Jogos digitais e literacia em saúde - desenvolvimento de um jogo para a prevenção da obesidade na adolescência

Maria Paula Marques Boaventura Jogos digitais e literacia em saúde - desenvolvimento de um jogo para a prevenção da obesidade na adolescência Dissertação realizada no âmbito do Mestrado em Ciências da Comunicação, orientada pelo Prof. Doutor José Manuel Pereira Azevedo e coorientada pelo Prof. Doutor Nuno Alexandre Meneses Bastos Moutinho Faculdade de Letras da Universidade do Porto Setembro de 2015 Jogos digitais e literacia em saúde - desenvolvimento de um jogo para a prevenção da obesidade na adolescência Maria Paula Marques Boaventura Dissertação realizada no âmbito do Mestrado em Ciências da Comunicação, orientada pelo Professor Doutor José Manuel Pereira Azevedo e coorientada pelo Professor Doutor Nuno Alexandre Meneses Bastos Moutinho Membros do Júri Professora Doutora Helena Laura Dias de Lima Faculdade de Letras - Universidade do Porto Professora Doutora Ana Patrícia Diogo Padrão Ferreira Faculdade de Ciências da Nutrição e da Alimentação – Universidade do Porto Professor Doutor José Manuel Pereira Azevedo Faculdade de Letras - Universidade do Porto Classificação obtida: 19 valores 5 “Droit devant soi on ne peut pas aller bien loin…” Antoine de Saint-Exupéry “A reta é uma curva que não sonha” Manoel de Barros Aos meus pais 7 Sumário Agradecimentos……………………………………………………………………...... 10 Resumo…………………………………………………………………………………11 Abstract………………………………………………….……………………………...12 Índice de ilustrações .................................................................................................... 13 Índice de tabelas………………………………………………………………………...16 Lista de abreviaturas e siglas ....................................................................................... 17 Introdução ................................................................................................................... 18 1. Capítulo 1 – Enquadramento teórico …………………………………………………19 1.1 - Literacia em Saúde ........................................................................................ 19 1.1.1 - Conceito de literacia em saúde ................................................................... 19 1.1.2 - Importância da literacia em saúde .......................................................... 20 1.1.3 - Avaliação da literacia em saúde ............................................................. 22 1.2 - A obesidade como problema de saúde ........................................................... 24 1.2.1 - Obesidade – a epidemia do século XXI .................................................. 24 1.2.2 - A prevenção da obesidade ...................................................................... 25 1.3 - As plataformas móveis, a literacia em saúde, e a promoção da alimentação saudável ................................................................................................................. 27 1.3.1 - As plataformas móveis e a educação em saúde ....................................... 27 1.3.2 - Os jogos digitais como ferramentas de aprendizagem ............................. 29 1.3.2.1 - Definição, características e demografia dos jogos digitais ..................... 29 1.3.2.2 - Jogos digitais na educação................................................................... 32 1.3.3 - O uso dos jogos digitais para promoção da literacia em saúde, nutrição e hábitos de vida saudáveis ................................................................................... 33 2. Capítulo 2 – Objetivos do estudo ............................................................................. 36 3. Capítulo 3 – Metodologia ........................................................................................ 37 3.1 - Desenho do estudo ........................................................................................ 37 3.2 - Desenho e produção do jogo – NutriBuddy ................................................... 37 8 3.2.1 - Personagens ........................................................................................... 38 3.2.2 - Narrativa, elementos e níveis do jogo ..................................................... 40 3.2.3 - Métricas do jogo, alertas, emblemas ....................................................... 45 3.2.4 - Testes de usabilidade ............................................................................. 48 3.3 - Construção do inquérito ................................................................................. 51 3.4 - Amostra / intervenção / registo e análise dos dados obtidos ........................... 53 3.5 - Manual para professores ................................................................................ 55 3.6 - Criação e manutenção de uma página de internet ........................................... 56 4. Capítulo 4 – Resultados ........................................................................................... 57 4.1 - Dados demográficos ...................................................................................... 57 4.2 - Peso, altura e IMC ......................................................................................... 59 4.3 - Preferências alimentares, hábitos alimentares e frequência de consumo dos alimentos ................................................................................................................ 61 4.3.1 - Preferências alimentares ......................................................................... 61 4.3.2 - Hábitos alimentares ................................................................................ 65 4.3.3 - Frequência de consumo dos alimentos .................................................... 68 4.4 - Conhecimentos nutricionais ........................................................................... 74 4.5 - Atividade física e de lazer (uso dos meios digitais) ........................................ 75 4.6 - Avaliação das intervenções ............................................................................ 77 5. Capítulo 5 – Discussão dos resultados ..................................................................... 84 Conclusão ................................................................................................................... 99 Referências bibliográficas ......................................................................................... 101 Anexos ..................................................................................................................... 111 Anexo 1 - Questionário para avaliação das propostas de personagens ................... 