Efeitos Imediatos da Acupunctura na Mecanossensibilidade do Nervo Mediano, Avaliada Através do Teste Neurodinâmico ao Membro Superior 1 (ULNT1)

Efeitos Imediatos da Acupuntura na Mecanossensibilidade do Nervo Mediano, avaliada através do Teste Neurodinâmico do Membro Superior 1 (ULNT1) Nuno Alexandre Valente Morais M 2015 MESTRADO MEDICINA TRADICIONAL CHINESA Nuno Morais. Efeitos Imediatos da Acupuntura na Mecanossensibilidade do Nervo Mediano. Efeitos Imediatos da Acupuntura na Mecanossensibilidade do Nervo Mediano, avaliada através do Teste Neurodinâmico do Membro Superior 1 (ULNT1) Nuno Alexandre Valente Morais M.ICBAS 2015 NUNO ALEXANDRE VALENTE MORAIS EFEITOS IMEDIATOS DA ACUPUNTURA NA MECANOSSENSIBILIDADE DO NERVO MEDIANO, AVALIADA ATRAVÉS DO TESTE NEURODINÂMICO AO MEMBRO SUPERIOR 1 (ULNT1) Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador – Doutor Henry Johannes Greten Categoria – Professor Associado Convidado Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Co-orientador – Mestre Maria João Rodrigues Ferreira Rocha dos Santos Categoria – Especialista em Medicina Tradicional Chinesa Afiliação – Heidelberg School of Traditional Chinese Medicine ii Resumo Introdução: O aumento da mecanossensibilidade dos nervos periféricos tem sido apontado como um dos principais mecanismos responsáveis pela persistência de dor e incapacidade em diversas condições músculo-esqueléticas, tais como radiculopatias cervicais ou lombares, desordens da região lombar, síndrome do túnel cárpico ou osteoartrose do joelho. A acupuntura parece reduzir a mecanossensibilidade dos nervos periféricos em modelos animais, contudo esta possibilidade não foi ainda demonstrada em humanos. Objetivos: O objetivo principal deste trabalho foi estudar os efeitos imediatos da acupuntura na mecanossensibilidade do nervo mediano de humanos, medida através da resposta à tensão fisiológica aplicada ao nervo (teste neurodinâmico do membro superior 1 ou ULNT1). Métodos: Uma avaliação teste-reteste ao ULNT1 foi realizada previamente, em indivíduos assintomáticos (n = 41), para estimar a variabilidade das medições e o possível efeito da repetição do teste em si. Trinta e um (n = 31) indivíduos assintomáticos foram depois aleatoriamente alocados no grupo PC (n = 14) ou no grupo P (n = 1 7) através do método de “moeda ao ar” e realizaram acupuntura (leopard spot needling therapy) em PC5 ou num novo ponto P5'', respetivamente. A amplitude extensão do cotovelo foi determinada em Início dos Sintomas e Máximo Ponto Tolerado. Duas análises de variância (ANOVA) mistas inter-intra sujeito com interação e respetivo tamanho do efeito (η2p) foram utilizadas para comparar os grupos, antes e após a acupuntura. Resultados: 1 – o teste-reteste do ULNT1 mostrou erros padrão de medição e diferenças mínimas detetáveis de até 6º e 18º na amplitude de extensão do cotovelo, respetivamente. 2 – o ULNT1 na Amplitude Máxima Tolerada mostrou: a) um efeito principal da acupuntura na amplitude de extensão do cotovelo, com um aumento médio de 5.6º após a intervenção (p = 0.002, η2p = 0.277); b) uma diferença média pré-pós acupuntura relativamente maior no grupo P5'' comparativamente ao grupo PC5 (6.1º versus 4.7º), porém, não estatisticamente significativa. Conclusão: A acupuntura parece reduzir a mecanossensibilidade do nervo mediano. Este efeito poderá ser benéfico em pacientes com queixas de dor ao longo do membro superior, contudo, mais estudos são necessários para melhorar a robustez dos resultados desta investigação antes de se avançar para ensaios clínicos em populações com síndromes relacionadas com disfunção dos nervos periféricos. Palavras-chave Mecanossensibilidade; nervo mediano; nervos periféricos; smartphone iii Abstract Background: Increased mechanosensitivity of peripheral nerves has been suggested as one of the key mechanisms associated with the persistence of pain and disability in several musculoskeletal conditions, such as unilateral cervical and lumbar radiculopathy, low back pain disorders, carpal tunnel syndrome or knee osteoarthritis. Acupuncture appears to reduce the mechanosensitivity of peripheral nerves in animal models; however, this possibility has not yet been demonstrated in humans. Objectives: The main purpose of this study was to investigate the immediate effects of acupuncture on the mechanosensitivity of the median nerve of human subjects as measured by physiological tension applied to the nerve (upper limb neurodynamic test 1 or ULNT1). Methods: Forty-one (n = 41) asymptomatic individuals were assessed without intervention repetitively (test-retest) by the ULNT1 to evaluate variability of raw measurements and the possible effect of repetition of the test itself. Thirty-one (n = 31) asymptomatic individuals were then randomly assigned to either group PC (n = 14) or group P (n = 1 7) by coin flip procedure and underwent acupuncture (leopard spot needling therapy) in PC5 or in the new point P5’’, respectively. Elbow extension range of motion (EE–ROM) was determined up to Pain Onset and Tolerance. Two mixed-model analysis of variance (ANOVA) with interaction and effect size (η2p) were used to compare groups before and after acupuncture. Results: 1– Test-retest of ULNT1 showed standard errors of the measurement and minimal detectable changes up to 6º and 18º in EE–ROM, respectively. 