Reabilitação de maxilas atróficas com implantes Zigomáticos e Pterigoideos - taxa de sobrevivência

ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA “Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos – Taxa de Sobrevivência” Autor(a): Andreia Vanessa Magno Varandas Martins Aluna do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da FMDUP Nº de estudante: 201107536 Email: [email protected] ; [email protected] O Orientador: Ricardo Manuel Casaleiro Lobo de Faria e Almeida Professor Associado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Porto, 2015 Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 2 Andreia Magno Martins Maio/2015 Agradecimentos Ao meu orientador, Dr. Ricardo Faria de Almeida, por toda a disponibilidade e ajuda prestadas. À Dr.ª Inês Guerra Pereira, pela ajuda prestada. À minha mãe, a pessoa que, mesmo inconscientemente, desde cedo me ensinou a ser perseverante. Foi graças a essa tua tão grande e inexplicável força e firmeza que me tornei o que sou hoje. À minha avó Sara, que transborda felicidade e orgulho cada vez que fala de mim e para mim. À minha família, por serem sempre tão ternurentos comigo. Aos amigos que fiz ao longo destes cinco anos, o meu sincero obrigado. Com vocês conheci o verdadeiro significado da palavra “ amizade “. Por fim, resta-me agradecer àquele que é e sempre será a minha maior personificação de amor eterno - tu, papá. Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 3 Andreia Magno Martins Maio/2015 Índice Página 1. Índice de abreviaturas 4 2. Resumo 5 3. Palavras- Chave 5 4. Introdução 7 5. Material e Métodos 9 6. Desenvolvimento 6.1. Implantes Zigomáticos 10 6.1.1. Condições pré-cirúrgica 12 6.1.2. Técnicas 13 6.1.3. Condições pós-cirúrgicas 16 6.1.4. Taxa de Sobrevivência 18 6.2. Implantes Pterigoideos 21 6.2.1. Dicotomia entre Implantes Pterigoideos, Pterigomaxilares e da Tuberosidade Maxilar 22 6.2.2. Técnicas de complicações 24 6.2.3. Taxa de sobrevivência 25 6.3. Dicotomia entre Implantes Zigomáticos e Implantes Pterigoideos 27 7. Conclusão 28 8. Bibliografia 29 9. Anexos 31 Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 4 Andreia Magno Martins Maio/2015 Índice de abreviaturas  ASA : American Society of Anesthesiology  BIC: Bone-Implant-Contact  GOMI: Glossary of Oral and Maxillofacial Implants  ISR: Interval Survival Rate  CSR: Cumulative Survival Rate  N: Newton  HPS: Índice de Hemorragia Pós-Sondagem  PS: Profundidade de Sondagem Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 5 Andreia Magno Martins Maio/2015 Resumo: Introdução: A reabilitação de pacientes edêntulos parciais ou totais com reabsorção da arcada maxilar posterior - onde a pobre qualidade e quantidade óssea nega a colocação de implantes “convencionais”, impede a estabilidade de próteses removíveis e não aceita a elevada morbilidade e elevados custos de técnicas como os enxertos ósseos ou a elevação do seio maxilar - é, atualmente, um dos desafios mais complexos e aliciantes da área da Medicina Dentária que envolve a reabilitação oral. Objetivos: Na presente dissertação pretende-se estudar a taxa de sobrevivência das maxilas atróficas com recurso a implantes zigomáticos e implantes pterigoideos. Material e Métodos: Foi levada a cabo uma pesquisa utilizando livros de implantologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto e a base de dados da PubMed, SciELO e ScienceDirect, onde se procuraram artigos de revisão, artigos de revisão sistemática e meta-análises. Foram estabelecidos alguns limites de pesquisa, incluindo apenas artigos de língua inglesa publicados a partir do ano de 2000 até à presente data. Foram excluídos artigos cuja leitura necessitava de ser paga. Desenvolvimento: De acordo com a literatura, tanto os implantes zigomáticos como os pterigoideos, quando colocados por um cirurgião com alargado conhecimento na área e com destreza, são técnicas eficazes e com taxas de sobrevivência motivadoras. Conclusão: Devido ao fato de ser um assunto de atual desenvolvimento, é necessário obter mais dados longitudinais de modo a aumentar o leque de erudição e mestria relativos a estes dois tipos de implantes. Palavras- Chave: A estratégia de busca empregou as seguintes palavras com todas as possíveis combinações: implantes zigomáticos, maxila atrófica, maxila reabsorvida, Implantes Pterigoideos, carga imediata/precoce, taxa de sobrevivência e edentulismo. Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 6 Andreia Magno Martins Maio/2015 Abstract: Introduction: The rehabilitation of partially or totally edentulous patients with reabsorbed maxilla - where poor bone quality and quantity prevents the placement of “conventional” implants, does not allow the stability of removable prostheses and leads to high morbidity and high costs of techniques such as bone grafting or sinus lifting - is one of the most complex and exciting challenges in oral rehabilitation. Objective: This dissertation illustrates the study of the survival rates of atrophic jaws using zygomatic implants as well as pterygoid implants. Material and Methods: The following publications PubMed, SciELO and ScienceDirect were searched for review articles, systematic review articles and meta-analyzes, written about the topic under study. Literature search constraints were set: language (English), and date of publication (from 2000 to date). Furthermore, paid articles were excluded. Development: According to the body of literature studied, both zygomatic and pterygoid implants are effective techniques, which lead to encouraging survival rates, when implanted by a surgeon with high knowledge and confirmed experience. Conclusion: Given the fact that the studied techniques (zygomatic and pterygoid implants) are relatively recent and that developments are currently and continuously under way, the scientific community and practitioners would greatly benefit from further longitudinal studies on the subject matter. Key- Words: The search strategy employed the following words and all possible combinations: Zygomatic Implants/Zygoma Implant, Atrophic Maxilla, Resorbed Maxilla, Pterygoid implant, Early Loading/ Immediate Loading, Survival Rate and Edentulism Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 7 Andreia Magno Martins Maio/2015 Introdução O Edentulismo é um problema que afeta a população mundial. Concomitante a esta condição há uma procura do Médico Dentista pelo paciente, devido ao impacto que esta condição acarreta na sua qualidade de vida, onde ficam comprometidas as funções estéticas, tal como o sorriso e funcionais, como a mastigação e a fala. [1] Deste modo, a ausência de dentes parcial ou total é um problema social e de saúde pública mundial. Particularmente, Portugal apresenta uma das maiores taxas de edentulismo de toda a Europa onde tal fato é compatível com a atual elevada procura dos serviços Médico Dentários com finalidade de Reabilitação Oral. [2] A perda de dentes acarreta consigo uma reabsorção óssea progressiva, onde tal fenómeno é mais acentuado no setor posterior do maxilar - zona considerada como uma das áreas mais difíceis de reabilitar. [3] As principais características anatómicas que dificultam a reabilitação do maxilar atrófico são a existência do seio maxilar, a reabsorção da crista óssea e um osso de pior qualidade [4]. Do mesmo modo, a característica funcional que complica a reabilitação do setor posterior é a grande intensidade de forças geradas durante a mastigação sobre esta região anatómica. [4] As Próteses dentárias, especialmente em maxilas atróficas, estão associadas a diferentes tipos de morbilidade (estomatites, úlceras traumáticas e irritação induzida por hiperplasia),alterações psicológicas (depressão) e problemas de ordem social (redução da interação social e redução de oportunidades de trabalho). [5] A reabilitação da função mastigatória com implantes dentários pode ser alcançada com sucesso previsível em várias situações clínicas, as quais têm resultados aceitáveis a longo prazo em pacientes com volume ósseo suficiente. Contudo, o mesmo não se verifica quando há uma qualidade e quantidade óssea pobre, quando são necessárias grandes reconstruções ósseas, sempre que se verifica pneumatização exacerbada do seio maxilar ou mesmo se existem grandes recessões tumorais. [6] De modo a solucionar estes problemas, várias técnicas têm sido enumeradas para descrever o tratamento nas maxilas atróficas, tais como os implantes zigomáticos e os implantes pterigoideos. [2, 7] Em 1990, Branemark introduziu uma técnica designada de fixação zigomática. O objetivo destes novos implantes era que, isoladamente ou em associação com implantes convencionais anteriores, fossem capazes de conseguir uma fixação no osso denso zigomático e, assim, reabilitar essas zonas Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 8 Andreia Magno Martins Maio/2015 de escasso volume ósseo.