Urgência /Emergência - Cuidados pré-hospitalares

Relatório de Estágio Mestrado Integrado em Medicina URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES César Filipe da Costa Vidal Orientador: Dr. António Marques da Silva Porto 2012/2013 I RESUMO A emergência médica pré-hospitalar é uma área do saber clínico que não é abordada ao longo do atual plano curricular do curso de medicina, criando um vazio de saber no que ao doente crítico diz respeito, particularmente na sua abordagem extra-hospitalar. Assim, e dada a oportunidade apresentada pela unidade curricular “Dissertação / Projeto / Relatório de estágio”, incluída no plano de estudos do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina, escolhi realizar um estágio no Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), entidade responsável pelo socorro pré-hospitalar, transporte e referenciação de doentes urgentes, bem como da formação em emergência médica. Os objetivos gerais deste estágio foram a aprendizagem de conhecimentos e aperfeiçoamento de técnicas utilizadas na abordagem do doente crítico, na sua vertente préhospitalar e um aprofundamento do conhecimento sobre a constituição e organização do sistema integrado de emergência médica em Portugal. O estágio decorreu entre 03/12/2012 e 22/05/2013, com um total de 84 horas, distribuídos em turnos de 12 horas no centro de orientação de doentes urgentes (CODU), 24 horas nas ambulâncias de suporte básico de vida (SBV), 24 horas nas ambulâncias de suporte imediato de vida (SIV) e 24 horas nas viaturas médicas de emergência e reanimação (VMER), em meios da responsabilidade de delegação norte do INEM. Como resultado final do estágio em número de ativações, contaram-se nos diferentes meios INEM 26 ativações, das quais 21 foram por situação de doença súbita, 4 por trauma e 1 classificada como “outras”. Durante estas ativações realizou-se um número significativo de técnicas médicas, pelo que, pode afirma-se que os objetivos do estágio foram alcançados. A realização deste estágio traduziu-se numa evidente mais-valia para a minha formação médica. A formação em medicina de urgência/emergência devia mesmo ser introduzida no currículo médico pré-graduado de forma a dotar os futuros clínicos de um conjunto de conhecimentos e competências que representariam uma prestação de cuidados ao doente crítico mais rápida e metódica, e em última análise, um maior número de vidas salvas. II ABSTRACT Pre-hospital medical emergency is an area of clinical knowledge that is not addressed during the current curriculum of medical school, creating a vacuum of knowledge in the critically ill patient concerns, particularly in their approach outside the hospital. Thus, given the opportunity presented by the course "Dissertação / Projeto / Relatório de estágio” included in the curriculum of the 6. º year of medical school, I chose a training at the National Institute of Medical Emergency (INEM), entity responsible for emergency pre-hospital care, transportation and referral of urgent patients as well as training in medical emergency. The general objectives of this training were the acquisition of knowledge and improvement of techniques used in the management of critically ill patients in its pre-hospital aspects and a deepening of knowledge about the constitution and organization of integrated medical emergency system in Portugal. The training took place between 03/12/2012 and 22/05/2013, with a total of 84 hours, distributed in 12-hour shifts in the orientation centre of urgent patients (CODU), 24 hours in basic life support ambulances (SBV), 24 hours in immediate life support ambulances (SIV) and 24 hours in the emergency and reanimation medical vehicles (VMER), in means of the northern delegation of INEM. As final results of the training were counted 26 activations in different resources of INEM, 21 of which were by sudden illness situation, 4 trauma and 1 classified as "other”. During these activations were performed a significant number of medical techniques, therefore, it can be said that the objectives