A Dentisteria Aplicada à Oclusão

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Mestrado Integrado em Medicina Dentária A DENTISTERIA APLICADA À OCLUSÃO Paula Cristina Oliveira Martins Orientador: Profª Doutora Maria Teresa Pinheiro de Oliveira Rodrigues de Carvalho Co-Orientador: Prof. Doutor João Carlos Gonçalves Ferreira de Pinho Universidade do Porto Faculdade de Medicina Dentária Dissertação de Revisão Bibliográfica com exposição de Caso Clínico Áreas Científicas: Dentisteria Operatória e Oclusão, ATM e Dor Orofacial Estudante Nome Completo: Paula Cristina Oliveira Martins Nº de Estudante: 081301083 Correio eletrónico: [email protected] Orientador Nome Completo: Maria Teresa Pinheiro de Oliveira Rodrigues de Carvalho Grau académico: Doutorado Título profissional: Médico Dentista Instituição a que está vinculado: FMDUP Co-Orientador Nome Completo: João Carlos Gonçalves Ferreira de Pinho Grau académico: Doutorado Título profissional: Médico Dentista Instituição a que está vinculado: FMDUP Dedicatórias À minha Mãe, Que me ensinou que a vida é cruel e dura, mas nós somos mais. Ao meu Pai, Que me ensinou que desistir não é solução. Aos meus Irmãos, Por todos os abraços e sorrisos partilhados, Por me resgatarem dos momentos de sufoco, Por serem o meu porto de abrigo. Aos meus avós, Por todo o incentivo e todas as lições de vida. A toda a restante família e amigos, Por todo o suporte que me deram, mesmo nos momentos de maior desânimo. Ao meu namorado Sérgio, Por suportar todas as minhas frustrações, Por me amar, por me querer tanto, Por estar comigo. Agradecimentos À Prof.ª Doutora Maria Teresa Pinheiro de Oliveira Rodrigues de Carvalho, Pelo auxílio na escolha do tema, pelo tempo e disponibilidade Cedidos na realização deste trabalho. Ao Prof. Doutor João Carlos Gonçalves Ferreira de Pinho, Por todo o apoio durante a realização do Caso Clínico. Ao Dr. António Adriano Aires e Sousa, Por toda a ajuda despendida na realização do Caso Clínico e deste trabalho. Ao meu Irmão Tiago, Que tornou possível a entrega deste artigo. Ao meu Irmão Pedro e ao meu namorado Sérgio, Por me acompanharem nas noites longas de trabalho E me animarem nas horas de sufoco. - 5 - Índice I- Índice de Tabelas ____________________________________________________ - 6 - II- Resumo ____________________________________________________________ - 7 - III- Abstract ____________________________________________________________ - 8 - IV- Introdução __________________________________________________________ - 9 - V- Materiais e Métodos ________________________________________________ - 12 - VI- Desenvolvimento ___________________________________________________ - 16 - 1. Desgaste Dentário ------------------------------------------------------------------------------------ 16 - 2. Mecanismos de Compensação Dentários e Esqueléticos ---------------------------------- 20 - 3. Bruxismo ------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 - 4. Relações Oclusais e Reabilitação do Paciente ------------------------------------------------ 26 - VII- Discussão __________________________________________________________ - 32 - VIII- Conclusão _________________________________________________________ - 34 - IX- Referências bibliográficas _____________________________________________ - 35 - X- Anexos ____________________________________________________________ - 39 - A Dentisteria aplicada à Oclusão - 6 - I- Índice de Tabelas Tabela I - Elementos a recolher na história do paciente com desgaste dentário _________________ - 18 - Tabela II – Critérios de perda de estrutura dentária (PED), propostos por Smith & Knigth[28] _______ - 18 - Tabela III – Critérios de perda de estrutura dentária (PED), proposto por Donachie & Walls[19], adaptados a partir do Índice de Smith & Knigth ____________________________________________________ - 19 - Tabela IV - Métodos para aferir a presença de bruxismo ____________________________________ - 24 - Tabela V - Questionário para detetar paciente bruxómano __________________________________ - 25 - Tabela VI - Critérios de Oclusão Ideal na reabilitação ______________________________________ - 27 - A Dentisteria aplicada à Oclusão - 7 - II- Resumo Introdução: As forças oclusais podem manifestar-se em forma de compressão, tensão, flexão e cisalhamento, resultando num stress sobre o dente que é dependente da magnitude, direção, frequência, local de aplicação e duração de força. Esse stress gera perdas de estrutura dentária que pode levar à diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). Estas condições costumam estar presentes em pacientes bruxómanos e a sua reabilitação requer um plano de tratamento multidisciplinar. Objetivos: Revisão bibliográfica acerca de meios de diagnóstico do desgaste