Efeitos Agudos da Acupunctura na Disfunção Temporomandibular: Desenho de um Estudo e Estudo Preliminar

EFEITOS AGUDOS DA ACUNPUNTURA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: DESENHO DE UM ESTUDO E ESTUDO PRELIMINAR Raquel Sofia Monteiro Jacinto Dissertação de Mestrado em Medicina Tradicional Chinesa 2013 I RAQUEL SOFIA MONTEIRO JACINTO EFEITOS AGUDOS DA ACUNPUNTURA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMNDIBULAR: DESENHO DE UM ESTUDO E ESTUDO PRELIMINAR Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestrado em Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Orientador – Prof. Doutor Henry Johannes Greten, Categoria – Professor Associado Afiliação – Instituto de Ciência Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. CoOrientadores – Mestre Dr. Nuno Correia Categoria – Professor Adjunto Convidado Afiliação – Medicina Interna, Serviço de Urgência – Hospital de São João do Porto; Escola Superior de Enfermagem do Porto. – Mestre Dra. Vânia Barros Categoria – Professora Assistente Convidada Afiliação – Dentisteria Operatória do Centro Regional das Beiras, Universidade Católica Portuguesa. II III DEDICAÇÃO À minha querida mãe por toda a dedicação, apoio e carinho que me acompanharam ao longo da minha vida. Pelos valores incutidos que me permitiram chegar aonde me encontro hoje e tornar-me no ser que sou. Obrigada por nunca teres desistido de mim e estares incansavelmente sempre ao meu lado. Este trabalho é para ti. IV AGRADECIMENTOS Ao Professor Henry Johannes Greten, pelo rigor, seriedade, experiencia e conhecimento que impôs ao trabalho. Especial agradecimento ao meu Orientador Dr. Nuno Correio por todo o esforço, motivação e voto de confiança desde o primeiro dia. O teu esforço foi incansável até ao último segundo. Obrigada pela tua dedicação. À Mestre Maria João por todo o apoio e dedicação na ajuda da realização deste trabalho. Ao meu noivo, futuro marido, Henrique, por ser o meu braço direito e por todos os dias me dar razões para lutar. A sua paciência, apoio e compreensão foram incansáveis até ao último momento. Em especial à minha amiga e companheira Nádia, pela amizade demonstrada e companheirismo ao longo destes 2 anos. Mesmo nos momentos mais difíceis estiveste lá sempre com positivismo e alegria. Obrigada por estares sempre ao meu lado. Ao Dr. Pedro Rosas, responsável por todo o trabalho estatístico do estudo, pela prontidão e rapidez na sua resposta e enorme disponibilidade. Um muito OBRIGADA por tudo. Aos meus amigos que durante todo o processo me acompanharam e me deram todo o apoio. Obrigada pela vossa preocupação e motivação. V NOTA INTRODUTÓRIA A autora seguiu a norma do novo acordo Ortográfico da Língua Portuguesa. A terminologia de Medicina Tradicional Chinesa baseou-se na obra do Professor Manfred Porkert (Porkert M, 1983) e que é adotada no Mestrado de Medicina Tradicional Chinesa do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar. A designação pynyin dos pontos de acupuntura é apresentada entre parêntesis junto de cada designação em latim dos pontos de acupuntura conforme a terminologia defendida por Porkert. VI RESUMO Introdução: Estudos prévios têm sugerido que a acupunctura é eficaz no tratamento da dor na Disfunção Temporomandibular (DTM). No entanto, as evidências desses estudos são colocadas em causa devido às metodologias utilizadas, pela não definição de um grupo de controlo. Objetivo: Avaliar os efeitos agudos da acupuntura na dor e na mobilidade da ATM em pacientes com DTM, comparando os resultados com um grupo controlo onde a acupuntura é realizada em não acupontos. Métodos: Desenvolveu-se um préestudo, experimental, randomizado, controlado e cego. Os instrumentos utilizados para medição da dor foram a Escala Analógica da Dor (EVA) e o Paquímetro digital para medir a amplitude de abertura da mandíbula. Após aprovação do estudo pela comissão de Ética da Universidade ICBASUP, os pacientes com DTM, diagnosticada por um dentista independente e com o diagnóstico do estádio III do ALT (Shaoyang Syndrome), como definido pelo modelo de Heidelberg, foram recrutados pela unidade de Fisioterapia do Hospital Particular de Viana do Castelo (HPVC). O grupo Experimental foi submetido a acupuntura em pontos verdadeiros: S13 (St13), F21 (GB21), TK5 (TB5) e utilizada leopard spot technique. Foram selecionados não-acupontos (pontos falsos) no mesmo número de pontos, pertencentes a dermátomos diferentes dos abrangidos pelos acupontos, para o grupo de controlo, utilizando a mesma técnica, intensidade e profundidade da agulha como no grupo experimental. Existiram dois momentos de avaliação, o momento antes da acupuntura (T0) e depois (T1). Os instrumentos utilizados foram: (1) EVA para avaliar a dor miofascial, dor articular, e dor na máxima abertura da boca e intercuspidação máxima; (2) Paquímetro digital para medir a amplitude máxima de abertura da boca; (3) Cronómetro para registar o tempo até o aparecimento da dor na máxima abertura da boca. Foram incluídos 7 pacientes (n=7) no estudo, 4 no grupo experimental e 3 no grupo de controlo, com uma média de idades de 29 anos (DP = 4,39). Resultados: Foram verificadas, através da EVA, diferenças estatisticamente significativas antes e após a acupuntura na perceção da dor, na palpação do músculo temporal, no grupo experimental (p=0,025), e ainda, na perceção da dor na máxima abertura da boca (p=0,001). Apesar de não existirem diferenças estatisticamente significativas no máximo de abertura da boca e no tempo até ter dor no máximo de abertura da boca após a acupuntura, verificou-se uma tendência positiva no grupo experimental (p=0,065 e p= 0,082 respetivamente). Conclusão: Foi demonstrado que a acupuntura, com base num diagnóstico em Medicina Tradicional Chinesa (MTC), pode reduzir a perceção da dor e objetivamente sinais e VII sintomas da DTM. Este estudo tentou demonstrar ainda os efeitos específicos da acupuntura verdadeira em comparação a não acupontos. Palavra Chave: Disfunção Temporomandibular, Medicina Tradicional Chinesa, Acupuntura, Modelo de Heidelberg segundo MTC, estudo cego. XIV ABREVIATURAS DTM – Disfunções Temporomandibulares OMS – Organização Mundial de Saúde ATMarticulação temporomandibular MTC – Medicina Tradicional Chinesa COMTcatecol-O-metil RDC/TMDResearch Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders SNC – Sistema Nervoso Central AVD´s – Atividades da Vida Diária DGSDireção Geral de Saúde EVA – Escala Visual Analógica VAS – Visual Analogue Scale ALT – Algor Laedens Theory H – Hepático F – Felleal C – Cardial It – Tenuintestinal Tk –Tricaloric Pc – Pericardic P – Pulmonar Ic – Crass Intestinal R – Renal V – Vesical S – Stomachal L – Lienal ICBAS-UP – Instituto de Ciências Biomédicas da Abel Salazar da Universidade do Porto XV Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 16 PREÂMBULO A Disfunção Temporomandibular (DTM) é a maior causa de dor orofacial, de origem não dentária, sendo reconhecida como a condição mais comum de dor orofacial crónica com que se confrontam os profissionais de saúde [1-4]. Face à sua etiologia, a DTM apresenta-se como uma patologia complexa heterogénea e de origem multifatorial que leva a diversos sinais e sintomas [5-7]. São vários os fatores que podem desencadear sinais e sintomas de DTM (fatores inflamatórios, traumáticos, posturais, etc..), existindo outros que podem contribuir para desenvolvimento e perpetuação dos sinais e sintomas (fatores biológicos, ambientais, psicológicos, comportamentais e cognitivos) [2, 3, 6]. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a DTM atinge cerca de 30% da população. Um estudo realizado em Portugal revelou que a prevalência de sintomas de DTM foi de 51% mas os sinais clínicos abrangeram 72% da população estudada. Neste estudo, apenas 5% dos indivíduos tiveram necessidade de recorrer a tratamento [8]. São vários os tratamentos convencionais (fisioterapia, farmacoterapia, terapia oclusal, goteira oclusal, artrocentese e cirurgia da ATM) à disposição do paciente, no entanto, estes apenas apresentam efeitos, principalmente ao nível da dor, a longo prazo. Por essa mesma razão, tem havido uma crescente procura de resposta em outras “medicinas”, como forma alternativa ou como complemento à Medicina Convencional [9]. Dentro da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) encontrar-se-á a acupuntura, cada vez mais reconhecida como uma terapêutica médica convencional em função da sua crescente validação científica [3]. A acupuntura é um método terapêutico frequentemente usado para tratamento de DTM e tem sido demonstrada a sua efetividade na diminuição da dor dos músculos mastigatórios e na dor articular [1, 3-5, 9-12]. Numa meta análise realizada por List & Axelsson (2010) nos possíveis tratamentos da DTM, a maioria dos estudos mostraram evidência, que a acupuntura é o melhor tratamento quando comparado com a opção de nenhum tratamento ou com outros tratamentos conservadores [13]. Seguno Lung et al., estima-se que a nível mundial 74% dos pacientes com esta patologia recorrem a MTC como terapia [4]. Tecnicamente simples e praticamente indolor, a acupuntura tem demonstrado que reduz a ansiedade e a dor, diminuí a necessidade de opióides e de outros analgésicos, assim como, os efeitos adversos induzidos pelos fármacos [3]. Até à atualidade, no estudo clínico da acupuntura, eram levantados alguns problemas, entre os quais a não existência de uma base sólida cientifica e as suas metodologias de estudo [4, 10]. Nos últimos anos, a investigação científica ocidental tem Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 17 esclarecido os mecanismos biológicos subjacentes ao seu efeito clínico no alívio da dor. Este efeito parece ser fundamentado nos princípios da teoria do portão de controlo da dor. Um estímulo nociceptivo (dor) poderia ser inibido no sistema nervoso central (SNC) por outro tipo de estímulo aferente (inserção de agulhas) [3]. A crítica às metodologias de estudos usadas baseia-se na inadequada definição o unão existência de grupos controlo (grupo submetido a acupunctura falsa) e os estudos não serem cegos ou duplamente cegos [1, 4, 9, 11]. Fatores estes que podem ser viés e influenciar os resultados obtidos. Alguns estudos já reportam a utilização de um grupo com acupuntura falsa, assegurando assim, que os dois grupos têm a mesma experiência, controlando desta forma os efeitos fisiológicos da acupuntura verdadeira [4]. A utilização de um grupo controlo submetido a acupuntura falsa aparece na literatura, como sendo mais rigoroso do que outros tipos de controlos para identificar os efeitos verdadeiros da acupunctura, especialmente, na dor [4, 11]. Contudo, estes tipos de estudos são ainda escassos na literatura. O propósito geral desta tese de Mestrado foi avaliar a eficácia terapêutica imediata da acupuntura no alívio da dor e no aumento da amplitude de abertura da boca em pacientes com DTM. Para tal desenvolveu-se um pré-estudo experimental, prospetivo, controlado, randomizado, com a particularidade ser cego para o paciente. Neste estudo clínico foram definidos os seguintes objetivos gerais:  Demonstrar os efeitos imediatos da acupunctura em pacientes com DTM num préestudo cego e randomizado;  Procurar homogeneizar pacientes no grupo controlo e experimental, com base num diagnóstico estrito e conclusivo de MTC, de forma a alocar o protocolo de tratamento padronizado a doentes com um padrão adequado de manifestações clínicas;  Verificar os efeitos imediatos da acupunctura na dor miosfacial dos músculos mastigatórios, dor articula, dor na máxima amplitude de abertura da boca e intercuspidação máxima em pacientes com DTM;  Verificar os efeitos imediatos da acupuntura na amplitude de abertura da boca em pacientes com DTM;  Comparar o efeito da acupuntura verdadeira e da acupuntura falsa no tratamento de DTM, tendo como objetivo, demostrar a importância e eficácia da acupuntura em pontos selecionados de acordo com um protocolo bem definido. O presente trabalho encontra-se dividido em quatro capítulos. O primeiro é referente ao enquadramento teórico onde são abordados três grandes temas: Disfunção Temporomandibular, Medicina Tradicional Chinesa e Introdução à Acupunturaconceitos atuais, os quais suportam todo o trabalho, atribuindo-lhe significado e pertinência. O segundo capítulo é relativo ao protocolo de investigação, o terceiro à apresentação dos Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 18 resultados obtidos no estudo e o quarto relativo às considerações finais do projeto de investigação, contendo a discussão e a conclusão. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 19 CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 20 1. Disfunção Temporomandibular 1.1. Definição, etiologia e epidemiologia A DTM encontra-se inserida no subgrupo da dor craniofacial e é classificada como um conjunto de distúrbios de origem multifatorial que leva a diversos sinais e sintomas [57]. A DTM abrange um conjunto de alterações que se caracterizam por dor ao nível da articulação temporomandibular (ATM), dor miofascial dos músculos mastigatórios, ou os dois em conjunto, e que afetam as estruturas associadas [5, 10, 12, 14-16]. Os subtipos mais comuns de DTM parecem ser a dor miofascial dos músculos mastigatórios e artralgia, seguido do deslocamento do disco com redução [2, 17]. A DTM pode ser classificada como uma condição aguda ou crónica [1-4]. A dor é uma experiência vivenciada por todos os indivíduos e constituem o principal motivo pelo qual um individuo procura tratamento. A dor aguda é fundamental para a preservação da integridade do individuo, por ser um sintoma que alerta para a ocorrência de uma lesão no organismo, a dor crônica não tem esse valor biológico, constituindo uma importante causa de incapacidade [3]. Estudos de imagem cerebral funcional em pessoas com DTM demonstraram maior ativação do cortéx somatossensorial, cortéx cingulado anterior e do córtex pré-frontal e diminuição da ativação do tálamo. Este padrão de ativação neural é semelhante ao dos pacientes com outras patologias de dor crónica e pode estar relacionado com o anormal processamento da dor ao nível do sistema sensóriomotor trigeminal [2, 6]. Durante muitos anos, a causa da DTM foi atribuída a alterações na oclusão que afetavam a posição e a função maxilo mandibular. Em 1934, James Costen, um otorrinolaringologista, avaliou 13 pacientes que apresentavam dor perto do ouvido, zumbido, tonturas e dificuldade em engolir. Verificou que esses pacientes apresentavam falta de muitos dentes e que por consequência existia alteração ao nível da oclusão. Os dentes em falta foram substituídos e Costen, verificou que houve uma melhoria na oclusão. Costen (1943) acreditou então que a má oclusão era uma das causas de “distúrbios funcionais da ATM” e da dor facial associada [6]. Á luz do conhecimento atual, a DTM deixou de ser avaliada como entidade única e decorrente apenas de uma alteração, sabendo-se, agora, que pode estar relacionada com fatores biológico, ambientais, comportamentais e cognitivos que contribuem para o desenvolvimento e perpetuação dos sinais e sintomas da DTM [2, 3, 6]. O nome “Disfunções Temporomandibulares” (DTM) foi sugerido por Bell em 1982 e ganhou ampla aceitação e popularidade. O termo não só incluiu os problemas Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 21 relacionados com a articulação temporomandibular (ATM), mas também incluiu os distúrbios funcionais do sistema mastigatório [18]. Atualmente, o interesse crescente pelo estudo desta patologia, levou a uma evolução na compreensão dos seus fatores e causas permitindo perceber que se trata de uma patologia de difícil diagnóstico face à sua natureza heterogénea, complexa e multifatorial [1, 6, 10, 15, 19, 20] Os fatores etiológicos a serem considerados na DTM são: fatores inflamatórios e infeciosos, lesões traumáticas, alterações degenerativas e congénitas, doenças neoplásicas e reumatológicas, como são verificados em outras articulações, hábitos parafuncionais (bruxismo, ranger dos dentes), stress, ansiedade, depressão, distúrbios de sono, desequilíbrios posturais e/ou a combinação dos vários fatores [2, 6, 7, 10, 15, 20, 21]. Estudos epidemiológicos demostram que apesar de não existirem diferenças raciais ou étnicas na prevalência da DTM, é consensual entre todos os autores, que o mesmo não se verifica relativamente ao género, sendo esta patologia mais comum no género feminino do que no género masculino, variando a proporção nos vários estudos entre 2:1 até 9:1 [2, 4, 6, 15, 19, 22, 23]. Num estudo realizado por Millet (2010) na faculdade de medicina, na consulta de estomatologia do hospital de São João, revelou que 90% dos pacientes que recorrem a consulta por causa da DTM são do género feminino e 10% pacientes do género masculino e com um predomínio de idades entre os 31 e os 55 anos. Apesar de não existir, ainda, muita literatura que explique esta prevalência aumentada nas mulheres, alguns autores têm vindo a fazer um esforço para encontrar a sua explicação. Até agora sabe-se que a modulação da dor é diferente entre mulheres e homens, demonstrando que a mulher apresenta uma diminuição do limiar da dor. [2, 22]. Alguns autores relatam, ainda, que há uma incidência maior desta patologia em mulheres em idade fértil (2050 anos). Sendo que a incidência de DTM abaixo dos 17 anos e acima aproximadamente dos 50 anos, é menos prevalente. Assim, sugere-se que existe uma relação entre a DTM e as hormonas sexuais femininas, pelo facto de coincidirem com o período fértil das mulheres, havendo variações no que diz respeito ao ciclo estrogénios [6, 17, 22]. Admite-se que os fatores genéticos estejam diretamente relacionados com a DTM, no entanto, até à data, apenas alguns genes têm sido associados a estas [2, 24, 25]. Estudos de marcadores genéticos sugerem que certos polimorfismos do gene, por exemplo, a transferase gene da catecol-O-metil [COMT], podem estar associados com diferenças na resposta à dor e tratamento em pacientes com DTM crónica [2]. Elevados níveis de citoquinas proinflamatórias têm sido encontradas no líquido sinovial da ATM e Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 22 sistematicamente na corrente sanguínea em pacientes com DTM. As citoquinas, pequenas proteínas intracelulares segregadas pelas células imunitárias atuam principalmente ao nível da modulação da dor e sugere-se que, a presença das mesmas, esteja relacionada com uma maior sensibilidade à dor [26]. Tem sido sugerido em vários estudos que, na atualidade, 60% a 70% da população mundial em todas as idades, em algum período da vida já experienciaram um sinal de DTM e aproximadamente 33% teve pelo menos um sintoma de DTM [1, 10, 15, 20]. A DTM encontra-se associada a um grau significativo de morbidade, afetação da produtividade individual de trabalho e qualidade de vida [2, 3, 5, 16]. Nos Estados Unidos, estima-se que para cada 100 milhões de adultos que trabalham, a DTM contribui para 17,8 milhões de dias de trabalho perdidos por ano[2]. É consensual entre todos os autores que é necessária uma abordagem multidisciplinar para o sucesso do tratamento da DTM, face à sua complexidade e carácter multifatorial [4, 19]. Os objetivos do tratamento são comuns e consistem em aliviar a dor, restaurar a função da ATM e educar o paciente relativamente a fatores que contribuam para a perpetuação dos sintomas [2, 10, 14]. A necessidade de utilizar métodos e critérios que permitam uma avaliação mais estandardizada dos doentes com DTM, levou ao aparecimento de uma nova classificação, Research Diagnostic Criteria for Temporomanibular Disorders (RDC/TMD), sendo esta, na atualidade, o instrumento mais utilizado internacionalmente e que serve de base para muitos estudos [16, 23, 27]. Esta classificação é um instrumento de alta confiabilidade e validade [13].Esta reflete a interação complexa entre as dimensões físicas e psicológicas da dor crónica e evoluiu para um sistema de duplo eixo na tentativa de permitir uma mensuração confiável de sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares (Eixo I), bem como, fatores psicológicos e psicossociais associados (Eixo II) [28]. O primeiro eixo é dividido em 3 grupos: 1. Distúrbios musculares, incluindo dor miofascial com e sem limitação da abertura mandibular; 2. Deslocamento do disco com ou sem redução; 3. Artralgias, artrite e da artrose. O segundo eixo inclui um questionário de 31 itens, usado para avaliar fatores comportamentais relevantes, fatores psicológicos e psicossociais (por exemplo, as variáveis estado de dor, depressão, sintomas físicos não-específicos e níveis de incapacidade). [16]. Este instrumento teve como objetivo o estabelecer critérios confiáveis e válidos para diagnosticar e definir os subtipos de DTM [28]. O diagnóstico na Medicina Tradicional Chinesa (MTC), segundo o modelo de Heidelberg, é dependente de vários componentes que se encontram descritos no capítulo seguinte [29]. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 23 Após identificação dos fatores contribuintes, deve ser implementado um programa bem definido, de modo a tratar os fatores físicos e emocionais/psicológicos. 