[2] Este novo protocolo foi primeiramente desenvolvido num estudo multicêntrico e obteve uma taxa de sobrevivência elevada. Após isto, clínicos usaram o mesmo protocolo e outros fizeram modificações. [8] Por seu turno, os implantes pterigoideos foram inseridos por Tulasne em 1985 e, concomitantemente com os implantes zigomáticos, também têm como principal indicação a reabilitação do segmento posterior maxilar reabsorvido. [9] De modo a fornecerem ancoragem, estes últimos atravessam a tuberosidade maxilar, passam pela apófise piramidal do osso palatino e inseremse na apófise pterigoide do osso esfenoide. [10] Tendo como objetivo o estudo do que foi descrito, a presente dissertação pretende avaliar com base numa revisão de literatura a opção reabilitadora de maxilas atróficas com implantes zigomáticos e pterigoideos, bem como as suas características, métodos, técnicas e protocolos; vantagens e limitações no seu uso; situações clínicas específicas para a sua utilização; condições pré e pós operatória e, por fim, será também abordada a sua taxa de sobrevivência. Fig.1: Reabilitação oral de paciente com Maxila atrófica a nível posterior. Legenda: a)Ortopantomografia pré-operatória; b) Reabilitação com recurso a implantes convencionais, zigomáticos e pterigoideos. c)Reabilitação da arcada superior com colocação dos implantes no osso maxilar, zigomático e esfenoide. d)Visão Ântero-posterior; e) Visão Lateral Fonte: Thomas J.Balshi et al. (2000) Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 9 Andreia Magno Martins Maio/2015 Material e Métodos A presente dissertação foi elaborada com base na leitura de artigos de revisão, artigos de revisão sistemática, meta-análises e de livros presentes na biblioteca da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. A base de dados online utilizada foi a “ PubMed”, “SciELO” e “ ScienceDirect”. A estratégia de busca empregou as seguintes palavras com todas as possíveis combinações: implantes zigomáticos ( zygomatic implants/zygoma implant), maxila atrófica ( atrophic maxilla), maxila reabsorvida( resorbed maxilla) , implantes pterigoideos ( pterygoid implant), carga imediata/precoce ( early loading/ immediate loading), taxa de sobrevivência ( survival rate) e edêntulismo (edentulism). Foram estabelecidos alguns limites de pesquisa, incluindo apenas artigos de língua inglesa publicados a partir do ano de 2000 até à presente data. Foram excluídos artigos com full text indisponível, abstract incompleto e cuja leitura necessitava de ser paga. Esquema 1: Critérios de inclusão e exclusão utilizados para a pesquisa Artigos de revisão,artigos de revisão sistemática e meta-análises, publicados desde 2000 Idioma: Inglês; Livros presentes na biblioteca da faculdade. Critérios de Inclusão Publicações anteriores a 2000; Full text indisponível; Abstract incompleto; Artigos cuja leitura necessitava de ser paga Critérios de Exclusão Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 16 Andreia Magno Martins Maio/2015 Condições Pós- Cirúrgicas No pós-operatório deve ser feita uma investigação clínica que assenta na avaliação de dor, infeções, estabilidade do implante, controlo da placa e inflamação. [11]Ajustes oclusais devem de ser efetuados ao fim de uma semana e seguidamente no primeiro, terceiro e nono mês, contínuo de controlos de ano a ano. [3] É ainda recomendada uma dieta mole de quatro meses, uma higiene oral correta e enxaguamento cuidadoso com clorohexidina após cada refeição. [11] Para esta avaliação pós-cirúrgica, a ortopantomografia revela-se como um meio auxiliar pouco útil, na medida em que não providência muita informação devido à