2– ULNT1 at Maximal Pain Tolerance showed: a) a main effect of acupuncture in EE– ROM, with an increase of 5.6º (p = 0.002, η2p = 0.277), in average, after intervention; b) a relatively greater mean pre-post acupuncture change in the P5’’ group comparatively to PC5 group (6.1º versus 4.7º), however, differences were not significant. Conclusion: Acupuncture may reduce the mechanosensitivity of the median nerve, possibly benefiting patients complaining of pain along the upper limb. Before moving on to studies in populations with nerve-related pain syndromes, further studies are needed to improve the robustness of the findings of this investigation. Keywords Mechanosensitivity; median nerve; peripheral nerves; smartphone iv Agradecimentos Os trabalhos que se apresentam de seguida tiveram o envolvimento de cerca de cem pessoas. A todos eles o meu obrigado pelo seu contributo. Especiais considerações para todos os participantes que se voluntariaram para os estudos, à Mestre Maria João Santos pela colaboração na orientação, aplicação da acupuntura e no recrutamento de participantes, ao Professor Doutor Jorge Machado e ao Mestre Ricardo Cardoso pela preciosa ajuda no recrutamento dos participantes, a todos os elementos da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria que facilitaram parte da recolha de dados na instituição, à Petra Fröschen pelo seu constante e estimulante incentivo e, finalmente, ao Professor Doutor Henry Greten pela sabedoria, habilidades científica, clínica e comunicacional que acrescenta valor à (necessidade de) investigação dos problemas funcionais que afetam o quotidiano das pessoas. Um agradecimento especial à minha família. Obrigado, Joana, pela tua compreensão e incentivo para continuar a aprender. Esperemos que a nossa pequena Carolina partilhe igualmente desta nossa perseverança por mais conhecimento. v Índice RESUMO'II! PALAVRAS-CHAVE'II! ABSTRACT'III! KEYWORDS'III! AGRADECIMENTOS'IV! ÍNDICE'V! ÍNDICE'DE'FIGURAS'VII! ABREVIATURAS'VIII! INTRODUÇÃO' 1! AÇÕES'DA'ACUPUNTURA'E'DOR' 1! MECANOSSENSIBILIDADE'DOS'NERVOS'PERIFÉRICOS' 4! MECANOSSENSIBILIDADE!E!ACUPUNTURA! 6! DEFINIÇÃO'DO'PROBLEMA' 7! OBJETIVOS' 8! MATERIAIS'E'MÉTODOS' 8! DESENHO'DO'ESTUDO' 9! PARTICIPANTES'10! PRINCIPAIS'MEDIDAS'DE'RESULTADOS'10! INSTRUMENTOS'11! SELEÇÃO'DO'EXAMINADOR'E'DO'ACUPUNTOR'11! ALEATORIZAÇÃO'E'SELEÇÃO'DOS'GRUPOS'12! PROCEDIMENTOS'EXPERIMENTAIS'12! ANÁLISE'ESTATÍSTICA'13! RESULTADOS'14! PARTICIPANTES'14! INÍCIO'DOS'SINTOMAS'15! MÁXIMA'AMPLITUDE'TOLERADA'16! DISCUSSÃO'17! LIMITAÇÕES!19! vi CONCLUSÃO'20! REFERÊNCIAS'21! ANEXOS'32! vii Índice de Figuras FIGURA!1!–!MEDIÇÃO!DA!AMPLITUDE!DE!EXTENSÃO!DO!COTOVELO!DURANTE!O!TESTE!NEURODINÂMICO! DO!NERVO!MEDIANO!ATRAVÉS!DE!UM!SMARTPHONE:!POSIÇÃO!INICIAL!(A),!INÍCIO!DOS!SINTOMAS!(B! )!E!MÁXIMA!AMPLITUDE!TOLERADA!(C).!A!POSIÇÃO!INICIAL!A!FOI!DEFINIDA!COMO!OS!0º!DE! AMPLITUDE!DE!MOVIMENTO!EM!TESTE.!13! FIGURA!2!–!FLUXOGRAMA!SUMÁRIO!DO!RECRUTAMENTO,!PARTICIPAÇÃO,!ALOCAÇÃO!E!REAVALIAÇÃO! (FOLLOW-UP).!ULNT1!DIZ!RESPEITO!A!TESTE!NEURODINÂMICO!AO!NERVO!MEDIANO/PLEXO! BRAQUIAL.!15! FIGURA!3!–!DIFERENÇAS!NO!ÂNGULO!DE!EXTENSÃO!DO!COTOVELO!EM!QUE!SURGEM!OS!SINTOMAS!ANTES! E!APÓS!A!APLICAÇÃO!DA!ACUPUNTURA,!EM!FUNÇÃO!DA!INTERVENÇÃO!(*).!NÃO!EXISTIRAM! DIFERENÇAS!ENTRE!OS!DOIS!GRUPOS!DE!INTERVENÇÃO.!AS!LINHAS!DE!ERRO!REPRESENTAM!OS! INTERVALOS!DE!CONFIANÇA!DA!MÉDIA!A!95%.!16! FIGURA!4!–!DIFERENÇAS!NO!ÂNGULO!DE!EXTENSÃO!DO!COTOVELO!NO!PONTO!MÁXIMO!TOLERADO!ANTES! E!APÓS!A!APLICAÇÃO!DA!ACUPUNTURA,!EM!FUNÇÃO!DA!INTERVENÇÃO!(*).!NÃO!EXISTIRAM! DIFERENÇAS!ENTRE!OS!DOIS!GRUPOS!DE!INTERVENÇÃO.!!AS!LINHAS!DE!ERRO!REPRESENTAM!OS! INTERVALOS!DE!CONFIANÇA!DA!MÉDIA!A!95%.!17! viii Abreviaturas GRRAS – Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies EA – Eletro-acupuntura IC95% – Intervalos de confiança a 95% ICBAS-UP – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto IT – Tenuintestinal (“intestino delgado”) L – Lienal (“baço”) LA – Limites do acordo MDC – Minimal detectable change (diferença mínima detetável) também conhecido como repeatability coefficient ou smallest real difference MTC – Medicina tradicional chinesa P – Pulmonary (“pulmão”) PC – Pericardiac (“pericárdio”) P5’’ – Ponto extraordinário de Greten S – Stomachal (“estômago”) SE – standard error (erro padrão) SEM – Standard error of the measurement (erro padrão da medição) SNP – Sistema nervoso periférico SPSS – Statistical Package for the Social Sciences STRICTA – STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture ULNT1 – Upper Limb Neurodynamic Test 1 (teste neurodinâmico do membro superior 1 7 bloqueio dos efeitos de alívio da alodínia mecânica induzida pela EA de baixa frequência (2 Hz). Nos recetores kapa, o efeito da EA não foi bloqueado pelo seu antagonista específico. Num outro estudo, Cidral-Filho et al. (2011) pretenderam perceber quais os efeitos da estimulação manual de agulhas (30 segundos de rotação + 10 minutos de manutenção estática, por sessão), inseridas unilateralmente nos pontos S36 e L6 (Sanyingjiao), no alívio da hipersensibilidade mecânica induzida pela ligação dos nervos espinhais L5/L6. As 36 ratazanas Wistar masculinas foram divididas aleatoriamente em 6 grupos de 6 indivíduos (n = 6) para