Impacto Holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António/Centro hospitalar do Porto

! IMPACTO HOLÍSTICO A CURTO PRAZO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA: REALIDADE DO HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO/CENTRO HOSPITALAR DO PORTO Instituto Ciências Abel Salazar - Universidade do Porto Mestrado Integrado em Medicina Unidade curricular Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio Guilherme Soares Ribeiro Moreira Orientadora | Dra Sofia Isabel Almeida Gonçalves Viamonte Ano letivo 2012/2013 ! 2! ! 3! PREÂMBULO Este trabalho, apresentado para fins de obtenção do grau de Mestre em Medicina, integra um projeto de desenvolvido no âmbito da Disciplina de Iniciação à Investigação Científica (DIIC) do Curso de Mestrado Integrado em Medicina (MIM) do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS/UP) e do Centro Hospitalar do Porto (CHP) e está estruturado em duas partes: proposta de projeto de investigação e respetivo relatório de execução. A proposta de projeto foi elaborada durante o ano letivo 2011/2012 e o projeto realizado durante o ano letivo 2012/2013. O projeto foi executado na Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular do Serviço de Cardiologia do Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, sob a orientação da Dra Sofia Isabel Almeida Gonçalves Viamonte, com a supervisão da Prof. Doutora Margarida Lima, responsável pela DIIC. ! 4! AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a ajuda da Dra Joana Reis, sem a qual não teria sido possível a colheita de todos os dados. Queria também de mostrar o meu agradecimento à Dra Sofia Viamonte e à prof. Doutora Margarida Lima, por acreditarem neste trabalho e terem contribuído para que este se tornasse possível. O apoio da Dra Sofia Almeida e conselho da prof. Doutora Corália Vicente não foram esquecidos, mostrando-se fundamentais para a análise estatística. Queria deixar também uma palavra de agradecimento ao meu pai, pelo entusiasmo contagiante que me fez abraçar esta ideia. ! 5! RESUMO Os programas de reabilitação cardíaca são responsáveis por melhorar o perfil de risco cardiovascular e qualidade de vida em doentes com cardiopatia isquémica, tendo um impacto importante na redução na taxa de mortalidade total e cardíaca. OBJETIVOS: Primariamente avaliar a curto prazo a eficácia de um programa de reabilitação cardíaca em fatores modificáveis de risco cardiovascular e em variáveis psicossociais (ansiedade, depressão e qualidade de vida). Secundariamente caracterizar a prevalência de ansiedade e depressão nos participante e comparar o impato do programa relativamente aos indivíduos sem ansiedade ou depressão. PACIENTES E MÉTODOS: Análise prospetiva de 34 indivíduos com doença cardíaca isquémica a participar na fase II de reabilitação cardíaca na Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular do Hospital de Santo António do Centro Hospitalar do Porto, entre 15 julho e 15 setembro de 2012. O tempo de seguimento médio foi de 6 semanas. Para a análise psicométrica utilizaram-se questionários validados para a população portuguesa (Inventário de Avaliação Clínica da Depressão, Zung Self- Rating Anxiety Scale, Medical Outcome Study Short Form-36v2) RESULTADOS: Nos não deprimidos verificou-se uma redução no índice de massa corporal (p=.001), no perímetro abdominal dos homens (p=.005), do colesterol total (p=.000), c-LDL (p=.003), triglicerídeos (p=.001), da HbA1c nos diabéticos (p=.049) e uma subida no c-HDL (p=.007), equivalentes metabólicos (p=.000), vitalidade (p=.044) e na função social (p=.006). Nos deprimidos constatou-se uma descida significativa dos triglicerídeos (p=.017), do score de depressão (p=.049), de F1 (p=.007), dos sintomas depressivos interpessoais (p=.019) e de desempenho de ! 6! tarefa (p=.028), da incapacidade social associada à depressão (p=.043) e melhoria da função social (p=.031). CONCLUSÕES: Observou-se uma melhoria superior na qualidade de vida, capacidade funcional e nos fatores modificáveis de risco cardiovascular em não deprimidos do que em deprimidos. Observou-se nestes últimos uma importante redução da sintomatologia depressiva. ABSTRACT ! Cardiac rehabilitation reduce all-cause and cardiac mortality and are effective on reducing cardiovascular risk factos and improving health related quality of life OBJETIVES: Primary goal is to assess a rehabilitation programme’s short term impact on modifiable cardiovascular risk factos and psychossocial factors (anxiety, depression and quality of life). Secondary goal is to identify and compare anxiety and depression patients as well as keep track of their differential performance PATIENTS AND METHODS: Prospective analysis of 34 coronary heart disease patients attending phase II cardiac rehabilitation at Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto's Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular between July 15th and Setember 15th 2012. Mean follow-up time was 6 weeks. Psychossocial aspects were analised by validated questionnaires (Inventário de Avaliação Clínica da Depressão, Zung Self-Rating Anxiety Scale, Medical Outcome Study Short Form-36v2). RESULTS: Nondepressed patients following cardiac rehabilitation had lower body mass index (p=.001), total colesterol level (p=.000), c-LDL (p=.003), triglycerides ! 7! (p=.001) and higher c-HDL (p=.007), metabolic equivalents (p=.000), vitality (p=.044) and social function (p=.006). Men had also lower abdominal girth (p=.005) and a lower HbA1c was reported on patients with diabetes mellitus (p=.049). Depressed patients presented a triglycerides reduction (p=.017), lower depression score (p=.049), F1 (p=.007), interpersonal (p=.019) and performance (p=.028) depressive symptoms, lower depression related social disability (p=.043) and social function improvement (p=.031). CONCLUSION: Nondepressed patients showed a greater improvement in quality of life, exercise capacity and modifiable cardiovascular risk factors than depressed patients. On the other hand patients with depression markedly improved some depressive symptoms ! 8! ÍNDICE Resumo!...................................................................................................................................................................................!5! Abstract!.................................................................................................................................................................................!6! Índice!........................................................................................................................................................................................!8! I. Proposta de projeto de investigação!...........................................................................................!11! PLANO CIENTÍFICO!......................................................................................................................................................!16! Introdução!.........................................................................................................................................................................!16! Problemas!..........................................................................................................................................................................!19! Questões!.............................................................................................................................................................................!19! Hipóteses de trabalho!..............................................................................................................................................!20! Objetivos do estudo!...................................................................................................................................................!21! Intervenientes!.................................................................................................................................................................!23! Capacidades instaladas e recursos disponíveis!...................................................................................!25! Metodologia!......................................................................................................................................................................!26! Plano de trabalho!........................................................................................................................................................!31! Material e métodos!.....................................................................................................................................................!36! Análise de dados!..........................................................................................................................................................!37! Calendarização!.............................................................................................................................................................!39! Indicadores de produção!........................................................................................................................................!41! Referências bibliográficas!....................................................................................................................................!42! QUESTÕES ÉTICAS!........................................................................................................................................................!47! Confidencialidade e anonimização!................................................................................................................!48! PLANO!FINANCEIRO!.......................................................................................................................................................!50! Orçamento!........................................................................................................................................................................!50! Financiamento!...............................................................................................................................................................!50! GLOSSÁRIO!........................................................................................................................................................................!51! Abreviaturas, siglas e acrónimos!...................................................................................................................!51! ! 