Avaliação da evolução da insulinorresistência em doentes submetidos a cirurgia bariátrica

i Evolução da Insulinorresistência em doentes submetidos a Cirurgia Bariátrica Maria Areias da Costa Maia Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2015 ii Eolução da Insulinorresistência em doentes submetidos a Cirurgia Bariátrica Insulinresistance in patients undergoing bariatric surgery Maria Areias da Costa Maia (Nutricionista) Faculdade de Ciências de Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia e Endocrinologia Orientador: Professora Doutora Maria Flora Correia (Centro Hospitalar de São João, E.P.E.; FCNAUP) Coorientador: Prof. Doutor Rui Poínhos (FCNAUP) Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto 2015 iii Agradecimentos A toda a minha família, em especial à minha mãe e às minhas irmãs por toda a força e paciência. Ao Rui, por tudo! À Olguinha e à Té, minhas amigas de coração! Espero que a nossa amizade se mantenha assim sempre, com vontade de nos ajudarmos umas às outras e sempre unidas. Ao Professor Rui Poínhos pelos conselhos, pela ajuda e pela boa disposição! Ao Professor Bruno Oliveira pela ajuda e sabedoria. À Professora Flora, que sei que não precisa de muitas palavras para saber o que representa, mas sim de atitudes. Acho que ainda não é desta que deixo de a cumprimentar! A todos que tornaram possível a minha chegada até aqui, muito obrigada!!! iv v Introdução: A obesidade tem-se tornado numa epidemia a nível mundial e associa-se ao desenvolvimento de várias doenças como a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Em 2014, a prevalência global da DM2 foi estimada em 8,3% da população adulta e 23% dos doentes obesos mórbidos têm DM2 associada. Comparada com o tratamento não-cirurgico, a cirurgia bariátrica parece ser uma opção viável para o tratamento das morbilidades associadas à obesidade severa, como é o caso da DM2. Objectivo: Avaliar a evolução da Insulinorresistência em doentes submetidas a cirurgia bariátrica. Amostra e metodologia: Análise retrospetiva dos processos clínicos e recolha de dados demográficos, antropométricos e clínicos de 145 doentes que compareceram à Consulta de Avaliação Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade do Hospital de São João, E.P.E., com diagnóstico principal de obesidade, submetidas cirurgia bariátrica por Banda gástrica, Sleeve ou Bypass gástrico. As doentes foram avaliadas separadmente de acordo com o tipo de diagnostic (com ou sem DM2) A Insulinorresistência foi avaliada pelos métodos Quiki, Homa-IR e razão Glicose/Insulina. Resultados e conclusões: No momento pré-cirurgia as doentes apresentavam um Índice de Massa Corporal mediano de 44,8 kg/m2 e 42,9 kg/m2 para as diabeticas e não-diabéticas, respectivamente. Este valor diminui até aos 18 meses após a cirurgia. Após a realização de cirurgia, a percentagem de doentes com IR diminuiu, bem como a percentagem de doentes a tomar medicação para a diabetes. Palavras-Chave: Insulinorresistência, Cirurgia Bariátrica, Diabetes Mellitus tipo 2, HOMA-IR, Quiki, Razão Glicose/Insulina. vi Background: Obesity has become an epidemic worldwide and is associated to the development of various diseases such as diabetes mellitus type 2. In 2014, the overall prevalence of DM2 was estimated at 8.3% of the adult population and 23% of patients morbidly obese have DM2 associated. Compared to conventional treatment, bariatric surgery appears to be a viable option for the treatment of severe morbidities associated with obesity, such as type 2 diabetes. Aim: To evaluate the evolution of Insulin Resistance in patients undergoing bariatric surgery. Methods: Retrospective analysis of medical records and collection of demographic, anthropometric and clinical and 145 patients who attended the Multidisciplinary Assessment Consultation for the Surgical Treatment of Obesity of Hospital de São João, E.P.E., with primary diagnosis of obesity submitted to gastric banding, Sleeve or Bypass. Patients were split by groups of diabetic and without diabetes. Insulin resistance was measured with Quiki, Homa-IR and Glucose/ Insulin