Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Sá e no Hospital de Magalhães Lemos

Bela Maguie Pereira Sanches Farmácia Sá i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Sá Julho de 2014 a Outubro de 2014 Bela Maguie Pereira Sanches Orientadora: Dr.ª Ana Janeiro _______________________________________ Tutora FFUP: Prof.ª Doutora Susana Casal ______________________________________ Novembro de 2014 ii Declaração de Integridade Eu, Bela Maguie Pereira Sanches, abaixo assinado, nº 201106199, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iii Agradecimentos Estes quatro meses de estágio representaram o culminar de cinco anos de intensa formação científica e técnica. O estágio decorreu da melhor forma devido ao apoio incondicional de diversas pessoas. Agradeço desde já à Orientadora, a Dr.ª Ana Janeiro, pelo acolhimento caloroso, confiança, paciência, total disponibilidade e transmissão de conhecimentos. Agradeço também à minha colega de estágio, a Dr.ª Sara Barbosa, que foi incansável em apoiar-me em todas as fases do estágio. Deixo também os meus agradecimentos à Dr.ª Luísa Costa, Sr.ª Eduarda Durães, Sr.ª Carla Domingues, Dr.ª Isabel Janeiro, D. Regina Magalhães Lopes, pelo constante auxílio, simpatia e companheirismo. Por último, agradeço à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela formação sem a qual não teria sido possível o sucesso do presente estágio, particularmente à Tutora Prof. Dr.ª Susana Casal que sempre me esclareceu todas as dúvidas existentes. iv Resumo O meu estágio decorreu na Farmácia Sá no Porto, tendo a duração de quatro meses, desde Julho a Outubro de 2014. A minha integração no ambiente farmacêutico foi gradual e passei um pouco por todas as atividades, dando mais ênfase ao atendimento ao público. O estágio foi orientado pela Dr.ª Ana Janeiro, contudo contei com o apoio de toda a equipa que ajudou na minha integração e com que os objetivos propostos para o presente estágio fossem cumpridos. Neste relatório pretendo transmitir os conhecimentos teóricos e práticos que obtive durante o estágio e descrever as atividades que realizei durante este quatro meses. Este relatório encontra-se dividido em duas partes, na primeira parte abordei os aspetos inerentes à farmácia comunitária, como a sua organização interna e externa, recursos humanos, gestão, encomendas, dispensa de produtos, prestação de serviços, fontes de informação e legislação, entre outros. A segunda parte do relatório corresponde aos casos de estudo desenvolvidos, que foram pensados tendo em conta os utentes e as necessidades da Farmácia Sá. Sendo assim os temas escolhidos por mim foram: a Hipertensão Arterial, Diabetes, Prevenção da Obesidade Infantil – Promoção de hábitos alimentares saudáveis. Nestes estudos são abordados os aspetos mais relevantes acerca das patologias, como a epidemiologia, tratamento e papel do farmacêutico. Em termos práticos, realizei um panfleto acerca da Hipertensão Arterial e outro acerca da Diabetes, elaborei um questionário a vinte e cinco utentes que foram medir a pressão arterial e efetuei uma ação de formação para vinte e cinco crianças entre os seis e doze anos de idade num ATL no Porto, o Principezinho, acerca Prevenção da Obesidade Infantil – Promoção de hábitos alimentares saudáveis. O estágio foi extremamente útil e enriquecedor, permitindo-me adquirir e consolidar conhecimentos que serão indispensáveis à futura atividade como farmacêutica. v Índice Lista de abreviaturas viii Índice de figuras x Índice de tabelas x 1. Introdução 1 Parte I – Relatório de estágio em Farmácia Comunitária 2. Organização da Farmácia 1 2.1. Quadro legal em vigor para o setor das farmácias 1 2.2. Composição e função dos recursos humanos 1 2.3. Contatos com os diversos espaços físicos e equipamentos 2 2.4. Integração da estagiária no domínio das relações de trabalho 3 3. Fontes de informação 3 4. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia e quadro legal aplicável 4 4.1. Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória (MSRM) 4 4.2. Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória (MNSRM) 5 4.3. Medicamentos manipulados 5 4.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos 5 4.5. Produtos dietéticos, para alimentação especial e produtos fitoterapêuticos 6 4.6. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos 7 4.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário 7 4.8. Dispositivos médicos 7 5. Encomendas e Aprovisionamento 8 6. Dispensa de medicamentos 9 6.1. Receção da prescrição médica e validação da mesma 10 6.2. Interpretação, avaliação farmacêutica e verificação de possíveis interações 11 6.3. Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência 11 6.4. Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes: cuidados e legislação 12 6.5. Principais acordos existentes com SNS e outras entidades 12 7. Automedicação 13 vi 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia 14 9. Contabilidade e gestão na farmácia 15 10. Relacionamento com entidades e utentes 16 11. Qualidade 17 12. Atividades desenvolvidas pela estagiária 17 13. Intervenção do farmacêutico na comunidade 18 Parte II – Casos de estudo 1. Hipertensão 19 1.1. Definição e epidemiologia 19 1.2. Tratamento 20 1.2.1. Tratamento não farmacológico: Modificações dos estilos de vida 21 1.2.2. Tratamento farmacológico 23 1.3. Sucesso da terapêutica – Adesão ao tratamento 25 1.4. HTA no idoso 26 1.5. Discussão/Conclusão 26 2. Diabetes 28 2.1. Definição, diagnóstico e sintomatologia 28 2.2. Epidemiologia 30 2.3. Controlo e tratamento 31 2.4. Complicações 32 2.5. Discussão/Conclusão 34 3. Prevenção da Obesidade Infantil – Promoção de hábitos alimentares saudáveis 34 3.1. Definição e epidemiologia 34 3.2. Etiologia 35 3.3. Prevenção 36 3.3.1. Promoção alimentação saudável 36 3.4. Discussão/Conclusão 39 4. Sugestão para atividades futuras 39 5. Conclusão 39 Referências 41 vii Anexos Anexo I – Fachada principal da Farmácia Sá Anexo II – Receita manual Anexo III – Receita informática Anexo IV – Dispensa de psicotrópicos Anexo V – Pesquisa de planos de comparticipação (exemplos) Anexo VI – Panfleto HTA Anexo VII – Inquérito HTA Anexo VIII – Resultados inquérito HTA Anexo IX – Panfleto Diabetes Anexo X – Formação “Prevenção da Obesidade Infantil e Promoção de Hábitos Alimentares Saudáveis” Anexo XI – Cartão da medicação viii Lista de abreviaturas AIM - Autorização de Introdução no Mercado ANF - Associação Nacional de Farmácias ARA – Antagonistas dos Recetores de Angiotensina AVC – Acidente Vascular Cerebral BFP - Boas Práticas de Farmácia CDC - Centers for Disease Control and Prevention CDTC - Centro de Documentação Técnica e Científica CEDIME - Centro de Documentação e Informação de Medicamentos CCF – Centro de Conferências de Faturas CIM - Centro de Informação do Medicamento CIMI - Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension DCI - Denominação Comum Internacional DG – Diabetes Gestacional DL – Decreto-Lei DM – Diabetes Mellitus FP – Farmacopeia Portuguesa HBA1c – Hemoglobina Glicada A1c HTA - Hipertensão Arterial IECA – Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IRC – Imposto sobre Rendimento das pessoas Coletivas 5 4.2. Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória (MNSRM) Segundo o artigo 115º do Estatuto do Medicamento, os MNSRM não preenchem nenhum dos requisitos referidos para os MSRM e habitualmente não são comparticipados, não sendo necessário uma prescrição médica para que o utente os adquira [7]. Estes devem ser administrados sempre com a orientação ativa do farmacêutico, que deve fornecer todas as informações necessárias, de forma a assegurar um uso racional e seguro do medicamento. É de salientar que os MNSRM não devem ser usados durante um período longo e em caso de persistência ou agravamento dos sintomas, o utente deve consultar médico. 4.3. Medicamentos manipulados Os medicamentos manipulados (MM) são qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [8]. Segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Julho, são aplicadas as boas práticas a observar na preparação de MM de forma a assegurar a qualidade e segurança, no que diz respeito às doses da (s) substância (s) ativa (s) e à existência de interações, do medicamento. Torna-se necessário preparar MM quando não existem determinadas dosagens ou formas galénicas, como se verifica no caso da Pediatria. No entanto, existem poucas farmácias que produzem manipulados, como é o caso da Farmácia Sá, dado o grande desenvolvimento da indústria farmacêutica. Quando estes eram pedidos na Farmácia Sá, esta pedia a outras farmácias, como por exemplo, à Farmácia Vitália. 4.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos Segundo o Decreto-Lei n.º 94/95, de 9 de Maio (revogado pelo DL 176/2006) um medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode ter vários princípios. Este DL classifica-os atendendo às suas caraterísticas em produtos homeopáticos (possuem propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas) e produtos farmacêuticos homeopáticos (não possui indicações terapêuticas especiais, sendo administrados oral ou topicamente e com 6 um grau de diluição que garanta a inocuidade do produto) [9]. É de referir que este tipo de produtos não é muito utilizado, o que se verificou na Farmácia Sá. É vendido algum produto homeopático apenas pontualmente sob pedido. 4.5. Produtos dietéticos, para alimentação especial e produtos fitoterapêuticos A segurança dos produtos dietéticos encontra-se regulamentada no DecretoLei nº 136/2003, de 28 de junho, de forma a garantir um elevado nível de proteção dos consumidores. Além dos produtos dietéticos com fins medicinais específicos (usados sob supervisão médica), estão também disponíveis os suplementos alimentares, que se destinam a complementar um regime alimentar normal, fornecendo um aporte adicional de nutrientes [10]. O farmacêutico deve aconselhar corretamente os utentes em relação ao produto mais indicado para cada situação, devendo também informar que estes produtos não substituem um regime alimentar equilibrado, bem como estimular a adoção de um estilo de vida saudável. O Decreto-Lei nº 285/2000 define géneros alimentícios para alimentação especial, “os produtos alimentares que, devido à sua composição ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente. São adequados ao objetivo nutricional pretendido e são comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo”. Os produtos dietéticos ou de regime são adequados a pessoas “cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontra perturbado”; ou àquelas “que se encontram em condições fisiológicas especiais e que, por esse facto, podem retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de determinadas substâncias contidas nos alimentos” [11]. Estes produtos incluem uma grande variedade de géneros alimentícios, tendo sido os que mais contactei, os preparados para lactentes, leites de transição, alimentos para bebés e os destinados ao controlo do peso. É da responsabilidade do farmacêutico informar o utente na escolha do produto mais adequado às suas necessidades devendo estar bem informado sobre os produtos existentes na farmácia. Os produtos de fitoterapia são compostos à base de plantas com propriedades terapêuticas devido à presença de substâncias ativas [9]. Este tipo de produtos tem tido um aumento na sua procura devido à crescente busca por parte dos utentes, de um estilo de vida mais saudável. Na Farmácia Sá existem diversos produtos à base de plantas medicinais, sob diversas formas. Os laxantes (ex: Bekunis®), os que se destinam a problemas digestivos (ex: Cholagutt®) são exemplos de fitoterapêuticos procurados na Farmácia Sá. Mais uma vez é de realçar a importância do aconselhamento farmacêutico, pois estes produtos não são totalmente inócuos, 7 procurando ajustar a sua toma à medicação usual do paciente, de forma a evitar possíveis intoxicações. 4.6. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Também os produtos os cosméticos possuem uma legislação, o Decreto-Lei nº 63/2012, de 15 de março, que certifica a sua qualidade e segurança para a saúde do consumidor, sendo supervisionados pelo INFARMED [12]. Existe uma procura crescente deste tipo de produtos devido tanto a causas estéticas, como de saúde e bem-estar do utente. Sendo assim, o farmacêutico deve possuir conhecimentos atualizados acerca das diversas gamas existentes na farmácia, assim como sobre a qualidade dos mesmos, de forma a assegurar um aconselhamento personalizado e adequado às necessidades específicas de cada utente. Na Farmácia Sá, o exemplo deste tipo de produtos mais procurado, são os cremes hidratantes e a nível sazonal, os protetores solares. 4.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário Um produto veterinário, de acordo com o Decreto-Lei nº 232/99, de 24 de junho, é definido como uma substância ou mistura de substâncias destinadas, quer aos animais, quer às instalações dos animais e ambiente que os rodeia ou a atividades relacionadas com estes ou com os produtos de origem animal [13]. Encontram-se nas gavetas, devidamente separados dos medicamentos para uso humano. Na Farmácia Sá estes produtos têm alguma saída, embora claro que o volume de vendas é mais baixo relativamente aos medicamentos de uso humano. Os produtos de uso veterinário mais vendidos são os destinados a animais domésticos, como os antiparasitários externos e internos. 4.8. Dispositivos médicos Segundo o Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho, os dispositivos médicos são importantes instrumentos de saúde que proporcionam uma melhor qualidade de vida aos utentes e podem ser usados em seres humanos para diversas finalidades, como o diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou de uma deficiência entre outras [14]. Na Farmácia Sá existem diferentes dispositivos médicos, sendo que os de maior relevância são: materiais de penso, seringas, testes de gravidez, emplastros medicamentosos, entre outros, solicitados com frequência. 8 5. Encomendas e Aprovisionamento Um dos objetivos do estágio é ser capaz de executar de forma autónoma as funções relacionadas com o aprovisionamento, armazenamento e gestão de existências de medicamentos e produtos de saúde disponíveis na farmácia. A Farmácia Sá dispõe de um sistema informático o 4Digital que permite a realização de encomendas, assim como a sua receção, sendo indispensável ao bom funcionamento da Farmácia, devido a tornar possível a agilização de todas as tarefas. São vários os fatores que influenciam a escolha do fornecedor como: as condições financeiras que oferecem, disponibilidade de produtos, rapidez e flexibilidade de entrega e acessibilidade em termos de devoluções. A Farmácia Sá trabalha particularmente com duas cooperativas distribuidoras de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, a Udifar e a Cooprofar. De forma a evitar a rutura de stock tenta-se manter sempre um stock mínimo, isto para que os utentes não sejam obrigados a voltar a farmácia ou a deslocarem-se a outra farmácia e em alguns casos evita-se que seja ultrapassado o stock máximo para que não haja gastos desnecessários. As encomendas são feitas tendo em conta os stocks pré-definidos na ficha de cada produto, sendo encomendado o número de produtos necessários para se atingir o stock máximo. Depois de reajustada e aprovada, a encomenda vai ser transmitida ao fornecedor pretendido. No caso de produtos de elevada rotação a encomenda é feita diretamente ao laboratório e como não se efetua qualquer registo informático da mesma, é necessário a criação de uma proposta de encomenda fictícia, sendo futuramente aprovada e rececionada. Na receção de encomendas existem vários aspetos a serem tidos em atenção:  Verificar se a encomenda é para a farmácia;  Se existirem produtos de frio devem ser arrumados rapidamente;  Deverá existir uma fatura original e em duplicado, deverá ser utilizado o número da fatura para introduzir no 4Digital;  Ao rececionar devemos ter em atenção o prazo de validade, a quantidade de embalagens e o preço do medicamento;  Se estiverem presentes na encomenda produtos que nunca foram recebidos pela farmácia, é necessário criar a ficha do produto tendo em atenção diversos parâmetros (como iva; nome; família; etiqueta; prazo validade);  Confirmar a impressão correta das etiquetas dos produtos que necessitam destas. 9 Aquando de alguma inconformidade, em que não é entregue um produto faturado, contacta-se imediatamente o fornecedor, podendo-se emitir uma nota de crédito. Antes do armazenamento, procede-se à etiquetagem sobretudo de MNSRM, tendo em atenção os prazos de validade, sendo que os mais antigos devem estar em primeiro lugar para serem os primeiros a sair (método FIFO – “First in – First out”). A arrumação é racional, por forma farmacêutica, ordem alfabética, dosagem e dimensão das embalagens, existindo vários lugares de armazenamento na farmácia, as gavetas, lineares (MNSRM), frigorífico com temperaturas de frio (T: 2ºC-8ºC) e o cofre para guardar os psicotrópicos e estupefacientes. Na farmácia existem dois tipos de marcação de preços: o PVP já definido na cartonagem e o PVP marcado na farmácia segundo uma margem de lucro definida pela farmácia. Atualmente é obrigatória a presença de PVP na cartonagem dos produtos existentes na farmácia, sendo que, nos MSRM, já vem impresso na cartonagem, nos MNSRM, e sendo que estes se localizam na parte visível da farmácia, pelo utente, é obrigatória a colocação do PVP na cartonagem [15]. Em relação aos prazos de validade é emitida uma listagem mensal de produtos em que a validade se encontra a terminar (usualmente 3 meses antes do fim do prazo), sendo efetuada a correção dos stocks e dos prazos. Poderão também ser realizadas devoluções, sendo acompanhadas do motivo da devolução e de 3 cópias da nota de devolução, em que uma deve ficar na farmácia e as outras vão com os produtos devolvidos. A resolução da devolução pode ser feita por nota de crédito, troca por outro produto igual ao devolvido ou com um valor similar ao devolvido [7]. No início do meu estágio, estive essencialmente na parte de receção/confirmação, armazenamento de encomendas, marcação de preços e verificação de prazos de validade. É importante começar nestas secções, pois permitiu-me familiarizar-me com os produtos farmacêuticos, com o seu local de armazenamento e assim tornou com que o atendimento ao utente se tornasse mais eficiente e rápido. 6. Dispensa de medicamentos O farmacêutico, após avaliação da medicação cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica, os MSRM, ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, os MNSRM, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos, sendo este o ato profissional de dispensa de medicamentos. Na dispensa de medicamentos o farmacêutico avalia a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver 10 problemas relacionados com os medicamentos, protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação [2]. 6.1. Receção da prescrição médica e validação da mesma A receita médica pode considerar-se um documento oficial que compromete três entidades: o utente, o médico e o farmacêutico. Esta segue um modelo do Serviço Nacional de Saúde aprovado em Despacho n.º 15700/2012, de 30 de Novembro, podendo ser preenchida em formato manual, apenas em raras exceções, palavra que deve estar inscrita na receita, com respetiva alínea para que sejam aceites (Anexo II) ou informático (Anexo III), ser renovável (dirigido a doentes crónicos, podem conter até três vias e com validade de 6 meses após a sua data de emissão) ou não renovável, válidas por 30 dias [16,17]. Na prescrição eletrónica, esta só será válida de acordo com o Artigo 9º da Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, tendo que incluir obrigatoriamente a forma farmacêutica, a dosagem, a dimensão da embalagem (quando ausente dever-se-á dar a que possua menos unidades, de igual forma para a posologia), a Denominação Comum Internacional da substância ativa e a posologia. Poderá incluir uma denominação comercial caso esteja de acordo com situações como, quando os medicamentos não dispõem de genéricos comparticipados ou no caso de só existirem os de marca e em algumas exceções como: Exceção a) art. 6.º - Margem ou índice terapêutico estreito Exceção b) art. 6.º - Reação adversa prévia Exceção c) art. 6.º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias. O utente possui direito à opção no ato da dispensa, optando por um medicamento de marca ou por outro genérico desde que pertença ao grupo homogéneo. Contudo, no caso do medicamento em questão, se este estiver na receita com a exceção a) ou b), não poderá optar por outro, ao contrário da exceção c) em que o utente poderá optar por outro desde que pertença ao grupo homogéneo e com um preço igual ou inferior ao medicamento prescrito na receita [17]. Após receber uma receita médica, o farmacêutico deve analisar e verificar se todos os critérios são preenchidos para se poder validar e dispensar os medicamentos prescritos. Existem diversos requisitos essenciais para se considerar a receita devidamente preenchida como: data de validade da receita (30 dias ou 6 meses), presença da assinatura do médico, identificação do utente, designação do medicamento através do nome comercial ou genérico, portarias ou despachos se for caso disso, limite máximo de unidades por medicamento (duas unidades), com exceção para medicamentos de dose unitária (no máximo quatro unidades), posologia, 11 dosagem, forma farmacêutica, entre outros [17]. Ao longo do meu estágio, a situação que mais frequentemente se verificou para a não-aceitação de receitas foi o prazo de validade já ter expirado, portanto é importante o farmacêutico alertar o utente para a importância de conferir o prazo de validade da receita. 6.2. Interpretação, avaliação farmacêutica e verificação de possíveis interações O farmacêutico tem a responsabilidade de analisar de forma detalhada e crítica a prescrição médica. Para esse efeito é necessário o diálogo com o utente, que deve ser o mais claro possível, devendo-se verificar a quem se destina a medicação, se esta é a indicada aos sintomas descritos, se está a ser eficaz e se existem riscos de possíveis contraindicações ou interações com outra medicação que o utente esteja a tomar. Durante o meu estágio, diversas vezes consultei os restantes profissionais da Farmácia Sá e/ou referências bibliográficas adequadas para que a minha avaliação fosse correta. É de realçar que quando necessário, o farmacêutico deve encaminhar o utente ao médico. 6.3. Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência Os medicamentos genéricos são muito procurados por parte dos utentes, dado que, apresentando a mesma composição em substâncias ativas, forma farmacêutica e dosagem dos medicamentos de referência, possuem um preço muito apelativo e são igualmente comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS). Contudo ainda existem muitos utentes que não confiam na qualidade destes medicamentos e diariamente durante o estágio assisti a este tipo de situações. Segundo o Decreto-Lei nº 242/2000 de 26 de setembro, os medicamentos genéricos são identificados pela Denominação Comum Internacional (DCI) das substâncias ativas, seguida do nome do titular da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), da dosagem, da forma farmacêutica e da sigla MG, inseridos na embalagem exterior do medicamento [18]. O Decreto-Lei nº 270/2002 de 2 de dezembro, define os preços de referência sobre os quais incide a comparticipação do Estado aos utentes do SNS, de forma a equilibrar os preços dos medicamentos comparticipados, tendo sido criados grupos homogéneos, que são o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado. A cada grupo homogéneo é atribuído um preço de referência, que 12 corresponde à média dos 5 preços mais baixos existentes no mercado [19,20]. O Farmacêutico deverá dispensar um dos medicamentos mais baratos, salvo se o utente peça outro e a Farmácia deverá possuir alguns dos cinco com preços mais baixos. 6.4. Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes; cuidados e legislação As regras de dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes devem obedecer ao DL n.