9! ANEXOS!...............................................................................................................................................................................!53! LISTA DE ANEXOS .............................................................................................. 53 Lista de documentos para TRABALHOS ACADÉMICOS DE INVESTIGAÇÃO (que conferem grau) .................................................................................................. 54 Folha de rosto do estudo de investigação ........................................................... 55 CARACTERÍSTICAS do estudo ............................................................................. 56 Pedidos de autorização institucional .................................................................. 57 Termos de responsabilidade .............................................................................. 59 Termos de autorização local .............................................................................. 61 Termo de consentimento informado .................................................................. 62 Folheto informativo para os participantes ......................................................... 63 Inventário de Avaliação Clínica da Depressão (IACLIDE) ..................................... 64 Sub-escala de ansiedade HADS (Hospital anxiety and depression scale ............... 68 Questionário de Qualidade de vida (sf36v2) ....................................................... 69 Formulário A de recolha de dados clínicos (entrevista) ....................................... 73 Formulário B de recolha de dados clínicos (entrevista) ....................................... 76 Formulário de recolha dados processo clínico (Extrato do ficheiro Excel®) .......... 78 Folha de opcional de contactos dos participantes interessados!.............................................!79! II. Relatório de execução!...............................................................................................................................!81! Execução!e!análise!............................................................................................................................................................!82! Discussão!...............................................................................................................................................................................!88! III. Conclusões!.........................................................................................................................................................!92! ! ! 16! ! PLANO CIENTÍFICO INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) constituem-se como primeira causa de morbimortalidade no Mundo (1). A compreensão da sua fisiopatogenia tem sido possivel graças ao contributo de variados estudos experimentais e observacionais ao longo das últimas décadas. A hipertensão arterial, a diabetes mellitus, a insulinorresistência, a obesidade, a dislipidemia e a hiperhomocisteinemia, entre outros fatores, foram já identificados como promotores do seu desenvolvimento, em particular da doença cardiaca isquémica (DCI) (2). A par destes fatores de risco cardiovascular (FRCV), também alguns aspetos psicosociais têm sido positivamente relacionados com eventos cardiovasculares, nomeadamente a depressão, a ansiedade, o stresse, a hostilidade, o baixo estado socioeconómico, o isolamento e parco suporte social (3). Condicionando a modelação hipotálamo-hipófise- suprarrenal, o sistema serotoninérgico, o sistema nervoso autónomo, a inflamação sistémica e resposta imunitária, os fatores psicossociais de risco desempenham um papel importante na promoção da aterosclerose, da disfunção endotelial e rutura e trombogénese de placa, quer diretamente (4) quer indiretamente por condicionamento comportamental (3). De entre os fatores psicossociais apontados tem sido frequentemente observada a íntima relação bidirecional entre a depressão e doença cardíaca isquémica (DCI): em doentes com depressão e história de enfarte agudo do miocárdio (EAM) têm sido observadas maior número de intercorrências cardíacas pós-enfarte, maiores taxas de mortalidade total e cardíaca, assim como uma ! ! 17! recorrência superior a serviços de saúde e de emergência médica comparativamente a doentes enfartados não deprimidos (5). Em contrapartida, indivíduos deprimidos têm uma odds ratio de 1.64 de desenvolverem DCI (5). De facto, não só a magnitude de sintomas depressivos se relaciona com probabilidade futura de desenvolver eventos cardíacos como a depressão se constitui como fator de risco primário para desenvolver DCI e secundário para um pior prognóstico em doentes com EAM, DCI ou insuficiência cardíaca (3). A maior vulnerabilidade dos pacientes deprimidos à isquemia miocárdica induzida por stresse psicológico – IMISP (Mental Stress Induced Myocardial Ischemia) - poderá ser um dos processsos chave na fisiopatologia desta associação. Quando são submetidos a stresse psicossocial, os pacientes que são sensíveis de desenvolver IMISP apresentam disfunção ventricular, com diminuição da fração de ejeção sistólica e discinésias de parede, aumento da pressão diastólica e vasoconstricção coronária paradoxal, sem alteração dos níveis plasmáticos de catecolaminas que justifique etiologicamente todos estes fenómenos (5). Além disso foram descritos nos pacientes com depressão major e minor uma diminuição significativa da variabilidade da frequência cardíaca, traduzindo um excesso de tónus simpático e/ou redução do parassimpático (4). Estes processos encontram-se ainda em estudo e poderão não ser exclusivos dos distúrbios depressivos. Também a ansiedade está ligada a DCV em geral e à DCI em particular. Existe um volume reduzido de estudos dedicados ao aprofundamento destas associações. Um estudo prospetivo de grande envergadura em homens observou que o risco relativo de desenvolver DCV com desfecho fatal era 3 vezes superior em indivíduos com níveis elevados de ansiedade tipo fóbica, em comparação com os que apresentavam os niveis mais baixos (6). Também a presença de ansiedade em geral (além do tipo fóbica) foi associada num outro estudo ao desenvolvimento de EAM em homens (7). A etiologia destes fenómenos não é ainda bem compreendida mas ! ! 18! adianta-se a hipótese de que a diminuição da variabilidade de ritmo cardíaco associada a disfunção autonómica possa ter um papel preponderante na promoção de arritmias ventriculares e agregação plaquetária, condicionando o evento coronário major. Mas se o melhor conhecimento da etiologia e fisiopatologia da DCI ajudou a consciencializar a importância de um estilo de vida saudável este moldou por outro lado o rumo da investigação tecnológica que permitiu o desenvolvimento de novas terapias farmacológicas e modalidades de tratamento da DCI a nível de prevenção primária, secundária, terciária e mesmo quaternária. E se as técnicas de stenting e fibrinólise melhoraram a eficácia das intervenções agudas, a farmacoterapia e as URPCV tornaram-se aliados fundamentais na melhoria da qualidade de vida a curto e longo prazo (8), com diminuição da mortalidade, da frequência de FRCV alteráveis, aumento da capacidade máxima de exercício físico e diminuição de sintomas pósenfarte (9). Além disso, veio a verificar-se que os programas de reabilitação cardiovascular (PRC) permitiam inclusive a diminuição de sintomas de depressão, ansiedade, somatização e hostilidade (10). Conhecidos alguns dos múltiplos benefícios dos PRC baseados no exercício, pretende o presente estudo avaliar o impacto de um desses programas, não só a nível dos parâmetros estrictamente cardiovasculares como também nalguns aspetos psicossociais: ansiedade, depressão e qualidade de vida. Fundada em 2000 pelo Prof. Doutor João Lopes Gomes, a Unidade de Reabilitação e Prevenção Cardiovascular do HSA/CHP recebe atualmente 236 pacientes por ano, 211 (89%) dos quais com doença isquémica cardíaca. Realizados já diversos estudos e feitas numerosas apresentações em reuniões científicas sobre a avaliação desta Unidade nas mais diversas perspetivas, este estudo propõe dar uma conribuição a este volume trabalhos: ajudar a caracterizar a população de ! ! 