Incidência e estratificação de lesão renal aguda em doentes internados nas unidades de cuidados intensivos: comparação das classificações Rifle e Akin

ISABEL CRISTINA VIEIRA DE SOUSA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA AO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR DA UNIVERSIDADE DO PORTO, EM MEDICINA Porto, 2014 INCIDÊNCIA E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA EM DOENTES INTERNADOS NAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: COMPARAÇÃO DAS CLASSIFICAÇÕES RIFLE E AKIN Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Tese de Mestrado, 2013/2014: Artigo de Investigação Médica Isabel Cristina Vieira de Sousa (Aluno nº 200800040, [email protected]) INCIDÊNCIA E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA EM DOENTES INTERNADOS NAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: COMPARAÇÃO DAS CLASSIFICAÇÕES RIFLE E AKIN Dissertação orientada pelo Dr. Aníbal Defensor Moura Sousa Marinho (Médico, Diretor do Serviço de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto e Professor Auxiliar Convidado do ICBAS/UP/CHP) Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 Porto, Portugal Porto, Junho de 2014 DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | i ÍNDICE 1. RESUMO ................................................................................................................................ 2 2. ABSTRACT .............................................................................................................................. 4 3. LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................................... 6 4. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 7 5. MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................................... 12 6. RESULTADOS ....................................................................................................................... 14 7. DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 29 AGRADECIMENTOS...................................................................................................................... 33 DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 2 1. RESUMO Introdução: A lesão renal aguda constitui uma complicação comum em doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos. Não existe consenso na comunidade científica no que concerne aos melhores meios de identificação, definição e estratificação de lesão renal aguda o que condiciona condutas distintas. Neste sentido, surgiu a classificação “Risk, Injury, Failure, Loss of Kidney function, End stage kidney disease” (RIFLE) e posteriormente a classificação proposta pelo grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) visando uniformizar e melhorar os cuidados prestados. Contudo, ambos os scores anteriormente mencionados apresentam limitações, sendo, por esse motivo, pertinente compreender qual deles constitui o melhor instrumento de avaliação e prognóstico. Objetivos: comparar as escalas RIFLE e AKIN, no que concerne à deteção e estratificação da lesão renal aguda, determinando o grau de concordância entre as mesmas. Avaliar a capacidade preditiva da mortalidade hospitalar de ambas as escalas. Metodologia: estudo observacional retrospetivo, durante 3 meses, em 86 doentes previamente internados nas Unidades de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto. Resultados: A lesão renal aguda foi identificada em 85 doentes (98,9%), quando avaliados pela escala AKIN e em 55 doentes (64%) através dos critérios RIFLE. A maior discrepância foi referente aos estadios de Risco e Estadio 1. Aplicando o Teste Kappa de Cohen observou-se uma concordância substancial (K=0,72) entre as escalas RIFLE e AKIN. Na curva ROC (Area under the Receiver Operator Characteristic), de avaliação do valor preditivo da mortalidade, o AKIN máximo apresenta uma maior AUC (Area Under the Curve), quando comparado com o RIFLE máximo. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 3 Conclusões: A escala AKIN detetou mais lesão renal aguda quando comparada com a escala RIFLE. A principal diferença entre as duas classificações refere-se ao facto de que o estadio1 AKIN contempla variações pequenas de creatinina sérica (0,3mg/dl) que não são preconizadas pelos critérios RIFLE. Não obstante estas diferenças, os métodos RIFLE e AKIN apresentam boa concordância na deteção e estratificação da lesão renal aguda, não existindo diferenças estatisticamente significativas entre as duas escalas. Apesar da escala AKIN apresentar um valor preditivo ligeiramente superior quando comparada com a RIFLE, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas relativamente à mortalidade hospitalar. Palavras – Chave: Lesão renal aguda, RIFLE, AKIN, Doente Critico, Unidade de Cuidados Intensivos, Mortalidade DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 4 2. ABSTRACT Introduction: Acute kidney injury is a common complication in patients admitted in Intensive Care Units. Up to date, there is no consensus in the scientific community regarding the most appropriate strategies for the identification, definition and stratification of acute kidney injury, which affects clinical practice. In this context, two classification systems emerged, namely the "Risk, Injury, Failure, Loss of Kidney Function, End stage kidney disease" (RIFLE) and subsequently that proposed by the Acute Kidney Injury Network (AKIN) group, in order to standardize and improve care. However, both scores present limitations and, therefore, it is relevant to understand which one is the more beneficial approach concerning clinical monitoring and prognosis. Objectives: To compare the performance of RIFLE and AKIN scales in the identification and stratification of acute kidney injury, by determining the degree of concordance between both scales. To evaluate the predictive ability of hospital mortality for both scales. Methods: Retrospective observational study over 3 months in 86 patients, previously admitted in the Intensive Care Unit of Oporto Hospital Center. Results: Acute kidney injury was identified in 85 (98.9 %) patients using the AKIN scale and in 55 (64 %) patients when evaluated by the RIFLE criteria. The most significant discrepancy observed was related to the Risk stages and Stage 1. Applying Cohen Kappa test, it was revealed a substantial agreement (K = 0.72) between the scales here compared. In the ROC curve used to evaluate the predictive value of mortality, the AKIN maximum presents a larger Area Under the Curve (AUC) when compared to that of RIFLE maximum. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 5 Conclusions: AKIN scale detected more acute kidney injury compared to RIFLE scale. The main difference between the two classifications refers to the fact that stage 1 of AKIN scale contemplates small serum creatinine variations (0.3 mg/dL), unlike the RIFLE criteria. Despite these differences, RIFLE and AKIN methods show good agreement in the detection and stratification of acute kidney injury, with no statistically significant differences. Although the AKIN scale displayed a slightly higher predictive value compared to the RIFLE one, no statistically significant differences regarding hospital mortality were observed. Key - Words: Acute kidney injury, RIFLE, AKIN, Critical Illness , Intensive Care Unit Mortality. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 6 3. LISTA DE ABREVIATURAS ADQI: Acute Dialysis Quality Initiative AKIN: Acute Kidney Injury Network AUC: Area Under the Curve CHP: Centro Hospitalar do Porto CrS: Creatinina Sérica DoReMiFa: Dose Response Multicenter Investigation Fluid Assesment DRC: Doença Renal Crónica IRA: Insuficiência Renal Aguda LRA: Lesão Renal Aguda MDRD: Modification of Diet in Renal Disease RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease SCI 1: Serviço de Cuidados Intensivos 1 ROC: Area under the Receiver Operator Characteristic SPSS: Software Statistical Package for Social Sciences TFG: Taxa de Filtração Glomerular TSFR: Técnica de Substituição da Função Renal UCI: Unidade de Cuidados Intensivos UCI Polivalente: Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 7 4. INTRODUÇÃO A Lesão Renal Aguda (LRA) constitui uma complicação comum em doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCIP´s). Cerca de 5% dos doentes internados desenvolvem LRA, sendo que este valor aumenta para cerca de 30% no caso de doentes críticos. (1) Foi comprovado que a LRA está associada à evolução clínica desfavorável, constituindo, per si, uma causa importante de morbilidade e de mortalidade. (2) A designação de LRA é relativamente recente, sendo que a terminologia tem variado ao longo do tempo. A primeira descrição desta entidade clínica foi realizada por William Heberden