Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica

DISSERTAÇÃO – ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Mestrado Integrado em Medicina Ano letivo: 2011/2012 Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Age Daniela Melo Amaral Orientação: Dra. Susana Pinto Porto, Maio 2012 Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 1 ARTIGO DE REVISÃO Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Age Daniela Melo Amaral 1 Orientação: Dra. Susana Pinto 2 1 Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina Endereço eletrónico: [email protected] Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Endereço: Largo do Professor Abel Salazar 2, 4099-003 Porto 2 Médica Especialista em Pediatria Afiliação: Serviço de Pediatria Médica - Centro Hospitalar do Porto Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 2 Lista de figuras Figura 1 – Anatomia da Junção Gastroesofágica ……………………………………….15 Figura 2 – Registo manométrico dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior………………………………………………………………………………………….17 Figura 3 – Registo de pHmetria esofágica de 24h de duplo canal…………………….28 Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 3 Lista de tabelas Tabela 1 - Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na população pediátrica ……………………………………………………………………….24 Tabela 2 – Indicações para o tratamento cirúrgico…………………………………….41 Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 4 Lista de abreviaturas ACEAdenocarcinoma Esofágico ALTE - Apparent Life Threatening Events ARH2 – Antagonistas dos Recetores H2 da Histamina DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofágico RGERefluxo Gastroesofágico EB - Esófago de Barrett ECD’s - Exames Complementares de Diagnóstico EDA - Endoscopia Digestiva Alta EE - Esofagite Erosiva EEIEsfíncter Esofágico Inferior ESPGHANEuropean Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition HH - Hérnia do Hiato IBP’s - Inibidores da Bomba de Protões I-GERQ-R – Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised IIM – Impedância Intraluminal Múltipla IR – Índice de Refluxo JGE – Junção Gastroesofágica LBA – Lavado Broncoalveolar NASPGHANNorth American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition NERD – Non Erosive Reflux Disease (Doença do Refluxo Gastroesofágico não erosiva) RGE – Refluxo Gastroesofágico RN – Recém-nascido RTEEI – Relaxamentos Transitórios do Esfíncter Esofágico Inferior SMSL – Síndrome da Morte Súbita do Lactente Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 5 Resumo Introdução: A Doença do Refluxo Gastroesofágico refere-se a um movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esófago, associado a sintomatologia e/ ou complicações. É muito prevalente na população pediátrica, com um impacto considerável na qualidade de vida dos doentes e/ou cuidadores, sendo uma causa comum de consultas pediátricas. Há porém, algumas controvérsias relativas a esta patologia. Objetivo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica da Doença do Refluxo Gastroesofágico em idade pediátrica, realçando os aspetos clínicos, o diagnóstico, a abordagem terapêutica e controvérsias associadas à patologia. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubmedMEDLINE e UpToDate de artigos científicos publicados sobre a DRGE na população pediátrica nos últimos 12 anos. Desenvolvimento: A Doença do Refluxo Gastroesofágico apresenta uma fisiopatologia complexa, com uma multiplicidade de fatores responsáveis por alterações nos mecanismos protetores esofágicos. A apresentação clínica é variada e quanto mais jovem a criança, maior a inespecificidade dos sintomas. Os exames diagnósticos disponíveis são essenciais para avaliar as crianças com clínica sugestiva da patologia, contudo, apresentam limitações. O tratamento envolve modificações do estilo de vida isoladamente ou associadas a fármacos, com destaque para os inibidores da bomba de protões, ficando o tratamento cirúrgico reservado a situações particulares. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 6 Conclusão: Devido à elevada prevalência do Refluxo Gastroesofágico, à complexidade e desconhecimento de alguns aspetos fisiopatológicos, à inespecificidade dos sintomas aliados à limitação e controvérsia do diagnóstico e tratamento, o conhecimento da Doença do Refluxo Gastroesofágico na população pediátrica é limitado, pelo que é uma área merecedora de investigação. Palavraschave Doença do refluxo gastroesofágico; refluxo gastroesofágico; pediatria; crianças; pHmetria esofágica; inibidores da bomba de protões. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 7 Abstract Introduction: The Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) refers to a retrograde movement of gastric contents into the esophagus, associated with symptomatology and/or complications. It is very prevalent in the pediatric population, with a considerable impact on quality of life of patients and/ or caregivers, being a common cause of pediatric appointments. However, there is controversy regarding various aspects. Objective: This article aims to do a review of Gastroesophageal Reflux Disease in the pediatric age, with emphasis on clinical aspects, diagnosis, therapeutic approach and controversies associated with the pathology. Methods: The research was performed using PubmedMEDLINE and UpToDate databases for scientific articles published about Gastroesophageal Reflux Disease in the pediatric population in the last 12 years. Development: Gastroesophageal Reflux Disease has a complex pathophysiology with a multiplicity of factors responsible for changes in esophageal protective mechanisms. Its clinical presentation is varied and the younger the child, more nonspecific are the symptoms. The available tests are essential for assessing children with symptoms suggestive of the disease, however, have limitations. Treatment involves changes in lifestyle alone or in combination with drugs, especially the proton pump inhibitors, as surgery is reserved for particular situations. Conclusions: Due to the high prevalence of physiological gastroesophageal reflux, the complexity and unfamiliarity of some pathophysiological aspects, the nonspecific symptoms allies to the controversy and limitation of the diagnosis and treatment, Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 8 knowledge of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population is limited, so it is an area worthy of investigation. Key-words Gastroesophageal reflux disease; gastroesophageal reflux; pediatrics; children; esophageal pH monitoring; proton pump inhibitors. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 15 O esófago possui 3 principais mecanismos de defesa: a barreira antirrefluxo, a depuração (clearance) esofágica e fatores que conduzem à resistência da mucosa esofágica (22). No RN e no lactente, estes mecanismos são imaturos e consequentemente, responsáveis por grande percentagem dos episódios de RGE que ocorrem nestas idades (5). 3.3.1. Barreira antirrefluxo A junção gastroesofágica (JGE) é uma região especializada, composta por várias estruturas - esfíncter esofágico inferior (EEI), diafragma crural, ligamento frenoesofágico, ângulo de His - que, em conjunto, contribuem para a barreira antirrefluxo, que representa uma área de proteção à ocorrência do RGE(23) (figura 1). Figura 1Anatomia da Junção Gastroesofágica. Adaptado de Mittal et al(24). O EEI e o diafragma crural, fixados pelo ligamento freno-esofágico, constituem os componentes intrínseco e extrínseco da barreira antirrefluxo, respetivamente(25). Barreira antirrefluxo Extrínseca Intrínseca Musculatura Longitudinal Musculatura Circular Diafragma Costal Crural Fibras oblíquas Junção escamocolunar Estômago Ligamento frenoesofágico Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 16 O EEI é caracterizado por um espessamento da musculatura circular no esófago distal(26) e representa uma zona de alta pressão, a qual limita a frequência e intensidade do RGE(22). No RN, o EEI tem um comprimento inferior ao das crianças mais velhas, o que poderá explicar a maior frequência de RGE no RN e lactente. (26). O ângulo de His é formado pela porção abdominal do esófago e pelo fundo gástrico(26). Em condições normais, é um ângulo agudo, o que dificulta a ocorrência de refluxo (26). No RN este ângulo é obtuso, favorecendo o RGE(22). Pelo suprarreferido, compreende-se que, uma incompetência da barreira antirrefluxo, predispõe à ocorrência de RGE. São conhecidos 3 mecanismos dominantes da incompetência da barreira antirrefluxo: (1) relaxamentos transitórios do EEI (RTEEI) (2) hipotensão do EEI e (3) distorção anatómica da JGE(7). 3.3.1.1. RTEEI Os RTEEI constituem o principal mecanismo responsável pelos episódios de refluxo (14) (figura 2). São fenómenos independentes da deglutição, mas com duração superior à observada na deglutição normal, podendo ser superior a 35 segundos(26). Diminuem a pressão do EEI, têm como principal indutor a distensão gástrica proximal e o seu mecanismo envolve um arco reflexo, mediado pelos nervos vago e frénico, que conduz ao relaxamento do EII e do diafragma crural, respetivamente(27). . Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 17 Figura 2: Registo manométrico dos RTEEI. A seta vertical indica o início do RTEEI, sem relação com a deglutição (ausência de onda peristáltica na faringe). A queda no pH esofágico durante o RTEEI indica a ocorrência de refluxo, após o completo relaxamento do EEI (a rosa) e do diafragma crural (a castanho), com concomitante aumento da pressão intraesofágica. Adaptado de Mittal et al(24). 3.3.1.2. Hipotonia do EEI Uma hipotonia do EEI, conduz à passagem do conteúdo gástrico para o esófago(22). 