19! participantes com DCI quanto à comorbilidade com distúrbios de ansiedade e/ou depressão e analisar a sua evolução ao longo do programa comparativamente aos participantes sem estes distúrbios. O recurso de uma escala de avaliação da depressão de alguma complexidade como é IACLIDE (Inventário de Avaliação Clínica da Depressão), poderá constituir-se como uma mais-valia, dado ter a capacidade de aprofundar alguns aspetos desta patologia, nomeadamente à exploração de grupos de sintomas, graus de incapacidade e ponderação com fatores de sensibilidade para a distinção entre depressão endógena vs reativa, risco de suicídio, componente de apelo social, alguns traços de personalidade e alterações de padrão de sono. PROBLEMAS O PRC da UPRCV do HSA/CHP, à data da elaboração deste trabalho, tinha avaliado o impacto do mesmo sobre a redução dos FRCV ditos tradicionais, tendo sido observada uma diminuição da proporção de fumadores ativos, do IMC e perímetro abdominal, da HbA1c nos participantes diabéticos, melhoria do perfil lipídico, redução dos valores tensionais assim como o aumento da capacidade máxima funcional avaliada em equivalentes metabólicos (METs, Metabolic Equivalents), quer a curto (11) quer a longo prazo (12) em doentes com DCI. No entanto, o seu impacto sobre scores de depressão, ansiedade e qualidade de vida não tinha ainda sido abordado. QUESTÕES O PRC da UPRCV do HSA/CHP influencia significativamente os scores de qualidade de vida, ansiedade e/ou depressão em doentes com DCI? Se sim, em que sentido e com que significância? ! ! 20! Qual a taxa de participantes nesta amostra com scores elevados de ansiedade e/ou depressão? Este grupo diverge sociodemograficamente do que apresenta valores normais? Doentes sem patologia psiquiátrica mas com antecedentes de distúrbios depressivos e/ou ansiosos têm parâmetros de avaliação pós-PRC significativamente diferentes dos outros participantes? Existe alguma associação entre as variáveis psicossociais consideradas e a qualidade de vida? E entre essas e os diversos parâmetros cardiovasculares e funcionais avaliados? Ou entre estes e a qualidade de vida percebida? Quando aplicável, em que ordem de grandeza se situam essas associações? A taxa de desistência, definida como a proporção de doentes que não completa o programa, é significativamente diferente em pacientes com índices mais elevados de ansiedade ou depressão em comparação com pacientes em que estes valores são cotados como normais (i.e., sem patologia ansiosa ou depressiva)? O facto de existirem medidas dirigidas de suporte terapêutico (fármacos ou psicoterapia) no primeiro momento de avaliação em alguns participantes conduz à redução dos sintomas de depressão e/ou ansiedade em magnitude comparável àqueles que as não recebem? HIPÓTESES DE TRABALHO É esperado que a curto prazo a reabilitação cardíaca conduza ao aumento do score de qualidade de vida e diminua os valores de ansiedade e depressão em doentes com DCI, à semelhança de estudos semelhantes executados internacionalmente (13) (8) (14). Prevê-se ainda a melhoria conjugada dos parâmetros cardiovasculares e funcionais (15). ! ! 21! A prevalência de depressão e sintomatologia depressiva pós EAM ronda os 20% e os 33% respetivamente (4). Estima-se que estes valores constituam uma assimptota superior aos esperados na amostra, considerado o viés de seleção que a participação no PRC acarreta, i.e., nem todos os pacientes pós-enfarte com indicação para reabilitação optarão por participar no programa. De facto, atendendo à baixa taxa de adesão aos PRC em Portugal (1.5 % dos pacientes elegíveis pósenfarte em 2007 (16)) e à taxa de admissão interna de 40% no HSA/CHP poderá verificar-se um desvio à estimativa dos valores referidos. A ansiedade como fator de risco cardiovascular não tem merecido tanto interesse da parte da comunidade académica como outros fatores psicossociais de risco. No entanto nalgumas séries o risco relativo de desenvolver EAM em pacientes com patologia do espectro da ansiedade varia entre 0.9 e 4.5 (3). Assim, será razoável esperar que parte dos participantes sofra de algum distúrbio ansioso, com a ressalva do viés de seleção descrito no parágrafo anterior. Com base na estatística de anos anteriores da UPRCV estima-se a desistência de 15- 20% dos participantes (aproximadamente 5-8 doentes). Não existindo dados sobre a proporção de desistentes com patologia depressiva ou ansiosa espera-se contudo que esta seja significativamente superior à dos desistentes sem este tipo de patologia (15). OBJETIVOS DO ESTUDO Como objetivo geral, pretende-se avaliar o impacto integrado do PRC do HSA/CHP sobre qualidade de vida, scores de depressão e de ansiedade numa amostra de 30- 40 doentes que completaram o programa proposto. Tem-se também como propósito avaliar alguns parâmetros cardiovasculares e de performance física, comparando os seus valores, antes de depois do PRC. ! ! 22! Como objetivo específico, pretende-se fazer uma caracterização da referida amostra de participantes com doença coronária, não só relativamente a parâmetros estritamente cardiovasculares e de capacidade de exercício como também a índices de qualidade de vida, ansiedade e depressão. Particularmente com os scores destes últimos pretende-se ajudar a compreender a possibilidade de uma abordagem terapêutica diferenciada para os doentes com distúrbios de ansiedade e/ou de depressão, não só pelo impacto individual e conjugado que estas patologias têm per se, como pelo papel que elas desempenham na evolução dos pacientes com doença coronária (3). Para o cumprimento deste objetivo concorre a análise de prevalência de Pertubações do espectro da Ansiedade e Depressão e a sua distribuição nos diferentes escalões de gravidade (leve, moderada e grave), a análise descritiva dos diferentes parâmetros considerados no IACLIDE (medidas de incapacidade, grupos de sintomas e fatores F1-F4 da escala) e a avaliação da qualidade de vida média e sua estratificação pelos diferentes campos considerados pelo questionário SF-36v2 (função e desempenho físicos, dor corporal, saúde em geral, vitalidade, função social, desempenho emocional, saúde mental e mudança de saúde). ! ! 23! INTERVENIENTES INSTITUIÇÕES, DEPARTAMENTOS E SERVIÇOS • Centro Hospitalar do Porto (CHP). • Hospital de Santo António (HSA). o Departamento de Medicina (DM) § Serviço de Cardiologia (SC) • Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular (UPRCV) § Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS) da Universidade do Porto (UP), (ICBAS/UP). EQUIPA DE INVESTIGAÇÃO CONSTITUIÇÃO ALUNO • Guilherme Soares Ribeiro Moreira: Aluno da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica (DIIC) do Curso de Mestrado Integrado em Medicina (MIM) do ICBAS/UP ORIENTADORES DO PROJETO • Dra. Sofia Gonçalves Viamonte, Médica, especialista em Medicina Física e de Reabilitação, Assistente hospitalar do Serviço de Fisiatria, UPRCV, HSA/CHP. SUPERVISOR DA DIIC ! ! 24! • Margarida Lima: Médica, Imunohemoterapeuta, Assistente Hospitalar Graduada, SHC do HSA/CHP; Professora Auxiliar Convidada do ICBAS/UP; Regente da DIIC. OUTROS INVESTIGADORES • Colaborador a designar, Médico(a) Interno(a) de Especialidade de Medicina Física e de Reabilitação a estagiar na UPRCV do HSA/CHP. FUNÇÕES E RESPONSABILIDADES § A conceção e elaboração da proposta e a execução do projeto são da responsabilidade do aluno; § Os Orientadores acompanharão o aluno na elaboração de proposta, na execução do projeto e na análise e interpretação dos resultados; § A Regente da DIIC supervisionará todas as fases do projeto, desde a sua conceção até à apresentação dos resultados, passando pela sua execução e análise/interpretação dos dados; § Os restantes investigadores colaborarão em aspetos específicos do projeto, conforme especificado adiante. ! ! 25! TEMPO DEDICADO AO PROJETO Nome e apelido Função % Tempo de dedicado ao projeto Nº de meses Pessoas * Mês Guilherme Moreira Aluno 10.0 22 2.20 Sofia Viamonte Orientador 2.5 22 0.55 Margarida Lima Supervisor 2.5 22 0.55 Médico(a) interno(a) a designar posteriormente Colaborador(a) 0.1 3 0.30 Total 3.60 ! CONDIÇÕES E MOTIVAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO ESTUDO CAPACIDADES INSTALADAS E RECURSOS DISPONÍVEIS A abordagem inicial dos pacientes durante a 1ª fase (= 1ª tarefa) consistirá na abordagem inicial dos pacientes, isto é, apresentação e explicação do estudo, entrevista e entrega das escalas para preenchimento dos participantes. Será executada em sala própria, na altura da consulta de primeira avaliação do PRC, na UPRCV do HSA/CHP. As escalas preenchidas, o formulário A de informação clínica e o consentimeno informado serão entregues ao médico(a) responsável na sequência da referida consulta de avaliação sendo guardadas em local próprio, na UPRCV. O preenchimento das escalas e do formulário B após fase II do PRC será feito no contexto da consulta de avaliação que marca o fim dessa fase. Estará à responsabilidade do(a) colaborador(a) e terá lugar na URPCV do HSA/CHP, no mesmo espaço da fase anterior. Este momento tem equivalência à 2ª fase (=2ª tarefa) deste projeto. ! ! 32! – fase final PRC cardíaca) Entre 13.08.2012 a 07.12.2012 (aprox) 3 Conjugação com dados clínicos e anonimização inquéritos 01.02.2013 31.03.2013 4 Análise estatística 01.04.2013 30.04.2013 5 Redação 01.05.2013 31.05.2013 DESCRIÇÃO DAS TAREFAS Tarefa 1: Administração inquéritos e preenchimento formulário A – fase inicial PRC Duração: 2 meses Data prevista para o início: 15.07.2012 Data prevista para a conclusão: 15.09.2012 Instituições, Departamentos e Serviços: HSA/CHP – DM – SC - UPRCV Objetivos: Preenchimento das escalas e formulário A no momento da primeira consulta de avaliação do PRC (avaliação inicial). Descrição: Explicação do objetivo, estructura e implicações do estudo aos pacientes. Preenchimento do formulário A de informação clínica através de entrevista. Distribuição das escalas (IACLIDE, subescala ansiedade HADS e SF36 v2) para autopreenchimento. Investigadores envolvidos: Guilherme Moreira ! ! 