dentário, as suas etiologias e a sua relação com a condição bruxómana. Apresentar uma solução conservadora, económica e efetiva - as resinas compostas e os sistemas adesivos – para restaurar o desgaste dentário, como alternativa às complexas próteses fixas e removíveis. Materiais e Métodos: Pesquisa de artigos relacionados com o tema, encontrados através dos motores de busca PUBMED e MEDLINE e da base de dados da biblioteca da FMDUP. Caso clínico: Foi proposto um tratamento restaurador conservador com resinas compostas a uma paciente de 64 anos com um desgaste dentário clínico acentuado por lesões de atrição, abfração e erosão, associado a perda de DVO, e condição bruxómana. No final do tratamento, confecionou-se uma goteira de relaxamento para evitar a perda dos remanescentes dentários e das restaurações. Desenvolvimento: A taxa de desgaste dentário por lesões não-cariosas tem vindo a aumentar nos últimos tempos. Ao realizar uma reabilitação oral, o clínico deve seguir os princípios que firmam uma oclusão ideal. Para isso, deve analisar a dimensão vertical de oclusão, a relação cêntrica do paciente e o padrão de oclusão dentária, além de realizar um estudo da atividade muscular contrátil mastigatória, da fonética e da estética do paciente. Discussão/Conclusão: O uso das técnicas adesivas e das resinas compostas tem demonstrado o seu potencial, em particular, para o tratamento do desgaste dentário moderado. O sucesso destes tratamentos depende de um correto planeamento e de uma abordagem interdisciplinar, a fim de se alcançar um resultado preditivo. Palavras-chave: Desgaste dentário, Lesões cervicais não-cariosas, bruxismo, VDO, restauração com resinas A Dentisteria aplicada à Oclusão - 8 - III- Abstract Introduction: The occlusal forces can manifest in the form of compression, tension, bending and shear, resulting in stress on the tooth that is dependent on the magnitude, direction, frequency, location and duration of application of force. This stress generates loss of tooth structure that can lead to decreased Occlusal Vertical Dimension (OVD). These parameters are usually present in bruxists patients and their rehabilitation requires multidisciplinary treatment plan. Objectives: Literature review on the diagnostics of tooth wear, their etiologies, and their relationship with the bruxism condition. To present a conservative, economic and effective solution - composite resins and adhesive systems - to restore worn teeth as an alternative to complex fixed and removable prostheses. Materials and Methods: Research related to the topic, found through search PubMed and MEDLINE database and the library of FMDUP engines articles. Case report: conservative treatment with a restorative composite resins, was proposed to a female patient with 64 years old, with a clinical tooth wear lesions accented by attrition, abfraction and erosion, associated with loss of OVD and bruxism condition. Following treatment, it was made a splint of relaxation to prevent loss of dental restorations and remnants. Development: The rate of tooth wear by non-carious lesions has been increasing in recent times. When performing an oral rehabilitation, the clinician should follow the principles that have signed an ideal occlusion. To do this, examine the vertical dimension of occlusion, centric relation of the patient and the pattern of dental occlusion, and perform a study of masticatory muscle contractile activity, phonetics and aesthetics of the patient. Discussion / Conclusion: The use of adhesive techniques and composite resins has demonstrated its potential, in particular for the treatment of moderate dental wear. The success of these treatments depends on proper planning and an interdisciplinary approach in order to achieve a predictive result. Keywords: dental wear, non-carious cervical lesions, bruxism, VDO, restoration with resin A Dentisteria aplicada à Oclusão - 9 - IV- Introdução As lesões cervicais de origem não-cariosa (LCNC), conhecidas vulgarmente como desgaste dentário, constituem uma das condições dentárias que tem visto a sua taxa de incidência aumentar em muitos países, ao passo que a taxa de incidência para as lesões de cárie dentária tem vindo a diminuir [1,2,3]. O desgaste dentário tem uma relação positiva com o avançar da idade [1,2]. A perda ou alteração das estruturas dentárias pode dever-se a vários motivos como a falta de cuidados de higiene oral, a existência de condições patológicas como a Amelogénese Imperfeita ou de hábitos parafuncionais como bruxismo e ainda de condições médicas, terapêuticas, da dieta, entre outras, permitindo-nos classificar o desgaste dentário em 1) atrição, 2) abrasão, 3) erosão e 4) abfração [4,5]. A reabilitação oral em casos de reabilitação extensa ou total