Excesso de peso, ingestão nutricional e atividade física em mulheres de um estabelecimento prisional

Carla Alexandra Gomes Afonso Excesso de peso, ingestão nutricional e atividade física em mulheres de um Estabelecimento Prisional Porto, Janeiro 2012 Excesso de peso, ingestão nutricional e atividade física em mulheres de um Estabelecimento Prisional Carla Alexandra Gomes Afonso Orientador Pedro Alexandre Afonso de Sousa Moreira, PhD Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação Universidade do Porto Porto, Portugal Coorientador José Carlos Rodrigues Dias Ribeiro, PhD Faculdade de Desporto Universidade do Porto Porto, Portugal Porto, Janeiro de 2012 iii AGRADECIMENTOS Aos meus orientadores, Professor Pedro Moreira e Professor José Ribeiro, pela disponibilidade, pela ajuda, pela paciência, pela amizade…Por tudo, bem hajam!... À Direção Geral dos Serviços Prisionais, na pessoa do Sr. Diretor Geral, Dr. Rui Sá Gomes e da Sr.ª Subdiretora Geral, Dr.ª Julieta Nunes, que autorizaram a realização deste trabalho, Ao Diretor do Estabelecimento Prisional Especial de Santa Cruz do Bispo, Dr. Paulo de Carvalho, pelo apoio e disponibilidade de meios no EP, Ao Corpo da Guarda Prisional do Estabelecimento Prisional Especial de Santa Cruz do Bispo, em particular ao Subchefe Albano Reis, À Dr.ª Teresa Pinheiro Torres, pela disponibilidade e empréstimo de bibliografia sobre o sistema prisional português, À Joana Rocha, pela amizade, pela disponibilidade e valioso contributo nos primeiros passos deste trabalho, Às reclusas do Estabelecimento Prisional Especial de Santa Cruz do Bispo, que colaboraram neste projeto, Aos meus pais, pelo amor, pela paciência, pelo apoio e incentivo incondicionais, na conclusão desta etapa, Ao Samuel, pela amizade e pelo amor, mas acima de tudo, por nós… iv ÍNDICE Agradecimentos iii Lista de figuras v Lista de tabelas v Abreviaturas vi Resumo 7 Abstract 9 1. Introdução 11 1.1. O Sistema Prisional 11 1.2. Excesso de peso e balanço energético 15 1.3. Excesso de peso em meio prisional 18 2. Objetivos 19 2.1. Geral 19 2.2. Específico 19 3. Material e Métodos 20 3.1. Participantes 20 3.2. Dados sociodemográficos e de estilo de vida 20 3.3. Avaliação antropométrica 20 3.4. Avaliação da ingestão alimentar 21 3.5. Avaliação da atividade física 21 3.6. Análise dos dados 23 4. Resultados 24 5. Discussão 33 6. Conclusões 37 7. Referências bibliográficas 38 v LISTA DE FIGURAS Figura 1. Distribuição de categorias de AFMVMV em reclusas sem aulas de EF 32 Figura 2. Distribuição de categorias de AFMVMV em reclusas com aulas de EF 32 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Caraterísticas sociodemográficas e de estilo de vida 25 Tabela 2. Contributo dos macronutrientes para o valor energético total diário (VET) segundo o excesso de peso 26 Tabela 3. Ingestão diária de colesterol, fibra e micronutrientes, segundo o excesso de peso 27 Tabela 4. Prevalência (%) de inadequação da ingestão de fibra e micronutrientes segundo o excesso de peso 29 Tabela 5. Prevalência (%) de inadequação da ingestão de macronutrientes segundo o excesso de peso 30 Tabela 6. Atividade física (minutos/dia) segundo o excesso de peso 31 vi ABREVIATURAS ACL Acelerómetro AF Atividade Física AFMVMV Atividade Física Moderada, Vigorosa e Muito Vigorosa AGMI Ácidos gordos monoinsaturados AGPI Ácidos gordos polinsaturados AGPI n-3 Ácidos gordos polinsaturados ómega 3 AGPI n-6 Ácidos gordos polinsaturados ómega 6 AGS Ácidos gordos saturados AI Adequate Intake CE Caderno de Encargos DCV Doenças Cardiovasculares DGSP Direção Geral dos Serviços Prisionais DP Desvio Padrão DRI Dietary Reference Intake EAR Estimate Average Requirements EF Educação Física EP Estabelecimento Prisional EPESCB Estabelecimento Prisional Especial de Santa Cruz do Bispo G Grama HPSJD Hospital Prisional S. João Deus IMC Índice de Massa Corporal Kcal Kilocalorias Mcg Micrograma Mg Miligrama OMS Organização Mundial de Saúde QFA Questionário Semi-quantitativo de Frequência de Consumo Alimentar RE Equivalentes de atividade de retinol VET Valor Energético Total 7 RESUMO As consequências do excesso de peso estão associadas a patologias que aumentam a morbilidade e mortalidade das populações (entre as quais doenças como a diabetes mellitus não insulino dependente, a doença coronária, a hipertensão arterial e vários tipos de cancro), pelo que o contributo de uma alimentação saudável e equilibrada, assim como a prática regular de atividade física (AF), são fatores essenciais na sua prevenção. No entanto, e apesar de esta problemática estar amplamente documentada, vários grupos populacionais específicos permanecem ainda por avaliar. Em Portugal, por exemplo, não há estudos sobre a prevalência da obesidade na população prisional. As últimas estatísticas da Direção Geral dos Serviços Prisionais (DGSP), de 15 de Janeiro de 2012, referem um universo de 12,793 reclusos, dos quais 5,6% são mulheres. A presente dissertação teve como objetivo investigar o excesso de peso em meio prisional, e a sua associação com a inadequação de ingestão nutricional e a prática de AF. Foram convidadas a participar no estudo 250 mulheres do Estabelecimento Prisional Especial de Santa Cruz do Bispo (EPESCB). Aceitaram 60 e a nossa amostra incluiu 47 mulheres. Recolhemos dados sócio demográficos e de estilo de vida (idade, número de filhos, escolaridade, situação jurídico penal, trabalho no EPESCB, hábitos tabágicos, peso