Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Cristo Rei e no Centro Hospitalar de São João, EPE

I ç II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Cristo Rei Setembro de 2015 a Outubro de 2015; Janeiro de 2016 a Março de 2016 Paulo Ricardo Ribeiro Malta Orientador: Dr.ª Ana Maria Maciel Araújo Ferreira de Miranda Cruz _______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente _______________________________________ Junho de 2016 III Declaração de Integridade Eu, Paulo Ricardo Ribeiro Malta, abaixo assinado, nº 200908094 aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 3 de junho de 2016 Assinatura: ______________________________________ IV Agradecimentos Em primeiro lugar gostaria de agradecer às pessoas/entidades que proporcionaram a realização do meu estágio curricular na Farmácia Cristo Rei. À Comissão de Estágios da FFUP, à Ordem dos Farmacêuticos e à Farmácia Cristo Rei um muito obrigado pela oportunidade disponibilizada. À minha Orientadora, a Drª Ana, um agradecimento especial pela receção e acompanhamento ao longo de todo o estágio. Fico muito grato pelo tempo que investiu na minha formação. O profissionalismo e a dedicação demonstrada foram e serão sempre para mim um exemplo e uma referência futura. À restante equipa da Farmácia Cristo Rei, à Drª Rita, à Drª Vânia, ao Marcos, à Dona Luísa e à Dona Odete um muito obrigado pela ajuda prestada. Foram todos indispensáveis neste meu ciclo formativo. Da simples simpatia à complexa explicação de procedimentos foram uma ajuda valiosíssima ao longo destes quatro meses. À minha colega Sofia, um muito obrigado pelo apoio e companheirismo diário ao longo desta jornada. O trabalho em equipa foi uma experiência agradável e divertida. Aos restantes colegas, à Alexandra, à Mariana e à Teresa, fica também uma palavra de agradecimento pela simpatia demonstrada. O tempo passado foi relativamente curto, mas o suficiente para que me recorde para sempre de vocês. À minha Tutora da FFUP, a Doutora Susana Casal, um agradecimento por todo o apoio prestado no estágio e redação do presente relatório. Agradeço em especial a flexibilidade e compreensão demonstrada aquando da escolha do estágio intercalado. Às organizações de representação estudantil e grupos estudantis/académicos, dos quais fui membro, assim como os meus colegas, agradeço as experiências tidas ao longo destes anos de curso. Foram certamente importantes no desenvolvimento das minhas competências pessoais e profissionais e que tiveram impacto no meu estágio. Por último, mas não menos importante, um sentido obrigado a todos os amigos e familiares. Ao longo destes meses foram para mim um suporte emocional muito importante. V Resumo O estágio curricular em farmácia comunitária é uma das fases mais importantes para qualquer estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. É o momento onde se coloca em prática os conhecimentos que se adquiriram ao longo do curso. Do ponto de vista de contacto direto com o utente, raras são as situações em que os estudantes podem experienciar esse facto, dado a estrutura do plano curricular. Assim, ao longo do estágio propus-me a explorar ao máximo o contacto com os doentes que se deslocavam à farmácia. De igual modo experienciei o funcionamento de uma farmácia comunitária. Destaco a gestão, o circuito do medicamento, o aconselhamento farmacêutico e a prestação de serviços. Desde a primeira semana que tive a oportunidade de contactar com todas as áreas pelo que, não optei por não apresentar um cronograma. O presente relatório pretende descrever de forma sucinta o meu estágio. O documento encontra-se divido em duas partes. A primeira, aborda o funcionamento geral de uma farmácia comunitária e a experiência que obtive em cada área. A segunda, foca-se nos trabalhos práticos que desenvolvi ao longo do estágio. A supervisão e acompanhamento do meu estágio curricular ficaram a cargo da Drª Ana Maria Miranda Cruz, orientador de estágio, e pela Profª Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente, Tutor da FFUP. VI Índice Agradecimentos ................................................................................................................. IV! Resumo ............................................................................................................................... V! Abreviaturas ..................................................................................................................... VIII! Índice de figuras .................................................................................................................. X! Índice de tabelas ................................................................................................................ XI! 1. PARTE I .......................................................................................................................... 1! 1.1. O local ....................................................................................................................... 2! 1.1.1. Horário de atendimento ...................................................................................... 2! 1.1.2. Recursos Humanos ............................................................................................ 2! 1.1.3. Espaço ............................................................................................................... 2! 1.1.4. Sistema informático ............................................................................................ 3! 1.1.5. Comunicação externa ........................................................................................ 3! 1.2. Gestão da Farmácia ................................................................................................. 3! 1.2.1. Stocks ................................................................................................................ 4! 1.2.2. Produtos existentes na farmácia ........................................................................ 4! 1.2.3. Fornecedores e Encomendas ............................................................................ 4! 1.2.4. Receção de encomendas .................................................................................. 5! 1.2.5. Inconformidades nas encomendas .................................................................... 6! 1.2.6. Aprovisionamento .............................................................................................. 6! 1.2.7. Valormed® .......................................................................................................... 8! 1.3. Dispensa de medicamentos e outros ....................................................................... 9! 1.3.1. MSRM ................................................................................................................ 9! 1.3.2. Psicotrópicos .................................................................................................... 11! 1.3.3. MNSRM ............................................................................................................ 11! 1.3.4. Medicamentos de Uso Veterinário ................................................................... 12! 1.3.5. Medicamentos manipulados ............................................................................ 12! 1.3.6. Produtos Dermatológicos e Cosméticos .......................................................... 12! 1.3.7. Higiene Oral ..................................................................................................... 13! 1.3.8. Suplementos alimentares ................................................................................. 13! 1.3.9. Aconselhamento farmacêutico ......................................................................... 14! 1.3.10. Comparticipações e complementaridades ..................................................... 15! 1.3.11. Vendas suspensas ......................................................................................... 16! 1.3.12. Via Verde do Medicamento ............................................................................ 16! VII 1.3.13. Conferência de receituário ............................................................................. 16! 1.3.14. Faturação ....................................................................................................... 17! 1.4. Serviços .................................................................................................................. 18! 1.5. Formações .............................................................................................................. 18! 2. PARTE II ....................................................................................................................... 20! 2.1. Introdução ............................................................................................................... 21! 2.2. Hipertensão Arterial ................................................................................................ 21! 2.2.1. Enquadramento e Objetivo .............................................................................. 21! 2.2.2. Caracterização da Hipertensão Arterial ........................................................... 22! 2.2.3. Tratamento ....................................................................................................... 24! 2.2.4. Conceção e divulgação do folheto informativo ................................................ 26! 2.3. Conclusão ............................................................................................................... 28! 2.4. Logística ................................................................................................................. 28! 2.4.1. Introdução ........................................................................................................ 29! 2.4.2. Organização informática .................................................................................. 29! 2.4.3. Organização dos produtos ............................................................................... 29! 2.4.4. Presença online ............................................................................................... 31! 2.4.5. Reservas .......................................................................................................... 31! 2.4.6. Conclusão ........................................................................................................ 31! 2.5. Comunicação ao exterior ........................................................................................ 32! 3. Considerações finais ..................................................................................................... 34! 4. Bibliografia ..................................................................................................................... 36! 5. ANEXOS ....................................................................................................................... 38! ANEXO I - Equipamentos (...) para medição da pressão arterial/pulsação e pesagem 39! ANEXO II - Folheto informativo sobre Hipertensão Arterial ........................................... 40! ANEXO III - Captura digital de janela de seleção de produtos ...................................... 41! ANEXO IV - Exemplo de material de promoção digital da farmácia .............................. 