ratio. Results and conclusions: In the pre-surgery time the patients median of Body Mass Index was 44,8 kg/m2 for diabetic patients and 42,9 kg/m2 for non diabetic. There is a steady decrease in this parameter up to 18 months after surgery. After the surgery, the proportion of patients with IR decreased, as well as the proportion of patients taking diabetes medication. Keywords: Insulin Resistance, Bariatric Surgery, type 2 diabetes, HOMA-IR, Quiki, Glucose / Insulin ratio. vii Índice Agradecimentos (facultativo) ......................................................................................................... iii Resumo/Abstract ...................................................................................................................... v - vi Lista de Siglas e Acrónimos ........................................................................................................ viii Lista de Gráficos…………………………………………………………………………………..ix Lista de Tabelas ...................................................................................................................... ix - x Introdução ................................................................................................................................. 1 - 4 Objetivos ....................................................................................................................................... 4 Material e Métodos ................................................................................................................... 4 - 6 Resultados .............................................................................................................................. 6 - 22 Discussão e Conclusões ..................................................................................................... 22 - 27 Referências ......................................................................................................................... 27 - 32 viii Lista de Siglas e Acrónimos % MG – Percentagem de Massa Gorda DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2 HOMA-IR – Homeostasis model assessment-insulin resistance IMC – Índice de Massa Corporal OMS – Organização Mundial de Saúde Pc – Perímetro da cinta Pa – Perímetro da anca Quicki – Quantitative insulin sensitivity check index ix Lista de Gráficos Gráfico 1 – Evolução da mediana do IMC das doentes. Gráfico 2 - Evolução da mediana da % MG das doentes. Gráfico 3 – Evolução da mediana do Pc das doentes. Gráfico 4 – Evolução da mediana do Pa das doentes. Gráfico 5 – Evolução da mediana da Glicose em jejum das doentes. Gráfico 6 – Evolução da mediana da HgA1c das doentes. Gráfico 7 – Evolução da mediana da Insulina em jejum das doentes. Gráfico 8 – Variação mediana da razão glicose/insulina pré e pós-cirurgia. Gráfico 9 – Variação mediana do método Quicki pré e pós-cirurgia. Gráfico 10 – Variação mediana do método Homa-IR pré e pós-cirurgia Lista de Tabelas Tabela 1 – Caracterização inicial da amostra. Tabela 2 – Percentagem de doentes que reduziu, aumentou e deixou de tomar medicação para a diabetes. Tabela 3 – Variação da mediana do IMC e IR das doentes diabéticas entre a consulta pré-cirurgia e as consultas pós-cirurgia. Tabela 4 – Variação da mediana do IMC e IR das doentes não-diabéticas entre a consulta précirurgia e as consultas pós-cirurgia. Tabela 5 – Variação do da mediana do IMC e IR das doentes diabéticas entre o 1.º-3.º M, 3.º-6.º M, 6.º-12.º M, 12.º-18.º M e 18.º-24.º M. Tabela 6 – Variação do da mediana do IMC e IR das doentes não-diabéticas entre o 1.º-3.º M, 3.º- 6.º M, 6.º-12.º M, 12.º-18.º M e 18.º-24.º M. - 6 - 3. Razão Glicose/Insulina(40): Razão Glicose/Insulina = G0(mg/dl) / I0(μU/ml) Considera-se resistência à insulina se valor <6. Análise estatística O tratamento estatístico foi efectuado no programa SPSS versão 21.0 para Windows. A estatística descritiva consistiu no cálculo da mediana e dos percentis 25 e 75 ou de frequências relativas e acumuladas. A normalidade da distribuição das variáveis cardinais foi avaliada pelos coeficientes de simetria e de achatamento. Optou-se pela utilização de testes paramétricos ao longo de toda a análise, reduzindo assim a influência nos resultados da utilização de diferentes testes. O grau de associação entre pares de variáveis foi medido através do coeficiente de correlação de Spearman e utilizou-se o teste de Wilcoxon para comparar ordens médias de variáveis emparelhadas. Utilizou-se o teste dos sinais para avaliar a remissão de DM2 em diferentes momentos. Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05. Resultados A amostra foi constituída por um total de 145 doentes, todos do sexo feminino. Esta amostra foi dividida em dois grupos consoante o diagnóstico: os diabéticos (37 doentes) e os nãodiabétcos (108). A mediana de idades do primeiro grupo foi de 47 anos (P25=38; P75=51) e do segundo grupo foi de 38 anos (P25=30; P75=44). No que diz respeito ao tipo de cirurgia, no grupo das diabéticas 6 doentes colocaram Banda gástrica ajustável (16,2%), 3 doentes foram submetidas a Sleeve gástrico (8,1%) e 28 doentes foram submetidas a Bypass gástrico (75,5%). No grupo das não-diabéticas, 10 doentes colocaram Banda gástrica ajustável (9,3%), 23 doentes foram submetidas a Sleeve gástrico - 7 - (21,3%) e 75 doentes foram submetidas a Bypass gástrico (69,4%). Na tabela 1 apresenta-se a caracterização inicial da amostra aquando da consulta de pré-cirurgia. Tabela 1 – Caracterização inicial da amostra à data da consulta de pré-cirurgia. Diabéticas Não-diabéticas Mediana P25 P75 Mínimo Máximo Mediana P25 P75 Mínimo Máximo IMC (kg/m2) 44,8 40,5 49,5 35,8 54,5 42,9 40,7 47,3 35,1 57,4 MG (%) 51,1 46,6 51,9 38,1 54,1 51,0 48,8 52,9 37,0 55,3 Pc (cm) 122 115 132 109 143 119 111 125 101 160 Pa (cm) 135 124 140 112 153 132 127 138 113 164 Glicose (mg/dL) 131 84 167 50 297 89 80 98 63 129 Insulina (µU/mL) 16,4 12,5 20,9 3,2 35,9 15,7 10,4 22,2 0,8 65,8 HgA1c (%) 6,7 5,7 7,1 5,2 10,6 5,5 5,2 5,8 4,4 6,4 CT (mg/dL) 200 184 228 142 285 196 172 221 114 304 TG (mg/dL) 139 113 229 77 342 114 85 154 49 300 Foi registado o IMC das doentes em 7 momentos distintos: na consulta inicial pré-cirurgia (Inicial), ao 1º mês após a cirurgia (1.º M); ao 3.º mês após a cirurgia (3.º M) ao 6.º mês após a cirurgia (6.º M); ao ano após a cirurgia (12.º M); ao ano e meio após a cirurgia (18.º M) e por fim aos dois anos após a cirurgia (24.º M). O gráfico 1 representa as medianas de IMC nos diferentes momentos. - 8 - Gráfico 1 – Evolução da mediana do IMC das doentes. Verifica-se uma diminuição constante do IMC mediano, desde o momento pré-cirurgia até aos 18 meses após a cirurgia. A partir deste momento, a mediana sofre um aumento até ao 24.º mês pós-cirurgia, em ambos os grupos de doentes. Regista-se ainda que o valor mediano mínimo de IMC foi menor no grupo das doentes não-diabéticas. O gráfico 2 mostra a variação da % MG mediana durante o período pré-cirurgia até ao 24.º mês após a cirurgia. Gráfico 2 - Evolução da mediana da % MG das doentes. A mediana da % de MG sofre uma diminuição ligeira no primeiro mês após a cirurgia, diminuindo posteriormente de forma mais acentuada até ao 12.º mês da consulta pós-cirurgia. A 42,9 39,3 35,5 31,6 29,5 28,6 29,8 44,8 41,1 38,0 34,2 32,5 32,2 32,4 20 25 30 35 40 45 50 0 1 3 6 12 18 24 IMC (kg/m2) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas 51,0 50,5 45,9 41,1 35,6 34,5 36,3 51,1 51,0 47,4 40,2 37,2 40,6 38,6 30 35 40 45 50 55 0 1 3 6 12 18 24 MG (%) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 9 - partir deste mês, a % MG mediana aumenta no grupo das doentes diabéticas, voltando a diminuir até aos dois anos após cirurgia. No caso das doentes não-diabéticas, a mediana continua a diminuir até ao 18.º mês pós-cirurgia, sofrendo um aumento posterior. As doentes nao-diabéticas atingiram um valor mediano mínimo de % MG menor do que as doente diabéticas. O gráfico 3 e 4 mostram a variação da mediana do perímetro da cintura e da anca das doentes, desde a consulta pré-cirurgia até à consulta dos 24 meses pós-cirurgia. Gráfico 3 – Evolução da mediana do Pc das doentes. Gráfico 4 – Evolução da mediana do Pa das doentes. 