Conteúdos narrativos de saúde reprodutiva e sexual na imprensa popular portuguesa

Carlota Maria da Cunha Martins Conteúdos narrativos de saúde reprodutiva e sexual na imprensa popular portuguesa Porto, 2012 II Mestrado em Educação para a Saúde Faculdade de Medicina Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação Conteúdos narrativos de saúde reprodutiva e sexual na imprensa popular portuguesa Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Educação para a Saúde apresentada à Universidade do Porto. Orientação: Doutora Susana Silva (Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto) Carlota Maria da Cunha Martins Porto, outubro 2012 III AGRADECIMENTOS A prossecução deste trabalho foi possível graças ao apoio e colaboração, de forma direta ou indireta, de diversas pessoas e instituições, às quais gostaria de me dirigir no sentido de lhes prestar um merecido tributo de agradecimento. O primeiro agradecimento é dirigido à Doutora Susana Silva, pela disponibilidade manifestada para orientar e supervisionar esta dissertação. Obrigada pela sua competência, pelo seu espírito crítico, rigor científico, pelas prestimosas e sempre oportunas observações, esclarecimentos e sugestões. Agradeço, ainda, pelo profissionalismo, cordialidade, compreensão e simpatia que sempre demonstrou. À Direção do Agrupamento de Escolas de Ribeira de Pena, a minha escola, particularmente à Diretora e amiga Ana Paula Leal, por me ter possibilitado conciliar este trabalho com a minha atividade como docente. À minha Família, pelo apoio e constante encorajamento para prosseguir nesta caminhada. Aos meus Amigos, pela paciência e compreensão que me dedicaram e pelo permanente estímulo, a vossa ajuda foi decisiva em muitos momentos da elaboração deste trabalho. Este trabalho foi financiado por fundos FEDER através do Programa Operacional Fatores de Competitividade – COMPETE e por Fundos Nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia no âmbito do projeto FCOMP-01-0124-FEDER-008483. A todos reitero o meu apreço e a minha gratidão. IV ÍNDICE Resumo ............................................................................................................................... 1 Abstract ............................................................................................................................... 3 1 Introdução ..................................................................................................................... 5 1.1 A imprensa popular como fonte de informação sobre saúde reprodutiva e sexual . 5 1.2 Noticiabilidade e agenda setting na saúde ............................................................. 7 1.3 Áreas temáticas do Programa Nacional de Saúde Reprodutiva ............................. 8 2 Objetivos..................................................................................................................... 30 3 Métodos ...................................................................................................................... 31 3.1 Seleção das publicações e dos artigos analisados .............................................. 31 3.2 Caracterização da macroestrutura dos artigos ..................................................... 32 3.3 Análise do conteúdo narrativo dos artigos ........................................................... 34 3.4 Análise estatística ................................................................................................ 34 4 Resultados .................................................................................................................. 36 4.1 Macroestrutura dos artigos .................................................................................. 36 4.2 Conteúdo narrativo dos artigos ............................................................................ 38 4.3 Temas abordados: sazonalidade, relevância e fontes de informação .................. 39 5 Discussão ................................................................................................................... 43 6 Conclusão ................................................................................................................... 47 7 Referências Bibliográficas .......................................................................................... 48 V LISTA DAS TABELAS Tabela 1. Tipologia dos valores-notícia, segundo a proposta de Galtung e Ruge ............. 8 Tabela 2. Circulação das publicações mensais do segmento saúde/educação, 2010 ...... 31 Tabela 3. Macroestrutura dos artigos publicados sobre saúde reprodutiva e sexual em revistas mensais portuguesas do segmento saúde/educação, 2010 ........... 37 Tabela 4. Conteúdo narrativo dos artigos publicados sobre saúde reprodutiva e sexual em revistas mensais portuguesas do segmento saúde/educação, 2010 ................................................................................................................. 38 Tabela 5. Sazonalidade dos artigos publicados sobre saúde reprodutiva e sexual em revistas mensais portuguesas do segmento saúde/educação segundo o tema principal, 2010 .......................................................................................... 39 Tabela 6. Relevância dos temas de saúde reprodutiva e sexual abordados nos artigos publicados em revistas mensais portuguesas do segmento saúde/educação, 2010 ...................................................................................... 40 Tabela 7. Principal fonte de informação usada nos artigos publicados sobre saúde reprodutiva e sexual em revistas mensais portuguesas do segmento saúde/educação segundo o tema abordado, 2010............................................ 42 VI LISTA DE ABREVIATURAS APTC - Associação Portuguesa para o Controlo de Tiragem e Circulação GTES - Grupo de Trabalho de Educação Sexual IST - Infeções Sexualmente Transmissíveis OMS - Organização Mundial de Saúde PMA - Procriação Medicamente Assistida PNSR - Programa Nacional de Saúde Reprodutiva SRS - Saúde Reprodutiva e Sexual 1 RESUMO A imprensa popular escrita é um agente privilegiado de educação para a saúde reprodutiva e sexual, com capacidade de aceder oportunamente a públicos diversificados. A estrutura e conteúdo da informação que disseminam e a eleição dos temas abordados contribuem para enformar o debate público e as atitudes e comportamentos das populações. Os valores atribuídos aos acontecimentos ou assuntos têm um carácter dinâmico, segundo critérios de noticiabilidade que distinguem o que deve ser realçado ou omisso e o que deve ser prioritário ou secundário na apresentação de notícias ao público. A investigação sobre a produção de notícias em saúde reprodutiva e sexual e os fatores que influenciam a seleção dos assuntos e conteúdos abordados é escassa em Portugal. Com o objetivo de analisar os conteúdos narrativos de saúde reprodutiva e sexual disseminados na imprensa popular portuguesa do segmento saúde/educação, nesta dissertação pretende-se: caracterizar a macroestrutura dos artigos publicados neste domínio; identificar a abordagem dominante e os temas tratados; e avaliar a sazonalidade, relevância e fontes de informação usadas em cada um dos temas abordados. Para esse efeito, analisaram-se os artigos incluídos em publicações mensais do segmento saúde/educação durante 2010 cujo tema principal era a saúde reprodutiva e sexual. Dois investigadores independentes caracterizaram-nos quanto à macroestrutura (mês de publicação, género, principal fonte de informação, dimensão, chamada de capa, publicidade), abordagem dominante (fisiológica, clínica, psicossocial) e tema principal (com base na organização temática proposta no Programa Nacional de Saúde Reprodutiva). A relevância dos temas foi determinada pelo cálculo da média ponderada que resultou da respetiva hierarquização de acordo com o número de artigos publicados (peso=2), a percentagem de artigos grandes (peso=1) e chamada de capa (peso=1). Procedeu-se a uma análise descritiva dos dados. Durante 2010 publicaram-se 590 artigos sobre saúde reprodutiva e sexual, 73,0% dos quais disseminados pela Bebé D’Hoje (n=216) e pela Pais & Filhos (n=215). A maioria dos artigos versou sobre gravidez ou parto e aleitamento materno (57,3%) e utilizou preferencialmente uma abordagem fisiológica (35,3%) ou clínica (25,6%). Os temas com maior relevância foram a ética da sexualidade humana e a gravidez ou parto. Os profissionais ou instituições de saúde e as instituições científicas ou académicas foram as fontes de informação mais 2 utilizadas (22,6% e 20,1%, respetivamente), registando-se a não identificação das mesmas num quarto dos artigos (24,5%). As notícias e o consultório foram os géneros dominantes (39,3% e 17,0%, respetivamente). Registaram-se proporções mais elevadas de artigos de pequena dimensão (61,2%), sem chamada de capa (85,8%) e com publicidade (77,7%). Ainda que a publicação de artigos sobre saúde reprodutiva e sexual fosse mais frequente na Primavera/Verão, não se verificou a ocorrência de sazonalidade. Verificaram-se diferenças significativas entre os artigos publicados em cada revista no que respeita o suporte, a dimensão, a publicidade e a chamada de capa. Urge diversificar os temas de saúde sexual e reprodutiva abordados na imprensa popular do segmento educação/saúde e certificar a qualidade das fontes de informação usadas. O início da trajetória na parentalidade afigura-se como um momento chave para promover a educação para a saúde. Defende-se um alinhamento da agenda mediática com o programa nacional de saúde reprodutiva, a implementação de parcerias entre os profissionais de saúde, a comunidade científica e as equipas editoriais, assim como a especialização de jornalistas em saúde pública. 