of the training were achieved. The completion of this training resulted in a clear added value for my medical training. Training in emergency medicine should even be introduced in the undergraduate medical curriculum in order to provide future clinicians a set of knowledge and skills that represent the provision of care to critically ill patients faster and methodical, and ultimately a greater number of lives saved. III AGRADECIMENTOS Este estágio e a elaboração do presente relatório, só se tornaram possível com a colaboração e disponibilidade daqueles a quem me vou referir. A eles dirijo este agradecimento. Ao Dr. António Marques, diretor do departamento de anestesiologia, cuidados intensivos e emergência, do centro hospitalar do porto e professor associado convidado do curso de medicina, no instituto de ciências biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto, que aceitou ser o orientador do meu estágio, pela disponibilidade, simpatia e interesse demonstrado pelo meu trabalho. Aos profissionais dos diferentes meios INEM com os quais partilhei os diversos momentos do estágio - médicos, enfermeiros, técnicos de ambulância de emergência e técnicos de operações e telecomunicações de emergência - pela paciência, boa disposição e cordialidade com que me receberam e integraram nas suas equipas. À minha família, pelo apoio incondicional que nesta etapa, tal como ao longo de todo o curso, demonstraram. IV LISTA DE ABREVIATURAS AVC – Acidente Vascular Cerebral AVD – Atividade da Vida Diária bpm – batimentos por minuto CB – Corpo de Bombeiros CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes cpm – ciclos por minuto CVP – Cruz Vermelha Portuguesa DAE – Desfibrilhador Automático Externo ECG – Eletrocardiograma GNR – Guarda Nacional Republicana HTA – Hipertensão Arterial INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica PCR – Paragem cardiorrespiratória PNDAE - Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa PSP – Polícia de Segurança Pública SAV – Suporte Avançado de Vida SBV – Suporte Básica de Vida SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica SIV – Suporte Imediato de Vida SUB – Serviço de Urgência Básica TAE – Técnico de Ambulância de Emergência TCE – Traumatismo Crânio Encefálico TOTE – Técnico de Operações e Telecomunicações de Emergência VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação V INDICE INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………………………6 OBJETIVOS GERAIS………………………………………………………………………………… 7 COMPETÊNCIAS A ADQUIRIR…………………………………………………………………….. 8 METODOLOGIA……………………………………………………………………………………….9 RESULTADOS………………………………………………………………………..……………...10 Ativações ambulâncias SBV………………………………………………..……………...10 Ativações ambulâncias SIV………………………………………………………………...18 Ativações VMER……………………………………………………………………………. 23 Estágio CODU………………………………………………………………………………. 30 DISCUSSÃO………………………………………………………………………………………… 31 CONCLUSÃO………………………………………………………………………………………...33 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………… 34 ANEXOS……………………………………………………………………………………………... 35 6 INTRODUÇÃO A formação em situações de urgência/emergência é a maior lacuna que eu fui sentindo ao longo da minha formação pré-graduada em medicina. Sabendo que neste tipo de situações, o sucesso depende sobretudo de uma resposta rápida, metódica e eficaz, torna-se fundamental dotar qualquer clínico de um conjunto de conhecimentos e competências nesta área que permitam, quando confrontados com um doente crítico, atuar de forma a salvar-lhe a vida. Esta falta de formação na área tornou-se mais evidente para mim, provavelmente, porque desde 2004 presto serviço voluntário num corpo de bombeiros e fui também técnico de ambulância de emergência no INEM nesta altura, pelo que sempre tive uma paixão e dedicação especial pela área da medicina de emergência. Assim, quando surgiu a oportunidade de realizar um estágio no INEM, inserido na unidade curricular “dissertação / projeto / relatório de estágio” do mestrado integrado em medicina, do instituto de ciências biomédicas Abel Salazar da universidade do Porto, aproveitei a ocasião para aprofundar a minha formação na área, dado que a minha experiência na área estava ainda ao nível do suporte básico de vida e trauma. O tema escolhido para o estágio de observação no INEM foi “urgência/emergência – cuidados pré-hospitalares”. Acredito que no final do estágio, estarei preparado para atuar em situações de risco de vida iminente de uma forma eficaz, permitindo-me dessa forma atingir um dos objetivos principais da prática médica: salvar vidas. 