Relatórios de Estágio realizado na Farmácia D'Arrábida e no Centro Hospitalar do Porto

Farmácia D’Arrábida Filipa Isabel Nogueira de Oliveira i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia D’Arrábida Setembro-Outubro de 2015 e Janeiro-Fevereiro de 2016 Filipa Isabel Nogueira de Oliveira Orientador : Dra. Adelaide Silva ____________________________ Tutor FFUP : Prof. Dra. Irene Jesus ____________________________ Maio de 2016 ii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Filipa Isabel Nogueira de Oliveira, abaixo assinado, nº 200806967, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 20 de Maio de 2016 Assinatura: ______________________________________ iii AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Ordem dos Farmacêuticos, à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Diretora Técnica, a Dra. Adelaide Silva, pela oportunidade de estagiar nesta área da atividade farmacêutica. Foi uma experiência bastante enriquecedora, que me permitiu contactar com a realidade farmacêutica comunitária; bem como à Prof. Dra. Irene Jesus pelo acompanhamento do meu estágio. Um especial e sentido agradecimento a toda a equipa técnica da Farmácia D’Arrábida por todo o apoio dado e pela maneira como acompanhou atentamente o meu percurso durante o estágio e se mostrou sempre disposta a esclarecer qualquer dúvida. Um muito obrigada a todos! iv RESUMO O presente relatório diz respeito ao estágio curricular em Farmácia Comunitária, realizado na Farmácia D’Arrábida, durante o período de quatro meses. O farmacêutico comunitário tem um papel fundamental na prestação de cuidados de saúde, fazendo a ponte entre a prescrição médica e a cedência de medicamentos ao utente, dando os devidos esclarecimentos sobre os mesmos, promovendo a adesão à terapêutica. Considero o estágio em Farmácia Comunitária de extrema importância, uma vez que permite colocar em prática os conhecimentos teóricos que adquirimos ao longo do curso. O presente relatório é constituído por duas partes: na primeira parte, descrevo de forma sucinta as tarefas por mim realizadas na Farmácia D’Arrábida, assim como as competências adquiridas durante o estágio; na segunda parte, faço a exposição de dois temas. Os temas por mim desenvolvidos, um sobre o tabagismo e outro relacionado com logística, tiveram sempre um reflexo prático, através de folhetos informativos, entre outros, que contribuíram para a sensibilização dos utentes e/ou para a melhoria da farmácia. Este estágio profissionalizante é uma unidade curricular inserida no plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, cuja coordenação e supervisão ficou a cargo da Prof. Dra. Irene Jesus, sendo que no local de estágio, a supervisão e orientação ficou a cargo da Dra. Adelaide Silva. Durante este estágio foi-me dada a oportunidade de unir a vertente teórica com a prática, aprender as particularidades da profissão farmacêutica e conhecer a realidade e os desafios do dia-a-dia. v ÍNDICE DECLARAÇÃO*DE*INTEGRIDADE*...........................................................................................*ii! AGRADECIMENTOS*..................................................................................................................*iii! RESUMO*........................................................................................................................................*iv! ÍNDICE*DE*FIGURAS*...............................................................................................................*viii! INDÍCE*DE*TABELAS*..................................................................................................................*ix! LISTA*DE*ABREVIATURAS*........................................................................................................*x! PARTE*1*.........................................................................................................................................*1! 1!FARMÁCIA*D’ARRÁBIDA*....................................................................................................*1! 1.1!Localização*geográfica*e*caracterização*socioeconómica*..............................*1! 1.2!Espaço*físico*exterior*da*Farmácia*........................................................................*1! 1.3!Espaço*físico*interior*da*Farmácia*.........................................................................*1! 1.4!Horário*de*funcionamento*.......................................................................................*2! 1.5!Equipa*técnica*...............................................................................................................*2! 1.6!Cronograma*das*atividades*realizadas*no*estagio*...........................................*3! 2!SERVIÇOS*PRESTADOS*NA*FARMÁCIA*D’ARRÁBIDA*................................................*3! 2.1!Testes*bioquímicos*rápidos*.....................................................................................*3! 2.2!Gabinete*de*enfermagem*..........................................................................................*3! 2.3!Valormed*........................................................................................................................*4! 3!SISTEMA*INFORMÁTICO*....................................................................................................*4! 4!BIBLIOTECA*E*FONTES*DE*INFORMAÇÃO*....................................................................*4! 5!GESTÃO*DA*FARMÁCIA*–*ENCOMENDAS*E*APROVISIONAMENTO*.......................*5! 5.1!Gestão*de*stocks *.........................................................................................................*5! 5.2!Aquisição*e*fornecedores*..........................................................................................*6! 6!ARMAZÉM*...............................................................................................................................*7! 6.1!Receção*e*verificação*de*encomendas*..................................................................*7! 6.2!Armazenamento*e*acondicionamento*..................................................................*8! 6.3!Robot*................................................................................................................................*9! vi 6.4!Controlo*dos*prazos*de*validade*............................................................................*9! 6.5!Devoluções*.....................................................................................................................*9! 7!DISPENSA*DE*MEDICAMENTOS*E*PRODUTOS*FARMACÊUTICOS*......................*10! 7.1!Medicamentos*sujeitos*a*Receita*Médica*.........................................................*11! 7.2!Psicotrópicos*e*estupefacientes*...........................................................................*11! 7.2.1! Sistema!de!comparticipações!.......................................................................................!12! 7.3!Medicamentos*genéricos*........................................................................................*13! 7.4!Medicamentos*Não*Sujeitos*a*Receita*Médica*.................................................*14! 7.5!Medicamentos*manipulados*.................................................................................*14! 8!A*RECEITA*MÉDICA*..........................................................................................................*15! 8.1!Validação*da*receita*médica*..................................................................................*15! 9!OUTROS*PRODUTOS*FARMACÊUTICOS*.....................................................................*16! 9.1!Medicamentos*e*Produtos*de*Uso*Veterinário*................................................*16! 9.2!Produtos*Dermocosméticos*..................................................................................*16! 9.3!Produtos*dietéticos*e*para*alimentação*especial*..........................................*16! 9.4!Dispositivos*Médicos*...............................................................................................*17! 9.5!Suplementos*Alimentares*e*produtos*fitoterapêuticos*...............................*17! 10!CONCLUSÃO*.......................................................................................................................*18! PARTE*2*......................................................................................................................................*19! 11!TABAGISMO*.......................................................................................................................*19! 11.1!Introdução*................................................................................................................*19! 11.2!Enquadramento*Teórico*......................................................................................*20! 11.2.1!Doenças!associadas!ao!hábito!tabágico!.................................................................!20! 11.2.2! Consumo!de!tabaco!.........................................................................................................!20! 11.2.3! Mortalidade!associada!ao!consumo!de!tabaco!...................................................!21! 11.2.4! Prevenção!do!Tabagismo!e!importância!do!Farmacêutico!comunitário!.!22! 11.2.5! Terapêutica!AntiJTabaco!..............................................................................................!23! 11.3!Objectivo*do*Projecto*............................................................................................*25! 11.4!Panfleto*de*sensibilização*...................................................................................*26! 11.4.1!Estrutura!do!Panfleto!....................................................................................................!26! 11.4.2!Divulgação!do!Panfleto!.................................................................................................!27! vii 11.4.3!Casos!clínicos!....................................................................................................................!27! 11.5!Conclusão*..................................................................................................................*28! 12!PROJETO*DE*LOGÍSTICA*................................................................................................*29! 12.1!Introdução*................................................................................................................*29! 12.2!Contextualização*....................................................................................................*29! 12.3!Desafios*......................................................................................................................*30! 12.4!Objectivo*do*projecto*............................................................................................*31! 12.5!Enquadramento*teórico*.......................................................................................*31! 12.5.1!Gestão!Visual!.....................................................................................................................!31! 12.5.2!Metodologia!5S’s!..............................................................................................................!32! 12.5.3! Aplicação!de!ferramentas!Lean!na!saúde:!............................................................!32! 