Parcerias Público-Privadas - Caminho a seguir?

2015/2016 João Augusto Dias Alves Parcerias Público-Privadas – Caminho a seguir? março, 2016 Mestrado Integrado em Medicina Área: Administração Hospitalar Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Guilhermina Rego Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina João Augusto Dias Alves Parcerias Público-Privadas – Caminho a seguir? março, 2016 Dedico este trabalho à minha Mãe e à minha única e querida irmã, que sempre me acompanharam e ajudaram. 1 Parcerias Público-Privadas – Caminho a seguir? PPP – Caminho a seguir? João Augusto Dias Alves Guilhermina Maria da Silva Rego Faculdade de Medicina da Universidade de Porto Correspondência: João Augusto Dias Alves Morada: 5400-223 Chaves Telefone: 939550314 Email: mim[email protected] Contagem de Palavras: Abstract: 235 Resumo: 248 Texto Principal: 3993 2 Resumo O direito à protecção da saúde é um bem que deve ser considerado inerente à própria dignidade humana e trata-se de uma das mais relevantes conquistas das sociedades atuais. É neste contexto que, segundo a Constituição da República Portuguesa este direito é realizado através „„ de um Serviço Nacional de Saúde universal e geral, (…) e tendencialmente gratuito.‟‟ Em Portugal, o serviço público de saúde é financiado quase exclusivamente através das transferências do Orçamento do Estado para o setor, nomeadamente através dos impostos sobre IRS, IRC e transações de bens e serviços. Dado o constrangimento económico presente nos dias de hoje novas formas de rentabilizar e tornar sustentável o Sistema Nacional de Saúde foram implementadas pelos sucessivos governos. Neste sentido, surgiram as Parcerias Público-Privadas como um novo modelo de gestão que tem sido implementado na área da saúde. Com a criação da Estrutura de Missão Parcerias na Saúde em 2001, estava dado o primeiro passo rumo à implementação deste modelo no setor hospitalar do nosso país. Desde então e até aos dias atuais temos assistido à construção de novos hospitais, à substituição de outros já existentes sendo primordial gerir ganhos de eficiência e produtividade numa lógica de competição. As Parcerias Público-Privadas, longe de serem um modelo perfeito de gestão hospitalar mostram alguns indicadores excelentes tanto a nível económico-financeiro como de produtividade o que deixa em aberto se não poderá ser este, de facto, um caminho a reforçar no âmbito da reforma da Saúde em Portugal. 3 Abstract The right to health protection it‟s a benefit that must be considered inherent to the human dignity and it is one of the most relevant achievements of modern societies. It is in this context that, according to the Portuguese Constitution this right is realized through „„a universal, general (…) and who tends to be free National Service of Health.‟‟ In Portugal, the public health service is funded almost exclusively through transfers from the state budget for the sector, in particular through the IRS taxes, IRC and transactions of assets and services. Given the economic constraints present nowadays new ways to monetize and make sustainable the national health system were implemented by successive governments. According to that, the public-private partnerships emerge as a new management model that has been implemented in health. With the creation of Estrutura de Missão Parcerias em Saúde in 2001, the first step towards the implementation of this model was made in the hospital sector of our country. From then until the present days we have witnessed the construction of new hospitals, the replacing of others with the aim being the gain of efficiency and productivity in a logic competition. Public-Private Partnerships, far from being a perfect hospital management reveal some excellent indicators at the economic, financial and productivity levels which leaves the idea if it can‟t be this, in fact, one way to strengthen the framework of health reform in Portugal. 