Estudo de adesivos self-etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário

Estudo de ades ivos sel f-e tch e a sua capaci dad e de adesão ao e smalte de ntário Patrícia Micaela Tei xeira Pires Porto – 2012 Disser tação de candi datura ao grau de Douto r apres entado à Faculdad e de Medicina Dentária d a Universid ade do Porto Orientad or: Prof. Doutor Paulo Melo Co -orientador : Prof. Dout ora Sofia A rantes e Oli veira A o s meus pais A o s meus irm ãos A o João Con selho Científico da Faculdade de M edicina Dentária da Univ ersidade do P orto Professor Doutor A fonso Manuel Pinhão Ferreira (Prof. Catedrático) Prof. Doutor Américo dos Santos A f onso (Prof. Associado c/ Agreg ação) Professor Doutor Ant ónio Cabral Campos Felino (Prof. Catedrático) Prof. Doutor César Fernando Coelho Leal Silva (Prof . Associado c/ Agregação) Prof. Doutor Germano Neves Pinto Rocha (Pro f. Associado) Prof. Doutora Irene Graça Azev edo Pina Vaz (Prof. Associado) Prof. Doutora Inês Alex andra Co sta Morais Caldas (Prof. Aux iliar) Professor Doutor Jo ão Carlos Antunes Sampaio Fernandes (Pro f. Catedrático) Prof. Doutor João Carl os Gonçalves Ferreira de Pinho (Prof. Associado c/ Agregação) Professor Doutor João Fernando Costa Carv alho (Prof. Catedrático) Professor Doutor Jorg e Manuel Carvalho Dias Lopes (Prof. Catedrático) Prof. Doutor José Antón io Macedo Carvalho Cap elas (Prof. Associado c/ Agregação) Prof. Doutor José Carlos Reis Campos (Pro f. Auxiliar c/ Agregação) Prof. Doutor José Mário Castro Rocha (Prof. Aux iliar) Prof. Douto r Manuel José Fontes de C arvalho (Prof. Associado) Prof. Doutora Maria Cristina Pinto Coe l ho Mend onça de Figueiredo Pollmann (Prof. Associado) Prof. Doutora Maria Helena Guimarães Figueiral da Silva (Prof. Associada c/ Agregação) Professora Dou tora M aria Helena Raposo Fernandes (Prof. Catedrático) Prof. Doutora Maria Lurdes Fe rreira Lobo Per eira (Prof. Auxiliar) Prof. Dou tor Mário Augusto Pires Vaz (Prof. Associado da FEUP - personalidade convidada) Professor Doutor Mário Jorge Rebolho Fernan des Silv a (Prof. Catedrático) Prof. Doutor Mári o Ramalho Vasconcelos (Pro f. Ass ociado c/ Agregação) Professor Doutor Mi guel Fernando Silva Gon çalv e s Pinto ( Prof. Catedrático) Prof. Doutor P aulo Rui Galrão Ribeiro Melo (Prof. Associado c/ Agregação) Prof. Doutor Ricardo Manuel Lobo Fari a Almeida (Prof. Associado c/ Agregação) À D. Eugénia , f iel depositária de todo o material necessário pa ra a p arte laboratorial desta dissertação, pela sua serenidade e simpatia. À D. Delfina pela ajuda na pesquisa e orientação bibliográfica. À Mariana p ela forma como o rientou a clínica durante as minhas ausências, nomeadamente durante a parte da reda cção desta t ese. Aos amigos, familiares e colegas, qu e não individualizo, ma s nunca esquecerei, que me incentivaram e nunca me deixaram de apoiar. À Jo ana Reis a p reciosa contribuição na elaboração de todo o layo ut desta dissertação. Aos m eus a vós, tios, primos e sogros pela compreensão e pelo exemp lo de união e trabalho. Ao João, pelo carinho e incentivo d emonstrado sempre e pela inúm era paciência que tev e para comigo nos momentos mais d ifíceis, nunca me deixando desmoralizar. A gradeço -lhe a inda pela sua constante disponibilidade em ajudar e pelo amor e ca rinho com que me brinda todos os dias. À minha mana a quem peço perdão pe las muita s horas que a d eix ei d e apoiar e a quem espero poder compensar. Ao meu irmão por ser o meu anjo da guarda, que sem n inguém dar p or ele, está sempre lá. Aos m eus pais, que são o meu porto de abrig o e a quem agradeço por ser tu do o que sou. A eles , que me deram a vida e m e e nsinaram a viv ê- la co m dignidade, não ba sta um ob rigado. A e les agradeço profundamente toda s as oportunidades que me de ram, e p rometo fa zer tu do para a s co ntinuar a merecer. Agradeço ainda a ajuda importantíssima e apoio durante este s três anos de doutoramento e peço desculpa pelas muitas ausênci as… Prefácio As inovações tecnol ógicas e o aparecimento de n ovos produtos trouxeram à Medicina Dentária novas fo rmas de actuação. A te ndência para a realização de resta uraçõ es directas e os const antes desafios para a ne cessidade de se criar u ma adesão f iável e durável aos tecidos dentários t êm sido os factores impulsionadores para a p esquisa de novos siste mas adesivos e cada vez m ais fáceis e rápidos de aplicar a nível clínico. Estes, aliados a técnicas de prep aração dentária minimament e invasivas tê m possibilitado u ma n ova forma de conserv ar a integridade da estrutura dentária por mais tempo na cavidade oral. O LASER e os adesivos self-etch são disso e xemplo. O LASER tem sido u tilizado em inúmeras esp ecialidades m édicas. Existe um a panóplia de e studos que investigaram a utilização desta terapia em diferentes tipos de patologias. Na Medicina Dentária, o LASER pode ser utilizado em diagnó stico de cáries, tratamentos preventivos, condicionamento do esmalte, desco la gem d e braquetes e até alargamento dos canais radiculares. O LA SER promove intervenções no s te cidos duros sem con tacto e sem do r, o que to rna o LAS ER uma fe rram enta importante e uma mais -valia para a Medicina Dentária moderna. No entanto a segurança e a ef icácia do LASER não devem ser descuradas, devendo procurar -se um profundo conhecimento técnico para uma correcta manipulação . O LASER foi também propo sto por alguns autores como substituto eficaz do ácido ortofosfórico no condicionamento do esmalte. Seg undo os e studos, o LASER parece criar uma superfície rete ntiv a f avorável à adesão co m a criação de fossas e fissuras por onde pod e penetrar facilmente a resina do sistema adesivo, sem a necessidade de mais nenhum a preparação química. Esta alteração da morfolog ia superficial do esmalte pode ser particularmente benéfica quando se utilizam adesivos self-etch no esmalte. Isto porqu e o “calcanhar de Aquiles” destes sistemas adesivos simplificados parece residir na adesão ao esmalte, devido à sua menor capacidade acídica intrínseca, já que estudos recentes d emonstram que o protocolo dos adesivos self-etch é o mais seguro e eficaz n o c on dicionamento da dentina, particularmente quando são sistemas adesiv os self-etch “intermédios”. Mas quando pensamos na adesão ao e smalte d eterminadas questões se levantam, tais como: a dúvida destes produtos po ssuí rem a eficácia de adesão tão boa quanto os seus a ntecessores, a dúvida d as recom endações dos f abricantes serem as mais efe ctiv a s no co ndicionamento ao esmalte e a d úvida d a facilidade d o uso te r com o efeito co lateral adverso u ma menor qualidade e durabilidade de tratamento. Sendo estas dúvidas a lgo p erturbadoras, surgiu a n ecessidade de se encontrarem respostas, o que motivou a execução deste estudo, p ois a rápida e constante ino vaçã o deve estar semp re acompanhada de e studos cien tíficos idóneos de forma a assegurar a segurança e eficácia destes n ovos produtos . Não de ve ser esquecida que a adesão a o esmalte é sem dúvida a mais import ante e dura doura forma de ades ão ao dent e… “ Just when the cate rpillar thought the w orld was over , it became a butterf ly” - provérbio Patrícia Teixeira Pires i A breviaturas Er:YAG: Érbio: Ítrio-Alum ínio-Granada W : W att (unidade de potência) %: Percentagem µm: Micrómetro µs: Microsegundo ADN: Àcido desoxirribonucleico Bis-GMA: Bisfenol A glicidil metacrilato Br: Bromo C 14 : Carbono catorze cc: Centímetro cúbico Cl: Cloro cm: Centímetro CO 2 : D ióxido de carbono EDTA: Ácido tetra-acético de etileno diamina Er, Cr:YSGG: Érbio, Cromo:Ítrio -Escândio-Gálio-Granada GDMA: Glicol dimetacrilato H: Hidrogénio H 2 O 2 : P eróxido de hidr ogénio HEMA: 2-hidroxietil metacrilato HIV: Vírus da imunodeficiência humana Patrícia Teixeira Pires iii Hz: Hertz ISO/TS: In ternational Organization for Standardization/Technical Specification J: Joule (unidade de energia) J/cm 2 : Joule/ centímetro quadrado JAD: Junção amelo-dentiná ria KDa: Qu ilodalt on km: Quilómetros MDPB: Metacriloiloxidodecilpiridínio MEV: Microscópio Electrónico de Varrimento Min: Minuto mJ: Milijoule mm: Milímetro MO: Microscópio Óptico MPa: Megapascal mW: Mili W att nm: Nanómetro NO: Óxido de azoto ºC: Graus Celsius OH: Hidróxido PEGDMA: Polietilenoglicol dimetacrilato PENTA: Penta-acrilatomonofosfato Patrícia Teixeira Pires v pH: Potencial hidro geniónico ppm: Partes por milhão pps: Pulso por segundo SBS: T este adesiv o de resistência ao cisalhamento ( shear bond strenght ) seg: Segundo SPSS: Statistic Package for Social Sciences TEGDMA: Dimetacrilato de trietilenoglicol TPH: Total Performance Hybri d UDMA: Dimetacrilato de uretano UV: Ultravioleta YALO: Ítrio-Alumínio-Óxido YLF: Ítrio- lantânio-fluoreto YSGG: Ítrio-Escândio-Gálio-Granada Λ: Lambda (letra gre ga referente ao comprimento de onda) 4-META: 4-nidro trimelitato metacriloloxietil Patrícia Teixeira Pires vii Glossário Ablação – remoção de um volume de tecido por v aporização; Absorção – assimilação de energia lum inosa p elo te cido, transformando - a em calor; Amplitude – altura máxima de uma onda energética; Árgon – gás utilizado como me i o activo de um LASER. Emite luz azul / verde com comprimentos de onda de 488nm e 515nm; Braço articulado – sistema de aplicação de um LASER de CO 2 que consiste em tubos metálicos ocos com junções que permitem que o braço se m ova. Os espelhos estão co locados em cada j un ção p ara reflectir o raio LASER; Ca ute riz ação – provocar a hemostase de v asos sangrantes, normalmente através do calor emitido pelo LASER; Coagulação – destruição de um tecido por ac çã o do calor sem o remover fisicamente; Coerência – estabilidade dos padrões de onda; Colimação – habilidade que a luz LASER tem em não se espalhar com o aumento da distância (baixa div ergência); Cromóforo – material op ticamente a ctivo (com cor) que actua como alvo da luz LASER; Dióxido de Carbon o – mo lécula utilizada co mo me i o a ctivo de um LASER. Emite uma luz inf ra -vermelha com um comp rimento de onda d e 10600nm. Energia – expressa em joules (w att/segundo); Patrícia Teixeira Pires ix Espectro e lectromagnético – conjunto d e f requências (comprimentos de onda) que são consid erados luz. Vai desde as onda s de rádio e TV a té aos raios gama e cósmicos; Excitação – fo rnecimento de energia a um determinado material para atingir o estado de inversão de população; Fase – as o ndas estão em fase quando todos os altos e baixos coincidem e e stão “preso s” uns com os outros. O resu ltado é uma onda de amplitude aumentada (brilho); Fibra óptica – sistema de fibras f lexív eis de quartzo ou vidro com superfícies internas reflectoras que pa ssam a luz a tra vés de milhares de reflexões; Fotão – partícula básica da luz; Gated pulse – emissão d escontínua da luz LASE R, tempo riz ando uma emissão contínua, normalmente em fracções de seg undo; Inversão de po pulação – esta do no qual uma s ubstância fo i excitada, o que faz com que estejam m ais átomos ou m oléculas n um estado mais elevado de excitação do que no estado ma is b aixo e resistente. É um pré-requisito obrigatório para a acção do LASER; LASER – Ampli ficação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação ; Meio activ o – material utilizado para emitir a luz LA SER; Nd:YAG – ne odymium :yttrium aluminum . Cristal m ineral utilizado como meio activo p ara produz ir u ma luz com com primento de o nda d e 1060nm; Neodymium – material raro que é o meio activo no LASER Nd:YAG; “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 4 Patrícia Teixeira Pires Figura 2 - Junção a m elo-dentinári a. Notar a ondula ç ão da mesm a. Image m de um cor te longitudin al de micros copia óptica com amp liação de 50x cedida pelo dep artame nto de Anato mia Dentária da FMDUP. A espessura do e sm alte, que é a distância compreendida entre a superfície liv re e a JAD , não é co nstante, varia ndo entre as diferentes peças dentárias e no próprio dente. Normalmente, a esp essura decresce do bo rdo incisal até à região cervical. Apresen ta uma ma ior espessura n a face vestibular do q ue na f ace lingual o u palatina ; e n a face distal e m detrimento da f ac e mesial. A espessura mínima é na JAD. A e spessura m áxima é nas cú spides de molares, pré-molares e can inos su periores (2 a 2,5mm), d evido aos grande s impactos mastigatórios que estas zonas têm que suportar (Bask ar 1989 ; M.E. Gómez de Ferraris 2002 ; Rudy C Melfy 2000). Por causa do seu alto con teúdo min eral e matriz acelular mínima, a cor, a dureza e as outras propried ades físicas do e smalte são s emelhante s às da hidroxiapatite (Fejerskov 2005 ). A cor do e smalte d epende d as e struturas subjacentes, principalmente da dentina. Além da dureza , o esmalte apresenta outras propriedades físicas. Ele te m mu ito pouca elasticidade, pois ap resenta escassa quantidade d e água e substância orgânica na sua composição. Desta fo rma, é um tecido f rágil muito sujeito a ma cro e microfracturas quando não se en contra apoiado sobre dentina. O esmalte é translúcido, varian do entre o branco amarelado e o branco acinzentado. Devido a ser m uito m ineralizado, o e smalte é muito radiopaco e quanto mais m ineralizado for, mais tran sparente é (M.E. Gómez de Ferraris 200 2). A p ermeabilidade é escassa (M.E. Gómez de Fer raris 2002). No entanto, pode actuar como uma m embra na semi -permeável, pe rmitindo a Legenda: 1. Dentina (túbulos dentinários) 2. Esmalte (estrias de Retzius) 3. Junção amelo- dentinária (JAD) “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 5 difusão d e á gua e alguns iões . Vários estudos de monstraram e sta p ropriedade recorrendo a ureia ma r cada com C 14 e corantes (Baskar 1 989). Quanto ma ior a idade, menor a permeabilidade do esmalte . O e smalte é um t ecido acel ular m ineraliz ado, no qual cristais microscópicos de fosfato de cálcio compree ndem 99% do peso seco (fig. 3 e 4) . Estes cristais a ssemelham -se à h idrox iapatite mine ral, Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 . O cálcio, o f osfato e os aniões hidroxilo estã o organiz ados na e strutura do cristal. As inclusões de carb onato, sódio, f lúor e o utros iões fa zem de le uma fo rma impura de mineral. Os cristais de apatite do esmalte são longos e finos, com cerca de 50 nm de largura em co rte transversal e estã o densamente reunidos numa organização repetitiva que forma os prismas de e smalte. O espaço entre os cristais é ocupado por água (Fejerskov 2005 ; M.E. Gómez de Ferraris 2002 ). O estudo microscópico d os prismas é difícil, p ois e xiste u ma interferência óptica devido à estr utura cristalina do s m esmos e à di fe rente orientação dos cristais dentro dos prismas. Ao microscópio óptico e dependendo da incidência do s cortes, observam -se bandas de lgadas irregulares e paralela s entre si n os cortes longitudinais e prismas que se apresentam como secções irregulares hex agonais, o vóides em fo rma de buraco de f echadura o u em e scama de p eix e, nos cortes transversais (M.E. Gómez de Ferraris 2002 ). Ao m icroscópio electrónico de varrimento (MEV) é possível distinguir duas regiões nos prisma s: a cabeça ou corpo e a cauda. A cabeça tem cerca de 5 µm de largura e corresponde à porção m ais ampla, encontrando-se li mitada po r superfícies côncavas. A cauda é mais estreita e encontra-se por baix o da cabeça. Os prismas de esmalte estão em estrita relação entre eles, f ormando um sistema d e engrenagem que con fe re maior resistência ao e smalte. A cabe ça supo rta os choques ma stiga tórios e as caudas distribuem e dissipam -nos (M.E. Gómez d e Ferraris 2002 ). “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 6 Patrícia Teixeira Pires Figura 3 - I magem da sup erfície do esmalte vista ao MEV (a mpliação de 500 0x) . Figura 4 - I magem da sup erfície do esmalte vista ao M EV (a m pliaçã o de 2000x ). Os prismas apresentam uma segmentaç ão transversal de linhas mais densas com um intervalo de 4 µm que corresponde m a períodos de d escanso da amelogénese, a qual se realiza d e mane ir a rítmica (M.E. Gómez de Ferraris 2002). Estas estrias tran sversais tornam -se ma is visíveis à m icroscopia ó ptica com um ataque ácido suave (Baskar 1989). Na pe riferia dos prismas, rodeando a e strut ura e m forma d e chave d e fechadura existe um material orgânico insolúvel que co rresponde à baí nh a d os prismas. O conjunto dos prismas d e esmalte forma o esm alte prismático, que é a maior parte do esmalte. Uma parte localizada na periferia da cor oa (fossas e “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 7 fissuras) e na região cervical (JAD) é o esmalte ap rismático, em que a substância adamantina nã o con f igura prismas. O esmalte a prismático tem 30 µm de e spessura e e stá presente em todos os dentes d ecíduos e em 70% dos dentes permanentes, correspondendo a uma ausência ou menor desenvolvimento dos processos de Tomes (M.E. Gómez de Ferraris 2002). Os p rismas d e esmalte são estruturas hexagonais alon gadas e calcificadas como o material cimentante que os une, e constituídos por cristais de hidroxiapatite. Norm almente p ossuem uma aparência clara e cristalina, per mitindo a livre passagem da luz (Baskar 198 9). Quanto ma ior o grau de mineralização do e smalte, maior é a sua natureza cristalina e, p ortan to, a sua translucidez. Desta forma , a cor mais branc a dos dentes decíduos deve -se à menor translucidez do esmalte. T odavia, os dentes permanentes, quando recém-erupcionados, também exibem uma cor bran ca. Quanto m aior a exposição na bo ca, maior a tran slucidez do esmalte devido à ma turação pós- eruptiva, deixando, por tanto, aparecer mais a cor da d entina sub jacente (Arana 1999). A m aturação pós-eruptiva é a transformação que ocorre no e sm alte após a saída d os dentes do inte rior dos tecidos para a cavidade o ral onde contacta com a saliva, com a s bactérias e com os alimentos (Backer, 1966). Esta maturação caracteriz a -se pela difusã o d e iões minerais e flúor para o interior do esmalte (Fejerskov, Joseph sen an d Nyvad 1984 ). O diâmetro dos prismas varia ente 4 -10 µm, aumentando gradualmente ao ap roximar-se da superfície externa. O número de prismas dep ende do tamanho da coroa, podendo va riar entre os 5 e os 12 milhões (Baskar 1989 ; M.E. Gómez de Ferraris 2002). Os prismas têm um trajecto complex o dentro do esmalte e a sua orientação é diferente nos dentes decíduos e nos dentes definitiv os. Eles partem des de a dentina de fo rma p erpendicular à su perfície d o den te. Na região média orientam -se e m espiral, voltando de novo à p osição pe rpendicular. Nas p orções mais l a terais da c oroa, os prisma s de e smalt e seguem um percurso p erpend icular ao grand e eixo d o dente (Carneiro 2004) . Os prismas convergem para o f undo dos sulcos e f ormam ângulos de aproximadamente 60º com a superfície do esmalte. Nas cú spides, os p rismas “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 8 Patrícia Teixeira Pires formam ângulos de aproximadamente 90º com a superfície extern a d o e smalte e f ormam ângulos obtusos de 106º com a face o cl usal no terço gengival do dente. Esta disposiçã o complexa d os prisma s é importante par a resistir de forma eficaz às forças de mastigação (M.E. Gómez de Ferrari s 2002 ). Os prismas localizados nas cúspide s são mais longos do que aqueles localiza d os na região cervical da coroa (Baskar 1989). Podem existir a lterações ou variações estruturais no esmalte a partir das unidades estrut urais primárias. Estas fo rmam as unidades estrut urais secundárias do esmalte e p odem ser d evidas a (1) um dife rente grau de mineralização como as estrias de Ret z ius , as lamelas/f issuras do e smalte e os penachos de L inderer , tuf os de e smalte ou tufos adama ntinos; e (2) po dem ser devidas também à mudança da direcção dos prismas formando as bandas de Hunter-Schreger e o esmalte nodoso; ou (3) à inte r-relação do esmalte com a dentina subjacente ou com o m eio ambiente fo rmando a junç ão amelo- dentinária, o s fusos adamantinos e as periquimá ceas (fig. 5 e 6 ) (M.E. Gómez de Ferraris 2002 ). Figura 5 - Corte longitudinal da su perfície de um molar inferior, vis to ao M O com uma ampliação de 2, 5x . No esmalte, as bandas e scuras e c laras de Hunter-Schreg er estende m -se de sde a junção a mel o-dentinári a (JAD) até à su per fície do es malte quase perpen dicularmente à JAD. As estrias d e Retz ius começam na JAD e e stendem-se para fora e o clusalmente até a t ingire m a superfí cie do e smalte. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 9 Figura 6 - Ob servação da s mesm as caracterí sticas que na Fig. 5, à lup a. As estrias de Ret z ius são bandas com int erv alos de 20 a 80 µm que marcam a sucessiv a ap osição de tecido durante a fo rmação da coroa . Estas linhas relacionam-se com períodos de re pouso na m ineraliz ação, refectind o, por isso, zonas m en os m ineraliz adas. U ma estria mais saliente é a que coincide com o nascimento, se ndo denominada linha neonatal (M.E. Gómez de Ferraris 2002). As lamelas ou f issuras d o e smalte são e struturas de lgadas, e m folha, que se estendem desde a superfície até à JAD. Por vezes po dem cruzar este limite e penetrar na dentina (Baskar 1989 ). As fissuras do esm alte são constituídas por tecido p ouco ou nada mineralizado e podem ser div ididas em dois grandes grupos: as f issuras primárias prod uzidas no dente em erupção e as f issuras se cundárias que se devem essencialmente a traum as. A fissura é ocupada por matéria orgânica provenient e da saliva. Frequentemente a s lamelas ou f issuras do e smalte encontram -se bifurcadas, aparecendo nos cortes com o aspecto de rachadelas ou gretas. Para se saber se se trata de uma lamela ou de u m artefacto da técnica, reali za -se u ma suav e descalcificação; se p ersistir substância orgânica é uma lamela ou f issura do esmalte. Foi sugerido po r Brabant e Klees (Klees and Brabant 1959 ) que as lamelas do esmalte p odem ser regiões mais fracas do de nte, formando uma via de entrada para bactérias que iniciam a cá rie. Tamb ém podem ser loca is de predisposição à cárie uma vez que possuem m uit o mate rial orgânico (Baskar 1989). Os penachos de Linderer ou tufos d e esmalte são estruturas m ui to “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 10 Patrícia Teixeira Pires semelhantes a estas f issuras (fig. 7 ) (M.E. Gó mez d e Ferraris 2 002 ). E stas duas estruturas podem ser compa radas a falhas geológicas (Cate 1998). Figura 7 - Tu fos de es malte em de nte preparad o por desgas te que se origina m na JAD e alcan ç am u m terço ou metade da espessura do esmal te (image m MO co m ampliação de 5x ). Imagem cedida pelo de parta mento de Anatomia De ntária da FMDUP. As bandas d e Hunter-Schreger são umas bandas claras e escu ras de largura variável e limites imprecisos que se en contram na parte mais interna do esmalte. Sugere -se q u e es tas banda s tenham origem no plan o d e cort e dos prismas representando apenas um fenómeno óptico (Cate 1998), no entanto, a sua origem ainda não está totalmente e xplicada (M.E. Gó mez de Ferraris 2002). O e smalte nodoso (fig. 8 ) é um a z ona especial do esmalte prismático, onde os prismas formam uma complexa inter-relação. Os f usos adamantinos são formações tubulares com fundo c ego qu e alojam no se u interior os p rolongamentos d os odon toblastos. Esta p enetração dos p rolongamentos no epitélio interno do órgão d e esmalte ocorre an tes da mineralização do esmalte (Baskar 1989 ; Rudy C Melf y 2 000). As periquimáceas ou linhas de imbricação de Pickerill são sulcos ondulados, transversais a o longo eixo da coroa, pouco p rofun do s, existentes na superfície do esmalte que n ão são mais que estrias de Ret z ius obse rvadas na superfície do esmalte (Baskar 1989 ; M.E . Gómez de Ferraris 2002 ). São contínuas em torno da coroa, usualmente paralelas entre si e à jun ção do cemento com o esmalte. Nesta região encontram -se ce rca de 30 periquimáceas po r m ilímetro e a sua concentração diminui gradual mente para 10 por milím etro na zona incisal ou oclusal (Baskar 1989). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 11 Figura 8 - I magem de micro s copia ópti ca da den tina (1) e e smalte (4 ) com u m a ampliação de 10 x, ond e é possível visual izar o esmalte nodo so (2) for mado pelo entrecru za mento dos prismas e os fuso s de esma lt e (3) que se originam na JAD. A com posição química do esmalte assemelha -se a outros tecidos mineralizados como o osso, a d entina e o cem ento ( tabela 1). O esmalte é constituído po r cerca de 95-97 % de matriz inorgânica (Cate 1998), po r uma percentagem muito baix a de matriz orgânica e por água que ro deia o cristal constituindo uma capa de h idrataç ão. E xistem, no entanto, algumas características que f azem do esmalte um tecido ún ico (M.E. Gómez d e Ferraris 20 02 ). Tabela 1- Co m posição do es m alte (adaptado de Busato, 2005) . Composição % Em peso % Em volu me Inorgânica 97 88 Orgânica 1 2 Água 2 10 Na matriz orgânica o com ponente orgânico mais importante é de natureza proteica e constitu i um mu ltiagrega do polipeptídico que ainda nã o foi totalmente ca racteriz ado dev ido à d ificuldade de separ ar a parte orgânica do esmalte e da dentina (M.E. Gómez d e Ferraris 2002). Na co mposição da sua matriz orgânica não participa o colagénio (C arneiro 2004 ). Vários a utores, po r diferentes técnicas de fraccionamento p ostularam a e xis tência d e distintas proteínas com p eso molecular e p ropriedades distinta s: as amelogeninas são uma dessas proteínas. Estas sã o m oléculas hidrofóbicas, fosforiladas e “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 12 Patrícia Teixeira Pires glicosiladas d e 25 kDa, ricas em p rolina, glutâm ico, histidina e leucina. São as mais abundantes encontrando-se entre os cristais e diminuindo de nú mero co m a maturação do esmalte (M.E. Gómez de Ferraris 2002 ). As ena melina s são moléculas hidrofílicas, glicosil adas de 70 kDa, ricas em serina, ácido aspártico e glicina. Localiz am -se na pe ri fe ria dos cristais e juntamente c om a s ame logeninas parecem regular a fo rmação dos cristais através da ligação d o cálcio e ou tros componentes da hidroxiapatite (Rudy C Melfy 2000). As amelob lastinas ou amelinas situam -se na parte mais superficial do esmalte e na periferia dos cristais. A tufte lina de 50 a 70 kDa, localiza-se na zona da junç ão am elo- dentinária no início da formação do esmalte. Além destas p roteínas específicas do esmalte exis tem proteínas séricas, enzimas e pequenas percentagens de condroitin a 4 -sulfato, condroitina 6 - sulfato e lípidos. A matriz ino rgânica do esmalte, como já foi referido, é, na sua maioria, constituída p or sa is minerais de fosfato e ca rbonato com uma estrutur a apatítica igual à d o osso, d entina e cemento. Estes sa is depositam -se na matriz do esmalte e cristalizam rap idamente f ormando cristais d e hidroxiapatite. Existem também oligoelementos como o potássio, o m agnésio, o ferro, o flúo r, o man ganésio, o cobr e, entre outros, na matriz inorgânica (Cate 1998). Estes cristais são susceptíveis à a cção dos á cidos, constitu indo e sta característica, o substrato químico que dá o rigem à cá rie d entária e que permite utilizar um sistema adesivo no esmalte dentário. Quando há aporte de flúor, e stes iões substituem os grupos hidroxilo d os cristais d e apatit e e convertem-no em fluorapatite, o que to rna o esm alte m enos solúvel a ácido s, e por co nseguinte, mais resistente à cárie dentária (M.E. Gómez de Ferraris 2002 ). Os cristais de hidrox iapatite que o co nstituem estão densamente compactados e são mai ores do que os e xistentes no utros tecidos du ros. Estes atingem uma lon gitude que varia en tre os 100 e os 1000 nm, uma largura entre “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 13 30 -70 nm e uma altura de 1 0 -40 nm. Morfologicamente, os cristais sã o hexágonos alongados quand o se seccionam perpendicularme nte a o seu eixo longitudinal. W arshans ky af irmou que os hexágonos não são todos iguais e que na realidade apresentam a forma de um paralelepípedo com extremos rombóides (M.E. Gómez de Ferraris 2002). Independentemente da f orma, e les são constituído s por célul as (não biológicas) que são a unidade básica de associação iónica dos sais minerais no cristal. Estas células assemelham -se a um hexágono, cujos vértices tê m iões cálcio e no centro se localiza um ião OH - . Os iões fosfat o estão entr e os iõe s de cálcio (M.E. Gómez de Ferraris 2002 ). Na p arte mais extern a o e smalte está em relaç ão directa com o m eio oral. Quan do acaba de erupcionar ele encontra -se coberto por uma película primária, també m denominada cutícula de esmalte ou membrana de Nasmyth , que é o último produto do s ameloblastos, mas que desapa rece quando o dente atinge a oclusão pelo acto mastigatório ou pe la escovagem. Depois disto, o esmalte fica reco bert o pe la película secundária de origem s alivar isenta de bactérias, também denominada p elícula adquirida, sob re a qual se vai f ormar a placa dentária através da coloniz ação bacteriana (M.E. G ómez de Ferrari s 2002). A nív el cervical a espessura do esmalte é muito reduzida e relaciona -se com o ce mento. Esta relação pode assumir dif er entes f ormas, denominados casos de Cho quet : o cemento recobre o esmalte (é o caso mais comum - 60%); o esmalte re cobre o cemento (é o menos f requente e inexplicável do po nto de vista emb riológico); o esmalte e o cemento co ntactam sem deixar a d entina descoberta (30%) e existem ca sos em que o cemento e o esma lte não contactam (5 a 10%) (M.E. Góme z de Ferr aris 2002 ). O esmalte é o ú nico tecido mineralizado completamente a celular, isto é, o único que não mantém relaçã o com as células que o formaram (Arana 1999). A actividade biológica fundamental do esm alte é o suporte das forças mastigatórias, que podem atingir os 1 50 kg a o nív el do 1º molar. Devido ao seu grande conteúdo mineral, o esmalte e stá muito sujeito à desm ineralização “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 20 Patrícia Teixeira Pires quais e stão e nvolv ida s as su perfícies d entárias, os materiais ade sivos e o material restaurador: ◘ Efeito geométrico – refere-se às irregularidades su perficiais que podem ter dua s superfícies em contacto. Q uando um adesivo líquido penetra nestas superfícies e endurece entre elas prov ocará um trav ame nto. ◘ Efeito reológico – ocorre quando sobre uma super fície endurece um material restaurador e este sofre alterações por contracção ou expansão, aderindo-se fisicamente à superfície. Sabe -s e que a adesão ao esmalte ocorre m aioritariam ente p or retenção micromecânica (Cate 1 998). No entanto, alguns autores referem que existe um a int eracção química ca paz de a umentar a retençã o ao e smalte , através d a interacção de a lguns mon ómeros f uncionais com o substrato dentário. P ensa-se que esta interacção poderá aumen tar a d uração da adesão (Yoshida e t al. 2004 ). De acordo com este mecanismo, a dissolução d o cálcio e do s fo sfatos do esmalte resulta m na form ação de sais entre o s monómeros acídicos utilizados para a de smineraliz ação e os m inerais solúveis do esm alt e (Kahveci and Belli 2011 ) . A interacção química p ode resultar em lig ações mais resistentes à hidrólise, permitindo que as margens da restauração fiquem seladas eficazmente durante mais tempo (De Munck et al. 2005). O princípio fundamental da a desão ao s ubstrato dentário é a troca da resina pelo m aterial inorg âni co do dente (Va n Meerbeek 2003). Este processo envolve duas f ases. Uma c onsiste na remoção do f osfato d e c álcio a través da qual microporosidades f icam expostas no esmalte e a ou tra, denominada hibridização, en volv e a infiltração e a consequente polimerização in situ da resina nas micropo rosidades. Isto resulta num bloqueio micromecânico (Manuja and Nagpal 20 12). E nquanto este parece se r um pré -requisito para atingir boas forças de adesão em situa ções clínicas, o po tencial ben efício da s inte racções químicas tem ganho atenção (Van Meerbeek 2003 ). O termo h ibridização foi inicialmente u tilizado por Nakabayashi et a l em 1982 e significa a form ação de uma camada híbrida formada pelo imbricam ento dos monómeros na estrutura dentária desmineralizada (De Mun ck et al. 20 05). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 21 Existem di fe rentes factores que interferem na adesão (tabela 2): os factores dependentes das super fícies e os factores q ue estão dependentes do adesivo (Busato 2005 ; Moura et al. 2006) Tabela 2 - Fac tores que interfere m na ade são. Factores dependen tes das superfícies Factores dependen tes do adesiv o Super f í cies limpas e sec as Tensão super ficial Energia de supe rf í cie Capacida de de molhabili dade Recepção às uniõe s químicas Estabili dade dimension al Super f í cies lisas e ru gosas Resistênci a mecânica Capacida de de desmine raliz ação Capacida de coesiv a do adesiv o M étodo de aplicação As superf ícies a a derir de vem estar limpas e secas o que é fácil de fa zer no esmalte mas ma is dif ícil n a dentina, dada a presença constante d e líquido que e xsuda dos túbulos dentinários. Quanto mais alta fo r a ene rgia de superfície, maior será a p otencialidade de atrair e de s e r pen etrada pelos materiais adesivos. Na cavidade oral, as lesões de esmalte e stão e xpostas a vários contaminantes que tendem a diminuir a en ergia de sup erfície do esmalte. Assim a molhabilidade d a superfície e a con sequente penetração d as resinas podem f icar comprometidas . T orna -se assim importante descontaminar a superfície do esmalte para que a penetração d a resina seja m ais rá pida e eficaz. Como veremos o o zono e o LASER são instrumentos a que o clínico pode recorrer pa ra a descontaminação do esmalte. Não ob stante, o uso de monómeros hidro f íli cos e a utiliz a ção de solventes p ode m elhorar a molhabilidade do esmalte (Paris et al. 2007). “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 22 Patrícia Teixeira Pires A rece pção à s uniões químicas faz-se, no esmalte , atrav és d os radicais de hidroxiapatite , com o iremos ver, na teoria da “ a desão- descalcificação”. Quanto ao e stado da su perfície, p ara a adesão f ísica é f undamental que a superfície seja irregular para que ocorra uma retenção do adesivo ao polimerizar-se. Por outro lado, para a adesão quími ca é preferív el u ma superfície lisa onde o adesivo possa escoar com relativa facilidade. A energia de superfície liv re do e smalte aumenta com a diminuição d a rugosidade superficial para alguns ad esivos e m antem -se igual para outros, indicando que a energia de superfície é diferente entre o s sistema s adesivos utilizados. Esta energia de superfície é importante pois , com vimos, interfere n a capacidade de retenção dos adesiv os (T sujimoto et al. 2010). Quanto aos factores de pendentes do adesivo, quan to menor for a tensão superficial, menor o ângulo de contacto e maior a possibilidade d o a desivo molhar a su per fície e co m isto aumentar a superfície de cont acto, o qu e favorece un iões f ísicas e qu ímicas. Qua nto m enor a viscosidade do ad esivo, melhor será o contacto favorecendo com isto a união química e f ísica. A estabilidade dimensional é sempre dese jável. A resistência nece ssá ria é aquela que po ssa se r capa z de supor tar a s fo rças de oclusão e mastigação. É ainda de referir que os a desiv os devem apresentar biocompatibilidade tanto para o dente como para os tecidos orais. b) Novas ten dências em Med icina Dentária: adesivo s self-etch A evolução d os materiais restauradores te m o corrido no sentido de se potenciar a s cap acidades adesivas dos mesmos, tanto no e smalte como na dentina, bem como facilitar o procedimento clínico . Os adesivos de ntários po dem ser classificados pelo modo como interagem com a sm ear laye r e pelo número de passos clínicos necessários para a sua aplicação (Cav alheiro 2004 ). A técnica do condicionamento total, total-etch ou etch-and-rinse que remove a smear layer é o método mais a ceite na adesão a o esmalte (Moura et “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 23 al. 2006). Actu almente a maioria do s adesivos utilizados é deste tipo e o s seus resultados são homogéneos, p revisív eis e conse quentement e bem aceites pelos profissionais (Baratieri 2001 ; Turkun 2005). Este tipo de adesiv os remove co mpletamente a smear layer . É utilizado um co ndicionamento ácido prévio que dissolv e os cr istais de hidroxiapatite promovendo uma retenção micromecânica e de seg uida é aplicad o o adesivo. Este é compo sto pel o primer e pela resina ( o adesivo pr opriamente dito ) (Baratieri 200 1 ; Tu rkun 2005 ). O primer e a resina podem estar juntos no mesmo frasco reduzindo o protoco lo convencional de 3 pass os para 2 passos. Actualmente, o condicionamento á cido p rov o ca uma desmineraliz a ção da h idrox iapatite. Depois é aplicado um primer com determinados so lventes hidrofílicos, como o 2-hidroxietil meta crilato ( HEMA), dissolvidos em so lvente s orgânicos, como a a cetona, o etanol e/ou a á gua. O HEMA é responsável po r melhorar a molhabilidade e promover a re-expansão d e rede d e colagénio preparando o colagénio para a inf iltração subsequente da resina , isto na dentina (Cardoso et al. 2011). Ultimamente tem -se notado um esforço para diminuir a quantidade de monóme ros fo rtemente hidrofílicos como o HEMA e substitui-los por UDMA o u TEGDMA. A ca pacidade retentiva dos materiais a desivos ao esmalte através desta técnica f iável usada há quase cinquenta anos continua efectiva. Este tipo de adesivos segundo um e studo d e De Munck et al continua a ser o “ go ld standard” dos adesiv os e m term os de du rabilidade. Os adesivos d e condicionamento to tal parecem continuar a ser a escolha a certada n o esmalte, pois são os que melhor respondem aos testes de fadiga (Erickson, De Gee and Feilzer 20 05). Os valores de adesão no esmalte são substancialment e superiores quando se reco rre à técnica do condicionamento total quer e m esmalte tratado quer no esmalte intacto (Perdigao et al. 2005b). No entanto , numa tentativa de sim plificar a adesão ao esmalte e à dentina surgir am o s sistemas ade sivos autocondicionantes, self-etch, etch-and- dry ou no - rinse . “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 24 Patrícia Teixeira Pires Os a desiv os self-etch podem ser classificados em adesivos de 2 -passos ou d e 1-passo ( fig. 1 1), de pendendo s e o self-etching primer está ou nã o separado da resina adesiva ou combi nado n uma só so lução quando aplicad o na superfície dentária. No primeiro grupo aplica -se primeiro o primer acídic o ( self-etching primer ) e só depois a resina a desiva. Os ad esivos de 1 -passo podem ser de u m componente, on de o condicionamento ácido, o primer e o adesivo estã o numa só solução (Cavalheiro 2004 ) ou dois componentes, ca so existam dois f rascos se parados que ne cessitam ser misturados a ntes da aplicação. Teoricamente, os self-etch de dois comp onentes permitem mais tempo de armazenamento, po rque o s ingredientes activos estão separados (como os monómeros funcionais da água, prevenindo a hidról ise dos mesmos), no entant o, apresent am a d esvantagem de terem q ue ser a deq uadamente misturados antes da aplicação . Os adesivos de 1 -f rasco, um componente são os verdadeiros “ all- in - one ” porque combinam num só f rasco o condicionamento ácido, o primer e a resina ade siva, n ão nece ssitando de ser misturad os (Cardoso et al. 2011 ; Van Landuyt et al. 2009). Figura 11 - Cla ssificação dos adesiv os self-etch de acordo com Van Meerbe ek (Adaptado de Cardoso et al). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 25 Avanços na tecnologia dos adesivos permitiram que se evoluísse para os a desivos self-etc h , diminuindo o tempo de consulta, facilitando o procedimento e evitan do efeitos secundários deco rr entes do con dicionamento ácido. Os adesivos self -etch f oram desenvolvidos ba seados em substâ ncias que não são lavadas e são capazes de actuar simultaneamente como condicionadores de esmalte e de dentina e como p rim ers , evitando assim a possibilidade da formação de uma camada desmineralizada e não preenchida por ade sivo, pois a desm i neralização da dentina e a sua infiltração ocorre simultaneamente (Ba ratieri 2 001 ; Di Hipolito et al. 2005 ; Ernest, Holzmeier and W illershaus en 20 04 ; Nakornchai et al. 2005 ). Com o aumento da profundidad e os monómeros acídicos são gradualm ente tamponados p elo conteúdo mineral do substrato, perdendo a capacidade d e continuar a condicionar a d en tina e o esmalte (Van Meerbeek et al. 2011 ). Deste pon to d e vista, os sistemas self- etch , quer os de dois f rascos, quer os de um só f rasco, são p r odutos mais seguros e mais vantajosos para o profissional , u ma vez que a desmineralização é auto -limitada (Ernest, Holz m eier and W illershausen 2004 ). Estes adesivos d issolvem a smear layer que, por sua vez, é inc o rporada no processo de adesão, crian do uma f ina e completa camada híbrida totalmente impregnada por resina e ev itam quaisquer riscos no con trole do tempo de cond iciona mento ác ido, lavagem e seca gem das fibrilas de colagén io (Ernest, Holzmeier and W illershausen 2004 ). Na dentina, as camadas híbridas formadas pe los adesivos self-etch de 1-passo parecer em poder ser classificadas segundo 3 tipos d e desmineralização: (1) total desmineralização com f ormação de uma camada híbrida espessa, (2) desm ineraliz ação par cial com exposição d e fibrilas d e colagénio e (3) desmineraliz ação parcial com a forma ção de u ma camada híbrida fina se m exposição de f ibrilas de colagénio. Estes três tipos d e camadas híbridas foram criad os co m ades ivos fo rtes , moderados e suaves, respectivamente (Van Landuyt et al. 2009) . Esta troca d e biomaterial por estrutura dentá ria depende, assim, do tipo de adesivo utilizado. Os adesivos etch-and-rinse têm uma intensidade de troca que supera a dos adesivos self- “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 26 Patrícia Teixeira Pires etch (Van Mee rbeek 2003 ). No esmalte, as camadas híbridas são sempre mais finas do que na dentina, independentement e do adesivo utilizado. O grande ob jectiv o dos diferentes tipos de adesivos self-etch introduzidos no m erca do como alte rnativ a a os adesivos que usam a técnica do condicionamento total é , além d a simplificação do processo de adesão, a eliminação de todas as fonte s de erro p ossív eis (Ernest, Holz meier and W illershaus en 2004). A eliminação do condicionamento e lavagem separadamente fez com que a sensibilidade d a técnica dim inua (Moura et al. 2006), uma vez que o men or número de etapas n um proced iment o clínico não só economiz a tempo como també m diminui a possibilidade de erro (Kiremitci, Yalcin an d Gokalp 2004 ; T urkun 2005). Aliás, desde a sua i ntroduç ão no mercado, o s adesivos self-etch têm crescido e ganho u ma posição d e respeito no mercado d os adesiv os, especialmente pelos médicos -dentistas que apreciam a simplificação d a técn ica, dado que estes são “ u ser-friendly ”, i sto é, requerem m enos tempo e menor número de passos na ap licação (Van Meerbeek et al. 2011). No entanto, os adesivos self-etch ultrapa ssam esta vantagem: eles são menos susceptív e is às condições de humidade do substrato compara tivamente com os adesivos etch-and-rinse , uma ve z que não existe a n ecessidade d e serem aplicados em meio húmido e pare cem diminuir a sensibilidade pós-operató ria uma vez que os m onómeros do p rimer deste tipo de adesivos conseguem d ifundir-se através d a smear laye r até à dentina subjacente, tão profundamente quanto a de smineralização (Moura e t al. 20 06). Outra e xplicação para esta diminuição ou me smo ausência de sensibilidade prende-se com o f acto do s m onómeros a cídicos destes materiais serem menos agressiv os que o á cido f osfórico, a penas existindo uma interacção superficial com a dentina, aumentando o n úmero de túb ulos de ntinários que f icam obstruídos co m smear laye r (Van Meerbeek e t a l. 2011 ). No entanto, e com o aumento do núme ro destes adesivos no me r cado , a sua f iabilidade n a adesão , nomeadamente na adesão ao esmalte começou a se r questionad a (Moura e t al. 2006). A acção destes novos materiais nos tecid os dentários ainda não é totalmente conhecida e tem sido amplamente e studada e analisada sobre “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 27 diversos asp ectos com o intuito d e sere m correctamente u tiliz ad os pelos profissionais, para que estes possam tirar o melhor partido d as suas propriedades (Cal-Neto, Miranda and Dias 2 004 ). A quan tidade de constituintes aplicados na superfície do d ente difere consideravelmente entre os a desiv os self-etch de 1-passo e 2 -passos. Os ad esivos d e 2 -passos consistem n uma solução p ura de um primer que conté m apenas monómeros funcionais dissolvidos num solvente orgânico e água. E de um bonding sem solvente com monómeros cross-linking hidrofóbicos que promovem a fo rmação de uma camada adesiva espessa e estável. Esta camada pode actuar como uma almofada entre os tecidos dentários e os materiais restauradores, amortecendo os choques. P or outro lado, os adesivos de 1 -passo têm uma mistu ra co mplexa de agente s h idrofóbicos e hidrof ílicos numa só solução (Ibra him, Elkassas and Yousry 2 010 ). “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 28 Patrícia Teixeira Pires c) Adesão ao esmalte I. S i s t e m a s a d e s i v o s Sistemas Etch-and-rinse Estes sistemas envolvem pelo m enos du as eta pas e , na sua f orm a ma is antiga, três etapa s em que sucessiv amente se coloca o condicionador ou ácido, o primer o u agente promotor da adesão e a resina adesiva. A versão de dois passos combina o segundo e o terceiro passo (Van Meerbeek 2 003 ). Nestes sistemas é semp r e ut iliz ado o condicionamento com ácido fosfórico (Van Meerbeek e t al. 2010) numa concentração de 32 a 38 % q ue proporciona um a superfície de e smalte mais rete ntiva e mais a dequada para a adesão, sendo a c oncentração de 37% a m ais utiliz ad a ( Busato 2005) . O condicionamento ác ido do esmalte a ltera a sua superfície, torn ando -a mais receptiva à adesão por uma resina. Existe uma dissolução dos cristais de hidroxiapatite a través de um a gente de condicionamento ácido com ácido fosfórico e onde são fo rmada s m icroporosidades no esmalte condicionado permitindo uma resistente e duradoura a desão (Lopes et al. 2002 ). Arana refere que o con dicionamento ácido provoca no esm alte apenas um desgaste superficial, em que se f ormam sa liências e reentrâncias cria ndo, desta forma, regiões de microretenção cuja caracterí stica de pende da o rientação dos prismas (Arana 1999). O passo seguinte en volve a colocação d e um prim er /resina adesiva seguindo uma aplicação de dois passos ou a colocação separada do primer e da resina ade siva, seguindo a aplicação d e três passos (Van Meerbeek et al. 2010), de seguida ocorr e a po limerização d a resina que f oi ab sorvida por capilaridade nas fissuras criadas pelo c ondicio namento ácido executado , envolvendo individualme nte os cristais d e h idrox iapatite expostos , formando os tags ou prolon gamentos de resina. A ssim sendo, o ad esivo dentário vai penetrar nas irregularidades f ormadas pela dissolu ção selectiva dos cristais de hidroxiapatite e ao ser polimerizado v ai ocupar o e spaço na periferia dos prismas, f ormando macrotags (Busato 2005 ). A inf iltração e a polimerização dos adesiv os no int erior d essas irregularid ades são respon sáve is pela alta “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 29 retentividade das restaurações de resina composta ao esmalte (V an Mee rbeek 2003). Na realidade, dois tipos de união de ta gs de resina são fo rmados: os macro-tags que rode iam os prismas de esmalte e os m icro-tags que resultam da infiltração d a resina nas f issuras criadas no cerne dos prismas de esmalte condicionados. Estes parecem se r os que mais contribuem pa ra a retenção no esmalte (Van Meerbeek 2003 ). Quanto ao tem po de aplicação, 15 s egundos parece ser o ideal para o condicionamento, uma vez que este tempo p romove uma rugosidade superficial semelhante à conseguida com tempos superior es (Busato 2 005). O esmalte a prismático rep resenta um inconveniente do ponto de vista clínico quando se utiliza um condicionamento ácido, pois não se obtê m microretenções (não existem p rismas) e por isso ou se aumenta o tempo de condicionamento ácido ou se elimina o es malte periférico (M.E. Gómez de Ferraris 200 2). Um tempo de condicionamento ácido ao esmalte não preparado de 20-30 segundos numa concentração de 30 - 40% é referido em a lguns estudos (Uno and Finger 1995 ). Resumindo, a técnica que utiliza o sistem a e tch-and-rinse baseia-se na remoção da p laca e outros detritos ( debris ) juntamente com uma f ina camada de esmalte, aumenta ndo a porosidade da superfície exposta através da dissolução se lectiva de a lguns cristais, que p roporcionam uma melhor adesão para o s materiais adesivos restaurad ores (Cate 1998). As resi nas adesivas penetram nas m icroporosidades criad as nos prismas de esmalte onde podem envolver os cristais de apatite tornando -os ácido -resistentes. O esmalte condicionad o imp regnado pela resina cria, d esta forma, uma nova estrutura que nã o é resina, nem e smalte, mas uma hibridiz ação dos dois mate riais. E sta foi a prime ira camada híbrida verdadeira, emb ora o termo ainda n ão tiv esse sido introduzido e o primeiro exemplo de engenharia tecidual dentária in situ (Pashley et al. 2011 ). A adesão a o e smalte apenas requer a u tilização do á cido fosfórico seguido da aplicação d a resina f luí da, isto é, sem a ne cessidade da utilização do primer . Mas este não interfere negativamente n a adesão e é muito “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 36 Patrícia Teixeira Pires A última geração de a desivos de 1 -passo consiste em intrincad as e complexas misturas de a gentes hidrof íli cos e hidrofóbicos. Esta difícil mistura pode comprometer o desempenho clínico deste s materiais. Uma red ução das forças de resistência ade siva (Van Landuyt et al. 2009 ) , uma diminuição da adesão a longo-prazo e um aumento da nano -infiltração (Suppa et al. 2 005) têm sido atribuído s a estes adesiv os simplificados. Alguns autores adv ertiram que os v erdade iros adesivos all- in - one , i.e., de 1-passo, de um componente são m uito hidrofílicos, provocando efeitos adversos na adesão. No entanto , isto n ão pode se r gene raliz ado para todos os adesivos deste tipo. Uma das maiores desvantagens dos adesi vos d e 1 -passo p rende-se , assim, com a sua e xcessiv a hidrof i cidade, caracte rística que se deve à grande quantidade d e polímeros hidrofílicos presentes, que tornam o adesiv o mais propenso a atrair água do substrato húmido. Devido a esta afinidad e pela água estes adesivos têm sido definido s como m embranas semi-permeáveis pois mesmo a pós a polimerização eles parecem p ermitir a passagem de água através da camada adesiva o que f az dim inuir as f orças de resistência a desiv a e contribuir para a hidr ólise dos polímeros de resina e consequente degradação da união dente/resina ao longo d o tempo (Cardoso et al. 20 11; Kahveci and Belli 2011). Além disso, a desivos de 1 -passo ricos em HEMA mostraram um aumento ainda maior da absorção de água da dentina (Van Landuyt et al. 2007) . Por ou tro lado, é o bservado ta mbém uma separaçã o de fases no s ad esivos sem HEMA ou onde este m onómero e stá em fraca percentagem (Van Landuyt e t al. 2005a). Os adesivos sem HEMA necessitam de u ma m aior concentração de monómeros acídicos (Kah ve ci and Belli 2011 ) . O HEMA é um m onómero de metacrilato solúve l em água que mantém os monómeros na mesm a solução e previne a separação de fa ses e q ue quando incorporado em altas concentrações permite a miscibilidade d os componentes hidro fóbicos com os componentes hidrofílicos, ma s , pode também, quando em e lev a da quantid ade, provocar reacções alérgicas “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 37 provocadas pelo m onómero não curado devidamente ou aumentar a a bsorção de á gua, p rejudicando as p ropriedades mecânicas e a inte r face adesiva, co mo foi referido (Cardoso et al. 2011 ; Kahveci and Belli 2011). Os adesivos self-etch méd ios sem HEMA f oram a tentativa de criar um adesivo men os hidrofí lico, mas , como foi referido , tornam o adesivo mais propenso à ocorrência da separação da á gua dos outros ingredientes do adesivo assim que o solvente começa a evaporar (denominada separação de fases) . As bolhas d e água form adas assim que o solvente começa a evaporar, deixando os com ponentes hidrofóbicos de estar em so lução , são as m ais difíceis de evaporar . Uma forma de contorna r esta separação de fases e evitar que gotículas f iquem presas no ades ivo polimerizado é com a aplica çã o de um jacto de a r intenso a ntes da p olimerização. Est e pa sso vai promover a rem oção da água da interface, perm itindo uma m elhorar p olimerização. No f undo, a água é separada dos componentes hidro fóbicos do ad esivo. Esta técnica aparentemente simples em su perfícies p lanas p ode a presentar limitações em zonas cuja conf iguraç ão da cavidade seja mais complexa (Van Meerbee k et al. 2011) . Um estudo clínico referido por Cardoso et al (Cardoso et al. 2011) em classes V co mparou ad esivos self-etch com e sem HEMA e obteve bons resultados nos 2 grupos até 2 anos. Outro problema deste tipo d e a desiv os simplif icados p rende -se com o facto de d evido aos componentes estarem todos juntos num só f rasco poder haver uma diminuição do tempo de armazenamento destes materiais. Para contornar este problema os fa bricantes começaram a usar monómeros de acrilamida mais resistentes em meio aquoso (Ni shiyama et al. 2004 ). Clinicamente, estes adesiv os de 1- pa sso, um componente ( all- in - one ) parecem ter um desempenho inferior na obtenção de uma boa a desão ao esmalte (Busato 2005) o que, aliás, comprova os resultado s dos estudos laboratoriais. No entanto, pode -se af irmar que estes ad esivos têm um melhor desempenho que os seus antecessores. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 38 Patrícia Teixeira Pires Um estudo d e Di Hipolito (Di Hipolito et al. 2005 ) mostra que os adesiv os self-etch all- in - one mais agressivos (com pH menor) nã o mostraram diferen ças na infiltração d a resi na no es malte qua ndo comparados co m a técnica d o condicionamento total. Outro e studo semelhante, mas que a valiou as f orças de adesão, mostrou que existiam dife renças nas ligações esmalte/resina entre o s adesivos self-etch e etch- and -rinse , e que estas fo rças eram maiores co m o s adesivos self-etch (Hashimoto et al. 2003 ; Kiremitci, Yalcin and Gokalp 2004 ). Em contraste com os a desivos m ulti-pa ssos estes ade siv os apresentam espaços vazios quan do analisados ao MEV . Estes espaços po de m dev er -se à (1) sep aração de fases ou (2) a fenómenos de osmose. Espaços vazios na camada adesiva podem levar à degradação e actuar como zonas de fra ctura. O tamanho destes espaços vazios depend e da form ulação do adesivo de 1 -passo utilizado. Num estudo de Landuyt, as gotículas do G -Bo nd deve ra m-se à separação de f ases, po rque oco rre ra m tanto e m esmalte como em dentina e estavam localizadas em toda a c amada adesiv a. Por ou tro lado, as gotículas no Clearfil S3 Bo nd, Absolute e Xeno II I eram mais pe quenas e situadas no topo da cama da adesiva, logo p rovav elmente devidas a osmo se. A lgu ns a desivos como o Hy brid Bond e o iBond apresentaram tanto separação de f ases como gotículas induzidas por osmose. Neste e studo, estas gotículas formadas por separação de fase eram mais f requent es nos ade sivos all- in - one de um componente do que nos de dois componentes. Esta separação de fa ses não está dependente do tipo de sol vente, m as na m iscibilidade destes ingredientes no adesiv o. No que respeita à osmose o HEMA tem um papel fundamental. Devido ao seu baixo p eso molecular e à su a capacidade hidrof ílica, o HEMA não p olimeriz ado na camada inibida pelo oxig énio aumenta a p ress ão osmótica, resultando em mais a tracção de água, potenciando a fo rmação de gotículas po r osm ose. O HEMA a umenta ainda a permeabilidade da cam ada adesiva por tornar os polímeros mais pe r meáveis e mais su sceptíveis à inibição pelo oxig énio. Os self-etch de 1-passo, um componente sem HEMA parecem ser mais su sceptív e is a separação de fa ses, enquanto a desivos ric os em HEMA têm uma maior propensão à osmose (Van Landu yt et al. 2009 ). Desta forma , o HEMA prev in e a separação de fases , mas esta separação de f ases pode ser benéf ica na rem oção de á gua dos ad esivos self-etch pelo jacto de ar, “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 39 enquanto as moléculas de água d e um self-etch com HEMA permanece m ligadas p or ligações de hidrogénio ao s monómeros do HEMA. Um a boa remoção d a águ a melhora a p olimeriz açã o do a desivo, o qu e p ode levar à redução d a pe r meabilidade da ca mada adesiva (T ay and Pashley 2 003 ; Van Landuyt et a l. 2009). Quanto ma is espess a é a camada adesiva, menor a permeabilidade à á g ua por p ressão osmótica. T ambém a se paração dos componentes hidrofóbicos dos adesivos de dois componente s p arecem reduzir a permeabilidade d a camada a desiva, por que polimeriz arem melhor (Van Landuyt et al. 2009 ). Tay (Ta y et al. 2 004a) iden tificou “ wat er trees ” nas interfaces entre o adesivo e o esmalte. A f ormação de bolha s po r o smose no esmalte, denominadas water trees pode dever-se à baixa permeab ilidade à água pel o esmalte. Isto cria um gradiente osmótico entre o esmalte aderido e o ambiente externo, provocando absorção de água para a interface. Ultramorfolo gicamente, alguns adesivos de 1 -passo de um componente apresentam uma zona m ais clara n o topo da camada adesiva. Pensa -se que esta representa ou uma área com um a composição diferente ou u ma á rea com um menor grau de po limeriz a ção, devido a inibição p elo oxigénio que pode ter implicações no desempenho lab oratorial e clínico deste s materiais (Van Landuyt et al. 2009 ). No que d iz respeito à facilidade de uso, está -se em crer que este tipo de adesivos não induz poupanças no tempo de aplicação. A lguns adesiv os de 2 - passos f oram mais rapidamente aplicados. No enta nto podem indu zir ma is erros no protocolo, o que não quer dizer q ue os adesivos de 1 -passo sejam imunes à sensibilidade da técnica, pois é preci so te r cu idado na aplicação pa r a prevenir, por exemplo, a ocorrência de gotículas induzidas por o smose e separação de fases (Van Landuyt et al. 2009). A n ív el de resulta dos de infiltração e microtensão no esmalte, Abo (Abo, Uno and Sano 2004 ) ob teve me lhores result ados para o Clear f il SE Bond ( um adesivo d e 2 -passos ) do que pa ra o AD B ond, que é um adesivo all- in - one sem HEMA. Respe ctiv amente, eles têm um p H de 2 e 2.1. A mbos os a desiv os “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 40 Patrícia Teixeira Pires conseguiram remover a smear layer, mas prismas d e esmalte ma is definidos foram observados n o Clearfil SE Bond. Estes resultad os p od em ser e xplicados pela f raca ligação form ada p elos grupos carboxílicos em co mparação com os grupos de ésteres fosfóricos (Ab o, Uno and Sano 2004 ). Com o intuito de se ultrapassar os prob lemas de tem pos de armazenamento a sso ciados a os adesivos de 1 -passo, surgiram os a desivos ultra-suaves muito pou co acídicos e que ap enas interagem muito superficialmente com o dente. Cli nicamente, as restaurações unidas com este tipo de adesivos sofrem geralmente uma maior micro infiltraçã o marginal. Pensa -s e que esta fraca adesão po de ser , em parte, de vida ao tipo de smea r layer produzida durante o preparo cavitário (Mine e t al. 2010). Embora os adesivos co m pH menor que 1 tenham um comportamento aceitável no esmalte, os adesivos médios (pH> 2 ) tê m um comportamento insatisfatório. Pesquisas clínicas mostraram claramen te defeitos m arginais no esmalte condicionado com estes adesiv os. No entanto, parece que alguns adesivos m édios po dem interagir quimicamente com a hidroxiapatite favorecendo as forças de adesão ao esmalte, mas e ste contributo ainda nã o foi explicado até que p onto é importante para a real força adesiva (Van Meerbee k e t al. 2003 ) e isto p ode parecer estranho , mas estudos recentes mostram que o 10 -MDP fo rma u ma nano-camada mais intensa na dentina do que no e smalte, m esmo sendo o esmalte a te r uma m aior quantidade de hidroxiapatite. Assim, um a v e z que esta nano-camada é pouco espessa no esmalte, adicionar canforoquinona ao prim er do self-etch parece não se r necessário, ao contrário da de n tina, cuja troca iónica proporcionada por estes adesivos parece se r vantajosa. A conf oroquinona é um fo toiniciador que só f unciona como tal quan do está no se u estad o triplo de e xcitação. Sã o o s fotões (en ergia) que ajudam a manter o fotoiniciador num trip lo e stado de excitação , levando à co nversão d e um monómero num polímero. Uma densidade energética alta, produzida por tempos de exposição longos, ajuda m a manter a canforoquinona n um estado triplo de excitação, levando a um aumento da forma ção de radicais livres pela “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 41 reacção com uma amina (co-iniciador). Além disso, com o au me nto da conversão de m onómeros em po límeros, uma rede de polímeros mais f ortes é provavelmente f ormada, o que pode explicar o aumento das f orças de resistência adesiva. É importante men cionar q ue o grau de polimerização não é proporcional à quantidade de luz re cebida por e stes materiais, aliás, a maioria da reacção de polimeriz a ção ocorre nos primeiros 10 segundos (Ferreira et al. 2011). No esma lte, os ad esiv os etch - and -rinse permanecem, de f acto, a primeira esco lha, uma vez que garante m a melhor adesão ao esmalte e simultaneamente sela m e logo protegem a vulnerável adesão à dentina contr a a degrada ção (Rotta et al. 2 007), mas embora seja considerado o ex -li bris da adesão ao esmalte, o ácido f osfórico usado n a técnica etch- and -rinse apresenta diversas de svantagens , além de poder n ão ser só o grau de condicionamento do esm alte, mas também a actividade química e as propriedades mecânicas dos a desiv os a d esempenhar em papéis importantes na determinação das fo rças de ligação dos sistem as a desiv os às e struturas duras dentárias (T sujimoto et al. 2010). III. F a t o r e s c o n d i c i o n a n t e s d a a d e s ã o 1. Contaminação da superfície Na tentativa de descontaminar a super fície aderida diferentes fabricantes procura ra m in troduzir nas formulações dos adesivos agentes antiba cterianos. A utilização d e mon ómeros an tibacterianos com eçou a ser desenvolv ida nos anos 90, com o objectivo de eliminar problemas associados a bactérias residuais após a restauração e como forma de prevenir cáries secundárias (Bortolotto et al. 2007). Várias sub stâncias têm sido usadas como adjuvantes antibacterianos como o cetilperid ínio, o triclosan, o glutera ldeído, a clorohexidina ou o MDPB (metacriloiloxidodecilpiridí nio ). “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 42 Patrícia Teixeira Pires O cetilperidínio é u ma amón ia quaternári a com propriedades anti- sépticas e antibacterianas. Está carregado positi vamente ligando-se às bactérias e provocando a destruição da membrana celular. O triclosan é amplamente utilizado como desinfectante em colutórios ou pastas dentífricas. Este é eficaz contra bactérias Gram+ , Gram- e fungos. O gluteraldeído está presen te em a lgumas com posições de adesiv o s . Este es tabiliz a a red e de colagénio apó s a de smineralização dentinária, alé m de ser um potente desinfectante, bem como um a gente dessensibilizante (Ergucu, Hiller and Schmalz 2005 ) . A clorohexidina tem um e spectro a ntimicr obiano amplo. Estando carregada positivamente, liga -se à s bactérias rompendo as p aredes e destruindo-as. A cloro hexidina inibe as enzimas essenciais para a acumulação de bactérias sobre a superfície dos dentes. O MDPB é sintetizado a partir de uma amónia quaternária e tem um grupo metacriloilo que co -polimeriza com outros monómeros; desta forma este monómero catiónico fica preso na matriz polimérica, produzindo um efeito antibacteriano por contacto. O grupo piridínio do MDPB está carregado positivamente. As estruturas celulares das bacté rias têm geralmente cargas negativas atraind o os m onómeros do MDPB, levando à perda do equilí brio eléctrico e à destruição da membrana celular. A desinfecção das estruturas dentária s tem uma im portância maior quando utilizamos a desiv os que não são l a vados, isto é, que incorporam as bactérias residuais e a sm ear layer produzida. Os adesivos self-etch com propriedades antibacterianas parecem reduz ir o ap arecimento de cáries secundárias por eliminação das bactérias residuais (Feuerstein et al. 2007 ). Um estudo que avaliou estes a gentes concluiu que a inco rporação d o MDPB f oi o método mais eficaz na actividade antibacteriana antes e após a polimerização. Quando utiliz ou o Clear fil Protect Bond ( prim er ), que inclu i e ste m onómero verificou também os m esmos resultados (Imazato et al. 2 006 ; I zutani et al. 2010). Outro estudo (Imazato et al. 1997 ) chegou às mesmas conclusões e ainda demonstrou que este mo nómero não interferia na adesão, tal como no “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 43 estudo de Bortolotto et al (Bortolo tto et a l. 20 07 ). In vivo , o MDPB também mostrou ser eficaz na inibição do crescimento microbiano nas lesões de cáries activas (Yoshikawa et al. 200 7 ) . In vitro , a p rogressão de cá ries radicula res também é inibida com este monómero através d a inibição da actividade bacteriana e, po r outro lado , pelo selamento eficaz da dentina desmineralizada (Kuramoto e t al. 2 005) . A parentemente, o MDPB inibe a actividade do lactat o de de-hidrogenase que em elevadas concentrações é leta l para o biofilme e em baixas concentrações inibe a actividade metabólica enzimática (Iz utani et a l. 2011). O MDPB está de scri to como sendo mais h idrofóbico que o HEMA. Assim, adesivos co m MDPB na sua composição vêm a sua hidrofobicidade aumentada. Em termos d e adaptação ma rginal, isto pode resultar n uma m aior estabilidade da interface adesiva. Assim sendo , estes adesiv os devem conseguir secar mais o esmalte o q ue p arece resultar numa adesão mais estável a esta estrutura (Bortolotto et al. 2007). Mas o mais importante parece ser ter a certeza d a remoção das bactérias residuais, ainda mais com o adv ento das técnicas de rest auração minimamente invasivas. Não podemos o lvidar que a cárie é uma doença infecto-contagiosa e que a irradicação bacter iana é o princípio fundamental. Num estudo rec ente o LASER conseguiu limpar tod a a super fície da cavidade o mesmo não acontecendo quando se usou uma escov a apó s o preparo cavitári o. A nív el da microin f iltração não ex istiram di ferenças, mas todos os debris foram removidos ef icazmente pelo L ASER, o mesmo não acontecendo com a escova. A u tilização do ácido f osfórico após ambos os procedimentos anulou todos os e fe itos anteri ores (Hossa in et al. 2011). A depo sição de biofilme sobre os co mpósitos e cimento s de ionómero de vidro ca usam deterioração d a superfície, facilitando a depo siç ão de mais biofilme. Os resultados in vivo são me nos pronunciados, provavelmente devido ao e levado volume de sa liv a presente na cavidade oral (Busscher et a l. 2010 ) . No entanto, a formação de biofilme em que os organismos coloniz adores causam deterioração da superfície, man ifestada por rugosidade e diminu içã o “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 44 Patrícia Teixeira Pires da dureza dos materiais p ode levar à fo rmação de cáries à volta ou por baixo das restaurações. Com o se sabe, o grau de conversão das resinas nunca é completo e aprox imadamente 5 a 1 0% dos monó meros não polimeriz ados podem ser extraídos em água. A libertação de monómeros residuais dos compósitos pa rece fa cilitar o crescimento in vitro de biofilmes. Foi sugerido que especialmente o etilenoglicol dimetacrilato e o triet ilenogicol dim etacrilato podem favorecer o crescim ento b a cte riano de organismos co mo o Estreptococos mutans e o Lactobacilos (Hanse l et al. 1998 ). A libertação destes m onómeros f ica d iminuída quando se aumenta o tem po de polimerização (Brambilla et al. 2009 ). O tempo de polimerização desempenha, assim, u m pape l importante na conversão de monómeros em polímeros. A contaminação saliv a r ta mbém influenc ia a adesão através da diminuição d a resistência adesiva, estando indicada a utilização do dique de borracha antes de se iniciar o preparo c av itário. A saliv a contém enzimas hidrolíticas capazes de int eragir co m o dente alterando a sua estrutura externa e comprometendo as forças de resistência a desiva. Estudos confirmam que restaurações contaminadas com saliva vêm reduz idas as suas fo rças de adesão quando se usam adesivos self-etch . No enta nto, o re-condicionamento permite atingir valores de adesão iniciais. Parece que os a desivos se lf-etch de 2-passos, dependendo do sistema utilizado, são menos inf lue nciados pela contaminação sa liv ar (Abo ushelib 2011 ). Uma explicação poderá de ver-se ao facto de e stes adesivos removerem parcialmente ou modificarem a smear layer . Um estudo avaliou a microinfiltração de adesiv o s e tch-and-rinse e self- etch em classes V contaminadas com saliva e não obteve diferenças entre os grupos tratados, tanto q uando a contaminação ocorria an te s ou depois d a fotopolimerização. E ste assu nto é important e uma vez que n em sempre é f ácil isolarmos o dente pr eparado quando a cavidade e stá muito p róxima da gengiva (Yazici et al. 2007b ). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 45 As cáries secundárias sã o a segunda causa mais f requente de substituição de restaurações. E stas p odem ser devidas à contracção de polimerização que p roduz um gap entre o material e a estrutura dentária, por onde os microorganismos podem penetrar (microinfiltraç ão) o u e ntão de ver-se à presença de b actérias na smear layer após o preparo ca vitário . Um estudo que avaliou a capaci d ade de inibição das b actérias Estreptococos mutans , Lactobacilos salivarius e o Actinomyces o dontolíticos verificou que o AdheSE ( self-etch de 2-pa ssos) apena s possuía efei to inibitório para o Estreptococos mutans que é essencial na iniciação do processo carioso pela habilidad e de colonizar supe rfícies, sintetizar polissacaríde os insolúveis e f ormar ácido lá ctico que de smineraliz a o dente. E ste efeito pode estar relacionado com o ba ixo pH. O Lactobacilos salivarius possu i elevada tolerância ao ácido. O adesiv o E xciTE quando u sado sem o co ndicionamento á cido não produziu qualquer efe ito inibitório no crescimento b acteriano (Hamouda, Al-Khodary and El Shami 2010), no entanto, este resu ltado pode ser compensado pe lo efeito antibacteriano do ácido que é aplicado na cav idade antes do E xciTE. Estudo s prévios demon straram que o á cido ortof osfór ico a 35% tem um amplo espectro antibacteriano (Settembrini et al. 1997 ). 