12.5.4! Solução!implementada!..................................................................................................!33! 12.6!Sugestões*de*melhoria*futuras*..........................................................................*35! 13.!REFERÊNCIAS*BIBLIOGRÁFICAS*.................................................................................*36! 13!ANEXOS*...............................................................................................................................*39! viii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Gráfico com estimativas da percentagem de óbitos atribuíveis a diferentes fatores de risco, todas as idades, ambos os sexos, Portugal, 2013. (adaptado da DGS) Figura 2: Armário de arrumação Figura 3: Etiqueta. Figura 4: Visão geral das gavetas de produtos de uso externo. Fig. 5 e 6: Gavetas com separadores internos. 5 IX, Prontuário Terapêutico 2014, Índice Nacional Terapêutico 2015 e o Formulário Galénico Português (FGP). Para além destas, tem outras publicações referentes a dermatologia, microbiologia, doenças infeciosas, análises clínicas, veterinária, nutrição infantil, entre outros. O acesso à internet também me permitiu resolver algumas situações, fazendo-o sempre com o cuidado de aceder a fontes de informação fidedignas, sendo, desta forma, uma ferramenta importante já que permite aceder rapidamente a informação atualizada. 5 GESTÃO DA FARMÁCIA – ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO 5.1 Gestão de stocks A gestão de stocks é um aspeto fundamental para uma farmácia, tanto a nível financeiro como para a satisfação do utente. São diversos os fatores a ter em conta ao se definir o stock de um determinado produto, tendo que estar adaptado aos níveis diários médios de consumo, evitando-se assim que haja um stock muito elevado desse produto, mas também a ruptura do mesmo. Para além disso, as condições de compra e as margens de lucro de um produto são fatores bastante importantes a equacionar. O SI 4DigitalCare® facilita bastante a definição do stock, uma vez que permite consultar facilmente o histórico de vendas de cada produto e, assim, dá-nos um valor real do número de vendas do produto e podermos definir a quantidade máxima e mínima. Quando se atinge a quantidade mínima o SI gera, então, diariamente a encomenda para os fornecedores pré-estabelecidos. 6 5.2 Aquisição e fornecedores A aquisição de produtos na FA é efetuada através da compra a distribuidores grossistas, da compra direta a laboratórios ou representantes de marcas. É essencial ter em atenção alguns fatores na escolha dos fornecedores: tempo de entrega da encomenda, aviamento das quantidades corretas, número de entregas diárias, capacidade de stocks, flexibilidade e capacidade de aceitar alterações, cumprimento dos horários de entrega, condições financeiras, entre muitos outros fatores. Na Farmácia D’Arrábida trabalhamos com vários distribuidores grossistas, OCP Portugal, Cooprofar, Alliance Healthcare, Empifarma. São efetuadas duas encomendas diárias, por comunicação através do SI e é quase sempre dada preferência à Cooprofar, caso algum medicamento não esteja disponível neste distribuidor opta-se por outro. Quando durante o atendimento se verifica que não existe um determinado medicamento e que este não foi encomendado na encomenda diária, faz-se uma encomenda ao distribuidor pelo SI ou pelo telefone, garantindo sempre o medicamento ao utente, a menos que este se encontre esgotado também nos distribuidores grossistas. A compra direta a laboratórios ou marcas é geralmente efetuada pelo intermédio de delegados que periodicamente se deslocam à farmácia e nos dão, muitas vezes, formação acerca de novos produtos e nos atribuem boas condições de aquisição (descontos e bonificações). Geralmente o tempo de entrega destas encomendas é mais alargado. Todos os produtos existentes na FA têm uma ficha de produto registada informaticamente, com informações acerca do mesmo, para que se possa fazer um correto controlo de stocks e das aquisições, e também para facilitar o acesso à informação quando os utentes colocam questões sobre determinados produtos. 7 6 ARMAZÉM O armazém situa-se no segundo piso das instalações da Farmácia e é constituído por diversos armários e gavetas onde são guardados os produtos que não cabem ou não podem ser inseridos no robot. 6.1 Receção e verificação de encomendas Por norma, as encomendas são entregues na farmácia em contentores, comummente designados por ‘tabuleiros’, devidamente identificados, os quais possuém o nome da farmácia e o código da encomenda (ANEXO VI). Juntamente, vem a respetiva fatura (original e duplicado) ou, em certos casos, uma guia de transporte em que a fatura é enviada à farmácia posteriormente. Estes documentos são numerados e possuem a identificação do fornecedor e da farmácia, a identificação dos produtos pelo código nacional português (CNP), acrescido do nome comercial ou denominação comum internacional (DCI) e apresentação (forma farmacêutica, dosagem e número de unidades), o preço de venda à farmácia, o preço de venda ao público (PVP), se aplicável, o valor de Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) de cada produto, as bonificações e/ou descontos atribuídos pelo fornecedor e, por fim, o valor total da compra e o respetivo IVA. Após a chegada da encomenda, procedemos à recepção da mesma, com recurso ao SI, no qual inserimos todos os produtos que chegaram, ao mesmo tempo que é verificado o prazo de validade (PV) de cada produto, para garantir um controlo eficaz deste parâmetro em todo o stock, e verificamos também se a quantidade e o preço correspondem ao que consta na fatura. Caso se detecte alguma inconformidade (produto que tenha sido faturado mas e esteja em falta, embalagem danificada, entre outras) entramos em contacto com o fornecedor e efetua-se uma reclamação para resolver a situação. Depois de ser dada a entrada de todos os produtos, passam-se as faltas e confirma-se a entrega da encomenda no SI, enviando a informação dos produtos em falta para o INFARMED. No caso das benzodiazepinas ou psicotrópicos é introduzido o número da respetiva guia de requisição em duplicado. Por último, o duplicado da fatura é arquivado e o original é colocado numa pasta respetiva para posterior pagamento e envio para a contabilidade. No início do mês seguinte, o fornecedor envia um resumo das faturas do mês anterior e, em certos casos de notas de crédito atribuídas por falhas ocorridas nas encomendas do mês, e, desta forma, o valor total a pagar. No caso das encomendas diretas aos laboratórios ou marcas, o pagamento é 8 efetuado pouco tempo após a receção da mesma, para assim obtermos melhores condições de compra. Outro aspeto a ter em conta na receção de encomendas é o preço dos MNSRM e outros produtos de venda livre, uma vez que, nestes casos, é a farmácia que estipula o preço e os produtos têm que ser etiquetados. A receção de encomendas foi a etapa pela qual iniciei o meu estágio curricular na Farmácia D’Arrábida, o que me permitiu conhecer melhor os medicamentos e outros produtos disponíveis na farmácia, bem como ambientar-me ao SI. Assim, tive a oportunidade de me familiarizar com os nomes comerciais e respetiva DCI e forma farmacêutica. 6.2 Armazenamento e acondicionamento Na FA todos os produtos são armazenados em condições de humidade, temperatura e luminosidade adequadas, de modo a garantir a sua qualidade, para além disso, é muito importante uma boa organização para que durante o atendimento ao utente os produtos estejam em fácil acesso e permita um atendimento rápido e eficaz. Assim, os produtos termolábeis são armazenados o mais rapidamente possível no frigorífico para não sofrerem alterações. Os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados num armário específico fechado às chaves, restringindo, desta forma, o acesso aos mesmos. Os medicamentos são armazenados em armários deslizantes, devidamente identificados, organizados por ordem alfabética respeitando a máxima First expires, First out (FEFO). As ampolas e xaropes são armazenados numa zona distinta de gavetas, para haver maior cuidado, devido ao risco de quebra, e devido ao espaço que ocupam. Relativamente aos medicamentos e produtos de veterinária, estes são aprovisionados numa gaveta deslizante só para produtos de veterinária e também no linear próximo da zona de atendimento. Os MNSRM com maior procura são colocados no linear atrás do balcão de atendimento de maneira a facilitar e agilizar o processo da sua dispensa. O armazenamento de produtos foi também uma das etapas a que me dediquei bastante, principalmente no início do meu estágio, que, tal como a receção, ajudou a familiarizar-me com os produtos existentes na farmácia e se revelou muito útil quando iniciei o atendimento ao balcão, já que já sabia onde estavam os medicamentos/produtos na farmácia. 9 6.3 Robot O robot da Farmácia comporta cerca de vinte mil produtos, mas nem todos podem estar armazenados no seu interior como é o caso dos xaropes e dos produtos que tem de estar armazenados a baixas temperaturas, entre outros. Apesar de o robot arrumar os produtos aleatoriamente, consoante o espaço que tem disponível, a inserção dos produtos é feita tendo em atenção o prazo de validade dos produtos para que seja sempre dispensado o produto com PV mais curto. O robot está ligado aos computadores existentes no balcão de atendimento e entrega o produto pedido numa das duas bandejas existentes para o efeito, consoante o número do posto através do qual foi efetuado o pedido. O facto de a FA possuir um robot representa uma grande vantagem em diversos aspectos, não só a nível de rentabilidade do espaço mas também pelo controlo total sobre stocks e prazos de validade; a arrumação automática permite ainda ao farmacêutico uma maior disponibilidade para o atendimento personalizado ao mesmo tempo que aumenta a rapidez na dispensa de uma receita e reduz a ocorrência de erros durante a mesma. As únicas desvantagens da utilização do Robot são a necessidade de introdução do código de barras e do PV manualmente e o facto de só poder ser dispensado um medicamento de cada vez. (ANEXO VII) 6.4 Controlo dos prazos de validade O prazo de validade, resumidamente, corresponde ao tempo em que o medicamento apresenta estabilidade química e física. Deste modo, é indispensável o seu controlo de forma a garantir a segurança do utente e a qualidade do serviço prestado pela farmácia. Na Farmácia d’Arrábida, todos os meses, é emitida informaticamente uma lista de produtos cuja validade termina nos dois meses seguintes. As listagens são depois verificadas manualmente e os produtos cuja validade termina no prazo de dois meses são retirados do local de armazenamento e é dada a sua baixa no sistema informático, sendo devolvidos aos fornecedores, acompanhados de uma nota de devolução. No caso dos produtos veterinários, estes são retirados da farmácia com 4 meses de antecedência. Caso a validade do produto seja superior à indicada no pelo sistema informático, corrige-se então essa data. 6.5 Devoluções Em algumas situações surge a necessidade de se proceder a uma devolução de produtos aos fornecedores ou aos laboratórios em que estes podem ser ou não aceites. As devoluções podem ter diversas origens, tais como: • Prazos de validade reduzidos ou expiração de prazo de validade; 10 • Deterioração dos produtos; • Troca do produto por parte do fornecedor/farmácia no envio/pedido; o • Embalagem danificada ou incompleta; • Alteração do preço; • Não rotação dos produtos. Por várias vezes os produtos chegam à FA com a embalagem danificada ou incompleta, sendo este um dos maiores fatores de devolução, mas um produto pode também ser devolvido por vir com um PV incorreto, por troca de produto, no caso de produtos retirados do mercado, entre outros. Para se efetuar uma devolução, criamos uma nota de devolução no SI que é posteriormente impressa em triplicado, uma vez que duas vão acompanhar o produto e a terceira fica na FA em arquivo. Na nota de devolução têm de estar descriminados os produtos a serem devolvidos, a sua quantidade, o motivo, o fornecedor e a identificação de cada produto. Deste modo, o fornecedor pode avaliar a situação, e decidir se aceita ou não a devolução. No caso de não ser aceite, o produto retorna à farmácia juntamente com a justificação. No caso de ser aceite, tal como nos PV, dá-se a emissão de uma nota de crédito ou a troca por um produto igual. 