de casos de desgaste generalizado, torna-se um desafio para o médico dentista. As forças oclusais podem manifestar-se em forma de compressão, tensão, flexão e cisalhamento, resultando num stress sobre o dente que é dependente da magnitude, direção, frequência, local de aplicação e duração de força [6], bem como da sua orientação relativamente ao eixo principal do dente e da composição e estabilidade do dente em que a força é aplicada [7]. O desgaste dentário resultante da erosão e abrasão gera múltiplas consequências [8]:  Perda de esmalte, com exposição progressiva das camadas de dentina;  Alterações anatómicas nas superfícies dentárias com impacto na função e na estética;  Diminuição da altura da coroa clínica com impacto na função e na estética – alterações na linha do sorriso, perda das ameias dentárias que impedem a impactação alimentar;  Deslocamento dentário, decorrente dos mecanismos de adaptação, que pode desencadear interferências na oclusão e questionar a estética; A Dentisteria aplicada à Oclusão - 16 - VI- Desenvolvimento 1. Desgaste Dentário O desgaste dentário é considerado um processo fisiológico e ocorre lentamente durante toda a vida do ser humano. É decorrente do uso dentário durante a mastigação, deglutição e fonação e verifica-se que, pesar do desgaste que os dentes podem apresentar, estes mantêm a sua função [14]. No entanto, quando a perda de estrutura dentária, se torna significativa com repercussões a nível do sistema estomatognático – patologia pulpar, desarmonia oclusal, problemas funcionais e estéticos [2] – estamos perante uma desordem funcional que é o desgaste dentário patológico [3]. Perda de estrutura dentária patológica, lesões cervicais não-cariosas (LCNC) ou ainda desgaste dentário patológico, são alguns dos termos encontrados na literatura para descrever a mesma situação: “perda gradual não-cariosa de estruturas dos dentes, devido ao contato físico repetitivo ou ataque químico” [15]. Geralmente, o desgaste dentário resulta de vários fatores combinados e, por vezes, identificar a sua etiologia torna-se complicado para o Médico Dentista [4,17]. Mudanças comportamentais, dieta desequilibrada, várias condições médicas (anorexia e bulimia, por exemplo) e terapêuticas que induzem regurgitação ácida ou que influenciam a produção e composição da saliva e ainda, hábitos parafuncionais (por exemplo, bruxismo) podem contribuir para a evolução da perda progressiva e rápida das estruturas dentárias [8,9,11]. Ao realizar a anamnese ao paciente com desgaste dentário deve recolher-se vários elementos relacionados com a história clínica do paciente, referidos na Tabela I [18]. O desgaste dentário pode ser classificado em quatro tipos: (a) erosão, que é a perda progressiva de estrutura dentária resultante de elementos/processos químicos, alheios à ação bacteriana, como por exemplo, o refluxo gastrointestinal, o consumo de bebidas ácidas, entre outros; (b) atrição, que é o desgaste das faces dentárias ou das restaurações causado pelo contacto de dentes adjacentes ou de dente com dente oponente durante a mastigação ou uma parafunção; (c) abrasão 1 , que se reporta à perda de estrutura dentária ou de restaurações como consequência de desgaste 1 Tipo mais comum de desgaste dentário [27] A Dentisteria aplicada à Oclusão - 17 - mecânico provocado pelo uso de objetos introduzidos repetidamente na cavidade oral (escovagem dentária excessiva e má técnica, onicofagia, entre outros); e (d) abfração, sendo considerada uma perda microestrutural dos tecidos dentários na região cervical do dente, causada por forças oclusais excêntricas [16] que levam à formação de lesões cervicais em forma de cunha [2]. Alguns estudos têm sido realizados, ao longo dos tempos, na tentativa de se estabelecerem critérios de identificação e classificação do desgaste dentário. Smith & Knigth [28] introduziram o conceito geral de “medir” a perda de estrutura dentária propondo um Índice de Desgaste Dentário (TWI – Tooth Wear Index), conhecido como o “gold standard” dos índices, que permitiu avaliar todo o tipo de destruição nãocariosa nas superfícies incisal, cervical, olcusal, vestibular e lingual (Tabela II) [15]. O índice gradua o desgaste dentário de acordo com a sua severidade, progredindo do grau 0, em que não se verifica perda de estrutura dentária, e o grau 4, em que já há desgaste severo ou exposição pulpar. Apesar de o TWI ter o propósito de avaliar a condição patológica da doença, o índice baseia-se em valores limites de “níveis aceitáveis de desgaste dentário”, em que valores acima dos estabelecidos pelos graus, são considerados patológicos [28]. O TWI foi considerado um método de medição/classificação simples, rápido e clinicamente reprodutível, com um alto grau de confiabilidade e critérios