7 OBJETIVOS GERAIS - Situar o papel do médico na abordagem e tratamento do doente emergente, reconhecendo o seu papel fundamental na liderança das equipas que prestam cuidados a esse tipo de doentes; - Identificar as principais situações de emergência do foro médico e traumatológico; - Apreender técnicas “life-saving” – assumidas como essenciais para a manutenção da vida no doente grave; - Conhecer os protocolos de atuação e aplicar os algoritmos de suporte avançado de vida; - Tomar consciência da importância do trabalho em equipa na emergência médica. 8 COMPETÊNCIAS A ADQUIRIR - Liderança e de gestão, em situação de pressão e ansiedade próprias da abordagem do doente muito grave e emergente; - Técnicas de reanimação e estabilização de doentes emergentes, em situação de doença súbita e trauma; - Trabalho em equipa; - Responsabilidade e Ética profissional. 15 ATIVAÇÃO 10 Hora ativação Local Bonfim (Porto) Sexo Feminino Informação CODU Precordialgia. VMER Pedro Hispano a caminho do local. Idade 74 anos Observações Vítima familiar de TAE, vários episódios semelhantes no passado mas nunca recorreu ao hospital. Teve dor retro-esternal durante a noite, que entretanto aliviou. ECG 12 derivações com ritmo sinusal. Pressão arterial 132/87 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 79 bpm Angina Diabetes tipo 2 Aspirina® Frequência Respiratória 21 cpm SpO2 96% Temperatura --- Pele Sem alterações Pupilas --- Destino Triagem Glicose capilar 99 mg/dl Hospital São João Amarelo ATIVAÇÃO 11 Hora ativação Local Campanha (Porto) Sexo Masculino Informação CODU Queda na via pública Idade 56 anos Observações Vítima consciente e pouco colaborante, com hálito etílico. Recusou grande parte da assistência no local. Nunca foi agressivo para a equipa. Pressão arterial --- Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 89 --- --- Frequência Respiratória --- SpO2 98% Temperatura --- Pele Face ruborizada Pupilas --- Destino Triagem Glicose capilar 105 mg/dl Hospital São João Amarelo 16 Resumo das ativações nas ambulâncias SBV Nas ativações do turno 4 (8, 9, 10 e 11) não foi possível registar a hora de ativação devido a uma falha no Mobile Clinic® na altura do registo de dados no fim do turno. Nos turnos realizados em ambulâncias SBV houve um total de 11 ativações, que corresponderam a 9 situações de doença súbita (ativações 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 e 11), 1 situação de trauma (ativação 4) e uma situação classificada como “outras” dado tratar-se de uma gravidez/parto (ativação 6). (Gráfico 1) Gráfico 1 – Motivo de ativação da ambulância SBV A quase totalidade das ativações foi para vítimas com mais de 40 anos, sendo que a faixa etária com mais ativações foi dos 40 aos 59 anos. (Gráfico 2) Gráfico 2 – Ativações por faixa etária nas ambulâncias SBV 0 2 4 6 8 10 12 Número de ativaçõs Motivo de ativação da ambulância SBV Doença Súbita Trauma Outras Abortadas 0 1 2 3 4 Idade (anos) Número de ativações Ativações por faixa etária nas ambulâncias SBV 80 - 99 60 - 79 40 - 59 20 - 39 0 - 19 17 Relativamente à gravidade atribuída a cada situação à entrada na unidade hospitalar, e de acordo com a cor atribuída pela triagem de Manchester, observaram-se 6 amarelos, 3 laranjas e em 2 casos não se aplicou. Na ativação 6, sendo um caso de ginecologia/obstetrícia que funciona num serviço de urgência dedicado no hospital de São João, não se aplica a triagem de Manchester. Na ativação 1 não houve transporte porque foi declarado o óbito no local. (Gráfico 3) Gráfico 3 – Prioridade atribuída na triagem de Manchester