1.2. Anatomia da ATM A articulação temporomandibular (ATM) é formada por várias estruturas internas e externas, sendo um elemento do sistema estomatognático capaz de realizar movimentos complexos. É uma articulação que faz cerca 1.000 movimentos em 24h e intervém em várias funções: respiração, fonação, deglutição e mastigação. É um órgão sensorial que guia e coordena por meio de mecanismos reflexos periféricos e centrais, o jogo dos músculos mastigatórios [30]. A ATM é capaz de realizar movimentos de dobradiça e de deslocamento em torno dos eixos sagital, horizontal e longitudinal (triaxial) [31]. Esta articulação consta de 3 níveis: um nível meniscomandibular, outro nível meniscotemporal e por último, mas não menos importante, o nível dentodental [30]. Os principais movimentos da ATM são: protusão, retropulsão, oclusão e desvios laterias [30]. Os componentes ósseos envolvidos são a fossa mandibular (cavidade glenoide e cavidade articular) e o tubérculo articular do osso temporal e o côndilo mandibular [3032]. Entre estas superfícies encontra-se uma estrutura fibrocartilaginosa fina ovalada, chamado de disco ou menisco articular que tem como função melhorar a coaptação entre o processo condilar e a fossa mandibular [30, 31]. O disco está ligado a vários músculos mastigatórios, a sua parte média recebe fibras do músculo temporal, masséter e pterigóideo externo. É assim provável que estes músculos influenciem e participem no deslizamento do disco [30]. Este conjunto está envolvido por uma cápsula, a capsula articular [30]. A cápsula articular, composta por tecido conjuntivo fibroso e revestida por uma membrana sinovial altamente vascularizada, está superiormente ao redor da cavidade glenóidea e do côndilo temporal e inferiormente ao redor do côndilo mandibular. Esta é reforçada ao longo das faces medial e lateral por um sistema ligamentoso [30, 31]. . Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 30 2. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA SEGUNDO MODELO DE HEIDELBER A compreensão moderna e racional da Medicina Chinesa envolve modelos científicos biomédicos que assentam numa teoria de regulação neurovegetativa, sendo exemplo disso, o Modelo de Heidelberg da Medicina Chinesa Tradicional. A MTC, segundo o modelo de Heidelberg, é um sistema de sensações e descobertas com o objetivo de se estabelecer um estado vegetativo funcional ou descrever anomalias funcionais através dos seus sinais e sintomas decorrentes das disfunções dos tecidos corporais [29]. São sete os principais métodos de tratamento na MTC: acupuntura, Moxa, Tui Na, Fito farmacoterapia, Dietética, Psicoterapia e práticas físicas, tais como, TaiChi e Chi Gong. Os conceitos do yin e o yang são a base da Teoria da Medicina Chinesa. Segundo Porkert (1983) na medicina chinesa é pertinente entender o Yang como um aspeto ativo, atividade/ função enquanto o yin possui um aspeto construtivo/ estrutural [33]. A função circular é importante no modelo de Heidelberg que assenta num conceito simples de regulação cibernética. Este modelo explica o círculo clássico do yin e yang, do movimento circular, através de uma curva sinusoidal [29]. O yin e yang são manifestações de uma alternância de dois estágios opostos no tempo, cada fenómeno no universo altera-se por meio de um movimento cíclico de altos e baixos e, a alternância do yin e yang é a força motriz desta mudança e desenvolvimento [29, 33]. Cada parte do corpo humano apresenta um caráter predominantemente yin ou yang, muito importante na prática clínica. Mais especificamente todas as estruturas corporais, órgãos e energia são yin ou yang [29]. Yang – Superior (costas, cabeça), Exterior (pelemúsculos), Superfície posterolateral dos membros, Órgãos yang, Função dos Órgãos, “Qi”, “Qi” Defensivo. Yin – Inferior, Frente (tórax, abdómen), Interior (órgãos), Superfície antero-medial dos membros, Órgãos yin, Estrutura dos Órgãos, Sangue (“Xue”) – Fluidos Corporais (Jing Ye), “Qi” Nutritivo. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 31 Figura 6 – Integração dos diagramas de ordem circular com a curva sinusoidal em torno de valores – alvo (eixo horizonal). FonteGreten (2007). Através da figura 6 podemos fazer uma descrição do Yin e Yang, das 5 fases e das suas ligações: o centro (terra) do movimento exerce uma regulação descendente na 1ª metade do movimento e uma regulação ascendente na segunda metade do mesmo movimento. Uma maior atividade (acima do centro) representa o yang ou repleção, a baixa atividade seria yin ou depleção Segundo Greten (2007) falamos do yang acima do target value e o yin abaixo do target value [29]. Na perspetiva da medicina ocidental, ao inserir a atividade vegetativa global, na imagem 6, obtemos o comportamento das funções corporais em torno da homeostasia basal. Segundo Greten (2007) nas fases yang as funções simpáticas predominam sob a atividade parassimpática (vagal) que caracteriza as fases yin e viceversa [29, 38]. Na MTC as cinco fases evolutivas (Madeira, Fogo, Terra, Metal e Água) dizem respeito ao movimento do “Qi”. Do ponto vista científico no Modelo de Heidelberg da Medicina Chinesa, as fases, quando aplicadas ao homem, são tendências funcionais vegetativas do indivíduo nesse espaço de tempo, ou seja, são as funções internas que se manifestam sob a forma de sinais e sintomas. Essas manifestações são designadas por orbe. As orbes são um conjunto de sinais e sintomas relevantes para o diagnóstico [29, 33]. Cada fase é representada por duas orbes, uma com características Yin e outra com características Yang, com a exceção da fase fogo que tem 4 orbes. Através da onda sinusoidal é possível analisar os problemas de transição de uma fase para outra [29]. No sentido médico ocidental, a Madeira e Fogo (yang) é regulada principalmente pelas funções do sistema nervoso simpático, enquanto a fase Metal e Água (yin) Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 32 predomina a atividade do sistema nervoso parassimpático. Na MTC o sistema de correspondências é interpretado da seguinte forma [29]:  A Fase Madeira tem um potencial criador e é representada pela orbe Hepática (Fígado) e Felleal (vesicula Biliar). As funções da orbe hepática são a origem e reposição da imaginação, iniciativa, e capacidade de decisão. Decide e planeia, é a origem da coragem e da presence of mind. É considerada o repositor do “Qi” construtivo - específico do “Xue”. A orbe Felleal controla e guia a iniciativa e a decisão, controla todas as formas de “Qi”, por exemplo, controla o fluxo do “Qi” construtivo nos condutos, fazendo ascender o movimento do “Qi” defensivo para fora dos mesmos [29, 33].  A fase fogo tem o potencial de transformar em função. Representa as funções que atingiram o seu estádio máximo e estão prestes a iniciar o seu declínio, correspondemlhe as orbes Cardiac (Coração), Tenuintestinal (Intestino Delgado), Tricaloric (Triplo Aquecedor) e Pericardic (Pericárdio). A orbe cardíaca orienta e influencia todos os outros e é definida como agente da coordenação, da coerência das funções, da integração de todos os processos vitais e funções, incluindo o metabolismo. Todas as orientações externas do indivíduo são sujeitas à influência do coração, daí ser considerada o “imperador” que governa o sistema de canais e a transformação da energia construtiva em “Xue”, e é também responsável pela circulação do “Shen”. Um aspeto importante desta força coordenadora é a fisiologia do sono, quando as forças ativas do “Shen” se retiram da estrutura do coração. Aspetos relacionados com o metabolismo, a regulação dos sucos e a nutrição são assumidos pela orbe do intestino delgado. A orbe Pericárdio é a origem da alegria e prazer. É definida como um reservatório de “Qi” colocado no indivíduo à nascença [29, 33]. Algumas teorias dizem que tem uma afinidade com o desenvolvimento de doenças infeciosas. Tende a sofrer primeiro com os fatores exógenos, enquanto a orbe cardíaca é mais afetada pelos agentes endógenos, emoções e desordens constitucionais [34]. A orbe Triplo Aquecedor é um complemento da orbe Pericárdio e dependente da orbe Intestino Delgado. É responsável pela regulação e distribuição da circulação dos fluidos [29, 33].  A fase Metal tem uma relativa falta de energia e as suas funções estão em declínio. Tem como função a distribuição rítmica da energia. Encontra-se associada à orbe Pulmonar (Pulmão) e à orbe CrassIntestinal (Intestino Grosso). A orbe Pulmonar tem como função fisiológica o movimento descendente e distribuição da energia captada pela respiração para o calórico médio e inferior O “Qi” defensivo encontra-se na pele e representa a perfeição do orbe pulmonar. A orbe CrassIntestinal, agente de transmissão e transporte, contribui para a transformação dos alimentos já iniciada pelas orbes do Estômago e TenuIntestinal [29]. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 33  A Fase Água tem como principal função a regeneração de energia, representa as funções que atingiram o estado máximo de declínio, e que estão prontas a mudar de sentido em direção ao crescimento. É associada às orbes Renal (Rim) e Vesical (Bexiga). A orbe Renal é o lugar da “constituição congénita”, onde se encontra a totalidade dos potenciais herdados, reflete traços hereditários e representa todas as funções neurológicas (intelectuais, potenciação mental das impressões sensoriais na forma de conhecimento), todo o “débito neuronal”. A orbe Vesical é complemento da orbe Renal, funcionando como uma reserva de fluidos, como materialização dos recursos herdados e reservas para futuras manifestações. Tem como função a eliminação do excesso de fluidos [29].  A fase Terra (o Centro) representa o princípio da regulação e designa o equilíbrio. As orbes associadas são Stomachal (Estômago) e a Lienal (Baço-Pâncreas). As Funções destas duas orbes são definidas como esferas de integração e de assimilação de efeitos externos, e são responsáveis pela integração, incorporação e assimilação de todas as forças e potenciais de ação que afetam o indivíduo exteriormente até ao interior. Este poder de assimilação e digestão corresponde à força vital que renasce todos os dias Estas orbes são importantes na digestão das sensações e na realização do trabalho mental (cogitation), revelando-se também importantes na harmonização e balanço de todas as outros orbes. As orbes Stomachal e Lienal são importantes no metabolismo da comida e bebida, bem como, na sua distribuição. É na orbe Lienal que o “Qi” construtivo se localiza, providenciando as condições para a produção de “Xue”. A energia ativa do Lienal mantém o “Xue” intacto, assegura a firmeza dos vasos sanguíneos [29]. Existem outros conceitos, para além do yin/yang, importantes a ser considerados em MTC são o “Qi”, o “Xue” e o “Shen “Qi” De acordo com Porkert (1983), “Qi” é definido como a energia imaterial com uma determinada qualificação e direção [33]. No Modelo de Heidelberg, “Qi” é entendido como a capacidade vegetativa dos tecidos ou órgãos para uma função podendo causar a sensação de pressão, adormecimento ou de um “fluxo” [29]. Se o “Qi” é abundante e equilibrado, há saúde e tranquilidade respetivamente; se é débil ou se move na direção errada, há patologia. A patologia pode ainda aparecer segundo a MTC, se há um bloqueio no fluxo de “Qi”, isso é interpretado como um obstáculo o que resulta num bloqueio das transições normais [29]. Desse modo, a transformação e a direção correta do movimento do “Qi” são a base para o movimento do “Xue” (Sangue), transformação da essência (Jing), movimento dos fluídos corporais, Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 34 digestão alimentar, absorção dos nutrientes, excreção, humedecimento dos tendões e ossos, hidratação da pele e resistência aos fatores patogénicos externos [34]. Existem várias formas de “Qi”: qi original (“qi originale”), qi defensivo (“qi defensivum”) e qi nutritivo (“qi nutritivum”) [29]. “Shen” No ponto de vista da medicina ocidental é comparável à capacidade para exercer certas funções cerebrais superiores. Segundo Porkert (1995), o “Shen” é a força de constelação que se origina na orbe Cardíaca e é outra expressão extremamente especializada de “Qi” [35]. Greten (2007) define “Shen” como a capacidade funcional de colocar ordem na associatividade mental e emotiva, criando assim a presença mental. O estado funcional do “Shen” é avaliado por sinais como a coerência do discurso, o brilho nos olhos e função motora fina [29]. “Xue” É descrito como uma forma de capacidade funcional (energia) ligada aos fluidos do corpo, com funções de aquecer, hidratar, criar “Qi” e nutrir os tecidos, é movido pelo “Qi” no sistema de canais – condutos [33]. Do ponto de vista médico ocidental, este é designado de sangue e os efeitos clínicos do “Xue” podem ser comparados aos efeitos da microcirculação, incluindo as relações funcionais, células sanguíneas, fatores plasmáticos, endotélio e parênquima [29, 34]. 