4 I – O Sistema Nacional de Saúde em Portugal I.1 – Evolução do SNS Através dos tempos, a organização dos serviços de saúde tem vindo a sofrer a influência de várias áreas da sociedade (religiosa, política, económica, entre outras) de cada época e foi-se estabelecendo de forma a dar resposta ao aparecimento de doenças. Em 1971, começaram a dar-se os primeiros passos para a necessidade de criação de um SNS mais eficaz, rentável e acessível aos cidadãos. De facto, em 1970, a despesa de saúde representava 2,8% do Produto Interno Bruto (PIB) e a capacidade de financiamento de serviços públicos era muito limitada (1). Foi através dos Decreto-Lei 413/71 e 414/71, de 27 de Setembro, que se promulgou a organização do Ministério da Saúde e Assistência, dando origem aos Centros de Saúde de 1ª geração e Hospitais exaltando-se a importância da promoção da saúde e prevenção da doença. Após a revolução de Abril 1974 , a política de saúde em Portugal foi-se reinventado e sido alvo de intensas reorganizações e reestruturações, culminando com a importantíssima formação do SNS em 1979. Desde esta data o Estado assegura o direito à saude a todos os cidadãos como previsto no artigo 64º da Constituição da República em que esse direito se efetiva através de um Serviço Nacional de Saúde universal, geral e gratuito. É importante referir que a criação do SNS em Portugal não foi um acontecimento único e isolado mas antes constituindo parte de um movimento mais abrangente que contemplou outros países do Sul da Europa: Itália (1978), Portugal (1979), Grécia (1983), Espanha (1986). Porém, uma diferença importante existiu entre Itália e os três restantes países do sul da Europa – nestes, esta criação de um sistema de saúde teve lugar num clima de pósdemocratização, num período de maior radicalização política, pelo que a sua aprovação foi pouco consensual, ao contrário do que aconteceu em Itália o que provocou uma maior dificuldade na aplicação abrangente do conceito de SNS inicialmente pensado. Contudo, desde a sua formação em 1979 é da responsabilidade primordial do estado assegurar aos cidadãos o acesso aos cuidados de saúde independemente do seu estatuto sócio-económico assim como a promoção de uma distribuição equitativa e justa do setor hospitalar e médico por todo o país. 11 relativa ao grau de produtividade e eficiência económico-financeira dos hospitais em regime de PPP. Nesse sentido, o ano de 2013 é marcado pela entrada em vigor de dados de benchmarking baseados no modelo proposto pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), aumentando a transparência e partilha de informação com a comunidade numa perspectiva de construção do mercado de saúde (14). Estes dados disponibilizados dizem respeito aos hospitais que constituem o SNS, 39 em modelo de EPE e 3 em regime de PPP. O processo de benchmarking tem como objectivo primordial fornecer os dados relativos aos indicadores de produtividade e execução económico-financeira no sentido de melhorar o acesso e a qualidade do serviço prestado aos utentes. A eficiência de cada instituição é determinada pela relação de custos com a medida “doente-padrão” (13). O cálculo do doente padrão baseia-se na transformação da atividade hospitalar por natureza heterogénea numa unidade de produção única de forma a possibilitar o exercício de comparação entre entidades (13). Os hospitais são avaliados e divididos em cinco grupos homogéneos (grupos A, B, C, D e E) determinados com recurso a clustering hierárquico após estandardização de variáveis com capacidade explicativa dos custos seguida de Análise de Componentes Principais (13). Longe de ser um método perfeito esta ferramenta possibilita a comparação entre instituições similares, não obstante o facto de poderem existir instituições „„fronteira‟‟ que podem sair penalizadas. Os hospitais em regime de PPP em análise referem-se a três hospitais de substituição, a saber: Cascais (grupo C), Braga (grupo D), e Vila Franca de Xira (grupo B) pois são os únicos com dados disponibilizados pela ACSS, dado que o Hospital de Loures foi construído de novo e só começou a funcionar em 2012 . Serão descritos os dados relativos às dimensões relativas à produtividade e aspecto económico-financeiro (nas suas várias componentes) com vista a poder responder à questão central deste trabalho – Serão as PPP um modelo de gestão eficiente e com futuro no nosso SNS? Assim, as instituições são avaliadas e alinhadas de acordo com a mais eficiente de cada grupo, ou seja, posicionadas caso estejam próximas ou distantes da instituição mais eficiente em cada indicador. Na dimensão produtividade são avaliados os indicadores: 1) Taxa anual de ocupação em internamento, 2) Doentes padrão/ Médicos Equivalente em Tempo Completo ETC, 3) Doentes Padrão/ 12 Enfermeiros ETC e 4) Demora média antes da cirurgia. Relativamente ao indicador „„Taxa anual de ocupação em internamento‟‟ geralmente considera-se que é atingida uma utilização adequada das camas de agudos sempre que a taxa de ocupação esteja compreendida entre os 75% e os 85% (13). No que diz respeito a este parâmetro