experimentação, aos 5 (fase aguda) e 14 (fase subaguda) dias após a intervenção cirúrgica. Os animais foram tratados durante aproximadamente 6 semanas (3 sessões/semana), com interrupção de 8 dias ao final de 10 sessões de acupuntura. A acupuntura unilateral simples (S36 ou L6) ou combinada (S36+L6) reduziu a hipersensibilidade mecânica ao teste de von Frey aplicado à pata posterior ipsilateral. Estes efeitos foram bloqueados pela naloxona (1mg/kg), injetada intraperitonialmente, evidenciando uma vez mais a participação do sistema opioide no mecanismo de ação da acupuntura no alívio da dor neuropática. Este estudo acrescentou que os efeitos da acupuntura são semelhantes aos obtidos pelo tratamento com 30 mg/kg de gabapentina (um anticonvulsionante análogo do GABA – ácido gama amino-butírico – muito utilizado no controlo da dor neuropática), sugerindo que os mecanismos de ação da acupuntura vão para além da ativação do sistema opioide endógeno. De facto, um artigo de revisão recente mostrou que os efeitos positivos da acupuntura na mecanossensibilidade dos nervos periféricos poderão envolver outros mecanismos para além da ativação do sistema opioide. Zhang, et al. (Zhang et al., 2014) concluíram que os efeitos da acupuntura na dor neuropática em modelos animais envolvem, ao nível espinal, a participação do sistema opioide mas também os mecanismos inibitórios descendentes associados à serotonina e noradrenalina, os efeitos inibitórios e excitatórios de aminoácidos, tais como o GABA mencionado anteriormente, ou a inibição da ação das células gliais e da síntese de citocinas. Estes mecanismos não atuam isoladamente, tendendo a interagir entre si para promover o alívio da dor neuropática. Os efeitos benéficos da acupuntura na dor neuropática poderão envolver atividades aos níveis supra-espinal e periférico, todavia, não são conhecidos os seus mecanismos. Definição do problema As síndromes dolorosas músculo-esqueléticas podem manifestar sinais e sintomas de envolvimento neural, como o aumento da sensibilidade à pressão e tensão dos nervos periféricos, causando uma exacerbação dos sintomas álgicos (Baron, 2006; Freynhagen & Baron, 2009; Nee et al., 2012; Smart et al., 2012b). A acupuntura parece trazer benefícios em pessoas com evidência de disfunção dos nervos periféricos, 8 nomeadamente redução na intensidade da dor e na incapacidade funcional e melhoria nas funções motora, sensorial e autonómica dos nervos (Kumnerddee & Kaewtong, 2010; Schröder, Liepert, Remppis, & Greten, 2007; Schulman, Liem, & Alex Moro, 2008; Sim et al., 2011; Yang et al., 2009). Parece plausível que parte destes benefícios estejam relacionados com os efeitos moduladores da acupuntura na mecanossensibilidade dos nervos periféricos. Porém, esta possibilidade foi apenas verificada em modelos animais (Cidral-Filho et al., 2011; Hwang et al., 2002; Kim et al., 2004). Assim, torna-se pertinente equacionar se, em humanos, pode a acupuntura alterar a mecanossensibilidade dos nervos periféricos. Objetivos O principal objetivo deste trabalho foi perceber quais os efeitos da acupuntura na mecanossensibilidade dos nervos periféricos, em humanos. Especificamente, pretendeuse avaliar as alterações na amplitude do movimento da extensão do cotovelo durante a aplicação de tensão mecânica ao plexo braquial/nervo mediano (teste neurodinâmico ao membro superior 1 ou ULNT1, também conhecido com teste neurodinâmico do nervo mediano 1) após a aplicação da acupuntura. Espera-se que após a intervenção haja um aumento da amplitude de movimento de extensão do cotovelo durante o ULNT1 relacionado com uma diminuição da mecanossensibilidade do nervo periférico. Deste modo, os resultados deste estudo de natureza preliminar/exploratória pretendem contribuir para aprofundar o conhecimento relacionado com os efeitos fisiológicos da acupuntura e avaliar a possibilidade de usar esta terapia em estudos com amostras maiores e com evidência clínica mensurável de alterações da mecanossensibilidade dos nervos periféricos. Um objetivo secundário deste trabalho, foi avaliar a replicabilidade ou acordo intra-examinador da medição da amplitude de extensão do cotovelo durante o ULNT1 através de um smartphone. Esta avaliação é importante para estabelecer a diferença mínima detetável (MDC, ver no capítulo seguinte, Análise Estatística) desta medida e, assim, interpretar com maior segurança os resultados obtidos no estudo que visa responder ao objetivo principal do presente trabalho. MATERIAIS E MÉTODOS Todos os participantes foram informados acerca dos objetivos, da instrumentação e dos procedimentos, da voluntariedade e da possibilidade de desistir a qualquer momento da investigação, tendo formalizado o seu consentimento de forma escrita (Anexos I e II). Os protocolos dos trabalhos foram revistos e aprovados pela Comissão de Ética do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS- 9 UP; Projeto nº 064/2014). Estes protocolos foram registados num registrador primário reconhecido internacionalmente, clinicaltrials.gov, com as identificações NCT02159924 e NCT02150915, respetivamente. Recorreu-se às iniciativas Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies (GRRAS) (Kottner et al., 2011) e Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA) (MacPherson et al., 