e estatura corporais). O índice de massa corporal (IMC) foi calculado e categorizado de acordo com a classificação de IMC da Organização Mundial de Saúde (OMS); as mulheres com excesso de peso e obesidade foram agrupadas numa só categoria (com excesso de peso) para análise comparativa com o grupo sem excesso de peso. A ingestão alimentar foi avaliada através de um questionário semi-quantitativo de frequência de consumo alimentar (QFA). Para a determinação da prevalência da inadequação de macro e micronutrimentos, foram usadas as recomendações da OMS de 2003 e da Food and Nutrition Board [Estimate Average Requirements (EAR) e Adequate Intake(AI)]. Para avaliar a AF, as reclusas usaram ao longo de 7 dias consecutivos um acelerómetro (ACL); a AF foi categorizada em Atividade Física Moderada, Vigorosa e Muito Vigorosa, e comparada em dias com e sem aulas de Educação Física (EF). A idade média das reclusas é de 36,7 anos, 46,8% tem um grau de escolaridade igual ou inferior ao 4º ano, 53,2% tem até 2 filhos, 74,5% das mulheres estão condenadas e 70,2% são fumadoras (86,7% não tem excesso de peso e 62,5% tem excesso de peso). Quando analisamos o total de energia ingerida, não se registam diferenças no valor da energia total, mas por kg de peso corporal quando se compararam as reclusas com e sem excesso de peso (23,4 kcal/kg de peso e 31,6 kcal/kg, respetivamente, p<0,001). Relativamente à comparação da ingestão nutricional com as recomendações, verificamos 8 que apresentam elevadas prevalências de inadequação: o folato (87,5% para as reclusas sem excesso de peso e 86,7% para as reclusas com excesso de peso); o ácido pantoténico (71,9% para as reclusas sem excesso de peso e 73,3% para as reclusas com excesso de peso) e a vitamina E (100% para as reclusas sem excesso de peso e 96,9% para as reclusas com excesso de peso). Salientamos as vitaminas D e K, e o molibdénio, em que a totalidade (100%) das reclusas tem uma ingestão inferior ao recomendado. Quando comparamos a inadequação entre grupos com e sem excesso de peso, não se encontraram distribuições significativamente diferentes. Quando somamos a atividade das reclusas para obter um total de Atividade Física Moderada, Vigorosa e Muito Vigorosa (AFMVMV), entre reclusas que frequentam as aulas de EF, verificamos que as mulheres sem excesso de peso têm valores médios mais elevados, [31,17 minutos, desvio padrão (dp) 22,40], do que as recomendações atuais de atividade física (AF), e do que os valores apresentados pelas mulheres com excesso de peso (27,12 minutos, dp 21,34), apesar das diferenças obtidas não terem significado estatístico. Em conclusão, foi muito elevada a prevalência de excesso de peso e não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre o grupo de reclusas com e sem excesso de peso para as caraterísticas estudadas de inadequação da ingestão nutricional e AF. 9 ABSTRACT The consequences of overweight are associated with medical conditions that increase morbidity and mortality of populations (including diseases such as diabetes mellitus noninsulin dependent, coronary heart disease, hypertension and various types of cancers), so the contribution of a healthy and balanced diet as well as the regular practice of physical activity (PA) are key factors in its prevention. However, despite this being widely documented problem, several specific population groups still remain to be evaluated. In Portugal, for example, there are no studies on the prevalence of obesity in the prison population. The latest statistics from the Prison Services of 15 January 2012, reported a population of 12,793 inmates, of which 5,6% are women. This dissertation aimed to investigate the prevalence of overweight in prison, and his association with inadequate nutritional intake and PA. Were invited to participate in this study 250 women in the Special Prison of Santa Cruz do Bispo (EPESCB). Accepted 60 and our sample included 47 women. Collects socio demographic and lifestyle (age, number of children, education, criminal legal status, labour in the EPESCB, smoking, body weight and height). The body mass index (BMI) was calculated and categorized according to the World Health Organization (WHO) classification of BMI, women with overweight and obesity were grouped into one category for comparative analysis with the group without overweight. Dietary intake was assessed using a semi-quantitative food frequency questionnaire (FFQ). To determine the prevalence of inadequacy of macro and micronutrients, we used the WHO recommendations of 2003 and the Food and Nutrition Board [Estimate Average Requirements (EAR) and Adequate Intake (AI)]. To assess PA, the inmates used over 7 consecutive days an accelerometer (ACL); PA was categorized as moderate activity, vigorous and very vigorous, and compared on days with and without physical education classes (PE). The average age of inmates is 36,7 years, 46,8% have an education level equal to or less than 4 years, 53,2% have up to 2 children, 74,5% of women are condemned, 70,2% are smokers (86,7% are not overweight and 62,5% are overweight). When analyzing the total energy intake, there are no differences in the value of the total energy, but per kg of body weight when compared the inmates with and without overweight (23,4 kcal/kg and 31,6 kcal/kg, respectively, p <0.001). For the comparison of nutritional intake with the recommendations, we found a high prevalence of