112 Anexo 2 - Manual NutriBuddy para professores .................................................... 115 Anexo 3 - Lista de tarefas solicitadas nos testes de usabilidade ............................. 162 Anexo 4 - Lista das perguntas utilizadas com o Focus Group ................................ 163 Anexo 5 - Inquérito sobre hábitos alimentares, conhecimento nutricional e hábitos de lazer (primeiro) .................................................................................................... 165 Anexo 6 - Atividade “Dar Roda aos Alimentos” ................................................... 172 9 Anexo 7 - Atividade “Cálculo das calorias de um alimento” ................................. 174 Anexo 8 - Segundos inquéritos para avaliação das intervenções (hábitos alimentares e conhecimentos nutricionais) utilizados nas diferentes escolas ............................... 182 16 Índice de tabelas Tabela 1 – Idade, género e escolaridade dos progenitores dos alunos ………………….………..57 Tabela 2 – Valores de peso, altura, IMC reportados por todos os alunos inquiridos.………….…60 Tabela 3 – Valores de peso, altura, IMC reportados e medidos em 96 alunos de 9º ano do agrupamento de escolas de Vilela /Rebordosa……………………………………………….….61 Tabela 4 – Itens alimentares cuja frequência de escolha como mais saborosos foi significativamente diferente entre as escolas……………………………………………………65 Tabela 5 – Frequência de consumo de alimentos e bebidas………………………………...……69 Tabela 6 – Proporção de alunos que respondeu corretamente a cada uma das questões sobre nutrição.…………………………………………………………………………………………74 Tabela 7 – Atividade física e uso de meios digitais dos alunos inquiridos……………………….76 Tabela 8 – Avaliação do jogo……………………………………………………………………79 Tabela 9 – Avaliação da intervenção realizada na Escola de Vilela / Rebordosa………………...80 17 Lista de abreviaturas e siglas DGS – Direção Geral de Saúde IMC – Índice de Massa Corporal TIC – Tecnologias de Informação e Comunicação 18 Introdução A literacia em saúde tem sido muito discutida na última década, associando-se o seu défice a uma menor saúde das populações. A literacia em saúde abrange a literacia nutricional que tem se tem mostrado relevante na aquisição de hábitos nutricionais adequados. A obesidade, cujos principais fatores de risco são a falta de exercício de físico e hábitos alimentares não saudáveis, tem vindo a aumentar nas últimas décadas, sobretudo nas camadas mais jovens da nossa população. É, atualmente, considerada como um grave problema epidémico, que se associa com uma maior prevalência de diabetes, doença cardiovascular e cancro. Dado que os jovens têm uma grande apetência pelas TIC e por atividades lúdicas, desenvolvemos um jogo digital para telemóvel - a plataforma que eles mais utilizam - para promover a literacia nutricional. Esperamos, através da abordagem mais apelativa que representam os jogos digitais, contribuir para o aumento da literacia em nutrição dos jovens, fomentando a aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis, e assim concorrendo para a prevenção da obesidade e das doenças que lhe associam. O material desenvolvido – o jogo Nutribuddy – é um protótipo que pretendemos que possa vir a ser utilizado em contexto educacional. O presente trabalho encontra-se estuturado tendo por base três partes distintas. Na primeira parte é feito um enquadramento teórico, contextualizando o nosso objeto de estudo, através de uma revisão da literatura abrangendo os três temas que aborda: literacia em saúde, obesidade, e jogos digitais. Na segunda parte são apresentadas as metodologias adotadas, sendo apresentadas as várias premissas em que nos baseámos para a construçao do protótipo (NutriBuddy), bem como a sua operacionalização. Na terceira parte é feita a descrição dos principais resultados obtidos, sendo os mesmos discutidos tendo em consideração os trabalhos de outros investigadores. Esta parte termina com uma conclusão onde se destacam os aspetos mais relevantes que foram obtidos. 19 Capítulo 1 – Enquadramento teórico 1.1 - Literacia em saúde 1.1.1 - Conceito de literacia em saúde O termo literacia em saúde existe há cerca de 40 anos, sendo um termo ao mesmo tempo antigo e recente (Nutbean, 2000), que nos últimos anos se converteu num tema de investigação estimulante (Baker, 2006; Nutbean, 2000). No entanto, apesar do campo da literacia em saúde se ter expandido e aprofundado, não existe uma posição consensual relativamente ao significado a atribuir ao termo “literacia em saúde”. Uma definição frequente é a de Selden e colaboradores (2000) que referem que a literacia em saúde é “o nível de capacidade que os indivíduos têm para obter, processar e compreender a informação básica de saúde e os serviços necessários para tomar decisões de saúde adequadas” (Carbone, 2013; Nielsen-Bohlman, Panzer, Hamlin, & Kindig, 2004; US Department of Health and Human Services, 2000). Esta definição considera a literacia em saúde como um conjunto de capacidades individuais que permitem ao indivíduo adquirir e usar informação nova; outros autores têm argumentado que se a literacia em saúde é a capacidade de funcionar no ambiente dos cuidados de saúde, deve depender tanto das características do indivíduo como das do sistema de saúde (Baker, 2006). Esta segunda perspetiva equaciona a literacia em saúde como uma situação dinâmica: a literacia em saúde de um indivíduo pode variar de acordo com o seu problema de saúde, com o profissional de saúde, e com o sistema de saúde (Baker, 2006; Nielsen-Bohlman et al., 2004). Mesmo indivíduos com elevadas competências podem achar o sistema de saúde difícil de compreender, sobretudo se se encontrarem mais vulneráveis devido a um estado de saúde debilitado (Nielsen-Bohlman et al., 2004). Segundo esta abordagem, a redução dos problemas causados por uma deficiente literacia em saúde só será conseguida através do aumento do conhecimento e da consciencialização sobre a importância desta temática, tanto por parte da comunidade como dos prestadores de serviços de saúde (Nielsen-Bohlman et al,, 2004). É muito importante que os profissionais de saúde abordem os pacientes assumindo que existe o risco de estes poderem não entender a informação que lhes está a ser transmitida e que é relevante para a manutenção e melhoria da sua saúde (Koh, Brach, Harris, & Parchman, 2013). Considerando este duplo aspeto, compreende-se que a literacia em saúde não é um problema individual, mas um problema de todo o sistema: individuo e serviços de saúde (Koh et al., 2013). As competências de literacia de saúde abrangem uma ampla gama de componentes: leitura e escrita (literacia escrita), falar e ouvir (literacia oral), uso dos números, e conhecimento cultural 20 e conceitual (Nielsen-Bohlman et al., 2004). É necessário ser capaz de ler e interpretar texto escrito (que pode ser complexo), de localizar e interpretar a informação contida em vários documentos (ex: folheto informativo dos medicamentos), de escrever e completar formulários (Al Sayah, Majumdar, Williams, Robertson, & Johnson, 2013). É também necessário ser capaz de usar a informação numérica para diferentes tarefas como a interpretação das doses dos medicamentos e dos rótulos dos alimentos (Berkman, Davis, & McCormack, 2010). Há ainda outras capacidades importantes, como ser capaz de se movimentar no sistema de saúde e de tomar as decisões mais adequadas (Al Sayah et al., 2013). Dentro da literacia em saúde enquadra-se a literacia nutricional que pode ser definida como a capacidade de obter, processar e compreender informação de nutrição, bem como entender os materiais necessários à tomada de decisões adequadas a respeito da sua saúde (Silk et al., 2008); esta definição é muito semelhante à acima apresentada para a literacia em saúde. Alguns autores adicionam uma “dimensão crítica” a este conceito, considerando que a literacia nutricional é a capacidade de avaliar criticamente informação nutricional e aconselhamento dietético (Guttersrud, Dalane, & Pettersen, 2014). 1.1.2 - Importância da literacia em saúde A literacia em saúde de um indivíduo tem um efeito direto no seu estado de saúde (Berkman et al., 2004; Nielsen-Bohlman, 2004; van der Heide et al., 2013). Afeta a capacidade de um indivíduo de tomar decisões adequadas a nível da sua saúde, bem como de adotar comportamentos saudáveis (NIHCM, 2011). Os indivíduos com um baixo grau de literacia em saúde, quando adoecem, têm pouco conhecimento sobre a sua doença e sobre a forma de lidar com ela (Appleton, 2010). Podem ter problemas na compreensão das instruções dadas pelos profissionais de saúde e na leitura dos folhetos informativos dos medicamentos. E, não menos importante, perante as dificuldades sentidas podem sentir vergonha, o que lhes diminui a capacidade de esclarecerem as suas dúvidas (Appleton, 2010; Baker et al., 1996; Sudore & Schillinger, 2009). A literacia em saúde é um preditor da saúde do indivíduo mais potente do que a idade, o salário, o tipo de emprego, o nível de escolaridade e a raça (Americam Medical Association, 1999). A deficiente literacia em saúde afeta os contatos com os cuidados de saúde a todos os níveis (Carbone, 2013), estando associada com resultados adversos para a saúde (Berkman et al., 2004; Cunha et al., 2014; DeWalt, Berkman, Sheridan, Lohr, & Pignone, 2004; Kirsch, Junglebut, 21 Jenkins, & Kolstat, 2002; Nielsen-Bohlman et al., 2004), e mesmo com uma taxa de mortalidade mais elevada (Sudore et al., 2006). A literacia em saúde pode influenciar, de forma significativa, o peso de um indivíduo; os indivíduos com mais literacia possuem um índice de massa corporal (IMC) mais adequado (Cunha et al., 2014; Sharif & Blank, 2010), podendo-se inferir que a uma literacia em saúde mais elevada possa corresponder um melhor estado nutricional (Cunha et al., 2014). Corroborando esta hipótese, outros autores mostraram que é um fator importante na determinação das diferenças nos hábitos alimentares dos indivíduos (Silk et al., 2008), observando-se uma associação positiva dos hábitos alimentares mais saudáveis com uma maior literacia nutricional (Darmon & Drewnowski, 2008; Lino, Basiotis, Anand, & Variyam, 1998). A associação entre a baixa literacia e os resultados adversos para a saúde decorre provavelmente de dois processos subjacentes: 1) a criação de barreiras no acesso e uso da informação de saúde (sobretudo relevante nas situações que requerem cuidados de saúde substanciais e complexos da parte do paciente) – efeito direto; 2) a associação com outros fatores, tais como a pobreza e falta de acesso aos cuidados de saúde, que conduzem a um pior estado de saúde – efeito indireto (Pignone, DeWalt, Sheridan, Berkman, & Lohr, 2005). Nos EUA, vários estudos têm mostrado o baixo nível de literacia da população (Appleton, 2010; Nielsen-Bohlman et al., 2004), que traz custos acrescidos para a sociedade, nomeadamente pela menor adesão à medicina preventiva (Appleton, 2010). Em Portugal a situação é semelhante, com baixos níveis de literacia em saúde na população em geral (Santos, do Carmo, Ferreira, & Lunet, 2013). A implementação da literacia em saúde requer uma estratégia de comunicação baseada em dados científicos, e que não se baseie exclusivamente na repetição da mensagem (Ratzan, 2001). Várias organizações têm promovido a literacia em saúde como uma prioridade na investigação, tendo como suporte a associação clara entre a baixa literacia em saúde e um pior estado de saúde, potenciando a redução deste efeito adverso na saúde através de intervenções inovadoras (AHRC, 2010)1. Para se atingir o objetivo de melhorar a literacia em saúde será necessário estabelecer alianças mais estreitas entre os setores da saúde e da educação com o propósito de aumentar os níveis de literacia na população (Nutbean, 2000). Melhorar a literacia em saúde de uma população envolve mais do que a transmissão de informação sobre saúde, embora essa continue a ser uma tarefa 1 Em Portugal, temos assistido a uma situação semelhante, com os financiamentos promovidos pela Fundação Calouste Gulbenkian na área da literacia em saúde. 22 fundamental. Será necessário apostar em formas mais personalizadas de comunicação e em campanhas educacionais assentes na comunidade, de forma a ajudar as pessoas a sentirem-se confiantes para atuarem de acordo com essa informação. O uso crescente dos meios digitais representa uma forma inovadora de fornecer essa informação personalizada (Mackert, Kahlor, Tyler, & Gustafson, 2009), sobretudo junto das camadas jovens. A adolescência poderá ser considerada como um período crítico para se investir na promoção da literacia em saúde, proporcionando aos jovens informação correta e atual, assegurando-nos desta forma que têm uma oportunidade de crescer em comunidades saudáveis e seguras (NIHCM, 2011). A adolescência é o período em que os jovens começam a ter um comportamento mais autónomo e a tomar as suas próprias decisões. Embora os adolescentes sejam, de uma forma geral, saudáveis, os comportamentos relacionados com a saúde desenvolvidos neste período têm impacto no risco de futuras doenças crónicas na idade adulta (ex: consumo de tabaco) (Lawrence, Gootman, & Sim, 2009). Por isso este deverá ser um público-alvo a privilegiar nos planos de ação que visem incrementar a literacia em saúde (NIHCM, 2011). 