interposição das estruturas ósseas e da própria deformação que os implantes zigomáticos assumem. [5] De acordo com Humberto Fernández e col. as complicações decorrentes da colocação de um implante zigomático podem ser classificadas em intra-orais e extra-orais: Complicações intra-orais Complicações extra-orais Fístula oro-antral Sinusite maxilar aguda ou crónica HPS + aumento de PS Enfisema subcutâneo malar Fenestração da cortical vestibular Parestesia do nervo infraorbitário e do zigomático facial Gengivite crónica em redor do implante Infeção e Inflamação dos tecidos moles Perda do implante Defeitos transitórios da sensibilidade nervosa Penetração intracraniana As complicações podem resultar na perda de osteointegração e inflamação dos tecidos moles que envolvem os pilares (os implantes zigomáticos têm bolsas mais profundas comparativamente às dos implantes convencionais). [11] Alguns autores tratam a superfície do implante no seio maxilar para evitar a formação de biofilme. [11] A presença de bactérias anaeróbias de gram negativo e anaeróbias facultativas tais como a prevotella spp, porphyromonas gingivalis, Tabela II: Complicações intra-orais e extra-orais dos Implantes Zigomáticos Fonte: Humberto Fernández et al. (2013) Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 17 Andreia Magno Martins Maio/2015 fusobacterium spp e actinomyces spp são reportadas nos casos de periimplantites. [16] O défice de osteointegração da parte coronal do implante zigomático resulta na formação de uma fístula oroantral e infeção. O problema parece ser devido à falta de contato entre a crista residual alveolar e o implante, o que cria uma comunicação entre a cavidade oral e as cavidades do seio. [16] Os estudos de Humberto Fernández e col. referem que o incorreto posicionamento do implante ou do desenho da prótese acarreta dificuldades acrescidas de higienização e, consequentemente, maior índice de sangramento e da profundidade de sondagem. [16] Para os mesmos autores, após a colocação de 244 implantes zigomáticos em 80 pacientes, das 9,9 % complicações, a sinusite foi a mais frequente com 7,5 %. Posteriormente foi a parestesia e a fístula oro-antral com 0,4%. A sinusite é a complicação pós-operatória mais comum. Esta inflamação da mucosa do seio maxilar pode desenvolver-se vários anos após a colocação dos implantes zigomáticos. [11]Após a colocação do implante, todos os seios operados ficam preenchidos com sangue e com aspeto temporariamente opaco quando vistos ao raio-x. [12] Na génese da sua etiologia pode estar envolvida a perfuração da membrana do seio ou a presença bactérias na maxila devido a um orifício no implante zigomático que leva à migração das bactérias para o seio. [16] No caso de ocorrência de sinusite, o tratamento a implementar é o uso de antibióticos. Se a infeção não for removida após uma ou duas etapas de terapia antibiótica, é possível considerar que o implante está a atuar como um corpo estranho e, se persistir a infeção, a remoção deste pode estar indicada. Quando é necessária a remoção de um implante zigomático o procedimento não é tão fácil quanto a remoção de um implante convencional. [16] Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 18 Andreia Magno Martins Maio/2015 Taxa de Sobrevivência A taxa de sobrevivência ou análise de sobrevivência refere-se ao conjunto de processos estatísticos que, neste caso, indicam a permanência, em percentagem, de implantes zigomáticos que se conservam no local original de colocação após o período de tempo em análise. [6] Segundo Thomas Balshi e col. quando os implantes zigomáticos são colocados em pacientes com reabsorção maxilar mas sem recessão maxilar, altas taxas de sobrevivência são reportadas. [6] Estudo Intervalo de tempo (Meses) Número de implantes Número de falhas Taxa de sucesso (%) Penarrocha et al.(2007) 12-45 40 0 100 Kahnberg et al.(2007) 1-36 145 5 96,3 Davó et al.(2008) 12-42 81 0 100 Mozzati et al.(2008) 1-24 14 0 100 Balshi et al.(2009) 9-60 110 4 96,37 Berdrossian(2010) 6-84 74 2 97,2 Chow et al (2010) 6-24 37 0 100 Stievenart and Malavez (2010) 6-40 80 3 96 Maló et al.