução. Este documento é impresso em triplicado, sendo que, duas das cópias são enviadas com os produtos para os fornecedores, mantendo-se uma das cópias na farmácia. Posteriormente procede-se à sua regularização através da substituição de produtos ou da emissão de notas de crédito. Se, por algum motivo, a devolução não for aceite, os produtos eram considerados quebras de stock, resultando em perda monetária para a farmácia. 5. PRODUTOS EXISTENTE NA FARMÁCIA DAS FONTAINHAS 5.1. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) só podem ser dispensados ao utente mediante uma prescrição médica válida. De acordo com o que está descrito no artigo 114.o do Estatuto do Medicamento, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições: “Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; Destinem-se a ser administrados por via parentérica” 9. 5.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Qualquer medicamento que não preencha qualquer uma das condições referidas no artigo 114.º do Estatuto do Medicamento para os MSRM, pode ser classificado como medicamento não sujeito a receita médica (MNSRM) 9. Contudo, estes medicamentos têm que conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação 9, definidas no Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho (Anexo II) e são geralmente não comparticipados salvo nos casos previstos por legislação. Os MNSRM não comparticipados podem ser vendidos fora das farmácias, Tiago Martins 10 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária em locais de venda autorizados para esse efeito, estando o seu PVP sujeito ao regime de preços de venda livre 10. Os MNSRM comparticipados, por sua vez, se forem vendidos fora das farmácias não têm a comparticipação do SNS no seu preço 11. Os MNSRM são muitas das vezes adquiridos em regime de automedicação, pelo que a sua banalização pode constituir um risco para a saúde pública. É assim fundamental a intervenção do farmacêutico, de forma a garantir o seu uso de forma racional, efetiva e segura. 5.3. PRODUTOS COSMÉTICOS E DE HIGIENE CORPORAL Define-se Produto cosmético e de higiene corporal (PCHC) como “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais” 12. O INFARMED é a entidade responsável pela regulação e supervisão do mercado destes produtos 12. Apesar destes produtos não serem considerados medicamentos, são muitas das vezes prescritos por médicos para o tratamento de várias patologias. Contudo, com a crescente importância dada à imagem, muitos utentes continuam a procurá-los sem qualquer prescrição ou indicação de um profissional habilitado. Desta forma, é fundamental que o farmacêutico esteja apto a prestar um bom aconselhamento e diferenciar entre um problema estético e outro que implique uma consulta médica. Em resposta a estas necessidades, a FF possui uma vasta gama de PCHC para os vários tipos de pele (seca, oleosa, envelhecida, atópica), em diversas formas farmacêuticas e destinados a nichos de mercado específicos (protetores solares, queda capilar, afeções cutâneas, sabonetes e geles de banho, desodorizantes, cuidados corporais específicos, produtos de higiene oral, produtos de higiene do bebé, produtos de higiene íntima, entre outros). 5.4. SUPLEMENTOS ALIMENTARES E PRODUTOS DE ALIMENTAÇÃO ESPECIAL Os suplementos alimentares são “géneros alimentícios que se destinam a complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas, comercializadas em forma doseada”, sob diversas formas farmacêuticas 13. Na generalidade dos casos, uma alimentação diversificada acaba por fornecer ao nosso organismo tudo o que ele necessita. Contudo, situações como o stress, fadiga, má alimentação, podem gerar desequilíbrios nutricionais, justificando nesses casos, a procura de um suplemento alimentar. Tiago Martins 11 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Sempre que solicitado, o farmacêutico, antes de recomendar um suplemento alimentar, tem de ter em conta toda a terapêutica do utente, de modo a evitar incompatibilidades entre medicamentos e respetivo suplemento. A FF disponibiliza uma ampla gama de suplementos alimentares. Os mais procurados pelos utentes são os suplementos para a queda e fragilidade capilar, fadiga física e mental, problemas de memória e concentração, problemas menores de sono e emagrecimento. Os produtos de alimentação especial são “géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial que, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo”14. Estes produtos destinamse a responder às necessidades nutricionais especiais das seguintes categorias de consumidores: indivíduos que sofrem de perturbações do aparelho digestivo ou a nível do metabolismo (ex.: doença celíaca); pessoas em condições fisiológicas especiais (ex.: subnutrição); lactentes ou crianças jovens em bom estado de saúde14. Na FF são muito procuradas papas e leites para lactentes e crianças. 5.5. PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS A fitoterapia carateriza-se pela utilização de plantas com atividade farmacológica, podendo ser útil no tratamento de alguns desequilíbrios do organismo. Muitos utentes são atraídos pela ideia de que estes produtos, contemplados no Estatuto do Medicamento 8, não apresentam qualquer contraindicação ou efeito adverso, o que pode constituir um risco para a sua saúde. Assim sendo, cabe ao farmacêutico desmitificar tais conjeturas e prestar um aconselhamento adequado, de forma a identificar possíveis interações com medicamentos, os seus efeitos adversos e fornecer assim, as informações apropriadas ao utente. A FF dispõe de uma gama de produtos fitoterapêuticos, cujas formas farmacêuticas mais predominantes são os comprimidos, capsulas e várias infusões, sendo os mais solicitados aqueles que se destinam aos distúrbios gastrointestinais. 5.6. PRODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO Define-se medicamento veterinário como “ toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico -veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” 15. Estes medicamentos têm impresso na cartonagem “USO VETERINÁRIO”, não são alvo de comparticipação e na FF estão armazenados numa estante fisicamente separada dos outros medicamentos. Tiago Martins 12 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária A FF apresenta uma ampla seleção de produtos veterinários, todavia, os mais dispensados são os indicados para a desparasitação interna e externa de animais domésticos de pequeno porte, nomeadamente cães e gatos. 5.7. DISPOSITIVOS MÉDICOS Dispositivo médico (DM) define-se como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; Controlo da conceção” 16. São integrados em quatro classes (I, IIa, IIb e III), “tendo em conta a vulnerabilidade do corpo humano e atendendo aos potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico”, sendo a classe I a de baixo risco e a III a de alto risco 16. A FF dispõe de uma vasta gama de dispositivos médicos, das mais variadas classes: dispositivos destinados à recolha de fluídos corporais (ex.: fraldas e sacos coletores de urina); ligaduras; meias de compressão; pensos; algodão hidrófilo; compressas; seringas com e sem agulha, preservativos, entre muitos outros. 5.8. PRODUTOS DE PUERICULTURA Um produto de puericultura é qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção das crianças 18. Na FF existe uma vasta gama de produtos que se incluem nesta classe, direcionados exclusivamente para a criança, como: biberões, babetes, chupetas, entre outros. 5.9. PRODUTOS E MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios” 9. Estes produtos, normalmente só existem na FF sob encomenda. Tiago Martins 13 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS A dispensa é um ato farmacêutico de elevada importância e responsabilidade, prestado pelo farmacêutico ou profissional legalmente habilitado (sob supervisão farmacêutica), no qual é avaliada e validada a prescrição médica e fornecidos os medicamentos adequados ao utente. Durante a dispensa, o farmacêutico deve assegurar o uso correto, racional e seguro do medicamento, facultando ao utente, segundo uma linguagem simples e compreensível, todas as informações necessárias e esclarecer eventuais duvidas relacionadas. 6.1. PRESCRIÇÃO MÉDICA E SUA VALIDAÇÃO Ao se deparar com uma receita médica, manual ou eletrónica, o farmacêutico deve em primeiro lugar proceder à análise da prescrição e validação da receita (Anexo I). Segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, o modelo de receita médica em vigor destina-se à “prescrição de todos os medicamentos de uso humano sujeitos a receita médica, incluindo MM e medicamentos contendo estupefacientes ou substâncias psicotrópicas, independentemente do seu local de prescrição” 19. Esta portaria aplica-se ainda, com as necessárias adaptações, à “prescrição de outros produtos comparticipados pelo Estado no seu preço, designadamente produtos para autocontrolo da diabetes mellitus e produtos dietéticos” 19. Durante o meu estágio, encontrei bastantes receitas cujo prazo de validade tinha expirado (por lapso ou esquecimento do utente), bem como, detetei alguns erros na prescrição (forma farmacêutica e dimensão da embalagem erradas) o que me obrigava constantemente a analisar detalhadamente cada receita ou em casos mais peculiares, entrar em contacto com o médico e esclarecer a situação. Recordo-me perfeitamente de uma prescrição de Triticum OD®, onde o médico indicou como posologia – 2 comprimidos por dia. Uma vez que o acrónimo OD significa “once daily”, contactei o médico para verificar se se tratava de um equívoco ou se de facto a posologia era a indicada. E mesmo sendo uma toma diária, o prescritor manteve o esquema de duas vezes por dia. Na receita médica, os medicamentos devem ser prescritos por Denominação Comum Internacional (DCI), incluindo a forma farmacêutica, dosagem, tamanho da embalagem e posologia, permitindo ao utente, sempre que possível, a opção de escolha do medicamento que resume as mesmas características. Segundo o Artigo 6.º da Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, a prescrição pode, “excecionalmente, incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular da autorização de introdução no mercado, nas situações: Prescrição de medicamento com substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só exista original de marca e licenças ou justificação técnica do prescritor quanto à insusceptibilidade de substituição do medicamento prescrito 19, 20. Neste ultimo caso, existem três exceções técnicas: exceção a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; exceção b) Tiago Martins 14 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária reação adversa prévia; exceção c) continuidade de tratamento superior a 28 dias. Perante a última exceção, o utente apenas pode optar por um medicamento com PVP igual ou inferior ao prescrito 20. 6.1.1. AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO E INFORMAÇÕES A FORNECER AO UTENTE Após analisar detalhadamente a prescrição médica e verificar se esta cumpre todos os requisitos legais, é fundamental que o farmacêutico antes de dispensar os medicamentos, verifique se não existem interações, contraindicações e se o próprio utente sabe como tomar a medicação. É importante o uso de uma linguagem clara e acessível para assegurar uma boa e eficaz comunicação entre ambos e prestar um eficaz aconselhamento. Reforçar conceitos como “tomar o antibiótico até ao fim”, demonstrar a utilização correta de alguns dispositivos e esclarecer eventuais dúvidas são algumas das responsabilidades para uma boa adesão à terapêutica. Por exemplo, informar uma utente que os bifosfonatos devem ser tomados em jejum e não com alimentos, pode a longo prazo melhorar a sua qualidade de vida. 6.1.2. PROCESSAMENTO DAS RECEITAS O processamento da receita inicia-se com a leitura ótica de todos os medicamentos, atribuição do organismo de comparticipação e, se fosse o caso, a portaria e a exceção. O sistema informático calcula a comparticipação e imprime o documento de faturação no verso da receita e o recibo, o qual é posteriormente carimbado e assinado. Depois, solicitava ao utente que rubricasse a receita médica, atestando que lhe foram dispensados os medicamentos prescritos e que lhe foi prestada a informação adequada. Finalmente datava, assinava a receita. 