RASTREIO DO CANCRO DA PRÓSTATA - ESTUDO ATUAL E REFLEXÕES FUTURAS

DISSERTAÇÃO – ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Mestrado Integrado em Medicina RASTREIO DO CANCRO DA PRÓSTATA – ESTADO ATUAL E REFLEXÕES FUTURAS SCREENING FOR PROSTATE CANCER – CURRENT STATUS AND FUTURE CONSIDERATIONS Vânia Raquel Von Doellinger Freitas Leite Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina – 2011/2012. Nº 061001156 Endereço: Rua de S. Jorge nº 240, 4820-222 Fafe Endereço eletrónico: [email protected] Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto ORIENTADOR Dr. Franklim Marques Médico Especializado em Oncologia Afiliação: Serviço de Oncologia do Centro Hospitalar do Porto Porto, Junho 2012 i LISTA DE ABREVIATURAS PSA – Antigénio Específico da Próstata DRE – Digital Rectal Exam TRUS – Transrectal Ultrasonography PLCO – Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer ERSPC – European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer NNR – Número Necessário para Rastrear NNT – Número Necessário para Tratar USPSTF – United States Preventive Services Task Force AUA – American Urological Association ASC – American Society Cancer HBP – Hiperplasia Benigna da Próstata PIN – Neoplasia Intraepitelial da Próstata GSTP1 – Glutationa S-transferase p1 PCA3 – Gene 3 do cancro da próstata, IGF-2 – Insulin-like growth factor 2 PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial REDUCE – Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events FDA – Food and Drug Administartion Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras ii RESUMO O carcinoma da próstata é o tumor maligno mais frequente em homens e a segunda principal causa de morte por cancro na população masculina em todo o mundo. É um tumor com uma história natural altamente variável. Nalguns casos a doença tem um curso indolente e silencioso, enquanto noutros casos tem um curso clinico mais agressivo, razões que justificam um rastreio organizado e efetivo, e um processo assertivo de caracterização e avaliação da sua agressividade. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre o rastreio do cancro da próstata pelo antigénio específico da próstata (PSA), incluindo uma discussão detalhada das possíveis explicações para os resultados contraditórios dos estudos randomizados mais recentes, bem como reflexões sobre o futuro do rastreio. Embora o rastreio pelo antigénio específico da próstata (PSA) tenha resultado num aumento na deteção de cancro da próstata em estadio precoce, o seu uso de rotina tem sido questionado pela falta de especificidade e sensibilidade e consequente sobre diagnóstico e sobre tratamento. As linhas de orientação permanecem controversas e cabe ao clínico ajuizar da maneira mais equilibrada cada caso, promovendo a tomada de decisão do paciente informado. O futuro no controlo do cancro da próstata passa por esforços de investigação que estão a decorrer na atualidade e que incluem melhores biomarcadores, avaliação do risco e estratégias preventivas. PALAVRAS-CHAVE: Carcinoma da Próstata, Rastreio, Antigénio Específico da Próstata (PSA). Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras iii ABSTRACT The prostate cancer is the most common malignant tumor in men and the second leading cause of death from cancer in the male population worldwide. It is a tumor with a highly variable natural history. In some cases the disease has an indolent and silent course, while in other cases has a more aggressive clinical course, reasons that justify an organized and effective screening, and an assertive process of characterization and evaluation of his aggressiveness. The objective of this study is to review the literature on screening for prostate cancer by prostate specific antigen (PSA), including a detailed discussion of possible explanations for the contradictory results of the more recent randomized studies, as well as reflections on the future of screening. Although screening for prostate specific antigen (PSA) has resulted in an increase in detection of prostate cancer in early stage, its routine use has been questioned by the lack of specificity and sensitivity and consequent overdiagnosis and overtreatment. The guidelines remain controversial and it is up to the clinician to find a more balanced way of judging each case, promoting decision-making of informed patient. The future in control of prostate cancer goes through research efforts that are currently underway and include better biomarkers, risk assessment and preventive strategies. KEY-WORDS: Prostate Cancer, Screening, Prostate Specific Antigen (PSA) ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 2 2. CARCINOMA DA PRÓSTATA ................................................................................... 