1.1.3 - Avaliação da literacia em saúde A falta de um significado consensual para o conceito de literacia em saúde levanta algumas questões, nomeadamente em relação à forma como esta deve ser medida (Baker, 2006). Se a literacia em saúde for encarada como uma capacidade individual, poderão ser adequadas medições da capacidade de leitura, do vocabulário, e dos conhecimentos conceituais sobre saúde e cuidados de saúde. Em contrapartida, se a literacia em saúde for encarada como dependente da relação entre as capacidades individuais de comunicação, o sistema de saúde e a sociedade em geral, as medições a nível individual tornam-se claramente insuficientes. Esta segunda perspetiva é mais abrangente, no entanto o conceito é mais difícil da avaliar. A maior parte dos instrumentos atualmente usados para a medição da literacia em saúde avaliam sobretudo as capacidades de leitura, não permitindo, por isso, uma avaliação abrangente da capacidade total do indivíduo (Carbone, 2013; Nielsen-Bohlman et al., 2004). As medições mais utilizadas têm sido a REALM (Rapid Estimate of Adult Literacy) e a TOFHLA (Test of Functional Health Literacy in Adults) (Baker, 2006). Nenhum destes testes permite uma avaliação abrangente, já que os mesmos contemplam apenas determinados domínios, considerados como possíveis marcadores da capacidade geral de um indivíduo. No entanto, apesar de não representarem medições abrangentes, foi possível verificar que os testes permitem predizer 23 conhecimento, comportamentos e capacidades em termos de literacia em saúde. A questão mais importante é saber-se se estes testes predizem as capacidades individuais de uma forma melhor que os poderosos preditores que são a idade, raça/etnicidade e anos de escolaridade (Baker, 2006). Uma pesquisa efetuada em 2003, pelo Departamento de Educação americano, que incluiu mais de 19000 adultos com idade igual ou superior a 16 anos, mostrou que mais de um terço dos respondentes (36%) tinha um nível de literacia em saúde básico ou menos que básico (Kutner, Greenberg, Jin & Paulsen, 2006). Estes indivíduos podem ter dificuldades com tarefas tão simples como a leitura e compreensão das instruções de um medicamento. No caso específico dos adolescentes, existe um conhecimento limitado sobre o seu nível de literacia (NIHCM, 2011). Um estudo, que utilizou o instrumento REALM acima referido, mostrou que os adolescentes apresentavam um baixo nível de literacia a nível da leitura de palavras relacionadas com saúde, do soletrar de termos médicos, e da descrição clara dos seus sintomas (Davis et al., 2006). Apesar do aumento dos estudos sobre intervenções de promoção da saúde em pessoas com baixa literacia em saúde, estes ainda são pouco frequentes, não sendo por isso possível perceber quais os tipos de intervenção mais eficazes (Pignone et al., 2005). Os estudos mostraram resultados díspares (alguns mostraram efeitos positivos, enquanto outros não mostraram qualquer efeito), mas tendo em conta que analisavam efeitos diversos, isso impediu Pignone e colaboradores (2005) de chegarem a alguma conclusão sobre a sua eficácia. Um dos aspetos que nenhum desses estudos focou, e que é muito importante, foi a forma como essas intervenções podem afetar os custos dos cuidados de saúde, ou as disparidades na saúde, de acordo com a raça, etnicidade, cultura ou idade. No caso concreto da literacia nutricional existe apenas um instrumento de avaliação que foi devidamente validado (Carbone, 2013), desenvolvido como uma ferramenta de pesquisa para medição da capacidade de compreender informação nutricional em adultos, e que é conhecido como “Nutrition Literacy Scale” (Diamond, 2007). No entanto, este instrumento de avaliação não foi posteriormente usado ou discutido na literatura (Carbone, 2013), justificando-se a necessidade de desenvolver mais investigação, quer utilizando os instrumentos já existentes, quer desenvolvendo novos instrumentos (Carbone & Zoellner, 2012). 24 1.2 - A obesidade como problema de saúde 1.2.1 - Obesidade – a epidemia do século XXI O excesso de peso (pré-obesidade) e a obesidade têm aumentado rapidamente nos últimos anos (Diamond, 2007), sendo Portugal um dos países europeus com maior prevalência de préobesidade e obesidade em crianças (Padez, Fernandes, Mourão, Moreira, & Rosado, 2004; Pedrosa et al., 2011), sobretudo no sexo feminino (Pedrosa et al., 2011). Os valores obtidos de sobrepeso (incluindo pré-obesidade e obesidade) foram de cerca de 31% (Padez et al., 2004; Pedrosa et al., 2011). Nos EUA, o número de crianças com pré-obesidade praticamente triplicou entre 1980 e 2004, tendo passado de 5% para 17% (Ogden et al., 2006). Estima-se que atualmente cerca de dois terços dos americanos tenham pré-obesidade ou obesidade, de acordo com um estudo conduzido entre 2007 e 2012 em que foram obtidos dados de 15 208 indivíduos com idade igual ou superior a 25 anos (Yang & Colditz, 2015). Em Portugal, Sardinha e colaboradores (2012) encontraram valores semelhantes, numa amostra de 9447 indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os 64 anos: 66,6% para os homens e 57,9% para as mulheres. Em 2005, os indivíduos adultos com pré-obesidade ou obesidade representavam metade da população (Carreira, Pereira, Azevedo, & Lunet, 2012). Ferreira e colaboradores (2012) mostraram que, nos adolescentes, são as faixas etárias dos 13 e 15 anos as que apresentam prevalências mais elevadas de pré-obesidade). Este problema transita para a vida adulta, já que aproximadamente um terço das crianças com pré-obesidade e metade dos adolescentes com pré-obesidade vêm a ser adultos obesos (Singh, Mulder, Twist, van Mechelen, & Chinapaw, 2008; Y. Wang & Lobstein, 2006). A obesidade é atualmente considerada como um grave problema de saúde pública que abrange as diferentes faixas etárias, tendo sido classificada como uma doença em 2013 (American Medical Association, 2013). O nível de prevalência da obesidade e da pré-obesidade nunca foi tão elevado, existindo por isso motivos para nos preocuparmos com o futuro (do Carmo et al., 2008). A obesidade conduz à diminuição da qualidade de vida e da sua duração, uma vez que aumenta o risco de várias doenças como a hipertensão (Field et al., 2001), hiperlipidemia (Field et al., 2001), a síndrome metabólica (Cheriyath, Duan, Qian, Nambiar, & Liao, 2010), a diabetes, as doenças cardiovasculares e o cancro (Adams et al., 2006; Halfon, Verhoef, & Kuo, 2012; Nadeau, Maahs, Daniels, & Eckel, 2011; Ogata & Hayes, 2014). Embora esteja relacionada com fatores genéticos (Waalen, 2014), a obesidade é sobretudo devida a fatores ambientais, nomeadamente hábitos alimentares inadequados e falta de exercício físico (Diamond, 2007; White et al., 2013), o que significa que pode ser prevenida (Carmona, 25 2005). O que mais tem