119 110 104 97 93 90 91 122 120 113 103 103 103 100 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 0 1 3 6 12 18 24 Pc (cm) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas 132 126 119 112 109 107 108 135 130 123 110 110 112 116 100 105 110 115 120 125 130 135 0 1 3 6 12 18 24 Pa (cm) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 10 - As doentes diabéticas registaram uma diminuição do Pc mediano desde a consulta précirurgia até ao 24.º mês pós-cirurgia, sendo que esta redução foi mais acentuada nos primeiros 6 meses após a cirurgia. As doentes não-diabéticas sofreram uma diminuição constante dos valores medianos de IMC desde o momento inicial até aos 18 meses após a cirurgia e a partir deste mês registou-se um ligeiro aumento da mediana do Pc. Em relação ao Pa mediano, verificou-se uma redução até ao 6.º mês pós-cirurgia para as doentes diabéticas, seguido de um amento constante até aos dois anos após cirurgia. No caso das doentes não diabéticas, os valores medianos de Pa diminuiram sempre desde o momento inicial até ao 24.º mês pós-cirurgia, sendo esta redução mais acentuada no primeiro ano. Analisando-se o Pc mediano de todas as doentes 24 meses após a cirurgia, verifica-se que em nenhum momento se registou um valor mediano inferior a 88 cm. Os gráficos 5, 6 e 7 registam a variação da mediana da Glicose em jejum, Insulina em jejum e HgA1c, respectivamente. Gráfico 5 – Evolução da mediana da Glicose em jejum das doentes. 89 84 82 83 86 131 87 88 86 86 70 80 90 100 110 120 130 0 6 12 18 24 Glicose (mg/dL) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 11 - Gráfico 6 – Evolução da mediana da HgA1c das doentes. Gráfico 7 – Evolução da mediana da Insulina em jejum das doentes. As doentes diabéticas sofrem uma diminuição acentuada da glicose em jejum nos primeiros 6 meses após a cirurgia. Aos 12 meses o valor mediano de glicose sofre um ligeiro aumento e volta a diminuir e a estabilizar até aos 24 meses após cirurgia. No grupo das doentes não diabéticas, regista-se uma diminuição constante das medianas de glicose até ao ano pós-cirurgia e posteriormente regista-se um aumento constant até ao 24.º 5,5 5,2 5,2 5,2 5,2 6,5 5,7 5,6 5,4 5,3 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 0 6 12 18 24 HgA1c (%) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticos 15,7 8,2 7,0 6,2 7,0 16,4 7,1 6,5 6,3 6,3 3 5 7 9 11 13 15 17 0 6 12 18 24 Insulina (uU/mL) Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 12 - mês após cirurgia. É de salientar que as doentes diabéticas possuem valores medianos de glicose em jejum iniciais mais elevados em relação às doentes não-diabéticas. A mediana da HgA1c sofre uma redução desde o momento pré-cirurgia até as 24 meses pós-cirurgia, no grupo das doentes diabéticas. No grupo das doentes não-diabéticas, a mediana da HgA1c diminui nos primeiros 6 meses após cirurgia, estabilizando a partir dai até aos dois anos após cirurgia. Mais uma vez, as doentes diabéticas tinham uma HgA1c mediana inicial mais elevada do que as doentes não-diabéticas. Em relação à insulina, verificam-se poucas diferenças na evolução dos valores medianos entre os dois grupos. Em ambos os grupos, o valor mediano mínimo de Insulina é atingido ao 18.º mês após cirurgia. A tabela 2 regista a percentagem de doentes que reduziu, aumentou e deixou de tomar medicação para a diabetes (Anti-diabéticos orais ou Insulina) entre o momento inicial e o 6.º; 12.º; 18.º e 24.º mês após a realização da cirurgia. Tabela 2 – Percentagem de doentes que reduziu, aumentou e deixou de tomar medicação para a diabetes. n Reduziu (%) Deixou de tomar (%) Aumentou (%) Inicial – 6.º M 28 28,5% 53,6% 0 6.º M – 12.º M 9 22,2% 33,3% 0 12.º M – 18.º M 7 0% 42,9% 0 18.º M – 24.º M 3 0% 0% 33,3% Inicialmente, eram 28 os doentes a fazer medicação. Entre o 6.º e o 12.º mês pós-cirurgia e entre o 12.º e o 18.º mês pós-cirurgia este numero diminui para 9 e 7 doentes, respectivamente. É interessante constatar que, ao 18.