Polipose adenomatosa familiar: a propósito de um caso clínico

Polipose Adenomatosa Familiar A propósito de um Caso Clínico Vanessa Sofia Guimarães Teófilo Dissertação – Artigo tipo Case Report Mestrado Integrado em Medicina 2013/2014 Polipose Adenomatosa Familiar A propósito de um Caso Clínico Vanessa Sofia Guimarães Teófilo Mestrado Integrado em Medicina – 6º ano Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 Porto Orientadora: Dr.ª Anabela Maria Sousa da Rocha Assistente Graduada de Cirurgia Serviço de Cirurgia Geral – Unidade Digestiva Centro Hospitalar do Porto Largo Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto Agradecimentos À minha orientadora, Dr.ª Anabela Rocha, pela paciência e disponibilidade até ao último dia, pelas sugestões, pelas críticas e pelo conhecimento transmitido ao longo de todo este processo, Ao meu irmão e ao Pedro por abdicaram de horas de sono para me ajudar na formatação deste trabalho e pelo apoio incondicional e paciência, Aos meus pais, pela compreensão, pelo incentivo e amor, Aos meus amigos, pelo companheirismo e amizade, Muito obrigada! Resumo Introdução: A polipose adenomatosa familiar é uma doença rara, de transmissão autossómica dominante, que resulta da mutação germinativa do gene APC. Caracterizase pela presença de centenas a milhares de pólipos adenomatosos colo-retais que, se não tratados apropriadamente, progridem para cancro colo-retal em aproximadamente 100% dos doentes. A colectomia profilática precoce constituiu atualmente o método mais eficaz na prevenção do carcinoma colo-retal. Diversas manifestações extra-cólicas podem também ser observadas, nomeadamente pólipos do tubo digestivo superior, hipertrofia congénita do epitélio pigmentar da retina, tumores desmóides e carcinomas extra-cólicos. Com a diminuição da incidência do cancro colo-retal resultante do rastreio e colectomia precoce, estas manifestações têm assumido uma preocupação crescente na atualidade e a sua abordagem mais adequada constitui um desafio atual. Caso clínico: Doente do sexo masculino, de 50 anos, com história familiar de cancro colo-retal, foi diagnosticado com polipose adenomatosa familiar em 1994 no contexto de dejeções sanguinolentas e presença de milhares de pólipos colo-retais, sendo submetido a coloprotectomia total com bolsa íleo-anal. Abandonou as consultas de seguimento entre 1999 e 2008, altura em que recorreu ao hospital por dor abdominal e lhe foram detetados pólipos do duodeno e da vesícula biliar, pelo que foi sujeito a duodeno-pancreatectomia cefálica e colecistectomia. Em Fevereiro de 2013 foram observados múltiplos pólipos na bolsa íleo-anal, o maior dos quais não ressecável endoscopicamente. Em Abril, foi efetuada exérese cirúrgica fragmentada incompleta deste último, o qual apresentava displasia de alto grau. Em Agosto, o doente foi admitido para ressecção da bolsa íleo-anal com ileostomia definitiva. Conclusão: O caso clínico descrito constitui uma apresentação da polipose adenomatosa familiar com fenótipo excecionalmente exuberante, tendo sido enfatizada a importância de uma avaliação clínica e imagiológica continuada, assim como a necessidade de aprimoramento na abordagem das manifestações extra-cólicas nestes doentes. Palavras-chave: Polipose adenomatosa familiar, Carcinoma colo-retal, Colectomia total, Bolsa íleo-anal, Anastomose íleo-retal, Pólipos duodenais, Carcinoma da vesícula biliar, Pólipos da bolsa íleo-anal Abstract Introduction: Familial adenomatous polyposis is a rare disease of autosomal dominant transmission, which results from the germline mutation of the APC gene. It is characterised by the presence of hundreds to thousands of colorectal adenomatous polyps that, if not appropriately treated, progress towards colorectal cancer in approximately 100% of patients. Early prophylactic colectomy is currently the most effective method in the prevention of colorectal cancer. Several extra-colic manifestations are also observed, namely as upper gastrointestinal polyps, congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium, desmoid tumors and extra-colic carcinomas. With the incidence decrease of colorectal cancer resulting from screening and early colectomy, the aforementioned manifestations have come forward as