Utilização de antipsicóticos no tratamento da perturbação obsessivo-compulsiva

2013/2014 Rodrigo de Lima Curral Ferreira Monteiro Utilização de antipsicóticos no tratamento da perturbação obsessivo-compulsiva agosto, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Psiquiatria e Saúde Mental Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Ricardo Jorge da Silva Assunção Torres Moreira Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina Rodrigo de Lima Curral Ferreira Monteiro Utilização de antipsicóticos no tratamento da perturbação obsessivo-compulsiva agosto, 2014 Aos meus pais, Irmão, e Avós 1 Título: A utilização de antipsicóticos no tratamento da perturbação obsessivo-compulsiva Autores: Rodrigo de Lima Curral Ferreira Monteiro1, Ricardo Jorge Silva Assunção Torres Moreira2 Filiação: 1- Faculdade de Medicina da Faculdade do Porto 2- Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Correspondência: Rodrigo de Lima Curral Ferreira Monteiro Endereço: Rua nº 9, nº757, 1º direito, 4500-380 Espinho Nº telefone: 910238731 E-mail: rodrigolcfm[email protected] Contagem de palavras: Texto total: 2881 Resumo em português: 224 Resumo em inglês: 216 2 Resumo A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é uma perturbação crónica e potencialmente incapacitante, caracterizada pela presença de obsessões e/ou compulsões. As obsessões são pensamentos recorrentes, não desejados, intrusivos e persistentes. As compulsões são comportamentos repetitivos ou actos mentais a que o indivíduo se sente obrigado e compelido, em resposta à obsessão. O tratamento farmacológico da POC com os inibidores de recaptação de serotonina são por vezes ineficazes. Nestes casos, existem planos terapêuticos alternativos, que incluem a potenciação farmacológica com antipsicóticos. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia dos fármacos antipsicóticos nos doentes com POC. A pesquisa foi efectuada na base de dados PubMed com as seguintes termos: “obsessive-compulsive disorder” and “antipsychotic agents”. Foram também consultados dois livros de referência. Os estudos considerados neste artigo revelaram a eficácia dos antipsicóticos no tratamento da perturbação obsessivo-compulsiva, sendo os resultados mais evidentes para o haloperidol e a risperidona. No entanto, os antipsicóticos também podem agravar os sintomas obsessivo-compulsivos. Dos efeitos adversos observados destacou-se o haloperidol pela provocação de sintomas extrapiramidais e a quetiapina pelo seu efeito sedativo. Os estudos realizados permitem concluir que associação dos antipsicóticos aos SSRIs é eficaz em aproximadamente um terço dos pacientes. Face à relação risco/beneficio, a risperidona deve ser a primeira escolha. Conclui-se também que os pacientes com POC com tique associado parecem responde melhor a esta opção farmacológica. Palavras-chave: perturbação obsessivo-compulsiva; antipsicóticos 3 Abstract Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic and potentially disabling disorder characterized by obsessions and / or compulsions. Obsessions are persistent, intrusive, recurrent and unwanted thoughts. Compulsions are repetitive behaviors or mental acts that an individual feels forced to perform in response to the obsessions. The pharmacological treatment of OCD with serotonin reuptake inhibitors is sometimes ineffective. In such cases, alternative treatment plans exist that include augmentation with an antipsychotic drug. The aim of this study is to evaluate the efficacy of antipsychotic drugs in patients with OCD. The research was conducted in the PubMed database with the following terms: "obsessive-compulsive disorder" and "antipsychotic agents". Were also consulted two reference books. The studies considered in this article demonstrate the efficacy of antipsychotics in the treatment of obsessive-compulsive disorder, and the results were more evident for haloperidol and risperidon. However, antipsychotics may also exacerbate obsessive-compulsive symptoms. Adverse effects were observed, which stand out haloperidol by extrapyramidal symptoms provocation and quetiapine for its sedative effect. The studies support the conclusion that the combination of antipsychotic with SSRIs is effective at approximately one third of the patients. Given the risk / benefit, risperidon should be the first choice. It was also accomplished that OCD patients with tic associated seems to respond better to this pharmacological option. Keywords: obsessive-compulsive disorder; antipsychotics 4 Introdução A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é uma perturbação crónica e potencialmente incapacitante, caracterizada pela presença de obsessões