3.3.1.3. Distorção anatómica da JGE As alterações anatómicas como a hérnia do hiato (HH) são também fatores implicados na fisiopatologia da DRGE. Nos doentes com HH de deslizamento, a deslocação do esófago distal e do estômago proximal para a cavidade torácica conduz à perda do efeito somatório dos componentes intrínseco e extrínseco da barreira antirrefluxo, comprometendo a sua eficácia (15). Além disso, favorece o RGE ao impedir que a pressão do EEI acompanhe o aumento da pressão abdominal(5) e dificulta a clearance esofágica pois forma-se um reservatório intratorácico para o Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 18 conteúdo gástrico, que causa o re-refluxo deste material(28). Esta situação prolonga a exposição da mucosa ao ácido (16, 17). 3.3.2. Clearance esofágica As ondas peristálticas esofágicas permitem a depuração do esófago, protegendo a mucosa da exposição excessiva ao refluxo. Por outro lado, a saliva, que contém bicarbonato e o muco que recobre o esófago, contribuem para a neutralização do ácido refluído(22). Perante fatores que comprometam estes mecanismos, há um aumento da exposição da mucosa esofágica ao material refluído, com predisposição à lesão da mucosa(28). 3.3.3. Resistência da mucosa esofágica A resistência da mucosa esofágica é determinada por fatores pré-epiteliais, epiteliais e pós-epiteliais, os quais referem-se, respetivamente, à camada de muco e concentração de bicarbonato da saliva; ao tamponamento extra e intracelular e aos complexos juncionais intercelulares que promovem o transporte epitelial e, por fim, ao fluxo sanguíneo que remove substâncias lesivas para o esófago(25). A alteração destes mecanismos contribui para a patogénese da DRGE. 3.3.4. Genética Nos últimos anos, a atenção tem-se focado na possibilidade da DRGE apresentar uma base genética. Vários estudos têm sido realizados com famílias selecionadas, constatando-se a ocorrência de uma transmissão autossómica dominante de DRGE entre várias gerações familiares (29). Foi identificado um locus Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 19 específico localizado no cromossoma 13q14, o qual parece associar-se a uma DRGE severa(29) 3.3.5. Outros fatores Além dos fatores mencionados, outros como o excesso de peso e a obesidade, o tabagismo, o consumo de álcool ou os hábitos alimentares (dieta rica em gorduras e baixa ingestão de fruta e legumes), predispõem ao surgimento da DRGE(30) 3.3.6. Constituição do material refluído A constituição do material refluído e a duração do seu contato com a mucosa esofágica têm um papel importante no desenvolvimento das manifestações clínicas, endoscópicas e histológicas da DRGE(28). O material refluído pode ser exclusivamente ácido, alcalino (refluxo biliar) ou apresentar um padrão misto(4). O material gástrico que reflui para o esófago contém uma mistura de secreções biliares e pancreáticas, provenientes do duodeno, além das secreções gástricas ácidas(31). Os sais biliares, constituintes do refluxo duodenal, e a pepsina, uma enzima proteolítica e um importante componente do material gástrico, têm um efeito significativamente lesivo sobre a mucosa esofágica(28, 32). A maioria dos episódios de RGE em crianças são não-ácidos, isto é, com pH> 4, contudo, as manifestações extraesofágicas podem ser induzidas quer por refluxo ácido (com pH <4) como não-ácido(33). O refluxo ácido é o mais estudado e, consequentemente, os seus aspetos fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos são mais facilmente conhecidos(4). Pelo contrário, o papel do refluxo biliar na patogénese da DRGE não está bem definido, o que limita um total conhecimento da DRGE(34). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 20 A relevância dos constituintes do material gastroduodenal refluído é discutível, todavia, a sua participação na DRGE tem sido demonstrada em pacientes com sintomas de DRGE não controlados com Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s). Com o desenvolvimento da criança, verifica-se a maturação dos mecanismos antirrefluxo que, associados à adoção da postura ereta e à ingestão predominante de alimentos sólidos, conduzem à diminuição da frequência dos episódios de refluxo e da sintomatologia associada (5). 3.4. Clínica Os sintomas de DRGE, na população pediátrica, são muito prevalentes (4). O quadro clínico é inespecífico e os sintomas subjetivos pouco fiáveis em crianças com idade inferior a 812 anos e naquelas com défices neurológicos(13), pela dificuldade na caracterização e descrição dos sintomas inerentes à idade e condição, respetivamente (3). As manifestações clínicas são bastante diversificadas e os pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou, pelo contrário, apresentar muita sintomatologia, por vezes reflexo de complicações graves(15). No contexto da DRGE, existem três conceitos – regurgitação, vómitos e ruminaçãoque são, algumas vezes, erradamente referidos como sinónimos ou até mesmo confundidos com a própria patologia, pelo que é importante diferenciá-los(3). A