º 15/93 de 22 de Janeiro e este tem como objetivo a definição do regime jurídico aplicável ao tráfico ilícito de estupefacientes e de substâncias psicotrópicas. Estas substâncias são acompanhadas de uma requisição especial, armazenadas em local de acesso restrito e aviadas exclusivamente por farmacêuticos. O INFARMED tem a responsabilidade de fiscalizar e controlar este tipo de medicamentos [21]. As receitas deverão possuir a informação relativa ao prescritor, utente, ao medicamento, devendo também incluir a data de prescrição e despachos ou portarias aplicáveis. Aquando a dispensa, deverá ser preenchido no sistema os dados: nº da receita, registo da vinheta do médico, nome e morada do utente e no caso do adquirente é necessário o nome, nº e data validade do bilhete de identidade ou cartão de cidadão (Anexo IV).A dispensa pode não ser efetuada no caso de o adquirente ser um menor de idade, evidência de intenções ilícitas entre outros motivos. A receita original é enviada à entidade correspondente, um dos duplicados é enviado ao INFARMED e o outro duplicado é arquivado na farmácia por um prazo de 3 anos. 6.5. Principais acordos existentes com SNS e outras entidades Todos os cidadãos possuem o direito de beneficiar do SNS e da comparticipação de medicamentos, variando o valor desta comparticipação de acordo com o tipo de medicamento. Existem dois regimes de comparticipação: o regime normal e o regime especial. Este regime especial de comparticipação abrange vários subsistemas, sendo as seguintes situações especiais exemplos: pensionistas, doenças profissionais e crónicas (Lúpus, Doença de Alzheimer, entre outras). No caso destas patologias a taxa de comparticipação é definida através de portarias/despachos específicos [22,23].Cada organismo do SNS é identificado por um código informático (Anexo V). Na Farmácia Sá os organismos do SNS que surgem com maior frequência são os seguintes: - SNS, Regime Geral – 01; - SNS, Regime Especial – 48; 13 - SNS, Protocolo da Diabetes – DS. 7. Automedicação De acordo com o Despacho nº17690/2007, de 23 de Julho de Legislação Farmacêutica Compilada, “a automedicação é a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde”. Trata-se de uma situação recorrente e integrante no sistema de saúde, devendo esta prática estar limitada a situações clínicas bem definidas, existindo uma lista de situações passíveis de automedicação, nas quais o farmacêutico deve intervir ativamente e de forma crítica [24]. Durante o estágio apercebi-me da existência de muitos casos de automedicação, por vezes de forma irresponsável, com desconhecimento dos seus riscos inerentes, sem qualquer orientação de profissionais de saúde, sendo estes indicados por familiares, vizinhos ou através da publicidade. Também me foram solicitados, sem prescrição médica ou critério clínico, ansiolíticos e antibióticos. Os casos passíveis de automedicação que encontrei mais frequentemente na Farmácia Sá foram: diarreia, obstipação, estados gripais e constipações, cefaleias, dores musculares e articulares, entre outras. Nestas situações tentei, através de um diálogo cuidado com o utente e com aconselhamento da restante equipa da Farmácia Sá, entender qual a sintomatologia, a quem se destinava o medicamento, existência de outras patologias e qual a medicação que o utente previamente tomava de forma a poder selecionar um medicamento adequado à situação. Contudo, há situações em que se torna necessário ter em conta a relação benefício/risco, como por exemplo no caso dos utentes com úlceras gástricas, dado que os anti-inflamatórios podem agravar esta situação. É importante realçar que a automedicação, quando praticada indiscriminadamente, pode mascarar sintomas e doenças mais graves e consequentemente dificultar ou atrasar as respetivas soluções terapêuticas, daí ser necessário, em caso de suspeita de algo mais sério, encaminhar o utente para o médico. Cabe ao farmacêutico a decisão final de dispensar ou não o medicamento solicitado, após ponderar a real necessidade da medicação, assim como outros dados obtidos no decurso da conversa com o utente. 14 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia As farmácias podem prestar serviços farmacêuticos da saúde e do bem-estar dos utentes, como está descrito no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto [1]. Além de dispensar medicamentos e fornecer todo o aconselhamento acerca da utilização deste ao utente, a farmácia presta então outros serviços essenciais que promovem a saúde, bem-estar e melhoria da qualidade de vida da população. Na Farmácia Sá é possível realizar-se o controlo do Peso Corporal, IMC, Glicemia, Colesterol Total, HDL, LDL, Triglicerídeos, Ácido Úrico, Pressão Arterial (PA) e testes de gravidez. Os utentes habituais da farmácia são na sua maioria idosos, sendo os problemas de saúde mais frequentemente observados na Farmácia Sá a Hipertensão Arterial, Hipercolesterolemia e Diabetes Mellitus. Os utentes, regra geral, possuem utente possuem um cartão da farmácia (ou de outra entidade) no qual são registados os valores das medições, de forma a tornar possível a avaliação clínica e verificar se a terapêutica (quando existe) está a ser adequada e eficaz.  Determinação da pressão arterial: realiza-se na zona de atendimento ou no gabinete, dependendo se o utente efetua algum teste bioquímico, é feita de forma manual recorrendo a um esfigmomanómetro e estetoscópio. No final da medição os valores da pressão sistólica e diastólica são registados no cartão próprio. Se o utente requerer, também é registado o ritmo cardíaco. Este foi o cuidado de saúde que mais realizei durante o estágio na Farmácia Sá, dado que muitos utentes vão à farmácia diariamente fazer esta determinação. Durante o diálogo com o utente também forneci aconselhamento não farmacológico, como cuidados a ter com a alimentação e sugestão de prática de exercício físico.  Medição da glicémia capilar: é procurada essencialmente por utentes com Diabetes Mellitus (DM) ou para despiste da patologia. O primeiro passo é passar o algodão com álcool no dedo a picar, esperando que seque, após isto, pica-se o dedo com uma lanceta e recolhe-se o sangue com uma tira de medição já previamente inserida no aparelho. O resultado é obtido em poucos segundos. Para além de cumprir a terapêutica é deveras importante ter uma alimentação equilibrada e adequada, tendo sido o meu aconselhamento aquando esta medição nesse sentido.  Determinação do colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos – o colesterol elevado é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares. O colesterol e os triglicerídeos podem estar aumentados devido a diferentes fatores como por exemplo, uma alimentação incorreta, sedentarismo ou predisposição genética. O procedimento para avaliação 21 1.2.1. Tratamento não farmacológico: Modificações dos estilos de vida A adoção de estilos de vida saudáveis constituiu um componente indispensável da terapêutica de todas as pessoas com HTA, podendo inclusivamente contribuir, em indivíduos suscetíveis para a prevenção da sua ocorrência. Estas medidas, se suficientemente duradouras, poderão permitir, consoante os indivíduos, reduções da PA de 5 a 20 mmHg e redução do risco cardiovascular global e incluem:  Redução do peso em indivíduos obesos ou com excesso ponderal, idealmente para valores de IMC de 18,5 a 24,9 Kg/m2;  Adoção de dieta rica em frutos, vegetais e com baixo teor de gorduras saturadas;  Redução da ingestão de sal;  Atividade física, como, por exemplo, exercício físico aeróbio, como caminhadas;  Consumo moderado de álcool com o máximo de 30 ml etanol/dia nos homens e 15 ml/dia para as mulheres;  Cessação tabágica [33]. Redução do peso Demonstrou-se que a perda de peso constitui a estratégia de modificação do estilo de vida mais eficaz na prevenção da HTA. Num estudo com 25 pessoas verificou-se que a perda de 1 kg estava associada com a redução de 1 mmHg tanto na PAS como na PAD. Também se demonstrou que a perda de peso pode facilitar o efeito da medicação, não sendo necessárias alterações ou aumentos da dose [34-36]. Mudanças nos hábitos alimentares Segundo o estudo Dietary Approaches to stop hypertension (DASH), a mudança dos hábitos alimentares, adotando uma dieta rica em frutos, vegetais, legumes, nozes e produtos dietéticos de baixo valor em gordura saturadas, induz uma redução significativa na PA. A adesão à dieta DASH pode reduzir a PA em 8-14 mmHg, sendo este efeito potenciado se houver restrição da ingestão de sal [37]. Redução da ingestão de sal (cloreto de sódio) A redução da ingestão de sal e a dieta DASH tem um efeito maior sobre a PA que qualquer intervenção por si só. Existem provas irrefutáveis de que se deve reduzir a ingestão de sal na população mundial, sendo que a redução da ingestão de sal de 9 a 12 g/dia para 5 a 6 g/dia terá um efeito benéfico na redução da PA [38]. 22 Atividade física Existem evidências que o exercício, independentemente da redução de peso, diminui a PA. Apenas a prática de exercício físico tem sido associada a uma redução de 30% no risco cardiovascular, sendo estes resultados semelhantes ao tomar estatinas e anti-hipertensivos [39]. Consumo moderado de álcool A relação entre a elevada ingestão de álcool (3 ou 4 copos por dia) e a PA elevada foi documentada em vários estudos. Estudos também relataram que a redução no consumo de álcool pode reduzir a PA em indivíduos do sexo masculino normotensos e hipertensos que consomem álcool de forma regular. A recomendação é de limitar o consumo de álcool dois copos/dia (homens) e um copo/dia (mulheres) [37]. Aumento da ingestão de potássio Em contraste com a relação direta da ingestão de sal com o aumento da PA, níveis altos de potássio estão associados com redução da PA. Estudos referem que a suplementação da dieta com alimentos ricos em potássio de em média 60-120 mmol/dia reduz a PAS e PAD em 4,4 e 2,5 mmHg em hipertensos e 1,8 e 1,0 mmHg em normotensos [36]. HTA secundária a fármacos e causas secundárias de HTA A HTA secundária é o tipo de HTA no qual é possível identificar uma patologia responsável pelo constante aumento da PA, existindo inúmeras patologias que ao incidirem diretamente sobre algum dos mecanismos reguladores da PA, provocam a sua subida, como por exemplo, as patologias renais (Tabela 2). A HTA pode também ser secundária a administração de determinados fármacos, como se pode verificar na Tabela 2 [29,30]. Tabela 2 – Etiologia da HTA [32,33]. Tipo de HTA Etiologia Exemplos Primária ou essencial Idiopática Multifatorial Secundária Renal Estenose artéria renal Glomerulonefrite Carcinoma renal Tumor de Wilms Endócrina Feocromocitoma Aldosteronismo primário Síndrome de Cushing 23 Outras Fármacos (corticosteroides, AINEs contracetivos orais, estimulantes,ciclosporina...) Doenças neurológicas Gravidez 1.2.2. Tratamento farmacológico O principal objetivo da terapêutica farmacológica anti-hipertensora é a prevenção da ocorrência de eventos cardiovasculares e renais e do seu agravamento e recorrência, sendo o seu objetivo operacional a redução persistente da PA para valores considerados normais, com o mínimo de reações adversas, conservando o melhor possível a qualidade de vida [32]. Os anti-hipertensores podem ser classificados em cinco grandes grupos, consoante o seu principal mecanismo de ação (Tabela 3). Tabela 3 – Principais grupos de anti-hipertensores [40]. Grupo Sub-grupo Diuréticos Tiazidas e análogos; Diuréticos de ansa; Diuréticos poupadores de K+; Inibidores da anidrase carbónica; Diuréticos osmóticos; Associações de diuréticos. Modificadores do eixo renina angiotensina Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA); Antagonistas dos recetores de angiotensina (ARA). Bloqueadores da entrada do cálcio Depressores da atividade adrenérgica Bloqueadores α; Bloqueadores β; Agonistas α2 centrais. Vasodilatadores diretos Segundo um estudo realizado em Portugal, entre os doentes submetidos a terapêutica anti-hipertensora, os padrões de tratamento em monoterapia mais frequentes foram a administração de ARA (35,5%), IECA (30,3%), diuréticos (12,3%) e as associações mais frequentes são ARA-diurético (32,7%) e associação IECAdiurético (32,6%) [27]. A maioria dos doentes hipertensos irá necessitar da associação de dois ou fármacos anti-hipertensores para se obter o desejável controlo da PA (Figura 1). A 24 associação de um segundo fármaco de diferentes classes terapêuticas deverá ser empreendida perante a incapacidade de se obter o desejável controlo da PA com as doses adequadas de um único fármaco [32,33]. Figura 1 – Algoritmo de tratamento da HTA e escolha do primeiro fármaco. Adaptado de [32]. Os doentes com HTA e determinadas co-morbilidades necessitarão de abordagem específica nas opções terapêuticas e do seguimento, que é fundamentada em ensaios clínicos controlados [32]. A tabela 4 resume as indicações preferenciais de determinados grupos terapêuticos em doentes de risco elevado, sendo na maioria das situações necessário recorrer a associações de medicamentos. 