contribuído para este problema de saúde pública tem sido a diminuição da atividade física, o marketing eficaz de alimentos de elevada densidade calórica, e o aumento do tamanho das porções consumidas, com o consequente aumento do consumo de calorias (White et al., 2013). Para a classificação da obesidade tem sido adotado internacionalmente o IMC, que é calculado dividindo o peso em Kg pelo quadrado da altura em metros, considerando-se pré-obesidade um valor ≥ 25 Kg/m2 e obesidade um valor ≥ 30 Kg/m2 (Ministério da Saúde, 2013a, 2013b). Embora seja uma medição útil, para classificar de forma rápida e fácil um indivíduo relativamente ao estado de pré-obesidade / obesidade, deve ser considerada como um valor indicativo, uma vez que o IMC não avalia com a mesma ordem de grandeza o nível de massa gorda dos indivíduos (Cunha et al., 2014). Outras formas possíveis de avaliação são o perímetro da cintura e a percentagem de massa gorda (%MG) (Ferreira, Mota, & Duarte, 2012). Em crianças e adolescentes a definição de excesso de peso (pré-obesidade) e de obesidade não é consensual, sendo dificultada pela variedade de métodos e linhas de corte que são utilizados (Ferreira et al., 2012). Os maiores determinantes para o aumento destes índices nas populações são, como já foi acima referido, a diminuição da atividade física, as dietas ricas em gordura, bem como a incapacidade de adaptação à redução das necessidades energéticas que ocorre à medida que envelhecemos (Seidell & Firgall, 1997). Por oposição, a adoção de uma dieta caracterizada pelo consumo elevado de alimentos pobres em gordura, cereais integrais, frutos, legumes e leguminosas parece proteger do excesso de peso (Ritchie et al., 2007). 1.2.2 - A prevenção da obesidade Perante o panorama grave em termos de saúde pública que representa o excesso de peso das populações, tem sido uma preocupação cada vez premente o combate a esta situação. A prevenção é a melhor estratégia, sobretudo se tivermos em conta que o problema pode começar muito cedo na vida do indivíduo. Para prevenir ou reduzir este problema há necessidade de promover mudanças comportamentais que não serão possíveis sem o aumento da literacia em saúde. Por exemplo, tem-se observado que os esforços desenvolvidos para melhorar a dieta e aumentar a atividade física dependem, em larga medida, do conhecimento público das questões relacionadas com o equilíbrio energético (Nelson, Lytle, & Pasch, 2009). Nelson e colaboradores (2009) mostraram que os jovens têm fracos conhecimentos sobre a ingestão e gasto de energia relacionados com a atividade física e a nutrição. Nessa perspetiva, Donovan e colaboradores 32 todas as classes económicas (Corti, 2006; Primack et al., 2012). A idade média de um jogador em Inglaterra é 28 anos, e a separação por sexos é aproximadamente igual: em média 45 % mulheres e 55 % homens (Pratchett, 2005). Nos EUA, 50% dos adultos jogam jogos, sendo 43% mulheres e 57% homens (Oblinger, 2006), e a idade média do jogador é 34 anos (Primack et al., 2012). 1.3.2.2 - Jogos digitais na educação A junção de jogos e educação é, por inerência, controversa: os jogos têm sido associados com divertimento e prazer, e por esse motivo têm sido considerados como instrumentos antieducativos; a própria designação implica que são o oposto de trabalho (Facer, 2003; Oblinger, 2006; Prensky, 2001). Por outro lado, a aprendizagem tem sido associada com sofrimento: em quase todas as culturas existe um provérbio equivalente ao “no pain, no gain” (Prensky, 2001). Embora aprendamos com o sofrimento, a aprendizagem não tem de ser uma tarefa penosa (Prensky, 2001). Os jogos digitais podem proporcionar uma oportunidade de brincar em ambientes simulados, o que faz com que não sejam necessariamente uma distração da aprendizagem, podendo na verdade representar uma parte integral dessa mesma aprendizagem e do desenvolvimento intelectual: pensamos e compreendemos melhor quando somos capazes de imaginar uma situação que nos prepara para a ação (McClarty et al., 2012). Jogar tem uma função biológica e evolutiva importante, que está intimamente ligada à aprendizagem, e que está presente em todas as culturas (Prensky, 2001). Os programas de televisão de que é exemplo “A Rua Sésamo” mostraram, de forma evidente, a importância de combinar o entretenimento e a aprendizagem. Além disso, as tarefas que são executadas de forma lúdica fomentam a criatividade (Prensky, 2001). Talvez o que os jogos digitais têm de mais exclusivo, comparando com outras inovações na aprendizagem, é o facto de conseguirem juntar motivação, envolvimento, adaptação, simulação, colaboração e recolha de dados, a uma escala que não se consegue atingir de outra maneira (McClarty et al, 2012). Os jogos digitais requerem e promovem um nível de aplicação cognitiva que ultrapassa largamente a leitura de textos e a repetição de factos, e fazem-no de uma forma genuinamente divertida (Corti, 2006). Usar jogos digitais na sala de aula como ferramenta de aprendizagem exigirá a mudança de várias crenças, suposições e valores acerca do ensino e aprendizagem, e acerca da própria estrutura da educação (Oblinger, 2006). Alguns professores com pouca experiência no uso de jogos têm relutância em usá-los na sala de aula (Gros, 2007). No entanto, estudos mais recentes têm mostrado que há vários professores que usam jogos na sala de aula e que acham que no futuro 33 os jogos serão parte importante de uma aula normal (Pastore & Falvo, 2010; Ruggiero, 2013). Muitos professores reconhecem que os jogos contribuem para o desenvolvimento de uma série de estratégias que são extremamente importantes para a aprendizagem: resolução de problemas, aprendizagem sequencial, pensamento dedutivo, memorização; além disso, permitem introduzir facilmente estratégias de grupo, tais como trabalho em cooperação e aprendizagem baseada em tarefas (McFarlane, Sparrowhawk, & Heald, 2002). Neste processo, o papel do professor é fundamental na conversão do jogo num método de aprendizagem (Bourgonjon, Valcke, Soetaert, & Schellens, 2010; Gros, 2007). A sua função básica é fornecer elementos de análise e reflexão que permitam trabalhar sobre o conteúdo do jogo. Existem ainda duas barreiras importantes que dificultam a adoção plena da tecnologia nas escolas, uma do foro tecnológico e outra do foro social (Prensky, 2005b). A barreira tecnológica reside no facto de não existir ainda um computador para cada aluno. A barreira social é mais desafiante: as escolas resistem à mudança. Mas os alunos nasceram na tecnologia digital, e a mudança está na ordem do dia nas suas vidas do século XXI. Isto significa que, mais cedo ou mais tarde, deverá estar também na ordem do dia das escolas. Educar para o futuro significa encarar a tecnologia como a “nova base” da educação, no mesmo patamar que a leitura, e vai muito para além de ensinar as mesmas coisas com métodos novos (Prensky, 2013). Um dos aspetos mais difíceis na implementação do uso dos jogos digitais para a aprendizagem é a avaliação da sua eficácia: como verificar a aquisição de capacidades que possam ser transferidas para outros enquadramentos (Facer, 2003). Nesta área o futuro dos jogos educativos ainda se encontra largamente aberto ao debate. 