2. Influência do pH do prim e r Na globalidade, os p rimeiros estudos rea li zados mo straram uma eficácia muito meno r de adesão ao esmalte d os adesivos self-etch relat ivamente a os adesivos etch- and -rinse (Goracci et al. 2004). No entanto, a adesão depende de diferentes variáv eis n omeadamente do tipo de adesiv o utiliz ado e do seu pH. Os ad esivos self-etch são formados por m onómeros acídicos que contêm mono o u di -ésteres como grupos funcionais. Assim, pelo men os um ou dois átomos de hidrogénio do ácido fo sfórico são substitu ídos pelo gru po metacrilato. A p otencial de d issociação do di-éste r do ácido fo sfóri co é menor que a do ácido fosfórico e logo o ácido é mai s fraco (de Alexandre et al. 2008). Quanto ao p H, os ad esiv os self-etch podem se r classificados com ba se na acide z do p rimer (Busato 2005 ; T urkun 2005 ). Esta classificação foi “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 52 Patrícia Teixeira Pires Parece assim evidente que a ba ixa cap acidade a desiv a de alguns adesivos self-etch médios ao e smalte pode ser atribuída, em parte, à ba ixa reactividade química ( n anolayering ) com a hidroxiapatite po r parte desses a desiv os (Yoshihara et al. 2011). Alguns est udos referem que o Prompt-L-Pop (adesivo fo rte, com pH 1. 1 ) resulta be m no esmalte (Atash and V an den Abb eele 2005) , mas que as f orças de adesão à dentina são muit o baixas (Rosa a nd Perdigao 200 0), enquanto um adesivo m édio atinge fo rças de adesão elevadas em e smalte (Perdigao, Lopes et al. 1997) e em dentina (Schneider, Baumann et al. 2000; Tanumiharja, Burrow et al. 200 0) . Num estudo recent e, o me lhor adesivo e m e smalte foi o intermédio AdheSE com p H 1.5-1.7 (Lopes, Marson et al. 2004). , seguido do forte Ad per Prompt -L-Pop e só depo is do médio Frog (Ib rahim, Elkassas a nd Yousry 2010 ). Estes resultados supor ta m o fa cto d a actuaçã o dos adesivos ser dependente da sua constituição . A agressividade do pH parece assim não justificar sem pre a eficácia adesiva, pois as características ind ividuais relacionadas com o adesivo como a viscosidade, a tensão superficial, a interacção química dos monómeros, o conteúdo d e á gua e as fo rças coesivas desempenham também um importante papel na eficácia da adesão (Ibrahim, Elkassas and Yousry 2010 ). Os f abricantes defendem que o u so do monómero acrilato do á cido fosfórico presente no AdheSE em vez do monómero éster do ácido fosfórico f az com que este adesivo seja m ais estável à hidrólise. Est a vantagem precisa, no entanto, de ser suste ntada p or pesq uisa clínica (Perdigao, Gomes et al. 2006). Foi a inda lan çado recentemente o a desiv o Clearf il S 3 Bond, com pH≈ 2.7, sendo considerado um adesivo ultra -sua ve. Tal como o Clearf il SE, o Clearfil S3 B ond contém o monómero 10-MDP. Este adesivo fo rma uma camada híbrida na de ntina tão f in a que foi denominada zona de nano - interdifusão. O valor d e pKa , ou seja, a con stante de dissocia ção ácida, de um ácido é geralmente o p arâmetro mais u tiliz ado para d emonstrar a m aneira como as moléculas interagem co m os tecidos m ine ralizados. No entanto, i sso não explica o mecanismo através do qual ce rtas m oléculas aderem à e strutura “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 53 dentária quim icament e e outras nã o, ma s a penas a capacidade de descalcificação do ad esivo (Fu et al. 20 05 ). Por exemplo, 1M de ácido oxálico com p H de 0,6 (pK 1 =1.27) é mais acídico que 10% d e ácido maleico com p H de 0,9 (pK 1 =1.94). No e ntanto, o ácido oxálico reage quimicamente com a hidroxiapatite, provocando uma troca iónica e uma descalci ficação limitada, enquanto o ácido ma leico a d escalci fica, libertando cálcio e f osfato do dente, expondo o colagénio. Po r outras palavras, não é necessariamente verdade que quanto menor o p H, mais soluçã o irá desmineralizar o esma lte e a d entina (Van Meerbeek et al. 2011 ). i. Uso prévio de condicionamento á cido no esm alte an tes da aplicação de um adesivo self-etch Como a adesão a o esmalte é baseada primariamente na retenção micromecânica duma resina de baixa viscosida de nas m icroporosidades, a extensão e a profundidade de desmineralização d evem logicamente inf luenciar o desempenho na adesão dos sistemas ades ivos (Manu ja and Nagpal 2012 ). Apesar d os adesivos self-etch p arecerem ser p romissores na busca de uma adesão simples e segura à dentina, n o esmalte essa premissa po de se r mais d ifícil de atingir. Especialmente quando usamos adesivos mé dios, p ois estes parecem não condicionar eficazmente o esmalte. Os ade sivos fo rtes já têm essa capacidade e estu dos demonstram a su a eficácia na adesão ao esmalte (Breschi et al. 2003 ). No entanto, apesar de atractivos na sua utiliz a ção pa ra a adesão ao es malte, os a desiv os self-etch fortes p arecem se r prejudiciais para a s obrevida das restaurações a resin a composta. De facto, estudos recen tes indicam que o u so d estes deve ser evitado (Van Meerbeek et al. 2011 ). A te ndência actual é a a proximação para uma solução mais promis sora recorrendo à adesão com adesivos self-etch méd ios, com um condicionamento prévio d o esmalte. De fa cto , numa tentativa de compensar a pouca ca pacidad e desmineralizante dos self-etch , é vulgar na prática clínica ef ectuar -se um condicionamento á cido select ivo ao esm alte co m ácido fosfórico de 30 -40% (Van Meerbeek et al. 2005 ). Van Meerbeek et al realiz aram um estudo com um “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 54 Patrícia Teixeira Pires adesivo self-etch méd io de 2 -passos (Clearf il SE) e consta taram a existência de mais defeitos m arg inais no esmalte quando os espécimes não tinham sofrido um condicionamento ácido prévio (Van M eerbeek et al. 2005 ). Van Landuyt corrobora esta conclusão quand o num tra balho rea liz ado em 2006 ve rificou que o co ndicionamento ácido prévio aum entou a efectiv idade da adesão dos sistemas self-etch (Owens and Johnson 2007 ; Van Landuyt et al. 2006). No e ntanto, são vários os estudos in vivo que mostram que o condicionamento á cido prévio no e smalte não parece ser crít ico para a eficácia clínica dos adesivos self-etch (Kubo et a l. 2006 ; Pe rdigao et al. 2005a ; Peumans et al. 2005b ) . Apesar destes resultados a conselharem a realização de um condicionamento ácido prévio, sempre que se aplique o á cido no es malte , a dentina nunca deve ser contaminada , pois esta contaminação parece diminuir a resistência adesiv a (Va n L anduyt et al. 2005b ) bem como aume nt ar a espessura da smear layer (Sun dfeld et al. 20 05 ). A baixa ef icácia dos adesivos self-etch m édios parece , num estudo de 2010 (Mine et al. 2010) estar atribuída à f raca capacidade destes ade sivos condicionarem o esm alte e f ormarem uma bo a interlig ação mecânica, e, por outo lado, pela baixa actividade química de alguns mo nómeros, com o o 10 - MDP para a h idrox iapatite do esmalte . Estes resultados justi f icam de certa forma a utiliz ação de um c ondicionamento ácido selectiv o das ma rgens do esmalte. Este procedim ento, no fundo, transforma um adesivo self-etch de 2 - passos num adesivo de 3-pa ssos, ou um de 1 -passo num de 2 - passos. No entanto, a u tiliz ação do ácido anula as supostas vantagens de poupança de tempo do uso dos adesivos self-etch ; ma s esta afirmação pode não ser d e valoriz ar, p ois o impo rtante é a eficácia dos a desiv o s e da adesão, e, a este propósit o, a adesão a o esmalte é i ndiscutivelmente mais importante que a a desão à dentina. Sendo assim, não se pode sacrificar a adesão ao esmalte na busca de uma solução r á pida, sim ples e e ficaz a um substrato complexo com o a dent ina, e desprezar a a desão ao esmalte, pois este é a barreira de terminante para a longevidade e durabilidade das restaurações (Ibrahim, Elkassas and Yousry 201 0 ). O ácido interage com a interface do “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 55 esmalte em pro fundidade permitindo que esta seja mais r esis tente à propagação de fissuras e m icroinfiltrações (Erickson, Ba rkmeier and Kimmes 2009) . O condicionamento ácido do esmalte permite , assim, a utilização d e um adesivo self-etch médio na dentina, o que a parentemente pa rece ser a solução mais durável na adesão à dentina (Van Meerbeek et al. 2011 ). Este protocolo já foi aplicado clinicamente com bastante su cesso (P eumans et a l. 2 010 ). Um estudo rea liz ado em 201 1 o bteve resultados similares quando avaliou a microinfiltração no esmal te (Nagpal et al. 2 011) , tendo veri ficad o que o condicionamento ácido prévio do esmalte antes da co locação do self-etch originava u ma menor microinfiltração. Resu ltados se melhante s f oram obtidos por Roota e Soares (Rotta et al. 2007 ; Soares et al. 2 007). Erickson também chegou a estas conclusões dizendo que os valores de resistência a desiva ao esmalte dos adesivos self-etch chegam a ser iguais aos d os adesivos etch -and- rinse , quando o esmalte é p reviamente c ondicionado com 15 segundos de ácido f osfórico, o que pode a umentar a ef icácia de stes adesivos clinicamente (Erickson, Barkmeier and Kimmes 2009 ). Esta técnica levou à observ ação de menores defeitos m arg inais em estudos clí n icos (Peum ans et al. 2 007 ) e laboratoriais. T estes de microinfiltração e ncontram menores f endas n o s espécimes onde f oi rea lizado o condicionamento prévio com ácido antes da aplicação do adesivo self-etch (Frankenberger et al. 2008). De f acto, nos últimos ano s este protocolo tem sido cada vez ma is utilizado para co mpensar a me nor f orça de resistência adesiv a a o esmalte, relativamente à resist ência adesiva obtida co m a desivos etch-and-rinse e ao facto de resultados de te stes de fadiga mostrarem mais defeitos m arginais quando se usam adesivos self-etch . E studos clínicos e laborato riais corr oboram ainda a maior incidência de defeitos n as restaurações realizadas com este tipo de adesivos simplificados (Erickson, Barkmeier and Kimmes 20 09 ) . Um e studo de Benetti (Ben etti e t al. 2011) corroborado este a no por Lima e colaboradores (Lima et a l. 2012 ) contribuiu também para rea firma r que a utilização d e um condicion amento ácido an tes da aplicação de um adesivo self-etch aumenta a s fo rças de resistência adesiva no ângulo cavo supe rficial “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 56 Patrícia Teixeira Pires do es malte, promovendo um padrão d e desmineralização mais favorável à adesão a este substrato o que contraria alguns e studos mais a ntigos (Kubo et al. 2006 ; Perdigao et al. 2005a ; Pe umans et al. 2005b ) que demonstraram que o uso do ácido não melhorava a ade são de adesivos simpli ficados ao esmalte. Resultados d e observações ao M EV dão evidência cientí fica que as menores fo rças de adesão destes a desiv os podem ser de vidas a diferenças de condicionamento, po is quando se us a o ácido fosf órico os pad rões obtidos, semelhantes aos d os adesivos etch -and-rinse , promovem f orças de resistên cia adesiva similares entre este s, sugerindo que a morfologia mais definida conseguida pelo condi cionamento pode ser responsável po r maiores f orças de resistência adesiva. Estudo s mostram, ainda, que o aumento do tempo de aplicação d os a desiv os self-etch não parece influenciar a resistência a desiva (Erickson, Barkmeier and Kimmes 200 9 ). Os pa drões de esmalte bem def inidos , embora não pareçam ser pré- requisitos para m aiores forças de adesão, parecem estar directamente associados a maiores níveis de estabilidade e m aiores taxas de rete nção in vivo . Neste aspecto, a tén ue pe netração do adesivo self-etch mé dio no esmalte pode não ser capaz de aguentar os stresses cíclicos tão bem como os ou tros adesivos self-etch mais fortes ou etch-and-rinse que penetram m ais em profundidade ( Tay et al. 2004b ). Alguns estudos refe rem, assim, que a a desão ao esmalte deve ser efectuada com adesivos etch -and-rinse porque a retenção micromecânica atingida parece ser suficiente para a obtenção de adesões boas e duráveis. Se a ad esão é f eita a o esmalte e à dentina, deve ser f eito um condicionament o prévio select ivo com ácido fosfórico no esmalte seguido da aplicação de u m self-etch no esmalte e na dentina (Cardoso et a l. 2011 ; Ibrahim, Elkassas and Yousry 201 0 ; Soares et al. 2007). No e ntanto, tam bém existem algumas desvantagens n a utilização prévia do ácido fosfórico no e smalte , nomeadamente a remoção de uma camada de esmalte s adio, a variabilidade q ue o corre na profu ndidade de desmineralização, a possibilidade de contaminação da superfície condicionada “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 57 com água ou com óleo, a danificação do padrão de condiciona mento por uma excessiv a f ricção, a lav agem e/ou a seca gem inadequada. Estes são fa ctores que p odem contribuir adversame nte p ara a adesão e que de certa f orma anulam algumas das vantagens do u so de a des ivos self-etch (G oswami a nd Singh 2011). O u so de EDTA também tem sido proposto como a lternativ a a o condicionamento prévio do dente com ácido fo sfórico . O E DTA faz a quelação dos iõe s cálcio da superfície do e smalte, aumentando, assim, a á rea disponív el para a adesão . Quando usado antes dos adesivos self-etch parece não influenciar ou apenas a umentar ligeiramente a s f orças de resistência ade siva, tanto em esmalt e como em d entina (Adebayo, Burrow and T yas 2007 ; Ibrahim, Elkassas and Yousry 2010 ; Soares et al. 2007). A aplicação p révia d o ácido po liacrílico pa rece também ser uma alternativa para o aumento da adesão ao esma lte com adesivos self-etch . O ácido poliacrí lico, utilizado em cimentos de ionómero de vidro , reage como condicionador de uma fo rma semelhante à que o corre com estes cimentos; i.e. , os grupos carboxílicos do ácido poliacrí lico dissociam-se libertand o iões hidrogénio que reagem com os iões de cálcio formando ligações iónicas , enquanto f azem a lixiviação do cálcio e dos iões fo sfato. Parece a ssim, que as moléculas poliacrílicas formam ligações com os monómeros do adesivo na polimerização, resultando numa ade são química (Adebayo, Burrow an d Tyas 2007). O jat eamento com óxido de alumínio , proposto por alguns au tores como condicionador, dim inui as forças de adesão tanto em esmalte como em dentina, estando desaconselhado o seu uso clínico p ara este fim (Soares et al. 2007). 3. Composição dos adesivos self -etch: primers, resinas e solventes 3.1 Primers A partir da d écada de 90, os inv estigado res concentraram -se no desenvolvimento de mo nómeros ácido s co mo p rim ers para diminuir o tempo clínico de aplicação do sistema adesivo, pois assim não se ria necessário “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 58 Patrícia Teixeira Pires aplicar o á cido fo sfórico, lavar e sec ar (Busato 20 05). Uma das vantagens clínicas do s a desivos a utocondicionantes ou self-etch que po ssuem estes monómeros acídicos é q ue eles são menos sensíveis à técnica e são de aplicação m ais f ácil que os etch-and-rinse (Feigal an d Qu elhas 2003 ; Perdigao et al. 2005a ; Peutzfeldt and Nielsen 2 004 ). Nest es a desivos a hibridização da dentina é obtida apenas p elo uso de um primer que dissolv e a sm ea r layer , desmineraliza a dentina intertubular e expõe os tú bulos dentin ários onde penetra. A inf iltração do adesivo n a área condicionada f orma a camada híbrida na dentina intertubular e os tags nos túbulos dentinários (Busato 2005). O efeito dos adesivos self-etch é atribuído aos monómeros em que estão incorporados um ou mais grupos acídicos f osfato ou ca rboxíli cos. Depe ndendo do pH e do monómero funcional, el es podem p roporcionar diferentes tipos de padrões de condicionamento (Soares et al. 2 007 ). O d esempenho actual do s adesivos se lf-etch varia m uito, pois depende não só da classe a que perten ce, mas certamente também da sua com posição, em especial do monómero funcion al pr esente na formulação do adesivo (Van Meerbeek et al. 2011 ). O HEMA é um monómero hidrof ílico amplamente utiliz ado no s p rim ers dos adesivos den tário s. Com o vimos anteriormente , o HEMA garante uma boa molhabilidade, penetração e difusão uma vez que tem um peso molecular baix o (130). Além disso, ele p arece promover uma i nteracção química com o colagénio (Cardoso et a l. 2011). O grupo h idrox ílico do HEMA associa -se ao colagénio exposto devido à sua natureza polar e hidrofílica. Por outro lado, o grupo homopolar metacrilato da molécula de HEMA tem uma grande afinidade por m onómeros hidrofóbicos, torna ndo o HEMA do tado de u ma ca pacidad e ambifílica, excelente na ligação da den tina hidrof ílica po r um lado e na li gação com a resina hidrofóbica por outro lado. O HEMA quando adicionado aos sistem as adesivos como co-sol vente está presente em quantidades que variam entre os 35 e o s 55% (Pashley e t al. 1998) ajudando na mistura dos componentes hidrofílicos e hidrofóbicos. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 59 Os principais inconvenientes do HEMA prendem -se com o f acto de n ão serem polímeros cross-linked , isto é, ao contrári o do s m onómeros dimetacrilato que possuem dois grupos polimerizáv eis, o HEMA só te m um, deixando este monómero mais propenso à h idrólise e à captação de água; o facto de poder causar reacções alérgicas do tipo IV pela sua incomp leta polimeriz ação e à formação de gotículas de água por pressão osm ótica. Já existem primers sem HEMA e outros que utilizam o PEG 400 UDMA, po r e xemplo, como alternativa. Estudos recentes referem -no como promissor na substituição do HEMA (Zanchi et al. 2011). Interacção química Nos ade sivos self-etch a interacção química é conseguida através de monómeros funcionais esp ecíficos, como o 1 0 -MDP, 4 -MET e f enil-P. Estes monómeros possuem grupos fosfato e carbox ílicos que formam uma ligação iónica co m o cá lcio da hi droxiapatite (Y oshida et al. 2004 ). Est as li gações ió nicas precisam de ser estáveis num a mbiente aquoso. O 10 -MDP, 4-MET e fenil-P estã o ordenados por estabilidade. O 10 -MDP é o m ais efectivo a ligar-se quimicamente e t ambém o m ais estável num a mbiente a quoso. A tax a de dissolução dos sais de cálcio f ormado s por estes três monómeros é inversamente proporci onal ao se u potencial d e ligação química. Assim, o fenil - P primordialmente desmineraliza, enquanto o 10 -MDP liga-se primordialmente à hidroxiapatite (Van Meerbeek et al. 2011 ). O co nceito AD explica-nos muito bem q ue o tip o de adesão está dependente da capacidade do monómero acídico (1) descalcificar intensamente o e smalte e a dentina, provocando a exposição do colagénio, ou se p elo contrário, (2) a desca lci ficação é limitad a haven do ade são do monómero à hidroxiapatite provocando uma interacção química/iónica. Um estudo mostrou que o 10 -MDP era o monómero com melhor desempenho na ad esão, devido à sua p ronta ligação à h idrox iapatite. A hidroxiapatite e o s seus cristais expostos na su perfície do esmalte parecem ser importantes para a existência de uma interacção quí mica (nos ca sos d os self- etch médios e ionómeros de vidro). O desafio é f azer com que est a interacção “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 60 Patrícia Teixeira Pires dos monóme ros funcionais seja estável e que os carboxil atos de cálcio e fosfatos de cálcio resultantes destas interacções permanecem estáveis num ambiente hidrofílico a lon go prazo. Desta f orma, o desenv olvimento de monómeros com boas interacções químicas com a hidroxiapatite pode melhor ar o desempenho destes adesiv os no esma lte (Van Meerbeek 2003). Os monómeros fu ncionais dos adesivos self-etch ligam-se numa primeira f ase ao cálcio da hidroxiapatite mas rapidamente se libertam. Os iões de fosfato carregados negativamente remov em os iões de cá lcio carregados positivamente da superfície do dente, até um certo limite, dependendo do tempo de aplicação. A descoberta que o desempen ho dos adesi vos self-etch d epende d os monómeros f uncionais prese ntes n o adesi vo, e m especial da s ua estrutura molecular e afinidade para a h idrox iapatite fo i conf irmada por o utro estudo em que o uso de três monómeros experimentais foi comparado com o monómero 10 -MDP. Verificou -se que a força d e resistência adesiva estava inversamente relacionada com a taxa de dissolução do sal de cálcio formado pelo respectivo monómero (Van Landuyt et al. 2008 ). 3.2 Resinas As resinas ma is utilizadas sã o o Bis-GMA, o PENTA, o TEGDM A, o UDMA, o 4-MET A, o GDMA e o HEM A. Destas, o B is-GMA é o ma is frequentemente utilizado na composição das resinas dos adesivos. O Bis-GMA é um é ster aromático de um d imetacril ato, sintetizado a partir de uma resina epóx ica (etilenoglicol de b isfenol A) e de metilmet acrilato, com peso molecular de 512 (que é superior ao do UDMA, TEGDMA e HEMA). O UDMA tem um pe so molecu lar de 417, sendo mais f lexí vel que o Bis- GMA e dois grupo s de metacrilato p olimeriz áveis, f uncionando como um cross- linker . Esta f lexibilidade pode traduzir-se n uma maior penetração do s ade sivos que contenham este monómero na sua composição (Ritter, Swift and Yamauchi 2001). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 61 3. 3 Solv entes Os principais so lventes utilizados são a a ce tona, a á gua e/ou o eta nol, que envolv em os monómeros resinosos hidrofílicos. A incorporação destes solventes v oláteis ajuda na evaporação d a água presente na dentina, facilitando a penetração d os mon ómeros nas m icroporosidades. A volatilização é maior na a cetona (pressão de vap or de 184 mmHg, a 20ºC), seguida do etanol (pressão de vapor de 43,9 mm Hg, a 20ºC), seguida da água (pressã o de vapor de 17,5 mm Hg, a 20ºC), o que p ode explicar a maior quantidade de água retida nos adesivos com base de etanol. A presença dos solventes pare ce levar a uma maior força ade siv a A água p resente nos adesiv os self-etch a juda aind a na obte nção de um bo m condicionamento, dev ido à ion ização (Jacobsen and S oderholm 1998 ). Todos os solventes d evem ser rem ovidos ante s da polimerização, po is interferem negativamente na me sma. As resinas adesivas p ossuem ainda inic iadores de polimerização e estabilizadores. Os iniciadores de polimeriz ação usados nos adesivos self-etch parecem ser afectados negativamente pelos mo nómeros acídicos incorporados. Um ajuste destes c omponentes e uma aplicação correcta podem aumentar as forças de adesão (Sa lz, Zim mermann and Salzer 2005 ). O grau de polimeriz ação de uma resina é de terminado pe lo grau de conversão. O grau de conversão do s adesivos etch -and-rinse e self-etch está dependente da composição do adesivo utilizado. A quantidade de prim er adicionado a o adesivo pode afectar o grau d e conversão, por inibição da polimerização. Valores el evados de microinfiltração e b aixas fo rças de adesão foram relacionados com p olimeriz ações incompletas. Um estudo recente (Hamouda, Al-Khodary and El Sh ami 2010 ) verificou qu e o A dheSE ( self-etch de 2-passos) tinha o m elhor grau de conversão, m as as diferença s pa ra com o ExciTE ( etch -and-rinse ) n ão foram e statisticamente significativas. O AdheSE é pouco h idrofílico e como é aplicado e m dois passos pode f acilitar a remoção do excesso de so lv ente d o primer . O ExciTE tem como solvente o etanol que é “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 68 Patrícia Teixeira Pires esmalte está muito dependente da rece ptiv ida de da superfície, i.e., do tipo de preparação da mesma. Um e studo que usou adesivos se lf -etch com pH’s m édios em dentes com smear layers espessas verificou que agitando o adesiv o durante o tem po da sua aplicação, a sm ear laye r era dispersa ou d issolvida e eram formadas camadas híbridas mais espessas com exposição de f ibrilas de colag énio na dentina intacta (Chan et al. 2003). Outros estudos (Ke nshima et al. 2005 ; Reis et al. 2005 ) mostraram q ue a espessura da sm e ar layer não tinha ef eito n a resistência adesiva, mas que smear layers espessas af ectavam o gap marginal. Ibarra (Ibarra e t a l. 2002) relatou que o tipo de tratamento d e superfíci e e o tip o de ade sivo nã o influenciou a m icrote nsão dos self-etching primers a o esma lte b ovino. No entanto, o entrelaçamento entre a resina e os cristais de esmalte parece ser um factor decisivo na adesão esmalte -resina com adesivos se lf-etch , apesar do pa drão menos acentuado provocado por este tipo de adesivos no esmalte , quando visualizados ao MEV (Hannig et al. 2002). Pesquisas mais rece ntes p rocuraram saber a té que ponto a adesão ao esmalte com adesivos se lf-etch méd ios poderá ser influen ciada pe las diferentes smear laye rs produ zidas pe las brocas ao preparar a sup erfície dentária, pois n a realidade é surpreendente a falta de estudos no que a est e assunto diz respeito. Um e studo de 2010 (Mine e t a l. 2010) comparou a interacção de um adesivo self-etch médio com três d iferentes tipos d e preparação: e smalte íntegro, lixa de grão 600 e broca adiamantada de grão m édio (100µm ). Para o esmalte não preparado, a camada aprism ática do esmalte funcionou como uma barreira, o que im pediu a infiltraçã o do adesivo , mesm o não existind o smear layer , uma vez que o esmalte não fo i cortado . Com a lix a de grão 600 esta camada f oi removida pe rmitindo que a pene tração do adesivo fosse mais profunda e uniforme, crian do um f ir me b loqueio micromecân ico com a formação de uma f ina rede reticular de resina. O preparo com b roca resulto u numa superfície muito mais rugosa com fen das por onde a resina pô de “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 69 facilmente infiltrar. Nos e spécimes preparados com lix a a infiltração da resi na foi profunda, variando de 500 nm a 1,5 µm , dependendo da região. Na preparação co m brocas a resina penetrou também até uma profundidade de 500 nm, no entanto, ao contrário da preparação com lixa, a im pregnação da resina não fo i uni fo rm e ocorrendo predominantemente e ntre a s f issuras e os espaços. O condicionamento com ácido fosfórico antes d o u so da lixa ou das brocas não revelou diferenças ult a estruturais , anu lando o s seus po tenciais efeitos. Nakabayashi, citado por It ou (Itou et al. 2003 ), afirmou que a ade são da estrutura d entária à r e sina é produzida pela cria ção de uma camada híbrida (figuras 18 a 20 ). A s figuras 18 e 19 m ostram a camada híbrida produzida na dentina por um ad esivo etch- and -rinse e self -etch , respectivamente. A f igura 20 mostra a camada híbrida no esmalte produzida por um adesiv o self-etch . Figura 18 - Ca m ada híbrida (CH), tags (T) e m icrotags (MT) formados pelo adesivo (CA) de condiciona m ento total XP Bon d em dentina [cedida por J. Cardo so Ferreira]. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 70 Patrícia Teixeira Pires Figura 19 - Ca mada híbr ida (CH) e tags (nos túbulos dent inários) (T) formados pelo ade sivo self-etch (Clea rfil SE Bond- Kur aray) (MEV – 6600x ) [cedida por Sofia Oliveira]. Para criar uma camada híbrida ideal, as superfícies dev em ser tratadas com á ci dos e xóg enos ou com monómeros a cí dicos que f acilitem a infiltração do adesivo. Actualmente sã o u sados sistem as a desivos diferentes e to dos eles produzem cama das híbridas. Em m uitos estudos recorre -se à m icroscopia electrónica para caracterizar a aparência e a espessura desta camada. Num estudo em d entina que comparou a desiv os etch- and -rinse e self- etch , a camada mais f ina foi produzida pelo adesivo self-etch (Itou e t al. 2003). No e ntanto e apesar da m enor espessura apresentada p elo adesivo self- etch , e sta parece ser suficien te dado o grande imbricam ento en tre o ade siv o e as f ibras de colagéni o (Baratieri 2001 ; Hashimoto et al. 2 003). A camada híbrida produzida pe lo adesivo self-etch aprese ntou-se granular, com uma transição su ave e contínua, o que p arece e videnciar que a camada híbrida produzida p or este ad esivo f oi bem infiltrada pela resina. A aparência granular pode dever-se ao colapso da camada híbrida por secagem da superfície do dente, e vaporando a água e o solvente que envolvia a s f ibrilas de colagénio (Itou et a l. 2003). Quando o solvente é a água, o s dentes devem ser secos com ar para e vitar poços de água, mas não dem asiado para não criarem d issecação e consequente colapso da camada híbrida . T CH “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 71 Figura 20 - Camada híbr ida ( CH ) form ada no esmalte í ntegro pelo adesivo Clear fil SE Bond com a espessura de apena s 0,3µm. S- e spaços vaz ios , A- adesivo por preen cher U- e smalte não ader ido (Tay , Pashley et al. 2004). A camada híbrida em dentes com cárie é mais espessa mas mais porosa que a fo rmada em dentina sã (Tay et al. 2005 ; Yoshiyama et a l. 2002 ). Num estudo em animais de mo nstrou-se que a porosi dade da camada híbrida parece aumentar com o tempo (Koshiro et al. 2004). De qualquer fo rma, os a desivos self-etch m édios parecem formar uma camada híbrida mais fina do que os ade sivos self-etch fortes (Turkun 2005). As camadas híbridas produzidas no e smalte ap ris mático pe lo a desiv o self-etch Clearfil S E Bond são extremamente f inas e constituídas por cristais de hidroxiapatite e possíveis prod utos da reacção d o fosfato de cálcio a morfo (Tay et al. 2 004b). Adesivos mais agressivos produziram camadas híbridas mais espessas. Com o uso do ácido f osfórico a camada híbrida fo rmada apresenta além de zonas inter -cristalinas d e penetração de m onómeros, zonas intra -cristalinas de infiltração. Este modo de penetração da resina deve -se à criação de defeitos nas z onas centrais dos cristais de apatite d urante o condiciona mento ácido (Tay et al. 2004b). A red e de resina inter -cristais visualizada ao TEM f oi denominada zona de interdifusão ou ca mada híbrida do es malte (Pashley and Tay 2001 ). A composição d esta rede inte r-cristais é muito mais v ariável do que a camada “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 72 Patrícia Teixeira Pires híbrida na dentina. E m algumas zonas a resina mal imp regna a sup erfície, enquanto n outras se esten de até 1.5µm de profu nd idade (Mine e t al. 2010 ). A desmineralização inter e int ra cristais é m ais difícil de observar no esmalte do que em dentina, mesmo com alta resolução (Mine et al. 2010). Um estudo de Cal -Neto de microscopia elect rónica concluiu que o sistema adesiv o self-etch apresentou uma menor penetração (forma ção de tags ) relativamente ao sistem a adesivo etch - and - rinse (Cal-Neto, Miranda and Dias 2 004). Num outro e studo, Sato provou que esta penetração dos adesivos self-etch não é homogénea (Sato and Miyazaki 2 005 ) e que se formam irregularidades na zona coronal da camada híbrida que podem se r responsáveis por u ma p erda de ligação em situações clínicas (Milia and S antini 2003). No en tanto, outros estudos mostram que a penetração dos adesivos nos túbulos e canalículos dentinários, me smo pro fundamente, não é tão importante como a camada h íb rida, nem na retenção, nem no se lame nto marginal (Baratieri 2001). O esm alte desmineraliz ado p arece permitir uma penetração do s monómeros m ais profundamente o que também explica as geralmente maiores forças de adesão encontradas neste tipo de e smalte (W iegand et al. 2011) . O maior desaf io do s ade sivos se lf-etch é a dissolução d a smear layer sem desmineraliz ar a estrutura dentinária subjacente muito pro fundamente , para preservar a hidroxiapatite d a inter fa ce. Isto protege o colagénio e promove a d isponibilidade de cálcio necessária a ligação química dos monóm eros (Van Meerbeek et al. 2011 ). 2. Alterações fisiológicas do esmalte O e smalte, a cama da mais exte rna do dente, é um revestimento natural optimizado que confere form a, resistência à f ractura e resistência a o desgaste durante a função ao longo da vida. Ao contrário do osso, os dentes não se reparam. Os dentes ex perienciam uma variedade de situa ções que os expõem a carga: com o o contacto com objectos e /o u den tes opostos e conta ctos normais que resultam em desgaste f isiológico . As f orças mastigatórias vari am de 28 a 12 00 Newtons em áreas de contacto reduzidas a poucos milímetros “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 73 quadrados, se ndo magnífica a f orma como o e smalte pode suste r e sobreviver a tantos stresses (He and Sw ain 2009 ). Tendo isto em consideração e s eguindo u ma fo rma mais conservadora de p reparação ca vitária, a rem oção do te cido cariado é cingido à parte m ais exterior e desnaturada d a dentina, preservando a zona mais interna da dentina que se su põe apenas desm ineraliz ada e não infectada e que possui um potencial de remineraliz ação. A d istinção clínica entre a dentina afectada e a dentina infectada nã o é linear e dependendo do operador e da técnica usada na remoção da cárie, tecido ca riado pode permanecer na cav idade , tornando-se necessária a adesã o também a este substrato. Em geral, a presença de dentina cariada resu lta em camadas híbridas mais esp essas com m enores forças de resistência adesiva (Cardoso et al. 2011). Como alternativ a ao u so de brocas de d iamante e tungsténio outras técnicas p ara a r emoção de cárie e p reparação cavitária têm sido desenvolvidas. Estas têm em comum o facto de pro moverem a obtenção de cavidades mais conservadoras. S ão elas a preparação com LASER, a abrasão por u ltra-sons e a abrasão por ar (as duas ú ltim as pe rmanecem em d iscussão quanto à sua e ficácia ); o uso de escavadores mecânico -químicos também é um método interessante na remoção da cárie e com o instrumentos rotatórios f oram introduzidas brocas poliméricas para remover selectivamente a de ntina cariada (Cardoso et al. 2011). A e strutura morfológica da superfície do esmalte periférico é aprismática, hipermineralizada e rica em m aterial inorgânic o , completamente diferen te do esmalte da zona m édia. O esmalte sub -sup erf icial é mais fa cilmente a derido que o esmalte superficial. Os padrões de desm ineraliz ação dos prim e rs do s self-etch são mais suaves no e smalte íntegro e a prepa ração do esmalte parece aumentar as forças de adesão (Kahveci and Belli 2011 ) . O esmalte aprismátic o a o redo r das fissuras d os molares exibe uma orientação unidireccional e está densa mente arranjado . O condi cionamento ácido desta estrutura resulta numa dissolução relativamente uniforme com a “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 74 Patrícia Teixeira Pires criação de uma porosidade e penetração da resina limitada, manifestada com a formação de prolongamentos curtos. No enta nto, parece ser m ais importante o nú mero de prolongamentos c onseguidos , do que a profundidade a que penetram, na obtenção de boas forças de a desão ao esmalte (Celiberti and Lussi 2005). 