growing concerns to which a more adequate approach remains as an open challenge. Case report: A fifty-year-old male patient with family history of colorectal cancer was diagnosed with familial adenomatous polyposis in 1994 after exhibiting bloody stool samples and thousands of colorectal polyps. Following the diagnosis, the patient underwent a total proctocolectomy with ileal-anal pouch. In between 1999 and 2008, he abandoned his regular surveillance, subsequently returning to the hospital with abdominal pain. This lead to the detection of duodenal and gallbladder polyps, followed by a cephalic duodenopancreatectomy and a cholecystectomy. In February of 2013 multiple polyps were observed in the ileal-anal pouch, the largest of which was endoscopically unresectable. In April, an incomplete fragmented surgical excision was performed on the aforementioned polyp that, by the time, displayed a high degree dysplasia. In August, the patient was admitted for an ileoanal pouch resection with definitive ileostomy. Conclusion: The reported clinical case constitutes an appearance of familial adenomatous polyposis with an exceptionally exuberant phenotype. Throughout this thesis, the importance of a sustained clinical and imaging evaluation has been emphasized, as well as the need to improve current approaches to extra-colic manifestations on similar patients. Keywords: Familial adenomatous polyposis, Colorectal carcinoma, Total colectomy, Ileoanal pouch, Ileorectal anastomosis, Duodenal polyps, Gallbladder carcinoma, Ileal pouch polyps Conteúdos Lista de abreviaturas ....................................................................................................... 11 Introdução ....................................................................................................................... 13 Relato de caso clínico ..................................................................................................... 15 Discussão ........................................................................................................................ 21 Conclusão ....................................................................................................................... 29 Referências Bibliográficas .............................................................................................. 31 Relato do caso clínico 16 Figura 2 - Peça operatória de coloprotectomia: Aspeto macroscópico da mucosa cólica. Deixou de frequentar a consulta de seguimento entre 1999 e 2008, altura em que recorreu ao hospital por dor abdominal violenta, de intensidade e frequência progressivamente crescentes. A ecografia abdominal permitiu visualizar múltiplos pólipos vesiculares (Figura 3), o maior dos quais com 24 mm, e via biliar principal (VBP) dilatada (11 mm). Foi efetuada TAC que demonstrou dilatação da VBP (14 mm) e do canal de Wirsung (3 mm) assim como vários pólipos vesiculares cujo diâmetro oscilava até aos 13 mm, com realce após administração de produto de contraste. Figura 3 - Ecografia mostra pólipos da vesícula biliar. A endoscopia digestiva alta revelou uma lesão vegetante no duodeno envolvendo a papila (Figura 4), com cerca de 20 mm, e no estômago foi possível observar pápulas antrais, algumas das quais erosionadas. Durante o procedimento, foram obtidas várias biópsias das mesmas lesões. A análise histológica dos fragmentos biopsados evidenciou mucosa do tipo entérico com proliferação glandular adenomatosa de arquitetura tubular e vilosa associada a displasia de baixo grau, compatível com proveniência de adenoma Polipose Adenomatosa Familiar: A propósito de um Caso Clínico 17 periampular. Mostrou ainda mucosa de antro gástrico com lesões de gastrite crónica superficial positivas para Helicobacter pylori, sem metaplasia ou displasia. Figura 4 - EDA evidencia lesão vegetante da papila. Na colangiorressonância (Figura 5) observou-se defeito de repleção na porção terminal da VBP em relação com adenoma periampular já conhecido, VBP dilatada com 14 mm e vários pólipos vesiculares até 12 mm, achados em conformidade com a TAC. Os marcadores tumorais CA 125, CA 19.9 e CEA eram normais, não se verificando alterações analíticas de relevo. Figura 5 - Colangiorressonância mostra pólipos da vesícula