Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Gomes da Costa e na Unidade Local de Saúde de Castelo Branco

i Andreia Filipa Moreira Pereira Farmácia Gomes da Costa a ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Gomes da Costa março de 2015 a julho de 2015 Andreia Filipa Moreira Pereira Orientador: Dra. Silvana Araújo da Conceição ______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos ______________________________________ setembro de 2015 Andreia Filipa Moreira Pereira a iii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ a iv Agradecimentos Ao Dr. Hélvio Bastos, o meu sincero agradecimento pela oportunidade que me concedeu ao ter aceite este meu estágio. Pelos ensinamentos transmitidos e, em particular, por me ter dado uma perspetiva diferente em muitos assuntos relacionados com esta nossa área de conhecimento e de negócio. À Dra. Silvana, um enorme agradecimento pelo espírito generoso e gentil. E por ter definido, para mim, o exemplo do que representa ser-se Farmacêutica em Farmácia Comunitária em todas as suas valências, desde o rigor profissional à forma de gerar empatia com colegas de trabalho e utentes. Ao Bruno, um muito obrigada por toda a paciência com que respondeu às minhas questões diárias, e por me ter dado sempre liberdade para compreender o lado das compras e da relação com os delegados. Ao Pedro, um muito obrigada pela simpatia e descontração que deram leveza às horas de estágio. Ao Sr. Zé António, à Mónica, à Dra. Patrícia, Sr. Filipe e Sr. Fernando, um obrigada por me terem acolhido com tanto apoio e simpatia. À minha tutora, Professora Dra. Helena Vasconcelos, deixo um grande agradecimento por ter sido sensível à situação que marca agora o início do meu percurso profissional. Às minhas grandes amigas da faculdade, agradeço os bons momentos passados e que continuaremos a passar. Por fim, agradeço à minha família, pelo apoio de sempre e para sempre, em particular nos momentos mais difíceis que marcaram esta caminhada. a v Resumo O presente relatório foi desenvolvido no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, na atividade profissional de Farmácia Comunitária. O referido estágio decorreu na Farmácia Gomes da Costa, em Oliveira de Azeméis. Completar a formação numa farmácia de cidade pequena, bem estruturada, organizada e que responde às necessidades dos seus utentes, permitiu entrar em contacto com as várias vertentes que caracterizam esta profissão. O período de estágio compreendeu-se entre o dia 9 de março e o dia 3 de julho, e o presente relatório tem como objetivo esclarecer, numa primeira parte, o modo de funcionamento da Farmácia Gomes da Costa ao nível da gestão, estrutura e funcionamento. Pretende-se, ainda, numa segunda parte, descrever dois casos de estudo desenvolvidos. O primeiro aborda um procedimento de revisão terapêutica de um utente da farmácia, com aplicação dos critérios STOPP, averiguando a sua pertinência. Já o segundo, elucida acerca do impacto e relevância da suplementação nutricional no tratamento de feridas ou úlceras crónicas, serviço ocasionalmente prestado na Farmácia Gomes da Costa, e com elevado impacto na vida dos utentes acompanhados. a vi Índice Declaração de Integridade ................................................................................................... iii Agradecimentos .................................................................................................................... iv Resumo................................................................................................................................. v Abreviaturas .......................................................................................................................... ix Índice de Figuras .................................................................................................................. x Índice de Tabelas ................................................................................................................. xi Índice de Anexos ................................................................................................................. xii Parte 1 – Descrição das atividades realizadas no estágio .................................................. 1 I. Introdução .......................................................................................................................... 1 II. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ................................................... 1 1. A Farmácia Gomes da Costa ........................................................................................... 1 2. Horário de Funcionamento ............................................................................................... 2 3. Instalações da farmácia e organização do espaço ......................................................... 2 3.1. Espaço físico exterior ................................................................................................ 2 3.2.Espaço físico interior .................................................................................................. 2 3.2.1. Zona de atendimento ao público ........................................................................ 3 3.2.2. Gabinete de atendimento personalizado ............................................................ 3 3.2.3. Zona de receção de encomendas ...................................................................... 4 3.2.4. Laboratório .......................................................................................................... 4 3.2.5. Fontes de informação ......................................................................................... 4 III. Recursos Humanos ......................................................................................................... 4 IV. Gestão na Farmácia ....................................................................................................... 5 1. Sistema Informático .......................................................................................................... 5 2. Gestão de stocks .............................................................................................................. 5 2.1. Fornecedores ............................................................................................................. 6 2.2. Critérios de aquisição ................................................................................................ 6 3. Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos .............................................. 7 3.1. Realização de encomendas ...................................................................................... 7 3.2. Reclamações e devoluções de produtos .................................................................. 9 3.3. Armazenamento dos produtos ................................................................................ 10 3.4. Controlo dos prazos de validade ............................................................................. 11 V. Classificação de produtos existentes na farmácia ........................................................ 11 1. MSRM e MNSRM ........................................................................................................... 11 2. Produtos cosméticos, dermofarmacêuticos e de higiene .............................................. 12 3. Preparações oficinais e magistrais ................................................................................ 13 a vii 4. Medicamentos homeopáticos ........................................................................................ 13 5. Produtos dietéticos e de alimentação especial.............................................................. 13 6. Produtos fitoterapêuticos................................................................................................ 14 7. Produtos e medicamentos de uso veterinário ............................................................... 14 8. Produtos de puericultura ................................................................................................ 15 9. Dispositivos médicos ...................................................................................................... 15 VI. Dispensa de medicamentos ......................................................................................... 15 1. Considerações gerais ..................................................................................................... 15 2. Dispensa de MSRM........................................................................................................ 16 2.1. Prescrição médica e a sua validação na farmácia ..................................................... 16 2.2. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes............................................................. 17 2.3. Regimes de comparticipação ...................................................................................... 18 2.4. Processamento de receituário e faturação ................................................................. 18 2.5. Verificação de receituário ............................................................................................ 19 3. Dispensa de MNSRM ..................................................................................................... 19 4. Aconselhamento Farmacêutico ...................................................................................... 19 5. Automedicação ............................................................................................................... 20 VII. Outros cuidados de saúde ........................................................................................... 20 1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .............................................. 20 1.1. Medição da tensão arterial ...................................................................................... 20 1.2. Determinação da Glicémia, Colesterol Total (CT) e Triglicerídeos (TG) ............... 21 1.3. Teste de gravidez .................................................................................................... 21 2. Farmacovigilância ........................................................................................................... 21 3. ValorMed® ...................................................................................................................... 22 4. Outros serviços de saúde prestados na FGC ................................................................ 22 VIII. Conclusão ................................................................................................................... 22 Parte 2 – Apresentação dos casos de estudo ................................................................... 24 Caso de estudo 1 – Aplicação dos critérios STOPP num idoso polimedicado ................. 24 1. Apresentação do caso de estudo................................................................................... 24 2. Objetivos ......................................................................................................................... 24 3. Introdução: envelhecimento e respetivas consequências ............................................. 24 3.1. Alterações fisiológicas no idoso .............................................................................. 25 3.2. Polimedicação: conceito, fatores e consequências ................................................ 26 4. Prescrição potencialmente inapropriada ....................................................................... 27 5. Critérios STOPP ............................................................................................................. 28 5.1. Medicação do Sr. AP ................................................................................................... 29 5.2. Aplicação dos critérios STOPP ................................................................................... 31 a viii 6. O papel do farmacêutico ................................................................................................ 32 7. Conclusão ....................................................................................................................... 33 Caso de estudo 2 – Suplementação nutricional em doentes com feridas ........................ 34 1. Apresentação do caso de estudo................................................................................... 34 2. Objetivos ......................................................................................................................... 34 3. Introdução ....................................................................................................................... 34 3.1. Fisiologia da cicatrização de feridas ....................................................................... 34 3.2. Feridas crónicas....................................................................................................... 36 4. Nutrição e cicatrização da ferida .................................................................................... 36 4.1. Influência da desnutrição ......................................................................................... 37 4.2. Suporte nutricional ...................................................................................................... 37 5. Suplementação nutricional proteica? ............................................................................. 39 5.1. Resource Arginaid®................................................................................................. 40 6. Conclusão ....................................................................................................................... 41 Referências ......................................................................................................................... 42 Anexos ................................................................................................................................ 46 a ix Abreviaturas AIM – Autorização de Introdução no Mercado AINE – Anti-inflamatório Não Esteróide ANF – Associação Nacional das Farmácias FGC – Farmácia Gomes da Costa CCF – Centro de Conferência de Faturas CNP – Código Nacional de Produto CT – Colesterol Total DCI – Denominação Comum Internacional DL – Decreto-Lei DT – Diretor Técnico hCG – Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado MNSRM - Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica MUV – Medicamentos de Uso Veterinário PPI- Prescrições Potencialmente Inapropriadas . PVP – Preço de Venda ao Público . RAM – Reações Adversas Medicamentosas . SNS – Sistema Nacional de Saúde . STOPP - Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate Prescriptions TG - Triglicerídeos a 4 3.2.3. Zona de receção de encomendas As encomendas chegam à farmácia em horários específicos via transportador, provenientes do respetivo fornecedor. A receção destas é feita em local apropriado através da aplicação informática. Assim procede-se, no Sifarma2000®, ao registo do número de unidades que entra em stock, tal como dos respetivos prazos de validade. Durante este procedimento deve-se confirmar o fornecedor, verificar os prazos de validade e conferir se os produtos vêm em boas condições. Para além da receção, são ainda efetuadas diferentes atividades de controlo de stock como devoluções, reclamações e marcação de preços. 3.2.4. Laboratório A FGC tem uma área destinada a ser usada como laboratório disponível apesar de, na atualidade, quase não se fazer manipulação de medicamentos neste estabelecimento. Apesar disso, neste laboratório está disponível todo o material necessário para o efeito (como material de medição e de proteção, entre outros) bem como algumas matériasprimas básicas. 3.2.5. Fontes de informação É indiscutível que os serviços farmacêuticos prestados na farmácia têm que ser baseados em literatura técnico-científica fiável e atualizada. O artigo 37º do DL nº 307/2007, de 31 de agosto, referente a “documentos”, determina que as farmácias disponham, nas suas instalações, da Farmacopeia Portuguesa, “em edição de papel, em formato eletrónico ou online, a partir de sítio da Internet reconhecido pelo INFARMED”, bem como de outros documentos também indicados pelo INFARMED1. Como tal, a FGC dispõe de vários documentos de apoio à prática farmacêutica, o que inclui o Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa, Formulário Galénico Português, o Manual Boas Práticas de Farmácia (BPF) e o Direito Farmacêutico, entre outros. III. Recursos Humanos O quadro técnico de uma farmácia é composto obrigatoriamente por, pelo menos, o Diretor Técnico e por outro farmacêutico, de acordo com o artigo 23º do DL nº 307/2007 de 31 de agosto1. A equipa da FCG é constituída pelo Diretor Técnico, outras duas farmacêuticas e cinco técnicos de farmácia. Esta equipa acompanhou-me ao longo de quatro meses e foi exemplo de qualidade, rigor e capacidade de aproximação dos utentes. Assim, a FGC foi para mim um local de excelente orientação, com possibilidade infinita em termos de aprendizagem, dependente apenas da minha própria curiosidade, onde me senti sempre apoiada na minha aproximação gradual àquilo que significa ser-se farmacêutico neste contexto tão próximo da comunidade, com todas as responsabilidades inerentes a esta prática profissional. a 5 IV. Gestão na Farmácia O farmacêutico deve, sem dúvida, possuir noções básicas relativas ao funcionamento da farmácia enquanto empresa. Dominar conceitos relacionados com a sua administração e gestão torna-se essencial, uma vez que diariamente contacta com uma série de documentos que deve saber interpretar e manusear, por exemplo. Para além disso, uma farmácia gerida de forma sustentável terá melhor desempenho, com melhor prestação de serviços, ao dar uma resposta célere às necessidades dos seus clientes. 