(2012) 1-36 92 0 100 Tabela III: Taxa de sucesso relativo à colocação de Implantes Zigomáticos, segundo os diferentes autores Fonte: M.C.Goiato et al. (2014) . Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 19 Andreia Magno Martins Maio/2015 Intervalo de tempo (Meses) Número de Implantes Número de falhas ISR (%) CSR (%) 0-6 2,042 32 98,4 98,4 7-12 2,023 6 99,7 98,1 13-18 1,531 0 100 98,1 19-24 1,419 6 99,6 97,7 25-30 1,176 1 99,9 97,6 31-36 986 1 99,9 97,5 37-42 682 1 99,9 97,4 43-48 611 1 99,8 97,2 49-54 483 0 100 97,2 55-60 450 0 100 97,2 61-66 228 0 100 97,2 67-72 213 1 99,5 96,7 73-84 150 0 100 96,7 85-96 37 0 100 96,7 97-108 28 0 100 96,7 109-120 15 0 100 96,7 121-132 4 0 100 96,7 133-144 4 0 100 96,7 Tabela IV: ISR e CSR relativas à colocação de Implantes Zigomáticos Fonte: Bruno Chrcanovic et al. (2012) Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 20 Andreia Magno Martins Maio/2015 O estudo de revisão feito por Bruno Chrcanovic e Mauro Abreu em 2012 com recurso a 42 estudos teve como objetivo principal a avaliação da taxa acumulativa de sucesso – CSR - durante 12 anos (1145 pacientes, 2402 implantes zigomáticos colocados e 49 falhas destes). [16] Quando falamos em taxas de sobrevivência é fundamental dividir este conceito em dois aspetos: o ISR e o CSR. O primeiro corresponde a uma entidade que representa a proporção de sobrevida dos itens de um grupo de estudo apenas durante um intervalo de tempo específico. O CSR corresponde à proporção de itens que existem desde o início e que perduram até ao final do tempo de estudo. [16] Segundo os autores, das 49 falhas, 32 ocorreram antes dos 6 meses (maior parte detetada na fase de conexão do pilar), o que resulta num ISR aos 6 meses de 98,4 % (o ISR mais baixo). O ISR mais alto foi relatado como 100% e encontra-se presente em vários períodos de tempo na tabela. Em contrapartida, o CSR diminui após o primeiro ano, devido a falhas ou mesmo complicações associadas. O CSR após 12 anos é de 96,7 %. [16] Analisados em conjunto, o ISR para cada intervalo de tempo e o CSR para doze anos são extremamente motivadores. Contudo, são necessários mais procedimentos e mais duração de análise pós-cirúrgica. [16] Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 21 Andreia Magno Martins Maio/2015 Implantes Pterigoideos A parte posterior do osso maxilar têm várias limitações para a colocação de implantes dentários, tais como a qualidade e quantidade ósseas deficientes. [18] O escasso volume ósseo e a pobre mineralização do setor posterior da maxila comprometem a viabilidade da reabilitação com implantes a longo prazo [4]. Em adição, há uma elevada carga oclusal na região dos molares em comparação às outras áreas da arcada dentária (forças de mastigação de 155 N são registadas na região incisal comparativamente a 288 N e 565 N nas regiões ao nível dos pré-molares e molares, respetivamente [19],o que resulta numa taxa de sobrevivência da reabilitação desta zona menor do que nas outras regiões maxilares. [7] De modo a resolver estes problemas, uma variedade de procedimentos têm sido descritos na literatura. [7] O uso de implantes pterigoideos foi descrito por Tulasne e subsequentemente por outros pesquisadores. Estes implantes têm como vantagens relativamente às outras técnicas permitirem uma ancoragem na parte posterior da maxila atrofiada/reabsorvida, sem ser necessário recorrer a enxertos ósseos ou elevações do seio maxilar que acarretam morbilidade pósoperatória, mais tempo de recuperação e custos acrescidos ao tratamento. [7] O primeiro implante pterigóideo foi colocado por Tulasne em 1985 num paciente que fracassou anteriormente um enxerto ósseo da crista ilíaca. [4] Quanto à sua configuração, estes implantes detêm um diâmetro entre 3,75 mm e 4 mm e o seu comprimento varia entre 13 e 20 mm (o uso destes comprimentos ajuda o clínico a alcançar uma boa estabilidade primária e evita danificar estruturas delicadas e de risco como a base do crânio e a artéria maxilar). A angulação e a posição são determinadas pelo tamanho da cavidade do seio maxilar. [20] O implante pterigoide foi primariamente introduzido de modo a ser colocado num pilar ósseo formado por três estruturas: processo piramidal do osso palatino, processo