3 ABSTRACT Popular press is one of the main educational agents for sexual and reproductive health, reaching diversified publics on a timely basis. The structure and content of the information being disseminated, as well as the covered issues, contribute to shape the public debate and the attitudes and behaviours of populations. The dynamics of the values ascribed to events or subjects changes in accordance with newsworthiness criteria that distinguished between what should be highlighted or omitted and what should be prioritize when delivering news to the public. In Portugal, research about the production of news in the field of sexual and reproductive health and the factors that influence the selection of issues and contents is scarce. Aiming to analyse sexual and reproductive health’s contents disseminated in the health/education segment of the Portuguese popular press, this dissertation had three main specific objectives: to characterize the macro structure of the articles published in this field; to identify the dominant approach and the covered issues; and to evaluate the seasonality, relevance and information sources used in each one of these issues. For that purpose, we analyzed all articles published in monthly publications pertaining to the health/education segment in the course of 2010, and whose main issue was sexual and reproductive health. Two independent researchers were responsible for the characterization of these articles according to their macro structure (month of publication, genre, main source of information, dimension, front page reference, advertising), dominant approach (physiological, clinical, psychosocial) and main issue (based on the thematic organization proposed in the National Reproductive Health Programme). A weighted mean was calculated to determine the relevance of the issues, taking into account their hierarchization according to the number of published articles (weight=2), the proportion of large articles (weight=1) and front page reference (weight=1). A descriptive data analysis was performed. In the course of 2010, 590 papers were published addressing sexual and reproductive health, 73,0% of which were disseminated by the magazines Bebé D’Hoje (n=216) and Pais & Filhos (n=215). The majority of these papers focused on pregnancy or childbirth and breastfeeding (57,3%), and adopted a physiological (35,3%) or clinical (25,6%) approach. The most relevant issues concerned sexual ethics and pregnancy or childbirth. Health professionals and health institutions, as well as scientific and academic institutions, comprised the main sources of information (22,6% and 20,1%, respectively), and these were 10 reduzir a população bacteriana e eliminar a inflamação (36). As intervenções terapêuticas básicas para o problema da acne incluem a terapia tópica, antibióticos sistémicos, agentes hormonais e isotretinoína (37). Desenvolvimentos tecnológicos recentes, como o laser e a rádio frequência, proporcionam uma ação mais rápida, eficaz e cómoda sobre a acne (38). A gestão eficaz desta doença é hoje dificultada pelo surgimento de acnes resistentes aos medicamentos, assim como pela existência de efeitos adversos resultantes da terapêutica, como a secura labial e da mucosa nasal, risco de conjuntivite, secura da pele com descamação e prurido (35). Outras reações adversas, mas raramente observadas, são a cefaleia, dores musculares, nervosismo, insónia, aumento do colesterol e triglicéridos (39). A acne é uma doença comum durante a adolescência (35). De acordo com um estudo publicado em 2006, realizado em escolas secundárias do setor público de oito regiões diferentes localizadas no Norte de Portugal, envolvendo 1290 alunos com idades compreendidas entre os 10 e os 12 anos, a prevalência de acne foi de 82,1%; apenas 44% dos participantes que apresentavam a doença reportaram terem recorrido a alguma forma de tratamento (40). Uma investigação conduzida em Seul, capital da Coreia do Sul, em maio de 2007, com 504 adolescentes entre os 13 e os 16 anos de idade, revelou uma prevalência de acne de 78,9%, com 7,6% dos participantes a relatar um histórico de tratamento médico desta doença (41). Num estudo realizado em Oslo, Noruega, em 2006, onde participaram 217 indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os 20 anos que estudavam em 8 de 25 escolas, a prevalência de jovens com borbulhas ou sinais de acne foi de 74% (42). Dados de 2004, observados em 3775 adolescentes com 18 e 19 anos de idade a estudar nessa cidade, revelaram uma prevalência de acne grave na ordem dos 15%, valor comparável ao registado em outros estudos de base populacional realizados em Inglaterra, Austrália e Nova Zelândia)(43). Mas esta doença não afeta apenas adolescentes. Dados de um estudo realizado em 2006, na Universidade norte-americana do Alabama, com 1013 participantes com idade igual ou superior a 20 anos, mostraram que a acne pode persistir ou desenvolver-se após a adolescência, registando uma prevalência mais elevada nas mulheres do que nos homens (44). Num estudo realizado recentemente (2010-2011) na cidade do Porto, Portugal, onde participaram 145 estudantes universitários a frequentar o quinto ano do curso de medicina, registou-se uma prevalência de acne de 62,2%, sem diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres (45). Os indivíduos com acne tendem a experienciar uma diminuição na autoestima e/ou na autoconfiança, que pode resultar em afastamento social e depressão (34, 45). Halvorsen e 11 seus colaboradores (43) descrevem a acne como causa de constrangimento, estigma, vergonha, culpa e baixa autoestima, situações que podem gerar problemas psicossociais e comportamentais. A acne grave, por exemplo, é considerada um fator de risco para a intenção suicida em adolescentes, independentemente de sintomas de depressão, pertença étnica ou nível de rendimento (43). Atendendo à prevalência e impactos psicossociais da acne, urge investir na oferta de cuidados de saúde que proporcionem um acesso universal a tratamentos adequados (36), assim como na formação de atitudes não estigmatizantes face a esta doença. Aleitamento materno A OMS recomenda o aleitamento materno em exclusivo 2 durante os primeiros 6 meses de vida e a amamentação até aos 2 anos, complementada com outros alimentos (46). No entanto, o aleitamento materno está contraindicado em situações que podem acarretar riscos para a saúde da criança, como por exemplo: a infeção por HIV; lesões herpéticas nas mamas; toma de certos tipos de medicação; ou doença metabólica do recém-nascido (47) 3 . Os benefícios do leite materno, a curto e longo prazo, são inúmeros: é um alimento de fácil digestão que garante os nutrientes adequados para o crescimento do lactente e tem impacto na redução da mortalidade infantil pela transferência de anticorpos maternos que promovem transferência imunológica da mãe para o lactente, protegendo-o contra doenças respiratórias, diarreias, otites e asma (47); diminui as alergias, nomeadamente às proteínas do leite de vaca (48); e facilita a adaptação a outros alimentos (48). Os bebés amamentados, em comparação com os outros, têm ainda menor risco de síndrome de morte súbita infantil e, a longo prazo, o aleitamento materno tem um efeito protetor na obesidade, diabetes e linfomas (49). Relativamente às mães, a amamentação contribui para diminuir a ocorrência de hemorragias pós-parto, auxilia no restabelecimento do peso da mulher e promove os vínculos afetivos entre mãe e bebé, ao mesmo tempo que reduz o risco de cancro de ovário e de mama e de osteoporose, para além de diminuir em 98% a possibilidade de engravidar (47). 