inadequacy: folate (87,5% for the inmates not overweight and 86,7% for inmates who are overweight), pantothenic acid (71,9% for the inmates not overweight and 73,3% for inmates who are overweight) and vitamin E (100% for the inmates not overweight and 96,9% for inmates who are overweight) . We emphasize the vitamins D and K, and 16 aumento de doenças relacionadas com o excesso de peso, conforme já descrito em estudos anteriores. (Bray GA. 2000) Desta forma, esses fundos poderiam ser reencaminhados para outros fins, nomeadamente para a melhoria das condições de acesso a cuidados de saúde dessas comunidades. (Lengerke et al, 2011) Nos últimos quinze anos, os hábitos alimentares e a prevalência da obesidade a nível mundial têm vindo a modificar-se rapidamente. De fato, estas alterações acompanharam as rápidas mudanças resultantes da globalização, tanto nos países pobres, em desenvolvimento como nos países ricos e desenvolvidos. Popkin e Larsen (2004) referem dois marcos históricos que ocorreram em simultâneo com as alterações de hábitos alimentares nas populações: a transição demográfica (alteração de altas taxas de fertilidade e de mortalidade para baixas taxas de mortalidade e de fertilidade, típica de países modernos e industrializados) e a transição epidemiológica (a alteração de uma alta prevalência de doenças infecciosas, associadas a malnutrição, fome por défice de alimentos/nutrimentos, e baixas condições higio-sanitárias para uma alta prevalência de doenças crónicas e degenerativas, associadas com um estilo de vida urbano e industrializado). No final do século XX verificaram-se alterações dos padrões alimentares habituais, que passaram a ser caraterizados por um aumento de alimentos ricos em ácidos gordos saturados (AGS) e açúcares, bem como de alimentos refinados e baixos em fibra (próprios do padrão alimentar ocidental), aliados a uma diminuição da prática de atividade física. Consequentemente verificam-se alterações do estado nutricional dos indivíduos, assim como da sua estatura, composição corporal e morbilidade. (Popkin et al., 2004) O aumento de peso ocorre em consequência do balanço energético positivo, caraterizado por uma ingestão superior ao gasto energético. O controlo do balanço energético (da quantidade de calorias ingeridas versus a quantidade de calorias gastas), para minimizar os fatores de risco associados ao peso excessivo, passa por uma alimentação equilibrada e níveis adequados de atividade ou a prática de exercício físico, que atuam de forma reguladora para um bom controlo do apetite e do peso, contrariando o balanço energético positivo. (Jakicic et al, 2006) Estudos efetuados por vários investigadores (Lovejoy et al.,2001, Nassis et al., 2003) demonstraram que o aumento de peso e da adiposidade abdominal estão diretamente relacionadas com a menopausa, apesar de não se saber ao certo qual o papel desempenhado pelo défice de estrogénios neste processo. A susceptibilidade ao aumento de peso pode também ser diferente em homens e mulheres. Durante a vida elas estão sujeitas a fatores de risco, como a gravidez e a menopausa. Num estudo efetuado por Harris e colaboradores (1997), verificou-se que mulheres grávidas ganhavam mais peso (entre 0,9 a 3,3 kg) após o parto e mantinham mais 17 tempo esse peso (entre 0,4 e 3 kg), comparativamente com mulheres que não tinham estado grávidas, durante o mesmo período de tempo. Num mundo cada vez mais sedentário, a atividade física parece assumir-se como uma parte importante da solução para o combate às doenças da civilização, como a hipertensão, a diabetes, a dislipidemia, entre outras. De facto, a prática regular de exercício físico reduz as causas da mortalidade e promove resultados benéficos para a saúde. Além disso, a sua regularidade contribui também para uma melhor qualidade de vida. (Sallis et al., 1994) A importância de avaliar a AF em qualquer população baseia-se na necessidade de determinar o estado corrente da sua AF e verificar se ela se encontra dentro dos critérios aconselháveis a um óptimo estado de saúde, no sentido de implementar políticas de intervenção, particularmente na prevenção precoce das doenças cardiovasculares (DCV). (Reilly et al., 2003). Mas se o exercício físico é sem dúvida uma forte contribuição para a saúde, não é menos evidente que em termos económicos esta associação, a curto, médio e longo prazo poderia reduzir drasticamente os custos com a saúde das populações, se estas fossem de facto, ativas. Os praticantes de AF de modo regular são mais produtivos, apresentam menor taxa de absentismo e recorrem menos aos serviços de saúde, bem como parecem ser os que apresentam menor risco de doença. (OMS, 2003) Dados da OMS apontam para uma redução de 36 e 23%, relativamente ao tempo despendido no hospital por homens e mulheres mais ativas (respetivamente), em comparação com pessoas sedentárias. (OMS, 2002). Por todas estas razões podemos afirmar que a prática regular de exercício físico é hoje de uma relevância extraordinária na redução de factores de risco de um sem número de patologias. (Maia et al., 2003) As condições do ambiente físico e dos espaços colocados à disposição dos indivíduos também atuam como fatores moduladores da energia despendida na prática de AF. Num EP os espaços são, obviamente, mais limitados e exíguos, assim como o tempo que pode ser dedicado à AF é também restrito. A obesidade é considerada como sendo o resultado de um grupo