3. Alterações n a m icrodureza do esmalt e A microdureza é uma prop riedade física d o esmalte e da dentina relacionada com o conteúdo mineral da estrutura. A microdureza d o esmalte d iminui com a distância da superfície, i.e., em direcção à junção amelo -dentinária, esta ndo relacionada com a lteraçõ e s químicas do esmalte. A quantidade de cálcio e fo sfatos diminui em direcção à dentina. Desta fo rma, a m icrodureza do e smalte pode ser um indicador indirecto do conteúdo de cálcio e fos fato do esma lte (Adebay o et a l. 2010). Embora pa reça não existir uma relação directa e ntre microdureza e as forças de resist ência adesiva , existem alguns estudos que mostram uma co - relação entre as forças de resistência ad esiv a e a microdureza do esmalte (Adebayo et a l. 2010 ). Com ade sivos self-etch , a p erda de conteúdo mineral é menor d o que com o ácido f osfórico d o s sistemas etch-and-rinse e os mine rais removidos são reincor porados na adesã o durante a fotopo limerização. Dest a forma o s self-etch ing primers interagem d irectamente com a superfície do esmalte ligando -se ao cálcio da hidroxiapatite , po dendo levar ao aum ento das forças adesivas (Adebayo et al. 2010). A aplicaçã o d e flúo r ou de f osfato de cálcio amorfo podem resu ltar n uma superfície de es malte m ais mineraliz ada e por isso mais difícil d e condicionar pelos primers do self-etch , cuja acidez da resina é ma is f raca q ue o ácido fosfórico, o que pode comprometer a infiltração da resina e subsequent e ades ão (Moule et al. 2007 ). No entanto, outro au tor nã o e ncontrou diferenças na adesão a o esmalte quando este tratamento fo i aplicado antes da utilização de adesivos self-etch e etch-and-rinse (Adebayo, Burrow and Tyas 200 7 ). Os branqueamentos também alteram a super f ície do esmalte. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 75 Os radicais liv res libertados pelos produtos de branqueamento , como o peróxido de h idrog énio , são potentes oxidantes. O peróx ido de h idrogénio actua pela quebra da cadeia polipeptídica e pela destruiçã o d e aminoácidos que fazem parte do co mponente o rgânico, tornando os radicais h idroxilo os responsáveis pelo branqueamento dentário (Martinez-Insua et al. 2000). Alguns autores sugerem que os branqueamentos d anificam a estrutura do dente e d esminera lizam o esma lte tal como uma lesão de cárie inicial. A microdureza do esmalte também parece ficar diminu ída após os tratamentos de branqueamento em consultório ou ambulatório. O ma terial orgânico à volta dos prismas de esmalt e parece ser m obiliz ado pelos radicais livres de oxigéni o danificando o esmalte e aumentando a rugosidade (Martinez-Insua et al. 2000). O branqueamento dentário pode provocar, além da perda mineral, a redução da s forças de adesão dos m ateriais restauradores ao esmalte, que pode persistir de 1 dia a 3 semanas após o bran queamento (Adebay o , Burrow and Tyas 2007 ). Foi estudada a influência da utilização de adesiv o s self-etch e etch- and - rinse no e smalte o nde foi realizado um branqueamento com peróxido de carbamida. O br anqueamento fe z dim inuir as forças de resistência adesiva, mas esta d iferença só f oi estatisticamente signif icativa p ara o ade siv o self-etch (Adebayo, Burrow and Tyas 2007 ). Quando a adesão imediata ao esmalte branqueado é ne cessária alguns estudos mostram bons resultados quando se proce de à aplicação de ascorbato de sódio, que é um antioxidant e ou ao uso de catálases, enzima s que lim pam os radicais de oxig énio (Lai et al. 2002). O condicionamento ácido do esmalte branqueado resulta na perda da forma p rismática, dando à su perfície uma aparência de so bre condicionamento (Martinez-Insua et al. 20 00). Mas, d e f acto, o condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37% tem um pH d e 1 e provoca alterações m orfológicas severas e m comparação com os agentes bran queadores que apenas induzem alte r açõ es ligeiras. Em termos d e acide z 30% de peroxido de hidrogénio tem u m pH de 2 “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 76 Patrícia Teixeira Pires e quando a ele é associado perborato de sódio o pH é elevado para 8 (Ernst, Marroquin and W ill ershausen -Zonnchen 1996). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 77 3. N ov ã s T e cn o l o g i ã s e m M e d i c in ã D e n t ã r iã C o n s e r v ã d o r ã a) L A SER L ight A mplification by S tim ulated E mission of R ad iation , isto é, amplificação de luz por emissão estimulada d e radiação, mais conhecido pelo seu acrónimo LASER, consiste num dispositivo emissor de radiação contido num complexo óp tico constituído por pequena s lentes, onde e xiste uma fonte d e energia externa utilizada para promover um a em issão estimulada d e um comprimento de onda especí fico, capaz de produ zir u m feixe de radiação monocromática, visível ou não, com feixes lum inosos coerentes, de raio muito pequeno e por isso altamente d ireccionais, permitindo obter a lta s densidade s de potência (Coluzzi 2004 b ; Keller 1997 ) (fig. 21). O LASER , cu jo percursor f oi o “ visible m aser ”, f oi apresentado pela primeira vez em 1960 po r Maiman depois dos trabalhos pioneiros d e Basov, Prokhorov e Townes (Be er F. 2006 ). O maser produ zia radiação estimulada na região de m icroondas e utilizav a m oléculas de amón ia como meio activo, em vez dos átomos excitados u tiliz ados na tecnologia L ASER. Tow nes e o seu colega Schawlow m ostraram teoricamente que era possível utilizar átomos para gerar um Mase r óptico, que f oi denominado LASER, i.e., simplesmente um maser que produz isse radiaçã o n a região visível do espectro electromagnético (luz). Com este trabalho T ownes ganhou o p rémio Nobel da Física em 1964. A Lu z ( Light ) é uma forma de energia electromagnética que se comporta em simultâneo como uma partícula e como uma onda, sendo o fotão a unidade bá sica de medida. Num átomo, os electrões o cupam nív eis ou órbita s de energia discretos. Quando o nível e nergético de um á tomo é alterado, os elect rões movem-se para ci ma ou baixo para o nível o rbital “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 84 Patrícia Teixeira Pires 4- LASER s de Di odo Os LASERs de d iodo s ão LASERs se mi-condutores. Existem muitas versões de ste LASER, como os soft- LA SERs que fazem a bioestimulação tecidual (remoção da dor, aumento da velocidade de cicat riz ação, acupunctu ra pelo LASER), esteriliz a ção e gengivectomia; ou outras v ersões que representam uma fonte eficaz de energia óptica pa ra bombearem o utros LASERs. P od em ser utilizados na f orma de contacto (corte rápido, vaporização e redução bacteria na dos tecidos e nvolv entes à estrutura d entária) ou de não - contacto (coagulação pro fu nda). 5- LASER s de Rubi e ale xandrite A nível e nergético o LASER d e rubi tem uma emissão e xí gua, enquanto a alexandrite tem uma ampla sintoniz ação. Os LASERs de rub i rep resentam um sistema de excitação de 3 n íveis, precisando de uma excitação do n ív el zero de m ais de 50% de iões LASER . Um inconveniente destes três n ív eis é o f acto de quando co mparado com um de 4 níveis, necessitar de uma intensidade inicial muito grande porque uma grande quantidade de ene rgia é necessária a penas para obter a transparência do material. A pesar desta desvantagem, estes LASERs tê m comprimentos de onda ideais e são usados em dentisteria devido à sua co r vermelha. O L ASER de alexandrite tem a v antagem de ser um LASER de 3 e 4 níveis simultaneamente (Beer F. 20 06). 6- LASER s de hólmio e hólmio-túlio O hólmio ( Ho 3+ ) é também um ião raro da terra que pode ser implementado em h osped eiros como o Nd 3+ se guindo as mesmas considerações. A mesma ideia será mantida para o Er 3+ . A radiação e mitida é segura para os olhos (2.1µm) e p ode ser absorvida p elos tecidos duros dentários, sem interferência d a á gua, aspecto considerado importante na utilização no esmalte d entário, naturalmente m enos aquoso que a dentina. N o “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 85 entanto, clinicamente este LASER apresentou p roblemas relacionado s com o aumento da temperatura, deixando de ser comercializ ado (Beer F. 2006). 7- LASER s de Nd :YAG O LASER de neo dímio ba seado no ião raro de Nd 3+ é o L ASER sólido mais importante. Este ião po de ser incorporad o em dife rentes mate riai s hospedeiros, sendo o YAG um dos mais importantes. O YAG oferece propriedades mecânicas e termo-óp ticas fa voráv eis (f ig. 22). O L ASER de Nd: YAG é um cristal só lido que é estimulado para emitir num comprimento d e o nda de 1064 nm e que espalha a sua luz por uma á rea extensa de tecido prov ocando u ma coagulação a uma profundidade de 2 a 6 mm se desejado. O LASER de Eb:YAG emite num compri mento de onda semelhante (1030 nm). Figura 22 - Esque m a do LASER Nd:YAG: ba seado no siste ma de 4 ní veis. N -densidade popula cional, E- energ ia, Pp – bombea mento óptic o, NR-transiçõe s não radioa ctivas. Em Me dicina este LASER já é usado com sucesso há muito tempo, tirando partido da sua alta p enetração te cidual e d ispersão. Qu ando utilizado em densidades energéticas mais e levadas este LASER irá provocar vaporiz ação, mas deixará te cido coagulado na base da crate ra. Ele é utilizado na forma de não -contacto ou quando utiliz ados com p ontas de conta ct o fabricadas de safira, diamante ou quartzo, permitem um corte, vap orização ou coagulação do tecido com precisão, evitando danos tecidulares excessiv os. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 86 Patrícia Teixeira Pires A luz é tran smitida atr avés de líquido s claros, o que p ermite o seu uso nos olhos ou em outras cavidades preenchidas por água como a bexig a ou o útero. A sua absorção pelos tecidos não é e specífica d a cor como nos LASER s de Árgon, mas quanto mais escuro o tecido maior a absorção. Este LASER é muito menos absorvido pelos tecidos duros e por isso tem uma elevada penetração. Desta fo rma, o calor p ode ser transportado em profundidade, não o fazendo indicado para remoção de cáries pe lo perigo para a polpa (Beer F. 2006). O L ASER Nd: YAG induz a lterações na morfologia do esma lte , alterações essas que são dife rentes e que variam com as diferentes energias utilizadas. Um estudo recent e (Be dini et a l. 2010 ) te stou essa influência e verificou que quando eram usa das ene rgias muito e levadas (maiores de 1. 2 W ) eram p roduzidas crateras no esmalte, o que segundo os autores p oderá ser benéfico para a rete n ção de selantes ou compósitos. Quando se usavam energias ba ixas (0,6 W ) aumentava-se a protecção contra as cá ries por diminuição da d esmineraliz ação . O mesmo e studo mostrou que as d iferentes irradiações usadas não provocavam alterações n a microdureza do esmalte. A solub ilidade ácida é m aior para a apatite carbo natada e m enor para a hidroxiapatite ou ainda menor para a fluorapatite. Durante a irradiação a fa se mineral do esmalte altera -se pelo aquecimen to levando à pe rda de ca rbonatos. A remoção completa do conteúdo de carbonatos depende da profundidade de absorção e da intensidade do pulso (Bedini et al. 2010 ). 8- LASER s da fam íli a Érbio Foram desenvolvidos dois tipos de LASER da família é rbio, com diferentes compriment os de onda: o E r:YAG com comprimento de onda de 2,94 μm e o Er,Cr:YSGG com com primento de o nda de 2 ,78 μ m, que embora apresentem esta diferença têm efeitos muito semelhantes (Coluzzi 2004 a ; Convissar 200 4a) (f ig. 23). Ambos têm uma alta ab sorção pe la á gua e um a a lt a afinidade para a hidroxiapa tite. Uma vez que a água está p resente em todos os tecidos biológicos, uma in teracção eficiente e a deposição de uma energia óptica densa está garantida. A energia emitida pelo LASER liga-se ao grupo “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 87 hidroxil dos cristais d e hidroxiapatite e à s molécu las de água à sua v olta (Featherstone, 2001). Os LASE Rs da família érbio são a bsorv idos pelo colagénio, pela hidroxiapatite e pela água, o que permite que cortem te cido s moles, estrut ura d entária e osso. Podem ser utilizados n o m odo de conta cto ou de não-contacto (Ab st en and Joffe 1989 ; Adam s and Pang 2004 ) . Figura 23 - Porção do espectro el ectromagnét ico mostrando o s comprimen tos de onda u t ilizados pelos diferentes LASERs, inclusiva m ent e os LASERs de Érbio (Er :YAG e Er,Cr:YSG G) , na pre paração dent ária (adaptado de Coluzz i 2004). No ca so de LASERs de Érbio ( Er ) cristalinos, os cristais hospedeiros são o YAG, YALO, YSGG ou YLF. Norm almente cerca de 50 % dos iões Y, do YAG são substituídos po r iões Er. O pulso energético varia de 10 a 100 mJ. Quando são necessárias energias maiores usam -se ampli ficadores. Graças à elevada velocidade de ablação, ao sp ray de á gua e à curta duração do pulso, a quantidade de calor tran smitido para os tecidos circundantes é m íni ma (Freiberg and Cozean 2002 ). Outra conside ração importante é qu e quando a energia aumenta, a pressão e a v elocidade do material e jectado a umenta, o que resu lta num im pacto ainda maior no sítio alvo (van As 20 04 ). Uma caract erística de todos os L ASERs de érbio é o so m “ pop ” quando o LASER e stá a interagir com os t ecidos de ntários. Este som resulta de uma onda de choque rápida que é criada q uando uma energia LASER se dissipa de fo rma explosiva (f ig. 24 ). Este som “ pop ” é designado por efeito fotoacústico. O pico e a ressonância variam c onsoante haja ou não cárie presente (Clark et al. 2001 ; W a lsh 2003 ) . Este efeito fotoacústico é característico de uma duração de pu lso curta (100 -250 microssegundos) e de uma alta densidade energética (Clark et a l. 2001 ; Gimbe l 2000 ; W alsh 2003) . “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 88 Patrícia Teixeira Pires Figura 24 - Indu ção da ablação pela água. O LASER e m contac to com a e s trutura dent ária leva à formação de u ma onda de c hoque rá pida, pr ovocada pela di minuição da en ergia de u ma forma exp losiva. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 89 Todos o s LASERs de érbio têm a capacidade de permitir ajustar a intensidade de e nergia, adequando -a às necessidade s d o tratamento. As energias m ais elevadas são necessárias para provocar ab lação no esmalte, enquanto as ma is baix as pa ra ablação n a dentina, te cido cariado e te cidos moles. Quanto ma is alta a percentagem de água no tecido alvo, menor é a energia necessária para provocar a ablação do mesmo. A ab lação térmica é definida como a energia emitida po r um L ASER que é a plicada num te cido/ mate rial a través de um p rocesso de absorção que leva a um au mento da te mpe r atura. Qu ando se a tinge uma det erminada temperatura pode o co rrer uma su blimação, vaporização ou fu são d o material irradiado permitindo a su a remoçã o. Dep endendo do material, ou ante s, dos seus constituintes biológicos, diferentes comprimentos de trabalho e diferentes tipos de LASER estão mais indicados (Bee r F. 2006). O processo de abl ação pulsada causado pelo LASER de Er:YAG e Er,Cr:YSGG na ordem dos 3 µm tem a água como principal m eio de a bsorção. Quando o LASER irradia o esmalte e a dentina, a á gua presente nestes tecidos é a quecida rapidamente a té ao ponto de e bulição, então a água é vapori zada quase instantaneamente, p roporcionan do um aumento do volume. Quando esta expansão v olumétrica ultra passa o limite de resistência dos cristais de hidroxiapatite que constituem o te cido dentário, o corre uma micro -ex plosão que leva à decomposição mecânic a do tecido e à difu são das pe quen as partículas geradas (fragmentação). Este processo inicia-se logo que o LASER incide sobre a estrutura dentária e dura até que os nív e is e nergéticos ba ixem. A velocidade de ablação é de tal fo rma rápida que pouca en ergia té rmica é transferida aos tecidos adjacente s (Coluzz i 2 00 4b ; Rechmann 2004 ; Seth 2004 ; van As 2004). Vários facto res físicos (tab ela 5 ) afectam a ef iciência e a qualidade de ablação e podem dividir -se em: (1) Factores dep endentes do material e (2) Propriedades d a luz LASER . Apenas podemos influenciar os últimos, uma vez que as propriedades do material estão depen dentes da natureza. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 90 Patrícia Teixeira Pires Tabela 5 - Factore s físicos que influenciam a ablação pela radiação laser . Propriedades biológica s Pr opriedades da luz LASE R - Coeficiente de absorçã o - Comprimen to de onda - Reflectiv idade do tecido - Energia do pulso - Capacidade de aquecimento - Duração do pulso - Capacidade de absorç ão do calor - Forma do pul so - Distribui ção da água dentro do tecido - Desenho espacial do fe ixe O coeficiente de absorção de screve a quantidade de radiação que é absorvida; a reflectividade o quanto é que a intensi dade é re flectida; a capacidade de aquecimento a quantidade de en e rgia necessária para aquecer; a difusão termal a capacidade do m aterial para a condução té rmica. A distribuição da á gua é im portantíssima para a eficiência da ab laç ão uma vez que este é o constituinte primordial de absorção. Idealmente o tecido dev e ser rapidamen te aquecido e isso requer um pu lso de energia grande. No entanto, e ste está dependente do tamanho e da capacidade de aquecimento d o tecido que vai se r irradiado . A duração d o pulso também é importante pois influencia a capa cidade de distribuição de calor no dente, o c alor tende a f luir para os tecidos adjace ntes ma is f rios. Esta distribuição deve ser a menor possí vel pa ra proteger a polpa e os tecidos adjacentes. Para uma maior eficiência do p ulso de energia, a área atingida deve se r m uito pequena para provocar a m áxima expansão da água dos tecidos. A ab l ação ideal requer uma energia mínima e p ulsos muito curtos. Esta área atingida de pende do comprimento de absorção do tecido den tário. O esmalte saudável tem 12% de volume de água e a dentina 4 4%. No tecido cariado aumenta o volume de água . O esmalte necessita de um pulso de “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 91 energia supe rior. A água deve sempre ser usada pois permite que não exista aquecimento, o que por um lado p rotege os tecido s e p or outro aumenta , como vimos, a cap acidade de ab lação da estrutura irradiad a e rep õe a abso rção para os valores iniciais. Para uma rápida vaporização da água e ba ixa penetraçã o em prof undidade do calor, devem ser usada s extremidades íngremes. Quanto mais íngreme, m ais acentuado é o aumento da te mperatura e mais e ficiente é a ablação (Beer F. 20 06) (fig. 25 ) . (a) (b) Figura 25 - For ma do pulso do LASER de (a) Er:YAG e (b) Er, Cr:Y SGG. A i magem inferior re presenta a melhor solu ção. O LASER de Er:Y AG apresen ta um fra co pico inic ial, se m nenhuma ab lação ex em plar a ser a tingida , ao contrário do LASER de Er, Cr: YSGG que apresen ta uma ex t remidade íngreme (Beer F. 20 06). Existem aind a mais dois m ecanismos de ablação: através do L ASER de excí mero e através da aplicação de pulsos de LAS ER ultra-peq uenos. Os primeiros não se usam, porque t êm f raca capacidade de ab lação e ba ixa ta x a de repetição de pulsos. A ablação com p ulsos na ordem dos picosegundos ou fem-segundos está em desenvolv im ento e parece ser promissora (Beer F. 2006). II. I n t e r e s s e e u t i l i z a ç ã o n a r e m o ç ã o d e t e c i d o s d u r o s Stern e Sognnaes ex perimen taram o L ASER de rub i em 1964 n a ablação do s tecidos dentários du ros, no entanto, sem sucesso, devido ao “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 92 Patrícia Teixeira Pires sobre-aquecimento dos tecido s (Gordon 1967 ). Resultados semelhante s f oram observados em 1965 com os LASERs de CO 2 e Nd:YAG. O LASER de hólmio também m ostrou efeitos similares. Em todos e stes sistemas, f oram o bserv ados massivos efeitos se cundários tais como da nos pulpares, fissuras e carbonização das e struturas. Desta forma, estes LA SERs f oram aba ndonados para este efeito. Uma das explicações para es tes resultados negativos prend e - se com os comprimentos de onda utilizados. O LASER d e rubi e Nd:YAG têm uma penetração profunda lev ando o aquecimento até à polpa. Tornara-se, a ssi m, o brig atório o dese nvolv imento de L ASERs com uma radiação de baix a p enetração, como o s LASERs da f amília Érbio . Os L ASER s da família érbio têm a capacidade de p r eparar o esmalte , a dentina, remover cáries, cimento e osso, pa r a além de poderem cortar tecidos moles. Nos últimos anos novas técnicas de ablaçã o têm surg ido, nomeadame nte com o uso de parâmetros de irradiação mais ba ix o s e p ulsos de baix a d uração, diminuindo os efeitos mecânicos e térmicos (Kohns, Zhou and Stormann 1997 ). O comprimento de onda d o LASER de Er:YAG apresenta uma tax a de absorção na hidroxiapatite cerca de 20 % superior ao LASER de Er:Cr:YSGG, a absorção n a á gua deste último é também inferi or na ordem dos 5 0%. Também foi co nstatado que a remoção de dentina pelo LASE R de Er:YAG é m uito mais rápida, acarretando simulta neamente um menor aumento da temperatura da polpa. A necessidade de aneste sia du rante os p rocedimento s operatórios utilizando o L ASER de Er:YAG é de 2% a 10% dos procedimentos, o m esmo já não é v erdade para os casos em que se utiliza o LASER d e Er:Cr:YSGG em que esta percentagem aumenta (Coluzz i 2 000 ; Convissar 2004b). A ca pacidade de absorção da água previne o aquecimento du rante a ablação: uma vez que a á gua a bsorv e melhor a radiação que o tecido duro den tário, a e lev a ção da tem peratura no tecid o é insignif icante. A água atinge a sua temperatu ra d e e bulição e p rovoca microexplosões no d ente . Uma vez que a explosão ocorre na água, chama -se a este método ablação induzida pela água. Como existe sempr e alguma condução térmica, torna -se necessário utilizar um sp ray de á gua para arrefecer o den te evitando , desta forma, a agressão pulpar. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 93 Estudos mostram que é possível elimina r o passo d e condicionamento com ácido f osfórico se se utilizar o LASER de Er:YAG com uma duração de pulso ideal. É sabido que quanto m enor a duração do pulso mais ef ectiv a se rá a a blação e menos dano térmico se rá induzido. Um estudo de mo nstrou ainda que maiores durações de p ulso causaram m enores forças de resistência adesiva para todo s os es pécime s irradiadas com LASER. Pulsos p equenos geram a energia mais rapidamente e, con sequentemente, menos energia é transformada em calo r o q ue resulta numa melhor ablação e me nor dano térmico é induzido ao tecido dentário (Krmek et al. 2010) . Resulta dos de estudos diferentes mostram que o su ces so do tratamento es tá também dependente do o perador e do mod o como se u tiliz a o L ASER (Firat, Gu rgan and Gutknecht 2012 ) . LASER vs Preparação mecânica Black postulou a nece ssidade d a extensã o preventiva nos prepa ros cavitários, no entanto , e ste conceito já foi abandonado e hoje e m dia procura - se f azer um a dentisteria m inimamente invasiv a com cavidades cuja extensão se limite ao tecido cariado , p revenindo a remo ção de tecido sã o. Est e pressuposto apenas pode ser plen amente conse guido com o recurso a materiais adesiv os eficaz e s e a técnicas que permitam o bter uma preparação conservadora com a remoção selectiva do tecido afectado. Apesar d a utiliz ação de tu rbinas d e alta rotaç ã o que permitem a ablação da e strutura d entária de uma forma rápida e indolor há mais de 30 ano s, surgiu um método mais preciso e minimamente invasiv o para a preparação cavitári a. As turbinas embora tenham menos vibração e uma saída de água eficiente p rovocam inc ómodo p ois a pressão, a temperatura e a vibração nunca conseguem ser to talmente evitadas e muitas vezes é n ecessário proce der -se a uma té cnica anestésica a ntes da preparação cavitária. Um a vanta gem do uso de instrumentos de corte rota tivos é o facto de se conseguir, graças a uma grande oferta comercial de tipos diferentes de b rocas, preparar cavidades com uma forma e geometria m uito específicas, além de pe rmitir ao médico-de ntista ter uma percepção táctil durante o p reparo. Apesar destas vantagens, os “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 100 Patrícia Teixeira Pires Um outro estudo v e rif icou ta mbém que a ca pacidade de a blação , a obtenção de um padrão de d esmineralização semelhante à do ácid o fosfórico e a obtenção de valores de resistência semelhantes e ntre o LASER e o condicionamento ácido e stá dependente da potência utilizada. Verific ou -se, assim, que com uma potência ideal o cond icionamento com LASE R é sobreponível ao condicionamento com ácido fosfórico (Basaran et al. 2011) (f ig. 28 ), tendo outros estudos chegado aos mesmos resultados (Basaran et al. 2007). (A) (B) Fig ura 28 - Imagens da superfície do esmalte ob tidas com á cido fo sfórico durante 15 s egundo s (A) e com u m condiciona mento co m LASER de Er,Cr :YSGG co m 1,5 W (B). U m padr ão de des m ineraliz ação t ipo I po de ser observa do nas dua s imagens, co m uma superfí cie irregu lar (Basar an et al. 2011). A ade são aos tecidos du ros preparados com LASER com ad esivos se lf- etch é conseguida através dos monómeros acídicos de me tacrilato. Estes monómeros contêm um ou mais grupos funcionais e têm relat ivamente ba ixos pKa (constantes de dissociação ácidas). A água é necessária pa ra dissociar estes ácidos f racos em f ormas ionizadas para permeabilização da smear layer e das estrut uras intactas subjacentes. O HEMA é usualm ente incorporado como solvente de transição, uma vez que a m aioria dos m onómeros acídicos “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 101 são só me diamente solúv eis em água. Apesar do grau de a gres sividade do s adesivos self-etch estar relacionada com o seu pKa, as diferenças na quantidade de água no adesiv o ou substr ato podem influenciar a dissociação do ácido, criando uma variação na quantidade dos monómeros ion izados (Souza-Zaroni e t a l. 2008 ). Este f acto possibilita uma explicação para a s b aixas forças de resistência adesiva , com este s adesiv os, por vezes encon tradas no esmalte, tecido pouco rico em água. Numerosos estudo s investigaram as forças ade sivas e a inf iltração marginal de cavidades p reparadas com LASER nos últimos anos, c om diferentes resultados. As inconsistências no s resu ltados podem s er devidas a diferentes pa râmetros u tiliz ados no L ASER ou a di ferentes sistemas adesivos testados. Para o nosso benefício , alguns métod os mais a vanç ados e stão a ser desenvolvidos, como o “ square p ulse technology ” que permite o controlo electrónico da d uração e amplitude do pulso utilizado. No q ue diz resp eito à med ição da microinfiltração, o ideal seria poder extrair a restauraçã o para estudar a infiltração na sua forma física plena (Krme k et al. 2010) . III. R e s i s t ê n c i a a d e s i v a n a s c a v i d a d e s p r e p a r a d a s c o m L A S E R O padrão retentivo do LASER leva a pensar n uma possív e l optimizaçã o das fo rças de resistência a desiva, no entanto, existe ainda muita controvérsia acerca deste tópico (Karaarslan et al. 2012 ). Uma razão poderá ser a falta de padronização destes e studos ou então o tipo de compósito utili zado ou a técnica de restau r ação realizada. A potência do LASER pode também originar diferentes resultados (Obeidi et al. 2005). A escolha dos p arâmetros do LA SER a usar depende do fabricante. A frequência pode variar entre 2 e 20Hz e os pulsos de energia de 50 a 1000mJ. Em geral pode apenas dizer-se que o esmalte irá necessitar de maior energia para a ablação de tecido. Se a superfície só p recisa de ser limpa ou tornada áspera a potência pode se r reduzida para metade ou um terço (Beer F. 2006 ). Um e studo que uso u o L ASER de Er,Cr:YSGG verificou que quando se utilizava o L ASER com uma potências de 1W , se obtinha u ma superfície pouco “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 102 Patrícia Teixeira Pires regular e com m enores fo rças de resistência ad esiva a o esmalte relat ivamente à utilização d o ácido fosfórico. Mas, quando a potência era de 2 W os resultados d as forças de resistê ncia adesiva eram semelhante s ao uso de ácido fo sfórico (p <0.05), emb ora o desvio padrão fosse muito elevado no grupo do LASER (Usumez, Orha n a nd Usumez 20 02 ). Da mesma fo rma K won et al e ncontraram diferenças estatisticamente significativas en tre o uso do LASER com potência s de 3,5 W e 2,5 W , tendo a potênci a superior originado padrões de d esmineraliz ação m ais a prox imados daqueles obtidos pelo condicionamento com ácido fosfórico (Kwon et al. 2003). Um e studo recente procurou avaliar a influência da distância de irradiação nas f orças adesivas, concluindo que as forças adesivas eram ma iores com o aumento da distân cia ao tecido alv o u ma vez que também aumentava a densidade energética (Chimello-Sousa et al. 2006 ). Na rea lidade , as forças de resistência adesiva obtidas pelo L ASER de Er:YAG com uma distância de irradiaçã o de 1 ou 2 m m foram semelhantes às ob tidas pelo condicionamento ácido. O me smo se passou p ara irradia ções com a distância de 1mm com o LASER de Cr:YSGG (Ba saran, Hamamci and Akkurt 2011). Outra característica que pode influenciar o desempenho tem a ver com o diâmetro d a ponta activa do LASER, o que de fa cto mostra que a comparação dos diferentes estudos nem sempre é linear. Nas cavidades preparadas com LASER para além da poupança de tempo ser evidente, verificou -se também que estas p roduziam fo rças de resistência adesiva su periores ao condicionamento ácido isolado ou e m combinação com o LASER antes o u após a irradiação, considerando o LASER uma a lternativ a eficaz ao ácido f osfórico. Ao MEV visualizaram -se p adrões tipo III no esmalte preparado com ácido se guido ou não da aplicação do LA SER . Nas micrografias do esmalte condicionad o com LASER é possív e l visualizar-se microfissuras e um padrão de ablação mais irregular do que o obtido com o condicionamento ácido (Lan 2003). Num estudo d e Moritz (Moritz et a l. 19 96), foram comparados três tipos de LASER diferentes com o condicionamento á cido. Verificou-se que o LA SER “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 103 de Er-YAG ob tev e resultados iguais ou m elhores d o qu e a técn ica do condicionamento ácido. Por outro lado, num outro estudo que utilizou o LASER de Er,Cr:YSGG os resultados obtidos com o condicionamento ácido foram melhores relativamente aos o btidos com este LASER em termos de resistência adesiva (Usumez, Orhan and Usumez 2002 ). Resultados sim il ares f oram obtidos por De Munck et al. (De Munck et al. 2002). Em relação à d esmineralização, vários e studos exibem padrões de desmineralização semelhantes entre o LASER e o ácido fosfórico . No entanto, outros e studos mostram que quando se utiliza o á cido fosfórico é criado um padrão de favo d e m el e forças de resistência adesivas superiores relativamente ao condicionamento com o LASER , que se apresenta co m padrões em forma de bolhas de sabã o (Gosw a mi and S ingh 2011). Alguns e studos de r esistência adesiv a verificaram que a resistência adesiva era superior quand o nã o se associava a o L ASER mais nenhum condicionamento. Dundar (Dundar and Guzel 2 011 ) verificou que as forças de resistência adesiva eram men ores quando o ácido era u tilizado após a irradiação LASER. Quando este era utilizado ante s da irradiação as forças eram melhores e comparáveis com o u so do L ASER sem mais nenhum condicionamento, no entanto, esta s diferenças não f oram estatisticamente significativas. Outros e studos compararam as forças de resistência adesiva d e restaurações a compósito n o esmalte e na den tina cujas cav idades ou f oram preparadas com o LASER ou com o m étodo tra dicional (brocas) e condicionamento ácido e verificaram que o tempo d e condicionamento parece afectar as f orças de resistên cia adesiva a o esma lte p repara do com L ASER. Quando se compara os resultados do condicionamento do esmalte com ácido fosfórico a 37% durante 20, 40 ou 60 se gund os, o tempo ideal parece m ser os 40 segundos (Obeidi e t al. 2010). Verificou-se , assim, que em alguns estudos, o L ASER produz fo rças de resistência adesiva ao esmalte superiores ao condicion amento com ácido indicando-o como ef icaz como co ndicionador (Dunda r and Guzel 2011 ; Lee et “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 104 Patrícia Teixeira Pires al. 2003a) . No e ntanto, outros autores n ão o recomenda m como alt ernativa viável ao condicionamento ácido (Ariyaratnam e t al. 1997 ) . E outros encontram resultados semelhantes entre o condicionamento com L ASER de Er:YAG (a 1 ou 2 W durante 15 segundos) e o condicionamento com ácido fo sfórico (Basaran et a l. 2007), mostrando que a utilização do LASER como condicionador no e sm alte pa rece obter fo rç as de resistência adesiva sim ilares às obtidas com o ácido fosfórico (Absten and Joffe 1989) . Um outro estudo (Staninec e t al. 2003 ) partiu do p rossuposto que a formação do f osfato de cá lcio dificulta a ade são e que a água sobre a superfície do dente pode ria prevenir a formação de stes f osfato s. Os autores concluíram que quando a superfície está molh ad a com água, o condicionamento ácido não é ne cessário p ara atingir melho res forças de resistência adesiva n o esmalte preparado com LASER. Em relação às po ssív eis m udanças na comp osição dos tecidos d uros dentários irradiados com LA SER e a lterações na m icro-durez a a inda existem poucos e studos. Hossain et al. (Hossain et al. 20 03a) realizaram um estudo em dentina preparada com LASER em co mparação com a prepa raçã o da cavidade com o u so de brocas e veri ficara m que não existiram a lteraçõ es na proporção Ca/P e no valor de Knoop. Um estudo posterior mostrou, no e ntant o, existirem alterações de crist alinidade, solubilidade e permeabilidade do esmalte que podem levar ao ef eito preventivo na cárie dentária, através da dim inuição de carbonatos e alteração da matéria orgânica (De Moor and De lme 2 010 ). Num estudo de Cardoso (Cardoso e t al. 2008) ond e fo ram comparadas forças de resistência ade siva entre o e smalte p reparado com broca s e co m LASER, obtiveram -se resultados m elhores para o esmalte preparado com brocas, e xcepto pa ra u m adesivo self -etch que teve valores i guais nos do is tipos de superfície. Isto perm ite-no s concluir que a ef icácia das f orças de resistência adesiva dep ende das alterações provocada s p elo LASER, ma s também das características próprias e espec íficas do adesiv o utilizado . Na realidad e, parece ser im portante respeitar os p rotocolos de cada adesivo, independentemente do uso do condicionamento com L AS ER. Embora “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 105 alguns estudos refiram que as f orças de resistência adesiva e a microinf iltração são negativamente influenciadas pelo p ré-condicionamento com L ASER, a discussão c aminha no se ntido de s e procurar a fo rma de atingir melho res resultados de adesão quando se usa o LASER de Er:YAG (De Moor and De lm e 2010). Uma vez que alguns estudos reportam menores fo rças de resistência adesiva em cavidades prepa radas com LASER quando comparadas com cavidades preparadas com brocas, m as em contra partida testemunham superfícies com padrões si milares aos obtidos pe lo condicionamento com ácido fosfórico, levantou -se a questão se a pós o uso do LASER se utilizasse um escavador de dentin a ou um ataq ue ácido de 40 se gundos pa ra alterar a composição química do esmalte irradiad o seria ou não uma m ais -valia, tendo - se verificado que sim, embora o resultado fosse mais evidente em dentina (Obeidi et al. 2 009). Dest a f orma, n a preparação d a superfície do dente com LASER, pa r a se obterem resultados de f orça de resistência adesiva ao esmalte