6.2. REGIMES DE COMPARTICIPAÇÃO A legislação atual prevê a “possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral e de um regime especial (Dispensa em Farmácia Hospitalar ou Dispensa em Farmácia de Oficina), o qual se aplica aos beneficiários e a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes” 20,24 (ex. paramiloidose, doença de Alzheimer, doença inflamatória intestinal). No regime geral de comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço dos medicamentos (90%, 69%, 37%, 15%) consoante os escalões A, B, C e D respetivamente, os quais integram diferentes grupos e subgrupos farmacoterapêuticos 22,23. O regime especial abrange: por um lado, pensionistas cujo rendimento anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, estando identificado na receita com a letra “R”; por outro lado, abrange ainda, contemplados em despacho/portaria, grupos especiais de utentes ou os doentes que fazem tratamento de determinadas patologias20,22. Tiago Martins 15 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Apesar do organismo mais comum ser o SNS, existem em Portugal vários subsistemas de saúde, sendo a comparticipação realizada em regime de complementaridade: Portugal Telecom, Energias de Portugal (EDP), Serviço de Apoio Médico-Social dos Bancários (SAMS), entre outros, sendo necessário ao utente apresentar o cartão de beneficiário da respetiva entidade. 6.3. MEDICAMENTOS GENÉRICOS Medicamento genérico é um “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência foi demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” 9. As farmácias devem ter disponíveis para venda, “no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo, devendo dispensar o medicamento de menor preço, salvo se for outra a opção do utente” 19. No ato da dispensa, o farmacêutico tem que informar o utente da existência de medicamentos genéricos similares ao prescrito, comparticipados pelo SNS, e qual o mais barato 20. No entanto, apesar da maior adesão aos MG, os utentes ainda fazem muitas questões e colocam em causa a eficácia e segurança destes medicamentos. Durante o meu estágio era frequentemente interrogado pelo utente, principalmente quando lhe perguntava se preferia genérico. Perante a questão, este manifestava quase sempre algum receio e hesitação. De uma forma geral, existem utentes que após uma breve e simples explicação acabam por não se importar ou até mesmo preferir o MG (muitas das vezes é mais barato), mas uma boa parte preferia o de marca. 6.4. MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes exercem a sua atividade no sistema nervoso central (SNC), provocando, na sua maioria tolerância e dependência (física e psicológica), bem como efeitos relevantes de privação. Desta forma, estas substâncias são frequentemente utilizadas para fins ilícitos, necessitando assim de regras especiais. Existe uma legislação específica e rigorosa que estabelece regras de controlo destas substâncias, fiscalização e penalização, obrigando a um controlo mais apertado destes medicamentos 25,26. A aquisição de psicotrópicos e estupefacientes é feita de modo semelhante à dos outros medicamentos, no entanto, deve vir anexada à fatura da encomenda uma requisição, em duplicado. Neste documento deve constar: a identificação da farmácia e do fornecedor; o nome, código do medicamento e respetiva quantidade (pedida e enviada); data e número da requisição. No final de cada mês, o DT rubrica e carimba os duplicados para enviar ao fornecedor e os originais são arquivados na farmácia. A receção destes medicamentos é feita por leitura ótica e quando são inseridos o SI atribui-lhes um número de registo, de modo a facilitar o controlo dos psicotrópicos e estupefacientes. Tiago Martins 22 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária o contato com os utentes que vivem mais afastados ou que de alguma forma estão impossibilitados de ir à farmácia. Durante o meu estágio tive o prazer de acompanhar algumas entregas e observar de perto como tudo isto se processa. Por último, na FF são administrados injetáveis e vacinas não incluídas no plano nacional de vacinação. Esta administração é feita na zona de atendimento personalizado, por profissionais de saúde devidamente habilitados. 9. FARMACOVIGILÂNCIA A Farmacovigilância tem como objetivos melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, em defesa do utente e da Saúde Pública, através da deteção, avaliação e prevenção de reações adversas a medicamentos (RAM). O farmacêutico tem formação e experiência que lhe permitem perceber se efetivamente se trata de uma RAM e desta forma, colaborar com o INFARMED na identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos do medicamento 5. As suspeitas de RAM podem ser notificadas diretamente, via internet ao Sistema Nacional de Farmacovigilância ou através do portal RAM disponível no site do INFARMED. 10. CONCLUSÃO A realização do estágio em FC foi, sem dúvida, um complemento fundamental à formação académica e foi uma excelente oportunidade para transpor para a prática profissional os conhecimentos teóricos adquiridos e conhecer o quotidiano da profissão e atividade farmacêutica. A equipa da FF teve um papel crucial para o bom resultado do meu estágio, apoiando-me sempre que necessário, não só a nível técnico e científico, mas também com o seu lado humano e enriquecedor, contribuindo assim, para a minha formação pessoal e como futuro farmacêutico. Este estágio contribuiu para ter um contacto mais abrangente com o utente e explorar essa relação. Com a equipa da FF aprendi que esta interação é muito valiosa, peculiar nos casos mais simples e é alma da profissão farmacêutica, o que torna a FF tao especial. Aprendi também, durante os vários meses que efetuei atendimento, que é bastante gratificante estabelecer relações de confiança e afeto com os utentes e é esta proximidade que reforça o meu orgulho em ser farmacêutico. Em conclusão, posso dizer que este estágio acabou por esculpir a minha formação enquanto farmacêutico, tendo a certeza, que nestes tempos de mudança, cabe à FC um papel essencial na melhor gestão dos recursos disponíveis e na promoção da saúde junto da população. Tiago Martins 23 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I. OS MSRM MAIS DISPENSADOS À CASATIR – CUIDADOS COM A MEDICAÇÃO 1. ENQUADRAMENTO E OBJETIVOS A FF estabeleceu um protocolo com algumas instituições da região, de entre as quais a CASATIR. Por dia, são dispensados vários medicamentos, habituais ou pedidos urgentes, os quais são depois entregues na instituição por um dos colaboradores da farmácia. A CASATIR (Centro de Ação Social de Acolhimento à Terceira Idade de Roriz) é uma instituição que foi fundada em 2003 e tem vindo a acolher idosos desde então. Dispõe de quatro valências: Creche, Lar de Idosos, Centro de dia e Serviço de Apoio Domiciliário (SAD). As três respostas sociais destinadas aos idosos têm como objetivo primordial proporcionar-lhes a máxima qualidade de vida possível, bem-estar e conforto, independentemente do utente se encontrar no seu domicílio ou institucionalizado em Lar ou Centro de dia. A CASATIR contactou a FF no sentido fazer uma apresentação oral, de forma a esclarecer dúvidas, relativamente ao tipo de cuidados a ter com a medicação dos idosos. Os cuidadores da CASATIR lidam com um grupo de utentes idosos de certa forma fragilizados, que carecem de especial atenção, em virtude de padecerem de múltiplas patologias associadas a polimedicação. Desta forma, este trabalho tem como objetivos dar a conhecer aos cuidadores:  A indicação terapêutica dos MSRMs mais dispensados aos utentes da CASATIR;  Cuidados com a toma e precauções especiais;  Principais interações medicamentosas (IM) e reações adversas medicamentosas (RAM);  Em que situações estão contraindicados;  Algumas considerações sobre as patologias para os quais são indicados. A Educação para a Saúde é um processo ativo, que pretende criar na população, conhecimentos, habilidades e atitudes para saber prevenir e lidar com a doença, oferecendo-lhe a possibilidade de participar na tomada de decisões acerca da sua saúde. Visa, assim, mudar os comportamentos individuais de risco e melhorar a saúde dos indivíduos. Os farmacêuticos devem contribuir para que os doentes modifiquem e/ou adquiram os hábitos e estilos de vida necessários para que se alcancem os objetivos terapêuticos, assim como a prevenção de possíveis complicações agudas e cronicas do problema de saúde 4. Este trabalho insere-se portanto no âmbito do importante papel do farmacêutico na Educação para a saúde. Com ele, o meu principal objetivo reside em capacitar os cuidadores de saúde e os restantes profissionais que lidam com os utentes da CASATIR para o controlo e alerta de algumas situações de risco, relacionadas com a medicação, que possam levar ao aparecimentos de problemas de saúde. Tiago Martins 24 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2. INTRODUÇÃO 2.1. DEMOGRAFIA DO UTENTE Atualmente a CASATIR acolhe 30 utentes, 8 do sexo masculino e 22 do sexo feminino, com idades compreendias entre os 65 e os 95 anos. Alguns estão na instituição desde que esta abriu as suas portas, nos finais de 2003. 2.2. ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO O envelhecimento progressivo da população é uma problemática muito relevante no mundo ocidental 31,32. Nas últimas décadas o número de idosos tem aumentado significativamente nas sociedades ocidentais 31,32. Em Portugal, o número de indivíduos com idade superior a 65 anos aumentou consideravelmente nos últimos 40 anos, subindo de 8% para 16% entre 1961 e 2001, acompanhando o aumento da esperança média de vida 32. Na realidade, as projeções demográficas mais recentes estimam que este número volte a aumentar nos próximos 50 anos, podendo evoluir para cerca de 32% do total da população em 2050 32. O aumento da esperança média de vida levou ao aparecimento de diversas patologias relacionadas com a idade e a uma maior prevalência de patologias crónicas, particularmente cardiovasculares, cerebrovasculares e músculo-esqueléticas 32,38. A idade cronológica nem sempre reflete a “idade funcional”, tornando este grupo heterogéneo difícil de tratar. 2.3. POLIMEDICAÇÃO Na população geriátrica, a utilização de um único medicamento pode conduzir ao aparecimento de vários efeitos secundários simultâneos, uma vez que nesta faixa etária ocorrem muitas alterações a nível da função hepática, renal, cardíaca e vascular, que aumentam também a probabilidade de interações com outros fármacos, alimentos e bebidas alcoólicas (Anexo IV) 32,35,38. Adicionalmente, a presença de comorbilidades pressupõe a exposição a múltiplos medicamentos durante períodos prolongados. Neste contexto surge o conceito de polimedicação. A polimedicação pode ser definida como “a utilização de vários medicamentos, prescritos e/ou de automedicação, que podem causar reações adversas e/ou interações medicamentosas que aumentam consoante o número de medicamentos administrados” 32. Nos idosos, a polimedicação é bastante prevalente e nalguns casos torna-se mesmo difícil distinguir se um determinado sintoma resulta do processo de envelhecimento, de doenças associadas ou se é um efeito adverso resultante da terapêutica 33. Neste universo é comum ocorrerem casos de duplicação da terapêutica, diminuição da qualidade de vida e custos financeiros desnecessários 31. A polimedicação aumenta o risco de reações adversas, interações e uso incorreto dos medicamentos 31. Tiago Martins 25 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2.4. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Quando um medicamento é administrado isoladamente produz um determinado efeito, mas quando associado a outro medicamento, alimento, bebida ou agente químico ambiental pode alterar a atividade do medicamento, esta alteração é uma IM 34,36,37. A magnitude do problema das IMs aumenta significativamente em certas populações em paralelo ao aumento do número de medicamentos usados 31. As interações de menor significado clínico em pacientes com formas menos severas de uma doença, podem causar significativo agravamento do estado clínico de pacientes com formas mais severas dessa patologia 34. Quando vários prescritores estão envolvidos no tratamento de um mesmo doente, o número de medicamentos prescritos pode aumentar, o que dificulta o acompanhamento desse doente e pode levar a um aumento do risco de IMs. Os fatores de riscos associados a potenciais IMs são: idade avançada, polimedicação e múltiplos prescritores 36. Pacientes com múltiplas doenças, polimedicados e com disfunção renal ou hepática são os mais suscetíveis 31,34,36,37. Nesta descrição enquadra-se a população geriátrica, sendo que muitos dos casos reportados envolvem indivíduos idosos a fazer polifarmacoterapia 34. Vários estudos mencionam que o risco de interação entre fármacos aumenta exponencialmente com o número dos mesmos; por exemplo, estima-se que essa probabilidade seja de 6% para 2 fármacos, 50% para 5 e quase 100% para 8 ou mais 35. Deste modo, um regime terapêutico progressivamente mais complexo, prolongado, repetitivo (sujeito a insucessos prévios), sem melhoria clínica imediata (procura de vários clínicos em simultâneo) e com efeitos secundários acrescidos, potencia o aparecimento de problemas farmacológicos genéricos (Tabela 1) passíveis de serem diagnosticados precocemente 35. De uma forma geral, a IM pode aumentar ou diminuir a eficácia do medicamento ou a eficiência de um ou mais órgãos. A IM pode ter efeitos benéficos, como o aumento do efeito terapêutico ou a redução da toxicidade de um medicamento, mas também pode causar efeitos prejudiciais 34,37. 2.5. REAÇÕES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS As IMs são uma importante causa de RAMs 36. Como principais efeitos prejudicais destacam-se a diminuição ou perda da ação dos medicamentos ou até a promoção de novas doenças 34. Neste último caso estamos perante uma RAM, que é definida como “qualquer reação nociva e involuntária a um medicamento que ocorra com doses geralmente utilizadas no ser humano para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doenças ou recuperação, correção ou modificação de funções fisiológicas” 9. A maioria das RAMs resulta da extensão dos efeitos farmacológicos desejados dos fármacos, frequentemente devido à substancial variabilidade na farmacocinética e na farmacodinâmica Tabela 1 – Problemas farmacológicos mais frequentes 35 Tiago Martins 26 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária observadas entre doentes 38,39. Existem vários fatores envolvidos na patogénese das RAMs, desde fatores genéticos, farmacológicos e imunológicos, bem como, a dose, a formulação, a variabilidade interindividual das caraterísticas farmacocinéticas/farmacodinâmicas, bem como as IMs podem também predispor para o aparecimento de RAMs 39. As RAMs mais severas têm maior possibilidade de serem prevenidas 39. Os fatores que contribuem para ocorrência de RAMs podem ser subdivididos em 5 grupos: fatores relacionados com o paciente (idade, sexo, entre outros), fatores sociais (consumo de álcool e tabaco, por exemplo); fatores relacionados com o medicamento (polifarmacoterapia e dose); fatores relacionados com a doença e por último, fatores relacionado com a RAM 39. A idade é um fator muito importante para a ocorrência de RAMs. Os idosos, principalmente aqueles com múltiplas patologias e que portanto tomam múltiplos fármacos, os que têm historial de RAMs e os que têm reduzida capacidade para eliminar os fármacos, apresentam um maior risco para RAMs 39. A descontinuação ou a alteração do esquema posológico podem ser importantes fatores no desenvolvimento de RAMs, especialmente nesta faixa etária 38,39. No entanto, para além dos idosos, as crianças são também particularmente vulneráveis a RAMs, não só porque os fármacos são menos estudados nestes extremos etários, mas também porque a sua absorção e metabolismo são mais variáveis e menos previsíveis 39. Contudo, os idosos são 2 vezes mais suscetíveis a RAMs que a população mais jovem 39. À medida que as pessoas envelhecem, a quantidade de água corporal diminui e a quantidade de gordura aumenta 39. Assim, nos idosos, fármacos que se dissolvem em água atingem concentrações mais elevadas, porque há menos água para diluí-los, e fármacos que se dissolvem em gordura acumulam-se em maior extensão, porque há relativamente mais tecido adiposo para armazená-los 39. Além disso, com o envelhecimento, os rins vão perdendo a sua atividade excretora e o fígado é menos capaz de metabolizar os fármacos 35,38,39. Devido às alterações relacionadas com a idade, muitos fármacos tendem a permanecer no corpo de um indivíduo mais velho por muito mais tempo do que no corpo de um indivíduo mais jovem, prolongando-se assim o efeito do fármaco e aumentando o risco de efeitos colaterais 39. 3. MÉTODOS A partir da listagem do histórico de cada um dos utentes da CASATIR foram selecionados de Novembro a Janeiro de 2015, todos os MSRM dispensados à CASATIR. Os MSRM foram agrupados de acordo com o grupo farmacoterapêutico em que se inserem e respetiva frequência relativa. De seguida, selecionaram-se os grupos com frequência relativa superior à média da frequência mais alta, isto é, 4,5%. A distribuição gráfica descrita acima serviu por base à escolha dos grupos farmacoterapêuticos a desenvolver, dentro dos quais, se discutiram os fármacos dispensados. Tiago Martins 27 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 4. RESULTADOS 4.1. MEDICAMENTO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA A distribuição dos MSRM mais dispensados durante os meses de Novembro, Dezembro e Janeiro foi representada graficamente (Figura 1). Os grupos mais frequentemente dispensados correspondem (por ordem decrescente): antibióticos (8,98%); antiagregantes plaquetários e anti-hipertensores (8,59%); ansiolíticos, hipnóticos e sedativos (7,03%); inibidores da bomba de protões (6,64%); antidepressivos (6,25%) e antidislipidémicos (5,86%). 4.1.1 ANTIBIÓTICOS Antibióticos são substâncias químicas, naturais ou sintéticas, que têm a capacidade de impedir a multiplicação de bactérias ou de as destruir, sem ter efeitos tóxicos para o homem ou animal 40,44. A classificação mais comum deste grupo de fármacos bastante heterogéneo baseia-se no seu mecanismo de ação: inibição do metabolismo celular (ex. sulfonamidas); inibição da síntese da parede celular (ex. β-lactâmicos); interação com a membrana plasmática (ex. polimixinas); inibição da síntese proteica (ex. tetraciclinas) e inibição da replicação e transcrição de ácidos nucleicos (ex. quinolonas) 41,42. Os antibióticos são prescritos para o tratamento de doenças causadas por bactérias e têm demonstrado uma importância inquestionável no tratamento das infeções, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível 40,43. Contudo, após a sua introdução na prática clínica, rapidamente se verificou que diferentes microrganismos começaram a desenvolver mecanismos de resistência, contrariando assim, os avanços alcançados no tratamento de infeções 40,43. A crescente taxa de resistência dos microrganismos, associada ao decréscimo da síntese e desenvolvimento de novas classes de antimicrobianos leva a que o antibiótico, em menos de cem anos após a descoberta da penicilina e após ter contribuído para um marcado aumento da esperança de vida média, esteja em “risco de extinção”, isto é, em risco de perda de eficácia 45. A utilização, generalizada e precoce de uma terapêutica antimicrobiana de largo espectro favorece, ao eliminar as estirpes sensíveis, o crescimento e seleção de microrganismos resistentes 43,44. Existe uma associação entre o elevado consumo de uma classe de antimicrobianos e um maior desenvolvimento de resistências a essa mesma classe. Cria-se, assim, um ciclo vicioso: a opção por um antibiótico de espectro mais alargado, de forma a minimizar insucessos terapêuticos, aumenta, no entanto, a pressão antibiótica e a probabilidade de desenvolvimento de resistências 45. Esta pressão seletiva, exercida pelo uso intensivo e muitas das vezes excessivo, da antibioterapia, é o principal fator favorecedor da resistência aos antibióticos e em certa medida relaciona-se diretamente com os hábitos terapêuticos dos utentes 40,44. Tiago Martins 28 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Figura 1 – MSRM dispensados aos utentes da CASATIR pela FF no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015 4,5% Tiago Martins 29 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária De uma forma geral, para se evitarem fenómenos de resistência podem ser adotadas as seguintes medidas: nunca usar antibióticos sem a indicação de um médico; respeitar a dose que foi prescrita e nos horários corretos (doses superiores não aceleram a cura); nunca parar o tratamento antes do prazo indicado, mesmo quando há uma melhoria significativa dos sintomas; não tomar antibióticos que tenham sobrado, pois para além de poder não ser o mais indicado, a quantidade certamente não é suficiente para concluir com sucesso o novo tratamento 44. O perfil do doente, a gravidade da situação e a existência de comorbilidades são fatores importantes a considerar, bem como o local da infeção e o padrão de suscetibilidade aos agentes antimicrobianos do ou dos agentes etiológicos responsáveis pela infeção em causa 43. A eficácia do tratamento dependerá do rigor do diagnóstico e de uma terapêutica apropriada 41,42,43. A utilização de regimes posológicos adequados é determinante da resposta terapêutica 43. Por outro lado, a informação disponibilizada durante a dispensa e a educação para a saúde do utente são também muito importantes. Os antibióticos são prescritos para o tratamento de doenças causadas por bactérias e não para as causadas por vírus. A gripe é causada por vírus e não por bactérias, portanto, não devem ser tomados antibióticos em casos de gripe, o que constitui um erro muito comum na nossa população 40. Do mesmo modo, a maioria dos casos de dor de garganta e diarreia não necessita de tratamento com antibióticos, pois geralmente são causados por vírus 44. Convém realçar também, que alguns antibióticos são mais bem tolerados quando tomados com alimentos; outros devem ser tomados de estômago vazio; e o farmacêutico deve assim orientar a melhor maneira de tomá-los, de forma a garantir a sua eficácia e segurança. 44. 