heterogéneo de fatores físicos, sociais e comportamentais. (Santos e col., 2003) No ciclo de vida humana existe uma dinâmica comportamental, influenciada pela prática de AF. Esta tende a melhorar a capacidade física e funcional, e a proporcionar uma sensação de bem-estar, contribuindo, consequentemente, para uma qualidade de vida superior. (Rocha J., 2007) 18 1.3. Excesso de peso em meio prisional O aumento de prevalência do excesso de peso parece ser um reflexo de alterações decorrentes de mudanças de estilo de vida, num ambiente também ele modificado. (Kopelman PG, 2000). A prisão é talvez o exemplo mais avassalador de uma alteração profunda no quotidiano do indivíduo. A privação da liberdade interdita as suas escolhas, e restringe-o a um espaço físico limitado, durante um determinado período de tempo, onde ele tem obrigatoriamente de coabitar com outras pessoas, cumprindo regras que lhe são impostas. A reclusão é, pois, um processo de adaptação muito difícil para qualquer ser humano. A punição é algo que está intrínseco à ausência da liberdade física, afastando as pessoas que cometeram algo de ilícito e reprovável na sociedade. (Rocha J., 2007) Se, tal como já mencionamos, existem na população não institucionalizada evidências científicas que demonstram uma relação indissociável entre o aumento de peso e outras patologias, essas mesmas evidências podem verificar-se igualmente na população reclusa (James et al., 2001; Marques-Vidal e Dias, 2005). Num estudo realizado por Binswanger e colaboradores (2009), ficou comprovado que doenças como a hipertensão arterial, o enfarte de miocárdio, e a diabetes têm uma prevalência mais elevada em indivíduos institucionalizados do que na restante população, enquanto o excesso de peso tem uma menor prevalência em reclusos preventivos do que em reclusos condenados. Por outro lado, o stress e a depressão parecem estar diretamente relacionados com o aumento de peso durante o tempo de encarceramento e após a liberdade. (Massoglia 2008; Lorant et al. 2003; Brunner 1997). A proveniência da maior parte da população reclusa, de áreas de residência caraterizadas por bairros pobres, em zonas socialmente desfavorecidas, próximas de restaurantes de fast-food e com falta de opções alimentares saudáveis nos estabelecimentos próximos, bem como a história de dificuldades económicas, parecem favorecer o maior consumo de alimentos com elevada densidade energética e o risco de excesso de peso. (Massey 2007; Small 2001; Drewnowski and Speter, 2004; Kawachi and Berkman, 2003) Alguns autores verificaram que a reintegração no sistema prisional acaba por acontecer, em média, após 3 anos de liberdade, num altura em que o estado de saúde dos indivíduos se encontra já bastante deteriorado. (Binswager et al., 2007) O ambiente prisional, aliado à vulnerabilidade individual, são condições favoráveis para o desenvolvimento de patologias crónicas (como a obesidade, a hipertensão, o cancro e a DCV), a doença mental e a dependência de substâncias ilícitas. Este conjunto de fatores é indicador relevante no aumento da morbilidade na população prisional. (Baillargeon 2009; Marmot 2001) 19 De acordo com o nosso melhor conhecimento, em Portugal não há estudos sobre o excesso de peso nas prisões, condições de ingestão e atividade física, tornando pertinente a realização deste trabalho. 2. OBJETIVOS A presente dissertação teve como objetivos: Geral - Investigar a frequência de excesso de peso, obesidade, ingestão nutricional e atividade física no EPESCB. Específico - Avaliar a associação entre excesso de peso, inadequação de ingestão nutricional e a prática de AF no EPESCB. 20 3. MATERIAL E MÉTODOS 3.1. Participantes Foram convidadas todas as reclusas presentes no EPESCB (n=250). Aceitaram participar 60, mas algumas sairiam em liberdade antes do término deste trabalho, razão pela qual no final tivemos apenas uma amostra de 47 mulheres. A recolha dos dados decorreu nos serviços clínicos do EPESCB, por razões de segurança e maior controlo das reclusas participantes. Foi-lhes explicado oralmente o objetivo deste estudo e após obter consentimento informado, procedeu-se à recolha dos dados sociodemográficos e de estilo de vida, antropométricos, de avaliação da ingestão alimentar e de avaliação da atividade física. 3.2. Dados sociodemográficos e de estilo de vida Recolhemos os seguintes dados sociodemográficos e de estilo de vida: idade, número de filhos (inferior ou igual a 2, entre 3 e 5 e igual ou superior a 6), escolaridade (inferior ou igual ao 4º ano, entre o 5º ano e o 9º ano de escolaridade e igual ou superior ao 10º ano de escolaridade), situação jurídico-penal (preventiva/condenada), atividades laborais dentro do EP, e hábitos tabágicos (se fumava, cigarros ou outros, e número por dia). 3.3. Avaliação antropométrica Recolhemos as seguintes medidas antropométricas: peso e altura. Para a recolha do peso, solicitamos às participantes que permanecessem com o mínimo de roupa possível. Utilizamos uma balança com estadiómetro, de marca SECA, modelo 207®(Hamburg, Germany). O peso e a altura foram determinados com um erro de 0,1 quilogramas e 0,5 centímetros, respetivamente. O IMC foi calculado através do quociente entre o peso (em kg) e o quadrado da altura (em m2). Utilizamos a classificação da OMS para o IMC, para definir baixo peso (IMC<18,5 kg/ m2), peso normal (IMC 18,5-24,9 kg/ m2), excesso de peso (IMC 25-29,9 kg/ m2) e obesidade (IMC>30 kg/ m2). (OMS, 2000) As mulheres com excesso de peso e obesidade foram agrupadas numa só categoria para análise comparativa de dois grupos: com e sem excesso de peso. Ao longo do texto, excepto quando referido de outra forma, assume-se que o grupo com excesso de peso inclui as mulheres com obesidade. 