º mês após cirurgia apenas restavam 3 doentes medicados. Verifica-se que em todos os períodos de tempo houve doentes que reduziram ou deixaram de - 13 - tomar medicação, com excepção do período entre os 18 e os 24 meses em que houve uma pessoa que aumentou. Após realização de uma regressão logística, foi possível concluir que o que é importante para prever a probabilidade de deixar de tomar medicação nos primeiros 6 meses é a idade nesses mesmos 6 meses, ou seja, quanto mais velha for a doente, menor será a sua probabilidade de deixar de tomar medicação nos primeiros 6 meses após cirurgia. Os gráficos 8, 9 e 10 registam a variação mediana da razão glicose/insulina, do método Quicki e Homa-IR pré e pós-cirurgia, respectivamente. Gráfico 8 – Evolução das medianas da razão glicose/insulina pré e pós-cirurgia. (Nota – a linha corresponde ao ponto de corte para IR: IR <6) À data da consulta de pré-cirurgia, verifica-se que a mediana da razão glicose/insulina era inferior a 6 apenas no grupo das doentes não-diabéticas, sendo que para esta razão um valor inferior a 6 é considerado resistência à insulina. Desde essa data, a mediana dos valores foi sempre aumentando até aos 18 meses para as doentes diabéticas e até aos 24 meses para as doentes não diabéticas, demonstrando uma melhoria na resistência à insulina em ambos os grupos. Dos 18 meses até aos 24 meses após cirurgia, a mediana da razão glicose/insulina sofre uma ligeira descida apenas para as doentes não-diabéticas, mas ainda assim não atinge valores inferiores a 6. 5,7 10,2 11,5 12,7 12,1 6,9 11,8 13,5 14,4 14,6 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 6 12 18 24 Razão Glicose/ Insulina Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 14 - Gráfico 9 – Evolução das medianas do método Quicki pré e pós-cirurgia. (Nota – a linha corresponde ao ponto de corte para IR: IR <0,357) Verifica-se que à data da pré-cirurgia o valor mediano do índice QUICKI foi inferior a 0,357, logo, ambos os grupos foi observada resistência à insulina antes da cirurgia. Para o grupo das não-diabéticas, este valor permaneceu inferior a 0,357 aos 6 meses após cirurgia e a partir deste momento aumentou gradualmente até aos 18 meses. Entre os 18 e os 24 meses este valor voltou a diminuir, no entanto manteve-se superior ao ponto de corte. As doentes diabéticas atingiram valores medianos superiores ao ponto de corte nos 6 meses pós-cirurgia e a partir desta data, os valores medianos aumentaram sempre. Também com este método é possível verificar uma melhoria da resistencia à insulina. 0,318 0,353 0,362 0,370 0,362 0,306 0,358 0,361 0,365 0,368 ,290 ,310 ,330 ,350 ,370 0 6 12 18 24 Quicki Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 15 - Gráfico 10 – Evolução das medianas do método Homa-IR pré e pós-cirurgia. (Nota – a linha corresponde ao ponto de corte para IR: IR >2,6) Após a leitura deste gráfico, verifica-se que apenas no momento pré-cirurgia, a mediana dos valores de Homa-IR é superior a 2,6. A partir deste momento, os valores medianos são sempre inferiores ao ponto de corte e vão diminuindo, de uma forma mais acentuada até aos 6 meses e posteriormente de forma mais gradual. No grupo das doentes não-diabéticas regista-se um aumento da mediana dos valores de Homa-IR desde o 18.º até ao 24.º mês após cirurgia., mas a sua mediana não atinge valores superiores a 2,6. Nas tabelas 3 e 4 estão descritas as medianas e percentis 25 e 75 das variações do IMC entre o momento inicial e o 1.º, 3.º, 6.º, 12.º, 18.º e 24.º mês; e da Razão Glicose/Insulina, Quicki e HOMA-IR entre o momento inicial e o 6.º, 12.º, 18.º e 24.º mês para as doentes diabéticas e nãodibéticas, respectivamente. 