Obesidade em crianças do pré-escolar e 1.º ciclo de Arouca

Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca Elodie Tavares de Almeida Porto, 2016 Título: Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca Obesity in Pre and Basic School Children at Arouca Nome do autor: Elodie Tavares de Almeida (licenciada em Ciências da Nutrição) Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto Orientador: Sílvia Carina Gonçalves Pinhão Cruz, Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Coorientador: Bruno Miguel Paz Mendes de Oliveira, Professor Auxiliar com Agregação da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto 2016 i Agradecimentos À Comissão Científica do Mestrado em Nutrição Clínica da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, por me ter dado a oportunidade de entrar neste mestrado e que contribuiu para o meu enriquecimento científico, académico e profissional. À Minha Orientadora e coorientador, Professora Doutora Sílvia Carina Gonçalves Pinhão Cruz e Professor Doutor Bruno Miguel Paz Mendes de Oliveira, pelo apoio fundamental, pela disponibilidade, pela paciência, pelo acompanhamento e pela transmissão de conhecimentos. Um eterno obrigada. À Câmara Municipal de Arouca, e em especial ao Presidente da Câmara Artur Neves, à Dra. Margarida Belém, à Dra. Isabel Bessa e ao Departamento Municipal de Educação, que me permitiram desenvolver a atividade profissional, e autorizoram o desempenho e a realização deste trabalho. À Dra. Ana Carolina Silva, um sincero e eterno obrigada, que acreditou e apoiou no primeiro instante que falei do projeto e percebeu a importância e o papel que a autarquia pode assumir na saúde e na educação da população. Às Assistentes Técnicas, Assistentes Operacionais, Corpo Docente e aos Diretores de todas as Escolas Básicas do 1º ciclo e Jardins de Infância e Direções dos Agrupamentos de Escolas de Arouca e Escariz e Centro Paroquial e Social Santa Mafalda, pela colaboração imprescindível e disponibilidade constante. Aos alunos das Escolas Básicas do 1º ciclo e dos Jardins de Infância de Arouca e respetivos encarregados de educação pela sua participação, recetividade e partilha neste estudo. ii Aos Meus Pais, não poderia deixar de agradecer, especialmente a eles, por todo o apoio e força que me deram ao longo de toda esta etapa e pelo exemplo que são para mim. Ao Francisco, que sempre esteve presente ao meu lado, para me motivar e que sempre soube a melhor forma de me animar e de me acompanhar nestes últimos meses de muitos nervos. Ao Sérgio, à Lisa, à Jéssica e à Letícia, à minha família e amigos por tudo o que me proporcionaram e proporcionam e pelo apoio incondicional que me permitiu a concretização de mais uma etapa. Às minhas amigas, Ana Lúcia, Ana Pereira, Cláudia, Dulce, Maria Inês, Rita Nogueira, Rita Morais, Juliana, pela amizade e companheirismo neste percurso. Por último, queria também agradecer a todas as pessoas que apesar de não serem referidas, contribuíram de forma determinante para a concretização desta tese, estimulando-me intelectual e emocionalmente. A todos estes, um GRANDE OBRIGADA por tudo o que contribuíram para ser uma pessoa feliz e realizada. iii Resumo A obesidade infantil é um dos principais problemas de saúde pública em Portugal. Pela sua dimensão, pelo impacto na vida adulta e nas doenças associadas e também pelas suas implicações económico-sociais. Neste estudo, pretendeu-se caraterizar a prevalência de excesso de peso na população infantil (pré-escolar e 1º ciclo do ensino básico) de Arouca. A avaliação do estado ponderal das 1179 crianças em estudo foi feita com recurso às medidas antropométricas: peso, altura e perímetro da cintura. Para a classificação nutricional considerou-se o z-score de IMC para a idade e sexo e para avaliar o risco cardiometabólico, a RPCA. Foram estudados alguns fatores relacionados com as atividades diárias das crianças. Da população estudada, foram identificadas as crianças com pré-obesidade e com obesidade, das quais 77 aceitaram ter intervenção nutricional. Os resultados deste acompanhamento permitiram uma análise das características neonatais, do meio geográfico em que estão inseridos, e do estilo de vida. Segundo o critério da OMS, a prevalência de excesso de peso em Arouca é elevada (33%), e 24,5% das crianças, estão em risco cardiometabólico. Estas duas medidas complementam-se na identificação da obesidade infantil. Observaram-se diferenças na distribuição das crianças com excesso de peso pelas escolas do concelho, relativamente à localidade/residência, meio de deslocação e frequência de prática desportiva. A prática desportiva fora da escola revelou ser um fator diferenciador da classificação de IMC. Com a intervenção nutricional, verificou-se uma diminuição significativa de todos indicadores antropométricos, sendo de salientar que 22 das crianças inicialmente em risco cardiometabólico deixaram de estar, e 19 alteraram a classificação de IMC, no sentido da normoponderalidade. As melhorias foram mais evidentes nas crianças que foram a pelo menos 4 consultas. Este estudo é um contributo para a identificação dos principais determinantes do problema a nível local e tratamento da obesidade pediátrica. Palavras-Chave: Índice de Massa Corporal; Razão entre o perímetro da cintura/estatura; Crianças; Obesidade; Evolução antropométrica; Consulta de Nutrição. iv Abstract Childhood obesity is one of the major public health problems in Portugal. For its dimension, for the impact on adult life and associated diseases and also for its economic and social implications. We intended to characterize the prevalence of overweight in children (pre and basic school) of Arouca. The evaluation of the weight status of the 1179 children in the study was made using the anthropometric measures: weight, height and waist circumference. For the nutritional classification we considered the BMI z-score for age and sex and to assess cardiometabolic risk we used the waist-to-height ratio. We studied some factors related with the daily activities of children. Of the population studied, we identified pre-obese and obese children, of which 77 accepted to have nutritional intervention. The results of this follow-up allowed us to analyse neonatal characteristics, the geographical environment in which they live, and the children's life style. According to the WHO criteria, the prevalence of overweight in Arouca is high (33%), and 24.5% of children are in cardiometabolic risk. These two measures are complements in the identification of childhood obesity. We observed differences in the distribution of overweight prevalence across schools of the county, regarding the location / residence, means of travel and frequency of physical activity. Physical activity outside school proved to be a differentiating factor in BMI classification. With the nutritional intervention we observed a significant reduction in all anthropometric indicators. We emphasize that 22 children initially at cardiometabolic risk improved their status at the end of the study and that 19 modified BMI classification becoming normal weighted. The improvements were more evident for the children that attended at least 4 appointments. This study is a contribution to the local identification of the main determinants and treatment of paediatric obesity. Keywords Body mass index; Waist-to-height ratio; Children; Obesity; Anthropometric evaluation; Nutrition appointment. v Índice Agradecimentos .................................................................................................. i Resumo .............................................................................................................. iii Abstract .............................................................................................................. iv Lista de abreviaturas ......................................................................................... vii Lista de figuras ................................................................................................... ix Lista de tabelas .................................................................................................. xi 1.Introdução ....................................................................................................... 1 1.1. Índice de massa corporal ...................................................................... 9 1.2. Perímetro da cintura ............................................................................ 10 1.3. Razão entre o perímetro da cintura e o perímetro da anca ................. 10 1.4. Razão entre o perímetro da cintura e a estatura (RPCA) .................... 11 1.5. Enquadramento territorial .................................................................... 12 2.Objetivos ....................................................................................................... 15 2.1. Objetivo geral ...................................................................................... 15 2.2. Objetivos específicos .......................................................................... 15 3. Material e Métodos ....................................................................................... 17 3.1. População em estudo .......................................................................... 17 3.2. Recolha de informação ....................................................................... 18 3.3. Antropometria ...................................................................................... 19 3.3.1. 1º Fase - Rastreio ......................................................................... 19 3.3.2. 2º Fase – Evolução antropométrica de crianças obesas de Arouca seguidas em consulta ................................................................................ 21 3.4. Análise estatística ............................................................................... 22 3.5. Considerações éticas .......................................................................... 24 4. Resultados: Estudo das crianças de Arouca ................................................ 25 4.1. Caraterização da amostra e análise dos dados sociodemográficos ... 25 xii Tabela 19 - Relação entre a duração do acompanhamento e o nº de consultas. ......................................................................................................................... 48 Tabela 20 - Número e frequência de porções alimentares dos diferentes grupos alimentares ingeridas pelas crianças no início do acompanhamento. .............. 49 Tabela 21 – Comparação de caraterísticas das crianças e seu ambiente familiar entre sexo......................................................................................................... 51 Tabela 22 – Caraterização dos indicadores antropométricos das crianças obesas ao nascer. ............................................................................................ 