2 O aleitamento materno em exclusivo exclui o fornecimento de bebidas não nutritivas às crianças, como águas ou chás. 3 Os bancos de leite materno proporcionam uma opção de aleitamento materno para as situações em que este está condicionado. Em Portugal existe, desde 2009, um banco de leite na Maternidade Alfredo da Costa. 12 O reconhecimento do aleitamento materno como uma das mais importantes fontes de saúde e bem-estar para mãe e bebé evidencia a sua importância (médica, económica e simbólica) no âmbito da saúde pública (49). Neste contexto, verifica-se uma tendência para a disseminação precoce de mensagens que visam a promoção da amamentação, tanto pela educação formal, como pela educação familiar (50). As intenções e práticas no âmbito da amamentação são influenciadas por diversos fatores, como os significados que a mãe atribui ao aleitamento materno (50) e a sua pertença étnica, idade e nível de escolaridade (51, 52). Um adequado aconselhamento pré-natal e boas práticas por parte dos profissionais de saúde também influenciam a prevalência e duração do aleitamento materno (48). Os motivos mais frequentemente invocados pelas mães portuguesas para justificar o abandono da amamentação aos 3 e 6 meses incluem a hipo ou agalactia, a má pega e o regresso ao trabalho (53). Já a manutenção do aleitamento materno associa-se a experiências positivas de amamentação, ao aumento do nível de escolaridade da mulher, à ausência de hábitos tabágicos, à prática de exercício físico e ao conhecimento das vantagens da amamentação para a saúde materna (53). Num artigo de revisão, publicado em 2001, sobre a prevalência do aleitamento materno exclusivo aos 6 meses em países da União Europeia, concluiu-se que esta se situava entre os 46% na Áustria e os 10% na Alemanha (49). Em Portugal, com base em 17.477 registos enviados por 22 Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e 13.379 registos provenientes das Unidades Funcionais de Cuidados de Saúde Primários, ocorridos entre julho de 2010 e junho de 2011, no mais recente relatório do Observatório do Aleitamento Materno concluiuse que 98,5% lactentes iniciaram o aleitamento materno antes da alta e 65,2% lactentes eram alimentados exclusivamente com leite materno desde o nascimento até ao dia da alta; o aleitamento materno exclusivo aos 3 meses cifrou-se nos 40,3% e aos 5 meses nos 14,7%; o aleitamento materno predominante aos 4 e 5 meses de vida verificou-se em 34,0% e 18.8% dos casos, respetivamente (54). Dois estudos independentes, realizados em 2003 em duas maternidades públicas situadas na zona de Lisboa, registaram proporções de aleitamento materno relativamente diferentes: numa das investigações, realizada na Clínica Universitária de Pediatria, Hospital de Santa Maria, verificou-se que 91% das 475 puérperas amamentavam o/a filho/a à saída da maternidade e 77,7% faziam-no em exclusividade; aos 3 meses, 54,7% das mães mantinham o aleitamento materno, das quais 40,4% em exclusividade; aos 6 meses, essas percentagens desceram para 34,1% e 17,3%, respetivamente (53). No outro estudo, realizado no Serviço de Pediatria do Hospital Garcia de Orta, Almada, 98,5% de 200 13 puérperas amamentavam à saída da maternidade e 95% faziam-no em exclusivo, aos 3 meses 55% das mães mantinham o aleitamento materno, das quais 37% em exclusividade; ao 6.º mês esses valores desceram para 36,1% e 25%, respetivamente (51, 52). Num estudo conduzido em 2008 no Centro Hospitalar do Porto, Maternidade Júlio Dinis, concluiu-se que 99,7% de 350 recém-nascidos eram amamentados à data da alta e 94,3% de forma exclusiva; no primeiro mês, 74% mantinham o aleitamento materno em exclusivo, 16,9% praticavam aleitamento misto e 9,1% aleitamento artificial (52). Num outro estudo, realizado nos cinco hospitais públicos do Grande Porto onde ocorriam partos entre Abril de 2005 e Agosto de 2006, envolvendo 794 mães de crianças com 2 anos de idade, verificaram-se proporções elevadas de iniciação do aleitamento materno (94% das mulheres amamentaram e 88% fizeram-no predominantemente), que desceram para 57%, 38% e 15% a partir dos 4, 6 e 12 meses, respetivamente; mães com menos de 25 anos e/ou menos de 6 anos de escolaridade tinham menor probabilidade de amamentar predominantemente; o abandono do aleitamento predominante verificou-se de forma marcada aos 4 meses, coincidindo com o fim da licença de maternidade (55). Atualmente, reconhece-se que as práticas de aleitamento dependem de diversos fatores culturais e de características sociodemográficas das mães e pais, mas também da ação dos profissionais de saúde e dos meios de comunicação social (53). Para além de uma opção das mães, o aleitamento materno tem-se transformado num assunto de discussão pública, onde tal escolha pode ser reconfigurada como uma obrigação moral (56), com pouco espaço para justificar a decisão de não amamentar (56, 57). Células estaminais do cordão umbilical As células estaminais têm a capacidade de se diferenciarem em diferentes tipos de células e de se autorrenovarem e dividirem indefinidamente. O sangue do cordão umbilical é uma fonte privilegiada de células estaminais hematopoiéticas, ou seja, células que se autorrenovam e se diferenciam em células especializadas do tecido sanguíneo e do sistema imunitário (58). A transplantação de células estaminais do cordão umbilical foi-se desenvolvendo ao longo dos últimos 30 anos e desde 1980 que estas células são utilizadas com finalidades terapêuticas (59), sobretudo em doenças oncológicas e hematológicas (60). O primeiro 14 transplante bem-sucedido de células estaminais do sangue do cordão umbilical aconteceu em 1988, em França, numa criança de cinco anos com anemia de Fanconi (58). O sucesso da utilização de células estaminais do sangue do cordão umbilical em transplantes potenciou a criação de bancos de sangue do cordão umbilical, públicos e privados. Estes bancos são responsáveis pela recolha, processamento, criopreservação, realização de testes laboratoriais ao sangue do cordão umbilical e envio da unidade para o centro de transplante (60). O primeiro banco público foi criado em 1991, em Nova Iorque (61), existindo atualmente pelo menos 142 bancos públicos em todo o mundo (62). Mais de 400.000 unidades de sangue do cordão umbilical estão disponíveis para intercâmbio a nível internacional, graças à existência destes bancos públicos (63). Em Portugal, a criopreservação das células estaminais do cordão umbilical é oferecida desde 2003 por empresas privadas, mas o primeiro laboratório a assegurar a criopreservação em território português surgiu em setembro de 2005. Desde julho de 2009, existe um banco público de células estaminais do cordão umbilical no nosso país – o Lusocord, instalado no Centro de Histocompatibilidade do Norte (CHN), Administração Regional de Saúde do Norte, I. P. (ARSN), organismo responsável pela sua tutela. Os laboratórios privados prestam serviços a clientes particulares e estes têm direito exclusivo de utilização das próprias células. O laboratório público gere um banco público de sangue do cordão umbilical, o que significa que os progenitores que doam sangue do cordão umbilical para este banco o fazem para uso geral em transplantação e investigação científica, não tendo quaisquer direitos de utilização individual depois de efetuada a doação. A existência de opções de criopreservação diferenciadas de acordo com o carácter público ou privado dos laboratórios que as oferecem poderá reforçar as desigualdades no acesso a cuidados de saúde. Os casais com uma posição socioeconómica mais baixa terão maiores dificuldades em aceder aos laboratórios privados (64). A existência de bancos privados de sangue do cordão umbilical tem sido criticada por parte de organizações médicas e comissões de bioética, com base no argumento de que a probabilidade de um indivíduo particular precisar de um transplante de sangue do cordão umbilical é muito baixa, pelo que os bancos públicos permitem um uso mais eficiente de recursos (65). Acresce ainda que em cerca de 70% dos 25.000 transplantes hematopoiéticos realizados em toda a Europa para doenças hematológicas, o material biológico proveio de dadores não aparentados (66), o que só se torna possível se existirem bancos públicos. 