7 DISPENSA DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS A dispensa de medicamentos é uma das principais atividades do Farmacêutico, a qual deve ser tratada com minuciosidade e máxima qualidade, para que os utentes alcancem os melhores resultados. Como ultimo intermediário com o doente, é dever do Farmacêutico certificar-se da máxima qualidade do seu serviço, o que implica informar e aconselhar o doente de forma clara e compreensível, maximizando assim a adesão terapêutica. O termo medicamento define-se como toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [5]. A classificação dos medicamentos divide-se em duas classes: Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM): 11 7.1 Medicamentos sujeitos a Receita Médica Os MSRM são medicamentos que, segundo a legislação portuguesa [6]: • Podem constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; • Podem constituir um risco, direto ou indireto, quando utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daqueles a que se destinam; • Contêm substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou RA seja indispensável aprofundar; • Destinam-se a ser administrados por via parentérica (injetável); Este tipo de medicamentos só pode ser vendido nas Farmácias, mediante a apresentação de receita médica. Os MSRM constituem um dos maiores enfoques do profissional de Farmácia Comunitária, sendo a sua dispensa uma das atividades de maior relevância do ato farmacêutico. A sua dispensa acarreta responsabilidades ao farmacêutico no que concerne ao aconselhamento ao utente, que deve sair da farmácia com a melhor informação possível para o uso racional do medicamento, bem como ao próprio ato de dispensa de forma a evitar erros de aviamento. Tais erros têm vindo a ser reduzidos drasticamente com a implementação da receita eletrónica, com a qual tive contacto durante a maior parte do tempo do meu estágio. 7.2 Psicotrópicos e estupefacientes Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos dotados de efeitos narcóticos e euforizantes, utilizados em terapia pelos seus efeitos analgésicos, sedativos, hipnóticos, entre outros. Desta forma a sua dispensa requer uma série de procedimentos, reduzindo a possibilidade de desvios para vendas ilícitas e controlando a sua administração uma vez que criam dependência física e psíquica [7]. Os medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica (compreendidas nas tabelas I a II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do DecretoRegulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro) têm que ser prescritos isoladamente, ou seja, a receita médica não pode conter outros medicamentos. Estes medicamentos têm que ser prescritos nas receitas eletrónicas identificadas com RE – receita especial. A prescrição destes medicamentos segue as mesmas regras que os restantes, nomeadamente no que respeita ao número de embalagens por receita. 12 O farmacêutico deve anotar no verso da receita a seguinte informação do adquirente: nome, número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução ou número do cartão do cidadão e número do passaporte no caso de cidadãos estrangeiros. Se a receita se destinar a um menor, a pessoa que diz ter o menor a seu cargo ou estar incumbida da sua educação ou vigilância tem que assinar a cópia da receita que permanece na farmácia. A cópia destas receitas, em suporte papel ou informático, tem de ser mantida na farmácia durante 3 anos. A farmácia tem que enviar ao INFARMED, até ao dia 8 do segundo mês a seguir à dispensa, a listagem de todas as receitas aviadas da qual constem os dados do adquirente [8]. Na FA tiram-se duas fotocópias de cada receita especial, frente e verso, depois de aviada às quais se anexa o “documento de psicotrópicos”, que é emitido automaticamente durante a venda deste tipo de produtos, procedendo-se ao seu arquivo por três anos. Anteriormente à receita eletrónica era feito o envio mensal de uma das cópias para o INFARMED. Os originais das receitas que contêm medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são inseridos nos lotes dos organismos a que respeitam, sendo enviados no final de cada mês em conjunto com o restante receituário. 7.2.1 Sistema de comparticipações Os medicamentos comparticipados são classificados em escalões pelo Estado [9]: • Escalão A – comparticipa 95% do PVP • Escalão B – comparticipa 69% do PVP • Escalão C – comparticipa 37% do PVP • Escalão D – comparticipa 15% do PVP Os escalões de comparticipação variam de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, o médico prescritor e ainda com a patologia a que se destinam, crónica ou não, podendo existir exceções e portarias que condicionam diferente escalão de comparticipação para um mesmo medicamento. O regime especial de comparticipação de medicamentos prevê dois tipos de comparticipação: em função dos beneficiários e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15% para os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante. 13 A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos para os beneficiários do regime especial de comparticipação de medicamentos é de 95%, para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem (informação atualizada trimestralmente pelo Infarmed – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP). Como exemplo podemos referir as insulinas e os antidiabéticos orais no escalão A, com uma comparticipação de 100% e 95% respetivamente, os antibióticos no escalão B, comparticipados a 69% ou os anti-inflamatórios no escalão C, com 37% do seu valor comparticipado [10]. 7.3 Medicamentos genéricos De acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto, um medicamento genérico é um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância ativa, a mesma forma farmacêutica e que tenha demonstrado bioequivalência com o medicamento de referência em estudos de biodisponibilidade. Ou seja, que apresenta a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e com a mesma indicação terapêutica que o medicamento de marca que serviu de referência. Desta forma, tem de ser identificado pela sua DCI, seguida da dosagem, forma farmacêutica e da sigla “MG” (medicamento genérico) [5]. Todas as farmácias são obrigadas a terem disponíveis, no mínimo, três dos cincomedicamentos genéricos mais baratos de cada grupo homogéneo. Desta forma, devese informar o utente da existência de medicamentos genéricos e dispensar, caso o utente pretenda um medicamento genérico, o de menor preço, salvo se for outra a opção do utente [11]. Ao longo de meu estágio verifiquei que a maioria dos utentes prefere os medicamentos genéricos, essencialmente devido ao facto de serem mais baratos. Apareceram ainda alguns casos em que a pessoa estava na dúvida e, portanto, informei que o medicamento tem a mesma eficácia, qualidade e segurança do medicamento original, tendo sido demonstradas por estudos de bioequivalência, sendo que nestes casos a pessoa optou a maioria das vezes por medicamentos genéricos. Houve ainda outras situações em que o utente simplesmente não queria o medicamento genérico por não acreditar de todo na sua eficácia, sendo que nestes casos dispensei sempre o medicamento de marca, para, assim, satisfazer o utente. 14 7.4 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Este grupo engloba os medicamentos que não necessitam de receita médica para serem dispensados e o seu PVP é atribuído pela farmácia, ou seja, não apresentam um PVP fixo, como acontece com os MSRM; deste modo, a margem de lucro é definida pela FA. Dado que estes medicamentos podem ser adquiridos livremente sem uma consulta prévia a um médico, a nossa responsabilidade como farmacêuticos está acrescida; pois devemos certificar-nos que o produto que dispensamos é o mais adequado à finalidade que o utente deseja e devemos assegurar a sua correta utilização. Durante o meu estágio, percebi que a farmácia é muito procurada pela população para adquirir MNSRM, aquando sinais de gripe e constipação, dores musculares, cefaleias, problemas gastrointestinais, entre outros. 7.5 Medicamentos manipulados Existem substâncias activas de utilidade terapêutica comprovada, cujas especialidades farmacêuticas correspondentes, por motivos diversos – por vezes exclusivamente de ordem económica, são descontinuadas ou não chegam a ser introduzidas no mercado. Enquadramse nesta última situação as substâncias activas designadas órfãs, para as quais a produção industrial de especialidades farmacêuticas não é economicamente rentável, por se destinarem a pequenos grupos de doentes. Além disso, estando os medicamentos industrializados necessariamente limitados a um certo número de dosagens e de formas galénicas, é relativamente frequente a não existência no mercado do medicamento apropriado para um determinado doente. Este aspecto apresenta uma relevância especial em áreas como a Pediatria, a Geriatria, a Oncologia e, também, em doentes com dificuldades de deglutição. Com efeito, em muitas destas situações torna-se necessário proceder ao ajustamento das doses a administrar ou à preparação de sistemas galénicos susceptíveis de serem administrados pelas vias disponíveis. As fórmulas magistrais permitem ainda promover associações de substâncias activas não disponíveis no mercado dos medicamentos industrializados, sempre que tais estratégias se justifiquem do ponto de vista farmacoterapêutico. O utente, como elemento central de toda a atividade dos profissionais de saúde, tem direito aos medicamentos mais adequados ao seu perfil fisiopatológico, os quais tanto podem ser produzidos pela indústria como preparados na farmácia. 21 Figura 1: Gráfico com estimativas da percentagem de óbitos atribuíveis a diferentes fatores de risco, todas as idades, ambos os sexos, Portugal, 2013. (adaptado da DGS) Para além do pesado impacto na mortalidade, o tabagismo tem um elevado impacto na mortalidade e é considerado a primeira causa evitável de doença e morte prematura nos países desenvolvidos. Contudo, e segundo dados do último Inquérito Nacional de Saúde, a prevalência do consumo de tabaco e a prevalência de fumadores diários em Portugal, sofreu uma ligeira redução ao mesmo tempo que a prevalência de ex-fumadores aumentou; permitindo concluir que os resultados obtidos da diminuição na prevalência do consumo de tabaco foram conseguidos sobretudo à custa do aumento do número de pessoas que deixaram de fumar [15]. É importante também referir as componentes social e cultural associadas ao hábito tabágico. Fumar pode ser visto pela população como uma moda devido ao exemplo dado por figuras públicas e líderes de opinião; ou ainda como um ritual de socialização e integração num grupo durante a adolescência [19]. 