Associação entre incidência de dengue e o estatuto socioeconómico: estudo ecológico no estado do Paraná, Brasil de 2011 a 2013

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Associação entre incidência de dengue e o estatuto socioeconômico do lugar de residência – um estudo ecológico no Estado do Paraná, Brasil de 2011 a 2013 Tânia Portella Costa Dissertação submetida para satisfação pública dos requisitos do grau de Mestre em Saúde Pública Dissertação realizada sobre a orientação da Professora Doutora Maria de Fátima de Pina, Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. PORTO, 2014 ÍNDICE GERAL RESUMO I ABSTRACT II AGRADECIMENTOS III ÍNDICE DE FIGURAS V ÍNDICE DE TABELAS IV ABREVIATURAS VI 1. INTRODUÇÃO 1 1.1 Descrição da expansão geográfica da dengue 5 1.1.1 Expansão Mundial 5 1.1.2 Expansão nas Americas 6 1.1.3 Expansão no Brasil 7 2. OBJETIVOS 10 3. MATERIAIS E MÉTODOS 11 3.1 Materiais 12 3.1.1 Bases de Dados 12 3.1.2 Mapas 15 3.1.3 Software 15 3.2 Métodos 15 3.2.1 Cálculo dos Indicadores Demográficos 15 3.2.2 Cálculo dos Indicadores da Dengue 19 3.3 Análise 19 3.3.1 Análise dos Dados Demográficos 19 3.3.2 Análise dos Casos de Dengue 22 4. RESULTADOS 23 4.1 Resultados da Análise dos Dados Demográficos 24 4.2 Análise de Clusters 26 4.3 Resultados da Análise dos Casos de Dengue nos anos de 2011 a 2013 30 5. DISCUSSÃO 35 6. CONCLUSÃO 43 7. REFERÊNCIAS 45 I RESUMO A reemergência de epidemias, como a dengue, é um grave problema de saúde pública em áreas tropicais e subtropicais e vem apresentando mudanças no seu perfil epidemiológico, tanto na Ásia como nas Américas, ao longo das últimas décadas. A expansão geográfica do vírus da dengue e o aumento de incidência de casos é frequentemente relacionada com o aquecimento global e outros fenômenos ambientais que influenciam a intensidade das chuvas. O aumento da intensidade das chuvas tem impacto na biodiversidade, facilitando a proliferação do vetor, que se encontra em constante adaptação nas áreas urbanas. Outros fatores, como crescimento populacional desordenado nas cidades, condições precárias de moradia, saneamento básico e coleta inadequada de resíduos sólidos, também favorecem a manutenção do vetor e a circulação viral. Assim, a progressão da dengue está associada com as condições ecológicas e socioambientais. O objetivo deste trabalho é avaliar a associação entre a incidência da dengue no Paraná - Brasil e fatores socioeconômicos dos municípios e comparar a incidência da dengue por estratos socioeconômicos, no nível municipal. Foram utilizados dados populacionais do Censo Demográfico 2010 e casos de dengue ocorridos nos anos de 2011 a 2013, para o cálculo das taxas brutas de incidência, os dados foram disponibilizados pela Secretaria Estadual de Saúde Cerca de quarenta variáveis do Censo de 2010 foram utilizadas para análise de componentes principais e posterior análise de clusters hierárquicos para classificação dos municípios em classes socioeconômicas. As taxas de incidência e respectivos intervalos de confiança a 95% foram calculadas por estrato socioeconômico, As taxas de incidência foram mapeadas utilizando Sistemas de Informação Geográfica. Os anos de 2011 e 2013 foram anos epidêmicos. Em 2013 foi a maior epidemia ocorrida de dengue, com uma taxa anual de 513/100 mil habitantes, a faixa com maior quantidade de casos é de 15 a 24 anos, tendo uma diferença significativa entre homens e mulheres, neste ano teve a circulação do DENV-4, em conjunto com DENV-1 sorotipo mais prevalente nas última epidemias no Paraná. Já 2012 foram observadas as menores taxas, considerado interepidêmico, mas com uma letalidade de 6%, semelhante a 2011 que apresentou uma taxa de 267/100 mil habitantes e a mesma letalidade. O estudo indica que existe um padrão geográfico na incidência da dengue. A região noroeste do estado apresenta as mais altas taxas de incidência. Quando avaliado as taxas por clusters em todos os anos observa uma alta taxa no cluster desfavorecido, o qual está diretamente ligado a condições piores de habitação e rendimentos. Uma associação entre fatores socioeconômicos e dengue no Paraná, demonstrando que os casos não apresentam uma distribuição espacial totalmente uniforme nas áreas, pois observou a alternância de valores de incidência nos municípios conforme os ciclos epidêmicos. A dengue não apresenta uma única causa, apresenta um contexto complexo, isto é um conjunto de elementos sociais e ambientais que favorecem a transmissão e a prevalência. II ABSTRACT The reemergence of epidemics such as dengue, is a serious public health problem in tropical and subtropical areas and has shown changes in the epidemiological profile, both in Asia and in the Americas over the past decades. The geographic expansion of dengue virus and the increased incidence of cases is often related to global warming and other environmental phenomena that influence the intensity of rainfall. The increased intensity of rainfall impacts on biodiversity, facilitating the proliferation of the vector, which is constantly adapting in urban areas. Other factors such as uncontrolled population growth in cities, poor housing, inadequate sanitation and solid waste collection, also favor the maintenance of the vector and viral circulation. Thus, the progression of dengue is associated with the ecological and socio-environmental conditions. The goal of this study is to evaluate the association between the incidence of dengue in Paraná - Brazil and socio-economic factors of the municipalities and compare the incidence of dengue by socio-economic strata, at the city level. We used population data from Census 2010 and dengue cases during the years 2011-2013, for the calculation of crude rates of incidence data were provided by the state Department of Health Around forty Census data from 2010 were used for analysis principal components analysis and subsequent hierarchical clustering for classification of municipalities in socioeconomic classes. Incidence rates and confidence intervals at 95% were calculated for socio-economic status, incidence rates were mapped using Geographic Information Systems. The years 2011 and 2013 were epidemic years. In 2013 was the largest outbreak of dengue occurred with a rate of 513/100 