nas ativações da ambulância SBV O estágio nas ambulâncias SBV iniciou-se com a apresentação aos membros da equipa e com a transmissão das normas de segurança a observar durante o período de estágio, bem como da forma como a equipa está organizada. Num primeiro momento, na generalidade dos estágios os TAE mostraram-me as instalações da base e acompanhei a realização da checklist de material da ambulância, podendo neste momento perceber o tipo, quantidades e disposição do diverso equipamento existente numa ambulância SBV. Nas diversas ativações, tive um papel ativo na totalidade, participando na anamnese e exame físico de todos os casos. Apesar de não fazer parte das competências dos TAE realizar auscultação cardiopulmonar, foi-me permitido em alguns casos realizá-la, bem como realizar exame físico do abdómen e exame neurológico sumário. Apesar disso, os TAE integravam a informação que eu lhes disponibilizava na passagem de dados ao CODU. Pude perceber durante as ativações como funciona a aplicação Mobile Clinic® e como é efetuada a transmissão de dados através desta aplicação. Assisti também à passagem de dados de forma tradicional, via telefónica, em caso de inoperacionalidade da aplicação informática. No final de cada ativação, e após a receção do doente no hospital, ajudei na reposição de material e higienização das ambulâncias. 0 1 2 3 4 5 6 Prioridade atribuída Número de ativações Triagem de Manchester Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul Não aplicável 18 As situações verdadeiramente emergentes encontradas não foram muitas, mas posso destacar a ativação 1, situação de PCR, em que deu para perceber o modo evolutivo de funcionamento do SIEM (Anexo 24) bem como da cadeia de sobrevivência (Anexo 25). Numa primeira fase, e como foi a ambulância SBV foi primeira equipa a chegar, realizou-se SBV (Anexo 20) com utilização de DAE. Após a chegada da VMER é que se passaria ao SAV, embora neste caso tenha sido decidido não prosseguir com os esforços de reanimação e declarar o óbito. Na ativação 8, encontrei provavelmente a situação mais emergente, um possível choque séptico. Durante a realização do estágio pude perceber a importância do trabalho em equipa e também da sistematização da abordagem das vítimas de forma a aumentar a rapidez e eficácia da atuação. Ativações ambulâncias SIV Turno 1 – SIV Santo Tirso – 03/12/2012 – 08h00/14h00 (Anexo 9) ATIVAÇÃO 12 Hora ativação 13:21 Local Santo Tirso (Santo Tirso) Sexo Feminino Informação CODU Precordialgia e lipotímia. Idade 72 anos Observações Síncope após a refeição, sem traumatismo ou fator desencadeante associado, totalmente recuperada. Após avaliação, recusou transporte ao hospital. Pressão arterial 104/54 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 77 bpm Neoplasia da mama, a realizar quimioterapia Paracetamol Daflon® Aspirina® Lexotan® Dipiridamol Cálcio Frequência Respiratória 13 cpm SpO2 97% Temperatura --- Pele Sem alterações Pupilas --- Destino Triagem Glicose capilar 154 mg/dl Recusou transporte ao SU --- 19 Turno 2 – SIV Santo Tirso – 03/12/2012 – 14h00/20h00 (Anexo 10) ATIVAÇÃO 13 Hora ativação 14:31 Local Bougado (Trofa) Sexo Feminino Informação CODU Alteração do estado de consciência. Bombeiros no local. Idade 83 anos Observações Doente acamada e dependente nas AVD’s, com dispneia e pieira. Transportada após avaliação, sem acompanhamento pela equipa da SIV, pelos bombeiros da Trofa. Pressão arterial 120/80 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 138 bpm Doença de Parkinson Doença de Alzheimer Sinemet® Frequência Respiratória 16 cpm SpO2 94% Temperatura 38ºC (timpânica) Pele Sem alterações Pupilas --- Destino Triagem Glicose capilar 168 mg/dl Hospital Santo Tirso (CB Trofa) --- Turno 3 – SIV Gondomar/Porto – 18/05/2013 – 14h00/20h00 (Anexo 11) ATIVAÇÃO 14 Hora ativação Local Rio Tinto (Gondomar) Sexo Masculino Informação CODU Precordialgia. Ambulância SBV INEM no local. Idade 71 anos Observações Doente consciente e colaborante, que iniciou durante a noite dispneia, desconforto torácico tipo aperto