1.3.3 - O uso dos jogos digitais para promoção da literacia em saúde, nutrição e hábitos de vida saudáveis Os jogos digitais na área da saúde podem ser definidos como uma aplicação, ou um programa digital interativo, cujo desenho tem como parte dos seus objetivos a promoção da saúde e do bem-estar (Lu, Kharrazi, Gharghabi, & Thompson, 2013). Os jogos persuasivos têm sido considerados como uma ferramenta eficaz para a promoção da saúde e bem-estar (Slater, 2005), mas a forma como devem ser desenhados para serem eficazes e atrativos ainda levanta muitas questões (Khaled, Barr, Noble, Fisher, & Biddle, 2007). Há vários exemplos de jogos digitais que têm sido usados na prevenção / promoção da saúde e da alimentação saudável. Um estudo de revisão sobre os videojogos para a literacia na área da diabetes mostrou que eles apresentavam potencial como intervenções educativas eficazes, no 34 entanto havia necessidade de efetuar melhoramentos, nomeadamente na expansão da audiência para além da diabetes tipo 1, na personalização da intervenção, e no enquadramento teórico (DeShazo, Harris, & Pratt, 2010). Alguns destes pontos foram também apontados por Kharrazi e colaboradores (2012) na avaliação das publicações que utilizavam jogos digitais como método direto para melhorar a saúde: a necessidade de alargar a aplicação dos jogos a novos contextos clínicos e o desenvolvimento da base teórica dos jogos de saúde. Schoffman e colaboradores (2013), numa análise de várias aplicações móveis / jogos concebidos para a prevenção e tratamento da obesidade pediátrica, bem como para a promoção da alimentação saudável e da atividade física, verificaram que a maioria das aplicações não seguia as estratégias recomendadas por especialistas, o que pode aumentar a confusão dos consumidores sobre o que devem fazer para ajudarem as suas famílias a tornarem-se mais saudáveis. Segundo estes autores, as aplicações que eles testaram (n = 57) representaram uma enorme oportunidade perdida de veicular, às pessoas que utilizaram essas aplicações, estratégias e recomendações para a mudança de comportamentos baseadas na evidência científica. Isto mostra que os prestadores de saúde pública e os profissionais que implementam as aplicações devem trabalhar em colaboração na integração destas estratégias, para que as tecnologias comercializadas como ferramentas promotoras da saúde possam impulsionar mudanças de comportamento substanciais. Tem-se verificado, em muitos jogos que se encontram disponíveis no mercado, que os desenhadores de jogos (game designers) nem sempre se preocupam com a precisão dos conteúdos (Gros, 2007), sendo desejável uma colaboração mais estreita entre os investigadores académicos e as empresas de desenvolvimento de jogos, de forma a serem produzidos jogos mais reutilizáveis, que possam ser aplicados a audiências mais amplas, e durante períodos de tempo mais longos, para alcançarem um impacto mais significativo (Lu et al., 2013). A maior parte da pesquisa relacionada com os videojogos tem-se focado essencialmente no seu potencial como atividade prejudicial para a saúde (Mitchell, & Savill-Smith, 2004; Primack et al., 2012). Os efeitos secundários descritos são variados: fadiga ocular, olheiras, privação do sono, rigidez muscular, flutuações de humor, dores de cabeça. No entanto estes efeitos podem ser considerados pouco importantes e temporários, e há quem compare o uso dos jogos ao exercício físico suave: com um uso normal jogar não melhora nem prejudica a aptidão física (Emes, 1997). Há também que ter atenção ao equilíbrio entre os benefícios e os inconvenientes do uso dos jogos, quando em comparação com outras atividades, já que quando estamos a jogar estamos numa atividade sedentária com baixo consumo de calorias (Primack et al., 2012; Tate et al., 2013). A maioria dos estudos sobre o tempo passado em frente a um écran tiveram por base os 35 equipamentos imóveis, como a televisão e os computadores fixos (Tate et al., 2013), e a evidência sobre os efeitos na saúde das crianças e na obesidade é ainda relativamente escassa (Staiano & Calvert, 2012). Uma vez que o uso de jogos e o visionamento dos media usa equipamento que tem cada vez maior mobilidade, a pesquisa sobre a associação entre o tempo em frente a um écran e a obesidade terá se ser atualizada (Tate et al., 2013). Neste contexto, o uso de exergames – jogos digitais que envolvem atividade motora – pode ter um papel importante na promoção do gasto de calorias (Staiano & Calvert, 2011). Neste tipo de jogos é necessário executar algum tipo de atividade física para se poder jogar mas, tal como acontece com os outros tipos de jogos, é necessário promover o entretenimento do jogador para que execute o exercício sem se sentir aborrecido (Brox, Fernadez-Luque, & Tollefsen, 2011). De uma forma geral, a investigação sobre o papel dos jogos digitais como um canal eficaz para a transmissão de informação de saúde é ainda escassa, não existindo uma avaliação da sua eficácia em relação aos objetivos propostos na maior parte dos jogos que são lançados no mercado (Silk et al., 2008). 36 Capítulo 2 – Objetivo do estudo Considerando o enquadramento teórico do problema, pudemos constatar como era pertinente sensibilizar os adolescentes para a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis, com o objetivo de promover uma vida adulta futura sem a sobrecarga precoce de problemas de saúde como a obesidade, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular, tão associados a erros alimentares que se iniciam cada vez mais cedo. Dado que os jovens têm uma grande apetência pelas TIC e por atividades lúdicas, procurámos desenvolver um jogo interativo para plataformas móveis com o objetivo de incrementar a literacia em nutrição e de promover a aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis.2 O presente estudo tem quatro objetivos: 1. Fazer um diagnóstico dos hábitos alimentares e dos conhecimentos nutricionais de uma amostra de adolescentes do 9º ano de escolaridade; 2. Envolver os adolescentes num jogo educacional interativo e atrativo, desenvolvido para telemóvel, que pretende melhorar a literacia nutricional e os hábitos nutricionais desta faixa etária; 3. Avaliar o impacto do jogo nos adolescentes que o usaram; 4. Promover a utilização do jogo como uma ferramenta de aprendizagem, após melhoramento do protótipo desenvolvido. 