52 Tabela 23 – Caraterização dos indicadores antropométricos das crianças obesas no início do acompanhamento. ............................................................ 53 Tabela 24 – Relação entre os indicadores antropométricos iniciais e as caraterísticas das crianças e seu ambiente familiar. ........................................ 54 Tabela 25 - Correlação e associação entre os grupos alimentares e a Idade, zscore de IMC, RPCA e sexo............................................................................. 55 Tabela 26 – Caraterização dos indicadores antropométricos das crianças obesas no final do acompanhamento. .............................................................. 55 Tabela 27 – Comparação entre os indicadores antropométricos iniciais e finais. ......................................................................................................................... 56 Tabela 28 – Correlações de Pearson entre as diferenças dos indicadores antropométricos/nutricionais e caraterísticas das crianças e seu ambiente familiar. ............................................................................................................. 58 Tabela 29 - Análise multivariada para medidas repetidas da diferença do zscore de IMC. ................................................................................................... 59 Tabela 30 - Análise multivariada para medidas repetidas da diferença da RPCA. .............................................................................................................. 59 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 1 1.Introdução A obesidade anteriormente considerada como um problema estético, mais do que médico, é hoje reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um importante problema de saúde pública, afetando crianças, adolescentes e adultos (1,2). Aquela é definida como uma síndrome complexo de etiologia multifatorial, em que fatores ambientais, sedentarismo, stresse e alterações quer alimentares quer comportamentais se interligam com fatores genéticos (3). Sendo também definida como uma doença em que o excesso de gordura corporal se acumula de tal forma que a saúde pode ser adversamente afetada, tanto mais que, uma vez instalada, tende a auto perpetuar-se, constituindo-se como uma doença crónica (4). No entanto, a quantidade de gordura, a sua distribuição corporal e as consequências associadas à saúde variam consideravelmente entre os indivíduos obesos (5). A obesidade é consequência de uma ingestão energética superior às necessidades (6). A ingestão energética excessiva determina, juntamente com os fatores genéticos, a quantidade de tecido adiposo no organismo de um indivíduo. A acumulação de lípidos nos adipócitos aumenta os seus reservatórios, expandindo o tamanho, provocando o desenvolvimento da gordura corporal (7). A formação dos adipócitos acontece ainda no período de gestação (sensivelmente no quarto mês de gestação), acentuando-se até o nascimento com distribuição por todo o organismo (7). O aumento do tamanho do tecido adiposo acontece segundo dois mecanismos: hiperplasia celular e hipertrofia celular (7,8). Segundo Sancho T (8) estão identificados três períodos críticos de vida para a replicação dos adipócitos, colmatando no desenvolvimento da obesidade: o período intrauterino (último trimestre da gravidez), o período do ressalto adipocitário (entre 5 e 7 anos) e a adolescência. A replicação de adipócitos e o aumento da massa gorda no último trimestre da gravidez poderão contribuir para que o bebé nasça com mais peso e com maior risco de poder posteriormente desenvolver obesidade (8,9). Contudo, há estudos que indicam que não há qualquer relação entre o peso ao nascer e a obesidade (9,10). A replicação adipocitária entre os 5 e 7 anos é mais acelerada, promovendo o aumento da massa gorda, porém o desenvolvimento de gordura corporal na fase Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 2 escolar (idade inferior a 5 anos) é fator concorrente para a obesidade na infância e adolescência. Na adolescência, a replicação adipocitária também é rápida, em grande parte, relacionada com o desenvolvimento pubertário, particularmente, no sexo feminino (9,10). Outra componente a acrescentar é a hereditariedade. Há estudos que evidenciam que filhos de pais obesos têm a probabilidade duplicada de serem obesos. Os fatores genéticos e fisiológicos são preponderantes na etiologia da obesidade, contudo, os fatores comportamentais e os ambientais estão também associados (6,10). Se os fatores genéticos e fisiológicos não são de todo modificáveis, os comportamentais e ambientais são passíveis de alteração. No entanto, o não reconhecimento da obesidade como um problema de saúde, os mitos, os falsos conceitos e erros a nível alimentar e comportamental potenciam a instalação da obesidade em idades muito precoces (6,10). Logo desde cedo, o desmame precoce do aleitamento materno é apontado como fator de risco para a obesidade infantil, pelo excesso de quantidade de leite artificial ingerido, mais doce e mais rico em proteínas e em sódio (11,12). Segundo Lopes A, os lactentes que são amamentados têm menor probabilidade de virem a sofrer de excesso de peso durante a infância e adolescência (9). A tradição que ainda permanece, da papa láctea, um dos primeiros alimentos a ser introduzidos, que tem um elevado valor energético, acrescentando o facto do sabor doce ser inato pelo que não se torna necessário treiná-lo, mas sim importante estimular precocemente o treino do paladar para sabores não doces, por isso a importância de trocar as tradicionais papas, para os purés de legumes (13).A infância e a adolescência são períodos cruciais para a saúde, em que a alimentação é extraordinariamente importante, dadas as necessidades nutricionais específicas destes grupos etários. O papel dos cuidadores responsáveis (família e escola), na educação alimentar precoce contribui para reverter a prevalência de doenças crónicas, nomeadamente a obesidade infantil, e garante a preferência por comportamentos alimentares que perduram na vida adulta (11,12,14). A introdução no mercado de alimentos de alto valor energético, ricos em gordura saturada, colesterol e açúcares simples (6) traduz-se numa larga oferta de alimentos salgados e açucarados (15), de preparação e de consumo rápido, tornando-se alimentos de fácil aquisição para as famílias. A entrada da criança Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 3 no sistema escolar retira alguma responsabilidade das funções dos pais na área alimentar e educação física, dado que por um lado, uma das refeições é realizada na escola, assegurando, à partida, a qualidade recomendável (11), e por outro, a componente física é salvaguardada com áreas curriculares instituídas e com espaços próprios para a prática de atividade física no tempo de recreio. Já os lanches são, na sua generalidade, trazidos de casa, e muitas vezes de qualidade pouco aconselhável pelo elevado valor energético (11). Segundo a organização mundial de saúde, para as crianças que se encontram na faixa etária dos 5 aos 17 anos, a atividade física inclui brincar, jogar, desporto, deslocações, tarefas, recreio, educação física ou exercício programado em contexto de família, comunidade e escola (como por exemplo: caminhadas). No entanto, a crescente inatividade física na vida quotidiana, a globalização da televisão, dos computadores, dos jogos eletrónicos (16,17), retiram tempo para a prática da atividade física das crianças em particular e das famílias em geral. Além deste comportamento, existe a associação entre consumos e a visualização publicitária de alimentos e bebidas açucaradas (18,19). Estudos mostram, que, dentro das atividades de lazer, ver televisão, é a atividade onde gastam mais tempo (20). Para além de existir uma relação entre ver a televisão e ingestão alimentar (21), acresce-se o facto das indústrias dos produtos alimentares utilizarem o marketing dirigidos às crianças, uma vez que estas não reconhecem as intenções persuasivas da publicidade, mas possuem grande influência sobre os pais nos pedidos das suas preferências alimentares (22,23). Com o aumento da urbanização e o aumento da utilização de veículos motorizados, tem-se verificado uma diminuição na frequência e na duração da atividade física diária das crianças, inclusivamente em atividades tal como ir a pé para a escola (20,24,25). O aumento do sedentarismo e a diminuição de atividade física por parte dos mais novos vão contribuir para a diminuição do gasto energético diário. Por conseguinte, todas estas modificações vão fazer com que seja mais difícil manter um peso adequado, e irão contribuir para um peso excessivo. A tudo isto acresce, nas idades pediátricas um outro fator de extrema importância, para o desenvolvimento da obesidade, o meio familiar. Investigadores defendem que a obesidade dos pais aumenta o risco da criança desenvolver esta patologia, proporcionado não só pelos fatores genéticos, mas Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 4 principalmente pelos ambientais (26,27,28). Em conformidade com alguns estudos, crianças, cujo os progenitores apresentam pré-obesidade ou obesidade possuem maior risco de se tornarem crianças com excesso de peso, comparativamente àquelas cujos progenitores sejam normoponderais (27,28,29). Este risco verifica-se desde que um dos pais apresente peso excessivo, porém aumenta quando ambos são obesos (21). Outras características do agregado familiar podem contribuir para este ambiente obesogénico, nomeadamente o nível socioeconómico da família (27, 30). Nos grupos de menores rendimentos, a escolha alimentar está mais sujeita a pressões, tais como flutuações de preços e as despesas menos flexíveis (renda de casa, prestação do carro, contas de água e eletricidade, entre outras). Desta forma, o agregado familiar pode ter de escolher o preço dos bens alimentares para equilibrar o orçamento, diminuindo as compras, aproveitando promoções, procurando alternativas mais baratas e diminuindo os desperdícios alimentares (31,32). No entanto, as alternativas mais baratas são frequentemente alimentos de maior densidade energética e com menor valor nutricional (33). Esta análise traduz, em termos nutricionais, numa maior ingestão de energia proveniente das proteínas e dos lípidos, principalmente de origem animal, e um menor consumo de hidratos de carbono, à medida que o produto nacional bruto aumenta (32). Contudo, tem sido revelado por certos autores que a obesidade é a identidade clínica mais prevalente nas classes de nível cultural mais baixo e economicamente desfavorecidas (32,33,34). A comunidade científica defende que o nível superior de literacia do agregado familiar se correlaciona com padrões mais saudáveis de ingestão alimentar e de atividade física, e as crianças evidenciam menores índices de excesso de peso (27,32,35). Efetivamente, o nível socioeconómico e educacional dos pais parece influenciar, de certo modo, as escolhas alimentares como também vai