2010) para sistematizar a redação que se segue. Desenho do estudo Este foi um estudo preliminar para avaliar as potencialidades da acupuntura na alteração da mecanossensibilidade dos nervos periféricos, utilizando como modelo o membro superior e a neurodinâmica do nervo mediano. Foi escolhido um desenho experimental aleatório com 2 grupos de intervenção/tratamento ativo. Ambos os grupos receberam a mesma técnica de acupuntura, contudo, em pontos diferentes. Um dos grupos foi punturado em PC5 (Pericardic 5 ou foramen indermedium) e o outro num ponto extraordinário proposto por H. J. Greten, doravante designado por P5’’ ou extraponto. O extraponto surgiu após um pequeno estudo piloto (desenho cruzado) conduzido em 3 indivíduos saudáveis em que foram avaliadas as alterações ao ULNT1 após a estimulação de diferentes pontos (Pulmonary 8, Pulmonary 10, Tricaloric 5 e o P5’’). Com base nas alterações no tipo e localização da sintomatologia e da resistência ao movimento ao ULNT1 (dados não publicados), o P5’’ obteve os melhores resultados. Vários pontos de acupuntura que se encontram ao longo do denominado conduto do Pericardium têm sido amplamente utilizados para intervir em situações de comprometimento do nervo mediano. Existe alguma evidência que a sua puntura contribui para o alívio dos sintomas e melhoria das incapacidades originadas por perturbações da função do nervo mediano (Kumnerddee & Kaewtong, 2010; Schulman et al., 2008; Sim et al., 2011; Yang et al., 2009). No entanto, ainda que danos permanentes aparentem ser mínimos, existe algum risco de lesão do nervo mediano com a puntura neste conduto, particularmente nos seus pontos mais distais (e.g., PC5 – PC7) (Xu et al., 2013). Assim, pareceu útil verificar a existência de outro ponto que pudesse demonstrar ações semelhantes e que minimizasse o risco de lesão no nervo mediano, neste caso o P5’’. Por outro lado, as intervenções que têm sido estudadas não utilizaram apenas pontos do conduto do “pericárdio” ou apenas a acupuntura como modalidade terapêutica (Kumnerddee & Kaewtong, 2010; Schulman et al., 2008; Sim et al., 2011; Yang et al., 2009), pelo que os seus efeitos e potenciais mecanismos de ação necessitam ser mais investigados para uma compreensão e aplicação mais efetivas. 10 Participantes Foram convidados a participar neste estudo indivíduos do sexo masculino e feminino da comunidade académica do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS-UP). Este convite foi divulgado pelos professores e colaboradores conhecidos do autor à restante comunidade. Aos potenciais participantes foi-lhes explicado o objetivo do estudo, os procedimentos e os critérios de elegibilidade. Os critérios de inclusão compreendiam a) a maioridade (i.e., indivíduos maiores de 18 anos) e b) mobilidade normal das articulações do quadrante superior do corpo. Para os critérios de exclusão foram estabelecidos a) deformidades na região do quadrante superior do corpo (Souchard & Ollier, 2002), b) queixas nesta região nos últimos 3 meses, c) patologias que possam perturbar a função nervosa (e.g., diabetes), d) alterações no comprimento dos membros inferiores acima dos 1.5 cm (Hanada, Kirby, Mitchell, & Swuste, 2001) e, e) não apresentar qualquer resposta mecanossensitiva ao ULNT1. O autor atestou clinicamente a aptidão dos indivíduos para participar no estudo (Hanada et al., 2001; Kendall, McCreary, Provance, Rodgers, & Romani, 2005; Norkin & White, 2009; Souchard & Ollier, 2002). Principais medidas de resultados O ULNT1 é um teste provocativo à mecanossensibilidade do plexo braquial/nervo mediano que consiste na aplicação de uma sequência de movimentos segmentares que provocam deslizamento e tensão de forma progressiva no plexo braquial/nervo mediano (Jaberzadeh et al., 2005; Nee, Yang, Liang, Tseng, & Coppieters, 2010; Shacklock, 2005). Para a avaliação são considerados diversos parâmetros psicofísicos tais como, respostas sensoriomotoras (e.g., dor, parestesias, estiramento, proteção muscular reflexa) e a sua localização, resistência ao movimento, amplitude de movimento, manobras sensitivas e de diferenciação estrutural (Nee et al., 2012; Shacklock, 2005). Para avaliar os potenciais efeitos da acupuntura na resposta do ULNT1 foram consideradas como medidas primárias de resultados, a amplitude de extensão do cotovelo no início dos sintomas e o máximo ponto tolerado. A posição inicial do teste definia os 0º da amplitude do teste (Figura 1A). Dadas as potenciais diferenças de amplitude entre os lados (Van Hoof, Vangestel, Shacklock, Kerckaert, & D’Herde, 2012) só o lado dominante foi testado e intervencionado, de forma a reduzir os fatores confundidores e melhorar a interpretação dos resultados. 