33! Funções e responsabilidades dos investigadores: Abordagem inicial dos pacientes. Explicação simples da estrutura do estudo e fornecimento do folheto informativo. Entrega das escalas de autopreenchimento e formulário do consentimento informado aos participantes. Preenchimento do formulário A de informação clínica mediante entrevista. Abertura para esclarecer eventuais dúvidas. Tabela 1 Tarefa 2: Administração inquéritos e preenchimento formulário B – fase final PRC Duração: 4 meses (aproximadamente) Data prevista para o início: Variável consoante paciente (4-12 semanas após primeira sessão reabilitação cardíaca) Entre 13.08.2012 a 07.12.2012 (aprox) Data prevista para a conclusão: Instituições, Departamentos e Serviços: HSA/CHP – DM – SC - UPRCV Objetivos: Preenchimento escalas e formulário B na última consulta de avaliação do PRC (avaliação final). Descrição: Distribuição das escalas para autopreenchimento, relembrando aos participantes da estructura, objetivo e implicações do estudo. Abertura para esclarecer eventuais dúvidas dos mesmos. Preenchimento do formulário B de informação clínica através de entrevista. Investigadores envolvidos: Colaborador (médico interno, a designar) Funções e responsabilidades dos investigadores: Administração das escalas aos doentes participantes no estudo. Preenchimento do formulário B de informação clínica mediante entrevista ! ! 34! Tabela 2 Tarefa 3: Conjugação com dados clínicos e anonimização dos inquéritos Duração: 2 meses Data prevista para o início: 01.02.2013 Data prevista para a conclusão: 31.03.2013 Instituições, Departamentos e Serviços: HSA/CHP – DM – SC - UPRCV Objetivos: Compilar dados relevante do processo clínico dos participantes com a informação dos inquéritos e formulários. Anonimização das escalas e dados das entrevistas mantendo correlação numérica com dados clinicos. Descrição: Reunião com a Dra. SofiaViamonte consoante disponibilidade. Os dados de interesse clínicos serão recolhidos do processo clínico para uma folha de Excel®, sendo atribuído, a cada doente, o número correspondente ao que pré-existe em cada conjunto escala+formulários. De seguida destaca-se o campo da chave de cruzamento. Esta folha ficará na posse exclusiva da Dra. Sofia Viamonte, orientadora deste projeto e médica Fisiatra na UPRCV do HSA/CHP. Investigadores envolvidos: Dra. Sofia Viamonte. Funções e responsabilidades dos investigadores: À Dra. Sofia Viamonte caberá o papel de fornecer de forma anonimizada os dados clínicos salvaguardando a correlação dos mesmos com as informações das escalas e formulários de entrevista. A anonimização destes será feita a par com a dos dados clínicos. Ficará também encarregue de guardar as chaves de ! ! 35! cruzamento/associação. Tabela 3 Tarefa 4: Análise estatística Duração: 1 mês Data prevista para o início: 01.04.2013 Data prevista para a conclusão: 30.04.2013 Instituições, Departamentos e Serviços: HSA/CHP – DEFI Objetivos: Executar a análise estatística dos dados recolhidos Descrição: Análise estatística com apoio da Dra. Sofia (Técnica de Bioestatística, DEFI) Investigadores envolvidos: Guilherme Moreira Funções e responsabilidades dos investigadores: Análise estatística sob supervisão da Dra Sofia Tabela 4 Tarefa 5: Redação Duração: 1 mês Data prevista para o início: 1.05.2013 Data prevista para a conclusão: 31.05.2013 Instituições, Departamentos e Serviços: N/A ! ! 36! Objetivos: Redação do trabalho de investigação com os resultados obtidos nas fases fases anteriores Descrição: Ver ‘objetivos’ Investigadores envolvidos: Guilherme Moreira Funções e responsabilidades dos investigadores: Redação com orientação Dra. Margarida Lima e Dra. Sofia Viamonte Tabela 5 MATERIAL E MÉTODOS INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS No estudo serão usados como instrumentos de recolha de dados os formulários A e B de recolha de dados clínicos por entrevista, a tabela para recolha da informação do processo clínico eletrónico, o Inventário de Avaliação Clinica de Depressão (IACLIDE), subescala de Ansiedade do questionário HADS (Hospital Anxiety and Depression Score) e o inquérito de Qualidade de vida SF36 v2. Todos eles são apresentados em anexo. MATERIAL CONSUMÍVEL Finalidade do material Descrição Fabricante Referência Fornecedor Gravação dos dados CD Não aplicável (N/A) N/A N/A Impressão das escalas Folhas de papel (aprx. 300 folhas) N/A N/A N/A Tabela 6 ! ! 37! ANÁLISE DE DADOS ESTATÍSTICA DESCRITIVA Na revisão casuística da amostra importa em primeira instância (fase 1) determinar a distribuição por motivo de referenciação, género, faixa etária, estado civil, hábitos de consumo de tabaco e álcool referentes às últimas 4 semanas, proporção de participantes com eventos cardiovasculares prévios, existência de intercorrências durante o internamento por SCA, doença de 1, 2 ou 3 vasos, diagnóstico presente ou pregresso de Pertubação do espectro da Ansiedade e/ou Depressão e respetivo acompanhamento com fármaco e/ou psicoterapia, diagnóstico de diabetes mellitus e duração da doença, glicemia da semana anterior e HbA1c, IMC, TA, FEV, perfil lipídico, valores séricos da PCR (última semana), hemograma (concentração de Hb, contagem de leucócitos e de plaquetas), METs, scores de ansiedade (normal, leve, moderada, grave), de depressão (normal/leve/moderada/grave, incapacidade vida em geral/trabalho/social/familiar, fatores F1 a F5, grupos de sintomas biológicos/ cognitivos/interpessoais/desempenho de tarefa) e Qualidade de Vida (função e desempenho físicos, dor corporal, saúde em geral, vitalidade, função social, desempenho emocional, saúde mental e mudança de saúde). Na fase 2 importa determinar a ‘taxa de desistência’ (definida neste estudo como equivalente a não comparecer à consulta que marca o final do programa de reabilitação cardíaca), estado civil, hábitos de consumo de tabaco e álcool referentes às últimas 3 semanas, existência discriminada de eventos cardiovasculares e perturbações de ansiedade e/ou depressão de novo, glicemia média da semana anterior e HbA1c (nos doentes diabéticos), IMC, perímetro abdominal, TA, FEV, perfil lipídico, valores séricos da proteina c-reativa (última semana), contagem linhagens eritro, leuco e trombocitária, METs, scores de ansiedade (normal, leve, moderada, grave), de depressão ! ! 38! (normal/leve/moderada/grave, incapacidade vida em geral/trabalho/social/familiar, fatores F1 a F5, grupos de sintomas biológicos/cognitivos/ interpessoais/desempenho de tarefa) e Qualidade de Vida (função e desempenho físicos, dor corporal, saúde em geral, vitalidade, função social, desempenho emocional, saúde mental e mudança de saúde). ESTATÍSTICA INFERENCIAL É objetivo deste estudo verificar se existem diferenças estatisticamente significativas entre os dois momentos de avaliação que marcam o início e fim deste programa de reabilitação cardíaca. Pretende-se assim comparar as médias dos valores de Ansiedade, Depressão e Qualidade de Vida assim como as diferenças entre as diferentes especificações que o IACLIDE e SF36 avaliam (ver estatística descritiva). De modo semelhante tem este estudo o propósito de comparar se existem diferenças estatisticamente significativas entre hábitos de consumo de tabaco e álcool, eventos cardiovasculares prévios e de novo, glicemia média da semana anterior e HbA1c (nos doentes diabéticos), IMC, perímetro abdominal, TA, FEV, perfil lipídico, valores séricos da PCR (última semana), valores hematológicos (concentração de Hb, contagens de leucócitos e de plaquetas) e METs. Por fim, tenciona averiguar-se se os participantes com depressão e/ou ansiedade diferem dos participantes sem estas patologias, quer no na avaliação inicial quer na sua evolução. Em particular na proporção de eventos cardiovasculares, em episódios de SCA mais exuberantes (doença de 1, 2 ou 3 vasos) ou com maior número de complicações (intercorrências durante o internamento), na alteração dos FRCV (IMC, HTA, perímetro abdominal, dislipidemia, FEV, PCR, HbA1c) e capacidade máxima de exercício (METs). Pretende-se também verificar se nos pacientes ansiosos e/ou deprimidos com acompanhamento terapêutico dirigido à patologia psiquiátrica os sintomas de ansiedade/depressão e parâmetros cardiovasculares e funcionais ! ! 39! sofrem uma evolução significativamente diferente da dos pacientes que, tendo alguma destas patologias, não recebe este tipo de intervenção. CALENDARIZAÇÃO DURAÇÃO Global: 22 meses Planeamento: 11 meses. Execução: 11 meses. DATAS DE INÍCIO E CONCLUSÃO Global: setembro de 2011 a julho de 2013 Planeamento: setembro de 2011 a julho de 2012 Execução: setembro de 2012 a julho de 2013 CRONOGRAMA GLOBAL DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ! ! 40! CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO DO PROJETO Fase Tarefa ANO LETIVO 2012/2013 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 1 1.Administração inquéritos e preenchimento formulário A – fase inicial PRC 2 2.Administração inquéritos e preenchimento formulário B – fase final PRC 3 3.Conjugação com dados clínicos e anonimização inquéritos 4. Análise estatística 5. Redação ENTREGAS A EFETUAR NO ÂMBITO DO PROJETO (DELIVERABLES) Apresentação escrita projeto para avaliação na DIIC [21 a 27.05.2012] Apresentação do projeto a CES do HSA/CHP [06.2012] Apresentação do Projeto em reunião de serviço da UPRCV [06.2012] Apresentação oral do Projeto de Investigação nas JIIC [29.06.2012] Apresentação dos resultados em reunião de serviço da UPRCV [06.2013] Apresentação oral resultados nas JIIC [06/07 de 2013] Dissertação MIM [07.2013] ! ! 