2 O jogo foi desenvolvido no âmbito do projeto financiado pela Fundação Calouste Gulbenkian: “Arte e dispositivos móveis na literacia em saúde: a prevenção da obesidade na adolescência” – Janeiro 2014- Março 2015. 37 Capítulo 3 – Metodologia 3.1 – Desenho do estudo Após a contextualização do problema, com base no enquadramento teórico apresentado, partimos para o desenho do estudo, que equacionámos em várias fases: 1) Conceção do storyboard do jogo após escolha dos conteúdos e das mensagens-chave a transmitir - nutrição e alimentação saudável, prevenção da obesidade, promoção da saúde - tendo como público-alvo os adolescentes e, mais concretamente, os alunos do 9º anos de escolaridade. Desenho de várias propostas de personagens e apresentação das mesmas a um grupo de alunos para recebermos a sua apreciação. 2) Elaboração de um inquérito com o objetivo de recolher informação sobre os hábitos alimentares e os conhecimentos nutricionais dos alunos; teste do inquérito com um grupo de alunos. 3) Produção do jogo com base no personagem escolhido pelos alunos. 4) Teste da usabilidade do jogo com um grupo foco e alterações do jogo de acordo com os problemas apresentados pelos alunos. 5) Distribuição dos inquéritos iniciais aos alunos após obtenção das autorizações individuais de participação no estudo. 6) Distribuição dos alunos em três grupos para efeitos de comparação e para se poder avaliar os efeitos do jogo: um grupo que iria utilizar o jogo; um grupo em que iriam ser realizadas atividades laboratoriais relacionadas com nutrição e alimentação saudável, bem como uma palestra sobre alimentação saudável; um grupo sem qualquer intervenção. 7) Produção de um manual do jogo destinado aos professores. 8) Disponibilização do jogo aos alunos nas aulas de TIC. 9) Modificação do inquérito para incluir uma parte sobre avaliação do jogo (ou das atividades); distribuição do inquérito aos alunos 8 a 12 semanas após o início da intervenção (o mesmo espaço de tempo para o grupo sem intervenção). 10) Registo e análise dos dados dos inquéritos. 3.2 – Desenho e produção do jogo – NutriBuddy Criar um jogo educativo é uma tarefa difícil e bastante morosa; é preciso manter constantemente um equilíbrio entre os objetivos de aprendizagem e a dinâmica da pontuação, a criação de interações e a manutenção da motivação do aluno (Kapp, Blair, & Mesch, 2014). 38 Apesar disso, existem bons motivos para implementarmos esta experiência educacional interativa: criar interatividade na transmissão da aprendizagem, ultrapassar o desinteresse, criar oportunidades para reflexão, proporcionar mudanças para comportamentos positivos, e criar momentos de verdadeira atividade prática (Kapp et al., 2014). Devido à complexidade da tarefa, a maior parte dos jogos educativos são desenvolvidos por equipas multidisciplinares (Brox et al., 2011), por isso esta parte do trabalho foi implementada por equipa que incluía profissionais de saúde, nomeadamente nutricionistas, designers multimédia, um programador e o Laboratório Aberto do Ipatimup. Os conteúdos e mensagens a transmitir foram assentes na estratégia delineada pelas autoridades nacionais de saúde, em particular o Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável, da Direção-Geral de Saúde (2013). As principais mensagens, nas quais deveriam basear-se a narrativa e o desenho do jogo a desenvolver, foram: uma alimentação saudável deve incluir várias refeições ao longo do dia, deve ser equilibrada, e variada; os alimentos saudáveis fornecem os nutrientes indispensáveis para uma boa capacidade física e mental; a alimentação saudável e o exercício físico estão na base de uma vida saudável, prevenindo doenças como a obesidade e a diabetes. A escolha do nome do jogo foi uma etapa fundamental do processo, procurando-se escolher um nome que remetesse de imediato para o propósito do jogo - a alimentação – e que não estivesse já em uso. O nome que surgiu, obedecendo a estes dois critérios, foi NutriBuddy. Esta designação alia a palavra “Nutri” a “Buddy”, em que “Nutri” remete para nutrição e “Buddy”, que significa companheiro em português, remete para a existência de alguém que acompanha o jogador e que o ajuda a fazer escolhas saudáveis ao longo dos desafios que terá de enfrentar. 3.2.1 - Personagens Numa fase inicial houve a ideia de criar vários personagens tipo (ex: jogador, astronauta, diabético), que criariam desafios adicionais, dado apresentarem necessidades alimentares diferentes. No entanto, esta abordagem trazia dificuldades técnicas, quer no aumento do tempo necessário para a sua execução (o projeto tinha a duração de um ano), quer em termos de programação para um dispositivo como o telemóvel (o produto final poderia ficar demasiado “pesado” para a capacidade do dispositivo a que se destinava). Optou-se, por isso, pela utilização de apenas um personagem, com versão feminina e masculina, tendo consciência que essa opção poderia ser um pouco limitativa. A possibilidade de construir o personagem (o avatar) (ex: 39 escolha de cabelo, olhos, roupas, etc), também foi discutida, uma vez que a identificação com o avatar é muito importante, transmitindo-se a ideia de que a mensagem do jogo é dirigida pessoalmente ao jogador (Brox et al., 2011; Watt, 2010). Foi mostrado, em vários estudos, que permitir aos jogadores escolherem o avatar aumenta o nível de envolvimento no jogo (Lim, & Reeves, 2009). No entanto, pelos motivos acima referidos em relação à questão dos múltiplos personagens, decidiu-se desistir desta ideia, neste primeiro protótipo do NutriBuddy. De qualquer forma, para aproximarmos o mais possível a criação do personagem com o público-alvo do NutriBuddy, desenhámos vários personagens (cinco propostas), ilustrativos de diferentes tipos existentes nos jogos digitais e na animação, desde os mais realistas aos mais estilizados. O objetivo era aproximarmo-nos da estratégia de User Centered Design, em que ocorre o envolvimento dos utilizadores (público-alvo) em todo o processo de criação do produto. Este conceito tem várias definições que não são consensuais, havendo alguns autores que usam como sinónimo a designação participatory design (Gulliksen, Lantz, & Boivie, 1999), mas o objetivo é tornar o produto final mais atrativo para o utilizador, reduzindo falhas e revisões drásticas, promovendo a sua maior sustentabilidade (Mulvaney, Ritterband, & Bosslet, 2011). No caso concreto dos telemóveis, o seu uso prolífico pelos adolescentes tem motivado a inclusão dos jovens no desenho de novas tecnologias para plataformas móveis (Fitton & Bell, 2014). Não foi possível envolver os jovens no desenho dos personagens, mas procurámos a sua apreciação relativamente às cinco propostas que desenvolvemos. Mostrámos os personagens a duas turmas de alunos do 9º ano de escolaridade que foram à atividade “Roda dos Alimentos” do Laboratório Aberto do Ipatimup. Após a apresentação do projeto e dos personagens, os alunos expressaram a sua opinião através do preenchimento de um questionário (Anexo 1). Com base em 39 inquiridos verificou-se que a maioria dos alunos escolheu o personagem A, tendo sido desenvolvida uma versão feminina e uma versão masculina desse personagem (Figura 1). 