11 Instrumentos Os instrumentos utilizados para medir movimentos dos segmentos ósseos do corpo humano têm sido vários, e.g., goniómetro universal, inclinómetros, eletrogoniómetros, câmaras fotográficas e de vídeo, sistemas de deteção/rastreamento de movimento. No entanto, estes instrumentos ou são muito dispendiosos, ou consomem muito tempo para recolher e processar dados, ou necessitam mais do que um examinador para a sua execução (e.g., goniómetro universal), ou ainda são de difícil portabilidade, o que dificulta a avaliação em diferentes ambientes ou contextos clínicos. Por outro lado, a generalidade dos smartphones atuais dispõe de sensores de movimento embutidos (e.g., acelerómetro tri-axial, giroscópio eletromecânico, magnetómetro) que permitem a deteção e quantificação do movimento linear e angular do aparelho nos 3 planos do espaço. Assim, a medição da amplitude de extensão do cotovelo foi efetuada através de um smartphone com sensores embutidos que permitem medir a posição e orientação do dispositivo no espaço (iPhone 4, iOS 7.2, Apple Inc., Cupertino, CA, EUA). O software utilizado para a medição da amplitude de extensão do cotovelo foi a aplicação Bússola, nativa do sistema operativo do iPhone 4. Este conjunto hardware-software demonstrou boa validade de critério e fiabilidade intra-examinador na medição de movimentos nos 3 planos do espaço noutra região do corpo (Tousignant-Laflamme, Boutin, Dion, & Vallee, 2013). Porém, não são conhecidas as propriedades de medida deste sistema na avaliação da amplitude de extensão do cotovelo durante a realização do ULNT1. Foi necessário estimar primeiramente o grau de concordância entre resultados independentes obtidos com o mesmo método e material de teste nas mesmas condições (replicabilidade ou acordo intra-examinador), de forma a poder interpretar melhor os resultados das medições no estudo principal deste trabalho. Para a obtenção do acordo intra-examinador, elaborou-se um estudo teste-reteste em indivíduos assintomáticos, cumprindo os mesmos critérios de elegibilidade, de inclusão e exclusão do estudo principal e seguindo as recomendações do grupo de trabalho GRRAS (Kottner et al., 2011) e a metodologia proposta por Bland & Altman (1999). Seleção do examinador e do acupuntor Para a realização do ULNT1 antes (pré) e após (pós) a acupuntura foi incorporado um examinador com uma larga experiência clínica (18 anos) na avaliação neurodinâmica. Este clínico conhecia os objetivos e o desenho do estudo, contudo, estava cego à alocação dos participantes aos grupos de intervenção e ao real valor da amplitude de extensão do cotovelo durante a realização do(s) teste(s). Para a aplicação da técnica de acupuntura escolhida, uma especialista em MTC com 5 anos de prática e ensino clínico foi recrutada. Os procedimentos para o processo 12 de aleatorização e aplicação da acupuntura foram-lhe explicados antes do início do estudo. Aleatorização e seleção dos grupos Este processo foi conduzido pela especialista em MTC no espaço designado para a intervenção. Após a realização do ULNT1 pré-intervenção, os indivíduos eram encaminhados para esse espaço. O processo de aleatorização para alocação dos indivíduos aos 2 grupos de intervenção foi efetuada pelo método da “moeda ao ar”. O indivíduo era convidado a lançar uma moeda de euro ao ar, apanha-la e mostrar a face visualizada. A face da moeda definia o grupo de alocação pré-estabelecido antecipadamente: face comum da moeda de euro alocava o participante ao grupo “PC5”; por oposição, a outra face definia a pertença ao grupo “P5’’”. Esta seleção desencadeava o início da intervenção. Procedimentos experimentais Os procedimentos utilizados para a aplicação do ULNT1 antes e após a intervenção foram padronizadas. Os sujeitos deitavam-se em decúbito dorsal numa marquesa, com o corpo alinhado, expondo o antebraço em teste para acoplamento do iPhone por meio de uma braçadeira (Figura 1). Antes da aplicação do teste, o examinador avaliava a qualidade do acoplamento (e.g., possibilidade de deslizamento da braçadeira durante a extensão do cotovelo, conforto da acoplação), garantindo a sua consistência e exequibilidade para a realização do teste. Igualmente, antes da primeira medição, todos os sujeitos foram submetidos a uma aplicação prévia do ULNT1 no lado contralateral. Este procedimento foi importante para que os sujeitos pudessem familiarizar-se com as alterações mecanossensitivas (i.e., estiramento, resistência, dor, parestesias) que podem ocorrer durante o ULNT1 e lhes fosse explicado o que teriam de reportar durante o teste: 1) início dos sintomas; 2) máximo ponto tolerado. Para possibilitar uma medição com recurso ao iPhone 4 e a aplicação Bússola, a sequência do ULNT1 utilizada foi 1) braço a 90º de abdução do ombro, 2) inclinação cervical contralateral, 3) 90º de rotação externa do ombro e flexão do cotovelo a 90º (definida como a posição inicial ou 0º de amplitude de movimento em teste, Fig. 1A), 4) supinação do antebraço, 5) extensão do punho, extensão do dedos e 6) extensão do cotovelo (Fig. 1B e 1C). O examinador registou em folhas independentes (ver Anexos I e II) as posições angulares relativas ao início dos sintomas e ao máximo ponto tolerado em cada uma das medições (Fig. 1B e 1C). Na prática, nem o examinador nem o examinado tinham acesso à amplitude de movimento de extensão do cotovelo já que esta foi calculada posteriormente pela diferença entre as posições angular inicial e final registadas. 