Condicionantes, Mecanismos e implicações da Hipotensão Pós-exercício

2011/2012 Alfredo Emanuel Mota Carvalho Condicionantes, Mecanismos e Implicações da Hipotensão Pós-Exercício março, 2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Fisiologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Paulo Castro Chaves E sob a Coorientação de: Doutor Adelino Leite Moreira Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia Alfredo Emanuel Mota Carvalho Condicionantes, Mecanismos e Implicações da Hipotensão Pós-Exercício março, 2012 1 Condicionantes, Mecanismos e Implicações da Hipotensão Pós- Exercício Conditioners, Mechanisms and Implications of Post-Exercise Hypotension Revista Portuguesa de Cardiologia Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alfredo E M Carvalho Licenciado em Ciências Básicas da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto [email protected]; 914032548; Declaração de Conflito de Interesses: Nada a declarar. 2 Índice Resumo ..............................................................................................................................................3 Introdução ..........................................................................................................................................6 Mecanismos da Hipotensão Pós Exercício ...........................................................................................8 Mecanismos Periféricos ..................................................................................................................8 Mecanismos Centrais .................................................................................................................... 10 Determinantes da Hipotensão Pós Exercício ..................................................................................... 11 A - Relacionados com o exercício físico.......................................................................................... 11 A1 - Tipo de exercício ................................................................................................................ 11 A2 - Intensidade do Exercício Físico ........................................................................................... 12 A3 - Massa Muscular exercitada ................................................................................................ 15 A4 - Duração do Exercício Físico ................................................................................................ 15 A5 - Tempo de descanso entre sessões de Exercício Físico ......................................................... 16 B - Relacionados com a amostra em estudo .................................................................................. 17 B1 - Índice de Massa Corporal ................................................................................................... 17 B2 - Género ............................................................................................................................... 17 B3 - Níveis basais de Tensão Arterial ......................................................................................... 18 B4 – Comorbilidades ................................................................................................................. 19 C - Relacionados com a monitorização da Tensão Arterial ............................................................. 21 C1 - Condições de Monitorização da Tensão Arterial ................................................................. 21 C2 - Postura Corporal durante a Monitorização ......................................................................... 22 D - Relacionados com Substâncias Exógenas ................................................................................. 22 Hipotensão Pós Exercício, Síncope e Restauração de Volume Plasmático .......................................... 24 Conclusões........................................................................................................................................ 25 Referências Bibliográficas ................................................................................................................. 27 Anexos .............................................................................................................................................. 