21 3.4. Avaliação da ingestão alimentar A avaliação da ingestão alimentar foi obtida através de um questionário semi-quantitativo de frequência alimentar (QFA), de administração direta, validado para portugueses adultos por Lopes e col, 2007. O QFA é constituído por 86 itens, que permitem avaliar a ingestão alimentar durante os 12 meses anteriores, incluindo grupos de alimentos e bebidas. Para a obtenção do consumo alimentar, a frequência referida para cada item foi multiplicada pela respetiva porção média padrão, em grama (g), e por um fator de variação sazonal para alimentos consumidos em épocas específicas. A conversão de alimentos em nutrientes foi efetuada utilizando como base o programa informático Food Processor Plus®(ESHA Research, Salem, Oregon), com informação nutricional proveniente de tabelas de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da América, adaptada a alimentos tipicamente Portugueses. Foram analisados os seguintes parâmetros nutricionais: ingestão energética total, proteínas, hidratos de carbono totais, açúcares, gordura total, ácidos gordos saturados (AGS), ácidos gordos monoinsaturados (AGMI), ácidos gordos polinsaturados totais (AGPI), ácidos gordos polinsaturados ómega 3 (AGPI n-3), ácidos gordos ácidos gordos polinsaturados ómega 6 (AGPI n-6), colesterol, fibra alimentar, vitaminas (A, D, E, K, B1, B2, C, B6, B12, PP), folato, ácido pantoténico, cálcio, ferro, fósforo, iodo, magnésio, molibdénio, selénio e zinco. Para a determinação da prevalência da inadequação da ingestão de macronutrimentos energéticos, foram usadas as recomendações da OMS (OMS, 2003) e para a inadequação da ingestão de fibras e micronutrimentos as da Food and Nutrition Board [(EAR) e (AI)]. (Institute of Medicine, U.S., 2000) Desta forma pudemos comparar a ingestão nutricional das reclusas com as recomendações acima descritas, determinando-se a percentagem de mulheres que têm inadequação da ingestão para os nutrimentos estudados. 3.5. Avaliação da Atividade Física A avaliação da AF habitual foi realizada através da utilização de acelerómetros (ACL), monitores de atividade GT1M da MTI Actigraph (www.theactigraph.com). Este aparelho tem dimensões reduzidas (5x4x1,5cm) e é bastante leve (43g). Pode ser usado na anca, pulso ou no tornozelo, sem interferir na execução normal dos movimentos quotidianos, permitindo o cálculo da quantidade de movimento realizado pelo indivíduo. O GT1M da MTI Actigraph possui um microprocessador que digitaliza o sinal de aceleração, sendo este registado e convertido num valor numérico. Estes valores registados são somados de acordo com um intervalo previamente estabelecido (epoch) 22 determinando os counts da atividade. No final de cada intervalo, que pode oscilar entre apenas 1 segundo ou uma série de horas, o valor calculado encontrado (counts) é armazenado internamente na memória RAM e o contador repõe o seu valor a zero, reiniciando novamente a contagem. (Sousa M., 2006) A aplicação e monitorização da AF habitual das reclusas realizou-se durante 7 dias consecutivos. Os aparelhos foram colocados num dia de semana e recolhidos uma semana depois, de forma a poderem ser contabilizadas as atividades durante os dias de semana e também de fim de semana. Todas as participantes foram instruídas para usarem sempre o ACL, retirando-o apenas para dormir e tomar banho. Explicou-se a importância das informações recolhidas e de os resultados obtidos apenas poderem ser considerados para análise, caso os ACL tivessem sido efetivamente usados nos dias estabelecidos. Os aparelhos foram previamente inicializados e programados para um período de monitorização de 7 dias, de acordo com as especificações do construtor, e colocados firmemente à cintura, sobre a anca (espinha ilíaca ântero-superior), usando para o efeito um cinto elástico com uma fivela ajustável. Após os dias de recolha, os ACL foram entregues, tendo os dados sido descarregados de imediato para um computador pessoal. O tempo despendido pelo sujeito em cada nível de atividade é assim expresso em minutos e a intensidade da atividade durante cada período de registo é expressa em counts, unidade que não encontra expressão direta em nenhuma das medidas padronizadas. Quanto maior for o número de counts obtido, maior terá sido a atividade desenvolvida pelo sujeito. (Sousa M., 2006) No que se refere à análise do tempo despendido em cada nível de intensidade, a utilização de diferentes pontos de corte pode conduzir a resultados significativamente diferentes (Masse et al., 2005), principalmente face à falta de consenso existente na literatura relativamente a este aspecto. (Dencker et al., 2008) Assim sendo, optámos por utilizar os pontos de corte referidos no estudo de Freedson et al., 1998, uma vez que os pontos de corte deste estudo foram definidos com base numa amostra constituída por indivíduos adultos , com uma média de idades semelhante às idades abrangidas pela nossa amostra. Definimos assim AF ligeira (<1952 counts/min), moderada (1952-5724 counts/min), vigorosa (5724-9498 counts/min) e muito vigorosa (>9498 counts/min). O tempo despendido em AF moderadas, vigorosas