claramente definidos. No entanto, com as dúvidas ainda emergentes a respeito dessa patologia, o TWI, apesar de ser um dos métodos mais utilizados, foi sendo modificado e adaptado às amostras de população em estudo em cada caso. Donachie & Walls [19] fizeram algumas modificações ao índice proposto por Smith & Knigth, no que respeita sobretudo à sua aplicação em idosos (Tabela III). A Dentisteria aplicada à Oclusão - 18 - Tabela I - Elementos a recolher na história do paciente com desgaste dentário Elemento Questão DADOS PESSOAIS Idade Género Profissão DIETA ALIMENTAR Tipo (ex. comida ácida, consistência dura/mole) Frequência de consumo diário Periodos de consumo BEBIDAS Tipo (ex. coca-cola, sumos de fruta) Frequência de consumo diário Periodos de consumo ATM Dor Orofacial / função mastigatória Início do problema Duração HÁBITOS PARAFUNCIONAIS Tipo (ex., ranger/cerrar os dentes, roer canetas, onicofagia) Frequência Duração ESCOVAGEM DENTÁRIA Tipo de escova Intensidade Frequência Abrasividade da pasta de dentes DOENÇAS SISTÉMICAS Diagnóstico Duração Medicação CONSCIÊNCIA DO HÁBITO Situação de stress Há quanto tempo dura Em que alturas acontece Adaptado de: Johansson A, Omar R. Identification and management of tooth wear [18]. Tabela II – Critérios de perda de estrutura dentária (PED), propostos por Smith & Knigth[28] Grau Superfície Vestibular, lingual e oclusal Incisal Cervical 0 Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Nenhuma mudança do contorno 1 Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Mínima perda de contorno 2 Perda de esmalte com exposição da superfície dentinária inferior a 1/3 Perda de esmalte com exposição de dentina Defeito com profundidade inferior a 1 mm 3 Perda de esmalte com exposição da superfície dentinária superior a 1/3 Perda do esmalte e substancial perda de dentina, sem exposição da polpa ou da dentina terciária reacional Defeito com profundidade superior a 2 mm ou exposição de polpa ou da dentina terciária reacional 4 Perda completa do esmalte ou exposição da polpa ou dentina terciária reacional Polpa ou dentina terciária reacional expostas Defeito com profundidade superior a 2 mm ou exposição de polpa ou da dentina terciária reacional Fonte: Mondelli J. et al. Estética e cosmética na clínica integrada restauradora [15]. A Dentisteria aplicada à Oclusão - 19 - Tabela III – Critérios de perda de estrutura dentária (PED), proposto por Donachie & Walls[19], adaptados a partir do Índice de Smith & Knigth Grau Superfície Vestibular, lingual e oclusal Incisal Cervical 0 Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Nenhuma mudança do contorno 1 Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Nenhuma perda das caraterísticas do esmalte Mínima perda de contorno 2 Perda de esmalte com exposição da superfície dentinária inferior a 1/3 Perda de esmalte com exposição de dentina Defeito com profundidade inferior a 1 mm 3 Perda de esmalte com exposição da superfície dentinária superior a 1/3 Perda do esmalte e substancial perda de dentina, sem exposição da polpa ou da dentina secundária Defeito com profundidade de 1 a 2 mm 4 Perda completa do esmalte ou exposição da dentina secundária Perda do esmalte e substancial perda de dentina, com exposição de dentina secundária Defeito com profundidade de 2 a 3 mm ou exposição de dentina secundária 5 Perda completa do esmalte e exposição pulpar Perda de esmalte e substancial perda de dentina com exposição pulpar Defeito com profundidade superior a 3 mm ou com exposição pulpar Fonte: Mondelli J. et al. Estética e cosmética na clínica integrada restauradora [15]. Grippo et al [6,20] postulou uma nova classificação para as lesões de desgaste dentário não-cariosas:  Atrição - desgaste da estrutura dentária, como resultado do contato de dente com dente, durante a atividade mastigatória normal ou parafuncional.  Abrasão - desgaste patológico da substância do através de processos de fricção bio-mecânica, por exemplo, escovação.  Erosão - a perda de substância dentária por dissolução ácida, de origem tanto intrínseca, como por exemplo o ácido gástrico, como de origem extrínseca, por exemplo, os ácidos alimentares.  