1. Sistema Informático O Sifarma2000® é o programa informático de gestão que serve a FGC. Esta ferramenta é indispensável pois dá apoio ao nível das vendas, da gestão dos produtos e da faturação, bem como dos utentes. Esta aplicação torna-se uma mais valia na gestão da farmácia ao permitir ainda: avaliar o movimento de produtos em diferentes intervalos de tempo e o seu stock, controlar os prazos de validade, controlar os movimentos de psicotrópicos e de benzodiazepinas e emitir documentação e registos necessários a diferentes instituições. Já no que se refere ao atendimento ao público, o Sifarma2000® possibilita consultar os diferentes pontos técnico-científicos relativos aos diferentes produtos (indicações, posologia, composição, contraindicações, reações adversas, interações, advertências, entre outros) e grupo homogéneo de determinado medicamento, sendo que estas informações são constantemente atualizadas. No final de qualquer atendimento é emitida a respetiva fatura, acompanhada do número da venda, o nome do utente, os produtos vendidos e os seus preços, a totalidade do custo a pagar e o Imposto de Valor Acrescentado (IVA) a que o produto está sujeito. Com este software o atendimento e toda a parte de gestão tornam-se muito mais competentes, diminuindo erros humanos e simplificando os processos que anteriormente eram muito complexos e morosos. 2. Gestão de stocks Na FGC o controlo de stocks e de prazos de validade está atribuído a um dos colaboradores. Esta tarefa de gestão de stocks tem grande importância uma vez que disso depende a existência de produtos em excesso, - o que se traduz em capital empatado -, ou em falta, - o que diminui a capacidade de dar resposta às necessidades dos clientes da farmácia. Esta racionalização dos medicamentos e outros produtos vendidos na farmácia é feita com base numa avaliação prévia e atualizada do mercado. Os principais fatores a ter em conta são a população alvo e a respetiva idade, localização da farmácia (estar perto de um hospital tem grande influência em determinados produtos, por exemplo), histórico de vendas e rotatividade dos diferentes artigos, prazos de validades, tempo de entrega dos fornecedores, hábitos de prescrição dos médicos, entre outros. O Sifarma2000® permite a 6 definir um stock mínimo e um stock máximo a ter em armazém para cada produto. Quando o stock do produto se encontra abaixo do ponto de encomenda, essa informação é transmitida para o ponto de criação de encomendas, de forma a se poder repor esse mesmo produto. Sempre que um produto é vendido o seu stock é atualizado pelo sistema informático, de modo a não haver erros. 2.1. Fornecedores A seleção dos fornecedores tem um grande relevo pois pode interferir de forma direta com a qualidade dos serviços prestados pela farmácia. Outros critérios a ponderar aquando da seleção de um fornecedor incluem as condições de pagamentos, as bonificações, a possibilidade de devolução de produtos com prazos de validade curtos (com reembolso ou troca de produto), rapidez de entrega e qualidade do transporte e conservação dos produtos. Os principais fornecedores com os quais a FGC trabalha são a Plural- Cooperativa Farmacêutica, a OCP, a Cooprofar e a Proquifa. Na FGC, todos os colaboradores são responsáveis pelas compras, sendo que cada um é responsável por determinada área: medicamentos genéricos, produtos de dermocosmética, produtos de origem natural, entre outros. Os produtos de saúde vendidos na farmácia tanto podem ser adquiridos diretamente aos representantes dos laboratórios ou dos distribuidores grossistas, sendo que a decisão passa pelo que é mais favorável ao negócio da farmácia. A aquisição direta de produtos ao laboratório, por exemplo, apresenta como vantagens a possibilidade de adquirir grandes quantidades de produto, melhores condições comerciais (tais como descontos ou bonificações) e, ainda, ser passível de incluir expositores, material informativo, entre outros. Como desvantagem tem-se o facto de a entrega ser, muitas vezes, mais morosa. Já os distribuidores grossistas têm a vantagem de possuir uma enorme variedade de produtos que são entregues de forma mais célere e com várias entregas possíveis ao longo do próprio dia, serviço este que é bastante usado nas encomendas diárias. Os produtos mais comumente encomendados ao laboratório na FGC são os medicamentos genéricos, produtos de dermocosmética e de puericultura. No caso da FGC, produtos como medicamentos genéricos, artigos de dermocosmética e outros produtos de saúde, que apresentam grande rotação, são, muitas vezes, adquiridos diretamente ao laboratório. Contudo, isto não invalida que sejam encomendadas, de forma mais pontual, pequenas quantidades destes mesmos artigos aos armazenistas, nas encomendas diárias, de modo a salvaguardar a reposição do stock desses produtos. 2.2. Critérios de aquisição Definir os critérios de aquisição dos produtos vendidos na farmácia tem um caráter essencial na qualidade do serviço que é prestado. A rotatividade dos produtos, as necessidades dos utentes, a possibilidade de bonificação na compra e a capacidade de armazenamento na própria farmácia são fatores rigorosamente considerados na FGC, no a 7 ato de aquisição. Outro requisito de aquisição importante, e ainda não referido, são as próprias características dos produtos adquiridos (na FGC produtos de frio e psicotrópicos apresentam existências relativamente baixas, uma vez que exigem um controlo mais apertado). Nestes procedimentos o Sifarma2000® é um excelente instrumento de apoio, pois está dotado de ferramentas estatísticas, como a análise ABC, que permitem avaliar as entradas e as saídas dos produtos e os tops de vendas, tanto em quantidade como em quantia. 3. Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos De acordo com o que foi estabelecido com o Diretor Técnico da FGC, a primeira parte do meu estágio focou-se essencialmente no que diz respeito à receção de encomendas e ao aprovisionamento dos produtos rececionados. Com isto, fui tomando contacto com os diferentes produtos presentes na farmácia e como o negócio funciona, no que toca às compras e às relações que a farmácia mantém com os delegados de propaganda médica dos diferentes laboratórios. 3.1. Realização de encomendas A realização de encomendas faz parte da rotina diária de uma farmácia comunitária e existem dois procedimentos possíveis: encomenda diária e encomenda direta. Na FGC as encomendas diárias são geradas três vezes por dia, às 12h, 17h e 19h e transmitidas aos fornecedores/distribuidores grossistas habituais. Estas encomendas são geradas pelo Sifarma2000®, que sinaliza automaticamente os produtos à medida que são vendidos e cujo stock se torna inferior ao stock mínimo definido. Este tipo de encomendas caracteriza-se por ter produtos bastante diversificados e, ao mesmo tempo, uma pequena quantidade de cada. As encomendas diretas são, por seu turno, efetuadas diretamente ao laboratório, por telefone, e-mail ou ainda, e mais vulgarmente, através dos seus representantes ou delegados que visitam regularmente a farmácia. Nestas encomendas a variedade de produtos é menor e geralmente os produtos são adquiridos em maior quantidade. Durante o meu estágio na FGC pude verificar que este tipo de procedimento de encomenda direta é frequente para medicamentos genéricos e produtos de dermocosmética, já que estão sujeitos a melhores descontos e bonificações ao serem compradas maiores quantidades dos vários produtos. No decurso do atendimento surge, pontualmente, também a necessidade de adquirir determinados produtos que naquele dado momento não se encontram em stock na farmácia. Nestas situações é feita uma encomenda instantânea através do Sifarma2000®, que é enviada de imediato para o fornecedor predefinido, sendo até possível observar a disponibilidade do produto no fornecedor e a hora prevista de entrega. Por vezes acontece que tal produto tem disponibilidade reduzida, de acordo com o que aparece na interface do Sifarma2000®, ao indicar por um sistema de cores que o produto se apresenta escasso, ou esgotado, no a 8 fornecedor predefinido. Nestes casos tenta-se obter esse mesmo artigo através de encomendas realizadas pelo telefone junto dos restantes fornecedores. Ao longo do dia vão chegando diferentes encomendas à farmácia, de acordo com o horário previsto. Os contentores específicos onde são transportados os produtos encomendados fazem-se acompanhar de documentos identificativos, que incluem:  Nome da farmácia destinatária e respetiva morada;  Código de barras e código numérico identificativos;  Guia de transporte;  Fatura ou guia de remessa e os seus duplicados (Anexo 3); Caso os contentores incluam produtos que exijam conservação a baixas temperaturas, o envio é feito em caixas térmicas apropriadas que garantam a manutenção de baixas temperaturas até à sua entrega na farmácia, sendo que após receção são os primeiros a serem armazenados, no respetivo frigorífico. Após a sua chegada, a receção das encomendas é feita num local apropriado através da aplicação informática, uma vez que só é possível introduzir produtos no stock se a nota de encomenda tiver sido gerada. A correspondência entre a nota de encomenda feita no Sifarma2000® e as embalagens que vão sendo introduzidas permite registar o número de unidades que entra em stock, assim como os respetivos prazos de validade. Durante este procedimento deve-se confirmar o fornecedor, verificar os prazos de validade e ainda garantir que os produtos vêm em boas condições, não se encontrando danificados. No caso destes critérios não virem cumpridos, para determinado produto, existe justificação para a devolução do mesmo. Posto isto, a fatura ou guia de remessa que acompanham a encomenda têm que ser conferidas com base:  Nos produtos que chegaram à farmácia (nome comercial, Denominação Comum Internacional – DCI –, Código Nacional Português – CNP –, dosagem, forma farmacêutica e laboratório), bem como o respetivo número de unidades;  Nos prazos de validade, como já referido, uma vez que é essencial que a ficha de produto seja atualizada para que nela conste sempre o prazo de validade mais curto;  No estado de conservação do produto e da sua embalagem;  Nos preços que foram faturados (com e sem Imposto de Valor Acrescentado - IVA), bem como os respetivos preços de venda ao público (PVP) indicados quando existentes;  Na condição comercial;  Na existência de produtos em falta. Quando existem produtos em falta na encomenda é necessário averiguar o motivo pelo qual isso ocorreu. Se o produto estiver rotulado como estando “esgotado” neste fornecedor a 9 essa informação vai ser transmitida ao INFARMED aquando do fecho da encomenda, passando este produto para a lista de “Esgotados” presente no Sifarma2000®. Aqui, produtos esgotados ou rateados ficam, então, reunidos, de forma a, posteriormente, fazerem parte de uma das encomendas diárias. Sempre que se dá entrada de um produto novo na farmácia é necessário criar uma ficha de produto. Para além disto, quando os produtos rececionados não possuem CNP procede-se à atribuição de um código interno da farmácia. Considerando, agora, a forma de atribuição do PVP, pode-se proceder à divisão dos produtos vendidos na farmácia em dois grupos: produtos que vêm já marcados do produtor de acordo com as margens legalmente estabelecidas, e os produtos aos quais a farmácia aplica uma margem de lucro, que pode ser variável de farmácia para farmácia. Outra situação particular na receção de encomendas prende-se com a entrada de psicotrópicos e estupefacientes. Cada unidade vem acompanhada de uma guia de transporte em duplicado, sendo que uma cópia fica na farmácia e outra é assinada e enviada de volta ao fornecedor. Este procedimento permite o controlo que é exigível legalmente para estas substâncias. Após finalização da encomenda, emite-se um documento no Sifarma2000® que comprova a sua receção. A fatura original é arquivada, e posteriormente comparada, com todas as outras desse mês, com o resumo mensal referente a cada fornecedor e analisadas pelo gabinete de contabilidade. 3.2. Reclamações e devoluções de produtos Uma nota de devolução é um documento emitido após processamento de uma devolução no Sifarma2000® (Anexo 4). Tal documento deve conter a identificação da farmácia, o número da nota de devolução, a identificação do fornecedor, a listagem dos produtos e a respetiva quantidade, os preços de venda e de custo, a taxa de IVA e, por fim, o motivo de devolução. São diversos os motivos que podem conduzir a farmácia a proceder a uma devolução de produtos e, de acordo com Sifarma2000®, são eles:  Produto fora de prazo;  Produto alterado;  Embalagem incompleta ou danificada;  Outros;  Cartão de fidelidade;  Remarcação de PVP;  Erro no pedido;  Produto descomparticipado;  Recolha por circular;  Produto faturado mas não enviado. a 10 A nota de devolução gerada é emitida em triplicado, sendo que um dos exemplares é arquivado na farmácia e os outros dois são enviados ao laboratório ou ao armazenista, juntamente com os produtos. Quando a devolução é aceite pode ser resolvida por troca de produto ou por envio de uma nota de crédito à farmácia. Caso a devolução não seja aceite, os produtos são devolvidos à farmácia e passam para as “quebras de produtos”, resultando na perda do seu valor de custo para a farmácia. 3.3. Armazenamento dos produtos No que diz respeito ao armazenamento, é necessário salvaguardar as condições de conservação dos medicamentos, tanto gerais como particulares, nomeadamente quando implicam a conservação no frio. Para além disto, deve-se ter em conta que a disposição dos diferentes produtos vendidos na farmácia deve ser condicionada pela própria classificação destes ao nível da dispensa. Ao facilitar o acesso aos medicamentos também se garante que menos tempo é despendido até que o produto desejado chegue ao balcão. Na FGC, a distribuição dos diferentes produtos é, de modo geral, baseada no grupo a que os mesmos pertencem. Assim, grande parte dos MSRM (medicamentos sujeitos a receita médica) estão armazenados em gavetas de fácil acesso, junto à área de atendimento ao público, por ordem alfabética mas separados por forma farmacêutica: colírios, xaropes, ampolas, entre outros. O que resta dos MSRM, nomeadamente em termos de unidades extra, ou embalagens demasiado grandes para serem acondicionadas nas gavetas, encontra-se ordenado, mais uma vez, por ordem alfabética, no armazém propriamente dito, um local fresco, seco e arejado. Na FGC, os medicamentos genéricos têm uma secção própria no armazém por representarem uma grande percentagem do que é procurado pelos utentes, justificando um grande volume. Estão também ordenados por ordem alfabética, distribuídos por gavetas bem organizadas. Os MNSRM, por seu turno, podem estar visíveis ao público, em prateleiras posteriores ao balcão de atendimento. Os que não se encontram expostos são armazenados ao lado dos MSRM, separados destes, também por ordem alfabética. Os produtos termolábeis (como insulinas ou colírios) são guardados num frigorífico, entre o 2 ºC e os 8 ºC. Os medicamentos de uso veterinário também não devem estar diretamente acessíveis aos utentes, encontrando-se, na FGC, separados dos medicamentos de uso humano. Por fim, outros produtos que podem estar ao alcance do público estão organizados por gamas ou por indicação, em áreas específicas da FGC: cosmética e dermocosméticas, dispositivos médicos, puericultura, vida saudável, entre outras. Todos os produtos são dispostos por ordem crescente de prazo de validade, independentemente do seu local. O armazenamento tendo por base este critério FEFO (First Expired First Out) garante que o primeiro produto a sair da farmácia corresponde àquele que apresenta o prazo de validade mais curto, assegurando uma correta gestão do stock. a 11 3.4. Controlo dos prazos de validade Quase todos os produtos que pertencem ao stock de uma farmácia possuem prazo de validade. No sentido de minimizar desperdícios e assegurar a segurança e eficácia dos produtos, procede-se à conferência mensal de prazos de validade. Esta foi a primeira atividade a que me dediquei durante o meu estágio na FGC, o que permitiu familiarizar-me com a metodologia de armazenamento e com os diferentes tipos de produtos que fazem parte do stock. O controlo dos prazos de validade é feito no início de cada mês, com a impressão de uma lista de todos os produtos cujo prazo de validade expire nos 2 meses seguintes ou que não possuam prazo, através dos registos presentes no Sifarma2000®. Se algum dos produtos apresentar o prazo de validade a expirar, procede-se à sua devolução para o fornecedor correspondente. V. Classificação de produtos existentes na farmácia Na farmácia é possível identificar os seguintes produtos de saúde:  Medicamentos em geral (MSRM e MNSRM)  Medicamentos genéricos  Psicotrópicos e estupefacientes  Preparações oficinais e magistrais  Medicamentos e produtos farmacêuticos homeopáticos  Produtos fitoterapêuticos  Produtos para alimentação especial e dietéticos  Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos  Dispositivos médicos  Medicamentos e produtos de uso veterinário 1. MSRM e MNSRM Os medicamentos de uso humano são regulados por um regime jurídico a que obedece a autorização de introdução no mercado e suas alterações, o fabrico, a importação, a exportação, a comercialização, a rotulagem e informação, a publicidade, a farmacovigilância e a utilização dos medicamentos para uso humano e respetiva inspeção, incluindo, designadamente, os medicamentos homeopáticos, os medicamentos radiofarmacêuticos e os medicamentos tradicionais à base de plantas5. Quanto à dispensa ao público, os medicamentos podem ser classificados como MSRM e MNSRM. Para que estejam sujeitos a receita médica é necessário que possuam uma das seguintes condições impostas pelo DL 20/2013, de 14 de fevereiro: a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; a 12 b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; d) Estejam destinados à administração por via parentérica6. Um medicamento que não verifique nenhuma das condições estipuladas é considerado MNSRM. Esta classificação engloba medicamentos usados no alívio de sintomas menores que contêm indicação terapêutica passível de ser sujeito a automedicação. Aquando da dispensa deste tipo de medicação é necessário proceder-se a um aconselhamento muito claro, para que sejam evitados erros na utilização da mesma. Os MNSRM não são, de acordo com o 115º artigo do decreto-lei referido, comparticipáveis, salvo em casos previstos na legislação. 