tanto o Hospital de Vila Franca de Xira (84,9%) como o Hospital de Cascais (81,5%) estão dentro do intervalo padrão tendo conseguido diminuir a taxa de ocupação desde 2013. Já o Hospital de Braga (Figura 1) apresenta uma percentagem de ocupação ligeiramente superior (87,9%) que vem de encontro aos resultados dos anos anteriores e é, portanto, necessário otimizar uma gestão adequada de camas para que não sejam ultrapassados os limites tanto superior como inferior. Os Hospitais de Braga e de Vila Franca de Xira revelam-se os melhores dos seus grupos relativamente ao indicador Doentes Padrão/Enfermeiros ETC mas o mesmo já não acontece quando observamos o número de Doentes Padrão/Médico ETC. Aliás, o Hospital de Vila Franca de Xira (Figura 2) até se revela afastado em mais de 10% do melhor do seu grupo e com um potencial de aumento de produção de 20%, tendo melhorado bastante este registo relativamente ao ano anterior (77%). Relativamente a estes dois pontos não há informação disponível relativamente ao Hospital de Cascais nos anos de 2013 e 2014, mas até ao final do ano de 2012 e segundo o relatório de benchmarking de 2012 elaborado pela ACSS, os resultados não foram os melhores para esta instituição tendo uma percentagem de aumento de produção potencial de 21% no que ao número de doentes padrão/médico diz respeito e de 3% relativo ao número de doentes padrão/enfermeiro. Já no que diz respeito à Demora média antes da cirurgia todos os hospitais em regime de PPP têm uma má performance estando afastados mais de 10% relativamente ao melhor do seu grupo. A dimensão económica analisa os indicadores: (1) Custos Operacionais por Doente Padrão, (2) Custos com Pessoal por Doente Padrão, (3) Custos ajustados com pessoal por Doente Padrão, (4) Custos com Material Consumo Clínico por Doente Padrão, (5) Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão e (6) Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão. Relativamente a esta dimensão não existem dados disponíveis pela ACSS referentes aos anos de 2013 e 2014 relativos ao Hospital de Cascais dado o conhecido processo de reestruturação em que se encontra e que se pensa 13 que estará terminado no decorrente ano. Os restantes Hospitais em PPP avaliados (Braga e V. F. Xira) têm resultados bastante díspares, conseguindo figurar como boas referências em diversos indicadores e como más noutros. Assim, no que diz respeito aos Custos Operacionais por Doente Padrão o Hospital de Braga obtem o melhor resultado. Já o Hospital de Vila Franca de Xira (Figura 3) está numa posição em que diverge menos de 10% relativamente ao melhor do seu grupo e verifica-se que os custos têm aumentado desde 2013 até ao fim de 2014. Quando observamos os Custos com Pessoal por Doente Padrão e os Custos Ajustados os Hospitais de V. Franca de Xira e de Braga são os que obtêm melhores resultados dentro do seu grupo, verificando-se uma diminuição dos custos ao longo dos últimos dois anos o que se revela excelente. Nos restantes indicadores económico-financeiros os hospitais em PPP encontram-se bastante desfasados das melhores instituições dos seus grupos, surgindo por várias vezes na pior posição. IV– Considerações finais Dado o aparecimento de novas doenças e sua distribuição epidemiológica e ao ambiente económico que atravessamos os sistemas de saúde têm que se reinventar de forma a fazer face às crescentes necessidades dos cidadãos. Nesse sentido, compete aos governantes encontrar estratégias para conseguir revitalizar e reformar o sistema de saúde. Assim, as Parcerias Público-Privadas constituem um modelo que tem sido implementado nas mais diversas áreas. Na saúde, é importante conseguir perceber até que ponto este deve ser um modelo a reforçar e se será, de facto, um caminho a seguir. Segundo os dados que têm vindo a ser disponibilizados pelo Ministério da Saúde e tendo em conta os indicadores analisados neste trabalho e que permitem ter uma visão mais aproximada da real produtividade-custo das PPP em funcionamento na saúde podemos ver que estas constituem um tipo de gestão que apresenta alguns bons resultados em termos de produtividade. De facto, nesta dimensão, apenas na lista de espera para cirurgia todos os hospitais em regime de PPP não apresentam bons resultados, não podendo esquecer o facto de que este é um problema transversal a todo o sistema de saúde. 