42! VIII Abreviaturas AIM Autorização de Introdução no Mercado ANF Associação Nacional das Farmácias ASAE Autoridade de Segurança Alimentar e Económica BI Bilhete de Identidade CC Cartão de Cidadão CCF Centro de Conferência de Faturas CFT Classificação Farmacoterapêutica CNP Código Nacional do Produto CNPEM Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DCI Denominação Comum Internacional DGAV Direção-Geral de Alimentação e Veterinária DGS Direção-Geral da Saúde FCR Farmácia Cristo Rei FEFO First Expire, First Out FF Forma Farmacêutica FIFO First In, First Out Glintt® Global Intelligent Technologies HTA Hipertensão Arterial INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PAD Pressão Arterial Diastólica PAS Pressão Arterial Sistólica PM Prescrição Médica PSBE Produtos de Saúde e Bem-Estar PV Prazo de Validade PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público RCM Resumo das Características do Medicamento RM Receita Médica SA Substância Ativa SI Sistema Informático SNS Serviço Nacional de Saúde SPH Sociedade Portuguesa de Hipertensão IX SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde USF Unidade de Saúde Familiar IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina PARTE I 5 Alliance Healthcare: 8h30 / 15h30 / 18h30 Plural: 10h00 / 14h00 1.2.4. Receção de encomendas Após a receção da encomenda por parte do fornecedor, no backoffice, o técnico procede à conferência da encomenda. Caso existam medicamentos de frio, estes devem ser imediatamente transferidos para o frigorífico, de forma a não quebrar a cadeia do frio. Após a conferência da integridade da encomenda é dada entrada no sistema informático das quantidades recebidas de cada produto. Se a encomenda for efetuada via computador, o software regista um número interno, o número da encomenda, que acompanha os produtos expedidos. Este número permite ao operador, que está a dar entrada da encomenda, identificar no módulo “Receção de encomendas” do SIFARMA 2000 a respetiva linha de entrada. Após seleção da mesma é dado ordem ao sistema, através de um botão próprio para o efeito, para abrir a ficha de entrada de produtos. A introdução dos códigos dos produtos é efetuada com recurso à leitura ótica dos códigos de barras, CNP, códigos alternativos ou códigos internos. Pode ainda ocorrer a necessidade de introdução manual dos códigos, caso a leitura ótica não esteja funcional. Por cada código lido é introduzida uma nova linha de produto com as seguintes informações: descrição, quantidade introduzida, stock atualmente disponível, bónus, prazo de validade (PV), Preço de Venda à Farmácia (FVF), condição comercial (desconto), margem de lucro e Preço de Venda do Produto (PVP). Cabe ao operador que está a dar entrada da encomenda garantir que todas essas informações são coerentes com as informações que constam da fatura. Isto é particularmente importante no valor final. Após o registo de todos os produtos e após conferência de todos as informações, a encomenda é aprovada. Posteriormente é impresso um documento comprovativo da entrada da encomenda, para arquivo e posterior consulta contabilística. Este documento é anexado ao duplicado da fatura e ambos são arquivados numa pasta própria para o efeito. O original da fatura é igualmente arquivado, noutro dossier. Estes documentos são organizados de acordo com a data e fornecedor. Os produtos com preço marcado, como é o caso dos MSRM, não necessitam de etiquetas. Para os restantes, o sistema imprime etiquetas para posterior etiquetagem pelo operador. Preço dos produtos Os MSRM têm um PVP previamente definido pelo INFARMED e como tal o preço vem impresso na embalagem do medicamento2,3. Caso o preço impresso na embalagem não seja igual ao do sistema informático, o operador que está a dar entrada da encomenda PARTE I 6 deverá alterar o PVP. Através do SIFARMA 2000 a farmácia pode consultar os preços autorizados pelo INFARMED. Os MNSRM e os restantes produtos são de venda livre e como tal o PVP é de livre arbítrio. Cabe à farmácia aplicar a sua margem de lucro sobre o PVF. A FCR é membro do Grupo Health Porto pelo que obtém, a partir deste, descontos em vários produtos. Aqui aplicam-se margens especiais atendendo às quantidades de produtos encomendados. 1.2.5. Inconformidades nas encomendas Durante a conferência da encomenda o operador deve estar atento às inconformidades da mesma. Por vezes podem existir produtos com um PV curto, embalagens danificadas e/ou ausência de produtos faturados. Neste caso a farmácia procede ao registo de uma reclamação junto do fornecedor. Esta reclamação é efetuada via telefónica, sendo atribuído à farmácia um número de registo da reclamação, para posterior acompanhamento da situação. Produtos devolvidos, requerem um registo informático da devolução. Neste registo é inserido o número da fatura correspondente, conferindo ao registo uma validade legal. No final do processo são impressas três vias do documento comprovativo. O original e duplicado acompanham os produtos devolvidos até ao transportador/fornecedor. O triplicado permanece na farmácia. Os documentos são todos rubricados e carimbados para autenticação da devolução. Em caso de aceitação da devolução e/ou reclamação o fornecedor poderá enviar um novo produto e/ou uma nota de crédito para regularizar o valor faturado. Cabe ao operador que está a executar esta tarefa, assegurar que toda a informação é consistente e que não há falha nos registos efetuados pelo fornecedor. De seguida é introduzido no sistema informático a informação referente à nota de crédito, havendo lugar à regularização do mesmo. Caso uma devolução não seja aceite, o produto é devolvido juntamente com uma guia de remessa. Nesse caso, a farmácia dá novamente entrada dos produtos. Caso estes estejam danificados ou o PV seja curto, a farmácia abate o produto, criando-se assim uma quebra no stock. 1.2.6. Aprovisionamento Posteriormente à entrada de encomenda os produtos são aprovisionados nos respetivos locais. De acordo com a legislação em vigor, os MSRM não podem estar visíveis. Estes são armazenados no backoffice, num armário com gavetas, ordenadas por forma farmacêutica(FF)/uso terapêutico e ordem alfabética: PARTE I 7 • Champôs; • Chás terapêuticos; • Colírios e gotas orais; • Comprimidos, cápsulas e nebulizadores; • Homeopáticos; • Medicamentos de cessação tabágica; • Medicamentos de frio (Frigorífico); • Medicamentos de Uso Veterinário; • Multivitamínicos; • Outros medicamentos de uso externo; • Pediculose; • Pomadas e Cremes; • Protocolo da Diabetes Mellitus; • Saquetas; • Soro, álcool, água oxigenada; • Supositórios e óvulos; • Termómetros e outros dispositivos médicos. Os medicamentos de marca são organizados de acordo com o seu nome comercial e os medicamentos genéricos de acordo com a Denominação Comum Internacional (DCI). O armazenamento efetua-se segundo a norma FEFO (First Expire, First Out) e FIFO (First In, First Out). Isto é, os medicamentos são armazenados atendendo ao seu PV e à sua entrada no inventário da farmácia. As embalagens com um PV mais curto são colocadas na primeira linha, de forma a serem as primeiras a serem dispensadas. De igual modo, as embalagens encontram-se distribuídas pelas divisórias de acordo com a dosagem, quantidade e forma farmacêutica. As benzodiazepinas, psicotrópicos e barbitúricos encontram-se armazenados num cofre de acesso restrito. Nestas gavetas, tal como explanado anteriormente, encontram-se também outros produtos, tais como suplementos alimentares ou medicamentos homeopáticos, que devido à sua baixa rotatividade se encontram armazenados no backoffice. Os restantes produtos encontram-se distribuídos no frontoffice, visíveis ao público em geral, ou armazenados em gavetas por baixo dos lineares. Nesta gama de produtos inclui-se os que têm alta rotatividade ou se encontram em promoção. Por esta razão, a distribuição nem sempre é fixa podendo variar a sua localização. Por norma, a distribuição assume a seguinte forma: produtos de puericultura, cosméticos, multivitamínicos, produtos em promoção, leites, fraldas, PARTE I 8 produtos de higiene íntima feminina, produtos masculinos, preservativos e produtos de higiene oral. Por vezes, os produtos encomendados ultrapassam a capacidade de armazenamento das gavetas ou lineares assim como têm volumes significativamente elevados. Nestas situações, os produtos são aprovisionados no armazém, localizado no piso subterrâneo. Aqui, eles são distribuídos de acordo com a sua natureza (medicamento, cosmético, etc.), nome comercial ou DCI, no caso de medicamentos, volume e PV. No início do estágio lidei muito com o aprovisionamento, o que foi essencial para me inteirar dos produtos disponíveis farmácia. Hoje em dia, os produtos existentes no mercado são muito variados, desde os medicamentos de marca aos medicamentos genéricos, passando pela dermofarmácia e cosmética. Na faculdade ouvimos falar muitas vezes de substâncias ativas e excipientes. No entanto, para o utente muitas vezes essas referências são nulas. Assim, torna-se necessário ao farmacêutico, conhecer os maiores detalhes possíveis dos produtos. Durante o atendimento, o conhecimento destes permite identificar um produto com maior facilidade. Por estas razões, durante o estágio sempre que chegava um produto novo tentava saber o máximo possível dele, quer através do sistema informático, na consulta de informação científica, quer através da restante equipa técnica que tem já muita experiência acumulada. 1.2.7. Valormed® A Valormed® é uma instituição sem fins lucrativos que tem como missão gerir os resíduos de embalagens vazias e medicamentos em desuso. Foi criada em 1999 por entidades representativas do setor da farmácia, indústria e distribuição4. Atualmente as farmácias comunitárias são o único ponto de retoma dos resíduos e são um importante meio para a consciencialização dos utentes, através dos farmacêuticos e restantes operadores da farmácia5. O serviço de recolha dos medicamentos e embalagens em desuso é gratuito para quem os entrega ao balcão da farmácia. A FCR é membro da rede Valormed®, enquanto ponto de recolha de resíduos. Assim, os utentes têm à sua disposição a possibilidade de entregarem ao balcão da farmácia os medicamentos fora de prazo ou em desuso. Estes são colocados num contentor próprio para o efeito. Periodicamente o fornecedor, com quem a farmácia trabalha e é parceiro nesta rede, procede à recolha do contentor. Isto ocorre no momento da entrega de uma das encomendas sendo que o contentor é selado e recolhido para posterior tratamento desses mesmos resíduos. Este é um ponto que considero importante já que a farmácia comunitária tem uma proximidade muito grande com a comunidade. Desta forma consegue consciencializar os ci- PARTE I 9 dadãos que a procuram para os problemas ambientais associados à má triagem dos resíduos. Não só os medicamentos propriamente ditos, como também as embalagens que os acondicionam. Ao longo do estágio pude contactar com este serviço várias vezes. Não só por parte dos utentes que vinham entregar os medicamentos à farmácia, como o fornecedor que vinha efetuar o levantamento do contentor. 1.3. Dispensa de medicamentos e outros A dispensa de medicamentos e produtos de saúde numa farmácia diferencia-se dos restantes locais por ser abrangida pelo aconselhamento farmacêutico. O farmacêutico, como profissional de saúde responsável pelo medicamento, dispensa os medicamentos prescritos e não prescritos pelo médico, acrescentando valor no ato da dispensa. Não só se pretende que sejam identificadas possíveis interações medicamentosas como também se pretende que sejam minimizados os efeitos adversos, sedo estes reportados caso aconteçam. O medicamento assume um estatuto próprio, através do Decreto de Lei nº 176/20, estando estabelecidas duas categorias de medicamentos: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM). 1.3.1. MSRM Por MSRM entende-se todos os medicamentos que cumprem os seguintes requisitos: “a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, directa ou indirectamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) Possam constituir um risco, directo ou indirecto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções adversas seja indispensável aprofundar; d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica.” 6 A dispensa de MSRM exige uma prescrição médica (PM). Esta materializa-se através da receita médica (RM), redigida pelo médico, e que assume várias formas: manual e eletrónica. A lei regulamenta a PM através da Portaria nº 224-A/2013. O farmacêutico, antes do início do processo de dispensa, deve verificar a conformidade ou não conformidade da RM. Para isso, deverão constar as seguintes informações: PV PARTE I 10 correto (6 meses ou 30 dias), número da receita, local da prescrição, identificação do médico (com vinheta), assinatura do médico, identificação do utente, identificação do subsistema de saúde e entidade responsável (caso seja aplicável), regime especial de comparticipação (caso seja abrangido), prescrição por DCI, forma farmacêutica, dosagem, dimensão e denominação comercial (DC), caso exista. A DC só pode utilizada mediante certas exceções, previstas na lei. Por cada RM apenas podem ser prescritos quatro medicamentos, no máximo dois por cada conjunto de DCI, forma farmacêutica, dosagem e número de unidades; se o medicamento for dose unitária até quatro embalagens7. No novo modelo de prescrição eletrónica consta, por cada linha de prescrição, um Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM). Este código, numérico, está associado a um conjunto de medicamentos autorizados pelo INFARMED, atendendo à DCI, FF, dosagem e número de unidades8. O farmacêutico através da leitura do presente código consegue, pelo sistema informático, selecionar um dos medicamentos abrangidos por cada linha de prescrição. Deverá igualmente selecionar o regime de comparticipação geral e complementaridades, caso existam. O procedimento para a inserção de uma RM manual ou eletrónica no sistema informático é diferente. No caso da RM ser manual, o farmacêutico terá de introduzir os dados manualmente no SIFARMA 2000. No módulo “Atendimento”, o farmacêutico deverá digitar manualmente as designações dos medicamentos e as quantidades correspondentes. Caso a RM seja eletrónica, o procedimento é mais simples. Neste caso, o sistema informático encontra-se preparado para, através da leitura ótica do número da receita e de um código de acesso, impresso na guia de tratamento, aceder à informação impressa na receita. Nesta informação, inclui-se a comparticipação associada sendo apenas necessário acrescentar as comparticipações complementares, como é o caso do SAMS, SAMS Quadros, Medis®, Multicare®. Durante a seleção de medicamentos, o farmacêutico tem de questionar o utente sobre a sua preferência entre medicamentos genéricos ou de marca, caso a receita assim o permita7. Este é um tema que, apesar de os portugueses já estarem mais familiarizados com o assunto, ainda têm algumas dúvidas. O farmacêutico aqui tem um papel fundamental, uma vez que pode explicar qual é a definição de medicamento genérico. Esta foi uma informação que prestei muitas vezes ao longo dos vários atendimentos por mim efetuados. Após a leitura informática da RM e após o respetivo aconselhamento farmacêutico, o farmacêutico finaliza a venda. De forma a assegurar a correta dispensa dos medicamentos, o sistema solicita ainda a verificação, caixa por caixa, de cada embalagem dispensada. Isto efetua-se através da leitura ótica de cada embalagem. Caso o farmacêutico se esqueça de dispensar algum medicamento e/ou se engane no medicamento dispensado, o PARTE I 11 sistema gera um alerta visível no ecrã. Isto possibilita ao farmacêutico minimizar os erros de dispensa e aumentar a segurança do ato de dispensa. Ao terminar a venda, o sistema informático solicita a impressão, no verso da receita, da dispensa efetuada. Depois da respetiva impressão, o farmacêutico solicita ao utente a assinatura desse mesmo comprovativo entrega a fatura ao cliente. 