semelhantes às que se obtém quando o esm alte é pre parado com brocas, deve-se m odificar os sistemas ad esivos ou a su per fície ader ente antes da aplicação do sistema adesivo (Eguro et al. 2001 ; Obeidi et al. 2009) . Relativamente ao tipo de adesivo, os adesiv os self-etch parecem ter piores resultados comparativamente com o s adesivos etch-and-rinse dev ido à ausência de smear layer nas cavidade s p rep aradas com o LASER, que parece ser necessário para a união quí mica do s ade sivos. O esmalte s ubmetido a branqueamento e irradiado com LASER Er:YAG parece não alterar as forças de m icrotracção quando comparado com o esmalte não branqueado irradiado com LASER quando se utiliza u m ade sivo etch-and-rinse (Leonetti Edos et al. 2011 ) . Outro estudo refere que a restauração de dentes branqueado s com LASER no im ediato ou após 15 dias é igual, independente da concentração d o peróxido de carbamid a ser 16 ou 30%. Os resu ltados de SB S foram ma iores nas restaurações realiz adas com um ade sivo etch-and-rinse (ExciTE) do que um adesivo self -etch de 2 -passos (AdheSE ) (Gurgan et al. 2 009). A utilização “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 106 Patrícia Teixeira Pires do LASER após 24h d o b ranqueamento parece a umentar a eficácia adesiva dos materiais quand o associado à poste rior aplicação de ácido fosfórico a 35% (Lago, de Freitas and Netto 2011). I V . M i c r o i n f i l t r a ç ã o n a s c a v i d a d e s p r e p a r a d a s c o m L A S E R Inúmeros autores têm-se preo cup ado em estu dar o se lamento d as restaurações e têm sido e ncontrados di ferentes resultados. Um e studo de m icroin filtração marginal an alisou cavidades realizadas com LASER Er:YAG e cavidades prepa radas com turbina encontrando resultados similares tanto em esmalte como e m dentina (Bertrand et a l. 2006 ; Karaarslan et a l. 2012 ; Sh igetani et al. 20 02 ) . Quando se usa o M EV p ara avaliar a microinfiltração nas su perfícies preparadas c om LA SE R , LASER + ácido e méto dos convencionais, têm sido obtido s resultados semelhantes nos dois grupos que utilizam o LASER , enquanto o s espécimes tratados pelo método conv encional (preparação mecânica) a presentam maiores valores de microinfiltração (Gon zalez Bahillo e t al. 2002 ; Matsumoto et al. 20 02). No entanto, outros estudos mostram que o selamento marginal nã o é eficaz quando se utiliza o LASER, chegando mesmo a reco mendar o condicionamento ácido da s cavidades preparadas com LA SER (Arme ngol et al. 2002 ; Corona et al. 2003 ). Outros estudos mostraram também que a microinfiltração de cla sses V na margem oclusal (em esmalte) é maior nas cavidades preparadas co m LASER (Ozel et al. 2009 ; Ozer, Ba sar a n and Be rk 2008) . Um ou tro estudo (Moldes et al. 2009 ) mo strou que não existiam diferenças es tatisticamente signif icativas quando s e utilizava o LASER o u as brocas para o preparo ca vitári o, indepe n dentemente do uso de a desiv os self- etch ou etch- and -rinse no esmalte. Resultados semelhantes foram obtidos por Setien para a microinfiltração (Setien et a l. 2001 ). Curi osamente, nos preparos realizados com LASER, os adesivos self -etch o btiv eram menor microinfiltração que o grupo que utilizou a técnica do condicionamento total n a dentina , enquanto no s preparos com as broca s os resu ltados foram seme lhantes pa ra “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 107 todos os tipos de adesivos. Este estudo tam bém apresentou resulta dos semelhantes e ntre o p reparo com L ASER de Er:YAG e o LASER de Er,Cr:YSGG. Num e studo de Youss ef, para a avaliação da microinfiltração, co ncluiu- se que não existiam diferença s estatisticamente significativas entre o LASER e as b rocas na preparação do esm alte, de sde que o condicionamento ácido com ácido fo sfórico fosse realiz ado. O tratamento apenas com LASER revelou ma ior microinfiltração e m e smalte (Yoshina ri et al. 2006 ). Quando se comparou a u tiliz ação do LASER como condicionador em detrimento do condicionamento com ácido fosfórico, verificou -se que o L ASER não prescindia d este passo quando se avaliava a microinfiltração m arginal em diferentes estudos (Lupi- Pegurier et al. 2007 ; Sha habi, Bagheri and Rama zani 2012 ; Yazici, Frentzen and Dayangac 2001 ). Mas o momento d a aplicação do áci do f osfórico ante s ou apó s a irradiação do esmalte pelo L AS ER também po de inf luenciar os resultados. A microinfiltração entre o adesivo e o e smalte potencia a penetração de bactérias e consequente desmineralização do esmalte (Hamamci , A kkurt and Basaran 2010 ). Hamamci com parou o tip o de preparação do e smalte tendo utilizado o s L ASERs Er:Y AG e Er,Cr:YSGG que criaram padrões heterogéneos e incertos quando comparados com o ácido ou com o se lf-etch ing primer. Não existiram d iferenças significativas no s valor es de m icroinfiltração no esmalt e preparado com os dois tip os de LASER e com o self-etch ing primer. A microinfiltração foi m aior co m os L ASERs d o que com a broca , o que pode ter sido devido a os ou tputs e à superfície he terogénea criada, produzindo zonas de espessura de adesiv o dif erentes. Alguns estudos demonstram que os valores de resistência adesiva estã o dependentes das características ine rentes ao próprio ad esivo, independentemente de serem do tipo etch- and -rinse o u self-etch (Cardoso et al. 2008 ; De Moor and Delme 2010 ). O mesmo se verific a para os estudos de microinfiltração em que dife rentes adesivos têm comportamento s dife rentes quando o LASER é utiliz ad o (Oda , Zarate-Pereira and Matson 2001). “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 108 Patrícia Teixeira Pires Num estudo recente a menor m icroinfiltração in vitro , foi a do grupo em que as cavidades fo ram preparadas com LASER d e Er:YAG e condicionament o ácido, se guida do grupo com as restaurações cujas cavidade s foram preparadas com brocas e ap licação do ácido e p or f im o grupo e m que as cavidades foram apenas irradiadas com LASER (Krmek et al. 2010 ) . Nas cavidades preparadas co m LASER parece e xistir m aior microinfiltração nas margens de dentina do que n as margens em esmalte , embora com o u so da técnica do e tch- and -ri n se não tenham existido quais quer ca sos de infiltração nos dois tipos de estrutura dentária (Palma Dibb et al. 2002). Na ap licação de selant es de f issura não existiram d iferenç as nos valores de microinfiltração entre o s dentes condicionados com LA SER de Er:Yag e a utilização do condicionamento com ácido fo sfórico e a utilização de a desivos self-etch (Cehreli, Gungor and Karabulut 2006 ; Moshonov et al. 200 5 ) . Este facto pode ocorrer p elo fa cto da retenção de selantes ser m aioritariamente mecânica, pois a interacção quím ica entre a resina e o esmalte condicionado é pequena. Os selantes parecem também não necessitar de nenhu ma preparação mecânica, se ja com LASER ou b rocas, antes da sua aplicaçã o (Francescut and Lussi 2006). No en tanto, um estudo mostrou que o uso de ste ti po de LASER não foi capaz de eliminar a necessidade do uso de ácido fosfórico no esmalte para a retenção de selantes. Ou se ja, o LASER po de ser eficazmente usa do p ara condicionar o esmalte desde que associado a o cond icionamento com ácido fosfórico (Lupi-Pegurier et al. 2007) . Como foi p r eviamente visto, e stas diferenças na microinfiltração podem ter o corrido devido ao m étodo de irradiação utilizado . No estudo de Moshonov, por e xemplo foi u sado um LASER de Er:Yag com 800 mJ e 12 Hz. No e studo de Lupi-Pegurier foi utiliz a do um LAS ER de Er:Y a g com 250 mJ e 4 Hz . Um ou tro estudo interessante que avaliou três parâmetros diferentes mostrou que morfolog icamente as cavidades preparadas c om LASER de Er:YAG apresentavam uma superfície irregular com ausência de sm ear layer e com prisma s de esmalte visíveis. A rugosidade de superfície era ma ior com o “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário ” Patrícia Teixeira Pires 109 LASER e a microinf iltração foi semelhante entre o esmalte preparado com brocas ou com LASER. Estes resultad os parecem demonstrar que as cavidades preparadas com LASER podem facilitar a adaptação do compósito devido ao aumento da rugosida de e do número de túbulos dentinários abe rtos (Hossain et al. 2003b) b) Ozono O o zono (O 3 ) é um gás f ormado por três átomos de oxigénio com uma estrutura cí clica, azul-escu ro, acre, venoso e com u m odor distinto. Ele existe na composição do a r numa concentração de 0.01 -0.04 ppm (composição média do ar seco de u m ambiente não pol uído) e apesar de es tar presente em reduzida quantidade, os seus efeitos estão longe de ser negligenciáveis. Na troposfera (estrato da a tmosfera, de sde a superfície até a os 1 0 Km de altitude), o ozono e m elevadas co ncentrações pode exercer um efeito tóxico no s animais, originando prob lemas respiratórios, irritação ocular e um ef eito corrosivo em diversos materiais. Con tudo, este gás acumula -se, principalmente, numa camada com cerca de 15 Km de espessura, na estratosfera (estrato co mpreendido entre os 10 e os 5 0 Km de altitude), desig nada “camada do ozono” (Fig. 29). É aqui que ele desempenha o papel de um escudo p rotector, de f iltro a favor da vida, ao a bsorv er grande pa rte (mais de 95%) das radiações ultravioleta (Tavares 2002 ). Figura 29 - Atmos fera terres tre. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 212 Patrícia Teixeira Pires 3. D e s m i n e rãl i z ã ç ã o Foram avaliados 50 dentes (tabela 19) distribuídos em dois grupos de preparação superficial e em 5 grupos de sistemas adesivos. Tendo -se obtido uma distribuição igual em todos o s grupos e onde, somente, 10% d os dentes analisados obtiveram o nív el mínimo de desmineralização. Tabela 19 - Frequência e percentagem de casos válidos a valiados. Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Sem definição dos prismas 5 10,0 10,0 10,0 Alguma definição 18 36,0 36,0 46,0 Boa definição 27 54,0 54,0 100,0 Total 50 100,0 100,0 A desmineralização fo i medid a em três pon tos distintos de cada espécime, tendo -se obtido uma reprodutibilid ade (alfa – Cronbach) de 100%. Pretendeu -se avaliar, também, a existência de relação entre o grau d e desmineralização, medido em 3 níveis: 1. sem definição, 2. alguma definição e 3. boa definição e os tipos de p reparação sup erficial, o s tipos de a desiv o e entre as diferentes combinações de preparação e adesiv os. Assim, pode -se afirmar a existência de diferenças e statisticament e significativas (Te ste U Mann - W hitney) entre os tipo s d e preparação ( p <0 ,05), com as preparações a LASER a apresentar, em méd ia, m aiores nív eis de desmineralização ( f ig. 97 ). Pelo contrário, o n ív el mais b aixo de desmineralização teve lugar, ap enas, nos dent es preparados mecanicamente, apesar de aproximadamente 40% dos de ntes desm ineraliz ados classif icados com boa definição terem ocorrido com este tratamento. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 213 Figura 97 - Distribu ição da De sm ine ralização com L ASER e mecâni co. Da mesma forma, pode-se assegurar a ex istência de d iferen ças de comportamento (Teste de K ruskal- W all is) p ara a m esma m edida (desmineralização), entre os cinco tip os de ade sivos ( p <0 ,0 5). Com efeito, o Xeno V provocou e m term os mé dios menor nível d e desminer alização, ao contrário do ExciTE , que promoveu o maior, junto co m o AdheSE. De salientar o fa cto da to talidade de dentes sem definição de prisma s te r ocorrido com o ExciTE (sem c. ácido) (fig. 98). M ecâni ca “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 214 Patrícia Teixeira Pires Figura 98 - Distribui ç ão da Desmi neraliza ção por tipo de adesivo. Quando se considera o efe ito co njunto d o tipo de preparação e do tipo de adesivo, pode-se afirmar a existência de dife renças estatisticament e significativas ( p <0 ,05), en tre os d ez grupos gerados (T este de Kruskal- W allis) (fig.99) (tabela 20 ) . Assim, na a mostra em causa, c o nstatou-se que a totalidade de den tes sem definição de prismas ocorreu com ExciTE (sem c. ácido) com a preparação d e superfície me cânica . ExciTE e AdheSE quando aplicados na superfície pr eparada mecanicamente ou com L ASER promoveram aproximadamente 80% do total de dentes com boa definição de prismas. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 215 Figura 99 - Distribui ção do s níveis de de smineraliz ação por adesivo e tipo de pre paração. Tabela 20 - Mean Rank dos adesivos/tipo de preparação. A d esivo/ preparo Mean Rank ExciTE /Tratam ento mecânico ExciTE/LA SER AdheSE/ T ratam ento mec âni co 37 AdheSE/LAS ER FuturaBond NR/LASER ExciTE ( sem c. ácido)/ L ASER 32,5 FuturaBond NR/Tr atamento m ecânico Xeno V/LAS ER Xeno V/ T ratam ento m ecânico 14,5 ExciTE (s em c. áci do) / Tratam ento m ecânico 3 “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 216 Patrícia Teixeira Pires A necessidade de comparações múltiplas e ntre os adesivos e entre as classes com procedimentos conjun tos, no actual cená rio (10 classes, quando se relacionam os 5 adesivos com o s 2 tipos de p reparação ), leva-nos à necessidade de admitir novos tipos de análi se, de cariz exploratório - Análise de correspondências, minimizando o erro tipo II. Análise de correspon dências Por intermédio da análise de correspondê ncias, pode-se afirmar que a divisão d a desmineral ização e m três classes a presenta poder discriminante (fig. 100-102), e que existem efeitos conjuntos (preparação e tipo de adesivo) que tendem a relacionar -se com os três nív eis de desmineralização de forma diferenciada ( p <0,05 ). Com efeito, interpretam -se três grupos de comportamento. O E xciTE (sem c. ácido / preparação mecânica) apresenta-se concordante com a ine xistência de definição, em virtude da totalidade dos s eus dentes terem manifestado – Sem definição de prismas. O FuturaBond NR com preparação mecânica, o Xeno V com p reparaçã o mecânica e com LASER te ndem a convergir pa ra uma m oderada definição dos prismas. Os restantes grupos agregam-se m elhor em torno de uma boa def inição dos prismas. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 217 Figura 100 – Aná lise de cor respon dências: Adesivo/ preparaç ão . Figura 101 - Análise de corr espon dência: Des mineraliza ção . “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 218 Patrícia Teixeira Pires Figura 102 - Análise de corr espond ências: sobr eposição do grau de des mineralização e das classe s adesivo/ preparação . As f iguras 1 03-112 il ustram alg umas das microfotografias o btidas ao MEV. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 219 Imagens de microscopia electrón i ca de varrimento de desmineraliza ção co m LASER Figura 103 – Microgr afia do e sm alte des mineralizado co m ácido fosfó rico e ExciTE. Esta image m m ostr a a superfície do esmalte após irrad iação co m LASER Er: YAG e cond icion amento co m ácido fo sfórico. E sta desmineraliza ção é do tipo I – desminer alização da par te central dos prismas. Esta morfolog ia é se melhan te a favos de mel. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 220 Patrícia Teixeira Pires Figura 104 – De smineralização vista ao ME V após irrad iação co m LASER e ap licação do ade sivo E x ciTE (sem c. á cido). Figura 105 - Desminer alização vista ao ME V apó s irradiação co m LASER e aplica ção do ade sivo AdheSE. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 221 Figu ra 106 - Desmineraliz ação vis ta ao MEV apó s irradiação com LASER e aplica ção do ade s ivo Fut uraBond NR , onde se pod e visualiz ar uma de smineralização selectiv a da peri feria dos pris mas de e smalte. Algu ns pris mas também fora m parcial mente desminer alizados na zo na central au m entand o a área de ade são. Figura 107 - Desminer alização vista ao ME V apó s irradiação co m LASER e aplica ção do adesivo Xeno V onde se vi sualiza m zona s rugosa s e irregular es com u m padrão de ablação do tipo II : a periferia do s pri smas foi mais desmineraliza da que a zona cen tral. Uma des mineraliza ção muito mais superfi cial foi obser vada e m compara ção co m as outras i magens irra diadas co m LASER. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 228 Patrícia Teixeira Pires Figura 117 - Infil tração até mais de metade da cavida de só na par ede geng ival. Figura 118 - Infil tração até metade da cavidade só na par ede incisal. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 229 4 . 1 P re p ã r ãç ã o d ã s u p e r f í c i e ( L AS E R vs M e c ã n i c ã ) Os valores enco ntrados de inf iltração foram seme l hantes ent re os dois tipos de preparação (tab ela 22) e, simu ltaneamente, nenhum tipo de preparação apresentou o nív el mais e levado (infiltração até à parede axial) . Foi avaliada a inf iltração em 100 dentes (Teste U Man n- W hitney ), não se tendo encontrado, para o nível desejad o, diferen ças estatis ticamente significativas entre os preparos com LASER e com broca ( p <0,365) (fig. 119). Tabela 22 – Mean Rank dos níveis de infiltração por tipo de p reparação. Tipo de preparação N M ean Rank Sum of Ranks Níveis de infiltração Br ocas 50 53,86 2693,00 LASER 50 47,14 2357,00 Total 100 “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 230 Patrícia Teixeira Pires Figura 119 – Nív eis de m icroinfi ltração marginal na s amostras prep arada s com LASER e mecanica mente . Para nenhu m grupo se ve rificou a ex is tência de infil tração até à p arede ax ial. Prepar ação mecânica Foram a valiad os 50 dentes d istribuí dos equitativamente pelos cinco tipos de adesivos (Teste de Kruskal - W allis). Nenhum dos adesiv os a presentou o nív el mais severo d e infiltração e soment e o ExciTE sem c . ácido apresentou infiltração em ma is de metade da cav idade. Nest as circunstâncias, no que respeita à infiltração prod uzida, não se encontraram, p ara o nível desejado, diferenças estatisticamente significativas entre o s diferentes tipos de ad esivos, ( p >0,05) (fig. 120). Mecânica “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 231 Figura 120 - Níve is de microinfi ltração marginal nas a mostras pre paradas mecanica mente c om di ferent es adesivos. Para nen hum gr upo se verificou a existência de infiltra ção até à parede axial. Laser Considerando a preparação com LA SER e, mantendo -se o mesmo objectivo anteri or, o AdheSE e o FuturaBond NR apresentaram infiltração em m ais de m etade da cavidade. Como os restantes níveis de infiltração se distribu íram de form a semelhante entre os grupos, os 50 dentes distribuídos equitati vamente pe los cinco tipos de adesivos não proporcionaram, também, para o n ível d esejado, diferenças estatisticamente sig nificativas ( p >0,05) ( Teste U Mann- W hitney) (fig. 12 1). Preparação mecânica “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 232 Patrícia Teixeira Pires Figura 121 – Nív eis de m icroinfi ltração marginal na s amostras prep aradas com L ASER com os difere ntes tipos de ades ivos utilizad os. Para n enhum gru po se ver ificou a ex istência de infil tração até à pared e ax ial. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 233 Análise de correspon dências Face à quantidade de grupos e m estudo, a possibilida de de gerar múltiplas comparações o u avaliar int eracções, to rna necessária a a plicação de métodos exploratórios com o objectivo de minimiz ar o erro tipo II. Com o ob jectiv o de def inir a relevância dos diferentes tipos d e tratamento utilizados nos 10 grupos em estudo , re alizou-se a a nálise de correspondências (fig.122 -124 ). O modelo não foi estatisticamente significativo ( p >0,0 5), tal como se tinha e videnciado nos mé todos conf ir matórios aplicados anteriormente. Figura 122 - Análise de corr espondên cias: Nível de Infiltração. Figura 123 - Análise de correspon dências: grupo de e s tudo. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 234 Patrícia Teixeira Pires Figura 124 - Análise de corr espond ências: sobr eposição da linha com a coluna (infil tração e gru po de trabalho). Legenda dos grupos: Grupo Tipo de preparação Sistema ade sivo 1 Mecânica ExciTE 2 Mecânica AdheSE 3 Mecânica FuturaBond NR 4 Mecânica ExciTE (sem c . ácido) 5 Mecânica Xeno V 12 LASER ExciTE 13 LASER FuturaBond NR 14 LASER ExciTE (sem c . ácido) 15 LASER Xeno V 16 LASER AdheSE “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 235 4 . 2 O z o n o Verificou-se uma di ferença estatisticament e significativa na infiltração marginal ( p <0 ,0045 correcção de B onferroni para 11 comparaçõe s) entre os grupos de espécimes ade ridos com E xciTE e AdheSE e tratados com e se m ozono, quando preparados m ecanicamente e com 500 ciclos de termociclagem. Neste c aso, p ode-se afirma r que a aplicaç ão de o zono apresenta, em termos médios, ma ior n ív el de infiltração ( T este U -Mann- W hitney ). T al facto resulta só dos dentes com tratame nto com ozono terem proporcionado a existência dos dois maiores nív eis de inf iltração (fig. 125). Figura 125 - Influênc ia do ozono na infiltra ção marginal. Da an álise descritiva desta ca-se a possibilidade do ozono não ser o único responsável pela grandeza da diferença (existem efeitos i n teractivos), uma vez que a tota lidade dos dentes preparados com Ad heSE e ozono “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 236 Patrícia Teixeira Pires apresentam, no m ínimo, infiltração em mais d e metade da cavidade, ao contrário d os dentes tratados com ExciTE, que nã o apresentaram qualquer dente preparado com igual nível de inf iltração (fig. 126 ). Figura 126 - Influênc ia do ozono na microinfiltração m arginal po r ade sivo. De fa cto, veri fica -se uma d iferença estatistic amente significativa entr e o AdheSE com e sem ozono (p <0,0045), mas para o ExciTE a diferença entre a utilização ou não do ozono não fo i prov ada e statisticamente (tabela 2 3 ). Tabela 23 - Significâncias na comparação dos grupo s com e sem ozono Sistema Adesivo Com ozono vs Sem ozono ExciTE p = 0,17 A dhe SE p = 0,000 “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 237 4 . 3 T e r m o c i c lã g e m Dos oitenta espécimes preparados mecanicamente e tratados com cicl os de termociclagem diferentes (500 e 1500) , pode-se afirmar a existência de uma diferença de microinfiltração ma rginal (T este U Mann-W hitney) , estatisticamente significativa ( p <0,0 045 com correcção de B onferr oni para 11 comparações). Assim, n esta circunstância pode -se comprovar, em termos médios, a ex istência de ma ior infiltração marginal no s e spécimes sujeitos a 1500 ciclos (fig. 127). Figura 127 - Distribui ção do s níveis de mi croinfiltração com 500 e 15 00 ciclos de termo ciclage m . Quando se avalia a ex istência de diferenças entre a realização de 500 ou 1500 ciclos d e termociclagem individ ualmente para cada adesivo utilizado no e studo, verifica-se que apenas o AdheSE apresenta diferenças estatisticamente significativas entre os dois tipos de termociclage m (tabela 24). “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 244 Patrícia Teixeira Pires Está descrito que a solubilidad e do esmalte b ovino é três vez es su perior à d o esmalte humano podendo se r significativ amen te afectado por substâncias ácidas (Brown et al. 2007) . Estudos de composição química m ostraram relações Ca/P semelhante s, entre os do is tipos de e smalte, que não o riginara m diferenças significativ as na captação do flúor, nem no conteúdo d e carbonato. A matriz prote ica do esmalte tem uma com posição de aminoácidos também similar. Estudos que avaliam as propriedades físicas encontraram índices d e refracção também semelhantes , embora o pico de absorção a 270nm fosse superior no esmalte bovino relativamente ao esmalte d entário humano cerca de trê s vez e s m ais. A luminescência é igualmente semelhante (Yassen, Platt and Hara 2011 ) . Estudos de resistência adesiva não enco ntrar am diferenças estatisticamente significativ as entre os d ois tipos de esmalte (Nakamichi, Iwaku and Fusayama 1 983), e mbora os valores m édios f ossem sempre ligeiramente menores no esmalte bovino. No e ntanto, quando se comparam os dentes bovinos entre si, verifica -se que o s dentes bo vinos dec íduos apresentam menores f orças de resistência adesiva que os bovinos definitivos (Sfond rini et al. 2011) . A m icroinfiltração tamb ém parece ser seme lhante na m aioria dos estudos, embora alguns auto res encontrem resultados d e inf iltração supe riores nos dentes bovinos (Yassen , Platt and Hara 2011) , (Fowler et al. 1992 ). Estas d iferenças deverão ser consideradas ao analisar resultados de estudos in vitro em dentes bovinos. No presente estudo foram usado s dentes bovinos definitivos devido ao grande número de espécimes necessários e de forma a conto rnar variáveis como a faixa etá ria, já que o esmalte se modif ica com a idade. A dicionalment e foi possível, desta f orma, arm azenar todos os espécimes o mesmo per íodo de tempo. Assim e a pesar de poderem existir alguma s diferenças entre o e smalte humano e o esm alte b ovino, uma vez que qualquer interf erência relacionada “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 245 com a especificidade dos d entes bovinos produz e feitos iguais em todos o s grupos de estudo, aceit a-se a utilização do esmalte bo vino (Br au chli et al. 2010 ; Hamamci, Akkurt an d Basaran 2010 ), não só em várias publicações como na norma ISO 11405/TS que indica que os incisivos bovinos podem ser usados como substitutos de esmalte humano (ISO 2003). De a cordo com esta norma (ISO 2003) e xistem ind ícios de que as alterações q ue o corr em n o substrato dentário apó s a extracção podem influenciar os resultados dos ensaios de resistência a desiv a, sendo que o ideal seria realizar o s ensaios logo apó s a extracção dos m esmos. No entanto, é aceite pela mesma norma (ISO 2003) que as a mostras possam se r testadas até seis m eses após a extracção. Neste estudo, como vimos, os dentes utilizados n os ensaios tinham sido extraídos há m enos de um m ês, o que está de acordo com estas normas. Após terminar a recolha, os dent es for am coloca dos em cloramina a 0,5% como solução desinfectante e todas as amostras f oram sujeita s ao mesmo período de d es infecção para evita r que a solução desinfectante pudesse provocar alguma alteração nos fragmentos dentários expostos durante mais tempo ao desinfectante. A cloramina a 0,5% fo i utilizada como solução desinfectante pois funciona pela oxidação de macromolécu las não afectando o colagénio. A lém d o mais, tem sido utilizada pelos diferentes estudo s no s últimos anos de forma consensual (Mobarak et al. 2010 ). b) Preparação da superfíc ie dos espéc i mes Neste trabalho comparou -se a superfície do esmalte preparado mecanicamente com a superfície d o esmalte prepa rado com LASER. O LASER parece ser uma alternativa aos instrumentos rotatórios na p reparação dentária (Lee et al. 2007 ) com a vantagem de não produzir smear layer , o que pod e ser particularmente favorável quand o a adesão ao esmalte é re alizada co m adesivos self-etch m enos acídicos, cujos primers podem ser neutraliz a dos por smear layers espessas co mo as que são produ zidas pelas b rocas. Além d isso, o LASER parece aumentar a rugosidade de superfície de tal forma que p ode “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 246 Patrícia Teixeira Pires mesmo evitar a nece ssidade de um condicionamento á cido (Dun dar an d Guzel 2011). A ablação dentária é conseguid a por um p rocesso termomecânico, qu e leva à vaporiz ação da á gua , que condu z a m icroex plosões p rovocadas p elo aumento da pressão interna do tecido (Basaran, Hamamci and Akkurt 2011 ). Idealmente nos estudo s lab oratoriais que mime tizam a preparação mecânica seria preferível a utilização d e bro cas para a p r eparação m ecânica do esmalte, uma vez que é o que o corre clinicamente. Na maior parte dos testes e laborados in vitro torna -se difícil un iformizar a superfície de todos o s espécimes com a utiliz ação de u ma broca, e essencialmente no ca so dos testes de resistência a de siva a su perfície deve ser o m ais p lana possível de forma a não serem introduzidas tensões fo ra da área de adesão. Desta fo rma , na maior parte dos estudos de resistê ncia adesiva in vitro utili zam-se lixas p ara a preparação mecânica da superfície. No entant o, no estudo de m icroinfiltração já se rea liz aram classes V com b rocas diamantadas de grão m édio para preparar a cavidade e de tungsténio p ara o alisamento da mesma, uma vez que ne ste caso não há necessidade da superf ície ser plana, ou de se manter uma det erminada e spessura de esmalte intact o. Existem hoje em dia dados na literatura que suportam a substituição da broca pela lix a no s ensa ios laboratoriais. Dias e t al compararam a utilização de brocas de carburundo, brocas adiamantadas e lixa de grão 600 na p repa ração da superfície do esmalte e verificaram que para o s a desiv os e tch-and-rinse os métodos de preparação da su per fície não af ectavam os valores de microtracção (Dias, Pereira and Swift 2004 ). No e ntanto, para os adesivos self-etch a força de adesão f oi m ais baixa qu a ndo o e smalte foi preparado c om as brocas em detrimento da lixa. No estu do referido, a diferença nos valores de microtracção entre as du as brocas utiliz adas não foi signif icativ a. No entanto, Oliveira e t al (Oliveira 2004 ) demonstraram que a smear layer de esmalte criada por uma lix a de grão 60 0 e ra sig nif icativament e mais f ina do que a obtida com a lixa de grão 3 20, que era por su a v ez a que m imetiz a va em term os de rugosidade e espessura a sm ear laye r criada por b rocas de tungsténio, o que p ode esclarecer os resultados do estudo acima de scrito. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 247 No seu estudo Mine et al, tam bém avaliaram a influência da p reparação da super fície n a obtenção de smear layers e verificaram que os pr eparos com papel d e lixa resu ltaram em superfícies planas e f inas d e fragmentos d e cristais de hidroxiapatite. Em con trapartida, as p reparaçõe s com b roca resultaram num aumento da rugosidade e numa camada m ais espessa de de bris depositada na superfície do esmalte, juntam ente com partículas de esmalte soltas (Mine et al. 2010). Esse estudo utilizou lixas de grão 600 e m vez das lixas de grão 320 que melhor simulam a sm ear layer produzida pela broca de tungsténio. No nosso estudo utilizaram -se lixas d e grão 3 20 por te rem já p rov ado simular o m ais aproximadamente possível a superfície criada pelas brocas de tungsténio, que são as que h abitualmente são utilizadas n a clínica para terminar de preparar uma cavidade com envolv imento do esmalte dentário. I. P a r â m e t r o s d e u t i l i z a ç ã o d o L A S E R Como referido anteriormente, o LASER, ao contrário da preparação mecânica, não produz nenhum tipo de smear layer , o que pode ser favorável à adesão, a lém de criar irregularidades e f issuras que podem fa vorec er a a desão mecânica (Obeidi et al. 20 10). O estado da superfície depende , porém, do tipo de LASER e dos parâmetros utiliz ados para a ablação da estrutura dentária. No presente estudo u tilizou-se um LASER de Er:YAG segundo as indicações do f abricante para a ablação do e smalte, uma vez que f oram consideradas as mais efectivas e inócuas. As indicaçõe s do fabricante pressupõem que o LAS ER dev a ser acompanhado por u m f luxo contínuo de água. E studos histológicos m ostraram não existir inf lamações pu lpar es ou queimaduras na preparação d os te cidos com este s L ASERs desde que utilizados com irrigação (Basaran, Ayna et al . 2011). Esta premissa está salv aguardada pela utilização do spr a y de água acoplado à peça de mão. A irradiação LASER no presente estudo foi acompanhada, d esta f orma, por um spray de água contínuo. Este spray arrefece a superfície do dente evitando da nos pulpares e danos no s te cidos adjacentes por aumento da temperatura. A liado a es ta irrig ação o d ente f oi “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 248 Patrícia Teixeira Pires utilizado esta ndo com a supe rfície do esmalte molhada para simu lar o m ais próximo possível a situação clínica. Mas a água desempenha um outro papel f undamental na ablação pe lo LASER, além do arrefecimento, que nã o deve se r esqueci do. O efeito de corte do LASER de Er:YAG depende da quantidade de água do tecido em causa. Em teoria isto permite a preparação se lectiv a de dete r minado te cido, por exemplo, torna-se possível co rtar a dentina ca riada e d eixar a dentina sã ou remover o compósito sem danificar o den te (Dumore and Fried 2000). No nosso e studo apenas se pretendia prep arar o esmalte, q u e sendo um tecido muito menos aquoso que a dentina consegue se r cortado pelo LASER sem o risco d e a danificar. A po tência, a f requência do pu lso e a duração d e irradiação são parâmetros importantes que m edeiam a aplicação do LASER. Dif erenças nestes parâmetros alteram substancialmente o desempenho d o L ASER e provocam diferentes resu ltados na ablação do esmalte. A distância de irradiação, o m odo de em issão, o comp rimento de irradiação e a e nergia sã o outros parâmetros que podem ser os responsáveis pela e xistência de resultados tão díspares no de sempenho do LASER como condicionador (Chimello-Sousa, de Souza et al. 2006). Outra conside ração important e , embora não fosse ob jecto de estudo, é que a utilização do L ASER prod uz, além da remoção selectiv a do e smalte, uma menor vibração e barulho, fazendo do L ASER uma alternativa eficaz e sem desconforto pa ra o p aciente comparativamente com os instrumentos rot a tório s (Obeidi, Liu et al. 2010). a) Aplicação do adesivo No presente e studo os adesivos foram aplicados apenas uma vez , isto é, procedeu-se à impreg nação do adesivo no esma lte com uma só a plicação. Os efeitos da aplicação de uma ou duas camadas é con trover so e pouco se sabe sobre as camadas necessárias a aplicar. O importante parece ser a capacidade de tornar a superfície do dente brilhante. No entanto, Oztas (Oztas an d Olmez 2005) avaliou o selamento marginal de um adesivo self-etch ( Prom p t-L-Pop ® ) “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 249 aplicado em uma ou d uas camadas e veri f icou que a aplicação de duas camadas te ve um melho r selamento d o q ue a aplicação de uma camada (p <0.05 ). O temp o de ap licaçã o u tiliz ado fo i o recomend ado para cada sistema adesivo. Alguns autores estudaram também a influência do tempo de aplicação. Aplicações mais longas do adesiv o pode m compensar o ma ior pH dos adesivos se lf-etch quando compa rados com os que utilizam o á cido fosfórico (Perdigao e t a l. 2005b ). De fa cto, quando um p rim er de um self-etch é aplicado durante 60 segun dos em vez dos 30 segundos recomendados, existe um adequado selamento em classes V, tanto in vitro como in vivo , como demonstraram Ferrari e col. (Ferrari et a l. 1997 ). Perdigão (Perdigao, Gomes and L opes 2006 ) estudou a influência do temp o de condicionamento na adesã o ao esmalte e obteve os mesmos resultados. Pa ra certos adesivos, a duplicação do tempo de condicionamento ao esmalte resultou num aumento da resistência adesiva. No caso específico do AdheSE pa ssou de 19,1±13.1MPa par a 25,6±12.3MPa. Quanto ao m odo de aplicação , quando se esf rega o adesivo em vez de se simp lesmente colocar na super fície está a pr omover -se uma maior interacção do adesivo co m a hidroxiapatite, com o se está também a f acilitar a evaporação do solvente. A sm ear laye r tamb ém é de sta fo rma dissolvida mais facilmente interferindo m enos na adesão, especialmente quando se utilizam adesivos self-etch médios ou ultra-médios (Yoshihara et al. 2011) . Neste estudo os adesivos f oram aplicados segundo as ind icações do fabricante para o número de camadas a aplicar, tempo e m odo de aplicação, que pa ra o s ad esivos self-etch de 1 -passo indicam claramente a ne cessida de de “esfregar” de forma a normalizar a o máxim o a aplicação e também porque o objectivo do trabalho não foi o de estudar estas v ariáveis. Procurou-se tam bém realizar a aplicação d os sistema s a desiv os nu ma atmosfera controlada com temperatura m édia de 23 ±2ºC e 50 ±5ºC de humidade (ISO 2003 ). “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 250 Patrícia Teixeira Pires b) Aplicação do com pósito A aplicação do compósito S ynergy D6 (fig. 128) foi efectuada pela técnica incremental com camadas de 2 mm de espessura de resina composta polimerizadas en tre camadas, como tem sido recomendado em vários e studos (Ramos 2004 ; St Georges et al. 2002 ). O Synergy é um compósito nano -híbrido, moldável, rád io -opaco, de elevada percentagem de carga. É compos to por metacrilato bisfenol A d iglicidilo, m etacrilato bisfenol A, dietóxido, dimetacrilato d e uretano (UGMA), vidro de bário silani zado e ácido silício am orfo h idrofóbico. Tem carga p ré -polimerizada. O tamanho médio das partículas de carga é 0.6 µm. A gam a de tamanho das partículas é 0.02 -2.5 µm. A percentagem de carga por volume é 65 % e a percentagem de carga por peso é 80%. Após a colocação do sistem a adesivo, as am ostras fo r am mantidas durante 24 h oras numa estufa a 37º C com 100% de humidade. Isto par a permitir a polimerização m áxima da resina co mposta, uma vez que 95 % da polimerização é obtida no s primeiros 45 minutos a pós irradiação (Burrow et al. 1994). Os com pósitos de diferentes m arcas podem conjugar -se p erfeitament e com adesivos de m arcas dife rentes. A liás, um estudo recente obteve valores mais elevados de adesão quando misturava di f erentes marcas de adesivos e compósitos (Sab atini et al. 2012 ). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 251 Figura 128 - Microgr afia (M EV, 200 0x) do co mpósito Syner gy D6. Os resultados dos testes adesivos estã o dependentes de muitos factores como o tipo de compósito (And rade et al. 2010) . Apesar d os mel horamentos n as f ormulações do s compósitos, a contracção de po li merização da ma triz de resina continua a ser problemática. A elevada viscosidade e a colagem à espátula co m compósito s com mu ita carga tornam a inse rção e a adaptação às paredes da cavidade muito dif ícil. O pré - aquecimento d e resinas pode se r benéfico uma vez que este procedim ento não parece alterar as proprieda des me cânicas e f acilita a colocação do compósito na cavidad e bem como parece a umentar a conversão do monómero. No entanto, a nível de infiltração m arginal o s resultados não são sen sív eis à diferença de temperatura (Ka raarslan et al. 2 012 ) . A d ureza do com pósito parece, também, influenciar o s te stes de adesão e de microinfiltração (Tag ami e t al. 2010). Um estudo qu e uso u diferentes resinas em diferentes te stes mecânicos verificou que a resina microhíbrida deve se r p re f erida nos testes de microtracção e microcisalhamento dev ido ao reduzido número de falhas coesivas e valores elevados de adesão. Esta preferência não parece ser importante n os testes de resistência adesiva ao cisalhamento (Andrade et a l. 2010). A elevada contracção de polimeriz ação dos co mpósitos com baixa “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 252 Patrícia Teixeira Pires viscosidade pode criar mais tensões na inter face a desiva do que os compósitos com elevada carga (Andrade, Moura et al. 2 010) . As resinas com grandes quantidades de HEMA e TEGDMA mostraram baixa viscosidade e e levado coef iciente de penetração. Pelo co ntrário, o BisGMA e o UDMA a umentam a viscosidade e diminuem o coeficiente de penetração. O UDMA actua como d iluente, diminu indo a viscosidade da resina e aumentando o gra u de conversão do bis -GMA. (Lima e t al. 2011 ). A incorporação de etanol dim inui a viscosidade, a tensão super ficial e os ângulos de con tacto de todas as mistu ras a umentando o coef iciente de penetração para todas as combinações d e monómeros. Assim , grandes quantidades de TEGDMA e etanol nas resina s aumen tam a su a ca pacidade de penetração, porque fazem diminuir a sua viscosidade e ângulo de contacto co m o esmalte, enq uanto um grande conteúdo de bisGMA pode im pedir a eficaz penetração. Por ou tro lado, grandes quantidades de TEGDMA e BisGMA/TEGDMA nos compósitos mostraram a umentar a contrac ção de polimeriz a ção, o que pode afectar ne gativamente as fo rças de resistência ad esiva (W iegand et al. 2011). Os com pósitos com grandes quantidades de HEMA e etanol não sã o, no entanto, f otopolimerizados eficaz men te, levando a materiais b or rachóides ou líquidos (Paris et al. 2007). c) Termociclagem De forma a criar condiçõe s d e estud o mais exigentes, os dentes restaurados foram sujeitos a termociclagem. É esperado que os facto res d e envelhecimento di minuam a e ficácia adesiva, pois estes são os e quiv alente s in vitro p ara os fenómenos in vivo . A termociclagem representa, segundo a ISO (ISO 2003) uma técnica labo ratorial que pretende simular o envelhecimento clínico das restaurações. No entanto, a rea lidad e é que estand o a res tauração n a cavidade oral, estes f actores actuam em sim ultâneo e consequentemente aceleram a degradação dos materiais restauradores e a i nterface adesiva. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 253 Os ciclos térmicos utiliz a dos na termociclagem pretendem si mular as diferenças de temperatura a que as restaurações estão sujeitas na cavidade oral e que promovem a criação de tensões no interior das restaurações de vido aos diferentes coeficientes de expansão tér m ica d os respectivos materiais e tecidos. D esta forma , as temperatu ras utili zadas nos ba nhos dev em se r as mais a proximadas das existentes na cavidade oral. Existe uma div ersidade muito grande de o piniões na literatura a cerca dos procedimentos ideais para a termociclagem (Oliveira 20 04) que variam quanto às temperatura s utiliz adas, número de ciclos e tempos de imersão. Uma revisão bibliográfica (Gale and Darvell 1999 ) co ncluiu que 10 000 ciclos correspondem a proximadamente a um ano de f unção in vivo , o que permite pensar que a s normas IS O para te stes de adesão são pouco precisas na avaliação do comportamento da adesão a longo praz o. A ISO T R 11450 (ISO 2 003) recomenda u m mínimo de 500 ciclos térmicos para simular o envelhecimento em á gua com temperaturas de 5 e 55ºC. Assim, neste e studo, foram realiz ados 500 ciclos de termociclagem em banhos d e 20 segundos c om temperatura s ex trema s de 5º e 55 º C, como indicam estas normas. No e ntanto, com o intuito de se saber se e stes ciclos são suficientes para induzir mudança s de comportamento re a lizaram-se para um grupo seleccionado d e amostras 1500 ciclos de termociclagem pa ra serem comparados com os 500 ciclos indicados pelas normas internacionais. d) Ensaios de resistên cia adesiva ao cisalha mento Os te stes de forças d e resistência adesiva são fr equentemente utilizados nos estudos dos adesivos d entários. A força de resist ência adesiva é a força, por unidade de área, q ue é n ecessária pa r a quebrar a zona de interface na adesão ou muito próx im o dela (Atash and Van den Abbeele 2005 ). Id ealmente , os testes de resistência adesiva deveriam ser f áceis e ráp idos de executar, d e forma a se p oder m inimiz ar o e rro. As vanta gens d os testes lab ora toriais sã o a rapidez n a obtenção de dados relat ivos a um parâmetro/ propriedade, à facilidade da metodo l ogia, à po ssibilidade/ n ecessidade de se e studar um determinado parâ metro deixando todos as outras variáveis constan tes, à “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 260 Patrícia Teixeira Pires materiais restauradores está d e tal forma melhorada que se torna necessário rever estes protocolos. Outra questão import ante são os procedi mentos de aca bamento e polimento. Este s, se bem executados, parecem contribuir em g ran de e scal a para a longevidade d as restauraçõ es dentárias. Um mau a cabamento deixa a superfície rugosa o que facilita a acumulação de placa b acteriana podendo originar inf lamação gengival, cáries recidivantes e desco loração das margens da resta uração. Neste estudo todas a s amostras fo ram p olidas da m esma forma, para padronizar o s resu ltados , com brocas e d iscos de polimento. Mas a forma e tamanho da cavidade, os procedimentos adesivos, os procedimentos restauradores e os ma teriais podem também influenciar a microinfiltração (Tagami et al. 2010 ). No presen te e studo, a microinfiltração foi avaliada com uma escala numérica, o que apesar de ser clinicamente interessante não parece ser um método suficientement e sensível, no entanto, uma vez que a grande maioria d a literatura a valia a microinfiltração desta f orma, resolveu -se classificar o resultado da microinf ilt ração em quat ro nív eis d e acordo com a pro fu ndidade: sem inf iltração, in filtração a té metade da parede da cavidade, infiltração em mais de metade da cav idade e infiltração até à parede axial. f) Padrões d e Desmi neralização Para a o btenção dos padrõe s de desmineraliz ação f oi necessário dissolver totalm ente o esmalte em cada espécime, para isso, u tiliz ou -se o EDTA a 1 M, com pH =5,5 durante 3 semanas deixando e xposta a réplica d o adesivo. Alguns estudos utilizam o EDTA a 1 0% tamponado c om f ormato de sódio (HCOONa) a 25ºC, p odendo de sta f orma desce r o pH para 2 ,5 para que a desmineralização seja mais rápida (72 horas) (Hashim oto et al. 2003) . Esta última opção é válida p ois a tempe ratura não sobe pa ra valores muito elevados, não colocando em risco a e strutura proteica. No entanto, o s resultados de des mineralização são idênticos com o s dois métodos. Sem o “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 261 tamponamento, para se obter a desmineraliz a ção dos dentes humanos são necessárias 4 semanas com a u tiliz ação do EDTA com uma c oncentração a 10% (Oshiro et al. 2001 ). Ácidos fortes como o ácido f órmico destroem a actividade enzimática, da í a maioria dos protocolos optar pela utilização de ácidos f racos como o EDTA para a desmineralização de espéc imes dentários ou osso mesmo que isso leve a lon gos períodos de espe ra até à completa desmineralização. Se se aumentar a temperatura até ao limite de 42ºC, parece não existir comprometimento das b etas -galactosidades, diminuindo -se o tempo necessário de desmineralização, o que é vantajoso (Cho et al. 201 0). Para ace lerar esta desmineralização a parte pa latina dos dentes foi removida previamente, um a v ez que esta não era a zona que p r etendíamos estudar e mais rapidamente se poderia obse rvar o padrão pretendido. Ao longo do s anos foi assumido como verdadeiro que u m padrão de desmineralização be m definido no esmalte era q uase um pré -req uisito para uma boa força de adesão, mas a evidência que sup orta esta a firmação é escassa e infundada (Hobson and McCabe 20 02 ). De fa cto, este estudo de Hobson mo strou que para e xistir um a bo a adesão não é necessário u m p adrã o de desmineralização ideal. Os p adrões de desmineralização também podem v ariar com a quantidade de esmalt e aprismático ex istente e este é su perior nos dentes posteriores em comparação com os ante rior es. Também existe mais esmalte aprismático na f ace vestibular dos dentes. Torna -se assim imprudente usar diferentes dentes nos estu dos in vitro . Por exemplo, os segundos pré -m olare s superiores e inferiores têm f orças de resistência adesiva m uito difere n tes, ao contrário dos primeiros m olares cujas f orças de resistê ncia ade siv a parecem ser semelhante s, no entanto os padrões de desmineralização não obtiveram a mesma co rrespondên cia, ind icando que um pa drão menos def inido pode não ser condição para forças de adesão baixas (Hobson and McCabe 2002 ). Nesta investigação utilizou-se a face vestibular de incisivos bov inos, sendo a ssim d e e sperar encontrar -se a lguma quan tidade de esmalte “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 262 Patrícia Teixeira Pires aprismático. Apesar dos dentes poderem variar entre si, as amostras foram padronizadas, contornando esta variabilidade. Na classificação dos padrões de desmineraliz a ção utilizamos uma escala numérica e m q ue o z ero indica que n ão se v isua lizam prism as de esmalte, um indica que e xistem alguns prismas visíveis e dois indica que os prismas de esmalte aparecem com boa def inição. E stes três níveis conseguem agrupar os diferentes graus de p enetração do adesivo. Em cad a espé cime foram realizadas três m edições para validar o método. Estas três medições obtiveram 100% de reprodutibilidade (teste alfa - Cronbach), o que demonstra a clareza da escala ap licada, bem como a ef icácia do adesivo em condicionar a superfície dentária de forma homogénea. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 263 2. Co m p o r t ã m e n to do s ã d e s i vos a) Avaliação d os val ores de res istênci a adesiva O mecanismo de condiciona mento do e smalte quer através de processos químicos quer através de processos físicos nã o é simplesmente um tratamento d a superfície, ma s uma remoção se lectiva de uma p arte do e smalte que resulta numa superfície irregular por onde os sistemas adesivos devem ser capazes de pe netrar a dquirindo um a retenção ao esmalte. Além disto, a superfície criada de pende em grande parte da técnica u tiliz ad a para condicionar a estrutura (Sasaki et al. 2008). I. F o r ç a s d e r e s i s t ê n c i a a d e s i v a n o e s m a l t e p r e p a r a d o m e c a n i c a m e n t e Os resultad os do presente trabalho mostram forças d e resistência adesiva ao esmalte preparado mecanicamente superiores quando se usam sistemas etch-and-rinse . O sistema e tch- and -rinse utiliz ado neste estudo fo i o condicionamento do esma lte com ácido fosfórico a 37% e o ExciTE. Este adesivo obtev e v alores médios d e resis tência adesiva (2 6,12 MPa) estatisticamente superi ores relat ivamente a to dos os adesivos self-etch utilizados, com o mesmo tipo de preparação do esmalte. Aliás, desde o e studo pioneiro de Kanemura et al, cita do por Bl unck et al, que foi o primeiro a relata r a menor eficácia deste tip o de adesivos ao esmalte, são n umerosos os estu dos que comprovam estes achados, constatando que os adesivos etch-and-rinse são os melhores adesivos para uso em esmalte (Blunc k and Zaslansky 2011 ). O entrela çamento m icr ome cânico dos pequenos prolon gamentos de resina na superfície do esmalte condicionado com á cido fosfórico p arece se r a melhor fo rma de adesão ao esmalte. Ele não só sela a margem d as restaurações como protege a vulnerável adesão à dentina contra a de gradaçã o (Van Meerbeek et al. 2010 ). “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 264 Patrícia Teixeira Pires Estudos mo stram que a aplicação de uma técnica de condicionamento total no esmalte garante uma b oa e durável ad esão. Isto pode ser atribu ído a (1) uma rápida dissolução d a smear layer e sua remoção com a lavagem e (2) a uma an coragem estável e profunda dos tags de resin a nos numerosos poços provocados pelo ácido entre os cristais de hidroxiapatite parcialmente desmineralizados (Yoshihara et al. 2011). Além diss o, uma v ez que o e smalte tem uma capacidade diminuída de interagir quimicam ente, uma adesão a dequada p ode se r obtida com um grande número d e sítios microretentivos como os p roduzidos pela técnica do condicionamento ácido. Testes de fadiga também obtiveram me lhores resultados para os sistemas adesivos etch- and -rinse em detrimento dos sistemas adesivos self- etch (Erickson, De Gee and Feilzer 2005) . Uma outra ex plicação para este comportamento menos eficiente dos adesivos self-etch pode dever-se à presença de água na composição dos adesivos, po rque apesar da água ser u m componente presente em todos os adesivos se lf-etch pois perm ite a ionização dos monómeros acídicos para que estes tenham uma acção desmineralizante, os adesivos self-etch fortes t êm ainda u ma maior quantidade de solvente para promover a completa ionizaçã o dos monóme ros acídicos. O elevado conteúdo de água pode ser difícil de remover com o sp ray de ar, o que pode levar à não p olimeriz ação eficaz e à diminuição do grau de conversão por diluição dos mo nómeros, alterando as propriedades mecânicas do adesivo (Ibrah im, Elkassas and Yousry 2010 ). Os monómeros á cidos não polimerizados podem ainda co mprometer a polimerização das resinas dos compósitos, d iminuindo as f orças a desivas (Atash and Van den Abbeele 2005 ). Qu ando o adesivo não é bem fotopolimerizado, o s cristais de esma lte estão menos protegidos e ma is expostos à degradação por ácidos (Li et al. 2010). Um estudo de Paradell a (Paradella and Fava 20 07 ) de 2007 obteve valores na ordem dos 20 MPa de resistê ncia adesiv a p ara o esm alte condicionado com ácido fosfórico, co m a t écnica do condiciona mento tota l. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 265 Estes resultados são inferiores aos o btidos nesta dissertação, m as semelhantes a os obtidos num e studo de Go rdon et al (Gordan, Bo yer and Soderholm 1998 ) embora neste não se tenha simulado o envelhecimento através da realização da termociclagem. Isto pod e levar -nos a outra questão que parece indicar que os 500 ciclos de te rmociclagem, indicados p elas normas ISO (ISO 2003) possam não ter sido suficientes p ara envelhecer as amostras ao ponto de causar dife renças nos valores de resistência adesiva nestes dois estudos mencionados. No entanto, um estudo (Pilecki et al. 2005) realizado in vitro comparou adesivos etch- and -rin se e self -etch n o es malte, tendo obtido resultados de microtracção semelhantes entre os do is tipos de mate riais. Um o utro estudo de resistência adesiva (S BS) obteve igualmente v alores semelhantes nas duas classes de adesivos (Peu tzfeldt and Nielsen 2004 ) e um outro es tudo obtev e resultados similares de valores de resistênci a adesiva entre adesivos etch-and- rinse e alguns, n ão todos, siste mas self-etch (Ernest, Holzmeier and W illershaus en 2004) Num outro estudo recente, as forç a s de re sistência adesiva para dois dos três a desivos self-etch utiliz ad os foram superiores re lativamente à utilização de um sistema etch-and-rinse com con centrações de ácido fosfórico inferior a 1,25%, o que indica que a adesão química p ode ser responsável p or estes res ultados. Quando o ácido utiliz ado no sistema etch-and-rinse foi de 2,5%- 40% todos os adesivos se lf-etch obtiveram menores forças de resistência adesiva ao esma lte. Conclui -se, assim, que a inte racção quí mica em alguns adesiv os self-etch pode estar prese nte, mas não pa rece s er suficiente para competir co m a ad esão criada com o s adesi vos etch- and -rinse no esmalte (Erickson, Barkmeier and Latta 2009 ) . Também foi demo nst rado que a s f orças de resistê ncia a desiva dos adesivos self-etch n o esm alte variam d e acordo co m a composição química d o sistema adesivo utilizado (Lopes et al. 2004). No nosso t r abalho, dentro dos adesivos self-etch utiliz a dos o Fu turaBond NR apresentou o valor superior de resistência adesiva (21,03 MPa), o AdheSE “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 266 Patrícia Teixeira Pires e o Xeno V o btiveram valores sem elhantes entre si mas inferiores, 16,33 e 14,77 MPa resp ectivamente. Num estudo recente o Adh eSE obteve valores de resistência adesiva ao esma lte de 16 MPa (Holz m eier et al. 2008 ), resu ltado semelhante ao encontrado no nosso estudo. No enta nto, um e studo d e Atash e co l. realiz ado in vitro (Ata sh an d Van den Abbeele 2005 ) utilizou esm alte bovino decíduo e obteve valores de resistência adesiva para o AdheSE de 10,2 ± 1, 5 MPa , pois como já f oi referido os dentes decí duos apresentam, por norma, m enores f orças d e resistê ncia adesiva. Outros estudos obtiveram ainda valores de 1 2,6 MPa nas f orças de adesão ao esmalte com este adesiv o (Lopes et al. 2004). Salz et al e ncontraram valores d e resistê ncia ade siv a entre os 16,6 e os 32 ,7 MPa no esmalte quando se utilizaram dife rentes ad esivos self-etch (Sa lz and Bock 2010 ) Neste m esmo e studo o Xeno V obteve valores de 23+/ - 4 , 1 MPa, valor superior ao obtido no nosso estudo, mas semelhante aos encontrados na dentin a para este m esmo adesivo. Apenas 3 dos 7 ad esivos utilizados o btiveram valores de adesão s emelhantes en tre a dentina e o esmalte. Para os res tantes a s fo rças no esm alte fo ram in feriores, o que demonstra a dificuldade d e alguns destes adesivos p roduzirem boas forças de resistência adesiva no esmalte. A literatu ra atribui aos ad esivos self-etch men ores f orças de resistência adesiva ao esmalte, presumivelmente devido ao padrão de condicionamento menos pronunciado e portanto menor presumível rete nção m ecânica (Gregoire and Ahmed 20 07). No entanto, o utros investigadores reportaram valores de resistência adesiva para adesivos de 1 ou 2 -passos semelhantes entre a dentina e o esmalte (Ishikawa et al. 2007) ou mesmo m aiores no esmalt e (Yazici et al. 2007a ) . Como e ra de e sperar a aplicação de u m adesiv o sem o cond icionamento do esmalte com ácido prep arado mecanicamente obtev e o menor v alor de resistência adesiva (3,24 MPa). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 267 Um estudo de Perdigão et al (Perdigao et al. 2005b ) pa ra o esmalte preparado meca nicamente obteve valores de adesão de 23 MPa para o AdheSE e 36,6 MPa p ara o ExciTE . No esmalte intacto este s v alores diminuíam c om signif icância apenas quando se utilizava o AdheSE . As diferenças de valores de resistência ade si va eram estatisticamente significativas quando se co mparavam os dois adesivos em estudo. Estes resultados também estão de acordo com os encontrados no presente trabalho. O AdheSE num estudo de 2003 (De Munck e t al. 2003 ) mostrou te r menores valores de resistência adesiva relativament e aos adesivos que exigem um condicionamento ácido prévio. Ad icionalmente, quando o AdheSE foi aplicado e m classes V in vitro a adapta çã o marginal do esmalte foi também considerada superior no sistema etch -and-rin se (Lopes et al. 2004 ). No en tanto, mu itos f actores como o tipo e a concentração do ácido, o tempo de a plicação, a fo rmulação dos géis e do s monómeros a cídico s e o potencial de desmineraliz a ção da h idrox iapatite podem inf luenciar a capacidade de de smi neralização dos condicionadores ácidos (Camps and Pashley 2000 ; Pashley and Tay 2001 ; Perdigao, Gomes and Lopes 2006). Os ad esivos self -etch têm monómeros que pe netram no esmalte desmineralizado env olvendo os cristais de h idroxiapatite após a fotopolimerização, protegendo de sta f orma este s cristais de um ata que ácido bacteriano. Os monómeros específicos da maioria dos sistemas adesivos self-etch até d eterminado ponto reflectem a performance do adesivo. Os m onómeros funcionais têm diferentes funções, eles podem actuar como co ndici onado res, terem a função de interagir quimicam ente com o s ubstrato de ntário ou facilitarem a penetração do monómero. Os monómeros mais utilizados nos adesivos comerciais são o MDP e o fenil -P. O MDP foi reportado como promissor n a adesã o química, estabelecendo ligações ión icas com a hidroxiapatite, ao co ntrário do fenil -P que tem u ma capacidade lim itada (Li et a l. 2010). “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 268 Patrícia Teixeira Pires No presente trabalho não f oi utilizado nen hum ad esivo co m MDP ou fenil- P. A deg radação dos monómeros d os adesivos self-etch pode ser evitada usando monómeros sem a f racção éster, como por ex emp lo deri vados de acrilamida. Estudos mostrar am que adesivos b aseados e m met acrilamidas têm melhor desempenho e tempo d e vida útil co mparativamente com a desivos baseados em meta cril ato. Apesar das forças de ade são se rem semelhantes e não mo strarem relação com o tipo de monómeros, com o envelheciment o (4 semanas a 42ºC) foi provocada uma rápida d ecomposição hidrolítica d os ésteres de metacrila to e apenas os monóm eros de meta crilamida tiveram comportamentos semelhantes após 16 sema nas a 42ºC (Salz and Bock 2010 ). O Xeno V tem monómeros baseados em metacrilamidas. Este adesivo obteve valores baixos de resistên cia ad esiva a pós 2 4 h, no entanto, perante estas ob serv a ções o seu comportamento pode ser e stáv el a o longo do tem po relativamente a outros adesiv os de vido à sua capacidade química única. O AdheSE tem acrilatos de ácido fo sfónico. Estes parecem melh orar a estabilidade hidrolítica e reacção de polimeriz ação dos radicais livres. Além disto tam bém contém bis -acrilamida q ue é um cross -linking hidroliticamente estável (Moszner, Salz and Zimmermann 2005 ). Os adesivos co m e tanol/água como solvente têm um ponto de ebuli ção mais elevado e menor pressã o de va po r que os adesivos de acetona, sendo mais difíceis de evaporar. Desta forma, m aior quantidade de solvente e á gua é retida n os ad esivos à b ase de etano l quando comparados com mistu ras de acetona, como é o caso do adesivo etch-and-rinse ExciTE utilizado no nosso estudo. A polimerização adequada é então d e suma importância para o aquecimento da superfície pa ra evaporar o eta nol e a á gua. Foi demonstrado recentemente que a remoção de solv entes dos adesivos leva ao aumen to de forças de tensão (Ferreira et al. 2011 ). Outra questão é o pH do primer acídico. Os ade sivos de 1 -passo sã o extremamente acídicos o que p ode afectar a polimerização e diminuir as propriedades mecân icas (Hipolito e t al. 2011). Este fa cto pode justificar o pior “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 269 valor de resistência ad esiva o btido para o Xeno V . Contudo o FuturaBond NR tem um pH semelhante e não obtev e o s mesmos resultados de resistê ncia adesiva, o que sugere que o pH n ão é um factor de cisiv o p ara a resistê ncia adesiva. No entanto, num estudo de 2003, Breschi et al (Breschi et al. 2003) verificaram que a penetração no es malte fo i ta nt o mais eficaz quanto menor o pH do adesivo. Um outro e studo (Hash imoto et al. 2 003 ) verificou que d ois adesivos self-etch utiliz ados não foram capazes d e produzir uma ligação resina-esmalte semelhante à produzida pela técnica etch- and -ri nse , provavelmente dev ido ao f acto d os adesivos usado s terem um pH m édio. Um estudo d e 2005 (Di Hipolito et al. 2005) co mparou o desempenho de trê s adesivos self-etch n o esm alte: o Clea r fil SE Bon d, o Prompt L -Po p e o Adapter Prompt. O Clearfil SE Bond obteve o s piores resultados p ois muito e smalte permaneceu não condicionado. Os dois últimos são adesivos de 6ª geração de 1 só p asso e m ostraram pad rões de condicionamento do esmalte semelhantes aos provocados pelo condicionamento com ácido f osfórico . Isto pode dever-se ao facto da quantidade de e steres ácidos se r sup erior nos adesivos de 1 -pass o (80%) do que no Clearfil SE Bond (25 a 30%). No entanto, num outr o estudo, as fo rças de ade são de um self - etching prim er ( Clearfil S E Bond ) com pH=2 no e smalte f oram curiosamente semelhantes à s forças de resistência a desiv a obtidas pelo sistema adesiv o etch-and-rinse ( Single Bo nd ). Estes resultado s também n ão se relacionam co m a capacidade d e des mineralização dos m at eriais, podendo e star relacionados com a s propriedades m ecânicas do adesivo e d a camada híbrida (Oliv eira 200 4). Segundo Pa shley e t al o utro f actor que po de desempenhar um p apel importante na magnitude de resistência adesiva é a fo rça coesiv a d o adesiv o (Pashley and T a y 2 001) que pode ser mesm o m ais importante do que o potencial desmineralizante do mesmo. Todos estes resultados laborato riais são passív eis de prever resulta dos clínicos, especialment e se se utilizar a mostras envelhecidas nestes estudos (Van Meerbeek et al. 2010 ) . “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 276 Patrícia Teixeira Pires relacionados com alterações m orfológicas induzidas por este (De Munck e t al. 2002). Se con siderarmos v erdadeira esta p remissa, concluímos no no sso estudo que a utiliz açã o d o LASER de Er:YAG no esmalte como condicionador não é tã o eficaz como o ácido f osfórico, u ma vez que os valores de resistência adesiva foram estatisticamente d iferentes. Quando o esmalte fo i irradiado apenas com LASER os valores m édios de resistên cia ad esiva fo ram de 3 2,56 MPa, mas quando se u tiliz ou o ácido fosfórico a 37% a pós o condicionamento com LASER, os valores médios subiram para 47,16 MPa. Um estudo de 2012 (Beer e t al. 2012 ) utiliz ou 3 grand es grupos de trabalho: um com LA SER, um com ácido e um com LA SER+ácido e mais importante que as d iferenças en tre os grupos, verificou -se que o resultado de resistência adesiva era semp r e melhor quand o se utilizava um ade sivo se lf- etch em detrimento de um adesivo etch-and-rinse n a dentina. Assim sendo, o LASER cria uma superfície adequad a à adesão à dentina, não existindo a necessidade do condicionamento com ácido f osfórico (Gale a nd Darvell 1999 ) . Quando se usa o á ci do como condicionador as forças de resistência a desiv a parecem ser m elhores do que quand o se utiliza o LASER de Er:YAG que p or sua vez é me lhor d o que a não utilização de nenhum condicionador (Dunn, Davis and Bush 2005 ). Diferentes estudos chegam a conclusõ es d iferentes acerca d a ef icácia adesiva com adesiv o s self -etch após a aplicação de substâncias condicionadoras na superfície do esmalte. Mas o aumento das f orças adesivas pode dever-se a um conjunto de vari áveis q ue ultrapassam a aplicação do tratamento prévio da superfície dentária. Um dos factores que influenciam são os monómeros que constituem o adesivo se lf-etch , que normalmente são ésteres provenie ntes da reacção de um álcool b ivalente co m o á cido metacrílico e derivados ácidos carboxílicos/fosfóricos . A interacção química entre o adesivo e a e strutura d entária depende de cada adesivo em conformidade com os seus constituintes (Soares et al. 2007) . “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 277 Torna-se a ssim difícil agrupar os resultados do nosso trabalho em diferentes categorias, p orque d entro da categoria “ self -etch ” os adesivos tiveram comportamentos diferentes, sen do que o L ASER melhora a performance d e todos os adesivos d o estudo, mesmo dos adesivos etch -and- rinse . Para todos os adesivos e sta diferen ça foi estatisticamente significat iva, excepto para o self -etch FuturaBond NR, que embo ra tivesse o btido melhores forças d e adesão no esmalte preparado com LASER, os resultados que obteve foram estatisticamente semelhante s com os dois tipos de preparaç ão. Um e studo de Lin (Lin et al. 1999a ) não encontrou diferenças estatisticamente signi ficativas d e f orças de resistência ad esiva e nt re os grupos preparados com LASER e condicionados c om ácido, dos grupo s preparados mecanicamente e condicionados com ácido e entre o grupo preparado com LASER e não condicionado com ácido. b) Avaliação do tipo de falha Na análise d o tipo de falha o btido após os testes de resistência adesiva verificou-se a existência de uma rela ção preferencial e e statisticament e significativa e ntre o tipo de preparação (LASER vs mecânica) e o tipo de falha obtido. Isto parece indicar que o m odo d e preparação do esmalte pode f azer com que os adesivos tenham alterações de comportamento com os dois tipos de superfície obtidos com os diferentes méto dos de preparação do esmalte. Independentemente do tipo de preparação do esmalte , o tipo de f alha mais vezes obtido a pós os testes de resistência adesiva f oram do tipo adesivo (adesivo/esmalte) seguido do coesivo (adesivo). Phrukkanon e t al referiram que as fa lhas adesivas entre o dente e o adesivo são mais fre quentes quando as forças de adesão são mais baixas (Phrukkanon, Burrow and Tyas 1998 ) não se encontrando no entant o explicações para esta associação. Em relação à preparação mecânica veri fica -se que não existir am falhas coesivas (no esmalte ou no compósito). Na preparação com LASER verifica -se a existência d e todos os tipos de f alha p ossív eis, send o que o Xeno V fo i o “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 278 Patrícia Teixeira Pires único com fa lhas coes ivas no esmalte. Não obstante e conside ran do que só o LASER produziu este tipo de f alha, podemos concluir qu e este tipo de preparação se pode associar à existência de fa lhas coesiv as, o que sugere que a ruptura do esmalte possa se r o resulta do d as microexplosões que enfraquecem o esmalte e dão origem a superfícies heterogéneas relativamente às o btidas pelo p reparo mecânico (Martinez-Insua et al. 2000 ). Qu ando o esmalte é irradiado pe lo LASER de Er:Yag são p roduzidas partículas fragmentadas que p odem ser fo cos d e f ractura por se encontrarem sobre o dente sem e stare m agarradas (Shahabi, Bagheri and Ramazani 2012 ). Uma vez que só o Xeno V deu origem a esta s fract uras, p oderá pen sar -se que o Xeno V não terá infiltrado correctamente a superfície inte ragindo com as partículas de scritas, o que levou a f alhas coesivas no esmalte com valores d e resistência adesiva inferiores a outros sistemas com falhas adesiva s. Segundo Obeidi e t al as f alha s coesiv as podem também explicar -se por fracas f orças de resistência coesiva em alguma s áreas da superfície que não a área adesiv a. No seu estu do, observaram micro -fissuras por baixo da camada híbrida indicando danos sub -superficiais cau sados pe lo L ASER. Isto justif ica as falhas coesivas no grupo do LASER. (Obeidi et al. 2009). Está descrito que elevadas forças de resistência adesiva produ ze m mais falhas coesivas e menos f alhas adesivas (Kahveci a nd Belli 2011 ) no entanto, neste estudo, verificaram -se resu ltados médios de resistência adesiva a o esmalte preparado com LASER elevados e com falhas do tipo ade sivo. Mais do que uma indicação de uma fo rça adesiva forte, as fa lhas coesivas p odem também estar a ssociadas com a mecânica d o teste e com a fragilidade do s ma teriais u tiliz ados ( W iegand et a l. 2011 ), como no caso de áreas de adesão mu ito grandes poderem produzir um maior número d e fa lha s coesivas. A relação dos diferentes tipos de f alha com os a desiv os em estudo continua a ser estatisticamente significativ a, no no sso estudo, quando avaliamos, separadamente, a influência da prep aração com LASER ou d a preparação mecânica (p <0,0 5). Tais resultados sugerem que o tipo de adesivo “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 279 é, efectivamente, u m facto r que s e relaciona com o tipo de f alha e que existe uma interacção entre os dois factores (adesivo e tipo de preparação) na relação com a tipologia de falhas. Um estudo recente mostrou que para cada tipo de adesivo parece existir um tipo de falha predominante e um valor es pecífico de resistência adesiva devido à forma d e int eracção com o e smalte (Hipolito e t al. 2011 ) . Relativamente ainda a esse estudo, a m aioria das f alhas do s adesivos self-etch foram coesiv as no adesivo. Nos a desivos e tch- and -ri nse a maior percentage m de f alhas f oi coesiv a (coesiva no adesivo, esmalte e compó sito). Num