2. Produtos cosméticos, dermofarmacêuticos e de higiene Legislados pelo DL nº 189/2008 de 24 de setembro, produtos cosméticos são definidos como sendo qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais. Na maioria das vezes, os utentes procuram este tipo de artigos sem aconselhamento médico, tornando o papel do farmacêutico fundamental. É necessário saber diferenciar entre um problema estético e outro que implique a referenciação médica. A equipada da FGC tem alguns colaboradores que dominam muito bem esta área e que fazem por terem os seus conhecimentos sempre atualizados. No decorrer do estágio, pude, por exemplo acompanhar uma das colaboradoras em formações promovidas pela ANF, no âmbito da “Academia da Pele”. Isto porque saber identificar as principais patologias de pele (acne, psoríase, eczema, rosácea, descamações, hiperpigmentação, entre outras) é essencial. Aconselhar um artigo desta categoria exige uma correta avaliação do tipo de pele do utente a que nos dirigimos, para melhor adequação do produto. Cada gama inclui, por norma, diferentes formulações que estão indicadas a tipos distintos de pele (creme, loção, leite nutritivo) com esse mesmo propósito. Outra ponderação importante relaciona-se com a ausência de parabenos e perfumes nas formulações, mais adequadas para indivíduos suscetíveis a desenvolver alergia. Os produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ocupam grande parte da zona de atendimento da FGC e encontram-se dispostos em lineares, consoante as marcas, mas também de acordo com a época do ano ou ações publicitárias que estiverem a decorrer. Algumas das marcas presentes na FGC são: Aderma®, La a 13 Roche-Posay®, Uriage®, a Avéne®, e a Babe®, Roc®, Ducray®, Klorane®, Neutrogena®, Anjelif®. 3. Preparações oficinais e magistrais Entende-se por “medicamento manipulado” qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal elaborado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico, e cuja prescrição e preparação se encontra ao abrigo do DL nº 95/2004, de 22 de abril7. O DL nº176/2006, de 30 de agosto distingue fórmulas magistrais (preparadas mediante receita médica e destinadas a determinado utente) de preparados oficinais (produzidos mediante indicações de farmacopeias ou formulários oficiais, destinados a serem dispensados aos utentes)6-7. O procedimento de fabrico de um manipulado exige o preenchimento de uma ficha de preparação. A Portaria nº 769/2004, de 1 de julho, estabelece o regime jurídico do cálculo do PVP dos medicamentos manipulados por parte das farmácias, definindo que este é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Após preparação do manipulado é necessário acondicioná-lo num recipiente que permita a sua conservação e rotulagem. No rótulo é essencial que estejam informações, tais como: identificação da farmácia; identificação do DT; nome do doente; formulação do medicamento; número do lote atribuído; prazo de validade; condições de conservação; instruções especiais, como por exemplo, “agite antes de usar” ou “uso externo” (em fundo vermelho); via de administração; posologia. Na FGC são poucos os pedidos que chegam para preparação de manipulados, estando, no entanto, o laboratório disponível para a preparação de fórmulas farmacêuticas de uso dermatológico, essencialmente. 4. Medicamentos homeopáticos São medicamentos ou produtos homeopáticos aqueles que se obtêm a partir de substâncias ou matérias-primas homeopáticas, por processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios6. Um produto farmacêutico homeopático reúne características como o facto de ser usado para administração por via oral ou tópica e de apresentar um grau de diluição que garanta a inocuidade do produto, não devendo conter mais de uma parte por 10000 de tintura-mãe, nem mais de 1/100 da mais pequena dose eventualmente utilizada em alopatia para as substâncias ativas, cuja presença num medicamento alopático obrigue a prescrição6. 5. Produtos dietéticos e de alimentação especial a 20 que permite ao farmacêutico assegurar-se de que o utente está esclarecido. Por fim, cabe também ao farmacêutico aconselhar a adoção de medidas não farmacológicas que possam substituir a necessidade de medicação ou então complementar a terapia. 5. Automedicação A automedicação promovida pelo farmacêutico corresponde, de acordo com o DL nº 17690/2007, de 23 de julho, à seleção de um MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. O farmacêutico deve tentar assegurar-se de que a automedicação é feita de modo responsável, promovendo a educação dos seus doentes. É fundamental que a avaliação do quadro sintomático do utente seja feita de forma correta, de modo a saber distinguir, por exemplo, um eventual quadro clínico no qual medidas não farmacológicas sejam suficientes, em detrimento de um que requeira MNSRM, ou de uma situação de referenciação médica. Cefaleias ligeiras ou moderadas, dores músculo-esqueléticas, quadros alérgicos, resfriados comuns, e tosse são exemplos de situações passíveis de automedicação, com as quais contactei bastante no decorrer do meu estágio. A Tabela do Anexo 6 reúne alguns pontos que devem ser considerados aquando da cedência de um MNSRM. VII. Outros cuidados de saúde 1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos A portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro, define o regime jurídico que esclarece a possibilidade de as farmácias prestarem serviços farmacêuticos de promoção do bem-estar e da saúde dos seus utentes. Estes serviços farmacêuticos incluem, por exemplo, a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação e a utilização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica14. No decorrer da minha formação enquanto estagiária pude participar nos procedimentos descritos de seguida. 1.1. Medição da tensão arterial O controlo da pressão arterial, no tensiómetro é um serviço muito procurado na FGC, diariamente. Tal não é de estranhar, uma vez que dados estatísticos continuam a reportar que as doenças cardiovasculares constituem a causa de morte mais relevante em toda a Europa, incluindo Portugal15. Na medição da pressão arterial deve-se ter o cuidado de questionar previamente o utente, se fumou, praticou exercício físico ou tomou café/bebidas alcoólicas nos últimos trinta minutos. Além disso, antes de se iniciar o procedimento é fundamental garantir que a pessoa descansou pelo menos cinco minutos, e que a braçadeira está colocada adequadamente. Valores fora dos parâmetros normais, nomeadamente elevados, indicam ao farmacêutico a necessidade de reforçar a adesão à terapêutica feita de forma correta, bem como a necessidade de incentivar medidas não a 21 farmacológicas como a diminuição do consumo de sal, café, tabaco e aumento da atividade física, por exemplo. Na tabelo 1 do Anexo 7 encontra-se a classificação dos estádios de pressão arterial. 1.2. Determinação da Glicémia, Colesterol Total (CT) e Triglicerídeos (TG) No que se refere à minha experiência na FGC, aquilo que constatei foi que a maioria dos doseamentos realizados pretendem controlar uma situação já diagnosticada e com terapêutica instituída, avaliando a resposta terapêutica e a evolução clínica. Os três testes disponíveis na FGC (glicémia, CT e TG) são feitos com medidores portáteis, e estão diretamente relacionados com doenças como a diabetes ou doenças cardiovasculares. Uma ponderação importante a ser feita antes de se realizar a determinação da glicémia é se a pessoa se encontra em jejum. A técnica de doseamento é semelhante para os três testes, e é feita com recurso a uma tecnologia baseada em reagentes químicos secos impregnados nas tiras de determinação. Para cada teste utiliza-se uma tira específica sobre a qual é colocada uma amostra de sangue capilar (obtida por picada no dedo), sendo a mesma posteriormente inserida no leitor que identifica automaticamente qual é o teste em questão. No final, procede-se à comparação dos valores obtidos com o que está preconizado (Tabelas do Anexo 7), fazendo o enquadramento clínico e terapêutico do doente. Se surgirem valores muito desviados do padrão normal deve-se alertar o doente, salvaguardando que se pode tratar de uma situação pontual. O ideal neste caso será repetir o doseamento num outro dia antes de se poder concluir algo mais concreto. Se a hipótese de desvio pontual for descartada torna-se essencial inferir acerca do motivo do desvio dos valores. Se o utente tiver uma terapia já instituída deve-se questionar a adesão à terapêutica e, se necessário, referenciar para o médico para ajuste da mesma. Se não houver diagnóstico prévio deve-se também promover uma avaliação médica para apreciação mais minuciosa do quadro clínico. 1.3. Teste de gravidez Os testes de gravidez vendidos na farmácia são um tipo de produto com elevada procura, pelo que pude constatar durante o meu estágio. Qualquer um destes teste se baseia em imunocromatografia para a pesquisa da Hormona Coriónica Humana (hCG) responsável pela manutenção do corpo amarelo e pelo desenvolvimento da gravidez. Esta hormona é produzida pela placenta 7 a 10 dias após fecundação e excretada na urina. É, por isso, importante, passar esta informação a quem estiver a comprar o teste de gravidez, para que não se dê um falso negativo. Para além disto é importante recomendar que se faça o teste com a primeira urina da manhã, quando a hormona está presente em maior concentração16. 2. Farmacovigilância a 22 Todos os profissionais de saúde integram a estrutura do Sistema Nacional de Farmacovigilância promovido pelo INFARMED, tendo a obrigação de enviar informação sobre reações adversas que ocorram com o uso de medicamentos. As farmácias constituem unidades de Farmacovigilância privilegiadas pelo seu contacto próximo com o utente, daí ser um local eficaz para a vigilância de todos os medicamentos após a sua introdução no mercado. O farmacêutico deve ser capaz de detetar e notificar todas as situações de suspeita de reações adversas graves, mesmo que já descritas, reações adversas não descritas, mesmo que não sejam graves e ainda suspeita de aumento da frequência de reações adversas, graves ou não2,17. 3. ValorMed® A FGC participa no sistema de recolha de embalagens vazias e de medicamentos fora do prazo de validade, conduzido pela VALORMED. A VALORMED é a sociedade gestora do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e de Medicamentos fora de uso. Esta recolha é relevante não apenas por motivos ambientais mas também de forma a evitar que a população idosa, polimedicada e com alterações frequentes da terapia, esteja tão sujeita a troca de medicação. Quando o contentor da VALORMED se encontra totalmente cheio é selado e pesado. Posteriormente é preenchido o impresso adequado, para que este seja enviado, juntamente com o contentor, pelo distribuidor18. 4. Outros serviços de saúde prestados na FGC Para além dos serviços já mencionados, a FGC oferece aos seus utentes serviço de administração de vacinas não pertencentes ao plano nacional de vacinação, evitando deslocações ao hospital ou centro de saúde após compra de determinado medicamento injetável, e, ainda o acompanhamento de determinadas feridas ou úlceras, em casos mais pontuais. Para além disso são feitos, regularmente, rastreios gratuitos, promovidos pelos laboratórios com os quais a FGC trabalha. Durante o meu estágio ocorreram dois rastreios de podologia e dois de aconselhamento estético. VIII. Conclusão O farmacêutico existe na sociedade enquanto promotor do bem-estar e da Saúde Pública, sendo um dos principais intervenientes no circuito do medicamento. A confiança depositada constantemente neste profissional de saúde exige que haja uma grande disponibilidade, respeito e compromisso para com aqueles que serve. O meu estágio curricular em Farmácia Comunitária foi uma boa experiência que me levou a aplicar e fortalecer toda a formação técnico-científica adquirida ao longo do curso. Estes quatro meses despertaram a minha curiosidade para assuntos mais práticos e conduziram- a 23 me ao desenvolvimento de novos conhecimentos. Acabei, também, por sentir mais empatia do que tinha antecipado para qualidades exigidas num farmacêutico, nomeadamente o saber ouvir, compreender e esclarecer, sempre com disponibilidade e cortesia. Ser farmacêutico é estar em constante formação e um desafio que se mantém sempre connosco. a 24 Parte 2 – Apresentação dos casos de estudo Caso de estudo 1 – Aplicação dos critérios STOPP num idoso polimedicado 1. Apresentação do caso de estudo Durante os dois meses em que participei no atendimento ao balcão da Farmácia Gomes da Costa, foram muitos os utentes idosos e polimedicados com os quais tive contacto. Vulgarmente, as idas à farmácia por parte destas pessoas são feitas com várias receitas médicas, para a dispensa de diferentes fármacos, de uma só vez. Ao tomar um conhecimento mais concreto desta realidade, pensei que este seria o local ideal para aplicar uma das áreas que considero mais revelantes na atividade de um farmacêutico: o acompanhamento farmacoterapêutico. Dadas as preocupações que têm sido levantadas no âmbito das reações adversas, decidi focar-me nos critérios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) que avaliam prescrições potencialmente inapropriadas (PPI)19. Assim, decidi aplicar estes critérios à farmacoterapia de um utente habitual da FGC, o Sr. AP, de 91 anos de idade, no sentido de descobrir a pertinência e a aplicabilidade destes critérios. A lista de medicamentos que o Sr. AP toma, de forma crónica, é a seguinte:  MODURETIC® (Merck& Dohme);  Lercanidipina (Farmoz);  COSOPT® (Merck& Dohme);  Alprazolam (Mylan);  Beta-histina (Actavis);  OMEPRAZOL PROCLOR® (Pentafarma). A escolha deste utente baseou-se, principalmente, no facto de cumprir o critério de doente polimedicado e idoso. 2. Objetivos  Caracterizar, de modo geral, as consequências da polimedicação nos idosos e as suas causas;  Clarificar os critérios STOPP;  Aplicar os critérios STOPP à medicação do Sr. AP;  Reconhecer a importância deste tipo de ferramentas e o papel do farmacêutico; 3. Introdução: envelhecimento e respetivas consequências Não existe um momento considerado, de modo geral, de quando uma pessoa se torna idosa. Cada cultura tem as suas próprias interpretações, regidas pelos mais variados motivos. No entanto, o consenso da Organização Mundial de Saúde é de que, nos países mais ocidentalizados e desenvolvidos, a idade de 65 anos é aquela a partir da qual um ser a 25 humano é considerado idoso. O processo de envelhecimento é uma realidade biológica, que tem repercussões na sociedade (a idade da reforma ronda, em muitos países, os 65 anos, por exemplo)20. Em Portugal, a população idosa representa cerca de 19% da população total21. É inegável que uma população envelhecida representa um enorme encargo para o Sistema Nacional de Saúde. O avançar da idade torna o ser humano mais vulnerável ao desenvolvimento de problemas de saúde, estando, frequentemente, associado a uma ou mais patologias crónicas, que por sua vez se relaciona com diferentes farmacoterapias. É, assim, essencial que governos e profissionais de saúde trabalhem sempre no sentido de manter a qualidade de vida desta população. 3.1. Alterações fisiológicas no idoso O envelhecimento é caracterizado por um declínio progressivo na função de vários órgãos e sistemas, capaz de influenciar a farmacoterapia22. O aumento da idade dita, assim, alterações irreversíveis na farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos. De um modo simplista, a farmacocinética pode ser definida como sendo o processo a que o fármaco é sujeito no organismo e inclui a fase de absorção, distribuição, metabolismo e eliminação23. A Tabela 1 reúne, de forma sucinta, as principais alterações fisiológicas que ocorrem com o aumento da idade e as respetivas consequências farmacocinéticas, bem como alguns exemplos de fármacos cujo metabolismo é afetado por essas mesmas alterações. Tabela 1. Alterações fisiológicas relacionadas com a idade e as suas consequências farmacocinéticas. (Adaptado de Klotz, 2009) Alterações fisiológicas relacionadas com a idade e as suas consequências farmacocinéticas Alterações fisiológicas no idoso Consequências farmacocinéticas Exemplos de fármacos cujo metabolismo é, consequentemente, alterado Aumento do pH gástrico Diminuição pouco significativa, do ponto de vista clínico, na absorção Esvaziamento gástrico mais demorado Diminuição da motilidade intestinal Aumento da gordura corporal Aumento do tempo de semivida de fármacos lipofílicos (maior risco de toxicidade) Benzodiazepinas Menor massa muscular Menor percentagem de água no organismo (10- 15% menos)26 Diminuição do volume de distribuição aparente para fármacos hidrofílicos Lítio Digoxina22 Aumento da α-1 glicoproteína ácida Diminuição da fração livre de fármacos básicos a 26 Diminuição de cerca de 40% do fluxo sanguíneo hepático 26 Metabolismo de primeira passagem menos eficaz: aumento da biodisponibilidade de fármacos que sofrem extensivamente esta metabolização* *Propanolol26 Diminuição de massa hepática (redução de 25-35%)26 Diminuição do metabolismo de fase I para alguns fármacos: ativação lenta para fármacos que requerem ativação hepática Enalapril26 Diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular Diminuição da eliminação renal de alguns fármacos Lítio Gentamicina Por sua vez, farmacodinâmica é definida como sendo o efeito do fármaco no organismo. Este conceito está relacionado com recetores específicos de determinados fármacos, cuja função e densidade varia com a idade24. Os idosos apresentam muitas vezes alterações farmacodinâmicas, em particular ao nível do sistema nervoso central e cardíaco27. Existem quatro mecanismos passíveis de conseguir explicar estas alterações: variação no número de recetores; afinidade dos recetores alterada; transdução do sinal pós-recetor alterada e, por fim, perda ao nível dos mecanismos compensatórios de homeostasia28. De uma forma geral, as alterações farmacodinâmicas que ocorrem tendem a aumentar a sensibilidade aos fármacos29. 