32 3 Palavras-chave Exercício físico; Hipotensão pós-exercício; Hipertensão Arterial; Síncope; Key-Words Physical exercise; Post-exercise hypotension; Arterial hypertension; Syncope; Resumo A Hipotensão Pós-Exercício (HPE) consiste na redução sustentada da tensão arterial após a realização de uma sessão de exercício físico. Este fenómeno tem implicações no tratamento não farmacológico da Hipertensão Arterial, Síncope Pós-Exercício e restauração de volume plasmático, tendo sido identificado tanto em indivíduos saudáveis com hipertensos, de ambos os sexos. Apesar da variabilidade dos protocolos experimentais dos estudos que abordam este fenómeno, é consensual que mesmo o exercício físico de curta duração e baixa intensidade é capaz de gerar HPE, tendo efeito aditivo sobre os fármacos anti-hipertensores na redução da tensão arterial. Neste sentido, é essencial conhecer os efeitos tensionais específicos dos diferentes regimes de exercício físico, para que os mesmos possam ser individualizados e os seus benefícios maximizados. 4 Os mecanismos envolvidos na HPE, não são, até à data completamente conhecidos, existindo, contudo, evidência de que estarão implicadas alterações transitórias do funcionamento neuronal de áreas corticais responsáveis pela regulação da tensão arterial, bem como alterações periféricas, sobretudo no funcionamento do mecanismo baroreflexo. Os agentes responsáveis pelas alterações referidas são também incompletamente conhecidos, havendo, no entanto, forte evidência relativamente à importância da Histamina neste processo. A HPE afigura-se assim como um fenómeno de interesse crescente, cujo pleno entendimento poderá ter implicações de relevo na saúde pública. Abstract Post-exercise Hypotension consists on the sustained reduction of arterial tension after a bout of physical exercise. This phenomenon has implications on the non-pharmacological treatment of Arterial Hypertension, Post-exercise Syncope and plasmatic volume replacement and has been identified both in healthy and hypertensive subjects of both sexes. In spite of the variability of the experimental protocols of the studies which address this issue, it is consensual that even physical exercise of short duration and low intensity is capable of generating PEH, having an additional effect under antihypertensive drugs in the reduction of the arterial pressure. In this sense, its essential to know the specific tensional effects of the different physical exercise regimens, so that they can be individualized and their benefits maximized. The mechanisms involved on PEH are not completely known to date, although there is evidence that transient changes in the function of cerebral areas responsible for arterial 5 pressure regulation are implicated. Peripheral mechanisms, mainly in the baroreflex function, may also be involved. The agents responsible for the referred changes are not yet completely known, existing, however, strong evidences about the importance of Histamine on the process. PEH is a phenomenon of growing interest and its full knowledge may have major implications on public health. 12 surgiu em ambas as situações, mas as diferenças entre os dois tipos de exercício físico não foram significativas (1). Mais tarde, foi efetuada a comparação dos efeitos tensionais entre 20 minutos de exercício físico aeróbio (corrida ligeira) e a realização de um circuito de exercício físico de resistência com a mesma duração, numa amostra de quinze homens hipertensos. À semelhança do estudo anterior, ambos os tipos de exercício físico originaram HPE, não existindo diferenças significativas em termos de valor da tensão arterial média. No entanto, a duração da HPE foi superior no caso do exercício físico aeróbio, tendo persistido durante as 7 horas de monitorização (2). Os estudos referidos demonstram que o tipo de exercício físico não afeta significativamente a magnitude da HPE, uma vez que não ocorreram diferenças significativas entre o exercício físico aeróbio e o exercício físico anaeróbio, podendo no entanto influenciar a sua duração. A2 - Intensidade do Exercício Físico A intensidade do exercício físico é um dos determinantes da HPE mais extensivamente estudados (13, 21, 25-28). Assim, foram investigadas as respostas tensionais de 12 indivíduos após 45 minutos de bicicleta a 30, 50 e 80% do consumo máximo de oxigénio. Apesar de os valores da tensão arterial sistólica, tensão arterial diastólica, e tensão arterial média apresentarem descidas relativamente à sessão de controlo, a intensidade não influenciou significativamente a magnitude da HPE (25). No mesmo contexto, foi comparado o efeito de sessões de bicicleta a 40 e a 60% do consumo máximo de oxigénio, numa amostra de 49 homens com tensão arterial normal alta ou Hipertensão Arterial em estadio 1. Nas primeiras 5 horas de monitorização, o exercício físico realizado a uma maior intensidade levou a maior magnitude de HPE. Apesar de tal facto, o valor da tensão arterial diastólica (parâmetro 13 essencialmente