estudo de Goracci (Goracci, B ertelli and Ferrari 2004 ) para os adesivos etch -and-rinse as falhas fo ram, no entanto, d o tipo coesivo n o co mpósito , na sua maioria. Este tipo de falha s ocorreu em associação com o s valores d e resistência ade siva mais elevados. Em contrapartida, o grupo do adesivo self-etch obteve os valores de resistência ade siva ma is ba ixos do estu do e a falha mais f requente foi do tipo adesivo, na sua maioria entre o adesiv o e o e smalte Uma ex plicação pode dev er -se ao facto dos adesiv o s etch-and-rinse desmineralizarem m uito em profundidade cri ando uma d iscrepânci a entre esta profundidade de d esmineralização e a p rofundidade da penetração da resina. Este vazio pode indu zir falha s pois é considerada u ma zona menos resistente a esforços m ecânicos. Esta zona pode ter sido o início d a f ract ura que se propagou para o sistema adesivo e o compósito, p rovocando falhas coesivas numa ou em todas estas zonas. No nosso e studo, o adesivo etch- and -rins e obteve a maioria das falha s do tipo coe siv o n o a desivo, mas a penas na preparação com LAS ER, o que poderá relaciona r-se com o tipo d e super fície obtido ou co m o facto deste tipo de preparação ter obtido valores de resistên cia adesiva m ais elevados. A capacidade dos adesivos d e condicion amento total estabelecerem u ma boa retenção micromecânica com o esmalte pode explicar a elevada percentagem de f alhas coesivas ( no substrato ou no compósito) presentes em muitos estudos (Be loica et al. 2010). Não existe na literatura um consenso acerca do tipo de falha obtida a pós testes de cisalhamento (Hara et al. 1999 ), m as alguns estudos ( Paradella and Fava 2007) demonstr am valores de resistência adesiv a ao esmalte com os “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 280 Patrícia Teixeira Pires adesivos se lf-etch e etch-and-rinse seme lhantes, mas com diferente tipo de falhas, podendo este facto ter implicações clínicas. Alguns au tores consideram que a predominância de fa lhas coesivas no adesivo p arece ser o idea l, po is em caso de falha o e smalte é preserv ado e protegido pel a ca mada híbrida e sistema adesivo (Hipolito e t al. 2011 ). No entanto, a natureza frágil do esmalte pode levar à redução dos valores de adesão (Hashimoto et al. 2003 ) . Sendo o esmalte a estrutura ma is f raca é d e esperar que a mai oria das falhas oco rra neste substrato, em a mostras com elevadas fo rças de adesão (Hashimoto et al. 2 003). Num estudo d e Hashimoto (Hash imoto et al. 2003 ) em esmalte, o tipo de falhas mais comuns quando se utiliz a vam adesivos e tch- and - rinse eram deste tipo, isto é, coesivas no esmalte. Para os adesivos self-etch a maioria da s falhas foi do tipo adesivo. As fa lhas ad esivas entre o esmalte e o adesivo ocorriam quando as f orças de a desão e ram baixas. No nosso e studo a maioria das falhas foram deste tipo, independentemente do s valores m édios de resistência adesiva. De f acto, o ExciTE sem c. á cido está a ssociado directame nte à presen ça de fa lhas adesivas (adesiv o/esm alte) quer no tratamento com LASER, quer no tratamento mecânico, send o que o comp ortamento foi muito diferente em termos de resistência adesiva. O ExciTE se m c. ácido teve valores m édios de 3,25 MPa para o esma lte preparado m ecanicamente e 2 6,12 MPa para o esmalte preparado co m LASER e o tipo de falha predominante foi igual: adesivo (adesivo/ esmalte). As f alhas coesivas no compósito só se verificaram n a preparação da superfície do esmalte com LASER. A maioria d esta s fa lhas ocorreu para o adesivo ExciTE que fo i o adesivo com ma ior fo rça de resistência adesiva do estudo, comprov ando a relação já d emonstrada noutros estudos entre valores elevados de resistência adesiva e f alhas coesiv as. O Ad heSE com tratamento mecânico apresenta -se mais susceptív e l a p rovocar falhas mistas. O tipo de f alha mais f requente pa ra o Xeno V e p ara o ExciTE no grupo preparado com LASER foi do tipo coesivo (adesivo), indicando que existe “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 281 integridade da inte r fa ce adesiva (Shahabi, Bagheri and Ramazani 20 12 ). P elo contrário, o s grupos que produziram falhas ade sivas ou mistas indicam que a interface adesiva foi o local de stres s , o que resultou num pa drão irregular. c) Avaliação d os pa drões de desm ineral ização A microscopia electrónica d e varrimento de alta resolução possibilita um estudo ultramorfológico do esmalte , permitindo avaliar o grau de penetração dos adesivos nesta est rutura. No nosso e studo existiu uma diferença estatisticame nte significativa (p<0,05) entre a preparação do esmalte com L ASER e a preparação mecânica do esmalte, a nível de desmineraliz ação. As prepa rações com LASE R obtiveram em mé dia maiores n ív eis de desmineralização relativ ame nte à s preparações mecânicas do esmalte Também quando avaliamos o efeito conjun to do tipo de p reparação e do tipo de adesivos, podemos a firmar a existência de diferen ças estatisticam ente significativas (p<0,05) entre os dez g rupo s gerado s. I. D e s m i n e r a l i z a ç ã o n a p r e p a r a ç ã o m e c â n i c a d o e s m a l t e Relativamente aos espécimes preparados meca nicamente veri fica -se que os adesivos ExciTE e A dheSE obtiv eram padrõ es semelhantes entre si e melhores que os re stantes. Este resultado contraria algu ns estudos que indicam que os padrões de desmineraliz ação obtidos d iferem caso se use o ácido fosfórico a 37% ou um monómero acídico (Hashimoto, Ohno et al. 2003). O que a literatura indica é que, por norma , os adesivos self-etch não conseguem condicion ar o esmalte tão bem quan to os adesivos e tch- and -ri nse e que quanto mais f orte , ist o é quanto me nor for o pH do monómero acídico, maior a semelhança do padrão de desmineralização visualizado ao MEV com o produzido pelo ácido fosfórico (Di Hipolito, de Goes e t al. 2005). Os bons resultados adesivos atribu ídos ao ácido fosfórico devem -se à morfologia d a inter fa ce que é obtida quando o esmalte é preparado com ácido fosfórico em concentrações que variam entre 34 -37% com uma estrutura “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 282 Patrícia Teixeira Pires tridimensional festonada em oposição à i nterface plana provocada pelos sistemas self-etch . Este conce ito é suportado pelos estudos que mo str am quedas de valores de resistên cia adesiva qua ndo as concentrações de ácido fosfórico de scem para valores de concentração de 2 a 5% (Erickson, Barkmeier and Kimmes 2009 ; Erickson, Barkmeier and Latta 2009 ). Mas o AdheSE obteve no nosso estudo pa drões de desmineralização semelhantes aos obtidos pela técnica do con dicionamento total. Os adesivos de 2 -passos contêm a resin a hidrofóbica sem solvente no segundo f rasco. As melhores propriedades do s ad esivos com esta f ormulação podem se r responsá veis p elos m elhores resultados ob tidos no pa drão de desmineralização (Lim a et al. 2012). Quando se utilizou o Ex ciTE foi possív el obse rv a r-se macroscopicamente, após o condicionamento com á cido fosfórico um a specto de giz esbranquiçado após a secage m com a seringa de ar. Só este siste ma apresentou este aspecto, bem como um padrão típico de desminerali zação (em favo de mel). O ExciTE s e m condicionamento ácido foi o pior do e nsaio, obtendo todas a s a mostras sem definição de prismas de esmalte. Este r e sultado er a espectável uma vez que a p reparaç ão m ecânica nã o confere n enhum tipo de condicionamento ao esmalte e já Bu onocore e m 1955 mo strou a necessidade de condicionar o esmalte por fo rma a se obterem fo rças de retenção aceitáveis e capazes de reterem as restaurações in vivo . O FuturaBond NR e o Xeno V tiveram um resultado intermédio de desmineralização que foi semelhante entre eles. Num estudo de 2008, os adesivos se lf-etch mostraram uma d esmine ralização supe rficial e se melhante entre eles (Holz meier et al. 2008 ), o que não foi verdade para o n oss o estudo no que ao adesivo de 2 -passos AdheSE diz respeito , cu jo padrão de desmineralização f oi mais definido do que o obtido com o FuturaBond NR e o Xeno V. Estes adesivos têm pHs semelhantes o que pode ter tido in fluência no grau de desmineraliz ação, mas o FuturaBond NR teve um melhor “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 283 comportamento nos te stes de resistência adesiva quand o o esmalte f oi preparado mecanicamente: 21,03 MPa vs 14,77 MPa obtido pelo Xeno V. No entanto, a obtenç ão de um padrão específico de desminerali zação parece não s er um factor crítico nas forças de adesão (Lopes, Baratieri et al. 2002). Num estudo de 2003 (Breschi et al. 2 003) verificou -se que a penetração no esmalte f o i tanto ma is ef icaz quanto meno r o pH do adesivo, po dendo -se até obter um padrão em tudo semelhante ao deixado pe lo ácido fosfórico a 35%. Um outro estudo (Hashimoto et al. 2003) verificou que dois adesivos self- etch utilizados não foram capazes de produzir uma ligação resina -esmalte semelhante à produzida pela técnica etch- and -ri nse , isto pode dever -se ao facto d os adesivos usados terem um p H médio. Um estudo d e 2005 (Di Hipolito et a l. 20 05) com parou o desempenho de três ade sivos self-etch no esmalte: o Clearfil SE Bond, o Prompt L -Pop e o Adapter Prompt. O Clearfil SE Bo nd obteve os piores resultados pois muito esmalte permaneceu acondicionado. Os dois último s são adesivos d e 1 -passo co m dois comp onentes ta l como o FuturaBond NR e mo straram padrões de condiciona mento do esmalte semelhantes aos p rovocados pelo condicionamento com ácido f osfórico. Isto pode dever-se ao f acto da quantidade de este res ácidos ser supe rior nos adesivos de 1 -passo com um componente (80%) do que no Clearfil SE Bond (25 a 30%) de 1 -passo com dois componente s. II. D e s m i n e r a l i z a ç ã o n a p r e p a r a ç ã o d o e s m a l t e c o m L A S E R No nosso estudo as amo stras tratadas com LASER o btivera m , em média, p adrões de desm ineraliz ação mais profundos do que as amostras tratadas mecanicamente. Estudos mostram que a superfície irradiada com LASER tem um aspecto muito característico c om a formação de bolhas e microporos que pa r ecem resultar da ablaçã o e da desgaseificação da água que é vaporiz ada o que parece beneficiar a interface para a penetração e ret enção micromecânica da resina (Kwon et al. 2003) . “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 284 Patrícia Teixeira Pires Mas e ste resultado pode estar a ser inflacionado pelo f acto do E xciTE sem condicionamento ácido ter dado origem à a usência de definição de prismas em todos os espécimes preparados mecanicamente. O á cido fosfórico produz u m pad rão retentivo e remove a sm e ar layer . Da mesma forma, as sup erfícies tratadas com LASER poderão e star receptivas, até um determinado ponto, p ara a infiltração de monómeros, de vido à ausência da smear layer e ao padrão microrete ntivo. Ao co ntrário do tratamento com ácido fo sfórico que produ z supe r fícies repetitivas, o LA SER produz super fícies heterogénea s com f issura s extensas na superfície d o dente (Martinez-Insua et al. 2000 ). A associação e ntre estes dois f actores pode explicar o p adrão bem definido visualiza do ao MEV n as amo stras condicionadas com LASER e tratadas c om o ácido f osfórico do sistema etch - and -rinse utiliz ado. No e ntanto, a super fície do esmalte obtida n um estudo recente após condicionamento com LA SER mostra um padrão de desmineralização dife rente consoante as diferentes distâncias d e irradiaçã o, podendo a tingir p adrões de desmineralização tipo III semelhantes à s obtidas com o condicionamento ácido (Basaran, Hamamci and Akkurt 2011 ). Num estudo de Ozer et al, o t ratamento com ácido fo sfórico p rovocou um p adrão tip o III, com superfícies rugosas regulares. A d issolução da hidroxiapatite com o ácido f osfórico produziu ta gs e superfícies rugosas que permitiram a adesão mecânica da resina (Ozer, Basaran and Berk 2008). Estudos mostram que e ste LASER é tão ef icaz em condicionar o esmalte como o ácido f osfórico (Basaran, Hamamci and Akku rt 2011 ), o que pode estar relacionado com alterações na microm orfologia do e smalte preparado com L ASER. A superfície produzida é ta mbém resistente ao ácido devido à m udança d o ratio cálcio/fós fo ro prov ocado pela irradiação, que reduz o ratio carbon ato/fosfato, levando à f ormação de compo nentes mais e stáveis e menos solúveis, d iminuindo assim a susceptibilidade à cárie (Basaran et a l. 2011). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 2 85 No entanto, estes resultados p arecem estar m uito dependentes d os parâmetros u sados no estudo (So uza-Gabriel et al. 2008), como a d istância de irradiação ou a potência do LASER. No nosso estudo o ExciTE sem c. á cido obteve p adrões de desmineralização com alguma ou boa definição d e p rismas, de qualquer f orma inferior à que se v erif icou co m o condicionamento ácido quer na superfície tratada com LASER quer na superfície tratada mecanicamente. O aumento da área de superfície pelo condicionamento ácido pa rece ser o f actor mais importante na adesão ao esmalte. A superfície tratada com LASER parece ter microespaços limitados para a penetração dos monómeros o que p arece resultar numa f raca impreg nação. O condicioname nto ácido aumenta a energia l ivre d o esmalte p ara que os monómeros da resina penetrem no esmalte selando -o. O LASER, pelo contrário, diminui a energia de superfície livre d evido ao processo de transição de f ases acompanhado de perda de água, fusão e solidificação (Kwon et a l. 200 3 ). Apó s o LASE R são formadas fases não-apatitas deficientes em água. Esta c amada pode e star ligada vagamente à camada ina lterada do substrato lev ando a uma f raca ade são ao s materiais resta uradores (Eguro et a l. 2 001 ; Obeidi et al. 2009 ) . Todas esta s considerações são válidas e explicam o resu ltad o de alguns investigadores, m as na nossa investig ação o LASER provou se r eficaz tanto na obtenção de b ons padrões de desmineralização, como n a obtenção de boa s (e melhores que as amostras preparadas mecanicamente) forças de resistência adesiva. Estas diferen ças podem o correr devido à micromorfologia das superfícies irradiad as com L ASER exibirem padrões m enos regulares e me nos homogéneos com f issuras que resu lta m do calor gerado durante a irradiação, o que pode ser ad verso p ara a adesão (Chimell o-Sousa e t al. 2006 ) e que pod e estar relacionado com a distância de irradiação. No nosso estudo , foi utilizado u m modo de não contacto, como recomendado por al guns investigadores refe ridos por Basaran (Ba saran, Hamamci and A kkurt 2011 ) a 1 mm de distância. E sta distância p arece ser a “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 292 Patrícia Teixeira Pires tratada co m LASER. Po r outro lado, Corona (Corona et al. 2001) m ostrou que os espécimes condicionados apenas com o LASER de Er:YAG (sem condicionamento ácido) foram os piores do estudo. Um outro estudo (Delme, Deman and De Moor 2005 ) ch egou à conclusão que a utilização do ácido era importante nas classes V tratadas com LASER de Er:YAG. Estas diferenças podem relac ionar-se com o tipo de LASER u tiliz ad o. Alguns estudos u tilizam o L ASER de Er,Cr:YSGG e, outros, o L ASER de Er:Yag. Outros e studos que também u tilizaram um LASER Er:YAG (Ka raa rslan et al. 20 12) mostraram que a mi croinfiltração f oi semelhante, isto é, não existiram diferenças estatisticamente signi ficativas entre o s grupos irradiados com LASER ou pre parados com brocas. Es te resultado vai d e e ncontro aos nossos resultados. Quanto à po tência, um estudo m ostrou que o LASER de Er,Cr:YSGG a 2 W com 20Hz ou 4 0 Hz e ra eficaz n o condicionamento do e smalte, sendo uma alternativa eficaz ao condicionamento ácido (Bay gin et al. 2012 ) . Roebuck et al e Krmek et a l (Krmek et al. 2010 ; Roebuck, Saunders a nd W hitt ers 2000) utiliz aram en ergias semelhantes e ambos obtiveram microinfiltrações m ínimas em ca vidades classes V em esmalte preparado co m LASER com e sem ácido f osfórico, ta l como nós no presente estudo, embora os espécimes preparados com LASER e ácido tenham obt ido em percentagem, maior n úmero de esp écimes sem infiltração, valores semelhantes aos o btidos com o adesivo self-etch Xeno V. Este ade sivo foi o adesivo self-etch com menor taxa de in filtração m arginal n as cavidades p reparadas com LASER , embora todos os e spécimes tenham tido inf iltrações marginais se melhantes (p>0,05). III. C o m p a r a ç ã o d a m i c r o i n f i l t r a ç ã o n o e s m a l t e p r e p a r a d o m e c a n i c a m e n t e e c o m L A S E R Na p resente d issertação o s resu ltados de m icroinfiltração entre a preparação me cânica e a preparação com LASER n ão foram e stat isticamente “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 293 significativos. Dentro dos a desiv os utili zados para cada tipo de preparação também não existiram diferenças estatisticamente significativas. Um estudo d e 2008 (Sha habi, Ebrahimpour and W alsh 2008 ) obte ve menor m icroinfiltração n o grupo preparado com LASER, mas quand o ao LASER se associou o ácido fosfórico o u se procedeu à utiliz ação de brocas antes da aplicação do L ASER os valores de m icroinfiltração subiram, ta l como num estudo de Ergucu (Ergucu, Celik and T urkun 2007 ). Resultados opostos foram e ncontrados por Borsatto (Borsatto e t al. 2 001) e Gutknecht (Gutkn echt et al. 2001 ). No nosso estu do a asso ciação do ácido ao cond icion amento com LASER não aumentou a microinfiltração. Entre os a desivos em estudo, independentemente do ti po de preparação, também não existiram diferenças estatisticamente sig nificat ivas, mas os comportamentos dos adesivos v ariam em função de muitos outros parâmetros (ex. com posição do adesivo, ef iciência da evapora ção do solvente, quantidade de á gua presente no substrato, en tre outros), f icando dif ícil a valiar se a p ermeabilidade da inte rface está mais relacionada com as características do adesivo ou com a técnica de ades ão (Mal acarne -Zanon et al. 20 10) . Na aná lise de co rrespondências efectuada com o objectivo de de finir a relevância do s diferentes ti pos d e tratamentos utilizados nos 10 grupos (dois tipos de preparação com cinco adesivos em cada), o modelo não f oi estatisticamente significativo, não nos permitindo tirar quaisquer ilações ace rc a de tendências de comportamento. Os adesivos simp li ficados ac tuais evoluíram no sentido do m enor número de pa ssos clínicos o que levou à elab oração de adesivos com um maior número de m onómeros h idrofílicos, como o HEMA, o MDP, o BP DM ou o MAC 1 0. Quanto mais h idrofílicos, m ais ácido s e com mais so lvente os adesivos, maior a permeabilidade em soluç ão aquosa (Malaca rne- Zanon e t a l. 2010). Os adesivos m ulti-passos têm uma f ase separada constituída pela resina hidrofóbica, sem solvente o q ue os torna menos permeáv eis à á gua. Estudos clínicos a lon go p razo, refe ridos por Malacarne -Zanon (Malacarne-Zanon e t al. 2 010) mostraram q ue o s adesivos simp lificados “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 294 Patrícia Teixeira Pires mostravam deterioração marginal com descoloração e p erda de retenção, provavelmente por que estes adesivos p arecem actuar como membranas semi - permeáveis após a po limerização, permitindo que a água se difunda na camada de adesivo. De facto , a ssim que o s componentes dos adesivos que ficam por rea gir são libertados devido à difusão d e água atrav és d as cadeias poliméricas, espaços vaz ios f icam preenchidos por á gua d entro da m atriz polimerizada, tornando a interface adesiv a permeável. Clinicamente, os melhores resultados parecem ser obtidos pe los adesivos de ionómero d e vidro (estudo s realiz ados em classes V). Os adesivos self-etch de 2 -passos intermédios comportam-se igualmente bem (Peumans et al. 2012). Os adesivos fortes de 1 -passo têm um pior de sempe nho in vivo e in vitro , m as estudos mais rece ntes m ostram sistem as melhorados evoluindo favoravelmente em direcção a melho res forças de adesão (Van Meerbeek et al. 2010). Ambas as margens de esmalte tratadas c om um adesivo self-etch e etch-and-rinse tiv eram u m desempenho clínico seme lhante de 6 meses a 2 anos em vários e studos (Perdigao, Geraldeli and Hodges 2003 ; Turkun 2005 ; Turkun 2003 ) . Estudos in vivo com a duração d e 18 meses mostraram que os do is sistemas adesivos etch - and -rinse e self-etch m ostraram taxas clínicas de retenção aceitáveis de acordo com os critéri os da ADA para a adesão ao esmalte (Dalton Bittencourt et al. 2005 ; Osori o et al. 2003 ; Perdig ao et al. 2005a). No entanto, os adesivos self-etch mostraram uma degradação marginal mais acelerada (Dalton B ittencourt et al. 2005). Desta fo rma, mais e studos clínicos são desejáv eis para que dife r ença s na microinfiltração sejam mais evidentes. I V . U t i l i z a ç ã o d e O z o n o O poder oxidante d o ozono provou ser ef icaz na eliminação de bactérias e a sua capacidade de quebrar os p rodutos ácido s produzidos p elas bactérias cariogénicas fo i testemunhado em vários estud os (Lynch 2004 ; Nagayoshi et “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 295 al. 2004 ) sendo uma opção terapêutica p ara a desinfecção da s cavidades a pós a remoção convencional do tecido cariado (Schmidlin, Zimmermann and Bind l 2005) . Nas lesõe s de cárie p ro fundas onde se opta p or deixar a última camada de denti na desmine rali zada, p ois este tecido ma ntém a integridade das f ibrilas de colag énio que permitem a remineraliz ação, o ozono po derá ser particularmente útil. É sabido que mesmo após a remoção d o tecido cariado, algumas bactérias podem permanecer na prepa ração. E stas bactérias residuais podem provocar cá ries secundári a s e infla mação pulpar (Alani and Toh 19 97 ; Schmidlin, Zimmermann and Bindl 2005 ) . No esmalte a aplicação de ozono p oderá ser impo rtante na de sin fecção da superfície antes da co locação dos selantes ou do s braquetes ortodônticos. Por poss uir uma a ctiv ida de ba ctericida elev ada (Nagayoshi e t al. 2004 ) a aplicação do o zono pode prevenir a de smineraliz a ção do esmalte por b actérias cariogénicas. Neste estudo, o ozono f oi ap licado n o esmalte durante 20 se gundos. O ozono elimina 9 9,9% da s bactérias presentes após este tempo de aplicação (Baysan and Lynch 2005 ; Bocci 2006 ; Chahverdiani and Thadj-Bakhche 1976 ) . O tratamento com ozono parece ser benéfico pa ra inactiv ar m icroorganismos que provocam cáries e permitir uma re -mineralização das estruturas dentárias, podendo ser uma alternativa às b rocas. Segundo os fabri cantes uma cavidade tratada com ozono pode ser r estaurada, se n ecessário (Onisor, Bouillaguet and Krejci 2007) . Os adesivos a ctuais possuem componentes a ntibacterianos, m as não é clara a duração do seu efeito nem a certeza que os c omponentes antibacterianos libertado s sejam suficientes p ara inibir clinic am ente as bactérias (Atac, C ehreli and Sener 2001 ). No entanto, não só a elim inação do tecido cariado permite o re - estabelecimento da saúde oral. Uma correcta in terface entre o dente e a restauração dim inui substancialmente a m icroinfiltração e a passagem de nutrientes da cavidade oral para as b actérias rem anescentes existentes po r “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 296 Patrícia Teixeira Pires baixo da resta uração (Schm idlin, Zimmermann and B indl 2005 ). Em 1966, Mayers af irmava que as margens das restaurações possuíam m icr oespaços dinâmicos com um tráfic o acelerado de mo léculas e iões (Alani and T oh 1997 ; Fortin et al. 1994) . Um est udo de O nisor (Onisor, Bouillaguet and K rejci 2007 ) com um adesivo self-etch mostrou n ão haver inf luência do ozono na integridade marginal de restaurações no esmalte, o mesm o não se verificando para a dentina, cuja aplicação parece influenciar negativamente a inte gridade marginal. No presente estudo a aplicação do oz ono te ve inf luência na microinfiltração marg inal . De f acto, quando o ozono foi aplicad o a microinfiltração a umentou . E ste aumento f oi m ais e vidente para o adesivo self- etch do que para o adesivo etch-and-rinse util izado (p<0,05). Só o adesivo se lf- etch apresentou infiltração em mais de metad e da ca vidade e até à parede axial. Um e studo d e 2 007 concluiu que , em esmalte, a utilização de o zon o não fazia dim inuir a infiltração marginal quando a restau ração era realizada com um adesivo self-etch com con dicionamento ácido prévio d o esmalte (Onisor, Bouillaguet and Krejci 20 07). Isto pode ser atribuído ao efeito de lim peza do ácido fosfó rico, q ue poderá ter removido a contaminação da superfície do esmalte com ozono e/ou ao fa cto destes procedimentos n ão interferirem com as p ropriedades do esmalte como mostrou Celiberti et al (Celib erti, Pazera and Lussi 2006). Estes res ultados não parecem estar rel a cionados c o m alte raçõ es d a superfície p orque Celiberti (Celiberti, Pazera and Lussi 2006 ) estudou o impacto d o ozono nas propriedades f ísicas do esmalte e não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre as amostras de co ntrolo e as amostras tratadas com ozono. O o zono con seguiu a penas desidratar o esmalte e consequentemente aumentar a sua microdurez a, que foi reversível. Estes resultados també m não pa recem relacionar -se com f orças de resistência adesiva pois no nosso estudo de 2008, apresentado a esta “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 297 faculdade como dissertação para p rovas de me strado, o ozono não mostrou ter qualquer influê ncia nos valores de resistência adesiva. A s difere nças não foram estatisticamente significativas n o que diz r espeito às forças de resistência adesiva com e sem ozono tanto para o ExciTE co mo para o AdheSE. Alguns estudos mostram que a utiliz ação de oxig énio e age ntes oxidantes podem com prometer uma adequ ada adesão (Garcia-Godoy 1993) . Exemplos disso são as restaurações realizadas após tratamentos d e branqueamento dentár io (Moule et al. 2007 ; Rueggeberg and Margeso n 1990 ) , mas os nossos resultados m ostram que o o zono pode ser usa do de f orm a segura ime diatament e a ntes da ap licação de um sistema a desiv o. Estes resultados e stão de acordo com um estudo realizado por Schm i dlin et al onde não foram encontradas diferen ças estatisticamente significativ as entre amostras tratadas com e sem ozono nos valores de resistência adesiva de um sistema etch- and -rinse . Num estudo de 2008 sobre adesão dos braquetes ortodônticos também não foram encontradas d iferenças estatisticamente significativas nas f orças d e adesão entre os grupos tratados com e sem ozono (Al Shamsi et al. 2008). A ma ior influência do ozono no s valores de microinfiltração n os adesivos self-etch p ode dever-s e ao f acto do ácido dos adesivos e tch- and -rinse remover a camada ma is superficial d o esmalte e a aplicação do ozono como é curta ser pouco importante para inf luenciar a microinfiltração. Pelo contrário, os adesivos self- et ch não são lavados e o ozono é incorporado na ade são podendo explicar esta influência que se repercutiu no s resu ltados: as amostras tratadas co m ozono apresentaram em média maiores nív e is de microin f iltração. No entanto, o ozono não parece ter sido o único responsável p elo aumento da microinfiltração, uma vez que as amostras tratadas com o AdheSE, o adesivo self-etch escolhido como representante do grupo , obtiveram no mínimo infiltração em mais de metade da cavidade o que não o correu para a s amostras tratadas com ExciTE mesmo com oz ono. Concluímos então que o ozono aumenta os níveis de microinfiltração, mas que e ste aumento é mais relevante para o adesivo self-etch Ad heSE pois “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 298 Patrícia Teixeira Pires só este apresentou diferenças estatisticamente signi ficativas na utilização e n a não utilização do ozono antes do procedi mento adesivo. Verificamos ainda n a dissertação apresentada em 2008, que dentro d e cada grupo de tratamento, 33,3% das falha s no grupo do ExciTE com o ozono foram do tipo coesivo no ad esivo, en quant o nos outros três g rupos o tipo de falha predominante foi do tipo adesiv o entre o esmalte e o adesivo. Pela análise dos resultados, embo ra as d iferenças não sejam estatisticamente significativ as, a utilização do AdheSE fa z com que a maior parte das falhas seja ade siva entre o e smalte e o adesivo o que pode estar relacionado com os baixos valores de resistência adesiva presente neste grupo e elevados nív eis de microinf iltração. V. Desi nfecção da cavidade: c omparação entre o ozono e o LASER Pela a nálise dos resultados verifica -se que em termos de ad esão é mais vantajosa a utilização do LASER do que a utiliz ação do o zono, muito embora, ambos sejam comprovados agentes desinfectantes. No entanto, o LA SER alia a esta capacidade, a vantagem de favorecer as f orças de resistência a desiva, como vimos. Quando se compa ra a microinfiltração nas cavidades preparadas com broca e ozono com a s cav idade s prepa radas com LASER, verifica -se uma tendência para a existência de mais infiltraçã o no primeiro grupo. Além disso, a u tiliz ação do LASER, de ac ordo com os nossos resultados, não altera os n ív eis de microinfiltração independentemente do tipo de adesivo escolhido p elo médico -dentista para realizar a restau ração. O ozono, pe l o contrário, parece prejud icar a integridade marginal, já que mostra valores de infiltração superiores quando o adesiv o self-etch é utilizado. V I . A v a l i a ç ã o d a t e r m o c i c l a g e m : c o m p a r a ç ã o e n t r e a r e a l i z a ç ã o d e 5 0 0 c i c l o s vs 1 5 0 0 c i c l o s Um regime de 500 ciclos de te r mociclagem é preconizado pela ISO TR 11450. N o entanto, a informação d ad a por este reduzido número de ciclos “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 299 parece ser pouco importante, pois por v e zes chegam a ser necessários 100 000 ciclos para se induz irem d iferenças n os valores d e a desão (Van Meerbeek et al. 2010). Uma meta análise d e 200 1 refere que a termociclagem não afecta a s forças de resistência adesiva, pelo m enos quando são usados os 5 00 ciclos recomendados pelas normas ISO (De Munck et al. 2005). Mandras et al verificaram que as dife renças n a microinfiltração de resinas compostas t ermocicladas com 250 e 1000 ciclos não eram significativas (Alani and Toh 1997 ). Huang não o btev e dife renças estatisticamente significativ as nas f orças de adesão quando utilizava 0, 500, 1000, 2000 e 3000 ciclos de ter mociclagem (Huan g et al. 2004). O protocolo da ISO de 500 ciclos pa rece, desta forma, ser muito baixo para se obter um factor de envelhecimento. Um estudo realizado na Gré cia efectuou 5 000 ciclos de termociclagem e obteve v alores de ad esão estatisticamente dife rentes entre os grupos que foram sujeitos e os que não foram sujeito s a este p rocedimento. Esta diferença aconteceu para os ad esivos e tch-and-rinse e para os a desi vos self-etch utilizados no estudo (Helvatjoglu-Antoniades, Ko liniotou-Kubia and Dionyssopoulos 2004). A diminu ição da efectividade adesiva apó s o envelhecimento dos espécimes neste tipo de estudos, pod e dever -se à degradação dos componentes da interface por hidrólise da resina e/ou colagénio. A água quente ace lera a h idrólise dos componentes da interface, fazendo o consequente aporte de água e a eliminação dos produ tos da reacção, po r outro lado, devido a f enómenos de expansão/contracção os stresses gerados s ão tran smitidos à interface dente/biomaterial causando fendas que pe r mitem a troca de f luídos, num f enómeno d enominado “percolação” (De M unck et al. 2005 ) . A longevidade das restaurações encontra -se de certa f orma relacionada com a capacidade de se manter íntegra a interface entre a resina e o dente , o “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 300 Patrícia Teixeira Pires que, por sua vez, e stá d ependente do adesiv o u tilizado, da m anipulação do mesmo e da sua composição (Van Meerbeek et al. 2010). As ligações entre a r e sina e o esmalte pa recem ser m ais estáv eis no tempo quando produzidas por adesivos etc h- and -rinse . Aparentemente e les selam o caminho da difusão da á gua para z onas vulneráveis da interface, retardando a degradação adesiva (De Mun ck et al. 2005). Quando se u tiliz a um a desivo etch -and-rinse o s resultados são me lhore s comparativamente com o s adesivos se lf-etch tanto quando se realiz a m 10 000 como 20 000 ciclos de termo ciclage m (Turk et al. 2010) . No esmalte existe muito pouca informa ção disponív el acerca da durabilidade dos adesivos self-etch . Num estudo d e Miyazaki et al (Miya zaki, Sato and Onose 2000) a f orça de a desão diminu ía após a te rmoci clagem. No entanto, esta diminuição parece ter p ouca influência n a a d esão in vivo ao esmalte (De Munck et al. 2005 ). Gale reportou incompatibilidades entre os diferentes e studos d e termociclagem e af irmou que o número de ciclos in vivo permanece indeterminado, requerendo mais estudos nesta área de pesquisa. Eles propuseram que o s ciclos in vivo possam ocorrer en tre 20 a 50 vezes por dia e que, sendo assim, 10 000 ciclos parecem representar um ano de função in vivo (Gale and Darvell 1999). O presente e studo utiliz ou um grupo com 500 e um grupo sujeito a 1 500 ciclos de termociclagem. A te rmociclagem v eio dar mais validade aos resultados uma vez que criou condiçõe s mais exigentes de envelhecimento descritas pelas normas inte rnacionais (ISO 20 03). A s diferenças obtidas f oram estatisticamente significativas (p<0,05). Apenas os grupos sujeitos a 1500 ciclos de t ermociclagem apresentaram valores de infiltração em mais de m etade d a ca vidade ou mesmo infiltração até à parede axial. A diminuição de f orças de a desão p ode ser a tribuída ao aumento da absorção de água ou à solub ilidade d o compósito ou aos dois após a exe cu ção da termociclagem (Daub et al. 2006). “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 301 Quanto aos 4 tipos de ad esivos utilizados n o n osso estudo não existiram diferenças e statisticamente significativas para cad a tip o de adesiv o quando se faziam 5 00 ou 1500 ciclos de termociclagem excepto para o AdheSE. Só este adesivo self-etch d e 2-passos mostrou um pior de sempenho que foi estatisticamente significativo quando se utilizavam 1500 ciclos em comparação com os 500 ciclos de termociclage m. Este ad esivo também apresentou um resultado diferente n a aplicação do ozono ao contrário do ade sivo etch - and -rinse , que mo strou um comportamento idêntico com e sem a aplicação do ozono e com 500 e 1500 ciclos de termociclagem. Isto lev a-no s a concluir que o comportamento do Ad heSE está muito dependente da técnica o u das condições de envelhecimento, que podem levar à sua rápida deterioração provavelmente por h idrólise dos seus constituintes. Os fa bricantes d efendem q ue o uso d o monómero acrilato do ácido fos f órico p resente no AdheSE e m ve z d o monómero éster do ácido fosfórico f az com que e ste adesiv o seja mais estável à h idrólise (Pe rdigao, Gomes et al. 2006 ) o que não pa rece ser v erdade pelos resultados dest e estudo. A n ív el de resistência adesiva a preparação do esmalte com LASER e com b rocas, também induziu d iferenças no comporta mento deste adesivo cujos valores d e resistência adesiva foram mu ito díspare s. A d esmineraliz ação também foi