3,5 1,7 1,4 1,2 1,4 4,6 1,5 1,5 1,4 1,3 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 0 6 12 18 24 Homa-IR Tempo em relação à cirurgia (meses) Não-diabéticas Diabéticas - 22 - Avaliou-se a proporção de doentes considerados como apresentando IR, para cada um dos 3 índices. Estas proporções estão apresentadas na tabela 7 para ambos os gupos de doentes. Tabela 9 – Proporção de doentes considerados como apresentando IR de acordo com os 3 índices. Não-diabéticas Diabéticas Gli/Ins Quiki Homa-IR Gli/Ins Quiki Homa-IR Inicial 52,6% 86,8% 73,7% 45,5% 100% 81,8% 6º mês 10,0% 60,0% 15,0% 14,3% 50% 14,3% 12º mês 8,3% 41,7% 13,9% 14,3% 42,9% 7,1% 18º mês 7,1% 42,9% 16,7% 13,3% 26,7% 13,3% 24º mês 9,5% 40,5% 14,3% 13,3% 33,3% 13,3% Discussão e Conclusões Um estudo de Wing et al. concluiu que perdas de peso de apenas 5 a 10% do peso corporal inicial melhoraram de forma significativa o controlo da glicemia, hipertensão arterial e perfil lipídico, enfatizando que uma perda de peso moderada parece ser uma mensagem clínica adequada para doentes com excesso de peso e diabetes tipo 2 (41). Assim, o ―sucesso‖ das cirurgias bariátricas é avaliado tendo em conta não só a evolução ponderal, mas também a evolução das comorbilidades associadas à obesidade (42). Todos os procedimentos bariátricos resultam numa maior perda de peso do que qualquer tratamento não ciurgico, alteração do estilo de vida, ou qualquer programa realizado para a perda de peso.(43) Para poder ser feita uma análise comparativa dos resultados obtidos neste estudo com os de outros autores, utilizou-se o IMC para avaliar a evolução ponderal da amostra. - 23 - Relativamente aos resultados deste estudo é possível concluir que as doentes atingiram um IMC mediano mínimo aos 18 meses após a realização da cirurgia bariátrica, voltando a aumentar de peso a partir dessa data até à consulta dos 24 meses pós-cirurgia. Ainda, as doentes não-diabéticas atigiram valores medianos de IMC menores do que as doentes diabéticas. Os resultados observados neste estudo não corroboram os resultados obtidos por Pires et al., que demonstram que as doentes atingiram o seu IMC mínimo 1 ano após realizarem cirurgia bariátrica. Ainda, no que diz respeito à não manutenção do peso perdido, após ser atingido o IMC mínimo, o mesmo trabalho refere que os doentes perdem peso apenas até ao 1º ano pós cirurgia e que a partir desta data começam a ganhar parte do peso perdido, não conseguindo fazer a sua manutenção (42). Por outro lado, Navarro-Dıaz et al. verificou no seu estudo que os doentes continuaram a redzir o seu IMC até aos 24 meses póscirurgia bariátrica(44), o que também não vai ao encontro dos resultados encontrados no nosso trabalho. Um estudo realizado por Karlsson et al. em doentes submetidos a cirurgia bariátrica verificou que, após 10 anos de seguimento, o peso mínimo foi atingido 1 ano após cirurgia e que alguns doentes começaram a ganhar peso a partir dessa data (45), contrariamente a outros estudos que demonstram que nos primeiros 2 a 3 anos após a realização da cirurgia (Banda gástrica ajustável e Bypass gástrico) ocorre uma perda de peso gradual (46-48). Num estudo de Trakhtenbroit et al., realizado em mulheres submetidas a Banda gástrica ajustável, até aos 24 meses pós-cirurgia, verifica-se que os investigadores demonstraram que o Pc médio foi sempre superior a 88 cm (valor que se utiliza para caracterizar mulheres em risco muito elevado de virem a sofrer complicações associadas à obesidade, segundo a OMS) (49), o que também se verificou no nosso estudo, uma vez que o Pc mediano nunca foi menor do que 88 cm. Ainda, os investigadores registaram que o Pc médio sofreu uma diminuição gradual ao longo de todo o tempo de seguimento, comparável ao que se verificou neste estudo. Neste trabalho, verificou-se que à data da cirurgia as doentes diabéticas apresentavam uma mediana de glicemia em jejum de 131 mg/dL e as não-diabéticas uma mediana de 89 mg/dL. Aos 24 meses após cirurgia, este valor diminuiu para 86 mg/dL em ambos os grupos. No entanto é de ressalvar que a mediana de glicemia mínima foi atingida aos 18 meses pós cirurgia para as diabéticas e aos 12 meses pós-cirurgia para as não-diabéticas. Pires et al. verificou uma - 24 - diminuição média da glicemia para as doentes sumetidas a Banda gástrica na ordem dos 12 mg/dL e para as doentes submetidas a Bypass na ordem dos 18 mg/dL (42). No nosso estudo, verificou-se uma diminuição da mediana da glicemia na ordem dos 45 mg/dL para as doentes diabéticas e na ordem dos 7mg/dL para as doentes não-diabéticas. É provável que as doentes diabéticas registem uma maior variação destes valores uma vez que partem de um valor inicial