2.1 Diagnóstico Clinico da MTC segundo o Modelo de Heidelberg O individuo é avaliado holisticamente de modo a detetar os fenómenos precursores das alterações funcionais e orgânicas que provocam o aparecimento de sintomas e sinais [29]. Processo que resulta do desequilíbrio da energia interna, provocado pelo meio ambiente, origem externa, ou por emoções retidas, fadigas, de origem interna que descrevem o estado funcional vegetativo do doente e consequentemente proporcionam o enquadramento para o tratamento. É essencial um correto diagnóstico na MTC dado que é do mesmo que depende largamente a direção das intervenções a seguir [29, 36]. Segundo o Modelo de Heidelberg, o diagnóstico é constituído por quatro partes e mesmo deve ser seguido pela ordem constada na figura 7. Para podermos estabelecer o diagnóstico definimos os sinais e sintomas de acordo com: Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 35 Figura 7 - Representação esquemática das componentes do diagnóstico funcional de MTC. Fonte: Greten (2007) - Constituição do doente - dá-nos as propriedades funcionais do indivíduo e a sua natureza interior, baseada essencialmente no seu fenótipo. A postura, o tom de voz, a expressão corporal e facial, são alguns aspetos que caracterizam a pessoa e permitem definir a sua constituição. A medicina chinesa acredita que a estrutura física modifica o comportamento funcional do homem, os seus sentimentos, funções e a probabilidade de indicarem determinados sintomas [34]. Deste modo, sinais constitucionais considerados “normais” num indivíduo, podem ser manifestação de doença noutro, cuja constituição seja diferente. São discriminados 6 tipos constitucionais: Tipo hepático, felleal, cardíaco pericárdico, pulmonar e renal. Cada um destes tipos constitucionais apresentam as características que representam a tendência de uma pessoa para expressar predominantemente um padrão [29]. Podemos facilitar a determinação da constituição de uma pessoa, mediante a determinação prévia do tipo Yin ou Yang e relacioná-los respetivamente às suas fases correspondentes. - Agente agressor - Trata-se do agente patogénico que produz sinais clínicos próprios. É visto como um poder (vetor) funcional, que causa alterações nas propriedades funcionais do indivíduo induzindo grupos de sinais diagnosticamente relevantes (orbes) [29]. Os agentes podem ser divididos de acordo com excessos climáticos ou com as emoções, em: - Agentes externos: Algor (frio), Humor (humidade), Ventus (vento), Ardor (rubor), Aestus, Ariditas (secura). - Agentes internos: Voluptas (Alegria), Ira (Raiva), Maeror (Tristeza), Timor (Medo), Pavor (choque). Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 36 - Agentes neutros: excesso de trabalho e stress, maus hábitos alimentares, tabaco, álcool, drogas, infeções, excesso de atividade sexual, acidentes e traumatismos. - Orbe - diz respeito às manifestações clínicas de uma fase, são um grupo de sinais relevantes para o diagnóstico, indicando o estado funcional de uma parte do corpo. - Critérios Guia - podem ser entendidos como a doutrina da regulação corporal baseada nos quatro modelos regulatórios da fisiologia cujos componentes nos vão permitir realizar o diagnóstico funcional [34, 36]. A compreensão atual define que estes critérios são uma extensão do sistema regulatório vegetativo, incluindo processos como a microcirculação (algor/calor), mecanismos de defesa e a relação entre a população celular e os processos de regulação (Yin = substância) [29, 36]. São eles: 1Repleção/ Depleção. Quantifica e qualifica o “Qi” no corpo. Referem-se, na perspetiva ocidental, a uma capacidade funcional induzida pelo sistema neurovegetativo. Desta forma, a repleção pode ser entendida como excitação excessiva dos mecanismos que ativam o sistema neurovegetativo, ao passo que, a depleção é a inibição desses mecanismos[29]. 2Algor (inibição da microcirculação) / Calor. (aumento excessivo da circulação). Descreve a atividade do “Xue” e na visão ocidental referem-se ao estado da microcirculação. De forma genérica, este critério guia diz respeito aos sinais clínicos de origem humorovegetativa. [29]. 3Extima /Intima. Avalia os sinais dos efeitos de agentes patogénicos que no caso de imunossupressão invadem o corpo (sinais neuro-imunológicos). O modelo fisiológico mais comum, é o modelo de 6 etapas o ALT - a doutrina do algor a invadir o corpo [29]. 4Yin/ Yang permite distinguir se a origem dos sinais e sintomas correspondem a desregulação primária ou funcional (Yang) ou desregulação secundária devido a deficiência estrutural (Yin). Alguns sinais clínicos específicos podem indicar, em termos ocidentais, que uma população de células deficitárias pode ser híper-estimulada vegetativamente provocando sinais clínicos vegetativos como os descritos na repleção. Sucede-se uma falha funcional com os sinais opostos, característicos da depleção [29, 34]. Para um diagnóstico diferencial na MTC é essencial reunir todos os dados relevantes que estão representados no esquema da figura 7 com os recolhidos pela observação, história clinica e palpação, evolvendo esta a pele, membros, mãos, tórax, abdómen, pontos de acupuntura, pulso radial (constitui um método fundamental para validar e/ ou constatar algumas das informações recolhidas no diagnóstico e desse modo avaliar o estado dos sistemas internos, “Qi”, “Xue” e do Yin). Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 37 2.1.1 Algor Laedens Theory – ALT, Modelo de 6 Etapas Uma classificação patológica importante na medicina chinesa é denominada de Algor Laedens Theory (ALT), segundo o Modelo de Heidelberg [33]. O ALT permite-nos interpretar o critério guia extima/íntima. Os estados I, II e III são exteriores (extima), fora dos condutos contendo os seus nomes a terminação Yang. Os estádios IV, V e VI são internos (íntima) e contêm o termo Yin. A figura 8 representa esquematicamente o decurso da invasão do organismo pelo agente algor. Figura 8 - Algor Laedens Theory. Fonte: Greten (2007). Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 38 Os estádios do ALT são caracterizados por sinais clínicos específicos e descrevem seis camadas de poderes funcionais de defesa do corpo perante o ataque dos agentes, nomeadamente o agente algor, que o tenta invadir. O algor em termos ocidentais traduz-se na falta ou diminuição da microcirculação, que afeta os condutos que contêm mais “Xue” do que “Qi”. [29, 33]. Quando o agente algor ataca a pele há diminuição do “Qi” defensivo assim como de todos os outros mecanismos de proteção do corpo. O modelo dos seis estádios permite algumas vantagens em relação ao tratamento de orbes singulares: duplica as possibilidades de intervenção, devido à conexão dos dois condutos de um estádio, e permite rapidamente saber qual a técnica de energia a ser utilizada, supletar ou repelir). Por ser o estádio III do ALT – Yang Minor, aquele que em particular faz parte dos critérios de inclusão deste estudo, passamos a explicar mais pormenorizadamente o que o caracteriza. Estádio III: yang minor O estádio III, yang minor, expressa uma fase de transição na invasão do agente algor. O agente ao entrar dentro do conduto o “Qi” e o “Xue” vão estar mais ativos para o expelir [29]. É nesta fase que a dor relacionada com o algor e a produção de calor reativo pelo organismo são mais intensos [29]. Anatomicamente o nível yang minor envolve aspetos laterais da cabeça, pescoço, ombros, torax, cintura, anca e pernas. O eixo funcional yang minor é responsável pelo desenvolvimento e manutenção da musculatura e movimento do corpo [37]. Funcionalmente esta camada defensiva está associada às orbes Tricaloric e Felleal. As funções da orbe Tricaloric estão envolvidas no equilíbrio neurovegetativo geral e na manutenção de atividades rítmicas, enquanto que a orbe Felleal tem grande ação no controlo de todas as capacidades funcionais, no movimento corporal, nos músculos e tendões. A mobilização do calor interno ficará a cargo da orbe Felleal e a orbe Tricaloric irá distribuí-lo de forma igualitária pelo sistema cutâneo e músculo-esquelético [29, 37, 38]. Devido à proximidade da articulação temporomandibular aos condutos Tricaloric e Felleal, vários sintomas, associados ao bloqueio do “Qi” nos condutos mencionados, podem ser descritos pelos pacientes. Apresentando, assim, uma sintomatologia bem evidente como descrita no Síndrome Yang Minor. Os sinais que surgem devido à presença de algor no conduto Felleal são: Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 39  Incapacidade de deitar em decúbito lateral sobre um dos lados;  Hemicranialgia  Perda de audição  Zumbido  Dor aguda nos olhos  Dor cervical e no peito  Dor na parte superior do abdómen  Dor lombar  Coxalgia  Dor no tornozelo Os sinais e sintomas de desequilíbrio na distribuição da energia pela orbe Tricaloric são a dor ao nível dos ombros e dor ao nível das articulações dos dedos. 