15 Diagnóstico pré-natal O diagnóstico pré-natal refere-se a um conjunto de procedimentos, baseados em técnicas avançadas de imagiologia e citogenética e métodos de biologia molecular, cujo objetivo é avaliar se um embrião ou feto é portador de uma determinada malformação congénita ou doença genética (67, 68). Atualmente, os procedimentos não invasivos incluem a ecografia obstétrica de rotina, ecografia de alta resolução, estudos de Doppler, ecocardiografia cardíaca fetal, ressonância magnética e teste de bioquímico do soro materno; os procedimentos considerados invasivos envolvem a análise direta de células fetais ou tecidos, como a biópsia de vilosidades coriónicas, amniocentese e cordocentese (69). A sua realização deve ter em conta o risco gestacional, as características da população e a prevalência das doenças mais comuns e enquadrar tais fatores na evidência disponível; evoluções nos métodos de diagnóstico e mudanças no panorama das doenças têm gerado dificuldades ao nível da seleção dos procedimentos mais adequados e da definição dos momentos de aplicação por parte dos profissionais de saúde (70). Em geral, realiza-se um rastreio entre a 10ª e a 13ª semanas de gravidez, através de análises ao sangue da grávida e ecografia detalhada; entre a 15ª e a 22ª semanas de gravidez, realiza-se um estudo ecográfico e procede-se à correta datação da gravidez, acompanhados por uma pesquisa de determinados marcadores bioquímicos no sangue da grávida para verificar a eventual existência de um risco aumentado de síndromes genéticas ou malformações congénitas que justifique a realização de um teste diagnóstico, nomeadamente amniocentese (68). Perante a deteção de anomalias congénitas ou doenças genéticas, mulheres e homens confrontam-se com a decisão de interromper ou não a gravidez, processo que exige um aconselhamento genético adequado (69). Educação sexual em meio escolar A educação sexual pode definir-se como o processo através do qual os indivíduos obtêm informação e formam atitudes e crenças acerca da sexualidade e do comportamento sexual (71). A educação sexual formal consiste no conjunto de práticas profissionais estruturadas e intencionais e articula-se com espaços informais de aprendizagem na formação da identidade sexual (72), como acontece na educação sexual em meio escolar. 16 O Decreto-Lei n.º 3/84 (73) formalizou a educação sexual em meio escolar como uma necessidade e um direito das crianças, jovens e famílias, atribuindo ao Estado o papel de a assegurar. Em 1986, a Lei de Bases do Sistema Educativo (74) enquadrou a educação sexual no âmbito – da “Formação Pessoal e Social”. No entanto, a escassez de professores com formação específica neste domínio, o debate que a sua implementação gerou na sociedade portuguesa e a inexistência de um quadro conceptual de educação sexual contribuíram, entre outros fatores, para que esta diretiva não fosse cumprida (75). O Decreto-Lei n.º 259/2000 (76) regulamentou a organização da vida escolar e a organização curricular, favorecendo uma abordagem integrada e transversal da educação sexual e o envolvimento de alunos e encarregados de educação, assim como a formação de professores. Em 2005 constituiu-se o Grupo de Trabalho de Educação Sexual (GTES) para estudar e propor os parâmetros gerais dos programas de educação sexual em meio escolar, resultando nas seguintes propostas, publicadas em setembro de 2007: inclusão da educação sexual nas áreas curriculares não disciplinares; e conceção de programas de educação sexual baseados no desenvolvimento das qualidades dos alunos, com o objetivo de os auxiliar a encontrar condutas sexuais que contribuíssem para a sua realização pessoal (71). Estas indicações ganharam força de lei em 2009 (77) e foram regulamentadas em 2010 (78). Neste contexto, a educação sexual em meio escolar tem, atualmente, como objetivos principais: a valorização da sexualidade e afetividade entre as pessoas no desenvolvimento individual, respeitando o pluralismo das conceções existentes na sociedade portuguesa; o desenvolvimento de competências nos jovens que sustentem escolhas informadas e seguras no campo da sexualidade, sustentáveis a longo prazo; a melhoria dos seus relacionamentos afetivo-sexuais; a redução de possíveis consequências negativas dos comportamentos sexuais, como a gravidez não planeada e as infeções sexualmente transmissíveis; a capacidade de proteção face a todas as formas de exploração e de abuso sexuais; o reconhecimento da importância de participação no processo educativo de encarregados de educação, alunos, professores e técnicos de saúde; a compreensão científica do funcionamento dos mecanismos biológicos reprodutivos; e a eliminação de comportamentos baseados na discriminação sexual ou na violência em função do sexo ou orientação sexual (71, 77). Globalmente, a promoção de atitudes e comportamentos sexuais saudáveis passa pelo desenvolvimento de competências nos jovens, para que estes se sintam informados e 17 seguros nas suas escolhas (79), afigurando-se a escola como um espaço privilegiado para a sua concretização de modo formal e articulado (75). No entanto, persistem condicionantes na implementação da educação sexual em meio escolar em Portugal, nomeadamente: alguns professores sentem desconforto ao abordar temas de SRS com os alunos; uma atitude negativa por parte de professores em relação ao ensino sexual; estilos de ensino desadequados; fortes convicções religião nestas matérias (80); e ausência de formação inicial multidisciplinar neste domínio (75, 80). O investimento na formação de professores é fundamental para assegurar a sustentabilidade da educação sexual em meio escolar no nosso país (75). Gravidez Ainda que o desenvolvimento da gravidez decorra de modo contínuo, podem considerar-se duas etapas entre a fecundação e o nascimento de uma criança: primeiro, o desenvolvimento embrionário, que dura cerca de oito semanas, ao fim das quais todos os órgãos estão esboçados; segundo, o desenvolvimento fetal, onde acontece o aumento da complexidade e maturação dos órgãos e o crescimento individual (81). Ao longo deste processo registam-se alterações fisiológicas e psicológicas na mulher, nomeadamente: no início da gravidez pode verificar-se sonolência, náuseas e vómitos matinais, obstipação e será mais frequente a necessidade de urinar; o abdómen aumenta progressivamente de tamanho; os seios aumentam de volume; os mamilos tornam-se mais sensíveis; pode aparecer leite antes do final da gravidez; e eventuais alterações da cor da pele, tal como varizes e dores nas costas (82). Durante o primeiro trimestre, é frequente a grávida sentir emoções contraditórias, maior sensibilidade e variações de humor sem motivo aparente. Na maior parte dos casos, o segundo trimestre da gravidez é um período sereno e calmo. Na fase mais próxima do nascimento, a mulher pode voltar a sentir alguma intranquilidade e preocupações em relação ao parto e ao bem-estar e saúde do bebé (82). Constituem fatores de risco, na gravidez, a subnutrição ou anemia, hipertensão arterial, níveis altos de colesterol, tabagismo, obesidade e violência (83). A nível nacional, as causas principais que contribuem para um maior número de gestações de risco são a idade materna, o uso de tratamento de infertilidade e o tabagismo (84).Os riscos associados à gravidez e parto, assim como a mortalidade materna, podem ser reduzidos através de 18 intervenções de saúde, como a oferta adequada de planeamento familiar e cuidados maternos qualificados e o acesso à interrupção voluntária da gravidez (83). A população portuguesa tem acesso universal e gratuito a cuidados de saúde pré-natais e ao internamento hospitalar, exames e consultas durante a gravidez, parto e nos 60 dias após o parto (85). As trabalhadoras grávidas têm direito a dispensa de trabalho para se deslocarem a consultas de vigilância da gravidez e a serem dispensadas para proceder ao aleitamento. Durante a gravidez e até 3 meses após o parto, a mulher tem direito a não executar tarefas que sejam desaconselhadas à sua situação e pode usufruir, ou o pai em algumas situações, de uma licença de 120 dias (86). Segundo os dados divulgados na apresentação do Plano Nacional de Saúde 2004-2010, 80% das grávidas iniciou a vigilância pré-natal antes da 16ª semana de gravidez; 80% realizaram esquemas de vigilância adequados; mais de 90% dos partos aconteceram em hospitais do Serviço Nacional de Saúde; e as taxas de cesarianas foram superiores a 20% (85), acima do limite de 15% proposto pela OMS (87). A mortalidade materna diminuiu de 5,2 para 3,8 óbitos por 100 000 mulheres na década 1999-2009, facto que justificou a eleição do nosso país como um dos exemplos mais bem sucedidos na redução consistente da mortalidade materna pela OMS (84). A proteção da parentalidade é reconhecida na Constituição Portuguesa e elege como prioridades