2 2.1 EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 2 2.2 FATORES DE RISCO ......................................................................................... 3 2.3 HISTÓRIA NATURAL E PATOLOGIA .................................................................. 4 2.4 RASTREIO E DETEÇÃO PRECOCE .................................................................. 5 2.5 RASTREIO PELO PSA ....................................................................................... 6 2.6 SOBREDIAGNÓSTICO E SOBRETRATAMENTO .............................................. 9 2.7 RISCOS E BENEFÍCIOS DO RASTREIO ......................................................... 10 2.8 IDADE DE INÍCIO DO RASTREIO .................................................................... 12 2.9 OUTROS TESTES PSA .................................................................................... 12 2.10 FUTURO DO RASTREIO ................................................................................ 13 2.10.1 Melhores biomarcadores .......................................................................... 14 2.10.2 Avaliação do risco .................................................................................... 14 2.10.3 Prevenção ................................................................................................ 15 2.11 CONDUTA DO MÉDICO.................................................................................. 15 3. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 16 4. AGRADECIMENTO ................................................................................................ 18 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 19 Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 2 1. INTRODUÇÃO O Adenocarcinoma da Próstata é uma patologia relativamente frequente e com duas formas de apresentação: a doença clinicamente significativa e a forma latente. O rastreio define-se como um processo de seleção, realizado com o objetivo de detetar formas precoces da doença em indivíduos assintomáticos, de forma a possibilitar intervenções mais precoces que conduzam à cura, diminuindo assim a morbilidade e a mortalidade.1 A utilidade do PSA como teste de rastreio para reduzir a mortalidade por cancro da próstata tem sido uma área de intensa controvérsia, devido principalmente às altas taxas de resultados falsos-positivos, sobrediagnóstico, eventos adversos associados com a biopsia e sobretratamento.2 O presente artigo de revisão bibliográfica tem como objetivos caracterizar o rastreio do cancro de próstata pelo PSA, discutindo as principais linhas de orientação, vantagens e desvantagens, potenciais benefícios e potenciais malefícios, bem com o uso de novos biomarcadores e estratégias futuras de prevenção. 2. CARCINOMA DA PRÓSTATA 2.1 EPIDEMIOLOGIA O Adenocarcinoma da próstata é o tumor maligno não cutâneo mais frequente em homens e a segunda principal causa de morte por cancro na população masculina em todo o mundo,3 excedida apenas pelo cancro do pulmão. Apresenta maior incidência depois dos 60 anos, embora possa surgir em idades mais precoces.4 Estima-se que no ano de 2008, na Europa, tenham ocorrido aproximadamente 382000 novos caso e cerca de 90000 mortes por cancro da próstata.5 Em Portugal, segundo a GLOBOCAN, no ano de 2008 foram estimados 5140 novos casos e 2021 mortes por cancro da próstata.6 As taxas de incidência de cancro da próstata apresentam uma grande heterogeneidade a nível mundial. Observam-se taxas de incidência mais elevadas nos países desenvolvidos, nomeadamente na Austrália, Nova Zelândia, Europa Ocidental e América do Norte, enquanto as mais baixas são registadas em populações Asiáticas.7 A etnia também parece desempenhar um papel no desenvolvimento desta neoplasia. A população Afro-americana apresenta as maiores taxas de incidência, sendo 70% superior à da população Caucasiana8 e uma taxa de mortalidade duas Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 3 vezes maior. No entanto, a incidência de cancro da próstata em indivíduos de raça negra em África é cerca de 4 vezes inferior à dos Afroamericanos,9 o que pode sugerir a existência de outros fatores envolvidos no aparecimento desta doença, nomeadamente fatores ambientais e estilo de vida, ou pode ser resultado de uma esperança média de vida significativamente menor da população africana. O desenvolvimento de estratégias de deteção precoce e de abordagens terapêuticas