11.2.3 Mortalidade associada ao consumo de tabaco Tendo em conta os efeitos nefastos para a saúde dos consumidores de tabaco acima descritos, e a elevada prevalência deste hábito na população mundial; é justificável o elevado número de mortes associadas a esta pandemia. Segundo a Organização Mundial de Saúde e a Comissão Europeia, estima-se que o tabaco seja responsável pela morte anual de [22]: 6 milhões de pessoas a nível mundial, das quais cerca de 600 000 devido à exposição ao fumo ambiental do tabaco; 700 000 pessoas na Consumo de Tabaco 22 União Europeia, das quais cerca de 19 000 devido à exposição ao fumo ambiental do tabaco. Analisando o retrato desta problemática em Portugal, segundo estimativas efetuadas pelo Institute for Health Metrics and Evaluation para a Direção Geral de Saúde, o tabaco, incluindo a exposição ao fumo ambiental, foi responsável, em 2013, pela morte de cerca de 12.357 pessoas residentes em Portugal , como visível na seguinte tabela [15]: Tabela 1 : Número de óbitos atribuíveis ao tabaco em Portugal em 2013. (adaptado da DGS) Ambos os sexos Masculino Feminino n % n % n % Total 12.357 11.2 % 10.3 17.9 % 2130 4 % Fumar 11.947 10.9 % 10 17.7 % 1.861 3.5 % Fumo Ambiental 410 0.4 % 141 0.25 % 269 0.5 Um aspecto importante a referir nestes estudos estatísticos é o elevado período de latência, geralmente superior a duas décadas, da morbilidade e mortalidade associadas ao consumo de tabaco. Assim sendo, os óbitos observados atualmente são consequência dos padrões de consumo verificados nos finais do século passado [15]. 11.2.4 Prevenção do Tabagismo e importância do Farmacêutico comunitário A prevalência do consumo de tabaco e a prevalência de fumadores diários em Portugal, sofreu uma ligeira redução, ao mesmo tempo que a prevalência de ex-fumadores aumentou; mostrando que os esforços e recursos aplicados na prevenção do consumo de tabaco foram eficientes e merecem a atenção dos profissionais de saúde e educação. A prova de que é na prevenção que as autoridades de saúde estão a investir os seus recursos, é a criação do Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (PNPCT), que tem como um dos seus objectivos a redução da prevalência do consumo de tabaco (diário ou ocasional) na população com 15 ou mais anos em pelo menos 2%, até 2016 [15]. Algumas das estratégias apresentadas como linhas orientadoras deste programa de prevenção foram: • Prevenir a iniciação do consumo de tabaco nos jovens; • Promover e apoiar a cessação tabágica; • Proteger da exposição ao fumo ambiental do tabaco; 23 • Informar, alertar e promover um clima social favorável ao não tabagismo; • Monitorizar, avaliar e promover a formação profissional, a investigação e o conhecimento no domínio da prevenção e controlo do tabagismo. [15] Assim sendo, tanto as instituições de saúde, como os seus profissionais, têm o dever de promover a educação para a saúde, e ajudar na implementação das diretrizes definidas no plano de prevenção. Deste modo, é função do farmacêutico comunitário, como profissional com formação adequada, prestar aconselhamento e auxiliar na luta contra o tabagismo; através da promoção de hábitos de vida saudáveis, educando par aos riscos do consumo de tabaco e as suas consequências, e principalmente apoiar os fumadores que tentam cessar o hábito tabágico através de concelhos anti-tabágicos e informando sobre quais as terapêuticas de desabituação mais adequadas. 11.2.5 Terapêutica Anti-Tabaco O abandono do tabagismo, em qualquer idade, reduz o risco de morte e melhora a condição de saúde; por sua vez, o desejo de parar de fumar é maior entre aqueles que reconhecem este ser um hábito prejudicial à saúde [23]. De modo a apoiar os fumadores que manifestem vontade em deixar de fumar, o Ministério da Saúde Português, enquadrado no Programa de Prevenção Anti-Tabaco acima mencionado, disponibilizou consultas de apoio intensivo à cessação tabágica. Apenas um pequeno número de fumadores procurou este apoio e frequentaram estas consultas; de facto, em 2014, 92.1% dos portugueses que deixaram de fumar não tiveram qualquer apoio [15]. Contudo, existem medicamentos específicos no apoio à cessação tabágica; não sendo, no entanto, comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde. Como medicamentos de venda livre estão disponíveis os substitutos de nicotina; todos os restantes medicamentos para a mesma finalidade, requerem prescrição médica. Podemos classificar a terapêutica farmacológica utilizada na cessação tabágica como de primeira e de segunda linha, conforme a sua eficácia e/ou as reações adversas que pode provocar [23]. Terapêutica de 1º Linha: • terapêuticas de substituição de nicotina (TSN) • bupropiona • vareniclina Terapêutica de 2º Linha: 24 • nortriptilina • clonidina 11.2.5.1 Terapeutica de Substituição de Nicotina A terapeutica de substituição da nicotina (TSN) é de venda livre, pelo que é susceptivel de ser dispensada numa farmácia de oficina sem necessidade de receita médica, podendo contudo ser prescrita por um médico. Existem difentes formulações farmacêuticas disponíveis no mercado, com características farmacocinéticas e dosagens distintas: gomas, pastilhas, sistemas transdérmicos, comprimidos sublinguais, entre outros. Na Farmácia d’Arrábida estavam disponíveis para venda as seguintes formulações descritas na tabela: Tabela 2: As diversas apresentações, vias de administração, dosagens e principais vantagens e reações adversas das formulações de nicotina comercializadas em Portugal. Apresentação Via de Administração Dosagens/ Especialidade Principais Vantagens Principais Reações Adversas Goma Bucal 2mg/4mg Vários sabores, consistência e forma. MNSRM; administração fácil e prática; permite ajustes de doses. Irritação da mucosa oral e faríngea; dor e hipertrofia dos músculos masseterianos; indigestão; soluços. Pastilha Bucal 1mg/1.5mg/2mg/4mg Vários sabores, consistência e forma. MNSRM; administração fácil e prática; não adere à mucosa nem aos dentes; liberta mais 25%de nicotina que a goma; permite ajustes de dose. Irritação local; complicações digestivas; soluços; aumento da salivação. Comprimido Sublingual 2mg/4mg com ou sem sabor a limão MNSRM; administração fácil e prática; maior biodisponibilidade. Irritação local; boca seca; desconforto gastrointestinal; soluços tosse. Sistema transdérmico Trans- -dérmica Duração 16 horas: 15/10/5mg Duração 24horas: 21/14/7mg MNSRM; evita síndrome de abstinência durante a noite; aporte prolongado; administração fácil e prática, não interage com alimentos. Irritação cutânea; prurido; cefaleias; náuseas; insónias; mialgias. 25 11.2.5.2 Terapêutica Não-Nicotínica Existe ainda medicação alternativa à nicotina, contudo esta está sujeita a apresentação de receita médica. Os fármacos utilizados encontram-se resumidos na tabela: Tabela 3: Fármacos alternativos à TSN comercializados em Portugal e suas vias de administração, dosagens, principais vantagens e reações adversas. Fármaco Via de Administração Dosagens / Especialidade Principais Vantagens Reações Adversas Bupropiona Oral 150mg comprimido de libertaçãoo prolongada Único que permite a associação com TSN; igual efeito em homens e mulhelhes; sprime o aumento de peso. Boca seca; cefaleias; confusão; irritabilidade; tremores; depressão com tendências suicidas; convulsões. Vareniclina Oral 0.5/1mg comprimido revestido Muito bem tolerado; igual efeito em homens e mulheres. Náuseas; cefaleias; insónia; sonolência; tonturas; casos de depressão e suicídio. Clonidina Oral 0.15mg comprimido Terapia de última linha; comparticipado. Hipertensão; boca seca; prurido ocular; sonolência; vertigens; diarreia. Nortriptilina Oral 25/50mg comprimido revestido Terapia de última linha; comparticipado. Boca seca; obstipaçãoo; visão turva; retençãoo urinária; cefaleias; toxicidade cardíaca. Durante o período entre 2010 e 2014 os medicamentos para apoiar a cessação tabágica mais comercializados, foram o bupropiom e os substitutos de nicotina. Na verdade, denotou-se neste período um grande aumento nas vendas de bupropiom, contudo, e uma vez que esta substância também se encontra indicada no tratamento de situações de depressão, associadas ou não ao consumo de tabaco, não é possível saber exatamente qual a utilização deste fármaco para efeitos de apoio à cessação tabágica [15]. 11.3 Objectivo do Projecto Este projeto teve como objetivo o ínicio de uma campanha anti-tabágica na Farmácia através da divulgação e entrega de um panfleto informativo para a sensibilização dos benefícios de deixar de fumar; e ao mesmo tempo realçar a importância ado aconselhamento farmacêutico na informação dos utentes sobre os efeitos menos agradáveis associados à cessação tabágica e na deteção de efeitos adversos à terapêutica. 26 11.4 Panfleto de sensibilização Existem diferentes formas de sensibilização dos utentes de uma farmácia para a problemática do tabaco; optei por um meio de comunicação simples e de fácil divulgação, passível de os utentes levarem consigo. Dadas as possibilidades, o panfleto foi a opção escolhida. Seguidamente, foi necessário escolher o tipo de discurso que seria utilizado, uma vez que a temática do tabagismo pode usualmente ser advertida de duas formas; uma forma mais ‘negativa’ na qual o discurso utilizado se foca principalmente nos efeitos negativos do consumo de tabaco, como as doenças a ele associadas. Esta forma de comunicação vem geralmente associada a imagens chocantes, e visa conseguir a mobilização da população para a cessação tabágica através do medo e receio (Fear-inducing campaigns). Por outro lado, a segunda forma de comunicação, foca-se nos aspectos positivos consequentes da cessação tabágica, como a melhoria da saúde do utente e da sua qualidade de vida; e pretende mobilizar a população através de metodologias motivacionais e de encorajamento, aumento assim a sua vontade e predisposição em deixar de fumar. Neste projeto, optei pela abordagem positiva ao problema, utilizando sempre uma linguagem simples, clara e persuasiva aliada a um grafismo intuitivo e chamativo. 11.4.1 Estrutura do Panfleto Decidi criar um panfleto de frente e verso com 3 três áreas distintas, sendo que a primeira se encontrava na frente do panfleto e visava chamar a atenção e cativar o interesse dos utentes através de um título visível e chamativo acompanhado de oito motivos para se deixar de fumar, tendo em conta que todos eles incidiam na melhoria da saúde e qualidade de vida dos utentes: 1. “Decorridas apenas 8h de deixar de fumar os níveis de monóxido de carbono no seu organismo baixam e os níveis de oxigénio no sangue aumentam? 2. Passadas 72h a sua capacidade pulmonar melhora e a respiração torna-se mais fácil? 3. Notará uma melhoria do paladar e do olfacto. 4. O risco de ocorrência de cancro, doenças cardiovasculares mortais e doenças respiratórias crónicas diminui. 5. Sentirá uma diminuição da tosse pela manhã. 6. Vai poupar dinheiro diariamente que poderá investir de forma saudável no que lhe dê prazer. 27 7. O aparecimento de rugas precoces na face diminui, os cabelos e a pele ficam com um ar mais saudável. 