3.2. Polimedicação: conceito, fatores e consequências A suscetibilidade dos idosos à ação dos fármacos não se deve, exclusivamente, às alterações fisiológicas já discutidas. As limitações visuais, auditivas, e por vezes até cognitivas, que se vão estabelecendo para a maioria dos idosos dificulta, muitas vezes, a leitura de rótulos, assimilação das instruções relativas à posologia, entre outras ações30. Outra realidade que se impõe é o facto de uma grande parte da população idosa se encontrar polimedicada para problemas de saúde concomitantes. Embora não haja consenso quanto ao número de medicamentos prescritos para se poder considerar que o doente é polimedicado, é comum falar-se num mínimo de 5. Muitas vezes a polimedicação torna-se problemática, quando, por exemplo, a prescrição de medicamentos é feita por vários médicos especialistas, de forma não articulada31. A suscetibilidade da população idosa à polimedicação torna-a, subsequentemente, suscetível a interações entre fármacos, reações adversas, baixa adesão à terapêutica, cascata de prescrição (quando um medicamento é prescrito para compensar o efeito secundário de um outro) e possíveis erros na prescrição32. Tudo isto pode ocorrer, especialmente, se não houver um único a 27 profissional de saúde com uma visão global da medicação completa de determinado utente, sendo também essencial que a medicação seja revista regularmente31-32. A polimedicação constitui um grande encargo financeiro para os próprios doentes e para o SNS19. É, infelizmente, comum ouvir-se relatos de doentes que tomam a medicação para “o coração”, mas que não conseguem, por motivos económicos, cumprir toda a medicação prescrita, o que constitui um impacto negativo no cumprimento terapêutico. Outra grande consequência, já referida, da polimedicação é a sua relação de causalidade com reações adversas. Estima-se que nos EUA, cerca de 35% dos doentes de ambulatório e 40% dos doentes internados tenham sofrido algum tipo de reação adversa medicamentosa (RAM)33. Também isto representa um encargo financeiro muito grande para cada país. No Reino Unido, por exemplo, os custos anuais de incidentes com medicação rondam os 774 milhões de libras, incluindo internamentos que seriam, provavelmente, evitáveis34. Tal como seria expectável, as classes terapêuticas mais associadas às RAM são muito comuns na população idosa e incluem: anticoagulantes, anti-inflamatórios não esteróides (AINE), fármacos do aparelho cardiovascular, diuréticos, antibióticos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas e medicação hipoglicemiante. .. Por fim, considerando a polimedicação como causa do incumprimento terapêutico, importa destacar que esta relação se encontra descrita por muitos artigos33. As consequências da não adesão à terapêutica incluem: a diminuição da eficácia do tratamento; progressão da doença; o aumento da mortalidade, necessidade de polimedicação e automedicação; aumento dos custos sociais e do SNS e alteração da relação entre o médico e o doente. Formas de não adesão à terapêutica abrangem: alteração espontânea da duração do tratamento ou da posologia, automedicação, suspensão do tratamento por melhoria do estado de saúde, entre outros35. 4. Prescrição potencialmente inapropriada Prescrição inapropriada refere-se a situações em que o risco que advém da medicação é superior ao benefício, casos de prescrição em excesso, isto é, em doses excessivas, duração de tratamento superior ao necessário e, ainda, polimedicação. Existe, também, o conceito de prescrição errada, quando a escolha do fármaco não foi a mais correta e, por fim, o conceito de prescrição insuficiente, quando o fármaco não é prescrito na situação clínica para o qual está indicado apesar de o doente não apresentar qualquer contraindicação. Os erros relacionados com a medicação mais frequentes são:  Indicação incorreta;  Duração da terapia: demasiado curta ou demasiado longa;  Tratamento não custo-eficiente;  Medicação não adequada às circunstâncias do doente;  Interações entre fármacos não consideradas; a 28  Erros por omissão de farmacoterapia32. 5. Critérios STOPP As prescrições potencialmente inapropriadas têm tanto significado clínico como humanístico e económico. Identificar as PPI nos idosos pode reduzir a sua responsabilidade pelas RAM. As ferramentas com critérios explícitos de rastreio das PPI estão em constante inovação. Estas apresentam variações na sua capacidade de identificação de erros nas prescrições, consoante a população em que são aplicadas36. A existência de várias limitações nas ferramentas de rastreio de erros na prescrição já existentes levou, em 2008, ao nascimento da primeira versão dos critérios STOPP/START (Screening Tool of Alert Doctors to Right Treatment)37. Estes critérios surgiram para preencher uma lacuna existente na Europa até então, uma vez que os critérios mais difundidos, os critérios de Beers, tinham como principal limitação o facto de se destinarem a muitos medicamentos não comercializados fora dos EUA38..Os critérios STOPP/START, foram desenvolvidos por médicos geriátricos e farmacêuticos irlandeses. São destinados a indivíduos com idade superior a 65 anos e encontram-se divididos em diferentes secções, por sistema fisiológico ou alguns grupos farmacoterapêuticos, de forma a poderem ser aplicados numa questão de minutos37. Os critérios STOPP concentram-se em potenciais erros presentes no tratamento, nomeadamente: medicação potencialmente inapropriada; medicação duplicada; interações entre fármacos e interações entre os fármacos e as patologias presentes38. Os critérios START estão mais relacionados com erros de omissão na medicação, alertando para a correta terapia e não serão discutidos neste documento32. Os critérios STOPP, tal como os critérios de Beers, dão muito ênfase a um risco aumentado de RAM em idosos, aquando do uso de benzodiazepinas de longa duração, antidepressivos tricíclicos, fármacos anticolinérgicos e AINEs não seletivos para a cicloxigenase 238. Devido à expansão de informações baseadas na evidência em relação a diferentes terapias, impôs-se, desde 2008, a necessidade de atualização desta ferramenta. A versão 2 surge em 2014 e baseia-se em literatura atualizada, revista e consensual entre um painel de 19 especialistas de diferentes países europeus37. Assim, a versão 2 dos critérios STOPP (Anexo 8) inclui 13 secções que no total contêm 80 casos de PPI, distribuídos tal como é indicado pela Tabela 2. . Por último, resta salientar que a utilização desta ferramenta tem, também, implicações farmacoeconómicas positivas já estudadas. Está provado que a utilização destes critérios conduz à diminuição dos gastos por norma gerados devido a comorbilidades e RAM, nomeadamente no que se refere a serviços de urgência e internamentos hospitalares. No futuro, os autores dos critérios STOPP esperam que haja uma difusão de programas de software que integrem estes critérios de forma a otimizar a farmacoterapia, tanto no início como quando se procede a uma revisão terapêutica de rotina37. a 29 Tabela 2. Secções e número de critérios da versão 2 dos critérios STOPP. (Adaptado de O’Mahony, 2014) Secção Número de critérios Indicação da medicação 3 Sistema cardiovascular 13 Fármacos anticoagulantes/antiplaquetários 11 Sistema nervoso central e fármacos psicotrópicos 14 Sistema renal 6 Sistema gastrointestinal 4 Sistema respiratório 5 Sistema musculoesquelético 9 Sistema urogenital 2 Sistema endócrino 6 Fármacos que aumentam o risco de queda em idosos 4 Fármacos analgésicos 3 Sobre-exposição a fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos 1 5.1. Medicação do Sr. AP O Sr. AP faz medicação indicada para a hipertensão e insuficiência cardíaca ligeira a moderada. O Moduretic® é uma combinação de 50 mg de hidroclorotiazida, substância ativa, e 5 mg de cloridato de amilorida, tomado diariamente. Trata-se de uma associação de diuréticos que combina a ação de inibição da reabsorção de sódio (na porção inicial do túbulo contornado distal) da hidroclotiazida, com a ação poupadora de potássio do cloridrato de amilorida39. Não existe nenhum diurético de estrutura tiazídica isolado no mercado, surgindo sempre em associação. Os diuréticos são um grupo de agentes anti-hipertensores de 1ª linha, geralmente eficazes, capazes de reduzir efetivamente a morbilidade e mortalidade cardiovasculares. Para além disto, são bastante bem tolerados, mesmo no doente idoso. Um dos efeitos secundários mais conhecidos prende-se com as alterações bioquímicas e metabólicas, nomeadamente hipocaliemia40, daí a associação verificada no Moduretic®, de modo a evitar uma perda excessiva de potássio. A ligeira ação diurética e anti-hipertensora do cloridrato de amilorida é aditiva às atividades natriurética, diurética e anti-hipertensora da hidroclorotiazida. Para além de inibir a excreção de potássio, a amilorida minimiza também a perda de bicarbonato, reduzindo, subsequentemente, a probabilidade de desequilíbrio ácido-base39. Ainda para controlo da hipertensão, o Sr. AP toma diariamente lercanidipina 10 mg. A lercanidipina é indicada para o tratamento da hipertensão essencial ligeira a moderada, a 36 margens. Na primeira semana os fibroblastos produzem glicosaminoglicanos (ácido hialurónico), proteoglicanos e colagénio. Os produtos referidos são as principais substâncias extracelulares que constituem o tecido de granulação. De seguida, os fibroblastos acabam por se tornar o tipo de célula mais dominante no tecido lesionado. Estes produzem, ainda, alguns fatores de crescimento. O colagénio é o principal componente do tecido conjuntivo das feridas agudas, numa rede que continua a ser construída durante seis semanas. A proliferação de queratócitos e de células endoteliais é muito evidente nesta fase, contribuindo para a angiogénese que, por sua vez, permite o afluxo de nutrientes e de citoquinas. A degradação do coágulo de fibrina e da matriz, formados inicialmente de forma provisória, é acompanhada pela deposição de tecido de granulação que se mantém até a lesão estar fechada. Nesta altura os fibroblastos começam a originar miofibroblastos, que contêm fibras de actina contrácteis. Dá-se, então, início à contração da ferida, com a substituição por tecido novo. Por fim ocorre a fase de maturação, onde se observa a remodelação da área lesionada com reorganização das fibras de colagénio, anteriormente referidas, e que tinham sido depositadas de forma aleatória. Gradualmente o colagénio tipo I vai substituindo o colagénio tipo III. O processo de remodelação continua até 2 anos. A Tabela do Anexo 9 resume as fases do processo de cicatrização50-52. 3.2. Feridas crónicas O processo de cicatrização pode ser inibido ou influenciado de forma negativa por vários fatores, conduzindo ao desenvolvimento de feridas crónicas. Estas são definidas como sendo uma lesão tópica persistente, por mais de 6 semanas, ou recorrente. Este tipo de feridas constitui um desafio para os profissionais de saúde devido aos vários fatores que as podem condicionar, tais como: inflamação crónica sistémica, perda dos tecidos circundantes, infeção e até sépsis52. Neste tipo de feridas há um recrutamento contínuo de neutrófilos, o que resulta em níveis atipicamente elevados de metaloproteinases da matriz, incluindo elastase derivada de neutrófilos, provocando: a degradação da matriz extracelular, alterações no perfil de citoquinas e menor concentração de fatores de crescimento. Os neutrófilos libertam espécies reativas de oxigénio, que agravam o dano. As feridas crónicas têm as fases de cicatrização alteradas, permanecendo permanentemente na fase inflamatória. Neste caso, existem alterações a nível molecular, o que inclui o nível elevado de citoquinas inflamatórias, tal como o TNF-α, e as interleucinas 1 e 653. 4. Nutrição e cicatrização da ferida A cicatrização da ferida é, então, um processo complexo a nível celular e bioquímico, no qual a nutrição desempenha um fator preponderante50. Em primeiro lugar, este processo requer muita energia devido ao elevado aumento da proliferação celular, síntese proteica e a 37 atividade enzimática. Normalmente os substratos necessários a este processo estão armazenados no próprio organismo, sendo libertados à medida que são necessários. Contudo, doentes desnutridos requerem um aporte suplementado, em energia e densidade proteica. Para além dos macronutrientes (proteínas, aminoácidos, hidratos de carbono, gordura), são, também, necessários eletrólitos e micronutrientes. Em situações como as várias morbilidades a que um doente idoso pode estar sujeito, e em caso de coexistência com alguma ferida (úlceras ou lesões traumáticas), o aporte calórico deve ser superior ao de um indivíduo saudável51. A terapia nutricional adequada auxilia também na imunocompetência, diminuindo o risco de infeção50. 4.1. Influência da desnutrição Durante a fase inflamatória, a taxa de perda de massa muscular é superior à taxa de recuperação50. Situações de trauma severo ou sépsis podem aumentar a perda de proteína, pelo organismo, de 150 a 250 g por dia, ou seja, cerca de 600 a 1000 g de músculo por dia 51. As alterações ao nível da resposta imunitária consequentes encontram-se relacionadas com o aumento da taxa de complicações da ferida e dificuldade de cicatrização. Após lesão, a desnutrição resulta de vários fatores, incluindo uma ingestão nutricional diminuída e um estado metabólico perturbado, sendo que este estado pode preceder a ferida ou ser secundário ao catabolismo resultante da lesão. Pacientes desnutridos apresentam perda do peso corporal e gordura subcutânea, força muscular diminuída, risco de desenvolver úlceras de pressão, infeções, complicações pós-operatórias e uma pior cicatrização50. A desnutrição, para além de impedir a cicatrização, promove:  O atraso na revascularização e a diminuição da síntese de colagénio;  O prolongamento da fase inflamatória;  Diminuição da fagocitose por leucócitos;  Disfunção ao nível dos linfócitos B e T:  Diminuição da força mecânica da pele 51. 4.2. Suporte nutricional Suplementos ricos em proteínas podem diminuir, de forma significativa, o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão54. A suplementação nutricional deve ser tão específica quanto possível, de modo a compensar a carência nutricional que o doente apresentar. Os substratos que são transformados rapidamente, tal como a arginina, devem ser incluídos nesta consideração. Pequenos períodos de desnutrição podem ter um impacto negativo elevado ao nível da cicatrização, sendo, por isso, necessário reconhecer as carências nutricionais numa fase inicial, de modo a se proceder à compensação nutricional assim que possível. Os principais a 38 macro e micronutrientes que contribuem, de forma significativa, para o processo de cicatrização são discutidos de seguida51. Proteínas As proteínas são necessárias para a síntese de enzimas envolvidas na cicatrização, proliferação de células e de colagénio, e formação de tecido conjuntivo. Todas as fases da cicatrização requerem proteínas. Depleção proteica severa resulta no aumento do risco de infeção, e um aumento do consumo proteico está associado a uma melhoria nas taxas de cicatrização. Em idosos, a dieta proteica é particularmente importante porque a composição do organismo vai-se alterando com a idade, ocorrendo, naturalmente, perda muscular e diminuição da capacidade do sistema imunitário. O tipo e grau de severidade da ferida deve ser avaliado de forma a compensar adequadamente esta carência nutricional53. Para além das proteínas, é necessário, também, a presença dos aminoácidos proteogénicos, sendo que alguns têm particular destaque neste processo. A metionina e a cisteína estão envolvidas na síntese de tecido conjuntivo e de colagénio. A arginina parece ter uma grande influência no aumento da acumulação de colagénio e no reforço do sistema imunitário51. A arginina e a glutamina são dois aminoácidos que têm sido extensivamente estudados quanto à sua função ao nível da cicatrização de uma ferida. A arginina é um aminoácido semi-essencial que atua como substrato da síntese proteica, deposição de colagénio e crescimento celular. Está demonstrado que a suplementação com arginina aumenta a produção de óxido nítrico e melhora a função imunitária. Recomenda-se a suplementação com arginina para a cicatrização de uma ferida quando se está perante uma redução no seu armazenamento no organismo, devido ao stress provocado pela doença. A glutamina é o aminoácido mais abundante no plasma e serve de dador de nitrogénio para a síntese de outros aminoácidos. A glutamina é ainda crítica para a síntese de nucleótidos noutras células, incluindo fibroblastos, células epiteliais e macrófagos. Este aminoácido é essencial para a gluconeogénese, um “combustível” essencial para a cicatrização. Para além disso, também se encontra envolvido na função imunitária pela sua participação na proliferação de linfócitos, sendo importante na estimulação da resposta imunitária durante a fase inflamatória53. Ácidos gordos Os ácidos gordos são componentes importantes das membranas celulares e são o substrato para a síntese dos eicosanóides, promovendo o processo inflamatório. A relevância clínica da aplicação local com ácidos gordos ainda está por determinar. Vitamina C a 39 O ácido ascórbico é um cofator essencial à síntese de colagénio, proteoglicanos e componentes orgânicos da matriz intracelular de tecidos como ossos, pele, paredes dos capilares e outros tecidos conjuntivos. O ácido ascórbico é necessário para a hidroxilação dos resíduos de procolagénio, de prolina e de lisina, passo requerido para a sua posterior conversão em colagénio. A hidroxiprolina também estabiliza a estrutura em tripla-hélice do colagénio. Para além disto, o ácido ascórbico é, ainda, necessário para uma resposta imunitária ótima, para a mitose, e para a migração de monócitos para o tecido lesionado, que passam a macrófagos, durante a fase inflamatória. Sabe-se que a carência em vitamina C diminui a quimiotaxia de neutrófilos e de monócitos, diminui a força tênsil de tecidos fibrosos e aumenta a fragilidade capilar. As principais fontes de vitamina C são os frutos cítricos, morangos, tomates, pimentos, batatas, brócolos, couve-flor, entre outros. Zinco O zinco está presente em pequenas quantidades no organismo com reservas de 2 a 3 g, distribuindo-se da seguinte forma: 1/5 no osso, 1/2 no fígado e o restante no músculo50. Trata-se de um mineral necessário à atividade de cerca de 300 enzimas e essencial para a síntese de ADN, divisão celular e síntese proteica, fundamentais para a regeneração tecidular e reparação53. Após o aparecimento da ferida dá-se uma redistribuição do zinco corporal, aumentando ao nível da ferida e diminuindo ao nível da pele. A carência em zinco está associada a uma redução na taxa de epitelização, diminuição da força tênsil, diminuição da função fibroblástica e diminuição da função imune celular e humoral, aumentando a suscetibilidade da ferida à infeção 50. A eficácia da suplementação de zinco para o controlo de uma úlcera de pressão é alvo de muita discussão na literatura. Acredita-se que a suplementação com zinco seja benéfica apenas em doentes com deficiência em zinco52. Ferro O ferro é um cofator das enzimas hidrolíticas da prolina e da lisina, que, como já foi referido, são também essenciais à síntese de colagénio. Consequentemente, uma carência severa em ferro interfere, com grande impacto, no processo de cicatrização, podendo resultar numa diminuição da síntese de colagénio e da força tênsil da ferida. Possíveis sintomas da carência em ferro incluem perda de energia (fadiga ou exaustão), perturbações gastrointestinais, disfunções no apetite, entre outros. Para além disso, o ferro, enquanto parte integrante da hemoglobina, desempenha um papel importante no transporte de oxigénio para a regeneração dos tecidos, que, quando ausente, conduz a hipoxia tecidular. No entanto, a deficiência em ferro é facilmente detetada e tratada50, 52. 