1.3.2. Psicotrópicos Os medicamentos psicotrópicos são um grupo de fármacos dentro dos MSRM que requerem uma atenção especial por parte do farmacêutico. Os medicamentos psicotrópicos apenas podem ser prescritos através de RM eletrónica, estando prescritos de forma isolada em RM exclusiva. Isto é, a RM em causa não poderá ter nenhum outro tipo de MSRM e/ou MNSRM7. Para o levantamento destes medicamentos, o utente deverá fazer acompanhar-se do seu Cartão de Cidadão(CC)/Bilhete de Identidade(BI) ou, no caso de o medicamento não se destinar a si, do CC/BI do utente destinatário. Na farmácia, aquando do levantamento, a farmácia solicita o CC/BI de identificação e regista na plataforma informática os dados pessoais do utente destinatário e da pessoa que efetuou o levamento da medicação7. No final do processo, para além dos passos comuns aos MSRM, o sistema imprime dois talões adicionais. Estes deverão ser arquivados juntamente com a receita e com a cópia da receita, para arquivo na farmácia. 1.3.3. MNSRM Os MNSRM são todos aqueles que não se enquadram nos critérios dos MSRM, no entanto, seguem um procedimento de dispensa semelhante aos MSRM6. Isto é, podem ser prescritos através de uma receita, apesar de esta não ser necessária, e terem um CNPEM associado. No entanto, o sistema não atribui uma comparticipação e como tal o utente não tem de rubricar a receita. O PVP destes medicamentos é livre, cabendo à farmácia decidir a sua margem de lucro. Não obstante a venda ser livre, o farmacêutico deverá ter os mesmos cuidados na sua dispensa, olhando sempre à melhor terapêutica para o utente. A dispensa destes medicamentos foi-me suscitando algumas dúvidas ao longo do estágio. Maioritariamente devido à grande oferta existente, o que levou a que recorresse muitas vezes à bibliografia para perceber as vantagens de uns em detrimento de outros. Nos tempos com menor movimento aproveitava também para pesquisar sobre medicamentos novos que iam chegando à farmácia. PARTE I 12 1.3.4. Medicamentos de Uso Veterinário Os medicamentos de uso veterinário conjugam-se em venda livre e venda controlada pelo que seguem a mesma lógica dos MNSRM e MSRM, respetivamente. No entanto, por vezes os médicos veterinários prescrevem medicamentos de uso humano em tratamentos para animais. Nestes casos, o médico veterinário deverá efetuar a prescrição manualmente, ou informaticamente, em sistema próprio do consultório ou clínica/hospital veterinário. Esta prescrição deverá conter a vinheta do médico veterinário e deverá estar rubricada. Mediante a validação da receita, a farmácia dispensa o respetivo medicamento ao cliente e fica com uma cópia da receita arquivada. Nessa cópia deverá ser inscrito o número da venda para futura consulta (procedimento interno da farmácia). A dispensa destes medicamentos nem sempre foi fácil, uma vez que na formação académica estes produtos são pouco abordados. A pesquisa bibliográfica, uma vez mais, se tornou relevante para responder a estas dúvidas. Com o tempo, a experiência foi ajudando, tornando-se mais fácil a dispensa destes medicamentos na fase final do estágio. Em todo ocaso, os medicamentos veterinários resumiam-se praticamente a desparafinastes, internos e externos. Poucas foram as situações em que dispensei medicamentos com uma ação mais avançada. 1.3.5. Medicamentos manipulados Entende-se por medicamento manipulado “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”9. O médico pode prescrever este tipo de medicamentos, sendo que alguns são comparticipados pelo estado10,11. Na FCR estes medicamentos são encomendados à Farmácia dos Clérigos. Os pedidos são efetuados via FAX e retornam à farmácia através do distribuidor. Por esta razão, ao longo do estágio lidei pouco com medicamentos manipulados. Pude, no entanto, receber RM contendo este tipo de medicamentos. Tive ainda a oportunidade de efetuar pedidos de manipulação à Farmácia dos Clérigos assim como de os receber. Em termos de registo informático, o procedimento é o mesmo dos outros medicamentos. Adicionam-se os códigos dos produtos ao sistema informático, assim como os códigos das comparticipações caso existam. 1.3.6. Produtos Dermatológicos e Cosméticos Esta gama de produtos caracteriza-se por ter um conjunto alargado de oferta. Desde as propriedades aos constituintes, a FCR tem uma diversidade significativa na oferta disponível. PARTE I 13 Hoje em dia estes produtos são de extrema importância para a farmácia. Não só potenciam o negócio, como também valorizam o aconselhamento farmacêutico. Devido às especificidades destes produtos, os clientes sentem muitas vezes a necessidade de um aconselhamento mais avançado. Assim, deslocam-se à farmácia para obterem informações mais detalhadas e com isto escolherem o produto mais adequado. Desde o início do estágio que senti a necessidade de recorrer a formações, não só presenciais como formações de e-learning. Muitos laboratórios têm moléculas patenteadas, o que lhes confere exclusividade de utilização de muitos agentes, na maioria deles cosmetológicos e dermatológicos. Por estas razões, muitas vezes as informações mais importantes são transmitidas diretamente pelo laboratório ou representante da marca. Estas informações são uma importante fonte de conhecimento para o farmacêutico, uma vez que lhe permite trabalhar a marca e/ou os produtos em específico. 1.3.7. Higiene Oral Falando dos produtos de higiene pessoal, em particular os de higiene oral, estes foram os que me exigiram mais formação. Isto porque, atualmente a formação no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) na área da higiene oral é bastante diminuta. Apesar de os utentes se deslocarem à farmácia após a visita ao dentista, pedem muitas vezes conselhos sobre o melhor produto que existe no mercado. É uma área também ela muito vasta, que exige o mínimo de conhecimento sobre a área da medicina dentária. Particularizo a higienização oral, os tratamentos pós-cirúrgicos e os problemas crónicos orais como é o caso da halitose. Na FCR pude lidar quase diariamente com estes produtos, o que me ajudou bastante a aumentar o meu conhecimento sobre eles. A experiência foi sendo adquirida ao longo desses meses, tendo já numa fase final ocorrido uma formação específica sobre a área, através de um dos laboratórios. 1.3.8. Suplementos alimentares Os suplementos alimentares caracterizam-se por serem produtos, não incluídos e não considerados como medicamentos. Não podem alegar propriedades profiláticas e cura de doenças. São considerados géneros alimentícios e como tal apenas deverão ser usados como complementos a uma alimentação normal11. A entidade responsável pela sua supervisão e regulamentação é a Direção-Geral de Alimentação e Veterinária (DGAV). Por sua vez, cabe à Autoridade de Segurança Alimentar e Económica (ASAE) proceder à inspeção do cumprimento do diploma que regulamenta os suplementos alimentares11. Por esta razão, estão fora da área de jurisdição do INFARMED, situação contrária a muitos países PARTE I 14 onde as entidades homólogas são as responsáveis pela regulamentação da suplementação alimentar. Hoje em dia fala-se muito dos produtos fronteira entre medicamentos e suplementos alimentares. Isto porque, alguns suplementares alimentares podem conter substâncias que provoquem um efeito fisiológico com vista à sua otimização. Nunca devem potenciar uma alteração ou ajuste deste mesmo efeito. Atualmente são uma gama de produtos com uma oferta bastante alargada e importante para o contexto atual do setor da farmácia. Não só potenciam as vendas cruzadas, como permitem evidenciar a farmácia no que diz respeito à capacidade de aconselhamento direto ao utente. Estes produtos estão disponíveis em grandes superfícies comerciais não sendo por isso produtos exclusivos de farmácia. No entanto, o farmacêutico tem a capacidade de aconselhar ao utente o melhor suplemento alimentar. Durante o meu estágio isto foi particularmente evidente, principalmente nos multivitamínicos. Na sua maioria os utentes tinham ideia do produto a comprar, no entanto, esperavam pela opinião de quem os estava a atender para assim se decidirem pelo suplemento em causa ou não. Tive a oportunidade de experienciar diretamente estas situações, aconselhando o utente no produto mais adequado. É uma área muito vasta e que exige dos farmacêuticos um conhecimento aprofundado. Só assim é possível realizar um aconselhamento adequado e encontrar o melhor produto para o utente. 1.3.9. Aconselhamento farmacêutico O aconselhamento farmacêutico é uma das fases mais importantes na dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Muitas vezes os utentes deslocam-se à farmácia para obter este mesmo aconselhamento, mesmo antes de irem ao médico. O farmacêutico enquanto profissional de saúde está munido de informações técnico-científicas que dão suporte a estas questões. Hoje em dia a oferta farmacoterapêutica é bastante alargada e as opções são diversas. Por esta razão torna-se muitas vezes complicado saber ao detalhe todas as informações científicas acerca dos produtos. Nestas situações, o farmacêutico deverá recorrer a suporte bibliográfico credível. O sistema informático SIFARMA 2000, no seu módulo “atendimento”, possibilita ao farmacêutico identificar potenciais interações medicamentosas e os respetivos graus de interação assim como posologias, indicações terapêuticas, reações adversas, entre outras. Durante a realização do meu estágio pude lidar com estas situações de dúvida, não só por parte dos utentes, como também por parte dos profissionais de saúde com quem pude trabalhar. Durante os atendimentos pude experienciar a necessidade de transmitir informação aos utentes, de variadas ordens: posologias, interações, cuidados a ter, entre outras. PARTE II 21 2.1. Introdução A Parte II deste relatório pretende descrever alguns trabalhos práticos desenvolvidos ao longo do meu período de estágio. Vários foram os momentos de contacto com os utentes e as suas mais variadíssimas situações clínicas. A maior parte destes contactos foram efetuados durante o atendimento e durante a medição de parâmetros bioquímicos e pressão arterial/pulsação. Por esta razão um dos temas desenvolvidos foi a hipertensão arterial, de forma a dar suporte aos esclarecimentos sobre o tema aos utentes. Outro projeto, de ação continua ao longo de todo o período de estágio, foi a reorganização do portefólio da farmácia, quer do ponto de vista físico quer do ponto de vista informático. 