Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Serra do Pilar e no Centro Hospitalar do Porto

Farmácia Serra do Pilar Patrícia Raquel Tavares dos Santos Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Serra do Pilar Novembro de 2015 a Fevereiro de 2016 Patrícia Raquel Tavares dos Santos Orientadora: Dra. Gisela Maria Sá Leite ____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão ____________________________________ Março de 2016 PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS II Farmácia Serra do Pilar Este documento não se encontra redigido ao abrigo do novo acordo ortográfico. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS III Farmácia Serra do Pilar Declaração de Integridade Eu, Patrícia Raquel Tavares dos Santos, abaixo assinado, nº 201003486, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 28 de Março de 2016 ______________________________________ PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS IV Farmácia Serra do Pilar Agradecimentos Ao encerrar mais um ciclo, gostaria de manifestar o mais profundo agradecimento à Farmácia Serra do Pilar, que tão bem me acolheu durante estes quatro meses. Ao Dr. Manuel Cunha pela oportunidade concedida e pela porta aberta para me receber. Agradeço também o interesse manifestado no meu crescimento e a motivação e incentivo sempre presentes. À Dra. Gisela Leite, enquanto orientadora, pela disponibilidade na transmissão de conhecimentos e, sobretudo, por toda a paciência e colaboração. Aos restantes elementos da equipa, à Márcia, ao Sr. José, à Emília, ao Vítor, à Dra. Filipa e ao Dr. Marco, agradeço não só por tudo o que me ensinaram mas também pela boa disposição e por me fazerem sentir parte da equipa. Ao meu tutor, Professor Doutor Paulo Lobão, toda a colaboração e a disponibilidade manifestada. Há quem diga que a vida é feita de momentos, eu considero-a feita de pessoas. Assim, ao encerrar uma das etapas mais ricas e mais desafiantes pelas quais passei, não posso deixar de agradecer àqueles que fizeram parte deste percurso. Aos que sempre me acompanharam, aos que já acompanhavam, aos que passaram a acompanhar, o meu mais sincero obrigada. “Onde a força de vontade é grande, as dificuldades não poderão sê-lo” - Nicolau Maquiavel PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS V Farmácia Serra do Pilar Resumo O estágio curricular integrado no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas permite fazer a ponte entre o período intensivo de formação científico-técnica, centrado numa vertente mais teórica, e o exercício prático da profissão farmacêutica. O meu percurso incluiu quatro meses de estágio em Farmácia Comunitária, tendo sido inserida na Farmácia Serra do Pilar, no centro de Vila Nova de Gaia. Este relatório pretende ser um documento representativo das actividades realizadas durante o período de estágio em farmácia comunitária, assinalando os conhecimentos e competências adquiridas, descrevendo as tarefas realizadas. Divide-se em duas partes, a primeira tem como principal objectivo descrever o funcionamento da farmácia comunitária revelando as actividades por mim desenvolvidas em cada uma das valências. A segunda parte, prende-se com uma componente teórica associada a dois temas desenvolvidos. Ao ter contacto com a realidade da Farmácia Serra do Pilar, apercebi-me de que uma das suas maiores áreas de influência era junto da população idosa. Assim, decidi durante o estágio incluir duas actividades relacionadas com dois dos principais problemas de saúde nesta faixa etária: a Diabetes Mellitus e a Osteoporose, temáticas sobre as quais incidiu a segunda parte deste relatório. O dever do farmacêutico é o de prestação de cuidados de saúde individualizados e de qualidade, uma vez que é um profissional de saúde de contacto próximo com a população. Deste modo, o período de estágio profissionalizante em farmácia comunitária permitiu um consolidar de conhecimentos e aquisição de novas competências, contribuindo de forma substancial para o meu crescimento enquanto profissional e enquanto pessoa. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS VI Farmácia Serra do Pilar Índice Agradecimentos ........................................................................................................................................ iv Resumo ...................................................................................................................................................... v Índice de Figuras ..................................................................................................................................... viii Índice de Anexos ..................................................................................................................................... viii Lista de Abreviaturas ................................................................................................................................ ix Parte I: Descrição das actividades desenvolvidas no estágio .................................................................... 1 1. Introdução .......................................................................................................................................... 1 1.1 Farmácia Serra do Pilar ............................................................................................................. 2 Espaço Físico e Enquadramento ........................................................................................................ 2 Organização e Funcionamento da Farmácia ...................................................................................... 4 Recursos Humanos............................................................................................................................. 4 1.2 Gestão na Farmácia Comunitária .............................................................................................. 5 Sistema informático ........................................................................................................................... 5 Circuito do medicamento e dos produtos de saúde .......................................................................... 6 2. Acto de dispensa de medicamentos e produtos de saúde ................................................................ 9 2.1 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................... 10 Receita médica: interpretação e validação ...................................................................................... 10 Medicamentos sujeitos a legislação especial: Psicotrópicos e estupefacientes .............................. 13 Preparações oficinais e magistrais: Medicamentos manipulados ................................................... 13 Regimes de comparticipação de medicamentos ............................................................................. 14 Conferência do receituário e facturação ......................................................................................... 16 2.2 Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica .................................................... 17 Auto-medicação: o papel do farmacêutico ...................................................................................... 17 2.3 Outros produtos de saúde ...................................................................................................... 18 3. Serviços Farmacêuticos .................................................................................................................... 19 3.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ....................................................... 19 Pressão Arterial ................................................................................................................................ 19 Colesterol total e Triglicerídeos ....................................................................................................... 19 Glicémia ........................................................................................................................................... 19 Experiência pessoal .................................................................................................................................. 20 Parte II: Apresentação dos temas desenvolvidos .................................................................................... 21 1. Introdução: Envelhecimento populacional ...................................................................................... 21 2. Diabetes mellitus.............................................................................................................................. 22 Insulina: Homeostasia da glucose ........................................................................................................ 22 PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS VII Farmácia Serra do Pilar Diabetes mellitus tipo 1 ....................................................................................................................... 23 Diabetes mellitus tipo 2 ....................................................................................................................... 24 Critérios de diagnóstico ................................................................................................................... 24 Tratamento ...................................................................................................................................... 25 Hiperglicemia Intermédia .................................................................................................................... 26 Diabetes gestacional ............................................................................................................................ 27 Complicações associadas à Diabetes ................................................................................................... 27 Epidemiologia e Prevenção .................................................................................................................. 28 Dia Mundial da Diabetes – Rastreio de Glicemia ................................................................................. 28 Diabéticos tipo 2 .............................................................................................................................. 30 Idosos não diabéticos ...................................................................................................................... 31 Não idosos não diabéticos ............................................................................................................... 32 3. Osteoporose..................................................................................................................................... 33 Metabolismo ósseo .............................................................................................................................. 33 Doenças do osso: Osteoporose ........................................................................................................... 34 Diagnóstico ...................................................................................................................................... 35 Causas e Factores de risco ............................................................................................................... 36 Tratamento ...................................................................................................................................... 36 Prevenção ........................................................................................................................................ 38 Sessão informativa: A Osteoporose ..................................................................................................... 39 Considerações Finais ............................................................................................................................ 40 Bibliografia ............................................................................................................................................... 41 Anexos ...................................................................................................................................................... 44 Anexo I: Cartaz de Divulgação da Sessão Informativa - Osteoporose ................................................. 44 Anexo II: Apresentação da Sessão Informativa - Osteoporose ............................................................ 45 Anexo III: Folheto informativo - Osteoporose ..................................................................................... 47 PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS VIII Farmácia Serra do Pilar Índice de Figuras Figura 1: Cronograma exemplificativo das actividades desenvolvidas ao longo de 4 meses de estágio na FSP. ............................................................................................................................................................. 2 Figura 2: Fachada exterior da FSP. ............................................................................................................. 3 Figura 3: Pirâmide demográfica da população portuguesa ..................................................................... 21 Figura 4: Estrutura secundária e terciária da molécula de insulina. ........................................................ 22 Figura 5: Principais complicações associadas à DM esquematizadas de acordo com o local do organismo onde se manifestam .............................................................................................................. 28 Figura 6: Número de participantes no rastreio de glicémia por idade e diagnóstico de diabetes anterior à data do rastreio ..................................................................................................................................... 29 Figura 7: Valores de glicémia obtidos nos indivíduos diabéticos............................................................. 30 Figura 8: Valores de glicémia obtidos nos indivíduos não diabéticos com idade superior a 65 anos.. ... 31 Figura 9: Valores de glicémia obtidos nos indivíduos não diabéticos com idade inferior a 65 anos ...... 32 Figura 10: Classificação da Organização Mundial de Saúde baseada no Índice ...................................... 35 Figura 11: Sessão informativa acerca da osteoporose, aos utentes do Centro de Dia de Mafamude. ... 39 Índice de Anexos Anexo I: Cartaz de Divulgação da Sessão Informativa - Osteoporose ..................................................... 44 Anexo II: Apresentação da Sessão Informativa - Osteoporose ................................................................ 45 Anexo III: Folheto informativo - Osteoporose ......................................................................................... 