Abfração – é a perda patológica de substância dentária causada por forças de carga bio-mecânica. Postulou-se que estas lesões eram causadas por flexão do dente resultante da existência de carga sobre o dente, e que levava à fadiga do esmalte e da dentina num local longe do ponto de aplicação da carga. A palavra “abfração” deriva do latim “romper”. A Dentisteria aplicada à Oclusão - 20 - As LCNC têm sido descritas como sendo causadas apenas pela abfração. Contudo, devido à complexa interação entre vários mecanismos como a corrosão (que causa degradação química), o stress (que se manifesta por abfração), a atrição presente em pacientes com hábitos parafuncionais, e a fricção (provocada pela escova /dentifrício abrasivo) é incorreto considerar-se que todas as LCNC se devem exclusivamente àquele processo. As LCNCs têm etiologia multifatorial [6,21,22] e, por isso, o Médico Dentista tem como obrigação identificar as várias causas que podem estar por detrás da perda de estrutura dentária não-cariosa e, só depois, planear uma intervenção adequada a cada caso. Alguns artigos mencionam uma possível relação entre as LCNC e o bruxismo [22,23]. No entanto, essa associação ainda não está totalmente comprovada, mas crê-se que em alguns casos, as LCNC aparecem após o início de hábitos parafuncionais, como o bruxismo. 2. Mecanismos de Compensação Dentários e Esqueléticos Durante toda a vida os dentes sofrem desgaste estrutural contínuo, em consequência da atividade funcional que desempenham. Esse desgaste atinge as faces oclusal, incisal e proximal, levando à diminuição das distâncias mesiodistal e ocluso- ou inciso-cervical dos dentes ao nível das suas coroas clínicas. É frequente pensar-se que o desgaste dentário contínuo leva a uma diminuição da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). No entanto, essa premissa está errada, uma vez que a DVO não aparece diminuída em todos os casos em que há perda de estrutura dentária generalizada [24]. A perda de estrutura dentária verifica-se tanto a nível vertical (oclusal/incisal) como horizontal (interproximal). No entanto, num sistema mastigatório equilibrado, em que se verifica uma harmonia funcional entre todas as estruturas envolvidas, os desgastes oclusal e proximal, considerados funcionais, são compensados por processos de adaptação [25]:  A DVO é mantida através da erupção dentária associada à deposição de dentina secundária [11], da expansão do processo dentoalveolar e da ação muscular [24]. A deposição de dentina secundária nem sempre é suficiente A Dentisteria aplicada à Oclusão - 21 - para compensar a perda de estrutura nas faces oclusais e incisais, uma vez que a a dentina é menos resistente que esmalte por possuir menos teor mineral, permitindo que o desgaste seja mais rápido quando a dentina é atingida. Por outro lado, o esmalte tem maior módulo de elasticidade e baixa resistência à tração, tornando-o quebradiço [26,27]. A expansão do processo dentoalveolar deve-se à remodelação progressiva do processo alveolar e, geralmente, esse aumento da dimensão vertical do processo alveolar corresponde à altura oclusal perdida [25], tornando possível a manutenção da DVO e da altura do terço inferior da face por algum tempo, a menos que se verifique uma perda do equilíbrio oclusal ou perda dentária. Os músculos também atuam de forma a compensar as alterações existentes na DVO através da intrusão ou extrusão dentária. Esta situação está interrelacionada com o facto de que os músculos tendem a dominar e a determinar a forma esquelética e a função [24].  Mesmo na ausência de desgaste interproximal, a dimensão horizontal da arcada diminui em média 2,06 mm durante a vida (medida desde a face distal de um 2º molar à face distal do 2º molar oposto) [15]. Tal como o desgaste oclusal, o desgaste proximal também é compensado ao verificarse uma pressão constante nos dentes posteriores no sentido disto-mesial de forma a manter o contato entre dentes adjacentes [25]. Para explicar esta situação, e apesar de ainda não completamente determinada, a literatura menciona o papel do sistema de fibras transeptais e supracrestais na tração mesial fisiológica dos dentes posteriores: há uma remodelação do osso e cemento com aposição distal em áreas de tensão e reabsorção mesialmente em áreas de compressão. Quando o desgaste interproximal acompanha este movimento, o comprimento das arcadas dentárias diminui significativamente [27]. Embora esses processos de adaptação continuem a funcionar durante a vida, só são benéficos num sistema mastigatório equilibrado; quando as estruturas interrelacionadas se encontram em demasiada desarmonia funcional, os processos podem contribuir para a evolução da perda de estrutura dentária. A Dentisteria aplicada à Oclusão - 22 - 3. Bruxismo O bruxismo é considerado um hábito parafuncional em que se verifica desgaste dentário por atrição e inclui o ranger (bruxismo excêntrico) ou cerrar (bruxismo cêntrico) dos dentes. De acordo com o Glossário de Termos Prostodônticos (GTP, 8ª ed.) [29], o bruxismo é definido como um ranger parafuncional dos dentes ou um hábito oral que consiste num ranger não funcional rítmico ou espasmódico, em “moer” ou cerrar os dentes através de movimentos mandibulares que não aqueles aquando da mastigação. É provável que seja considerado um hábito parafuncional pelo facto de causar o colapso da estrutura