e/ou compulsões egodistónicas, as quais causam stresse relevante aos pacientes e às suas famílias. (1) A POC é uma perturbação comum, de etiologia desconhecida, com uma prevalência na população em geral que varia entre 2 a 3%. (1, 2) O sexo masculino é o mais afectado na adolescência, enquanto que na vida adulta a prevalência da POC é maior no sexo feminino. (3, 4) As obsessões são pensamentos recorrentes, não desejados, intrusivos e persistentes. (5) O conteúdo destes pensamentos é desagradável, aterrorizador, obscuro ou agressivo. (1) As compulsões são comportamentos repetitivos ou actos mentais a que o individuo se sente obrigado e compelido, em resposta à obsessão. Exemplos de obsessões incluem preocupações com germes, preocupações com a organização e simetria, medo de prejudicar outrem ou medo de perder objectos. São exemplos de compulsões: a lavagem das mãos excessiva, a verificação repetitiva das fechaduras ou dos interruptores, entre outros. (5) A terapia comportamental (TCC) a par dos inibidores de recaptação de serotonina (SRIs) constituem o tratamento de primeira linha da POC. Os SRIs, ou seja os inibidores selectivos da serotonina (SSRIs) ou a clomipramina constituem actualmente o tratamento farmacológico de primeira linha da POC. (6-8) No entanto, vários autores reportam que 25 a 60% dos pacientes não respondem de forma eficaz ao tratamento inicial a estes fármacos. (5, 7, 9) Nesta situação, existem planos terapêuticos alternativos, que incluem a potenciação farmacológica com antipsicóticos. (5) Assim sendo, o objectivo deste estudo é avaliar a eficácia dos fármacos antipsicóticos nos doentes com POC. 11 Discussão Na POC resistente aos SRI’s, a adição de um antipsicótico melhora os sintomas de forma significativa. Aproximadamente um terço dos pacientes obteve benefício com esta associação farmacológica. (12) Bloch et al. 2006 apoiam a hipótese de que tanto a risperidona como o haloperidol têm resultados significativamente superiores quando comparados com a quetiapina e a olanzapina. (13) Por outro lado, Dold et al. 2013 consideram que nenhuma conclusão empírica pode ser retirada sobre a eficácia do haloperidol, uma vez que os resultados considerados têm por base apenas um estudo, apontando a risperidona como a primeira escolha na potenciação farmacológica da POC resistente aos SRI’s. (12) O aripiprazol foi também referido como eficaz na redução de sintomas obsessivos, embora com resultados inferiores aos da risperidona. O mecanismo de acção dos antipsicóticos em adição aos SRI’s pode parcialmente explicar as diferenças encontradas. Esse mecanismo parece residir na combinação do antagonismo dos receptores de dopamina (D2) e serotonina (5HT2A). (12) Neste sentido, a superioridade do haloperidol e risperidona poderá consistir na maior afinidade destes fármacos para bloquear o receptor D2 em relação aos outros antipsicóticos. (12, 13) Em contraste, segundo Sareen et al., o antagonismo 5HT2 pode exacerbar ou induzir os sintomas obsessivos, apontando apenas o efeito anti-obssesivo para os receptores D2. (9) Quanto à eficácia observada para o aripiprazol, existem autores que sugerem que esta pode dever-se à sua elevada potência como antagonista dos receptores 5HT2A e agonista 5HT1A, apesar da sua menor afinidade para bloquear D2 e D3. (17- 19) Trata-se de um tema ainda hoje controverso, uma vez que não se conhece qual dos receptores (D2, 5HT2A, ambos ou outros) é responsável pelo efeito anti-obsessivo desejado. (12) A WFSBP indica a associação de SSRI’s com haloperidol, quetiapina olanzapina ou risperidona com uma recomendação de grau 3. (12) A POC parece ser uma doença hereditária cuja heterogeneidade aponta para o envolvimento de vários genes. Um dos genes receptores da dopamina (D2) foi encontrado como 12 estando relacionado com a POC mas apenas naquelas que tinham tique associado, o que poderá em parte explicar uma maior resposta ao tratamento com antipsicóticos. (5, 13) A preferência da escolha pelos antipsicóticos atípicos em relação aos típicos assenta sobretudo no facto dos últimos provocarem efeitos extrapiramidais mais frequentemente. Embora os antipsicóticos atípicos sejam geralmente bem tolerados, continuam a existir preocupações com os seus efeitos adversos, como são os casos do excessivo aumento de peso, dislipidemia ou disfunção sexual. (9) Os efeitos metabólicos dos antipsicóticos atípicos deverão merecer atenção primordial nos casos da manutenção da medicação a longo prazo. (12) As doses administradas de antipsicóticos nos diversos ensaios considerados variaram de estudo para estudo, não sendo encontrada uma dose ideal. Contudo, segundo Sareen et al. 2004 dever-se-á esperar um