47 PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 6 Farmácia Serra do Pilar sistema de dispensa electrónica pelo que, como mais valia, foi-me necessário utilizar tanto o método electrónico como o método manual. Circuito do medicamento e dos produtos de saúde Gestão de stocks A gestão de stocks é um elemento crucial no bom funcionamento de uma farmácia comunitária, na medida em que garante o acesso da medicação ou produto farmacêutico (PF) ao doente no devido tempo sem, por outro lado, comprometer o equilíbrio financeiro da farmácia. A garantia de uma gestão de stocks racional obriga a ter em atenção vários factores, ocorrendo de forma evolutiva e dinâmica. É necessário, entre outras questões, ter em conta a rotatividade dos produtos, o perfil de utentes da farmácia, a sazonalidade dos produtos, as condições individuais de cada laboratório, bonificações de condições de pagamento atribuídas pelos fornecedores e a publicidade existente nos meios de comunicação social que aumenta a visibilidade e procura dos PF. O sistema informático implementado na FSP é uma ferramenta com enorme utilidade nesta área. Auxilia o processo na medida em que permite consultar a evolução de vendas de determinado PF ao longo do tempo, estabelecer stocks mínimos e máximos de acordo com as necessidades da farmácia, gerar uma lista de encomenda automática quando o stock baixa o mínimo, impedindo quer as rupturas de stock quer o excesso e paragem dos produtos, conseguindo-se assim uma eficiente rotação de stocks. Para que o sistema informático dê uma informação fidedigna e representativa da realidade é necessário proceder de forma periódica à conciliação entre os stocks informáticos e os stocks reais estando sempre em alerta para a detecção de erros. Apesar da elevada rastreabilidade, quer nas entradas quer nas saídas de produtos, os erros no stock informático encontram-se entre os erros mais comuns na prática da farmácia comunitária, facto explicado, por exemplo, por erro na dispensa e registo dos produtos, não levantamento dos produtos por parte dos utentes, entre outros. Estes erros podem comprometer futuros atendimentos levando a insatisfação por parte do utente. Acresce ainda que a legislação prevê a existência, na farmácia, de um mínimo de três medicamentos bioequivalentes, de PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 7 Farmácia Serra do Pilar entre os quais correspondam aos cinco preços mais baratos de cada grupo homogéneo4 e, caso um medicamento não esteja disponível em stock, desde que não esteja esgotado no distribuidor, a farmácia dispõe um máximo de 12 horas para satisfazer o pedido do utente5. Percebe-se assim que uma situação de ruptura de stock deve ser evitada a todo o custo. Durante o meu estágio foi-me possível detectar erros de stock, tentar compreender a sua causa e alertar para a devida correcção. Aprovisionamento e encomendas As BPF recomendam um processo de aquisição de produtos transparente, profissional e ético, apoiado por princípios de garantia de qualidade6. A aquisição de produtos é realizada, maioritariamente, com recurso a armazenistas, sendo também, passível de se realizar directamente à indústria farmacêutica ou a representantes dos laboratórios fabricantes. A FSP trabalha com três armazenistas principais: OCP Portugal®, Grupo Cooprofar-Medlog® e Alliance Healthcare®. Na escolha dos fornecedores existem vários critérios a ser tidos em conta, como anteriormente referido, incluindo as gratificações, a qualidade, devendo ainda ser considerada a celeridade na entrega do produto. Diariamente existem dois horários de entrega de encomenda do Grupo Cooprofar-Medlog® e Alliance Healthcare® e três horários de entrega da OCP Portugal®, sendo este o principal armazenista da FSP. As encomendas são feitas quer com base no sistema automático modem consoante as vendas diárias e o stock mínimo estabelecido, ou em conformidade com as necessidades adicionais do momento, via portal OCP Portugal® e contacto telefónico. Na recepção de encomendas há necessidade de conferir a integridade dos contentores de acondicionamento; descrição dos produtos e quantidades enviadas; prazo de validade; respectiva facturação: preço de venda à farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP), bonificações pré-estabelecidas, imposto sobre o valor acrescentado (IVA), valor final de facturação. Os documentos originais de cada factura devem ser guardados para controlo contabilístico. Deve ser dada prioridade à recepção de produtos com condições especiais de conservação, de forma a que se garanta que não é quebrada a cadeia de frio. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 8 Farmácia Serra do Pilar Por outro lado, é necessário ter em atenção toda a documentação inerente ao circuito dos medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes, quer os documentos originais quer os duplicados que são devolvidos ao fornecedor após serem carimbados e rubricados pela directora técnica. Estes documentos devem ser arquivados por um período mínimo de três anos7. No que se refere à marcação dos preços, é da competência da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) quando se tratam de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), no que toca aos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)8 e restantes produtos farmacêuticos, classificados com NETT, a farmácia aplica margens de lucro por ela estabelecidas, ficando o PVP dependente do PVF e do IVA9. Após recepção, os produtos são armazenados conforme descrito no ponto “Espaço Físico e Enquadramento” e de acordo com o método First expired, First out (FEFO) que se concretiza em ter num local mais acessível à dispensa os produtos com prazos de validade mais curto. Tanto a recepção de encomendas como o seu armazenamento fizeram parte do dia-a-dia do meu estágio, desde os primeiros dias. Isto permitiu-me compreender a organização e funcionamento da FSP e adquirir conhecimentos no que respeita a marcas comerciais e respectiva associação a princípios activos por Denominação Comum Internacional (DCI). Esta tarefa foi um elemento essencial para um bom desempenho no período de atendimento. Durante o período de atendimento ao público, fez também parte da minha rotina a aquisição de encomendas conforme as necessidades através do contacto telefónico ou portal informático. Devolução de produtos e gestão de prazos de validade Uma vez que na recepção das encomendas podem ser observados erros nos produtos encomendados, erros no envio do fornecedor, embalagens cuja integridade possa ter sido quebrada, entre outros, é necessário que no circuito do medicamento seja incluído um passo de devolução. Também as circulares de retirada de lotes do mercado por parte do INFARMED obrigam a uma devolução ao fornecedor. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 9 Farmácia Serra do Pilar Deste modo, mediante a apresentação da respectiva justificação e factura, os produtos podem ser devolvidos utilizando o sistema informático que envia a informação para a autoridade tributária e emite uma nota de devolução em triplicado. O original e o duplicado são enviados ao fornecedor juntamente com o produto a devolver, por sua vez o triplicado funciona como comprovativo de entrega do produto e é arquivado até à regularização da devolução. Esta regularização pode ser através da entrega de produtos ou notas de crédito emitidas pelo fornecedor. No entanto, o fornecedor pode não aceitar a devolução retornando o produto à farmácia podendo ser classificado como perda. Outro parâmetro importante na rotina de uma farmácia comunitária é a gestão dos prazos de validade. Este controlo determina a garantia de aquisição de PF nas devidas condições de qualidade, evitando também o prejuízo económico por parte da farmácia. Na FSP o controlo é feito de forma mensal, emitindo-se uma listagem de produtos com prazo de validade a terminar nos três meses posteriores. Estes produtos são verificados individualmente separando-se para serem devolvidos aqueles cujo prazo de validade termine dentro do período de tempo referido. Durante os quatro meses de estágio tive possibilidade de proceder a devoluções de PF pelos mais variados motivos bem como efectuar mensalmente o controlo de prazos de validade, desde a verificação manual dos produtos, retirada dos produtos em término de validade e inserção dos novos prazos no sistema informático. 2. Acto de dispensa de medicamentos e produtos de saúde De acordo com as BPF, a dispensa de medicamentos e produtos de saúde corresponde ao “acto profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correcto uso dos medicamentos.2” É aqui que o farmacêutico exerce a maior área de influência no âmbito da farmácia comunitária, sendo posto à prova no que se refere aos seus conhecimentos técnicos enquanto profissional do medicamento. É PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 10 Farmácia Serra do Pilar desafiado a prestar informação sobre as indicações terapêuticas, efeitos adversos, posologia, interacções e aconselhar o uso de fármacos de forma racional e responsável. Na dispensa de medicamentos, o farmacêutico é chamado a promover a adesão à terapêutica e a sua utilização segura, com a minimização dos efeitos adversos e maximização da acção farmacológica em causa, tendo sempre como alvo a protecção e o bem-estar do doente. Actualmente, a classificação dos medicamentos de uso humano, divide-se em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica e Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica. De acordo com o estabelecido no Estatuto do Medicamento, os MSRM incluem aqueles que possam constituir um risco para a saúde do doente, contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções adversas seja necessário aprofundar, se destinem a ser administrados por via parentérica (injectável)10. Por oposição, os medicamentos que não preencham qualquer das condições anteriormente previstas são classificados como MNSRM10. Estando estes à disposição da população em geral, são a principal área de intervenção farmacêutica, exigindo um elevado aconselhamento no que toca ao conceito de auto-medicação. 2.1 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica Atendendo ao Estatuto do Medicamento, os MSRM podem ser também classificados como medicamentos de receita médica renovável (destinados a tratamentos prolongados, podendo ser adquiridos sem necessidade de nova prescrição), medicamentos de receita médica especial (como é o caso das substâncias psicotrópicas e estupefacientes, que merecem maior vigilância e controlo) e medicamentos de receita médica restrita (cuja utilização é reservada a meios especializados, como por exemplo os centros hospitalares)11. A dispensa destes medicamentos apenas pode ser efectuada mediante a apresentação de receita médica e é regulamentada pela Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio4. Receita médica: interpretação e validação A prescrição médica deve ser realizada de forma electrónica, salvo excepções que justifiquem uma prescrição manual, nomeadamente a falência do PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 11 Farmácia Serra do Pilar sistema informático, a inadaptação do prescritor à prescrição electrónica validada pela ordem profissional, a prescrição ao domicílio e noutros casos admitidos até 40 receitas por mês12. A apresentação de justificação por parte do médico prescritor é um requisito para a validação da receita manual sendo que apenas podem possuir uma via única com validade de 30 dias4. Neste tipo de receitas é também importante verificar a inexistência de rasuras, caligrafias ou canetas distintas, número de embalagens apresentado tanto em número cardinal como por extenso e a presença da vinheta identificativa do médico prescritor. O cumprimento da legislação em vigor requer ainda a prescrição de medicamentos por DCI da substância activa, podendo ou não incluir o nome comercial do medicamento. Esta prescrição deve conter a forma farmacêutica, dosagem, tipo de apresentação, respectiva posologia e ainda o número de embalagens prescrito. A informação deve vir associada ao Código Nacional para a Prescrição Electrónica de Medicamentos (CNPEM), referente ao respectivo grupo homogéneo, no qual se incluem medicamentos com características correspondentes às prescritas. Podem ser prescritos no máximo quatro medicamentos por receita e nunca mais de duas embalagens do mesmo medicamento, exceptuando os casos de dose unitária, em que a prescrição pode incluir um máximo de quatro embalagens. As regras estabelecidas permitem uma uniformização da prescrição médica tornando o doente um elemento activo no processo de escolha do medicamento. Existem, no entanto, excepções que permitem ao prescritor indicar um medicamento específico. A excepção a) para medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; a excepção b) para intolerância ou reacção adversa a um medicamento com a mesma substância activa mas de diferente designação comercial, devendo a prescrição indicar “reacção adversa prévia”; e a excepção c) em medicamentos para tratamento de duração estimada superior a 28 dias. No caso da excepção apresentada ser a excepção c), o doente tem liberdade de opção desde que o medicamento equivalente escolhido tenha um preço igual ou inferior ao prescrito11. Neste caso, a impressão assinada pelo doente no verso da receita médica inclui a seguinte declaração: “Exerci o direito de opção por medicamento mais barato que o prescrito para continuidade terapêutica de tratamento superior a 28 dias”. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 12 Farmácia Serra do Pilar No que diz respeito à receita electrónica, esta pode ter dois formatos: a receita normal, válida por trinta dias a contar desde a data de emissão e a receita renovável, constituída por três vias, válidas por seis meses a contar da data da prescrição. Estas últimas destinam-se a tratamentos crónicos ou de longa duração. Além das regras previamente referidas, a validação da receita electrónica por parte do farmacêutico aquando da dispensa, deve incluir a análise dos seguintes elementos: número da receita, identificação e assinatura do médico prescritor, dados do utente e respectivo regime de comparticipação, com a indicação “R” no caso do regime especial de comparticipação13. Caso sejam detectadas irregularidades na validação da prescrição, a receita deve ser devolvida ao utente sendo explicado o erro detectado. O processo de informatização e desmaterialização da prescrição tem vindo a ser implantado pelo Ministério da Saúde, com o intuito de minimizar erros e aumentar a garantia de segurança e qualidade do processo de dispensa de medicação. Estando ainda num processo de transição, na FSP é possível aceder à receita electrónica tendo por base o número da receita e o código de acesso, o sistema informático assume automaticamente todos os elementos da prescrição, desde a identificação do médico e do doente, medicamentos prescritos, prazo de validade da receita e regimes de comparticipação aplicáveis. Este método permite uma redução acentuada nos erros de receituário uma vez que alerta para as possíveis falhas no momento da dispensa. Desde muito cedo no estágio foi-me possível ter contacto com as receitas médicas e os elementos que as constituem. Numa primeira fase foram-me explicados os passos necessários para a validação da mesma, sendo depois aplicado durante o período de atendimento. Para uma maior segurança, no acto da dispensa procedia sempre à leitura do CNPEM de forma a aceder aos medicamentos pertencentes ao grupo homogéneo em questão, de seguida, inquiria o utente acerca da sua preferência. Tendo estado presente num período de transição, foi-me possível avaliar por comparação as mais-valias do novo processo de dispensa por prescrição electrónica, verificando a sobretudo a relevância na detecção automática de possíveis erros aquando da dispensa dos medicamentos, aumentando a segurança tanto para o farmacêutico como para o utente. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 13 Farmácia Serra do Pilar Medicamentos sujeitos a legislação especial: Psicotrópicos e estupefacientes Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos que exercem a sua acção a nível do sistema nervoso central, adquirindo uma grande importância uma vez que, quando utilizados correctamente as suas propriedades trazem benefícios terapêuticos a um elevado número de situações patológicas. No entanto, uma vez que a adição física e psíquica são elementos característicos desde tipo de substâncias, sendo muitas vezes utilizadas de forma ilícita, verifica-se a necessidade de um controlo apertado na sua dispensa, bem como uma regulamentação própria14. Por esta razão, a validação de uma prescrição de substâncias psicotrópicas e estupefacientes, além de incluir a verificação dos requisitos associados às restantes prescrições, obriga ao preenchimento de um formulário onde consta informação acerca do adquirente, havendo necessidade de apresentação de um documento identificativo, do médico prescritor e do doente, no caso de não corresponder ao adquirente. Esta dispensa não pode ser efectuada a indivíduos menores de idade ou a portadores de demência7. A receita médica deve ainda ser fotocopiada, anexando-se o documento de psicotrópicos emitido no acto da dispensa. Estes devem ser arquivados sendo que o INFARMED realiza o controlo de receituário de estupefacientes e psicotrópicos, devendo ser enviado pela farmácia um registo mensal de saídas destes medicamentos, um registo trimestral de entradas e, no final de cada ano, um balanço de entradas e saídas de psicotrópicos e estupefacientes e benzodiazepinas. O controlo de toda a documentação relativa a psicotrópicos e estupefacientes é da responsabilidade da directora técnica. Durante o atendimento ao público a dispensa de psicotrópicos e estupefacientes foi uma prática recorrente e, portanto, foi-me necessário cumprir todos os parâmetros obrigatórios a esta dispensa. Preparações oficinais e magistrais: Medicamentos manipulados Apesar da evolução e crescimento da indústria farmacêutica continuam a existir algumas limitações, que impedem a total satisfação das necessidades dos PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 14 Farmácia Serra do Pilar doentes. Podem ser preparações não comercializadas, ajustes de posologia ou adaptação ao perfil individual. Consequentemente, a produção de medicamentos manipulados continua a ser um factor importante na realidade dos sistemas de saúde. No Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, regulamenta-se a preparação e dispensa deste tipo de medicamentos, definidos como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”15. Ao prescrever uma fórmula magistral, é dever do médico certificar-se da sua segurança e eficácia, bem como a possibilidade de existência de interacções que coloquem em causa a acção do medicamento ou a segurança do doente. Por outro lado, as matérias-primas a utilizar na preparação de medicamentos manipulados têm que estar inscritas na Farmacopeia Portuguesa, na Farmacopeia Europeia ou em documentação científica15. Garante-se, assim, a segurança e eficácia na utilização dos medicamentos manipulados. Estes medicamentos têm de ser prescritos isoladamente não podendo, portanto conter outros medicamentos ou produtos13. O cálculo do PVP dos medicamentos manipulados também é estabelecido de acordo com a legislação, devendo ter em conta os honorários de preparação, o valor das matérias-primas e os materiais de embalagem16. A baixa requisição de medicamentos manipulados e as reduzidas dimensões do laboratório da FSP levam a um investimento pequeno por parte da farmácia nesta área. Assim, no decurso do meu estágio não realizei nenhum medicamento manipulado tendo apenas observado a preparação de um creme com ureia. No entanto, pude proceder ao cálculo do preço de venda ao público de vários manipulados de forma a compreender cada uma das variáveis que nele são incluídas. Regimes de comparticipação de medicamentos O preço dos medicamentos, de acordo com a legislação vigente, está sujeito à comparticipação pelo Estado Português mediante a apresentação da receita médica no modelo previsto. Existem actualmente dois regimes de comparticipação, o regime normal e o regime especial. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 15 Farmácia Serra do Pilar A comparticipação definida incide sobre o preço de referência, que é calculado através da média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado integrados no respectivo grupo homogéneo. O regime normal, tem por base diferentes escalões: escalão A – 90% do PVP dos medicamentos, escalão B – 69% deste PVP, escalão C – 37% e escalão D – 15%. Por outro lado, o regime especial de comparticipação destina-se a pensionistas com rendimentos anuais mais baixos e com determinadas patologias crónicas, sendo identificados com “R”, “RT” ou “RO” nas receitas médicas. Neste regime a comparticipação aumenta nos diferentes escalões, os integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15%. No caso de patologias que exigem indicação do diploma correspondente, dentro do Sistema Nacional de Saúde (SNS), podem incluir comparticipações especiais desde que sejam assinalados os despachos ou portarias por médicos prescritores de especialidades específicas. Deste modo, o regime legislativo em vigor apresenta como objectivo máximo beneficiar directamente quem, pelas suas condições económico-sociais, enfrenta maiores dificuldades no acesso a medicamentos, ao mesmo tempo que se atende à importância da racionalidade de recursos17. Adicionalmente, existem subsistemas de comparticipação e seguros externos ao SNS, sendo que beneficiários destes regimes possuem uma comparticipação complementar. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, estabelecido em Portugal, tem como objectivo a prevenção primária e vigilância da doença, melhorando a acessibilidade da população diagnosticada com diabetes aos aparelhos de auto-monitorização. Neste sentido, a comparticipação por parte do Estado Português de tiras-teste de controlo glicémico, cetonemia e cetonúria é de 85% do valor de PVP e de 100% no que diz respeito a lancetas, agulhas e seringas, para os indivíduos diabéticos, mediante apresentação de prescrição médica18. Durante o tempo de estágio foi possível comprovar o elevado número de doentes diabéticos, razão pela qual se torna essencial o controlo da doença e a prevenção de complicações causadas pela diabetes. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 22 Farmácia Serra do Pilar relacionadas com problemas no sistema cardiovascular (hipertensão arterial, doença coronária isquémica, acidente vascular cerebral), no sistema respiratório (doença pulmonar obstrutiva, infecções respiratórias), cancro, diabetes mellitus e cirrose. Por outro lado, os principais problemas de saúde que levam a incapacitação de indivíduos nesta faixa etária estão relacionados com dores de costas e pescoço, doença pulmonar obstrutiva, quedas, osteoartrite, diabetes mellitus e demência30. Tendo em conta que “a primeira e principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde e o bem-estar do doente e do cidadão em geral31” cabe a este profissional de saúde intervir de forma directa na saúde do idoso, quer a nível do tratamento das diversas patologias, quer a nível da prevenção e informação. Foi com vista a este objectivo, que o meu estágio incluiu durante o seu período duas actividades relacionadas com dois dos principais problemas de saúde na população idosa: a Diabetes mellitus (DM) e a Osteoporose, temáticas que passarão a ser explanadas nesta Parte II do relatório. 2. Diabetes mellitus Insulina: Homeostasia da glucose A glucose, o principal elemento de controlo metabólico do organismo, é ingerida durante as refeições e a sua regulação é feita com recurso a enzimas pancreáticas como é o caso da insulina, sintetizada pelas células β das ilhotas de Langerhans e o glucagon32. A insulina é uma hormona constituída por um total de 51 aminoácidos distribuídos por duas cadeias polipeptídicas ligadas, a cadeia A com 21 aminoácidos e a cadeia B com 30 aminoácidos33. No entanto, o gene da insulina codifica para um precursor de 110 aminoácidos: a pré-pró-insulina, que é inactivo e vai ser clivado a pró-insulina. Esta última molécula sofre um processo de maturação e origina três pontes dissulfeto que determinam a sua conformação tridimensional. Uma vez clivada em vesículas secretoras, esta molécula origina insulina e Figura 4: Estrutura secundária e terciária da molécula de insulina. Evidência da Cadeia A, Cadeia B e Peptídeo C. Adaptado de 33. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 23 Farmácia Serra do Pilar peptídeo C, que é posteriormente libertado para a corrente sanguínea, podendo ser doseado34. Num indivíduo saudável, a síntese de insulina ocorre de acordo com as suas necessidades metabólicas, de forma que o uptake e armazenamento de nutrientes seja o ideal para os tecidos alvo32. Esta dinâmica de libertação de insulina é essencial uma vez que os transportadores de glucose designados por GLUT4, presentes nos tecidos alvo com grandes necessidades de aporte energético, como é o caso do músculo esquelético e do tecido adiposo, estão dependentes da concentração de insulina para actuarem35. É possível verificar-se uma desregulação deste mecanismo fisiológico em determinadas situações, como é o caso da diabetes mellitus. Esta doença metabólica caracteriza-se comumente por episódios de hiperglicemia crónica e intolerância à glucose, como resultado de um défice na produção de insulina ou por uma acção inefectiva desta hormona36. Cada vez mais a DM afecta um maior número de pessoas, constituindo por isso um problema severo de saúde pública com elevadas proporções37 e frequentemente associado a outras morbilidades como a doença cardiovascular38. Esta patologia subdivide-se em três tipos principais: diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2 e diabetes gestacional, existindo ainda outros tipos de diabetes39. Diabetes mellitus tipo 1 A DM tipo 1, embora possa afectar indivíduos de todas as idades, apresentase de forma mais frequente em crianças e jovens, representando entre 5% a 10% dos casos totais de diabetes40. Apresenta-se como um processo de destruição auto-imune acompanhado de auto-anticorpos e desenvolve-se devido a uma combinação de predisposição genética e factores ambientais ainda desconhecidos41. Ocorre como consequência da destruição das células β nas ilhotas de Langerhans presentes no pâncreas, que são responsáveis pela produção de insulina42. Sendo as células β destruídas, a secreção de insulina está francamente diminuída ou ausente, o que pode ser confirmado por níveis plasmáticos de péptido C muito baixos ou indoseáveis43. O aparecimento de DM tipo 1 é, por norma, repentino sendo que a desregulação glicémica é frequentemente acompanhada de sintomas clássicos, PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 24 Farmácia Serra do Pilar nomeadamente, sede anormal e secura de boca, micção frequente, cansaço e falta de energia, fome constante, perda de peso súbita, feridas de cura lenta, infecções recorrentes e visão turva42. Os doentes com DM tipo 1 perdem o controlo de glucose no sangue sendo imprescindível a administração de insulina39, podendo caso contrário ocorrer complicações severas como situações de cetoacidose e complicações secundárias como doença cardíaca, cegueira e falência renal e mesmo morte41. Pelo contrário, com uma terapia diária de insulina, monitorização constante, dieta saudável e exercício físico regular, é possível que um diabético tipo 1 viva uma vida normal e saudável39. Diabetes mellitus tipo 2 A DM tipo 2 é o tipo mais frequente de DM correspondendo a cerca de 95% dos casos. Nesta patologia a desregulação na homeostasia da glucose deve-se não apenas a um problema na síntese de insulina mas também ao aparecimento de resistência à sua acção43, que tem como consequência o aumento da concentração sanguínea de glucose39. De forma geral, o diagnóstico de DM tipo 2 ocorre após os 40 anos de idade, podendo, no entanto, ocorrer de forma mais precoce consoante a manifestação das complicações associadas. Está muitas vezes associado a factores de risco como é o caso da obesidade, alimentação inadequada, inactividade física, envelhecimento, etnia e níveis de glucose altos durante a gravidez, tendo uma forte predisposição genética embora os genes responsáveis por essa predisposição não estejam, ainda, identificados42. Apesar da existência deste leque abrangente de factores de risco, a obesidade e o estilo de vida sedentários parecem ser a principal causa da epidemia crescente de DM tipo 2 a nível mundial44. Critérios de diagnóstico O diagnóstico de DM deve ser realizado tendo por base os valores de glicemia em jejum medidos no plasma venoso, prova de tolerância à glucose oral (PTGO) com ingestão de 75 g de glucose ou o valor de hemoglobina glicada A1c (HbA1c), tendo em conta os seguintes valores limite45: PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 25 Farmácia Serra do Pilar  Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (correspondente a ≥ 7,0 mmol/l),  Sintomatologia clássica associada a glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l),  Glicemia ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na PTGO com 75 g de glucose,  HbA1c ≥ 6,5%. Num indivíduo assintomático, este diagnóstico não deve ter por base uma medição isolada da glicemia em jejum ou da hemoglobina glicada A1c sendo recomendada uma segunda medição após um intervalo de uma ou duas semanas46. Tratamento Contrariamente ao que se passa com os diabéticos do tipo 1, nos diabéticos tipo 2, a administração de insulina não é necessária à sobrevivência, exceptuando os casos em que não é possível regular os níveis sanguíneos de glucose de outra forma39. O primeiro passo no tratamento da DM tipo 2 passa pela implementação de medidas não farmacológicas e adquire extrema importância, uma vez que passa por alterações no estilo de vida que incluem factores essenciais ao controlo glicémico. O exercício físico regular permite que o organismo seja obrigado a aproveitar de forma mais eficiente a glucose em circulação. Por outro lado, uma alimentação equilibrada garante uma ingestão correcta de glucose consoante as necessidades individuais. Estas duas alterações no estilo de vida muitas vezes são suficientes para manter a DM controlada42. Os objectivos terapêuticos na DM tipo 2 passam por conseguir valores de HbA1c perto dos 6.5%, glicemias em jejum <110mg/dL e 2 horas depois das refeições < 140mg/dL, conseguindo, em paralelo, um baixo risco de situações de hipoglicemia. Quando as medidas não farmacológicas não são suficientes para atingir os objectivos estabelecidos, é necessária terapêutica anti-hiperglicemica43. A primeira linha de tratamento farmacológico é a utilização de metformina em regime de monoterapia. Este fármaco é uma biguanida que reduz a produção hepática de glucose e aumenta a sensibilidade periférica à acção da insulina, PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 26 Farmácia Serra do Pilar permitindo a captação e utilização da glucose em circulação, não provocando episódios de hipoglicemia47. Como tratamento de segunda linha, existe uma panóplia de fármacos que apresentam um maior risco de ocorrência de efeitos adversos. É o caso das sulfunilureiras, como a glicazida e glimepirida que, embora sejam a opção terapêutica com maior vantagem económica, devido ao seu mecanismo de acção (aumento da secreção de insulina) levam frequentemente a situações de hipoglicemia. Por outro lado, os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), como a sitagliptina e a vildagliptina, apesar da sua segurança e baixa frequência de efeitos secundários, apresentam como desvantagem o seu custo elevado. A arcabose, por sua vez, é um inibidor das α-glucosidases intestinais, retardando assim a absorção intestinal de hidratos de carbono. No entanto, não demonstra uma grande eficácia no que diz respeito ao valor de HbA1c, podendo ser considerada em casos em que este valor não esteja consideravelmente elevado47. Deve ainda ter-se em mente a importância do controlo lipídico e da pressão arterial nestes doentes, sendo muitas vezes instituída terapêutica para a hipertensão e para o controlo da deslipidémia42. Em situações em que mesmo a terapia antidiabética oral não seja suficiente, pode ser considerada a utilização de insulina, tanto em combinação como isoladamente, desde que seja ponderado o seu benefício43. Percebe-se, assim, a necessidade da personalização das escolhas terapêuticas, de acordo com os objectivos terapêuticos ajustados de forma individual48. Hiperglicemia Intermédia A hiperglicemia intermédia corresponde à condição patológica em que os indivíduos, apesar de não apresentarem critérios de glicemia suficientemente elevados para serem classificados como diabéticos, não possuem um controlo glicémico normal42. Indivíduos com hiperglicemia apresentam um maior risco de desenvolvimento de DM e o diagnóstico é feito com base nos seguintes parâmetros:  Anomalia da Glicemia de Jejum: glicemia de jejum ≥110 e <126 mg/dl (≥6,1 e <7,0mmol/l), PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 27 Farmácia Serra do Pilar  Tolerância Diminuída à Glicose: glicemia às 2 horas na PTGO ≥140 e <200 mg/dl (≥7,8 e <11,1 mmol/l). Diabetes gestacional A diabetes gestacional é uma situação particular de DM que se define como qualquer grau de intolerância aos hidratos de carbono detectado pela primeira vez no período de gravidez43. Ocorre, maioritariamente, próximo da 24ª semana de gestação, com o desenvolvimento de resistência à acção da insulina, admitindo-se uma relação com as alterações hormonais relacionadas com a placenta detectando-se, portanto, níveis sanguíneos de glucose aumentados39. Tendencionalmente, a diabetes gestacional desaparece na mãe após o parto. No entanto, as mulheres que sofrem de diabetes gestacional tem um maior risco de desenvolvimento de diabetes gestacional numa próxima gravidez e DM tipo 2 no futuro. Adicionalmente, o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 e de obesidade é também acrescido ao longo da vida e do desenvolvimento da criança39. Os critérios de diagnóstico de diabetes gestacional, de acordo com as normas da direcção geral de saúde (DGS) são:  Glicemia de jejum, a realizar na 1.ª consulta de gravidez, ≥ 92 mg/dl e <126 mg/dl (≥ 5,1 e <7,0 mmol/l)  Se glicemia de jejum <92 mg/dl, realiza-se PTGO com 75 g de glicose, às 24-28 semanas de gestação sendo o diagnóstico feito com a confirmação de um ou mais valores: 0 horas, glicemia ≥ 92 mg/dl (ou ≥5,1 mmol/l), 1 hora, glicemia ≥ 180 mg/dl (ou ≥10,0 mmol/l), 2 horas, glicemia ≥ 153 mg/dl (ou ≥8,5 mmol/l). Complicações associadas à Diabetes O desenvolvimento de complicações e problemas de saúde graves é uma preocupação constante nos doentes diabéticos uma vez que os níveis elevados de glucose sanguínea podem afectar de forma severa os vasos sanguíneos, olhos, rins e sistema nervoso39. As principais complicações associadas à DM encontram-se sintetizadas na Figura 5 e dividem-se, de forma genérica, em complicações macrovasculares e PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 28 Farmácia Serra do Pilar microvasculares. Entre as complicações microvasculares encontram-se a retinopatia, nefropatia e neuropatia, por outro lado, as complicações macrovasculares relacionam-se com o aumento do risco de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral (AVC)38. Neste sentido, é essencial a monitorização de parâmetros fisiológicos e bioquímicos como a glucose sanguínea, pressão arterial, níveis de colesterol, de forma a atrasar ou prevenir as complicações da diabetes39. Epidemiologia e Prevenção Dados da Associação Internacional de Diabetes estimam que actualmente, a nível mundial, existam 382 milhões de pessoas com DM e que no ano de 2035 esse número aumente para 592 milhões de pessoas. Os mesmos dados apresentam também uma percentagem de 46%, ou seja, cerca de 175 milhões de pessoas cuja DM não está diagnosticada. Por outro lado, a cada 6 segundos ocorre uma morte por DM, sendo que em 2013 esta doença provocou 5.1 milhões de mortes39. A elevada taxa de mortalidade e de morbilidade associada à DM bem como os custos de saúde implicados, reiteram a importância de um diagnóstico cada vez mais precoce e uma intervenção atempada, de forma a reduzir o risco de complicações e melhorar os índices de saúde e a qualidade de vida49. Dia Mundial da Diabetes – Rastreio de Glicemia O dia 14 de Novembro, dia em que se celebra o nascimento de Frederick Banting um dos responsáveis pela descoberta da insulina, foi estabelecido como o Dia Mundial da Diabetes. Figura 5: Principais complicações associadas à DM esquematizadas de acordo com o local do organismo onde se manifestam. Adaptado de 39. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 29 Farmácia Serra do Pilar Nesse sentido e, atendendo à importância da DM e do diagnóstico precoce acima abordado, tive a oportunidade de dinamizar um rastreio gratuito de glicémia na FSP, segundo o proposto pela Associação de Farmácias de Portugal (AFP). O rastreio foi realizado pela medição da glicemia capilar, tendo sido rastreados um total de 40 utentes da FSP sendo que o rastreio se fez acompanhar de um pequeno inquérito que recolheu informações acerca do histórico clínico e familiar, bem como hábitos de vida de cada um dos participantes, incluindo os seguintes aspectos:  Diagnóstico prévio de diabetes e manifestação de complicações associadas: pé diabético e retinopatia diabética.  Factores de risco: familiar com diabetes, histórico de hiperglicemia ocasional, diabetes gestacional.  Co-morbilidades e estilo de vida: colesterol elevado, hipertensão, tabagismo, exercício físico regular, hábitos alimentares com inclusão de fruta e legumes. Os 40 utentes rastreados foram distribuídos em 4 grupos, para posterior análise, de acordo com diagnóstico de diabetes e a idade (idosos e não idosos), de acordo com o seguinte gráfico Figura 6. Diabéticos > 65 anos; 7 Não diabéticos < 65 anos; 12 Não diabéticos > 65 anos; 21 Distribuição dos participantes por idade e diagnóstico prévio de DM Figura 6: Número de participantes no rastreio de glicémia por idade e diagnóstico de diabetes anterior à data do rastreio. 7 indivíduos idosos diabéticos tipo 2; 12 indivíduos não diabéticos não idosos; 21 indivíduos idosos não diabéticos. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 30 Farmácia Serra do Pilar Verifica-se, então, que a população participante era maioritariamente idosa (total de 28 indivíduos), o que é representativo da realidade da FSP e da sua área de maior influência onde a maioria dos utentes são idosos. Diabéticos tipo 2 Os 7 indivíduos diabéticos tipo 2 rastreados tinham idades compreendidas entre os 67 e os 83 anos e 6 em 7 eram do sexo feminino. A Figura 7 apresenta os valores de glicémia deste grupo obtidos no rastreio. É importante salientar que os valores de referência considerados tiveram em conta o período de jejum dos participantes sendo essa informação recolhida no momento do rastreio. Os valores máximos de glicémia em jejum admitidos foram 126 mg/dL e de glicémia pós-prandial 140 mg/dL50. No que diz respeito a este grupo de participantes, nenhuma das análises foi realizada de manhã e nenhum deles afirmou estar em jejum, apesar de todos já estarem há pelo menos 2h sem comer, assim, considerou-se como limite os 140 mg/dL. Averiguou-se, então que 4 dos 7 diabéticos apresentavam valores de glicemia pós-prandial acima do recomendado podendo ser um indicativo de uma diabetes não controlada, sendo importante referir que o participante que apresenta um valor de 173 mg/dL afirmou sofrer de retinopatia diabética, pelo que acresce a importância de um bom controlo glicémico. Os restantes participantes afirmam não ter complicações da diabetes e 4 deles dizem ter histórico de diabetes na família. Mais ainda, foi possível verificar que todos os participantes incluídos neste grupo sofrem de hipertensão e 5 têm colesterol elevado estando também medicados para estas patologias. Apenas 1 admite ser fumador, 2 admitem não comer fruta e legumes com regularidade e 3 admitem não fazer exercício físico. Neste grupo particular de participantes, em primeira instância, foi importante alertar para a necessidade de um bom controlo dos valores de glicemia, e da Figura 7: Valores de glicémia obtidos nos indivíduos diabéticos. Valor de referência de glicemia pós-prandial: 140 mg/dL. 100 102 138 144 173 174 268 0 50 100 150 200 250 300 Valor de Glicémia (mg/dL) PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 31 Farmácia Serra do Pilar necessidade de consultar o médico caso os valores elevados não fossem caso único. Por outro lado, foi importante explicar a necessidade de adesão à terapêutica cumprindo à risca o regime estabelecido pelo médico, tanto da medicação antidiabética oral como da medicação concomitante, para a hipertensão, colesterol e outros. Por último, foi essencial relembrar a importância da adopção de um estilo de vida saudável e da pratica regular de exercício físico, de acordo com as capacidades individuais, e de uma alimentação saudável. Idosos não diabéticos Este grupo incluiu um total de 21 participantes com idades compreendidas entre os 67 e os 84 anos, sendo 7 do sexo masculino e 14 do sexo feminino. De acordo com os inquéritos, 5 destes participantes referiram ter tido, pelo menos uma vez, resultados acima do recomendado de glucose sanguínea e 10 afirmam ter histórico de DM na família e nenhuma das participantes do sexo feminino teve episódio de diabetes gestacional. Os resultados de glicémia neste grupo foram os apresentados na Figura 8. Tendo em conta que os participantes deste grupo se encontravam num período de jejum superior a 8h, pode observar-se que 4 deles apresentam um valor superior ao recomendado estando dentro dos valores de diagnóstico de DM tipo 2 e 5 apresentam valores de glicémia em jejum suficientemente altos para serem 87 88 88 90 93 98 101 101 101 101 106 107 111 115 121 122 125 128 130 133 145 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Valor de Glicémia (mg/dL) Figura 8: Valores de glicémia obtidos nos indivíduos não diabéticos com idade superior a 65 anos. Valor de referência de glicemia em jejum: 126 mg/dL. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 38 Farmácia Serra do Pilar Raloxifeno: É um agente modulador selectivo dos receptores de estrogénios que apresenta uma acção competitiva na ligação ao receptor63. A sua acção mais marcada prende-se com o facto de reduzir o risco de fractura vertebral em mulheres pós-menopausa64. Suplementação com Cálcio e Vitamina D: A complementação da terapêutica anti-osteoporótica com suplementos de cálcio e vitamina D tem dado provas de eficácia63. Uma vez que o aporte de cálcio na alimentação da população portuguesa se tem revelado frequentemente insuficiente e a exposição solar, principalmente nos idosos, é manifestamente baixa, esta suplementação leva a uma melhoria na saúde óssea e ao aumento da sobrevida60. Prevenção As fracturas osteoporóticas representam um impacto não só ao nível social mas também económico nos sistemas de saúde, implicando hospitalizações e levando a elevadas taxas de mortalidade e morbilidade53. Consequentemente, torna-se imperativo um diagnóstico precoce de OP e uma acção a nível da prevenção, com uma forte componente informativa nesse sentido, de forma a que a população em geral possa adoptar medidas que preservem o bem-estar ósseo. Uma acção preventiva tem por base alterações no estilo de vida que possam contribuir para uma boa manutenção óssea. Um dos primeiros elementos a ter em conta nestas medidas prende-se com a alimentação. O cálcio é o principal mineral que contribui para a formação óssea, deste modo, é imprescindível um fornecimento apropriado de cálcio para o osso, independentemente da idade dos indivíduos65. É na estrutura óssea que se armazena 99% do cálcio do organismo, quando o fornecimento deste nutriente é insuficiente, o osso é reabsorvido de forma a manter constante os níveis séricos de cálcio. Desta forma, recomenda-se uma ingestão de cálcio que varia entre 1000 e 1200 mg por dia57. Por outro lado, a vitamina D é essencial no que concerne à absorção de cálcio, influenciando também a manutenção óssea, a performance muscular, o equilíbrio e o risco de quedas57, sendo recomendada uma dose diária de 800 a 1000 UI de vitamina D em indivíduos com idade superior a 50 anos. Assim, um aporte correcto de cálcio e vitamina D através da dieta melhora a densidade mineral óssea e reduz o risco de quedas e OP66. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 39 Farmácia Serra do Pilar No que diz respeito à vitamina D, apesar do contributo positivo dado pela dieta, este apresenta-se como um contributo limitado uma vez que são poucos os alimentos que contém vitamina D de uma forma natural. A principal fonte desta vitamina é a exposição solar ocasional, já que a pele tem uma grande capacidade de produção desta vitamina aquando do contacto com a radiação ultravioleta67. Demonstra-se, então, a importância da exposição solar no que diz respeito à manutenção da saúde óssea. O exercício físico, por sua vez, é também um ponto essencial na acção preventiva da OP uma vez que beneficia a estrutura e densidade óssea em oposição aos efeitos da imobilização64. Entre outras vantagens, o exercício físico regular melhora a agilidade, força, postura e equilíbrio além de aumentar a força muscular, o que contribui para a diminuição no risco de queda. Pode ainda exercer um contributo positivo no que diz respeito ao aumento da densidade óssea57. Por último, as alterações nos factores de risco modificáveis de OP são fundamentais. O reconhecimento dos danos provocados pelo tabaco e ingestão excessiva de bebidas alcoólicas evidencia a importância da informação no sentido da cessação tabágica e da ingestão moderada de álcool57. Sessão informativa: A Osteoporose No dia 29 de Fevereiro de 2016, pelas 15 horas foi-me dada a oportunidade de executar uma sessão informativa no Centro de Dia de Mafamude, em Vila Nova de Gaia, encontrando-se o cartaz de divulgação no (ANEXO I). Esta sessão decorreu sob supervisão do Dr. Marco Cunha tendo como principal população alvo os utentes do centro de dia, sendo que assistiram cerca de 25 utentes e alguns elementos da equipa do centro. O objectivo primordial estabelecido foi promover uma acção informativa com um tema de grande impacto para a assistência, não só do ponto de vista teórico mas com aplicação prática ao quotidiano dos utentes. Durante aproximadamente 20 minutos, Figura 11: Sessão informativa acerca da osteoporose, aos utentes do Centro de Dia de Mafamude. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 40 Farmácia Serra do Pilar foi feita uma pequena introdução acerca da OP e das suas principais complicações, tendo, no entanto, o principal enfoque na aplicação prática de medidas preventivas e alterações de estilo de vida, adequadas à realidade do idoso (ANEXO II). No final foi entregue um folheto informativo com um resumo daquilo que foi abordado para consulta futura (Anexo III). Esse folheto foi também disponibilizado aos utentes da farmácia de forma a ampliar o acesso e, consequentemente, o seu impacto. Foi uma sessão particularmente interessante e desafiante já que se tornou bastante participativa, existindo também a possibilidade de esclarecimento de dúvidas no final. Foi uma actividade bastante gratificante, no sentido em que me foi permitido exercer uma das tarefas centrais enquanto profissional de saúde, a prestação de informação sendo possível atingir o objectivo estipulado. Considerações Finais O farmacêutico, enquanto profissional de saúde, tem o dever de prestar cuidados de saúde individualizados e personalizados, sendo também importante na prestação de informação aos doentes. Enquanto estagiária em farmácia comunitária foi-me concedida a oportunidade de colocar esse dever em prática, tanto no dia-a-dia da farmácia, com o contacto próximo com doentes, como nas actividades desenvolvidas ao longo destes quatro meses. As possibilidades de um aconselhamento mais pessoal, como no rastreio de glicemia, bem como uma acção mais global, como na sessão informativa sobre a osteoporose no Centro de Dia de Mafamude, complementaram o período de estágio alargando horizontes no que concerne ao impacto da profissão farmacêutica na sociedade, com uma acção directa naquilo que são os cuidados de saúde e a promoção do bem-estar geral da população. Ao ser inserida naquilo que se considera uma farmácia de ambiente familiar, pela confiança colocada pelos doentes, bem como pela procura de aconselhamento junto deste profissional de saúde, fui alertada para o papel de grande responsabilidade e dignidade que passarei a ser chamada a exercer. Afinal, “No exercício da sua profissão, o farmacêutico deve ter sempre presente o elevado grau de responsabilidade que nela se encerra, o dever ético de a exercer com a maior diligência, zelo e competência e deve contribuir para a realização dos objectivos da política de saúde”31. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 41 Farmácia Serra do Pilar Bibliografia 1. INFARMED, I.P. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. 2. Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, et al (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. 3ª Edição. Ordem dos Farmacêuticos: Conselho Nacional de Qualidade. 3. Ministério da Saúde: Portaria n.º 277/2012, de 12 de Setembro. Diário da República. 4. INFARMED, I.P. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. 5. INFARMED, I.P. Deliberação n.º 021/CD/2011, 27 de Janeiro. 6. FIP/OMS (2010). Normas conjuntas FIP/OMS para as boas práticas de farmácia: Diretrizes para a qualidade dos serviços farmacêuticos. 7. INFARMED, I.P. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro. 8. INFARMED, I.P. Decreto-Lei n.º 34/2013, de 27 de Fevereiro. 9. Ministério da Saúde: Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho. Diário da República. 10. INFARMED, I.P., Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. 11. INFARMED, I.P.. 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Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de Junho. 22. Decreto-Lei n.º 74/2010 de 21 de Junho. 23. NFARMED, I.P. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho. 24. INFARMED, I.P. Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho. 25. Swiaczny F, (2015). Global Handbook of Quality of Life. Springer; 15–43. 26. Instituto Nacional de Estatística (2014). Dia Mundial da População. População residente em Portugal com tendência para diminuição e envelhecimento. 27. Instituto Nacional de Estatística (2015). Envelhecimento da população residente em Portugal e na União Europeia. Destaque Informação à Comun. Soc. 1–8. 28. WHO (2012). Good health adds life to years Global brief for World Health Day . 29. WHO (2011). Global Health and Aging. NIH publication 11-7737; 1: 273–277. PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 42 Farmácia Serra do Pilar 30. WHO (2015). World report on Ageing And Health. 31. Ordem dos Farmacêuticos (1998). Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 1–9. 32. Newsholme P, Cruzat V, Arfuso F, (2014). 