em 1802, denominando-a de ischuria renalis. No início do século XX, a LRA foi denominada de Doença de Bright aguda, tal como se encontra referido no William Osler’s Textbook for Medicine (1909). Somente em 1951, o termo acute renal failure foi introduzido por Homer W. Smith no seu livro de texto “The Kidney - Structure and Function in Health and Disease”. (3) O termo Insuficiência Renal Aguda (IRA) foi utilizado para definição de uma diminuição súbita e sustentada da função renal que causa alterações do equilíbrio ácidobase, hidro-eletrolítico e retenção de produtos azotados. (4) Contudo, nas últimas décadas mais de 35 definições diferentes foram utilizadas para definir a IRA. (5) As diversas definições para IRA condicionaram uma enorme variabilidade na incidência e na descrição da mesma, associada a uma grande dificuldade na comparação dos resultados obtidos nos diversos estudos. A determinação do débito urinário e/ou da creatinina sérica (CrS) constituem os parâmetros mais frequentemente utilizados nas diferentes definições de IRA. (6) DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 14 6. RESULTADOS Este estudo baseou-se numa amostra final constituída por 86 doentes de raça caucasiana. Os motivos de internamento contemplaram diversas áreas com predomínio de patologia do foro respiratório. Foram efetuadas colheitas diárias de variáveis imprescindíveis na avaliação de patologia renal. (Tabela III) Tabela III: Caraterização da amostra Variáveis N (%) Médias ± Desvio Padrão Amostra 86 Homens 53 (61,6%) Mulheres 33 (38,4%) Idade 58,15 ± 16,38 Altura 1,68±7,21 m Peso 76, 91±15,09Kg Mortalidade 21 (24,4%) Homens 15 (17,4%) Mulheres 6 (7%) Motivos de Internamento Respiratório 16 (18,5%) Gastrointestinal 12 (14,0%) Doença Infeciosa 12 (14,0%) Cardiovascular 10 (11,6 %) Neurológico 10 (11,6%) Trauma 9 (10,5%) Outros 9 (10,5%) Transplante 8 (9,3%) Dados laboratoriais e Débitos CrS basal 1,05 ± 0,71 Diurese 2323,11 ± 1411,10 Débito urinário/hora 96,79 ± 58,79 CrS diária 1,21 ± 1,11 Variação da CrS basal 1,24 ± 1,11 TFG MDRD 108,32 ± 84,19 Variação TFG -7,76 ± 36,07 CrS alta UCI 1,11 ± 0,91 Tempo de Internamento 7,58 ± 3,03 DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 15 No que concerne à identificação e estratificação de LRA foram efetuadas análises por doente e por dias de internamento, pelo que em 86 doentes foram validados 652 dias. (Tabela IV) Na análise de identificação e estratificação de LRA por doente, a escala AKIN detetou mais vezes LRA, comparativamente com a escala RIFLE. Numa amostra de 86 doentes, a LRA foi identificada em 85 doentes (98,9%) quando avaliados pela escala AKIN e em 55 doentes (64%) através dos critérios RIFLE. A diferença mais significativa refere-se ao primeiro estadio, sendo que foram identificados 59 doentes (68,6%) no Estadio 1/AKIN e 25 doentes (29,1%) no estadio de Risco/RIFLE. A análise por dias possibilitou uma amostragem mais extensa para a análise da concordância inter-escala. O percentual de LRA encontrado foi de 23,6% pelos critérios RIFLE e 32,0% pelos critérios AKIN. Através da escala RIFLE, a LRA foi detetada em 154 dias (23,6%), sendo que houve uma frequência de 62 (9,5%) no estadio de Risco; 41 (6,3%) com Lesão e 51 (7,8%) em Falência. A escala AKIN permitiu a identificação de LRA em 209 dias (32,0%), havendo uma estratificação de 122 (18,7%) no Estadio 1; 40 (6,1%) no Estadio 2 e 47 (7,2%) no Estadio 3. De acordo com a escala RIFLE não foi detetada LRA em 498 dos dias (76,4 %), sendo que pela AKIN este número reduziu para 443 (68,0%). A classificação AKIN detetou mais vezes LRA ao longo dos vários dias, sendo que no Estadio 1 (18,7%) a classificação AKIN detetou mais vezes LRA do que a RIFLE na classe Risco (9,5%). Contudo, comparando as escalas com maior grau de gravidade, a RIFLE teve percentagens mais elevadas comparativamente com a AKIN: Lesão (6,3%) / Estadio 2 (6,1%); Falência (7,8%) / Estadio 3 (7,2%). DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 16 Tabela IV: Estratificação da LRA na escala RIFLE e AKIN, por doente e por dias RIFLE Sem LRA Risco Lesão Falência Total N (%) (Doentes) 31 (36,0%) 25 (29,1%) 12 (14,0%) 18 (20,9%) 86 (100,0%) N (%) (Dias) 498 (76,4 %) 62 (9,5%) 41 (6,3%) 51 (7,8%) 652 (100,0%) AKIN Sem LRA Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Total N (%) (Doentes) 1 (1,1%) 59 (68,6%) 9 (10,5%) 17 (19,8%) 86 (100.0%) N (%) (Dias) 443 (68,0%) 122 (18,7%) 40 (6,1%) 47 (7,2%) 652 (100,0%) Após uma análise da frequência de cada um dos estadios RIFLE (Figura 1) e AKIN (Figura 2), ao longo dos vários dias estudados, concluiu-se que o pico máximo de alterações da função renal ocorre, fundamentalmente, nos primeiros dois dias de internamento, ocorrendo uma melhoria e uma estabilização ao fim do terceiro dia. Não existe, no entanto, uma evolução linear no que concerne ao agravamento e/ou melhoria da função renal estratificada pelas duas escalas em estudo. Observou-se um pico de doentes estratificados no Estadio 1 (AKIN), no 1º dia; e no estadio Risco (RIFLE) no 2º dia. Os valores anteriormente mencionados decrescem no 2º e 3º dia respetivamente. Existe concordância entre as duas escalas relativamente aos doentes em Falência/ Estadio 3, no 1º dia. De salientar ainda que a estratificação ao longo dos dias pelos critérios AKIN foi mais homogénea comparativamente com a escala RIFLE. À semelhança do que foi exposto na Tabela IV, mais uma vez destaca-se uma deteção mais significativa da LRA, aquando do uso dos critérios AKIN. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 17 Figura 1: Evolução da estratificação RIFLE por dias Figura 2: Evolução da estratificação AKIN por dias 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Frequência (N) Dias RIFLE Risco Lesão Falência 0 20 40 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Frequência (N) Dias AKIN Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 18 Aplicando o Teste Kappa de Cohen observou-se uma concordância substancial (K=0,72) entre as escalas RIFLE e AKIN, como se pode observar na Tabela V. Tabela V: Concordância entre as escalas RIFLE e AKIN No que concerne à mortalidade verifica-se que esta é maior nos doentes com LRA, quando comparados com os doentes sem LRA, independentemente da escala utilizada. (Tabela VI) (Figura 3) Na tabela VII apresenta-se a mortalidade pelos diferentes estadios RIFLE e AKIN. Neste campo não se verificou uma relação entre a progressão da gravidade da LRA e o aumento da mortalidade nos diferentes estadios. De salientar que a discrepância na identificação da LRA pela escala RIFLE vs AKIN também se refletiu nos diferentes valores de mortalidade inerente a cada um dos estadios. (Tabela VII) Teste Kappa de Cohen AKIN Total Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Sem LRA RIFLE Risco N % 53 85,5 % 0 0,0 % 0 0,0 % 9 14,5 % 62 100,0% Lesão N % 3 7,3 % 38 92,7 % 0 0,0 % 0 0,0 % 41 100,0% Falência N % 1 2,0% 2 3,9% 47 92,2% 1 2,0 % 51 100,0% Sem LRA Nª % 65 13,1% 0 0,0% 0 0,0% 433 86,9 % 498 100,0% Total N % 122 18,7% 40 6,1% 47 7,2% 443 67,9% 652 100,0 K = 0,72 DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 19 Tabela VI: Mortalidade e Lesão Renal Aguda (LRA) identificada pela RIFLE e AKIN RIFLE Sem LRA Com LRA Total N (%) 31 (36,0%) 55 (64,0%) 86 (100,0 %) Mortalidade, N (%) 6 (6,98 %) 15 (17,44 %) 21 (24,42 %) AKIN Sem LRA Com LRA Total N (%) 1 (1,2%) 85 (98,8%) 86 (100,0 %) Mortalidade, N (%) 0 (0,0%) 21 (24,42 %) 21 (24,42 %) Tabela VII: Mortalidade e estratificação da Lesão Renal Aguda (LRA) pelas escalas RIFLE e AKIN RIFLE Sem LRA Risco Lesão Falência Total N (%) 31 (36,0%) 25 (29,1%) 12 (14,0%) 18 (20,9%) 86 (100,0%) Mortalidade, N (%) 6 (6,98 %) 6 (6,98 %) 5 (5,81 %) 4 (4,65%) 21(24,42) AKIN Sem LRA Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Total N (%) 1 (1,2%) 59 (68,6%) 9 (10,5%) 17 (19,8%) 86 (100,0%) Mortalidade, N (%) 0 (0,0%) 14 (16,28%) 3 (3,49%) 4 (4,65%) 21(24,42%) DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 20 Figura 3: Lesão Renal Aguda (RIFLE e AKIN) vs Mortalidade Analisando a mortalidade por estadio verificou-se que a mortalidade é maior no estadio Lesão e Estadio 2 quando comparada com estadio de Risco e Estadio 1 respetivamente. Contudo, esta relação, de aumento de gravidade na estratificação com a mortalidade não se mantem quando se compara os estadios 3 com os 2, corroborando a inexistência de relação entre a gravidade e aumento da mortalidade. Figura 4: Estratificação da Lesão Renal Aguda (RIFLE e AKIN) vs Mortalidade 17,4% 7,0% 24,4% 0,0% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% Com LRA Sem LRA M o r t a l i d a d e Lesão Renal Aguda (LRA) LRA (RIFLE e AKIN) vs Mortalidade RIFLE AKIN 24,0% 33,3% 22,2% 19,4% 20,3% 44,4% 23,5% 0,0% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% M