25 Tabela 4 – Indicações específicas no tratamento. Adaptado de [32]. 1.3. Sucesso da terapêutica – Adesão ao tratamento Deve ser considerado o risco potencial de reações adversas da medicação e as características étnicas, socioeconómicas e/ou culturais dos doentes na escolha da terapêutica. Optar sempre que possível por formulações que, em toma única diária, asseguram uma duração de ação superior a 24 horas. A boa empatia dos profissionais de saúde aumenta a confiança, motivação e aderência dos doentes à terapêutica, é nesta parte que o Farmacêutico desempenha um papel essencial. O recurso a associações de anti-hipertensores em dose fixa pode contribuir para melhorar a aderência ao tratamento [32]. 26 1.4. HTA no idoso Como já foi referido anteriormente, a maior parte dos utentes que procuravam a Farmácia Sá para medir a PA eram idosos, daí que seja relevante incluir uma parte acerca da HTA neste grupo etário. Cerca de 2/3 dos indivíduos com idade superior a 65 anos são hipertensos, sendo o grupo em que a HTA sistólica é mais frequente. As recomendações gerais do tratamento da HTA aplicam-se à população idosa. Particularmente neste grupo, é necessário registar a TA na posição de pé. A redução da PAS > 10 mmHg, associada a sintomas de hipoperfusão cerebral, é mais frequente neste grupo etário, sobretudo se houver depleção de volume, uso de diuréticos, venodilatadores e alguns psicotrópicos. Em alguns indivíduos mais suscetíveis aos sintomas de hipotensão postural, poderá ser necessário iniciar a terapêutica com doses mais baixas. Por estes motivos, reconhece-se que, neste grupo, nem sempre é possível reduzir a PA para valores da PAS <140 mmHg. Há provas de que os doentes hipertensos apresentam risco aumentado de deterioração cognitiva e de demência e que o controlo da PA se acompanha de redução significativa desse risco [27,31,32]. 1.5. Discussão/Conclusão A HTA é uma doença que afeta um grande número de pessoas e que tem uma elevada taxa de mortalidade, quando não controlada, merecendo um olhar de preocupação por parte dos profissionais de saúde em relação à sua prevenção e tratamento. O tratamento da HTA deve sempre iniciar-se através de medidas não farmacológicas, como a alteração do estilo de vida que incluem: a restrição de sal, a redução do peso corporal, a moderação no consumo de álcool, uma dieta rica em frutas e vegetais e pobre em gorduras e a prática de exercício físico. Quando estas medidas, por si só, não são suficientes para o controlo da PA, deve então recorrer-se à terapêutica farmacológica com anti-hipertensores. Este tratamento deve ser iniciarse pela monoterapia e caso necessário, fazer-se a associação de fármacos, tendo sempre em atenção a adesão à terapêutica. Como forma de complementar o panfleto que realizei acerca da HTA, foi também realizado por mim um inquérito a 25 utentes da Farmácia Sá que mediram a PA no mês de Setembro e Outubro de 2014, com a finalidade de avaliar a faixa etária dos utentes, frequência com que mediam a PA, se eram ou não hipertensos/as, o tratamento farmacológico e não farmacológico. Todos os resultados encontram-se no Anexo VIII. Verificou-se que a maioria das pessoas que responderam ao questionário é do sexo feminino (72%) e têm 27 essencialmente idades compreendidas entre os 70 e os 90 anos (66%), o que corresponde à faixa etária que é mais assídua na Farmácia Sá. A maioria dos utentes são considerados hipertensos (84%), sendo de salientar que os que responderam “Não sabe” (4%) são utentes em que o médico aconselhou medir regularmente a PA de forma a avaliar se são hipertensos ou não e se deverão tomar medicação. Verificou-se que a esmagadora maioria dos utentes mede regularmente a PA (92%) e que usualmente medem semanalmente (56%). Tendo em conta a média das três últimas medições da PA, constatou-se que a maioria dos utentes apresentava uma PAS 130-140 (32%) e PAD de 60-70 (40%), estando a PAS não totalmente controlada. Pode visualizar-se que 84% dos utentes tomam medicação para a HTA e que a medicação mais usual é a combinação de ARA+ diurético tiazídico (24%), seguindo-se de IECA+ bloqueador de canal de cálcio (20%) e em monoterapia ARA (16%), bloqueador de canal de cálcio e diurético tiazídico ambos com 12%. Tendo em conta o tratamento farmacológico, esperava que a combinação de IECA + diurético tiazídico e em monoterapia IECA fossem os segundos mais utilizados, devido a um estudo que referi anteriormente. Em relação à questão se “já tomou outra medicação para a HTA”, 24% já tinham tomado e a maioria já tomou anteriormente em monoterapia IECA (40%) e ARA (22%). Verificou-se que 48% dos utentes possui alguma doença crónica, sendo a mais comum a Diabetes (70%) e de seguida Alzheimer (22%). Com este inquérito também pretendi avaliar a adesão a medidas não farmacológicas como a prática de algum tipo de atividade física, sendo que 60% dos utentes responderam que praticam exercício físico, principalmente caminhadas e hidroginástica e 64% dos utentes dizem ter cuidado com a alimentação, como por exemplo, restringindo o uso de sal. Por último questionei acerca de hábitos tabágicos, sendo que 84% não são fumadores, contudo é de realçar que muitos utentes apesar de hoje em dia não serem fumadores, já o foram anteriormente. Achei muito interessante a realização deste questionário, dado que me permitiu estabelecer uma relação mais próxima com o utente e conhecer certas caraterísticas em relação à HTA. Quero referir que deveria ter colocado também uma questão acerca do consumo de álcool e se os utentes tomavam de forma correta a medicação, apesar de que com o diálogo com os utentes verifiquei que muitos fazem uma automedicação, dado que se têm a PA mais alta tomam mais comprimidos, ou, se pelo contrário, têm a PA mais baixa, tomam metade da medicação. Tive o cuidado de alertar os utentes que estas práticas são incorretas e que em caso de dúvidas acerca da toma da medicação ou da patologia em si, devem contatar o médico ou farmacêutico. 28 Sendo assim, o farmacêutico desempenha um papel fundamental no processo de adesão à terapêutica e educação do utente em relação à patologia, devendo fornecer todas as informações necessárias acerca da HTA, fármacos e medidas não farmacológicas. 2. Diabetes A par com a HTA, a Diabetes é a patologia que mais dúvidas e preocupações suscitam nos utentes da Farmácia Sá. Daí o meu interesse em desenvolver alguma atividade relacionada com este tema, tendo feito um panfleto informativo (Anexo IX) de igual forma claro e conciso como o da HTA. Este panfleto foi distribuído na Farmácia Sá aquando a medição da glicemia e dado esclarecimento adicional ao utente acerca de qualquer dúvida ou questão, caso solicitado. 2.1. Definição, diagnóstico e sintomatologia A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica que se carateriza pelo aumento dos níveis de açúcar (glicose) no sangue. Os níveis elevados de glicose, a hiperglicemia, devem-se em alguns casos à insuficiente produção, noutros à insuficiente ação da insulina e, frequentemente à combinação destes dois fatores. A insulina é uma hormona produzida pelo pâncreas que permite que a glucose proveniente da alimentação entre para as células do corpo, onde depois vai ser convertida na energia necessária pelos músculos e tecidos [41-43]. Os critérios de diagnóstico de DM, de acordo com a Norma DGS N.º 2/2001, de 14/01/2011, são os seguintes: a) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); ou b) Sintomas clássicos de descompensação + Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l); ou c) Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g de glicose; ou d) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5 %. Existem três tipos principais de DM que são os explicitados de seguida. DM tipo 1 A DM tipo 1 é causada pela destruição das células beta, produtoras de insulina do pâncreas, pelo sistema de defesa do organismo, geralmente devido a uma reação auto-imune. Consequentemente há pouca ou nenhuma produção de insulina. Esta patologia é mais comum em crianças ou jovens adultos, necessitando diariamente de injeções de insulina de forma a controlar os níveis de glicose no sangue [41,43]. 29 Este tipo de Diabetes surge geralmente de forma repentina e pode incluir os seguintes sintomas:  Polidipsia (sede excessiva);  Poliúria (micção frequente);  Polifagia (fome constante);  Cansaço/falta de energia;  Perda de peso súbita;  Dificuldades na cicatrização;  Infeções recorrentes;  Visão turva [41]. DM tipo 2 A DM tipo 2 ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente ou quando o organismo não consegue utilizar eficazmente a insulina produzida. O diagnóstico ocorre frequentemente após os 40 anos de idade, contudo, pode ocorrer mais cedo associada à obesidade. Este tipo de Diabetes pode ser assintomática, sendo o seu diagnóstico realizado devido à manifestação de complicações associadas, ou, acidentalmente, através de um resultado anormal dos valores de glicose no sangue ou na urina [41-43]. A DM tipo 2 encontra-se muitas vezes associada à obesidade que pode, por si só, causar resistência à insulina e provocar níveis elevados de glicose no sangue, tendo também uma forte componente de hereditariedade. Os fatores que se encontram relacionados com o desenvolvimento deste tipo de Diabetes são:  Obesidade;  Alimentação inadequada;  Sedentarismo;  Envelhecimento;  História familiar;  Ambiente intra-uterino deficitário;  Etnia [41-42]. Diabetes gestacional A Diabetes Gestacional (DG) define-se como uma intolerância aos hidratos de carbono, de grau variável, que é diagnosticada ou reconhecida pela primeira vez durante a gravidez [44]. Está inequivocamente demonstrado que o controlo da glicemia durante a gravidez diminui as complicações maternas e a mortalidade e morbilidade perinatais [45]. Este benefício é tanto maior quanto mais precocemente for 30 realizado o diagnóstico e iniciado o controlo metabólico. O aumento do nível de glicose materna pode resultar em complicações para o recém-nascido, como a macrossomia (tamanho excessivo do bebé), traumatismo de parto, hipoglicemia e icterícia. Apesar da DG usualmente desaparecer após o parto, posteriormente as mulheres que tiveram DG apresentam um risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 [41,42,46]. O diagnóstico da DG envolve duas fases temporais distintas: glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal e PTGO às 24-28 semanas de gestação. Glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal: a) Um valor de glicemia plasmática em jejum <92 mg/dl (5,1 mmol/L) implica a realização, entre as 24-28 semanas de gestação, de PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose. b) Um valor de glicemia plasmática em jejum ≥92 (5,1 mmol/L) e < 126 mg/dl (7,0 mmol/L) faz o diagnóstico de DG, não sendo necessário a realização de PTGO com 75 g de glicose às 24-28 semanas de gestação. c) Um valor de glicemia plasmática em jejum ≥126 mg/dl (7 mmol/L) ou um valor de glicemia plasmática ocasional >200 mg/dl (11,1 mmol/L) indicia a existência de uma diabetes provavelmente anterior à gravidez, diagnosticada pela primeira vez na gestação em curso [46]. PTGO com 75 g de glicose às 24-28 semanas de gestação: Deve ser efetuada a todas as grávidas, excluindo aquelas a quem tenha sido previamente diagnosticada DG ou provável diabetes prévia, uma PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose (diluída em 300 ml de água) com determinações da glicemia às 0, 1 e 2 horas. O diagnóstico de DG faz-se quando um ou mais valores forem iguais ou superiores aos valores de referência descritos na Tabela 5 [46]. Tabela 5 – Valores de referência para diagnóstico de DG (PTGO) [46]. Hora Glicemia plasmática 0 ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/L) 1 ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/L) 2 ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/L) 2.2. Epidemiologia A DM atinge mais de 382 milhões de pessoas em todo o mundo, correspondendo a 8,3% da população mundial. Estima-se que em 2035 o número suba para 592 milhões. Portugal posiciona-se entre os países Europeus que registam uma mais elevada prevalência da Diabetes [41]. 