de intensidade 6/10, constante, sem irradiação, fatores agravantes ou atenuantes. Apresentava crepitações inspiratórias bibasais. Administrado O2 a 6 l/min e 2 x 20mg de furosemida. Pressão arterial 110/69 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 101 bpm Bronquite crónica Doença cardíaca ? Nenhuma Frequência Respiratória 27 cpm SpO2 92% Temperatura 36.3ºC (axilar) Pele Sem alterações Pupilas --- Destino Triagem Glicose capilar 91 mg/dl Hospital Santo António Laranja 20 ATIVAÇÃO 15 Hora ativação Local Ermesinde (Valongo) Sexo Masculino Informação CODU Hipoglicemia. Bombeiros no local. Idade 81 anos Observações Vítima consciente mas pouco colaborante. Recusa grande parte da assistência. Primeira avaliação de glicemia pelos bombeiros de 42 mg/dl. Após administração de açúcar 54 mg/dl. Administrada glicose hipertónica. Pressão arterial 101/74 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 86 bpm Desconhecidos Não sabe especificar Frequência Respiratória 22 cpm SpO2 95% Temperatura 35.1ºC (axilar) Pele Fria e pálida Pupilas Isocóricas e reativas Destino Triagem Glicose capilar 54 mg/dl Hospital São João Laranja Turno 4 – SIV Santo Tirso – 22/05/2013 – 14h00/20h00 (Anexo 12) ATIVAÇÃO 16 Hora ativação 18:17 Local Bougado (Trofa) Sexo Masculino Informação CODU Precordialgia. Idade 55 anos Observações Doente consciente e colaborante, refere dor no hemitórax direito, inconstante, que varia com a respiração, com início gradual há “algumas horas”. Sem outras queixas. ECG 12 derivações com ritmo sinusal, sem alterações. Pressão arterial 127/78 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 78 bpm Nenhuns Nenhuma Frequência Respiratória 19 cpm SpO2 96% Temperatura --- Pele Sem alterações Pupilas Isocóricas e reativas Destino Triagem Glicose capilar 102 mg/dl Hospital Famalicão Amarelo 21 Resumo das ativações nas ambulâncias SIV Nas ativações do turno 3 (14 e 15) não foi possível registar a hora de ativação devido a uma falha no Mobile Clinic® na altura do registo de dados no fim do turno. Nos turnos realizados em ambulâncias SIV houve um total de 5 ativações, que corresponderam todas a situações de doença súbita (ativações 12, 13, 14, 15 e 16). (Gráfico 4) Gráfico 4 – Motivo de ativação da ambulância SIV As faixas etárias com mais ativações foram as que compreendem idades mais avançadas, ou seja, entre os 60 e os 99 anos. (Gráfico 5) Gráfico 5 – Ativações por faixa etária nas ambulâncias SIV 0 1 2 3 4 5 Número de ativaçõs Motivo de ativação da ambulância SIV Doença Súbita Trauma Outras Abortadas 0 0,5 1 1,5 2 Idade (anos) Número de ativações Ativações por faixa etária nas ambulâncias SIV 80 - 99 60 - 79 40 - 59 20 - 39 0 - 19 22 No que à gravidade de cada situação diz respeito, à entrada na unidade hospitalar, e de acordo com a cor atribuída pela triagem de Manchester, observaram-se 1 amarelos, 2 laranjas e 2 casos em que não se aplicou. Na ativação 12, a vítima recusou o transporte e na ativação 13, como o transporte foi efetuado por uma ambulância dos bombeiros sem acompanhamento da equipa da SIV não foi possível observar a triagem efetuada no hospital. (Gráfico 6) Gráfico 6 – Prioridade atribuída na triagem de Manchester nas ativações da ambulância SIV À semelhança dos turnos em ambulâncias SBV, os turnos começaram com apresentações à equipa e com a apresentação da carga da ambulância SIV, mais complexa que uma ambulância SBV. Dado que a SIV Santo Tirso se encontra integrada no SUB Centro Hospitalar do Médio Ave – Unidade Santo Tirso, o enfermeiro de serviço durante o turno quando não está em nenhuma ativação faz parte simultaneamente da equipa da urgência. As ambulâncias SIV aplicam protocolos de abordagem mais avançados, que incluem a administração de fármacos por via endovenosa, realização de ECG 12 derivações e a sua transmissão ao CODU, aplicação dos algoritmos de SAV em caso de PCR ou peri-paragem. No entanto, durante a realização do estágio, apenas existiram duas situações verdadeiramente emergentes (ativações 14 e 15). 