8. O cheiro a tabaco desaparecerá do seu hálito e da sua roupa.” [23]. Por sua vez, o verso do panfleto continha as outras duas áreas, em que uma apresentava um pequeno teste para a avaliação do grau de dependência do utente (ANEXO XIII); um teste de Fagerström adaptado [23]. O teste de Fagerström é um questionário criado em 1978, e que desde então já sofreu algumas revisões e melhorias, mas continua a ser nos dias de hoje um dos instrumentos mais amplamente utilizados para avaliar o grau de dependência de um fumador [24]. Por último, o panfleto continha, uma área a finalizar a mensagem de cessação tabágica com quatro conselhos motivacionais para ajudar o utente a deixar de fumar e incentivá-lo à ação (ANEXO XIV). 11.4.2 Divulgação do Panfleto Os panfletos foram expostos nos 8 postos de atendimento da Farmácia D’Arrábida, e toda a equipa de atendimento participou na sua divulgação e entrega aos utentes. Os panfletos foram entregues e o respetivo aconselhamento prestado sempre que algum utente pedisse conselhos relacionados com o hábito tabágico, ou na dispensa de um medicamento relacionado com o tabagismo. Nos momentos de menor afluência, tomei a iniciativa de abordar os utentes e perguntar se eram fumadores e caso a resposta fosse afirmativa, apresentava-lhes o panfleto e incentivava-os a deixar de fumar. 11.4.3 Casos clínicos 1º Caso Senhor por volta dos 60 anos dirige-se à farmácia “à procura de umas chicletes com nicotina que tinha tomado em tempos e que o ajudassem a reduzir os 40 cigarros que fumava diariamente porque a sua tosse estava a piorar”... Neste caso, questionei o utente sobre o período e o tipo de gomas para mascar que já tinha usado e descobri que o utente, no passado, com o auxílio das gomas, reduziu a sua média de 40 cigarros por dia para metade, pois intercalava os cigarros com as gomas de mascar. Perante esta situação, alertei para o facto de as gomas de mascar com nicotina serem utilizadas como terapêutica de substituição dos cigarros e não usadas juntamente com os mesmos. Questionei ainda sobre os seus hábitos tabágicos nos últimos anos e percebi que o seu grau de dependência da nicotina era bastante elevado, pelo que o motivei a procurar ajuda médica de modo a ter a terapêutica farmacológica mais adequada ao seu caso. 28 2º Caso Senhor jovem com 32 anos, dirige-se à farmácia “à procura de esclarecimento sobre os adesivos com nicotina, pois em tempo tentou deixar de fumar com o uso de gomas de mascar e não teve sucesso”... Neste caso, o utente já se encontrava informado sobre as terapêuticas de cessação tabágica por pesquisa própria na internet e estava à procura de aconselhamento sofre a eficácia das TSN disponíveis e qual a mais adequada. Aconselhei o uso do adesivo transdérmico, não só pelo facto de o utente não ter tido sucesso com o uso das gomas de mascar, mas principalmente porque a libertação da nicotina se dá de uma forma continuada, evitando a síndrome de abstinência e aumentando a probabilidade de sucesso. 11.5 Conclusão Através da realização deste projeto senti de facto que o papel do farmacêutico é bastante importante durante todo o processo de cessação tabágica, desde o aconselhamento sobre qual a terapêutica mais ajustada, até ao acompanhamento da eficácia dessa mesma terapêutica. Apesar da decisão de deixar de fumar estar maioritariamente dependente do perfil e dos hábitos tabágicos do fumador, podemos e devemos sempre contribuir para o seu sucesso. 29 12 PROJETO DE LOGÍSTICA 12.1 Introdução Conforme abordado na Parte I deste relatório, a farmácia comunitária é composta por diversas atividades, divididas em áreas distintas, sendo uma delas a logística. A logística é uma área fundamental na farmácia comunitária e está intimamente ligada ao sucesso da mesma. Este projecto centrou-se na otimização dos locais de armazenamento e arrumação de medicamentos e produtos farmacêuticos, especificamente nos produtos farmacêuticos de uso externo. A arrumação destes produtos encontra-se num armário de gavetas deslizantes, juntamente com outros medicamentos e produtos farmacêuticos. Em conjunto com a equipa técnica da farmácia, chegou-se à conclusão que o sistema utilizado no armazenamento dos produtos de uso externo não era o mais eficiente; quer aquando a reposição do stock, quer quando o farmacêutico precisava de localizar um produto para dispensar ao balcão. Deste modo, e fazendo uso do tempo de estágio que estive alocada a esta área, decidi fazer algumas alterações no armário de modo a solucionar o problema. 12.2 Contextualização O armário sobre o qual este projeto incide, constitui uma zona de arrumação, e encontra-se na área de back office no piso zero da farmácia. É um armário composto por 5 colunas, cada coluna com 14 gavetas. Estas gavetas são deslizantes, possuem um separador longitudinal e estão equipadas com um fundo em rede metálica para permitir uma boa visibilidade dos produtos. Figura 2: Armário de arrumação 30 O armário encontra-se dividido por grupos/famílias de produtos de modo a facilitar a sua localização. Sendo os grupos de produtos existentes: • Produtos de uso veterinário • Produtos de uso externo • Chás/Plantas • Higiene íntima • Material de penso • Champôs • Pediculose • Xaropes Para a identificação das gavetas são utilizadas etiquetas com o nome do grupo a que o produto pertence juntamente com o nome do produto de maior rotação. Por exemplo, encontram-se designadas dez gavetas para os produtos de uso externo, sendo que a primeira gaveta, a qual deverá comportar as letras iniciais do alfabeto, possui a seguinte etiqueta: Figura 3: Etiqueta. 12.3 Desafios Os critérios utilizados na gestão visual do armário não eram os mais claros, pois ao se utilizar o nome do produto com maior rotatividade, como critério de identificação dos produtos que estão nessa mesma gaveta, torna complexa a seleção do produto que se procura. Além disso, uma vez que as quantidades de cada produto não são fixas, poderá acontecer que os produtos que uma vez estão numa gaveta, noutra altura possam estar numa gaveta diferente dentro do grupo de gavetas dos produtos de uso externo. Existindo portanto uma grande imprevisibilidade na localização dos produtos. Não sendo claro o local de um dado produto no armário, leva a que não só o farmacêutico, na altura de dispensar o produto ao cliente, perca muito tempo à procura do mesmo, como aumenta o tempo de espera do cliente ao balcão; o que se traduz num impacto direto nas 37 [15] Direção Geral de Saúde: Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo 2015. Acessível em: http://www.dgs.pt/em-destaque/portugal-prevencao-econtrolo-do-tabagismo-em-numeros-20151.aspx [acedido a 10 de Janeiro de 2016]. [16] World Health Organtization, Development Goals and Tobacco Control, 2005. [17] World Health Organization. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Genebra: WHO, 2004. [18] Direção Geral de Saúde. Cessação Tabágica. Programa-tipo de atuação. Lisboa: Gradiva - Publicações, S.A., 2008. [19] Direção Geral de Saúde: Consumo de Tabaco Estratégias de Prevenção e Controlo. Acessível em: https://www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/tabaco-estrategias-pdf.aspx [Acedido em 10 Janeiro de 2016] [20] International Agency for Research on Cancer. “Tobacco smoke and involuntary smoking”. Lyon, France, 2004. [21] APA – American Psychiatric Association. DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, 1994. [22] European Commission: Attitudes of Europeans Towards Tobacco. Acessivel em: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_429_en.pdf [Acedido em 10 de Janeiro de 2016] [23] Direção Geral de Saúde: Mais Vida sem Tabaco. Acessível em: https://www.dgs.pt/ficheiros-de...1/tabaco-folheto-10-passos-deixar-fumar-pdf.aspx [acedido a 10 de Janeiro de 2016] [24] CAMARGO, J. Tratamento cirúrgico do enfisema. Acessível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132009000100001 [Acedido a 10 de Janeiro de 2016] [25] Kaizen Institute: KMSKaizen Management System. Acessível em: http://www.hksq.org/kms_presentation.pdf [Acedido a 12 de Fevereiro de 2016] [26] Visual Management Boards: What are they and how do you use them. 38 Acessível em: https://www.lce.com/Visual-Management-Boards-What-are-they-and-howdo-you-use-them-1382.html [Acedido a 12 Fevereiro de 2016]. [27] Visual Management: What Makes it Tick? Acessível em: http://www.leanhealthcareexchange.com/?cat=3 [Acedido a 12 de Fevereiro de 2016]. [28] Kanamori, S. Implementation of 5S management method for lean healthcare at a health center in Senegal: a qualitative study of staff perception. Global Health Action, Acessível em: http://www.globalhealthaction.net/index.php/gha/article/view/27256> [Acedido em 3 de Fevereiro de 2016]. [29] The Pharmaceutical Journal, Vol. 282, p457. Acessível em: http://www.pharmaceutical-journal.com/download?ac=1065287 [Acedido a 12 de Fevereiro de 2016]. 39 13 ANEXOS ANEXO I – Espaço físico exterior. ANEXO II – Blacão de Atendimento 40 ANEXO III – Horário de Funcionamento. ANEXO IV – Testes Bioquímicos. 41 ANEXO V – Balança e aparelho de medição da pressão arterial. 42 ANEXO VI – Tabuleiro e zona de receção de encomendas. 43 ANEXO XII – Robot 44 ANEXO VIII – Medicamentos manipulados. 45 ANEXO IX – Produtos de dermocosmética 46 ANEXO X – Produtos para alimentação especial. ii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Filipa Isabel Nogueira de Oliveira, abaixo assinado, nº 200806967, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 22 de Janeiro de 2016 Assinatura: ______________________________________ iii AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Ordem dos Farmacêuticos, à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Diretora Técnica dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, a Dra. Patrocínia Rocha, pela oportunidade de estagiar nesta área da atividade farmacêutica. Foi uma experiência bastante enriquecedora, que me permitiu contactar com a realidade farmacêutica no hospital. Um especial e sentido agradecimento à Dra. Teresa Almeida por todo o apoio dado e pela maneira como acompanhou atentamente o meu percurso durante o estágio e se mostrou sempre disposta a esclarecer qualquer dúvida. Queremos também agradecer a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos sem exceção, que me acolheu e se mostrou pronta a me integrar nas suas funções, desde o início com grande afabilidade, tratando-me como parte da equipa. Termino este estágio grata pela experiência. Um muito obrigada a todos! iv RESUMO O presente estágio teve como objetivo a aquisição de conhecimentos a nível do funcionamento da Farmácia Hospitalar, nomeadamente, a sensibilização para a estrutura orgânica-funcional do Serviço e para a realidade hospitalar. Com realização na Farmácia do Hospital Geral de Santo António, que integra o Centro Hospitalar do Porto, no período que compreendeu o intervalo entre o dia 1 de Novembro e o dia 31 de Dezembro. A coordenação e supervisão ficou a cargo da Prof. Dra. Irene Rebelo, sendo que no local de estágio, a supervisão e orientação ficou a cargo da Dra. Teresa Almeida. Durante este estágio foi-me dada a oportunidade de unir a vertente teórica com a prática, aprender as particularidades da profissão farmacêutica e conhecer a realidade e os desafios do dia a dia. O estágio iniciou-se com algumas apresentações teóricas referentes a cada serviço da Farmácia Hospitalar, tendo sido feita também uma visita guiada pelos vários setores. No primeiro dia de cada semana, procedi à leitura da documentação relativa a cada serviço (matrizes de processos, instruções de trabalho), sendo que nos restantes dias os responsáveis de cada setor se encarregaram da formação. Durante as restantes semanas percorri os diferentes serviços farmacêuticos. Este estágio profissionalizante é uma unidade curricular inserida no plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas , em que a aprendizagem se desenvolve em contexto real. v ÍNDICE DECLARAÇÃO*DE*INTEGRIDADE*...............................................................................................................................................