thousand inhabitants, the track with the largest number of cases is 15 to 24 years, with a significant difference between men and women, this year was a circulation of DENV-4, together with DENV-1 serotype more prevalent in the last epidemics in Paraná. Already in 2012 the lowest rates, considered low epidemic were observed, but with a mortality rate of 6%, similar to 2011 which showed a rate of 267/100 thousand inhabitants and the same lethality. The study indicates that there is a geographical pattern in the incidence of dengue. The Northwest region has the highest incidence rates. When assessing fees for clusters in all years observed a high rate in disadvantaged cluster, which is directly linked to poorer housing conditions and income. An association between socioeconomic factors and dengue in Paraná, demonstrating that the cases do not present fully uniform spatial distribution areas, he observed the alternation of incidence values in the municipalities as the epidemic cycles. Dengue has no single cause, presents a complex context, ie a set of social and environmental factors that favor the transmission and prevalence. III AGRADECIMENTOS Á Deus pela força, proteção e coragem para realizar mais essa etapa da minha vida. A minha família, pelo carinho, incentivo e amor. Em especial a minha querida mãe Ercília, pelo companheirismo, dedicação, e por ser meu maior exemplo de coragem, honestidade e amor. A todos os meus amigos que de alguma forma me ajudaram nesse caminho e que fizeram parte deste momento. Em particular um agradecimento a Professora Doutora Maria de Fátima de Pina, pela força, compreensão, disponibilidade, mas principalmente por todos os ensinamentos que me proporcionou, enriquecendo o meu desenvolvimento profissional, cientifico e pessoal. IV ÍNDICE DE FIGURAS 4. RESULTADOS Figura 4.1 – Médias da componente 1 para cada cluster. 27 Figura 4.2 – Médias da componente 2 para cada cluster. 27 Figura 4.3 – Médias da componente 3 para cada cluster. 28 Figura 4.4 – Médias da componente 4 para cada cluster. 28 Figura 4.5 – Classificação Socioeconômica dos municípios do Paraná. 29 Figura 4.6 – Variação mensal dos casos de dengue, segundo mês do início dos sintomas. 31 Figura 4.7 – Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no Estado do Parana, ano 2011. 32 Figura 4.8 – Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no Estado do Parana, ano 2012. 33 Figura 4.9 – Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no Estado do Parana, ano 2013. 34 V ÍNDICE DE TABELAS 3. MATERIAIS E MÉTODOS Tabela 3.1 – Dicionário de variáveis. 16 Tabela 3.2 – Variáveis finais. 19 Tabela 3.3 – Resultado do teste de KMO e Bartlett. 20 Tabela 3.4 – Total de Variância explicada. 21 Tabela 3.5 – Total de correlações das componentes principais. 21 Tabela 3.6 – Matriz das componentes rotacionadas. 22 4. RESULTADOS Tabela 4.1 – Variaáveis escolhidas para a análise de componentes principais respectivas médias e desvio padrões. 24 Tabela 4.2 – Correlações e significâncias entre as componentes principais e a taxa de incidência bruta de dengue para a população total de 2011 a 2013. 25 Tabela 4.3 – Correlações e significâncias entre variável Grau de Urbanização e a taxa de incidência bruta de dengue para total de homens e mulheres de 2011 a 2013. 26 Tabela 4.4 – População total de municípios por clusters socioeconômicos 26 Tabela 4.5 – Descrição das componentes principais realacionadas em cada cluster. 26 Tabela 4.6 – Taxa de Incidência e intervalo de confiança a 95% para os anos de 2011 a 2013. 30 Tabela 4.7 – Perfil educacional dos casos de dengue, 2011 a 2013. 31 Tabela 4.8 – Distribuição de casos autóctones de dengue no Paraná segundo sexo e faixa etária no ano de ocorrência de 2011 a 2013. 32 VI ABREVIATURAS DENV Virus da dengue IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IRR Incidende rate ratio KMO Kaiser-Meyer-Olkin OPAS Organização Pan-americana de Saúde SESA Secretaria Estadual de Saúde SIG S Sistema de Informação Geográfica SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SPSS S Statistical Package for Social Sciences WHO Word Health Organization 1 1 1. INTRODUÇÃO 8 Atualmente não existe tratamento específico ou vacina eficaz para combater a dengue. A única forma de prevenção existente consiste no controle do mosquito transmissor (Gubler, 2011). Desta forma, compreender as dimensões espaciais subjacentes à transmissão da dengue em diferentes contextos epidemiológicos aumenta o nosso entendimento sobre a dinâmica de transmissão do vírus, ajudando o planejamento e desenvolvimento de medidas de controle preventivas e emergenciais (Teixeira et al. 2009). As peculiaridades epidemiológicas e clínicas das manifestações da dengue no Brasil vêm chamando a atenção de pesquisadores de saúde pública e de agências internacionais. Busca-se identificar os fatores que determinam as diferentes formas de apresentação da dengue no âmbito individual e coletivo, e assim aperfeiçoar o controle e o tratamento da segunda arbovirose mais importante no mundo em número de casos (Teixeira et al, 2009). A expansão da incidência da dengue em direção ao sul do território brasileiro, ocorre na forma autóctone e toma diferentes proporções. O Paraná é o estado que mais notifica casos de dengue na região sul, sendo considerado um grande problema de saúde pública, e responsável por grandes campanhas educativas e de controle de vetor. Apresenta um perfil de sazonalidade da doença, com maior incidência nos meses quentes e úmidos do ano. Predominam casos notificados de dengue em jovens adultos, embora todas as faixas etárias possuam representatividade. No Estado do Paraná, a transmissão do vírus da dengue se estabeleceu a partir de 1993, com aumento na incidência a cada novo ciclo (surto) epidêmico e picos elevados em 2002/2003, 2007 e 2010/2011 e recentemente, em 2012/2013, ocorreu a maior epidemia do estado. Alguns estudos relatam o clima como sendo o principal determinante para a disseminação da doença. No estado do Paraná a incidência da dengue tem mostrado tendência crescente, e o clima encontra-se entre os fatores favorecedores desta tendência. Assim, o entendimento das relações entre as condições climáticas, as populações de vetores e a incidência da doença poderão auxiliar na identificação de potenciais fatores preditores para esta e outras arboviroses. Para além disso, ambientes urbanos são ideais como habitats para os vetores. A dinâmica térmica, aliada à intermitência das chuvas é considerada como fator climático chave para proliferação do vetor da dengue nos centros urbanos. Faz-se importante assinalar que o fator climático é tomado como entrada para o estudo da manifestação da dengue no estado do Paraná, porém, ainda que seja considerado um importantíssimo elemento associado à ocorrência desta doença, o clima, sozinho, não possibilita uma abordagem satisfatória da problemática que envolve a incidência da dengue. Assim, é necessário observar também outras variáveis ambientais, as 9 condições socioeconômicas e as políticas de saúde pública da sociedade envolvida (Mendonça et al. 2003). 