o incentivo à natalidade e a igualdade de género, através do reforço dos direitos do pai e promoção da partilha da licença parental, ao mesmo tempo que pretende proporcionar a conciliação entre a vida profissional e familiar e melhorar os cuidados às crianças na primeira infância, por intermédio da atribuição de prestações pecuniárias na situação de impedimento para o exercício de atividade profissional (86) Atualmente, a regulação social da gravidez tende a enquadrar-se no exercício de uma “maternidade intensiva” (57), validada e orientada por profissionais de saúde e baseada na centralidade da criança. Infeções de transmissão sexual As Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) transmitem-se, principalmente, através de contatos sexuais, mas alguns agentes patogénicos também podem ser transmitidos de mãe para filho durante a gravidez ou parto ou através de produtos sanguíneos e transferência de 19 tecidos (88). Estas incluem, entre outras, VIH/SIDA, Clamídia, Gonorreia ou blenorragia, Herpes genital, Hepatite B, Vírus do Papiloma Humano-HPV, Sífilis e Infeções por tricomonas. A nível global, as IST constituem um problema de saúde pública com grande impacto económico, especialmente nos países em desenvolvimento (89). De acordo com as mais recentes estimativas da OMS, publicadas em 2007, ocorrem anualmente 448 milhões de novos casos de IST curáveis em todo o mundo, em indivíduos dos 15 aos 49 anos (89). Algumas IST são assintomáticas e, quando não tratadas, podem ter implicações importantes para a saúde reprodutiva, saúde materna e saúde neonatal: estas constituem a principal causa evitável de infertilidade, especialmente em mulheres; nas mulheres grávidas com sífilis não tratada precocemente, 25% das gestações resultam em nados-mortos, 14% em mortalidade neonatal e a mortalidade perinatal ronda os 40%; anualmente, até 4000 recémnascidos em todo o mundo ficam cegos devido à ausência de profilaxia em mulheres grávidas com infeção por clamídia ou gonorreia; IST não tratadas também aumentam o risco de aquisição e transmissão do VIH (89). Em Portugal, o número de casos de IST não é conhecido, mas estima-se uma maior incidência nos homens com idades compreendidas entre os 25 e os 44 anos de idade e residentes na região de Lisboa e Vale do Tejo, assim como uma tendência para o aumento do número de IST, associada ao incremento do número de viajantes e migrantes, a comportamentos sexuais de risco e à deterioração das respostas das estruturas de saúde no controlo destas infeções (85). Urge, por isso, disseminar informação adequada sobre os meios mais eficazes para evitar a transmissão de IST e promover a utilização correta e consistente de meios preventivos, assim como assegurar o acesso a cuidados de saúde ao nível do diagnóstico precoce e tratamento destas infeções (85) . Infertilidade e procriação medicamente assistida A infertilidade é hoje considerada uma doença do sistema reprodutor que se manifesta pela incapacidade de conseguir uma gravidez clínica, após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares e desprotegidas (90). Estima-se que a infertilidade conjugal atinja, na população mundial, cerca de 10% a 15% dos casais em idade fértil, com uma incidência crescente em função da idade dos casais; nos países ocidentais, a infertilidade afeta um em cada sete casais em idade reprodutiva, correspondendo a 14% da população (91). Segundo 26 Os métodos contracetivos naturais, também designados de auto controlo ou de planeamento familiar natural, baseiam-se no conhecimento do período fértil do ciclo da mulher e consistem na abstinência de relações sexuais durante essa fase (94). As mulheres com ciclos regulares podem recorrer a vários processos para determinar o seu período fecundo, como a observação do muco cervical, cujas características se modificam ao longo do ciclo; a avaliação diária da temperatura; ou ainda o registo do ciclo menstrual, tendo em conta a duração dos gâmetas, designando-se este procedimento por método do calendário (81). Os métodos contracetivos não naturais apresentam taxas mais elevadas de eficácia contracetiva, em particular os métodos hormonais, como a administração, geralmente por via oral, de hormonas sintéticas que evitam a libertação de gâmetas ou a ovulação (é o caso das pílulas contracetivas) ou a colocação de implantes subcutâneos, anéis vaginais ou adesivos contendo estas hormonas (94, 120). O dispositivo intrauterino (DIU), um pequeno objeto em plástico com cerca de 3 cm de comprimento, contendo cobre ou produto hormonal, impede a implantação do embrião no útero e é muito eficaz durante 5 a 10 anos (120). O preservativo (masculino e feminino) e o diafragma são métodos de barreira. O preservativo é o único contracetivo disponível que reduz o risco de contrair IST, desde que corretamente utilizado desde o início da relação sexual (94, 102, 120). O diafragma consiste num pequeno anel flexível recoberto por uma película de borracha que é colocado dentro da vagina antes da relação sexual, de maneira a cobrir o colo do útero. Os espermicidas são substâncias químicas de aplicação local, como complemento ou não dos métodos de barreira, mas quando usados isoladamente são pouco seguros (102). A pílula de emergência, também designada pílula do dia seguinte, deve ser tomada o mais cedo possível e no máximo até 72 horas após a relação sexual e apenas em situações excecionais, atendendo aos efeitos secundários graves que podem causar devido à elevada concentração hormonal (81). De acordo com o momento em que é tomada, a pílula de emergência pode impedir a ovulação, a fecundação ou a nidação. Os métodos contracetivos cirúrgicos incluem a laqueação de trompas (secção/laqueação das trompas de Falópio) ou a vasectomia (intervenção cirúrgica onde são seccionados os canais deferentes). Estas intervenções deverão ser perspetivadas como definitivas, pelo que a sua realização deve ser bem ponderada (102). 27 Os resultados obtidos no Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006 mostraram que 85,1% da população feminina residente entre os 15 e os 55 anos e em condição passível de gravidez estava a utilizar algum método contracetivo na altura da realização do inquérito, percentagem mais elevada (91%) no grupo etário dos 20 aos 34 anos. A pílula contracetiva foi o método escolhido pela maioria das mulheres (65,6%), registando-se uma redução considerável na respetiva taxa de utilização a partir dos 35 anos. A utilização do preservativo foi referida por 13,2% das mulheres, observando-se níveis de utilização mais elevados nos grupos etários dos 15 aos 19 anos (20,9%) e dos 50 aos 55 anos (19,2%). Não fazem vigilância em consulta de planeamento familiar 23% das mulheres utilizadoras de contraceção (121). Preconceção A preconceção refere-se aos cuidados médicos que se iniciam antes da gravidez com o objetivo de auxiliar mulheres e homens na redução do risco de efeitos adversos resultantes da gravidez e na tomada de decisões informadas quanto à sua preparação para e durante a gravidez (122). Tais cuidados incluem a avaliação de risco, promoção da saúde e intervenções médicas e psicossociais preventivas e podem ser oferecidos no contexto dos cuidados primários ou através de atividades ligadas às escolas, locais de trabalho ou comunidade (123). É consensual o reconhecimento do contributo dos cuidados pré-concecionais para a melhoria da saúde das populações, facto que justifica a implementação de consultas préconcecionais, com oo objetivo de identificar e modificar riscos biomédicos, comportamentais e sociais que possam alterar a normal evolução de uma futura gestação e, assim, reforçar a melhoria dos índices de morbimortalidade materna e infantil (124). Na consulta préconcecional, o profissional de saúde deve recolher dados sobre: idade, estado nutricional e adequação do peso da mulher; antecedentes genéticos, doenças crónicas, infeções, exposição e/ou imunidade a doenças infeciosas (incluindo as de transmissão sexual) na mulher e no homem; uso de fármacos e risco de ingestão de medicamentos, prescritos ou não, que possam influenciar o processo reprodutivo do casal; e costumes e proximidade com poluentes. Assuntos relacionados com a sexualidade, reprodução e fisiologia e/ou hábitos críticos para a conceção devem ser esclarecidos, num contexto em que a participação dos homens enquanto verdadeiros parceiros sujeitos a intervenção em questões de saúde sexual e reprodutiva é fundamental(91). 