37 psicossociais da família influenciam as experiências alimentares da criança desde o nascimento. Uma adequada introdução de novos alimentos no primeiro ano de vida, com uma correta socialização alimentar a partir deste período, assim como a oferta de alimentos variados e saudáveis, permite à criança iniciar a aquisição das preferências alimentares responsáveis pela determinação do seu padrão de consumo [61-62]. Os fatores económicos e de disponibilidade dos alimentos, são igualmente determinantes nas escolhas alimentares da família. Grupos de baixo nível sócioeconómico têm uma maior tendência para consumir dietas desequilibradas e, em particular, com baixa ingestão de frutas e produtos hortícolas, contudo os estudos também revelam que um nível mais elevado sócio-económico não é forçosamente sinónimo de uma alimentação de melhor qualidade. Outros estudos têm analisado a relação entre o nível cultural e o comportamento alimentar, estes indicam que o nível educacional pode influenciar a dieta na idade adulta. No entanto, conhecimentos sobre nutrição e hábitos alimentares saudáveis não se apresentaram fortemente correlacionados. Segundo os autores, isso ocorre porque o conhecimento sobre saúde não leva a uma ação direta, quando os indivíduos não sabem como aplicar o seu conhecimento. Além disso, a informação divulgada sobre nutrição vem de uma variedade de fontes e é vista, ou como conflituante, ou com desconfiança, o que desestimula a motivação para a mudança [63]. A educação alimentar deve ser um processo contínuo, que disponibilize informação, respeitando o ritmo de compreensão e interiorização dessa informação, promova a motivação e utilize estratégias de apoio e manutenção da mudança. Intervir nos períodos críticos da vida é entendido como uma oportunidade única de intervenção em saúde, constituindo a idade pediátrica o paradigma dessa oportunidade [64]. Para que as regras de uma alimentação correta sejam cumpridas, os pais, em particular, e, em geral, todos os adultos com que a criança contata, devem servir de modelos para uma alimentação saudável. A Plataforma contra a obesidade divulga alguns conselhos para os pais:  As crianças devem começar o dia com um pequeno-almoço equilibrado, de forma a otimizarem a capacidade cognitiva e facilitarem os processos de aprendizagem. Este deve corresponder a cerca de 25% do valor calórico total diário, contendo um lacticínio, uma porção de fruta e uma de cereais;  O ideal é uma criança comer cinco vezes por dia com intervalos de cerca de três horas e meia;  A alimentação diária da criança deve incluir sopa de legumes (ao almoço e ao jantar), vegetais (2 a 3 porções/dia), peixe, carne ou ovos 38 (duas vezes/dia), enquanto fontes construtoras, três a cinco peças de fruta (reguladoras e fonte de vitaminas) e cerca de meio litro de leite ou substitutos; O grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, aveia), massas e tubérculos são importantes fontes de fibra (regulação do transito intestinal) e de energia, por isso devem predominar nas refeições da criança em crescimento;  Incluir leguminosas (feijão, grão, ervilhas), fonte de proteínas vegetais, contribuindo os alimentos de origem animal com uma menor quantidade para a dieta;  O intervalo entre as refeições pode ser preenchido com diferentes tipos de lanches saudáveis, como por exemplo: um iogurte líquido, uma maçã e metade de um pão escuro com queijo ou meia colher de sopa de compota;  Será ainda importante que, pelo menos, uma das refeições do dia seja tomada em família, mas a televisão não deve ter lugar à mesa;  Às refeições devem ser estabelecidos limites e regras, mas sem exercer uma pressão excessiva sobre a criança;  As guloseimas, refrigerantes e batatas fritas devem ser evitados e para isso o melhor é não os ter em casa; incentivar a ingestão de água;  Estipular um dia por semana para a ingestão de gulodices e para a ida ao “fast food”;  As crianças devem ser introduzidas aos processos de manipulação e confeção alimentar, sendo encorajadas a participar neste processo sempre que possível;  Reduzir o tempo “não-activo” dispendido com a televisão e jogos de computador (menos de 2 horas/dia) e manter um crescimento e peso corporal entre os limites recomendados, encorajando níveis moderados de actividade física diária;  Os pais devem participar com os filhos em atividades ao ar livre, incentivando a escolha e a prática de uma actividade desportiva do seu agrado [65]. 39 3.4. Discussão/Conclusão As crianças obesas estão em risco de vir a sofrer de sérios problemas de saúde durante a sua adolescência e na idade adulta, tendo maior probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes, asma, doenças do fígado, apneia do sono e vários tipos de cancro. São também graves os problemas sociais e psicológicos que enfrentam estas crianças. Estão mais sujeitas a ataques de “bullying” e outros tipos de discriminação, o que poderá provocar consequências diretas na sua autoestima e a quebra no seu rendimento escolar. A grande aposta deve ser feita em termos de prevenção, devendo esta prevenção ser o mais precoce possível uma vez que é durante a infância e a adolescência que se fazem importantes opções de estilos de vida que vão prédeterminar os riscos para a saúde na idade adulta. Devem então ser desenvolvidas estratégias que encorajem a alimentação saudável e prática regular de exercício físico. Foi neste sentido que realizei uma pequena formação acerca da “Prevenção da obesidade infantil e promoção de hábitos alimentares saudáveis”, dada a importância que considero que o tema possui no panorama atual. As crianças foram bastante recetivas, mostrando-se muito interessadas no tema, colocaram algumas dúvidas as quais tentei esclarecer da forma mais adequada. 4. Sugestão para atividades futuras Gostaria de referir que apesar desta nova vertente prática da tese constituir um desafio e ser de grande utilidade dado a sua aplicação direta no estágio em farmácia comunitária, as atividades que são desenvolvidas pelos estagiários dependem de vários fatores como seja a disponibilidade de recursos financeiros ou a disponibilidade por parte da Farmácia na qual estagiamos. Uma atividade que creio que é extremamente importante desenvolver no futuro, e a qual, não tive a oportunidade de colocar em prática, devido a diversos motivos, é o cartão da medicação, no qual se coloca toda a medicação que o utente toma, de forma a saber em qualquer ocasião a sua medicação habitual (Anexo XI). Este cartão é útil em qualquer idade, contudo é ainda mais necessário no idoso polimedicado, que muitas vezes confunde a sua medicação. 5. Conclusão O estágio em Farmácia Comunitária constitui uma valência de extrema importância na formação profissional do farmacêutico. Permitiu-me desenvolver aptidões práticas tendo sempre como base os conceitos teóricos que foram sendo 40 transmitidos ao longo do MICF. Foi uma experiência deveras gratificante no sentido que me ajudou a ganhar novas competências, só possíveis, com o constante desafio que é dar a resposta a todas as questões colocadas pelos utentes aquando a dispensa do medicamento. Durante o estágio foi-me dada a oportunidade de realizar muitas das funções a que um farmacêutico deve estar apto a desempenhar aquando o exercício da sua profissão. Em conclusão, o estágio possibilitou reunir conhecimentos imprescindíveis para o futuro profissional que se avizinha, tendo sido responsável pelo crescimento não só a nível profissional como a nível pessoal. 41 Referências 1. Decreto-lei n.º 307/2007 de 31 de agosto. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 25 de agosto de 2014]. 2. Conselho Nacional da Qualidade - Ordem dos Farmacêuticos (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF). 3ª ed, 1–53. 3. Deliberação n.º2473/2007, de 28 de novembro. Aprova os regulamentos sobre áreas mínimas das farmácias de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 25 de agosto de 2014]. 4. Decreto-lei n.º171/2012, de 1 de agosto. Primeira alteração ao regime jurídico das farmácias de oficina. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 26 de agosto de 2014]. 5. Deliberação n.º414/CD/2007, de 29 de outubro de 2007. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 26 de agosto de 2014]. 6. Núcleo de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (2002). Manual de apoio ao estágio de Licenciatura. Farmácia Comunitária e Farmácia Hospitalar. 10-11. 7. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto - Estatuto do Medicamento. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto de 2014]. 8. Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Acessível em www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto de 2014]; 9. Decreto-Lei n.º 94/95, de 9 de Maio. Acessível em www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto de 2014]; 10. Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto 2014]. 11. Decreto-Lei n.º 285/2000, de 10 de novembro. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto 2014]. 12. Decreto-Lei nº 63/2012, de 15 de março. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto 2014]. 42 13. Decreto-Lei nº 232/99, de 24 de junho. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto 2014]. 14. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 30 de agosto de 2014]. 15. Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 1 de setembro de 2014]. 16. Despacho n.º15700/2012. Ministério da Saúde. Diário da República, 2.ª série, N.º 238. 17. Portaria n.º137-A/2012, de 11 de maio. Ministério da Saúde. Diário da República, 1.ª série, N.º 92. 18. Decreto-Lei nº 242/2000, de 26 de setembro. Diário da República – I SérieA, n.º 223, 5152-5153. 19. Infarmed: Sistema de preços de referência. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 9 de setembro de 2014]. 20. Decreto-Lei nº 270/2002, de 2 de dezembro. Acessível em: www.infarmed.pt [acedido a 9 de setembro de 2014]. 21. Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro. 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Plataforma contra a obesidade infantil: Conselhos para os pais. Acessível em: www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/. [acedido em 15 de outubro de 2014]. 53 Anexo VIII – Resultados Inquérito HTA Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 72% 28% Sexo Feminino Masculino 0 20 40 60 80 100 18-30 anos 30-50 anos 50-70 anos 70-90 anos >90 anos Idade 84% 12% 4% É considerado/a hipertenso/a? Sim Não Não sabe 54 Gráfico 4 Gráfico 5 Gráfico 6 92% 8% Mede frequentemente a tensão arterial? Sim Não 0 20 40 60 80 100 Diariamente Semanalmente Mensalmente Se sim, quantas vezes? 0 20 40 60 80 100 100-110 110-120 120-130 130-140 140-150 Média PAS últimas três medições 55 Gráfico 7 Gráfico 8 0 20 40 60 80 100 50-60 60-70 70-80 80-90 Média PAD últimas três medições 84% 16% Toma medicação para a Hipertensão Arterial? Sim Não 56 Gráfico 9 Gráfico 10 0 20 40 60 80 100 Se Sim, qual medicação? 24% 76% Já tomou outra medicação para a Hipertensão Arterial? Sim Não 57 Gráfico 11 Gráfico 12 0 20 40 60 80 100 ARA IECA IECA+Diurético tazídico ARA+Diurético tiazídico Se Sim, qual medicação? 