10 2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é avaliar a associação entre a incidência da dengue no Paraná - Brasil e fatores socioeconômicos dos municípios e comparar a incidência da dengue por estratos socioeconômicos, no nível municipal. O desenho do estudo é ecológico em que serão analisadas variáveis socioeconômicas, ao nível de município e as características epidemiológicas da dengue nos anos de 2011 a 2013. Para se alcançar o objetivo proposto foram analisadas diversas variáveis do último Censo realizado no Brasil no ano de 2010, de maneira a classificar os municípios de acordo com condições socioeconômicas homogêneas e em seguida avaliar as diferenças geográficas nas taxas de incidência da dengue por estrato socioeconômico. Os resultados deste estudo podem colaborar para as políticas publicas de saúde não só para o controle da dengue, mas para um contexto geral de doenças negligenciadas no Paraná e no Brasil. 11 3. MATERIAIS E MÉTODOS 12 3. MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Materiais Os materiais utilizados neste estudo podem ser divididos em três grupos: bases de dados, mapas e software. As bases de dados podem ser divididas em dois subgrupos: dados demográficos do Censo 2010 e dados relacionados aos casos de Dengue ocorridos no Estado no Paraná nos anos de 2011, 2012 e 2013. 3.1.1 Bases de Dados 1. Dados relacionados aos casos de Dengue acorridos no Estado do Paraná. Os dados sobre a dengue referem-se aos casos registrados nos anos de 2011, 2012 e 2013 e foram disponibilizados pela Secretaria Estadual da Saúde do Paraná – SESA/PR, por meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan. Este sistema de informação contém registros sobre todos os casos autóctones e confirmados de dengue no Paraná nos anos de estudo, com as seguintes variáveis: tipo de notificação, data de notificação, data dos primeiros sintomas, idade, sexo, raça/cor, escolaridade, município de residência, bairro, zona, ocupação, resultado de exame sorológico, resultado de isolamento viral, sorotipo, classificação final, critério de confirmação, evolução do caso e hospitalização. Os dados referem-se a todas as notificações ocorridas no Sinan, que é um sistema alimentado principalmente pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória. A utilização efetiva do Sinan permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência dos agravos de notificação compulsória, fornecendo subsídios para explicações causais, além de permitir identificar áreas de risco, contribuindo para o entendimento da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. Os dados de dengue do Paraná que tiveram o encerramento adequado das 66 variáveis que a ficha de investigação apresenta, foram utilizadas as mais representativas para o estudo, sem exposição de nomes ou contato com os pacientes, baseado em informações coletadas somente em banco de dados oficiais e de domínio público mantendo o anonimato das pessoas. Os casos foram estratificados por grupos etários de 10 em 10 anos, a partir do 0 ano de idade até maiores que 75 anos. 2. Caracterização do Estado do Paraná e dados demográficos: O Estado do Paraná tem uma superfície de 199.324 km², representando 2,3% do Território Nacional, localiza-se na Região Sul do Brasil, da qual também fazem parte Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O Paraná apresenta em sua porção norte características de 13 clima tropical e em sua porção sul, de clima subtropical. Possui um total de 399 municípios e uma população estimada no ano de 2013 em 10.997.465 habitantes, sua capital é Curitiba onde se localiza a maior concentração de pessoas. Foram utilizados os dados provenientes do Censo Demográfico 2010 - resultados do Universo por setor censitário coletados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, de todos os 399 municípios pertencentes ao Estado do Paraná, com variáveis sobre a habitação, famílias e a população. As estimativas populacionais por faixa etária dos anos de 2011, 2012 e 2013 foram fornecidas pelo Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social – Ipardes. As variáveis selecionadas e posteriormente trabalhadas para elaborar um perfil socioeconômico dos municípios, estão relacionadas abaixo: Habitação - Tipo de Domicílio:  Domicílios particulares permanentes tipo casa.  Domicílios particulares permanentes tipo casa de vila ou em condomínio.  Domicílios particulares do tipo apartamento. Saneamento Básico - Forma de abastecimento de água, esgotamento sanitário e destino do lixo:  Domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede geral.  Domicílios particulares permanentes com abastecimento de água de poço ou nascente na propriedade.  Domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da chuva armazenada em cisterna.  Domicílios particulares permanentes com outra forma de abastecimento de água.  Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial.  Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa séptica.  Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa rudimentar.  Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via vala.  Domicílios particulares permanentes, com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rio, lago ou mar.  Domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via outro escoadouro. 14  Domicílios particulares permanentes com lixo coletado por serviço de limpeza.  