28 Num estudo realizado em 2007 junto de 338 puérperas internadas no Serviço de Obstetrícia do Hospital de São Marcos, em Braga, concluiu-se que só 27% tiveram aconselhamento pré-concecional (125). O Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge e a Divisão de Saúde Reprodutiva, da DGS, colaboraram num estudo sobre o planeamento da gravidez na última gestação, realizado em Maio e Junho de 2011 através da administração de 826 questionários telefónicos a mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, e mostraram que 74,9% das mulheres primíparas planearam a gravidez, precedida por consulta préconcecional em 71,1% das situações; enquanto 66,1% das multíparas planearam a gravidez, precedida de consulta pré-concecional em 74,1% dos casos (126). Os cuidados pré-concecionais devem fazer parte integrante dos cuidados de saúde primários das mulheres em idade fértil, de forma a identificar riscos associados a uma futura gravidez, educar a paciente sobre esses riscos e proceder à intervenção médica apropriada (125). Violência e abuso sexual A violência é um problema de saúde pública global e pode ser definida como o uso intencional da força física ou do poder, sob a forma de ato ou de ameaça, contra si próprio (violência autodirigida), contra outra pessoa (violência interpessoal), ou contra um grupo ou comunidade (violência coletiva), que cause ou tenha muitas probabilidades de causar lesões, morte, danos psicológicos, perturbações do desenvolvimento ou privação. Os atos violentos podem ser de natureza física, psicológica, sexual e privação ou negligência (127). A violência e abuso sexual é um crime praticado contra a integridade e a liberdade sexual de uma pessoa, que consiste num envolvimento não consentido em práticas sexuais que visam a gratificação e/ou satisfação dos agressores, que se encontram numa posição de poder ou autoridade face à vítima (128). A violência sexual pode acontecer em ambiente intrafamiliar, onde o abusador é uma pessoa em quem a vítima confia e com quem estabelece laços afetivos, ou em ambiente extrafamiliar, sendo os abusadores, normalmente, pessoas conhecidas ou amigas da família (129). Fenómeno complexo e pluricausal, à violência associam-se determinantes culturais, históricos, políticos, económicos, étnicos, de género e de classe, como por exemplo: idade, escolaridade, rendimentos, etnia e sexo de vítimas e agressores; transtornos de 29 personalidade; abuso de substâncias; e historial de experimentação e/ou testemunho de comportamentos violentos (130). Os efeitos da violência podem persistir muito tempo, mesmo depois da sua cessação (128, 131), exigindo uma abordagem multidisciplinar que que deve integrar intervenções punitivas, protetoras e terapêuticas(131). Ainda que os dados nacionais e supranacionais sobre prevalência da violência e abuso sexual sejam escassos, a OMS estimou, em 2002, que 20% das mulheres e 5-10% dos homens foram abusados sexualmente quando crianças (124). Em Portugal, a APAV registou, em 2011, um total de 245 crimes sexuais, 38,4% dos quais foram violações e 24,5% casos de abuso sexual de crianças com idade inferior a 14 anos (132). A promoção de normas e valores em que a violência é descrita como ilegítima e irresponsável é muito importante na criação de contextos sociais intolerantes com a violência e defensores das vítimas (130). 30 2 OBJETIVOS A imprensa popular escrita é uma das principais fontes de informação sobre SRS nas sociedades ocidentais contemporâneas (11, 14, 17), afigurando-se como um agente privilegiado de educação nestas matérias, com capacidade de disseminar conteúdos de forma ampla e acessível e de aceder oportunamente a públicos diversificados(4). As revistas são largamente divulgadas e lidas em todo o mundo ocidental, podem ser transmitidas de pessoa para pessoa, empregam linguagem simples, são relativamente baratas, estão facilmente acessíveis e de forma gratuita em diversos locais públicos e permitem que se faça uma leitura individualizada e anónima, podendo ser lidas mais do que uma vez (13). Estas características são particularmente relevantes quando se trata de abordar temas envoltos em questões morais e éticas e imbricados na vida privada e íntima, como é o caso da SRS. Estas publicações têm responsabilidade na eleição dos temas abordados, na seleção das abordagens privilegiadas e na estrutura e conteúdo da informação que disseminam, porquanto contribuem para enformar o debate público e as atitudes e os comportamentos da população. Neste estudo pretende-se, por isso, analisar a macroestrutura e conteúdo narrativo dos artigos sobre SRS publicados na imprensa popular escrita portuguesa do segmento saúde/educação. A sua prossecução concretizou-se em três objetivos específicos: 1. Caracterizar a macroestrutura dos artigos publicados sobre SRS na imprensa popular escrita portuguesa do segmento saúde/educação, de acordo com: mês e género de publicação; fontes de informação usadas; tipo de suporte e dimensão dos artigos; e existência de chamada de capa e publicidade. 2. Identificar a abordagem dominante e os temas principais tratados nos artigos publicados sobre SRS na imprensa popular escrita portuguesa do segmento saúde/educação, segundo a organização temática do Programa Nacional de Saúde Reprodutiva. 3. Avaliar a sazonalidade, relevância e fontes de informação usadas em cada um dos temas de SRS disseminados pela imprensa popular escrita portuguesa do segmento saúde/educação. 31 3 MÉTODOS 3.1 Seleção das publicações e dos artigos analisados Na seleção das publicações usaram-se os seguintes critérios: 1) os títulos pertenciam a editores registados na Associação Portuguesa para o Controlo de Tiragem e Circulação (APCT) 4 ; 2) segmento a que pertencia a publicação e respetivo número de circulação, elegendo-se as publicações com maior volume de circulação incluídas no segmento “saúde/educação”, de acordo com a classificação da APCT; (3) periodicidade, escolhendose as publicações mensais não descontinuadas ao longo de doze meses, entre janeiro e dezembro de 2010, por ser o ano civil imediatamente anterior ao início da elaboração desta dissertação. Na tabela 2 identificam-se os títulos das publicações mensais incluídas no segmento saúde/educação e respetiva circulação em 2010, segundo a APCT. Atendendo aos critérios de inclusão supramencionados, selecionaram-se 6 títulos: Bebé D'Hoje e Pais & Filhos, que abordam assuntos relacionados com gestação e desenvolvimento da criança; Jornal do Centro de Saúde, focalizado na promoção da saúde e prevenção da doença; Prevenir e Saber Viver, que versam sobre saúde e bem-estar, em geral; e Sport Life, que se dedica a questões sobre práticas desportivas. Tabela 2 . Circulação das publicações mensais do segmento saúde/educação, 2010 Títulos Jan/Fev Mar/Ab Maio/Jun Jul/Ag Set/Out Nov/Dez Bebé D'Hoje 15602 16694 17490 18951 18675 18764 Jornal do Centro de Saúde 64500 58100 60000 56750 58750 56150 Pais & Filhos 29350 28471 28200 26641 28247 27243 Prevenir 31772 28469 31849 32224 31902 28035 Saber Viver 54981 56762 56254 48558 42491 39838 Saúde à Mesa 10104 0 0 0 0 0 Saúde da Mulher 5433 4983 6464 6605 0 0 Sport Life 15301 10777 10469 10239 14605 12376 FONTE: Adaptado do sítio da Associação Portuguesa para o Controlo de Tiragem e Circulação, disponível em <http://www.apct.pt/Analise_simples.php>, último acesso a 4 abril 2012. 4 A APCT verifica, comprova e certifica as tiragens, circulação e distribuição geográfica das publicações periódicas pertencentes a editores seus associados. 32 Em outubro de 2011 enviaram-se cartas aos diretores das publicações selecionadas para estudo a solicitar o envio dos números publicados em 2010. No caso do Jornal do Centro de Saúde, este pedido incluiu apenas a edição de março de 2010, por ser o único número cuja versão digital estava indisponível. A editora do Jornal do Centro de Saúde enviou por e-mail a edição solicitada em outubro de 2011. Nesse mês, também a direção das revistas Saber Viver e Prevenir disponibilizou gratuitamente todas as edições requeridas mediante entrega em mão nas suas instalações. A Bebé D´Hoje enviou por correio, em novembro de 2011, todos os números publicados em 2010 após pagamento de metade do preço dessas revistas. Idêntico procedimento foi adotado pela direção das revistas Sport Life e Pais & Filhos, mas após diversos contactos telefónicos realizados em dezembro de 2011 para reforçar os pedidos enviados por carta e e-mail em outubro e novembro de 2011, respetivamente, remetendo por correio as publicações em dezembro de 2011. Elegeram-se como objeto de análise os artigos incluídos nas 72 edições das publicações selecionadas cujo tema principal era a SRS, perspetivada como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade, em todas as questões relacionadas com o sistema reprodutivo e com a sexualidade (21). Excluíram-se os anúncios publicitários e as histórias pessoais de “pais famosos”, assim como os artigos sobre “gripe” e “nascer cidadão”, dois dos temas contemplados no Programa Nacional de Saúde Reprodutiva. Dois investigadores independentes leram os títulos e o texto de todos os artigos publicados em cada uma das edições escolhidas, selecionando os artigos a analisar. As dúvidas foram discutidas até se obter consenso, assegurando, desta forma, a triangulação (133). 