41! INDICADORES DE PRODUÇÃO COMUNICAÇÕES ORAIS E POSTERS § Apresentação oral da proposta nas JIIC (29 de junho de 2012) § Apresentação oral dos resultados nas JIIC (junho / julho 2013) § Apresentação oral da proposta em reunião de Serviço (junho de 2012) § Apresentação oral dos resultados em reunião de Serviço (junho de 2013) § Apresentação dos resultados em poster, em reunião científica (2013) – em confirmação TRABALHOS ESCRITOS § Proposta de projeto de investigação (21-27 maio de 2012) § Dissertação de MIM (julho de 2013) ! ! 48! Como descrito previamente cabe ao aluno, Guilherme Moreira, informar os potenciais participantes, solicitar a assinatura do consentimento informado caso desejem participar, assim como esclarecimento de eventuais questões, de 15 julho a 15 de setembro de 2012. O consentimento informado é apresentado em anexo. OUTRAS QUESTÕES COM IMPLICAÇÕES ÉTICAS RISCOS E BENEFÍCIOS Não se antecipam quaisquer riscos para os pacientes que optem pela participação neste estudo. Em termos de benefícios será enviado aos participantes interessados um e-mail com sumário em linguagem simples contendo os resultados obtidos depois da conclusão do estudo. Esta modalidade é meramente opcional e possível apenas se o participante quiser deixar um e-mail, em folha própria à parte das dos inquéritos e formulários de informação clínica. Esta é apresentada em anexo. CONFIDENCIALIDADE E ANONIMIZAÇÃO É garantida confidencialidade relativamente à informação contida nos inquéritos e formulários na 1ª e 2ª fase de estudo. Neste período de tempo este conjunto de dados ficará guardado na UPRCV. Durante a 3ª fase proceder-se-á à anonimização dos mesmos, como descrito na tabela 3 (ver Tarefas associadas ao projeto). Os dados provenientes do processo clínico gozarão de completa anonimidade, tal como descrito de seguida. ! ! 49! OUTROS ASPETOS A anonimização da informação proveniente do processo clínico do paciente será da responsabilidade da Dra. Sofia Viamonte, assistente hospitalar na UPRCV do HSA/CHP e orientadora deste projeto. Os dados pretendidos serão copiados de forma anonimizada para uma folha Excel® mantendo a correlação com a identificação numérica que cada conjunto escala+formulário atribui por prédefinição a cada doente. Assegurada esta associação, é destacado o campo da escala que contem a chave de associação entre identificação do doente e a identificação numérica. Esta chave ficará à responsabilidade exclusiva da Dra. Sofia Viamonte. Na eventualidade de manifesta intenção de deixar a participação no estudo, os dados destes pacientes poderão ser removidos com recurso à utilização da chave de associação. De destacar que a colaboração dos participantes não implica a sua deslocação extraordinária ao HSA/CHP, dado que tanto na 1ª como 2ª fases é aproveitada a presença dos mesmos na UPRCV por motivo de consulta de avaliação dentro do PRC. ! ! 50! ! PLANO!FINANCEIRO! ORÇAMENTO Não serão efetuadas consultas, internamentos nem exames complementares de diagnóstico extraordinários no âmbito deste projeto FINANCIAMENTO O estudo será financiado exclusivamente pelo ICBAS/UP, através de uma bolsa atribuída à DIIC. ! ! 51! GLOSSÁRIO ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS AHA/AACPR_ American Heart Associatio/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation AIT_Acidente Isquémico Transitório AVC_Acidente Vascular Cerebral CHP_Centro Hospitalar do Porto DIIC_Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica DM_Departamento de Medicina DO_Departamento de Ortofisiatria EAM_Enfarte Agudo do Miocárdio FEV_Fração de Ejeção Ventricular FRCV_ Fatores de Risco Cardiovasculares HADS_ Hospital Anxiety and Depression Scale Hb_Hemoglobina HDL_ High Density Lipoproteins HSA/CHP_Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto HSA_Hospital de Santo António HTA_Hipertensão Arterial IACLIDE_Inventário de Avaliação Clínica da Depressão ! ! 52! ICBAS/UP_Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. IMC_ Índice de Massa Corporal JIIC_Jornadas de Iniciação à Investigação Clínica LDL_Low Density Lipoproteins METs_Metabolic Equivalents MIM_Mestrado Integrado em Medicina PCR_Proteína C Reativa PRC_ Programa de Reabilitação Cardiovascular SC_Serviço de Cardiologia. SCA_Síndrome Coronária Aguda. SF_Serviço de Fisiatria. TA_Tensão arterial UP_Universidade do Porto. UPRCV_ Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular ! ! 53! ANEXOS LISTA DE ANEXOS § Folha de rosto de estudo de investigação § Pedidos de autorização (Presidente do Conselho de Administração do CHP, Presidente da Comissão de Ética para a Saúde do CHP, Diretora do Departamento de Ensino, Formação e Investigação do CHP). § Termos de responsabilidade (Aluno, Orientador, Regente da DIIC) § Autorizações locais (Departamentos e Serviços do CHP envolvidos no projeto) § Termos de consentimento informado (doentes) § Folheto informativo (doentes) § Formulário A de informação clínica (entrevista) § Formulário B de informação clínica (entrevista) § Formulários Excel® de recolha de dados do processo clínico § Inquéritos ou questionários o SF36 v2 o IACLIDE o Subescala Ansiedade HADS § Folha opcional de contacto para divulgação dos resultados do estudo aos participantes interessados ! ! 54! LISTA DE DOCUMENTOS PARA TRABALHOS ACADÉMICOS DE INVESTIGAÇÃO (QUE CONFEREM GRAU) Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 34 Lista de documentos para TRABALHOS ACADÉMICOS DE INVESTIGAÇÃO (que conferem grau) Data de entrega (ou NA, não aplicável) Secretariado (Assinatura) Documentos comprovativos Inscrição em Licenciatura, Mestrado ou Doutoramento NA Cartas do Aluno, a solicitar autorização institucional Presidente do Conselho de Administração X Presidente da CES X Director do DEFI X Termos de responsabilidade de Alunos e Orientadores Aluno X Orientador do Projecto X Supervisor do Projecto, Docente responsável pela DIIC X Termos de autorização local (no CHP) Responsáveis por Unidades / Gabinetes / Sectores* X Directores de Serviço X Directores / Conselhos de Gestão de Departamentos X Proposta Folha de Rosto do Estudo de Investigação (modelo próprio) X Proposta de Trabalho Académico de Investigação X Anexos Curriculum Vitae do Aluno NA Termo de Consentimento Informado X Folheto com informação para dar aos Participantes X Carta a solicitar dispensa de Consentimento Informado NA Formulário A de informação clínica (entrevista) X Formulário B de informação clínica (entrevista) X Formulário Excel para recolha de dados dos processos clínicos X Escalas de Depressão (IACLIDE), Ansiedade (sub-HADS) e Qualidade de Vida (SF36 v2)* X Folha opcional de contacto para divulgação dos resultados pelos participantes interessados X SECRETARIADO: Data de conclusão da entrega de documentação Data Assinatura ___/___/_____ _________________________ ! ! 55! FOLHA DE ROSTO DO ESTUDO DE INVESTIGAÇÃO ! ! Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 35 Folha de rosto do estudo de investigação TÍTULO IMPACTO HOLÍSTICO A CURTO PRAZO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA: REALIDADE DO HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO / CENTRO HOSPITALAR DO PORTO CLASSIFICAÇÃO Trabalho Académico de Investigação  (Mestrado Integrado em Medicina) Projecto de Investigação VERSÃO Novo  CALENDARIZAÇÃO Data início: 15.07.2012 Data conclusão: 31.05.2013 Prazo a cumprir: 06.2012 ALUNOS E ORIENTADORES Aluno GUILHERME SOARES RIBEIRO MOREIRA UNIVERSIDADE DO PORTO/ICBAS; MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA, 5º ANO; [email protected] TM: 912 643 543 Orientador do projecto DRA SOFIA ISABEL GONÇALVES VIAMONTE MÉDICA ESPECIALISTA EM MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO; ASSISTENTE HOSPITALAR DA UPRCV DO HSA/CHP [email protected] Supervisor do projecto / Responsável pela DIIC PROF. DOUTORA MARGARIDA LIMA MÉDICA ESPECIALISTA EM IMUNOHEMOTERAPIA E INVESTIGADORA DO SERVIÇO DE HEMATOLOGIA CLÍNICA DO HSA/CHP [email protected] ; [email protected] OUTROS INVESTIGADORES Colaborador MÉDICO INTERNO DE ESPECIALIDADE DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO A ESTAGIAR NA UPRCV HSA/CHP (A DESIGNAR) PROMOTOR O próprio  INSTITUIÇÕES E SERVIÇOS Unidades, Departamentos e Serviço do CHP UNIDADE DE PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR (UPRCV), DEPARTAMENTO DE MEDICINA (DM) DO HSA/CHP Outras Instituições intervenientes N/A ! ! 56! CARACTERÍSTICAS!DO!ESTUDO! ! Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 36 CARACTERÍSTICAS do estudo Alvo do estudo Países / Instituições envolvidos Humanos  Nacional  Institucional  Natureza do estudo Características do estudo (desenho) Clínico  Analítico  Observacional  Longitudinal  (Prospectivo ) Participantes Existência de grupo controlo: Não  Selecção dos Participantes: Não aleatória  Estudos observacionais: Tipo: Coorte Outros aspectos relevantes para a apreciação do estudo: Participação de grupos vulneráveis Não  Convocação de doentes / participantes Não  Consentimento informado Sim  Inquéritos / questionários Sim  (Contacto Investigadores e Participantes: Sim, a pedido do participante ) Entrevistas Sim  Colheita de produtos biológicos Não  Armazenamento de produtos biológicos Não  Criação de bancos de produtos biológicos Não  Realização de exames / análises Não  Realização de estudos genéticos Não  Recolha de dados Sim  (Dados: clínicos  laboratoriais analíticos ) Criação de bases de dados Sim  (Anonimizada  ) Saída para outras instituições Não  ORÇAMENTO E FINANCIAMENTO Orçamento total: 1.330 Euros Financiamento: Interno (CHP) 0,00 Euros Externo (Outros) 1,330 Euros* *Entidades financiadoras: ICBAS/UP, Bolsa atribuida aos alunos da DIIC INDICADORES Outros  Quais? Apresentação resultados JIIC 2013. Data Assinatura do proponente (Aluno) ___/___/_____ _________________________ ! ! 