48% 52% Tem alguma doença crónica? Sim Não 58 Gráfico 13 Gráfico 14 Gráfico 15 0 20 40 60 80 100 Diabetes Artrite reumatóide Asma Alzheimer Se Sim, qual? 60% 40% Pratica exercício físico? Sim Não 64% 36% Tem cuidados com a alimentação? Sim Não 59 Gráfico 16 16% 84% Fuma? Sim Não 60 Anexo IX – Panfleto Diabetes 61 Anexo X – Formação “Prevenção da Obesidade Infantil e Promoção de Hábitos Alimentares Saudáveis” 62 iii Agradecimentos O presente estágio constituiu uma experiência gratificante e este não seria possível sem o apoio incondicional de diversas pessoas às quais queremos agradecer. Em primeiro lugar agradecemos à Dr.ª Isabel Grilo e à Dr.ª Berta Oliveira, pela orientação do nosso estágio, transmissão de conhecimentos, dedicação e esclarecimento de todas as dúvidas existentes. Agradecemos também à Dr.ª Carla Lourenço, aos Técnicos Daniela Morais, Isabel Cabral, Mário Machado, à Sr.ª Ana Maria Gomes e ao Sr. Miguel Moreira pela forma calorosa como nos acolheram, contribuindo para a nossa formação pessoal e profissional. Por último agradecemos à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela formação que nos deu e pela possibilidade de realizar este estágio. iv Índice Introdução ..........................................................................................................................1 1. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos ...........................................2 1.1. Gestão de recursos humanos e económicos .....................................................2 1.2. Gestão de qualidade ...........................................................................................2 1.2.1. Acreditação e Certificação de hospitais ......................................................2 i) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: ..............................................................3 2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ...................3 2.1. Gestão de existências.........................................................................................3 2.2. Sistemas e critérios de aquisição .......................................................................4 2.3. Receção e conferência de produtos adquiridos .................................................5 2.4. Armazenamento dos produtos/prazos de validade............................................5 ii) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: .............................................................6 3. Sistemas de distribuição de medicamentos .........................................................6 3.1. Sistema de Distribuição Tradicional ...................................................................7 3.1.1. Sistema de Reposição de Stocks Nivelados ..............................................7 3.1.2. Sistema de Requisição Individualizada.......................................................7 3.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU).........7 3.3. Distribuição a doentes em regime de ambulatório.............................................9 3.4. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ...........................9 iii) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: ............................................................9 4. Produção e controlo de medicamentos ..............................................................10 4.1. Conceito integrado de garantia de qualidade ..................................................10 4.2. Reembalagem ...................................................................................................10 iv) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: ..........................................................12 5. Informação sobre medicamentos.........................................................................12 5.1. Farmácia Clínica ...............................................................................................13 5.2. Farmacovigilância .............................................................................................13 5.3. Farmacocinética clínica: monitorização dos fármacos na prática clínica ........14 5.4. Participação do farmacêutico em ensaios clínicos ..........................................14 5.5. “Comissões técnicas” existentes no hospital e suas atividades ......................15 5.5.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica ......................................................15 5.5.2. Comissão de Ética para a Saúde..............................................................15 v 5.5.3. Grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA) ...................................16 v) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: ...........................................................16 Conclusão ........................................................................................................................18 Referências ......................................................................................................................19 Anexos Anexo I - Esboço procedimento minimização de erros de medicação associados a fármacos “look-alike”,”sound-alike” Anexo II - Folha de receção de encomendas Anexo III - Exemplo de um formulário utilizado nas auditorias Anexo IV - Tabela: adequação da prescrição à formulação e forma farmacêutica Anexo V - Reconciliação de medicamentos Anexo VI - Cartão de medicação Anexo VII - Folheto informativos sobre administração de solução de cloreto de potássio 7,5% Anexo VIII - Caso clínico: fitomenadiona Anexo IX - Caso clinico: interações medicamentosas Anexo X - Informação do medicamento: administração via sonda nasogástrica Sinemet® Anexo XI - Informação do medicamento: fracionamento Metformina 500 mg vi Lista de Abreviaturas CES - Comissão de Ética para a Saúde CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CHKS - Caspe Healthcare Knowledge Systems CIM - Centro de Informação de Medicamentos FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos GHAF - Gestão Hospitalar de Aprovisionamento e Farmácia GPCIRA - Grupo Permanente de Controlo de Infeções Resistentes a Antibióticos INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. OF - Ordem dos Farmacêuticos RCM - Resumo das caraterísticas do medicamento SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária SIM - Serviço de Informação de Medicamentos vii Índice de figuras Fig. 1 – Acreditação e certificação do Hospital de Magalhães Lemos, EPE, pelo Caspe Healthcare Knowledge Systems - CHKS 3 Fig. 2 – “kambam”:permite identificar o ponto em que deve ser efetuada a encomenda 6 Fig. 3 – Circuito do Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária 8 Fig. 4 – Distribuição Individual em Dose Unitária: armazenamento 8 Fig. 5 – Distribuição Individual em Dose Unitária: módulos 8 Fig. 6 – Máquina de reembalagem de medicamentos 12 1 Introdução O estágio em Farmácia Hospitalar representa o nosso primeiro contato com a realidade profissional do Farmacêutico a nível Hospitalar, coincidindo com o culminar de cinco anos de intensiva formação teórica. Estes conhecimentos prévios são imprescindíveis, fornecendo as ferramentas necessárias à resolução de problemas práticos a este nível. O presente relatório de estágio, que decorreu de Maio a Junho de 2014 no Hospital de Magalhães Lemos, EPE, compreende duas partes. Em cada tópico são descritos conceitos teóricos necessários à compreensão dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, sendo de salientar que não foram referidos determinados conceitos, como por exemplo, a preparação de misturas intravenosas, uma vez que certas atividades não são realizadas neste hospital. No final de cada tópico encontra-se a descrição das atividades realizadas pelas estagiárias. 2 1. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos 1.1. Gestão de recursos humanos e económicos A gestão dos Serviços Farmacêuticos visa gerir os recursos humanos e materiais de forma a prestar cuidados farmacêuticos ótimos a todos os doentes assegurando a máxima qualidade e respeitando a melhor relação custo-benefício [1]. 1.2. Gestão de qualidade Qualidade em saúde pode definir-se como o conjunto de propriedades e qualidades de um serviço de saúde, que confere a aptidão para satisfazer adequadamente as necessidades implícitas e explícitas dos doentes. A Qualidade não é mais do que fazer as coisas certas, na altura certa, para as pessoas certas e à primeira vez, ou seja, as normas e procedimentos, nas diferentes áreas funcionais de atuação dos serviços farmacêuticos, constituindo o suporte de um sistema de qualidade, na medida em que estes procedimentos podem ser transformados em critérios e padrões internacionalmente aceites, tornando-se assim um instrumento que poderá ser aferido por qualquer dos sistemas de gestão da qualidade, sendo enunciados mais adiante. Um sistema de Garantia da Qualidade tem como base, a existência de procedimentos padronizados. Os procedimentos devem ser escritos, documentados e regularmente revistos e atualizados, para todas as atividades desenvolvidas pelos serviços farmacêuticos. De salientar, o papel relevante da segurança e proteção do pessoal, medicamentos, instalações e equipamentos, ou seja, a gestão do erro e de outros riscos. Para uma correta gestão do risco, torna-se imprescindível implementar planos de segurança para proteger, a qualquer altura e em qualquer circunstância, as estruturas físicas e o pessoal afeto ao serviço farmacêutico [2]. 1.2.1. Acreditação e Certificação de hospitais Os sistemas de Gestão da Qualidade, a partir de critérios e padrões definidos, promovem a validação dos procedimentos, impulsionam as diferentes fases do ciclo da qualidade desenvolvendo a melhoria contínua da qualidade, com objetivos e metodologias diferentes. Existem vários sistemas de Gestão da Qualidade, como sejam, o modelo de certificação de processos e serviços (ISO 9002/2000), os modelos de acreditação do Health Quality System (King´s Fund) e da Joint Comission International, o modelo canadense, o prémio de excelência da European Foundation for Quality Management (EFQM), o prémio Demming, Baldridge, entre outros [2]. 3 O Hospital de Magalhães Lemos, EPE, é acreditado e certificado pelo Caspe Healthcare Knowledge Systems – CHKS (Fig.1). Para este efeito são então realizadas auditorias periódicas ao nível da prescrição, distribuição e administração de medicamentos. i) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: - Contacto com a dinâmica e funcionamento dos Serviços Farmacêuticos. - Participação na sessão de integração no Hospital de Magalhães Lemos: esclarecimento sobre as políticas e os serviços do hospital. - Conhecimento da legislação importante relacionada com a gestão de recursos humanos (ex.: carreira dos técnico superiores de saúde) e a gestão dos Serviços Farmacêuticos (ex.: lei base) - Participação em atividades de gestão de qualidade:  Redação de uma proposta de um procedimento sobre como minimizar os erros de medicação associados a fármacos “look-alike”, “sound-alike”, com base na literatura: Look-Alike, Sound-Alike Medication Names, 2007. WHO, Patient Safety Solutions, volume 1, solution 1 (Anexo I).  Auditoria ao stock de garrafas de oxigénio: prazo de validade e condições de armazenamento.  Cálculo de um indicador de qualidade: nº de medicamentos fora de prazo / nº de medicamentos existentes no serviço. 2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos 2.1. Gestão de existências Num serviço de farmácia hospitalar a gestão de stocks tem como objetivo conseguir reduzir ao mínimo o custo das existências, sem que para isso haja um comprometimento do fornecimento da medicação aos serviços clínicos. Fig. 1 – Acreditação e certificação do Hospital de Magalhães Lemos, EPE, pelo Caspe Healthcare Knowledge Systems – CHKS. 4 O controlo de stocks é feito com recurso a um sistema informático. Um exemplo de um sistema utilizado para efetuar esse controlo passa pelo estabelecimento de um stock máximo e um stock mínimo para cada produto e ainda um ponto de encomenda a partir do qual deve ser efetuada a requisição do produto. Para além disso é de salientar a importância da existência de um stock de segurança por forma a acautelar situações de eventuais faltas por parte do fornecedor [3]. 