e dilatação da VBP. Em Dezembro de 2008, foi submetido a duodeno-pancreatectomia cefálica (DPC) e colecistectomia. A peça cirurgia apresentava a aparência observada na Figura 6. A análise da mesma revelou: região ampular com proliferação adenomatosa túbulo-vilosa com displasia de alto grau; canal colédoco com proliferação vilositária/papilomatosa do epitélio com displasia de alto grau; vesícula biliar com áreas de transformação adenomatosa vilosa com displasia de alto grau e áreas de carcinoma in situ. Relato do caso clínico 18 Figura 6 - Peça cirúrgica de DPC e colecistectomia onde é possível visualizar múltiplos pólipos da vesícula biliar. Entre 2008 e 2013 permaneceu em vigilância não comparecendo, por vezes, às consultas e exames de seguimento programados. Em Fevereiro de 2013 realizou EDA e bursoscopia de rastreio. A EDA (Figura 7) demonstrou 5 pólipos sésseis de 2-3 mm no cárdia, não existindo outras alterações significativas na restante mucosa. Os dois pólipos de maiores dimensões (3 mm) foram removidos com pinça. O exame microscópico dos mesmos revelou metaplasia intestinal completa e incompleta, sem displasia. Figura 7 - EDA demonstra pólipos sésseis no cárdia. A bursoscopia (Figura 8) revelou um pólipo séssil de 15 mm proximal à linha anopectínea, não passível de resseção endoscópica, que foi biopsado. Foram ainda observados 3 pólipos sésseis diminutos adjacentes. A análise histológica da biópsia do pólipo ileal permitiu concluir tratar-se de um adenoma tubular com displasia de baixo grau. Polipose Adenomatosa Familiar: A propósito de um Caso Clínico 19 Figura 8 - Bursoscopia evidencia pólipo séssil proximal à linha ano-pectínea. Em Março de 2013, em consulta de seguimento, apresentou toque trans-anal doloroso sendo possível palpar lesão séssil de localização anterior esquerda, imediatamente acima da anastomose íleo-anal, compatível com lesão observada em bursoscopia anteriormente realizada. Dada a impossibilidade de ressecção da lesão aquando da bursoscopia, foi proposta a sua exérese por via endo-anal. Em Abril de 2013 foi submetido à ressecção cirúrgica da lesão, só possível de forma fragmentada e que pareceu ser incompleta. Ao exame histológico, os fragmentos eram compatíveis com proliferação glandular adenomatosa de arquitetura vilosa e serreada, com displasia de alto grau, sem evidência de neoplasia invasiva. Em Junho de 2013 é sujeito a nova bursoscopia (Figura 9), para despiste de margens positivas, na qual foi possível observar dezenas de pólipos diminutos na bolsa ileal. A cerca de 3 cm da margem anal encontrava-se área com convergência de pregas, com regiões de aspeto cicatricial e de aspeto adenomatoso. A anastomose apresentava lesão polipoide séssil a envolver 1/4 a 1/3 da circunferência luminal, estendendo-se ao canal anal. Foram efetuadas biópsias do íleo e da anastomose. O exame histológico da cicatriz cirúrgica do íleo demonstrou pólipo adenomatoso tubular com displasia de baixo grau. A biópsia da lesão polipoide da anastomose íleo-anal revelou infiltrado inflamatório polimórfico, por vezes com características de tecido de granulação. Relato do caso clínico 20 Figura 9 - Bursoscopia onde é possível observar dezenas de pólipos diminutos da bolsa ileal, lesão polipoide que se estende ao canal anal e área de aspeto cicatricial. Em Agosto de 2013 foi submetido a amputação abdomino-perineal da bolsa íleoanal com ileostomia definitiva. A peça operatória apresentava o aspeto observado na Figura 10. O exame histológico de mesma revelou múltiplos pólipos adenomatosos tubulares com displasia de alto e baixo grau. Figura 10 – Peça operatória de amputação abdomino-perineal de bolsa íleo-anal onde se visualizam múltiplos pólipos. 