0 0,5 1 1,5 2 Prioridade atribuída Número de ativações Triagem de Manchester Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul Não aplicável 23 Ativações VMER Turno 1 – VMER Santo António – 06/12/2012 – 08h00/14h00 (Anexo 13) ATIVAÇÃO 17 Hora ativação 09:20 Local Paranhos (Porto) Sexo Feminino Informação CODU Mulher de 70 anos com precordialgia. Idade 75 anos Observações Doente consciente e colaborante, com palpitações rápidas, tonturas e desconforto torácico com início súbito há cerca de 30 minutos. ECG 12 derivações mostra taquicardia supraventricular. Não responde a manobras vagais. Administrados 6mg de adenosina. Reversão para ritmo sinusal. Transporte com acompanhamento médico. Pressão arterial 129/89 mmHg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 194 bpm Fibrilação auricular Episódio de taquicardia supraventricular há “alguns meses” Não sabe especificar Frequência Respiratória 29 cpm SpO2 94% Temperatura --- Pele Pálida e suada Pupilas Isocóricas e reativas Destino Triagem Glicose capilar --- Hospital São João Laranja ATIVAÇÃO 18 Hora ativação 10:30 Local Maia (Maia) Sexo Masculino Informação CODU Criança com crise convulsiva. Idade 3 anos Observações Menino de 3 anos, terá tido uma crise convulsiva que durou 3/4 minutos. À chegada da equipa estava consciente, alerta e sossegado. Sem qualquer alteração ao exame físico. Foi transportado à Urgência Pediátrica do Porto com acompanhamento médico. Pressão arterial --- Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca --- Nenhuns Nenhuma Frequência Respiratória --- SpO2 --- Temperatura 36.4ºC (axilar) Pele Sem alterações Pupilas --- Destino Triagem Glicose capilar 92 mg/dl Hospital São João Amarelo 24 ATIVAÇÃO 19 Hora ativação 11:40 Local Ramalde (Porto) Sexo Masculino Informação CODU Acidente de viação. Uma vítima. Idade 46 Observações Despiste de ligeiro de mercadorias. Vítima era o condutor, estava sentado já fora da viatura, consciente e colaborante, com uma ferida incisa e com hemorragia ativa da região occipital. Foi realizado controlo de hemorragia, imobilização com colar cervical, colete de extração e plano duro. Após exame físico, foi transportado por ambulância SBV para o Hospital de Santo António, sem acompanhamento médico. Pressão arterial 130/90 mm/Hg Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca 96 bpm Nenhuns Nenhuma Frequência Respiratória 24 cpm SpO2 97% Temperatura --- Pele Sem alterações Pupilas Isocóricas e reativas Destino Triagem Glicose capilar 105 mg/dl Hospital Santo António --- ATIVAÇÃO 20 Hora ativação 12:19 Local Ermesinde (Valongo) Sexo Feminino Informação CODU PCR. Bombeiros no local em SBV. Idade 87 anos Observações À chega da VMER os bombeiros estavam em SBV há 25 minutos. Vítima encontrada em PCR pela prestadora de cuidados. Acamada há vários anos e completamente dependente nas AVD’s. Foi confirmada a PCR e verificada uma assistolia. Foi decidido não iniciar SAV e declarado o óbito. Pressão arterial --- Antecedentes Medicação Habitual Frequência Cardíaca --- Neoplasia Desconhecida Frequência Respiratória --- SpO2 --- Temperatura --- Pele Fria e cianosada Pupilas Midríase fixa Destino Triagem Glicose capilar --- Declarado óbito no local --- 31 DISCUSSÃO A evolução do conceito de emergência médica, particularmente na sua vertente préhospitalar, foi marcante em Portugal nos últimos anos. O INEM, enquanto organismo responsável no território continental pela coordenação do SIEM, tem sido o grande responsável por esta evolução. Apesar dessa evolução que ainda hoje continua a ser implementada, com uma reorganização dos meios INEM, a integração de meios em serviços de urgência, numa lógica de partilha de recursos, ainda existem algumas oportunidades de melhoria que devem ser aproveitadas. Ao nível da formação, existe ainda uma grande diferença entre os conhecimentos e competências dos diversos profissionais do INEM, médicos, enfermeiros e TAE. Estas diferenças, têm repercussão no nível de resposta, particularmente nas regiões mais rurais, onde não estão disponíveis meios diferenciados em tempo útil, provocando uma desigualdade na