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PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 44 Farmácia Serra do Pilar Anexos Anexo I: Cartaz de Divulgação da Sessão Informativa - Osteoporose PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 45 Farmácia Serra do Pilar Anexo II: Apresentação da Sessão Informativa - Osteoporose PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 46 Farmácia Serra do Pilar PATRÍCIA RAQUEL TAVARES DOS SANTOS 47 Farmácia Serra do Pilar Anexo III: Folheto informativo - Osteoporose Legenda: Parte exterior do folheto informativo Relatório de Estágio Profissionalizante v Eu, Patrícia Raquel Tavares dos Santos, abaixo assinado, nº 201003486, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 31 de Outubro de 2015 ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante vi Eu, Rita Queirós Lisboa Paim Barcelos, abaixo assinado, nº 201203231, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 31 de Outubro de 2015 ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante vii Agradecimentos Chegando ao fim do nosso percurso académico e concluído o estágio profissionalizante no Centro Hospitalar do Porto, gostaríamos de agradecer a todos os que permitiram que esta aprendizagem e experiência enriquecedora fosse possível. Assim queremos agradecer, particularmente, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Dra. Patrocínia Rocha, Diretora Técnica dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, pela possibilidade de realizar o estágio nesta área da atividade farmacêutica. Um obrigado também muito sentido e especial à Dra. Teresa Almeida por todo apoio, dedicação, orientação e aprendizagem transmitidos ao longo deste percurso. Agradecemos a todos os Farmacêuticos dos Serviços Farmacêuticos que não só nos integraram na equipa com todo o apreço como também transmitiram o seu conhecimento ajudando-nos e, simultaneamente, tornando esta experiência muito mais estimulante e enriquecedora. Não queremos também deixar de expressar o nosso reconhecimento e gratidão a todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, aos AO e aos Administrativos dos Serviços Farmacêuticos pela ajuda, disponibilidade e simpatia manifestada nas mais diversas formas ao longo dos dois meses de estágio. Por fim, e não menos importante queremos agradecer à nossa família e amigos pelo apoio incondicional. Relatório de Estágio Profissionalizante viii Resumo O estágio profissionalizante no Centro Hospitalar do Porto (CHP) permitiu-nos uma visão mais concreta do papel do farmacêutico hospitalar e compreender a importância dos Serviços Farmacêuticos para os cuidados de saúde prestados aos utentes do Serviço Nacional de Saúde. Deste modo, será parte integrante deste relatório uma breve descrição das atividades desenvolvidas ao longo dos dois meses de estágio. Este documento encontra-se dividido em duas partes: a primeira refere-se à contextualização dos Serviços Farmacêuticos no meio hospitalar abordando os vários setores integrantes, bem como um breve relato sobre as atividades aí realizadas. Por fim, tendo em vista aprofundamento e atualização do conhecimento científico do Técnico Superior de Saúde, pensamos que o desenvolvimento em paralelo de atividades integrativas seria mais-valia pessoal e institucional. Nesse sentido, a segunda parte deste trabalho visa salientar as atividades extra desenvolvidas no decorrer da nossa formação enquanto farmacêuticas estagiárias do CHP. Relatório de Estágio Profissionalizante ix Índice Declarações de Integridade ............................................................................................................... iii Agradecimentos................................................................................................................................. vii Resumo ............................................................................................................................................ viii Índice .................................................................................................................................................. ix Índice de Figuras ................................................................................................................................ xi Índice de Tabelas ............................................................................................................................. xiii Abreviaturas ..................................................................................................................................... xiv Parte I – Contextualização dos Serviços Farmacêuticos no Centro Hospitalar do Porto .................. 1 O Centro Hospitalar do Porto ......................................................................................................... 1 Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares ...................................................................................... 1 2.1 Os Serviços Farmacêuticos no Centro Hospitalar do Porto ................................................ 2 Circuito do Medicamento (anexo 4) ............................................................................................... 4 3.1) Gestão de Compras e Armazém......................................................................................... 4 Aquisição ................................................................................................................................ 4 Receção ................................................................................................................................. 5 Armazenamento ..................................................................................................................... 5 Gestão de Stocks ................................................................................................................... 6 3.2) Produção ............................................................................................................................. 7 a) Produção de Não Estéreis ................................................................................................. 7 b) Fracionamento e Reembalagem ........................................................................................ 8 c) Produção de Estéreis ......................................................................................................... 9 d) Unidade de Farmácia Oncológica .................................................................................... 10 3.3) Distribuição ........................................................................................................................ 12 a) Distribuição Clássica .................................................................................................... 13 b) Distribuição Individual Diária ........................................................................................ 14 c) Distribuição em Regime de Ambulatório ...................................................................... 17 3.4) Investigação Clínica e Desenvolvimento .......................................................................... 20 Parte II – Atividades desenvolvidas ................................................................................................. 24 1) Médicos do Mundo .............................................................................................................. 24 2) Folhetos Informativos .......................................................................................................... 24 3) Casos de Estudo – Validação da Prescrição Médica ......................................................... 25 Caso de estudo 1 (anexo 22) ................................................................................................... 25 Caso de estudo 2 (anexo 23) ................................................................................................... 26 4) Atualização da Tabela Correspondente às Especificações dos Medicamentos Manipulados (anexo 24) .................................................................................................................................... 28 Bibliografia ........................................................................................................................................ 29 Anexos .............................................................................................................................................. 32 Relatório de Estágio Profissionalizante x 1. Enquadramento dos Serviços Farmacêuticos no Centro Hospitalar do Porto .................... 32 2. Organização dos Recursos Humanos nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto ........................................................................................................................................ 33 3. Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF) .......................................................... 34 4. Circuito do Medicamento ..................................................................................................... 35 5. Sistema de Kanban’s ........................................................................................................... 36 6. Guia de Remessa e Nota de Encomenda – Receção ........................................................ 37 7. Nota de Devolução .............................................................................................................. 38 8. Ordem de Preparação de Medicamentos Não Estéreis ...................................................... 39 9. Registo De Matérias-primas Utilizadas Na Produção De Medicamentos Não Estéreis ..... 40 10. Certificados de Análise de Matérias-Primas ....................................................................... 41 11. Ordem de Preparação de Medicamentos Estéreis ............................................................. 42 12. Ordem de Preparação de Nutrição Parentérica .................................................................. 43 13. Modelo Próprio De Prescrição Médica Em Regime De Ambulatório e Internamento ......... 44 14. Prescrições Médicas de Medicamentos Especiais ............................................................. 45 15. Organização dos Carros de Transporte dos Medicamentos em Unidose .......................... 49 16. Equipamentos Automáticos de Distribuição: Pharmapick® e Pyxis®.................................. 50 17. Unidade Farmácia Ambulatório ........................................................................................... 51 18. Procedimento normalizado de trabalho – Ensaios Clínicos ................................................ 52 19. Impresso da Receção da Medicação de Ensaio Clínico ..................................................... 53 20. Médicos do Mundo – Recolha de Medicamentos ............................................................... 54 21. Folhetos Informativos .......................................................................................................... 55 22. Caso de estudo 1 ................................................................................................................ 62 23. Caso de estudo 2 ................................................................................................................ 63 24. Tabela Correspondente às Especificações dos Medicamentos Manipulados .................... 64 Relatório de Estágio Profissionalizante xi Índice de Figuras Figura 1 - Enquadramento dos SF no CHP[1] ................................................................................... 32 Figura 2 - Organização dos Recursos Humanos dos SF do CHP[8] ................................................ 33 Figura 3 - Gestão Integrada de Procedimentos do GHAF[9] ............................................................ 34 Figura 4 - Circuito Geral do Medicamento[10] ................................................................................... 35 Figura 5 - Sistema de Kanban’s de cor variável de acordo com a porção do circuito que integram. .......................................................................................................................................................... 36 Figura 6 - Exemplos de Kanban’s utilizados no armazém ............................................................... 36 Figura 7 - Guia de Remessa ............................................................................................................ 37 Figura 8 - Nota de Encomenda ........................................................................................................ 37 Figura 9 - Nota de devolução utilizada em casos de não conformidade ......................................... 38 Figura 10 - Exemplo de uma ordem de preparação para medicamentos não estéreis ................... 39 Figura 11 - Registo de movimento de matérias-primas/ substâncias ativas/ preparações intermédias durante a preparação de um manipulado não estéril ................................................... 40 Figura 12 - Certificação da qualidade das matérias-primas utilizadas na produção de medicamentos não estéreis ............................................................................................................. 41 Figura 13 - Exemplo de uma ordem de preparação de medicamentos estéreis ............................. 42 Figura 14 - Exemplo de uma ordem de preparação de nutrição parentérica .................................. 43 Figura 15 - Prescrição médica em regime de ambulatório .............................................................. 44 Figura 16 - Prescrição médica em regime de internamento ............................................................ 44 Figura 17 - Prescrição especial de hemoderivados ......................................................................... 45 Figura 18 - Requisição de material de penso .................................................................................. 46 Figura 19 - Requisição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos .................................... 47 Figura 20 - Prescrição de medicação experimental ......................................................................... 48 Figura 21 - Organização da medicação em cassetes unidose, estruturalmente colocadas em carros de transporte, identificadas com o serviço, número da cama, nome do doente e número do processo ........................................................................................................................................... 49 Figura 22 – Pharmapick® ................................................................................................................. 50 Figura 23 - Pyxis® ............................................................................................................................ 50 Figura 24 - Postos de atendimento da UFA ..................................................................................... 51 Figura 25 – Procedimento normalizado de trabalho – Ensaios Clínicos ......................................... 52 Figura 26 - Impresso de receção da medicação de ensaio clínico que permite a sua rastreabilidade .......................................................................................................................................................... 53 Figura 27 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Ritalmex® ............................................. 55 Figura 28 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Tecfidera® ............................................ 56 Figura 29 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Aubagio®.............................................. 57 Figura 30 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Promixin® ............................................. 58 Figura 31 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Idelalisib® ............................................. 59 Figura 32 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Plegridy® .............................................. 60 Relatório de Estágio Profissionalizante xii Figura 33 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Cloridrato de Ponatinib® ...................... 61 Figura 34 - Caso de estudo 1 - Doente JL ....................................................................................... 62 Figura 35 - Caso de Estudo 2 - Doente AP ...................................................................................... 63 Relatório de Estágio Profissionalizante xiii Índice de Tabelas Tabela 1- Porção representativa da tabela organizada dos medicamentos disponibilizados para o programa de apoio dos Médicos do Mundo ..................................................................................... 54 Tabela 2 - Tabela Correspondente às Especificações dos Medicamentos Manipulados ............... 64 Relatório de Estágio Profissionalizante xiv Abreviaturas AO Assistente Operacional APF Armazém de Produtos Farmacêuticos BPC Boas Práticas Clínicas CdM Circuito do Medicamento CEIC Comissão de Ética para a Investigação Clínica CES Comissão de Ética para a Saúde CFLv Câmara de fluxo laminar vertical CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CHP Centro Hospitalar do Porto CTX Citotóxicos DCI Denominação Comum Internacional DID Distribuição Individual Diária FEFO First Expired First Out FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HLS Hospital Logistic System ME Medicamento Experimental PM Prescrição Médica SA Serviço de Aprovisionamento SF Serviços Farmacêuticos SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares SI_UFO Sistema Informático da Unidade de Farmácia Oncológica. TSS Técnicos Superiores de Saúde TDT Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica UEC Unidade de Ensaios Clínicos UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório UFO Unidade de Farmácia Oncológica Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 7 O controlo dos prazos de validade é um aspeto fundamental para uma boa gestão de stocks. Desta forma, são elaboradas listagens de produtos, cujo prazo de validade já expirou ou irá terminar nos 3 meses seguintes à data de verificação dos mesmos[18]. Ao longo do nosso estágio, foi possível compreendermos a forma como o APF se encontra organizado, a localização dos medicamentos e produtos farmacêuticos e como é feita a gestão de stocks. Presenciámos vários processos de aquisição e empréstimo de medicamentos, acompanhamos o trajeto dos medicamentos e produtos farmacêuticos desde a sua aquisição até ao seu armazenamento, contactamos com documentos e impressos, bem como, com o programa informático GHAF e obtivemos conhecimento dos diferentes sistemas de reposição de stocks (kanban’s, HLS e stocks nivelados). 