4.1.1.1. ANTIBIÓTICOS DISPENSADOS À CASATIR Dos vários grupos de antibióticos, os β-lactâmicos (Figura 2) são os mais frequentemente dispensados aos utentes da CASATIR seguidos pelas quinolonas e macrólidos e por último, as outras classes. . Os antibióticos β-lactâmicos são a maior família de antimicrobianos e a mais usada na prática clínica dada a sua eficácia terapêutica e baixa toxicidade 46,47. Figura 3 – Antibióticos dispensados aos utentes da CASATIR no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015. Β-lactâmicos Macrólidos Quinolonas Outros Figura 2 – Distribuição por grupo farmacoterapêutico de antibióticos dispensados aos utentes da CASATIR no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015. Tiago Martins 30 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária O mecanismo de ação deste grupo é a inibição da síntese da parede celular (PC) bacteriana (efeito bacteriostático) e o efeito lítico ocorre graças à ativação do sistema autolítico endógeno bacteriano 46,47. Os antibióticos β-lactâmicos inibem irreversivelmente as D-D- carboxitranspeptidases conhecidas por PBPs (Penicillin-Binding-Proteins), impedindo o estabelecimento de pontes interpeptídicas do peptidoglicano em crescimento da parede celular. Estes antibióticos têm de atravessar a PC bacteriana e acilar os PBPs, o que requer a integridade do anel βlactâmico 47. A permeação nas bactérias Gram positivo e Gram negativo, ocorre por mecanismos diferentes, devido a diferenças estruturais ao nível da PC. Enquanto a PC das bactérias Gram positivo é constituído por uma monocamada espessa, não estratificada, predominantemente mucopeptídica, a PC das bactérias Gram negativo é muito mais complexa 47. As β-lactamases são produzidas por bactérias Gram positivo sendo excretadas para o meio ambiente e por bactérias Gram negativo ficando retidas no periplasma 47. Estas enzimas são os principais determinantes da resistência bacteriana aos antibióticos 47. A associação de β-lactâmicos a inibidores das β-lactamases permite alargar o espectro dos antibióticos. Os três principais inibidores das β-lactamases utilizados na clinica são o ácido clavulânico, sulbactam e o tazobactam 43. Estas associações são particularmente uteis no tratamento de infeções polimicrobianas causadas por aeróbios Gram positivo, Gram negativo e anaeróbios 43. No âmbito dos antibióticos β-lactâmicos vão ser descritas na tabela 2 (Anexo V) a associação amoxicilina + acido clavulânico e a ceftriaxona, uma vez que, são os mais dispensados aos utentes da CASATIR. Os macrólidos são antibióticos que atuam por inibição da síntese proteica com ação bacteriostática atuando ao nível da subunidade 50s dos ribossomas procarióticos por inibição a transpeptidase /translocação 46. Estes antibióticos a fim de exercerem as suas propriedades de antibiose necessitam de atravessar a PC e membrana citoplasmática 46. Deste modo, a PC das bactérias Gram negativo representam um obstáculo à difusão destes antibióticos 46. Os macrólidos são usados clinicamente contra estirpes suscetíveis que infetam os tratos respiratório, genital, gastrointestinal, pele e tecidos moles 46. Este grupo é útil no tratamento de infeções devidas a estreptococos e enterococos, constituindo um alternativas penicilinas 43. Na tabela 2 (Anexo V) estão descritos os fármacos azitromicina e claritromicina, dado que são os macrólidos mais prescritos aos utentes da CASATIR. As quinolonas apresentam uma atividade bactericida que resulta da inibição da DNA girase, enzima essencial à replicação e transcrição do DNA bacteriano 43,46. Apresentam um espectro de atividade que abrange muitos micro-organismos Gram positivo e Gram negativo, incluindo estafilococos resistentes à meticilina e Pseudomonas aeruginosa 43. A ciprofloxacina é a quinolona mais prescrita aos utentes da CASATIR e vai ser descrita na tabela 2 (Anexo V). Tiago Martins 31 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária A fosfomicina, de acordo com o PT, enquadra-se no grupo “outros antibacterianos” e vai ser descrita na tabela 2 (AnexoV) 43,46. Trata-se de um antibiótico bacteriolítico que atua nas fases iniciais da biossíntese do peptidoglicano. A fosfomicina é mais ativa contra bactérias Gram negativo do que Gram positivo 43,46. 4.1.2. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS A hemostasia refere-se ao processo dinâmico de manutenção da fluidez do sangue, reparação de lesões vasculares, limitação de hemorragias ao mesmo tempo evitando oclusões dos vasos sanguíneos (trombose) e perfusão inadequada dos órgãos vitais 41,56. Quer uma hemorragia severa, quer uma trombose representam uma disrupção do mecanismo hemostático 41,56. As causas comuns de desregulação da hemostasia incluem: alterações hereditárias ou adquiridas no mecanismo de coagulação e efeitos secundários de infeções ou cancro 41,56. As plaquetas são fundamentais na hemostasia e no desenvolvimento de trombos arteriais. A função plaquetária é regulada por três categorias de substâncias. O primeiro grupo consiste de agentes gerados no exterior da plaqueta que interagem com os recetores membranares desta (ex. trombina) 41. A segunda categoria contem agentes gerados no interior da plaqueta que interagem com recetores membranares desta (ex. prostaglandina D2) 41. O terceiro grupo compreende agente gerados no interior da plaqueta que atuam na própria (ex. tromboxano A2) 41. Os antiagregantes plaquetários podem dividir-se: inibidores da ciclooxigenase (COX1) (ácido acetilsalicílico (AAS), triflusal); inibidores da fosfodiesterase (dipiridamol); antagonistas dos recetores da adenosina (ticlopidina, clopidrogel) e antagonistas da glicoproteína IIB/IIIA (abciximab, tirofiban, eptifibatida) 41. 4.1.2.1. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS DISPENSADOS À CASATIR Dos vários grupos de antiagregantes plaquetários, os inibidores da COX1 (AAS e triflusal) e os antagonistas dos recetores da adenosina (ticlopidina, clopidrogel) são os mais prescritos aos utentes da CASATIR (Figura 4). Figura 4 – Antiagregantes plaquetários dispensados aos utentes da CASATIR no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015. Inibidores da COX1 Antagonista dos recetores da adenosina Tiago Martins 38 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária causa comum das ulceras pépticas é o uso de anti-inflamatórios não esteroides como o ibuprofeno, aspirina e o naproxeno 93. Estes fármacos bloqueiam a produção de prostaglandinas protetoras, levando a uma maior ocorrência de ulceras 93. Os sintomas mais comuns são: náuseas, vómitos, barriga inchada, perda de apetite, eructação e perda de peso 93. Algumas medidas não farmacológicas tais como: evitar o consumo de álcool e tabaco e reduzir o consumo de anti-inflamatórios podem ser uteis para o tratamento da úlcera péptica 93. Já o tratamento farmacológico engloba frequentemente a prescrição de IBPs para reduzir a ação nefasta dos ácidos gástricos durante o processo de cicatrização 93. 4.1.5.1. INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES DISPENSADOS À CASATIR Os IBPs habitualmente dispensados aos utentes da CASATIR são o pantoprazol, o omeprazol, o lansoprazol e o esomeprazol (Figura 8). Estes fármacos são administrados como profármacos e comportam-se como bases fracas com características lipofílicas (pKa 4-5) 41,43. Após serem absorvidos a nível intestinal, difundem-se rapidamente através das membranas celulares para compartimentos ácidos como por exemplo, os canalículos das células parietais, onde ficam protonados 41,43. De seguida, rapidamente se convertem na forma ativa a qual forma uma ponte de dissulfeto com a enzima H+/K+ ATPase, inativando irreversivelmente a enzima e consequente a produção de secreção ácida 41,43. Na tabela 7 (Anexo X) vão ser descritos os IBPs dispensados aos utentes da CASATIR. 4.1.6. ANTIDEPRESSIVOS A depressão é uma perturbação do humor que afeta os pensamentos, sentimentos, comportamento e, também a saúde física e mental 41,98. Existem várias formas e graus de depressão e aquela a que geralmente nos referimos quando falamos de depressão é comumente conhecida como Depressão major 79,98. Inibidores da bomba de protões Figura 8 – Ansiolíticos, hipnóticos e sedativos dispensados aos utentes da CASATIR no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015. Tiago Martins 39 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Na Depressão major, os sintomas tendem a persistir por pelo menos duas semanas, podendo incluir em arranjos variáveis os seguintes: sentimentos de tristeza, vazio; aborrecimento; irritabilidade, tensão ou agitação; perda de autoestima e receios infundados; perturbações do apetite; variações de peso; perturbação do sono; alterações da concentração, memória e raciocínio; dores de cabeça; cansaço, fadiga e mal-estar geral; e ideias de morte e suicido 77,98-103. Não existe uma causa específica para a depressão 99,100. Pode dizer-se que esta resulta da colisão de vários fatores bioquímicos, genéticos, psicológicos e ambientais 99. A depressão afeta indivíduos de ambos os sexos, de todas as faixas etárias, sendo mais comum nos indivíduos do sexo feminino, especialmente na adolescência, pós-parto, menopausa e pós-menopausa 99-103. Em idosos, os sintomas característicos de depressão nem sempre são evidentes, o que torna difícil o diagnóstico desta condição 100,103. A maioria destes indivíduos apenas apresenta queixas de sintomas físicos ou estados de humor inespecificos (confusão, agitação, ansiedade e irratibilidade) e são incapazes de se exprimir ou não têm consciência do problema 100,103. Muitos dos sintomas associados à depressão são confundidos com sintomas resultantes de outras condições comuns na velhice e nesta faixa etária, a depressão, pode ser um efeito resultante da polimedicação 100. O tratamento farmacológico da Depressão major consiste na prescrição de fármacos antidepressivos, de forma a corrigir os níveis de certos neurotransmissores (serotonina e noradrenalina, principalmente) a nível cerebral 100-103. Outras estratégias, como a psicoterapia também podem ser adotadas e estudos indicam que a combinação da terapia farmacológica com a intervenção psicoterapêutica é mais eficaz do que qualquer um deles isolados 100,102. Em casos mais graves existem outras técnicas, como a eletroconvulsivoterapia 100. Algumas medidas não farmacológicas como: (1) evitar o consumo de álcool; (2) praticar exercício regularmente; (3) dormir o suficiente; (4) evitar o isolamento; e (5) investir numa alimentação saudável, podem contribuir para uma boa saúde mental 104. 4.1.6.1. ANTIDEPRESSIVOS DISPENSADOS À CASATIR Dos vários grupos de antidepressivos, os ISRSs, os ISRSN e os tricíclicos e afins são os mais prescritos aos utentes da CASATIR (Figura 9). Figura 9 – Antidepressivos dispensados aos utentes da CASATIR no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015. Tiago Martins 40 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Os ISRSs (citalopram, fluoxetina e sertralina) inibem alostericamente o transportador da serotonina (SERT), responsável pela recaptação deste neurotransmissor para o terminal pré-sináptico 41. Como resultado, a serotonina permanece por mais tempo na fenda sináptica 41. Os ISRNSs (venlafaxina) inibem a recaptação da serotonina e da noradrenalina por inibirem os transportadores envolvidos neste processo (SERT e NET respetivamente) 41. Os antidepressivos tricíclicos (clomipramina) atuam de forma semelhante aos ISRNSs, no entanto, alguns destes fármacos bloqueiam recetores histamínicos, colinérgicos e α-adrenérgicos 41. Estes fármacos vão ser descritos na tabela 8 (Anexo XI). 4.1.7. ANTIDISLIPIDÉMICOS As dislipidémias abrangem um largo espectro de anomalias quantitativas ou qualitativas dos lípidos no sangue e podem manifestar-se de várias formas: (1) por um aumento dos triglicéridos (hipertrigliceridémia); (2) por um aumento do colesterol (hipercolesterolémia); (3) por uma combinação dos parâmetros anteriores (dislipidémia mista); e ainda (4) por uma redução dos níveis de HDL 113,114. De uma forma muito simples, estes desvios podem resultar de erros inatos do metabolismo (dislipidémias primárias), ou estarem na dependência de outros fatores ou patologias (dislipidémias secundárias) 114,115. As dislipidémias podem também ter um significado diferente em certos subgrupos de doentes, como é o caso dos idosos e são um dos mais importantes fatores de risco da aterosclerose, a principal causa de morte dos países desenvolvidos, incluindo Portugal 115. Juntamente com o tabaco, a HTA e a Diabetes Mellitus constituem um importante fator de risco cardiovascular, pois a gordura acumulada nas paredes das artérias pode levar à obstrução parcial ou total do fluxo sanguíneo que chega ao coração e ao cérebro 114,115. O tratamento farmacológico das dislipidémias aliado a uma abordagem mais otimizada (cessação tabágica, hábitos nutricionais saudáveis, exercício físico regular e redução do peso) podem contribuir significativamente para uma redução de episódios ou eventos cardiovasculares 113,114. 