57! PEDIDOS DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL Trabalho académico de investigação: Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: Realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Aluno da DIIC do curso de MIM do ICBAS/UP e do CHP: Guilherme Soares Ribeiro Moreira PRESIDENTE DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DO CHP Exmo. Senhor Presidente do Conselho de Administração do CHP Guilherme Soares Ribeiro Moreira, na qualidade de Aluno, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. autorização para realizar no Centro Hospitalar do Porto o Estudo de Investigação acima mencionado, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados. Data Assinatura ___/___/_____ _________________________ PRESIDENTE DA COMISSÃO DE ÉTICA PARA A SAÚDE DO CHP Exma. Senhora Presidente da Comissão de Ética para a Saúde do CHP Guilherme Soares Ribeiro Moreira, na qualidade de Aluno, vem por este meio, solicitar a Vossa Exa. autorização para realizar no Centro Hospitalar do Porto o ! ! 64! INVENTÁRIO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEPRESSÃO (IACLIDE) Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 42 Inventário de Avaliação Clínica da Depressão (IACLIDE) (@ Copyright A. Vaz Serra, 1994) Total = _______ Biol.: _______ Cogn.: ______ IP: _______ DT: _______ F1 = _______ F2 = ______ F3 = _______ F4 = _____ F5 = _______ INSTRUÇÕES ___________________ Cada um dos sintomas que a seguir é apresentado não se refere à sua maneira de ser habitual mas sim ao estado em que se sente pelo menos desde há duas semanas para cá. Não há respostas certas ou erradas. Há apenas a sua resposta. Responda de forma rápida, honesta e espontânea. Se lhe parecer que duas respostas diferentes já foram experimentadas por si, assinale com uma cruz (X) no quadrado respetivo aquela que se aproxime mais ao seu estado atual. _______________________________________________________________ 1. – O interesse pelo meu trabalho é o mesmo de sempre - Ultimamente ando a sentir um interesse menor pelo meu trabalho - Presentemente sinto, com bastante frequência, desinteresse pelo que tenho de fazer - Atualmente ando a sentir, muitíssimas vezes, um grande desinteresse pelo meu trabalho - Perdi por completo o interesse que tinha pelo meu trabalho 2. – No meu dia a dia não preciso de recorrer à ajuda das outras pessoas mais do que o costume - Presentemente recorro mais ao auxílio dos outros do que costumava fazer - No momento atual recorro bastante mais ao auxílio dos outros do que costumava fazer - Agora recorro muitíssimo mais ao auxílio dos outros do que costumava fazer - Atualmente sinto-me completamente incapaz de fazer seja o que for sem a ajuda dos outros 3. – Ando-me a sentir tão sossegado como de costume - Ando-me a sentir interiormente mais desassossegado do que o costume - Sinto-me interiormente bastante mais desassossegado do que o costume - Sinto-me interiormente muitíssimo mais desassossegado do que o costume - Sinto-me interiormente num estado permanente de agitação 4. – Presentemente, no contacto com os outros (familiares, amigos ou conhecidos) sou capaz de falar sobre os temas habituais das conversas comuns - No momento atual tenho tendência, no contacto com os outros, a falar mais do que o habitual daquilo que sinto ou me preocupa, embora consiga conversar também sobre outros assuntos - Reconheço que agora passo bastante tempo a falar aos outros daquilo que me anda a preocupar e estou a sentir, embora possa também abordar outros assuntos - No momento presente, no contacto com os outros, falo muitíssimo mais do que o costume daquilo que me preocupa e ando a sentir, evitando abordar assuntos diferentes - Atualmente, no contacto com os outros, só sei falar daquilo que me preocupa e ando a sentir, mostrando-me incapaz de abordar outros assuntos 5. – A minha consciência não me acusa de nada em particular que tenha feito - Ando-me a sentir um fardo para a minha família, amigos e colegas - Sinto atualmente que há faltas no meu passado que não devia ter cometido - Penso, muitas vezes, que cometi certas faltas graves no meu passado - Passo o tempo a pensar que o estado em que me sinto é consequência das faltas graves que cometi na minha vida ! ! 65! Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 43 6. – A minha capacidade de fixação é a mesma que sempre tive – Às vezes custa-me a fixar aquilo que preciso - Sinto, bastantes vezes, que ando a fixar pior aquilo que preciso - Sinto, muitíssimas vezes, que me esquecem facilmente as coisas - Sinto-me incapaz de fixar seja o que for 7. – Não me sinto mais infeliz do que o costume - Tenho períodos em que me sinto mais infeliz do que habitualmente - Ando-me a sentir bastante mais infeliz do que o costume, embora tenha ocasiões em que me sinto tão feliz como dantes - Só em raros momentos é que me consigo sentir feliz - Atualmente não tenho um único momento em que me sinta feliz 8. – No momento presente não tenho qualquer dificuldade em começar a dormir - Quando me deito passo cerca de meia hora sem conseguir adormecer - Atualmente, quando me deito, demoro cerca de 1 – 2 horas antes de conseguir adormecer - Quando me deito nalgumas noites não consigo dormir nada - Se não tomar nada para adormecer as minhas noites são de insónia 9. – O valor que dou às coisas que faço e a mim próprio não é maior nem menor do que o costume - Atualmente penso por vezes que, como indivíduo, tenho pouco mérito naquilo que faço - Ultimamente apanho-me a pensar, bastantes vezes, que não valho nada - Penso, com muita frequência, que não tenho qualquer valor como pessoa - No momento atual sinto constantemente que não valho nada como pessoa 10. – A minha confiança em relação ao futuro é a mesma de sempre - Ao contrário de antigamente sinto-me por vezes inseguro em relação ao futuro - No momento atual sinto, bastantes vezes, falta de confiança no futuro - Sinto agora, muitíssimas vezes, falta de confiança no futuro - Presentemente perdi por completo a esperança que tinha no futuro 11. – Depois de conseguir adormecer não tenho tendência a acordar durante a noite - Atualmente acordo 1 hora antes do habitual e depois não consigo voltar a dormir - Presentemente ando a acordar ao fim de 4 -5 horas de sono e depois não consigo voltar a dormir - Após ter adormecido, acordo ao fim de 1 ou 2 horas e não sou capaz de voltar a dormir - Se não tomar nada para dormir, a minha noite é de completa insónia 12. – Considerando a minha vida passada não sinto que tenha sido um fracassado - No momento presente, observando o meu passado, acho que tive alguns fracassos - Penso que no meu passado existiu um número bastante grande de fracassos - Atualmente considero que tive, no meu passado, um número muitíssimo grande de fracassos - Quando observo a minha vida passada considero-a como um acumular constante de fracassos 13. – Quando acordo de manhã sinto-me renovado para enfrentar o meu dia - Apesar de ir fazendo o que necessito de fazer, quando acordo de manhã tenho a sensação de estar sem energia para o que preciso de efectuar - Logo que acordo de manhã e posteriormente ao longo do dia sinto-me bastante fatigado e é com dificuldade que vou realizando o que preciso de fazer - Desde que acordo de manhã e depois durante o dia sinto-me tão fatigado que já não consigo fazer tudo o que tenho a fazer - Quando acordo de manhã o meu cansaço é tão grande que me sinto incapaz de fazer seja o que for ! ! 66! Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 44 14. – O meu convívio com as outras pessoas é o mesmo de sempre - O meu estado de espírito atual leva-me, por vezes, e mais do que o costume, a evitar conviver com as outras pessoas - No momento presente fujo bastante do convívio com as outras pessoas - Devido à maneira como me ando a sentir, raramente me sinto capaz de conviver com as outras pessoas - Presentemente não me sinto capaz de conviver seja com quem for 15. - No momento presente não noto quaisquer dificuldades na minha capacidade de concentração - Sinto por vezes dificuldade em me concentrar no que estou a fazer - Sinto com frequência dificuldade em me concentrar naquilo que executo - Sinto muitíssimas vezes dificuldade em me concentrar naquilo que faço - Sinto-me atualmente incapaz de me concentrar seja no que for 16. – Não penso que os meus problemas sejam mais graves do que o habitual - Ando com medo de não ser capaz de resolver alguns problemas que tenho - Penso com frequência que não é fácil encontrar solução para alguns do meus problemas - Passo o tempo preocupado com os meus problemas pois sinto que são de solução muitíssimo difícil - Considero que os meus problemas não têm qualquer solução possível 17. – Quando é necessário sou capaz de tomar decisões tão bem como dantes - Agora sinto-me mais hesitante do que o costume para tomar qualquer decisão - No momento atual demoro bastante mais tempo do que dantes para tomar qualquer decisão - Presentemente custa-me tanto tomar decisões que passo o tempo a adiá-las - Atualmente sinto-me incapaz de tomar qualquer decisão sem a ajuda das outras pessoas 18. – A satisfação que sinto com a vida é a mesma de sempre - Atualmente sinto-me mais aborrecido do que o costume com a vida que tenho - Sinto, com frequência, que a minha vida não me dá o prazer de antigamente - Sinto, com muitíssima frequência, que a minha vida não me traz qualquer satisfação - Perdi por completo a alegria de viver 19. - No momento presente acho que a vida vale a pena ser vivida e não sinto qualquer desejo de fazer mal a mim mesmo - Atualmente sinto que a vida não vale a pena ser vivida - No momento presente não me importaria de morrer - Tenho com muita frequência desejos de que a morte venha - Ultimamente tenho feito planos para pôr termo à vida 20. – Ao executar as minhas tarefas diárias usuais não sinto maior fadiga do que o costume - No cumprimento das minhas tarefas ando a sentir-me mais fatigado do que o habitual sem razão para isso - Naquilo que tenho de fazer ao longo do dia, embora sem motivo para isso, sinto-me bastante mais fatigado do que o costume - Sinto-me, sem motivo justificativo, muitíssimo fatigado naquilo que tenho de fazer, deixando de executar algumas das tarefas usuais - Sinto-me exausto, ao menor esforço, deixando de cumprir a maior parte das tarefas que antigamente fazia 21. – Quando me comparo com os outros sei que sou capaz de me sair tão bem como eles a fazer o que é preciso - Atualmente, ao comparar-me com os outros, acho por vezes que não me desempenho tão bem como eles nas tarefas que precisam de ser feitas - Presentemente considero que as outras pessoas fazem as coisas bastante melhor do que eu - Acho que me saio muitíssimo pior do que os outros a fazer o que é necessário ser feito ! ! 67! Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 45 - Considero que os outros são sempre capazes de fazer melhor do que eu as coisas que precisam de ser feitas 22. – Quando executo qualquer tarefa faço-a com a rapidez do costume - No momento presente sinto-me mais lento a fazer o que tenho para fazer - Atualmente demoro bastante mais tempo do que o habitual a fazer o que tenho para fazer - Sinto-me muitíssimo mais lento a fazer tudo quanto tenho para fazer - Presentemente demoro uma enormidade de tempo a fazer seja o que for 23. – A capacidade de me manter activo é a mesma do costume - Não me sinto capaz de me manter tão activo como o habitual - Atualmente dá-me para passar largos momentos sem fazer absolutamente nada - No momento atual raramente faço o que preciso de fazer - Só me dá vontade de estar todo o tempo sentado ou deitado na cama, sem fazer nada FIM ! ! 68! SUB-ESCALA DE ANSIEDADE HADS (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 46 Sub-escala de Ansiedade HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Este Questionário foi construido para ajudar a saber como se sente. Pedimos-lhe que leia cada uma das perguntas e faça uma cruz (X) no espaço anterior à resposta que melhor desceve a forma como se tem sentido na última semana. Não demore muito tempo a pensar nas respostas: a sua reacção imediata a cada questão será provavelmente a mais correcta do que uma resposta muito ponderada Por favor faça apenas uma cruz em cada pergunta 1. Sinto-me tenso(a) ou nervoso(a):  Quase sempre  Muitas vezes  Por vezes  Nunca 2. Tenho a sensação de medo, como se algo terrível estivesse para acontecer  Sim e muito forte  Sim, mas não muito forte  Um pouco, mas não me aflige  De modo nenhum 3. Tenho a cabeça cheia de preocupações  A maior parte do tempo  Muitas vezes  Por vezes  Quase nunca 4. Sou capaz de estar descontraidamente sentado(a) e sentir-me relaxado(a)  Quase sempre  Muitas vezes  Por vezes  Nunca 5. Fico de tal forma apreensivo/a (com medo) que até sinto um aperto no estômago  Nunca  Por vezes  Muitas vezes  Quase sempre 6. Sinto-me de tal forma inquieto(a) que não consigo estar parado(a)  Muito  Bastante  Não muito  Nada 7. De repente tenho a sensação de pânico  Muitas vezes  Bastantes vezes  Por vezes  Quase nunca ! ! 69! QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA (SF36V2) ! ! ! 70! ! ! 71! ! ! 72! ! ! 73! FORMULÁRIO!A!DE!RECOLHA!DE!DADOS!CLÍNICOS!(ENTREVISTA)! Impacto holístico a curto prazo de um programa de reabilitação cardíaca: realidade do Hospital de Santo António / Centro Hospitalar do Porto Guilherme Moreira, aluno da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 51 Formulário A de recolha de dados clínicos (entrevista) Idade _____ Género Masculino  Feminino Estado civil actual Solteiro  Casado  Em união de facto  Divorciado  Separado  Outro  __________________ Hábitos tabágicos Se fumador, durante as últimas 4 semanas: Média de ______ cigarros p/dia Há _____ anos/meses/dias que mantém este hábito Se ex-fumador: Não fuma há _____semanas/meses/anos Fumava média de _____ cigarros p/dia, hábito com _____anos/meses/dias de duração, até data cessação. Hábitos etílicos nas últimas 4 semanas (∆t hábito _______anos/meses) Bebe ______ taça balão/garrafa de Vinho tinto/branco/verde______vezes ao dia Bebe ______ canecas/garrafas de 1L de cerveja ______vezes ao dia Bebe ______ taça/copo de shot/copo alto de Brandy ______vezes ao dia Bebe ______ taça/copo de shot/copo largo de Licor ______vezes ao dia Bebe ______ copo largo/copo de shot/copo alto de Wisky ______vezes ao dia Bebe ______ Aperitivos ______vezes ao dia Bebe ______ taça/copo alto/copo de shot de Rum,Gin,Vodka ______vezes ao dia Bebe ______ Batidos ou Cocktails ______vezes ao dia Bebe ______ bebidas Pré-misturadas ______vezes ao dia UAdiária média = ! ! 80! ! ! ! 81! II. Relatório de execução ! ! 82! EXECUÇÃO!E!ANÁLISE! A execução do projeto, no geral, decorreu como planeado: as tarefas desenhadas foram cumpridas, o orçamento não foi ultrapassado e, na globalidade, o cronograma foi cumprido. Foi necessário estender a janela temporal do período de inclusão (fase 1) com o intuito de atingir o número mínimo pretendido de questionários preenchidos e estabeleceu-se o contacto com a colaboradora deste projeto, a Dra Joana Trota1 sendo assim possível a recolha de informações dos participantes no final de PRC (fase 2). Foram inicialmente abordados 43 participantes dos quais 40 cumpriam os critérios de inclusão. Destes, 30 completaram também o preenchimento das escalas de depressão (IACLIDE), ansiedade e qualidade de vida (SF-36v2). Ao contrário do previsto a escala de ansiedade utilizada foi a Zung’s Self-rated Anxiety Scale (SAS) ao invés da subescala de ansiedade do HADS. A alteração deste instrumento psicométrico decorreu da sugestão do professor Doutor Adriano Vaz Serra2, ao fazer notar que a SAS além de detetar os participantes com patologia do espectro da ansiedade, daria também informação sobre os grupos de sintomas (cognitivos, motores, vegetativos e de sistema nervoso central), constituindo-se uma mais valia na caracterização psicométrica dos indivíduos ansiosos. Os dados foram recolhidos dos formulários de entrevista e do processo clínico e analisados no programa IBM™ SPSS™ Statistics, 21ª versão. A normalidade das diferentes variáveis foi aferida com o testes de Shapiro Wilk. De acordo a !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1!!Médica!em!Formação!Específica!de!Especialidade!em!Medicina!Física!e!de!Reabilitação!na!UPRCV!do! HSA/CHP! 2!Médico!Psiquiatra,!professor!catedrático!jubilado!da!Faculdade!de!Medicina!da!Universidade!de!Coimbra,! autor!do!IACLIDE!e!corresponsável!da!aferição!da!SAS!para!a!população!portuguesa! ! ! 83! distribuição presente, a variação temporal de cada variável foi analisada com o teste t de student para amostras emparelhadas ou o teste de Wilcoxon. A independência de distribuição foi avaliada com teste de simulação de Montecarlo e para comparação da evolução diferencial de participantes com e sem patologia psiquiátrica utilizou-se o teste t de student para amostras independentes/Mann- Whitney, de acordo coma distribuição amostral. O nível de significância escolhido foi 0,05. Casuística • AMOSTRA!GERAL! Dos 40 participantes incluídos, 34 (85%) completaram integralmente o PRC. As análises descritiva e comparativa incidem apenas sobre este grupo de participantes. DADOS!SOCIODEMOGRÁFICOS!! A amostra é composta por 28 homens (82,4%) e 6 mulheres (17,6%). A idade média é de 62 anos com mínimo 31 e máximo de 86 anos de idade, sendo que os indivíduos têm na sua maioria mais que 55 anos (quadro I). Os participantes são maioritariamente casados (26, 76.5%) e a viver com conjugue ± outros familiares (27, 79.4%). Apenas uma pequena proporção de doentes frequentou o ensino secundário. Em termos profissionais os reformados são a classe dominante. Quadro I - Caraterísticas sociodemográficas n % Grupos etários >70 anos 10 29,4 [55;70] 17 50 < 55 anos 7 20,6 Anos de escolaridade ≤ 4 17 50 [5;9] 10 29,4 ≥10 7 20,6 Situação profissional Desempregado 6 17,6 A trabalhar 11 32,4 Reformado(a) 17 50 Total 34 100 ! ! 84! Os grupos de rendimento mensal são aproximadamente iguais sendo que 11 participantes (32,3%) recebem menos de 500€, 12 (35,3%) entre 500€ e 1000€ e 11 (32,3%) auferem uma quantia igual ou superior a 1000€. PERFIL!DE!RISCO!CARDIOVASCULAR! O motivo de referenciação predominante foi SCA ocorrendo na maioria dos casos o envolvimento de 2 ou 3 vasos coronários (quadro II). Em 27 indivíduos (79,4%) o evento que motivou referenciação para PRC foi a primeira manifestação de DCI. No contexto global de DCV, a doença arterial periférica sintomática estava presente em apenas 4 casos e a disfunção erétil em 21 homens (75%). Nenhum participante tinha história de doença cerebrovascular. Em termos de fatores de risco cardiovascular verificou-se que a história familiar de DCI estava presente em 12 casos (35,3%) e, à admissão ao programa, 21 (61,8%) e 25 (73,5%) dos pacientes tinha diagnóstico atual ou pregresso de HTA ou dislipidémia respetivamente, encontrando-se ambos os fatores de risco em 18 indivíduos (52,9%). A diabetes mellitus estava presente em 9 participantes (26.5%), com tempo médio de evolução de 14 anos. Relativamente a hábitos tabágicos apenas 2 pacientes eram fumadores ativos no início do programa de reabilitação, sendo a maioria dos participantes ex-fumadores (21, 67.3%) abstinentes em média há 11 anos, ou não fumadores (9, 26.5%). No geral a média do consumo etílico estimado foi de 1 UÁlcool, sendo 0,24 UÁlcool nas mulheres (n=5) e 1,23 UÁlcool nos homens (n=27) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Quadro II - Motivo de referenciação e extensão doença coronária n % Motivo de referenciação SCA$ 22$ 64,7$ Angina$estável$ 1$ 2,9$ Pós@CABG$ 6$ 17,6$ Pós@PCI$eletiva$ 3$ 8,8$ Controlo$FRCV$ 1$ 2,9$ ICC$ 1$ 2,9$ Extensão da doença coronária 1$vaso$ 8$ 23,5$ 2$vasos$ 14$ 41,2$ 3$vasos$ 12$ 35,3$ Total 34 100 ! ! 