Domicílios particulares permanentes com lixo coletado em caçamba de serviço de limpeza.  Domicílios particulares permanentes com lixo queimado na propriedade.  Domicílios particulares permanentes com lixo enterrado na propriedade.  Domicílios particulares permanentes com lixo jogado em terreno baldio ou logradouro.  Domicílios particulares permanentes com lixo jogado em rio, lago ou mar.  Domicílios particulares permanentes com outro destino do lixo.  Domicílios particulares permanentes sem banheiro de uso exclusivo dos moradores e nem sanitário.  Domicílios particulares permanentes com 1 a 3 banheiros de uso exclusivo dos moradores.  Domicílios particulares permanentes com 4 a 9 banheiros de uso exclusivo dos moradores.  Domicílios particulares com energia elétrica.  Domicílios particulares sem energia elétrica. Composição dos moradores – Alfabetização, características das pessoas e rendimentos.  Proporção de alfabetizados com mais de 15 anos.  Proporção de homens.  Proporção de mulheres.  Proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular  Pessoas Residentes e cor ou raça - branca.  Pessoas Residentes e cor ou raça – preta  Pessoas Residentes e cor ou raça – amarela  Pessoas Residentes e cor ou raça – parda  Pessoas Residentes e cor ou raça - indígena  Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de até 1 salário mínimo.  Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 1 a 2 salários mínimos.  Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 2 a 3 salários mínimos. 15  Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 3 a 5 salários mínimos.  Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 5 a 10 salários mínimos.  Proporção domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de mais de 10 salários mínimos.  Proporção domicílios particulares sem rendimento nominal mensal domiciliar per capita. 3.1.2 Mapas Foi utilizada a base cartográfica em formato digital do IBGE 2010, disponível em: ftp://geoftp.ibge.gov.br/malhas_digitais/municipio_2010/. 3.1.3 Software Os softwares utilizados para a entrada, gestão, análise e apresentação dos dados foram: - Microsoft Office Excel e Microsoft Access como ferramentas de suporte para o trabalho das bases de dados; - SPSSTM statistics v19 como ferramenta para a análise estatística das variáveis selecionadas para estudo; - ArcGIS 10.2 para o mapeamento dos resultados. 3.2 Métodos O estudo consistiu nas etapas de estruturação, geocodificação, análise dos dados, apresentação dos resultados através de gráficos, tabelas e mapas. 3.2.1 Cálculo dos Indicadores Demográficos. . Os dados retirados do Censo 2010 foram estruturados em tabelas bidimensionais, onde cada linha corresponde a um município e as colunas contêm as diferentes variáveis analisadas. Foram selecionadas as variáveis de maior interesse, com base na bibliografia estudada para a Análise dos Componentes Principais. Primeiramente foram selecionadas as tabelas do Censo 2010 relacionadas com:  As características dos domicílios particulares permanentes, quanto ao tipo do domicílio: casa, casa de vila e/ou condomínio e apartamento;  Banheiro que dispunha de chuveiro (ou banheira) e vaso sanitário de uso exclusivo dos moradores e quantidade de banheiros; 16  Tipo de esgotamento sanitário com rede geral de esgoto ou pluvial, fossa séptica, fossa rudimentar, vala, rio ou lago ou mar e outro escoadouro;  Forma de abastecimento de água com rede geral de distribuição, poço ou nascente na propriedade, água de chuva armazenada em cisterna e outra forma de abastecimento;  Destino do lixo de forma coletado por serviço de limpeza, coletado por caçamba, queimado na propriedade, enterrado na propriedade, jogado em terreno baldio, jogado em rio, lago ou mar e outro tipo de destino do lixo.  Disponibilidade de energia elétrica nos domicílios.  Composição dos moradores nos domicílios foi caracterizada através da relação existente entre a pessoa responsável pela unidade domiciliar e os demais moradores com: rendimentos de até 1 salário mínimo; 2 a 3; 3 a 5; 5 a 10; mais de 10, sem rendimentos e proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular;  Características das pessoas: total de homens e mulheres, cor ou raça, alfabetizados com mais de 15 anos; A geocodificação consistiu na introdução de todos os códigos de municípios, nas tabelas, de maneira a permitir a ligação das tabelas aos mapas. Assim, os dados censitários foram georreferenciados por município. Todas as tabelas foram relacionadas usando o código do município, dando origem a uma única tabela com todas as variáveis selecionadas, para então serem usadas na análise estatística. A Tabela 3.1 representa o dicionário das variáveis utilizadas, com respectivo nome e descrição de cada variável utilizada neste trabalho. Tabela 3.1 – Dicionário de variáveis Nome da variável Descrição da variável PD_TC Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo casa. PD_TCVA Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo casa de vila ou em condominio. PD_TA Proporção de domicílios particulares permanentes do tipo apartamento. PD_AARE Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede geral. PD_AAPO Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água de poço ou nascente na propriedade. 17 PD_AACH Proporção de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da chuva armazenada em cisterna. PD_AAOF Proporção de domicílios particulares permanentes com outra forma de abastecimento de água. PD_ESRE Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial. PD_ESFS Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa séptica. PD_ESFR Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via fossa rudimentar. PD_ESVV Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via vala. PD_ESRM Proporção de domicílios particulares permanentes, com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via rio, lago ou mar. PD_ESOE Proporção de domicílios particulares permanentes com banheiro de uso exclusivo dos moradores ou sanitário e esgotamento sanitário via outro escoadouro. PD_LISL Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo coletado por serviço de limpeza. PD_LICA Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo coletado em caçamba de serviço de limpeza. PD_LIQP Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo queimado na propriedade. PD_LIEP Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo enterrado na propriedade. PD_LITB Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo jogado em terreno baldio ou logradouro. PD_LIRM Proporção de domicílios particulares permanentes com lixo jogado em rio, lago ou mar. PD_LIOD Proporção de domicílios particulares permanentes com outro destino do lixo. PP_AF15mais Proporção de alfabetizados com mais de 15 anos. PPt_MUL Proporção de mulheres. PPt_HOM Proporção de homens. PM_Resp Proporção de mulheres responsáveis pelo domicilio particular. PP_CRB Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça - branca. PP_CRP Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – preta. PP_CRA Proporção de pessoas Residentes e cor ou raça – amarela. 