dentária [30]. É fundamental fazer-se a distinção entre o desgaste fisiológico e o desgaste patológico em qualquer dentição desgastada, o que nem sempre é fácil [30]. Essa distinção é ainda mais difícil na meia-idade, pois o desgaste fisiológico geralmente é mais evidente a partir dos 35 anos [15]. O desgaste patológico está associado com frequência ao stress emocional. Embora os estudos realizados não demonstrem resultados conclusivos acerca da relação entre o bruxismo e o stress, segundo van Selms et al [31,32] o cerramento dentário diurno pode ser significativamente explicado por experiências que despoletem stress no indivíduo. Contudo, essas situações e outras como de ansiedade e nervosismo não parecem estar relacionadas com o bruxismo noturno como demonstrado com dispositivos em ambulatório [33]. Deve fazer-se a distinção entre o bruxismo diurno e o bruxismo noturno, uma vez que os dois distúrbios ocorrem sob diferentes circunstâncias. O primeiro decorre quando o indivíduo está acordado e é considerado um hábito adquirido [30] e semi-voluntário [33], consistindo sobretudo no cerramento dos dentes [30] e pode estar associado ao stress de vida decorrente das responsabilidades familiares ou da pressão do trabalho. O segundo ocorre durante as fases do sono (quer de dia, quer de noite) e é conhecido [33]. Além do stress emocional, existem outros fatores etiológicos que, associados ou não ao bruxismo, podem levar ao desgaste acentuado, a citar: as anomalias congénitas (amelogénese e dentinogénese imperfeitas), perda de suporte ou contenção posterior, erosão química e abrasão [17,22,23,31]. A sua evolução pode ocorrer sem sinais e sintomas associados mas pode também tornar-se mais problemático A Dentisteria aplicada à Oclusão - 23 - quando contribui para um aumento significativo do desgaste dentário, que deixa de poder ser compensado pelos mecanismos de adaptação já referidos, e gera dor e sofrimento ao paciente [34]. Geralmente considera-se que os desgastes oclusal e incisal acentuados e de rápida progressão estão associados ao bruxismo agudo. Além desse desgaste excessivo, podem encontrar-se outros sinais e sintomas na dentição: facetas ativas, formação de trincas, lesões cervicais por abfração, ranhuras incisais com exposição de dentina e fraturas ou deslocamentos de restaurações. [34,35]. Quando há doença periodontal, pode verificar-se o aparecimento de bolsas periodontais acompanhado de perdas ósseas vertical ou horizontal, e associado ou não a mobilidade dentária. É também possível observar-se, sobretudo no bruxismo cêntrico, pulpites e até doenças pulpares degenerativas [8,11]. Segundo a literatura, é possível que haja uma relação entre o bruxismo e as Desordens Temporomandibulares (DTM) ou o desgaste dentário pelo menos, e as DTM, todavia, esses achados não são homogéneos [17,31,32,35,36]. O bruxismo pode ser avaliado também segundo a sua progressão e intensidade. Se o hábito parafuncional é pouco intenso e de longa progressão (bruxismo crónico), o desgaste resultante é lento e pode ser compensado pelos mecanismos de adaptação, não permitindo que a guia anterior seja afetada ou que haja alterações na DVO, pelo que este desgaste, apesar de resultar de um hábito parafuncional e estar entre os desgastes não fisiológicos, é considerado um desgaste não patológico. Se por outro lado, o hábito parafuncional é intenso e excessivo (bruxismo agudo ou episódico), os mecanismos de adaptação do sistema estomatognático, ao contrário da situação anterior, mas conseguem compensar o desgaste oclusal/incisal, resultando no aparecimento de interferências oclusais posteriores. Esses contatos que interferem na oclusão permitem que o desgaste continue, levando a que haja um maior número de contatos indevidos em posições excêntricas entre os dentes, o que favorece a perpetuação do hábito parafuncional [15]. Existem vários métodos para avaliar a existência ou não de bruxismo (Tabela III) [30]. Os questionários constituem o método mais comum e prático, por se limitarem a respostas de sim/não e poderem abranger uma amostra grande da população. Contudo, os resultados obtidos são subjetivos. A A Dentisteria aplicada à Oclusão - 24 - anamnese associada à observação clínica do desgaste dentário é também um dos métodos mais usados e permite a obtenção de resultados objetivos através de sinais/sintomas clínicos. Um dos questionários que pode ser aplicado na pesquisa de sinais/sintomas relacionados com o bruxismo está presente na Tabela IV e foi aplicado em vários estudos [30,33]. A gravação eletromiográfica, um método objetivo e direto [30], tem sido comummente usada na medição da atividade real do bruxismo durante o sono e apresenta como principal vantagem a avaliação da ocorrência do bruxismo sem o uso