2.2 Disfunção temporomandibular e sua etiologia segundo a Medicina Tradicional Chinesa modelo de Heidelberg As orbes que se encontram relacionadas com a ATM, devido à sua proximidade com esta, são a orbe Felleal, a orbe Stomachal e a orbe Tricaloric [29]. As DTM, segundo o modelo de Heidelberg, são interpretadas como sendo devidas a um desequilíbrio “madeiraterra” (desequilíbrio entre a orbe Felleal e a orbe Stomachal) ou surgir por ação de um agente externo, algor, no conduto Felleal (Estádio III do ALT, yang minor) [29]. A fase madeira (da qual faz parte a orbe Felleal) caracteriza-se por um aumento da estimulação do SNS (sistema nervoso simpático), aumento da adrenalina, aumento da glicogenólise, aumento da glucose e da ACTH [29]. As características clínicas desta fase são a ira suprimida e a irascibilidade que surgem com um aumento do stress, tensão muscular e diminuição da amplitude dos movimentos. Face à proximidade do trajeto do conduto Felleal à articulação temporomandibular, os músculos mastigatórios vão ser também afetados por esta condição. Assim, segundo o modelo de Heidelberg, a orbe Felleal é considerada parte integrante de um mecanismo de contração ou espasmo dos músculos mastigatórios [29]. O mecanismo de fecho da mandíbula, as dores associadas à oclusão ou o aumento da tensão dos músculos mastigatórios traduzidos em dor e diminuição da Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 46 Tem sido demonstrada que no momento imediato da “picada” da agulha na pele, as βendorfinas, encefalinas, dopamina e serotonina aumentam na corrente sanguínea e no cérebro Além disso, são libertados imunomoduladores sobre o sistema imunológico, aumentado o efeito lipolítico no metabolismo e um impacto na libertação de adrenalina e noradrenalina [10]. Existe uma abundante evidência, a partir de estudos em animais, que demonstram que a estimulação produzida pela acupuntura facilita a libertação de certos neuro peptídeos no SNC, provocando profundos efeitos fisiológicos e até mesmo a ativação de mecanismos de auto-cura [42]. Um estudo recente demonstrou que a acupuntura alivia a dor acionando o mecanismo químico natural de alivio da dor, denominado por adenosina, que naturalmente surge, por exemplo, depois de uma lesão. Contudo, os estudos em animais suportam claramente o papel das vias neurais específicas subjacentes à ação da acupuntura. É difícil interpretar estes estudos num contexto mais complexo, como o do ser humano [42]. Observações clínicas têm demonstrado que a analgesia na acupuntura é muito eficaz no tratamento da dor, principalmente na dor crónica, ajudando 50% a 85% dos pacientes (quando comparada com a morfina que tem uma percentagem de 30%) [42]. São várias as teorias que surgem na tentativa de explicar os fenómenos subjacentes ao efeito da acupuntura a nível central e periférico. Neste contexto, surge a Ressonância Magnética (RM) que abriu portas para o estudo cerebral nos humanos, permitindo a investigação das funções fisiológicas centrais envolvidos na acupuntura Estudos da acupuntura em pontos específicos do corpo, designados como acupontos, demonstram o seu efeito em várias regiões cérebro cerebelares [41, 42]. Com a técnica da acupuntura estas regiões cerebrais processam a informação através de circuitos que podem ser assumidos por dar início a redes de ativação de endógenos anti nociceptivos (βendorfina) no sistema límbico e encefalinas no cérebro [41-43]. Os dados de neuro imagem sugerem que a acupuntura modula áreas corticais e sub corticais, ou seja, o tronco cerebral, o sistema límbico e o cerebelo. Estas áreas contribuem para o efeito terapêutico da acupuntura pela alteração do equilíbrio do SNA e alteração da dimensão afetiva e cognitiva do processamento da dor [42]. Na discussão de outros possíveis mecanismos da ação da acupunctura devem ainda ter-se em consideração os seguintes pontos: (1) estimulação de fibras A-delta na pele e nos músculos (recetores nociceptivos) levando impulsos até ao corno posterior da medula inibindo estímulos dolorosos da periferia e reduzindo a perceção da dor; (2) ativação da via descendente de controlo da dor no mesencéfalo e libertação da serotonina; (3) libertação no corno posterior da medula de substâncias analgésicas, como Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 47 a substância P e encefalina, dando origem à inibição da condução de sinais dolorosos para o cérebro [43] Li et al., (2013) afirmam que com base na evidência, que o tratamento com acupuntura não só ativa áreas distintas do cérebro em diferentes tipos de doenças por desequilíbrio da atividade entre o sistema simpático e parassimpático, mas também modula a ativação de neurotransmissores em áreas do cérebro especificas para regular a resposta autonómica[41]. Na medicina ocidental, supõe-se que a acupuntura pode agir como um input neuromodulador para o SNC, ativando um sistema múltiplo de analgesia e estimulando a modulação da dor através da libertação de substância endógenas reduzindo, desta forma, a dor [43]. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 48 CAPÍTULO II– PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO CLINICA Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 49 4 METODOLOGIA Enquadramento A DTM tem uma etiologia multifatorial e contribui para um nível significativo de morbilidade afetando a produtividade individual de trabalho e a qualidade de vida. Estudos pré-existentes são concordantes relativamente ao benefício e eficácia da acupunctura no tratamento da DTM, no entanto, surgem problemas relativamente às metodologias encontradas. Os principais problemas científicos subjacentes a estes resultados incluem: (1) Dificuldades na definição de um grupo de controlo; (2) Dificuldades no controlo do efeito placebo; (3) Efeitos não específicos da acupunctura em pontos da pele não considerados pontos de acupunctura e mesmo em pontos verdadeiros de acupunctura que se considerem terapeuticamente inadequados para a patologia em estudo, à luz dos princípios da MTC e/ou da neurofisiologia subjacente; (4) A alocação dos pontos de acupuntura para as respetivas queixas do doente de acordo com modelos científicos de acupunctura em uso (ex.: Modelo de Heidelberg de MTC; Modelo de Acupunctura “contemporânea”). O protocolo experimental deste projeto, recorrendo a metodologias de ocultação em acupuntura e utilizando um grupo de controlo submetido a acupuntura falsa, procurou superar essas limitações de estudos de acupuntura. 4.1 Objetivos do estudo  Demonstrar os efeitos imediatos da acupunctura em pacientes com DTM num préestudo cego e randomizado;  Procurar homogeneizar pacientes no grupo controlo e experimental, com base num diagnóstico estrito e conclusivo de MTC, de forma a alocar o protocolo de tratamento padronizado a doentes com um padrão adequado de manifestações clínicas;  Verificar os efeitos imediatos da acupunctura na dor miosfacial dos músculos mastigatórios, dor articular, dor na máxima amplitude de abertura da boca e intercuspidação máxima em pacientes com DTM;  Verificar os efeitos imediatos da acupuntura na amplitude de abertura da boca em pacientes com DTM; Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 50  Comparar o efeito da acupuntura verdadeira e da acupuntura em não acupontos no tratamento de DTM, tendo como objetivo, demostrar a importância e eficácia da acupuntura. 4.1.1 Hipóteses H1: Será que existem diferenças estatisticamente significativas na diminuição da dor miofascial, dor articular, dor na amplitude máxima de abertura da boca e intercuspidação máxima após acupunctura no grupo de controlo e grupo experimental? H2: Existirá diferenças estatisticamente significativas entre a amplitude máxima de abertura da boca após acupuntura nos dois grupos? H3: Existirá diferenças estatisticamente significativas no tempo até aparecimento da dor na abertura máxima da boca após acupunctura no grupo de controlo e grupo experimental? H4:Será que mobilidade da ATM está associada à perceção de dor? 4.1.2 Variáveis do Estudo Principais: - Variáveis Dependentes: - Dor miofascial e articular; - Mobilidade da ATM; -Tempo de aparecimento da dor; - Variáveis Independentes: - Tratamentos de acupuntura de acordo com o diagnóstico de MTC, segundo o Modelo de Heidelberg (grupo experimental) e punctura em pontos não específicos no corpo (grupo controlo). Secundárias: - Variáveis de caracterização: - Variáveis sociodemográficas: sexo, idade, estado civil, habilitações literárias. - Variáveis clínicas: impacto das DTM nas AVD´s, frequência da dor, tempo com dor e outros sintomas, medicação. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 51 4.2 Desenho do Estudo Tendo em conta a natureza do trabalho, e o tipo de informação que se pretende obter, optou-se por utilizar uma abordagem quantitativa para avaliar os fenómenos em estudo. O presente estudo caracteriza-se pela quantificação de informações sobre determinado fenómeno (DTM) procurando obter resultados precisos e verificar a ocorrência ou não de relações entre variáveis, o que, por sua vez, permite confirmar ou não as hipóteses do estudo. Definiu-se um protocolo de investigação clínica para um préestudo clínico experimental longitudinal, exploratório e comparativo. 4.2.1 Amostra O presente estudo incide sobre uma amostra de doentes que apresentam DTM, diagnosticada por um dentista independente. A todos os participantes foi aplicado um questionário (ANEXO 1) para a seleção e caracterização da amostra. Foi utilizada uma amostra de conveniência que incluiu os participantes que preenchiam os critérios de inclusão e se voluntariaram para participar no estudo. Aqueles que preenchiam os critérios de investigação foram convidados a participar no estudo. No presente estudo de uma amostra inicial de 10 pacientes, 3 foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão idade e antecedentes clínicos. Assim, a amostra final foi constituída por 7 sujeitos com diagnóstico de DTM, os quais foram inicialmente distribuídos aleatoriamente, no grupo experimental constituída por 4 sujeitos e 3 foram distribuídos no grupo controlo como se pode verificar na figura 10. Figura 10Desenho do estudo. Grupo experimental – acupuntura verdadeira. Grupo controlo - punctura em não acupontos. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 52 Os participantes foram informados que o propósito do estudo seria de avaliar a influência da acupuntura nas DTM e que aqueles que entrassem no grupo controlo, poderiam posteriormente pertencer a um waiting-list para o tratamento de acupunctura verdadeiro no caso de se obterem resultados favoráveis O Consentimento informado foi assinado por cada participante segundo a Declaração de Helsinki e de Oviedo Convention e todos foram informados que poderiam desistir a qualquer momento da sua participação no estudo. [1] 4.2.2 Procedimento de Randomização Com o objetivo de controlar a possível transferência de efeitos devido à sequência de tratamentos de acupuntura, os participantes foram distribuídos pelos diferentes grupos (experimental e controlo), através do método da moeda ao ar. 4.2.3 Critérios de elegibilidade Critérios de Inclusão Foram incluídos no estudo todos do participantes com:  Idade superior a 18 anos;  Pacientes “naíve” para a acupunctura [44, 45];  Consentimento Informado assinado;  Diagnóstico de DTM por um profissional de saúde qualificado (Dentista, fisiatra); 1) Dor à palpação dos músculos mastigatórios e articulação temporomandibular, limitação da amplitude de abertura da boca e existência de sons articulares mandibulares [1, 4, 44-46]; 2) Presença de dor de cabeça e dor cervical poderiam também estar presentes [1, 44], no entanto, não foram valorizáveis se ocorrem em separado [44]; 3) Não foi colocada restrição relativamente à duração dos sintomas [47];  Estádio III do ALT, segundo o modelo de avaliação de Heidelberg. Critérios de Exclusão Foram excluídos do estudo todos os voluntários que apresentaram uma ou mais das seguintes condições: Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 53 1) Disfunção de ATM por traumatismo, contusão, fratura da articulação temporomandibular, deslocação anterior do disco sem redução, antecedentes de cirurgia da ATM[4, 45-48]; 2) Doenças metabólicas, neurológicas e ou vasculares[4, 45-48]; 3) Osteoartrite ou osteoartrose graves [4, 45-48]; 4) Discrasias sanguíneas e/ou hemorrágicas [1, 48]; 5)Fibromialgia [44, 45, 48]; 6) Desordens mentais [44, 45, 48]; 7) Utilização de próteses removíveis[1, 44, 48]; 8) Alergia a metais [1, 44, 48]; 9) Pacientes anteriormente submetidos a tratamentos de acupunctura e fisioterapia, foram também excluídos [44, 45, 48]; 4.3 Procedimentos Não existiu qualquer interferência com planos farmacológicos dos indivíduos recrutados. Os doentes foram avaliados de acordo com um protocolo estandardizado, seguindo as instruções gerias para o exame clínico segundo os “Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Disfunções Temporomandibulares (CDP/ DTM)” [49]:  O examinador usou luvas em todo o momento;  Todas as medições foram realizadas com os músculos mastigatórios em posição de repouso a menos que o examinador tenha dado indicação contrária;  Todos os registros em milímetros foram anotados com dígito duplo;  Os procedimentos de exame foram anotados na ordem em que se apresentavam no formulário e registados nos lugares apropriados. Foi utilizado o mesmo instrumento para as instruções gerais para a palpação dos músculos mastigatórios e da ATM [49]. Relativamente às medições, foram selecionados os itens com interesse para o estudo e utilizada a medição da máxima de abertura da Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 54 boca, tendo sempre como pontos de referência os incisivos superiores e os incisivos inferiores, descritos segundo Okson (2013) [50]. Os sujeitos foram, ainda, avaliados de acordo com o modelo clássico do Modelo de Heidelberg da MTC e submetidos a um tratamento, de acupuntura real ou simulada, de acordo com a randomização [1, 5, 45, 51]. Por forma a homogeneizar ambas as intervenções foi definido um grupo de pontos de acupunctura verdadeiros de acordo com o diagnóstico de MTC e um grupo de pontos controlo (não acupontos). De acordo com experiências prévias, a posição dos participantes para os tratamentos foi na posição de sentado. Inicialmente foram distribuídos pelos participantes do estudo os questionários de caracterização da amostra e posteriormente foram considerados dois momentos de avaliação. O primeiro momento (T0), realizado antes do início do tratamento, o segundo (T1), cinco minutos após terminado o tratamento. Todos os doentes foram submetidos a uma avaliação quantitativa e qualitativa prévia e posterior ao tratamento. Os parâmetros utilizados para estabelecer uma comparação foram a dor, avaliada pela Escala Visual Analógica e um calibrador (Paquímetro digital) para medição da mobilidade da mandibula. Estes parâmetros foram registados na folha de avaliação do paciente (ANEXO 2). O ensaio foi estandardizado e os dois grupos receberam apenas um único tratamento. As salas onde foram efetuadas a pesquisas eram climatizadas, e procurou-se manter em todas as pesquisas a mesma temperatura ambiente. 4.3.1 Instrumentos do Estudo Dos vários métodos utilizados para mensurar a intensidade da dor e avaliar a mobilidade da mandibula, tendo em conta os objetivos do estudo, foram utilizados os seguintes instrumentos para a recolha dos dados. - Questionário de caracterização da amostra Foi utilizado o questionário do instrumento “Critérios de Disgnóstico para Pesquisa de disfunções Temporomandibulares CDT/DTM” (Anexo 3) para recolher informação acerca dos dados sociais, demográficos e clínicos dos participantes [49]. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 55 - Cronómetro Foi utilizado o cronómetro de um relógio Garmin®, modelo for runner 210,de 2013 para cronometragem do tempo até aparecimento da dor na amplitude máxima de abertura da boca após acupunctura. - EVA (Escala Visual Analógica) Na avaliação da dor existem diversos instrumentos de avaliação disponíveis. Neste estudo preliminar recorreu-se da EVA como meio de aferir a intensidade da dor no doente. Segundo Marques et al [52], 2008, e Baranowsky et al [53], 2009, a EVA é a ferramenta mais utilizada na avaliação da dor, uma vez que pode detetar pequenas diferenças na intensidade da dor quando comparada com outras escalas. Assim sendo, esta escala é recomendada para pesquisas científicas a fim de padronizar medidas de resultado. Este instrumento tem sido considerado sensível, simples, reproduzível e universal, isto é, pode ser compreendido em distintas situações onde há diferenças culturais ou de linguagem do avaliador, clínico ou examinador. A EVA consiste num instrumento que permite verificar a evolução do doente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de modo mais fidedigno. Trata-se de uma escala representada por uma faixa limitada de 10 cm de comprimento, a qual representa o contínuo da experiência dolorosa e tem nas suas extremidades a classificação – sem dor e a pior dor possível. Os participantes são instruídos a assinalar a intensidade da sensação dolorosa num ponto dessa reta, sendo que os scores podem variar de zero a 10 e são obtidos medindo-se, em centímetros, a distância entre a extremidade ancorada pelas palavras sem dor e o ponto assinalado pelo participante, obtendo-se assim, uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo. Figura 11 – Escala Visual Analógica da Dor Segundo a DGS, a EVA é uma escala validada internacionalmente utilizada para mensuração da intensidade da dor convertida em escala numérica para efeitos de registo (DGS, 2003). Trata-se de uma escala muito útil para comparar a evolução de um doente Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 62  Anatomia regional: entre os tendões dos músculos extensores dos dedos e extensor longo do polegar. Relaciona-se com o nervo cutâneo antebraquial posterior e com ramos dos nervos mediano e radial [55, 57].  Inervação segmentar: Dermátomo C7C8. Figura 16 - Clusa Externa (TK5). FontePorket (1995). Figura 17 - Dermátomos membro superior vista anterior. Fonte – Sobotta (1993). Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 63 Figura 18 - Dermátomos membro superior vista posterior. Fonte – Sobotta (1993).  Grupo Controlo Foram usados não-acupontos (pontos falsos) no mesmo número de pontos (n=3), mas diferentes dos selecionados no grupo experimental, isto é, não pertencentes aos canais de energia designados pela MTC, e em dermátomos diferentes dos abrangidos pelos acupontos. Passamos a descrever anatomicamente os pontos falsos utilizados: - Ponto “falso” para S13: 3 cun lateral ao S13 e 2 cun para baixo; - Ponto “falso” para F21: 3 cun posterior e inferior ao F21; - Ponto “falso” para Tk5: 3 cun para proximal e 2 cun para medial no antebraço. Figura 19 - Não acupontos de S13, F21 e TK5 respetivamente. FontePorket (1995). Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 64 4.4.5 Preparação e Análise Estatística dos Dados Os dados foram inicialmente inseridos no programa informático em Microsoft Excel 2010® e posteriormente exportados para o IBM-SPSS (Statistical Package for Social Sciences) V.21.0 para o sistema operativo Windows 32 bits. Pelo facto da análise, no presente estudo, englobar 1 factor intra-sujeito (antes vs depois) e 1 factor intersujeitos (Experimental vs Controlo) foi utilizado um modelo linear misto. Os modelos lineares mistos desempenham um importante papel na análise estatística e oferecem vantagens sobre as análises mais tradicionais. O objetivo deste tipo de análise (misto) é permitir avaliar a mudança ao longo dos momentos, possibilitando a realização de uma avaliação clara dessas mudanças e identificar possíveis fatores que influenciam potenciais mudança, Contudo, as variáveis dependentes não apresentaram uma distribuição normal devido à reduzida dimensão amostral, pelo que tiveram de ser transformadas com o método de Box-Cox e posteriormente ordenadas a nível global. Todos os dados transformados foram analisados através de análise de variância (ANOVA) mista para um nível de significância de 0.05. 4.4.6 Considerações Éticas O protocolo do estudo foi aprovado pela comissão de ética do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto (ICBAS-UP) (ANEXO 3). Neste estudo foram seguidos, respeitados e preservados todos os princípios éticos, as normas e padrões internacionais acordados na Declaração de Helsínquia, assim como, nas regras internacionais de boa prática clinica [58] . Foi fornecido a todos os doentes do estudo um consentimento informado (ANEXO 4), onde descrevia o estudo e informava sobre a participação do sujeito no mesmo. Os doentes foram informados dos objetivos, métodos, e potenciais riscos ou desconfortos provocados pelo tratamento a que seriam sujeitos, e que tinham o direito de decidir se continuavam ou abandonavam o estudo em qualquer momento durante a sua participação. Este consentimento foi fornecido aos participantes antes da randomização e foi considerado como um critério de inclusão. O formulário de consentimento foi aprovado pela Comissão de Ética e foi assinado pelo indivíduo ou representante legal, sendo um exemplar entregue ao doente e outro ao investigador principal. Foi salvaguardada a confidencialidade e anonimato de todos os dados e informações respeitantes aos participantes, e não poderão ser usados com outro propósito senão o de realização deste trabalho de investigação, caso contrário, terá de ser pedida autorização da Comissão Nacional de Proteção de Dados. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 65 CAPÍTULO IIIAPRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 66 5 RESULTADOS 5.1 Análise Descritiva da amostra 5.1.1 Caracterização Sociodemográfica da amostra Fizeram parte da amostra sete pacientes, dos quais quatro integraram o grupo experimental e três integraram o grupo controlo. A idade da amostra variou entre os 22 anos e os 36 anos, com uma média de 29 anos (DP = 4,39). O grupo de controlo era constituído por pacientes com uma média de idades de 26,25 anos (DP = 2,98) e o grupo experimental por pacientes com uma média de idades de 32,66 anos (DP=3,05). A caracterização descritiva da amostra encontra-se nas seguintes tabelas. Tabela 1Caracterização da amostra relativamente aos dados sociodemográficos (n=7) Variável Categoria n % Género Feminino 7 100.0 Habilitações literárias Ensino Primário incomplete 0 0.0 Ensino Preparatório complete 0 0.0 Ensino Secundário ou equivalente incompleto 0 0.0 Ensino Secundário ou equivalente completo 1 14.3 Ensino Superior incomplete 0 0.0 Ensino superior complete 6 85.7 Estado civil Solteiro (a) 2 28.6 Casado (a) 2 28.6 União de facto 3 42.9 Viúvo (a) 0 0.0 Divorciado (a) 0 0.0 Situação Profissional Empregado 7 100.0 Desempregado 0 0.0 Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 67 5.1.2 Caraterização dos dados clínicos da amostra Tabela 2Descrição e caracterização da amostra relativamente aos dados clínicos. Indicadores Categoria n % Saúde Oral Excelente 0 0,0 Muito boa 1 14,3 Boa 5 71,4 Satisfatória 0 0,0 Pobre 1 14,3 Dor na face, maxilares, têmporas, à frente do ouvido no último mês Sim 7 100,0 Não 0 0,0 Frequência da dor facial Persistente 4 57,1 Recorrente 3 42,9 Única 0 0,0 Tempo com dor facial < 6 Meses 1 14,3 > 6 Meses 1 14,3 > 12 Meses 5 71,4 Limitação da abertura da boca Sim 7 100,0 Não 0 0,0 Presença de estalido ou ressalto na mastigação Sim 6 85,7 Não 1 14,3 Presença de estalido/ ressalto quando abre e fecha a boca Sim 7 100,0 Não 0 0,0 Ranger/apertar os dentes à noite durante o sono Sim 7 100,0 Não 0 0,0 Presença de dor ou rigidez nos maxilares ao acordar Sim 7 100,0 Não 0 0,0 Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 68 Presença de zumbidos nos ouvidos Sim 2 28,6 Não 5 71,4 Morida desconfortável Sim 5 71,4 Não 2 28,6 Toma de medicação Sim 0 0,0 Não 7 100,0 Relativamente aos dados clínicos recolhidos pelo questionário, numa amostra de 7 pacientes, 71,5 % dos pacientes (n=5) consideram que a sua saúde oral é Boa, 14,3 % como Muito Boa (n=1 ) e 14,3 % consideroua como Pobre (n=1). Todos os pacientes (100%; n=7) relataram dor na face, maxilares, têmporas, à frente do ouvido no último mês, presença de estalido ou ressalto quando abrem e fecham a boca, limitação da abertura da boca, ranger ou apertar os dentes à noite durante o sono e presença de dor ou rigidez nos maxilares ao acordar. No que diz respeito à frequência da dor, 57,1% pacientes consideraram-na persistente (n=4) e 42,9% recorrente (n=3). No que concerne ao tempo com dor orofacial, 14,3 % dos pacientes afirmou que ocorria há <6 meses (n=1), 14,3% mencionaram que ocorria há > 6 meses (n=1) e 71,4% há >12 meses A presença de estalido foi verificada em 85,7% pacientes (n=6), a presença de zumbido nos ouvidos apenas em 28,6% pacientes (n=2) e a mordida desconfortável em 71,4% dos pacientes (n=5). Os pacientes não se encontravam a tomar qualquer tipo de medicação para a DTM. Tabela 3Descrição e caracterização da amostra. Análise do impacto da DTM nas Atividades da Vida Diária (AVD´s). Atividades n % Comer 6 85,7 Beber 0 0,0 Exercitar 0 0,0 Comer alimentos duros 6 85,7 Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 69 Comer alimentos moles 0 0,0 Sorrir 5 71,4 Gargalhar 2 28,6 Atividade sexual 1 14,3 Lavar os dentes 1 14,3 Bocejar 6 85,7 Engolir 0 0,0 Falar 0 0,0 Relativamente ao impacto da DTM nas AVD´s, as ADV´s em que os pacientes sentem mais limitação, por ordem decrescente, são: comer alimentos duros e bocejar (85,7%, n=6), sorrir (85,7%, n=6), gargalhar (28,6%; n=2), atividade sexual e lavar os dentes (14,3%; n=1). 5.2 Análise inferencial comparativa para os dois momentos em função do grupo experimental 5.2.1 Perceção de dor Com o objetivo de verificar de que modo a perceção de dor variava antes e depois da acupuntura nos dois grupos (experimental e controlo), bem como o feito destes dois fatores na EVA, foi aplicada uma Anova fatorial mista. O ajustamento de Bonferroni foi aplicado para controlar a inflação do erro Tipo I. Foram criados gráficos para facilitar a interpretação de todos os resultados significativos. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 70 Tabela 4Análise comparativa da EVA nos dois grupos para o momento inicial e momento final Antes Depois F Experimental Controlo Experimental Controlo Média das ordens Média das ordens Média das ordens Média das ordens Temporal 5,38 2,17 3,88 4,17 32,06**a 0,47 b 23,33** c Massater 5,50 2,00 5,25 2,33 10,56* a 0,42b 2,05 c Pterigóideo lateral 4,75 3,00 4,25 3,67 0,63 a 0,16b 0,79 c Tendão do temporal 4,50 3,33 3,75 4,33 0,04a 0,08b 3,88c Articulação (pólo lateral “exterior”) 4,63 3,17 4,00 4,00 0,20a 0,04b 1,95c Articulação (inserção posterior “dentro do ouvido”) 4,63 3,17 4,25 3,67 0,47 a 0,01b 0,31c Abertura máxima da boca 4,38 3,50 2,50 6,00 1,48a 0,21b 9,54*c Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 71 Intercusp. máxima 4,38 3,50 4,50 3,33 0,41a 0,00b 0,15*c * p<.05; ** p<.01; *** p<.001 aEfeito principal do Grupo; bEfeito principal do momento; cEfeito de interação Grupo*Momento. Músculo temporal A ANOVA fatorial mista revelou um efeito de interação entre momento e o grupo experimental na perceção de dor no músculo temporal F (1,5) = 23,33 , p = 0,005) (Gráfico 1). O efeito de interação foi analisado através da decomposição dos efeitos simples através do subcomando COMPARE com a correção de Bonferroni [ADJ (BONFERRONI)] para as comparações múltiplas de médias. Gráfico 1 A análise dos efeitos simples revelou que, no grupo experimental, a perceção de dor após a aplicação da acupuntura (Média das ordens = 3,88) diminuiu significativamente comparativamente aos valores antes da aplicação (Média das ordens = 5,38; p = 0,025). Músculo Masséter A ANOVA apenas revelou um efeito principal do grupo na perceção de dor no músculo Masséter F (1,5) = 10,56, p = 0,023)., no sentido de os participantes do grupo experimental apresentarem maiores valores de perceção de dor (Média das ordens = 5,37) em comparação com o grupo de controlo (Média das ordens = 2,16). Não foi Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 78 CAPÍTULO IV - DISCUSSÃO Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 79 6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O presente estudo surge num contexto em que há um crescimento e uso da MTC, motivando a investigação científica neste campo. São inúmeros os artigos que surgem para o tratamento da acupuntura na dor, incentivando a realização de novos estudos nesta área. Contudo, e apesar de no momento existirem estudos que comprovam o efeito desta técnica no tratamento da dor nas DTM, estes são escassos e apresentam limitações nas suas metodologias [3, 59]. De acordo com Riet, et al., (1989e) citado por Birch et al., (2004), em dois estudos publicados no estudo da acupuntura na DTM, os resultados obtidos foram considerados inconclusivos devido à sua fraca metodologia [59]. Num estudo realizado por Rosted (2001) citado por Branco et al., (2005), trabalho de revisão da literatura relativamente aos procedimentos utilizados nos estudos do uso da acupuntura no tratamento de DTM, constatou que a maioria dos estudos realizados para análise da eficiência da acupuntura no tratamento das DTM, não incluía grupos de controlo com pacientes com DTM [3]. Ainda, em outro estudo realizado por Kang, et al., (2012), onde avaliaram o efeito da acupuntura em DTM, utilizando um grupo com pontos de acupuntura proximais, outro grupo com pontos distais e ainda um terceiro grupo com a combinação de pontos proximais e distais, obtiveram resultados estatisticamente significativos no alívio da dor, contudo, a não presença de um grupo controlo, não permitiu estabelecer a verdadeira eficácia da acupuntura [5]. No estudo realizado por Rancan, et al., (2009), onde foi avaliada a atividade da eletromiografia (EMG) dos músculos mastigatórios em repouso, lateralidade direita e esquerda e força da mordida antes e depois da acupuntura em dezassete pacientes, obtiveram uma diminuição da atividade eletromiografia dos mesmos em repouso e no aumento da força na mordida. Contudo, não existiu um grupo de controlo, constando nas considerações finais do estudo como uma limitação, sendo proposto pelos mesmos autores, a presença de um grupo controlo no futuro [9]. Existem muitos outros estudos que reportam a eficácia da acupuntura na DTM, nomeadamente na diminuição da dor miofascial dos músculos mastigatórios [3, 10, 11, 13, 44] mas devido à não existência de grupos de controlo, não é possível estabelecer a verdadeira eficácia da acupuntura na dor e consequentemente na alteração da amplitude de movimento da boca. Como forma a superar as limitações destes e outros estudos, neste estudo procurou-se utilizar um grupo de controlo sujeito a acupuntura em pontos falsos, para avaliar o verdadeiro efeito da acupuntura. Segundo Jung, et al., (2011) um método de Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 80 estudo com um grupo experimental sujeito à acupuntura em não acupontos, é o mais rigoroso para identificar os efeitos específicos da acupuntura, principalmente na dor [4]. La Touche, et al., (2010) no seu artigo de meta análise, vem também confirmar que é fundamental um grupo de controlo experimental, sujeito a acupuntura falsa, para confirmar que os efeitos analgésicos da acupuntura verdadeira são devido à intervenção da acupuntura e não devido a efeitos placebo, como é sugerido em alguns estudos [12]. Ainda, segundo Ezzo et al., (2000) as metodologias de estudos com acupuntura verdadeira vs acupuntura falsa apresentam uma maior proporção na alta qualidade dos mesmos [60]. Por último, num estudo realizado por Bai & Lao (2013), através da análise cerebral por ressonância magnética dos efeitos neurobiológico da acupuntura, revelam que o uso de não acupontos ajudam a comprovar a verdadeira eficácia da acupuntura. No entanto, estudos piloto são necessários para ajudar a determinar se de facto se trata de um tratamento placebo adequado e desempenha um papel importante nos cálculos do tamanho da amostra [42]. Neste estudo foi possível verificar uma diminuição da perceção da dor no grupo experimental em um dos músculos mastigatórios, o temporal, assim como, na abertura máxima da boca, não tendo sido verificado o mesmo para o grupo de controlo, como verificado no estudo realizado por Smith, Mossocrop, Davies, Sloan e AlAni (2007), onde encontraram uma melhoria nos sinais e sintomas, nomeadamente dor nos músculos mastigatórios e amplitude máxima de abertura da boca, em pacientes com DTM, no grupo que recebeu a acupuntura verdadeira em comparação com o grupo que recebeu a acupuntura falsa [1]. Resultados semelhantes foram obtidos em outros estudos, uma meta – análise realizada por La Touche et al., (2010) na eficácia da acupuntura no tratamento de DTM de origem muscular, registou a existência de três artigos, onde obtiveram diferenças estatisticamente significativas na EVA, isto é, na diminuição da dor nos músculos mastigatórios, comparativamente a acupuntura falsa no grupo de controlo [12]. Num estudo realizado por Shen et al., (2012), com o propósito de avaliar a eficácia da acupuntura em sintomas associados a dor miofascial e articular da ATM, com tamanho amostral de 28 pacientes, obtiveram diferenças estatisticamente significativas na EVA, entre o grupo de acupuntura verdadeira e o grupo de acupuntura falsa, traduzindo-se numa diminuição acentuada da dor ao nível da articulação, aumento da tolerância de dor à palpação do masséter e diminuição da dor ao nível da cervical, no grupo sujeito a acupuntura verdadeira [51]. Foi encontrado apenas um estudo, realizado por Goddard et al., (2002), em que os resultados obtidos são contrários aos até agora apresentados. Apesar da diminuição Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 81 da dor ao nível do músculo masséter nos dois grupos, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na EVA entre a acupuntura verdadeira e acupuntura falsa em pacientes com DTM. Tal pode ser justificada, pelo desenho de estudo utilizado: tamanha amostral pequeno (n=10) e/ou pontos selecionados não serem os mais indicados em conjunto (ST6, IC4 (LI4)).