pterigoide do osso esfenoide e tuberosidade maxilar. Enquanto as duas primeiras são formadas por osso cortical denso (e a espessura média do osso na sua junção é de 6 a 6,7 mm), a tuberosidade maxilar é sustentada por pobre qualidade óssea. A grande irrigação destas regiões e a pouca variabilidade antropométrica fazem com que estes implantes possam estar indicados na maioria dos casos [4]. As contraindicações para a sua colocação estão presentes quando há ausência de osso na região pterigomaxilar. [4] Para além disso, é necessário um conhecimento anatómico ímpar por parte do cirurgião em causa, de modo a ser realizada uma segura e eficaz ancoragem, bem como uma posterior consciencialização do paciente para uma correta higienização do pilar. [4] Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 22 Andreia Magno Martins Maio/2015 Para a correta posição e fixação do implante, este deve atravessar parte da tuberosidade do maxilar superior, parte do osso palatino e deve acabar inserido na apófise pterigoide do esfenoide. Existem, portanto, três ossos implicados na sua técnica de inserção e uma única região anatómica: a região pterigo-palato-maxilar. [7] Concomitante aos implantes zigomáticos, também no decorrer do planeamento pré-cirúrgico de um implante pterigóideo é necessária a realização de um exame clínico detalhado (história médica, dentária e anamnese) bem como um exame radiográfico com recurso a meios complementares de diagnóstico como a ortopantomografia - para visualização do tamanho e anatomia dos seios maxilares - e a tomografia computorizada - de modo a conhecer os limites da região com precisão. [21] De forma a prevenir a infeção e reduzir a inflamação, medicações préoperatórias devem ser prescritas ao paciente e necessitam de ser tomadas 24h antes da intervenção cirúrgica. Esta medicação inclui amoxicilina (750 mg) ou clindamicina (600 mg), um comprimido de 8h em 8h. Ibuprofeno, (600 mg) um comprimido de 8h em 8h e metamizol, (75 mg) um comprimido de 8h em 8h depois da cirurgia. [21] Dicotomia entre Implante Pterigoide, Pterigomaxilar e da Tuberosidade Maxilar Fig. 2: Visão lateral da Sutura Pterigo-Palato-Maxilar. Legenda: a)Maxilar Superior; b)Apófise piramidal do osso palatino; c)Apófise pterigoide do osso esfenoide; x)Comprimento da sutura pterigomaxilar (12 mm); y)Altura da tuberosidade maxilar (5 mm) Fonte: Rodríguez Ciurana et al. (2008) Y Y Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 23 Andreia Magno Martins Maio/2015 A literatura é bastante enigmática quanto ao uso dos termos “ implante pterigoide”, “implante pterigomaxilar” e “implante na tuberosidade maxilar”. Ambos os termos são utilizados indistintamente e é imprescindível uma correta designação por parte do cirurgião. [22] Existem diferenças entre os implantes pterigoideos e os implantes na tuberosidade maxilar. O termo “implante pterigoide” é definido pelo Glossary of Oral and Maxillofacial Implants (FOMI) como um implante que passa através da tuberosidade maxilar, pelo processo piramidal do osso palatino e prende-se no processo pterigoide do osso esfenoide [22]. Por sua vez, a tuberosidade maxilar é definida como a parte mais distal do processo alveolar maxilar. Assim, ao ser utilizado o termo “ implante pterigomaxilar”, inclui necessariamente que os implantes se encontrem no complexo que envolve a tuberosidade maxilar, a apófise piramidal do osso palatino e as apófises pterigoides. [23] Deste modo e por definição, todos os “implantes pterigoideos” envolvem a região da tuberosidade maxilar mas nem todos os “implantes na tuberosidade” envolvem a região das apófises pterigoides. [19] É necessário então clarificar estas diferenças, visto que a taxa de sobrevivência que advém destes dois tipos de implantes pode ser significativamente diferente (devido a diferenças na qualidade óssea, potenciais efeitos das cargas não axiais e complicações que advém das estruturas anatómicas em redor). [22] Implante pterigóideo Implante na Tuberosidade Maxilar Estruturas anatómicas envolvidas: Artéria maxilar interna, artéria palatina maior, nervo alveolar posterior superior, músculos pterigoideos, fossa infratemporal, fossa