o r t a l i d a d e Estratificação da Lesão Renal Aguda Estratificação da LRA vs Mortalidade RIFLE AKIN DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 21 Na Figura 5 é possível comparar as curvas ROC para o RIFLE e AKIN máximo com a mortalidade. A escala AKIN apresenta maior Area Under the Curve (AUC) (AUC = 0,545 com IC 95%, 0,404 – 0,686). A escala RIFLE apresenta menor AUC (AUC = 0,516 com IC 95%, 0,376 – 0,657). Figura 5: Acuidade preditiva das escalas RIFLE e AKIN máximo DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 22 7. DISCUSSÃO As diversas definições para LRA têm condicionado uma enorme variação na incidência descrita desta entidade clínica e uma grande dificuldade na comparação dos resultados obtidos nos diversos estudos. Em estudos anteriores, de acordo com a definição utilizada, a incidência de IRA nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI`s) variou entre 1 e 25% estando associada a uma taxa de mortalidade variável entre os 15 e 60%. (12,13,14,15) Uma adequada ilustração da influência que a definição da LRA tem na sua incidência, e mortalidade associada, foi apresentada num estudo que avaliou a incidência da LRA e a mortalidade em 9210 doentes internados, em função de 9 definições diferentes: desde a mais sensível que definiu a LRA como um aumento absoluto da CrS igual ou superior a 0.3 mg/dl, até a mais específica que definiu a LRA como um aumento absoluto da CrS igual ou superior a 2.0 mg/dl. A incidência da LRA variou entre 1 e 40% e o risco relativo de morte hospitalar variou entre 4.1 e 16.4. (16) O percentual de LRA encontrado, por doente, neste estudo, foi de 64,0% pelos critérios RIFLE e 98,9% pelos critérios AKIN. Tal facto vem corroborar a informação supramencionada de que diferentes definições e escalas vão condicionar variações na incidência de LRA. A RIFLE além de estandardizar a definição e a severidade da LRA constitui, também, um bom preditor prognóstico, revelando um aumento progressivo na mortalidade com a progressão da LRA na escala. (17) Contudo, a escala RIFLE apresenta algumas limitações. Neste sentido a escala AKIN surgiu como tentativa de melhorar a sensibilidade e especificidade para definir e estratificar a LRA. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 23 Portugal foi pioneiro na concretização de estudos para determinar a incidência e estratificação da gravidade da LRA, definida de acordo com a classificação RIFLE, e a avaliar a acuidade prognóstica desta classificação, em alguns subtipos específicos de doentes críticos (doentes com sépsis, doentes com infeção por HIV, doentes submetidos a transplantes de células hematopoiéticas e queimados). Nestes estudos procederam à avaliação da incidência da LRA, definida e estratificada pelas classificações RIFLE e AKIN, comparando a capacidade destas classificações em predizer a mortalidade hospitalar dos doentes críticos. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas relativamente à mortalidade hospitalar entre as duas classificações. Os resultados sugerem que a classificação AKIN, relativamente à classificação RIFLE, pode melhorar a sensibilidade do diagnóstico da LRA nos doentes críticos em geral, no entanto, não melhora a capacidade de predizer a mortalidade hospitalar. (9) Um estudo retrospetivo que investigou 291 doentes internados em UCI`s também comparou as escalas RIFLE e AKIN no que concerne ao diagnóstico e classificação da LRA, prevendo a mortalidade hospitalar. Neste estudo defenderam que embora capazes de melhorar a sensibilidade do diagnóstico de LRA, os critérios AKIN não melhoraram a capacidade preditiva a curto – prazo, não existindo diferenças significativas entre as duas escalas. (18) Ratanarat et al publicaram, em 2013, um estudo realizado no Hospital Siriraj, Bangkok, que classificou doentes das UCI`s, com base nas escalas RIFLE e AKIN. Concomitantemente abordaram a taxa de mortalidade hospitalar, tempo de internamento e a necessidade de terapia de substituição renal. Concluíram que os critérios AKIN melhoraram a sensibilidade de deteção de LRA e a sua capacidade preditiva para a mortalidade intra-hospitalar foi melhor comparativamente com a escala RIFLE. (19) DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 30 9. Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Prediction equations to estimate glomerular filtration rate: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2001; 10: 785-792. 10. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007; 11: R31. 11. Bagshaw MS, George, C Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients Nephrol Dial Transplant. 2008; 23:1569–1574. 12. Liano F, Pascual J; Madrid Acute Renal Failure Study Cluster. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter,community-based study. Kidney Int 1996; 50: 811-818. 13. Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loriat P, Landais PJ. Acute renal failure in intensive care units – causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality: a prospective, multicenter study. Crit Care Med 1996; 24: 192-198. 14. Schaefer JH, Jochimsen F, Keller F, Wegscheider K, Distler A. Outcome prediction of acute renal failure in medical intensive care. Intensive Care Medicine 1991; 17: 19-24. 15. Silvester W, Bellomo R, Cole L. Epidemiology, management, and outcome of severe acute renal failure of critical illness in Australia. Critical Care Medicine 2001; 29: 1910-1915. 16. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW: Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. Journal Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 31 17. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: a systematic review. Kidney Int. 2008; 73: 538–546. 18. Chang CH, Lin CY, Tian YC, Jenq CC, Chang WY, Chen YC, et al. Acute Kidney Injury Classification: Comparison of AKIN and RIFLE. Shock. 2010; 33 (3): 247Y252. 19. Ratanarat R1, Skulratanasak P, Tangkawattanakul N, Hantaweepant C. Clinical accuracy of RIFLE and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for predicting hospital mortality in critically ill patients with multi-organ dysfunction syndrome. J Med Assoc Thai. 2013 Feb;96 Suppl 2:S224-31. 20. Dan H, Zhengwen L, Qunying H, Zhu L, Guoyu Z, Jianming Q, et al. Acute Kidney Injury in Patientswith Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome Caused by Hantaan Virus: Comparative Evaluation by RIFLE and AKIN Criteria. Vector – Borne and Zoonotic Diseases. 2011 Jun; 11(6):723-30. 21. Zappitelli M, Parikh CR, Akcan-Arikan A, Washburn KK, Moffett BS, Goldstein SL. Ascertainment and epidemiology of acute kidney injury varies with definition interpretation. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2008; 3, (4):948–954.24. 22. Cruz DN, Ricci Z, Ronco C. Clinical review: RIFLE and AKIN – time for reappraisal. Critical Care. 2009; 13:211. 23. Xavier V, Damien C. A critical appraisal of the accuracy of the RIFLE and AKIN classifications in defining “acute kidney insufficiency” in critically ill patients J. Crit Care. 2013; Apr;28(2):116-25. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 32 24. Nina V, Matias M, Brito D, Neto A, Coutinho L, Rodrigues R, Mendes V, Gaspar S. Acute Kidney Injury after coronary artery bypass grafting: evaluation by RIFLE nd AKIN criteria. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013 vol.28 no.2 25. Chan-Yu Lin, Yung-Chang Chen. Acute kidney injury classification: AKIN and RIFLE criteria in critical patients. World J Crit Care Med 2012 April 4; 1(2): 40- 45. DETEÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE LESÃO RENAL AGUDA: COMPARAÇÃO DAS ESCALAS RIFLE E AKIN |MIM| Artigo de Investigação Isabel Sousa | 33 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a todos aqueles cujo contributo foi fulcral e imprescindível para que este estudo fosse concretizado. Assim, agradeço:  Ao Dr. Aníbal Marinho pelo constante apoio, orientação e partilha de saberes;  Ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto (CHP) pela autorização dada para a realização deste estudo. À Comissão de Ética para a Saúde, ao Gabinete Coordenador de Investigação do Departamento de Ensino, Formação e Investigação do CHP e à Direção Clínica pelo vosso parecer favorável;  À equipa médica e de enfermagem das Unidades de Cuidados Intensivos do CHP pela recetividade aquando da colheita e introdução dos dados;  Ao Dr. Miguel Tavares e à Sílvia Vieira pela ajuda e paciência no tratamento estatístico;  Aos meus pais, irmão e amigos, pelo apoio e estímulo nos momentos de maior desgaste;  Ao grupo que colaborou na criação da base de dados, pelo mútuo apoio, esforço, dedicação e persistência;  A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para o término deste trabalho… MUITO OBRIGADA!...