refletiu-se significativamente nas taxas de incidência e mortalidade. Até à década de 80 a incidência de cancro da próstata apresentava-se estável, no entanto, com o início dos anos noventa houve uma dramática elevação. A partir do início da década verificou-se um aumento de cerca de 10% de novos casos de cancro da próstata, a cada 5 anos, na maioria dos países Europeus.10 Relativamente à mortalidade, embora, em alguns casos, se tenha verificado uma diminuição, ainda permanecem incertezas sobre os benefícios de uma deteção e tratamento precoces.11 2.2 FATORES DE RISCO Apesar da elevada incidência e mortalidade, pouco se sabe acerca da etiologia do cancro da próstata, tendo sido propostos diversos fatores de risco. O ambiente, dieta e estilo de vida têm sido alvo de vários estudos, tendo-se observado que a migração de indivíduos de países com baixas taxas de incidência e mortalidade de cancro da próstata para países com taxas mais elevadas aumenta o risco.8,12 A idade é o principal fator de risco para cancro da próstata, verificando-se um aumento exponencial do número de casos em homens com mais de 65 anos. Um estudo recente com base em autópsias revelou uma prevalência média da doença de 23% em homens com 40 anos, 42% com 60 anos e quase 60% com 70 anos13. Outra causa que tem vindo a ser estudada é a ingestão de gorduras saturadas. As gorduras e produtos de origem animal constituem mais de 40% da ingestão calórica total na população norte-americana, população em que esta neoplasia é mais frequente. No mundo oriental, onde a dieta é em geral pobre em gorduras e produtos de origem animal mas rica em fibras e outros constituintes de origem vegetal, a mortalidade é significativamente mais baixa. No entanto, a associação entre dieta e risco para cancro da próstata ainda não está bem estabelecida, existindo alguns estudos com resultados controversos.14, 15 História familiar da doença é também um importante fator de risco para o desenvolvimento de cancro da próstata, estando presente em cerca de 9% de todos Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 4 os casos. No entanto permanece por esclarecer se esta associação é resultado de suscetibilidade genética, da exposição a fatores de risco comuns ou simplesmente do acaso.16 A etnia parece desempenhar um papel no desenvolvimento desta neoplasia. Outros fatores de risco como o consumo de álcool,17 a hiperestimulação androgénica e exposição ambiental ao cádmio1 foram igualmente propostos, mas não totalmente esclarecidos. Apesar de existirem vários fatores ambientais, genéticos e biológicos associados com o desenvolvimento de cancro da próstata, a variação nas taxas de incidência observadas a nível mundial deve-se também às diferenças no acesso a técnicas de rastreio. 2.3 HISTÓRIA NATURAL E PATOLOGIA O adenocarcinoma é a forma mais comum de cancro da próstata, sendo diagnosticado em 95% dos casos. Os restantes incluem o carcinoma mucinoso, carcinoma fusocelular, carcinoma de pequenas células, carcinoma espinocelular, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células em anel de sinete e carcinoma endometrióide.18 O adenocarcinoma da próstata tem uma história natural altamente variável, que se deve em parte ao facto de ser uma doença bastante heterogénea na sua morfologia e comportamento biológico.19 Nalguns casos a doença tem um curso indolente e silencioso e os doentes eventualmente morrem por outras causas não relacionadas com a doença, enquanto noutros casos tem um curso clinico mais agressivo, com crescimento rápido e metastização precoce, com uma esperança média de vida de 2436 meses.19 No entanto, embora a sua prevalência seja aproximadamente 30-50% na população masculina entre os 60 e os 70 anos de idade, está estimado que apenas cerca de 10% desenvolve doença clinicamente significativa, e o risco de morrer por cancro da próstata durante a vida é apenas de 2-3%.20 O curso clínico do cancro da próstata varia com o seu grau e extensão local. Tumores de baixo grau, isto é, bem ou moderadamente diferenciados e confinados à próstata, tendem a ter um curso mais lento, enquanto que os de alto grau tendem a progredir mais rapidamente para doença metastática.21 A disparidade entre a alta prevalência da doença e o risco relativamente baixo de morte pelo cancro da próstata sublinha a importância da destrinça entre as neoplasias destinadas a causar doença significativa e morte prematura, das Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 5 indolentes. As estratégias de abordagem desta doença passam por uma deteção precoce, através de um rastreio organizado e efetivo, e por um processo assertivo de caracterização e avaliação da agressividade da doença, antes de estabelecer um plano terapêutico. 