13 Para a intervenção, os indivíduos sentavam-se confortavelmente numa cadeira com encosto e expunham o antebraço dominante para a intervenção. Para a puntura dos pontos PC5 e P5’’ foram utilizadas agulhas descartáveis convencionais esterilizadas (BD Micro-Fine, 0.30mm [30G] ︎8mm). A técnica utilizada foi a denominada leopard spot technique, também conhecida por sparrow-pecking technique, que consiste em 5 penetrações rápidas na pele em cerca de 3 segundos, a uma profundidade de 0.5 cm limitada pela forma das agulhas (Hauer et al., 2011). Este é um dos 5 tipos de puntura, relacionado com as 5 fases, neste caso a fase Fogo, que aparece no livro clássico “Ling Shu”. É descrito como uma puntura dos vasos jing luo (condutos) para criar uma sangria que se parece com manchas (spots) à superfície da pele. É recomendado em situações de diminuição do fluxo ou estagnação do xue (microcirculação sanguínea) em direta dependência do Orb Cardial (McCann, 2014). A localização dos pontos foi conduzida utilizando a metodologia preconizada pela MTC. Assim, PC5 foi localizado a 3 cun (polegadas chineses, o equivalente à largura do polegar do indivíduo) proximal ao pulso (PC7 ou tumulus magnus) na linha média do antebraço entre o tendão do músculo longo palmar e o flexor radial do carpo, e P5’’, 2 cun distal ao ponto P5 (Pulmonary 5 ou lacus pedalis) na direção de P6 (extremitas carvi). Após a intervenção, tal como descrita encima, a especialista em MTC aplicou pensos adesivos esterilizados 3cm x 3cm nos dois locais de acupuntura para ocultar o local de intervenção. O indivíduo de seguida dirigia-se para o examinador para realizar um novo ULNT1. A B C Figura 1 – Medição da amplitude de extensão do cotovelo durante o teste neurodinâmico do nervo mediano através de um smartphone: posição inicial (A), início dos sintomas (B ) e máxima amplitude tolerada (C). A posição inicial A foi definida como os 0º de amplitude de movimento em teste. Análise Estatística Para avaliar os efeitos da acupuntura na resposta do ULNT1 foram utilizadas duas análises de variância ou ANOVA (início dos sintomas e máxima amplitude de extensão do cotovelo tolerada como variáveis dependentes) mistas inter-intra sujeito (local de 14 aplicação da acupuntura x pré-pós- acupuntura) com interação. A verificação dos pressupostos para a aplicação deste modelo da ANOVA foi efetuada pelos testes de Shapiro-Wilk, Levène e Mauchly’s, para avaliar a normalidade da distribuição, a homocedasticidade e a esfericidade, respetivamente. Complementou-se a inferência estatística com o cálculo da magnitude do efeito (effect size) das diferenças através do eta square partial ( !" #!! ). Esta estatística descreve a quantidade de variação da variável dependente “amplitude de extensão do cotovelo” explicada pelos fatores ou variáveis independentes “pré-pós acupuntura” e “local de aplicação da acupuntura”. Para !" #> 0.5!! o efeito é considerado muito grande, 0.25 < &' (≤ 0.5*!! é considerado grande, 0.05 < %& '≤ 0.25*!! é moderado e se !" #≤ 0.05!! o efeito é pequeno (Maroco, 2007). Para as decisões, um valor de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo. Para a avaliação dos parâmetros do acordo intra-examinador foram calculados o erro padrão da medição (SEM) (de Vet, Terwee, Knol, & Bouter, 2006), a diferença mínima detetável com um nível de confiança de 95% (MDC95) (Bland & Altman, 1999; de Vet et al., 2006) e os limites superior e inferior do acordo a 95% (95% LA) (Bland & Altman, 1999). A forma de cálculo destes parâmetros encontra-se descrita em Anexo III. As análises foram efetuadas com recurso ao SPSS v22.0 (IBM Corp., Armonk, NY) e ao GraphPad Prism 6.0 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA). RESULTADOS Participantes Trinta e dois sujeitos (n = 32) voluntariaram-se para a avaliação dos efeitos imediatos da acupuntura na mecanossensibilidade do nervo mediano. Um dos sujeitos foi excluído após a realização do ULNT1 pré-acupuntura, por não haver uma resposta mecanossensitiva [ausência de dor/desconforto ou sensação de estiramento ou parestesias na face anterior do antebraço e 3/4 primeiros dedos (Nee et al., 2012)] ao teste (Figura 2). Um total de trinta e um indivíduos (n = 31) completaram, assim, o estudo. Destes, 22 eram do sexo feminino (n = 22, 71.0%), apresentavam uma média de idades (± desvio padrão) de 33 ± 11 anos, uma altura de 1.67 ± 0.09 m, uma massa 61.5 ± 11.2 kg e o lado direito era o dominante em 90.3% dos participantes (n = 28). Após a aleatorização dos indivíduos, catorze (n = 14; ♀ = 11; idade = 34 ± 11 anos; altura = 1.67 ± 0.09 m; massa = 62.5 ± 14.1 kg) foram alocados ao grupo de aplicação de acupuntura no ponto PC5 e dezassete (n = 17; ♀ = 11; idade = 33 ± 12 anos; altura = 1. 67 ± 0.10 m; 15 massa = 60.5 ± 8.5 kg) ao grupo de aplicação de acupuntura no P5’’. O mesmo número de sujeitos foi reavaliado após o protocolo experimental (Figura 2), considerando-se assim todos os sujeitos válidos para a análise. Para a estimativa do acordo intra-examinador, quarenta e um indivíduos (n = 41) cumpriram os critérios de elegibilidade. Cerca de metade dos participantes era do género masculino (n = 21; 51.2%). Os participantes apresentaram uma média de idades de 31.3 ± 13.3 anos, altura de 1.77 ± 0.07 m, massa de 70.5 ± 12.4 kg e o lado dominante predominante era o direito (n = 35; 85.4%). A MDC95 foi de aproximadamente 19º para a condição “Início dos sintomas” e de 12º para a “Máxima amplitude tolerada”. Os valores e a precisão das estimativas e os gráficos relativos aos LA inferior e superior encontram-se nos anexos III e IV. Sujeitos recrutados ntotal = 32 PC5 n = 14 Aleatorização Pré - ULNT1 