condicionar outros tipos de comportamento dos seus filhos (32,36,37,38). A prevalência da obesidade entre crianças e adolescentes tem aumentado nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando proporções epidémicas. Em geral, esta doença contribui anualmente para 2,6 milhões de mortes (39), e revela-se um fator de risco independente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, estando consequentemente associada a um elevado risco de morbilidade e mortalidade, bem como à Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 5 diminuição de anos de vida (40). Também os dados da International Obesity Task Force (IOTF) mostraram que, nos últimos anos, a prevalência de obesidade tem aumentado significativamente em várias regiões do mundo, sendo responsável, em grande parte, pelo aumento da mortalidade e morbilidade com implicações significativas no indivíduo, na família e na comunidade (41,42). Segundo esses dados, uma em cada 10 crianças, são classificadas como pré-obesas e aproximadamente 30 a 45 milhões são obesas (43,44,45). Segundo a Carta Europeia de Luta Contra a Obesidade, a prevalência da obesidade infantil aumentou dez vezes desde 1970. Neste momento uma em cada cinco crianças na região europeia da Organização Mundial de Saúde (OMS) sofre de excesso de peso e destes, um terço podem já ser considerados obesos (afeta em todo o mundo 155 milhões de crianças em idade escolar) (46). Veugelers e Fitzgerald afirmam que o excesso de peso nas crianças afeta a sua autoestima e tem consequências negativas no seu desenvolvimento intelectual e cognitivo, e que associada a co-morbilidades (diabetes, aterioesclerose, etc.) implicam um decréscimo substancial na qualidade e esperança de vida (47). De salientar também, o aumento dos custos em cuidados de saúde, nas duas últimas décadas, em crianças e adolescentes devido à obesidade e consequentemente aos problemas de saúde que lhe estão associados (48). Em 2010, em Portugal, 15% das crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 9 anos eram obesas, valor que ascende a 35,6 % ao considerar todas as crianças com excesso de peso (49,50). Dados desse mesmo ano, indicam que Portugal ocupa o oitavo lugar no ranking da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OECD) em proporção de crianças obesas, superado na Europa apenas pela Grécia, Itália, Eslovénia e Hungria (51). No estudo realizado pela Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação (SPCNA), em 2012, numa amostra representativa da população Portuguesa entre os 0 e os 17 anos, o sexo masculino apresenta uma prevalência de excesso de peso (incluindo obesidade), de 32,5%, correspondendo a 18,2% de pré-obesidade e 14,3% de obesidade e para o sexo feminino, a prevalência de excesso de peso (incluindo obesidade), foi de 24,6%, correspondendo a 13,8% de pré-obesidade e 10,8% de obesidade. Particularizando para as várias faixas etárias, podemos observar que para Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 6 idades entre o 0 e os 2 anos, a prevalência de excesso de peso (incluindo a de obesidade), foi de 57,6 %, correspondendo a 21,6% de pré-obesidade e 36,0% de obesidade, entre os 3 aos 5 anos, foi de 49,1%, correspondendo a 17,1% de pré-obesidade e 32,0% de obesidade, entre os 6 e os 9 anos, foi de 31,9%, correspondendo a 19,4% pré-obesidade e 12,5% obesidade, entre os 10 e os 13 anos, foi de 17,7%, correspondendo a 14,0% de pré-obesidade e 3,7% de obesidade e por último para a faixa etária dos 14 aos 17 anos, foi de 18%, correspondendo a 13,4% de pré-obesidade e 4,6% de obesidade (52). Segundo o estudo realizado pela associação portuguesa contra a obesidade Infantil (APCOI), em 2013-2014, que contou com 18.374 crianças (uma das maiores amostras neste tipo de investigação): 33,3 % das crianças entre os 2 e os 12 anos têm excesso de peso, das quais 16,8 % são obesas. De acordo com a Comissão Europeia, Portugal está entre os países da europa com maior número de crianças afetadas por esta epidemia. Embora não estejam claramente estabelecidas as consequências diretas da obesidade na saúde das crianças, sabe-se que a obesidade é um fator de risco para diversas Doenças Crónicas Não Transmissíveis (DNTs) tais como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, apneia do sono, patologias ortopédicas, certos tipos de cancro e problemas do foro psicossocial, incluindo discriminação, isolamento social e baixa auto-estima (53,54). Estudos demonstram ainda uma associação entre a obesidade infantil e uma diminuição no desempenho escolar. Para além disto, estima-se que mais de 60% das crianças obesas serão adultos obesos reduzindo a média da idade do aparecimento das DNTs, o que acarreta uma diminuição da qualidade de vida e do rendimento, com fortes consequências a nível da saúde e da economia (55,56,57,58). De fato, em Portugal, estima-se que 2,8 % do gasto anual em saúde está relacionado com o custo da obesidade (59). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a obesidade é a segunda principal causa de morte no mundo que se pode prevenir, a seguir ao tabaco. Estes resultados salientam a relevância do acompanhamento do estado nutricional infantil, nomeadamente num período de instabilidade económica e social (54). O Gabinete Regional Europeu da Organização Mundial de Saúde, em 2007, estruturou, um Sistema Europeu de Vigilância Nutricional Infantil na Europa (COSI), com o objetivo de criar uma rede de informação sistemática (a Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 7 cada 2-3 anos) comparável entre os países da OMS, sobre as características do estado nutricional de crianças dos 6 aos 8 anos (60). Em Portugal, este programa é coordenado pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) e desenvolvido em parceria com a Plataforma de Luta Contra a Obesidade, sendo a sua implementação feita em parceria com o Ministério da Saúde e da Educação (61). Na primeira fase (COSI Portugal 2008), avaliou-se o estado nutricional, de 3765 crianças, seguindo os critérios da OMS, a prevalência de baixo peso foi de 1,0 %, a de excesso de peso (incluindo a de obesidade) foi de 37,9%, correspondendo a 22,1% de pré-obesidade e 15,8% de obesidade infantil. A prevalência de excesso de peso e obesidade foi maior nos rapazes do que nas raparigas, à exceção do grupo etário dos 6 anos (61). Na segunda fase (COSI Portugal 2010), foram avaliadas 4064 crianças, onde se observou que a prevalência de baixo peso foi de 0,8%, o de excesso de peso (incluindo obesidade) foi de 35,7%, correspondendo a 21% de pré-obesidade e 14,7% de obesidade (62). Na terceira e última fase (COSI Portugal 2013), foram avaliadas 5935 crianças, e observou-se que, a prevalência de baixo peso aumentou de 0,8 % (2010) para 2,7% (2013) e, por outro lado, a prevalência de excesso de peso e de obesidade diminui de 35,7% (2010) para 31,6% (2013) e de 14,7% (2010) para 13,9% (2013), respetivamente (60). Este acompanhamento da evolução antropométrica é essencial para o diagnóstico da situação nutricional e de saúde de qualquer país (63). Para travar a epidemia da obesidade, terão de ser desenvolvidas estratégias que encorajem a alimentação saudável tanto a nível comunitário, como individualmente, reduzindo o consumo de gordura e açúcar e aumentando o consumo de fruta e legumes (64). Um dos caminhos para o sucesso do tratamento da obesidade infantil será o envolvimento da família nas modificações dos hábitos, tanto nas melhores escolhas alimentares como no incentivo à prática de exercício físico e não apenas centrar o tratamento somente na criança (65,66). A grande aposta deve ser feita em termos de prevenção, sendo este facto consensual em termos de evidência disponível. Sabe-se, no entanto, que esta prevenção tem de ser o mais precoce possível, isto porque, a prevalência da obesidade está a aumentar em grupos etários cada vez mais jovens. A fase do ciclo vital descrita na evidência, como o melhor período para se iniciar a prevenção da obesidade infantil, é com a criança de idade pré-escolar, visto ser Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 8 um período em que se estabelecem hábitos de vida, tanto alimentares como de atividade física (26). A OMS refere mesmo que a saúde na infância é preditiva da saúde ao longo da vida, constituindo nos primeiros anos, os alicerces sobre os quais se constrói a realização e o potencial em saúde individual (67). Por isso é importante a realização de investigações que permitam estudar a obesidade infantil, fornecendo dados ao governo e aos decisores políticos que permitam desenvolver e implementar estratégias, realizando uma intervenção mais precoce. Para além de estudar propriamente a obesidade infantil, atualmente, vários estudos têm relacionado a acumulação de gordura corporal com complicações metabólicas na infância. Mas mais importante do que a gordura corporal total na relação com as doenças cardiometabólicas, é a acumulação de gordura na região abdominal em crianças e adolescentes (68,69), que as expõe a um maior risco de desenvolvimento futuro de doenças cardiovasculares, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão (70,71,72). Na infância, é difícil avaliar e classificar a obesidade, uma vez que as crianças, apresentam um crescimento contínuo e sofrem grandes alterações ao nível da composição corporal (5). É um período que engloba um conglomerado de modificações resultantes de uma evolução complexa e rápida e que acarreta várias modificações importantes como o crescimento do esqueleto e o desenvolvimento da estrutura e capacidade muscular e o desenvolvimento da função respiratória e cardíaca, que condicionam o aumento do peso e da estatura. Estas acelerações são de extrema importância, pois condicionam rápidos aumentos das necessidades nutricionais, e aumentam a vulnerabilidade a desequilíbrios nutricionais (73). Para além desta dificuldade, nesta faixa etária não existe um consenso sobre o critério de diagnóstico de obesidade. São frequentemente utilizados os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e International Obesity Task Force (IOTF) (74). Sendo assim, a avaliação antropométrica em idade pediátrica, é importante para avaliar o estado nutricional e o estado geral de saúde. Os métodos, descritos nas subsecções seguintes, são rápidos, fáceis, não dispendiosos e não invasivos, que permitem que os dados de diagnóstico sejam Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 9 agrupados e analisados, complementando a avaliação do perfil nutricional de diferentes subgrupos populacionais (75). 