2.2. Hipertensão Arterial 2.2.1. Enquadramento e Objetivo A farmácia comunitária é um espaço onde o dinamismo de atendimento é presença constante. Os utentes deslocam-se à farmácia para realizar aviamentos de RM várias e muitas vezes obterem informações adicionais. No final do atendimento aproveitam igualmente para efetuar o rastreio dos seus parâmetros bioquímicos. Tal como referido anteriormente, enquanto estagiário da FCR, tive a oportunidade de experienciar estas situações. O momento onde recebia mais pedidos de informação, para além dos atendimentos, era quando estava a efetuar a medição da pressão arterial e pulsação. Desde o início do estágio que me apercebi do recorrente pedido de medição destes parâmetros, principalmente por utentes habituais da farmácia. Este, não só era um momento para fazer a medição como também para colocar questões relacionadas. Desta forma comecei a identificar várias perguntas, na maioria delas repetidas, seguindo sempre um padrão. Na FCR os registos das medições eram efetuados num pequeno cartão. De forma a dar resposta a algumas destas questões e assumindo um papel educativo, decidiuse colocar na FCR um panfleto informativo sobre a hipertensão arterial. Esta informação foi alocada ao cartão de registo destes parâmetros. Comecei desde o início do estágio a identificar que muitos utentes não estavam informados corretamente sobre esta patologia. Inclusive efetuavam a toma dos medicamentos da forma errada. Assim, a necessidade da existência de um suporte físico para explicação aos utentes começou a tornar-se evidente. Para que haja um correto enquadramento do tema farei de seguida uma abordagem à hipertensão arterial, caracterizando esta patologia. PARTE II 22 2.2.2. Caracterização da Hipertensão Arterial O sangue que circula no sistema circulatório sanguíneo é bombeado pelo coração. Este é responsável por exercer a força necessária para que o sangue circule ao longo de todo o organismo. Quando em circulação o sangue exerce pressão sobre as paredes dos vasos. Por vezes, surgem problemas relacionados com a força exercida. É o caso da Hipertensão Arterial (HTA), uma patologia associada ao excesso de pressão nos vasos sanguíneos, provocada em parte pela resistência de contacto, colocando estes e o coração em risco de dano15,16. A HTA classifica-se em primária/essencial ou secundária, caso haja uma outra patologia associada a esta. É o caso da “apneia do sono, a doença renal crónica, a síndrome de Cushing, o feocromocitoma, o hiperaldosteronismo primário, a coartação da aorta, a doença tiroideia e paratiroideia, a hipertensão renovascular, o uso de contracetivos orais e a gravidez”17. A HTA, a par do alcoolismo, tabagismo, entre outros, é um dos fatores de risco que podem levar à origem de doenças cardiovasculares, sendo também um fator a considerar como sugestivo da existência de uma patologia já instalada18. Quando a pressão sanguínea é elevada o coração necessita de efetuar um esforço maior. Nestes casos a massa muscular cardíaca pode aumentar e consequentemente levar à hipertrofia do coração. A longo prazo pode originar episódios clínicos mais complexos como angina de peito, arritmia e ainda insuficiência cardíaca19. A medição da tensão arterial é efetuada em milímetros de mercúrio (mmHg). Para cada medição são estipulados dois valores: a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). A PAD corresponde à pressão mais baixa, aquando do relaxamento cardíaco e a PAS à pressão mais elevada, aquando do bombeamento sanguíneo para as artérias. Em termos de apresentação, o conjunto pode ser representado na forma PAS/PAD mmHg. Segundo a Direção-Geral da Saúde (DGS), os valores da PAS e PAD deverão estar abaixo dos 140/90 mmHg20. De acordo com os dados recolhidos em 2014 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Portugal apresenta uma PAS média de 120-124,9 mmHg, no caso do sexo feminino, e de 125-124,9 mmHg no sexo masculino (figura 1 e 2). PARTE II 23 Figura 1 - Média mundial da PAS (sexo feminino). Fonte: OMS21 Figura 2 - Média mundial da PAS (sexo masculino). Fonte: OMS21 Em Portugal, segundo dados da Fundação Portuguesa de Cardiologia, apenas 50% tem conhecimento de que sofre desta patologia, 25% se encontra medicada e apenas 11% têm a sua tensão controlada19. A partir destes dados conseguimos verificar que a HTA é um problema atualmente no nosso país e como tal cabe aos profissionais de saúde educar PARTE II 24 os cidadãos para que controlem os seus níveis de tensão arterial, de forma a evitar problemas maiores. A identificação desta doença dá-se pela medição alterada da pressão arterial, superior a 140/90 mmHg. Esta medição deve ocorrer em pelo menos duas ocasiões separadas e sempre efetuadas por um profissional de saúde treinado. O equipamento a utilizar é um esfigmomanómetro com uma braçadeira adequada. Na FCR este equipamento efetua a medição automática, registando também a pulsação (ANEXO I). Em qualquer medição efetuada dever-se-á ter sempre em conta o estado do doente, as doenças crónicas e/ou agudas identificadas, o nível de stress, etc. O conjunto dos dois níveis de pressão arterial estabelecem o grau de hipertensão associada17. A Tabela 2, abaixo indicada, compila os vários graus e PAS/PAD relacionadas. Tabela 2 - Definições e classificações da pressão arterial medidos no consultório. Fonte: SPH17 Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Ótima <120 e <80 Normal 120-129 e/ou 80-84 Normal alta 130-139 e/ou 85-89 Hipertensão grau 1 140-159 e/ou 90-99 Hipertensão grau 2 160-179 e/ou 100-109 Hipertensão grau 3 ≥180 e/ou ≥110 Hipertensão sistólica isolada ≥140 e <90 O médico é o profissional de saúde responsável por diagnosticar esta doença17. Enquanto farmacêuticos podemos contribuir para o rastreio desta doença, identificado potenciais problemas ao nível dos utentes, encaminhando-os para o médico sempre que se suspeite de alguma patologia a este nível, bem como posteriormente desenvolver um acompanhamento informado destes utentes. 2.2.3. Tratamento Hoje em dia o mercado disponibiliza várias alternativas de tratamento farmacoterapêutico. Desde fármacos simples às associações de substâncias ativas, as opções são imensas. No entanto, em primeira instância deverão ser tidas em consideração as medidas não farmacológicas, evitando assim os fatores que podem levar ao aumento da pressão arterial. Destacam-se o consumo de comida rica em sal e gordura, a dieta pobre de vegetais e fruta, consumo excessivo de álcool, inatividade física e falta de gestão do stress22. O algoritmo apresentado na figura 3, da autoria da OMS22, identifica os principiais problemas que podem dar origem à HTA e que por isso mesmo devem ser evitados. PARTE II 25 Figura 3 - Algoritmo de fatores de risco que originam HTA. Fonte: OMS22 Após efetivação das medidas não farmacologias, e em casos onde a HTA não possa ser tratada só por essa via, dever-se-á avançar para o tratamento farmacológico. Em primeiro lugar deverão ser acautelados a idade do utente, as lesões nos órgãos-alvo, os fatores de risco cardiovascular concomitantes, doenças e situação clínica do utente, contraindicações e reações adversas dos fármacos, a adesão à terapêutica e fatores económicos. Os medicamentos genéricos, quando apropriados e de baixo custo devem ser a escolha médica aquando da prescrição. Os medicamentos cuja toma é única deverão ser sempre de utilização preferencial20. Isto assegura uma melhor adesão à terapêutica por parte do utente, uma vez que diminui o número de tomas diárias. Atualmente há a considerar os seguintes grupos de fármacos na terapia da HTA20,23: • Antagonistas da Aldosterona • Diuréticos • Antagonistas dos Recetores da Angiotensina • IECA: Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina • Bloqueadores Beta • Bloqueadores da entrada do cálcio • Inibidores da renina; II | Hypertension : the basic facts | A global brief on hypertension 18 FIGURE 09 main Factors that contribute to the develoPment oF hiGh blood Pressure and its comPlications behavioural risk factors cardiovascular disease globalization Unhealthy diet high blood pressure Heart attacks Urbanization Tobacco use Obesity Strokes Ageing Physical inactivity Diabetes Heart failure income Harmful use of alcohol Raised blood lipids Kidney diseaseEducation Housing metabolic risk factors social determinants and drivers CAuSES of hyper tension Behavioural risk factors In addition, there are several metabolic factors that increase the risk of heart disease, stroke, kidney failure and other complications of hyper tension, including diabetes, high cholesterol and being overwight or obese. Tobacco and hyper tension interact to further raise the likelihood of cardiovascular disease. there are many behavioural risk factors for the development of hyper tension (Fig. 9) including : • consumption of food containing too much salt and fat, and not eating enough fruit and vegetables • harmful levels of alcohol use • physical inactivity and lack of exercise • poor stress management. these behavioural risk factors are highly influenced by people’s working and living conditions. 02 PARTE II 26 2.2.4. Conceção e divulgação do folheto informativo O panfleto (ANEXO II) foi desenvolvido levando em conta aquilo que melhor seria percecionado pelo utente. Evitou-se usar termos técnicos complexos, adequando a informação de forma a ser percecionado por qualquer utente. Desta informação faz parte a introdução ao tema, os fatores de risco, o que pode provocar, como identificar e por último o cartão de registo. A distribuição do panfleto ocorreu essencialmente quando o utente solicitava ao balcão para efetuar a medição da pressão arterial. Ao deslocar-me ao local da medição, começava por fazer uma pequena abordagem relativamente ao seu estado de saúde. A conversa iniciava-se geralmente por um pequeno desabafo, relativamente ao estado de saúde em geral. Este era o momento ideal para perceber se a pessoa em causa estava a efetuar a medição destes parâmetros porque suspeitava de alguma anormalidade ou se era meramente preventivo. Tentei sempre minimizar a conversa introdutória, para que o utente não se cansasse, o que poderia levar a resultados alterados. Questão que nunca deixei de parte foi se a pessoa em causa tinha vindo a andar durante muito tempo, se tinha comido e, se caso tomasse medicação, se a tinha tomado. Surpreendentemente, vários foram os casos de pessoas que me respondiam ter-se esquecido de tomar a medicação, ou de a terem tomado fora de horas. Após a conversa inicial e depois de verificado o estado de relaxamento do utente, procedia à medição da pressão arterial. Após a medição analisava os dados de forma a verificar se poderiam estar errados. Isto acontecia várias vezes quando o esfigmomanómetro efetuava uma segunda medição. Na maioria das vezes ocorria devido à falha na deteção da pulsação. Nestas situações pedia ao utente para aguardar uns minutos para posteriormente repetir a medição. No final registava os valores no folheto/cartão e entregava à pessoa, explicando de uma forma sucinta o seu conteúdo. Enquanto farmacêuticos temos um papel ativo na edução dos cidadãos. Enquanto profissionais de saúde e responsáveis pelo medicamento devemos educar a população para aqueles que são os problemas mais atuais. A HTA sendo um deles, torna-se premente assegurar a reciclagem de conhecimentos na população. Realça-se o facto de a adesão à terapêutica ser muitas vezes um dos problemas. Vários foram os casos de utentes que partilhavam a informação de que tomavam os medicamentos a horas diferentes, quando se esqueciam, ou ainda alguns que fracionavam os medicamentos. Isto era particularmente relevante nos casos de pessoas que ajustavam a dose por iniciativa própria. Fracionavam os comprimidos para baixar a dose. Este era um ponto que dava sempre relevância durante o aconselhamento. Apenas devem ser fracionados os medicamentos que de facto podem ser fracionados e apenas sob indicação médica/farmacêutica. Nem sempre os comprimidos podem ser “partidos ao meio”, uma vez que, nem sempre se pode garantir a homogeneidade dos componentes ou ainda a forma farmacêutica pode PARTE II 27 não o permitir. Este é o caso dos comprimidos de libertação modificada que, devido à serem constituídos por um revestimento que atrasa a libertação da substância ativa (SA), não podem ser quebrados. Caso contrário, a libertação da SA altera-se. Há a necessidade de questionar o farmacêutico sobre a validade deste procedimento. CASO CLÍNICO 1 Uma senhora com 60 anos, queixa-se de uma sensação de mau estar e agitação permanente. Dirigiu-se à FCR para verificar a sua pressão arterial. Informou que tinha tomado o comprimido “fora de horas”. Inicialmente questionei se tinha alterado alguma medicação recentemente. Respondeu que não. Por sua vez, estava em tratamentos psiquiátricos, muito por causa da sua “ansiedade permanente”. Esta utente é habitual na FCR ficando registado no sistema informático todos os medicamentos que utiliza. Assim, desde logo se procedeu à análise dos medicamentos aviados. Nada estava fora do normal, só estava a utilizar a medicação habitual. Faziam parte deste conjunto de medicamentos: Sinvastatina 20mg, Metformina 850 mg, Bromalex® 3mg, Ixel® 15mg, Venex® e Triticum AC® e Lisinopril 5mg. Ao efetuar a medição da pressão arterial a PAS atingiu valores na ordem dos 170 mmHg e ritmo cardíaco elevado (sempre superior a 110/minuto). Como o valor deu bastante elevado, efetuou-se uma segunda medição, tendo o valor sido muito semelhante. Assim, aconselhou-se a pessoa a monitorizar os valores nos dias seguintes. Nesta fase, foi entregue o folheto informativo, acompanhado de uma abordagem sobre a hipertensão e o que poderia estar a originar o valor: alguma resistência endógena à medicação anti-hipertensora, alguns hábitos