regurgitação e o vómito são duas das manifestações mais frequentes do RGE e da DRGE, e podem ser difíceis de distinguir(9). A primeira é definida como a passagem do conteúdo gástrico refluído para a faringe ou para a boca, que por vezes, é expelido para o exterior(13). Geralmente é um processo involuntário e pode ser muito exuberante nas crianças (3). Todavia, é um sintoma comum em lactentes Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 21 saudáveis, tratando-se de um processo fisiológico que costuma resolver-se entre os 12 e os 18 meses de idade(35) Apesar de benigno e fisiológico, é motivo frequente de preocupação dos pais e ocasiona o recurso a consultas ou serviços de urgência(3). Porém, os pais/cuidadores devem estar atentos e não subvalorizar esta queixa pois pode ser um dos sintomas da DRGE(11) mas não é nem necessária nem suficiente para o seu diagnóstico (36). Nelson et al(16), observaram que, pelo menos, um episódio diário de regurgitação ocorre em metade das crianças com menos de 3 meses, e tende a decrescer, em frequência, com o aumento da idade, sendo mínima por volta dos 12 meses de idade. O vómito refere-se a uma resposta motora coordenada que provoca expulsão forçada do conteúdo gástrico(13). Quando frequentes ou persistentes podem indiciar DRGE, sobretudo se associados a má evolução ponderal(4). A ruminação define-se como uma regurgitação passiva de alimentos recentemente ingeridos e posterior reingestão dos mesmos(37). É um achado comum em crianças com défices neurológicos mas poderá ocorrer na sua ausência(13). Estes sintomas são comuns na DRGE no entanto, são-no também em outras patologias, pelo que é importante o diagnóstico diferencial (16, 38) (Anexo II). Os sintomas na DRGE variam em função da idade da criança, sendo tanto mais inespecíficos quanto menor for a mesma. Os lactentes podem apresentar regurgitação e/ou vómito, recusa alimentar, irritabilidade e choro frequente associados à ingestão de alimentos. Consequentemente, a evolução estatoponderal pode estar comprometida(3, 13). As crianças em idade pré-escolar tendem também a manifestar regurgitação mas a dor abdominal pode ser um sintoma comum. Nas crianças mais velhas e adolescentes, os sintomas predominantes são regurgitação ou vómito, tosse e dor epigástrica. A pirose (definida como sensação de queimor Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 22 retroesternal e epigástrica) e a regurgitação tornam-se os sintomas predominantes com o avançar da idade (3). As guidelines pediátricas têm aplicado o termo Síndrome de Refluxo Típica, que se caracteriza por pirose acompanhada ou não por regurgitação(2, 3). 3.4.1 Manifestações extraesofágicas As manifestações extraesofágicas relacionam-se, maioritariamente, com o trato respiratório(13). Apneia, tosse e laringite crónicas, otite média serosa e sinusite foram associadas à DRGE na população pediátrica(4). Porém, os estudos realizados com crianças são escassos e os existentes, são algo controversos e inconclusivos relativamente à sua relação com a DRGE(3, 4). A associação da patologia com a asma tem sido motivo de grande controvérsia. Vários estudos publicados demonstram a associação entre asma e o refluxo medido por pHmetria esofágica isolada ou em associação com a impedância intraluminal múltipla (IIM), sugerindo que o refluxo é um fator agravante da asma préexistente(13, 39). As pneumonias recorrentes são fenómenos frequentes na população pediátrica e podem estar associadas à DRGE, sobretudo nas crianças com desenvolvimento neuro-psicomotor comprometido(40) , resultando da aspiração do conteúdo refluído para os pulmões (13, 40). Uma entidade clinicamente denominada ALTE (Apparent Life Threatening Event) que ocorre mais frequentemente entre 1-2 meses de idade, combina sintomas como apneia, alterações da coloração (cianose, palidez) e/ ou tónus muscular (híper ou hipotonia) (41). O seu mecanismo etiológico é frequentemente difícil de estabelecer e o RGE pode estar implicado na sua etiologia numa minoria dos casos(3). Parece ser desencadeado pela regurgitação com aspiração do material refluído(41). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 23 Todavia, a relação causal entre DRGE e asma, pneumonias recorrentes ou ALTE permanece por estabelecer(13, 23). Uma manifestação específica, embora rara, é a Síndrome de Sandifer, caracterizada por distonia cervical (torcicolo espasmódico) com postura em opistótono que envolve sobretudo o pescoço e o dorso. (13).Esta alteração pode ocorrer como consequência do RGE, surge durante ou imediatamente após as refeições, parecendo ser neurologicamente mediada por um reflexo vagal(42). O tratamento antirrefluxo normalmente melhora esta condição(13). A presença de erosões dentárias pode também ocorrer na DRGE (43), em relação com a exposição oral ao pH ácido(3, 13), sobretudo nas crianças mais pequenas e naquelas com défice neurológico (13, 43). 