3.2) Produção Os cuidados farmacêuticos têm evoluído no sentido da individualização e tendencialmente direcionados para cada doente. No entanto, atualmente a Indústria Farmacêutica ainda não dá resposta a todas as estas necessidades particulares. Desta forma, tornou-se essencial integrar nos SF uma área de farmacotecnia, na qual são produzidas preparações estéreis e não estéreis, tanto em doses como em formas farmacêuticas que não se encontram disponíveis no mercado. a) Produção de Não Estéreis Este setor engloba a elaboração de variadas preparações, tais como: pomadas, soluções, loções, papéis, cremes, pastas e suspensões [19;20;21;22;23;24;25]. Os pedidos de preparações não estéreis são despoletados pelo sistema de kanban’s ou através do programa informático GHAF. Posteriormente, é da competência do farmacêutico a elaboração da ordem de preparação bem como do respetivo rótulo[26;27]. A manipulação de medicamentos obedece às Boas Práticas de Fabrico de Medicamentos Manipulados, sendo cada medicamento executado de acordo com a respetiva Ordem de Preparação (Anexo 6)[27]. O TDT realiza as preparações de acordo com as normas de proteção exigidas, no que concerne à utilização de luvas, máscara, touca e outras medidas que se julguem apropriadas[28]. São registadas na ordem de preparação as matérias-primas utilizadas, laboratório, lote e data de validade, pelo TDT. Sempre que necessário os cálculos são também mencionados. É ainda da responsabilidade deste, registar as matérias-primas consumidas em folha de registo próprio (Anexo 9) e proceder ao seu débito informaticamente, assim como, inserir no Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 8 sistema a preparação obtida e efetuar a sua transferência para o armazém ao qual se destina. Após a execução da preparação procede-se à realização de ensaios de verificação, que permitem atestar a conformidade da mesma[29]. O farmacêutico é responsável por verificar que todo o procedimento foi realizado de acordo com a ordem de preparação e validar o produto final. As matérias-primas encontram-se armazenadas na sala de preparações não estéreis e é da responsabilidade do TDT verificar as condições dos produtos (estado da embalagem, prazo de validade e conteúdo do rótulo), aquando da sua receção. Também os Certificados de Análise (Anexo 10) devem ser validados e arquivados em pasta própria. Chegado o ponto de encomenda procede-se à sua requisição ao APF, sendo o farmacêutico responsável pela sua obtenção[30]. Durante o nosso estágio, compreendemos e pusemos em prática as regras básicas de higiene e inteiramo-nos acerca da localização dos medicamentos e matérias-primas. Colaboramos na elaboração de ordens de preparação, na preparação de formulações não estéreis, no registo das matérias-primas utilizadas e no seu débito informaticamente. Contactamos com documentos e impressos instituídos e acompanhamos a receção de matérias-primas e dos respetivos Certificados de Análise. b) Fracionamento e Reembalagem No mercado, nem sempre se encontra disponível a comercialização de certas dosagens de medicamentos. Nessas situações, e quando é possível fracionar o medicamento, de acordo com o que está descrito no Resumo das Características do Medicamento (RCM), este é enviado para o setor de fracionamento e reembalagem[31]. Os procedimentos adotados no processo de fracionamento são da competência do farmacêutico e ocorrem de forma a não causar dano na forma farmacêutica e a garantir a correta libertação do princípio ativo. Para executar esta operação é necessário que esteja comprovado que a substância ativa não apresente risco físico-químico e/ou biológico[31]. Com o fracionamento e reembalagem é possível obter medicamentos na dose prescrita, individualizada, de forma a minimizar os riscos de contaminação do medicamento, os erros de administração e contribuindo para uma maior economia, no que concerne a uma gestão racional de stocks, controlo de custos e redução de desperdícios[10]. Os medicamentos são sujeitos a ensaios de verificação, sendo o controlo visual realizado ao longo de todo o procedimento, de modo a garantir a integridade da parte Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 9 fracionada. O controlo do peso é outro ensaio, que se realiza mensalmente pelo TDT, de modo a atestar a conformidade das preparações realizadas[32]. Durante o embalamento estes medicamentos são devidamente identificados e é-lhes atribuído um lote de produção e um prazo de validade, de 1 ano ou igual ao do medicamento de que advém, no caso de este ser inferior a 1 ano[33]. As requisições de fracionamento são efetuadas através de impresso próprio ou através de kanban[34]. Enquanto estagiárias tivemos a possibilidade de observar a organização e funcionamento do processo de fracionamento e reembalagem de medicamentos. c) Produção de Estéreis A produção de estéreis inclui dois grupos de preparações: as bolsas de nutrição parentérica e o fracionamento, concentração ou diluição de injetáveis e colírios. A elaboração das Ordens de Preparação (Anexo 11 e 12) e dos respetivos rótulos é da responsabilidade do farmacêutico, à semelhança do que se verifica na produção de não estéreis[35]. Também neste serviço, a requisição de preparações estéreis é feita através de kanban’s ou via informática pelo programa GHAF. Para garantir a esterilidade destas preparações, a sua produção é realizada em ambiente controlado e com recurso a técnica assética, em Câmara de Fluxo Laminar vertical (CFLv)[36]. De acordo com o grau de esterilidade podemos distinguir três zonas: sala negra, sala cinzenta e sala branca. Na sala cinzenta são colocados os protetores de calçado, a touca, a máscara, a bata cirúrgica impermeável, procede-se à lavagem e desinfeção das mãos e à colocação de luvas cirúrgicas. O operador está assim preparado para entrar na sala branca (ambiente de maior esterilidade)[37]. A manipulação em CFLv é essencial para garantir a não contaminação das preparações e a segurança do operador, dadas as condições de assepsia e de pressão da sala. Na preparação de bolsas de nutrição parentérica existem dois tipos de soluções: a Solução I e a Solução II. Na Solução I é adicionada Glucose, Aminoácidos, Oligoelementos e Vitaminas Hidrossolúveis, já na Solução II adicionam-se Lípidos e Vitaminas Lipossolúveis[38]. Na execução destas preparações, os macronutrientes são adicionados diretamente à bolsa. Os micronutrientes são medidos individualmente em seringa luer-lock com capacidade e escala adequada à precisão da medição e são posteriormente adicionados à bolsa que já contém os macronutrientes[39]. Após a produção de um determinado lote procede-se à rotulagem das preparações e ao seu embalamento em embalagem secundária[40]. No caso das bolsas de nutrição Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 10 parentérica, estas são identificadas com um rótulo interno, posteriormente são revestidas com folha de alumínio, de modo a proteger da luz, e reidentificadas com um rótulo externo[41]. O farmacêutico assume a responsabilidade de validar o produto final, para o qual são realizados ensaios de verificação, que incluem, ensaios organoléticos (análise da cor, partículas em suspensão e ausência de ar) e controlo gravimétrico[42]. No início e no final de cada sessão o interior da CFLv é limpo com álcool a 70º e semanalmente procede-se à sua desinfeção com solução de hipoclorito de sódio 0,5%[43]. A preparação das bolsas de nutrição parentérica não podem ser produzidas simultaneamente à preparação de injetáveis ou colírios. Desta forma devem ser realizadas em sessões diferentes. De forma a garantir a esterilidade das preparações executadas, é realizada uma análise microbiológica à primeira bolsa de cada sessão de trabalho e à última do dia. As colheitas obtidas são enviadas para o Serviço de Microbiologia que determina se a preparação se encontra ou não conforme[44]. Este estágio possibilitou-nos, ao nível deste serviço, compreender e pôr em prática as regras básicas de higiene e assepsia, colaborar na elaboração de ordens de preparação e na preparação de formulações estéreis e contactar com documentos e impressos instituídos. d) Unidade de Farmácia Oncológica Atualmente o Cancro é a principal causa de morbilidade e mortalidade em todo o Mundo, com aproximadamente 14 milhões de novos casos e 8,2 milhões de mortes. Perante este cenário, é crucial o papel do farmacêutico na prevenção e no tratamento precoce desta doença, de forma a melhorar a qualidade e esperança de vida destes doentes[45]. A UFO localiza-se no edifício Dr. Luís de Carvalho agrupada ao Hospital de Dia. Esta localização é vantajosa, não só porque é no Hospital de Dia onde se administram os medicamentos citotóxicos, tal como reduz erros no circuito do mesmo. Além disso, a centralização dos medicamentos citotóxicos possibilita que a exposição ocupacional, pessoal e ambiental seja minimizada e que haja redução de custos, devido à gestão dos desperdícios de fármacos associados aos diferentes doentes com o mesmo fármaco[46]. A equipa da UFO é constituída por dois farmacêuticos e dois TDT. A Unidade estende-se por três zonas: negra, cinzenta e branca. A primeira zona é um local não estéril, onde se armazena os citotóxicos (CTX) podendo ser em armários ou Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 11 frigoríficos, tendo em conta as suas especificações de armazenamento, sendo organizados por ordem alfabética de DCI. Nesta zona, para além de ser onde os TDT se vestem com o fato de bloco e calçado adequado, encontra-se também um farmacêutico de apoio à zona branca que, designadamente, receciona e avalia as prescrições médicas, elabora novos rótulos que acompanharão as ordens de preparação correspondentes, emite novas ordens de preparação e arquiva todos os documentos relevantes[47]. A zona cinzenta é o local onde se procede à lavagem e desinfeção das mãos, colocação da proteção dos sapatos, touca, óculos de proteção e bata impermeável e o primeiro par de luvas de látex estéreis[47];10]. Por fim, a zona branca (sala de manipulação) é uma sala estéril e com pressão negativa, para que se evite a contaminação do ambiente e do operador por aerossóis, e é onde se encontra instalada a CFLv, utilizada na produção de CTX com o fim de diminuir a possibilidade de contaminação microbiana durante a manipulação. É aqui que o TDT responsável pela manipulação dos CTX coloca o segundo par de luvas, neste caso de nitrilo, para que haja a máxima proteção das mãos em caso de derrame[47]. - Validação e preparação dos medicamentos Citotóxicos Os procedimentos efetuados na UFO são apoiados por diferentes programas informáticos, que se interligam, nomeadamente, SCLINICO, CdM/GHAF e pelo SI_UFO. Assim, após a chegada do doente ao CHP, a enfermeira responsável dará indicação da presença do mesmo através do programa SCLINICO. Depois de verificadas as condições de realização do ciclo de quimioterapia, a enfermeira dará a chamada “luz verde” através de dois programas SCLINICO e pelo GHAF. Inicia-se, deste modo, a preparação propriamente dita dos medicamentos CTX com a validação pelo farmacêutico de uma prescrição médica convenientemente preenchida e autenticada pelo médico em modelo próprio de prescrição para doentes internados (Anexo 13) e para doentes em ambulatório (Anexo 13)[46]. Todavia, a maioria das prescrições nesta unidade são em formato digital pela aplicação informática GHAF. Esta prescrição é realizada de acordo com os Protocolos de Quimioterapia utilizados no CHP, sendo que a dose prescrita de cada citotóxico seja efetivamente função da superfície corporal, peso ou área sob a curva (AUC) de cada doente e tendo em conta o ajuste de dose em caso de toxicidade, insuficiência renal/hepática ou mielossupressão[46]. Ao validar uma prescrição o farmacêutico deve certificar-se precisamente dos dados antropométricos do doente, da dose, da diluição, do diagnóstico, do protocolo usado, do tempo de perfusão e por fim, dos intervalos entre os ciclos de quimioterapia. É relevante que o farmacêutico de apoio analise constantemente as prescrições médicas, garantindo desta forma, o cumprimento integral das normas aprovadas pela instituição promovendo Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 12 assim, a segurança e eficácia da terapêutica farmacológica estabelecida. Além disso, o farmacêutico é responsável pela emissão das ordens de preparação e os seus respetivos rótulos, que contêm o lote e as iniciais de quem preparou e quem validou, e o seu débito no Centro de Custo[46]. Verifica-se ainda como pertinente, que todos os elementos da equipa da UFO devem deter treino adequado com formação teórica/ prática, de modo a garantir a qualidade exigida na produção de CTX[46]. Por outro lado, para que se inicie a preparação do CTX é necessário que o farmacêutico de apoio coloque no transfer todo material necessário, sendo depois o TDT de apoio responsável por conferir novamente o mesmo, tendo em atenção a ordem de preparação e os rótulos que a acompanha, e garanta ainda todo apoio ao TDT operador, não só a nível de material como a nível de verificação de volumes, de forma a minimizar erros. Nesta Unidade também se dispensa medicamentos adjuvantes à terapêutica, nomeadamente antieméticos e hemoderivados. - Preparação das sessões de Quimioterapia De forma a estarem disponíveis os medicamentos CTX para os doentes do dia seguinte é necessário que o segundo farmacêutico, nomeado para o setor, prepare uma lista com os doentes agendados para respetivo dia. Esta lista é feita com a ajuda do programa SCLINICO, e onde se exclui os doentes que não realizam sessão de quimioterapia. Os doentes, com sessão marcada, são então depois organizados consoante a hora da administração do medicamento no Sistema Informático da Unidade de Farmácia Oncológica (SI_UFO). A gestão de stocks na UFO, tal como nos outros sectores realiza-se através de sistemas de kanban’s. Nesta Unidade tivemos oportunidade de conhecer as aplicações informáticas SI_UFO e GHAF, os documentos e impressos instituídos, familiarização da localização dos medicamentos, colaborar na elaboração de ordens de preparação tal como na preparação da lista e do material necessário para as sessões do dia posterior, consultar os protocolos instituídos, contactar com as regras básicas de higiene e assepsia e por fim, observação da manipulação e reembalamento de medicamentos citotóxicos. 3.3) Distribuição A distribuição é o denominador comum e a face mais visível da atividade farmacêutica hospitalar representando um processo fundamental no CdM[48]. Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 13 Sendo parte integrante do CdM tem como principais objetivos assegurar a validação da prescrição, o cumprimento integral do plano terapêutico, a diminuição dos erros associados à dispensa e administração, um adequado seguimento da terapêutica farmacológica do doente e o cumprimento dos procedimentos e normas legais relativos a recursos humanos, instalações e equipamentos, processos organizacionais e técnicos[48;49]. Resume-se ao processo que permite assegurar uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento realizado em estreita ligação com os serviços do hospital quer para o internamento quer para o regime de ambulatório[48]. a) Distribuição Clássica A Distribuição Clássica de medicamentos no CHP incorpora três circuitos: Circuito A, Circuito B e Circuito C que englobam as seguintes unidades, Farmácias satélites do CHP – CMIN, HJU, UFO, Farmácia do Ambulatório e todos os serviços clínico, blocos, consultas e VMER[50]. Após receber o pedido de reposição de stock, que pode ser em formato eletrónico ou manual, o farmacêutico responsável pelo APF valida o solicitado e esclarece as dúvidas que possam surgir, seguidamente é o TDT que procede ao aviamento para o Serviço Clínico inerente[51]. Este pedido tem em conta o stock previamente definido entre o SF e os Serviços Clínicos, no que concerne aos medicamentos e quantitativos que irão constituir esse stock fixo. É importante realçar que poderá haver casos que os SF poderão exigir justificação e nome do doente em que foi administrado determinado medicamento[51]. A reposição de medicamentos, propriamente dita, pode ser realizada através de três sistemas, tais como Hospital Logistic System (HLS), Stocks nivelados e Stocks por Kanban[51]. - A reposição por HLS é a reposição por sistema de troca de caixas vazias por caixas cheias; - A reposição de Stocks nivelados é a reposição feita no próprio local, em alguns serviços, após a contagem das unidades despendidas, como por exemplo o Pyxis® que se encontra nos cuidados intensivos e nalguns blocos operatórios; - Por fim a reposição de stocks por Kanban faz-se através de um cartão com identificação do medicamento/produto, código de barras, quantitativo de reposição e localização. Este cartão é retirado quando se atinge a quantidade necessária para o pedido de reposição de stock[51]. Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 14 Depois do aviamento e débito no GHAF dos medicamentos, acondiciona-se, os mesmos, em contentores fechados e identificados com o nome do serviço, em caso de medicação de frio o seu acondicionamento e transporte é feito em caixas de esferovite com acumuladores de gelo[51]. A entrega de medicação é da responsabilidade do AO, sendo que esta é sempre acompanhada por dois impressos, um de débito e outro que corresponde a uma guia de transporte onde consta a identificação do serviço, a data e hora de fornecimento, o técnico que dispensou, o nome do auxiliar que faz a entrega, assim como o nome de quem recebe, no serviço em causa[51]. Nesta Unidade tivemos oportunidade de conhecer a organização e gestão dos stocks, os documentos, impressos e regras instituídas no APF, familiarização da localização dos medicamentos, produtos farmacêuticos e reagentes, contacto com a aplicação informática CdM/GHAF e por fim, conhecimento do sistema HLS e respetivo circuito de distribuição. b) Distribuição Individual Diária A Distribuição Individual Diária (DID) caracteriza-se por um sistema de distribuição individualizado que permite efetuar a dispensa de medicamentos por um período de 24 horas, exceto aos fins de semanas e vésperas de feriados em que a dispensa é calculada de modo a dar resposta às necessidades do internamento até normal funcionamento da DID[5]. A DID tem como missão assegurar a distribuição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos aos utentes, nas quantidades, qualidade e prazos exigidos, garantindo a preservação das características dos produtos durante todo o processo de distribuição[52]. Este sistema compreende a disponibilização em dose individualizada e em dose unitária, sendo que a dose individualizada corresponde à quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual, devidamente identificada com informações como a DCI, dosagem, prazo de validade, enquanto a dose unitária corresponde à dose de medicamento prescrita para um determinado doente, para ser administrada de uma só vez, a determinada hora[49]. A DID abrange todos os serviços do CHP, com exceção do Serviço de Urgência e do Bloco Operatório onde a distribuição dos medicamentos é feita por reposição de stocks de um sistema de controlo de medicamentos armazenados, recorrendo a sistemas robotizados com acesso limitado, garantindo deste modo a resposta imediata às extensas necessidades destes serviços[48]. Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 15 - Validação e Monitorização da Prescrição Médica A prescrição da medicação respetiva a cada doente internado pode ser feita em suporte de papel ou on-line na aplicação CdM do GHAF[5]. Compete ao farmacêutico interpretar e validar a prescrição, tendo como principal objetivo otimizar os resultados da farmacoterapia através do uso racional dos medicamentos, maximizando a sua efetividade e reduzindo o risco de aparecimento de efeitos adversos, ao menor custo possível. Este é um processo determinante da cadeia terapêutica e deve ser realizado sempre que ocorra uma alteração ou atualização do perfil farmacoterapêutico do doente[53]. A PM pode assumir vários formatos mediante o tipo de medicamento que se está a prescrever, contudo os dados mencionados são transversais, incluindo[53]:  Identificação do doente – nome, nº do processo, serviço, nº da cama  Designação do medicamento pela DCI  Forma farmacêutica, dose, frequência, via de administração e duração do tratamento (quando aplicável)  Data e hora da prescrição  Identificação do prescritor  Idade, peso, altura e diagnóstico – de caráter opcional, promove uma validação mais correta É com base em princípios de validação restritos como o FHNM, Adenda e as Deliberações da CFT, que o farmacêutico valida e assegura o cumprimento das Políticas de Utilização de Medicamentos (PUM), promovendo a segurança e a eficácia da terapêutica prescrita, evitando Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) e Resultados Negativos associados à Medicação (RNM)[53]. Paralelamente, existem exceções à prescrição e validação comuns, como é o caso do circuito dos Medicamentos Especiais (ME), isto é, medicamentos que necessitam por questões legais, de procedimentos específicos[54]. Exemplos destas exceções são os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, os anti-infeciosos, os hemoderivados, o material de penso, a nutrição artificial e os antídotos, para os quais existe um impresso próprio de prescrição (anexo 14). Cada prescrição especial é válida por um determinado período de tempo variável de acordo com o ME prescrito. No caso específico dos hemoderivados, estes devem ser acompanhados pelo Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL) de forma a assegurar a rastreabilidade dos lotes administrados a cada doente. No caso concreto do Serviço de Cuidados Intensivos, da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente e da Unidade de Cuidados Intermédios da Urgência apresentam um modelo de distribuição de medicamentos misto, isto é, as PMs destes serviços são Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 16 avaliadas na sua globalidade, mas apenas são validados os medicamentos que não façam parte do stock do serviço[53]. Excecionalmente, as insulinas são usualmente validadas mas não dispensadas, uma vez que são medicamentos de utilização generalizada dos serviços clínicos e sofrem alterações frequentes na sua posologia, integrando normalmente os protocolos dos serviços[53]. No decurso da validação da PM o farmacêutico tem a oportunidade de intervir na farmacoterapia do doente através do preenchimento do campo “Observações da farmácia” onde pode registar por exemplo possíveis interações e alternativas farmacológicas. Todas as intervenções farmacêuticas devem ser registadas, impressas e arquivadas[53]. - Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária A DID opera num setor próprio dos SF onde dá seguimento à medicação diária de cada doente internado, tendo em conta os horários de aviamento estipulados ao longo do dia. Após a validação farmacêutica são emitidas listas de preparação enumerativas utilizadas pelos TDTs para a organização da medicação em cassetes unidose, estruturalmente colocadas em carros de transporte, identificadas com o serviço, número da cama, nome do doente e número do processo (anexo 15)[55]. Após a preparação dos carros de transporte podem surgir alterações na prescrição médica decorrentes da consulta realizada nesse intervalo de tempo e por esse motivo antes do aviamento do carro são emitidas novas listas, contendo apenas as diferenças respetivas de cada doente. Logo que as cassetes de unidose fiquem prontas para entrega, estas devem ser fechadas à chave, de forma a garantir a segurança durante o transporte até aos serviços[55]. O aviamento da unidose constitui uma oportunidade para o TDT intervir no CdM contribuindo com os seus conhecimentos técnicos para diminuir os erros de medicação e aumentar a segurança[55]. O processo de preparação dos medicamentos a distribuir na DID pode ser totalmente manual ou com o apoio de diversos equipamentos semiautomáticos. Sempre que possível, essa preparação deverá ser apoiada com equipamentos semiautomáticos, pois torna-se assim possível[5]:  Reduzir os erros  Reduzir o tempo destinado a esta tarefa  Melhorar a qualidade do trabalho executado  Racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição Atualmente os SF do CHP dispõem de 2 equipamentos fundamentais ao funcionamento da DID: o Pharmapick® e o Pyxis® (anexo 16), ambos sistemas semiautomáticos de armários interconectados com as aplicações do hospital e controlados Parte I Relatório de Estágio Profissionalizante 23 confirmar e garantir a existência, no respetivo dossier, de toda a documentação necessária à correta execução do ensaio[67]. De seguida, o farmacêutico elabora, para cada ensaio, um procedimento normalizado de trabalho que, tendo por base o dossier do estudo, sistematiza o procedimento em cada uma das fases: receção, conservação, dispensa, manipulação, registos e devolução de amostras, sendo este um ponto essencial na garantia de qualidade e no cumprimento das BPC visto que asseguram sucessivamente que todos os procedimentos necessários se realizam corretamente e de modo sistemático (Anexo 18). Ao longo do período de realização do estudo, os centros de investigação são submetidos a visitas de monitorização, a auditorias por parte dos promotores e inspeções pelas autoridades reguladoras[67]. O circuito do medicamento experimental inicia-se no APF, onde se efetua a receção do ME, sendo preenchido um impresso, que o acompanha até à UEC e que permite a sua rastreabilidade (Anexo 19). Na UEC cabe ao farmacêutico responsável proceder à verificação da medicação rececionada, desde a correta etiquetagem do medicamento, com a indicação de ME, o número de unidades recebidas, o estado de conservação das embalagens, o lote e prazo de validade, o envio de certificados de análise, dispositivos de registo de temperatura, principalmente para medicação de frio, entre outros. O promotor deve ser imediatamente notificado se ocorrerem desvios de temperatura durante o transporte e a medicação deve ser colocada de quarentena, até informação em contrário. Seguidamente deve ser confirmada a receção da medicação conforme indicado no protocolo (geralmente através do sistema Interactive Voice Response System) e arquivar os drug shipment receipts e certificados de análise[67]. Na Unidade de Ensaios Clínicos tivemos a oportunidade de conhecer a maioria dos estudos a decorrer no CHP através da leitura dos respetivos dossiers. Pudemos também elaborar um protocolo interno relativo a um estudo recente e participar em visitas de préestudo, de iniciação, de monitorização e de encerramento. Contactamos, também com o circuito do medicamento experimental através da receção, armazenamento, devolução de medicação e ainda registos de informação de acordo com os requisitos do estudo em questão. Parte II Relatório de Estágio Profissionalizante 24 Parte II – Atividades desenvolvidas 1) Médicos do Mundo A Médicos do Mundo é uma organização não-governamental (ONG), que tem como missão principal garantir os cuidados de saúde às populações mais vulneráveis, tanto em situações de emergência como na luta à exclusão social, fora e dentro do país. Além disso, tem como outros objetivos denunciar as violações de direitos humanos e, em particular, as barreiras ao acesso aos cuidados de saúde, através de atividades e testemunhos, aumentar o empenho voluntário não só dos médicos como também de outros profissionais de saúde e, por fim, garantir que outros profissionais qualificados participem nesta causa, de forma a melhorar as funções desta associação[69]. Em Portugal, a Associação dos Médicos do Mundo foi fundada em 1999 por médicos que tinham como o ideal “Lutamos contra todas as doenças, até mesmo a injustiça...”, sendo o ponto fulcral, o direito fundamental de todos os seres humanos de terem acesso a cuidados de saúde, independente da sua nacionalidade, religião, ideologia, raça ou possibilidades económicas. Deste projeto podem beneficiar pessoas sem-abrigo, residentes em bairros sociais de origem ilegal, toxicodependentes, trabalhadores(as) sexuais, imigrantes mesmo que se encontram em situação irregular, pessoas idosas e isoladas e por fim, crianças e jovens em risco. É importante ressalvar, que esta associação não só combate a doença como também se esforça para fazer chegar um conceito ampliado de saúde aos desprotegidos, que só é possível com o bem-estar físico, psíquico e social. De forma a darmos um modesto contributo a esta grande causa foi-nos proposto verificar a validade dos medicamentos, devolvidos aos Serviços Farmacêuticos, agrupalos pelos seus respetivos grupos farmacêuticos, bem como proceder à elaboração de uma lista (Anexo 20) contendo todos os medicamentos que irão ser doados à referida ONG pela Dra. Teresa Almeida. 2) Folhetos Informativos Ao longo do nosso estágio fomos passando pelos diversos serviços que compõem a farmácia hospitalar e foi na distribuição em regime de ambulatório que nos foi proposto a realização de folhetos informativos. Dada a elevada afluência de doentes na UFA é, por vezes, complicado para os farmacêuticos hospitalares prestarem toda a informação que estes necessitam Parte II Relatório de Estágio Profissionalizante 25 relativamente à medicação que lhes é dispensada. Desta forma, o objetivo do trabalho que nos propuseram foi complementar o serviço prestado pelos farmacêuticos com folhetos que contenham toda a informação relevante relacionada com aquela medicação desde o seu uso, dose e modo de administração, precauções especiais a ter, bem como possíveis interações e efeitos adversos. O intuito deste projeto foi melhorar a adesão dos doentes à terapêutica e garantir que esta é realizada de forma correta. É ainda indicado nos folhetos o contacto da UFA e reforçado que em caso de dúvida podem sempre contactar os farmacêuticos, que estarão ao dispor dos doentes para qualquer esclarecimento. Os folhetos informativos realizados (Anexo 21) dizem respeito a novos fármacos introduzidos no mercado, daí a importância acrescida desta informação complementar, dado que não se tratam de terapêuticas já conhecidas pelos doentes. 3) Casos de Estudo – Validação da Prescrição Médica Durante a nossa passagem pela DID, foi-nos proposto que fizéssemos uma análise detalhada de alguns casos clínicos, tendo como objetivo perceber a terapêutica farmacológica implementada no contexto do diagnóstico estabelecido. Caso de estudo 1 (anexo 22) J.L. é um homem de 65 anos, caucasiano, com excesso de peso (índice de massa corporal (IMC) de 26,12 kg/m2), internado no serviço de medicina B a 08 de setembro de 2015, apresenta parâmetros clínicos normais no que refere à creatinina (1.1 mg/dl) e área corporal (1.97 m2) e uma clearance da creatinina (71.4 mL/min) ligeiramente diminuída. Atualmente, a sua farmacoterapia é constituída por: Furosemida – diurético de ansa potente e de início de ação relativamente rápido, pertencente ao grupo dos anti-hipertensores; Digoxina – cardiotónico digitálico, aumenta a contractilidade do miocárdio por ação direta, usado especialmente na insuficiência cardíaca acompanhada por fibrilhação auricular; Bisoprolol – bloqueador seletivo dos recetores adrenérgicos beta-1, usado no tratamento da hipertensão e da cardiopatia coronária; Metformina – biguanida com efeitos anti-hiperglicémicos usada no tratamento de diabetes mellitus tipo 2, especialmente em doentes com excesso de peso; Prednisolona - corticosteroide com atividade anti-inflamatória; Ciclofosfamida – demonstrou ter um efeito citostático em muitos tipos de tumores. Os metabolitos ativos da ciclofosfamida são agentes alquilantes que transferem grupos alquilo Parte II Relatório de Estágio Profissionalizante 26 para o DNA durante o processo de divisão celular, assim impedindo a síntese normal do DNA; Mesna – é um agente desintoxicante, e oferece uma prevenção segura dos efeitos secundários urotóxicos associados com oxazafosforinas, como é o caso da ciclofosfamida; Ondansetrom – é um antagonista potente e altamente seletivo dos recetores 5-HT3, usado na prevenção de náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia e pela radioterapia; Paracetamol – está indicado no tratamento sintomático de situações clínicas que requerem um analgésico e/ou um antipirético; Pantoprazol – é um benzimidazol substituído que inibe a secreção de ácido clorídrico no estômago por ação específica sobre as bombas de protões das células parietais usado na prevenção de úlceras gastroduodenais induzidas por medicamentos anti-inflamatórios não esteroides não seletivos (AINEs), em doentes em risco com necessidade de tratamento contínuo com anti-inflamatórios não esteroides. Diagnóstico provável: Com base na farmacoterapia do senhor J.L., é possível inferir que este é hipertenso controlado com furosemia e bisoprolol, com possível insuficiência cardíaca tratada com digoxina e diabetes mellitus tipo 2 controlada com metformina como seria de esperar dado o excesso de peso apresentado pelo doente. O senhor J.L. estará também diagnosticado com uma neoplasia, não sendo possível especificar qual com as informações recolhidas, uma vez que se encontra a fazer um anticancerígeno em associação com um antiemético, sendo a emese um efeito secundário muito comum neste tipo de tratamento. A administração da prednisolona e do paracetamol poderá ser resultado da necessidade de controlar alguns sintomas associados ao tratamento oncológico, muitas vezes incapacitante a vários níveis fisiológicos. Por fim, o pantoprazol será então o protetor gástrico muitas vezes recomendado em doentes polimedicados, como é o caso, para evitar a agressão da mucosa gástrica associada a fármacos e ao stress físico e emocional recorrente do internamento clínico. Caso de estudo 2 (anexo 23) A.P. é um homem de 70 anos, internado no serviço de cirurgia 2 a 07 de setembro de 2015 para ser submetido a uma tiroidectomia (remoção