4.1.7.1. ANTIDISLIPIDÉMICOS DISPENSADOS À CASATIR Dos vários grupos de antidislipidémicos, as estatinas (sinvastatina e rosuvastatina) são os fármacos mais prescritos aos utentes da CASATIR (Figura 10). Estes fármacos reduzem a síntese endógena do colesterol, inibindo de modo competitivo a atividade da HMG-CoA 41,43,114. PARÂMETRO mg/dL Colesterol Total <195 Colesterol HDL Homem Mulher >40 >50 Colesterol LDL <115 Triglicerídeos <150 Tabela 9 – Valores recomendados dos vários parâmetros lipídicos 29,41,113 Tiago Martins 41 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária A redução na concentração de colesterol intracelular induz a expressão do recetor para as lipoproteínas de baixa densidade na superfície celular do hepatócito, que resulta num aumento da extração do cLDL da corrente sanguínea 41,114. As estatinas – sinvastatina e rosuvastatina – vão ser desenvolvidas na tabela 10 (Anexo XII). 5. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO O profissional de saúde que lida com pacientes geriátricos deve estar preparado para lidar com todas as alterações orgânicas que ocorrem com o envelhecimento, sem colocar de parte, a necessidade crescente que este grupo carece em termos de medicamentos. O idoso tem frequentemente instituídas terapêuticas farmacológicas complexas, o que torna imprescindível, para o cuidador, uma orientação neste âmbito. Neste sentido, surge este trabalho, cujo principal objetivo consistiu em elucidar os cuidadores sobre alguns aspetos dos MSRM mais dispensados aos utentes da CASATIR. Assim, espero que este trabalho tenha contribuído não só para uma melhoria da prestação de cuidados de saúde por parte destes profissionais, como também, tenha indiretamente melhorado a comunicação ente o farmacêutico e o cuidador. É muito importante que exista uma boa relação entre ambos os profissionais, o que implica a compreensão e a assimilação de certos conceitos, para que se possa, em última instancia, melhorar a qualidade de vida dos utentes. E dada a importância do papel do farmacêutico na Educação para a saúde, foi extremamente gratificante realizar este trabalho. Depois da apresentação do tema em questão, a CASATIR mostrou interesse num novo trabalho, desta vez sobre MNSRM. “O que se opõe ao descuido e ao descaso é o cuidado. Cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção. Representa uma atitude de ocupação, reocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro.” Leonardo Boff Figura 10 – Antidislipidémicos dispensados aos utentes da CASATIR no período de novembro de 2014 a janeiro de 2015. Tiago Martins 42 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária BIBLIOGRAFIA 1 - Ordem dos Farmacêuticos: Farmácia Comunitária. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid//ofWebStd_1/defaultCategoryViewOne.asp?categoryI d=1909 [acedido em 3 de Fevereiro de 2015] 2 - Ordem dos Farmacêuticos - A Profissão em números, distribuição por área profissional. 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Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=38391&tipo_doc=rcm [acedido em 19 de Julho de 2015] 110 - INFARMED, Resumo das caraterísticas do medicamento, Trazodona Generis. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=44743&tipo_doc=rcm [acedido em 19 de Julho de 2015] 111 - INFARMED, Resumo das caraterísticas do medicamento, Venlafaxina Mylan. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=44289&tipo_doc=rcm [acedido em 21 de Julho de 2015] Tiago Martins 56 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 112 - INFARMED, Resumo das caraterísticas do medicamento, Ludiomil®. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=5239&tipo_doc=rcm [acedido em 21 de Julho de 2015] 113 - Fundação Portuguesa de Cardiologia: Dislipidémia. Acessível em: http://www.fpcardiologia.pt/saude-do-coracao/factores-de-risco/dislipidemia/ [acedido em 28 de Julho de 2015] 114 - Revista Portuguesa de Cardiologia: Recomendações da ESC/ EAS para a abordagem clínica das dislipidémias. Acessível em: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90184780&pident_usuar io=0&pcontactid=&pident_revista=334&ty=64&accion=L&origen=elsevierpt%20&web=ww w.elsevier.pt&lan=pt&fichero=334v32n01a90184780pdf001.pdf [acedido em 28 de Julho de 2015] 115 - Repositório Científico do Centro Hospitalar do Porto: Dislipidémia. Acessível em: http://repositorio.chporto.pt/bitstream/10400.16/1269/1/Dislipidemia_18-3.pdf [acedido em 28 de Julho de 2015] 116 - INFARMED, Resumo das caraterísticas do medicamento, Sinvastatina Mylan. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=33688&tipo_doc=rcm [acedido em 28 de Julho de 2015] 117 - INFARMED, Resumo das caraterísticas do medicamento, Crestor®. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=38694&tipo_doc=rcm [acedido em 28 de Julho de 2015] Tiago Martins 57 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária ANEXOS Anexo I – Elementos a verificar durante a validação de uma receita, eletrónica ou manual 20 Receita Eletrónica Receita Manual CRITÉRIOS PARA VALIDAÇÃO DA RECEITA Número da receita Identificação do médico prescritor Identificação do médico prescritor e local de prescrição com as respetivas vinhetas Dados do utente:  Nome e número de utente do SNS  Número de beneficiário da entidade financeira responsável (subsistema de saúde, CNPRP, Migrante), sempre que aplicável  Regime especial de comparticipação de medicamentos representado pelas letras “R” e “O”, se aplicável. Identificação do medicamento:  DCI ou nome da substância ativa  Dosagem  Forma farmacêutica  Dimensão da embalagem  Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM) Nos casos em que a lei permite a prescrição por marca a identificação do medicamento deve conter ainda:  Nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de autorização de introdução no mercado  Número de registo do medicamento Identificação do medicamento  DCI ou nome da substância ativa  Dosagem  Forma farmacêutica  Dimensão da embalagem Nos casos em que a lei permite a prescrição por marca a identificação do medicamento deve conter ainda:  Nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de autorização de introdução no mercado Posologia e duração do tratamento Quando não indicado o farmacêutico deverá informar o utente e se necessário, contactar o médico Exceção No canto superior direito da receita, está assinalada uma das exceções legais: a) Falência informática; b) Inadaptação do prescritor; c) Prescrição no domicílio; d) Até 40 receitas/mês Comparticipações especiais Além da identificação do utente com a letra “O”, o despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável, tem de constar junto ao medicamento. Número de embalagens Em cada receita podem ser prescritos até 4 medicamentos distintos, num total de 4 embalagens por receita. No máximo, podem ser prescritas duas embalagens por medicamento Data de prescrição Necessária para determinar a validade da receita.  Receita normal – válida pelo prazo de 30dias seguidos, contados a partir da data da sua emissão.  Receita renovável – cada via tem uma validade de seis meses, contados a partir da data de emissão. Data de prescrição Necessária para determinar a validade da receita. Válida pelo prazo de 30 dias seguidos, contados a partir da data da sua emissão Especificidades da receita manual  Não pode conter rasuras ou caligrafias diferentes; ƒ  Não é permitida mais do que uma via da receita manual Assinatura do médico prescritor manuscrita Tiago Martins 58 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo II – Lista das situações passíveis de automedicação 21 Tiago Martins 59 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Tiago Martins 60 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo III – Informações relativas ao adquirente a registar no verso de uma receita de psicotrópicos ou estupefacientes 20.  Nome;  Número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução ou número do cartão do cidadão  Número do passaporte no caso de cidadãos estrangeiros;  Na ausência dos documentos mencionados, o farmacêutico pode aceitar outros documentos com fotografia mas, nestes casos, deve solicitar a assinatura do adquirente; no caso do adquirente não saber assinar, o farmacêutico consigna essa menção;  Se a receita se destinar a um menor, o utente que diz ter o menor a seu cargo ou estar incumbida da sua educação ou vigilância tem que assinar a cópia da receita que permanece na farmácia; no caso do adquirente não saber assinar, o farmacêutico consigna essa menção;  Data da dispensa;  Assinatura legível do farmacêutico. Tiago Martins 61 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo IV – Alterações farmacocinéticas, farmacodinâmicas e fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento 34. Tiago Martins 62 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo V – Tabela 2 – Antibióticos dispensados à CASATIR 41,43,48,49,50-55. Grupo Fármaco Indicação terapêutica Cuidados com a toma e precauções especiais Contraindicações RAMs IMs e outras formas de interação Β-LACTÂMICOS Amoxicilina + Ácido Clavulânico  Infeções respiratórias (amigdalite, sinusite, otite média, bronquite crónica, infeções por Haemophilus influenza e outros)  Infeções geniturinárias: (cistite, uretrite, pielonefrite, gonorreia)  Infeções por Salmonella  Infeções da pele e dos tecidos moles  Infeções ósseas e articulares  Outras infeções  Administrar antes das refeições com água para minimizar intolerância gastrointestinal e otimizar a absorção  Esquecimento de dose: tomar assim que possível; se perto do horário da nova toma, suprimir toma e continuar à hora marcada  Hipersensibilidade a antibióticos βlactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) – perigo de choque anafilático  Historial de icterícia/disfunção hepática  Muito frequentes: diarreia  Frequentes: náuseas; vómitos; candidíase mucocutânea  Raros: alterações hematológicas diversas  Antiagregantes plaquetários (varfarina) – aumenta o risco de hemorragia  Metotrexato  Probenecida  Influencia nos resultados laboratoriais – métodos não enzimáticos para a determinação de glicose na urina podem exibir resultados falsamente positivos  Alimentos como o ananás ou o abacaxi – a bromelaína presente no sumo destes frutos aumenta os níveis séricos de amoxicilina (potencia os seus efeitos) Ceftriaxona (Solução injetável, Intramuscular)  Sepsis  Meningite bacteriana  Infeções da pele e tecidos moles  Infeções ósseas e articulares  Pneumonia  Profilaxia perioperatória em doentes com risco de infeções pós-operatórias graves  Deve ser injetada num músculo relativamente grande (glúteos)  Reações de hipersensibilidade são mais frequentes em doentes com qualquer outro tipo de reação de hipersensibilidade ou asma brônquica (pode ocorrer choque anafilático)  Hipersensibilidade à substancia ativa ou excipientes  Hipersensibilidade a antibióticos βlactâmicos – perigo de choque anafilático  Efeitos indesejáveis normalmente ligeiros e de curta duração  Aminoglicosídeos – risco acrescido de nefrotoxicidade  Influencia nos resultados laboratoriais – métodos não enzimáticos para a determinação de glicose na urina podem exibir resultados falsamente positivos Tiago Martins 63 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária MACRÓLIDOS Azitromicina  Infeções do trato respiratório inferior: incluindo bronquite e pneumonia  Infeções do trato respiratório superior: Otite média aguda, sinusite e faringite/amigdalite  Infeções da pele e tecidos moles  Infeções genitais não complicadas: devidas a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae não multirresistente, no homem e na mulher;  Administrar comprimidos inteiros, com ou sem alimentos  Evitar exposição solar  O tratamento deve ser interrompido se