3.2 Caracterização da macroestrutura dos artigos Dois investigadores independentes caracterizaram cada um dos artigos selecionados quanto à respetiva macroestrutura, discutindo todas as dúvidas até obter consenso. A caracterização da macroestrutura dos artigos baseou-se nas seguintes variáveis: 33 • Mês de publicação, categorizado em primavera/verão (edições de abril, maio, junho, julho, agosto e setembro) e outono/inverno (edições de outubro, novembro, dezembro, janeiro, fevereiro e março). Procurou-se analisar a ocorrência de efeitos de sazonalidade na publicação de temas sobre SRS. • Género do artigo, categorizado em: notícia; consultório; reportagem; comentário ou opinião; resposta aos leitores; e outro (no caso de o artigo não se enquadrar nas restantes categorias). • Principal fonte de informação usada para sustentar a argumentação ou os dados apresentados no texto do artigo, categorizada em: profissionais ou instituições de saúde; instituições científicas ou académicas; leitores; jornalistas; jornalistas com revisão científica; instituições políticas; não identificada; e outras (quando o artigo não se enquadrava nas categorias anteriores). Avaliaram-se os setores da sociedade que se pronunciaram sobre temáticas de SRS na imprensa popular portuguesa do segmento saúde/educação. • Suporte, categorizado em texto versus texto e imagem/esquema. Perspetivou-se o suporte como um elemento informativo que traduzia o nível de investimento feito no artigo, na medida em que o recurso a imagens ou esquemas reforça a atratividade visual e promove a leitura do artigo (6). • Dimensão, categorizada como: grande (quando o artigo abrangia uma superfície igual ou superior a uma página); média (se ocupava uma superfície inferior a uma página, mas igual ou superior a meia página); e pequena (quando a superfície era inferior a meia página). Na avaliação da dimensão do artigo incluíram-se caixas, imagens ou esquemas. Considerou-se que a atribuição de importância ao artigo era diretamente proporcional à sua dimensão. • A chamada de capa ao artigo, categorizada em sim versus não, foi analisada como um dos indicadores da respetiva relevância. • A publicidade, categorizada em: publicidade relacionada com o tema; publicidade não relacionada com o tema; e inexistência de publicidade. Avaliou-se desta forma a presença de interesses comerciais no âmbito de artigos publicados sobre SRS na imprensa popular escrita do segmento saúde/educação. 34 3.3 Análise do conteúdo narrativo dos artigos Com base na leitura exaustiva do título e texto de cada um dos artigos selecionados, dois investigadores independentes analisaram o respetivo conteúdo narrativo através da identificação da abordagem dominante e do tema principal, discutindo todas as dúvidas até obter consenso, segundo os seguintes critérios: • A abordagem dominante foi categorizada em: fisiológica (quando o conteúdo principal se referia a funções orgânicas relacionadas com a SRS); clínica (quando narrava assuntos associados a diagnósticos, terapêuticas ou fármacos); psicossocial (quando mencionava questões sociais, psicológicas, políticas, legais ou éticas); e psicossocial e fisiológica. • O tema principal abordado em cada um dos artigos foi categorizado com base na organização temática proposta no Programa Nacional de Saúde Reprodutiva, segundo a classificação disponível no sítio da DGS. Este contemplava os seguintes temas: acne; aleitamento materno; células estaminais do cordão umbilical; diagnóstico pré-natal; educação sexual em meio escolar; gravidez; infeções de transmissão sexual; infertilidade e procriação medicamente assistida; interrupção voluntária da gravidez; menstruação; mutilação genital feminina; planeamento familiar/contraceção; preconceção; e violência e abuso sexual. Da análise do material empírico emergiram três categorias adicionais: ética da sexualidade humana (incluiu artigos sobre desejo ou enamoramento, relações e identidades de género, mudanças familiares, orientação sexual e licença de parentalidade); outras doenças (tratou-se sobretudo da disfunção eréctil, ejaculação precoce e disfunção sexual feminina); e outros (quando o tema principal não se enquadrava nas categorias anteriores). 3.4 Análise estatística A relevância dos temas foi determinada pelo cálculo da média ponderada que resultou da respetiva hierarquização (do 1º ao 15º lugar), de acordo com o número de artigos publicados (peso=2), a percentagem de artigos grandes (peso=1) e chamada de capa (peso=1). 35 Procedeu-se a uma análise descritiva dos dados. Para comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado ou teste exato de Fisher, como adequado. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados através do programa SPSS, versão 19. 42 Tabela 7. Principal fonte de informação usada nos artigos publicados sobre saúde reprodutiva e sexual em revistas mensais portuguesas do segmento saúde/educação segundo o tema abordado, 2010 TOTAL Profissionais ou instituições de saúde Instituições científicas ou académicas Leitores Jornalistas Jor nalistas com revisão científica Instituições políticas Outras Não Identificada n n (%) Gravidez ou parto 278 47 (16,9) 37 (13,3) 61 (21,9) 27 (9,7) 5 (1,8) 6 (2,2) 5 (1,8) 90 (32,4) Aleitamento materno 58 24 (41,4) 8 (13,8) 7 (12,1) 2 (3,4) 2 (3,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 15 (25,9) Ética da sexualidade humana† 56 8 (14,3) 18 (32,1) 1 (1,8) 7 (12,5) 2 (3,6) 6 (10,7) 6 (10,7) 8 (14,3) Infeções de transmissão sexual 24 3 (12,5) 6 (25,0) 0 (0,0) 2 (8,3) 4 (16,7) 3 (12,5) 0 (0,0) 6 (25,0) Infertilidade ou PMA 23 2 (8,7) 11 (47,8) 0 (0,0) 1 (4,3) 3 (13,0) 2 (8,7) 1 (4,3) 3 (13,0) Planeamento familiar ou contraceção 22 7 (31,8) 6 (27,3) 2 (9,1) 1 (4,5) 2 (9,1) 1 (4,5) 0 (0,0) 3 (13,6) Células est. do cordão umbilical 8 3 (37,5) 3 (37,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (12,5) 0 (0,0) 1 (12,5) 0 (0,0) Diagnóstico pré-natal 8 3 (37,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (12,5) 0 (0,0) 1 (12,5) 3 (37,5) Preconceção 8 5 (62,5) 1 (12,5) 0 (0,0) 1 (12,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (12,5) Menstruação 7 2 (28,6) 2 (28,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (14,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (28,6) Interrupção da gravidez 5 1 (20,0) 2 (40,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0) Acne 4 3 (75,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (25,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Violência ou abuso sexual 4 1 (25,0) 1 (25,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (50,0) 0 (0,0) Outras doenças†† 39 13 (33,3) 11 (28,2) 0 (0,0) 2 (5,1) 5 (12,8) 1 (2,6) 2 (5,1) 5 (12,8) Outros 46 13 (28,3) 13 (28,3) 0 (0,0) 3 (6,5) 8 (17,4) 1 (2,2) 0 (0,0) 8 (17,4) † Inclui os artigos publicados sobre desejo ou enamoramento, relações e identidades de género, mudanças familiares, orientação sexual e licença de parentalidade. †† Trata-se sobretudo da disfunção eréctil, ejaculação precoce e disfunção sexual feminina. 