14 Relativamente aos indicadores económico-financeiros, apesar de alguns excelentes resultados nomeadamente no que diz respeito aos custos operacionais com o doente padrão, custos ajustados e custos com o pessoal, a despesa com o fornecimento de serviços externos, material de consumo clínico e produtos farmacêuticos revela-se bastante deficitária. Neste sentido, a análise feita não é totalmente conclusiva relativamente à produção e ao custo-eficiência dos hospitais em regime de PPP. Por um lado porque os dados disponíveis dizem respeito apenas ao ano de 2013 e 2014 que foram anos conturbados, de intensa agitação social, política e financeira o que levou a uma escassez de recursos da população e do setor empresarial e por outro porque os próprios projetos PPP em si são relativamente recentes e ainda não houve tempo necessário para se obter uma análise exaustiva e completamente esclarecedora. Todavia, há resultados já visíveis que demonstram a potencialidade destes projetos e portanto devem continuar a ser alvo de reflexão e atenção. Até por isto, os indicadores descritos neste trabalho e a evolução não só da produtividade, do aspecto económicofinanceiro mas também do número de consultas, cirurgias, internamentos, entre outros devem merecer um intenso debate e atenção tendo em vista sempre um Sistema Nacional de Saúde melhor e mais desenvolvido. Em conclusão, penso que não se deve, de todo, desistir deste modelo de gestão no setor da saúde em Portugal mas sim continuar a projeta-lo como um potencial meio para ajudar a resolver os problemas que assolam os cuidados de saúde no nosso país e que preocupam a população sendo importante, neste sentido, reforçar a importância da regulação em saúde, nomeadamente ter sempre em conta a governação ética do setor e de todos os agentes que o compõem. Referências: 1 – Nunes R. Regulação na Saúde, Vida Económica, 2012. 2- Assembleia da República. (2005). Constituição da República Portuguesa – Sétima Revisão Constitucional, de 12 de agosto. Parte I, Título III, Capítulo II, Artigo 64º. Lisboa. Diário da 15 República – I – Série A, nº 155. 3 – Nunes R; Rego G. Prioridades na Saúde, Mc Graw-Hill, 2002 Lisboa pag 63-150. 4- Rego G. Gestão Empresarial dos Serviços Públicos – Uma Aplicação ao Sector da Saúde, Vida Económica, 2011. 5 – Jefferson, T. et al. Elementary economic evaluation in health care, BMJ Books, London, 2000, second edition. 6- Simões J. As Parcerias Público-Privadas no setor da saúde em Portugal. Rev Port Saúde Pública, 2004;4:79-90. 7 - Yescombe, E. R. , Public-Private Partnerships – Principles of Policy and Finance, 1º Edição, 2007, Elsevier Finance, Butterworth-Heinemann 8 – Silva, Pedro. Fundamentos e Modelos nas Parcerias Público-Privadas na Saúde: O estudo dos serviços clínicos, 2009, Edições Almedina, S.A. 9 – Meiduté, I., Paliulis, N.K., Feasibility Study os Public-Private Partnership, International Journal of Strategic Property Management, Vol.15(3): 257-274, June 2011 10- Barros P, Martinez-Giralt X. Contractual design and PPPs for hospitals: lessons for the Portuguese model. European Journal of Health Economics. 2009;10:437-53. 11 - Comissão das Comunidades Europeias. (2004). Livro Verde sobre as Parcerias Público- Privadas e o Direito Comunitário em matéria de contratos públicos e concessões. Bruxelas. Disponível 16 em: http://eurlex. europa.eu/LexUriServ/site/pt/com/2004/com2004_0327pt01.pdf. 12 – Reis, V. A intervenção privada na prestação pública: da expansão do Estado às parcerias-público privadas. Rev Port Saúde Pública, 2004;4:121-136. 13 – Ministério da Saúde (2013). Relatório de Benchmarking | hospitais EPE e PPP. Lisboa. Disponível em: http://www.acss.min-saude.pt. 14 - Administração Central do Sistema da Saúde (ACSS) (2014), Monitorização do Serviço Nacional de Saúde. Disponível em: http://benchmarking.acss.min-saude.pt/ 17 Figura 1 – Taxa anual de ocupação em internamento: Hospital de Braga. Adaptado de: benchmarking.acss.min-saude.pt/ 18 Figura 2 – Doentes Padrão Por Médico ETC: Hospital de V. F. Xira. *Alinhamento desfasado do H. V. F. Xira e evolução do mesmo durante os anos de 2013 e 2014. Adaptado de: benchmarking.acss.min-saude.pt/ 19 Figura 3: Custos Operacionais por Doente Padrão: H. V. F. Xira Adaptado de: benchmarking.acss.min-saude.pt/ Queria agradecer à Doutora Guilhermina Rego por me dar a oportunidade de ser minha orientadora neste trabalho, por toda a disponibilidade e simpatia que sempre demonstrou. Um muito obrigado. Agradecer também a todos os meus amigos, familiares e todos aqueles que de uma ou outra forma me acompanharam ao longo destes 6 anos e que fizeram parte deste percurso. Um obrigado, por tudo.