assistência. Como forma de corrigir esta assimetria regional, importa talvez aumentar as competências dos elementos menos diferenciados, que estão mais próximos, sobretudo no que às situações mais emergentes diz respeito e nas quais o tempo é fundamental. É também importante garantir um apoio dos meios diferenciados a estas regiões, garantindo a presença de forma rápidas de deslocação e transporte de vítimas, como o serviço de helicópteros de emergência médica. Ao nível do CODU, importa realçar a rapidez com que são atendidas as chamadas atualmente, após a implementação do CODU nacional. No entanto, esta prática trouxe algumas desvantagens, particularmente na localização das ocorrências, pois é mais difícil os operadores de um determinado CODU estarem familiarizados geograficamente com todo o território continental e os meios informáticos de georreferenciação nem sempre funcionam da forma mais adequada e precisa. Importa também a este nível procurar soluções tecnológicas que permitam a localização da totalidade das chamadas, de forma a garantir uma resposta mais rápida e eficaz. Outra grande dificuldade constatada, advém da falta de formação da população sobre o funcionamento do 112 e do SIEM. Apesar dos vastos meios de divulgação em que o INEM tem apostado, ainda não há uma sensibilização da população para a necessidade de colaborar com os operadores, nomeadamente no que ao tipo de situação e estado da vítima diz respeito. Existe também uma utilização abusiva do 112 em questões não emergentes, em que apenas é necessário aconselhamento e para as quais existem outros serviços como a linha Saúde24. Ainda relativamente à formação da população, seria fundamental alargar os conhecimentos em SBV. O SBV é um conjunto de procedimentos básico, de simples execução a aprendizagem, e com uma elevada eficácia se instituído precocemente em vítimas de PCR. 32 Foi recentemente aprovada uma iniciativa legislativa no sentido de iniciar a formação nas escolas do ensino básico, mas é necessário agora passar à prática. Ainda na área da massificação, importa aumentar o alcance do plano nacional de desfibrilhação (Anexo 27), dado que a par do SBV, é outro elo fundamental da cadeia de sobrevivência, para salvar vidas. Relativamente aos meios informáticos e tecnológicos do INEM, importa realçar a sua pouca fiabilidade. Tanto no CODU como nos meios INEM, eram frequentes as falhas. Numa área como esta, importa se calhar procurar soluções mais fiáveis, de modo a tirar o melhor partido de aplicações como o Mobile Clinic® (Anexo 26) que genericamente, tem potencial para diminuir o tempo na assistência e transporte de vítimas traduzindo em última instância ganhos em saúde. 33 CONCLUSÃO Este estágio cumpriu o pretendido: ajudou a preencher um vazio na minha formação clínica, a medicina do imediato. Apesar da minha experiência prévia na área, foi importante “subir um degrau” na diferenciação e no tipo de cuidados que me sinto agora capaz de providenciar em situações de urgência/emergência. Independentemente da área de diferenciação que eu escolha no futuro, estas ferramentas são fundamentais para qualquer médico e ao longo do curso, apesar das inúmeras horas passadas nas enfermarias, apenas com este estágio pude assistir a algumas situações agudas e emergentes. É essencial alargar a formação em medicina de emergência a todos os médicos, ainda no ensino pré-graduado, tornando obrigatória a existência de uma disciplina de emergência médica. No ICBAS, esse passo foi dado este ano, com a introdução da opcional de emergência médica. Seria importante o estabelecimento de parcerias com o INEM, de forma a permitir a realização de estágios para integrar os conhecimentos teóricos e aplicar as competências práticas adquiridas. Foi também importante assistir mais de perto à realidade do dia-a-dia da emergência médica, sobretudo nas difíceis condições do pré-hospitalar, em que a toda a hora são exigidas decisões imediatas que muitas das vezes são fundamentais para salvar vidas. Apesar das dificuldades, é esta adrenalina que torna a emergência médica uma área tão aliciante, bem como fundamentalmente a emoção que se sente quando temos a perceção de que realmente “foi salva uma vida”. Assim, pode concluir-se que este estágio atingiu todos os objetivos propostos inicialmente e contribuiu sem dúvida para fazer de mim mais e melhor médico. Contribuiu também de sobremaneira para me cativar ainda mais atenção pelo doente crítico e foi das experiências mais aliciantes que tive em toda a minha formação pré-graduada. 