diferente nos dois tipos d e preparação. T udo isto nos leva a crer que este adesivo está muito dependente da té cnica e da s condiçõe s de utilização, no entanto, m ais estudos são aconselháv eis para e studar até que ponto o comportamento deste adesivo p ode ser expectável. As características individuais relacionadas com o adesiv o como a v iscosidade, a tensão superficial, a interacção química dos monómeros, o co nteúdo de água e as forças coesivas desempenham um importante papel na ef icácia da ade sã o (Ibrahim, Elkassas and Yousry 2010 ). “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 308 Patrícia Teixeira Pires Enquanto o ácido fosfórico remove a sm ear layer criand o um padrão de favo de mel (Breschi, Gobbi et al. 2 003), os ade sivos self-etch criam um padrão ir regular, não-ho mogéneo. No entanto, no nosso estudo o AdheSE quando foi aplicado no esmalte preparado m ecanicamente obte ve também este padrão característico dos adesiv o s e tch- and -rinse . Apesar deste padrão estar associado a m elhores fo rças d e resistência adesiva os resultad os de ste trabalho mostraram que os valores de resistê ncia adesiva mais elevados ocorreram pa ra o adesivo etch -and-rinse, ExciTE, par a os dois tipos de preparação, indep endentemente d os padrões de desmineralização serem semelhantes a alguns a desivos self-etch . Os espé cimes condicionados com ExciTE obtiveram os padrões de desmineralização mais bem definidos e também as m aiores f orças de resistência adesiva, seguidos dos adesivos self -etch . O padrão de d esmineralização associa - se , de uma fo rma geral , aos valores d e resistência a desiva, com excepção d o A dheSE, do FuturaBond NR e do Xeno V. O Ad heSE preparado mecanicamente obteve uma bo a desmineralização superficial, mas forças de resistê ncia adesiva relativamente baixas (14,77 MPa). O Fut uraBond NR apesar d e te r valores de resistên cia adesiva semelhantes nos do is tipos d e preparação (23 , 3 e 21,03 MPa, para a preparação com LASER e m ecânica, respectivamen te) obteve um padrão de desmineralização com me lhor definição de prismas no esmalte preparad o com LASER. O Xeno V f oi o ad esivo verdadeiram ente simplificado usado nest e estudo uma vez que é on e bottle . O Xeno V preparado com L ASER foi o quint o adesivo com me lhor com portamento a nív el de resistência a desiva e o o itav o (em dez) quando o esmalte fo i p reparado mecanicamente, ind ependentemente dos padrões de desmineralização terem sido semelhantes. Num e studo de Andrade et a l (Andrade et al. 20 10 ) as forças a desiv as do FuturaBond NR f oram tão e levadas quanto as obtidas pelo sistema etch- and -rinse de 2-pa sso s e embora este resultado não seja consensual na literatura, isto significa que quand o o esmalte está p reparado , alguns ade sivos self-etch fortes e intermédios p odem obter valores d e resistência a desiva tã o “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 309 elevados quanto o s obtidos pelos adesivos que usam o ácido fosfó rico. A pesar do padrão de condicionamento não ter sido tão evidente com este ad esivo nem tão profundo co mo o o btido pelo ácido f osfórico, pô de -se observar um condicionamento selectiv o d o esmalte o que pode ter sido importante no desempenho deste adesivo. No n osso estudo apesar do esmalte não estar condicionado da mesma forma com este adesiv o , o padrão de desmineralização pareceu ser suficiente para produzir valores de resistência adesiv a elevados, mas inferiores aos obtidos pela técnica de con dicionamento t otal. Este facto pode explicar -se pelas diferen ças intra -substrato apresentadas no esmalte, como a presen ça ou ausência de esmalte a prismático ou a ori entação d os p rismas. O e smalte prismático e os prismas orientados lon gitudinalmente f avorecem a ade são po is esta superfície é mais facilmente condicionada (Lima et al. 2012). Num estudo rece nte (Holzmeier et al. 200 8 ) o Clearf il S Bo nd, o Clearfil SE Bond, o Clearfil Prote ct Bond, o A dheSE e o Xeno I II mostraram pad rões distintos de desm iner alização, m as curiosamente os valores de ade são não foram signi ficat ivamen te dife rentes do adesivo T ransBond p lus SE primer, cujo padrão de d esmineraliz ação foi o mais e xuberante d e todos o s self-etching prim ers . Parece, assim, não parece existir uma causa -efeito d irecta e ntre os valores de resistência adesiva e os padrões de desmineralização. Perdigão et al e Shimada et a l já ha viam chegado a estas conclusões num estudo de 2002 onde verificaram que os pa drões de c o ndicionamento obtidos pelos adesivos self-etch não f oram tã o definidos como os ad esivos etch-and-rinse no e smalte ma s resultaram em forças de resistência ad esiva semelhantes (Perdigao 2002 ; S himada et al. 2002). No no sso estudo , independentemente do tipo de preparação , todos os adesivos self-etch obtiveram valores inferiores d e resistência a desiva relativamente às té cnicas que u tilizam o ácido f osfórico no esmalte, mas os padrões d e desmineralização f oram cu riosamente quase to dos bem definidos, com excepção do F uturaBond NR p reparado mecanicamente e do Xeno V, independentemente do tipo de preparação. “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 310 Patrícia Teixeira Pires Gregoir e (Gregoire and Ahmed 2007 ) af irmou que os padrões de desmineralização d ependem do pH, sendo que quanto menor o pH maior a capacidade de des mineralização. No entanto, um estudo de Holzmeier (Holzmeier et al. 2008 ) refuta esta af irmação para o AdheSE, embora todos os outros adesivos tenham respeitado esta premissa. Desta forma o padrão de desmineralização acentuado do esmalte não é u m p ré -requisito para uma boa adesão (Hannig et al. 2002 ). O n osso estudo m ostra que adesivos com p Hs semelhantes tiveram padrões de desmineraliz ação d ife rentes, o que contraria estes resultados. M ais uma vez se mostra que a capacidade de desmineralização não se resume apenas ao pH, m as provav elmente ao s outros constituintes inerentes ao adesivo, como por e xemplo, a presença de monómeros que podem aument ar ou diminuir a capacidade de penetração no esmalte, tais como o HEMA. Aliás, emb ora todo s o s adesivos self-etch tenham valores de p H semelhantes, entre 1,3 e 1,5, o Xeno V f oi o que obteve pa drões de desmineralização menos pronunciados e é de todos o que tem pH inferior. No nosso estudo, f icou provocado que é necessário existir algum tip o de condicionamento e qu e sem este n ão ocorr em forças de resistência a desiv a aceitáveis ao esmalte. Isto p or que o ExciTE sem c. ácido quando usado em esmalte preparado me canicamente obte ve o grau ma is baixo de desmineralização ( mean rank de 3), isto é, não se visualizaram o s prisma s de esmalte. Para este adesivo existiu u ma co -relação com as f orças de resistência adesiva, em que os valores nã o foram aceitáveis (3,24 MPa). Este a desiv o também apresentou falhas adesivas entre o ad esivo e o esmalte, mostrando que o elo mais fraco ocorreu nesta união, muito provav elmente devido ao não condicionamento do esmalte. Uma vez que o tratamento químico do esmalte com soluções acídicas não ocorreu, não e xistiu uma modificação da superfície, não ocorrendo a inf iltr ação da resina en tre os cristais de esm alte, e logo, não havendo formação de ta gs nanométricos de resina que criam uma retenção micromecânica entre o esmalte e o adesiv o, co ntri buindo para f orças de adesão e levadas (Buonocore, Matsui and Gwinnett 1968 ; M iyazaki, Iwasaki and Onose 2002 ) . “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 311 Pelo contrário, o ExciTE qu ando aplicado no esmalte condicionado com LASER obteve b oa definição dos prism as de e smalte na ma iori a das a mostras (mean rank de 32,5), m ostrando que o L ASER f oi capaz de sub stituir o condicionamento ácido, como condic ionador de esmalte. I V . R e l a ç ã o e n t r e R e s i s t ê n c i a a d e s i v a e M i c r o i n f i l t r a ç ã o No nosso estudo não se co nseguiram tirar ilações acerca do relacionamento destas duas prop riedades: resistência ade siva e microinfiltração, ap enas se provou que elas não têm resultad o s que se p ossam ligar d irectamente, isto porque o resultado dos testes de resistência ad esiva foram d iferentes tanto no tipo de preparo como para o tipo de adesiv o u tilizado e nos testes de m icroinfiltração todas a s técnicas de preparação do esmalte bem como o s adesivos se comportaram d e fo rma idêntica, tendo sido ef icaz es no selamento marginal das restaurações c lasse V. Estes resultados podem dever-se ao facto d os 500 ciclos de ter mociclagem não s erem capazes de induzir dif erenças no co mportamento do s ade sivos. Estu dos com ma is ciclos de termociclagem são desejáveis para se av aliar esta a ssociação. Um estudo de 20 10 encontrou uma co -relação negativa entre as forças de resistência adesiva e a microinfiltração (Abdelnaby and Al - W akeel 2010 ) o que e stá em de sacordo com um estudo de Jam es et al e Ateyah e t al onde não foram detectadas relações entre estes do is teste s (Atey ah and E lhejazi 200 4 ; James et al. 2003). Num estudo de Borg es (Borges, Matos and Dias 2007 ), os resultados nos testes de m icroinfil tração e resistência adesiva verificaram a não existência de diferenç as estatisti camente signif icativ as en tre o grupo co nt role que usou a técnica d e condicionamento total com ácido fosfórico a 37 % e os outros dois grupos de adesiv os self-etch para ambos os estudo s. Apenas e xistir am diferenças entre os 2 tipos de adesivos self-etch utilizados nos testes de resistência adesiva. O adesivo que co ntinha 10 -MDP o bteve me lhor desempenho. Este monómero p arece ser mais eficaz na obten ção de forças de resistência adesiva maiores. Algumas explicações p oderão relacionar -se com o sub-comportamento dos prim ers auto condicionantes: 1) a combina ção de monómeros hidrof ílicos e hidrofób icos num só passo pode compromet er a “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 312 Patrícia Teixeira Pires polimerização do adesiv o, 2) um a ineren te falta de resistência adesiva do polímero e 3) um baixo grau de polimeriz ação do monómero de resina po r uma grande inibição do solvente/o xig énio durante a po li merização. Um estudo de B ertrand (Be rtrand et al. 2006) avaliou a relação entre as forças d e resistência adesiva e a m icroinfiltração em cavidades preparadas com L ASER de Er:YAG com um a desivo mono -componente em dentina. Foram analisados três grupos: broca+ácido; L ASER; LASER+ácido, não tendo sido encontradas diferenças esta tisticamente significativas nas f orças de resistê ncia adesiva entre os três grupo s. Melhor a daptação marginal foi obtida quando se prepararam as cavidades com LASER+ácido. Um estudo de revisão avaliou a relação entre os t estes de resistência adesiva e outros fe nómenos in vitro (Tagami et a l. 2010 ) em relação à microinfiltração e verificou que nã o existi am dados que as relac ionassem entre si. Um estudo recente mostrou que a incorporação de carga ( nanoclay fillers ) no s a desivos m elhora as prop riedades mecânicas (Mousa vinasab, Atai and Alavi 2011). Este mesmo e studo mostrou maiores n ív e is de microinfiltração nos adesivos com maior quantid ade de HEMA em classes V. A prese nça de grupos hidroxilo na estrutura química do adesiv o p ode também levar a um aumento d a absorção d e água, levando à h idrólise da camada adesiva, diminuindo as forças de a desão. As propriedades mecânicas d o adesivo, normalmente f icam melhoradas com a incorporação d e carga, pois o choque é mais f acilmente absorvido, com pensando a co ntracção d e polimerização d as resinas. A s propriedades dos adesivos são afe ctadas po r mu itos factores como a fo rma destas partículas e o tamanho , bem como das propriedades da superfície de stas pa rtículas de carga , a ssim como dos solventes dos adesivos (Mousavinasab, Atai and Alavi 20 11 ). Devido à combinação de tantos fa ctores é di fícil p erceber se a incorporação destas partículas de carga melhoram ou não a adesão. A montmorillonite (MMT) é um destes nanoclays. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 313 f) Cons iderações fin ais A tecnologia a desiva melhorou extensivamente , influenciada por modernos c onceitos na de ntisteria restauradora. À luz d a dentisteria minimamente invasiva, e sta nova abordag em promove u m desenho da cavidade ma is conserv a dora, que basicamente depende d a ef icácia dos actuais adesivos dentári os. Os adesivos actua is t êm du as abordagens possív eis: o u são do tipo etch-and-rinse ou se lf-etch . Os adesivos self-etch ou etch-and-dry , como já f oi visto, nã o necessitam de um condicionamento prévio , uma vez que utilizam monómeros acídicos que simultaneamente condicionam e infiltram o substrato de ntá rio até à mesma profundidade. Desta fo rma, apr esentam-se co mo um produto com uma simplificação d a té cnica, com menor tempo de aplicação e menor número de passos o que, aparentemente , leva a menos erros no protocolo e logo benefícios clínicos, nom eadamente a nível da se nsibilidade pós-operatória, aliás, como já foi demonstrado. Ou tra vantag em deste tip o de adesiv o s pode rá ser a sua fiabilidade clínica, uma vez qu e a técnica e stá menos d ependente do operador. Desta forma , se a performance deste tipo de adesivos for laboratorialmente sati sfatória, os resu ltados podem ser sobreponív eis ao comportamento clínico destes materiais (Sch neider et al. 2009 ) . Numa tentativa para simplificar a técnica de ade são, os fabricantes têm diminuído o n úmero de passos necessários para a realização do processo de ligação. Como consequênci a, os etch -and-rinse de 2 -passos e o s se lf-etch de 1-passo foram introduzidos e ganha ram rapidamente popularidade no mercado de vido à sua alegada f acilidade de utilização e menor sensibilidade da técnica. No intuito de se obter todo s os componentes do ade sivo numa ún ica solução, adesivos de 1 -passo fo ram elaborado s mais acídicos e hidrofílicos. Infelizmente, e stas propriedades podem induzir um a grande variedade de problemas que p odem comprometer a eficácia e estabilidade da adesão ao substrato d entário. Sendo m ais susceptíveis à abso rção de água e, a ssim, à “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidad e de adesão ao esmalte dentário” 314 Patrícia Teixeira Pires infiltração, estes adesiv o s são mais propensos à degradação da li gação e tendem a f alhar p rematuramente em comp aração com os se us homólogos multi-passo. Adicionalmente, outro factor que pode interferir c om a eficácia de ligação de adesivos é a téc nica utilizada para a remoção da cárie e o modo de preparação da cavidade. Concluiu-se que os diferentes adesivos self-etch não são todos iguais e que o comportamento está inerente ao p róprio adesivo, isto é, ex istem adesivos self-etch que o btêm forças de resistência ade siva semelhantes às obtidas com ácido fo sfórico e o utros que ne cessitam de ser reformulados para que as forças de resistência adesiva ao esmalte possam ser melhoradas. Várias ferramentas e stão ho j e no m ercado pa ra remover efe ctiva mente apenas o tecido cariado respeitando , a ssim, a tendência actual da int ervenção minimamente invasiv a. Apesar do se u desempenho promissor, tais té cnicas podem mod ificar o substrato do de nte em diferente s asp ectos, poden do afectar a eficácia da adesão. Podemos concluir q ue nã o é apenas a f ormulação de adesivo, mas também a natureza do substr ato que deve ser tida em consideração para alcançar uma inter fa ce de ligação estável, tornando o tratamento resta urador mais previsív el em termos de desempenho clí nico (Cardo so et al. 2011 ) . Além destas vantagens, alguns estudos referem que o tratamento com LASER demonst ra efeitos na superfície do tecido que favorecem a adesão, criando f issuras que podem estar relacionad as com a orientação d os prismas de e smalte, uma vez que o esmalte é anisotrópico. O esmalte irradiad o com LASER provoca altera ções f ísico -quí micas que se espera que a longo prazo que d iminuam a susceptibilidade à cárie. Esta diminuição relaciona -se com o ratio Ca:P , dim inuição d os carbonatos e formação de pirofosfatos, juntamente com a d iminuição da água e do conteúdo orgânico. T ambém foi sugerido que o LASER pode criar micro espaços de rem ineraliz ação que encapsula o s iões livres (Martinez-Insua et al. 2000 ). Concluiu-se que o LASER é uma alternativa viável à prep aração mecânica tradicional. V. Conclusões “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 317 Em consonância com os objectivos a que nos propusemos dar resposta, concluímos que: 1. Os valores de resistência adesiva dos adesivos sim plificados (self-etch) são ace itáv eis, no entanto, são inferiores aos obtidos pelos a desivo s do condicionamento to tal, quer quando o e smalte é preparado com LASER, quer quando o e smalte é preparado me canica mente. 2. Os valores d e resistência adesiva ao esmalte preparado mecanicamente são inferiores a os valo res de r esistência adesiva ao esmalte preparado c om LASER. 3. Quando o esmalte é preparado com LASER, o ExciTE (sem c. ácido) e o AdheSE têm valores d e r esistência adesiva semelhantes e superiores aos adesivos FuturaBond NR e Xeno V q ue têm fo rças de resistência adesiva sem elhantes entre si. 4. Quando o esm alte é preparado com L ASER o condicionamento ácid o pode ser prescindív el, embora as forças de resistência adesiva se jam menores relativamente à junção destes dois tratamentos. 5. Quando o e smalte é preparado com L ASER o adesivo self-etch de 2 -passos tem melhor performance que os self-etch de 1- passo, mas quando o esmalte é preparado m ecanicamente as diferenças entre estes sistemas não são estatisticamente significativas. 6. Quando o esmalte é preparado mecanicamente o adesivo self- etch de 2 -passos tem forças de resistência adesiva estatisticamente semelhantes ao adesiv o se lf-etch de 1-pass o “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 324 Patrícia Teixeira Pires adesivos f oram aplicados d e a cordo com as instruções do fabricante (ExciTE; ExciTE (sem c. ácido); AdheSE; FuturaBond NR; Xeno V). Cilindros d e resina composta foram adicionados às superfícies de teste após cada sistema adesivo ter sido aplicado de acordo com as instruções do fabricante. Os Grupo s G1 -G5 fo ram preparados com um a lixa de grão 320 para simular a smear layer obtida pelas brocas, o s grupos G6-G10 foram preparados com um si stema de LASER Er-YAG (Opu sDent ™, L umenis, Londres, Reino Unido, modelo S A5601000, número de série 005 -13201), co m uma potência de 500mJ e uma f requência de 12 Hz com uma distâ ncia de trabalho de 1 mm num m odo desfocado. Após esta preparaçã o, o s espé cimes f oram mantidos em água destilada durante 24 horas a 3 7ºC, com 100% de hum idade, a f im d e se obter a polimerização máxima da resina composta , antes de serem te r mociclados 50 0 ciclos a 5 º e 55 º C dura nte 20 segundos em cada banho e submetidos a testes de cisalhamento a uma velocidade d e 5 mm/m in. O tip o de fa lha foi analisado ao MEV. Para e studar os padrões de desmineralização foram utilizados cinquenta (5 0) incisivos bo vinos (n=5) que foram preparados da f orma acima me ncionad a para o s ensaios de cisalhamento. Depois de esta r em água destilada durante 24 horas a 37º C com 100% de humidade ( Hemmet, Schwabach, A lemanha), as amostras f oram imersas em E DTA 1 M, pH = 5,5 (Farmácia Queija Ferreira, Porto, Portugal) du rante 3 semanas num agitador com o intuito de se desmineralizar o esmalte expondo totalmente o adesivo, para se obter uma réplica d o p adrão de desmineralização. Os esp écimes fo ram então prep arados e examinados ao MEV com uma ampliação de 2000x. A superfície do esmalte foi classificada por um investigador experiente, e m termos de def inição de prismas visív eis. P ara a microinfiltração f oram utilizados cen to e sessenta (160) incisivos bovinos d ivididos em 16 grupos (n = 10). O número de g rupos neste teste especifico foi maior um a vez que se p retendeu também avaliar , in vitro , a influência do gás d e oz ono em dois siste mas adesivos: um etch- and -rinse (ExciTE) e um self-etch (AdheSE) e tam bém as diferenças encontradas e ntre a “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 325 realização de 500 e 1500 ciclo s de te rmociclagem na m icroinfiltração de quatro sistemas adesivos. A m icroinfiltração f oi avaliada utiliz ando a penetração d e um co rante. Cada dente foi isolado com duas camad as de verniz a toda a volta da restauração excepto a 1 mm d esta. Os dentes fo ra m imersos numa solução aquosa de azul- de -metileno a 2%, durante 24 horas. De seguida, a s amostras foram lavadas abundantemente com á gua e seccionadas através do p onto médio das restaurações com um disco d e diamante, sendo depo is observadas à lupa. Os dados foram submetidos a o tratamento estatístico com testes de análise de variância, Kolmo gorov-Smirnov, Levene, Bonferroni e Qui -quadrado, pa ra um nív e l de significância de 5%. Os grupos que u tilizaram o LASER para preparar o esmalte obtiv eram valores de SBS superiores para todos os a desivos em comparação com o s grupos que utiliz aram a s brocas, excepto para o FuturaBond NR que obteve valores idênticos em ambos os grupos. O ExciTE ap resentou m aiores valores de SBS em ambos os grupos, mas apresentou melhor de sem penho quan do o LASER foi utilizado para preparar o esmalte em detrimento das brocas (47,17 MPa vs 26,12 M Pa). Para todos os sistemas self-etch preparados com LASER, o sistema de 2-passos AdheSE obtev e o m elhor desempenho (29 ,10 MPa), b em como ExciTE sem c. ácido (32,56 MPa). O adesivo de 1 -passo, com dois componentes FuturaBond NR obteve valores semelhantes de SBS (23,32 MPa) relativamente ao adesiv o de 1 -passo, de um componente, o Xeno V (24, 43 MPa). Para os grupos preparados mecanicamente com sistemas se lf-et ch , o FuturaBond NR (1-passo, dois componentes) o bteve o melhor desempenho (21, 03 MPa), seguido pelo Xeno V (1 -passo, um componente) ( 16, 33 MPa) e pelo AdheSE (2 -passos) (14 , 77 MPa), que tiveram valores seme lhantes d e SBS entre eles. O ExciTE sem c. ácido obtev e o pior resultado de SBS (3, 25 MPa). “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 326 Patrícia Teixeira Pires O tip o mais prevalente de f alh a foi d o tipo ad esivo (adesivo/ esmalte) para todos o s grupos, p orém, o tipo de f alha ap resentou dife renças estatisticamente significativ as entre o s grupos. Para o sistema et ch- and -rinse o tipo mais frequente de f al ha foi do tipo adesivo (ad esivo/ esmalte) e coesiva (adesivo) para a p r eparação me cânica e LASER, respectivamente. O tipo de falha mais frequente p ara o adesivo d e condicionamento total ExciTE, sem a prévia utilização do á cido fosfórico foi a adesiva (adesivo/esmalte) para a preparação me cânica e com LASER. O tipo de falha mais f requente para o adesivo se lf-etch d e 2-passos AdheSE foi a adesiva (ad esivo/ esmalte) para a preparação mecânica. O tipo de falha ma is freque n te para o adesiv o self-etch de 1-passo, 2 componentes FuturaBond NR foi a adesiva (adesivo/esmalte) para ambos os tipos de preparação. O tipo de falha m ais f requente para o adesivo de 1 -passo, um c omponente X eno V foi a c oesiva (adesivo) pa ra ambos os tipos de preparação. No estudo dos p adrões de de smineralização, a utilização do LASER de Er: YAG pa ra a preparação do esmalte resultou numa superfície com um a morfologia significativamente diferente da obtida pela pr eparação mecânica. O e smalte irradiado com LASER m ostrou uma su per fície muito irregular, livre de de tritos e smear laye r . Quando o LASER foi usado p ara preparar o esmalte em detrimento da preparaçã o m ecânica, obteve -se um padrão mais evidente de de smineraliz a ção. Pa ra os adesivos etch - and -rins e o tipo de preparação da superfície n ão influenciou os padrões de desmineralização. Cerca de 8 0% das amostras que tinham os prismas b em definidos foram condicionadas com o ExciTE e AdheSE, independentemente de serem preparados mecanicamente ou com LASER. Não se encontraram diferenças e statisticam ente signif ica tivas nos níveis de infiltração quando se avaliaram o s diferentes tipos d e preparação: brocas ou LASER, nem dentro de cada um destes grup os com os diferentes adesivos. Quando se a valiou a influência do gá s de ozono e da termociclagem nos valores de microinfiltração no esmalte para a lguns ad esivos as diferenças já foram estatisticamente significativas. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 327 O ozono com a sua acçã o a ntibacteriana é um im portante agente desinfectante do substrato d entário. Concl u iu -se que o ozono au menta os valores de microinfiltração, especialmente q uando se usa o adesivo a self-etch . A termociclagem é tamb ém muito importante n o estudo da adesão pois mimetiza as co ndições orais in vivo . O nosso estudo mostrou que a microinfiltração aumenta quando se utilizam 1500 ciclos de termociclagem comparativamente com a realização dos 500 ciclos preconiz ados pela ISO. Concluímos que o s adesiv o s e tch- and -rinse têm um melhor desempenho no esmalte do que os adesivos self-etch , mas que este s ta mbém são eficazes. A utiliz ação do LASER p ara preparar cav idades pode induzir diferen tes comportamentos no s adesivos elevando os valores de resistê ncia ade siva. O mesmo não se v erificou nos testes de microinfiltração c ujas di ferenças não foram estatisticamente significativas. Os pad rões d e desm ineraliz ação não têm uma relaç ão estritamente line ar com os valores de SBS ou m icroinfiltração, porque demonstraram ser inerente s ao própri o ad esivo. O ozono e o núme ro de ciclos d e termociclagem t ambém podem provocar diferentes resultados , aumentando a microinfil tração. Palavras-chave: esmalte ; adesivos dentários; LASER; resistência adesiva; tipo de falha; microinfiltração; desmineraliz ação; termo ciclag em; o zono “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 328 Patrícia Teixeira Pires Abstract Dental a dhesive systems use d f or b onding dental resins to ena mel a nd dentin have e volv e d through several ‘‘generation s’’ with ch anges in chem istries, mechanism, numb er of bottles, application technique and clinical effectiveness. To e nsure the reproducibility a nd the reliability of the performanc e s in bond ing the trend in the latest generation of dental bonding system s is to reduce th e number of components and clinical placement steps. Therefore, self-etching systems were d eveloped to simpli fy and eliminate clinical ste ps. How ever, it is importan t that t hese simpli ficat ions do not affect enamel adhesion. Effective a blation of denta l hard tissues b y E r:YAG LASER has been reported. The 2.94 mm wavelength of the Er:YAG LAS ER falls in an a rea of the spectrum where both enamel and dentin have absorptio n pe aks (high absorbability in w ater an d hydroxy apatite). W hen cavities are prepared u sing an Er:YAG LAS ER, the u se of different sort of ad hesiv e syste ms must be studied in te rms of adhesion, type of f ailure, demineralization patterns and microlea kage valu es. The literature contains conflicting data about th ese tests and therefore a bout LASER efficiency as an alternative method for enamel preparation. Preparations with Er: YAG LASER, f ollowed by adhe s ive resin composite restoration were tested and compared to mechanical preparation cavities in terms of shear bond strength (SBS). Hundred -and-fifty (150) sound incisors were bisected in orde r to part the crown from the roo t, polished with a 240 -grit sandpaper to create a f lat surfa ce . Polyester f ilm (My lar, DuP on t Corp., DE, USA), with a 3mm d iameter hole was used to restrict the adhesion area to a 3mm diameter. Th e specimens were randomly assigned to ten experimental groups (G1 -G10) (n = 15) Group A – ExciTE; Group B – ExciTE (no a cid); Group C – A dheSE; Grou p D – FuturaBond NR; Group E – Xeno V and composite resin cylinders were add ed to the tested surfaces, after the ap plication of the adhe sive according to the “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 329 manufacturer’s inst ructions. Group G1 -G5 were prep ared with 320 diamond grit sandpaper to simulate burs smear layer , G6-G10 were prepared w ith a n E r- YAG L ASER system (OpusDent™, Lumenis company , London, United Kingdom, m odel SA5601000, se ries number 005 -13201), with a pow er of 500mJ and a 1 2 Hz frequen cy. A working dista nce of 1 mm was used in a defocused mode. After th is preparation, th e specimens were kept in distilled water for 24 hours at 37º C with 100% humidity in order to obtain the max imum resin polymerization, before being thermocycled fo r 500 cycles at 5º a nd 55º C d uring 20 seconds in each bat h and submitted to shear testing at a crosshead sp eed of 0.5 mm/min. The type of failure was analy zed under SEM. For studying dem ineraliz ation patt erns were used thirty (30) bovine incisors (n=5) that w ere prepared has mentioned above fo r shea r bond test s and after being in d istilled water f or 24 hours at 37º C with 1 00% humidity (Hemmet, S chwabach, Ge rmany), were im mersed in ED TA (Queija Ferreira pharmaceutics, Porto, Portugal) 1 M, pH = 5.5 for 3 weeks in a stirrer to demineralize enamel an d fully expose the ad hesiv e, to obtain a replica of the pattern of demineralization. Samples were the n prepared and examined on SEM as de scribed above at 2 000x magnification. Th e enamel surface was classified by an experienced investigator. For microleakage were u sed h u ndred-and-sixty (160 ) to oth divided in 1 6 groups (n=10). Microleakage was a ssessed using a dye penetration method. Each tooth was covered with two coats of a nail varnish to within 1 mm of the restoration. The crowns were immersed in a 2% aqueous solution of meth ylene blue f or 24 hours. They were the n rinsed thoroughly in ta p water, and sectioned through the m id-point of th e restorations with a slowly rotating diam ond blade under running water before being observed. Data were subm itted to ANOVA, Kolmogorov -Smirnov, Levene, Bonferroni and Chi -squared statistical analy s es. The lased group had the highest SBS values f or a ll adhesives except f or FuturaBond NR that performed equal in both groups. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 330 Patrícia Teixeira Pires ExciTE with phosphoric acid had the highest values in both groups, b ut performed better w hen LA SER was u sed to prepare enamel (47,17 MPa vs. 26,12 MPa). For all the self -etchi ng systems p repared with LAS ER, the 2 -step AdheSE had th e best performance (29 , 10 MPa), as well as ExciTE without the phosphoric acid (32, 56 MPa ). The 1-ste p, tw o components Futu raB ond NR had similar SBS values (23,32MPa) than the 1 -step, o ne comp onent adhesive Xeno V (24, 43 MPa) and low er than AdheSE. For groups with mechanical preparation an d self-etching systems, the 1 - step, two components Fut uraBond NR had the best p erformance (21, 03 MPa), followed by Xeno V (16, 3 3 MPa ) and the 2 -steps AdheSE (14, 77 MPa), that had similar SB S valu es between the m. ExciTE without conditioning had the lowest SBS result (3, 25 MPa). The m ost prevalent type of f ailure was adhesive (adh esive/ enamel) fo r all th e groups, ho wev er, the fa ilure pattern ha d significant diffe rences a mong the groups. For the e tch- and -rinse system th e most frequent type of failure was adhesive (adhesive/enamel) and cohesive (adhesive) for mechanical preparation an d LASER, respectively. For the e tch - and -rinse system without the etch, the mo st f requent type of failure was adhesiv e (adhesive/enamel) fo r both mechanical preparatio n and LASER preparation. For the two -step self-etch AdheSE the most frequent type of f ailure was adh esive (adhesive/enamel) and cohesive (adhesive) fo r mechanical preparation an d LASER p reparation. For the 1-step, two com ponent FuturaBond NR was ad hesiv e (adhesive/enamel) f or both mechanical preparation and LASER prepa ration. Th e most freq uent type of failure fo r the one -step, one bottle Xeno V, was co hesive (adhesive) for both mechanical preparation and LASER preparat ion. W e also observed at SEM the demine ralization p atterns produced by the tested adhesives. The use of the Er: YAG LASER fo r cavity prepa ration resu lts in a su rface with a significantly diffe rent morphology to tha t achieved by mechanical preparation. “Estudo de adesivos self -e tch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” Patrícia Teixeira Pires 331 The irradiated enamel shows a very irregular surface . In addition, the enamel surface is f ree of debris and smear laye r . Our results show a deepe r demineralization pattern when LASER was used to prepare ename l instead of mechanical preparation. For etch -and-rinse adhesives th e d ifferent enamel preparation d id n ot influenced etching patterns. Almost 80% of the s am ples that had w ell defined prisms were samples e tched with ExciTE and AdheSE, regardless of being prepared mechanically or by LASE R. W e also evaluated m icroleakage. Concer ning co mparisons be tween mechanical p reparatio n and Er: YAG LASE R prepared cavitie s th ere were not statistical differences. Com parisons between diffe rent enamel treatments with different adhesives were, as well, not statistic al different. For select ed adhesives we also aim ed to test th e inf luence of o zone and the influence of thermocy cl in g in microleakage. Ozone with its antibacterial action is an important disinfecting agent in dental substratum. W e evaluated in vitr o th e influence of o zone gas in tw o adhesive systems: an etch -and-rinse (ExciTE) and a self -etching ad hesive (AdheSE), thr ough microleakage in bovine enamel a nd f ound th at Ozone increases microleakage values, especially w h en using the sel f -etch adhesive. Thermocycling is a lso im portant in study ing adhesive p erformances as they mimic oral conditions in vivo. W e fou nd that 1500 cycles increase s microleakage, when compared to the ISO sta ndards of 500 cycles. W e concluded that the etch - and -rinse adhesives perform better in enamel than self -etch adhe sives, however they are also effective. T he u se of LASER to prepare cavities may i nduce different behaviors as in creasing th e adhesive bond strength values. The same was not true fo r microleakage tests as the differences w ere n ot statistically significant. The demineralization patterns do not have a linear co -relation with the values of SBS and microleakage but are inh erent to the adhesiv e. T he ozone and the number of cycles o f th ermocycli ng, can also cause different results, increasing microleakage. “Estudo de adesivos self - etch e a sua capacidade de adesão ao esmalte dentário” 332 Patrícia Teixeira Pires Key-words: en amel; d ental a dhesives; LASE R; b ond stren gth; failure mode; microleakage; dem ineraliz ation; thermocycling; ozone VII.Bibliografia “Estudo de adesivos self -etch e a sua capacidade de adesã o ao esmalte dentário” 340 Patrícia Teixeira Pires Cho, A., S. Suzuki, J. Hatake yama, N. Haruyam a, and A. B . Kulkarni. 2010. "A method for rapid demineralization of teeth and bones." Ope n Dent J 4:223- 9. Christensen, G. J. 2005. "Bonding to dentin and enamel where does it stand in 2005?" J Am Dent Assoc 136(9):1299 -302. Chuang, S. F., L. T. Chang, C. H. Chang, P. Yaman, and J. K . Liu. 2005 . 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