*ii! AGRADECIMENTOS*.......................................................................................................................................................................*iii! RESUMO*.............................................................................................................................................................................................*iv! ÍNDICE*DE*FIGURAS*.......................................................................................................................................................................*vi! LISTA*DE*ABREVIATURAS*..........................................................................................................................................................*vii! 1.!O*CENTRO*HOSPITALAR*DO*PORTO*...............................................................................................................................*1! 1.1.!Serviços*farmacêuticos*do*hospital*de*santo*antónio*............................................................................................................*1! 1.2.!Comissão*técnica*hospitalar*...........................................................................................................................................................*1! 1.3.!Formulário*hospitalar*nacional*do*medicamento*..................................................................................................................*2! 1.4.!Gestão*de*qualidade*nos*serviços*farmacêuticos*....................................................................................................................*2! 1.5.!Suporte*informático*V*ghaf*...............................................................................................................................................................*3! 1.6.!Receção*e*armazenamento*de*medicamentos*..........................................................................................................................*3! 1.7.!Gestão*de*stock*....................................................................................................................................................................................*4! 2.!DISTRIBUIÇÃO*.......................................................................................................................................................................*5! 2.1.!Distribuição*clássica*..........................................................................................................................................................................*5! 2.2.!Distribuição*em*Ambulatório*.........................................................................................................................................................*5! 2.3.!Distribuição*individual*diária*em*dose*unitária*............................................................................................................*8! 2.4.!Validação*da*prescrição*médica*....................................................................................................................................................*8! 3.!ENSAIOS*CLÍNICOS*................................................................................................................................................................*9! 4.!PRODUÇÃO*...........................................................................................................................................................................*10! 4.1.!Produção*de*nãoVestéreis*............................................................................................................................................................*10! 4.2.!Produção*de*estéreis*e*bolsas*de*nutrição*parentérica*.........................................................................................*10! 5.!UNIDADE*DE*FARMÁCIA*ONCOLÓGICA*.......................................................................................................................*11! 5.1.!Validação*e*preparação*de*medicamentos*citotóxicos*......................................................................................................*11! 5.2.!Preparação*das*sessões*............................................................................................................................................................*12! 6.!CUIDADOS*FARMACÊUTICOS*..........................................................................................................................................*12! REFERÊNCIAS*BIBLIOGRÁFICAS*..............................................................................................................................................*13! ANEXOS*............................................................................................................................................................................................*15! Anexo*I*–*Organização*dos*Serviços*Farmacêuticos*do*Centro*Hospitalar*do*Porto*.................................................................*16! Anexo*II*–*Planta*do*Armazém*de*Produtos*Farmacêuticos*(APF)*..................................................................................................*16! Anexo*III:*Prescrição*eletrónica*do*HGS*...................................................................................................................................................*17! Anexo*IV*V*Pharmapick*e*carro*de*distribuição*de*medicação.*.........................................................................................................*17! Anexo*V*V*Gabinete*de*trabalho*da*unidade*de*Ensaios*Clínicos.*.....................................................................................................*18! Anexo*VI*–*Sala*de*armazenamento*de*medicamentos*de*Ensaio*Clínico.*....................................................................................*18! Anexo*VII*–*Recepção*de*ME.*.........................................................................................................................................................................*19! Anexo*VIII*–*Preparação*de*préVmedicação*de*ME.*...............................................................................................................................*19! Anexo*IX*–*preparação*de*nãoVestéreis.*....................................................................................................................................................*20! Anexo*X*–*ficha*de*preparação*e*reembalamento*de*preparações*nãoVestéreis*........................................................................*20! vi ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Pyxis. Medicamentos de conservação à temperatura ambiente Pág. 4 Figura 2 - Pyxis. Medicamentos de conservação no frio Pág. 4 Figura 3 - Kanbans. Pág. 4 Figura 4 - Postos de atendimento. Pág. 6 Figura 5 - Armário com gavetas. Pág. 6 vii LISTA DE ABREVIATURAS ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde AD – Autorização de Despesa AO – Assistente Operacional APFArmazém de Produtos Farmacêuticos ATS/DSF – Antissépticos/Desinfetantes CAPS - Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde CFL - Câmara de fluxo laminar CFLH – Câmara de fluxo laminar horizontal CFLV - Câmara de fluxo laminar vertical CHPCentro Hospitalar do Porto CICA – Cuidados Intensivos de Cirurgia de Ambulatório DC – Distribuição Clássica DCI – Denominação Comum Internacional DID – Distribuição Individual Diária DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária EPE – Empresa Pública Empresarial Ex-CICAP – Ex-Centro de Instrução de Condutores Auto do Porto FEFO – First Expired First Out FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento GHAF - Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HDH – Hospital de Dia Hematológico HDO - Hospital de Dia Oncológico HGSA – Hospital Geral de Santo António HJU – Hospital Joaquim Urbano HLS - Hospital Logistics System HMP – Hospital Maria Pia IGIF - Instituto de Gestão Informática e Financeira do Ministério da Saúde INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde Kg - Kilograma MJD – Maternidade Júlio Dinis NP – Nutrição Parentérica PDA – Personal Digital Assistant PE – Ponto de Encomenda PFFNE - Produção de Fórmulas Farmacêuticas Não Estéreis PV – Prazo de Validade SAM – Sistema de Apoio ao Médico SEGV – Soluções Estéreis de Grande Volume SF – Serviços Farmacêuticos TF– Técnico de Farmácia UCIUUnidade de Cuidados Intermédios da Urgência UFO – Unidade de Farmácia Oncológica UHDP – Unidade Hospitalar de Dia Polivalente 1 1. O CENTRO HOSPITALAR DO PORTO O CHP apresenta como missão a “ prestação de cuidados de saúde humanizados, competitivos e de referência”, “valorização do ensino pré e pós-graduado e da formação profissional” e “dinamização e incentivo à investigação e desenvolvimento científico na área da saúde” [1]. O Hospital está inserido no Centro Hospitalar do Porto (CHP) que após publicação do Decreto-Lei nº 326/2007, de 28 de setembro foi criado pela fusão do Hospital Geral de Santo António, com o Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia e a Maternidade Júlio Dinis (MJD) e em 2011 foi alterado, passando a incluir o Hospital Joaquim Urbano (HJU) [2,3]. Posteriaormente, foram adicionados mais 3 centros ao CHP: o Centro Integrado de Cirurgia de Ambulatório (CICA - iniciou atividade em 2011), o Centro de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães (CGMJM - integrado em 2013) e o Centro Biomédico de Simulação (CBS - integrado em 2014)[4]. 1.1. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO Os SF têm um papel de extrema importância no circuito do medicamento, sendo responsáveis pela sua gestão racional, onde se inserem os procedimentos de seleção, aquisição, produção, armazenamento e distribuição. Os SF também se encontram presentes em comissões técnicas e científicas como é o caso da Comissão de Ética para a Saúde (CES), que tem como principal objetivo zelar pelo cumprimento de padrões de ética no exercício das atividades médicas, protegendo e garantindo a dignidade e integridade humanas, e a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), que tem um papel importante na garantia de qualidade, controlo de custos e monitorização do plano terapêutico [5]. O HGSA é um hospital central e escolar, tendo funções integradas de prestação de cuidados de saúde, de formação pré e pós-graduada e de investigação, as quais contribuem para o desenvolvimento da ciência e tecnologia da saúde. Desta forma, o CHP assume-se como uma unidade essencial do sistema de saúde português, visando a excelência em todas as suas atividades numa perspetiva global e integrada de saúde [6]. Os SF do CHP encontram-se sob a direção da Dra. Patrocínia Rocha e apresentam-se quase totalmente centralizados no HGSA, mantendo as farmácias satélites do HJU e da MJD, e encontram-se certificados pela Norma ISO 9001, a qual implica uma melhoria contínua no rigor, qualidade e eficiência [7]. Como sendo parte integrante de um hospital central, os SF do HGSA são constituídos por diversos setores devidamente organizados que asseguram o cumprimento de todas as funções inerentes à prática farmacêutica (anexo 1). 