43 5 DISCUSSÃO A maioria dos artigos publicados sobre SRS na imprensa popular portuguesa do segmento saúde/educação versou sobre um conjunto restrito de temas - gravidez ou parto, aleitamento materno, ética da sexualidade humana e outras doenças, os dois últimos não contemplados no PNSR. A disseminação de temas de SRS fez-se, preferencialmente, por intermédio de artigos de pequena dimensão, sem chamada de capa e com publicidade, utilizando uma abordagem fisiológica ou clínica. Ainda que os profissionais ou instituições de saúde e as instituições científicas ou académicas fossem as fontes de informação mais utilizadas, estas não foram identificadas num quarto dos artigos publicados. Não se verificou a ocorrência de sazonalidade na publicação de temas de SRS. Este estudo mostrou um desalinhamento da agenda mediática com o PNSR e a necessidade de diversificar os temas de SRS abordados na imprensa popular do segmento educação/saúde. Diversos estudos também apontaram a saliência de assuntos relacionados com a gravidez, o parto e o aleitamento materno na agenda de revistas populares mensais; um estudo australiano, por exemplo, analisou artigos da Cleo, Cosmopolitan, Dolly e Girlfriend entre novembro de 1993 e outubro de 1994, e concluiu que três quartos dos números publicados referiam um destes tópicos, registando-se, em média, duas referências por edição (134). Por um lado, constatou-se a publicação frequente de artigos sobre os seguintes temas ausentes no PNSR: desejo ou enamoramento; relações e identidades de género; mudanças familiares; orientação sexual; licença de parentalidade; disfunção eréctil; ejaculação precoce; e disfunção sexual feminina. Por outro lado, observou-se a escassez de artigos publicados sobre educação sexual em meio escolar, interrupção voluntária da gravidez, acne e violência ou abuso sexual, temas sensíveis e polémicos contemplados no PNSR e relevantes para a saúde pública. O fortalecimento das boas práticas em SRS, com vista à obtenção de ganhos em saúde, poderá passar por uma maior articulação entre as agendas mediáticas, políticas e médico-científicas, traduzida na inclusão de novas temáticas quer no PNSR, quer nos artigos publicados na imprensa popular escrita. Para além disso, esta investigação revelou a priorização de abordagens médicas, em detrimento de uma perspetiva psicossocial, fundamental na abordagem de temas como a identidade sexual, o conhecimento e autoconhecimento em matéria de sexualidade, 44 problemas e dificuldades no desempenho sexual, violência ou abuso sexual e direitos sexuais e reprodutivos (32) Ora, o conceito de SRS abrange, além de processos biológicos, aspetos psicológicos, socioculturais e éticos do comportamento humano individual e social (19), que podem ser mascarados perante a medicalização da sexualidade e reprodução humanas. Os resultados obtidos apontaram para a necessidade de certificar as fontes de informação usadas pela imprensa popular em assuntos de SRS. O princípio de identificação de todas as fontes é uma regra fundamental neste contexto, que visa assegurar a credibilidade e fiabilidade da informação difundida: por um lado, o jornalista não pode sentir-se desresponsabilizado pelo facto de atribuir certas afirmações a fontes claramente identificadas, pois é ele o verdadeiro mediador do processo informativo; por outro lado, o jornalista não pode contribuir para desresponsabilizar as fontes a que recorre, devendo proceder à sua identificação sistemática (135). Analisar as fontes de informação e as temáticas que sustentam a agenda mediática no campo da saúde pode contribuir para reforçar as qualidades e atenuar os equívocos dos artigos, ao mesmo tempo que amplia a relação de confiança entre os meios de comunicação social e a audiência (28). Diversos atores, individuais e coletivos, oriundos da comunidade científica e/ou médica, têm alertado para a importância de assegurar a qualidade e diversificação dos conteúdos de saúde difundidos na imprensa popular (136, 137). São vários os motivos que justificam a necessidade de investir na avaliação de tais conteúdos, nomeadamente a falta de rigor e exatidão na divulgação dos resultados de estudos científicos e os baixos níveis de literacia em saúde dos profissionais em comunicação (6), os quais raramente se tornam especialistas no campo da saúde e nem sempre confirmam as informações junto de fontes credíveis (29, 137). Também as rotinas e normas profissionais, a dependência de pressões editoriais altamente competitivas e os valores da cultura jornalística, assim como os constrangimentos decorrentes da economia de mercado (como a adequação aos interesses de certos públicos e fontes de informação e financiamento), favorecem o privilégio de determinados temas e perspetivas (138, 139), com influência na perceção pública dos mesmos (24); e têm contribuído para a exacerbação de novas abordagens médicas, onde os respetivos riscos, incertezas e interesses financeiros são mascarados (140). Urge, por isso, reforçar as parcerias entre os profissionais de saúde, os cientistas e as equipas editoriais da imprensa popular (137) e elaborar estratégias que auxiliem os jornalistas na compreensão dos resultados das investigações em saúde e os cientistas na divulgação acessível dos 45 resultados das suas pesquisas, no sentido de assegurar a confiança, cooperação e reciprocidade entre estes grupos profissionais (4). Este trabalho evidenciou, ainda, o início da trajetória na parentalidade como um momento crucial para promover a educação para a saúde. Atendendo a que durante a gestação e o puerpério se verifica uma procura mais intensiva de informação sobre saúde em revistas populares (141, 142), estas poderão criar oportunidades de promoção de atitudes e comportamentos sexuais e reprodutivos saudáveis na população, em geral, contribuindo para melhorar os níveis de literacia em saúde e prevenir comportamentos de risco (8). Para esse efeito, importa disseminar conhecimento sobre os problemas de SRS prioritários no nosso país, como a gravidez e maternidade adolescentes e a infeção por HIV e outras IST, os quais estão associados, na maioria dos casos, a níveis elevados de iliteracia em assuntos elementares de sexualidade e reprodução (72). Este estudo apresenta, no entanto, algumas limitações que carecem de reflexão crítica. Uma das limitações prende-se com a extensão temporal do estudo, ou seja, a recolha das edições publicadas em 2010. Em primeiro lugar, este pode ter sido um ano atípico, atendendo, por exemplo, ao facto de se ter publicado a regulamentação da legislação sobre educação sexual. Numa investigação futura, será vantajosa a análise comparativa com publicações disseminadas num período temporal mais abrangente, avaliando as tendências nos conteúdos narrativos de SRS na imprensa popular portuguesa. O perfil das revistas selecionadas para análise tem implicações nos resultados obtidos. Ainda que todas pertençam ao segmento saúde/educação, duas das seis revistas selecionadas abordam sobretudo assuntos relacionados com gestação e desenvolvimento da criança e têm um público-alvo específico: mulheres-mães interessadas em obter informações sobre gravidez, parto e aleitamento materno. Em contrapartida, a SportLife publica um número muito reduzido de artigos sobre SRS (inferior a uma referência por cada edição). Num projeto futuro, será importante incluir títulos classificados noutros segmentos e/ou publicações do segmento saúde/educação com periodicidade semanal. Importa, ainda, comparar, num outro estudo, a macroestrutura e o conteúdo narrativo dos temas de SRS publicados nestas revistas com outros temas de saúde, como a nutrição e os estilos de vida, avaliando as respetivas diferenças e similitudes. A ausência de análise de conteúdo dos artigos é também uma limitação. Esta técnica proporcionaria a avaliação da qualidade dos conteúdos disseminados, assim como dos 46 sentidos das argumentações usadas e, ao mesmo tempo, a análise da forma como os discursos escritos na imprensa popular traduzem e produzem saberes e práticas que se articulam com as representações sociais dominantes da opinião pública sobre SRS no nosso país. 47 6 CONCLUSÃO Esta investigação mostrou que os artigos publicados sobre SRS na imprensa popular escrita portuguesa do segmento saúde/educação versam sobre um conjunto restrito de temas, alguns dos quais não contemplados no PNSR, e privilegiam uma abordagem médica. Estes são maioritariamente de pequena dimensão, sem chamada de capa e incluem publicidade. Importa alinhar a agenda mediática com o PNSR e diversificar os temas de SRS abordados, abrangendo diferentes dimensões da sexualidade e reprodução humanas. Realça-se ainda a necessidade de identificar e certificar a qualidade das fontes de informação usadas, assegurando a credibilidade e fiabilidade da informação difundida. O início da trajetória na parentalidade afigura-se como um momento chave para promover a educação para a saúde, sendo esta uma oportunidade de promoção de atitudes e comportamentos sexuais e reprodutivos saudáveis. A consolidação das boas práticas em SRS, com vista à obtenção de ganhos em saúde, poderá passar por uma maior articulação entre as agendas mediáticas, políticas e médicocientíficas e no reforço das parcerias entre os profissionais de saúde, os cientistas e as equipas editoriais da imprensa popular, assim como a especialização de jornalistas em saúde pública. 48 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kivits J. Researching the 'Informed Patient. Information, Communication & Society. 2004;7(4):510-30. 2. Lopes F, Ruão T, Marinho S, Araújo R. 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