2.4 RASTREIO E DETEÇÃO PRECOCE Os princípios fundamentais que justificam a realização do rastreio são a prevalência da doença, o grau de conhecimento da sua história natural numa fase latente ou sintomática precoce, a validade e aceitabilidade dos testes, a existência de terapêutica curativa, uma relação custo/benefício aceitável, e a efetividade das atividades preventivas em termos da redução da morbilidade e mortalidade e da melhoria da qualidade de vida.1 A história natural do cancro da próstata ainda está rodeada de contornos desconhecidos, na sua evolução, padrão de disseminação e prognóstico. Os testes de rastreio mais utilizados são o toque rectal (DRE) e os níveis séricos do antigénio específico prostático (PSA) com biopsia guiada por ecografia trans-rectal (TRUS).18 O teste de confirmação do diagnóstico é a biopsia prostática. A utilidade do PSA como teste de rastreio para reduzir a mortalidade por cancro da próstata tem sido uma área de intensa controvérsia desde a sua introdução. A descoberta do PSA e a sua introdução na prática clínica modificou a abordagem a esta doença. Essencialmente provocou um aumento na incidência, diagnóstico, e tratamento dos casos em estádios iniciais, mas ainda continua discutível se levou a uma diminuição da mortalidade. Os estudos mais recentes estão em conflito sobre os seus riscos e benefícios, levando várias organizações profissionais a imitirem diretrizes promovendo a tomada de decisão do paciente informado.22,23,24 Os estudos randomizados realizados neste âmbito contribuíram com novas informações, no entanto, várias questões permanecem sem respostas consensuais: Quando iniciar/terminar o rastreio? Quais os intervalos ótimos para o rastreio? Qual o valor mínimo do PSA para a realização de biópsia? Podemos complementar ou mesmo substituir o PSA por melhores marcadores, melhorando a eficiência do rastreio e minimizando o sobrediagnóstico? Ou mesmo devemos continuar a recomendar o rastreio com o PSA?, etc. Com este trabalho pretende-se fazer uma revisão da literatura sobre o rastreio do cancro de próstata pelo PSA, incluindo uma discussão das possíveis explicações para os resultados contraditórios dos estudos randomizados mais recentes, bem como Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 12 2.8 IDADE DE INÍCIO DO RASTREIO Para os defensores do rastreio, a idade recomendada de início da determinação do PSA, assim como a frequência sugerida varia. A American Urological Association (AUA) e American Society Cancer (ASC) enfatizam a importância de discutir e oferecer o rastreio a homens com pelo menos 10 anos de esperança média de vida e recomendam começar o rastreio com o teste do PSA em homens selecionados entre os 40-50 anos, dependendo dos fatores de risco individuais.65 Quando descontinuar o rastreio anual permanece um desafio particular. As idades máximas incluídas nos estudos randomizados foram 69 e 74 anos, limitando assim, a quantidade de dados disponíveis para orientar decisões baseadas na evidencia para homens idosos. Os dados de um estudo coorte longitudinal sugerem que homens com idade igual ou superior a 75 anos e um valor de PSA menor que 3 ng/mL têm um risco insignificante de morte por cancro da próstata, sugerindo que o rastreio pode ser suspenso com segurança a partir desta idade.65 Além disso, os doentes com grandes comorbilidades têm menos probabilidade de beneficiarem com o rastreio. Primeiro, porque as comorbilidades limitam-lhes a esperança de vida antes que o tratamento curativo tenha oportunidade de exercer o seu beneficio.66 Segundo, porque são significativamente menos prováveis de serem submetidos a terapia curativa e mais prováveis de serem tratados com terapia hormonal ou outra terapia não curativa.66 Por ultimo, são mais prováveis as interrupções de tratamento durante a Radioterapia, levando a um aumento das taxas de recidiva do cancro da próstata.66 Daqui, podemos aferir que a idade e as comorbilidades são preditores fortes de mortalidade por causas não relacionadas com o cancro da próstata. 