responsável pela HPE no estudo em questão) às 9 horas de monitorização, não apresentou diferenças significativas para as duas intensidades em estudo (21). Num estudo subsequente, usando o mesmo exercício e intensidade, sugeriu-se que o exercício físico de menor intensidade provoca HPE mais acentuada em indivíduos que experimentam níveis mais elevados de tensão arterial sistólica durante o exercício, ao passo que o exercício físico de intensidade moderada leva a HPE mais marcada em indivíduos com menores picos de tensão arterial sistólica durante o exercício (27) (Figura 2). Figura 2 - Gráfico relativo às alterações da tensão arterial sistólica após exercício físico, tendo em conta o pico de tensão arterial sistólica. Modificado com permissão. O efeito da intensidade foi igualmente estudado no âmbito do exercício físico de resistência, havendo alguma disparidade em termos de resultados. Um estudo que inclui catorze homens saudáveis, concluiu que a intensidade do exercício afeta a duração, mas não a magnitude, da resposta hipotensora (26). Um estudo distinto, analisou a resposta da tensão arterial sistólica e tensão arterial diastólica após exercício físico de resistência efectuado a 40 e 80% da capacidade de resistência máxima, numa amostra de 17 participantes. No que toca à tensão arterial sistólica, houve um decréscimo semelhante para ambas as intensidades em 14 estudo, ao passo que a tensão arterial diastólica diminuiu apenas na sessão de menor intensidade (13). Ainda no campo do exercício físico de resistência, foram comparadas intensidades de 23, 43 e 100% da capacidade de resistência máxima. Verificaram-se as seguintes respostas às diferentes intensidades: a sessão na intensidade máxima provocou a resposta hipotensora mais marcada; a sessão realizada a 43% da capacidade de resistência máxima obteve descidas de tensão arterial estatisticamente significativas; a sessão realizada a uma intensidade de 23% da capacidade de resistência máxima não alterou significativamente a tensão arterial (28) (Figura 3). Figura 3 – Gráfico relativo à variação da tensão arterial média relativamente ao valor basal para exercício físico de resistência realizado a 23% e 43% da capacidade de resistência máxima. Con – Controlo; EFR23% - Exercício Físico de Resistência a 23% da capacidade máxima de resistência; EFR43% - Exercício Físico de Resistência a 43% da Resistência Máxima; Ex – Exercício; Rep e r- Repouso; TAM – Tensão Arterial Média; Modificado com permissão. Os estudos apontados apresentam resultados distintos, por vezes até contraditórios, não existindo consenso quanto ao papel exato da intensidade no caráter da HPE. Contudo, é de referir que mesmo exercícios de baixa intensidade (30% do consumo máximo de oxigénio ou 40% da capacidade de resistência máxima) levaram a reduções significativas dos valores da tensão arterial em relação aos valores pré-exercício. 15 A3 - Massa Muscular exercitada O efeito da atividade física realizada por diferentes massas musculares na HPE foi também alvo de pesquisa (29, 30). Neste sentido, foi comparada a resposta tensional ao exercício físico de resistência do braço e da perna, para uma mesma intensidade e duração de exercício. Os resultados obtidos indicaram que o tipo de massa muscular não afeta a magnitude da resposta da tensão arterial. Contudo, os autores identificaram uma tendência para HPE de maior duração após exercício físico de resistência da perna (29). No mesmo contexto, outros autores analisaram a resposta da tensão arterial após exercício físico de resistência no membro superior e inferior, tendo-se obtido elações distintas das anteriormente apresentadas. Neste ensaio, apenas o exercício físico de resistência do membro inferior levou a alterações significativas e apenas no que toca à tensão arterial sistólica, não tendo sido encontrada a justificação fisiológica exata para tal achado (30). Os dois estudos referidos, demonstraram que o exercício físico de resistência realizado por grupos musculares mais extensos (membro inferior), poderá levar a HPE de maior magnitude e duração, comparativamente a massas musculares mais reduzidas (membro superior). Será importante estudar esta associação em termos de exercício físico aeróbio. A4 - Duração do Exercício Físico A relação entre a duração do exercício físico e a HPE foi estudada num ensaio composto por duas variantes: a primeira teve como amostra um grupo de 13 normotensos que efetuou sessões de bicicleta a 70% do consumo máximo de oxigénio durante 15, 30 e 45 minutos. Neste grupo, a tensão arterial sistólica foi, para todas as durações, significativamente inferior à tensão arterial sistólica