5. Suplementação nutricional proteica? a 40 Os efeitos da nutrição são pouco usados enquanto parâmetro de êxito do tratamento, em estudos que avaliem a cicatrização completa. Assim sendo, dificilmente se encontram evidências concretas relativas ao verdadeiro efeito da suplementação nutricional na cicatrização de feridas. Certas análises indicam que fatores como baixo Índice de Massa Corporal, baixo peso e redução do apetite, da atividade física e da ingestão alimentar, estão associados ao comprometimento da cicatrização, devido à redução da disponibilidade de nutrientes para manter e reparar tecidos, tal como já foi referido. De uma forma geral, o aumento das necessidades de micronutrientes em pacientes que apresentam feridas crónicas não podem ser satisfeitas com refeições tradicionais, pelo que suplementos, alimentos fortificados ou bebidas podem representar um grande contributo na satisfação dessas necessidades. O método mais comum para atingir as necessidades nutricionais do doente é através da dieta oral. Uma grande variedade de suplementos nutricionais estão disponíveis no mercado para promover a proliferação celular, ajudar na síntese de colagénio e na contração e remodelação da ferida. Como já foi previamente discutido, sabe-se que os aminoácidos são fundamentais para a angiogénese, síntese de colagénio, proliferação fibroblástica e função imunitária humoral e celular. É frequente impor-se a exigência de suplementação proteica nestas situações, de modo a atingir-se as necessidades de 1,5g/kg/dia. A suplementação oral enriquecida em arginina parece influenciar de forma positiva a cicatrização, ao melhorar a perfusão e a microvascularização tecidular, a síntese e deposição de colagénio pela prolina, a resposta das células T e a promoção da libertação da hormona de crescimento humana. Em idosos saudáveis, a suplementação oral de 30g de aspartato de arginina (17g de arginina livre) durante duas semanas, promoveu o aumento da retenção de azoto, regulação da atividade das células T, melhoria na síntese de colagénio e um aumento na deposição total de proteínas na ferida, não se verificando, contudo, qualquer efeito ao nível da epitelização. O facto do aspartato de arginina não ser tóxico e ser bem tolerado na dosagem farmacológica referida, torna-o seguro para utilização como suplemento nutricional, no sentido de melhorar a cicatrização da ferida e a função imune. Contudo, deve-se proceder à monitorização atenta dos níveis de eletrólitos em doentes com insuficiência renal ou hepática, uma vez que as quantidades referidas de arginina podem conduzir a estados de hipofosfatemia50, 52. 5.1. Resource Arginaid® O Resource Arginaid® é um suplemento da Nestlé®, aconselhado e vendido na FGC. Trata-se de um suplemento de arginina em pó indicado para a satisfação das necessidades nutricionais em doentes a recuperar de queimaduras, feridas crónicas, úlceras de pressão ou úlceras do pé diabético, que necessitem de uma contribuição extra de L-arginina. Cada porção contém 4,5 g de L-arginina, juntamente com vitaminas C e E. Por norma a 41 recomenda-se, no mínimo, a toma de uma saqueta por dia, durante o processo de cicatrização55. 6. Conclusão Pelo que foi discutido ao longo deste documento, a terapia nutricional é um conceito imperativo quando se discute o tratamento de feridas crónicas. Isto porque, fatores como desnutrição ou perda de peso têm um impacto muito negativo na cicatrização de feridas. Existem evidências que sugerem que a suplementação de proteínas, vitamina C e zinco em doentes com feridas que não apresentem deficiências prévias possa ser vantajosa, sendo, contudo, necessários mais estudos, não existindo ainda conclusões muito assertivas. Estudos relacionados com a suplementação de arginina e vitamina A reportam efeitos benéficos na cicatrização50. Existe, contudo, necessidade de aprofundar a investigação acerca das intervenções nutricionais disponíveis para melhorar a cicatrização de feridas, já que muita da literatura que fui encontrando ao longo da pesquisa necessária a este trabalho inclui vários estudos realizados em ratos, mas poucos em humanos. A propósito do serviço de acompanhamento de feridas que tem sido feito na FGC, redigi um panfleto desdobrável (Anexo 10) a ser entregue aos utentes, em particular aqueles que se mostrarem candidatos adequados a este acompanhamento e a esta intervenção, de modo a esclarecer possíveis dúvidas iniciais. Este panfleto foi transmitido a dois doentes, por uma das farmacêuticas, durante o meu período de estágio, de forma a iniciar a conversa sobre um possível acompanhamento com Arginaid® e as suas vantagens. Ambos os utentes ponderaram esta sugestão levando consigo o panfleto e, mais tarde (já depois do fim do meu estágio), iniciaram este protocolo. Figura 1. Embalagem de Resource Arginaid® 55 a 42 Referências 1. Mesquita A (2009). Direito Farmacêutico. 1ª ed. Edição do Autor, Portugal. 2. Conselho Nacional da Qualidade O.d.F (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. 3ª ed. 3. Farmácias A.Nd (2012). Farmácias e a Comunidade. Acessível em: http://www.anf.pt. [acedido a 4 de julho de 2015]. 4. Deliberação nº 139/CD/2010 de 21 de outubro. 5. Deliberação nº 20/CD/2013 de 14 de fevereiro. 6. Deliberação nº 176/CD/2006 de 30 de agosto. 7. Deliberação nº95/CD/2004 de 22 de abril. 8. Deliberação nº216/CD/2008 de 11 de novembro. 9. Kwong M (2003). Pharmacy in the 21st Century. In: DiPiro JT. Encyclopedia of Clinical Pharmacy. 1srt ed. Marcel Dekker Inc., Nova Iorque, 749-752 10. INFARMED (2012). Dispositivos Médicos. 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Acessível em: https://www.nestlehealthscience.us/Products/ARGINAID%C2%AE [acedido a 1 de agosto de 2015]. a 52 Anexo 5 – Classificação de dispositivos médicos9 Dispositivos médicos de classe I Sacos coletores de urina, sacos para ostomia, fraldas e pensos para incontinência, meias de compressão, pulsos, meias e joelheiras elásticas, canadianas, cadeiras de rodas, seringas sem agulha, soluções para irrigação ou lavagem mecânica, dispositivos invasivos, destinados a serem utilizados na cavidade oral até à faringe, no canal auditivo até ao tímpano ou na cavidade nasal, algodão hidrófilo e ligaduras. Dispositivos médicos de classe IIa Compressas de gaze hidrófila, pensos de gaze não impregnados com medicamentos, adesivos oclusivos para uso tópico, agulhas das seringas e lancetas. Dispositivos médicos de classe IIb - médio risco Material destinado ao tratamento de feridas que atingem de forma substancial e extensa a derme, pelo que a cicatrização exige intervenção secundária, canetas de insulina, preservativos, dispositivos destinados especificamente a serem utilizados na desinfeção, limpeza, lavagem ou hidratação de lentes de contacto. Dispositivos médicos de classe III – alto risco Preservativos com espermicida; pensos com medicamentos, dispositivos implantáveis utilizados na contraceção ou invasivos de utilização a longo prazo. a 53 Anexo 6 – Avaliação na cedência de um MNSRMa) Principais pontos a considerar - Sintoma ou motivo de consulta ao farmacêutico; - Duração do problema de saúde; - Existência de outros sinais ou sintomas associados ao problema de saúde que motivou a consulta do doente ao farmacêutico; - Outros problemas de saúde manifestados pelo doente; - Medicamentos que o doente toma. a) Farmácia, G.d.B.P.d. (2006). INDICAÇÃO FARMACÊUTICA NO USO RACIONAL DOS MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA - PROTOCOLO DA FEBRE. a 54 Anexo 7 – Tabelas com os valores de referência para a tensão arterial, glicémia, colesterol total e triglicerídeos Tabela 1. Valores de referência para a Tensão Arteriala) Categoria Tensão Arterial Sistólica mmHg Tensão Arterial Diastólica mmHg Normal 120-129 e 80-84 Normal alto 130-139 ou 85-89 Hipertensão Estádio 1 140-159 ou 90-99 Hipertensão Estádio 2 >=160 ou >100 Tabela 2. Valores de referência para a Glicoseb) Jejum 2 horas após refeição Categoria Valores da Glicémica (mg/dL) Valores da Glicémia (mg/dL) Hipoglicémia <70 <70 Normal 70-100 70-140 Pré-diabetes 101-126 141-200 Diabetes >126 >200 Tabela 3. Valores de referência para o Colesterol e Triglicerídeosc) Parâmetro Valor recomendado (mg/dL) Colesterol Total Menos de 190 Colesterol LDL Menos de 115 Colesterol HDL Homemmais de 40 Mulher .mais de 50 Triglicéridos Menos de 150 a) Direção Geral da Saúde: Diagnóstico, controlo e tratamento da Hipertensão Arterial. Disponível em: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006254.pdf [acedido acedido a 29 de julho de 2015] b) Associação Portuguesa dos diabéticos de Portugal: Valores de Referência. Disponível em: http://www.apdp.pt/index.php/diabetes/a-pessoa-com-diabetes/valores-de-referencia [acedido a 29 de julho de 2015] c) Sociedade Portuguesa de Cardiologia: Quais os valores desejáveis para o colesterol e triglicéridos? Disponível em: http://www.spc.pt/spc/Microsites/Passaporte/kit/passaporte/colesterol/valores.aspx [acedido a 29de julho de 2015] a 55 Anexo 8 – Critérios STOPP Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) version 2.a) The following prescriptions are potentially inappropriate to use in patients aged 65 years and older. Section A: Indication of medication 1. Any drug prescribed without an evidence-based clinical indication. 2. Any drug prescribed beyond the recommended duration, where treatment duration is well defined. 3. Any duplicate drug class prescription e.g. two concurrent NSAIDs, SSRIs, loop diuretics, ACE inhibitors, anticoagulants (optimisation of monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new agent). Section B: Cardiovascular System 1. Digoxin for heart failure with normal systolic ventricular function (no clear evidence of benefit) 2. Verapamil or diltiazem with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure). 3. Beta-blocker in combination with verapamil or diltiazem (risk of heart block). 4. Beta blocker with bradycardia (< 50/min), type II heart block or complete heart block (risk of complete heart block, asystole). 5. Amiodarone as first-line antiarrhythmic therapy in supraventricular tachyarrhythmias (higher risk of side-effects than beta-blockers, digoxin, verapamil or diltiazem) 6. Loop diuretic as first-line treatment for hypertension (safer, more effective alternatives available). 7. Loop diuretic for dependent ankle oedema without clinical, biochemical evidence or radiological evidence of heart failure, liver failure, nephrotic syndrome or renal failure (leg elevation and /or compression hosiery usually more appropriate). 8. Thiazide diuretic with current significant hypokalaemia (i.e. serum K+ < 3.0 mmol/l), hyponatraemia (i.e. serum Na+ < 130 mmol/l) hypercalcaemia (i.e. corrected serum calcium > 2.65 mmol/l) or with a history of gout (hypokalaemia, hyponatraemia, hypercalcaemia and gout can be precipitated by thiazide diuretic) 9. Loop diuretic for treatment of hypertension with concurrent urinary incontinence (may exacerbate incontinence). a 56 10. Centrally-acting antihypertensives (e.g. methyldopa, clonidine, moxonidine, rilmenidine, guanfacine), unless clear intolerance of, or lack of efficacy with, other classes of antihypertensives (centrally-active antihypertensives are generally less well tolerated by older people than younger people) 11. ACE inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in patients with hyperkalaemia. 12. Aldosterone antagonists (e.g. spironolactone, eplerenone) with concurrent potassium-conserving drugs (e.g. ACEI’s, ARB’s, amiloride, triamterene) without monitoring of serum potassium (risk of dangerous hyperkalaemia i.e. > 6.0 mmol/l – serum K should be monitored regularly, i.e. at least every 6 months). 13. Phosphodiesterase type-5 inhibitors (e.g. sildenafil, tadalafil, vardenafil) in severe heart failure characterised by hypotension i.e. systolic BP < 90 mmHg, or concurrent nitrate therapy for angina (risk of cardiovascular collapse) Section C: Antiplatelet/Anticoagulant Drugs 1. Long-term aspirin at doses greater than 160mg per day (increased risk of bleeding, no evidence for increased efficacy). 2. Aspirin with a past history of peptic ulcer disease without concomitant PPI (risk of recurrent peptic ulcer ). 3. Aspirin, clopidogrel, dipyridamole, vitamin K antagonists, direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors with concurrent significant bleeding risk, i.e. uncontrolled severe hypertension, bleeding diathesis, recent non-trivial spontaneous bleeding) (high risk of bleeding). 4. Aspirin plus clopidogrel as secondary stroke prevention, unless the patient has a coronary stent(s) inserted in the previous 12 months or concurrent acute coronary syndrome or has a high grade symptomatic carotid arterial stenosis (no evidence of added benefit over clopidogrel monotherapy) 5. Aspirin in combination with vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in patients with chronic atrial fibrillation (no added benefit from aspirin) 6. Antiplatelet agents with vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in patients with stable coronary, cerebrovascular or peripheral arterial disease (No added benefit from dual therapy). 7. Ticlopidine in any circumstances (clopidogrel and prasugrel have similar efficacy, stronger evidence and fewer side-effects). a 57 8. Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors for first deep venous thrombosis without continuing provoking risk factors (e.g. thrombophilia) for > 6 months, (no proven added benefit). 9. Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors for first pulmonary embolus without continuing provoking risk factors (e.g. thrombophilia) for > 12 months (no proven added benefit). 10. NSAID and vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in combination (risk of major gastrointestinal bleeding). 11. NSAID with concurrent antiplatelet agent(s) without PPI prophylaxis (increased risk of peptic ulcer disease) Section D: Central Nervous System and Psychotropic Drugs 1. TriCyclic Antidepressants (TCAs) with dementia, narrow angle glaucoma, cardiac conduction abnormalities, prostatism, or prior history of urinary retention (risk of worsening these conditions). 2. Initiation of TriCyclic Antidepressants (TCAs) as first-line antidepressant treatment (higher risk of adverse drug reactions with TCAs than with SSRIs or SNRIs). 3. Neuroleptics with moderate-marked antimuscarinic/anticholinergic effects (chlorpromazine, clozapine, flupenthixol, fluphenzine, pipothiazine, promazine, zuclopenthixol) with a history of prostatism or previous urinary retention (high risk of urinary retention). 4. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s) with current or recent significant hyponatraemia i.e. serum Na+ < 130 mmol/l (risk of exacerbating or precipitating hyponatraemia). 5. Benzodiazepines for ≥ 4 weeks (no indication for longer treatment; risk of prolonged sedation, confusion, impaired balance, falls, road traffic accidents; all benzodiazepines should be withdrawn gradually if taken for more than 4 weeks as there is a risk of causing a benzodiazepine withdrawal syndrome if stopped abruptly). 6. Antipsychotics (i.e. other than quetiapine or clozapine) in those with parkinsonism or Lewy Body Disease (risk of severe extra-pyramidal symptoms) 7. Anticholinergics/antimuscarinics to treat extra-pyramidal side-effects of neuroleptic medications (risk of anticholinergic toxicity), a 58 8. Anticholinergics/antimuscarinics in patients with delirium or dementia (risk of exacerbation of cognitive impairment). 