parcial ou total da tiroide). Atualmente, a sua farmacoterapia é constituída por: Paracetamol – está indicado no tratamento sintomático de situações clínicas que requerem um analgésico e/ou um antipirético; Parte II Relatório de Estágio Profissionalizante 27 Lorazepam – é uma benzodiazepina incluída no grupo dos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos. Embora o mecanismo de ação das benzodiazepinas não esteja completamente esclarecido, pensa-se que este seja mediado através do neurotransmissor inibitório ácido γ -aminobutírico (GABA). Este agente é muitas vezes utilizado em casos insónia devida à ansiedade; Captopril – um inibidor competitivo, altamente específico da enzima de conversão da angiotensina, é utilizado como anti-hipertensor; Tramadol – analgésico opióide de ação central. É um agonista puro, não seletivo, dos recetores opióides miu (µ), sigma (δ) e kappa (k), com maior afinidade para os recetores miu (µ). Está indicado no tratamento da dor moderada a intensa; Gluconato de cálcio – corretivo da volémia e das alterações eletrolíticas, usado no tratamento de deficiências de cálcio e da tetania hipocalcémica; Alfacalcidol – é transformado muito rapidamente em calcitriol, forma ativa da vitamina D, sendo este o principal metabolito do colecalciferol na manutenção da homeostasia do cálcio e do fosfato; Metoclopramida – é uma benzamida substituída da classe dos neurolépticos, principalmente usada pelas suas propriedades antieméticas; Levotiroxina sódica – está indicada na terapêutica de substituição no hipotiroidismo resultante de deficiência hormonal, atrofia primitiva, ausência parcial ou total da tiroide ou como resultado de intervenção cirúrgica, irradiação ou medicação antitiroideia; Carbonato de Cálcio – prevenção e tratamento da deficiência em cálcio; Pantoprazol – é um benzimidazol substituído que inibe a secreção de ácido clorídrico no estômago por ação específica sobre as bombas de protões das células parietais usado na prevenção de úlceras gastroduodenais induzidas por medicamentos anti-inflamatórios não esteroides não seletivos (AINEs), em doentes em risco com necessidade de tratamento contínuo com anti-inflamatórios não esteroides. Diagnóstico provável: Na sequência de uma tiroidectomia, uma das complicações associadas a esta cirurgia é a tetania pós operatória. Esta condição clínica resulta da lesão da paratiroide durante o procedimento cirúrgico, levando a uma alteração na homeostasia do cálcio e fósforo. O diagnóstico é muitas vezes feito mesmo antes da aparição dos espasmos pelos sinais de Chvostek e Trousseau. Com base na farmacoterapia do senhor A.P., é possível inferir que tanto o gluconato de cálcio como o alfacalcidol e o carbonato de cálcio têm como objetivo manter a homeostasia do cálcio e prevenir os sintomas descritos. Como forma de substituir a tão importante função fisiológica das hormonas tiroideias, é recomendada a toma crónica de levotiroxina sódica, atenuando assim os efeitos adversos desta condição. Na sequência de uma cirurgia é de esperar que este doente necessite de Parte II Relatório de Estágio Profissionalizante 28 analgésicos para atenuar as dores decorrentes do procedimento, nesse sentido a administração de paracetamol e tramadol são recomendados, bem como a administração do lorazepam se o doente se apresentar ansioso e com insónias. Uma vez que, um dos principais efeitos adversos do tramadol são náuseas e tonturas, é recomendada a toma concomitante de metoclopramida. É também possível inferir que o doente poderá não ter uma tensão arterial controlada, devido a toma do captopril. Por fim, o pantoprazol será então o protetor gástrico muitas vezes recomendado em doentes polimedicados, como é o caso, para evitar a agressão da mucosa gástrica associada a fármacos e ao stress físico e emocional recorrente do internamento clínico. 4) Atualização da Tabela Correspondente às Especificações dos Medicamentos Manipulados (anexo 24) Um dos objetivos centrais que estabelecemos durante o estágio foi trabalhar no sentido de que a nossa presença no CHP fosse benéfica para ambas as partes. Deste modo, tentamos estar alerta para as necessidades dos serviços farmacêuticos e perceber onde poderíamos intervir. Na passagem pelo setor da produção, foi-nos possível compreender a importância dos ensaios de especificação dos manipulados e da sua classificação enquanto conformes, sendo um desses exemplos, os intervalos de pH das soluções orais estabelecidos pela literatura. Na unidade de produção de manipulados não estéreis, verificamos a constante utilização de uma tabela auxiliar onde se encontram especificados esses intervalos de pH para as soluções produzidas neste setor. No entanto, com a atualização e revisão constante da bibliografia alguns dos valores presentes na tabela não se encontravam atualizados, assim, achamos pertinente propor uma revisão bibliográfica e atualização da tabela com vista a contribuir positivamente para uma maior agilidade na consulta e segurança nos valores utilizados para considerar que o manipulado produzido está em conformidade com os parâmetros estabelecidos. Relatório de Estágio Profissionalizante 29 Bibliografia [1] “Centro Hospitalar do Porto,” Centro Hospitalar do Porto. [Online]. Disponível em: http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0A0C. [Acedido: 26-Oct-2015]. [2] DIARIO DA REPUBLICA - 1.a SERIE, No 188, de 28.09.2007, Pág. 6996. 2007. [3] “Século XXI,” Século XXI - Centro Hospitalar do Porto, Outubro-2014. [4] É. Gomes, “A Implementação da Tecnologia Pharmapick no CHP (Portugal),” 21-May-2015. [5] J. A. L. Feio, E. Mesquita, P. F. a Rosa Maria, A. técnicos da DGIES, A. C. Paiva, and E. L. Faria, “CONSELHO EXECUTIVO DA FARMÁCIA HOSPITALAR.” [6] INFARMED - Gabinete Jurídico e Contencioso, Decreto-Lei n.o 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962 - Regulamento geral da Farmácia hospitalar. 1962. [7] T. Almeida, “Manual da Qualidade Dos Serviços Farmacêuticos - Centro hospitalar do Porto.” Feb-2015. [8] P. Rocha, “Serviços Farmacêuticos - Centro Hospitalar do Porto, EPE,” Jun-2014. [9] “Serviços Técnicos de Informática - GHAF e PrEL,” Serviços Técnicos de Informática - GHAF e PrEL, 2015. [Online]. Disponível em: http://www.sti.pt/. [Acedido: 26-Oct-2015]. [10] M. H. L. Brou, J. A. L. Feio, E. Mesquita, R. M. P. F. Ribeiro, M. C. M. Brito, C. Cravo, and E. Pinheiro, “Manual da Farmácia Hospitalar,” Minist. Saúde, p. 69, 2005. [11] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Solicitação de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos - IT.SFAR.GER.064/1.”. [12] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos - IT.SFAR.GER.065/1.”. [13] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Receção e armazenamento de medicamentos - IT.SFAR.GER.007/3.”. [14] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Cálculo de pontos de encomenda e quantidade a encomendar - IT.SFAR.GER.061/2.”. [15] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Elaboração de kanban’s - IT.SFAR.GER.060/1.”. [16] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Deteção de erros nos quantitativos do stock informático de medicamentos e produtos farmacêuticos - IT.SFAR.GER.072/2.”. [17] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Procedimento a adotar no Inventário dos SF - IT.SFAR.GER.062/2.”. [18] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Elaboração de listagem para verificação e controlo de prazos de validade de medicamentos e produtos farmacêuticos - IT.SFAR.GER.063/1.”. [19] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de pomadas - IT.SFAR.GER.088/1.”. [20] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de soluções - IT.SFAR.GER.081/1.”. [21] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de loções - IT.SFAR.GER.094/1.”. [22] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de papéis - IT.SFAR.GER.095/1.”. [23] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de cremes - IT.SFAR.GER.098/1.”. [24] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de pastas - IT.SFAR.GER.099/1.”. [25] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação de suspensões - IT.SFAR.GER.100/1.”. [26] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Rotulagem de Não Estéreis - IT.SFAR.GER.101/1.”. Relatório de Estágio Profissionalizante 30 [27] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Ordem de Preparação de Manipulados Não Estéreis - IT.SFAR.GER.084/1.”. [28] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Manipulação de Não Estéreis – Fardamento - IT.SFAR.GER.097/1.”. [29] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Ensaios de Verificação - IT.SFAR.GER.043/1.”. [30] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Seleção e Controlo de Matérias-Primas - IT.SFAR.GER.085/1.”. [31] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Fracionamento de Medicamentos - IT.SFAR.GER.086/1.”. [32] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Ensaios de Verificação de Medicamentos Fracionados - IT.SFAR.GER.115/1.”. [33] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Identificação e atribuição de lote aos medicamentos fracionados e/ou reembalados - IT.SFAR.GER.116/1.”. [34] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Validação de requisições - IT.SFAR.GER.114/1.”. [35] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Elaboração da Ordem de Preparação de Preparações Estéreis - IT.SFAR.GER.041/1.”. [36] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Manipulação de Estéreis – Técnica Assética - IT.SFAR.GER.046/1.”. [37] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Gestão de Fardamento - IT.SFAR.GER.047/1.”. [38] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Designação do Lote de Produção - IT.SFAR.GER.035/2.”. [39] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Preparação da Nutrição Parentérica - IT.SFAR.GER.045/3.”. [40] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Embalamento de Preparações Estéreis - IT.SFAR.GER.042/1.”. [41] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Embalamento de Bolsas e Seringas de NP - IT.SFAR.GER.037/1.”. [42] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Ensaios de Verificação - IT.SFAR.GER.043/2.”. [43] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Limpeza e Desinfeção da Sala Branca e CFL - IT.SFAR.GER.048/2.”. [44] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de trabalho - Ensaios de Estéreis – APT - IT.SFAR.GER.038/2.”. [45] World Health Organization, “Cancer,” 2014. [Online]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/. [Acedido: 26-Oct-2015]. [46] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Validação e monitorização da prescrição de citotóxicos para preparação em CFLv - IT.SFAR.GER.029/1.”. [47] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Manipulação de Citotóxicos - IT.SFAR.GER.027/1.”. [48] R. Crujeira, J. Feio, P. Carinha, F. Machado, A. Ferreira, A. Figueiredo, and J. M. Lopes, “Programa do medicamento hospitalar,” Minist. Saúde–Gabinete Secr. Estado Saúde, 2007. [49] A. Pereira, S. Ferreira, A. Carvalho, and P. H. Carinha, “Dispensa de medicação em dose unitária: a realidade no sistema semiautomático Kardex® dos serviços farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João, EPE.,” 2012. [50] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Acondicionamento e transporte de medicamentos/ produtos farmacêuticos - IT.SFAR.GER.075/3.”. Relatório de Estágio Profissionalizante 31 [51] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Distribuição Clássica de Medicamentos – Circuito B - IT.SFAR.GER.067/2.”. [52] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Matriz de Processo - Programa Distribuição Individual Diária - IM.GQ.GER.043/5.”. [53] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID - IT.SFAR.GER.102/1.”. [54] Associação Portuguesa de Farmacêuticos Hospitalares, “Manual de procedimentos da distribuição de Estupefacientes e Psicotrópicos.”. [55] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária - IT.SFAR.GER.105/1.”. [56] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Gestão da Normalização - IT.SFAR.GER.112/1.”. [57] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho - Reposição do stock de apoio à DID e Gestão dos prazos de validade - IT.SFAR.GER.103/1.”. [58] S. Central, “Prescrição de Medicamentos para Dispensa em Regime de Ambulatório pelas Farmácias Hospitalares,” pp. 1–34, 2012. [59] Infarmed I.P., “Circular Normativa No 01/CD/2012 - Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar,” pp. 1–6, 2012. [60] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Normas de Arrumação dos Medicamentos - IT.SFAR.GER.057/1.”. [61] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Dispensa de Hemoderivados - IT.SFAR.GER.021/1.”. [62] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Validação e Monitorização da Prescrição Médica de Ambulatório - IT.SFAR.GER.053/1.” . [63] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de Ambulatório - IT.SFAR.GER.054/1.”. [64] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Venda de Medicamentos - IT.SFAR.GER.022/1.”. [65] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Instrução de Trabalho – Devolução de Medicamentos - IT.SFAR.GER.023/1.”. [66] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E., “Guia de Boas Práticas Em Investigação Clínica.”. [67] T. Almeida, “Implementação e Actividade de Uma Unidade de Ensaios Clínicos Nos Serviços Farmacêuticos de Um Hospital Central Universitário - Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E.”. [68] Pfizer Company, “As Fases do Desenvolvimento Clínico,” As Fases do Desenvolvimento. [Online]. Disponível em: https://www.pfizer.pt/As-fases-de-desenvolvimento-171.aspx. [Acedido: 28-Oct-2015]. [69] Médicos do Mundo Portugal, “Médicos do Mundo.” [Online]. Disponível em: http://www.medicosdomundo.pt/pt/go/menu-principal-quem-somos-visao-a-missao. [Acedido: 27-Oct-2015]. Relatório de Estágio Profissionalizante 32 Anexos 1. Enquadramento dos Serviços Farmacêuticos no Centro Hospitalar do Porto Figura 1 - Enquadramento dos SF no CHP[1] Relatório de Estágio Profissionalizante 39 8. Ordem de Preparação de Medicamentos Não Estéreis Figura 10 - Exemplo de uma ordem de preparação para medicamentos não estéreis Relatório de Estágio Profissionalizante 40 9. Registo De Matérias-primas Utilizadas Na Produção De Medicamentos Não Estéreis Figura 11 - Registo de movimento de matérias-primas/ substâncias ativas/ preparações intermédias durante a preparação de um manipulado não estéril Relatório de Estágio Profissionalizante 41 10. Certificados de Análise de Matérias-Primas Figura 12 - Certificação da qualidade das matérias-primas utilizadas na produção de medicamentos não estéreis Relatório de Estágio Profissionalizante 42 11. Ordem de Preparação de Medicamentos Estéreis Figura 13 - Exemplo de uma ordem de preparação de medicamentos estéreis Relatório de Estágio Profissionalizante 43 12. Ordem de Preparação de Nutrição Parentérica Figura 14 - Exemplo de uma ordem de preparação de nutrição parentérica Relatório de Estágio Profissionalizante 44 13. Modelo Próprio De Prescrição Médica Em Regime De Ambulatório e Internamento Figura 15 - Prescrição médica em regime de ambulatório Figura 16 - Prescrição médica em regime de internamento Relatório de Estágio Profissionalizante 45 14. Prescrições Médicas de Medicamentos Especiais Figura 17 - Prescrição especial de hemoderivados Relatório de Estágio Profissionalizante 46 Figura 18 - Requisição de material de penso Relatório de Estágio Profissionalizante 47 Figura 19 - Requisição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Relatório de Estágio Profissionalizante 48 Figura 20 - Prescrição de medicação experimental Relatório de Estágio Profissionalizante 55 21. Folhetos Informativos Figura 27 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Ritalmex® Relatório de Estágio Profissionalizante 56 Figura 28 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Tecfidera® Relatório de Estágio Profissionalizante 57 Figura 29 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Aubagio® Relatório de Estágio Profissionalizante 58 Figura 30 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Promixin® Relatório de Estágio Profissionalizante 59 Figura 31 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Idelalisib® Relatório de Estágio Profissionalizante 60 Figura 32 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Plegridy® Relatório de Estágio Profissionalizante 61 Figura 33 - Folheto de esclarecimento ao doente sobre o Cloridrato de Ponatinib® Relatório de Estágio Profissionalizante 62 22. Caso de estudo 1 Figura 34 - Caso de estudo 1 - Doente JL Relatório de Estágio Profissionalizante 63 23. Caso de estudo 2 Figura 35 - Caso de Estudo 2 - Doente AP Relatório de Estágio Profissionalizante 64 24. Tabela Correspondente às Especificações dos Medicamentos Manipulados Tabela 2 - Tabela Correspondente às Especificações dos Medicamentos Manipulados