3.4.2 Complicações Na população pediátrica com formas severas de DRGE podem surgir complicações graves, as quais são mais frequentes nas crianças com condições que predispõem e agravam a DRGE (tabela 1). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 24 Tabela 1Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na população pediátrica. Adaptado de Sherman et al(3). 3.4.1.1. Esofagite erosiva (EE) Define-se pela presença de erosões/soluções de continuidade, endoscopicamente visíveis, na mucosa esofágica a nível da JGE ou imediatamente acima desta, causadas pelo refluxo (3, 36). A DRGE é a causa mais comum de esofagite em crianças, sendo mais frequente, severa e com um maior risco de recidiva após a terapêutica farmacológica, naquelas com condições que predispõem à patologia (3, 36, 44). 3.4.1.2. Estenose péptica Refere-se a uma constrição persistente do lúmen esofágico causada pelo edema e fibrose, associados à DRGE (3). Perante uma disfagia persistente e progressiva deve suspeitar-se de uma estenose péptica. A Endoscopia Digestiva Alta Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na população pediátrica  Comprometimento neurológico  Patologias esofágicas congénitas (atresia esofágica, hérnia diafragmática congénita)  Hérnia do hiato  Obesidade  História familiar de DRGE grave, de Esófago de Barrett ou de Adenocarcinoma esofágico Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 31 a presença e o grau da esofagite e complicações da DRGE como estenoses ou EB(35). Quando um paciente apresenta sintomas sugestivos de DRGE na ausência de documentação endoscópica de lesões esofágicas (ulcerações, erosões), a entidade clínica é conhecida como NERD (Non Erosive Reflux Disease)(13), na qual os achados histológicos poderão ser normais(68). O estudo endoscópico com biópsia está indicado em crianças ou adolescentes com sintomas de pirose ou epigastralgias refratárias à prova terapêutica com IBP’s e na avaliação de crianças com disfagia ou que apresentem regurgitações frequentes após os 18 meses de idade(51). É ainda útil na avaliação da eficácia do tratamento farmacológico e como método terapêutico na dilatação de estenoses esofágicas(3). O EB pode ser demonstrado através de EDA com biópsia. O termo “Metaplasia Esofágica Endoscopicamente Suspeita” descreve achados endoscópicos consistentes com EB mas que necessitam de confirmação histológica (2). Quando as peças biopsadas mostram um epitélio colunar, o termo EB é então aplicado e a presença ou ausência de metaplasia intestinal deve ser especificada(2, 3). Não existem evidências suficientes que apoiem o uso da histologia para diagnóstico ou exclusão da DRGE(13). A sua importância prende-se com a identificação ou exclusão de outras patologias que possam assemelhar-se à DRGE, como a esofagite eosinofílica (13). Achados histológicos, como hiperplasia da lâmina basal, dilatação do espaço intercelular e infiltrado de neutrófilos, podem ser encontrados na DRGE(69). Porém, uma mucosa esofágica endoscopicamente normal não é critério para exclusão da patologia ou de esofagite(3, 13). 3.5.2.5. Estudo imagiológico 3.5.2.5.1. Estudo radiológico do esófago com contraste baritado Os estudos contrastados com bário não são nem sensíveis nem específicos para o diagnóstico de DRGE(3). Têm utilidade na suspeita de alterações anatómicas como Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 32 acalásia, HH, fístula traqueoesofágica ou estenoses esofágicas (13) e, por outro lado, podem detetar complicações após a realização de uma fundoplicatura(57). 3.5.2.5.2. Cintigrafia nuclear A cintigrafia nuclear é um exame rápido, não invasivo e com uma exposição mínima de radiação(57), realizado através da ingestão de fórmulas ou alimentos marcados com tecnécio 99 (Tc99m) que são posteriormente visualizados através de imagens que mostram a sua distribuição no esófago, estômago e pulmões, permitindo investigar a presença de RGE, avaliar doentes com sintomas respiratórios crónicos ou refratários que se suspeite serem causados por fenómenos de aspiração pulmonar de material gástrico refluído(3) e estudar o tempo de esvaziamento gástrico, o qual parece estar prolongado nos doentes com DRGE(70) Este exame deteta tanto episódios de RGE ácido como nãoácido (70), mas não é recomendado como avaliação de rotina em doentes pediátricos com suspeita de DRGE(13) 3.5.2.5.3. Ecografia gastro-esofágica É um exame facilmente acessível e inócuo que pode detetar o movimento de pequenas quantidades de líquido na JGE e, assim, detetar episódios de refluxo(13, 57). Além disso, identifica condições anatómicas como a HH, o comprimento e posição do EEI relativamente ao diafragma e a magnitude do ângulo de His, que podem apresentar alterações sugestivas de refluxo(13, 57). Não permite, no entanto, a distinção do refluxo fisiológico do patológico, nem o estabelecimento de uma relação entre os sintomas apresentados e os achados ecográficos, pelo que não está indicada na avaliação diagnóstica de rotina na suspeita de DRGE (3, 57). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 33 3.5.2.6. Prova terapêutica com Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s) A prova terapêutica com IBP’s pode ser aplicada como um auxiliar no diagnóstico de DRGE(3). É recomendada em casos selecionados, como crianças ou adolescentes que se apresentem com pirose ou epigastralgias (13), e pode ser o primeiro passo antes de qualquer investigação. Na ausência de melhoria, uma avaliação posterior com ECD’s está indicada(45). Nas crianças mais velhas ou adolescentes com suspeita de DRGE, recomenda-se a administração de IBP’s durante 4 semanas (3). Se o sintoma persistir com a descontinuação do tratamento, sugere-se a investigação com EDA para diagnóstico diferencial (71). Porém, há a considerar que uma melhoria dos sintomas após o tratamento não confirma o diagnóstico de DRGE uma vez que a sintomatologia pode melhorar espontaneamente ou por resposta a um efeito placebo(13). Em lactentes e crianças com idade inferior a 12 anos, este não é um teste de diagnóstico fiável dada a inespecificidade dos sintomas(3) 3.5.2.7. Outros exames 3.5.2.7.1. Presença de pepsina em efusão do ouvido médio e lavado broncoalveolar (LBA) A pepsina pode ser encontrada em efusões do ouvido médio de crianças e adolescentes portadores de Otite Média Crónica pelo que alguns autores sugerem que o RGE possa estar implicado na sua patogenia (72, 73). Esse achado não é confirmado em outros estudos e, assim, esse pressuposto permanece por esclarecer(74). A pepsina pode também ser detetada no LBA(53). A sua presença neste fluido, tem sido associada a aspiração pulmonar secundária ao RGE, implicada na etiologia de algumas patologias pulmonares (53, 75, 76).Porém, não se consegue Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 34 definir se a presença destes achados no LBA são realmente causados pelo refluxo e se o mesmo é fator causal da patologia encontrada(13). 3.5.2.7.2. Bilimetria A bilimetria avalia a presença de bilirrubina no refluxo biliar, providenciando uma medida direta deste refluxo. A sua combinação com a pHmetria permite aumentar a sensibilidade do diagnóstico de DRGE(34), no entanto não é um exame utilizado na prática clínica. 3.6. Tratamento O tratamento da DRGE visa o alívio da sintomatologia associada ao refluxo, a resolução dos sintomas extraesofágicos e a promoção de um crescimento e desenvolvimento adequados das crianças e adolescentes com DRGE(4, 13). As opções terapêuticas na DRGE variam consoante a idade e englobam modificações do estilo de vida, tratamento farmacológico e cirúrgico. É importante educar os pais e/ou cuidadores sobre a patologia, para que saibam identificar sinais de alarme(36) e, por outro lado, transmitir-lhes segurança perante indícios de um RGE fisiológico(45). 3.6.1. Modificações do estilo de vida As crianças com DRGE podem beneficiar com modificações do estilo de vida, adotadas isoladamente ou em associação com a terapêutica farmacológica(4). Nos lactentes, o tratamento envolve alterações nos hábitos diários, como modificações dietéticas e posturais. A diminuição do volume das refeições, o espessamento das fórmulas lácteas ou a utilização de agentes espessantes como a farinha de arroz ou de alfarroba, Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 35 permitem uma diminuição da frequência e do volume dos episódios de regurgitação em lactentes(13). Esse efeito parece associar-se apenas à diminuição dos episódios de refluxo não-ácido (4) uma vez que o IR, avaliado pela pHmetria esofágica, parece manter-se inalterado, permanecendo o esófago exposto ao refluxo ácido (33). Os agentes espessantes quando adicionados às fórmulas lácteas, aumentam o teor em hidratos de carbono e diminuem o teor lipídico, o que acelera o esvaziamento gástrico com consequente diminuição do refluxo(13). A farinha de alfarroba, comparativamente à farinha de arroz, tem demonstrado ser mais eficaz na redução dos sintomas, providenciando um aporte nutricional adequado às necessidades do lactente(77). Contudo, o surgimento de enterocolite necrosante (13) tem sido associado a este agente. Relativamente ao posicionamento, alguns estudos revelam que o decúbito ventral, comparativamente ao decúbito dorsal, conduz a um menor número de episódios de refluxo(78, 79). Porém, no lactente no primeiro ano de vida, esta posição está associada à Síndrome de Morte Súbita do Lactente (SMSL) (13) e apenas deve ser considerada se os riscos associados à DRGE superarem o risco da SMSL(4). Ainda neste contexto, verificou-se que, similarmente ao que acontece em decúbito ventral, em decúbito lateral esquerdo os episódios de refluxo eram menores, o mesmo não se verificando com o decúbito lateral direito(4, 80). Nas crianças com idade superior a 1 ano, com DRGE, e cujo risco de SMSL é baixo, o decúbito ventral pode ser benéfico(13) A elevação da cabeceira do leito é frequentemente associada a melhoria dos episódios de refluxo. Todavia, alguns estudos não demonstraram diferenças significativas entre as posições planas ou com elevação na melhoria destes episódios (81). Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, as alterações do estilo de vida passam por modificações dos hábitos alimentares, da posição de dormir, controlo do peso e cessação tabágica(13) . Em termos de restrições dietéticas, são também Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 36 aconselhadas refeições frequentes e em pequenas quantidades(36). Devem ser evitadas substâncias que aumentem a frequência dos RTEEI ou que exacerbam os sintomas: alimentos picantes, ácidos ou que contenham tomate, citrinos, bebidas com cafeína (coca-cola, chá, café), chocolate e álcool(4). Alimentos ricos em lípidos devem também ser evitados pois retardam o esvaziamento gástrico(70). A perda de peso e a cessação tabágica são duas medidas terapêuticas importantes. A primeira promove a diminuição dos RTEEI por redução da distensão gástrica(82), enquanto a cessação tabágica aumenta a pressão do EEI(22). Consequentemente há diminuição dos episódios de refluxo. Neste grupo, o posicionamento durante o sono em decúbito lateral esquerdo e a elevação da cabeça parecem ser eficazes na redução dos sintomas da DRGE(13, 30) 3.6.2. Terapêutica farmacológica Nos lactentes e crianças até aos 8 anos de idade, cujo quadro clínico é inespecífico, pode ser necessária a confirmação da DRGE com recurso a ECD’s, antes de instituir a terapêutica farmacológica(36). Pelo contrário, as crianças mais velhas e os adolescentes com queixas frequentes de pirose, podem ser inicialmente abordados como tendo DRGE, com instituição de terapêutica farmacológica de forma empírica, sem necessidade de ECD’s prévios (36). No tratamento da DRGE foram avaliadas cinco classes de fármacos mas, atualmente, os IBP’s e os Antagonistas dos Recetores de Histamina (H2RAs) são os mais frequentemente utilizados(36). 3.6.2.1. Antagonistas dos recetores H2 da histamina (ARH2) Os ARH2 diminuem a secreção ácida, sobretudo a noturna, por bloqueio dos recetores da histamina (H2) nas células parietais gástricas e, consequentemente, Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 37 melhoram os sintomas, contribuem para a cicatrização da mucosa, com eficácia no tratamento da esofagite ligeira/ moderada(13, 36). O pH gástrico aumenta cerca de 30 minutos após a administração dos ARH2 e a duração de ação destes fármacos é de 4 a 8 horas, inferior à dos IBP’s(36). Porém, o início de ação é mais rápido, sendo úteis no alívio sintomático imediato(13) A inibição ácida é apenas parcial comparativamente à promovida pelos IBP’s, pelo que os ARH2 são menos eficazes no tratamento da DRGE(36). A ranitidina, a cimetidina, a famotidina e a nizatidina pertencem a esta classe de fármacos. No entanto, não são recomendados para tratamentos a longoprazo pois é comum o desenvolvimento de taquifilaxia(13), o que parece dever-se a um aumento de gastrina(36). Os ARH2 estão também associados ao surgimento de irritabilidade, sonolência, cefaleias e hepatopatia(57), os quais são achados raros (4). 3.6.2.2. Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s) Os IBP’s inibem a secreção ácida através da ligação irreversível e bloqueio da bomba H+-K+ ATPase (bomba de protões) na membrana da célula parietal(13). Estes fármacos reduzem acentuadamente a secreção gástrica, mantendo o pH intragástrico ≥ 4 por um longo período de tempo, inibem a secreção ácida pós-prandial (36) e reduzem o volume intragástrico durante 24h, o que facilita o esvaziamento gástrico (4). Comparativamente aos ARH2, os IBP´s são mais eficazes no alívio dos sintomas e cura da esofagite(49), com utilidade na esofagite severa que não responde ao tratamento com os ARH2(83) Além disso, a taquifilaxia neste grupo de fármacos não é observada(36) e o efeito de ação não diminui com o tratamento crónico(13). Os IBP’s atualmente aprovados para uso em Pediatria são o omeprazol, esomeprazol e o lanzoprazol (13). São fármacos estruturalmente semelhantes, metabolizados pelo sistema enzimático hepático P450(11, 36), mas com algumas Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 38 diferenças relativamente ao metabolismo e propriedades farmacológicas(36). O esomeprazol, comparativamente aos outros IBP’s, tem um início de ação mais rápido e uma longa duração de ação, a qual poderá persistir por mais de 16h após a dose matinal, pelo que o controlo da acidez após as refeições noturnas é superior ao do efetuado por uma dose única de omeprazol(36, 84), cuja duração de ação é ligeiramente inferior (12 a 15h)(15). O omeprazol é dos fármacos mais estudados na população pediátrica. Mostra-se seguro e muito eficaz no alívio dos sintomas, diminuição do IR e cura da esofagite(15). As guidelines