1.1. Índice de massa corporal O Índice de massa corporal (IMC), é um dos indicadores antropométricos mais utilizado em estudos conduzidos com crianças e adolescentes. Em crianças, a classificação requer o uso de curvas de percentis de IMC segundo o sexo e a idade. A OMS utiliza os pontos de corte, para a faixa etária até aos 5 anos (OMS 2006), definindo-se como baixo peso para a estatura (inferior ao z-score -2), peso normal (-2 ≤ Zsc ≤ +1), excesso de peso (inclui obesidadeZsc > +1), risco de excesso de peso (+1< Zsc ≤ +2), pré-obesidade (+2 < Zsc ≤ +3) e obesidade (superior ao z-score 3). Para a faixa etária superior (5 aos 19 anos, OMS 2007), baixo peso (inferior ao z-score -2), peso normal (-2 ≤ Zsc ≤ +1), excesso de peso (inclui obesidadeZsc > +1), pré-obesidade (+1 < Zsc ≤ +2), e obesidade com um z-score > 2 (76, 77,78,79,80,81). Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA usam percentis 85 (z-score ≥ 1,036) e 95 (z-score ≥ 1,645) para definir excesso de peso e obesidade, respetivamente (82, 83). A IOTF recomenda usar o método de Cole et al., que se baseia na extrapolação do IMC de 25 kg/m 2 e 30 kg/m 2 aos 18 anos para idades inferiores (42,83). O IMC configura-se como uma alternativa de baixo custo, de simples realização e que permite comparações dentro do mesmo grupo, com outros estudos e ao longo do tempo (84). Contudo, apesar da sua fácil aplicabilidade, apresenta várias limitações, pois não nos indica a distribuição da gordura corporal, como não distingue o peso muscular, gordura e edemas. Sendo assim, a utilização deste índice pressupõe que diferenças individuais no IMC refletem diferenças na adiposidade e que indivíduos com o mesmo IMC possuem composição corporal semelhante, o que nem sempre é verdade (85,86,87,88). A distribuição de gordura relaciona-se ao prognóstico de risco para a saúde, sendo que a obesidade central associa-se mais fortemente a diversos fatores de risco para as doenças cardiovasculares, quando comparada à obesidade corporal total (89). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 16 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 17 3. Material e Métodos 3.1. População em estudo Neste estudo descritivo transversal, foram convidados, todos os alunos do pré-escolar e do 1º ciclo de ambos os sexos, matriculados no ano letivo 2013/2014, no concelho de Arouca, ao qual, pertence o Agrupamento de escolas de Arouca e o Agrupamento de escolas de Escariz (Anexo 4).Para além dos agrupamentos, as crianças da instituição do Centro Paroquial e Social Santa Mafalda também participaram no estudo, no sentido de que participassem todas as crianças de Arouca em contexto escolar. Foram enviados 1414 consentimentos em duplicado, juntamente com um documento explicativo (Anexo 5) do objetivo do estudo, mas apenas 1179 crianças fizeram parte da amostra neste estudo, pelas razões apresentadas na Figura 2, o que se traduz numa taxa de 83,4 % de participação. A recolha dos dados decorreu durante os meses de Fevereiro a Junho de 2014 (dias úteis, correspondente a dias letivos, excluídos dias de férias). A recolha de dados foi efetuada totalmente pela investigadora principal, ao abrigo da atividade profissional como nutricionista no âmbito da autarquia de Arouca na área da educação. Esta atividade profissional estava integrada na medida estágio emprego pelo instituto do emprego e formação profissional, com a duração de um ano. Por ser a primeira vez, que o município contou com o contributo profissional de uma nutricionista e pela ausência de dados sobre a prevalência de excesso de peso na população infantil de Arouca, veio realçar-se ainda mais a necessidade de conhecer esta realidade. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 18 Figura 2 - Justificação do número da amostra participante no rastreio. Foram critérios de inclusão: 1) Crianças que frequentavam o ensino público e privado em regime de pré-escolar e 1º ciclo, com idades compreendidas entre os 3 anos e os 12 anos. Critérios de exclusão: 1) Crianças que não tivessem o consentimento dos encarregados de educação ou não quisessem participar; 2) Crianças portadoras de patologia associada que interferisse com o crescimento e desenvolvimento normal; 3) Crianças que não foram à escola no momento da avaliação. 3.2. Recolha de informação Após a aprovação dos pais/ encarregados de educação, através do consentimento informado, a operacionalização do estudo foi dividida em duas fases. A primeira, em que foram avaliadas 1179 crianças, cujo consentimento informado foi devidamente assinado pelos pais, tendo sido recolhidos dados Agrupamento de escolas de Arouca; Agrupamento de escolas de Escariz; Centro Paroquial e Social Santa Mafalda; 1414 crianças 1179 crianças participaram 6 crianças são portadoras de deficiência e foram excluídas 229 crianças não participaram Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 19 pessoais e antropométricos, que constituíram as variáveis para estudo (Figura 3). Figura 3 - Dados pessoais e antropométricos: variáveis de estudo. 3.3. Antropometria 3.3.1. 1º Fase - Rastreio A avaliação do peso e da estatura foi sempre efetuada nas mesmas condições, com o mesmo equipamento e pelo mesmo avaliador, segundo metodologia padronizada (110). Os participantes foram medidos utilizando roupa leve, sem calçado. Dados pessoais: Sexo Idade Data de nascimento Ano de escolaridade Dia da recolha Localidade Meio de deslocação para a escola Atividade física Acompanhamento por nutricionista Dados antropométricos Peso (kg) Estatura (cm) Perímetro da cintura (cm) IMC (kg/m2) Z-score de IMC Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 20 Foi utilizada uma balança (BC-601TANITA) para medir o peso. O peso foi registado em quilogramas, arredondando às décimas. Foi utilizado para medir a estatura, o estadiómetro SECA® 213. A estatura foi medida em centímetros, arredondada às décimas. O perímetro da cintura foi medido em centímetros, arredondado às décimas. O IMC foi calculado através da razão entre o peso em quilogramas e o quadrado da estatura em metros. Para a obtenção dos percentis, utilizou-se o programa LMSgrowth (111), versão 2.77 que permite obter o expoente da transformação Box-Cox (L), a mediana (M) e o coeficiente de variação generalizado (S), através do procedimento estatístico LMS. No caso do IMC, utilizaram-se os intervalos de percentis e respetiva classificação (Tabela 2). Para comparação com as referências da OMS determinaram-se, adicionalmente os z-scores -2, 0, 1, 2 e 3. Tabela 2Intervalos de percentis e respetiva classificação de IMC. Classes de IMC Percentil Baixo Peso <5 Peso Normal [5; 85[ Excesso de peso (inclui obesidade) ≥ 85 Pré-obesidade [85; 95[ Obesidade ≥ 95 *Embora não seja consensual a definição do ponto de corte associado a risco cardiovascular em idade pediátrica, vários autores tendem a considerar o P75 como marcador de aumento do risco de obesidade abdominal e o P90 como limite acima do qual se define obesidade abdominal (110,112,113). Quanto à RPCA, admitiu-se que se a razão fosse maior ou igual a 0,5, estava associada ao aumento do risco à saúde. No caso do percentil peso para a idade, os dados de referência não estão disponíveis para além dos 10 anos, porque este indicador não faz distinção entre estatura e massa corporal, num período de idade em que ocorre a puberdade, e podem aparecer como tendo excesso de peso (peso para idade), quando na realidade, eles são apenas altos. E neste caso, apenas foi calculado para 1102 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 21 crianças, uma vez que as restantes têm mais de 10 anos e a fórmula referente não é adequada para idades superiores a 10 anos (79). 3.3.2. 2º Fase – Evolução antropométrica de crianças obesas de Arouca seguidas em consulta Na segunda fase do estudo longitudinal com intervenção das 1179 crianças avaliadas, foram identificadas 165 com classificação de obesidade, segundo as curvas de percentis da CDC. Os encarregados de educação das crianças identificadas com obesidade de acordo com as curvas da CDC foram contactados no sentido de disporem, gratuitamente, da opção de acompanhamento em consulta de nutrição, sendo também informados qual a classificação de IMC dos educandos. Apenas 77 das 165 aceitaram as consultas de nutrição (Figura 4). Figura 4 - Justificação do número da amostra participante nas consultas. 165 chamadas efetuadas aos encarregados de educação 77 consultas de nutrição agendadas e realizadas 25 não compareceram à consulta de nutrição após a marcação 25 encarregados de educação alegaram não estar interessados. 15 encarregados de educação referiram que os seus educandos já tinham acompanhamento nutricional 23 encarregados de educação responderam que quando achassem pertinente voltavam a ligar e no espaço de tempo de 6 meses não o fizeram Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 22 De realçar que todas as crianças que participaram neste estudo, receberam um documento com os dados antropométricos recolhidos de forma individual: peso, estatura, perímetro da cintura e a classificação de IMC, para ser entregue aos encarregados de educação. Na consulta realizada foram recolhidos os seguintes dados, fornecidos pelos respetivos encarregados de educação: - Profissão do encarregado de educação (EE); - Número de filhos do EE; - Peso à nascença (g); - Comprimento à nascença (cm); - Tipo de leite enquanto lactente (Leite materno exclusivo/ Leite artificial exclusivo/ou ambos); - Número de horas de sono; - Função do trânsito intestinal (Considerou-se trânsito intestinal regular defecar pelo menos uma vez por dia); - Ingestão hídrica (em número de copos, cada copo=200mL); - Frequência de ingestão de diferentes alimentos, agrupados de acordo com os grupos da nova roda dos alimentos portuguesa (Os dados alimentares recolhidos foram analisados com base nas porções dos diferentes grupos alimentares da nova roda dos alimentos portuguesa). Após a recolha destes dados, a periodicidade das consultas variava consoante a disponibilidade dos encarregados de educação e dos horários da escola, podendo ser mensal, bimestral ou trimestral. O seguimento foi efetuado ao longo de 7 meses e no final desse período, foram recolhidos dados de comparação relativos à antropometria inicial. 3.4. Análise estatística A análise estatística dos dados foi feita recorrendo ao programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS ®, Microsoft Windows), versão 22.0.0.0 e o programa Excel com o suplemento LMS Growth 2.77 (111). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 23 Para a análise descritiva dos dados foram utilizadas a média, desvio padrão, mínimo, máximo, para as variáveis contínuas. Para as variáveis nominais e ordinais usaram-se frequências relativas e absolutas. O estudo da normalidade de variáveis contínuas foi realizado recorrendo ao critério do coeficiente de assimetria e de achatamento, sendo verificado que todas as variáveis da 1.ª fase do estudo seguiam uma distribuição próxima da distribuição normal. Na 2.