34 BIBLIOGRAFIA American Heart Association “www.heart.org”. Conselho Português de Ressuscitação “www.cprportugal.net”. Diário da República, Decreto-Lei n.º 34/2012 de 14 de fevereiro de 2012. Instituto Nacional de Emergência Médica “www.inem.pt”. Instituto Nacional de Emergência Médica. Plano de Atividades 2013. Instituto Nacional de Emergência Médica. Relatório de Atividades e Contas do INEM, 2011. Madeira S, Porto J, Neves F, Henriques A, Pinto N, Henriques G, Rato J. Manual de Suporte Avançado de Vida. Janeiro 2011. Manual do Tripulante de Ambulância de Socorro - INEM, 2008. Moreira T. Emergência Médica Pré-Hospitalar – Medicina do Imediato. Tese de Mestrado em Medicina 2012 no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Nolana J, Soarb J, Zidemanc D, Biarentd D, Bossaerte L, Deakinf C, Kosterg R, Wyllieh J, Böttigeri B. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81 (2010) 1219–1276. Ramos R, Alves C, Madeira S. Manual de desfibrilhação automática externa. Março 2011. 35 ANEXOS Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 12 Anexo 13 Anexo 14 Anexo 15 Anexo 16 Anexo 17 Anexo 18 Anexo 19 Vias verdes pré-hospitalares As Vias Verdes são estratégias organizadas que visam a melhoria da acessibilidade dos doentes na fase aguda das doenças, aos cuidados médicos mais adequados de diagnóstico e tratamento mais eficaz. É neste sentido que as vias verdes são essenciais não só para melhorar as acessibilidades como para permitir os tratamentos mais eficazes, dado que o fator tempo, entre o início de sintomas e o diagnóstico/tratamento é fundamental para a redução de mortalidade. As vias verdes atuam numa abordagem de encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré, intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das populações e pela relação direta (inversa) existente entre tempo decorrido desde o início dos sintomas / problemas e prognóstico. Via verde do AVC O programa via verde do acidente vascular cerebral do INEM tem por objetivo orientar os doentes, com sinais de AVC para o hospital adequado onde o diagnóstico será confirmado e o tratamento efetuado. Via verde coronária A via verde coronária pressupõe a identificação precoce de uma situação de enfarte agudo do miocárdio e o seu transporte célere até ao local mais próximo disponível com capacidade para realizar a desobstrução mecânica da oclusão arterial. O INEM tem hoje capacidade de diagnóstico clínico e eletrocardiográfico destas situações em todos os seus meios VMER e SIV, com possibilidade de envio informático desses dados para as unidades de saúde definidas como centros coronários. (Fonte: Relatório de Atividades e Contas do INEM, 2011) Anexo 20 Figura 1 – Algoritmo de Suporte Básico de Vida e Desfibrilhação Automática Externa (Fonte: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010) Anexo 21 Figura 2 – Algoritmo de Suporte Avançado de Vida (Fonte: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2010) Anexo 28 Telephonic Triage and Counseling System® (Tetricosy®) O modelo de triagem aplicado no Tetricosy® tem por base um algoritmo, o que permite: - Uma maior objetividade no atendimento das chamadas. - Uma diminuição da aleatoriedade e, consequentemente, do erro no tratamento das chamadas. - Uma avaliação sistemática e criteriosa de todas as situações. - Aplicação de critérios uniformes na avaliação e condução de todas as situações. - Maior rapidez no acionamento, através da priorização precoce dos eventos, com consequente diminuição nos tempos de resposta. Figura 6 – Interface da aplicação Tetricosy® (Fonte: www.inem.pt, 2013)