2.2. Sistemas e critérios de aquisição Os serviços farmacêuticos desempenham um papel fundamental na racionalização da terapêutica, sendo crucial o recurso a instrumentos e normas de racionalização da terapêutica medicamentosa que permitam ao farmacêutico hospitalar fazer uma seleção de medicamentos por forma a assegurar, ao doente, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos de melhor qualidade e ao menor custo possível [3]. Assim, a seleção de medicamentos deve ter por base as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital e o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), ainda em vigor, o qual procura orientar a escolha de medicamentos perante uma vasta e comercialmente agressiva oferta. Assim, o FHNM traduz uma escolha seletiva de medicação necessária à terapêutica da generalidade das situações hospitalares, assegurando eficácia e segurança a um custo razoável. No entanto, este formulário pode sofrer adendas por parte da Comissão de Farmácia e Terapêutica, de acordo com as necessidades do hospital em particular, sendo que também esta deverá estar permanentemente disponível para consulta por parte dos profissionais de saúde [2,4]. Em 2013 foi apresentada uma proposta para a criação de um novo Formulário Nacional do Medicamento que visa uma maior dinâmica, segurança na utilização dos medicamentos e assegurar aos doentes a melhor terapêutica com base na evidência científica. No entanto, este formulário ainda se encontra em fase de edição [5]. O Diretor dos Serviços Farmacêuticos, ou em quem ele delegue, será o responsável pela aquisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, sendo que esta deve ser suportada pelo Sistema de Gestão dos Serviços Farmacêuticos. Aquando da aquisição devem ser registados os seguintes dados mínimos: data e número do pedido, descrição do fornecedor, enumeração e identificação dos produtos, assim como respetivas quantidades [2]. 5 2.3. Receção e conferência de produtos adquiridos Aquando da receção dos medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos, previamente requisitados, deve ser registada a data da entrega e o nome de quem rececionou a encomenda. Seguidamente, deve ser efetuada uma conferência qualitativa (verificação da integridade da embalagem, prazo de validade, registo do lote…) e quantitativa da encomenda. Para além disso, deve ser também conferida a guia de remessa com a nota de encomenda e enviado para o Serviço de Aprovisionamento o original da guia de remessa [2]. Para alguns medicamentos, como é o caso dos hemoderivados, também é necessário conferir alguma documentação, nomeadamente boletins de análise e certificados de aprovação emitidos pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), sendo estes posteriormente arquivados juntamente com a respetiva fatura [2]. 2.4. Armazenamento dos produtos/prazos de validade No armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos devem ser tidos em conta diversos fatores, nomeadamente: condições necessárias de espaço, proteção da luz solar direta, temperatura inferior a 25º C, humidade inferior a 60% e segurança [2,6]. Assim, os medicamentos devem ser acondicionados em gavetas ou prateleiras, nunca em contacto com o chão, de forma a permitir a circulação de ar entre eles. Devem estar devidamente identificados e arrumados por ordem alfabética ou de classificação do FHNM. Para além disso, o seu armazenamento deve ser feito de acordo com o princípio “first-in, first-out”, ou seja, de acordo o prazo de validade, de modo a que os de menor prazo sejam os primeiros a sair, prevenindo assim a caducidade dos prazos de validade dos medicamentos em stock. Os prazos de validade devem ainda estar sujeitos a um controlo informático de modo a permitir a sua traceabilidade [2,6]. Os medicamentos que necessitam de refrigeração devem ser armazenados em câmara frigorífica a temperaturas entre 2º e 8º C, devendo estar implementado um sistema de controlo e registo diário da temperatura, incluindo sistemas de alarme automático [2,6]. Existem ainda produtos farmacêuticos que exigem condições especiais de armazenamento. Por exemplo: os estupefacientes, que devem estar armazenados em local reservado; os injetáveis de grande volume, que devem estar armazenados em espaço próprio, adequado a grandes volumes e condições para circulação de porta 12 iv) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: - Contacto com aspetos relacionados com a reembalagem de medicamentos: questões de segurança, procedimentos, elaboração de relatórios e sistema “double check” (a verificação obrigatória dos dados presentes no rótulo e a libertação do lote pode apenas ser realizada por um farmacêutico do serviço). - Realização prática de todos os atos associados ao processo de reembalagem. - Proposta de soluções práticas para evitar o fracionamento de medicamentos nos Serviços Farmacêuticos (Anexo IV). 5. Informação sobre medicamentos A informação de medicamentos é uma atividade farmacêutica de extrema importância que desde sempre tem sido prestada aos doentes e aos profissionais de saúde. Contudo, devido à crescente complexidade e número de novos medicamentos, deve ser criado um Centro de Informação de Medicamentos (CIM), ou pelo menos um Serviço de Informação de Medicamentos (SIM), nos serviços farmacêuticos hospitalares, que compilam e tratam a informação científica sobre medicamentos e a transmitem a outros profissionais de saúde [2]. A informação dada pode ser ativa ou passiva. A informação passiva consta de respostas a questões colocadas pelos profissionais de saúde ou doentes, sendo a informação ativa realizada por iniciativa do farmacêutico do SIM ou CIM, tal como realização de seminários, elaboração de folhetos informativos, entre outros. A colaboração com as comissões especializadas do hospital é uma das tarefas fundamentais do CIM, devendo haver um manual de procedimentos [2]. Fig. 6 – Máquina de reembalagem de medicamentos 13 5.1. Farmácia Clínica A farmácia clínica é um conceito que transforma a farmácia hospitalar de fabricante e distribuidor de medicamentos, para uma intervenção farmacêutica baseada no doente e na melhor forma de lhe dispensar os cuidados farmacêuticos com os menores riscos possíveis. Para esse efeito é aconselhável o farmacêutico hospitalar fazer parte da equipa clínica, acompanhando diretamente o doente nos serviços, prestando assim apoio contínuo aos médicos e enfermeiros desse serviço [2]. É importante salientar a existência de estudos que comprovam que a morbilidade e mortalidade atribuída diretamente a medicamentos diminuem drasticamente com a existência de farmacêuticos clínicos nos serviços [7]. No Hospital de Magalhães Lemos a farmácia clínica é posta em prática, por exemplo, através das notificações que são dadas ao médico em relação ao perfil farmacoterapêutico do doente, nomeadamente: sugestão de alteração da medicação prescrita para uma equivalente quando os medicamentos prescritos não fazem parte do formulário hospitalar, ou sugestão da suspensão da terapêutica com antibióticos por períodos de tempo superiores ao recomendado. 5.2. Farmacovigilância A Farmacovigilância é uma função da farmácia hospitalar cada vez mais desenvolvida e fundamental para uma boa utilização do medicamento. Necessita de farmacêuticos hospitalares, apoiados por suportes técnicos e informáticos que lhes permitam corresponder às solicitações dos serviços clínicos [2]. O papel do farmacêutico não se limita à responsabilidade de dispensar o medicamento na dose e condições corretas, acompanhado de informação para uma adequada utilização, mas também contribuir para a deteção de quaisquer reações adversas que possam surgir da sua utilização [6]. O INFARMED é a entidade responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do Sistema Nacional de Farmacovigilância. Todos os profissionais de saúde, incluindo os farmacêuticos, integram a estrutura do Sistema Nacional de Farmacovigilância, tendo a obrigação de enviar informação sobre reações adversas que ocorram com o uso de medicamentos. A deteção e notificação de reações adversas a medicamentos a nível hospitalar é de extrema importância pela inovação e agressividade de muitos dos fármacos usados a esse nível. Deve haver recolha e registo adequado de qualquer reação adversa a um medicamento e as notificações enviadas rapidamente para o Serviço Nacional de Farmacovigilância. Devem ser também efetuadas ações de formação sobre farmacovigilância [2]. 14 A contribuição para a prevenção e deteção das reações adversas pode começar:  Pelo despiste de fatores que possam favorecer o aparecimento destes efeitos, como sejam: prescrição de doses inadequadas às necessidades do doente, automedicação, prolongamento excessivo de determinadas terapêuticas, duplicidade de fármacos com atividade farmacológica similar, caraterísticas de doentes que possam influenciar a resposta aos medicamentos (idade, alergias, estado da função renal e hepática);  Sensibilização do médico prescritor para a monitorização de reações adversas e sua notificação, especialmente quando as caraterísticas farmacológicas dos medicamentos e o perfil dos doentes assim o exijam [6]. 5.3. Farmacocinética clínica: monitorização dos fármacos na prática clínica A farmacocinética clínica é um ramo da farmácia hospitalar cujo objetivo primordial é uma correta administração de fármacos resultante da medição de níveis séricos desse fármaco, o que se traduz por um controlo terapêutico individualizado. A monitorização de concentrações farmacológicas séricas permite à equipa clínica administrar a dose certa necessária de um determinado fármaco sem o perigo de sobredosagem ou subdosagem. Este perigo tem grande relevância no caso de medicamentos de margem terapêutica estreita ou com variabilidade do comportamento cinético [2]. 5.4. Participação do farmacêutico em ensaios clínicos Para além das atividades previstas, decorrentes da sua integração nas comissões de ética, o farmacêutico deve assegurar uma correta distribuição e controlo de amostras, a qual deverá ser integrada no sistema de distribuição de medicamentos existente, assim como informação e acompanhamento do ensaio clínico [6]. A receção da medicação de ensaios clínicos é da responsabilidade do farmacêutico, que deverá conferir a identificação do medicamento, a integridade das embalagens, verificar se a quantidade especificada na guia de remessa é igual à quantidade recebida, conferir lote e prazo de validade, condições de transporte e o certificado de libertação de lote. Para além disso, o farmacêutico deve assegurar que a utilização do medicamento em estudo se realiza de acordo com o protocolo estabelecido [8]. 15 5.5. “Comissões técnicas” existentes no hospital e suas atividades No Hospital de Magalhães Lemos existem as seguintes comissões técnicas: Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), a Comissão de Ética para a Saúde e grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA) [9-12]. 5.5.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica A CFT é constituída no máximo por seis membros, sendo metade médicos e metade farmacêuticos. É presidida pelo diretor clínico do hospital ou por um dos seus adjuntos, sendo os restantes médicos nomeados pelo diretor do hospital e os farmacêuticos pelo diretor dos serviços farmacêuticos, de entre os médicos e farmacêuticos do quadro do hospital. A CFT possui as seguintes competências:  Atuar como órgão de ligação entre os serviços de ação médica e os serviços farmacêuticos;  Elaborar adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM;  Emitir pareceres e relatórios, acerca de todos os medicamentos a incluir ou a excluir no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, que serão enviados trimestralmente ao INFARMED;  Velar pelo cumprimento do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos e suas adendas;  Pronunciar-se sobre a correção da terapêutica prescrita aos doentes, quando solicitado pelo seu presidente e sem quebra das normas deontológicas;  Apreciar com cada serviço hospitalar os custos da terapêutica que periodicamente lhe são submetidas, após emissão de parecer obrigatório pelo diretor dos serviços farmacêuticos do hospital;  Elaborar, observando parecer de custos, a emitir pelo diretor dos serviços farmacêuticos, a lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços de ação médica;  Propor o que tiver por conveniente dentro das matérias da sua competência [10]. 