24 4. RESULTADOS 4.1 Resultados da Análise dos Dados Demográficos O início da construção da base de dados teve um total de 41 variáveis do Censo Demográfico do IBGE de 2010, com uma distribuição de 19% das variáveis relacionadas à habitação, 41% das variáveis referentes a saneamento básico (água, esgoto e lixo), 22% das variáveis relacionadas à população e 18% de variáveis relacionadas ao rendimento. A construção matriz de correlação permitiu reduzir o número inicial de variáveis, sendo escolhidas 20 variáveis. As variáveis escolhidas com as respectivas médias e desvios padrões estão representados na Tabela 4.1. Tabela 4.1 – Planilha com variáveis escolhidas, médias e desvios padrões. Variável Média % Desvio Padrão % PD_TA 1,34 2,762 PD_AARE 75,96 15,86 PD_ESRE 20,15 25,02 PD_LISL 74,09 18,54 PD_LIEP 2,14 2,14 PP_AF15mais 68,51 4,12 PPt_HOM 50,19 1,02 PM_Resp 19,54 3,79 PP_CRB 65,18 10,42 PP_CRP 3,21 1,49 PP_CRPA 30,01 9,59 PD_RM1a2 23,87 6,26 PD_RM2a3 5,31 2,06 PD_RM3a5 3,05 1,49 PD_RM5a10 1,34 ,90 PD_RM10Mais 0,39 ,33 PD_RMSR 2,63 1,60 PD_SBSS 0,67 ,98 PD_B1a3 94,56 4,87 PD_SEE 0,81 1,51 Com a matriz de componentes principais rotacionadas, definiu o conjunto de variáveis que tem maior peso na formação dos componentes sendo que: - Componente 1: está associada ao rendimento a maior porcentagem de domicílios particulares tipo apartamento, a habitação como finalidade de servir de moradia e ao domicílios com rendimento nominal mensal domiciliar per capita com índice altos que variam 25 entre 3 a mais de 10 salários mínimos, sendo um componente que reflete um estatuto socioeconômico mais alto e com melhores condições. - Componente 2: está relacionada a habitação, condições de sanitários e energia elétrica e baixos rendimentos. Esta componente encontra-se associada a domicílios particulares permanentes sem banheiro de uso exclusivo para os moradores e nem sanitários, sem energia elétrica e com baixa renda per capita domiciliar, sendo considerado um componente que representa um estatuto socioeconômico mais baixo. - Componente 3: está relacionada ao saneamento. Sendo associada com a maior porcentagem de domicílios particulares permanentes com abastecimento de água da rede, esgotamento sanitário via rede geral de esgoto ou pluvial e coleta de lixo por serviço de limpeza e enterrado na propriedade. - Componente 4: está componente está diretamente relacionada à cor ou raça declarada pela pessoa. Sendo então calculadas as correlações e significâncias de cada uma das componentes principais por municípios e a taxa de incidência da dengue de cada ano de estudo, os resultados são representados na Tabelas 4.2. Tabela 4.2 Correlações e significâncias entre as componentes principais e a taxa de incidência bruta de dengue para total de homens e mulheres de 2011 a 2013. Homens & Mulheres Homens Mulheres Componente Ano Correlação (valor p) Correlação (valor p) Correlação (valor p) 1 2011 0,045 0,594 0,033 0,714 0,027 0,767 2 -0,204 0,015 -0,202 0,025 -0,274 0,002 3 0,398 0,000 0,429 0,000 0,409 0,000 4 -0,030 0,724 -0,037 0,687 -0,018 0,843 1 2012 0,099 0,348 -0,110 0,346 -0,124 0,291 2 0,004 0,970 0,079 0,501 0,030 0,799 3 0,027 0,801 -0,044 0,706 0,021 0,861 4 -0,140 0,185 -0,120 0,307 -0,166 0,157 1 2013 0,033 0,719 -0,021 0,833 0,009 0,925 2 -0,298 0,001 -0,307 0,002 -0,357 0,001 3 0,435 0,000 0,458 0,000 0,447 0,000 4 -0,019 0,832 -0,014 0,888 -0,001 0,990 Devido ao interesse relacionado ao grau de urbanização dos municípios foi estudada a correlação entre a variável e taxa de incidência bruta de dengue para o total de homens e mulheres para todos os anos, conforme a Tabelas 4.3. 26 Tabela 4.3 Correlações e significâncias entre variável Grau de Urbanização e a taxa de incidência bruta de dengue para total de homens e mulheres de 2011 a 2013. Variável Grau de Urbanização/ Ano Correlação (valor p) Significância 2011 0,131 0,119 2012 -0,013 0,904 2013 0,127 0,063 4.2 Análise de Clusters As variáveis utilizadas na análise de clusters foram obtidas pelas componentes principais. Na Tabela 4.4 é apresentada a distribuição do número de municípios, população nos anos de estudo em cada um dos 4 clusters devidamente identificados. Por meio de estatística descritiva na Tabela 4.5, pode-se observar como cada componente principal relaciona-se com cada cluster. Tabela 4.4 População e total de municípios por clusters socioeconômicos. Cluster Total População Total de Municípios Mais favorecido 5560424 53% 41 10% Favorecido 3400097 33% 210 53% Desfavorecido 538921 5% 69 17% Mais desfavorecido 945084 9% 79 20% Tabela 4.5 Descrição das componentes principais relacionadas com cada cluster. Componente Cluster 1 2 3 4 Mais Favorecido Média 2,205 0,064 0,400 0,227 Desvio Padrão 1,749 0,516 0,811 0,516 Favorecido Média -0,224 0,454 0,108 0,413 Desvio Padrão 0,540 0,582 0,971 0,808 Desfavorecido Média -0,158 0,261 -0,225 -1,488 Desvio Padrão 0,495 0,634 0,709 0,560 Mais desfavorecido Média -0,225 -1,428 -0,263 0,080 Desvio Padrão 0,593 0,950 1,237 0,677 27 Para a identificação das componentes que se distinguem entre os clusters foi usado o método One-Way Anova, a análise da descrição de cada cluster e a representação do valor médio de cada componente é mostrado nas Figuras 4.1; 4.2; 4.3 e 4.4. Figura 4.1 Médias da componente 1 para cada cluster. Figura 4.2 Médias da componente 2 para cada cluster. 