9. Neuroleptic antipsychotic in patients with behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD) unless symptoms are severe and other non-pharmacological treatments have failed (increased risk of stroke). 10. Neuroleptics as hypnotics, unless sleep disorder is due to psychosis or dementia (risk of confusion, hypotension, extra-pyramidal side effects, falls). 11. Acetylcholinesterase inhibitors with a known history of persistent bradycardia (< 60 beats/min.), heart block or recurrent unexplained syncope or concurrent treatment with drugs that reduce heart rate such as beta-blockers, digoxin, diltiazem, verapamil (risk of cardiac conduction failure, syncope and injury). 12. Phenothiazines as first-line treatment, since safer and more efficacious alternatives exist (phenothiazines are sedative, have significant anti-muscarinic toxicity in older people, with the exception of prochlorperazine for nausea/vomiting/vertigo, chlorpromazine for relief of persistent hiccoughs and levomepromazine as an antiemetic in palliative care ). 13. Levodopa or dopamine agonists for benign essential tremor (no evidence of efficacy) 14. First-generation antihistamines (safer, less toxic antihistamines now widely available). Section E: Renal System. The following drugs are potentially inappropriate in older people with acute or chronic kidney disease with renal function below particular levels of eGFR (refer to summary of product characteristics datasheets and local formulary guidelines) 1. Digoxin at a long-term dose greater than 125µg/day if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of digoxin toxicity if plasma levels not measured). 2. Direct thrombin inhibitors (e.g. dabigatran) if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of bleeding) 3. Factor Xa inhibitors (e.g. rivaroxaban, apixaban) if eGFR < 15 ml/min/1.73m2 (risk of bleeding) 4. NSAID’s if eGFR < 50 ml/min/1.73m2 (risk of deterioration in renal function). 5. Colchicine if eGFR < 10 ml/min/1.73m2 (risk of colchicine toxicity) 6. Metformin if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of lactic acidosis). a 59 Section F: Gastrointestinal System 1. Prochlorperazine or metoclopramide with Parkinsonism (risk of exacerbating Parkinsonian symptoms). 2. PPI for uncomplicated peptic ulcer disease or erosive peptic oesophagitis at full therapeutic dosage for > 8 weeks (dose reduction or earlier discontinuation indicated). 3. Drugs likely to cause constipation (e.g. antimuscarinic/anticholinergic drugs, oral iron, opioids, verapamil, aluminium antacids) in patients with chronic constipation where non-constipating alternatives are available (risk of exacerbation of constipation). 4. Oral elemental iron doses greater than 200 mg daily (e.g. ferrous fumarate> 600 mg/day, ferrous sulphate > 600 mg/day, ferrous gluconate> 1800 mg/day; no evidence of enhanced iron absorption above these doses). Section G: Respiratory System 1. Theophylline as monotherapy for COPD (safer, more effective alternative; risk of adverse effects due to narrow therapeutic index). 2. Systemic corticosteroids instead of inhaled corticosteroids for maintenance therapy in moderate-severe COPD (unnecessary exposure to long-term side-effects of systemic corticosteroids and effective inhaled therapies are available). 3. Anti-muscarinic bronchodilators (e.g. ipratropium, tiotropium) with a history of narrow angle glaucoma (may exacerbate glaucoma) or bladder outflow obstruction (may cause urinary retention). 4. Non-selective beta-blocker (whether oral or topical for glaucoma) with a history of asthma requiring treatment (risk of increased bronchospasm). 5. Benzodiazepines with acute or chronic respiratory failure i.e. pO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5 kPa (risk of exacerbation of respiratory failure). Section H: Musculoskeletal System 1. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) other than COX-2 selective agents with history of peptic ulcer disease or gastrointestinal bleeding, unless with concurrent PPI or H2 antagonist (risk of peptic ulcer relapse). 2. NSAID with severe hypertension (risk of exacerbation of hypertension) or severe heart failure (risk of exacerbation of heart failure). a 60 3. Long-term use of NSAID (>3 months) for symptom relief of osteoarthritis pain where paracetamol has not been tried (simple analgesics preferable and usually as effective for pain relief) 4. Long-term corticosteroids (>3 months) as monotherapy for rheumatoid arthrtitis (risk of systemic corticosteroid side-effects). 5. Corticosteroids (other than periodic intra-articular injections for mono-articular pain) for osteoarthritis (risk of systemic corticosteroid side-effects). 6. Long-term NSAID or colchicine (>3 months) for chronic treatment of gout where there is no contraindication to a xanthine-oxidase inhibitor (e.g. allopurinol, febuxostat) (xanthine-oxidase inhibitors are first choice prophylactic drugs in gout). 7. COX-2 selective NSAIDs with concurrent cardiovascular disease (increased risk of myocardial infarction and stroke) 8. NSAID with concurrent corticosteroids without PPI prophylaxis (increased risk of peptic ulcer disease) 9. Oral bisphosphonates in patients with a current or recent history of upper gastrointestinal disease i.e. dysphagia, oesophagitis, gastritis, duodenitis, or peptic ulcer disease, or upper gastrointestinal bleeding (risk of relapse/exacerbation of oesophagitis, oesophageal ulcer, oesophageal stricture) Section I: Urogenital System 1. Antimuscarinic drugs with dementia, or chronic cognitive impairment (risk of increased confusion, agitation) or narrow-angle glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma), or chronic prostatism (risk of urinary retention). 2. Selective alpha-1 selective alpha blockers in those with symptomatic orthostatic hypotension or micturition syncope (risk of precipitating recurrent syncope) Section J. Endocrine System 1. Sulphonylureas with a long duration of action (e.g. glibenclamide, chlorpropamide, glimepiride) with type 2 diabetes mellitus (risk of prolonged hypoglycaemia). 2. Thiazolidenediones (e.g. rosiglitazone, pioglitazone) in patients with heart failure (risk of exacerbation of heart failure) a 61 3. Beta-blockers in diabetes mellitus with frequent hypoglycaemic episodes (risk of suppressing hypoglycaemic symptoms). 4. Oestrogens with a history of breast cancer or venous thromboembolism (increased risk of recurrence). 5. Oral oestrogens without progestogen in patients with intact uterus (risk of endometrial cancer). 6. Androgens (male sex hormones) in the absence of primary or secondary hypogonadism (risk of androgen toxicity; no proven benefit outside of the hypogonadism indication). Section K: Drugs that predictably increase the risk of falls in older people 1. Benzodiazepines (sedative, may cause reduced sensorium, impair balance). 2. Neuroleptic drugs (may cause gait dyspraxia, Parkinsonism). 3. Vasodilator drugs (e.g. alpha-1 receptor blockers, calcium channel blockers, longacting nitrates, ACE inhibitors, angiotensin I receptor blockers, ) with persistent postural hypotension i.e. recurrent drop in systolic blood pressure ≥ 20mmHg (risk of syncope, falls). 4. Hypnotic Z-drugs e.g. zopiclone, zolpidem, zaleplon (may cause protracted daytime sedation, ataxia). Section L: Analgesic Drugs 1. Use of oral or transdermal strong opioids (morphine, oxycodone, fentanyl, buprenorphine, diamorphine, methadone, tramadol, pethidine, pentazocine) as first line therapy for mild pain (WHO analgesic ladder not observed). 2. Use of regular (as distinct from PRN) opioids without concomitant laxative (risk of severe constipation). 3. Long-acting opioids without short-acting opioids for break-through pain (risk of persistence of severe pain) Section M: Antimuscarinic/Anticholinergic Drug Burden 1. Concomitant use of two or more drugs with antimuscarinic/anticholinergic properties (e.g. bladder antispasmodics, intestinal antispasmodics, tricyclic antidepressants, first generation antihistamines) (risk of increased antimuscarinic/anticholinergic toxicity) a) O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P (2014). STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing; 0:1-6. iii Agradecimentos À Doutora Sandra Queimado, o meu sincero agradecimento pela oportunidade que me concedeu ao ter aceite este meu estágio e me ter transmitido o gosto pela profissão e pela Farmácia Clínica. Por me demonstrado a importância do rigor e da persistência que é inerente a esta atividade e, por fim, por me ter transmitido a importância de desempenhar esta profissão com todo o interesse e espírito de sacrifício. À Joana Madeira, um muito obrigada pelo seu espírito generoso e gentil. Pela presença e ajuda constantes. Aos restantes elementos da equipa dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, pelos conhecimentos transmitidos e pelos momentos de companheirismo e apoio nesta fase da minha formação. iv Resumo O presente relatório foi desenvolvido no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, na atividade profissional de Farmácia Hospitalar. O referido estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco. Completar a formação universitária num hospital que possui um departamento de Farmácia Hospitalar bem estruturado, organizado e que responde às necessidades dos seus utentes, permitiu entrar em contacto com as diferentes facetas que os Serviços Farmacêuticos podem assumir, bem como adquirir conhecimentos e experiência em cada uma delas. O período de estágio compreendeu-se entre o dia 5 de janeiro e o dia 27 de fevereiro e o presente relatório tem como objetivo esclarecer o modo de funcionamento da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco ao nível da gestão, estrutura e funcionamento das diferentes áreas que compõem os seus Serviços Farmacêuticos. Pretende-se ainda a abordagem de todas as tarefas e atividades executadas ao longo do estágio, assim como refletir sobre a sua importância. v Índice de conteúdos I. Descrição das Atividades Desenvolvidas no Estágio ............................................... 1 1. Unidade Local de Saúde .............................................................................................. 1 1.1.1. Orga n ização d o s S erviço s Far m acê ut ico s d a ULSCB .................................. 2 1.1.2. F un cio n a m e nt o e E sp aço Fí s ico d o S F ......................................................... 2 1.2. Ge st ão d e R ec u r s o s H um a n o s ............................................................................. 2 1.3. Ge st ão d e Ferra m e nt a s d o s S FH ......................................................................... 3 1.3.1. Ma nu al d a Far m ácia Ho sp i t alar ..................................................................... 3 1.3.2. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos ........................................ 3 1.3.3. Sistema Informático ........................................................................................ 3 2. Seleção, Aquisição e Armazenamento de Produtos Farmacêuticos .......................... 3 2.1. Ge st ão d e Exi st ê n cia s ........................................................................................... 4 2.2. S i st e m a s e C ri t ério s d e Aqu i s ição R eg u lar ........................................................... 5 2.3. Aqu i s ição d e Me d ica m e nt o s Suj ei t o s a C irc u i t o E sp ecial .................................... 6 2.3.1. Me d ica m e nt o s Suj ei t o s a Aut orização d e Ut ilização E sp ecial ...................... 6 2.3.2. Me d ica m e nt o s P s ico t ró p ico s e E stup e f acie nt e s ............................................ 7 2.3.3. Me d ica m e nt o s He m o d eriva d o s ...................................................................... 7 2.4. R eceção d e Me d ica m e nt o s , Pro dut o s Far m acê ut ico s e D i sp o s i t ivo s Mé d ico s ... 8 2.5. A r m aze n a m e nt o .................................................................................................... 8 2.6. C o nt rolo d o s Prazo s d e V ali d a d e .......................................................................... 9 3. Sistemas de Distribuição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos .................... 9 3.1. S i st e m a d e D i st ri bu ição Tra d icio n al o u C lá ss ica ................................................ 10 3.1.1. D i st ri bu ição p or S tock s N ivela d o s ................................................................ 10 3.1.1. D i st ri bu ição p ersonalizada ........................................................................... 11 3.2. S i st e m a d e D i str i bu ição Ind ivi du al D iária e m D o s e Un i t ária ............................... 11 3.2.1. Pre s crição Mé d ica ........................................................................................ 11 3.2.2. Pr o ce d i m e nt o D iário n o s S F ........................................................................ 12 3.3. D i sp e ns a d e Me d ica m e nt o s e m R egi m e Ambu la t ório ........................................ 13 3.3.1. P at ologia s Legi s la d a s p ara D M RA .............................................................. 13 3.3.2. C e d ê n cia d e Me d ica m e nt o s N ão Legi s la d o s ............................................... 14 3.3.3. Pr o ce d i m e nt o D iário n o s S F ........................................................................ 14 3.4. D i st ri bu ição d e Me d ica m e ntos Suj ei t o s a C o nt rolo E sp ecial ............................. 15 3.4.1. Me d ica m e nt o s E stup e f acie nt e s , P s ico t ró p ico s e Be n zo d iaze p i n a s ............ 15 3.4.2. Me d ica m e nt o s He m o d eriva d o s .................................................................... 16 3.4.3. Me d ica m e nt o s Ant i -Inf ecio s o s ..................................................................... 16 3.4.4. Me d ica m e nt o s C i t o t óxico s ........................................................................... 16 4. Produção e Controlo de Medicamentos ..................................................................... 17 4.1. Pro du ção d e Me d ica m e nt o s Ma n i pu la d o s .......................................................... 17 4.2. R ee mb alage m e R o tu lage m ................................................................................ 18 vi 5. Inf or m ação S o b re Me d ica m e nt o s e O ut ra s At ivi d a d e s d e Far m ácia C lí n ica ............ 19 5.1. Inf or m ação S o b re Me d ica m e nt o s ....................................................................... 19 5.2. C o m i ss õe s Téc n ica s ........................................................................................... 19 5.3. Far m acovigilâ n cia ................................................................................................ 19 6. Resumo da Experiência Pessoal ............................................................................... 20 6.1. S eleção, Aqu i s ição e A r m aze n a m e nt o d e Pro dut o s Far m acê ut ico s .................. 20 6.2. S i st e m a s d e D i st ri bu ição d e Me d ica m e nt o s e Pro dut o s Far m acê ut ico s ........... 20 6.2.1. S i st e m a d e D i st ri bu ição Tra d icio n al o u C lá ss ica ......................................... 20 6.2.2. S i st e m a d e D i str i bu ição Ind ivi du al D iária e m D o s e Un i t ária........................ 21 6.2.3. D i st ri bu ição d e Me d ica m e nt o s e m R egi m e Ambu la t ório ............................. 21 6.3. Pro du ção d e Me d ica m e nt o s Ma n i pu la d o s .......................................................... 21 6.4. Elaboração de procedimentos ............................................................................. 22 6.5. Farmacocinética ................................................................................................... 22 6.6. Outras atividades ................................................................................................. 23 Conclusão ....................................................................................................................... 23 Referências ..................................................................................................................... 24 Anexos ............................................................................................................................ 26 vii Índice de Anexos Anexo 1 – Exemplo de prescrição médica........................................................28 Anexo 2 – Exemplo de mapa terapêutico…….…………………………………..29 Anexo 3 – Exemplo de doseamento laboratorial de vancomicina e gentamicina…………………………………………………………………………...30 viii Í nd ice d e Ab revia tu ra s AIM – Autorização de Introdução no Mercado AO – Assistente Operacional AUE – Autorização de Utilização Especial CA – Conselho de Administração CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica DCI – Designação Comum Internacional DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DMRA – Distribuição de Medicamentos em Regime Ambulatório DTC – Distribuição Tradicional ou Clássica FA – Funcionário Aministrativo FEFO – First expired, First out FH – Farmacêutico Hospitalar FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento INFARMED – Autoridade Nacional da Farmácia e do Medicamento PV – Prazo de Validade RCM – Resumo das Características do Medicamento SA – Serviço de Aprovisionamento SF – Serviços Farmacêuticos SFH – Serviços Farmacêuticos Hospitalares SNF – Serviço Nacional de Farmacovigilância SNS – Sistema Nacional de Saúde TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica ULSCB – Unidade Local de Saúde de Castelo Branco 1 I. Descrição das Atividades Desenvolvidas no Estágio 1. Unidade Local de Saúde A Unidade Local de Saúde de Castelo Branco (ULSCB) foi criada a 2 de novembro de 2009, na sequência do Decreto-Lei nº 318/2009. Integra, para além do Hospital Amato Lusitano de Castelo Branco, os agrupamentos de Centros de Saúde da Beira Interior Sul e do Pinhal Interior Sul. Por sua vez, estes incluem os Centros de Saúde de Castelo Branco, Idanha-a-Nova, Penamacor, Vila Velha de Ródão, Oleiros, Proença-a- Nova, Sertã e Vila de Rei. Assim, esta unidade de saúde compreende 85 Extensões de Saúde, constituindo, deste modo, uma unidade essencial na prestação dos cuidados de saúde de qualidade 1. A ULS Castelo Branco tem como objetivo fundamental a integração de cuidados de saúde primários, cuidados de saúde secundários ou hospitalares e ainda de cuidados continuados, a toda a população que abrange. Além disso, a ULSCB pretende, também, assegurar atividades de saúde pública, na área geográfica por onde se extende, e desenvolver ações de formação, ensino e até de investigação 2. 