pterigopalatina, nasofaringe e seio esfenoidal Estruturas anatómicas envolvidas: Seio maxilar e artéria palatina maior Técnica cirúrgica sensível e risco de invadir estruturas vitais que o rodeiam Técnica cirúrgica menos sensível e risco de invadir estruturas vitais diminuído Visualização do local aquando cirurgia não é possível Possível visualização do local durante a cirurgia Comprimento usualmente longo - varia dos 13 aos 20 mm Comprimento varia (usualmente mais pequenos que os pterigoideos) Rodeados por osso cortical denso Rodeados por osso do tipo III e tipo IV Tabela V: Dicotomia entre os Implantes pterigoideos e os Implantes na tuberosidade maxilar Fonte: A.S.Bidra et al. (2011) Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 24 Andreia Magno Martins Maio/2015 Também os implantes pterigoideos e os pterigomaxilares podem ser diferenciados. A sua dicotomia assenta no fato de serem colocados em áreas retromolares distintas: os primeiros no processo pterigoide e os segundos na região pterigomaxilar. [7] Técnica e Complicações: A técnica cirúrgica inicial descrita por Tulasne consiste na colocação do implante na direção posterior (45º) e oblíqua (15º). Recentemente foi proposta a colocação destes de forma mais vertical comparativamente à técnica standard, com uma inclinação mesiodistal dos implantes pterigoideos a 70º relativamente ao plano de frankfourt (de modo a diminuir as cargas não axiais e a aproximar o ângulo deste implante ao dos dentes molares naturais, ou seja, semelhante à emergência do segundo molar) [22]. Segundo a literatura, esta técnica exibe uma taxa de sobrevivência mais elevada relativamente à original de Tulasne.[10] Quanto à técnica anestésica, esta é efetuada com recurso a anestesia local (articaína com epinefrina 40:0,005 mg/mL) no nervo maxilar, no nervo palatino e um reforço dentro da tuberosidade. [21] Segundo Xavier Rodríguez e col. as complicações/riscos podem ser agrupados em intra-operatórias e pós-operatórias, conforme a tabela VI: [4] Um dos maiores riscos que pode advir do ato cirúrgico é a hemorragia arterial (a artéria maxilar interna encontra-se 1 cm acima da sutura pterigomaxilar).[20] Valerón descreve também a possibilidade de ocorrer hemorragia do plexo venoso, causado pela inserção das brocas dentro da área retropterigóide. [7] Este autor relata também um caso de complicação protética Complicações Intra-operatórias Complicações pós-operatórias Hemorragia do plexo venoso pterigomaxilar Hipostasia transitória do nervo palatino Hemorragia que advém da artéria maxilar interna Trismo Abcesso Tabela VI: Complicações intra-operatórias e pós-operatórias dos Implantes Pterigoideos. Fonte: Xavier Rodríguez et al. (2012) Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 25 Andreia Magno Martins Maio/2015 advinda de um paciente bruxómano que fraturou o implante pterigoideo depois de 5 anos. [22] Reychler e Olszewski reportam um caso de penetração intracerebral do implante. [17] Taxa de Sobrevivência: O estudo de revisão efetuado por Eugenia Candel e col. em 2009 com recurso a 13 estudos, teve como principal objetivo a avaliação da taxa de sobrevivência destes implantes (1053 implantes pterigoideos colocados em 676 pacientes).[7] Estudo Número de pacientes Número de implantes Intervalo de tempo (Meses) Taxa de sucesso (%) Bahat et al. 45 72 12-37 93 Khayat and Nader et al. 51 65 48 95 Balshi et al. 44 51 1-63 86,3 Balshi et al. 189 356 54 88,2 Krekmanov et al. 22 14 12-123 85,8 Balshi et al. 82 164 6-54 96,3 Penarrocha et al. 7 11 12-45 90,9 Valerón and Valerón et al. 92 152 120 94,7 Penarrocha et al. 45 68 12-69 97,1 Ridell et al. 21 22 144 100 Tabela VII: Taxa de sucesso relativo à colocação de Implantes Pterigoideos. Fonte: Eugenia Candel et al. (2009) Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 32 Andreia Magno Martins Maio/2015 ANEXO 1 Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 33 Andreia Magno Martins Maio/2015 Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 34 Andreia Magno Martins Maio/2015 ANEXO 2 Reabilitação de Maxilas Atróficas com Implantes Zigomáticos e Pterigoideos Taxa de Sobrevivência 35 Andreia Magno Martins Maio/2015