alimentares, entre outros. Nos dias seguintes à ocorrência, a utente deslocou-se à farmácia no mesmo horário para efetuar a medição dos valores de PAS/PAD. Estes permaneceram iguais, pelo que foi aconselhado à utente reportar a situação no médico. Mais tarde, após consulta voltou a verificar-se os valores, tendo informado a farmácia que o médico lhe alterou a medicação anti-hipertensora para o Lisinopril 20mg. No entanto, durante vários dias, a pressão arterial permaneceu elevada. Por esta razão, foi novamente aconselhado uma nova consulta médica a fim de ser efetuado um diagnóstico mais profundo. Seguindo a lógica de um tratamento mais avançado, o médico alterou a medicação da utente para uma associação de substâncias ativas, tal como previsto no algoritmo da Norma Clínica 026/2011. Foi prescrito pelo médico Saval® (lisinopril+amlodipina) e Concor IC® (bisoprolol) 2,5 mg. A utente encontrava-se inicialmente a tomar um IECA (lisinopril) e posteriormente passou a tomar uma associação de um IECA com um bloqueador da entrada de cálcio (amlodipina) assim como um beta-bloqueador (bisoprolol). Após esta associação de medicamentos, o conjunto PAS/PAD baixou para valores significativamente mais baixos. PARTE II 28 CASO CLÍNICO 2 Um senhor com cerca de 55 anos, desloca-se farmácia a queixar-se de uma súbita sensação de agitação e desconforto postural. Tinha vindo a andar, carregado com compras. Informou que havia sentido aquela “sensação de mau estar” de uma forma repentina e que isso o assustou. Como tinha vindo a andar durante algum tempo com carga pedi que se sentasse e descansasse um pouco no gabinete de atendimento personalizado. Assim que se sentiu mais estável solicitei que se deslocasse à zona de medição da pressão arterial. Após a medicação constatei que o valor do conjunto PAS/PAD se encontrava alto com a PAS acima dos 160 mmHg. Questionou o utente quanto à medicação que estava a tomar. Respondeu estar a fazer tratamento de protocolo para a Hepatite C e que lhe foi informado de possíveis efeitos indesejáveis. Após consulta no RCM do medicamento das advertências, informei que o estado de tontura é um dos efeitos adversos associados. Em todo o caso, deveria estar alerta e em caso de persistência dos sintomas deveria contactar o médico responsável pelo seu tratamento. 2.3. Conclusão A criação deste folheto informativo permitiu-me ter um suporte nos aconselhamentos farmacêuticos que ia fazendo, relacionados com a HTA. Não só me permitiam registar os parâmetros em causa como potenciavam o aconselhamento uma vez que os utentes denotavam um empenhamento no mesmo. Enquanto farmacêuticos devemos potenciar ao máximo a informação que passamos aos utentes assim como aumentar a adesão à terapêutica. Ganham os utentes e ganha o SNS já que os anti-hipertensores (CFT 3.4) representam um peso de 19,9% nos encargos do SNS23. Os casos clínicos apresentados exemplificam a importância do farmacêutico enquanto agente de saúde responsável por identificar potenciais problemas associados à farmacoterapia. Cabe ao farmacêutico, igualmente, a responsabilidade de encaminhar estes doentes para o médico respetivo, fazendo uso do seu posicionamento, enquanto profissional do medicamento, para educar o utente. 2.4. Logística PARTE II 29 2.4.1. Introdução Desde o início do estágio curricular que me fui apercebendo da constante necessidade de atualização do aprovisionamento dos produtos. Vários são os laboratórios a lançarem novas gamas e/ou a atualizarem as existentes. Desta forma, há que ter todo o portefólio da farmácia organizado para que numa situação de atendimento não haja perda de tempo útil, à procura de um produto não localizado. Infelizmente estas situações, ainda que esporádicas, foram acontecendo pelo que surgiu a necessidade de revisão total da localização dos produtos. Isto não só se deu a nível físico como também a nível informático. Simultaneamente a esta reorganização logística esteve a implementação do sistema de reservas de medicamentos e PSBE. 2.4.2. Organização informática A farmácia comunitária caracteriza-se por ser um local com uma gama de produtos muito elevada. Desde os medicamentos aos restantes produtos farmacêuticos que hoje em dia as equipas de trabalho têm de lidar com muitas referências. Durante o atendimento o farmacêutico tem já bastantes processos burocráticos com que lidar. Daí a necessidade de um acesso à informação de localização rápida de um produto, através do auxílio do sistema informático. O SIFARMA 2000, através da ficha do produto, permite à farmácia atribuir uma “prateleira” e uma “gama”. A primeira está atribuída à localização propriamente dita e a segunda à caracterização categórica do produto. 2.4.3. Organização dos produtos Antes de se proceder aos registos das referências de produtos e respetiva reorganização do seu aprovisionamento estipulou-se a distribuição de produtos de acordo com o seu género. Medicamentos nas gavetas do backoffice, produtos dermocosméticos nos lineares, produtos de rotatividade baixa nas gavetas dos lineares e ainda excedentes de stocks/produtos de grande volume no armazém. No caso dos medicamentos em particular, o armário onde estes estão armazenados já tinham uma lógica de distribuição criada. Por isso, teve-se em consideração as localizações antigas realizando-se alguns ajustes. Evitou-se assim uma readaptação total à nova distribuição de produtos na farmácia. Os medicamentos foram distribuídos de acordo com a seguinte ordem de critérios: 1. Grupo; 2. Ordem alfabética de nome a. Medicamentos de marca distribuídos pelo nome comercial; b. Medicamentos genéricos distribuídos pela DCI; 3. Forma farmacêutica; PARTE II 30 4. Dosagem; 5. Número de unidades. Por “Grupo” entende-se um conjunto de gavetas assinalados por cores diferentes e que agrupam os medicamentos tendo em conta a forma farmacêutica e uso terapêutico. Optouse pela criação dos seguintes grupos: Tabela 3 - Distribuição das gavetas de armazenamento de medicamentos • Ampolas; • Champôs medicamentosos para tratamento da pediculose; • Champôs; • Chás; • Formas solidas orais; • Gotas orais e colírios; • Homeopáticos; • Injetáveis; • Medicamentos de Uso Veterinário; • Medicamentos do protocolo da diabetes; • Pensos, ligaduras e similares; • Pomadas, cremes, pastas e similares; • Saquetas; • Semissólidos de aplicação vaginal e retal; • Soros, álcool, água oxigenada e similares; • Suplementos alimentares; • Termómetros, • Testes de gravidez; • Uso Externo – outros produtos Todo o processo envolveu a equipa da farmácia, de forma a chegar-se a um consenso relativamente à distribuição dos produtos. Após a redistribuição dos produtos pelos seus locais de aprovisionamento procedeuse de seguida à identificação desses mesmos locais. Esta deu-se a nível físico, através de da colocação de sinalética e a nível informático através da alocação em massa de produtos a determinada “prateleira” do SIFARMA 2000. Tal como referido anteriormente os códigos dos produtos foram agrupados em documentos de texto de acordo com a sua localização física. No final, esses mesmos documentos foram importados em massa para o sistema através do módulo avançado de gestão do SIFARMA 2000. A cada “prateleira” foi adicionado um código alfanumérico de três caracteres, que correspondiam à chave-primária e que por isso eram exclusivas dos produtos registados. Desta forma, ao pesquisar pelo produto durante o atendimento era possível identificar logo a sua localização, através da presença deste código na linha de produto a selecionar (ANEXO III). Para que este processo todo ocorresse tive de perceber o funcionamento do sistema informático do ponto de vista de gestão. Por esta razão fui contactando muitas vezes com a empresa responsável, a Glintt®, de forma a utilizar o máximo de ferramentas possíveis 37 [17] Sociedade Portuguesa de Hipertensão: Conheça melhor a hipertensão arterial. Acessível em: http://www.sphta.org.pt/. [acedido em 23 de maio de 2016]. [18] World Health Organization: Cardiovascular diseases (CVDs). Acessível em: http://www.who.int/. [acedido em 23 de maio de 2016]. [19] Fundação Portuguesa de Cardiologia: Hipertensão. Acessível em: http://www.fpcardiologia.pt/. [acedido em 23 de maio de 2016]. [20] Direção-Geral da Saúde (2011). Norma de Orientação Clínica nº 026/2011. [21] Organization WH: Global Health Observatory Map Gallery. Acessível em: http://gamapserver.who.int/. [acedido em 23 de maio de 2015]. [22] World Health Organization (2013). A global brief on Hypertension - Silent killer, global public health crisis. [23] Ordem dos Farmacêuticos (2011). Normas de Orientação Técnica. 1ª ed. Cadaval Gráfica, Lisboa. 38 5. ANEXOS 39 ANEXO I Equipamentos usados para medição da pressão arterial/pulsação e pesagem 40 ANEXO II Folheto informativo sobre Hipertensão Arterial 41 ANEXO III Captura digital de janela de seleção de produtos PRT = Código da prateleira 42 ANEXO IV Exemplo de material de promoção digital da farmácia I II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar de São João, EPE Novembro de 2015 a Dezembro de 2015 Paulo Ricardo Ribeiro Malta Dr.ª Ana Luísa Pereira _______________________ Junho de 2016 III Declaração de Integridade Eu, Paulo Ricardo Ribeiro Malta, abaixo assinado, nº 200908094, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 15 de junho de 2016 Assinatura: ______________________________________ 1 1. O local O Hospital de São João (HSJ) é uma instituição de saúde pública que presta cuidados de saúde ao nível hospitalar. Atualmente encontra-se integrado no Centro Hospitalar de São João (CHSJ), a par do Hospital de Valongo. O CHSJ é um centro de referência para os distritos do Porto (exceto Baião, Amarante e Marco de Canaveses), Viana do Castelo e Braga1. 1.1. Organização hierárquica O órgão máximo administrativo do CHSJ, o Conselho de Administração (CA), é constituído pelo seu Presidente, por dois Administradores Executivos, um(a) Enfermeiro(a) Diretor(a) e um Diretor Clínico. Este órgão é apoiado pelas comissões de apoio técnico: Comissão de Ética para a Saúde, Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Controlo da Infeção, Comissão da Qualidade e Segurança do Doente, Comissão de Coordenação Oncológica, Comissão Técnica de Certificação da Interrupção da Gravidez, Comissão Hospitalar de Transfusão1,2. 1.2. Comissões de apoio técnico Os Serviços Farmacêuticos (SF) relacionam-se proximamente com duas das comissões de apoio técnico: a Comissão de Ética para a Saúde (CES) e a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)1-3. A CES é constituída por 9 membros, não pertencentes a órgãos de gestão hospitalar e académica. Compete a esta comissão assegurar a integridade humana e o consentimento voluntário dos utentes no que diz respeito à terapêutica clínica3,4. À CFT compete a criação de adendas ou exclusão de medicamentos do Formulário Nacional de Medicamentos. Para o efeito tem em consideração as necessidades terapêuticas dos doentes, a economia e os níveis de stocks existentes em dado momento nos SF3. 1.3. Os Serviços Farmacêuticos Os Serviços Farmacêuticos (SF) do Hospital de São João está integrado no Centro de Logística, Compras e Património2. Está dotado de instalações e recursos humanos próprios, tendo estabelecidos quatro grupos de trabalhadores: farmacêuticos (FA), técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), assistentes operacionais (AO) e administrativos. A cada um dos grupos cabe diferentes funções de acordo com a área de formação e den- 2 tro desta de acordo com o serviço desempenhado. A direção do serviço é assegurada por um farmacêutico, o Dr. Paulo Horta Carinha. Geograficamente, os SF estão distribuídos por unidades em diferentes pisos do Hospital de São João. Piso 02 Área de receção e aprovisionamento de volumes de grande dimensão Piso 01 Farmácia Central Receção de encomendas e aprovisionamento de pequenos volumes Centro de validação farmacêutica Distribuição tradicional Distribuição por stocks nivelados (PYXIS®) Unidade de reembalagem Zona de preparação de medicamentos por dose unitária Serviços administrativos Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) Piso 1 Unidade de manipulação de medicamentos estéreis e não estéreis Piso 2 Unidade de Farmácia da Ambulatório (UFA) Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) 2. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos, dispositivos médicos e produtos de saúde. Cabe aos SF assegurar a receção, aprovisionamento, preparação e dispensa de medicamentos para uso interno, pelos doentes internados nos vários serviços do HSJ e Hospitais de Dia, e uso externo no caso dos doentes de ambulatório5. Para isso, recorrese a um software próprio que permite rastrear todo o circuito interno do medicamento. A plataforma utilizada é o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM), da empresa Glintt®. Através deste sistema consegue-se perceber as necessidades internas de aprovisionamento, através do histórico de consumos. 