e muito vigorosas foi agrupado numa única variável – AFMVMV, já que de acordo com diversos estudos, a soma do tempo despendido em AFMVMV é que deve ser considerada como representativa da atividade física efetivamente praticada. (Sousa M., 2006, Trost et al., 2000; Trost et al.,2005) 23 Para análise dos dados, foram considerados pelo menos 4 dias de registo dos ACL, em que 3 dias eram de semana e um de fim de semana, com pelo menos 8 horas de avaliação diária. Considerou-se igualmente, nos dias de registo dos ACL, que pelo menos um dia tinha frequência de aula de EF. No EPESCB as aulas de EF são ministradas 2 vezes por semana, com a duração de 60 minutos. De modo a avaliar o impacto destas aulas na AF das reclusas, agrupamos os resultados em 2 grupos: grupo dos dias com aula de EF e grupo dos dias sem aula de EF. 3.6. Análise dos dados Os programas utilizados na análise dos dados foram o Food Processor Plus®(ESHA Research, Salem, Oregon), o Microsoft Excel Office 2010 e o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19.0 for Windows. Realizou-se o estudo exploratório dos dados de forma a avaliar os pressupostos estatísticos fundamentais. O nível de significância utilizado foi de 5% (p <0,05). Numa primeira fase, para conhecer a possibilidade dum tratamento estatístico paramétrico foi feita a análise da normalidade de distribuição para cada variável, recorrendo-se igualmente à análise dos índices de assimetria e de curtose e ao teste de Shapiro-Wilk. Para a verificação da diferença do significado estatístico entre duas médias de variáveis contínuas, efetuamos o teste t de Student para duas amostras independentes quando havia a possibilidade de aplicação dos testes paramétricos, optando pelo teste de MannWhitney quando os pressupostos não permitiam a utilização de testes paramétricos. Utilizamos o teste de Qui-quadrado para estudar as distribuições de frequências. 24 4. RESULTADOS Das 47 reclusas que participaram no nosso estudo, 31,9% são normoponderais, 27,7% têm excesso de peso e 40,4% obesidade. A média de idades é de 36,7 anos, e as mulheres com excesso de peso são significativamente mais velhas. Relativamente ao número de filhos, a maioria das reclusas (53,2%) tem até 2 filhos, apesar de uma elevada percentagem (40,4%) ter entre 3 e 5 filhos. São as reclusas com excesso de peso que têm 6 ou mais filhos (9,4%). No entanto, as diferenças não têm significado estatístico. O grau de escolaridade predominante é o ensino básico (46,8%), embora a percentagem de mulheres com grau de escolaridade compreendido entre o 5º e o 9º ano seja bastante próxima (44,7%). Apesar de não existirem diferenças estatisticamente significativas, são as reclusas sem excesso de peso que apresentam maior grau de escolaridade (igual ou acima do 10º ano), representando 13,3% do total das mulheres avaliadas. (Tabela 1) No que diz respeito à situação jurídico-penal, a maioria das reclusas são condenadas (74,5%), não se registando variações significativas entre os dois grupos de mulheres considerados (com e sem excesso de peso). Quanto ao trabalho, verificamos que a maioria das mulheres desempenham uma atividade laboral dentro do EP (91,5%), e no grupo das reclusas sem excesso de peso todas (100%) trabalham. A maioria das mulheres é fumadora (70,2%), e são as que têm excesso de peso que fumam mais (62,5%), cerca de 9 cigarros por dia. (Tabela 1) Relativamente ao valor energético total (VET) diário, verificamos que, em média, as mulheres com excesso de peso tem maior ingestão, não se encontrando, contudo, diferenças estatisticamente significativas em relação ao grupo sem excesso de peso. Quando analisamos o total de energia ingerida por kg de peso, verificamos que as reclusas com excesso de peso ingerem menos kcal por kg de peso (23,4kcal/kg/dia) relativamente às reclusas sem excesso de peso (31,6kcal/kg/dia), diferença esta que é estatisticamente significativa (p<0,001). Para o contributo energético dos macronutrimentos, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas de ingestão entre as reclusas com e sem excesso de peso. Não foi registado contributo energético de etanol. (Tabela 2) A análise da ingestão média de fibra e micronutrientes também não revela quaisquer diferenças estatisticamente significativas de ingestão entre os dois grupos de reclusas avaliadas. (Tabela 3) 25 Tabela 1. Caraterísticas sociodemográficas e de estilo de vida Excesso de peso Total Não n=15 Sim n=32 p Idade (anos), média (dp) 36,7 (10,4) 31,4 (8,4) 39,2 (10,5) 0,015 Número de filhos, n (%) ≤ 2 25 (53,2) 10 (66,7) 15 (46,9) 3 – 5 19 (40,4) 5 (33,3) 14 (43,8) ≥ 6 3 (6,4) 0 (0) 3 (9,4) 0,296 Escolaridade, n (%) ≤ 4 anos 22 (46,8) 4 (26,7) 18 (56,3) 5 – 9 anos 21 (44,7) 9 (60) 12 (37,5) ≥ 10 anos 4 (8,5) 2 (13,3) 2 (6,3) 0,160 Situação jurídico-penal, n (%) Preventivas 12(25,5) 4 (26,7) 8 (25) Condenadas 35 (74,5) 11 (73,3) 24 (75) 0,903 Trabalho no EP, n (%) Não 4 (8,5) 0 (0) 4 (12,5) Sim 43 (91,5) 15 (100) 28 (87,5) 0,152 Hábitos Tabágicos, n (%) Não Fumadores 14 (29,8) 2 (13,3) 12 (37,5) Fumadores 33 (70,2) 13 (86,7) 20 (62,5) 0,086 Nº cigarros/dia, média (dp) 10,4 (7,9) 13,0 (6,7) 9,2 (8,2) 0,136 Os resultados são apresentados em n (%), excepto para a idade e consumo de cigarros, conforme indicado. Devido aos arredondamentos, o total das percentagens indicado pode não ser de 100%. 