ª fase do estudo (evolução antropométrica de crianças obesas seguidas em consulta), verificou-se que o peso, o perímetro da cintura e o IMC seguem uma distribuição normal. Calcularam-se coeficientes de correlação para estudar a associação entre as variáveis ordinais e contínuas, sendo utilizado a correlação de Pearson quando ambas as variáveis eram contínuas com distribuição normal e a correlação de Spearman nos restantes casos. Para comparar duas amostras emparelhadas de variáveis contínuas com distribuição Normal utilizou-se o teste t de Student. Também foi usado o teste t de Student para comparar dois grupos independentes. Foram ainda utilizados os testes estatísticos não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskall-Wallis para comparação de dois ou mais grupos independentes, respetivamente, com variáveis ordinais ou contínuas com distribuição distinta da Normal. Para avaliar a independência entre variáveis nominais foi utilizado o teste de Qui-Quadrado. Para comparar a diferença de prevalências entre variáveis nominais usou-se o teste de McNemar. Aplicou-se um modelo linear geral para realizar uma análise univariada de variância (UniANOVA), pelo método de recuo passo a passo (com critério de exclusão p≥0,200). No 1.º passo foram incluídos o efeito principal (isolado) de todas as variáveis, assim como todos os termos de interação entre pares de variáveis. Nas tabelas apresenta-se apenas o último passo. Usou-se também um modelo linear geral para efetuar uma análise de variâncias para medidas repetidas pelo método de recuo passo a passo (com critério de exclusão p≥0,200). O tamanho do efeito foi interpretado usando o valor do eta quadrado parcial (2) seguindo uma definição qualitativa entre os efeitos sujeitos, propostos por Cohen, J (1988) (114). Este critério identifica na globalidade, a importância das variáveis analisadas. O tamanho do efeito da amostra é Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 24 classificado de pequeno (2<0,035), médio (0,035≤2<0,100) ou grande (2≥0,100) (114). Em todos os testes estatísticos realizados, considerou-se um nível de significância de 5%. 3.5. Considerações éticas Foi cumprida e garantida a proteção e confidencialidade das informações pessoais. Previamente ao início do estudo foi feita uma reunião com os diretores dos dois agrupamentos, e a diretora do Centro Paroquial de Promoção Social Rainha Santa Mafalda e foi pedido um consentimento. Posteriormente foi enviado a cada encarregado de educação dos alunos envolvidos, um consentimento informado que explicava o objetivo deste estudo. Os dados foram obtidos após consentimento informado escrito. A informação passível de identificar os participantes foi informatizada numa base de dados à qual só a investigadora responsável tinha acesso. As restantes informações foram tratadas separadamente dos dados pessoais, identificadas através de um número interno consecutivamente atribuído a cada um dos participantes. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 25 4. Resultados: Estudo das crianças de Arouca 4.1. Caraterização da amostra e análise dos dados sociodemográficos Das 1179 crianças avaliadas, 50,9% (n= 600) são do sexo feminino e 49,1% (n=579) do sexo masculino. As crianças apresentam idades compreendidas entre os 3 e os 12 anos, sendo a média de idades de 7,02 (dp= 2,03) anos (Figura 5). Figura 5 - Distribuição das crianças por idade. Relativamente à distribuição dos participantes por ano escolar (Figura 6), verifica-se que o maior número de crianças pertence ao pré-escolar 39,3 % (n=463), os restantes distribuem-se quase equitativamente pelos 4 anos do 1º ciclo: 1º ano (n=176), 2º ano (n=174), 3º ano (n=192) e 4º ano (n=174). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 32 Usando a classificação de IMC segundo CDC e OMS, as crianças foram agrupadas de acordo com o respetivo percentil. Deste modo, a distribuição das crianças inseridas neste estudo pelos 4 níveis de classificação é ilustrada na Figura 15. Relativamente à classificação de IMC segundo a OMS, existem 21,6% (255) com pré-obesidade e 11,4% (134) crianças com obesidade. Comparativamente à classificação de IMC, segundo o CDC, existem 22,8% (269) com pré-obesidade e 14,0% (165) com obesidade. Figura 15 - Distribuição das crianças segundo a classificação de IMC. Analisando as correlações entre os z-scores da estatura, peso e IMC por ambos os métodos de classificação, OMS e CDC, constata-se que estes pares de variáveis estão fortemente correlacionados (R≥0,980; p<0,001). Deste modo, nas análises seguintes realizadas serão utilizados os resultados relativos ao critério da OMS, uma vez que é o recomendado pela Direção Geral de Saúde. Observa-se que as crianças mais velhas têm maiores z-scores da estatura e do peso, maior perímetro da cintura e menor RPCA. Relativamente à correlação entre os diferentes indicadores antropométricos, no caso da estatura, peso e IMC indicados pelos seus z-scores, verifica-se existir correlações significativas entre eles, à exceção do z-score da estatura com a RPCA (Tabela 5). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 33 Tabela 5 - Matriz de correlação entre os indicadores antropométricos. Encontraram-se diferenças significativas entre sexos nos z-scores da estatura, peso e IMC e do perímetro da cintura (Tabela 6). Tabela 6 - Medidas estatísticas descritivas dos z-scores, perímetro da cintura, RPCA pelo sexo. No entanto, se analisarmos a classificação de IMC das crianças por sexo, podemos constatar que não existem diferenças estatisticamente significativas (p=0,893) entre o sexo masculino e o feminino (Figura 16). z-score da Estatura z-score do Peso z-score do IMC Perímetro cintura RPCA Idade r1,000 0,754 0,326 0,431 -0,055 0,141 p<0,001 <0,001 <0,001 0,060 <0,001 r0,754 1,000 0,872 0,762 0,476 0,127 p<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 r0,326 0,872 1,000 0,706 0,742 0,004 p<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,903 r0,431 0,762 0,706 1,000 0,469 0,561 p<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 r-0,055 0,476 0,742 0,469 1,000 -0,365 p0,060 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 r0,141 0,127 0,004 0,561 -0,365 1,000 p<0,001 <0,001 0,903 <0,001 <0,001 Idade RPCA z-score da Estatura z-score do Peso z-score do IMC Perímetro cintura Média Desvio Padrão p Masculino 0,220 0,976 Feminino 0,089 0,978 Masculino 0,793 1,116 Feminino 0,659 1,039 Masculino 0,948 1,081 Feminino 0,820 1,017 Masculino 57,846 7,212 Feminino 56,811 6,900 Masculino 0,474 0,042 Feminino 0,469 0,046 0,063 z-score da Estatura z-score do Peso z-score do IMC Perímetro cintura RPCA 0,021 0,040 0,035 0,012 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 34 Figura 16 - Distribuição das crianças segundo a classificação de IMC versus sexo. Uma vez que o critério de classificação do IMC pela OMS não é o mesmo para crianças abaixo dos 5 anos de idade ou para crianças mais velhas, comparou-se a classificação do IMC entre estes dois grupos. Para as crianças com idades inferiores a 5 anos, a média do z-score do IMC é igual a 0,890 (dp=0,985) e para as crianças com idades superiores ou igual a 5 anos é igual a 0,879 (dp=1,082), não sendo estas diferenças significativas (p=0,867). No entanto, quando observamos a frequência por classes de IMC (Tabela 7), verifica-se que a prevalência de excesso de peso e obesidade difere nestes grupos etários (p<0,001). Tabela 7 - Associação entre a classificação de IMC e a idade. Idade<5 Idade≥5 Total Classificação de IMC Baixo peso 0,1% 0,1% Normoponderal 87,3% 56,7% 66,9% Pré-obesidade 9,4% 27,5% 21,5% Obesidade 3,3% 15,7% 11,5% Total 100,0% 100,0% 100,0% Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 35 4.3. Localidade versus antropometria Relacionando a classificação de IMC com a localidade da escola (Figura 17) pode-se observar que as localidades de Moldes e Serra da Vila têm, respetivamente, 51,2% e 50,0% de crianças com peso acima do normal, portanto classificadas com pré-obesidade ou obesidade segundo a OMS. Também as localidades de Canelas, Rossas e Ponte de Telhe têm entre 39,1% a 46,0% de crianças na mesma situação. É ainda de referir que na localidade de Belece, as 20 crianças avaliadas são todas normoponderais. Para além de Belece, na localidade de Casal nenhuma das 18 crianças tem obesidade, apenas préobesidade. Com base no novo agrupamento de localidades (Figura 17), Rossas é a escola que apresenta maior prevalência de obesidade (41,7%) e Escariz é a que apresenta menor prevalência (26,3%). O conjunto das outras escolas do agrupamento de Arouca apresenta 35,8% de crianças com pré-obesidade ou obesidade, enquanto nas outras escolas do agrupamento de Escariz esta prevalência é de cerca de 30,4%. A= Outras escolas do Ag. de Arouca; (E) = Outras escolas do Ag. de Escariz Figura 17 - Distribuição das crianças segundo a classificação de IMC e a localidade. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 36 No seguimento da análise de associação entre a variável localidade e a idade e os indicadores antropométricos, podemos observar que apenas a estatura não está relacionada com a localidade (Tabela 8). No entanto, a relação entre a idade e a localidade será meramente uma consequência de algumas localidades/escolas terem apenas crianças no ensino pré-escolar. Todos os outros indicadores antropométricos estão associados com a localidade, o que reforça alguns dos resultados anteriores que já indicavam uma maior prevalência de crianças com excesso de peso em certas localidades. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 37 Tabela 8 – Relação entre a localidade e idade, z-score de IMC, estatura, peso, PC e RPCA (ANOVA). Arouca 6,4 1,7 Burgo 7,8 2,2 Rossas 7,2 2,1 Outras escolas do Ag. de Arouca 7,2 2,0 Escariz 7,4 2,1 Fermedo 7,1 1,9 Outras escolas do Ag. de Escariz 6,7 2,0 Arouca 0,151 0,950 Burgo 0,178 0,965 Rossas 0,240 0,955 Outras escolas do Ag. de Arouca 0,200 1,011 Escariz 0,069 1,049 Fermedo 0,038 1,057 Outras escolas do Ag. de Escariz 0,121 0,898 Arouca 0,633 1,040 Burgo 0,780 1,072 Rossas 0,962 1,103 Outras escolas do Ag. de Arouca 0,875 1,119 Escariz 0,476 1,046 Fermedo 0,658 1,087 Outras escolas do Ag. de Escariz 0,659 1,048 Arouca 0,774 1,040 Burgo 0,845 1,028 Rossas 1,154 1,056 Outras escolas do Ag. de Arouca 1,038 1,070 Escariz 0,601 1,000 Fermedo 0,878 1,017 Outras escolas do Ag. de Escariz 0,866 1,045 Arouca 55,8 5,6 Burgo 58,8 6,7 Rossas 59,4 7,5 Outras escolas do Ag. de Arouca 58,7 8,0 Escariz 55,7 6,1 Fermedo 56,6 7,3 Outras escolas do Ag. de Escariz 56,6 7,6 Arouca 0,473 0,042 Burgo 0,466 0,043 Rossas 0,482 0,043 Outras escolas do Ag. de Arouca 0,475 0,045 Escariz 0,454 0,045 Fermedo 0,465 0,044 Outras escolas do Ag. de Escariz 0,474 0,044 0,674 <0,001 p <0,001 <0,001 <0,001 0,004 RPCA Média Desvio Padrão Idade z-score da Estatura z-score do Peso z-score do IMC Perímetro cintura Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 38 Na Tabela 9, é possível observar que existem algumas diferenças de distribuição por sexos entre as diferentes localidades (valor de p=0,042), essa diferença é mais evidente na localidade de Escariz, em que apenas 36,40% das crianças são do género masculino. Tabela 9 - Associação entre o sexo e a localidade. Na Tabela 10, observa-se dependência entre o risco cardiometabólico e a localidade de residência/escola (p=0,015), enquanto na maioria das localidades entre 20% e 30% das crianças têm risco cardiometabolico, excetuando a localidade de Rossas que apresenta 33,1% de crianças com risco e Escariz que apresenta apenas 13,6% de crianças nessa situação. Tabela 10 - Associação entre o RPCA_risco e a localidade. 