bastante mais elevado do que as doentes não-diabéticas. Relativamente à insulinemia, regista-se também um valor mediano máximo na consulta de pré-cirurgia, com 16,4 uU/mL para as doentes diabéticas e 15,7 para as não-diabéticas. A partir desta data, o comportamento da mediana de Insulina é bastante semelhante em ambos os grupos de doentes e o valor mediano mínimo foi atingido aos 18 meses pós-cirurgia. No estudo de Pires et al., verificou-se que o valor médio máximo de insulina também se registou na consulta de précirurgia (42). Ainda, o valor médio mínimo foi atingido aos 6 meses pós-cirurgia pelas doentes com Banda Gástrica e aos 18 meses pelas doentes de Bypass sendo que apenas as doentes de Bypass se aproximam dos resultados encontrados neste trabalho. O termo "remissão‖ da Diabetes tem sido usado para descrever os efeitos da cirurgia bariátrica na resposta glicémica de doentes obesos com diabetes mellitus tipo 2 (50-52). Pode também considerar-se que a remissão seja resultado de algumas técnicas como, por exemplo, a banda gástrica, mas apenas depois de o doente ter atingido um estado estável e não requerer ajustes e/ ou substituições da técnica. (53) Há evidência de que a cirurgia bariátrica leva a maiores taxas de remissão da diabetes tipo 2 (54) e em 2009, a cirurgia bariátrica passou a ser considerada pela ADA como uma alternativa eficaz para o tratamento da DM2 em doentes com IMC ≥ 35kg/m2, com uma diabetes de difícil controlo com medicação e alteração do estilo de vida (55). Apesar de as diferenças na perda de peso poderem explicar a maior melhoria na remissão da DM2 que ocorre após a realização de cirurgia bariátrica em comparação ao tratamento não cirurgico, as alterações da anatomia do tracto gastrointestinal, hormonas intestinais e factores reguladores do equilíbrio energético podem ser mediadores primários.(56, 57) - 25 - Vários autores são de opinião de que o Bypass gástrico promove a remissão da DM2 em dias ou semanas após a cirurgia, ainda antes de ocorrer uma perda de peso substancial. (58, 59) De facto, foram registadas alterações na resistência à insulina após realização de Bypass e foi verificada uma rápida melhoria na resistência à insulina após 6 dias de cirurgia. A melhoria é mantida ao longo dos primeiros 12 meses após a cirurgia e claramente não acompanhou a perda de peso, que prosseguiu muito mais lentamente(60). Recentemente foi publicada uma meta-análise segundo a qual o risco relativo de atingir a remissão da DM2 foi 22 vezes mais elevado após realização de cirurgia bariátrica quando comparado com o tratamento não-cirúrgico. No entanto, quando analisados os 4 estudos incluidos nesta meta-análise observou-se que a definição de remissão da DM2 utilizou critérios distintos em cada um deles (54). Uma revisão sistemática avaliou o papel da cirurgia bariátrica na perda de peso e no controlo glicémico de adultos obesos com DM2, sugerindo que o tratamento cirúrgico está associado com uma maior perda de peso a curto prazo e melhor controlo glicémico, quando comparado com o tratamento não-cirurgico em doentes com DM2 e um IMC entre os 30 e os 35 kg/m2. No entando, os autores reconheceram a falta de informação acerca dos benefícios e riscos a longo prazo. (61) De facto, a superioridade terapêutica da cirurgia bariátrica para o tratamento da Diabetes já foi demonstrada em vários estudos. Num estudo de Dixon et al., 73% dos doentes submetidos a Banda Gástrica em comparação com 13% dos doentes submetidos a tratamento médico e terapia de grupo para alteração dos estilos de vida, atingiram a remissão da DM2 (definida como glicose plasmática em jejum <126 mg/dL e HgA1c <6,2%, sem toma de medicação para a diabetes). (50) Outro estudo concluiu que 42% dos doentes submetidos a Bypass e 37% dos doentes submetidos a Sleeve gástrico, em comparação com apenas 12% dos doentes que recorreram ao tratamento médico intensivo, atingiram a remissão da diabetes (neste caso definida por valores de HgA1c <6,0 com ou sem toma de medicação para a diabetes)(52). Ainda, dados de uma meta-análise que contemplou 27 estudos, que avaliaram os