Critérios de elegibilidade -idade > 18 anos; -resposta mecanossensitiva ao ULNT1 -sem patologia que perturbe a função nervosa (eg, diabetes); -sem queixas nos últimos 3 meses no quadrante superior; -sem deformidades no quadrante superior; -mobilidade normal das articulações do quadrante superior. P5’’ n = 17 Pós- ULNT1 n = 14 Pós- ULNT1 n = 17 Leopard spot needling therapy Leopard spot needling therapy Examinador Examinador Especialista em MTC Sujeitos excluídos n = 1 (sem resposta mecanossensitiva ao ULNT1) Figura 2 – Fluxograma sumário do recrutamento, participação, alocação e reavaliação (follow-up). ULNT1 diz respeito a teste neurodinâmico ao nervo mediano/plexo braquial. Início dos sintomas Observou-se um aumento médio de 3.1º (intervalos de confiança a 95% = 0.3º – 5.9º) da amplitude de movimento de extensão do cotovelo antes e após a acupuntura (Figura 4). Estas diferenças foram estatisticamente significativas e a dimensão do efeito 16 foi moderada (F1,29 = 5.276, p = 0.029, η2p = 0.154). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre grupos e a dimensão do efeito foi negligenciável (F1,29 = 0.016, p = 0.901, η2p = 0.001). Não existiu interação dos fatores nos resultados obtidos (F1,29 = 2.277, p = 0.142, η2p = 0.073). Figura 3 – Diferenças no ângulo de extensão do cotovelo em que surgem os sintomas antes e após a aplicação da acupuntura, em função da intervenção (*). Não existiram diferenças entre os dois grupos de intervenção. As linhas de erro representam os intervalos de confiança da média a 95%. Máxima amplitude tolerada Após a aplicação da acupuntura, a tolerância ao ULNT1 aumentou em média 5.6º (IC95% = 2.2º – 9.0º) (Figura 4). Estas diferenças foram estatisticamente significativas e representam uma dimensão do efeito grande (F1,29 = 11.512, p = 0.002, η2p = 0.277). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre grupos e a dimensão do efeito foi pequena (F1,29 = 0.305, p = 0.585, η2p = 0.010). Não existiu interação dos fatores nos resultados obtidos (F1,29 = 0.336, p = 0.567, η2p = 0.011). 23 Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Reliability of detecting 'onset of pain' and 'submaximal pain' during neural provocation testing of the upper quadrant. Physiotherapy Research International, 7, 146-156. Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). An experimental pain model to investigate the specificity of the neurodynamic test for the median nerve in the differential diagnosis of hand symptoms. 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Por favor leia e assinale com uma cruz (X) os quadrados seguintes. ! 1. Eu confirmo que percebi a informação que me foi dada e tive a oportunidade de questionar e de me esclarecer. 2. Eu percebo que a minha participação é voluntária e que sou livre de desistir, em qualquer altura, sem dar nenhuma explicação, sem que isso afete qualquer serviço de saúde que me é prestado. 3. Eu compreendo que os dados recolhidos durante a investigação são confidenciais e que só os investigadores do projeto da Universidade do Porto têm acesso a eles. Portanto, dou autorização para que os mesmos tenham acesso a esses dados. 4. Eu compreendo que os resultados do estudo podem ser publicados em Revistas Científicas e usados noutras investigações, sem que haja qualquer quebra de confidencialidade. Portanto, dou autorização para a utilização dos dados para esses fins. 5. Eu concordo então em participar no estudo. ! ! ________________________ Nome do participante ! ! _________ Data ___________________________ Assinatura ________________________ Nome da testemunha ! ! _________ Data ___________________________ Assinatura ________________________ Nome do Investigador(a) ! ! _________ Data ___________________________ Assinatura  "2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido De acordo com a Declaração de Helsínquia ! Projeto: Efeitos da acupuntura na resposta do teste neurodinâmico ao nervo mediano Investigadores: Nuno Morais; Henry Johannes Greten (supervisor científico) ! ! Por favor leia e assinale com uma cruz (X) os quadrados seguintes. ! ! 1. Eu confirmo que percebi a informação que me foi dada e tive a oportunidade de questionar e de me esclarecer. 2. Eu percebo que a minha participação é voluntária e que sou livre de desistir, em qualquer altura, sem dar nenhuma explicação, sem que isso afete qualquer serviço de saúde que me é prestado. 3. Eu compreendo que os dados recolhidos durante a investigação são confidenciais e que só os investigadores do projeto da Universidade o Porto têm acesso a eles. Portanto, dou autorização para que os mesmos tenham acesso a esses dados. 