4.4. Meio de deslocação versus antropometria Numa tentativa de encontrar uma associação entre o modo de deslocação das crianças no trajeto casa-escola-casa e a sua classificação de IMC, foi realizado o estudo da Tabela 11 onde se encontraram diferenças na média das idades, z-scores da altura, peso e IMC e no perímetro da cintura. Arouca Burgo Rossas Outras escolas do Ag. de Arouca Escariz Fermedo Outras escolas do Ag. de Escariz Feminino 49,50% 45,00% 44,10% 50,80% 63,60% 53,10% 54,30% Masculino 50,50% 55,00% 55,90% 49,20% 36,40% 46,90% 45,70% Localidade Sexo Arouca Burgo Rossas Outras escolas do Ag. de Arouca Escariz Fermedo Outras escolas do Ag. de Escariz < 0,5 75,3% 78,5% 66,9% 72,4% 86,4% 79,6% 73,9% ≥ 0,5 24,7% 21,5% 33,1% 27,6% 13,6% 20,4% 26,1% Localidade RPCA_risco Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 39 Observaram-se que as crianças que iam para a escola por meios de transporte público, providenciados pela Câmara Municipal de Arouca (autocarro, carrinha, táxi), eram as mais velhas, com maior z-score do peso e IMC e com maior PC. As crianças que caminhavam para a escola eram as que tinham menor z-score da estatura. Tabela 11 – Relação entre o meio de deslocação e idade, z-score de IMC, estatura, peso, PC e RPCA (ANOVA). A maior prevalência de obesidade (Tabela 12) encontrava-se nas crianças que se deslocavam por Autocarro/ Carrinha/Taxi (p<0,001). Caminhar 7,2 2,0 Carro 6,7 2,1 Autocarro/Carrinha/ Taxi 7,9 1,9 Outros casos 7,2 1,7 Caminhar 0,065 0,940 Carro 0,105 0,948 Autocarro/Carrinha/ Taxi 0,232 1,119 Outros casos 0,310 0,921 Caminhar 0,670 0,995 Carro 0,647 1,050 Autocarro, Carrinha, Taxi 1,029 1,196 Outros casos 0,738 1,064 Caminhar 0,880 0,932 Carro 0,822 1,029 Autocarro/Carrinha/ Taxi 1,145 1,139 Outros casos 0,801 1,053 Caminhar 57,5 6,8 Carro 56,2 6,6 Autocarro/Carrinha/ Taxi 60,3 7,5 Outros casos 58,0 7,3 Caminhar 0,470 0,043 Carro 0,472 0,044 Autocarro/Carrinha/ Taxi 0,472 0,047 Outros casos 0,469 0,041 0,001 <0,001 0,855 Idade z-score da estatura z-score do peso z-score do IMC <0,001 0,040 <0,001 Média Desvio Padrão Perímetro cintura RPCA p Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 40 Tabela 12 – Associação entre a classificação de IMC e o meio de deslocação. Meio de deslocação Caminhar Carro Autocarro/ Carrinha/ Taxi Outros casos 116 681 212 170 Classificação de IMC Baixo peso 0,5% Normoponderal 68,1% 70,6% 55,2% 65,9% Pré-obesidade 23,3% 19,5% 24,5% 24,1% Obesidade 8,6% 9,8% 19,8% 10,0% A escolha dos diferentes meios de transporte das crianças pelas diversas localidades utilizados está indicada na Tabela 13, existindo dependência significativa entre estas variáveis (p<0,001). Verificou-se que Rossas é a localidade onde há mais crianças a deslocarem-se em Autocarro/ Carrinha/ Taxi (58,3%). Nas outras escolas do agrupamento de Arouca encontram-se 19,7% das crianças que se deslocam a pé. Em Escariz, 77,0% das crianças deslocamse de carro. Tabela 13 - Distribuição das crianças pela localidade versus meio de deslocação. O meio de deslocação utilizado não é dependente do sexo da criança (p=0,303). O risco cardiometabólico também não revela uma dependência significativa com o meio de deslocação (p=0,715). Arouca Burgo Rossas Outras escolas do Ag. de Arouca Escariz Fermedo Outras escolas do Ag. de Escariz Caminhar 9,5% 6,7% 3,1% 19,7% 2,5% 6,1% 10,9% Carro 67,8% 65,1% 26,8% 39,0% 77,1% 67,3% 68,1% Autocarro/ Carrinha/ Taxi 3,7% 16,8% 58,3% 22,8% 12,7% 19,4% 7,2% Outros casos 19,0% 11,4% 11,8% 18,5% 7,6% 7,1% 13,8% Localidade Meio de deslocação Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 41 4.5. Atividade física versus antropometria A frequência de prática desportiva é semelhante entre ambos os géneros (p=0,206). No entanto, algumas das modalidades desportivas, como era de esperar, são praticadas mais por crianças do sexo feminino do que masculino e vice-versa; por exemplo, o ballet/dança é exclusivamente praticado pelo sexo feminino e o futebol exclusivamente pelo sexo masculino. Encontraram-se diferenças significativas entre localidades quanto ao número de horas de prática desportiva (Tabela 14), estando detalhada a frequência da prática desportiva dentro ou fora do contexto escolar, na Tabela 15. Em Rossas e nas outras escolas do agrupamento de Arouca, a maioria das crianças pratica apenas uma hora de atividade física (70,9% e 72,4%, respetivamente). Nas restantes localidades, a prática de atividade física é mais frequente. É também relevante o facto de na localidade de Fermedo, 42,9% das crianças praticarem 3 horas de atividade física, enquanto na localidade do Burgo, 16,1% das crianças não praticam qualquer atividade física. Tabela 14 - Análise da relação entre a prática desportiva total e a localidade (ANOVA). Nº de horas total de prática desportiva Média Desvio Padrão p Localidade Arouca 1,7 1,3 <0,001 Burgo 1,6 1,4 Rossas 1,4 0,9 Outras escolas do Ag. de Arouca 1,4 0,9 Escariz 1,9 1,0 Fermedo 2,9 1,6 Outras escolas do Ag. de Escariz 2,0 1,2 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 48 Tabela 19 - Relação entre a duração do acompanhamento e o nº de consultas. nº de consultas Total 1 2 3 4 5 6 Duração (em meses) 1 19 0 0 0 0 0 19 2 0 7 0 0 0 0 7 3 0 2 1 0 0 0 3 4 0 5 3 1 0 0 9 5 0 7 7 0 0 0 14 6 0 0 2 5 0 0 7 7 0 1 2 12 2 1 18 Total 19 22 15 18 2 1 77 Das informações recolhidas na 1ª consulta constatou-se que as crianças que foram objeto de acompanhamento dormem em média 9,38 horas (dp=0,539 horas). Sendo que a maioria das crianças, 61,0% (n=47), dorme 9 horas, 36,4% (n=28) dorme 10 horas, e apenas uma criança dorme 8 horas e outra 11 horas. Para a maioria destas crianças, 77,9% (n=60), o funcionamento do trânsito intestinal é regular, enquanto 22,1% (n=17) apresentam uma função intestinal irregular. Na Figura 22 pode observar-se informação acerca da ingestão diária de número de copos de água. Figura 22 – Caraterização das crianças quanto à ingestão diária de água. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 49 A distribuição das crianças quanto ao número e frequência de porções alimentares dos diferentes grupos alimentares ingeridos no início do acompanhamento está apresentado na Tabela 20. Salienta-se o elevado número de crianças que ingerem 4 a 5 porções diárias de cereais e derivados, tubérculos, assim como, 2 a 3 porções diárias de gorduras e óleos. Tabela 20 - Número e frequência de porções alimentares dos diferentes grupos alimentares ingeridas pelas crianças no início do acompanhamento. A ocupação profissional dos encarregados de educação das crianças (Figura 23) é sobretudo em profissões de baixa qualificação (por exemplo empregada de limpeza, assistentes operacionais ou balconista). Nunca ou raramente 1 a 3p* /semana 1p* /dia 2 a 3p* /dia 4 a 5p* /dia 6 a 7p* /dia Cereais e derivados, tuberculos 168 8 Lacticínios 147 29 Gorduras e óleos 67 10 Carnes, pescado e ovos 76 1 Hortícolas 19 58 Fruta 137 39 Chocolate em pó 19 936 13 Doces e pastelaria (bolachas de chocolate, cereias açúcarados) 838 25 6 Bebidas (sumos, coca-cola) 28 20 28 1 Leguminosas 77 p*- Porções Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 50 Figura 23 - Ocupação dos encarregados de educação das crianças. A maioria das famílias onde estão inseridas estas crianças (Figura 24) tem 1 ou 2 filhos (n=20 e 43, respetivamente). Figura 24 – Número de filhos por família. Das variáveis que caraterizam as crianças e o seu ambiente familiar, não se encontraram diferenças significativas por sexo, no que diz respeito ao tipo de Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 51 leite enquanto lactente (p=0,750) nem quanto à profissão do encarregado de educação (p=0,330). As crianças do sexo feminino, apresentam mais frequentemente funcionamento intestinal irregular (n=16), comparativamente às do sexo masculino (n=1) (p<0,001). Para as variáveis cardinais apresentadas na Tabela 21, também não se encontraram diferenças. Tabela 21 – Comparação de caraterísticas das crianças e seu ambiente familiar entre sexo. Sexo Média Desvio Padrão p Acompanhamento nutricional (nº de meses) Feminino 3,9 2,3 0,490 Masculino 4,3 2,3 Acompanhamento nutricional (nº de consultas) Feminino 2,5 1,3 0,679 Masculino 2,6 1,2 Horas de sono Feminino 9,4 0,5 0,896 Masculino 9,4 0,5 Ingestão de água (copos) Feminino 4,7 1,5 0,295 Masculino 5,0 1,3 Número de filhos do Encarregado de Educação Feminino 1,9 0,8 0,774 Masculino 2,0 0,7 5.2. Caraterização dos dados à nascença Relativamente aos indicadores antropométricos (Tabela 22) das crianças ao nascer, o peso médio é de 3,27 kg (dp=0,39 kg) e o comprimento médio é de 49,1 cm (dp=1,8 cm). Existem 2 crianças que nasceram com peso superior a 4kg e outras duas com menos de 2,5kg. Não se encontraram diferenças significativas entre sexos nem relativamente ao peso (p=0,953) nem relativamente ao comprimento (p=0,347). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 52 Tabela 22 – Caraterização dos indicadores antropométricos das crianças obesas ao nascer. Peso à nascença (kg) Comprimento à nascença (cm) Média 3,27 49,10 Mediana 3,18 49,00 Desvio Padrão 0,39 1,81 Coef. Variação 11,80% 3,69% Coef. Assimetria 0,38 -0,64 Coef. Achatamento -0,30 2,98 Mínimo 2,450 42,0 Máximo 4,310 54,0 Teste de normalidade (p) 0,003 0,001 A maioria destas crianças foi alimentada à nascença com leite materno, 44,2% (n=34); 35,1% (n=27) foram alimentadas tanto com leite materno como com leite artificial e as restantes, 20,8% (n=16) foram alimentadas apenas com leite artificial (Figura 25). Figura 25 - Identificação do tipo de leite dado às crianças ao nascer. De entre as crianças amamentadas, estas foram-no durante um intervalo de tempo que tinha uma duração de 3 a 30 meses, não havendo diferenças significativas entre sexos (p=0,427). O mais frequente foi a amamentação ter durado entre 4 e 6 meses, o que vai de encontro ao esperado, uma vez que é nesta faixa etária que os bebés iniciam a alimentação sólida e também as mães retomam a atividade profissional (Figura 26). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 53 Figura 26 - Duração (em meses) do período de amamentação. 5.3. Parâmetros antropométricos no início do acompanhamento nutricional Apresentam-se na Tabela 23, as caraterísticas antropométricas no início do acompanhamento das 77 crianças desta amostra, correspondentes às medições obtidas no rastreio. Tabela 23 – Caraterização dos indicadores antropométricos das crianças obesas no início do acompanhamento. Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Peso (kg) 36,65 10,75 16,50 60,20 Estatura (cm) 126,68 13,68 95,30 150,00 IMC 22,21 2,73 18,05 31,40 Perímetro da cintura (cm) 68,03 8,54 53,00 92,00 RPCA 0,537 0,037 0,477 0,690 z-score do peso 2,01 1,13 0,00 4,79 z-score da estatura 0,63 0,87 -1,71 2,79 z-score do IMC 2,65 0,58 1,82 4,85 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 54 Analisando as correlações entre os indicadores antropométricos iniciais e as caraterísticas das crianças e o seu ambiente familiar (Tabela 24), pode-se observar que com a idade diminui o nº de horas de sono e que o peso e o comprimento à nascença se relacionam positivamente a estatura da criança. Encontrou-se uma relação inversa entre o nº de filhos do Encarregado de educação e o z-score de IMC. Ainda de referir, que o nº de consultas em que foram acompanhados está diretamente relacionado com a idade, com os zscores do peso, estatura e IMC e o perímetro da cintura iniciais. Tabela 24 – Relação entre os indicadores antropométricos iniciais e as caraterísticas das crianças e seu ambiente familiar. O tipo de leite (leite materno, leite artificial e leite materno+artificial) dado às crianças ao nascer, não estava associado nem com a idade nem com os parâmetros antropométricos avaliados. Também não se encontraram diferenças para estas variáveis entre as crianças que tinham funcionamento regular do trânsito intestinal e as que não tinham. Adicionalmente, a profissão dos pais não se associou a nenhuma destas variáveis. Analisando a correlação entre a quantidade de porções dos diversos grupos alimentares ingeridas pelas crianças e os indicadores de IMC e RPCA, pode-se verificar apenas se identifica uma correlação direta e significativa entre o consumo de cereais e derivados, tubérculos, gorduras e óleos e o z-score de IMC. Também a quantidade ingerida de cereais e derivados, tubérculos está direta e fortemente correlacionada com a RPCA. pppppp Horas de sono -0,37 0,00 -0,07 0,54 -0,06 0,61 -0,11 0,34 -0,36 0,00 -0,03 0,83 Peso à nascença 0,12 0,29 0,34 0,00 0,07 0,56 -0,14 0,24 0,07 0,55 -0,31 0,01 Comprimento à nascença -0,04 0,72 0,32 0,00 0,18 0,11 -0,01 0,91 -0,12 0,31 -0,37 0,00 Duração da amamentação (nº de meses) 0,03 0,82 -0,07 0,56 0,00 0,98 -0,09 0,46 -0,03 0,80 -0,04 0,72 Ingestão de água (copos) 0,24 0,04 0,30 0,01 0,09 0,43 0,10 0,39 0,24 0,03 -0,05 0,65 Nº de filhos do Enc. de Educação 0,10 0,37 -0,10 0,39 -0,13 0,24 -0,23 0,04 0,03 0,78 -0,14 0,21 Acompanhamento nutricional (nº de meses) 0,13 0,27 0,31 0,01 0,18 0,11 0,14 0,23 0,15 0,19 -0,08 0,49 Acompanhamento nutricional (nº de consultas) 0,25 0,03 0,26 0,02 0,24 0,04 0,29 0,01 0,31 0,01 0,00 0,98 Razão Pcintura/ estatura Idade z-score da estatura z-score do peso z-score do IMC Perímetro cintura Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 55 Existe uma correlação entre o consumo de leite e a idade da criança. Não existe qualquer diferença entre o consumo dos diferentes grupos de alimentos e o sexo da criança (Tabela 25). As leguminosas não estão representadas porque todas as crianças reportam consumo idêntico de 1 a 3 porções por semana. Tabela 25 - Correlação e associação entre os grupos alimentares e a Idade, zscore de IMC, RPCA e sexo. 5.4. Parâmetros antropométricos no final do acompanhamento nutricional Apresentam-se na Tabela 26, as caraterísticas antropométricas no final do acompanhamento das 77 crianças desta amostra. Tabela 26 – Caraterização dos indicadores antropométricos das crianças obesas no final do acompanhamento. Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Peso final (kg) 38,45 10,99 18,80 61,70 Estatura final (cm) 130,67 14,05 98,70 155,70 IMC final 21,94 2,52 17,29 28,59 Perímetro da cintura final (cm) 67,56 7,39 53,00 88,50 RPCA final 0,518 0,034 0,445 0,606 z-score do peso final 1,83 1,10 0,00 3,79 z-score da estatura final 0,72 0,91 -1,71 2,82 z-score do IMC final 2,43 0,56 1,09 3,90 Cereais e derivados, tuberculos Hortícolas Fruta Lacticínios Carnes, pescado e ovos Gorduras e óleos Bebidas (sumos, coca-cola) Doces e pastelaria (bolachas de chocolate, cereias açúcarados) Chocolate em pó r0,12 -0,14 0,11 -0,28 0,13 0,00 0,19 0,20 -0,05 p0,31 0,23 0,32 0,01 0,24 0,99 0,10 0,08 0,64 r0,42 -0,16 0,04 0,01 0,01 0,25 0,04 0,07 -0,02 p0,00 0,17 0,76 0,90 0,92 0,03 0,72 0,55 0,84 r0,24 0,00 -0,11 0,04 0,01 0,14 0,01 -0,15 -0,09 p0,03 0,98 0,34 0,75 0,92 0,23 0,92 0,20 0,44 Sexo p 0,30 0,84 0,37 1,00 0,31 0,53 0,32 0,91 0,39 RPCA Idade z-score do IMC Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 56 5.5. Análise Antes versus Depois De forma a verificar a eficácia do acompanhamento nutricional foi efetuada uma análise estatística de comparação entre o inicio e o fim do acompanhamento em consultas de nutrição, entre os z-scores dos indicadores antropométricos (iniciais e finais), o PC e a RPCA (Tabela 27). Desta análise verifica-se que, em geral, os valores iniciais estão direta e fortemente correlacionados com os finais. Podemos observar que a estatura em média aumentou de forma estatisticamente significativa (pelo menos 95% das crianças cresceram durante o acompanhamento), o que era esperado tendo em conta o desenvolvimento normal da criança. Relativamente ao peso, registou-se em média uma diminuição significativa (diferença média de z-score=0,18), o IMC também diminui significativamente (diferença média de z-score= 0,23). Relativamente ao perímetro da cintura registou-se em média um decréscimo de 0,47, no entanto este decréscimo não é estatisticamente significativo (p=0,234), dado que para umas crianças houve uma diminuição mas para outras houve um aumento. A RPCA também teve uma diminuição significativa, em média igual a 0,019. Este facto revela que para todas as crianças se registou uma diminuição do risco cardiometabólico. Tabela 27 – Comparação entre os indicadores antropométricos iniciais e finais. Correlações Diferenças emparelhadas t-test r p Média Desvio Padrão p z-score estatura 0,984 0,000 0,09 0,17 0,000 z-score peso 0,900 0,000 -0,18 0,50 0,003 z-score IMC 0,777 0,000 -0,23 0,38 0,000 PC 0,916 0,000 -0,47 3,45 0,234 RPCA 0,690 0,000 -0,019 0,028 0,000 Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 57 No fim do acompanhamento nutricional verificou-se que 22 das crianças que tinham inicialmente risco alto de RPCA deixaram de o ter, no entanto, 3 crianças que inicialmente tinham baixo risco passaram a ter risco alto (p<0,001). Da análise da Figura 27, observa-se que relativamente ao z-score de IMC inicial, existem 3 crianças com valores remotos de z-score. Duas dessas crianças também apresentam valores remotos da razão perímetro cintura/estatura. Observando o diagrama de extremos e quartis do z-score de IMC, no final do acompanhamento, as crianças apresentam globalmente uma diminuição do zscore de IMC. No que toca à RPCA, no fim do acompanhamento, as crianças em estudo também apresentam uma diminuição dos valores de RPCA. Figura 27 - Diagramas de extremos e quartis do z-score do IMC e da RPCA. Na Tabela 28, podemos observar que as crianças que tiveram mais tempo de acompanhamento e maior número de consultas obtiveram uma maior diminuição do z-score do IMC, como também na RPCA. De salientar também que uma maior ingestão de água, está relacionada com um aumento da estatura e de forma não significativa, com uma diminuição do z-score do peso e do IMC, do perímetro da cintura e da RPCA. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 64 Neste trabalho, o meio de deslocação também se revelou um fator diferenciador do estado ponderal das crianças em estudo. Encontraram-se diferenças significativas no z-score do IMC entre diferentes formas de deslocação, observando-se médias superiores nas crianças que vão para a escola por “transporte público”. Este facto poderá indicar que as crianças com excesso de peso pertencem a famílias sem viatura própria. A associação positiva, estatisticamente significativa, encontrada entre a idade e o meio de deslocação, vem reafirmar o grau de autonomia da criança. As crianças mais velhas deslocam-se em meios de deslocação mais autónomos (como autocarro, carrinha, táxi), enquanto as crianças mais novas vão essencialmente de carro. Este facto, também estará relacionado com a distância casa-escola e os meios de deslocação disponíveis. Outros motivos, que possam influenciar a relação entre o meio de transporte/deslocação e a localidade, pode ter a ver com o fato de a escola se encontrar situada no mesmo trajeto de casa-trabalho-casa dos seus cuidadores, como também é explicado pelo recurso dos transportes escolares pelas crianças de localidades em que as escolas encerraram e que, por isso, tiveram que ser reencaminhadas para outros estabelecimentos de ensino. A dispersão do número total de horas semanais de prática desportiva em crianças pré-obesas ou obesas é maior do que em crianças normoponderais ou baixo peso. Isto indica que haverá crianças com excesso de peso, com baixa frequência desportiva, assim como outras com muita atividade física. Enquanto nas crianças normoponderais, a frequência de atividade física é mais homogénea, para, as crianças que frequentam as escolas que oferecem mais de uma hora semanal, observa-se que praticam menos atividade física fora da escola. Nas outras situações, nota-se que os pais compensam essa insuficiência com atividades desportivas praticadas fora da escola. As recomendações globais sobre atividade física para a saúde, para crianças saudáveis, no sentido de melhorar as condições cardiorrespiratórias e musculares, a saúde óssea, e os biomarcadores de saúde cardiovascular e metabólicos, alertam para a prática de pelo menos 60 minutos diários de atividade física de intensidade moderada a vigorosa, mesmo que esta seja dividida por intervalos de tempo ao longo do dia. Toda a prática desportiva realizada para além dos 60 minutos, surte benefícios adicionais para a saúde, Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 65 mesmo que a criança tenha baixos níveis de atividade física, isso trará mais benefícios do que não fazer nada (136). De referir, que a atividade física praticada nas escolas tem um caráter mais lúdico-motor do que propriamente de grande desgaste energético e é na maior parte dos casos de baixa frequência semanal. Estes fatos justificarão a fraca associação entre o número de horas de prática desportiva na escola e a classificação de IMC. No entanto, os indicadores antropométricos da RPCA e o z-score de IMC revelam uma forte relação com a prática desportiva fora da escola. Esta prática desportiva está inversamente relacionada com a RPCA e o z-score de IMC. Deste modo, parece evidente que a prática desportiva realizada fora da escola é um fator diferenciador e preponderante nas características antropométricas das crianças. Constata-se que 24,5% das crianças de Arouca apresentam risco cardiometabólico. Este valor é superior aos encontrados noutros estudos internacionais que apresentam dado que; variam entre 6,8% e 18,3% (137, 138, 139, 140, 141, 142). Observa-se uma razoável associação entre a localidade de residência/escola e o risco cardiometabólico, a maioria das localidades apresenta 20 % a 30% das crianças com risco cardiometabólico, excetuando a localidade de Rossas que apresenta 33,1% de crianças e Escariz que tem apenas 13,6% de crianças nessa situação. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas da RPCA por sexo, à semelhança de outros estudos (5,99). Esta razão poderá justificar a utilização de um único ponto de corte (5,99). Contudo, a fraca relação da RPCA com a idade vai de encontro à controvérsia relativa ao único ponto de corte, e justifica o facto de alguns autores sugerirem que em determinadas faixas etárias, a estatura deveria ser elevada a um expoente1 para minimizar a correlação residual e para se tornar um índice mais ajustado (102,103,104), apesar de se demonstrar que desta forma não melhora a capacidade preditiva da RPCA (103). Nas crianças de Arouca verificou-se uma diminuição da RPCA com o aumento da idade, o que poderá dever-se a uma discrepância entre a velocidade de crescimento e o aumento do PC, o que também vai de encontro com resultados obtidos noutros estudos (99, 137, 143). Relativamente às crianças obesas seguidas em consulta (77 crianças com percentil de IMC maior que 95%) foi efetuada uma análise estatística da sua Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 66 evolução antropométrica. Esta amostra envolve todos os anos escolares e todas as localidades de Arouca à exceção de uma. O acompanhamento nutricional foi realizado num intervalo de tempo que poderia ir até sete meses, e o número de consultas mais frequente foi quatro durante esse período. Na primeira consulta, para além das medições antropométricas, também se registou informação relativa ao funcionamento do trânsito intestinal, ao número de horas de sono, à ingestão diária de copos de água e à frequência alimentar com base na roda dos alimentos. Na caraterização destas crianças à nascença, identificaram-se 2 crianças com mais de 4 kg e outras 2 crianças com menos 2,5 kg, O peso ao nascer expressa o crescimento do bebé durante a gestação e crescimento pré-natal. Crianças com peso ao nascer inferior a 2,5 kg (pequenos para a idade gestacional) ou superiores a 5,5 kg estão em maior risco de sofrer complicações pós-natais. O peso ao nascer poderá ser útil na avaliação retrospetiva da maturidade e estado nutricional do recém-nascido (144,145). Tal como Silva demonstrou (146), também neste estudo o tempo de aleitamento materno e o tipo de leite enquanto lactente, não demonstraram uma associação com significado estatístico, relativamente aos parâmetros antropométricos no início do acompanhamento. Estes dados são no entanto contrários aos descritos, noutros estudos (27, 147, 148). Da análise de correlação realizada, verifica-se que a idade e todos os parâmetros antropométricos estão diretamente relacionados com a frequência das consultas. Este facto parece indicar assim que crianças e encarregados de educação possam estar mais motivados para o problema da obesidade infantil quanto mais velhas as crianças são e quanto mais acentuada é a obesidade. Neste sentido parece adequado referir que pelo fato de poderem ter já uma maior perceção corporal, estariam mais preocupadas e interessadas na resolução do seu problema. Relativamente à ingestão alimentar foi aplicado um questionário simples com as respostas relativas à ingestão de alimentos organizadas de acordo com os grupos da nova roda dos alimentos. Encontrou-se uma associação direta entre o consumo de cereais e derivados, tubérculos e gorduras e óleos com o z-score de IMC e a RPCA, que parece refletir as mudanças nos padrões alimentares, nestas idades e estão essencialmente associadas à grande proporção de alimentos e refeições com elevada densidade energética. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 67 Acresce ainda o facto de estes alimentos (açúcares, gorduras, cereais refinados) serem economicamente mais acessíveis do que os alimentos de baixa densidade energética (como os vegetais e as frutas) (149, 150, 151). Remetendo para a importância do regulamento da publicidade alimentar nos media, para a continuação do desenvolvimento de iniciativas que visam a mudança de hábitos alimentares nas crianças, maior controlo da oferta alimentar nas escolas e alertar os encarregados de educação de que os hábitos alimentares adquiridos nessa fase da vida perduram no tempo, mantendo-se durante a vida adulta influenciando o estado de saúde do indivíduo (152). Da análise preliminar da intervenção realizada, correlacionando os parâmetros antropométricos iniciais e finais, constata-se que estes estão direta e fortemente relacionados. A eficácia desta intervenção foi comprovada com uma diminuição significativa do peso, do IMC, do perímetro da cintura e da RPCA. A diferença (final-inicial) dos parâmetros antropométricos não demonstra associação com alguns hábitos diários da criança, tais como as horas de sono ou a ingestão de água. A duração do acompanhamento nutricional em termos temporais e de frequência está inversamente relacionado com a diminuição do z-score de IMC e da RPCA. Da análise efetuada entende-se que um dos indicadores não é melhor do que outro, mas ambos complementam-se fornecendo uma classificação com maior precisão. No final da intervenção realizada verificou-se que quase um terço das crianças que inicialmente apresentavam risco RPCA deixaram de o ter. Para mais verificou-se que quanto maior a frequência às consultas, maior foi a diminuição de z-score de IMC e da RPCA, demonstrando assim a necessidade de acompanhamento mais frequente e a eficácia do controlo no acompanhamento nutricional das crianças. Como pontos fortes do nosso estudo, relevamos o rastreio efetuado na 1ª fase do trabalho a todas as crianças de Arouca que frequentassem a escola, o que permitiu obter um tamanho amostral próximo da população, em particular na faixa etária dos 6 aos 10 anos. Outro ponto forte consiste no convite efetuado a todas as crianças obesas para participar na 2ª fase do estudo, pese embora a reduzida taxa de participação (46,7%). Como limitações, os dados da 1ª fase poderiam ter sido complementados com a recolha de informação sobre o local Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 68 de residência (embora para a grande maioria das crianças corresponda à localização da escola), o tempo despendido em cada forma de deslocação (casaescola-casa), que poderia ser relevante nos 14% de casos em que são utilizados múltiplos meios de deslocação e outras variáveis sociodemográficas. Na 2ª fase, foi inquirido qual o dia alimentar usual destas crianças. No entanto, devemos ter cautela a analisar estes dados pois não foi aplicado um método validado de avaliação de ingestão alimentar. Ainda assim na altura da recolha de dados em 2013, não tínhamos conhecimento da existência de um método padrão (gold standard) para a população pediátrica portuguesa, opinião corroborada por Lopes (2006) (153) e Carvalho (2011) (154). Os resultados obtidos revelam-se de grande importância, pois permitem identificar com maior exatidão o problema a nível local, para além de evidenciarem uma grande variabilidade a nível geográfico, nos diferentes estabelecimentos escolares do concelho de Arouca, inseridos em diferentes realidades socioeconómicas e zonas mais afastadas dos centros do concelho, com zonas mais centrais. Estes resultados auxiliam o repensar em estratégias no combate ao grave problema da obesidade, nomeadamente no controlo de licenciamento de estabelecimentos de restauração na proximidade das escolas, no incentivo e na afluência na prática desportiva, seja pela integração obrigatória no plano curricular, seja pela construção e manutenção de estruturas facilitadoras e motivadoras da prática de atividade física. Para além disto, é extremamente importante estar atento, controlar e modificar alguns determinantes sociais, geográficos e demográficos. Pelo facto deste ser um estudo que envolve a totalidade da população escolar, garantindo uma excelente representatividade do concelho de Arouca, nas variadas realidades, o mesmo revela ser uma ferramenta fulcral de tomada de decisões políticas e executivas no que respeita a várias competências do poder local, nomeadamente, na área da saúde, educação, ação social, desporto, infraestruturas e licenciamento comercial. 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Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 85 Anexos Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 86 Anexo 1 – Enquadramento territorial Figura 29Localização de Arouca (155,156,157). O concelho de Arouca é da Área Metropolitana do Porto e da Região Norte de Portugal. Está integrado no extremo nordeste do distrito de Aveiro. É composto por 22 359 habitantes segundo os censos de 2011 (158), e está subdividido em 16 freguesias. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 87 Figura 30 - Estrutura etária da população residente em Arouca, em 2011 (159). Figura 31 - População residente por grupo etário, no concelho de Arouca, por freguesia, em 2011 (159). Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 88 Anexo 2 – Documento da DGEstE Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 89 Anexo 3 – Autorizações dos agrupamentos e Centro Paroquial de Promoção social Rainha Santa Mafalda Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 96 Anexo 7 – Análise detalhada das localidades com maior incidência de crianças com excesso de peso. Antes do agrupamento das localidades, Moldes, Serra da Vila, Canelas, Rossas e Ponte de Telhe apresentavam uma maior incidência de crianças com excesso de peso, tendo-se analisado em particular estas localidades quanto à sua prática desportiva e meio de deslocação (Figura 32,Figura 33,Figura 34,Figura 35,Figura 36). Com base no novo agrupamento das localidades, as escolas com maior incidência de crianças com excesso de peso, passaram a ser Rossas, outras escolas do agrupamento de Arouca, Fermedo e Burgo (Figura 37,Figura 38,Figura 39,Figura 40), tendo-se realizado a mesma análise anterior. Figura 32 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Moldes. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 97 Figura 33 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Serra da Vila. Figura 34 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Canelas. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 98 Figura 35 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Rossas. Figura 36 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Ponte de Telhe. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 99 Localidades após novos agrupamentos: Figura 37 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Rossas. Figura 38 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de outras escolas do Ag. de Arouca. Obesidade em crianças do pré-escolar e 1º ciclo de Arouca 2016 100 Figura 39 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças de Fermedo. Figura 40 - Relação entre a classificação de IMC com o meio de deslocação e a prática desportiva das crianças do Burgo.