variam consideravelmente relativamente à dose. As crianças com idade inferior a 10 anos parecem metabolizar mais rapidamente os IBP’s, resultando numa semivida mais curta do fármaco, o que parece explicar a necessidade de uma maior dose por quilograma neste grupo comparativamente às crianças mais velhas(13, 85). Recomenda-se a administração de uma toma única, diária, em jejum, visto ser este o período em que a bomba de protões é gerada e, por conseguinte, mais eficientemente bloqueada(36). Na presença de complicações, pode ser aconselhada uma segunda dose mais tardia(36). De um modo geral, os IBP’s são bem tolerados porém, efeitos adversos como reações idiossincráticas (cefaleias, diarreia ou obstipação), hipergastrinémia, hipocloridria e interações farmacológicas foram descritos (13, 20, 86, 87). A hipocloridria parece aumentar a suscetibilidade a pneumonias adquiridas na comunidade e também a infeções entéricas pois o pH ácido gástrico é uma importante barreira contra agentes patogénicos entéricos (ex: Clostridium difficile)(88). Em caso de resposta limitada ao tratamento com IBP’s, é importante reconsiderar o diagnóstico de DRGE e/ou rever a dose do fármaco pois um erro comum na prática clínica é a prescrição de doses subterapêuticas(4). Todavia, vários autores têm constatado que uma percentagem considerável dos doentes cujos sintomas não são controlados com IBP’s apresentam uma combinação de refluxos ácido e biliar ou simplesmente refluxo biliar(34). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 39 É também importante alertar para o facto de que estes fármacos, tal como os ARH2, não tratam a etiologia mecânica da patologia e, assim, os sintomas podem recorrer após suspensão do tratamento(4). 3.6.2.3. Procinéticos Os procinéticos aumentam o peristaltismo esofágico, aceleram o esvaziamento gástrico e podem aumentar o tónus do EEI(89). Apesar de alguma eficácia estabelecida, estes agentes apresentam efeitos adversos significativos(13) pelo que o seu uso deve ser considerado apenas em doentes específicos, como os que não respondem ao tratamento com IBP’s ou ARH2 ou em pessoas saudáveis que apresentem vómitos ou regurgitações recorrentes. De entre os efeitos laterais, realçam-se as arritmias cardíacas, potencialmente fatais, associadas à cisaprida e à domperidona(90, 91), reações extrapiramidais e discinesia tardia secundárias à metoclopramida(92) ou diminuição do limiar convulsivo com o baclofeno(93). 3.6.2.4. Antiácidos Os antiácidos, tais como associações de hidróxido de alumínio e de magnésio, são habitualmente usados para o alívio rápido, porém transitório, dos sintomas associados ao refluxo(36). Neutralizam a acidez gástrica e, consequentemente, a exposição da mucosa esofágica ao ácido durante os episódios de refluxo, com melhoria da pirose e esofagite(13). Porém, na população pediátrica, a segurança e eficácias destes fármacos não estão bem estabelecidas e, devido aos seus efeitos laterais (anemia microcítica, neurotoxicidade, obstipação ou diarreia)(94, 95), o seu uso crónico não é recomendado(13). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 40 3.6.2.5. Agentes protetores de superfície (Citoprotetores) Os citoprotetores formam uma camada gelatinosa que adere à superfície da mucosa esofágica e que funciona como uma barreira física que protege a mucosa das agressões ácidas causadas pelo refluxo (11). O sucralfato e o alginato de sódio são fármacos avaliados no tratamento da DRGE em adultos(96), contudo, na população pediátrica, a sua eficácia e segurança não estão estabelecidas, pelo que o seu uso é limitado (97, 98). 3.6.3. Tratamento cirúrgico A terapêutica farmacológica, pela sua eficácia e segurança, constitui atualmente a primeira linha de tratamento na DRGE e a maioria das crianças sintomáticas responde adequadamente à mesma, pelo que o tratamento cirúrgico foi relegado para um segundo plano(4). A presença de sintomatologia grave e persistente, a ausência de resposta à terapêutica médica ou a sua recorrência, bem como algumas situações particulares podem requerer uma intervenção cirúrgica(99, 100)(tabela 2). Nestas situações, reveste-se de particular importância a confirmação do diagnóstico de DRGE crónica, recorrente e a exclusão de outras causas responsáveis pelos sintomas de refluxo(4). Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica 47 18. Orenstein SR, Hassall E. Infants and proton pump inhibitors: tribulations, no trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Oct;45(4):395-8. 19. Khoshoo V, Edell D, Thompson A, Rubin M. Are we overprescribing antireflux medications for infants with regurgitation? Pediatrics. 2007 Nov;120(5):946-9. 20. Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S, Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr. 2009 Apr;154(4):514-20 e4. 21. Luo R, Gunasekaran T, Illeuca M, Barker P, Crawley J. 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