1.2. COMISSÃO TÉCNICA HOSPITALAR A participação em Comissões Técnicas é também uma das funções do Farmacêutico Hospitalar, uma vez que estas são uma parte integrante da gestão hospitalar, estando presente na CFT, na Comissão de Ética (CE) e na Comissão de Controlo da Infeção Hospitalar (CCIH) [8]. A CFT é uma comissão especializada responsável pela definição e monitorização sistemática da política do medicamento no hospital, que procura alcançar um maior rigor e segurança na prescrição médica, bem como diminuir custos associados à terapêutica. Esta atua como um elo de ligação entre os serviços clínicos e farmacêuticos, participando na elaboração de adendas e deliberações relativas a condições de utilização de certos medicamentos, pronunciando-se sobre a terapêutica mais adequada para os doentes e elaborando protocolos de utilização e programas de educação [9,10]. 2 A CE engloba a Comissão de Ética para a Saúde (CES) e a Comissão de Ética para Investigação Clínica (CEIC), sendo que o FH encontra-se presente em ambas as comissões. Na CEIC, o principal objetivo passa por assegurar a proteção dos direitos, da segurança e do bem-estar dos participantes nos ensaios clínicos [11]. Já à CES compete, não só a salvaguarda da dignidade e integridade humana, mas também a emissão de pareceres sobre questões éticas no domínio da atividade do hospital, sobre protocolos de investigação científica envolvendo seres humanos e sobre a realização de ensaios clínicos [12]. A CCIH tem como principal competência a vigilância a nível de infeções hospitalares e a elaboração de estratégias no controlo da infeção [13]. 1.3. FORMULÁRIO HOSPITALAR NACIONAL DO MEDICAMENTO O FHNM tem como base critérios clínicos, de qualidade de vida e critérios farmacoeconómicos, e constitui um importante auxiliar de trabalho, uma vez que permite garantir, não só a qualidade, eficácia e segurança da terapêutica, mas também o controlo de custos e a racionalização da escolha de medicamentos [9]. Este contém um conjunto de informações relevantes, sobre os medicamentos de uso frequente a nível hospitalar, servindo então como orientação na escolha do fármaco mais adequado para cada situação abrangida pela legislação. Contudo, existem situações que não se encontram abrangidas pela mesma, sendo assim permitida a inclusão de outros medicamentos não presentes no FHNM, após a aprovação pelos organismos competentes como, por exemplo, a CFT, tal como se encontra estabelecido no Despacho nº 1083/2004, (2ª série), de 1 de Dezembro de 2003, publicado no Diário da República, 2ª série, nº14, de 17 de Janeiro de 2004 [10,14]. Asiim sendo, compete à CFT de cada hospital a aprovação da inclusão ou exclusão de medicamentos numa publicação complementar ao FHNM, a adenda ao FHNM [10]. Esta abrange, assim, os doentes que não se encontram contemplados no FHNM e procura satisfazer as suas necessidades terapêuticas, bem como melhorar a sua qualidade de vida [8]. 1.4. GESTÃO DE QUALIDADE NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS O CHP visa, em todas as suas atividades, a evolução no sentido da excelência, desenvolvendo para tal projetos de melhoria contínua de forma a, não só consolidar a atuação clínica, mas também garantir a segurança dos procedimentos para todos os envolvidos, nomeadamente, utentes, profissionais e visitantes. Como tal, foi criado para cada atividade uma matriz de processo, a qual nos dirige para um conjunto de procedimentos padronizados, as instruções de trabalho, que têm como objetivo orientar diversos processos. 3 2. CIRCUITO DO MEDICAMENTO Desde a entrada dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos no hospital, até à sua chegada ao doente, estes atravessam diferentes áreas dos Serviços Farmacêuticos. Este circuito do medicamento encontra-se bem definido e controlado ao longo de todos os processos, de forma a garantir a integridade do produto e a sua correta utilização e gestão. 2.1. SUPORTE INFORMÁTICO - GHAF A plataforma informática utilizada no HGSA é designada Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF). Esta plataforma assume particular importância no que diz respeito à gestão de stock de produtos farmacêuticos, na validação da prescrição eletrónica e permite um acesso facilitado ao histórico de prescrições e dispensa de medicação. Esta plataforma é utilizada com o intuito de diminuir os erros associados à prescrição médica e aumentar a eficiência e rapidez do trabalho realizado. 2.2. RECEÇÃO E ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS O armazém de produtos farmacêuticos (APF) é uma área dos SF com muito relevo no normal funcionamento do hospital, visto que, é responsabilidade desta área assegurar a disponibilização de medicamentos e produtos farmacêuticos a todos os serviços e unidades englobadas pelo CHP, em quantidade, qualidade e no prazo expectável pelos serviços, tendo sempre em consideração o custo dos produtos. Dado ser um armazém utilizado em praticamente todos os serviços, em especial pela distribuição clássica e pela distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU), a sua gestão é um grande desafio. O APF é constituído pelas seguintes áreas (anexo 2): o Armazém geral; o Grandes Volumes; o Medicamentos de Frio; o Estupefacientes; o Sala de produtos antisséticos e produtos inflamáveis; o Soros e injetáveis de grande volume. O circuito do medicamento inicia-se na área de receção do APF onde são rececionadas todas as encomendas e conferidas qualitativa e quantitativamente, verificados os prazos de validade e as condições de integridade das embalagens, sendo posteriormente, dada entrada informática do produto se tudo estiver conforme. Seguidamente, os produtos farmacêuticos são transferidos para o APF e organizados nos respetivos locais. Excecionalmente quando a medicação recebida é da responsabilidade dos Ensaios Clínicos, a receção apenas confirma o nº de volumes que depois são enviados para este serviço. Durante a minha presença no APF foi-me possível verificar que a reposição de inventários é realizada conforme o método de rotação First Expired, First Out (FEFO), isto é, os produtos com prazo de validade mais curto são arrumados à direita dos restantes, de modo a garantir uma maior rotação dos stocks, minimizando a estagnação de produtos e possível expiração do prazo de validade [15]. Verifiquei que para controlo do prazo de validade são elaboradas mensalmente listas com os produtos farmacêuticos cujo prazo de validade termina dentro de 3 meses para que seja possível fazer devolução dos mesmos produtos aos laboratórios [16]. 4 Neste setor, também assisti a pedidos de empréstimo e ao pagamentos de dívidas que fazem parte da política do Hospital, em que é possível verificar que dependendo do cliente e da dívida atual em questão existe maior ou menor facilidade na cedência e na solicitação de empréstimos [17,18]. Foi-me ainda apresentado e explicado o modo de funcionamento dos Pyxis® (figura 1, 2), isto é, um armazém de stock informatizado, que possibilita a dispensa automática de medicamentos por utilizadores autorizados constituindo uma mais-valia para serviços clínicos e SF uma vez que permite uma distribuição individualizada, um maior controlo de stocks e, ainda, uma redução de erros na dispensa de medicamentos, existindo um no bloco operatório e outro nos cuidados intensivos [19]. 2.3. GESTÃO DE STOCK A gestão racional dos stocks é uma área dos SF essencial para um serviço de cuidados de saúde de excelência. Esta área dos SF apresenta uma percentagem significativa do orçamento do Hospital, o que implica uma grande responsabilidade e competência para que o inventário existente no armazém seja suficiente para suprir todas as necessidades do hospital e, ao mesmo tempo, não económicos. Um meio auxiliar fulcral para a gestão stock é o sistema informático GHAF que através dos pontos de encomenda, do stock existente e da quantidade a encomendar alerta o utilizador para a necessidade de uma encomenda de um determinado produto farmacêutico. Para além deste meio informático, existe um sistema manual de controlo dos stocks, um sistema de Kanbans (figura 3). Este sistema consiste num cartão plastificado que contém as seguintes informações sobre um determinado produto farmacêutico: ponto de encomenda, quantidade a encomendar, código de barras, designação, localização e observações. Figura 2 - Pyxis. Medicamentos de conservação no frio. Figura 2 - Pyxis. Medicamentos de conservação à temperatura ambiente. Figura 3 - Kanbans. 11 Toda as requisições de nutrição parentérica devem passar por um processo de validação farmacêutica, antes de se proceder à sua preparação, sendo que, de forma a garantir a correta identificação das bolsas de nutrição parentérica procede-se também à impressão dos respetivos rótulos, os quais devem conter a composição da bolsa a que são destinados. Esta impressão é feita geralmente em duplicado sendo um rótulo é colocado diretamente na bolsa e outro colocado sobre o papel de alumínio, no qual a bolsa é embrulhada como resultado da necessidade de a proteger da luz. Durante a preparação coloca-se primeiro os macronutrientes e, de seguida, os micronutrientes, tendo sempre o cuidado, não só de fazer dupla verificação de cada um dos nutrientes e da respetiva quantidade a adicionar à bolsa, mas também de espaçar a adição de componentes que possam levar a precipitação. No final obtêm-se duas bolsas diferentes, uma contendo os nutrientes hidrossolúveis e outra os lipossolúveis, contendo ambas um volume ligeiramente superior ao prescrito de forma a compensar a retenção de volume na bolsa e, deste modo, garantir que o doente recebe as quantidades que lhe foram prescritas. No final da preparação, só se procede à aditivação das bolsas destinadas a serem administradas a adultos no hospital de dia, sendo a aditivação das restantes feitas pelos enfermeiros. Por fim, as bolsas contendo os nutrientes hidrófilos sofrem um controlo gravimétrico, sendo para isso pesadas e verificando se o peso obtido se encontra num intervalo pré-determinado. Caso estejam dentro dos limites, procede-se então ao seu embalamento, em conjunto com a bolsa que contém os nutrientes lipófilos. 6. UNIDADE DE FARMÁCIA ONCOLÓGICA A UFO encontra-se localizada no Edifício Dr. Luís de Carvalho, próxima do hospital de dia onde se faz a administração dos fármacos preparados nesta unidade. Esta proximidade traz vantagens ao doente, uma vez que minimiza a ocorrência de potenciais erros no circuito destes medicamentos. Na UFO, os medicamentos citotóxicos são preparados numa dose ajustada à superfície corporal de cada doente, calculada de acordo com a altura e o peso do respetivo doente, e tendo em consideração a cinética individual de cada fármaco, em casos de doentes com comprometimento da função renal ou hepática. Neste setor são também dispensados fármacos não citotóxicos, mas que funcionam como adjuvantes da terapêutica, tais como as imunoglobulinas, os antieméticos, entre outros. Na UFO, bem como em todos os serviços que por norma contactam com os CTX, estão obrigatoriamente equipados com um «kit de derramamento» que permite de uma forma rápida e segura proceder à descontaminação do local impedindo assim um menor tempo de exposição em caso de acidente [32]. 