2.9 OUTROS TESTES PSA O PSA total acompanha-se de alta percentagem de falsos positivos que pode atingir os 80%, por isso foram investigadas formas alternativas para aumentar a sensibilidade e especificidade. Desta forma, os investigadores debruçaram-se sobre outras medições ou isoformas do PSA com o intuito de aumentar a especificidade.67 A velocidade do PSA ou seja o aumento dos níveis de PSA ao longo do tempo têm sido estudados, uma vez que esta parece ser maior nos doentes com cancro da próstata comparada com a das patologias benignas.68 Estudos sugerem que a velocidade do PSA está correlacionada com o diagnóstico de cancro, mas acrescenta Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 13 pouco à acuidade diagnóstica do PSA isolado.46,68 Um aumento rápido do PSA parece estar relacionado com maior agressividade da doença, sendo esta hipótese melhor documentada em homens tratados para cancro da próstata. Um estudo demonstrou que um aumento de 2ng/mL no ano anterior ao diagnóstico aumenta o risco de morte por cancro da próstata.46 O tempo de duplicação do PSA é uma variante da velocidade do PSA. Os cancros da próstata produzem mais PSA por volume de tecido em relação às doenças benignas da próstata. O valor do PSA ajustado para o volume da próstata (densidade PSA) tem sido preconizado como discriminador entre causas malignas e benignas de elevação do PSA. Valores inferiores a 0,12 ng/ml estão, na maioria dos casos, associados a HBP, enquanto que valores superiores são normalmente de origem tumoral.1 A densidade do PSA requer a medição por ecografia endoretal do volume da próstata e está sujeita à variação do medidor.67 O PSA é encontrado no soro na forma livre, assim como ligado a uma macromolécula, a α-1-antiquimiotripsina.46 A medição do PSA livre é o método mais estudado e globalmente aceite para aumentar a sensibilidade e especificidade do PSA total. O aumento desta especificidade permite uma deteção mais segura da doença, bem como eliminar muitas biópsias desnecessárias.69 A % de PSA na sua forma livre é menor em doentes com carcinoma da próstata, por razões ainda não totalmente compreendidas.70 Foi proposto como método auxíliar na determinação de quais os homens com níveis de PSA entre 4-10 ng/mL que deveriam ser submetidos a biópsia. Os doentes com cancro da próstata também apresentam uma maior quantidade de PSA ligado à α-1-antiquimiotripsina. A medição do PSA ligado à α-1-antiquimiotripsina tem sido igualmente estudada e pode oferecer uma especificidade ligeiramente maior para carcinoma da próstata que o PSA total.71 No entanto, a especificidade das formas alternativas do PSA mantém-se baixa, sendo de todo o interesse a investigação de novas e inovadoras isoformas de PSA (pPSA, bPSA, nPSA, iPSA) e de outros marcadores (HK2, uPM3).72 2.10 FUTURO DO RASTREIO O futuro no controlo do cancro da próstata passa por esforços de investigação que estão a decorrer na atualidade. Estes incluem melhores biomarcadores, avaliação do risco e estratégias preventivas.73 Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 14 2.10.1 Melhores biomarcadores O grande objetivo do diagnóstico precoce do carcinoma da próstata é detetar os tumores numa fase em que a cura ainda é possível. O primeiro passo para alcançar este objetivo é desenvolver testes, essencialmente biomarcadores, que não sejam apenas um indicativo de presença de cancro, mas também reflitam a sua agressividade e potencial letalidade.46 O biomarcador ideal para cancro da próstata deve ser específico para o órgão, facilmente detetável em fluidos de fácil acesso e capaz de diferenciar entre tecido normal, HBP, neoplasia intraepitelial da próstata (PIN) e tecido prostático neoplásico; deve ainda poder medir-se através de um ensaio reproduzível e com sensibilidade e especificidade elevadas.74 O melhor indicador da agressividade destes tumores, atualmente disponível, é o grau tumoral, medido pelo score de Gleason: a escala varia de 2 a 10, sendo este último um indicador de tumores mais agressivos. Os biomarcadores de maior utilidade serão aqueles que ajudam na deteção de doença de alto grau, que irá progredir desfavoravelmente se não tratada.68,75 Infelizmente, o score de Gleason é uma medida imperfeita do risco e nem sempre consegue predizer a evolução da doença.46 Uma série de outros marcadores têm-se demonstrado promissora, na avaliação da agressividade dos tumores da próstata. Estes incluem o gene Glutationa Stransferase p1 (GSTP1), Gene 3 do cancro da próstata (PCA3), Sarcosina, IGF-2, Hepsina, AP (Human prostatic acid phosphatase).76 No entanto, problemas como inadequada sensibilidade e especificidade, aplicam-se igualmente a estes biomarcadores, e ainda nenhum foi aprovado até à data.77 Uma outra abordagem é a utilização de vários biomarcadores em detrimento de um único, a fim de se identificar uma possível “assinatura genética” da doença. Isto é especialmente importante para o caso do cancro da próstata devido à sua grande heterogeneidade.78 2.10.2 Avaliação do risco Uma