de controlo e verificou-se dos 5 aos 60 minutos de 16 monitorização. Não existiu diferença significativa entre a magnitude da descida tensional para as diferentes durações de exercício físico. A tensão arterial diastólica evidenciou o mesmo comportamento, excepto quanto à duração da descida de tensão arterial, que ocorreu aos 30 minutos e se manteve até aos 45; a segunda variante teve como amostra um grupo de 8 préhipertensos que efetuou sessões de bicicleta a 70% do consumo máximo de oxigénio durante 10 e 30 minutos. Os resultados demonstraram a mesma tendência da primeira variante, tanto para a tensão arterial sistólica como para a tensão arterial diastólica, com a única exceção de que a última surgiu também aos 5 minutos de monitorização, para depois se manter igualmente até aos 45 minutos pós-exercício. Este estudo demonstrou assim, que a duração do exercício físico não é um determinante essencial da HPE, uma vez que as diferentes durações da mesma atividade física levaram a respostas tensionais semelhantes (31). Não obstante, importa referir que exercício físico com a duração de apenas 10 minutos foi capaz de alterar os valores de tensão arterial basais no grupo de indivíduos pré-hipertensos. A5 - Tempo de descanso entre sessões de Exercício Físico O efeito do tempo de descanso entre sessões de exercício físico de resistência na HPE foi avaliado pela comparação de períodos de descanso entre sessões de 1 e 2 minutos. Os resultados obtidos, não evidenciaram diferenças significativas na tensão arterial sistólica ou diastólica entre os diferentes períodos de descanso. Em ambos os casos, o valor da tensão arterial sistólica foi inferior ao valor basal após uma hora de monitorização. A tensão arterial diastólica manteve-se inferior ao valor basal durante 50 minutos para um intervalo de descanso de 1 minuto e durante 60 minutos para um intervalo de 2 minutos (32). 17 Apesar de não influenciar o valor da redução da tensão arterial, o tempo de descanso entre sessões parece ter influência na duração da resposta da tensão arterial diastólica. B - Relacionados com a amostra em estudo B1 - Índice de Massa Corporal Com o intuito de avaliar o efeito do excesso de peso na resposta tensional ao exercício físico, comparou-se o efeito de 20 minutos de bicicleta, em indivíduos com e sem excesso de peso. Conclui-se que ambos os grupos apresentaram HPE que não diferiu significativamente quanto à magnitude (33). Tal conclusão, afasta-se daquela encontrada num estudo posterior, no qual se demonstrou uma associação positiva entre a magnitude da HPE e baixos níveis de índice de massa corporal (34). Apesar da contradição entre os estudos referidos, ficou demonstrado que indivíduos com diferentes composições corporais são suscetíveis de experimentar HPE na sequência de uma sessão única de exercício físico. B2 - Género A larga maioria dos artigos publicados no contexto da HPE reflete resultados de ensaios levados a cabo com amostras masculinas (2, 30, 32, 35). Contudo, a influência do género na resposta tensional ao exercício físico foi também estudada (11, 34). A hipótese de que a HPE seria mais pronunciada no sexo feminino, foi estudada através da realização de 3 minutos de exercício físico aeróbio a 60% da frequência cardíaca 18 máxima por um grupo de 8 homens e um outro composto por 11 mulheres. A tensão arterial média monitorizada subsequentemente evidenciou uma maior redução no género feminino (- 30 +/- 2 mmHg) comparativamente ao género oposto (-18 +/- 2 mmHg) (11). Os resultados deste estudo estão de acordo com os obtidos num estudo anterior, que, igualmente, demonstrou respostas tensionais mais evidentes no sexo feminino (34). Estes estudos sugerem, portanto, que o sexo feminino estará predisposto a uma HPE de maior magnitude. B3 - Níveis basais de Tensão Arterial A HPE foi demonstrada tanto em indivíduos normotensos (25, 35) como hipertensos (2, 4). No entanto, estudos cujo objetivo principal se centrou neste determinante da HPE escasseiam na literatura. A influência de polimorfismos do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona que aumentam o risco de Hipertensão Arterial (inserção/deleção no gene da Enzima de Conversão da Angiotensina I, substituição adenina/citosina no gene do recetor 1 da Angiotensina II e conversão W/C do intrão 2 do gene da Síntase da Aldosterona) na HPE foi estudada numa amostra de 47 homens com Hipertensão Arterial em estadio 1. Para uma sessão de exercício físico de intensidade ligeira, indivíduos com três ou mais polimorfismos de risco tiveram reduções tensionais maiores em 5 mmHg para a tensão arterial sistólica e em 4 mmHg para a tensão arterial