de aparelhos intra-orais que podem alterar a atividade parafuncional natural [33]. Por fim, a polissonografia (laboratório de sono) tem sido o método mais preciso e específico usado na avaliação da atividade bruxómana [30]. No entanto, esse método é associado a algumas desvantagens que contribuem para uma menor frequência da sua prática: complexidade técnica, disponibilidade limitada, procedimento demorado e dispendioso [35]. Tabela IV - Métodos para aferir a presença de bruxismo Questionários Achados clínicos Exame clínico Critérios de diagnóstico de bruxismo noturno - AASM* Uso de critérios válidos de diagnóstico clínico Desgaste dentário Aparelhos intra-orais Desgaste em aparelho intra-oral Deteção da força de mordida Gravação eletromiográfica (EMG) dos músculos da mastigação Portable EMG recording device Miniature self-contained EMG detector–analyser Polissonografia * American Academy of Sleep Medicine A Dentisteria aplicada à Oclusão - 25 - Tabela V - Questionário para detetar paciente bruxómano Alguém já o ouviu ranger os dentes durante o sono? Sente cansaço constante na mandíbula ou a mandíbula dolorida quando acorda? Os seus dentes e as suas gengivas costumam estar doloridos ao acordar? Já alguma vez sentiu dor de cabeça nas têmporas ao acordar? Está sempre ciente de que range os dentes durante o dia? Está sempre ciente de cerrar os dentes durante o dia? Ainda não é claro se a Interferência Oclusal (IO) é uma causa ou uma consequência do desgaste dentário ou do bruxismo ou das Disfunções Temporomandibulares (DTM). Todavia, sabe-se que elas podem aparecer após a realização de restaurações dentárias, pelo que se torna fundamental uma correta análise dos contatos oclusais, de forma a evitar-se o aparecimento de interferências iatrogénicas que levem ao desenvolvimento de desgaste dentário ou DTM [32,38]. No entanto, sabe-se que pacientes com stress emocional e interferências oclusais sofrem de períodos de atividade parafuncional. [17,32,35,36]. Holmgren & Sheikholeslam [39], através do seu estudo comparativo experimental, tentaram comprovar os efeitos do ajuste oclusal sobre a atividade mioelétrica dos músculos envolvidos no fecho da mandíbula. No entanto, as gravações de atividade diurna EMG postural e cerramento dentário não podem ser interpretada em termos de bruxismo. Assim sendo, apesar de toda a controvérsia existente relativamente a este assunto, é consensual que uma oclusão estável e livre de interferências oclusais, parece diminuir tanto os efeitos dentários do bruxismo como o início de traumas no sistema estomatognático [24,38,40,41]. Um dos tratamentos indicados em pacientes bruxómanos é o uso de goteiras de relaxamento que permitem a desprogramação muscular, evitando ou diminuindo a contração muscular presente nestes pacientes. Essas goteiras estão também indicadas após tratamentos de reabilitação complexa com as resinas compostas, a fim de prevenirem a fratura das restaurações [32]. A Dentisteria aplicada à Oclusão - 32 - VII- Discussão O médico dentista dever ter a capacidade de entender se os danos causados se devem ao bruxismo (desgaste patológico) ou se ao processo natural de envelhecimento dentário (desgaste funcional) durante a mastigação, o que nem sempre é fácil, uma vez que em muitos casos verifica-se a ocorrência de ambos os tipos de desgaste [30]. As forças oclusais geradas durante as funções orais e os contatos prematuros, mas sobretudo durante a parafunção, podem originar stress sobre o dente que se manifestam na zona imediatamente abaixo à zona de contato; nas LCNC a zona onde a manifestação ocorre é mais distante, zona cervical [6,23]. A abfração pode assumir diferentes formas, consistindo em fissuras, estrias, forma de disco ou cunha [16]. Nestas situações habitualmente não há sintomatologia, mas em casos como o descrito, em que há camadas de dentina expostas, o paciente acusa sensibilidade dentária. Os dentes com este tipo de lesão tendem a escurecer e a enfraquecer com o tempo, e portanto, necessitam de um tratamento adequado. Ao realizar uma reabilitação oral, o clínico deve seguir os princípios que firmam uma oclusão ideal. Para isso, deve analisar a dimensão vertical de oclusão, a relação cêntrica do paciente e o padrão de oclusão dentária [42], além de realizar um estudo da atividade muscular contrátil mastigatória, da fonética e da estética do paciente [11]. A reabilitação oral através da aplicação de técnicas minimamente invasivas – as resinas compostas e as técnicas adesivas – veio revolucionar a Medicina Dentária e tem-se apresentado com uma solução efetiva para o tratamento de pacientes com LCNC, tendo como principal vantagem a conservação do remanescente dentário. Em pacientes bruxómanos, o clínico não pode cingir-se à reabilitação oral