grande percentagem dos homens com cancro da próstata não irão desenvolver complicações ou morrer da doença. O rastreio destes homens não só é desnecessário como também envolve custos, e conduz a sobrediagnóstico e complicações relacionadas com o tratamento, assim como a inevitáveis consequências psicológicas decorrentes do estatuto de sobrevivente de um cancro.51 Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 15 Portanto, a melhor abordagem seria identificar os homens em risco de desenvolver cancro letal numa fase precoce da vida, pelo uso de melhores biomarcadores, atualmente em fase de investigação.79 2.10.3 Prevenção A maioria dos homens irá desenvolver cancro da próstata durante a sua vida, no entanto, poucos irão sofrer complicações, mesmo que não sejam detetados e tratados.46 A deteção precoce e tratamento não é uma estratégia simples de controlo da doença e ainda estão envolvidas muitas dúvidas. Uma abordagem atrativa é a prevenção. Embora se tenha constatado, que nem o selénio nem a vitamina E reduzem o risco de cancro da próstata, os inibidores da 5-redutase pareciam promissores.80,81 O Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)80 mostrou que 5mg diários de finasteride, que é a dose usada no tratamento de sintomas urinários relacionados com hiperplasia benigna da próstata, reduz o risco de desenvolver cancro da próstata em aproximadamente 25%. O Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE)81 mostrou que 0,5 mg diárias de dutasteride reduz o risco de cancro da próstata acidental de 22,8%. Os resultados posteriores mostraram um risco acrescido de desenvolver cancro agressivo (alto grau) nos doentes tratados com inibidores da 5-redutase. Embora as análises subsequentes apontassem para viés na avaliação do risco de cancro de alto grau pelo efeito dos inibidores da 5-redutase no nível do PSA e volume da próstata, uma análise da Food and Drug Administartion (FDA) não confirmou estes achados.82 A FDA concluiu que o finasterido e dutasteride não têm um perfil risco-benefício favorável para ser usado como agentes para quimioprevenção do cancro da próstata em homens saudáveis.82 Os efeitos da finasteride e dutasteride na incidência do cancro da próstata metastizado e na morbilidade e mortalidade específica do cancro da próstata não estão avaliados. 2.11 CONDUTA DO MÉDICO Para os doentes interessados no rastreio do cancro da próstata, o médico deve adotar uma atitude de tomada de decisão partilhada. É difícil para o médico, numa breve visita clínica, fornecer informação compreensiva e balanceada relativamente ao rastreio do cancro da próstata. O American College of Physicians publicou os pontos Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 16 de discussão do rastreio do cancro da próstata considerados mais importantes na abordagem e aconselhamento dos doentes:46,49  O cancro da próstata é um problema de saúde pública importante.  Os benefícios do rastreio e consequente tratamento agressivo do cancro da próstata, ainda não foram completamente esclarecidos.  O PSA e toque retal podem ambos dar resultados falsos positivos e falsos negativos.  A probabilidade de necessidade de avaliação invasiva adicional mediante o resultado dos testes é relativamente alta.  Tratamento agressivo é necessário para atingir algum benefício após a descoberta do tumor.  Um pequeno, mas possível risco de morte precoce e um risco significativo de morbilidade, particularmente no que respeita à função urinária e sexual, estão associados aos tratamentos do cancro da próstata.  A deteção precoce pode salvar vidas.  A deteção precoce e tratamento podem evitar futuras complicações relacionadas com o cancro. 3. CONCLUSÃO Uma das principais características do cancro da próstata prende-se com a complexidade da sua história natural, que ainda permanece, em grande parte, desconhecida. Enquanto as linhas de orientação permanecem controversas, cabe ao clínico ajuizar da maneira mais equilibrada cada caso, enquadrando-o numa perspetiva individualizada e introduzindo o paciente, devidamente informado, na decisão. Deve ser oferecida ao paciente toda a informação relativa à controvérsia existente na atualidade no que concerne ao papel do PSA no rastreio do cancro da próstata. Deve-se encorajar os doentes a se tornarem informados sobre o assunto, sobre as partes em discussão e as questões que se levantam, de forma a considerarem as suas preferências e valores na sua decisão relativa ao teste do PSA. O médico deve ajudar o paciente a compreender que há discrepâncias, discussão, vantagens e desvantagens, potenciais benefícios e