5.5.2. Comissão de Ética para a Saúde A explosão do conhecimento ao nível das ciências base da biologia e o aparecimento, nos últimos 25 anos, de fármacos ou técnicas terapêuticas com real capacidade para alterar o curso da doença fizeram com que os profissionais de saúde tivessem responsabilidades acrescidas e suscitaram questões substancialmente 16 novas, que levaram ao surgimento de uma nova disciplina, a bioética. No contexto do Serviço Nacional de Saúde, importa dinamizar a reflexão sobre os problemas éticos, a qual se tem consubstanciado, entre outras formas, na criação de comissões de ética. As comissões de ética para a saúde, adiante designadas por CES, funcionam nas instituições e serviços de saúde públicos e unidades privadas de saúde. Às CES cabe zelar pela observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas, por forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, procedendo à análise e reflexão sobre temas da prática médica que envolvam questões de ética. As CES têm uma composição multidisciplinar e são constituídas por sete membros, designados de entre médicos, enfermeiros, farmacêuticos, juristas, teólogos, psicólogos, sociólogos ou profissionais de outras áreas das ciências sociais e humanas [12]. 5.5.3. Grupo de coordenação local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA) Portugal mostrou evidência de ser um dos países da União Europeia com uma das mais elevadas taxas de infeção associada aos cuidados de saúde. Para fazer frente a este problema de saúde pública foi criado o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), sendo que os seus principais objetivos são a redução da taxa de infeção associada aos cuidados de saúde, a promoção do uso correto de antimicrobianos e diminuição da taxa de microorganismos com resistência a antimicrobianos [9]. v) Atividades desenvolvidas pelas estagiárias: As estagiárias desenvolveram várias atividades no âmbito da informação sobre medicamentos e Farmácia Clínica. Informação sobre medicamentos - Conhecimento de fontes bibliográficas e centros de informação de medicamentos: CEDIME (ANF), CIMI (INFARMED), C.I.M. (Ordem dos Farmacêuticos), entre outros. - Contacto com diversas fontes bibliográficas: Manual de Antídotos, artigo sobre medicamentos potencialmente perigosos em meio hospitalar publicado no boletim do CIM, revista da Ordem dos Farmacêuticos, Manual de Principais Interações Medicamentosas na Prática Clínica, Manual terapêutica crónica e cirurgia – recomendações de suporte ao processo de reconciliação e Boletim do CIM. - Elaboração de uma folha de recolha de dados para facilitar a reconciliação de medicamentos na admissão hospitalar a ser anexada a um novo procedimento sobre a 17 política de reconciliação de medicamentos na admissão dos doentes no hospital (Anexo V). - Elaboração de um cartão de medicação com vista à sua utilização pelo doente de forma a facilitar o processo de reconciliação de medicamentos na admissão hospitalar (Anexo VI). - Redação de um folheto informativo para disponibilizar nos serviços, sobre a administração de uma solução de cloreto de potássio 7,5%: como proceder à sua diluição, velocidade de administração, concentração a utilizar… (Anexo VII) Farmácia Clínica - Elaboração do perfil farmacoterapêutico de doentes e validação de prescrições médicas tendo em atenção os seguintes parâmetros: aspetos farmacêuticos e farmacológicos; eventual duplicação terapêutica; possíveis interações medicamentosas clinicamente significativas; contra-indicações; duração da terapêutica. - Na sequência da elaboração do perfil/validação das prescrições médicas, surgiram problemas relacionados com a medicação que as estagiárias procuraram resolver. Exemplos:  Discussão da terapêutica com colquicina e alopurinol de uma paciente com gota (dose e duração do tratamento).  Discussão de um caso clínico de tentativa de suicídio com raticida: tratamento com fitomenadiona e possíveis interações medicamentosas (Anexo VIII).  Análise de um caso clínico: identificação de possíveis interações medicamentosas (Anexo IX).  Visualização do preenchimento de um formulário de comunicação interna dos serviços farmacêuticos aos serviços clínicos: caso de uma prescrição médica manual não válida.  Contacto com a Merck Sharp & Dohme para pedido de informação sobre a administração por sonda nasogástrica de Sinemet® (levodopa + carbidopa) – informação do medicamento (Anexo X).  Contacto com a Merck Portugal e Generis para pedido de informação sobre a possibilidade de fracionamento de comprimidos de metformina 500 mg, com o objetivo de obter dosagem de 250 mg – informação do medicamento (Anexo XI). - Observação de sessões de eletroconvulsivoterapia, esclarecimento acerca do procedimento e tomada de conhecimento sobre a importância da reconciliação de medicamentos previamente ao procedimento. 18 - Contacto com a problemática de compatibilidades em injetáveis e fontes bibliográficas consultar: Lawrence A. Trissel, Pocket Guide to Injectable Drugs, Companion to Handbook on Injectable Drugs. Conclusão O estágio em Farmácia Hospitalar constitui uma valência de extrema importância na formação profissional do farmacêutico. Permitiu-nos desenvolver aptidões práticas tendo sempre como base os conceitos teóricos que foram sendo transmitidos ao longo do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Revelou-se uma mais-valia não só no aperfeiçoamento de conhecimentos na área da farmacologia aliada à farmácia clínica, mas também na aprendizagem de novos conceitos, nomeadamente de gestão, e desenvolvimento de competências essenciais ao mundo profissional. O estágio superou assim as nossas expetativas, reforçando as várias componentes da nossa formação como futuras farmacêuticas. 19 Referências [1] Brown, TR (1992) Handbook of Institutional Pharmacy Practice. 3rd Edition. American Society of Hospital Pharmacists. Inc. 1-8. [2] Ministério da Saúde: Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. 1ª Edição. Depósito Legal: 224 794/05, Gráfica Maiadouro. [3] Bonal, J, Dominguez-Gil, A (1992) Farmacia Hospitalaria, 2ªEdição, Editorial Médica Iinternacional S.A. Madrid. 269-271, 296-297. [4] Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, (2006) Infarmed, 9ª Edição. 5-7. [5] Despacho nº 2061-c/2013, 1 de fevereiro. Diário da República, 2.ª série, n.º 24, 1.º Suplemento, de 4 de fevereiro de 2013. [6] Ordem dos Farmacêuticos sob coordenação do Conselho do Colégio de Especialidade em Farmácia Hospitalar (1999). Boas Práticas da Farmácia Hospitalar. 1ª Edição. Multitema, Produções gráficas, Lda. [7] Kaboli, PJ, Hoth, AB, McClimon, BJ, Schnipper, JL (2006). Clinical Pharmacists and Inpatient Medical Care – a systematic review. Archives of Internal Medicine; 166: 955-964. [8] Procedimento Circuito dos Medicamentos em Ensaio Clínico (2009) Hospital de Magalhães Lemos, PRO.035.HML. [9] Despacho nº 15423/2013, de 26 de novembro de 2013. Diário da República, 2.ª série, n.º229, de 26 de novembro de 2013. [10] Despacho n.º 1083/2004, de 1 de dezembro de 2003. Diário da República, 2.ª série, n.º 14, 17 de janeiro de 2004. [11] Despacho n.º 5542/2004, de 26 de fevereiro. Diário da República, 2.ª série, n.º68 de 20 de março de 2004. [12] Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de maio. Diário da República, 1ª série A, n.º 108, 10 de maio de 1995. 20 Anexo I - Esboço procedimento minimização de erros de medicação associados a fármacos “look-alike”,”sound-alike” 21 Anexo II – Folha de receção de encomendas 28 Anexo IX - Caso clinico: interações medicamentosas − Paciente do sexo feminino Medicação prescrita no Hospital de Magalhães Lemos:  Ácido fólico 5 mg comp. (9h)  Furosemida 40mg comp. (9h)  Penso Hidrofibras 15/15 cm (9h)  Levodopa + Benserazida 200/50 mg LP (22h)  Levodopa + Carbidopa 250/25 mg comp. (9, 13, 19h)  Lisinopril 5mg comp. (9h)  Lorazepam 2,5 mg comp. (21h)  Metformina 1000 mg comp. (9, 19h)  Metoclopramida 10 mg comp. (8/8h)  Penso Poliuretano 10/10 cm (9h)  Sertralina 50 mg comp. (9h) Foi proposto pelo Serviço de Farmácia Hospitalar a análise de possíveis interações entre a medicação prescrita a uma paciente com 70 anos, internada com uma demência. Após consulta dos respetivos Resumos das Características do Medicamento (RCM), disponíveis no site do INFARMED, várias possíveis interações medicamentosas foram identificadas: - A administração de metoclopramida está contra-indicada em pessoas que sofrem de Doença de Parkinson. Está contra-indicada a metoclopromida em associação com agonistas dopaminérgicos, como é o caso dos prescritos à doente, pois a sua ação antiemética deve-se a um mecanismo de bloqueio dos recetores dopaminérgicos, antagónico dos anti-parkinsónicos. É de salientar que o Lorazepam também tem propriedades antieméticas. Como alternativa à Metoclopramida, em SOS, poderia ser utilizado o Dimenidrinato, pois o seu mecanismo de ação não interfere com os neurónios dopaminérgicos nem há interação com a medicação prescrita. - As benzodiazepinas, como é o caso do Lorazepam, reduzem os efeitos terapêuticos da Levodopa, pelo que deve ser feito um ajuste posológico. - A administração de anti-hipertensores com Levodopa + Benserazida ou Levodopa + Carbidopa deve ser sujeita a ajuste posológico pois estes podem levar a um aumento da ação hipotensora. - A furosemida e o lisinopril e a sertralina podem dificultar o controlo da glicémia, pelo que é aconselhável a medição periódica dos níveis de glicémia e respetivos ajustes posológicos. - A Levodopa + Benserazida requer um ajuste da posologia dos anti-diabéticos. 29 30 Anexo X - Informação do medicamento: administração via sonda nasogástrica Sinemet® Ex.ª Sr.ª Dr.ª Bela Sanches, Agradecemos desde já o seu contacto e, conforme solicitado, venho por este meio proceder ao envio da informação hoje disponibilizada por telefone, relativamente à administração de Sinemet por sonda nasogástrica. Gostaríamos, contudo, de informar que a MSD Lda. não recomenda a utilização de medicamentos fora das condições recomendadas nos respetivos RCM aprovados. No caso de Sinemet, a utilização recomendada é na forma de comprimido inteiro. Não obstante, e salvaguardando a recomendação atrás efetuada, disponibilizamos a seguinte informação: - Sinemet 25/100 e Sinemet 25/250, uma vez que são comprimidos de libertação imediata, não têm assim nenhum revestimento que condicione a sua libertação, pelo que a administração por sonda nasogástrica, em que o comprimido inteiro é triturado e administrado na sua totalidade pela sonda, não comprometerá a sua dosagem. Contudo, reforçamos que não temos estudos de qualidade, segurança e eficácia que avaliem a trituração dos comprimidos e a sua dissolução em diluente adequado à administração por esta via, uma vez que a AIM deste medicamento não contempla esta utilização. - Em relação ao Sinemet CR, não recomendamos a sua administração por sonda nasogástrica, uma vez que este é de libertação prolongada e, tal como indicado no RCM do produto, para que as propriedades de libertação gradual do produto possam ser mantidas, os comprimidos não deverão ser mastigados ou esmagados, o que contraindica o seu trituramento/esmagamento para administração por sonda nasogástrica. Ao dispor para qualquer informação adicional que considere necessária. Agradecemos desde já a atenção dispensada. Com os melhores cumprimentos, Ana Cristina Goulão Regulatory Affairs Specialist MSD 31 Anexo XI - Informação do medicamento: fracionamento Metformina 500 mg