21 Discussão Cerca de 80% dos doentes com FAP são detetados inicialmente no contexto de sintomatologia característica de doença colo-retal. Um estudo retrospetivo que incluiu 143 pacientes identificou a hemorragia do cólon (68%) e a diarreia (42%) como os sintomas de apresentação mais frequentes, com 53% dos diagnósticos entre os 20-40 anos 15. No presente caso clínico, o doente apresentava 6-7 dejeções líquidas diárias, por vezes sanguinolentas, com o diagnóstico de FAP realizado aos 30 anos. Foram estabelecidos 3 critérios para o diagnóstico de FAP. Estes consistem na presença de 100 ou mais pólipos adenomatosos colo-retais, mutação germinativa do gene APC e/ou história familiar de FAP, quistos epidérmicos, osteomas ou de tumores desmóides 4. O doente apresentava mucosa cólica atapetada por milhares de pólipos adenomatosos, mutação frameshift nos codões 1309-1311 do exão 15 no gene APC assim como história familiar de FAP, fatores que permitem confirmar o diagnóstico de FAP clássica. O CCR constitui a principal causa de mortalidade por FAP, representando entre 59 e 85% de todas mortes pela doença, segundo alguns estudos realizados 12. A colectomia profilática é o único método efetivo para a prevenção do CCR, permitindo reduzir a morbilidade e mortalidade associadas à doença avançada. Esta é geralmente recomendada na presença de múltiplos adenomas com diâmetro superior a 5 mm e/ou displasia de alto grau 1. As opções cirúrgicas incluem a colectomia com anastomose íleo- -retal (IRA), a coloprotectomia reconstrutiva com bolsa íleo-anal (IPAA), e a coloprotectomia com ileostomia permanente 16. A IRA é um procedimento mais simples, associado a resultados funcionais favoráveis e a menor risco de infertilidade feminina e de disfunção vesical e erétil. No entanto, apresenta um risco aumentado de desenvolvimento de carcinoma a partir da mucosa retal 1,2. Uma meta-análise envolvendo 12 estudos identificou uma incidência de cancro retal de 5,5% após IRA 17. Contudo, em doentes com número reduzido de adenomas retais, esta opção cirúrgica pode ser considerada 1,18. Nestes casos, alguns autores propuseram que um genótipo associado a FAP atenuada ou a menor risco de polipose retal severa favorece a IRA como escolha 19,20. Os doentes submetidos a esta técnica devem ser sujeitos a seguimento endoscópico do reto a cada 3-6 meses, dependendo do envolvimento retal. Na presença de adenomas Discussão 22 retais múltiplos, com dimensões superiores a 5 mm que expressam displasia de alto grau, está preconizada a protectomia 1. Cerca de 1/3 dos doentes submetidos a colectomia e IRA são sujeitos a uma protectomia secundária 20 anos após a cirurgia 21. A coloprotectomia com IPAA constitui atualmente o tratamento cirúrgico de escolha para a FAP, ao permitir a resseção da mucosa colo-retal vulnerável 2,22. Existem várias configurações para a formação da bolsa ileal (S, W, J), sendo a J a mais utilizada por requerer uma técnica mais simples e estar associada a melhores resultados clínicos 23. A IPAA representa o tratamento de escolha em doentes com mais de 15-20 adenomas retais 1. Apesar de a IPAA reduzir significativamente o risco de adenomas e carcinoma do reto, foram relatados diversos casos de envolvimento da bolsa ileal 16,18. Deste modo, o seguimento endoscópico posterior a este procedimento, em intervalos de 6 a 12 meses, é indicado 1. A coloprotectomia com ileostomia permanente é geralmente pouco aceite pelos doentes, sendo utilizada nos casos de carcinoma da porção inferior do reto para o qual a excisão do esfíncter anal é inevitável ou quando outros procedimentos cirúrgicos estão contraindicados 16,24. Aperar de raros, casos de carcinoma da mucosa da ileostomia foram já documentados 25,26. No momento da colonoscopia, o doente em discussão apresentava milhares de pólipos colo-retais com dimensões entre 2-15 mm cumprindo, deste modo, requisitos para a realização de coloprotectomia profilática. Uma vez que os pólipos se distribuíam amplamente na mucosa do reto, o procedimento realizado (IPAA) constituiu a escolha mais acertada, devido ao elevado risco de desenvolvimento de cancro retal neste doente. Tendo ainda em consideração que o mesmo abandonou o seguimento entre 1999 e 2008, a IRA seria fortemente desaconselhada visto que a avaliação endoscópica periódica recomendada após este procedimento não teria sido provavelmente assegurada. A FAP encontra-se associada a manifestações extra-cólicas em mais de 70% dos casos. Apesar de, maioritariamente, apresentarem pequeno significado clínico, algumas lesões podem ser responsáveis por complicações graves, por vezes fatais 27. Estas incluem, entre outros, os adenomas presentes no tubo digestivo superior, vesícula biliar, árvore biliar e íleo. O duodeno representa o segundo local mais frequentemente