diastólica comparativamente a indivíduos com dois ou menos polimorfismos (4). Um estudo distinto com uma amostra de 49 homens com tensão arterial normal alta ou Hipertensão Arterial estadio 1, sugeriu ainda que a redução da tensão arterial após o exercício físico, é tanto maior quanto maiores os níveis basais de tensão arterial (21). Indivíduos que 19 fazem habitualmente medicação anti-hipertensiva experimentam ainda um efeito hipotensor aditivo através da realização de exercício aeróbio ou de resistência (2, 7) (Figura 4). Figura 4 – Gráfico relativo ao efeito hipotensor aditivo do exercício físico sobre a medicação hipertensiva. A partir dos 15 minutos de monitorização os níveis de tensão arterial média são inferiores para os indivíduos que realizaram exercício físico e medicação anti-hipertensiva (EA e ER) comparativamente com aqueles que apenas fizeram medicação anti-hipertensiva (CON). CON – Controlo; EA – Exercício Aeróbio; ER – Exercício de Resistência; TAM – Tensão Arterial Média; Modificado com permissão. Os estudos analisados sugerem que indivíduos com maior risco de Hipertensão Arterial ou com valores basais de tensão arterial mais elevados, poderão experimentar HPE de maior magnitude. Os pacientes que se encontram sob terapia farmacológica, poderão ainda beneficiar do efeito hipotensor aditivo do exercício físico. B4 – Comorbilidades Vários autores levaram a cabo ensaios usando amostras populacionais com uma determinada patologia de base (23, 28, 36-38). 20 O fenómeno de HPE foi demonstrado em pacientes com Atrofia Multissistémica subtipo Disfunção Autonómica (Síndrome de Shy-Drager) bem como em pacientes com Insuficiência Autonómica Pura (23). Da mesma forma, o fenómeno em causa verificou-se em pacientes com Doença Coronária Estável, numa amostra de 7 homens com antecedentes de Enfarte Agudo do Miocárdio, Cirurgia Coronária, ou ambos. Neste grupo, verificou-se uma descida da tensão arterial sistólica (-7,8 +/ 4,3 mmHg) após a realização da sessão de exercício físico, comparativamente ao grupo de controlo (38). A ocorrência de HPE no contexto da Diabetes Mellitus tipo 2, foi estudada num grupo de onze indivíduos de ambos os sexos, que realizou uma sessão de exercício com diferentes intensidades. Nesta população, ocorreu diminuição da tensão arterial sistólica para qualquer das intensidades em relação aos valores de controlo (37). Ainda no contexto da Diabetes Mellitus, foram comparadas as respostas tensionais ao exercício físico entre indivíduos diabéticos e saudáveis. A principal diferença entre os grupos foi a duração da HPE relativamente à tensão arterial sistólica: 120 minutos no grupo saudável e 90 minutos no grupo de diabéticos (28). Um grupo de 24 indivíduos com Doença Renal Crónica foi estudado com o objetivo de verificar o comportamento da tensão arterial em resposta ao exercício físico. Verificou-se que, apesar de durante as 24 horas de monitorização não existirem diferenças significativas entre a amostra e o grupo de controlo, a tensão arterial diminuiu significativamente durante pelo menos 60 minutos (36). Os estudos acima citados exemplificam o facto de indivíduos com diversas patologias, para além da Hipertensão Arterial, poderem experienciar HPE. Este facto assume especial relevância no que toca à Diabetes Mellitus e Doença Renal Crónica, uma vez que a redução da tensão arterial nestas patologias tem implicações substanciais na sua progressão clínica. 21 C - Relacionados com a monitorização da Tensão Arterial C1 - Condições de Monitorização da Tensão Arterial O método e período de monitorização da tensão arterial, assim como a postura e o contexto (intra ou extra laboratorial) em que a mesma é efetuada, variam sobremaneira entre os diferentes protocolos experimentais. No contexto da possível aplicação terapêutica da HPE, assumem especial relevo os protocolos em que a monitorização da tensão arterial se processa em condições similares às normais condições de vida dos pacientes. Nesta linha a tensão arterial em condições de vida normais foi monitorizada num grupo de 18 mulheres pré-menopausicas. Os resultados demonstraram que, nas 7 participantes hipertensas, a tensão arterial sistólica, tensão arterial diastólica e tensão arterial média se mantiveram inferiores aos níveis basais por mais de 7 horas após o exercício físico (5). Num estudo subsequente, demonstrou-se que a HPE se mantém em condições de vida similares às reais, através da monitorização da tensão arterial durante uma simulação de atividades de vida diária durante 70 minutos após a realização de uma sessão de exercício físico. Durante os 70 minutos de monitorização, a tensão arterial manteve-se