resultados médicos após realização de sleeve gástrico, demonstrou que cerca de 66% dos doentes conseguiam resolver a sua diabetes (62). Um estudo retrospectivo com 60 doentes obesos - 26 - e diabéticos confirmou a eficácia da cirurgia bariátrica, com uma taxa de resolução da doença de 73,3%, durante um período médio de seguimento de 36 meses. Neste estudo, a remissão da DM2 foi definida por valores de glicose plasmática em jejum <126 mg/dL e uma HgA1c <6,5% (63). Neste estudo, verifica-se que em todos os períodos de tempo houve doentes que reduziram ou deixaram de tomar medicação, com excepção do período entre os 18 e os 24 meses em que houve uma pessoa que aumentou. Schauer et al. observou no seu estudo uma redução significativa na maioria das classes de medicação para o control da glicemia, quer para doentes submetidos a Bypass quer submetidos a Sleeve gástrico, 12 meses após a realização da cirurgia. Ainda, neste estudo, 44% dos doentes submetidos a Bypass e 44% dos doentes submetidos a Sleeve tomavam insulina. Após a cirurgia, esta percentage diminuiu para 4% e 8% respectivamente.(52) També no trabalho de Dixon et al. se verificou uma redução, com significado estatístico, do uso de farmacoterapia para o control da diabete, dois anos após a realização de cirurgia bariátrica(50). Foi também possível analisar as correlações entre o aumento (em %) do IMC e a melhoria na IR (em %) de acordo com as diferentes fórmulas utilizadas. Verificou-se que estas correlações eram fracas ou muito fracas e nem todas tiveram significado estatístico. De facto, a perda de peso tem influência no controlo do DM2, no entanto, apesar da perda de peso, uma restrição energética de cerca de 50% num curto período de tempo (7 dias) pode aumentar a sensibilidade à insulina e a sua secreção(64). Além disso, observou-se que o controlo metabólico piora com o aumento da quantidade total de calorias, mesmo que a perda de peso se mantenha (64). A restrição energética pode explicar, em parte, a melhoria rápida da glicose no sangue após a cirurgia bariátrica, mas outros mecanismos propostos também podem desempenhar um papel importante (65, 66). Neste trabalho, optou-se por utilizar 3 métodos para a medição da IR, nomeadamente a razão Glicose/Insulina, o Quicki e o Homa-IR. Estes índices foram calculados desde a consulta pré-cirurgia até à consulta dos 24 meses após cirurgia. Após a análise dos dados obtidos neste estudo, é possível concluir que dos 3 métodos, o Quicki foi o que identificou um maior número de doentes com IR em quer no grupo das doentes diabéticas, quer nas doentes sem diagnostico de - 27 - diabetes em todos os momentos. Estes resultados vão, mais uma vez, ao encontro dos resultados descritos pelo estudo de Pires et al. Em suma, a cirurgia bariátrica é um tratamento complementar mas não substitui as alterações do estilo de vida, mudanças comportamentais e cumprimento do tratamento médico. Uma abordagem multidisciplinar com profissionais da área da nutrição, endocrinologia, cirurgia e psicologia e/ou psiquiatra é fundamental no acompanhamento do doente durante a sua perda de peso (67, 68). Ainda, a cirurgia deverá ser sempre encarada apenas como um ―ajuda‖, pois tratandose a obesidade de uma doença crónica, o seu tratamento não é uma cura, tendo que se manter para toda a vida e, no que respeita a DM2, esta poderá ou não vir a sofrer remissão, consoante a atuação do doente e também dos procedimentos adotados pela equipa que o segue. - 28 - Referências 1. WHO. Obesity and overweight - Fact sheet N°311. Updated January 2015. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. 2. Wilcox G. Insulin and Insulin Resistance. Clinical Biochemist Reviews. 2005; 26(2):19-39. 3. Unwin N, Gan D, Whiting D. The IDF Diabetes Atlas: providing evidence, raising awareness and promoting action. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010; 87(1):2-3. 4. IDF. IDF Diabetes Atlas - 6th Edition revision 2014. 2014 5. Shaw JE, Sicree RA, PZ Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010; 87(1):4-14. 6. 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