32 Figura 1. Distribuição de categorias de AFMVMV em reclusas sem aulas de EF Figura 2. Distribuição de categorias de AFMVMV em reclusas com aulas de EF 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 IMC<25 IMC≥25 Total N d e r e c l u s a s <30 minutos 30-60 minutos >60 minutos 0 2 4 6 8 10 12 14 IMC<25 IMC≥25 Total N d e r e c l u s a s <30 minutos 30-60 minutos >60 minutos 33 5. DISCUSSÃO O presente trabalho demonstrou que entre as reclusas com e sem excesso de peso do EPESCB não existem diferenças estatisticamente significativas, quer nos parâmetros de ingestão nutricional (média de ingestão e inadequação nutricional), quer na AF. Destaca-se a percentagem muito elevada que encontramos de mulheres com excesso de peso, especialmente quando comparamos com a prevalência descrita para a população geral de mulheres em Portugal (46,2%; Carmo et al., 2000). Binswanger et al. (2009) revelaram que a prevalência da obesidade na população prisional foi inferior à da população não institucionalizada. Outros estudos (Young et al., 2005, Khavjou et al., 2006) demonstraram que a população reclusa tinha uma prevalência de obesidade idêntica à da população comum. No presente estudo foi também alta (com inúmeros nutrientes acima de 50%), a inadequação de ingestão de nutrientes em ambos os grupos estudados. Relativamente à AF, eram mais sedentárias as reclusas sem excesso de peso e que frequentavam as aulas de EF, assim como as reclusas com excesso de peso e que não frequentavam as aulas de EF. Para a AFMVMV, em ambos os grupos de reclusas que frequentam aula de EF, as sem excesso de peso têm valores mais elevados de AF. De acordo com o nosso melhor conhecimento, este é o primeiro estudo realizado em Portugal que avalia excesso de peso, parâmetros de ingestão nutricionais e AF numa população prisional. É também um ponto de partida para a definição de planos de intervenção futuros em EP. Desenvolver este trabalho no EPESCB constituiu um desafio, nomeadamente pelos condicionalismos próprios deste tipo de instituições e dificuldades no recrutamento da amostra. Fizemos a escolha das participantes convidando todas as mulheres da instituição, esperando desta forma obter um maior número de respostas e também uma amostra heterogénea da população prisional. Julgamos que a inexistência de contrapartidas/benefícios oferecidos às reclusas para a participação neste estudo foi um dos motivos para tão baixa percentagem de respostas. Por outro lado, algumas das mulheres (maioritariamente com excesso de peso), após explicação detalhada do âmbito do estudo e da necessidade de recolha de medidas antropométricas como o peso, demonstraram vergonha e recusaram participar. A necessidade do uso do ACL durante uma semana foi outro condicionalismo, e algumas das reclusas negaram-se a usá-lo. A média de idades deste trabalho foi de 36,7 anos. É esperado que com o avançar da idade o IMC seja superior, e neste trabalho as mulheres com excesso de peso eram significativamente mais velhas. Khavjou et al., que comparou um grupo de mulheres institucionalizadas (reclusas) e não institucionalizadas (população geral), com médias de 34 idade, respetivamente de 39,91 e 44,79 anos, verificou maior IMC nas mulheres mais velhas comparativamente com as mais novas. Num estudo realizado por Nara et al., o IMC de reclusas pré-menopausa (com médias de idades de 33,2 anos) e pós-menopausa (com médias de idades de 58,7 anos), revelou que as mulheres pós-menopausa tinham um IMC superior (23,2 e 24,1, respetivamente). A maioria das mulheres é fumadora e são as mulheres com excesso de peso que fumam mais, apesar de a diferença não ser estatisticamente significativa. Vários estudos realizados em populações prisionais (Young et al., 2005, Dooren et al., 2010, Plugge et al.,2009) demonstraram também que a maioria dos reclusos eram fumadores e obesos. Neste estudo, encontramos um contributo energético médio elevado de açúcares simples e proteína, e próximo do limite inferior de hidratos de carbono totais, relativamente ao aconselhado pela OMS. A ingestão média de ácidos gordos polinsaturados, entre os quais AGPI n-3 e AGPI n-6, também se encontra abaixo das recomendações da OMS. Seria aconselhável o aumento do contributo da ingestão de AGPI, em especial dos n-3, dada a sua implicação na promoção de saúde e prevenção de algumas doenças crónicas. (Riedinger et al, 2009) Por outro lado, destaca-se pela positiva o contributo para o VET de gordura saturada abaixo do limite superior recomendado pela OMS, ainda que acima do recomendado pela American Heart Association (2006), e a ingestão média de colesterol abaixo de 300 mg/dia. Salientamos igualmente os valores de inadequação para o folato, com percentagens de inadequação elevadas (acima dos 85%), relativamente às EAR. Segundo as Dietary American Guidelines (2010), em mulheres, existe a necessidade de uma suplementação diária de 400 mcg de ácido fólico, para além da ingestão de alimentos ricos em folato, de que são exemplos a fruta fresca e os vegetais, provenientes de uma alimentação variada. A população prisional do nosso estudo demonstrou igualmente percentagens de inadequação elevadas (100%) para a vitamina D. Teale (2010) verificou que a falta de exposição solar contribuiu para a deficiência de vitamina D em mulheres. No nosso estudo, inevitavelmente devido ao cumprimento da medida privativa da liberdade, essa será também uma justificação para uma percentagem tão elevada de inadequação deste nutrimento. Holick (2004) refere que 5 a 10 minutos de exposição solar nos braços, mãos, pernas e face, 2 ou 3 vezes por semana, assim como o aumento da ingestão de alimentos ricos em vitamina D (de que são exemplos o salmão, o atum, a sardinha e o leite; Dietary American Guidelines, 2010), permitem melhorar o aprovisionamento deste nutrimento. Recomenda-se por esta razão que, durante o cumprimento da medida privativa da liberdade, as mulheres possam aproveitar os períodos em que não estão encerradas para usufruir da luz solar, nomeadamente nos pátios exteriores que existem em cada ala prisional. 