afetado pelo desenvolvimento de pólipos em doentes com FAP 28. Os adenomas duodenais podem ser observados em 58-97% dos doentes ao longo da sua vida, de acordo com alguns estudos, Polipose Adenomatosa Familiar: A propósito de um Caso Clínico 23 verificando-se um aumento da sua incidência e severidade com a idade 29,30. Estes localizam-se preferencialmente na 2ª e 3ª porções do duodeno e região periampular 28. Atualmente, o método mais utilizado para avaliar a severidade associada à adenomatose duodenal é o sistema de classificação endoscópica e histológica de Spigelman 1. Este descreve 5 estádios, de 0 a IV, que se distinguem através do número, tamanho, histologia e severidade da displasia dos pólipos 1,6 (Tabela 1). Aproximadamente 80% dos doentes apresentam adenomas duodenais no estádio I-III e 10-52% no estádio IV 1,29–32, sendo que o risco de desenvolvimento de adenomas no estádio III e IV aumenta acentuadamente a partir dos 40 anos 33. Em um estudo realizado em 98 doentes, o tempo médio de progressão em um estádio de Spigelman foi de 4 a 11 anos 29. Tabela 1 - Classificação de Spigelman da polipose duodenal na FAP 1,6. Critérios Pontos 1 2 3 Número de pólipos 1–4 5–20 >20 Tamanho dos pólipos (mm) 1–4 5–10 >10 Histologia Tubular Tubulovilosa Vilosa Displasia Leve Moderada Severa Estádio 0: 0 pontos; Estádio 1: 1-4 pontos; Estádio 2: 5-6 pontos; Estádio 3: 7-8 pontos; Estádio 4: 9-12 pontos O risco global de carcinoma duodenal é de aproximadamente 5% 30,31,34, atingindo valores de 7-36% em doentes com adenomatose duodenal no estádio III-IV 31,35. Este constitui a segunda causa de morte nos doentes com FAP 28. Deste modo, a avaliação endoscópica do tubo digestivo superior destes doentes é indicada a partir dos 25-30 anos 1,36, com uma periodicidade determinada pelo estádio de Spigelman em que se encontram os pólipos duodenais 28 (Tabela 2). Tabela 2 - Recomendações relativas à frequência do seguimento endoscópico da polipose duodenal de acordo com o estádio de Spigelman dos pólipos duodenais 1,6. Estádio de Spigelman Frequência da endoscopia Estádio 0 5 anos Estádio I 5 anos Estádio II 3 anos Estádio III 1-2 anos Estádio IV Considerar cirurgia, senão seguimento a cada 6 meses Num estudo prospetivo Nórdico e Alemão, cerca de 12% dos adenomas duodenais foram diagnosticados apenas histologicamente, realçando a importância da obtenção de múltiplas biópsias aleatórias da mucosa duodenal na ausência de pólipos visíveis, aquando da endoscopia 31. A terapia ideal da polipose duodenal tem por fim a destruição completa e a longo prazo dos adenomas, com a menor taxa de complicações e problemas Discussão 24 funcionais associada 30. Contudo, um tratamento sem estas contrapartidas não se encontra ainda disponível, não existindo consenso total relativamente aos procedimentos mais adequados 1. As opções disponíveis incluem o tratamento endoscópico e cirúrgico. A terapia endoscópica está associada a uma taxa de recorrência dos adenomas superior a 50%, com complicações em 17% das intervenções (perfuração, hemorragia, pancreatite). As opções cirúrgicas incluem o tratamento local (duodenotomia com polipectomia e/ou ampulectomia), a duodenectomia com preservação do pâncreas e a DPC com preservação do piloro sempre que possível. Nos estádios I e II de Spigelman, devido ao baixo risco de malignização e ao elevado potencial de complicações associado à terapia endoscópica, a abordagem pode ser limitada ao seguimento do doente. Para estádios de Spigelman superiores a III, devido à maior propensão para o desenvolvimento de carcinoma duodenal, uma decisão apropriada pode consistir na remoção endoscópica de adenomas de grandes dimensões ou com elevado grau de displasia. Em doentes com idade <40 anos, com adenomas no estádio III e IV, a cirurgia local pode permitir adiar uma intervenção mais agressiva. A duodenotomia pode ainda ser útil na presença de uma ou duas lesões dominantes preocupantes, com restante intestino minimamente envolvido 1,28. Os procedimentos cirúrgicos locais foram associados a taxa de recorrência de até 100% ao fim de 6-36 meses 2. Nos doentes que apresentam polipose duodenal repetidamente no estádio IV, falha no tratamento endoscópico ou cirúrgico local ou com carcinoma duodenal, a