3 2.1. Seleção A seleção de medicamentos em ambiente hospitalar deve respeitar o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FNM)6. Este documento contém os medicamentos que podem ser adquiridos pelos hospitais. É redigido pela Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica, que assegura a inclusão dos fármacos mínimos indispensáveis7. Dado a especificidade de algumas matérias e dado que há sempre novos fármacos a serem introduzidos, está salvaguardada a possibilidade das várias Comissões de Farmácia e Terapêutica locais criarem adendas e exclusões a este mesmo formulário. Devem apenas salvaguardar a inclusão de medicamentos com Autorização de Introdução no Mercado (AIM) ou com Autorização de Utilização Excecional (AUE), no caso dos medicamentos ainda em fase de aprovação-prévia pelo INFARMED (estudos farmacoeconómicos). Estas adendas podem ainda necessitar de aprovação prévia por parte da CNFT. Para medicamentos extra-formulário é ainda necessário submeter à Direção Clínica (DC) uma ficha de requisição assim como uma justificação clínica ao pedido. 2.2. Aquisição A encomenda dos produtos deve respeitar os critérios de seleção previamente descritos. Cabe aos SF, através de um farmacêutico responsável, proceder à aquisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Para isso, recorre-se aos indicadores de gestão gerados pelo SGICM: stock máximo, stock mínimo, stock de segurança e ponto de encomenda. Este último corresponde ao consumo espectável para os próximos 15 dias, tendo em conta a média do último ano. Apesar destes dados estatísticos permitirem uma visão integrada das necessidades de aquisição, deve-se ter sempre em conta que podem ocorrer picos e vales de consumo. Tendo em conta todos estes fatores é gerada, diariamente, pelo sistema, uma listagem de produtos prestes a atingirem o ponto de encomenda. Cabe ao farmacêutico responsável validar o pedido de compra. Posteriormente, este é enviado aos Serviço de Aprovisionamento (SA) para gerar uma nota de encomenda. De acordo com o manual interno e legislação em vigor8, a aquisição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos de saúde pode ser feita de várias formas. Preferencialmente recorre-se ao concurso público e ajuste direto. No concurso público, submetem-se, na plataforma eletrónica9 do Catálogo do Aprovisionamento Público da Saúde, dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), os dados da compra a efetuar. Os vários fornecedores interessados acedem a essa plataforma e registam a sua proposta de venda. 4 No ajuste direto, o Serviço de Aprovisionamento seleciona previamente vários fornecedores e solicita o envio de propostas. Estas entidades atendem a critérios de avaliação. São considerados fatores de mérito e desmérito: número de ruturas, troca de produtos expirados ou em final de prazo de validade, não conformidades e respostas dadas aos pedidos de devolução10. Na adjudicação da melhor proposta é tida em conta a que apresenta o custo mais baixo. A aquisição de estupefacientes e psicotrópicos requer um procedimento especial. O INFARMED concede autorização, renovável por um período de um ano, para aquisição direta destes medicamentos aos grossistas e importadores11. No CHSJ este pedido de encomenda é efetuado através do preenchimento do Modelo nº 1509 (ANEXO I), assinado pelo Diretor. Este é posteriormente enviado pelos correios juntamente com a nota de encomenda. O Diretor da empresa distribuidora assina o anexo e devolve aos SF o original para arquivo, ficando com o destacável autocopiativo12. 2.3. Receção/Armazenamento Os medicamentos são armazenados de acordo com as suas especificidades de conservação. Os que não requerem cuidados especiais são armazenados, ao abrigo da exposição solar direta, com controlo de temperatura e humidade. Outros medicamentos que requerem cuidados especiais de conservação, como os medicamentos de frio, devem ser guardados no Kardex® de frio. Os estupefacientes e psicotrópicos são armazenados num cofre de acesso restrito. Os citotóxicos e restantes hazard drugs são enviadas para a Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC) e armazenadas no mesmo local. Os medicamentos destinados a ensaios clínicos são enviados diretamente para a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC). Todos os produtos são rececionados no mesmo local, cabendo ao responsável pelas encomendas verificar a documentação e o estado de cada encomenda. Uma vez que é responsabilidade do farmacêutico garantir a manutenção de todo o circuito do medicamento, desde a chegada à dispensa, este deve ter especial cuidado aquando da receção do mesmo, de forma a verificar se os produtos foram expedidos e rececionados de acordo com as boas práticas. Após a receção das encomendas estas são armazenadas nos locais devidos. Caso o aprovisionamento destes não seja no armazém central, como é o caso dos medicamentos citotóxicos (são armazenados na UCPC), estes devem ser encaminhados para o armazém devendo estar sempre acompanhados por uma guia de transferência de armazém. 5 Todos os produtos são armazenados nos seus armazéns respetivos, de acordo com a indicação terapêutica (anti-infecciosos, imunomuduladores, dietas, etc.) e por Denominação Comum Internacional (DCI) dentro de cada grupo. Todas as prateleiras devem estar arrumadas segundo a lógica “First-Expires, First-Out” (FEFO) isto é, o medicamento com um prazo de validade mais curto é o primeiro da linha. 3. Validação da prescrição médica e requisição de medicamentos Todas as prescrições médicas (PM) ao nível hospitalar são validadas pelos SF. Após a validação, o medicamente poderá ser dispensado. Existe um conjunto de farmacêuticos alocados exclusivamente a esta função que decorre na zona designada “centro de validação”. Aqui, funcionam equipas de três/quatro farmacêuticos que têm à sua responsabilidade determinados Serviços Clínicos (SC) do CHSJ. A PM inicia-se com o registo da terapêutica associada a cada doente, por parte do médico, numa plataforma eletrónica que efetua interface com o SGICM. Esta informação é posteriormente enviada para o SGICM de forma automática. Para aceder a esta informação o farmacêutico deverá aceder ao módulo de validação farmacêutica e aí selecionar o SC pretendido. Para cada serviço são disponibilizadas as camas dos doentes com PM ativas e atualizadas. Existem vários horários estabelecidos para a validação de cada PM, de forma a rentabilizar o tempo e garantir a correta dispensação de medicamentos assim como a alteração da PM por parte do médico. A validação deve sempre ter em conta a melhor terapêutica para a situação clínica do doente, respeitando sempre a PM, as Normas de Orientação Clínica (NOC), normas de orientação interna hospitalar e o Resumo das Características do Medicamento (RCM). Caso existam alternativas, o farmacêutico, deverá entrar em contacto com o médico prescritor de forma a encontrar a melhor solução para a situação clínica do doente. Para já o centro de validação não tem acesso à informação clínica dos utentes pelo que, esta se torna uma limitação. Assim, em caso de dúvidas sobre o estado do doente e sobre a adequação da terapêutica, o farmacêutico pode e deve também entrar em contacto com o médico prescritor. De igual modo, o centro de validação encontra-se disponível, também por via telefónica ou presencial, para dar suporte a qualquer questão que seja proveniente dos SC. Quando a PM não se adequa aos parâmetros terapêuticos estabelecidos em RCM de um determinado medicamento, NOC e/ou normas internas do hospital, esta deve ser acompanhada de uma autorização da DC e/ou parecer da CES. Só assim a prescrição do medicamento se torna elegível a validação. 6 Devido à legislação aplicável e normas internas do hospital, para a dispensa de alguns medicamentos, a validação não é efetuada totalmente de forma eletrónica. Existem circuitos especiais de medicamentos, explanados de seguida. 3.1. Psicotrópicos e estupefacientes Devido à legislação atual, este tipo de medicamentos requer um modelo próprio de requisição12 (ANEXO I) a par da PM. Assim os SC registam neste formulário os nomes dos doentes, a respetiva cama e a dose pretendida. Os SC têm stocks de psicotrópicos e estupefacientes (exceto o cloridrato de metadona e os pensos transdérmicos de fentanilo e bu-prenorfina). Estes, estão pré-definidos pelos SC e SF. Assim, as requisições dizem respeito aos medicamentos já consumidos. Consoante as requisições, os SF repõem os respetivos stocks. Nos SF existe um documento partilhado, onde cada farmacêutico regista, em numeração seriada mensal, todas as requisições enviadas pelos SC. Esta numeração é depois introduzida nas observações do registo informático do consumo no SGICM. Neste módulo regista-se o DCI do medicamento a debitar, a dosagem, quantidade e nas observações a numeração seriada, que foi previamente atribuída. Finalizado o registo é impresso um documento comprovativo e arquivado juntamente com os formulários. Após validação da prescrição o TDT preparara a mediação requisitada, retirando do cofre a quantidade necessária. Estes medicamentos são acondicionados num saco preto opaco e etiquetados com uma etiqueta própria, a assinalar a presença de psicotrópicos e estupefacientes, assim como o SC a que se destinam. O farmacêutico responsável verifica os medicamentos retirados e em caso afirmativo autoriza a distribuição por parte do AO ao SC. O AO leva uma guia de transporte e a requisição para que o enfermeiro que recebe os medicamentos assinar e registar o seu número mecanográfico. O AO assina também a requisição para registo de quem fez a entrega. O SC fica com a cópia da requisição e o AO retorna à farmácia com o original para arquivo do mesmo, durante cinco anos. 3.1.1. Cloridrato de metadona, pensos transdérmicos de fentanilo e buprenorfina O CHSJ tem um protocolo com o Instituto de Droga e Toxicodependência (IDT) para dispensa de cloridrato de metadona em comprimidos. Os médicos do Centro de Atendimento ao Toxicodependente (CAT) informam o CHSJ dos doentes em tratamento, dosagens e posologias. O débito informático destes estupefacientes é efetuado no módulo 7 “consumos ao doente”. O registo fica assim atribuído a um doente e não ao SC, para que se mantenha um rastreio dos doentes que receberam esta terapêutica e para que possa haver um controlo à posteriori. 3.2. Antimicrobianos No caso dos antimicrobianos, para além da PM eletrónica, é exigido o preenchimento de um formulário próprio (ANEXOII), nos SC que não têm um sistema de DIDDU ou Pyxis MedStation®. Nas situações em que estes sistemas estejam implementados, o sistema informático tem em consideração as restrições de prescrição. Esta exigência prende-se não com o facto da sua prescrição ser restrita, mas antes para controlo da propagação de estirpes bacterianas multirresistentes. Para tal, para cada patologia existe um grupo de antimicrobianos elegíveis a PM. Caso o médico pretenda prescrever algum fármaco fora do grupo terapêutico terá de justificar por escrito. Estipulou-se ainda que ao sétimo dia de tratamento é necessário proceder a nova requisição para continuação da terapêutica. Os antimicrobianos em utilização no CHSJ foram previamente estudados e selecionados pela Unidade de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências (UPCIR), para padronizar a prescrição de antimicrobianos e auxiliar o corpo clínico, tendo sido redigido pela DC e UPCIR um “Manual de Antimicrobianos do CHSJ”. O débito do consumo de antimicrobianos é efetuado no módulo “consumos ao doente”, à exceção do Serviço de Urgência Geral. Neste serviço, dado o seu caracter de urgência, nem sempre se consegue registar o Número do Doente (ND) antes da PM. 3.3. Hemoderivados Por medicamento hemoderivado entende-se qualquer medicamento derivado do sangue, nomeadamente produtos que contenham albumina, fatores de coagulação e imunoglobulinas13. Dadas as suas características, estes medicamentos podem apresentar risco biológico, uma vez que pode haver lugar à transmissão, por via sanguínea, de possíveis contaminações. Assim, por questões de segurança, estes produtos são monitorizados para poderem circular ao nível europeu. Os lotes sujeitam-se à obtenção do Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote (COELL). Quando este documento é emitido fora da área de jurisdição do INFARMED, este tem de emitir um Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) para o medicamento poder ser comercializado em Portugal14. A rastreabilidade deste tipo de medicamentos é assegurada através do uso do Modelo 1804 (Anexo III) emitido pela Imprensa Nacional-Casa da Moeda15. Trata-se de uma folha autocopiativa, onde são registados os dados do doente e o CAUL do lote em questão. Através deste registo cria-se uma metodologia de investigação da relação de causa- 8 lidade entre possíveis infeções, por transmissão sanguínea, e a administração de fármacos biológicos. As requisições são seriadas numericamente por ano e registadas num ficheiro partilhado por toda a equipa de farmacêuticos. O centro de validação farmacêutico tem de verificar se os dados estão corretos e se existe autorização por parte da DC, quando aplicável, para a dispensa daquele medicamento. Após o registo e verificação de todos os dados a folha é enviada juntamente com os medicamentos para registo da receção e administração por parte do enfermeiro. O exemplar retorna aos SF para arquivo. Nota: durante o estágio no centro de validação foi desenvolvido um pequeno trabalho de pesquisa, devidamente anexado ao presente relatório (ANEXOS IV). 