85! OUTROS!ASPETOS! Relativamente à avaliação psicológica existia história sugestiva de doença do espetro da ansiedade em apenas 1 caso (2,9%) e de depressão em 5 (14,7%). No momento de avaliação inicial 3 pacientes (8,8%) admitiram ter recorrido a cuidados de saúde por causa da ansiedade e 1 (2,9%) por depressão. ! • DEPRIMIDOS! Os scores de depressão eram elevados em 12 participantes (39.4%) no início do programa dos quais em 9 (75%) os valores se situavam dentro do intervalo da depressão ligeira (20 a 34 pontos). Verificou-se que além das diferenças observadas na escala de depressão, estes doentes apresentavam em relação aos não deprimidos um nível maior de ansiedade e uma menor qualidade de vida, apresentando cotações significativamente menores no sumário da componente mental (p=.001), na função social (p=022),saúde mental (p=.000), vitalidade (p=.027) e saúde geral (p=.ooo). Quadro III - Características de base Não deprimidos Deprimidos $$ $$ (n=21) (n=12) !! p! Hipertensão (%) 57,1 66,7 .719 Dislipidemia (%) 66,7 83,3 .429 Disf.erétil (%) 6 em 6 9 em 17 .050 IMC (kg/m2) 24,5 25,1 .567 PA homens (cm) 93,7 94,3 .846 PA mulheres (cm) 82,0 80,8 .800 Colesterol tot. (mg/dL) 172 173 .954 c-LDL (mg/dL) 104 91 .320 c-HDL (mg/dL) 39 46 .116 TG (mg/dL) 149 150 .699 MET 8,3 9,0 .372 IACLIDE 8 33 .000 SAS 31 39 .000 SCF 48,3 45,8 .321 SCM 49,4 37,5 .001 ! ! 86! O perfil de risco cardiovascular é sobreponível ao dos não deprimidos (quadro III). Constatou-se no entanto uma proporção significativamente maior de indivíduos deprimidos com disfunção eréctil. A única diferença observada na caraterização demográfica dos deprimidos é a maior prevalência de indivíduos que habitam sós (p=.012): os 4 indivíduos que vivem sozinhos estavam deprimidos. • ANSIOSOS! As cotações na escala de ansiedade foram elevadas em 7 casos (21,2%) no começo do programa. Ao contrário do inicialmente previsto não foi possível estabelecer uma análise comparativa com os indivíduos não ansiosos, dado o número reduzido de participantes com ansiedade. ANÁLISE!COMPARATIVA! Após PRC observaram-se na amostra global alterações na maior parte dos parâmetros medidos (quadro IV) : melhoria do IMC, do perfil lipídico, capacidade funcional, depressão e função social. No entanto, a redução significativa do perímetro abdominal ocorreu apenas nos homens. Por outro lado a variação na hemoglobina glicada nos diabéticos não teve peso estatístico assim como os scores de ansiedade e os componentes sumários da qualidade de vida (Sumário da Componente Físico, SCF, e Sumário da componente Mental – SCM).! ! ! Quadro IV - Efeitos PRC na amostra geral (n=33) Antes Depois p IMC (kg/m2) 24,6 23,8 .000 PA homens (cm) 93,5 91,3 .004 PA mulheres (cm) 81,2 82,8 .250 Colesterol tot. (mg/dL) 173 151 .000 c-LDL (mg/dL) 101 86 .008 c-HDL (mg/dL) 42 46 .004 TG (mg/dL) 145 111 .000 HbA1c (%)* 7,2 6,8 .052 MET 8,7 9,8 .000 IACLIDE 17 13 .037 SAS 33,4 32,6 .411 SCF 47,1 48,8 .180 SCM 46,3 48,4 .289 - Função social 69,2 83,8 .001 *HbA1c é relativa apenas aos diabéticos ! ! 87! O programa de reabilitação cardíaca teve um impacto mais abrangente sobre os indivíduos sem depressão do que nos deprimidos (quadros V e VI). Enquanto que nos não deprimidos se observou uma melhoria significativa do IMC, do perímetro abdominal (nos homens), de todo o perfil lipídico, da capacidade funcional e de 2 parâmetros de qualidade de vida (função social e vitalidade), nos deprimidos as alterações registadas restringiram-se à redução das concentrações dos triglicerídeos, dos scores de depressão e à melhoria da função social. Existiram também variáveis que não sofreram alterações em nenhum dos grupos: a média de unidades de álcool ingerida não variou significativamente, mantendo-se dentro do padrão de consumo adequado em ambos os sexos. Também a proporção de doentes com disfunção eréctil não sofreu alterações significativas com o programa, reportando os inquiridos que este problema foi abordado pelos profissionais de saúde em 3 dos 15 dos doentes (20%) com esta patologia. Quadro'V')'Efeitos'PRC'nos'não'deprimidos'(n=21)' Antes Depois p IMC (kg/m2) 24,5 23,5 .001 PA homens (cm) 93,7 91,1 .005 PA mulheres (cm) 82 82,5 .655 Colesterol tot. (mg/dL) 172 145 .000 c-LDL (mg/dL) 104 83 .003 c-HDL (mg/dL) 39 44 .007 TG (mg/dL) 149 113 .001 HbA1c (%)* 7,4 6,8 .049 MET 8,3 9,7 .000 IACLIDE 8 7 .467 SAS 31 29,8 .935 SCF 48,3 50,6 .151 SCM 49,4 52,1 .757 - Vitalidade 65,6 72,6 .044 - Função social 77,6 91,4 .006 *HbA1c é relativa apenas aos diabéticos Quadro VI - Efeitos PRC nos deprimidos (n=12) Antes Depois p IMC (kg/m2) 24,6 24,3 .173 PA homens (cm) 92,8 91,8 .490 PA mulheres (cm) 80,8 83,0 .266 Colesterol tot. (mg/dL) 178 162 .064 c-LDL (mg/dL) 95 89 .560 c-HDL (mg/dL) 48 51 .143 TG (mg/dL) 143 102 .017 HbA1c (%)* 6,9 6,8 .732 MET 9,0 9,8 .059 IACLIDE 33 21 .049 - biologica 1,70 1,17 .082 - cognitivo 1,42 0,97 .095 - interpessoal 1,33 0,48 .019 - desempenho tarefas 1,23 0,82 .028 - F1 1,37 0,69 .007 - F2 0,74 0,67 .477 - F3 1,28 1,11 .412 - F4 1,54 0,48 .053 - F5 1,25 1,23 .962 - Incapacidade.Geral 1,53 1,05 .082 - Incapacidade.Trabalho 1,65 1,49 .356 - Incapacidade Social 1,91 1,59 .043 - Incapacidade Familiar 1,48 1,14 .176 SAS 39,6 37,2 .150 SCF 60,9 61,4 .920 SCM 38,2 42,4 .137 - Função social 54,5 70,5 .031 *HbA1c é relativa apenas aos diabéticos ! ! 88! Não se observaram também variações significativas em qualquer parâmetro da escala de ansiedade, quer nos deprimidos quer nos não deprimidos.! A par da redução do score global de depressão, dos 12 indivíduos deprimidos no início do programa 4 (33,3%) já não tinham depressão após reabilitação. Dos indivíduos não-deprimidos inicialmente, 2 (10,5%) desenvolveram sintomatologia depressiva no final. Relativamente à ansiedade 3 (12,5%) dos participantes inicialmente sem ansiedade vieram a revelar-se ansiosos no final da reabilitação. DISCUSSÃO! No âmbito geral e nos indivíduos sem depressão, a melhoria significativa do IMC, PA, perfil lipídico e capacidade funcional está em consonância com a expectativa formulada no projeto, assente em observações semelhantes nesta UPRCV (11) e noutras séries (19)(20)(21). Além da evolução observada a maioria dos parâmetros encontra-se dentro do intervalos de referencia recomendados no contexto de prevenção secundária de DCI (22). A baixa representação amostral do sexo feminino pode condicionar os valores observados para este grupo (e.g. PAmulheres) Com este fato em conta, a sua leitura deve ser prudente. Importa referir que além da variação positiva observada sobre alguns dos fatores de risco cardiovasculares se constatou também a melhoria da qualidade de vida e da depressão. Vários estudos, de maior envergadura, observaram já este efeito de melhoria psicossocial (23) (10). No entanto, ao contrário destes, além de não se ter observado qualquer efeito sobre a ansiedade, a variação na qualidade de vida foi restrita a 2 dos 8 domínios possíveis, não tendo impacto nos valores sumários ! ! 89! deste parâmetro. Curiosamente os benefícios sobre as dimensões físicas (vs mentais) são mais frequentemente observados (8) (24), realidade diferente da observada. Grupos formais de intervenção comportamental, integrados noutros programas de reabilitação, poderão ajudar à gestão do stresse e melhorar o autoconceito dos participantes, com vantagens na redução da ansiedade e melhoria da qualidade de vida. A inexistência desta modalidade no programa avaliado pode justificar em parte a ausência de alterações tão significativas nestes parâmetros. A comparação inicial dos deprimidos com os não deprimidos não revelou diferenças na distribuição sociodemográfica ou na grande parte do perfil de risco cardiovascular. Foram no entanto descritas diferenças na proporção de fumadores ativos, na capacidade funcional e concentrações de TG e c-HDL (10) assim como diferenças de género (25). A evolução do participantes com depressão ao longo do programa foi comparativamente menos extensa na qualidade de vida e na alteração de fatores de risco cardiovasculares modificáveis embora se observe uma alteração importante no perfil depressivo, ie, nos parâmetros psicométricos observados na escala de depressão. A redução do score global fez-se desde os valores limite para a depressão moderada até próximo do ponto de corte para depressão, com diminuição da incapacidade social, dominante neste quadro. Milani R. e Lavie C. (26) (10) referem três importante operantes dos benefícios psicossociais dos programas de reabilitação cardíaca: o exercício, a educação/empowerment e a socialização. A prática regular de exercício físico tem impacto importante na modelação do humor, na qualidade de vida e na diminuição de sintomas de depressão e ansiedade (27). Contudo, os PRC são mais do que um programa estruturado e individualizado de exercício físico: são uma experiencia multimodal. Além da equipa pluridisciplinar os participantes integram turmas de doentes com patologias semelhantes, com os