1.1. S erviço s Far m acê ut ico s d a ULSCB Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) encontram-se regulamentados por diploma governamental, sendo considerados uma estrutura autónoma do ponto de vista técnico e científico. Estão sujeitos apenas a normas definidas pelos respetivos Conselhos de Administração, perante os quais respondem apenas pelo trabalho desenvolvido no seu exercício. O artigo 62º do Regulamento Interno da ULSCB define a essência da missão dos seus Serviços Farmacêuticos (SF), que engloba, entre outros objetivos:  Assegurar a gestão e conservação da existência de medicamentos e produtos farmacêuticos;  Garantir a qualidade e segurança do circuito do medicamento, prevenindo possíveis erros associados, tais como de prescrição ou administração;  Promover a informação interna mensal de consumo de medicamentos ou produtos farmacêuticos;  Controlar a dispensa de medicamentos, posologia e duração da terapêutica;  Assegurar a farmacovigilância; 2  Desenvolver atividades no âmbito da farmácia clínica 3. 1.1.1. Orga n ização d o s S erviço s Far m acê ut ico s d a ULSCB De acordo com o Manual da Farmácia Hospitalar, os SFH deverão, sempre que possível, respeitar os seguintes pressupostos: facilidade de acesso externo e interno; implantação de todas as áreas no mesmo piso; proximidade na distribuição de medicamentos a doentes ambulatórios e proximidade com os sistemas de circulação vertical como elevadores 4 . Os SF da ULSCB cumprem estes requisitos, encontrandose integralmente no piso 0, facilitando não só os requisitos de mobilidade dos funcionários relacionados com o serviço, como também o acesso exterior. 1.1.2. F un cio n a m e nt o e E sp aço Fí s ico d o S F Os SF da ULSCB funcionam, nos dias úteis, das 08h30 até às 17h30. Ao sábado também se encontram em funcionamento, das 09h00 às 13h00. Para além do horário referido, este serviço funciona em regime de prevenção, até às 24h e ao fim de semana. Nas horas restantes funcionam em regime de chamada. As prevenções são asseguradas por uma farmacêutica escalada para esta tarefa, cuja intervenção é solicitada via telefone sempre que seja necessário algum medicamento urgente ou que não faça parte do stock base do serviço. Fisicamente, o SF abrange diferentes zonas operacionais: armazém de medicamentos; armazém de soros ou produtos de grande volume; armazém de desinfetantes e antisséticos; armazém de material de penso;área de atendimento e cedência de medicamentos a doentes em regime ambulatório; área de receção de encomendas; área de preparação de medicamentos sujeitos aos diferentes processos de distribuição (distribuição por stocks nivelados, distribuição por requisição individualizada e distribuição individual diária em dose unitária); gabinete da direção; gabinete dos farmacêuticos; zona de arquivo de documentação/biblioteca; sala de ensaios clínicos; sala de reembalagem; sala de preparação de fármacos citotóxicos; sala de preparação de formas farmacêuticas não estéreis e, por fim, sala de preparações estéreis (inativa). 1.2. Ge st ão d e R ec u r s o s H um a n o s A articulação e coordenação com que a equipa do SF atua é de grande importância, devendo primar pelo rigor. Na ULSCB, esta equipa é composta por 7 Farmacêuticas, 4 Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e 4 Assistentes Operacionais (AO), contando também com o apoio e intervenção de funcionários administrativos. 3 1.3. Ge st ão d e Ferra m e nt a s d o s S FH No sentido de garantir o bom uso e a correta dispensa dos medicamentos aos doentes do hospital, existem diversas ferramentas que auxiliam os intervenientes no circuito do medicamento. 1.3.1. Ma nu al d a Far m ácia Ho sp i t alar De modo a melhorar as políticas de modernização, estruturação e investimento nos SFH, surgiu em 1999, o Manual de Farmácia Hospitalar pela Ordem dos Farmacêuticos e, em 2005 o Manual da Farmácia Hospitalar desenvolvido pelo Infarmed 5-6 . 1.3.2. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos Esta publicação oficial consiste numa listagem de opções terapêuticas, organizadas segundo a classe farmacoterapêutica onde se inserem, ajustadas à generalidade das situações que ocorrem num meio hospitalar. A seleção de medicamentos comprados pelo hospital deve ter por base este documento, contudo, é conveniente referir que não existe a obrigatoriedade de um hospital possuir todos os fármacos constantes no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), além de que existe a possibilidade de se elaborar adendas de inclusão de medicamentos. O FHNM é elaborado, revisto e atualizado pela Comissão do Formulário Nacional de medicamentos, organismo pertencente à Autoridade Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) 7. 1.3.3. Sistema Informático Os sistemas informáticos nos quais a realização das funções hospitalares se apoiam na ULSCB eram, no decorrer do meu estágio, o Sonho® e o Alert®, encontrando-se, no entanto, numa fase de renovação e substituição. Tratam-se de ferramentas que facilitam a gestão do circuito do medicamento, agilizam a comunicação entre os profissionais de saúde, e que permitem a diminuição dos registos manuais, mais suscetíveis a erros humanos e que aumentam o número de procedimentos burocráticos. Para o Farmacêutico, são ferramentas em torno das quais gira todo o processo relativo ao circuito do medicamento, permitindo a consulta praticamente em tempo real de prescrições médicas, de possíveis interações medicamentosas, entre muitas outras funções de gestão financeira, administrativa e farmacêutica. 2. Seleção, Aquisição e Armazenamento de Produtos Farmacêuticos O FH é responsável por garantir a todos os doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos com o melhor rácio qualidade/preço do mercado. 4 Deste modo, consegue servir o doente de forma eficaz, respondendo, simultaneamente, às exigências da instituição onde se insere. Assim, a aquisição destes medicamentos e produtos farmacêuticos é da responsabilidade do FH, em articulação com o Serviço de Aprovisionamento (SA). Rege-se de extrema importância, por essa razão, uma boa gestão de stocks, realizada através de uma vigilância de todas as etapas do circuito do medicamento, destacando-se a seleção, aquisição, receção, armazenamento e distribuição dos produtos. 2.1. Ge st ão d e Exi st ê n cia s A gestão de existências é o mecanismo regulador de muitos dos procedimentos adotados nos SFH, pois coordena a entrada, manutenção e saída dos medicamentos existentes em stock. Assim, o stock deve estar permanentemente ajustado e enquadrado com as necessidades do serviço, salvaguardando sempre possíveis ruturas, através de uma boa gestão económica, devendo também ser considerados os prazos de entrega dos fornecedores e as flutuações e tendências de vendas ou de aprovisionamento. O ajuste é facilitado pelo facto de ser feito a nível informático, onde há possibilidade de seguir em tempo real a atualização de existências, através de indicadores como stock mínimo, stock máximo, e ponto de encomenda, sendo este definido como a quantidade mínima necessária a partir da qual deve ser feita uma encomenda, de modo a evitar ruturas de stock. A gestão de existências assenta ainda no fato de os produtos farmacêuticos em armazém deverem ser adquiridos através da negociação de contratos com os fornecedores de medicamentos, de modo a que estes efetuem entregas mais frequente e atempadamente, reduzindo assim o nível de existências, custos de armazenamento e ruturas de stock. Ao nível do controlo de existências, são gerados relatórios relativos aos meses de consumo das quantidades em existência (com a análise ABC), permitindo identificar flutuações na utilização de produtos, conduzindo a um ajuste dinâmico dos níveis de existência desses produtos. A análise ABC consiste num método de classificação dos produtos por importância, tendo por base as quantidades utilizadas e o seu valor (A - produtos de maior importância, valor ou quantidade; B - produtos de importância, quantidade ou valor intermédio; C -produtos de menor importância, valor ou quantidade). Esta análise é uma ferramenta de gestão que determina a necessidade de aquisição dos artigos 8. Regularmente, tenta-se proceder, nos diferentes serviços clínicos, a uma revisão do stock, tendo por base perfis previamente definidos entre o FH e o Enfermeiro-Chefe de cada serviço, que posteriormente analisam o levantamento quantitativo e qualitativo realizado: no caso das existências serem inferiores às definidas, são 11 Os injetáveis de grande volume também seguem esta distribuição, com a particularidade de ser o AO a verificar as quantidades necessárias e a preparar os produtos a repor, sendo depois conferidos pelo TDT. Finalmente, para os desinfetantes, antisséticos, material de penso e outros produtos farmacêuticos que não se enquadram nos dois grupos descritos anteriormente, o Enfermeiro-Chefe faz um pedido via web dos produtos em falta, sendo preparado pelo TDT e entregue pelo AO nos dias estipulados. 3.1.1. D i st ri bu ição p ersonalizada A distribuição personalizada consiste em distribuir a medicação por doente e para um período de tempo previamente definido. Neste caso é enviada uma requisição manual onde consta o nome do doente e do medicamento. O aviamento é feito pelos TDT e o farmacêutico responsável pelo serviço que valida o pedido e confere o aviamento. Este sistema é utilizado por exemplo na distribuição de hemoderivados, estupefacientes e psicotrópicos. 3.2. S i st e m a d e D i str i bu ição Ind ivi du al D iária e m D o s e Un i t ária A DIDDU consiste na dispensa, a partir da interpretação direta da prescrição médica por parte do Farmacêutico, do medicamento para um doente em particular na dose e forma farmacêutica recomendadas, para um período de vinte e quatro horas. A DIDDU surgiu com a grande finalidade de: conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico de cada doente; racionalizar melhor a terapêutica, reduzindo desperdícios e equilibrando os custos; aumentar a segurança no circuito do medicamento bem como da rede de distribuição; diminuir o risco de interações, e assim diminuir os problemas relacionados com medicamentos; diminuir a carga dos enfermeiros no que diz respeito à gestão do medicamento, passando estes a centrarem-se mais no cuidado dos doentes 7. É, no entanto, um sistema de distribuição exigente, ao nível dos recursos humanos, de equipamentos necessários, e também ao nível de toda uma logística operacional necessária. 3.2.1. Pre s crição Mé d ica A prescrição é feita por um médico por DCI, via web, estando disponível durante 24 horas por dia, podendo ser alterada a qualquer altura. A prescrição contém sempre informação relativa ao doente (tal como o número de processo), número da cama, serviço clínico e informação do médico prescritor (Anexo 1).  Pre s crição d e Me d ica m e nt o s Ex t ra - For mu lário o u d e J ust i f icação O b riga t ória 12 Na prescrição de um medicamento pertencente a este grupo, surgirá no ecrã um pedido de justificação, que deve ser preenchido obrigatoriamente, para posterior análise e autorização por parte do Farmacêutico.  C ale nd arização D e Fár m aco s Na prescrição de fármacos anti-infeciosos, albumina, ocreotido e paracetamol intravenoso (IV), o médico prescritor deve calendarizar o período durante o qual o fármaco deve ser enviado para o doente. Na ausência deste procedimento, o Farmacêutico deve seguir de perto esta situação, de modo a intervir sempre que julgue necessário.  Adm i n i st ração Im e d ia t a No caso da prescrição médica ser para administração imediata, a prescrição refere, na frequência de administração, “toma única”. Nesta situação, o procedimento adotado consiste em recorrer ao armário de recurso existente no serviço, por parte dos enfermeiros, sendo posteriormente pedido aos SF a reposição do medicamento, em impresso próprio. Se o medicamento não constar do armário de recurso, é solicitado aos SF, no caso de estar em horário de funcionamento, caso contrário, é solicitado a outro serviço clínico. Para além disso, é necessário que o Farmacêutico tenha em atenção que: soros e outras soluções de grandes volumes devem obedecer à DTC; existem medicamentos ao qual o Farmacêutico precisa de adicionar soros para preparação/diluição; existem prescrições em que, por serem dúbias, deve ser consultado o folheto com o RCM, ou contactar o médico prescritor para esclarecimento da dúvida gerada. 3.2.2. Pr o ce d i m e nt o D iário n o s S F No Hospital Amato Lusitano, todos os serviços clínicos que possuem DIDDU têm uma Farmacêutica responsável, bem como o apoio de um TDT. Os medicamentos são distribuídos em módulos constituídos por várias gavetas, com cada compartimento destinado a um paciente, identificado pelo nome e número da cama, onde são postos os medicamentos necessários para um período de 24 horas, identificados com o nome da substância ativa, dosagem, PV e respetivo lote. No caso da dosagem pretendida ser diferente daquela a que corresponde o medicamento disponível, pode ser necessária reembalagem e rotulagem. Esta forma de distribuição inicia-se, na ULSCB, com o processamento das alterações, do dia anterior e diárias, na aplicação Sonho®. Após validação das prescrições médicas, são impressos mapas terapêuticos para as 24 horas seguintes, que são preparados pelos TDT ao longo da manhã (Anexo 2). Na ULSCB existe um sistema semiautomático de apoio a esta atividade, o Kardex®. Depois da preparação dos 13 carros de distribuição, é feita uma dupla conferência dos serviços, doente a doente. Esta conferência é realizada pelo farmacêutico responsável por cada um dos serviços e pelo TDT que realizou o seu aviamento. Todas as alterações realizadas são registadas informaticamente. Por volta do início da tarde dá-se início ao envio dos módulos contendo a medicação. Nos fins de semana ou feriados a medicação é preparada para as 48 ou 72 horas seguintes. No caso de não ter havido administração de um medicamento nas 24 horas a que se destina, este deve ser devolvido aos SF no dia seguinte. Esta devolução pode ser devida a intolerância, substituição ou descontinuação da terapêutica instituída. O TDT regista no mapa terapêutico as quantidades que foram devolvidas na gaveta do respetivo doente, mapa esse que o Farmacêutico recebe para efetuar o registo informático da devolução. 3.3. D i sp e ns a d e Me d ica m e nt o s e m R egi m e Ambu la t ório A Dispensa de Medicamentos em Regime Ambulatório (DMRA) destina-se a doentes que não necessitem de internamento e para os quais, graças à evolução da tecnologia do medicamento, é possível o tratamento no seu ambiente familiar ou em visitas periódicas ao hospital, permitindo reduzir custos associados a um internamento hospitalar, bem como reduzir riscos que lhe estão inerentes, tal como infeções nosocomiais. Trata-se de um sistema de distribuição importante, na medida em que a adesão é assegurada pelo facto de só nos SFH se dispensar o medicamento necessário com 100% de comparticipação 7 . Ao nível do ato farmacêutico, a DMRA permite acompanhamento por parte do Farmacêutico, que é responsável por uma farmacovigilância apertada, uma vez que se tratam de medicamentos com elevado potencial de toxicidade, de custo elevado, e que acarretam efeitos adversos significativos. 3.3.1. P at ologia s Legi s la d a s p ara D M RA As características de certas patologias tornaram-nas alvo de legislação por parte do SNS, sendo cedidas gratuitamente nos SFH. Estas patologias são: Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) (Despacho n.º 8599/2009, 19 de Março), Hepatite C (Portaria n.º 1522/2003, de 13 de novembro), Medicamentos Biológicos utilizados na Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante, Artrite Idiopática Juvenil, Psoríase em Placas (Despacho n.º 1845/2011, de 12 de janeiro), Patologia Oncológica, medicamentos utilizados no Planeamento Familiar e IVG, medicamentos usados no Pós-operatório em Ambulatório e VIH/SIDA (Despacho n.º 280/96, de 6 de setembro). Sempre que um doente na ULSCB inicia a terapêutica é necessário o médico enviar para os SF um modelo, designado de AD4, que justifica o pedido para início do tratamento. 14 3.3.2. C e d ê n cia d e Me d ica m e nt o s N ão Legi s la d o s Existem patologias não abrangidas pela legislação do SNS, paras as quais, ainda assim, é cedida a medicação em regime ambulatório. Quando o medicamento não faz parte do FHNM ou não tem suporte legal é necessária uma autorização prévia do Conselho de Administração. Isto inclui, por exemplo, cedência de medicamentos para a Hepatite B. A dispensa de outros medicamentos que não sejam de uso hospitalar exclusivo é regulamentada 5, 11 . Caso não haja existências de determinado medicamento em pelo menos três farmácias comunitárias circundantes, a ULSCB fornece a medicação, cobrando o preço de custo. 