inferior relativamente ao nível basal, tendo sido ainda sugerido que as atividades diárias teriam um efeito redutor adicional da tensão arterial (6). Um estudo distinto demonstrou ainda que a HPE se mantém durante pelo menos 7 horas após a realização quer de exercício físico aeróbio, quer de resistência durante um dia normal de trabalho de escritório em indivíduos hipertensos (2). Ao demonstrarem a ocorrência de HPE em condições de vida reais, e não apenas no contexto laboratorial, os estudos referidos dão um importante suporte à possível aplicação do 28 8. Murrell CJ, Cotter JD, George K, Shave R, Wilson L, Thomas K, et al. Syncope is unrelated to supine and postural hypotension following prolonged exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 2011;111(3):469-76. Epub 2010/10/05. 9. Hayes PM, Lucas JC, Shi X. Importance of post-exercise hypotension in plasma volume restoration. Acta Physiol Scand. 2000;169(2):115-24. Epub 2000/06/10. 10. Piepoli M, Coats AJ, Adamopoulos S, Bernardi L, Feng YH, Conway J, et al. Persistent peripheral vasodilation and sympathetic activity in hypotension after maximal exercise. J Appl Physiol. 1993;75(4):1807-14. Epub 1993/10/01. 11. Carter R, 3rd, Watenpaugh DE, Smith ML. Gender differences in cardiovascular regulation during recovery from exercise. J Appl Physiol. 2001;91(4):1902-7. Epub 2001/09/25. 12. Birch K, Cable N, George K. 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A definição do número de Secções em que se divide cada número da Revista Portuguesa de Cardiologia é da responsabilidade da Direcção da mesma. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expendidas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão de inteira propriedade da Revista e não poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem prévia autorização dos editores. Os artigos poderão ser:  aceites sem modificação;  aceites após correcções ou modificações propostas pelos peritos ou pelo Corpo Redactorial aos respectivos autores e por estes aceites;  publicados sob a forma de resumo, após prévio acordo dos autores;  recusados. Os motivos de recusa e os pareceres dos consultores serão sempre comunicados aos autores. A Revista Portuguesa de Cardiologia subscreve os requisitos para apresentacão de manuscritos a revistas biomédicas elaboradas pela comissão internacional de editores de revistas médicas (N Eng J Med 1991;324:424-8). Estas normas serão publicadas pela Revista no primeiro número de cada ano. 33 Para submeter um artigo através do nosso website deverá seleccionar a opção “submeter artigo” e preencher o formulário de submissão identificando o artigo, os autores bem como a morada, telefone, fax e e-mail do autor responsável pela correspondência. Nos espaços apropriados deve ser transcrito o resumo do artigo, bem como a proposta de classificação do artigo, de acordo com as diferentes rubricas da Revista Portuguesa de Cardiologia. Artigos electrónicos Para a submissão de artigos devem ser satisfeitas as seguintes condições:  Todos os elementos do trabalho, incluindo a iconografia, devem ser enviados em suporte electrónico.  A versão inicial do artigo pode ser submetida num ficheiro Word em formato livre. Todavia o artigo final tem de ser submetido em ficheiro Word de formato fixo, utilizando o “template” disponível no site de Internet da Revista Portuguesa de Cardiologia. As imagens devem ser submetidas em formato jpg. O trabalho deve ser apresentado na seguinte ordem, tal como se encontra sugerido no template: 1 – títulos em português e em inglês e autores; 2 – palavras-chave e “key-words”, resumo em português e em inglês; 3 – texto; 4 – agradecimentos; 5 – bibliografia; 34 6 - legendas; 7 – figuras em jpeg; 8 – quadros. As páginas devem ser numeradas segundo a sequência referida anteriormente. No caso de haver segunda versão de trabalho, esta deve também ser enviada em formato electrónico. Quando o artigo for aceite deverá ser enviada uma declaração de originalidade e de cedência de direitos de propriedade do artigo, assinada por todos os autores, de acordo com uma minuta publicada no número de Janeiro de cada ano, que se encontra também disponível em formato electrónico na plataforma da RPC. Os artigos publicados na edição electrónica da Revista serão igualmente publicados na edição em papel. Títulos e autores Escrito na primeira página, o título deve ser o mais conciso e explícito possível. A indicação dos autores deve ser feita pelo nome clínico. No fundo da página devem constar os organismos, departamentos, serviços hospitalares ou outros em que os autores exercem a sua actividade, o centro onde o trabalho foi executado e a direcção do autor responsável pela correspondência com a indicação do endereço electrónico e número do telemóvel. 