surgirem sinais de reação alérgica como sejam o aparecimento de manchas vermelhas ou brancas na pele e sensação de comichão e irritação; inchaço na pele, na laringe ou na língua, e dificuldade em respirar  Esquecimento de dose: tomar assim que possível; se perto do horário da nova toma, suprimir toma e continuar à hora marcada  Hipersensibilidade à substancia ativa (ou a qualquer macrólido) ou excipientes  Muito frequentes: diarreia; dor abdominal; náuseas; flatulência  Frequentes: anorexia; vómitos; dispepsia; tonturas: cefaleias; parestesia; disgeusia; perturbações visuais; surdez; erupção cutânea; artralgia; linfopenia e eosinofilia  Raros: função hepática anormal; vertigem; agitação  Antiácidos – diminuem os picos séricos da azitromicina  Digoxina – aumento nos níveis séricos de digoxina  Ergotamina – pode desencadear ergotismo (possibilidade teórica)  Ciclosporina – aumento nos níveis de ciclosporina  Teofilina e anticoagulantes orais (varfarina) – doses múltiplas de azitromicina podem aumentar a toxicidade induzida por estes fármacos  Antidepressivos (citalopram, escitalopram) e Antipsicóticos (haloperidol) – problemas cardíacos  Antiarrítmicos (amiodarona) – aumento nos níveis séricos Claritromicina  Infeções do trato respiratório inferior: bronquite e pneumonia  Infeções do trato respiratório superior: Otite média, sinusite e faringite/amigdalite/traque íte  Infeções da pele e tecidos moles: impetigo, erisipela, foliculite, furunculose e feridas infetadas  Tratamento das infeções estomatológicas:  Gengivites, periodontites, infeções dentárias agudas e abcessos dentários  Erradicação do Helicobacter pylori e prevenção da recorrência da úlcera duodenal  Administrar comprimidos com ou sem alimentos  Não fracionar as formas farmacêuticas de libertação prolongada  Esquecimento de dose: tomar assim que possível; se perto do horário da nova toma, suprimir toma e continuar à hora marcada  Hipersensibilidade à substancia ativa (ou a qualquer macrólido) ou excipientes  Astemizol, cisaprida, pimozida, terfenadina e ergotamina ou diidroergotamina  Frequentes: infeção; vómitos; alterações d paladar; tonturas; cefaleias; diarreia; dispepsia; vómitos; náuseas; dor abdominal; prurido; astenias; aumento das transaminases hepáticas  Fármacos que alteram os níveis séricos de claritromicina: efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, fluconazol, ritonavir  Fármacos com níveis séricos alterados pela claritromicina: antiarrítmicos; interações baseadas na CYP3A4 - isoenzima inibida pela claritromicina (triazolbenzodiazepinas (alprazolam; midazolam triazolam); sinvastatina; omeprazol; anticoagulantes orais (varfarina) entre outros…) Tiago Martins 70 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária ANTAGONISTAS DOS RECETORES DA ANGIOTENSINA (ARAs) Telmisartan Irbesartan Losartan  HTA  Tratamento da doença renal em doentes com HTA e Diabetes Mellitus tipo II, como parte de um tratamento anti-hipertensor  Tratamento da insuficiência cardíaca crónica (doentes com idade ≥ 60 anos), quando não é adequada terapêutica com IECA (por exemplo quando surge tosse ou contraindicações)  Prevenção cardiovascular: em doentes com história de doença coronária, AVC, ou doença arterial periférica Monoterapia ou em associação  Os comprimidos devem ser engolidos com água, com ou sem alimentos  A redução máxima da pressão arterial é atingida ao fim de algumas horas após a administração (no mínimo 3h)  Após alteração de dose, o efeito hipertensor máximo é geralmente obtido 3 -8 semanas após início de tratamento  Em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado deve ser considerada uma dose mais baixa  O uso concomitante com suplementos de potássio ou fármacos como os diuréticos poupadores de potássio, AINEs e IECAs pode aumentar o risco de hipercaliémia. Esta condição pode ser fatal nos idosos e com compromisso renal  Na insuficiência renal devem ser determinar-se periodicamente os níveis de creatinina e potássio séricos  Em doentes com HTA e Diabetes Mellitus (antidiabéticos orais ou insulina) pode ocorrer hipoglicémia  O seu efeito anti-hipertensor pode ser potenciado pela ação de outros anti-hipertensores  Frequentemente provocam tonturas, sonolência e cefaleias (especialmente no inicio do tratamento, ou quando a dose é aumentada), o que nos idosos pode predispor a quedas  Hipersensibilidad e à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  A maioria estão contraindicados em casos de insuficiência hepática grave ou perturbações obstrutivas biliares (Telmisartan, Losartan)  Frequentes: tonturas; cefaleias; astenia; dores musculares; hipercaliémia; alguns provocam náuseas/vómitos;  Fármacos diuréticos poupadores de potássio (espironolactona) e suplementos de potássio – aumentam os níveis sérios de potássio (podendo provocar hipercaliémia)  Lítio – aumento dos níveis séricos de lítio  AINEs – podem diminuir o efeito anti-hipertensor dos ARAs e favorecer a insuficiência renal aguda  IECAs – verifica-se um bloqueio duplo do sistema reninaangiotensina-aldosterona, o que em alguns doentes pode provocar hipotensão, síncope, hipercaliémia e alteração da função renal BETA-BLOQUEADORES (BB) Bisoprolol Carvedilol  HTA  Certas perturbações do ritmo cardíaco  Angina de peito Monoterapia ou em associação  Os comprimidos devem ser engolidos com água, com ou sem alimentos  Devem ser usados com precaução: em doentes diabéticos, principalmente porque os sinais de hipoglicémia (taquicardia, palpitações ou sudação) pode ser mascarados; e em casos de jejum prolongado  Podem aumentar tanto a sensibilidade aos alergénios como a gravidade das reações anafiláticas  Podem agravar certas condições como a psoríase  Em asmáticos pode ocorrer um aumento da resistência das vias respiratórias, sendo nestes casos necessário aumentar a dose do agonista beta-2  Não é aconselhada a associação com BEC ou com anti-hipertensores de ação central (clonidina)  O seu efeito anti-hipertensor pode ser potenciado pela ação de outros anti-hipertensores  Hipersensibilidade à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  História clínica de broncoespasmo ou asma  Choque cardiogénico  Hipotensão grave  Bloqueio auriculoventricula r de 2º ou 3º grau  Bloqueio sinoauricular  Frequentes: tonturas, cefaleias; bradicardia; hipotensão ortostática; predisposição para asma; náuseas, diarreia; diminuição da produção de lágrimas e irritabilidade ocular; sensação de frio ou adormecimento das extremidades  BEC e anti-hipertensores de ação central (clonidina) – potenciam os efeitos da redução da pressão arterial, frequência cardíaca e aumentam o risco de uma maior deterioração ventricular  Insulina e antidiabéticos orais – os BB podem potenciar os efeitos hipoglicemiantes  AINEs – reduzem efeito antihipertensor  Antidepressivos tricíclicos, barbitúricos e fenotiazinas – aumentam o risco de hipotensão Tiago Martins 71 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária ALGUMAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES  São habitualmente prescritos para tratar a HTA (baixar a pressão arterial) ou prevenir as complicações da mesma  Devem ser tomados de acordo com as indicações e esquema posológico estipulados pelo médico  Existem no mercado vários grupos de anti-hipertensores, sendo os de primeira linha: (1) diuréticos; (2) IECAs; (3); BEC; (4) ARAs; e (5) BB  Podem ser usados em monoterapia ou em associação  Existem no mercado associações de anti-hipertensores na mesma preparação farmacêutica, com o objetivo de uma maior adesão terapêutica  Quando se inicia um novo tratamento, o efeito anti-hipertensor máximo não é instantâneo (é conseguido ao fim de algumas semanas)  Durante o tratamento é comum surgirem efeitos adversos (ex. hipotensão, aumento da diurese, tosse seca, cefaleias tonturas) e sempre que necessário, esses efeitos podem e devem ser esclarecidos com o médico e/ou farmacêutico antes de se proceder a uma interrupção da terapêutica;  O aumento da dose (por exemplo devido a uma inefetividade terapêutica) pode desencadear uma descida significativa da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. Com isto, aumenta a probabilidade de alguns efeitos adversos, pelo que fármacos anti-hipertensores que provocam tonturas e cefaleias (como os IECAs e ARAs) podem, no caso dos idosos, indiretamente predispor a quedas ou perda do equilíbrio  As principais medidas não farmacológicas recomendadas e que mostraram ser capazes de reduzir a PA são: restrição de sal, moderação do consumo de álcool, aumentar o consumo de legumes e frutas, dietas com baixo teor de gordura, redução de peso, exercício físico regular e cessação tabágica Tiago Martins 72 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo VIII – Monitorização da HTA 61,62,63. Se os valores da PA estiverem baixos, devo preocupar-me? Se o utente não tiver nenhum sintoma, NÃO. Sinais e sintomas associados a PA baixa Tonturas A PA baixa pode ter uma causa subjacente. Se o utente apresentar algum destes sintomas é importante que seja observado pelo Médico Desmaio Sensação de desequilíbrio Visão turva Palpitações Confusão mental Fadiga Dificuldade de concentração Pele fria e pálida Náuseas Hipotensão ortostática ou postural É a queda da PA resultante da mudança da posição de sentado ou deitado, para a posição de pé. Os sintomas são transitórios, de curta duração (alguns segundos), enquanto a PA se ajusta à nova posição. Como limitar os seus sintomas? Levantar-se gradualmente Evitar estar longos períodos de tempo em pé Manter uma boa hidratação Comer frequentemente ao longo do dia Se os valores da PA estiverem altos, devo preocupar-me? Aguardar alguns minutos e voltar a medir. Caso persistam estes valores tensionais sem quaisquer sintomas, o mais prudente é consultar o médico. A súbita e marcada elevação da PA é conhecida como crise hipertensiva e a sua gravidade relaciona-se sobretudo com a magnitude da elevação tensional e rapidez de instalação, e não tanto com o valor absoluto da PA. No entanto, é importante realçar que nos doentes hipertensos existe adaptação estrutural dos vasos arteriais, estando por isso mais protegidos, relativamente aos indivíduos normotensos, das consequências do aumento súbito da PA Em termos absolutos, considera-se uma crise hipertensiva quando se verificam valores de PA sistólica > 180 mmHg ou PA diastólica ≥ 120 mmHg O tratamento baseia-se na instituição ou ajuste da medicação (aumento da dose ou associação de um no novo fármaco). Nos casos em que houve suspensão da terapêutica anti-hipertensora, deve retormar-se a medicação previamente prescrita. Contudo na presença de sintomas tais como dor torácia, falta de ar, alterações visuais ou dificuldade em falar, o utente deve dirigir-se ao Serviço de Urgência. Esta situação caraterizada pela elevação marcada dos valores de PA, associada a sinais e sintomas de lesão/disfunção de órgãos-alvo constitui a comumente conhecida emergência hipertensiva. Consequências da elevação marcada da PA AVC Encefalopatia hipertensiva (que pode traduzir-se por alterações do estado de consciência e perda transitória da visão) Problemas cardíacos: EAM; Angina de peito; Insuficiência cardíaca Insuficiência renal aguda Tiago Martins 73 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo IX – Tabela 6 – Ansiolíticos, hipnóticos e sedativos dispensados à CASATIR 41,43,48,49,81-88 Grupo Fármaco Indicação terapêutica Cuidados com a toma e precauções especiais Contraindicações RAMs IMs e outras formas de interação BENZODIAZEPINAS Curta: Brotizolam Midazolam Intermédia: Alprazolam Lorazepam Longa: Clobazam Cloxazolam Diazepam  Tratamento sintomático da perturbação da ansiedade generalizada  Relaxação muscular (apenas algumas, como o diazepam)  Perturbações do sono (insónia) – curta duração  Administrar comprimidos inteiros com líquido  O tratamento deve ser tao curto quanto possível  Podem provocar depressão respiratória e