28 Figura 4.3 Médias da componente 3 para cada cluster. Figura 4.4 Médias da componente 4 para cada cluster. O Cluster 4 denominado como Mais favorecido agrupa os municípios com melhores condições formado pelas cidades com maior colaboração econômica e maiores rendimentos. O cluster corresponde aos maiores centros urbanos como Curitiba, Londrina, Maringá, e as aglomerações do Oeste, particularmente Cascavel e Toledo, que possuem alta densidade populacional e taxas médias de crescimento da população superior à do Estado do Paraná. O Cluster 1 denominado como Favorecido está associado ao um perfil socioeconômico médio alto: agrupa 53% dos municípios, mas representa a segunda maior 29 população do estado. Compreende municípios com boas condições de habitação, saneamento e rendimentos, as três aglomerações principais metropolitanas dos grandes centros urbanos/industriais como de Curitiba, Londrina e Maringá e aglomerações do oeste, sudeste e norte central paranaense, sendo um conjunto significativo de municípios que crescem mais que a média do Estado. O Cluster 3 denominado como Desfavorecido está associado ao um perfil socioeconômico mais baixo: agrega municípios com uma população menos favorecida, está relacionada ao nível médio baixo, com condições piores de habitação e rendimentos. Concentra-se na região noroeste, centro ocidental e sul paranaense. Municípios como Alto Paraíso, Icaraíma, Querência do Norte e Candói. O Cluster 2 denominado como Mais desfavorecido está associado ao um perfil socioeconômico baixo: agrupa municípios com piores condições de habitação, saneamento e rendimentos. Representando 20% dos municípios do estado, contemplando principalmente áreas do norte central, centro oriental e centro sul paranaense. General Carneiro, Bituruna, Candido de Abreu e Prudentópolis representam este cluster. A Figura 4.5 representa o mapeamento dos 4 Clusters no Estado do Paraná. Figura 4.5 Classificação Socioeconômica dos municípios do Paraná. 30 A Tabela 4.6 apresenta as taxas de incidência de dengue para a população total, para os anos de 2011, 2012 e 2013, por cada cluster com os respectivos intervalos de confiança e a razão de taxas de incidência (IRR – incidende rate ratio) usando como referência o cluster com a menor taxa de incidência de dengue. Tabela 4.6 Taxa de incidência e intervalo de confiança a 95% de cada cluster em 2011 a 2013. 2011 Cluster Taxa (IC95%) IRR Mais favorecido 580,25 (101,77 - 1262,27) 1,02 Favorecido 572,23 (294,12 - 850,33) 1,01 Desfavorecido 1411,02 (892,82 - 3714,86) 2,49 Mais desfavorecido 565,89 (45,23 - 1177,01) 1 (ref) 2012 Mais favorecido 171,18 (17,62 - 359,59) 2,04 Favorecido 245,18 (37,16 - 453,19) 4,35 Desfavorecido 253,0 (13,44 - 492,56) 4,49 Mais desfavorecido 56,29 (9,73 - 102,85) 1 (ref) 2013 Mais favorecido 1482,57 (249,82 - 1482,57) 2,50 Favorecido 1598,86 (1284,62 - 1911,37) 2,69 Desfavorecido 2400,51 (1654,23 - 3146,78) 4,05 Mais desfavorecido 592,44 (365,32 - 818,67) 1 (ref) 4.3 Resultados da Análise dos Casos de Dengue nos anos de 2011 a 2013. No período de 2011 a 2013 foram confirmados 87 894 casos autóctones de dengue no Paraná, sendo que 32% dos casos concentraram-se em 2011, 4% em 2012 e 64% em 2013. A distribuição mensal segundo mês de inicio dos sintomas, pode ser observada na Figura 3.6, destacando -se que cerca de 60% dos casos ocorreram nos meses de março e abril correspondente à estação do outono, em seguida janeiro e fevereiro e demais meses demonstraram porcentagem inferiores a 1%. 31 Figura 4.6 Variação mensal dos casos de dengue, segundo mês do inicio dos sintomas. Número absolutos de casos autóctones 2011, 2012 e 2013 Número de casos 2011 2012 2013 2013 6160 8484 16955 17551 5180 1285 217 44 44 62 98 334 2012 100 198 585 872 491 131 39 28 21 33 73 792 2011 3294 5080 9430 7497 2030 243 40 26 24 55 66 308 Jan Fev Mar Abril Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Cerca de 95% dos casos ocorreu na área urbana; a raça/cor branca foi aquela com maior incidência de dengue, seguida de pardos e negros. Os níveis de escolaridade são representados na Tabela 4.7, mostrando o perfil educacional da população acometida por dengue, sendo que o maior grupo pertence à classe de 9 a 11 anos de estudo Tabela 4.7 Perfil educacional dos casos de dengue, 2011 a 2013. Ano até 4 anos 5 a 8 anos 9 a 11anos 12 anos mais Ign/Branco 2011 16,37% 19,75% 23,57% 7,48% 27,45% 2012 15,49% 19,79% 26,01% 7,25% 27,23% 2013 14,72% 16,15% 22,48% 6,99% 35,11% Constatou-se que a maior proporção de casos ocorreu nas mulheres (57%). Com relação à distribuição da doença por grupos etários, observou-se a ocorrência de casos em todos os grupos etários, com maior frequência na faixa etária dos 15 aos 24 anos do sexo masculino, e 25 a 34 anos, em ambos os sexos, conforme demonstrado na Tabela 4.8. 32 Tabela 4.8 Distribuição dos casos autóctones de dengue no Paraná segundo sexo e faixa etária do ano de ocorrência 2011, 2012 e 2013. Ano/ Faixa Etária 2011 2012 2013 H M H M H M 0 a 4 402 (3,32%) 414 (2,58%) 45 (2,97%) 50 (2,70%) 772 (3,20%) 663 (2,04%) 5 a14 1973 (16,38%) 1898 (11,83%) 225 (14,87%) 192 (10,37%) 3276 (13,61%) 3103 (9,58%) 15 a24 2735 (22,64%) 3141 (19,58%) 333 (22,00%) 352 (19,02%) 5278 (21,98%) 5956 (18,40%) 25 a 34 2199 (18,20%) 2913 (18,16%) 275 (18,17%) 348 (18,81%) 4015 (16,68%) 5698 (17,60%) 35 a 44 1688 (13,97%) 26809(16,70%) 241 (15,92%) 325 (17,56%) 3420 (14,21%) 5526 (17,07%) 45 a 54 1410 (11,67%) 2272 (14,16%) 180 (11,89%) 280 (15,13%) 3100 (12,88%) 5130 (15,85%) 55 a 64 908 (7,51%) 1577 (9,83%) 132 (8,72%) 181 (9,48%) 2125 (8,83%) 3539 (10,93%) 65 a 74 551 (4,56%) 792 (4,93%) 55 (3,63%) 87 (4,70%) 1367 (5,68%) 1895 (5,85%) 75 ou mais 210 (1,73%) 352 (2,19%) 27 (1,78%) 35 (1,89%) 704 (2,92%) 849 (2,62%) O ano de 2011 foi considerado epidêmico com 28 115 casos autóctones e taxa de incidência de 299 casos/100.000 habitantes entre as mulheres e 234 casos/100.000 entre os homens. A taxa anual geral foi de 267 casos/100.000 habitantes, considerada média (100 a 300 casos/100.000hab). A distribuição das taxas de incidência bruta por município estão representadas Figura 4.7. Figura 4.7 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2011. 