4. Distribuição e dispensa de medicamentos Após a validação das PM por parte dos farmacêuticos é efetuada a respetiva distribuição, de acordo: distribuição tradicional (DT), distribuição individual por dose diária unitária (DIDDU) e reposição por stocks nivelados16. 4.1. Distribuição tradicional (DT) Este tipo de distribuição é realizado nos SC cuja rotatividade ou instabilidade clínica de doentes/PM não justifiquem um sistema mais personalizado e/ou automatizado. Nestes SC não está em vigor a PM eletrónica e por isso todo o processo decorre de um sistema tradicional de distribuição. Isto é, baseia-se na existência de fármacos e produtos de saúde nos SC. Estão estipulados níveis de stocks mínimos de medicamentos, cabendo aos SF garantir a gestão e reposição dos mesmos16. 4.2. Reposição por stocks nivelados A reposição por stock nivelados está em vigor nos SC cuja PM eletrónica não se encontra disponível ou como armário de urgência nos serviços com DIDDU. Pode existir isoladamente ou em complementaridade com outros tipos de distribuição. Por exemplo, nos SC abrangidos pela DIDDU os enfermeiros podem necessitar de administrar outra dose ou outro medicamento a um doente, de acordo com a indicação médica, e assim recorrem ao armário de urgência. Neste caso, os SF recebem por parte dos SC o registo do consumo, posteriormente à administração dos medicamentos. Isto é menos vantajoso que outros sistemas, uma vez que não é possível prever em tempo real o consumo naquele serviço. 9 Cada SC tem um conjunto de medicamentos e respetivas quantidades parametrizadas. Semanalmente é elaborado um pedido informático, pelo enfermeiro-chefe, com uma lista com as quantidades dos medicamentos em falta. Por vezes pode ser necessário requisitar mais medicamentos, devido a um pico anormal de consumo por parte do SC. 4.2.1. Armários de urgência Em alguns SC estão disponíveis armários com medicação destinadas apenas a situações de urgência. Para cada armário estão estipulados determinados medicamentos e as suas quantidades. A reposição destes necessita de validação farmacêutica, através de um pedido online. 4.2.2. Carros de emergência Estão distribuídos pelos SC estruturas móveis, por vezes transportáveis, selados, contendo medicamentos para reanimação cardiorrespiratória. Estes apenas são utilizados em situações de emergência média. Quando o selo é quebrado, com consequente utilização de um dos medicamentos, a reposição deverá ser efetuada, o mais brevemente possível pelos SF17. 4.3. Pyxis® Medstation Alguns SC dispõem de um sistema semi-automático de reposição de stocks. O Pyxis® Medstation consiste num sistema composto por várias estações localizadas em alguns SC, uma consola da farmácia e o Pyxislink. As estações consistem em armários com prateleiras, gavetas e alguns casos frigorífico, separados por módulos. Em cada módulo estão localizados medicamentos ou produtos de saúde cujo acesso por parte do operador é dividido em três níveis: mínimo, intermédio e máximo. No acesso mínimo o operador tem acesso a um conjunto de medicamentos e consegue retirar o número de unidades que pretender. O nível intermédio apenas possibilita a retirada de um tipo de medicamento, no entanto, o número de unidades contínua a ser de livre acesso. Por outro lado, o nível de segurança máximo apenas possibilita retirar um tipo de medicamento e o número de unidades que a consola permitir. A consola da farmácia, localizada nos SF, funciona como um ponto de acesso ao servidor do sistema informático, que lida com a sincronização deste com as PM eletrónicas no SGICM. De igual modo, a consola lida com a gestão de todas as estações, permitindo ao farmacêutico perceber os stocks existentes em cada SC onde este sistema este- ja implementado. 10 Diariamente são emitidas listagens de reposição, tendo em conta os valores mínimos e máximos dos produtos parametrizados, cabendo a um TDT e AO fazer a reposição das estações. Em cada turno de reposição é efetuado um registo de não conformidades de stocks para futura análise e perceção do erro associado. Os estupefacientes são analisados pelo farmacêutico responsável e só depois é efetuado a ajuste do nível de stocks. Por vezes existem SC que necessitam de receber na mesma a medicação sem ser pelo sistema Pyxis® Medstation. A estes medicamentos é dado o nome de “extrapyxis”. Diariamente é emitida uma listagem com esta medicação, para que o TDT possa preparar um saco por doente com esses medicamentos. Isto ocorre num circuito semelhante ao que acontece com o DIDDU. Finalizada esta operação, os sacos são levados juntamente com os medicamentos para reposição das estações. Este sistema apresenta uma mais valia uma vez que diminui o erro humano associado às contagens de stocks e permite em tempo real perceber o estado da medicação em cada SC, cujo sistema esteja em vigor. Além do mais, todas as estações têm um leitor biométrico para identificação do operador. Cada operador têm um nível diferente de acesso, permitindo mais ou menos funções de gestão/operacionalização. Assim, o controlo é melhor uma vez que todos os passos ficam registados a par do operador que os efetuou. No entanto, identificam-se algumas desvantagens, tais como o custo inerente aos equipamentos/sistema, manutenção e impossibilidade de aprovisionamento de medicamentos/produtos de saúde volumosos. 4.4. Distribuição individual por dose unitária (DIDDU) O sistema de DIDDU permite uma racionalização e gestão personalizada do medicamento. Com este sistema consegue-se perceber melhor o perfil farmacoterapêutico do doente e aumentar a segurança, uma vez que a medicação é dispensada na dose exata e por curtos períodos de tempo. Apenas é enviada para os SC a medicação diária (vinte e quatro horas) necessária; aos sábados a medicação é enviada para os SC de modo a abranger um período de consumo de quarenta e oito horas. Para que tal aconteça existe uma estrutura organizada no Piso 01 que permite individualizar a medicação e distribuída por SC e por cama, em malas individuais. Na Unidade de Reembalagem (UR) as várias formas farmacêuticas são individualizadas e armazenadas até serem distribuídas. As formas farmacêuticas que permitam individualização direta após retirada da embalagem secundária, como é o caso das ampolas, são separadas e armazenadas nos locais próprios. Quando não é possível, devido a estarem acondicionados em blister por exemplo, estas são cortados e posteriormente armazenadas. Qualquer medicamento individua- 17 servir de apoio à equipa de manipulação, cedendo todas as matérias primas e recolher do produto final da câmara. A ordem de adição de nutrientes está pré-estabelecida e consta da ficha de preparação, de forma a diminuir a probabilidade de precipitação dos elementos. Consta desta ordem, do primeiro para o último passo, a adição da solução de glucose, aminoácidos, solução de fosfato, iões monovalentes, oligoelementos, iões bivalentes (excetua-se a solução de cálcio), vitaminas, solução de cálcio (gluconato de cálcio) e por fim os lípidos. Esta ordem tem por base estudos prévios e baseiam-se no facto de conterem sais orgânicos (fosfato e cálcio) que vão dar estabilidade aos elementos aditivados nos passos seguintes a estes. Os prazos de validade estão pré-estabelecidos, devendo-se tomar as devidas precauções, no que diz respeito às condições de conservação. 7.1.2. Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) Nesta unidade são produzidos os medicamentos manipulados que não necessitam da execução de técnica assética. É o caso das preparações orais líquidas. Dentro da UMMNE existe um farmacêutico destacado que supervisiona as formulações e formas preparadas, assim como pesquisa e parametriza cada formulação. Cabe a si imprimir as fichas técnicas de preparação, rótulos (anexados às fichas) e colocar por ordem de preparação as mesmas, de forma ao TDT proceder à produção dos MM. De igual modo deve assegurar o estrito cumprimento dos procedimentos e cumprimento das Boas Práticas de Fabrico e certificar-se da conformidade dos critérios de aprovação ou rejeição do produto final. Para isto tem em conta os ensaios de verificação/garantia da qualidade, como é o caso das características organoléticas, massa, volume, entre outros. Em todos os casos devem ser tidas em conta as exigências da farmacopeia para as formas farmacêuticas em causa. Os MM produzidos são posteriormente enviados, pelo elevador interno, para a distribuição na farmácia central, no Piso 01. 7.1.3. Unidade Central de Produção de Citotóxicos (UCPC) Alguns MM produzidos têm na sua constituição substâncias que, pelas suas características químicas, induzem toxidade nos organismos em contacto. Denominam-se estas substâncias de hazardous drugs. Compreendem um conjunto de compostos que podem provocar carcinogenicidade, teratogenicidade, genotoxicidade, entre outros. Devido às suas características necessitam de cuidados acrescidos. Por estas razões, de forma a evitar ao máximo a circulação destas substâncias pelos corredores do hospital, os 18 SF têm a sua UCPC próximo do Hospital de Dia de quimioterapia. Assim, as bolsas para os tratamentos de quimioterapia são produzidas numa sala e administradas na sala adjacente. No entanto, ocorre ainda a produção deste tipo de MM para SC do internamento hospitalar. Nestes casos, estes MM são produzidos na UCPC e transportados até ao SC, atendendo a um protocolo de segurança rigoroso. A UCPC é constituída por três zonas: negra, cinzenta e branca. A zona negra, não estéril, é constituída por duas subzonas. Na primeira, está localizada a bibliografia de referência, arquivos, computadores e posto de atendimento com o respetivo transfer para a sala de quimioterapia. Os elementos da equipa aí não utilizam qualquer equipamento de proteção individual uma vez que não contactam com citotóxicos. Na segunda, separada por um banco, decorre a seleção e preparação dos materiais que serão usados dentro da câmara e o armazenamento dos medicamentos. Os operadores deverão utilizar uma bata azul (com reforço frontal e nas mangas), luvas de nitrilo e protetores de calçado nesta zona. A zona cinzenta é uma zona intermédia entre a zona negra e a zona branca. A pressão aqui é controlada, com valores positivos, para que o fluxo de ar ocorra sempre no sentido da zona cinzenta para a zona negra. Assim, evita-se a entrada partículas na antessala da sala de preparação. Esta zona corresponde à área de preparação do TDT que vai manipular, contendo o equipamento necessário (bata reforçada, luvas nitrilo, máscara FFP3, touca e protetores de calçado) assim como um lavatório para lavagem assética das mãos e dos braços até ao cotovelo. A zona branca corresponde à área de manipulação, onde consta a Câmara de Fluxo Laminar Vertical (CFLV) e classe II tipo B2, isto é, não permite a recirculação do ar de forma a proteger o operador de possíveis contaminações. Está equipada com um filtro High Efficiency Particulate (HEPA) possibilitando assim a remoção de partículas que poderiam poluir o ar. O circuito de preparação de citotóxicos começa com a receção da PM. Esta é rececionada na zona negra, por via informática ou em papel. Em ambos os casos são impressas cópias da PM para aquivo, uma vez que o original permanece no processo do doente. Para que a PM seja validada, o farmacêutico deve atender ao peso/altura e superfície corporal do doente, identificação do médico que prescreve, a DCI, a solução que será usada para diluição, o volume, tempo de perfusão, via de administração e a data ou datas de tratamento. Tal como qualquer outra PM, caso a indicação terapêutica seja offlabel, o farmacêutico deverá ter acesso à respetiva autorização da CES e DC. Posteriormente é registado a hora de entrada da PM e é-lhe atribuída um número sequencial exclusivo que passa a constar também do rótulo autocolante (ANEXO V). Além deste número, o rótulo contém também informação sobre o doente (nome, número e SC provenien- 19 te), data e hora da preparação, solução de diluição, dose e volume do fármaco, via de administração, volume final de preparação, conservação, estabilidade e observações que sejam relevantes. Este rótulo é fotocopiado no verso da cópia da PM. Após a elaboração do rótulo, a PM segue para a segunda área da zona negra, de forma a ser preparado todo o material necessário à manipulação. Dado que ocorre manipulação dos materiais, o operador, deverá usar material de proteção (bata estéril, luvas de nitrilo e proteções de calçado). Antes de ocorrer a preparação do material necessário, o farmacêutico deverá verificar primeiro a PM de forma a identificar não conformidade. Após verificação conforme, o farmacêutico prepara o tabuleiro metálico com os materiais necessários, incluindo o(s) fármaco(s) e respetivo(s) diluente(s). Os lotes e prazos de validade dos medicamentos e soluções de diluição utilizados são registados nesta fase. Concluída a separação dos materiais e substâncias a usar, o farmacêutico coloca o tabuleiro no transfer para a zona branca. Apenas existe a possibilidade de abrir uma porta de cada vez, dado que o transfer tem um fecho de duplo encravamento, o que impede a circulação de ar diretamente da zona negra para a zona branca, mantendo-se assim o ambiente assético na zona branca. Por cada transferência para a zona branca pulverizase o transfer com álcool a 70º. Dentro da sala Misterium(R) (conjunto da zona branca e zona cinzenta) estão dois TDT. Um deles manipula e o outro dá apoio na transferência de material e produto acabado. No final da manipulação o sistema de administração é devolvido à zona negra, através do transfer, onde, após verificação é identificado com o rótulo final. De seguida o tabuleiro é enviado para a enfermaria através do guichet. Nota: durante o estágio na UMC e UCPC foram desenvolvidos pequenos trabalhos de pesquisa, devidamente anexados ao presente relatório (ANEXOS VI e VII). 8. Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) Os ensaios clínicos são uma parte importante do estudo do medicamento antes de entrar no mercado. O CHSJ, ao ser um centro de referência no tratamento de patologias avançadas, pode e deve dar suporte aos ensaios clínicos atualmente em desenvolvimen- to pela indústria. A lei prevê em diploma próprio21 que os hospitais apoiem os estudos de medicamentos em desenvolvimento. Para isso, deverão ter um circuito especial, o chamado “circuito do medicamento experimental”. No CHSJ a UEC é responsável por este circuito. Assegura o cumprimento dos procedimentos base no decorrer dos ensaios. A zona de trabalho é exclusivo e de acesso restrito, contando com uma área para farmacêuticos, uma zona de receção de doentes e mercadoria, armários com acesso restrito 20 para medicamentos e processos de arquivo referentes a ensaios clínicos em execução ou já terminados. Em primeiro lugar, qualquer ensaio clínico deverá ter autorização do CA do CHSJ, da Comissão de Investigação Clínica (CEIC), da Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e do INFARMED. Cabe ao médico-investigador selecionar os doentes, atendendo a critérios de inclusão e exclusão. Caso ocorra a necessidade de continuar a terapêutica com o medicamento em ensaio, o doente tem o direito de o receber de forma gratuita até o AIM ser atribuído. Chamam-se a estes medicamentos, “medicamentos de uso compassivo”. As entidades reguladoras, como o INFARMED e a EMA podem desenvolver atividades de inspeção de forma a garantir o cumprimento da legislação em vigor. Por estas razões, os ensaios clínicos têm documentação associada, que mesmo após o término dos ensaios, é arquivada no mínimo durante cinco anos. Por cada ensaio clínico existe um dossier onde consta toda a informação de eficácia e segurança disponível, acerca do medicamento experimental (ME): brochura do investigador (ou RCM), certificados de prescrição, formulários de registo do circuito do ME, etc. Consta ainda da documentação o protocolo do ensaio. Cada entidade responsável pelo ensaio clínico tem uma plataforma própria para registo da receção dos medicamentos. Esta pode ser por via eletrónica digital (web) ou analógica via telefone. Nestas plataformas são registadas informações referentes aos medicamentos recebidos. Visto que existem várias formas de acesso e necessidades diferentes de inserção de dados, cada farmacêutico da UEC tem uma pasta com todos os passos e senhas exclusivas registadas. 21 9. Conclusão O estágio hospitalar nos SF do CHSJ permitiu verificar a importância do farmacêutico na atividade clínica. Enquanto profissional responsável pelo medicamento, o farmacêutico é um elemento essencial no auxílio da escolha da melhor terapêutica farmacológica. Isto não retira ao corpo clínico as suas responsabilidades associadas no entanto, permite que de um modo geral sejam experimentadas várias perspetivas técnico-científicas. Sem dúvida alguma, que a partilha de conhecimentos, numa equipa multidisciplinar, é uma mais valia para o utente. O estágio no centro de validação permitiu evidenciar isto mesmo. Fica, no entanto, a ressalva, que isto só é potencializado ao máximo se o farmacêutico tiver acesso à informação/historial clínico. O facto de os farmacêuticos deste centro não terem acesso ao episódio clínico do doente, impossibilita por vezes a correta validação da(s) PM apenas e só pela avaliação do módulo de prescrições. No entanto, há que ressalvar o exemplo do CHSJ neste campo: o farmacêutico tem vindo a aprimorar a sua intervenção. Como responsável pelo circuito do medicamento, o farmacêutico deverá assegurar sempre a renovação de conhecimentos. Não só do ponto de vista regulamentar como do ponto de vista científico. Espera-se que do farmacêutico venha o esclarecimento de muitas questões relacionadas com o medicamento. Por esta razão, e dado a elevada quantidade de fármacos disponível no mercado, o farmacêutico deve estar a par do essencial, tendo noção das ferramentas, físicas e digitais, disponíveis para o auxiliarem na persecução desta tarefa. Prova disso, nestes dois meses foi possível experienciar o contacto com outros profissionais de saúde, que muitas vezes recorriam ao farmacêutico para clarificar algumas dúvidas. O contacto com os doentes na UFA e no HD permitiu também avaliar a perceção que os utentes têm sobre o Serviço Nacional de Saúde e as espectativas/críticas que têm sobre ele. Cada vez mais as pessoas se encontram atentas pelo que, em situações que identifiquem não estar do seu agrado, procuram respostas junto daqueles que muitas das vezes são a primeira linha de contacto. O farmacêutico, nestas unidades em específico, é um dos exemplos. A passagem por vários serviços ao longo do estágio foi uma mais valia. Permitiu conhecer de perto os vários tipos de trabalho que um farmacêutico desenvolve no hospital. Foi uma experiência enriquecedora, não só do ponto de vista profissional como pessoal também. Agradeço a todos os que de algum modo permitiram que tal acontecesse. 22 10. Bibliografia [1] CHSJ: São João - Centro Hospitalar São João. Acessível em: http://portalchsj.min-saude.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [2] CHSJ: Organograma. Acessível em: http://portal-chsj.min-saude.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [3] CHSJ: Regulamento Interno. Acessível em: http://portal-chsj.min-saude.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [4] CHSJ: Comissão de Ética (CES). Acessível em: http://portal-chsj.min-saude.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [5] INFARMED (1962). Decreto-Lei nº 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962. Legislação Farmacêutica Compilada. [6] Ministério da Saúde (2004). Despacho nº 13885/2004, de 25 de Junho. Diário da República. [7] INFARMED: Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [8] Ministério das Obras Públicas TeC (2008). Decreto-Lei n.º 18/2008 de 29 de janeiro. Diário da República. [9] SPMS: Catálogo do Aprovisionamento Público de Saúde. Acessível em: https://www.catalogo.min-saude.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [10] CHSJ (2015). Manual de Procedimentos - avaliação de fornecedores. [11] Ministério da Justiça (1993). Decreto de Lei nº 15/93 de 22 de janeiro. Lisboa. [12] Ministério da Saúde (1998). Portaria nº 981/98, de 8 de Junho - Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República. [13] Parlamento Europeu e Conselho (2001). Directiva 2001/83/CE de 6 de Novembro de 2001. Jornal Oficial das Comunidades Europeias de 28 de Novembro de 2011. [14] INFARMED: Certificado de Autorização de Utilização de Lotes de Medicamentos derivados do sangue ou plasma Humano. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [acedido em 25 abril de 2016]. [15] Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde (2000). Despacho conjunto nº 1051/2000. Diário da República. [16] CHSJ (2015). Manual de Procedimentos da distribuição tradicional de medicamentos 2015. [17] ARS Norte: Recomendação: "Carros de Emergência". Acessível em: http://portal.arsnorte.min-saude.pt/. [acedido em 26 de abril de 2016]. 23 [18] INFARMED: Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt/. [acedido em 26 abril de 2016]. [19] CHSJ (2015). Manual de Procedimentos de Unidade de Farmácia ambulatório 2015. [20] Ministério da Saúde (2006). Portaria nº 567/2006 de 12 de Junho. Diário da República. [21] Assembleia da República (2014). Lei nº 21/2014 de 16 de abril. Diário da República. 24 11. ANEXOS 25 ANEXO I Modelo nº 1509 26 ANEXO II Formulário de prescrição de antimicrobianos 33 [4](Medscape:(Fanconi(Syndrome.(Acessível(em:(http://emedicine.medscape.com/article/981774-overview.( [acedido(em(10(de(dezembro(de(2015]( [5](Resumo(das(Características(do(Medicamento((Indocid®),(aprovado(pelo(Infarmed(em(25-07-2007( [6](Resumo(das(Características(do(Medicamento((( [7](Resumo(das(Características(do(Medicamento((Procysbi®),(aprovado(pela(Agência(Europeia(do(Medicamento.( [8](Resumo(das(Características(do(Medicamento((Primetamina(Labesfal),(aprovado(pelo(Infarmed(em(13- 01-2014( [9](Resumo(das(Características(do(Medicamento((Labdiazina®),(aprovado(pelo(Infarmed(em(08-03-2007( [10](Resumo(das(Características(do(Medicamento((Folinato(de(Cálcio,(Sandoz),(aprovdo(pelo(Infarmed(em( 12-05-2010( 34 ANEXO VII Trabalho de pesquisa desenvolvido durante o estágio na UCPC USO DO METOTREXATO NA GRAVIDEZ ECTÓPICA Serviços Farmacêuticos – Centro Hospitalar de São João Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos Trabalho Prático Fundamentos A gravidez ectópica caracteriza-se pelo desenvolvimento fetal fora do endométrio. Em última instância pode resultar na morte do embrião. Quando não diagnosticado pode resultar em perigo de vida.1 Numa gravidez normal dá-se uma duplicação de β-HCG a cada 48-72 horas até ao valor máximo compreendido entre 10,000 e 20,000 mIU/mL. A análise sérica em série (nunca a análise sérica deve ser única) de β-HCG com resultado abaixo destes valores, associado à ultrasonografia, constitui diagnóstico da gravidez ectópica.1 O metotrexato é um farmáco citotóxico usado em quimioterapia que inibe a enzima dihidrofolato redutase por ligação a esta. A síntese de DNA e consequente proliferação celular fica assim comprometida.2 Tratamento O metotrexato encontra-se protocolado no tratamento da gravidez ectópica. Está indicado em grávidas com estabilidade hemodinâmica, sem dor abdominal persistente, capacidade de ser seguida e função renal/hepática normal. No entanto, está contra-indicado em pacientes em estado de gravidez intra-uterina, imunudeprimidos, com leucopenia/trombocitopenia/anemia, sensibilidade ao metotrexato, úlcera péptica ou pulmonar ativa, função renal/hepática anormal, aleitamento materno e rutura tubular.1 Alguns efeitos adversos podem ocorrer tais como náuseas, vómitos, estomatite, diarreia, desconforto gástrico, tonturas, dor abdominal, aumento da concentração de β-HCG nos primeiros 3 dias, sangramento ou manchas vaginais.2 Administração A administração de metotrexato é efetuada em dose única ou múltipla por via injetável.3 As mais comuns são: 35 Dose múltipla: 1 mg/Kg de metrotexato aos dias 0,2,4 e 6 seguida de 0.1 mg/Kg de leucovorina aos dias 1,3,5 e 7; Dose única: injeção intra-muscular de metrotexado a 50 mg/m2. A escolha do regime de administração está relacionada com a minimização dos efeitos adversos. As células normais em proliferação vão absorver a leucovorina, o produto final da dihidrolato redutase, reduzindo assim os efeitos adversos do uso do metrotexato. Este facto, beneficia a escolha do tratamento multi-dose. No entanto, estudos demonstram que a utilização de um regime de administração em dose única de doses mais pequenas e menos injeções possibilita o abandono da leucovorina.3 Referências [1] Medscape: Ectopic Pregnancy. Acessível em: http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview. [acedido em 15 de dezembro de 2015] [2] Medscape: Ectopic Pregnancy Treatment & Management. Acessível em: http://emedicine.medscape.com/article/2041923-treatment#d11. [acedido em 15 de dezembro de 2015] [2] Medscape: Ectopic Pregnancy Treatment & Management. Acessível em: http://emedicine.medscape.com/article/2041923-treatment#d12. [acedido em 15 de dezembro de 2015]