amnésia anterógrada  As benzodiazepinas não devem ser usadas isoladamente no tratamento da depressão major ou da ansiedade associada à depressão sem uma terapêutica antidepressiva adequada (risco de suicídio)  Podem surgir fenómenos de tolerância e dependência (física e psíquica)  Estes fármacos tendem a permanecer mais tempo no organismo de doentes idosos, o que torna este grupo mais suscetível aos seus efeitos  Sobredosagem: manifesta-se por vários graus de depressão do SNC, variando de sonolência ao coma. Em situações ligeiras: sonolência, confusão mental e letargia; em casos mais graves: ataxia, hipotensão, depressão cardiovascular, depressão respiratória, estado hipnótico, coma e morte  Hipersensibilidade à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  Insuficiência respiratória grave  Miastenia gravis  Apneia do sono  Frequentes: confusão, depressão; sedação; tonturas; amnesia anterógrada; incoordenação motora; visão turva; dificuldades de concentração; alterações do apetite; diarreia, náuseas e vómitos  Álcool e outros depressores do SNC – verifica-se um efeito aditivo depressor do SNC  Depressores da função respiratória (opióides) – aumento do efeito depressor  Inibidores da CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina) – podem aumentar a concentração sérica das benzodiazepinas IMIDAZOPIRIDINAS Zolpidem  Tratamento da insónia (curto prazo)  Os comprimidos não devem ser administrados logo após uma refeição (alimentos podem atrasar o sono)  Como tem um rápido início de ação, deve ser tomado imediatamente antes de deitar  O tratamento deve ser tao curto quanto possível  Os hipnóticos têm a capacidade de deprimir o aparelho respiratório  Deve ser administrados com precaução em doentes com depressão (pode mascarar a depressão, pois a insónia pode estar relacionada com a doença)  Assim como as benzodiazepinas, pode provocar amnésia anterógrada (novas memórias)  Pode provocar reações como, sonambulismo, irritabilidade, agressividade, delírio, pesadelos, e outros efeitos comportamentais (mais provavelmente em idosos)  Podem surgir fenómenos de tolerância e dependência (física e psíquica)  Sobredosagem: pode ocorrer a diminuição da consciência até ao coma  Hipersensibilidade à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  Insuficiência hepática e respiratória graves  Frequentes: infeção do trato respiratório superior/inferior; alucinações, pesadelos e agitação; sonolência, cefaleias, vertigens, insónia exacerbada, amnésia anterógrada; diarreia, náuseas e vómitos; fadiga  Álcool – sumento do efeito sedativo  Fármacos depressores do SNC (antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos/sedativos, antidepressivos) – aumento do efeito depressivo do SNC  Fluvoxamina – aumento dos níveis séricos de zolpidem  Indutores da CYP3A4 (rifampicina) diminuem o efeito hipnótico do zolpidem, enquanto inibidores da isoenzima (itraconazol) aumentem o seu efeito hipnótico Tiago Martins 74 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária ALGUMAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES  São habitualmente prescritos para o tratamento das síndromes de ansiedades primários ou secundários e/ou a indução ou manutenção do sono  Devem ser tomados de acordo com as indicações e esquema posológico estipulados pelo médico  Os agentes benzodiazepinicos ou benzodiazepinicos-like (zolpidem não devem ser usados isoladamente no tratamento da depressão ou da ansiedade associada a depressão (nestes doentes o suicídio pode ser precipitado)  O aumento da dose deve ser efetuado com precaução em doentes idosos  O tratamento da ansiedade deverá ser o mais curto possível. A duração total do tratamento em geral não deve ultrapassar mais de 8-12 semanas, incluindo a redução gradual da dose. A posologia, frequência de administração e duração do tratamento, deve ser individualizada de acordo com a resposta do doente, para se obter a máxima eficácia. O tratamento deve ser iniciado com a dose mínima recomendada, e a dose máxima não deve ser excedida.  O tratamento da insónia deve ser tão curto quanto possível. Normalmente a duração do tratamento varia entre alguns dias a duas semanas, com um máximo de 4 semanas, incluindo a diminuição gradual da dose. Em alguns casos pode ser necessário um prolongamento para além do período de tratamento máximo – o que implica uma reavaliação da situação  Após descontinuação do tratamento da insónia podem ocorrer fenómenos rebound – uma síndrome transitória, pelo qual os sintomas que levaram ao tratamento reaparecem de uma forma mais acentuada  Após uso repetido durante algumas semanas pode desenvolver-se alguma perda da eficácia dos efeitos dos agentes benzodiazepinicos e benzodiazepinicos-like de curta duração (aqueles que normalmente são usados como indutores do sono)  O uso de agentes benzodiazepinicos ou benzodiazepinicos-like pode provocar reações tais como: agitação psicomotora, irritabilidade, agressividade, delírio, fúrias, pesadelos, alucinações, psicoses, comportamentos desajustados e outros efeitos comportamentais. Se estas reações acontecerem, o médico prescritor deve ser contactado. Estas reações aparecem mais provavelmente em idosos.  Os agentes benzodiazepinicos ou benzodiazepinicos-like quando a duração do sono é insuficiente podem provocar sedação, amnésia anterógrada, dificuldades de concentração e alteração da função muscular; para reduzir este risco, deve assegurar-se um sono ininterrupto de 7 a 8h por dia  O uso destes fármacos pode conduzir ao desenvolvimento de dependência física psíquica. O risco de dependência aumenta com a dose e duração do tratamento; nos doentes com perturbação psiquiátrica e/ou abuso de álcool ou drogas a dependência é maior  As benzodiazepinas de curta duração são as que têm maior potencial de induzir dependência  Uma vez desenvolvida a dependência física, a suspensão abrupta do tratamento acompanha-se de sintomas de abstinência: dores de cabeça, dores musculares, ansiedade extrema e tensão, agitação psicomotora, confusão e irritabilidade  Os doentes idosos podem ser mais suscetíveis aos efeitos das benzodiazepinas e existem estudos epidemiológicos que demonstram uma associação significativa entre a administração destes fármacos e as quedas e fraturas da anca em idosos  Algumas mudanças no estilo de vida como: (1) praticar exercício regularmente; (2) evitar o consumo de álcool e tabaco; (3) reduzir o consumo de café ou outros estimulantes; (4) higienização do sono; e (5) fazer uma alimentação saudável (frutas, vegetais, peixe), podem ajudar a controlar a ansiedade Tiago Martins 75 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo X – Tabela 7 – Inibidores da bomba de protões dispensados à CASATIR 41,43,48,49,94-97 Grupo Fármaco Indicação terapêutica Cuidados com a toma e precauções especiais Contraindicações RAMs IMs e outras formas de interação INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES Pantoprazol Lansoprazol Omeprazol Esomeprazol  Tratamento sintomático da doença de refluxo gastroesofágico  Tratamento e prevenção das recidivas da esofagite de refluxo  Úlcera péptica  Erradicação da H. pylori (em associação)  Administrar comprimidos inteiros, sem serem mastigados ou partidos, com água, em jejum ou 1 hora (no mínimo) antes da refeição  Cápsulas: os doentes que têm dificuldade em engolir, estas podem ser abertas e os grânulos misturados com água (sem gás)  Devem ser usados com precaução em doentes que apresentem disfunção hepática  Na presença de qualquer sintoma de alarme (perda de peso involuntária, vomito recorrente, hematemese, anemia ou melena) ou se existir/suspeitar de úlcera gástrica, deve excluir-se a malignidade, pois os IBPs podem aliviar os sintomas e mascarar o diagnóstico  Podem reduzir a absorção da vitamina B12  Risco ligeiramente acrescido de infeções gastrointestinais causadas por Salmonella e Campylobacter  Os efeitos adversos mais comuns são de natureza gastrointestinal (diarreia, náuseas, vómitos, obstipação e flatulência)  Hipersensibilidade à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  Normalmente são bem tolerados;  As alterações digestivas são as mais frequentes: diarreia, náuseas, vómitos, obstipação e flatulência;  Pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas  Fármacos cuja absorção depende do pH (cetoconazol, itraconazol) – os IBPs diminuem a absorção dos azóis antifúngicos  Varfarina – os IBPs potenciam os efeitos da varfarina  Contracetivos orais – alguns IBPs (Esomeprazol, lansoprazol) podem acelerar a metabolização dos contracetivos orais  Ciclosporina e digoxina – os IBPs aumentam a concentração plasmática destes fármacos ALGUMAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES  São indicados para o tratamento sintomático da doença de refluxo gastroesofágico, úlceras pépticas e na erradicação da H. pylori  Podem também ser prescritos para proteger o estômago da agressão de certos medicamentos (ex. tratamento prolongado com AINEs, ou ainda, no caso de doentes polimedicados – idosos)  Devem ser tomados de acordo com as indicações e esquema posológico estipulados pelo médico  A vitamina B12 tem como principais funções: (1) formação de glóbulos vermelhos (a falta desta vitamina pode originar anemia); (2) desenvolvimento, manutenção e bom funcionamento do SNC (ela pode ser benéfica para os idosos, uma vez que neste grupo etário há um acentuado declínio da função neurológica); e (3) estudos recentes mostram que esta vitamina reduz o risco de danos no DNA  Estes fármacos como reduzem a quantidade de ácido produzido pelo estomago, podem originar um aumento da contagem de bactérias no trato gastrointestinal superior – risco ligeiramente acrescido de infeções gastrointestinais causadas por Salmonella e Campylobacter  Medidas não farmacológicas na doença do refluxo gastroesofágico: evitar comer refeições muito pesadas e em grande quantidade; evitar comer nas 2 ou 3 horas antes de se deitar; dormir com a cabeceira ligeiramente elevada; evitar álcool e tabaco; perder peso; e reduzir o consumo de alimentos como o café, bebidas com gás, chocolate e citrinos  Medidas não farmacológicas na úlcera péptica: evitar o consumo de álcool e tabaco; reduzir o consumo de anti-inflamatórios; e reduzir o consumo de alimentos como café, bebidas co gás, chocolate e citrino Tiago Martins 76 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo XI – Tabela 8 – Antidepressivos dispensados à CASATIR 41,43,48,49,105-112 Grupo Fármaco Indicação terapêutica Cuidados com a toma e precauções especiais Contraindicações RAMs IMs e outras formas de interação INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTÇÃO DE SEROTONINA (ISRSs) Citalopram Fluoxetina Sertralina  Depressão major  Perturbação da ansiedade generalizada  Perturbação obsessivacompulsiva  Alterações do comportamento alimentar (bulimia nervosa)  Administrar comprimidos inteiros, com líquido. Os comprimidos podem ser administrados com ou sem alimentos  Os doentes com depressão devem ser tratados durante um período de pelo menos 6 meses (tratamento longo) podendo a dose recomendada variar de acordo com o perfil do doente  Recomenda-se precaução no aumento da dose em idosos  A interrupção abrupta do tratamento pode originar sintomas de privação  Monitorização da possível ideação suicida  Estes fármacos não devem ser iniciados antes de 2 semanas depois da interrupção de um IMAO  Podem surgir erupções cutâneas e reações alérgicas e agitação psicomotora  Os ISRS podem provocar perda de peso e alteração do controlo da glicemia em doentes diabéticos  Evitar preparações à base de plantas contendo hipericão (Hypericum perforatum)  Hipersensibilidade à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  Inibidores da Monoamina- Oxidase (IMAOs) – síndrome da serotonina  Hypericum perforatum  Frequentes: perturbações gastrointestinais (náuseas, vómitos, dispepsia, alterações do transito intestinal); anorexia, perda