6.1. VALIDAÇÃO E PREPARAÇÃO DE MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS As prescrições destinadas à UFO são feitas por via eletrónica ou em papel, sendo todos os dados validados pelo farmacêutico de serviço, o qual confirma a dose, os dados antropométricos do doente, o diagnóstico, o protocolo usado, a diluição, o tempo de perfusão e os intervalos entre os ciclos de quimioterapia. Contudo, esta validação só é feita após o enfermeiro dar luz verde no Sistema de Apoio ao Médico (SAM) e GHAF/CdM, depois de ter verificado que o doente apresenta condições para a realização do ciclo. Após a validação da prescrição, o farmacêutico procede à emissão da ordem de preparação, à impressão dos rótulos para a medicação e à libertação do lote correspondente, no qual deve constar as iniciais de quem preparou e de quem validou a preparação. 12 Estas preparações são feita numa câmara com uma organização semelhante à referida anteriormente nas preparações estéreis, apresentando no entanto pressão negativa na sala, de modo a que, quando se abra a porta, não haja passagem de partículas para o exterior (as quais poderiam contaminar as pessoas à sua volta) e sendo necessário a colocação de um segundo par de luvas, na zona branca. Dentro da câmara encontram-se dois TDT, sendo que um deles realiza a manipulação sob a supervisão de um farmacêutico, enquanto o outro se encarrega do embalamento. Neste processo ocorre sempre dupla verificação. Depois de a preparação estar pronta, é rotulada e, caso seja necessário, embrulhada em papel de alumínio para proteger da luz, colocando-se um segundo rótulo sobre o mesmo. Por último, esta é embalada e colocada na janela de comunicação, onde irá ser recolhida por um auxiliar, que a irá transportar numa caixa própria até ao local onde será administrada. 6.2. PREPARAÇÃO DAS SESSÕES De modo a que a UFO funcione de uma forma mais eficiente, o farmacêutico procede sempre à preparação das sessões agendadas para o dia seguinte. Para tal imprime-se, a partir do SAM, a lista dos doentes previstos para esse dia, sendo necessário distinguir quais os destinados à UFO. Estes são depois agendados, de acordo com a sua hora de administração da quimioterapia, no Sistema Informático da Unidade de Farmácia Oncológica (SI_UFO), programa desenvolvido por um dos farmacêuticos do HGSA. Mediante esta lista, o TDT procede à preparação do material e a medicação necessários para o dia seguinte, sendo que, caso posteriormente seja necessário algum material extra, deverá ser registado qual o serviço a que foi destinado. Quanto à gestão de stocks, neste setor é feita por Kanban eletrónico, sendo o pedido despoletado quando se atinge o ponto de encomenda do medicamento. Por várias vezes, foi-me permitida a entrada dentro da sala branca, após cumprir todos os requisitos no que diz respeito ao vestuário de segurança, e aqui pude acompanhar a manipulação propriamente dita, em que dois TDT procediam ao manuseamento dos CTX. Todo o procedimento foi supervisionado pelo farmacêutico que se encontrava na mesma sala. Os produtos finais foram identificados com o símbolo «BIOHARZARD» [33], de maneira a consciencializar e permitir uma fácil confirmação de que se trata de um produto de elevada toxicidade. 7. CUIDADOS FARMACÊUTICOS A obrigatoriedade de validação das prescrições médicas pelo farmacêutico faz com que este tenha uma posição ativa na terapêutica instituída ao doente. O farmacêutico verifica a possível ocorrência de problemas relacionados com o medicamento (PRM), avaliando cada medicamento de acordo com quatro parâmetros farmacoterapêuticos: necessidade, adequabilidade, posologia e existência de condições por parte do doente para usar o medicamento [34]. Além destes parâmetros, é função do farmacêutico verificar a existência de interações entre medicamentos de maneira a garantir uma total segurança a nível terapêutico [35]. Quando o farmacêutico apura a ocorrência de alguma inconformidade, deve efetuar uma «intervenção farmacêutica» para que a situação possa ser resolvida e não resulte num resultado negativo da medicação (RNM). Todas as intervenções farmacêuticas devem ser registadas, bem como o resultado dessas intervenções, para que possam ser analisadas pelos Cuidados Farmacêuticos e, em conjunto com outros estudos, possam ser elaborados pareceres técnicos sobre a utilização de medicamentos destinados a promover o uso racional dos mesmos [36]. 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Setor Empresarial do Estado. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Ministério das Finanças - Direção Geral do Tesouro e das Finanças. [Online] 2009. [Citação: 2011 de 12 de 8.] http://www.dgt.pt/setor-empresarial-do-estado-see/informacao-sobre-asempresas/entidade/centro-hospitalar-do-porto-epe-ate31032011 [2] Centro Hospitalar Porto: História. Acessível em: http://www.chporto.pt/ [acedido em 12 Janeiro de 2016]. [3] Decreto-Lei n.º 30/2011, de 2 de março de 2011 – Funde várias unidades de saúde e cria o Centro Hospitalar de São João, E. P. E., o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E. P. E., o Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E. P. E., o Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E. P. E., e o Centro Hospitalar de Leiria-Pombal, E. P. E., e altera o Centro Hospitalar do Porto, E. P. E. [4] Diário da República - 1.a SERIE, No 188, de 28.09.2007, Pág. 6996. 2007. [5] Decreto-lei nº 97/95, de 10 de maio - Regula as comissões de ética para a saúde. [6] Centro hospitalar do Porto: Missão, acessível em: http://www.chporto.pt/. [acedido em 12 de Janeiro de 2016] [7] Almeida, Teresa (2013). ‘’Manual de qualidade’’. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto [8] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). “Manual da Farmácia Hospitalar”. Ministério da Saúde, pág. 1-70 [9] Crujeira, R.; Furtado, C.; Feio, J.; Falcão, F.; Carina, P.; Machado, F.; Ferreira, A.; Figueiredo, A. e Lopes, J. M. (2007). “Programa do Medicamento Hospitalar”. Ministério da Saúde, pp. 1 – 39 [10] Despacho n.º 1083/2004, de 1 de Dezembro de 2003, Diário da República, 2.ª série, n.º 14, 17 de Janeiro de 2004 [11] Decreto-Lei n.º 46/2004, de 19 de Agosto, Diário da República, 1ª série A, n.º 195 – 19 de Agosto de 2004. [12] Despacho da Direção-Geral da Saúde, Diário da República n.º246, de 23 de Outubro de 1996 [13] Decreto-Lei nº 97/05, de 10 de Maio, Diário da República, 1ª série A, n.º 108, 10 de Maio de 1995 [14] INFARMED: Formulário Hospitalar Nacional dos Medicamentos. 9ª edição [versão eletrónica], acessível em http://www.infarmed.pt/formulario/ [acedido em 20 de Janeiro de 2016] [15] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.007/2 – Receção e Armazenamento de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E [16] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.063/0 – Elaboração de listagem para verificação e controlo dos prazos de validade dos medicamentos/produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. [17] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.064/0 – Solicitação de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos - Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P. [18] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.065/0 –Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos– Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. [19] CareFusion: Pyxis MedStation® System. Acessível em: http://www.carefusion.com/ [acedido em 20 de Janeiro de 2016]. [20] Coelho R, Pereira M, Teixeira A, et al. (2006) Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. 9ª edição [21] Despacho n.º 1083/2004, de 1 de dezembro de 2003 - Regulamenta as comissões de farmácia e de terapêutica dos hospitais do setor público administrativo (SPA) integrados na rede de prestação de cuidados de saúde referidos na alínea a) do nº. 1 do artigo 2º. do regime jurídico da gestão hospitalar, aprovado pela Lei n.º27/2002, de 8 de novembro. 14 [22] Decreto-Lei n.º176/2006, de 30 de agosto – Estatuto do Medicamento. [23] Decreto-Lei nº 206/2000, de 1 de setembro - Regime jurídico de dispensa de medicamentos pela farmácia hospitalar. Diário da República. [24] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.022/0Venda de Medicamentos - Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. [25] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.053/0Validação e Monitorização da Prescrição médica do AmbulatórioHospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. [26] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/0Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de AmbulatórioHospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. [27] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.023/0Devolução de MedicamentosHospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. [28] Despacho Conjunto dos Gabinetes dos Secretários de Estado Adjunto do Ministro da Saúde e da Saúde, de 30 de Dezembro de 1991, publicado no Diário da República n.º 23, 2ª série de 28 de Janeiro de 1992 [29] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.102/0 – Validação e monitorização da prescrição Médica: DID – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E [30] Lei nº 46/2004, de 19 de agosto - Regime Jurídico Aplicável à Realização de Ensaios Clínicos com Medicamentos de Uso Humano. [31] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Manual dos Serviços Farmacêuticos MA.SFAR.GER.003/0 – Ensaios clínicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. [32] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/1Derrame/Acidente com Citotóxicos - Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. [33] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.027/0 – Manipulação de CitotóxicosHospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. [34] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.031/0 – Identificação e Resolução de PRMs – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E [35] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.030/0 – Identificação e notificação de interações entre medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E [36] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.044/0 – Estudo de utilização de medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E 15 ANEXOS 16 ANEXO I – ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO CHP ANEXO II – PLANTA DO ARMAZÉM DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS (APF) 17 ANEXO III: PRESCRIÇÃO ELETRÓNICA DO HGS ANEXO IV - PHARMAPICK E CARRO DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAÇÃO. 18 ANEXO V - GABINETE DE TRABALHO DA UNIDADE DE ENSAIOS CLÍNICOS. ANEXO VI – SALA DE ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS DE ENSAIO CLÍNICO. 19 ANEXO VII – RECEPÇÃO DE ME. ANEXO VIII – PREPARAÇÃO DE PRÉ-MEDICAÇÃO DE ME. 20 ANEXO IX – PREPARAÇÃO DE NÃO-ESTÉREIS. ANEXO X – FICHA DE PREPARAÇÃO E REEMBALAMENTO DE PREPARAÇÕES NÃOESTÉREIS