35 Não encontramos outros trabalhos realizados com avaliação de parâmetros nutricionais neste grupo de estudo. A não existência de diferenças estatisticamente significativas, nos parâmetros nutricionais estudados, em ambos os grupos de reclusas, permite-nos concluir que todas as mulheres do EPESCB têm uma alimentação idêntica. É importante considerar que, ao contrário da população comum, que faz as suas próprias escolhas alimentares, a população reclusa está sujeita a inúmeras restrições, desde logo implícitas ao cumprimento da medida privativa da liberdade. No entanto, podemos afirmar que a alimentação no EP estudado, tal como em outros, poderá ser completa, variada e equilibrada, já que as ementas, elaboradas por nutricionistas, regem-se pelos princípios gerais de alimentação saudável, estando assim a população prisional em vantagem relativamente à população geral, apesar de não podermos avaliar com precisão que as reclusas comem efetivamente o que lhes é servido. É igualmente importante considerar que as mulheres podem adquirir e receber outros alimentos (fornecidos pelos familiares durante as visitas semanais ao EP ou adquiridos pelas próprias reclusas na cantina do EP). O QFA avalia o somatório do conjunto de alimentos consumidos. As limitações de tempo para a realização deste trabalho impediramnos de avaliar estas situações. A AF é igualmente condicionada, quer por motivos de cumprimento da pena a que estão sujeitos (regimes mais ou menos fechados, consoante estão em regime preventivo ou condenado) quer pelo tipo de trabalho realizado no interior do EP, muitas vezes sedentário, obrigando o indivíduo a permanecer sentado e inativo durante longos períodos de tempo. No que diz respeito à avaliação da AF, estudos efetuados em populações prisionais revelam resultados bastante díspares. Young et al. (2005) revela que a AF efetivamente praticada por mulheres institucionalizadas é semelhante à da população comum, enquanto num estudo realizado por Plugge et al. (2009) e após um mês de encarceramento, a AF praticada antes da reclusão é idêntica à praticada durante a reclusão, não havendo alterações significativas. O desenvolvimento de programas que incentivam a prática regular de AF é uma medida já implementada em EP de vários países, como por exemplo o Reino Unido e os Estados Unidos da América, e é considerada uma mais-valia na prevenção de patologias crónicas como a obesidade ou as doenças cardiovasculares. É importante salientar que no EPESCB as reclusas tem acesso a aulas de EF duas vezes por semana. De facto, verificamos que são as mulheres que frequentam as aulas de EF que tem mais AF, o que contribui para a modulação do peso e controlo do IMC, essenciais na prevenção da obesidade. Atualmente, em EP, médicos e nutricionistas procuram diariamente sensibilizar a população reclusa para o excesso de peso, obesidade e doenças relacionadas, já 36 mencionadas anteriormente. São ministradas com regularidade ações de formação a reclusos sobre temas pertinentes no âmbito da saúde, como a prevenção da diabetes e das doenças cardiovasculares, e alimentação saudável. Outra motivação para a frequência das aulas de EF existentes em EP será a redução do número de horas de encerramento nas celas, o que já acontece. A implementação destas medidas visa contribuir para a melhoria dos indicadores de saúde na população prisional, nomeadamente de prevenção do excesso de peso e patologias daí decorrentes. Precisamos no entanto de reconhecer as limitações deste trabalho, especialmente o reduzido número de mulheres que acederam participar, o que condicionou as possibilidades de expandir a análise dos resultados obtidos aos dois grupos de comparação. Por outro lado, a população prisional portuguesa é constituída por indivíduos de ambos os sexos e teria sido interessante realizar o nosso trabalho em homens e mulheres. Destaca-se, pela positiva, a utilização de um instrumento de avaliação da ingestão validado para a população portuguesa e de acelerometria para avaliação da atividade física, e a originalidade do estudo em Portugal. Em estudos futuros seria interessante avaliar os parâmetros estudados neste trabalho comparando população prisional e população geral, ou comparando amostras de população reclusa de diferentes géneros (homens/mulheres). 37 6. CONCLUSÕES Como principais conclusões, destacam-se: - Existe excesso de peso na população reclusa estudada. - Não há diferenças entre os grupos de reclusas com e sem excesso de peso para os parâmetros nutricionais e de AF avaliados. - A inadequação nutricional acima de 50% das mulheres foi encontrada para o folato, para o ácido pantoténico, para as vitaminas K, E e D e para o molibdénio. 38 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, VanltallieTB. Annual deaths attributable to obesity in United States. 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