do apetite; insónia; libido diminuída; nervosismo; visão turva; palpitações; tonturas; letargia; sonolência; perturbação da atenção;  Fármacos serotoninérgicos (tramadol) – risco de síndrome da serotonina  Fenitoína – alteração dos níveis séricos  Antidepressivos tricíclicos – risco de síndrome da serotonina  Álcool – efeito depressor aditivo do SNC (tonturas, sedação)  Anticoagulantes orais – o seu é efeito potenciado  AINEs – aumento do risco de hemorragias  Omeprazol – aumento dos níveis de Citalopram (inibição do seu metabolismo)  Ansiolíticos – aumentos dos níveis séricos de benzodiazepinas como o alprazolam INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (ISRSNs) Venlafaxina  Depressão major (tratamento e prevenção de episódios depressivos)  Perturbação da ansiedade generalizada  Perturbação de ansiedade social  Perturbação de pânico (com ou sem agarofobia) Caraterísticas transversais, incluindo:  Podem provocar o aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca  Devem por isso ser usados com precaução em doentes com doença cardíaca e risco de arritmia  Podem provocar hiponatrémia, principalmente em doentes idosos que tomam diuréticos  É frequente ocorrer alteração dos níveis séricos de colesterol total  A secura da boca (xerostomia) é muito frequente em doentes que tomam venlafaxina, pelo que estes devem manter uma adequada higiene dentária Semelhante aos ISRSs  Muito frequentes: Xerostomia (boca seca); cefaleias; náuseas; sudação;  Frequentes: semelhantes aos ISRSs; acrescenta-se a hipertensão e aumento do colesterol sérico; Semelhante aos ISRSs, incluindo:  Inibidores da CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol) – podem aumentar os níveis séricos de venlafaxina  Antipsicóticos (haloperidol) – aumentos dos níveis de haloperidol  Cimetidina – aumento dos níveis plasmáticos de venlafaxina  Diuréticos (furosemida) - hiponatrémia Tiago Martins 77 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária TRICÍCLIOS E AFINS Maprotilina Mirtazapina Clomipramia Trazodona  Estados depressivos de etiologias e sintomatologias diversas  Síndrome obsessivacompulsiva  Condições dolorosas crónicas  Catalépsia associada a narcolepsia Caraterísticas transversais, incluindo:  De uma forma geral, alguns – como a mirtazapina são adequados para uma toma única, apesar de que pode também ser administrada em doses repartidas; no entanto, a toma mais importante é geralmente dada à noite, para facilitar a restruturação do sono  Alguns fármacos, como a trazodona devem ser administrados durante ou logo após as refeições, a fim de evitar irritação gástrica  A depuração de alguns destes fármacos pode ser afetada em casos de compromisso renal e/ou hepáticos (mirtazapina)  A mirtazapina pode provocar depressão da medula óssea (frequência desconhecida), sob a forma de agranulocitose, principalmente em doentes idosos; os cuidadores devem estar alerta para sintomas como: febre, dores de garganta, estomatite ou outros sinais de infeção  A maioria apresenta atividade anticolinérgica (boca seca; visão turva, obstipação e ganho de peso) e antihistamínica (sedação e sonolência): alguns podem bloquear recetores alfa-adrenérgicos (hipotensão postural)  Desta forma, estes fármacos têm que ser usados com precaução quando são administrados concomitantemente com anti-hipertensores (efeito aditivo)  A trazodona está associada ao risco de eventos adversos cardiovasculares em todos os grupos etários  Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes  IMAOs (síndrome da serotonina)  Fase de reabilitação após enfarte agudo do miocárdio (trazodona)  Muito Frequentes: ganho de peso e aumento do apetite; sonolência, sedação e cefaleias; xerostomia;  Frequentes: insónias; confusão; hipotensão postural; tonturas; tremores; ansiedade; taquicardia  Álcool – consumo cronico diminui o nível plasmático do agente antidepressivo  Anticolinérgicos – aumento do efeito anticolinérgico  Ansiolíticos – potenciação do efeito ansiolítico  Antipsicóticos – aumento dos níveis séricos destes fármacos  Anticonvulsivantes (carbamazepina e fenitoína) – aumentos dos níveis plasmáticos destes fármacos  Digoxina – aumentos dos níveis de digoxina  Inibidores da CYP3A4 (cetoconazol, itraconazol) – podem aumentar os níveis séricos de fármacos como a trazodona e a mirtazapina  Anti-hipertensores – um tratamento concomitante antihipertensor, pode requerer uma redução da dosagem utilizada (anti-hipertensor) Tiago Martins 78 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária ALGUMAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES (Caraterísticas transversais às varias classes)  São habitualmente prescritos para tratar a Depressão major e a perturbação da ansiedade generalizada, podendo também ser uteis noutras situações  Devem ser tomados de acordo com as indicações e esquema posológico estipulados pelo médico  O aumento da dose deve ser efetuado com precaução em doentes idosos  Os idosos são frequentemente mais sensíveis, especialmente no que diz respeito aos efeitos indesejáveis dos antidepressivos  De uma forma geral, o tratamento com uma dose adequada produz (ou deverá produzir) após início do tratamento, uma resposta positiva dentre de 2-8 semanas  Os doentes com depressão major deverão ser tratados por um período suficiente de pelo menos 6 meses (para garantir a ausência dos sintomas). No caso de o prescritor resolver interromper o tratamento, recomenda-se uma descontinuação gradual  A interrupção do tratamento não deve ser abrupta. Com ela podem surgir sintomas de privação: tonturas, perturbações sensoriais, distúrbios do sono (insónia, pesadelos), agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vómitos, tremores e cefaleias. Estes sintomas ocorrem habitualmente nos primeiros dias de tratamento e são geralmente autolimitados. No entanto, para se evitar este fenómeno, a redução da dose deve ser gradual (desmame)  Podem surgir reações adversas graves, nalguns casos fatais, em doentes a tomar um ISRS em combinação com um inibidor da monoamina oxidase (IMAO) – síndrome da serotonina. Os sintomas de uma interação com um IMAO incluem (semelhantes aos da síndrome da serotonina): hipertermia, rigidez, alterações do estado mental, flutuações rápidas dos sinais vitais, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio e coma  Estes sintomas também podem ocorrer com coadministração de ISRNSs, como a venlafaxina, e fármacos serotoninérgicos  A depressão está associada ao aumento do risco de ideação suicida, autoagressividade e suicídio e de uma forma geral, o risco é maior nas fases iniciais de tratamento. Durante as primeiras semanas ou mais de tratamento, pode não se verificar qualquer melhoria, pelo que, os doentes deverão ter uma vigilância mais rigorosa até q essa melhoria ocorra. Desta forma, os prestadores de cuidados de saúde devem estar atentos a qualquer agravamento da situação clinica, pensamentos/comportamentos relacionados com o suicídio e alterações não habituais de comportamento.  O tratamento com antidepressivos pode precipitar convulsões (principalmente em doentes com perturbações convulsivas/epilepsia)  Em doentes com Diabetes Mellitus os antidepressivos podem alterar o controlo glicémico. Pode assim ser necessário ajustar a doses de insulina e/ou antidiabéticos orais nalguns casos  Algumas medidas não farmacológicas recomendas na Depressão major são: (1) evitar o consumo de álcool; (2) praticar exercício regularmente; (3) dormir o suficiente; (4) evitar o isolamento; e (5) investir numa alimentação saudável, podem contribuir para uma boa saúde mental Tiago Martins 79 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Anexo XII – Tabela 10 – Antidislipidémicos dispensados à CASATIR 41,43,48,49,113-117 Grupo Fármaco Indicação terapêutica Cuidados com a toma e precauções especiais Contraindicações RAMs IMs e outras formas de interação ESTATINS Sinvastatina Rosuvastatina  Hipercolester olemia  Dislipidémia mista  Prevenção cardiovascula r: em doentes com doença aterosclerótica ou com diabetes mellitus  Administrar comprimidos com líquido, à noite, depois do jantar ou antes de dormir  Quando a toma é repartida, podem tomarse os comprimidos após uma refeição  As estatinas podem provocar miopatia e rabdomiólise  Deve ser evitar-se o sumo de toranja  As estatinas podem aumentar os níveis de glicemia  Devem ser evitados alimentos ricos em gordura saturada e álcool; por outro lado, os doentes devem apostar em alimentos ricos em gorduras polinsaturadas  Hipersensibilidade à substancia ativa ou a qualquer um dos excipientes  Doença hepática ativa e casos de elevação persistente e sem explicação das transaminases hepáticas  Uso concomitante com gemfibrozil (fibrato) e inibidores potentes da CYP3A4 (claritromicina, eritromicina, cetoconazol e itraconazol)  Frequentes: dores abdominais, náuseas, obstipação, anorexia, flatulência, dispepsia; aumento das transaminases; miopatia, caibras e dores musculares  Inibidores potentes da CYP3A4 (claritromicina, eritromicina, cetoconazol, itraconazol); gemfibrozil; ciclosporina – risco de miopatia e rabdomiólise, por aumento dos níveis séricos do metabolito ativo da sinvastatina  Amlodipina e verapamilo (BEC) – aumento dos níveis séricos de estatina  Sumo de toranja – também inibe a CYP3A4, o que leva a um aumento da concentração plasmática de sinvastatina  Indutores da CYP3A4 (rifampicina) – pode ocorrer perda da eficácia da estatina  Anticoagulantes orais – as estatinas podem potenciar ligeiramente a ação anticoagulante ALGUMAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES (Caraterísticas transversais às varias classes)  São habitualmente prescritos para tratar a hipercolesterolemia e a dislipidémia mista. Podem também na prevenção cardiovascular – redução da mortalidade e morbilidade em doentes com doença cardiovascular aterosclerótica evidente ou com diabetes mellitus, quer tenham níveis de colesterol normais ou aumentados, como coadjuvante da correção de outros fatores de risco e de outras terapêuticas cardioprotetoras  Devem ser tomados de acordo com as indicações e esquema posológico estipulados pelo médico  As estatinas são administradas por via oral, numa dose única à noite (após o jantar), ou em doses repartidas (após as refeições)  Estes fármacos podem provocar miopatia e rabdomiólise. A miopatia manifesta-se como dor, sensibilidade ou fraqueza musculares com elevação a creatinaquinase mais de 10 vezes superiores ao normal. Por vezes a miopatia toma a forma de rabdomiólise, com ou sem insuficiência renal secundaria a mioglobinúria. Os sintomas mais frequentes da rabdomiólise são: fraqueza muscular, dores musculares e urina escura. Estes efeitos são dependentes da dose, sendo que o risco de miopatia/rabdomiólise é maior nos doentes que tomam a dose máxima (ronda os 80 mg diários)  O aumento da dose deve ser efetuado com precaução em doentes idosos (a idade é um fator de risco predisponente para a rabdomiólise)  Al uns fatores de risco predisponentes para rabdomiólise: (1) idade (> 65 anos); (2) sexo feminino; (3) disfunção renal; (4) hipotiroidismo não controlado; e (5) abuso de álcool  Existem evidências que sugerem que as estatinas podem aumentar a glucose no sangue e as transaminases hepáticas (efeito transitório)  Algumas medidas não farmacológicas recomendas na hipercolesterolemia são: (1) modificação dos hábitos alimentares (diminuir o consumo de gorduras saturadas, e aumentar o consumo de gorduras polinsaturadas e fibras); (2) praticar exercício regularmente; e (3) cessação tabágica e alcoólica - Alimentos ricos em gordura saturada: carne de porco; molhos; batatas fritas; bolos e biscoitos; alguns queijos (gordos); manteiga; produtos de charcutaria - Alimentos ricos em gordura polinsaturada: óleos vegetais, frutos oleaginosos, cereais integrais, sementes, gordura de peixe, óleo de fígado de peixe e hortícolas de cor verde escura