3.3.3. Pr o ce d i m e nt o D iário n o s S F A DMRA na ULSCB funciona em local separado da restante área dos SF, promovendo a confidencialidade, com acesso exterior perto da entrada do hospital. Na ULSCB a dispensa em ambulatório funciona de 2ª a 5ª feira, das 9 às 16h, e à 6ª feira, das 9 às 14h. Da receita, trazida pelo doente da consulta da respetiva especialidade, consta: a identificação do doente, especialidade e identificação do médico (nome e código de barras), DCI do(s) medicamento(s) prescrito(s) e posologia. Todas as receitas devem mencionar ainda o despacho ao abrigo do qual a medicação é cedida. O Farmacêutico responsável pela DMRA anota na receita as quantidades dispensadas, a data da dispensa e assina, confirmando com o utente ou o seu representante, que assina também a receita, atestando a receção da medicação. A cedência de medicação é feita, na generalidade, para 1 mês de tratamento. Porém, existem diversas exceções que dizem respeito a medicação para a qual se autoriza cedência para um período mais alargado (exemplo da Bicalutamida comprimidos). No ato de dispensa de medicação a um doente novo, é entregue uma ficha com a informação relevante sobre o medicamento e sua correta administração, e é feito o preenchimento de um termo de responsabilidade por parte do doente, onde se responsabiliza pela correta utilização e armazenamento do medicamento. Do termo de responsabilidade também consta uma lista de indivíduos autorizados pelo doente a levantar a medicação, na sua ausência. No caso de medicamentos que necessitem de armazenamento sob condições de refrigeração (2 a 8º C), é fornecido ao utente um saco térmico contendo um acumulador de frio, que deverá acompanhá-lo sempre nas deslocações subsequentes aos SF. De um modo geral, apenas alguns grupos de medicamentos são objetos de reembolso ao hospital –Medicamentos Biológicos cedidos a doentes Externos (Despacho n.º 1845/2011, de 12 de janeiro), ELA, Anti- D (Amniocentese) e IVG. No final de cada mês é feita uma listagem de registos 15 faturáveis, por doente e por centro de custos de medicamento, que é enviada aos Serviços Financeiros. 3.4. D i st ri bu ição d e Me d ica m e ntos Suj ei t o s a C o nt rolo E sp ecial Existem algumas classes de fármacos que, devido às suas características, exigem um controlo especial por parte dos SFH no processo de dispensa. São disto exemplos os circuitos dos hemoderivados, dos medicamentos estupefacientes/psicotrópicos/benzodiazepinas, dos anti-infeciosos e citotóxicos. 3.4.1. Me d ica m e nt o s E stup e f acie nt e s , P s ico t ró p ico s e Be n zo d iaze p i n a s Os estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas são medicamentos que, pelo seu mecanismo e modo de ação, provocam dependência, e são usados como drogas de abuso, fora do contexto hospitalar. Por esse motivo estão sujeitos a controlo e legislação especial 12, de forma a promover-se uma vigilância apertada por parte do FH. O procedimento normal na ULSCB consiste no recurso ao stock de cada serviço, por parte do seu Enfermeiro-chefe, que pede posteriormente a reposição dos medicamentos retirados. Para isso, preenche o impresso de requisição “Anexo X – Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV, com exceção da II-A, anexas ao decreto lei nº 15/93, de 22 de janeiro, com reitificação de 20 de fevereiro (Modelo nº 1509, exclusivo da INCM, S.A.)”. Cada impresso apenas pode conter uma forma farmacêutica e dosagem correspondente a apenas um medicamento, podendo, por outro lado, aí juntar-se os vários doentes com a mesma prescrição. O impresso é preenchido em duplicado, ficando na posse do Enfermeiro-chefe o documento duplicado, sendo o original enviado para os SF. Nesta fase, a farmacêutica responsável certifica-se de que a requisição contém todos os itens necessários à reposição: nome e código interno do serviço requisitante; nome do medicamento em DCI; forma farmacêutica e dosagem; quantidade prescrita e fornecida; nome do doente e processo; assinatura do Diretor de Serviço (ou legal substituto) e data da prescrição; data e assinatura do Enfermeiro responsável pela administração. Estando todos os itens em conformidade com os regulamentos, o Farmacêutico assina e assinala a data de fornecimento do(s) medicamento(s). Existem dois procedimentos pelos quais estes medicamentos podem ser dispensados: reposição de stocks, que tem por base stocks pré-definidos nos diferentes serviços aos quais os Enfermeiros-chefe recorrem quando necessário; e DIDDU, modalidade em que o Farmacêutico, aquando da validação de prescrições, deteta a prescrição de um medicamento deste grupo. Deve, então, ter atenção ao campo “Frequência de administração”, uma vez que, se estiver em SOS, não é enviado pelos SF, se constar do stock do serviço. No caso de ser com uma frequência fixa (ou em SOS não constando do 16 stock), é enviado porDIDDU, acompanhado de umprotocolo especialde entrega e enviado separadamente da restante medicação em DIDDU. 3.4.2. Me d ica m e nt o s He m o d eriva d o s De acordo com o despacho nº 1051/200, de 14 de setembro, todos os atos de distribuição e administração de medicamentos derivados de plasma humano devem ser registados. Este registo é feito em modelo próprio emitido pela INCM (modelo nº 1804). Este procedimento tem como objetivo a organização e uniformização dos ficheiros hospitalares de modo a que se consiga, credivelmente, investigar a eventual cauusalidade entre a administração terapêutica destes medicamentos e a deteção de doença infeciosa transmissível pelo sangue. O modelo nº 1804 é constituído por duas vias, a “via farmácia” e a “via serviço”, que é enviada aos SF após o preenchimento dos quadros A e B pelo médico. À Farmacêutica responsável compete o preenchimento do quadro C, no qual é feito o registo do medicamento cedido, do laboratório de origem, do número de lote e respetivo número de certificado do INFARMED. Após o preenchimento, os produtos requisitados são entregues juntamente com a 2ª via, para registo das administrações efetuadas pelo enfermeiro. É de salientar que uma requisição diz respeito a apenas um hemoderivado para administração a um único doente. 3.4.3. Me d ica m e nt o s Ant i -Inf ecio s o s Os anti-infeciosos constituem um grupo farmacológico importante a nível hospitalar e comunitário e dividem-se em anti-bacterianos, anti-fúngicos, antiparasitários e anti-víricos. A iminência da resistência microbiológica, aliada à baixa disponibilidade de novas moléculas, exige um uso racional dos anti-infeciosos, tanto do ponto de vista da eficácia terapêutica, como farmacoeconómico. A prescrição pode ocorrer segundo três níveis de controlo: prescrição livre, em que não se verifica a necessidade de uma justificação especial para a sua administração; prescrição com justificação, em que o médico, aquando da prescrição, é obrigado a dar uma justificação clínica e, por fim, a prescrição com restrição, em que o medicamento prescrito necessita de uma autorização do Diretor do Serviço antes da primeira administração. 3.4.4. Me d ica m e nt o s C i t o t óxico s Os medicamentos citotóxicos, citostáticos, ou anti-neoplásicos são empregues no tratamento de patologias neoplásicas malignas, isolados ou adjuvando radioterapia e/ou cirurgia. A sua principal função é a interrupção do crescimento celular, mais ou menos dirigido a células específicas, e, pelo seu elevado índice de toxicidade, mutagenicidade e carcinogenicidade, é adaptado a cada doente, através do cálculo da superfície corporal. Requerem, por isso, precauções redobradas 17 aquando do seu armazenamento, transporte e distribuição. Na ULSCB a manipulação não é feita pelos SF, mas sim por enfermeiros, em articulação com o serviço de Hospital de Dia de Oncologia. No manuseamento destes medicamenos, é imprescindível o uso de bata e luvas de proteção, bem como estipulação de medidas de recurso, na eventualidade de ocorrer qualquer acidente originando derrame destas substâncias. Os SF estão, por isso, equipados com um kit de emergência e respetivo procedimento a seguir, minimizando, deste modo, as consequências graves de um possível derrame. 4. Produção e Controlo de Medicamentos Atualmente, são poucos os medicamentos que se produzem nos hospitais, ao contrário do que sucedia há uma década atrás; contudo, os medicamentos manipulados ainda representam um papel relevante neste contexto, mantendo-se, por isso, a exigência de produzir preparações farmacêuticas seguras e eficazes 7. As preparações que se fazem atualmente destinam-se essencialmente a doentes individuais e específicos (como fórmulas pediátricas), e consistem também na reembalagem de doses unitárias sólidas, e preparações assépticas (como soluções e diluições de desinfetantes). 4.1. Pro du ção d e Me d ica m e nt o s Ma n i pu la d o s A preparação destes medicamentos segue o documento das “Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar” 13, que autoriza os SFH a preparar medicamentos destinados a doentes internados nos serviços clínicos do hospital e, se se justificar, a doentes em ambulatório. Entende-se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral, ou preparado oficinal, preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Ao preparar um medicamento manipulado, o Farmacêutico deve assgurar-se da qualidade da preparação, verificar a segurança do medicamento, no que concerne às doses de substâncias ativas e à existência de interações que ponham em causa a ação do medicamento ou a segurança do doente. Na ULSCB, os medicamentos manipulados são preparados pela Farmacêutica responsável pela área de Farmacotecnia. A preparação decorre em área própria (laboratório), com acesso reservado apenas ao manipulador, apresentando condições adequadas de iluminação, temperatura e humidade, permitindo a obtenção de preparações asséticas, mas não estéreis. O material existente vai ao encontro das necessidades de medicamentos solicitados, em termos quantitativos e qualitativos, e consiste numa balança monoprato, uma balança analítica, um banho de aquecimento, além de armários contendo diverso material laboratorial. A preparação de 18 medicamentos manipulados nos SF da ULSCB segue rigorosamente a respetiva monografia, dispondo o Serviço de um arquivo com os certificados de análise de todas as matérias-primas adquiridas, bem como um arquivo de todas as monografias dos medicamentos manipulados habitualmente preparados. Para cada medicamento preparado, é obrigatório o preenchimento de uma folha de produção, que inclui a seguinte informação: nome do produto, número de lote, PV e quantidade das matérias-primas utilizadas, quantidade total preparada do medicamento maniupulado, serviço a que foi debitado, nome do Farmacêutico que preparou e data de preparação. Os prazos de utilização são atribuídos após pesquisa bibliográfica relativa à estabilidade do medicamento manipulado, tendo em consideração a natureza das matérias-primas empregues, a embalagem utilizada, as condições de conservação preconizadas e a duração prevista para o tratamento. Na ausência de dados sobre a estabilidade, os PV atribuídos variam conforme o tipo de preparação: para preparações líquidas não aquosas e preparações sólidas, atribui-se um prazo de 25% do tempo que resta para expirar o PV da matériaprima utilizada como substância ativa; nocaso de preparações líquidas que contêm água, atribui-se um PV de 14 dias, devendo o produto ser conservado a temperaturas entre 2º C e 8º C; às restantes preparações, atribui-se um PV igual à duração do tratamento, até um máximo de 30 dias. 4.2. R ee mb alage m e R o tu lage m A reembalagem e rotulagem de medicamentos unidose deve ser efetuada de maneira a assegurar a segurança e qualidade do medicamento. Esta área dos SF tem como objetivos: permitir aos SF disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada. Assim, permite-se reduzir o tempo de enfermagem dedicado à preparação do medicamento a administrar, reduzindo os riscos de contaminação do medicamento e reduzindo os erros de administração, promovendo uma maior economização. Para tal, é necessário garantir: a identificação do medicamento reembalado (nome por DCI, dose, lote, PV); proteção do medicamento reembalado dos agentes ambientais; assegurar que o medicamento reembalado possa ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade. Quando o medicamento reembalado se encontra na embalagem primária, o PV atribuído é semelhante ao PV original do medicamento, ao passo que, num medicamento que é reembalado fora da embalagem primária, o PV atribuído tem que ser menor, correspondendo a 25% do valor original indicado pelo fabricante, até um máximo de 6 meses. Na ULSCB, o setor da reembalagem e rotulagem é próximo da sala de DIDDU, de modo a facilitar a ligação e serve-se de um equipamento semi-automático que se destina à reembalagem de formas farmacêuticas sólidas orais fotossensíveis, e que 19 possam, existindo indicação no RCM, sofrer fracionamento (assegurando o cumprimento das Boas Práticas de Farmácia) 14. Os dados do fármaco a reembalar são inseridos no sistema informático que comunica com o equipamento, de modo a programar o conteúdo dos rótulos, que são impressos automaticamente no material de reembalagem. De modo a permitir uma correta identificação, os rótulos devem conter o nome do fármaco em DCI, a dosagem, PV e lote de fabrico. 5. Inf or m ação S o b re Me d ica m e nt o s e O ut ra s At ivi d a d e s d e Far m ácia C lí n ica A farmácia clínica é um conceito que transforma a farmácia hospitalar de fabricante e dispensador de medicamentos, numa entidade de intervenção farmacêutica baseada no doente e na melhor maneira de lhe dispensar os cuidados farmacêuticos com os menores riscos possíveis. Para isso, o Farmacêutico está habilitado a fazer parte de equipas clínicas que acompanham diretamente o doente nos serviços, prestando apoio contínuo aos médicos e enfermeiros desse serviço. 5.1. Inf or m ação S o b re Me d ica m e nt o s O Farmacêutico é, por excelência, o profissional do medicamento, e aquele que está mais habilitado a esclarecer qualquer tipo de situação que se lhe apresente. Nos SF da ULSCB, cada Farmacêutica está responsável por um conjunto de serviços clínicos, cabendo-lhes estar sempre disponíveis e em contacto com qualquer profissional de saúde que deseje ver esclarecida qualquer dúvida relativa ao uso dos medicamentos. Para isso, recorre ao conhecimento de que dispõe, confirmando com bibliografia científica atual e de referência. 5.2. C o m i ss õe s Téc n ica s De modo a garantir uma padronização de procedimentos, vigilância no circuito de medicamentos, regulamentação de padrões de bioética e articulação das funções de diferentes profissionais de saúde, surgiram várias comissões técnicas na ULSCB. O Farmacêutico tem como função ser parte integrante destas comissões, representando os interesses e preocupações associadas ao prisma farmacêutico. Na ULSCB, o Farmacêutico integra: a Comissãode Farmáciae Terapêutica e o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. 5.3. Far m acovigilâ n cia O Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF) foi criado em 1992, e é atualmente regulamentado pelo Decreto-Lei nº 242/2008, de 5 de novembro. O INFARMED é a entidade responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do SNF, e todos os profissionais de saúde, incluindo os Farmacêuticos, 20 integram o seu programa, tendo a obrigação de reportar informação sobre reações adversas que ocorram com o uso de medicamentos 7 . Assim, dada a sua posição privilegiada no que diz respeito ao contacto com o INFARMED, reveste-se de particular importância o papel do farmacêutico na deteção e comunicação de reações adversas medicamentosas. 6. Resumo da Experiência Pessoal 6.1. S eleção, Aqu i s ição e A r m aze n a m e nt o d e Pro dut o s Far m acê ut ico s Sendo a aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos feita através do FHNM, pude contactar e adquirirconhecimentos sobre este, bemcomo sobre asadendas gerais, de inclusão e de exclusão, existentes na ULSCB. No processo de aquisição, tomei ainda contacto com o Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde, em que assisti à análise de mercado de vários medicamentos aí disponíveis, e aos vários critérios a que atende essa análise, tarefa que é da responsabilidade da Diretora de Serviço. Neste processo, foram ainda abordadas noções relativas a AUE, e às distintas modalidades pelas quais os medicamentos podem ser adquiridos, dependendo dos fatores já mencionados. Tomei, por observação, contacto com o sistema informático Alert®, percebendo o modo de funcionamento das ferramentas essenciais ao trabalho diário administrativo nos SF da ULSCB. Pude ver a consulta de existências, ponto de encomenda, e análise ABC, entre outros indicadores importantes. O inventário geral ou balanço, por se ter realizado no início do mês de janeiro, constou das minhas atividades. Quanto ao armazenamento de produtos farmacêuticos, pude observar o funcionamento do controlo de temperatura dos frigoríficos. Neste âmbito, cada serviço dispõe, nos seus frigoríficos, de sensores que registam a temperatura, que a qualquer momento pode ser verificada, e que tem deteção de alarme, garantido que os medicamentos aí existentes estão sob condições ótimas de temperatura. Observei, ainda, o controlo de temperatura e humidade que é feito das próprias salas do SF do Hospital Amato Lusitano, havendo sempre um alerta quando alguma sala não tem o valor de temperatura ou humidade estabelecido. 6.2. S i st e m a s d e D i st ri bu ição d e Me d ica m e nt o s e Pro dut o s Far m acê ut ico s O tempo passado nesta unidade permitiu a compreensão dos diferentes tipos de dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos a que se recorre a nível dos SF. 6.2.1. S i st e m a d e D i st ri bu ição Tra d icio n al o u C lá ss ica Por muitas vezes acompanhei uma das TDT na reposição do stock dos Pyxis®, em todos os serviços onde estão presentes (no Bloco Operatório é uma Farmacêutica que 27 Anexo 1 – Exemplo de prescrição médica 28 Anexo 2 – Exemplo de mapa terapêutico em DIDDU 29 Anexo 3 – Exemplo de doseamento laboratorial de vancomicina e gentamicina 30