4. Eu compreendo que os resultados do estudo podem ser publicados em Revistas Científicas e usados noutras investigações, sem que haja qualquer quebra de confidencialidade. Portanto, dou autorização para a utilização dos dados para esses fins. 5. Eu concordo então em participar no estudo. ! ! ________________________ Nome do participante ! ! _________ Data ___________________________ Assinatura ________________________ Nome da testemunha ! ! _________ Data ___________________________ Assinatura ________________________ Nome do Investigador(a) ! ! _________ Data ___________________________ Assinatura  "3 QUESTIONÁRIO ! Altura:"______"m" """""""""""Peso:"________kg!!!!!!!!!!!!!!!!! Lado"dominante:""(1)"direito""["""""]""""""(2)"esquerdo""["""""]"""""(3)"ambos"["""]" ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Data ____/____/_____ Código"_________________" _____________________________""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""Dia Mês Ano INFORMAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA A1. Género: (0) Feminino [ ] (1) Masculino [ ] A2. Data de Nascimento: ____/____/_____ (dia/mês/ano) A3. Estado Civil: (1) solteiro [ ] (3) união de facto [ ] (5) viúvo [ ] (2) casado [ ] (4) divorciado [ ] A4. Habilitações literárias: (1) Não frequentou o sistema de ensino formal [ ] (5) Até ao Ensino Secundário (12º ano) [ ] (2) Até ao 1º ciclo Ensino Básico (4º ano) [ ] (6) Curso Médio [ ] (3) Até ao 2º ciclo Ensino Básico (6º ano) [ ] (7) Ensino Superior [ ] (4) Até ao 3º ciclo Ensino Básico (9º ano) [ ] Especifique: _________________________ A5 Ocupação habitual: (1) Estudante [ ] (5) Desempregado [ ] (2) Emprego remunerado [ ] (6) Reformado [ ] (3) Trabalho não remunerado [ ] (7) Outro [ ] (4) Trabalho doméstico [ ]  "4 Pré%teste! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Código _____________ Lado Dominante _______________ Amplitude de movimento do cotovelo (º) Início Sint. Máx. Toler. ! Sequência do MNT: inclinação contralateral total da cabeça e coluna cervical; estabilização da cintura escapular; abdução do ombro a 90º; rotação externa do ombro a 90º; supinação total; extensão total do punho e dos dedos; extensão do cotovelo  "5 ! ! ! Experimental!Protocol! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Código _____________ Dominant Limb _______________ Randomly selected point (mark with an X) PC5 [ ] Greten’s point* [ ] ! * 2 cun distally from P5  "6 ! ! ! Pós%teste! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Muito!obrigado!pela!sua!colaboração Código _____________ Lado Dominante _______________ Amplitude de movimento do cotovelo (º) Início Sint. Máx. Toler. ! Sequência do MNT: inclinação contralateral total da cabeça e coluna cervical; estabilização da cintura escapular; abdução do ombro a 90º; rotação externa do ombro a 90º; supinação total; extensão total do punho e dos dedos; extensão do cotovelo  "7 ANEXO III O SEM estima o erro padrão num conjunto de medidas repetidas. O MDC95 é calculado a partir do SEM para determinar a diferença mínima considerada como “real” (Bland & Altman, 1996; Weir, 2005). Os LA95% definem os extremos dentro dos quais a maioria das diferenças entre as medidas repetidas irá ficar (Bland & Altman, 1999). O cálculo do SEM foi obtido através da equação !"# =!%&'(( √2 , em que !"#$%% representa o desvio padrão da média das diferenças ( ! ) das medições 1 e 2 (de Vet, Terwee, Knol, & Bouter, 2006). O MDC95 foi calculado pela expressão !"#95 = 1.96 ∗ 2*-.! (Bland & Altman, 1999; de Vet et al., 2006). Os 95%LA foram calculados através da equação 95%$% = ' ± 1.96 ∗-./011 (Bland & Altman, 1999). A precisão dos LA95% estimados foram também determinados (Bland & Altman, 1999) com recurso ao cálculo dos: a) intervalos de confiança a 95% (IC95%) do viés ! , utilizando a equação 95%$% & = ( & ± * +-1 */0 & , onde o erro padrão do viés ! foi definido como !" # = !%&'(( √* ; e b) os IC95% dos limites superior e inferior do acordo através da equação 95%$%('() = +'( ± - .-1 *23(95%'() , em que o erro padrão dos 95%LA foi definido como !" 95%&'( = 1.71!"(.) . Estes intervalos de confiança indicam o quão amplo será o (des)acordo entre as duas medidas em 95% das ocasiões. Estatística descritiva e parâmetros do acordo das medições 1 e 2 referentes à amplitude de extensão do cotovelo em função do lado e do início e ponto máximo tolerado dos sintomas durante a realização do teste neurodinâmico do membro superior 1. Todos os valores se referem a graus ( ° ). Sintomas Lado ± da med. 1 (º) ± da med. 2 (º) ± das med. 1 e 2 SEM (º) 95% LA (º) MDC95 (º) Início D 36.0 ± 13.7 34.6 ± 13.1 1.4 ± 9.4 6.6 -17.0 – 19.8 18.4 ND 33.3 ± 13.8 35.7 ± 10.4 -2.3 ± 9.6 6.8 -21.1 – 16.4 18.8 Máximo tolerado D 61.3 ± 12.6 60.5 ± 12.8 0.8 ± 6.8 4.8 -12.5 – 14.0 13.2 ND 59.2 ± 12.5 59.6 ± 12.3 -0.4 ± 6.0 4.2 -12.1 – 11.3 11.7 Abreviaturas: 95% LA, limites do acordo com confiança a 95%; ! , média das diferenças; D, dominante; MDC95, mudança mínima detetável com confiança a 95%; ND, não dominante; SEM, erro padrão da medição. A precisão do LA inferior foi relativamente ampla (±5º) na situação “Início dos sintomas”, com intervalos de (-11.9º, -22.1º) e (-15.9º, -26.3º) no membro dominante e não-dominante, respetivamente. A mesma tendência foi verificada para o LA superior: (14.7º, 24.9º) no lado dominante e (11.2º, 21.6º) no lado não-dominante. Os IC95% do viés entre as duas medições foram (-1.6º, 4.3º) e (-0.7º, 5.4º), no lado dominante e não-dominante, respetivamente. Para a condição “Máxima amplitude tolerada” a precisão dos LA foi mais estreita (±3º) e variável entre os lados (~1º). Para o LA inferior, os IC95% foram (-8.9º, -16.1º) no lado dominante e (-8.9º, -15.3º) no lado nãodominante. Para o LA superior, os IC95% foram (10.4º, 17.6º) e (8.1º, 14.5º), respetivamente, para os lados dominante e não-dominante. Os IC95% do viés foram (- 1.4, 2.9º) no lado dominante e (-2.3º, 1.5º) no lado não-dominante.