[1, 4, 60]. Raustia et al., (1985) citado em Ernst et al., (1999) ao comparar duas terapias, acupuntura e goteira oclusal, separadamente em dois grupos, obtiveram diferenças estatisticamente significativas, após uma semana de tratamento, na amplitude de abertura da boca no grupo submetido a acupuntura. No presente estudo, não foram obtidas diferenças estatisticamente significativas na amplitude de máxima abertura da boca, no entanto, verificou-se uma interação marginal significativa no grupo experimental, o que indica que possivelmente com uma amostra de maior dimensão, talvez se obtivesse um resultado significativo. Outro fator que pode ter interferido com este resultado poderá ser atribuído ao facto de ser um estudo com uma avaliação imediata, 5 minutos após a acupuntura, este tempo poderá não ser o suficiente para haver uma resposta este nível. O facto de ter sido usado um modelo cego e um grupo de controlo sujeito a acupuntura falsa na metodologia de investigação, constatando-se uma melhoria na perceção da dor (EVA) no músculo temporal, máximo de abertura da boca e uma tendência significativa para um aumento da distância no máximo de abertura da boca e o aumento do tempo no máximo de abertura da boca até ter dor, leva-nos a deduzir que existe uma eficácia da técnica aplicada e um possível efeito benéfico atribuível ao efeito direto da acupuntura. Contudo, para obter resultados mais esclarecedores sobre o efeito da acupuntura na dor e mobilidades da ATM propõem-se um estudo com um tamanho amostral aumentado. Segundo Greten (2008), a qualidade dos estudos, dependem de vários fatores, entre os quais, o diagnóstico de MTC fazer parte dos critérios de inclusão, os parâmetros serem objetivos e mensuráveis e os estudos serem cegos ou idealmente duplamente cegos para evitar possíveis influências dos intervenientes nos resultados. É de salientar ainda, a importância e a compreensão do diagnóstico em MTC, do depende inteiramente a escolha do tratamento. Podemos constatar que neste trabalho de investigação são respeitas todas as premissas de qualidade consideradas por Greten (2008). Relativamente ao tratamento efetuado para o grupo controlo, com pontos falsos, teve-se o cuidado de os selecionar segundo alguns critérios: utilizar o mesmo número de pontos do que no grupo experimental, todos os pontos selecionados foram marcados fora dos dermatomas onde se localizavam os 3 pontos de acupuntura verdadeira e seguir as Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 82 recomendações internacionais para a seleção dos pontos falsos [61]. White et al., (2001) sugerem que no estudo da acupuntura baseada nas terminações nervosas se definam controlos com base em pontos da pele que não sejam pontos de acupuntura tradicionais localizados em segmentos nervosos diferentes dos pontos de acupuntura a ser testados [61]. Neste contexto, os dados obtidos a partir deste estudo poderão dar um contributo esclarecedor sobre a eficácia da acupuntura na DTM. Com o modelo de ocultação simples proposto, obtiveram-se resultados que contrariam a maioria dos autores que concluíram não existirem diferenças significativas da acupuntura verdadeira em relação à acupuntura falsa, demonstrando claramente uma superioridade do efeito da punctura em pontos da pele definidos pela MTC (pontos de acupuntura). Limitações do estudo As limitações apresentadas neste estudo são utilização de uma amostragem pequena, utilização de um estudo cego em vez de ser duplamentecego, não preenchimento de questionários de expectativa e mascaramento pelos pacientes e não existência de um instrumento rigoroso capaz de medir a pressão aplicada na palpação dos músculos e articulação. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 83 7. CONCLUSÃO O presente estudo torna-se importante, na medida em que demonstra que com uma técnica simples de acupuntura, é possível ter efeitos imediatos no alívio da dor, revelando-se como uma técnica de fácil e rápida aplicação, com benefício imediato na sintomatologia dolorosa dos pacientes com DTM. Este estudo é considerado um estudo piloto para testar a fiabilidade da acupuntura no tratamento da dor e movimento na DTM, através de um protocolo bem definido com base num diagnóstico em MTC, servindo de base para futuros estudos numa amostra maior. Foi demonstrado que a acupuntura, com base num diagnóstico em MTC, e recorrendo a métodos de avaliação objetivamente mensuráveis, pode reduzir a perceção da dor e objetivamente sinais e sintomas da DTM. Este estudo demonstrou ainda os efeitos específicos da acupuntura verdadeira em comparação com não acupontos. A acupuntura pode e deve ser utilizada como ato único ou como complemento ao tratamento convencional, no entanto, é recomendável que esta técnica seja utilizada por especialistas na área com bons conhecimentos teóricos e práticos. Mais estudos são necessários para esclarecer a verdadeira eficácia da acupuntura, tendo por base metodológica a existência de um grupo submetido a acupuntura verdadeira e outro grupo submetido a acupuntura falsa. A metodologia aqui utilizada, estudo cego, poderá contribuir para uma melhor avaliação desse objetivo. Sugere-se, ainda, que em futuros estudos, com base no presente estudo preliminar, o desenho de estudo seja um desenho de dupla-ocultação com base no método de duplaocultação "de Heidelberg” [62] tendo sempre base o diagnóstico funcional de MTC. Este estudo avaliou apenas os efeitos agudos da acupuntura na dor e amplitude de movimento nas DTM, assim sendo, propõe-se que em futuros estudos se avalie o efeito da acupuntura a longo prazo (mais sessões de acupuntura), o efeito prolongado da acupuntura nesta mesma patologia, incluindo a duração da analgesia e consequentemente a melhoria da sua funcionalidade e ampliação do n amostral. Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 84 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Smith, P., Mosscrop, D., Davies, S., Sloan, P. & Al-Ani, Z. (2007). The efficacy of acupuncture in the treatment of temporomandibular joint myofascial pain: A randomised controlled trial. J Dent,. 35(3), 259-67. 2. Scrivani, S.J. & Mehta, N.R. (2013). Temporomandibular disorders in adults. Wolters Klwer Heath, 1-18. 3. Branco, C.A. & Fonseca, R.B. (2005). Acupunctura como tratamento complementar nas disfunções temporomandibulares: Revisão da literatura. Revista de Odontologia da UNESP, 34(1), 6-11. 4. Jung, A., Shin, B. C., Lee, M.S., Sim, H. & Ernst, E. (2011). Acupuncture for treating temporomandibular joint disorders: A systematic review and meta-analysis of randomized, sham-controlled trials. J Dent, 39(5), 341-50. 5. Kang, K.W., et al., (2012). 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(0) Não ____ (1) Sim ____ 22. Conhece alguém na sua família que tenha ou tivesse tido alguma destas doenças? (0) Não____ (1) Sim____ 23. Tem alguma doença metabólica, neurológica ou vascular? (0) Não___ (1) Sim___ 24. Tem algum problema de coagulação de sangue ou toma alguma medicação para tal? (0) Não_____ (1) Sim______ Qual?____________________ 25. Tem fibromialgia? (0) Não___ (1) Sim___ 26. Já teve ou tem tumefação ou dor em alguma articulação do corpo exceptuando a articulação próxima dos seus ouvidos (ATM)? (0) Não____ (1) Sim____ 27. Teve algum traumatismo no passado ou recentemente da face ou maxilares? (0) Não___ (1) Sim____ 28. Já realizou alguma cirurgia maxilo-facial? (0) Não___ (1) Sim____ 29. Tem fobia a agulhas? (0) Não___ (1) Sim____ 30. Que atividades é que o seu atual problema nos maxilares o impediu ou limitou de realizar? a) Mastigar (0) Não ____ (1) Sim ____ Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 95 b) Beber (0) Não ____ (1) Sim ____ c) Exercitar (0) Não ____ (1) Sim _____ d) Comer alimentos duros (0) Não ____ (1) Sim ____ e) Comer alimentos moles (0) Não____ (1) Sim ____ f) Sorrir/gargalhar (0) Não_____ (1) Sim _____ g) Atividade sexual (0) Não ____ (1) Sim ____ h) Lavar os dentes ou a face (0) Não ____ (1) Sim____ i) Bocejar (0) Não _____ (1) Sim____ j) Engolir (0) Não____ (1) Sim____ k) Falar (0) Não____ (1) Sim_____ l) Ter a sua aparência facial usual (0) Não ____ (1) Sim ____ 31. Usa prótese dentária removível? (1) Não_____ (2) Sim ____ Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 96 32. Faz alergia a metais? (1) Não____ (2) Sim____ 33. Qual dos seguintes grupos melhor representa a sua origem? (1) Africano____ (2) Árabe _____ (3) Asiático ____ (4) Europeu____ (5) Indiano ____ (6) Norte-americano___ (7) Sul-americano ___ (8) Outro ___ 34. Qual dos seguintes grupos melhor representa a origem dos seus antepassados? (1) Africano_____ (2) Árabe____ (3) Asiático____ (4) Europeu____ (5) Indiano_____ (6) Norte-americano____ (7) Sul-americano______ (8) Outro_______ 35. Qual dos seguintes valores melhor representa o total de rendimentos em sua casa nos últimos 12 meses? (1) 0 € até salário mínimo______ (2) Duas vezes o salário mínimo_____ (3) Três vezes o salário mínimo ______ (4) Quatro vezes o salário mínimo_____ (5) Cinco vezes o salário mínimo _____ (6) Seis vezes o salário mínimo_____ (7) Sete vezes o salário mínimo______ (8) Oito vezes o salário mínimo______ (9) Nove vezes o salário mínimo _____ (10) Dez vezes ou mais o salário mínimo_______ Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 97 ANEXO 2 Folha de avaliação do doente Folha de registo da avaliação das variáveis Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 98 Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 99 Exame clínico Data___/___/______ Identificação: Ordem_____ Cor/ ponto puncturado________ Nome do paciente__________________________________________________ Idade______ (1) Palpação dos músculos mastigatórios Músculos EVA (T0) EVA (T1) Temporal Masséter Pterigóideo Lateral Tendão do Temporal (2) Palpação articular Articulação EVA (T0) EVA (T1) Polo lateral (“externo”)) Inserção posterior (“dentro do ouvido”) (3) Medições com Paquímetro Digital (em mm) Movimento (T0) (T1) Máxima abertura da boca Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 100 (4) EVA e tempo até surgir dor no máximo de abertura da boca Abertura máxima da boca (T0) (T1) Dor (EVA) Tempo (seg) Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 101 ANEXO 3 PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA DO ICBAS-UP Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 102 Efeitos Agudos da Acupuntura na Disfunção Temporomandibular: desenho de um estudo e estudo preliminar 103 ANEXO 4 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA O ESTUDO