33 Dos 399 municípios do estado, 149 tiveram registos de casos dengue autóctone, dos quais 17 tiverem incidência alta com mais de 1.000casos/100.000 hab. e outros 19 municípios que apresentaram valores acima de 300 casos/100.000hab. Quanto à classificação final, 27 820 (99%) dos casos foram confirmados como Dengue Clássica, 134(0,47%) Dengue com Complicações, 32(92%) Febre Hemorrágica e 3 (0,01%) Síndrome do Choque da Dengue, 126 (0,4%) foram descartados ou inconclusivos. Com relação à circulação de sorotipos da dengue foram encontrados 146 casos de DEN-1 e 10 casos de DEN-2 sendo confirmados 14 óbitos por dengue, com uma taxa de letalidade de 6,1%. O ano de 2012 foi considerado ano interepidêmico com 3.363 casos autóctones a taxa anual de incidência de 31,79/100.000 habitantes, considerada baixa (até 100/100.000hab). A distribuição das taxas brutas de incidência da dengue, por município está representada na Figura 4.7. Figura 4.7 Distribuição geográfica das taxas de incidência de dengue (por 100 mil habitantes) no estado do Paraná, ano de 2012. Em 95 municípios foram registados casos de dengue autóctone, dentre os quais se destacam 10 munícipios que apresentaram valores acima de 300 casos/100.000 habitantes. 40 Também é possível verificar que clusters mais favorecidos e favorecidos, os quais acumulam 63% dos municípios, representam grandes aglomerações populacionais e as três principais regiões metropolitanas dos centros urbanos e industriais, tendo condição melhor adequada de habitação, rendimento e maior colaboração econômica, destacando as regiões do norte central, noroeste e oeste, apresentando taxas altas nos anos epidêmicos, baixas e médias no ano inter-epidêmico, mas com risco de dengue de até 2,5 vezes superior para o mais favorecido e 4,35 vezes superior para o favorecido. Apesar de não existir acesso a estudos cuja metodologia se assemelhasse à utilizada nesta dissertação é possível afirmar que dentro das limitações existentes, esses resultados vão ao encontro de grande parte da bibliografia que estuda a relação de fatores sociais e econômicos com o risco de dengue. Alguns estudos apontam resultados interessantes sobre esses fatores como Caiaffa et al (2005) para Belo Horizonte e Siqueira et al (2004) para a cidade de Goiânia - Brasil que mostraram haver associação positiva entre maiores riscos de contrair dengue e piores níveis socioeconômicos da população. Para Murkhtar et al (2013) a expansão observada e prevista da dengue é multifatorial, podendo incluir a mudança climática, a evolução do vírus e fatores sociais, como a rápida urbanização, o crescimento populacional, desenvolvimento e fatores socioeconômicos. Para Oliveira et al (2001) discussão sobre a relação entre mobilização popular e controle de dengue, apontando a relação entre a precariedade dos serviços de saneamento básico em favelas da cidade do Rio de Janeiro e a emergência de epidemias de dengue. Reiter et al (2003) ao estudarem duas cidades vizinhas Nueva Laredo no México e Laredo nos Estados Unidos, identificaram maior incidência de dengue na cidade mexicana apesar de o vetor Aedes aegypti ser mais abundante na cidade americana, colaborando para a hipótese de que os fatores econômicos podem ajudar a explicar a ocorrência de dengue. Entretanto outros estudos apresentaram resultados discordantes: Bartley et al (2002) estudando a soroprevalência de dengue e encefalite japonesa no sul do Vietnam, não encontraram associação destas com níveis educacionais ou com a posse de aparelho de televisão e Espinoza-Gomés et al (2003) também não encontraram correlação entre infecção recente por dengue e nível socioeconômico na Cidade de Colima no México. Outro resultado diz a respeito ao cluster mais desfavorável que, agrupa municípios com piores condições de habitação, saneamento, rendimentos, apresenta baixas taxas de incidência quando comparada e os menores índices de notificações autóctones, sendo um fator relevante, alterando assim o perfil do estado e podendo levar em consideração dois fatores: 41 1) A localização geográfica e concentrada nas regiões do norte central, centro oriental e centro sul do estado, locais que acredita-se que ainda os índices de dengue são considerados baixos, e ou; 2) O fator subnotificação que pode ser a grande causa do baixo número, pois tratase de áreas mais desfavorecidas e com limitações importantes para serem consideradas como a dependência das condições técnico e operacionais do próprio sistema de vigilância epidemiológica, em cada município, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais específicos para a confirmação diagnóstica de casos de dengue e a qualidade do serviço de saúde. Os municípios com as mais baixas condições socioeconômicas podem apresentar subnotificação e dificuldades para identificar as formas clínicas leves e moderadas, que constituem a maioria dos casos de dengue. Em situações epidêmicas, esses casos tendem a ser confirmados apenas com base na forma clínico-epidemiológico o que requer atenção na análise de series temporais (Brasil, 2009). As notificações oficiais possivelmente não incluem todos os casos que ocorrem nas classes de baixo poder aquisitivo. E assim tanto as subnotificações como os casos assintomáticos podem mascarar o conhecimento real da circulação do vírus da dengue principalmente em áreas mais desfavorecidas (Teixeira et al. 1999). A incidência da dengue, além de indicar o risco da população adoecer, mede a frequência ou a probabilidade de ocorrência de casos novos da doença em um determinado local ou período, sendo um indicador que leva a refletir sobre os fatores percussores e determinantes da ocorrência da doença. Em geral altas taxas de incidência de dengue refletem baixas condições socioeconômicas, qualidade de vida e modelos de comportamento. A base de dados dos sistemas estaduais e municipais de diagnóstico e notificação de casos apresentam variações diferentes em relação aos registros e a transmissão de dados. Ao identificar e monitorar a tendência da doença ao longo do tempo, áreas geográficas e grupos populacionais, bem como identificar áreas com circulação de vírus e a entrada de novos sorotipos no estado e assim subsidiar o processo de planejamento, gestão, avaliação das políticas públicas de ações de prevenção e controle para evitar a dispersão do Aedes aegypti e epidemias de dengue