maior efeito anti-obsessivo com doses mais elevadas de antipsicóticos atípicos, possivelmente devido a um maior efeito antagonista D2. (9) As limitações do presente artigo assentam sobretudo na heterogeneidade dos diferentes estudos considerados, pelo que a comparação dos antipsicóticos utilizados nos diferentes ensaios clínicos pode ser errónea. (13) Em boa verdade, existem limitações nos estudos considerados, sendo as principais a falta de consistência nos critérios de avaliação da resposta ao tratamento, a duração dos ensaios clínicos e o tipo de desenho de cada ensaio clínico. Tais limitações podem explicar as discrepâncias encontradas, como é o caso do estudo realizado com a quetiapina que apresenta uma eficácia de resposta ao tratamento de 70% num ensaio clínico cego, em comparação com outros ensaios clínicos duplamente cegos em que a eficácia da resposta ao tratamento com quetiapina é significativamente inferior. (9) Dold et al. 2013 mostra também reservas na interpretação dos resultados devidas ao pequeno número de participantes nos ensaios clínicos, à discrepância na definição de resistência ao tratamento prévio com SRI, por inexistência de critérios uniformes para classificação, e ainda em relação às diferentes doses de medicação administradas. (12) Como exemplo, o estudo de Diniz et al. 2011 no qual foi reduzida a dose de SSRI de 80mg para 40mg apenas ao grupo atribuído à quetiapina, o que 13 poderá explicar a ineficácia na potenciação farmacológica observada. (12, 15) A ausência de especificação acerca da presença de tique associado em alguns dos ensaios clínicos poderá ter influenciado positivamente avaliação da resposta ao tratamento com antipsicóticos. (12, 13). Diversos artigos não puderam integrar a presente revisão pela falta de fundos necessários o que constitui uma importante limitação desta revisão. Acerca da duração ideal do tratamento com antipsicótico Bloch et al. 2006 aponta para a ausência de melhoria na resposta após as 4 semanas. (13) Ao contrário, autores que encontraram resposta positiva aos antipsicóticos, nada referem sobre período de duração do tratamento, recomendando até a necessidade de realização de estudos no sentido de conhecer a duração ideal do mesmo. (12) Em relação à duração do tratamento com SRIs, as guidelines da American Psychiatric Association (APA) recomendam o tratamento com SSRI durante um período de 8- 12 semanas (com pelo menos 4 a 6 semanas na dose máxima tolerável). O National Institute for Clinical Excellence (NICE) indica que pelo menos um SSRI em monoterapia, a realização de terapia comportamental e uma tentativa de tratamento com clomipramina, antes de ser considerada a associação de um antipsicótico. (12) Tendo em conta a heterogeneidade desta doença, seria importante perceber que tipo de doentes beneficia mais com este tratamento. Por outro lado será recomendável no futuro a realização de ensaios clínicos randomizados que comparem directamente dois antipsicóticos, no sentido de poder ver estabelecida qual a eficácia de cada um. Devido à diversidade dos SRIs, de grande importância será também conhecer qual a associação farmacológica com antipsicótico mais eficaz. Neste contexto, será também fundamental a realização de novas pesquisas e futuros ensaios no sentido de poderem ser encontrados resultados que permitam de forma consistente estabelecer qual a dose ideal e tolerância a longo prazo dos antipsicóticos utilizados na POC. (12) 14 Conclusão Os estudos realizados até à presente data permitem concluir que a associação dos antipsicóticos aos SSRI’s é eficaz em aproximadamente um terço dos pacientes resistentes aos SRI’s. (1, 5, 12) Face à relação de risco/benefício, a risperidona deve ser considerada como primeira escolha. (12) Os pacientes com POC resistente e com tique associado parecem responder melhor à adição dos antipsicóticos aos SSRI’s do que aqueles que não têm tique associado. (13) 15 Referências 1. Michael G, Gelder NCA, Juan J Lopez-Ibor Jr, John R. New Oxford Textbook of Psychiatry. Second Edition ed: Oxford;2009. 2. Milad MR, Rauch SL. Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated corticostriatal pathways. 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ANEXOS normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 167 Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org). Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação. Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores. 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De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências. Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. 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