35 Resumo e palavras-chave O resumo deverá ser redigido na língua utilizada no texto e sempre em português e inglês. Para os trabalhos originais, deverá compreender entre 350 a 400 palavras e cerca de 150 palavras para os casos clínicos. O resumo será obrigatoriamente redigido segundo as normas divulgadas neste número em adenda. Será seguido de uma lista de 3 a 10 palavras-chave que servirão de base à indexação do artigo. Deve ser usada a terminologia que consta na lista do Index Medicus: «Medical Subject Headings» (MeS.H.). Texto O texto poderá ser apresentado em português, inglês, francês ou espanhol. Deve ser dactilografado utilizando o formato proposto no template. Deve ser limitado a doze páginas para os artigos originais e seis para os casos clínicos. Deve ser subdividido em: introdução, material ou população e métodos, resultados, discussão e conclusões. As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação anterior. Não se aceitam abreviaturas nos títulos dos trabalhos. Os parâmetros ou valores medidos devem ser expressos em unidades internacionais (S.l. Units, The Sl for the Health Professions, WHO, 1977), utilizando para tal as respectivas abreviaturas adoptadas em Portugal. Os números de um a dez devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a dez são escritos em algarismos salvo no início de uma frase. A numeração das figuras faz-se com algarismos árabes, enquanto que a dos quadros se realiza com numeração romana. Os agradecimentos devem ser colocados no fim do texto. 36 Bibliografia A bibliografia deve ser dactilografada em condições iguais às do texto. As referências devem ser classificadas e numeradas por ordem de entrada no texto. O número de ordem deve constar do texto. As referências serão, no máximo, 30 para os artigos originais e 11 para os casos clínicos. Nas referências das revistas (a), capítulos de livros editados por outros autores (b), ou livros escritos e editados pelos mesmos autores (c) devem constar. Revistas Relação de todos os autores, excepto se estes forem mais do que 6, caso em que constarão apenas os 3 primeiros seguidos de et al., título do artigo, nome da revista (utilizar as abreviaturas do Index Medicus), ano, volume e páginas, Ex.: Klein LW, Pichard AD, Holt J, Smith H, Gorlin R, Teichholz LE. Effects of chronic tobacco smoking on the coronary circulation. J Am Coll Cardiol 1983;1:421-6. (a) As abreviaturas utilizadas para designar as Revistas e Jornais mais comummente citados encontramse listados neste número em adenda. São omitidos nessas citações os artigos definidos e indefinidos e ainda as conjunções. Se se tratar dum resumo apresentado durante uma Reunião Científica e publicado apenas sob a forma de abstract, deve constar tal facto sob a forma da sigla abst. (b) Capítulos em livros: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do capítulo ou da contribuição citados. Título e número do capítulo ou contribuição. Nome e iniciais dos editores médicos, título do livro, cidade e nome da casa editora, ano de publicação, primeira e última páginas do capítulo. Ex.: Schiebler GL, 37 Van Mierop LHS, Krovetz LJ. Diseases of the tricuspid valve. In: Moss AJ, Adams F, eds. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins, 1968;134-9. (c) Livros: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es). Título do livro. Cidade e nome da casa editora, ano da publicação, página. Ex.: Berne E. Principles of Group Treatment. New York: Oxford University Press, 1966:26. Legendas As legendas das figuras devem ser dactilografadas a duplo espaço em folhas separadas, numeradas em sequência depois da última página da bibliografia. Devem ser o mais concisas possível. As abreviaturas utilizadas nas figuras são explicadas seguindo a ordem alfabética. As figuras são numeradas em algarismos árabes pela ordem em que aparecem no texto. Figuras Todas as figuras presentes no trabalho (documento formato jpeg) devem possuir uma definição gráfica e uma dimensão consideradas adequadas pelo autor, de modo a transmitir a informação pretendida com o máximo rigor possível. Devem possuir um título significativo e estar localizadas na posição correcta dentro do ficheiro. O total de figuras e quadros não deve ultrapassar os 8 para os artigos originais e os 5 para os casos clínicos. As figuras ou quadros coloridos, ou os que ultrapassem os números atrás referidos, serão publicados a expensas dos autores na edição em papel. As letras ou símbolos das figuras devem ter tamanho que permita uma eventual redução da figura sem os tornar ilegíveis. Os