duodenectomia ou DPC podem ser indicadas. Estes procedimentos têm sido associados a baixas taxas de recorrência 1,28. O doente do caso clínico apresentou-se inicialmente, em 1994, com um pólipo duodenal séssil de localização típica (2ª porção do duodeno). No processo clínico não constam dados referentes às dimensões, histologia e grau de displasia do pólipo pelo que não é possível inferir sobre a abordagem mais apropriada do mesmo. Contudo, pode-se afirmar que o abandono do seguimento por parte do doente pelo período de 9 anos, já referido anteriormente, constitui um potencial fator de risco para o agravamento da polipose duodenal. Em 2008, o doente retorna ao hospital apresentando, entre outras lesões de novo, um pólipo adenomatoso de 20 mm envolvendo a papila, com arquitetura tubular e vilosa associada a displasia de baixo grau, concordante com adenoma de grau III de Spigelman, Dado o diâmetro elevado do pólipo sobre papila, tornando-o não ressecável endoscopicamente, e a colaboração precária do doente no que concerne ao seguimento, o tratamento realizado (DPC) foi apropriado. Além disso, o doente Polipose Adenomatosa Familiar: A propósito de um Caso Clínico 25 apresentava dilatação da VBP (14 mm), com potencial risco de obstrução, sendo necessário considerar a possibilidade da mesma resultar de carcinoma das vias biliares ou de compressão por carcinoma periampular, favorecendo assim esta opção terapêutica. Após realizada DPC, o exame histológico da peça cirúrgica confirmou a presença de proliferação adenomatosa túbulo-vilosa com displasia de alto grau na região ampular, dados compatíveis com adenoma duodenal de grau IV de Spigelman. Estes achados permitem afirmar que o doente apresentava risco considerável de carcinoma duodenal previamente à intervenção cirúrgica, sendo reforçada a adequação do procedimento a que o doente foi submetido. Os pólipos gástricos mais comummente observados em doentes com FAP são os pólipos das glândulas fúndicas (FGP), os quais apresentam uma incidência estimada de 26-61% 2. Estes são tipicamente benignos, contudo, casos de carcinoma gástrico associado foram já documentados 1. Os adenomas gástricos são observados em 6% dos doentes, localizando-se maioritariamente no antro, e são precursores de carcinoma gástrico menos frequentemente 9,37. Ngamruengphong et al. propuseram a abordagem endoscópica como tratamento de eleição para a adenomatose gástrica, reservando a cirurgia para os casos de histologia avançada em que o tratamento endoscópico fracassou 37. Estudos demonstraram que a gastrite crónica associada à infeção por Helicobacter pylori tem um efeito protetor contra o desenvolvimento de FGPs 38,39. No caso clínico abordado, o doente foi diagnosticado com gastrite crónica positiva para Helicobacter pylori em 2008, fator que poderia diminuir o risco de pólipos gástricos. Foram, contudo, observados vários pólipos, em 2008 e 2013, no antro e cárdia, todos com histologia benigna, os quais foram tratados endoscopicamente. O acometimento da vesícula biliar e árvore biliar foi já descrito em doentes com FAP, contudo, a informação disponível é ainda escassa. Os adenomas e/ou pólipos adenomatosos da vesícula biliar constituem achados raros nestes doentes, tendo sido documentados apenas 10 casos na literatura 40. Na sua maioria, os adenomas da vesícula biliar apresentam diâmetro inferior a 20 mm 41,42, contudo, foram reportados dois casos de FAP em que adenomas de 25 e 30 mm estavam presentes 40. Na população geral, a colecistectomia é indicada em doentes com pólipos vesiculares sintomáticos, com diâmetro superior a 10 mm, crescimento rápido, localizados no infundíbulo, com litíase vesicular concomitante e/ou se idade superior a 50 anos, devido à maior probabilidade de Referências Bibliográficas 32 15. Croner R, Brueckl W, Reingruber B, Hohenberger W, Guenther K. Age and manifestation related symptoms in familial adenomatous polyposis. BMC Cancer. 2005;5:24. 16. Tajika M, Nakamura T, Nakahara O, et al. Prevalence of adenomas and carcinomas in the ileal pouch after proctocolectomy in patients with familial adenomatous polyposis. J. Gastrointest. Surg. 2009;13(7):1266–1273. 17. Aziz O, Athanasiou T, Fazio V, et al. 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