potenciais malefícios. A decisão partilhada clínico-doente é crucial e fundamental na tomada de decisões de qualidade, quer valorizando o PSA mas não descurando que pode não Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 17 ser suficientemente sensível para diagnosticar a doença ou, por outro lado, diagnosticar doença indolente e associar morbilidades desnecessárias; quer desvalorizando o papel do PSA no rastreio da doença, podendo deixar dessa forma passar tumores agressivos e potencialmente fatais, passíveis de terem sido curados caso tivessem sido diagnosticados mais cedo. Apesar de todas as limitações, a sensibilidade e especificidade do PSA mantêmse baixas, sendo necessário investigar novos marcadores da doença e de outras isoformas de PSA, que permitam aumentar a acuidade diagnóstica. A USPSTF recomenda contra o rastreio baseado no PSA para o cancro da próstata em todas as idades (grau recomendação D).21 Estas recomendação atualizam as de 2008 que não recomendava o rastreio em homens com 75 ou mais anos e concluía que a evidência era insuficiente para fazer recomendações para homens mais jovens.21 A American Urological Association (AUA) recomenda o rastreio pelo PSA, em conjunto com o toque retal em homens assintomáticos com idade de 40 anos ou superior, se a esperança de vida é superior a 10 anos.83 A AUA está atualmente a atualizar as recomendações.84 A American Cancer Society sublinha a decisão informada no rastreio do cancro da próstata. Os homens em risco médio devem receber informação a começar aos 50 anos, e os negros ou com história familiar de cancro da próstata devem receber informação aos 45 anos.85 O American College of Preventive Medicine recomenda que o médico discuta os potenciais benefícios e riscos de rastreio com o PSA em homens com 50 ou mais anos, considerar as preferências do doente e individualizar as decisões de rastreio.86 A American Academy of Family Phycisians está a proceder a uma atualização das recomendações, e a American College Physicians está atualmente a desenvolver recomendações neste tópico. Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 18 4. AGRADECIMENTO Ao Dr. Franklim Marques, pela disponibilidade e generosidade em aceitar a orientação científica deste trabalho e pelo apoio na sua realização. Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 19 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Grilo M.C.A., Oliveira M.A.P.M., Rosa A.F.M., Sousa N.M.A., Papel do Antigénio Específico da Próstata no Rastreio do Carcinoma da Próstata. Acta Urológica. 2004; 21(2): 27-33. 2. Korfage IJ, Van der Bergh RCN, Essink-Bot ML. Deciding on PSA-screening – Quality of current consumer information on the Internet. Eur J Cancer. 2010; 46: 3073-3081. 3. Ferlay, J., Parkin, D.M. e Steliarova-Foucher, E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer. 2010; 46(4): 765-81. 4. Vaughan, E.D., Schlegel, P.N., & Perlmutter, A.P. Clinician’s Manual On Prostate-Specific Antigen (PSA). Science Press. 1998; 10-12, 23-36. 5. Bray, F., Lortet-Tieulent, J., Ferlay, J., Forman, D., Auvinen, A. Prostate cancer incidence and mortality trends in 37 European countries: An overview. Eur J Cancer. 2010; 46: 3040-3052. 6. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers CD, Parkin D. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. 7. Parkin, D. M., Bray, F. Ferlay, J., et al. Global cancer statistics, 2002. CA cancer J clin. 2005; 55(2): 74-108. 8. Hsing, A. W. e Chokkalingam, A. P. Prostate cancer epidemiology. Front Biosci. 2006; 11: 1388-413. 9. Matsuda, T. e Saika, K. Comparison of time trends in prostate cancer incidence (1973-1997) in East Asia, Europe and USA, from Cancer Incidence in Five Continents Vols IV-VIII. Jpn J Clin Oncol. 2007; 37(7): 556-7. 10. Bracarda, S., de Cobelli, O., Greco, C., et al. Cancer of the prostate. Crit Rev Oncol Hematol. 2005; 56(3): 379-96. 11. Punglia R. S., D’Amico A. V., Catalona W.J., Roehl K. A., Kuntz K. M. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate specific antigen. N Engl J Med. 2003; 349 (4): 335-42. 12. Cook, L. S., Goldoft, M., Schwartz, S. M. et al. Incidence of adenocarcinoma of prostate in Asian immigrants to the United States and their descendents. J. Urol. 1999; 161(1): 152-5. 13. Delongchamps, N.B., Singh, A. e Haas, G.P. Epidemiology of prostate cancer in Africa: another step in the understanding of the disease? Curr Probl Cancer. 2007; 31(3): 226-36. 14. Fradet, Y., Meyer, F., Bairati, I., et al. Dietary fat and prostate cancer progression and survival. Eur Urol. 1999; 35(5-6): 388-91. Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 20 15. Kolonel, L.N. Fat, meat, and prostate cancer. Epidemiol Rev. 2001; 23(1): 7281. 16. Karan, D., Lin, M.F., Johansson, S.L., et al. Current status of the molecular genetics of human prostatic adenocarcinomas. Int J Cancer. 2003; 103(3): 28593. 17. Hayes R.B., Brown L.M., Schoenberg J.B., et al. Alcohol use and prostate cancer risk in US blacks and whites. Am J Epidemiol. 1996; 143 (7): 692-7. 18. Lopes, C., Campos, C. e Brito, M.J. “Cancro da próstata” Problemas do diagnóstico em biopsias e em peças de prostatectomia: Resultados, certezas e dúvidas. Carcinoma da Próstata – Perspectiva Actual. 2000. 19. Petrylak D.P., The current role of chemotherapy in metastatic hormonerefractory prostate cancer. J Urol. 2005; 65:3-7. 20. Hugosson J, Aus G, Norlen L. Surveillance is not a viable and appropriate treatment option in the management of localized prostate cancer. Urol Clin North Am. 1996; 23: 557-573. 21. Johansson, J.E., Andren, O., Andersson, S.O., et al. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA. 2004; 291(22): 2713-9. 22. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149:185-91. 23. The Royal Australian College of General Practitioners “Red Book” Taskforce. Guidelines for Preventive Activities in General Practice (6th edition). Victoria (Australia): The Royal Australian College of General Practitioners; 2005. 24. Ilic D, O'Connor D, Green S. Screening for prostate cancer. a Cochrane systematic review. Cancer Causes Control. 2007; 18:279-85. 25. Caplan, A. e Kratz, A. Prostate-specific antigen and the early diagnosis of prostate cancer. Am J Clin Pathol. 2002; 117:104-8. 26. Steuber, T., Helo, P. e Lilja, H. Circulating biomarkers for prostate cancer. World J Urol. 2007; 25(2): 111-9. 27. Vaughan, E.D., Schlegel, P.N., & Perlmutter, A.P. Clinician’s Manual On Prostate-Specific Antigen (PSA). Science Press. 1998; 10-12, 23-36. 28. Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al, eds. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005. Surveillance, Epidemiology, and End Results. Bethesda, 2008. Md: National Cancer Institute. 29. Galper, S.L., Chen, M.H., Catalona, W.J., et al: Evidence to support a continued stage migration and decrease in prostate cancer specific mortality. J Urol. 2006; 175: 907. Rastreio do Cancro da Próstata: Estado Atual e Reflexões Futuras 21 30. Harlan SR, Cooperberg MR, Elkin EP, et al. Time trends and characteristics of men choosing watchful waiting for initial treatment of localized prostate cancer: results from CaPSURE. J Urol. 2003; 170: 1804–7 31. Finne P., Fallah M., Hakama M., Ciatto S., Hugosson J., Koning H., Moss S., Nelen V., Auvinen A. Lead-time in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur J Cancer. 2010; 46: 3102-108. 32. Carroll PR, Whitson JM, Cooperberg MR. Serum Prostate-Specific Antigen for the Early Detection of Prostate Cancer: Always, Never, or Only Sometimes?. J Clin Oncol. 2011; 29: 345-354. 33. Andriole GL, Grubb RL, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate–cancer screening trial. N Engl J Med. 2009; 360:1310–1319. 34. Schroeder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a European randomised trial. N Engl J Med 2009; 360:1320–1328. 35. Loeb S., Vonesh E.F., Metter, E.J., Carter H.B., Gann P.H., Catalona W.J. What is the True Number Needed to Screen and Treat to Save a Life With ProstateSpecific Antigen Testing?. J Clin Oncol. 2011 29: 464-467. 36. Barry M.J., Screening for Prostate Cancer-The Controversy That Refuses to Die. N Engl J Med. 2009; 316: 1351-54. 37. Thompson IM, Thrasher JB, Aus G, et al. Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. Linthicum, Md: American Urological Association; 2007 update. J Urol. 2007; 177:2186–31. 38. Johansson J et al. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA. 2004;291:2713. 39. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 years follow-up. N Engl J Med. 2012; 366: 981-90. 40. Lane JA, Hamdy FC, Martin RM, Turner EL, Neal DE, Donovan JL. Latest results from the UK trials evaluating prostate cancer screening and treatment: The CAP and ProtecT studies. Eur J Med. 2010; 46: 3095-3101. 41. Brawley OW. Prostate Cancer Screening: What We Know, Don´t Know, and Believe. Ann Intern Med. 2012; 157,2. 42. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 157. 43. Shteynshlyuger A, Andriole GL. Prostate cancer: to screen or not to screen? Urol Clin N Am 2010; 37: 1-9. 44. Chapple A, Ziebland S, Hewitson P, McPherson A. Why men in the United Kingdom still want the prostate specific antigen test. Qual Health Res 2008;