com o intuito de devolver ao paciente a função e estética. Após a reabilitação, o paciente deverá usar uma goteira de relaxamento que vai permitir a desprogramação muscular, contribuindo para o controlo do hábito parafuncional [32]. No entanto, a perda dessas restaurações em LCNC continua a ser o principal problema associado a este material, uma vez que a força de ligação necessária para evitar perda de retenção entre o material e a dentina ainda não é certa. Contudo, o A Dentisteria aplicada à Oclusão - 33 - estudo realizado por Kubo S et al [50], mostrou que os adesivos existentes no mercado apresentam excelente taxa de retenção após cinco anos, independentemente da técnica utilizada: os adesivos Liner Bond II e Single Bond, demonstraram taxas de retenção de 100% e os adesivos S3 Bond e G-Bond taxas de 97%. Ainda assim, de acordo com a literatura, os compósitos são claramente o material de eleição pra um grande número de clínicos, em restaurações de dentes anteriores e, sobretudo, em lesões de classes V [23,51,52,53]. Um dos motivos para os profissionais evitarem o uso dessas técnicas é a incerteza acerca da resistência dos materiais ao longo do tempo e ainda mais quando estão presentes hábitos parafuncionais [3]. Outra questão que se levanta, está relacionada com a prática do clínico que irá realizar o tratamento [11]. Além das resinas compostas, outros materiais também indicados na restauração de desgaste dentário provocado por LCNC são: os cimentos de Ionómero de Vidro (IV), os cimentos de IV modificados por resina, os Compómeros (resinas compostas modificadas por poliácidos) e ainda uma combinação dos diferentes materiais, podendo um ser usado nas restaurações dos dentes posteriores e outros nos dentes anteriores, por exemplo [54]. O sucesso destes tratamentos depende de um correto planeamento e de uma abordagem interdisciplinar, a fim de se alcançar um resultado preditivo. Essas técnicas têm de ser executadas criteriosamente seguindo os princípios de uma oclusão ideal para que se evitem fracassos a curto-médio prazo. No caso clínico apresentado, a paciente adaptou-se à nova DVO e, apesar do follow-up ser curto (3 meses), até ao momento não se verificou nenhum comprometimento biológico/mecânico do sistema estomatognático. A Dentisteria aplicada à Oclusão - 34 - VIII- Conclusão A Abfração, em consequência das forças oclusais aplicadas sobre o dente, é a perda de substância dentária em áreas de concentração de stress e não deve ser utilizada para designar todas as LCNCs, uma vez que na maioria dos casos, essas lesões têm origem multifatorial. Essas lesões, muitas vezes, são decorrentes de uma associação entre os diferentes tipos de desgaste: atrição, corrosão, fricção e stress oclusal., podendo estar presente um ou mais tipos de desgaste na mesma dentição. As lesões cariosas têm vindo a diminuir nos últimos anos, ao passo que as lesões de origem não-cariosa têm-se tornado um problema para a população em geral e para o médico dentista. A relação entre as LCNCs e hábitos parafuncionais como o bruxismo e a forma como a patologia evolui, torna imprescindível a identificação das causas dessas lesões por parte do Médico Dentista, antes mesmo de o paciente apresentar sintomatologia dolorosa. O uso das técnicas adesivas e das resinas compostas tem demonstrado o seu potencial, em particular, para o tratamento do desgaste dentário moderado. Atualmente, os compósitos híbridos são os materiais de escolha para restaurar direta ou indiretamente tanto os dentes anteriores, bem como os posteriores. Como profissional de saúde oral, os pacientes esperam do Médico Dentista uma resposta efetiva e capaz de reabilitar a sua condição oral, que se encontra muitas vezes em estágios já avançados de patologia. O Médico Dentista deve estar familiarizado com várias técnicas que dão resposta a uma mesma situação, de forma dar ao paciente, alternativas de escolha. A Dentisteria aplicada à Oclusão - 35 - IX- Referências bibliográficas 1. Benazzi S, Nguyen H, Schulz D, Grosse I, Gruppioni G, Hublin J, et al. The evolutionary paradox of tooth wear: simply destruction or inevitable adaptation? PLoS One. 2013; 8(4): e62263. 2. Marson F, et al. Avaliação clínica das lesões cervicais não cariosas. Uningá Review. 2012; 11(1): 61-75. 3. Muts E, van Pelt H, Edelhoff D, Krejci I, Cune M. Tooth wear: A systematic review of treatment options. The Journal Of Prosthetic Dentistry. 2014. 4. Hatami M, Sabouhi M, Samanipoor S, Badrian H. Prosthodontic rehabilitation of the patient with severely worn dentition: a case report. Case Rep Dent. 2012; 2012:961826: 1-4. 5. Song M, Park J, Park E. Full mouth rehabilitation of the patient with severely worn dentition: a case report. 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