principalmente nas formas graves. O levantamento epidemiológico dos casos no período desse estudo mostra a introdução de novo sorotipo, foi constatado que no ano epidêmico de 2011 foi isolado somente os sorotipos DEN-1 e DEN-2, já no inter-epidêmico de 2012, começa a ser isolado o sorotipo DEN-4, e em 2013 ano responsável pela maior epidemia dessa última década 42 observa-se a circulação conjunta do DEN-1 e DEN-4. O que pode ter propiciado o aumento da população suscetível a este sorotipo, e como consequência o aumento dos casos graves de dengue, o que vem de encontro com a teoria que vincula a ocorrência de casos graves com as infecções sucessivas como Lucena et al. (2012), evidenciou no estado de Rondônia com a circulação de novos sorotipos. Alguns casos graves de dengue podem levar ao óbito, mesmo com atenção adequada e oportuna, no entanto, não podem ser explicados sem que se leve em consideração a qualidade da assistência prestada ao doente com a doença (Figueró et al.,2011). De forma geral foi demonstrado que houve circulação dos sorotipos, entrada e saída. Fato este que pode ter contribuído para o aumento da incidência da doença (Torres, 2005). Tal achado serve de alerta para futuras situações de risco, decorrentes da circulação do DEN-4 no estado do Paraná, que exigirá mais esforços da vigilância epidemiológica e ambiental o incessante combate ao vetor, em razão da vulnerabilidade de toda população, podendo cidades que ainda não apresentam casos tornarem-se grandes alvos para a circulação da doença. Quanto a variável sexo foi estudada foi observado uma maior incidência no sexo feminino, estudos como o Cordeiro et al (2007), Teixeira et al. (2009) e Monteiro et al. (2009) demonstram que a dengue é uma doença que acomete mais frequentemente as mulheres, não porque seja uma doença ligada ao sexo, mas possivelmente devido ao fato da transmissão da dengue ocorrer de forma no domicílio e peridomicílio, o que aumenta a exposição ao vetor, tendo em vista que as mulheres permanecem maior tempo na residência ou talvez por estas procurarem mais o serviço de saúde para o diagnóstico e tratamento. A Dengue é uma doença que acomete todas as faixas etárias, no presente estudo não foi diferente. A maior prevalência (40%) da doença ocorreu entre indivíduos com idade entre 15 a 34 anos, considerados economicamente ativos. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudo realizados em outros municípios e estados com predominância da doença em adultos, conforme epidemiologia da dengue no Brasil como Teixeira et al. (2009) e Souza et al. (2010). Existem outros trabalhos que demonstraram o deslocamento da doença para faixas etárias menores de 14 anos, índices maiores do que os registrados habitualmente. A tendência para infecções em grupos etários mais jovens foi encontrada em países como Paquistão por Raza et al. (2014), Venezuela, Honduras e Nicarágua Hammond et al. (2005) e Brady et al. (2012). No Brasil, as maiores taxas de incidência de formas de dengue grave foram registradas entre os jovens adultos com aumento da incidência em crianças 43 menores que 5 anos de idade (San Martín et al, 2010), no Paraná 3% dos óbitos por causas graves ocorreram em crianças nessa faixa etária. O deslocamento da doença para idades entre menores de 15 anos no Brasil e em outros países pode estar associado ao aumento da incidência de casos graves da dengue como demonstra Halstead et al. (2006), Cordeiro et al. (2007). 44 6. CONCLUSÃO 45 6. CONCLUSÃO Os resultados do presente estudo devem ser interpretados considerando as limitações dos dados de incidência utilizados, em falta de variáveis socioeconômicas, ausência de informação entomológica e outros fatores que podem influenciar a dinâmica da dengue. No entanto, os resultados obtidos podem contribuir para o desenvolvimento de novas abordagens no estudo deste agravo e no planejamento de políticas públicas de vigilância em saúde. Esse estudo avaliou os fatores socioeconômicos associados à incidência de dengue no Estado do Paraná, durante o período de 2011 a 2013. A pesquisa investigou as hipóteses de que a incidência de dengue possui um padrão espacial e temporal de distribuição e esta distribuição está associada aos fatores socioambientais, que incorporam variáveis do ambiente construído, físico e socioeconômico. A análise das características epidemiológicas da dengue no período de 2011 a 2013 no Paraná, permitiu a identificação de duas epidemias, que apresentaram padrões semelhantes de distribuição espaço temporal, como também das faixas etárias acometidas pela doença e letalidade. Foi possível observar a introdução de um novo sorotipo na dinâmica do estado. A integração das informações socioeconômicas do censo do IBGE, com a incidência da dengue possibilitou o desenvolvimento de análises integradas das variáveis epidemiológicas com a local de estudo. Sendo possível a identificação de áreas de maior risco de dengue no estado e as fragilidades que apresentam O sucesso deste estudo depende da qualidade das variáveis disponíveis para a criação das classes socioeconômicas que realmente representem o perfil da população e como a dinâmica do agravo estudado interfere e é interferido por essas questões. Os resultados apontam também para a necessidade de investigação mais aprofundada sobre os padrões socioeconômicos do Estado do Paraná e o uso de variáveis climáticas. A dengue não apresenta uma única causa, apresenta um contexto complexo, isto é um conjunto de elementos sociais e ambientais que favorecem a transmissão. Em decorrência disso, o controle da doença demanda a elaboração e implementação de soluções integradas que levem em conta as inter-relações entre os componentes ambientais, sociais, culturais econômicos e que envolvam os diversos atores sociais, populações locais, pesquisadores, programas e gestores de diversas áreas. 46 REFERÊNCIAS Aldenrfer M, Blashfield R . Clusters Analysis. Sage publications, 1984. Almeida MCM, Caiaffa WT, Assunção RM, Proietti FA. Spatial vulnerability to dengue in a Brazilian urban area during a7-year surveillance. J Urban Health;84(3):334-45, 2007. Amarasinghe A, Kuritsk JN, Letson GW, Margolis HS. Dengue virus infection in Africa. 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