40 Figura 1 - Personagens e painéis iniciais do NutriBuddy 3.2.2 - Narrativa, elementos e níveis do jogo A narrativa é uma parte muito importante no desenho de um jogo - contar histórias é uma forma de arte fundamental da humanidade; é muito envolvente porque é um meio privilegiado de criar emoções (Prensky, 2001). Os jogos como o NutriBuddy, cujo objetivo final é promover uma mudança de comportamento – no nosso caso adquirir hábitos alimentares mais saudáveis –, são denominados jogos persuasivos (Khaled et al., 2007; Sturm, Tieben, Deen, Bekker, & Schouten, 2011). A melhor forma de desenhar este tipo de jogos de modo a serem eficazes e atrativos ainda não está bem delineada; uma das questões mais pertinentes é a de encontrar o formato ideal de apresentação de informação útil que não sobrecarregue cognitivamente o utilizador, mas que o leve a prestar atenção (Khaled et al., 2007; Thompson, 2014). Esta questão tem especial relevância no caso dos adolescentes, uma vez que, nesta fase, o crescimento rápido e o ganho de independência podem dificultar a atenção e a motivação para a aprendizagem (U.S. Department of Education, 2005). Outra preocupação é conseguir manter um equilíbrio adequado entre a possibilidade se repetirem partes do jogo, e a manutenção das cadeias de causa e efeito da 41 narrativa (Khaled et al., 2007). Ou seja, é necessário estabelecer um equilíbrio entre os elementos atrativos e os objetivos educacionais de forma a otimizar a possibilidade dos jogadores vivenciarem o estado de flow e mas ao mesmo tempo apreenderem a informação, desenvolvendo as capacidades mais relevantes transmitidas pelo jogo (Kiili, 2005). Tendo presentes estas premissas, o passo seguinte foi definir qual seria a narrativa mais adequada aos conteúdos que pretendíamos transmitir, bem como o número e o tipo de painéis, os desafios, os objetivos a atingir, os emblemas (prémios por conquistas alcançadas), o tipo de interatividade, as regras e feedbacks, as métricas determinantes e a progressão dentro do jogo. No guião final, temos um personagem, masculino ou feminino (à escolha do jogador), que deve cumprir várias etapas durante dois dias, relativamente a alimentação, desporto e lazer, procurando obter as quantidades adequadas de energia e saúde para concluir com sucesso o evento final (ex: uma competição desportiva) que ocorre no terceiro dia. Existem várias etapas a cumprir em cada dia: cinco refeições (pequeno-almoço, merenda da manhã, almoço, lanche, e jantar) entre as quais se intercalam momentos de atividade física ou de lazer. Em relação à atividade física, ela é simulada, no jogo da corrida (Figura 2). Quando o projeto foi discutido, na sua fase inicial, havia a ideia de incluir uma vertente de exergame, que tinha a vantagem de colocar o jogador a realizar atividade física real, e não apenas virtual. No entanto isso envolvia um processo complexo, que decidimos adiar para uma fase posterior de melhoramento do protótipo. As atividades de lazer compreendem o jogo da memória e os quizzes (Figura 3). Para mais detalhe sobre estas atividades consultar o Anexo 2 (página 157). Figura 2 – Jogo da corrida 48 Figura 11 – Exemplo de alerta (consumo excessivo de açúcar) 3.2.4 - Testes de usabilidade Uma vez produzido o primeiro protótipo do NutriBuddy, foram realizados testes de usabilidade com utilizadores piloto pertencentes ao mesmo grupo etário do público-alvo, que se incluem na estratégia, acima referida, de User Centered Design. Este tipo de testes é muito relevante - a parceria com o público-alvo vai ajudar a evitar erros dispendiosos e a garantir que o jogo atende às suas necessidades e interesses de forma atraente e aceitável (Thompson, 2014) – e têm sido usados no desenvolvimento de protótipos semelhantes (Borsboom, 2014). Ao testar a usabilidade da aplicação para dispositivos móveis, pretendeu-se avaliar a navegação no jogo, e a compreensão dos menus, das instruções, dos botões e dos conteúdos. Os testes foram elaborados para responder a questões como: “Os utilizadores sabem como escolher a personagem?”; “Os utilizadores sabem como alimentar a personagem?” “Os utilizadores 49 compreendem a repercussão da alimentação sobre a barra da energia?” Os utilizadores conseguem jogar os jogos: quiz, corrida de obstáculos, jogo da memória?”. Foram escolhidos 11 alunos do 9º ano de escolaridade da escola-piloto selecionada para o efeito: o Colégio Terras de Santa Maria em Santa Maria da Feira. As sessões de teste foram individuais ou aos pares, com os alunos a jogarem o Nutribuddy de forma livre (cenário 1) ou executando uma tarefa específica (cenário 2); o terceiro cenário consistia num grupo foco (Focus Group) com todos os alunos que exploraram o jogo em pares ou individualmente. A lista de tarefas cuja realização foi solicitada encontra-se no Anexo 3. Foi pedido aos participantes destas sessões que “pensassem em voz alta” e que lessem as tarefas também em voz alta. Foram recolhidas notas sobre os comportamentos, os comentários, os erros e a performance (sucesso ou insucesso) em cada um dos cenários. Tendo em vista a análise cuidada posterior, as sessões foram filmadas, gravadas e fotografadas (Figura 12). Figura 12 – Imagens das sessões de testes de usabilidade do NutriBuddy Nos testes de usabilidade avaliou-se a dimensão do utilizador e a dimensão do sistema. Na dimensão do utilizador foram analisados vários itens, entre os quais: a aprendizagem (o jogador aprende uma ação e um conteúdo do jogo); a reflexão (o jogador faz uma pausa ou questiona-se sobre o que fazer a seguir); o estado de satisfação do jogador; a frustração (o jogador exibe sentimentos negativos por não ser capaz de completar uma ação do jogo ou o próprio jogo); a confusão (o jogador não sabe o que é suposto fazer); o aborrecimento; a incapacidade para continuar. Na dimensão do sistema foram considerados os seguintes eventos: a funcionalidade (um evento resultante de o utilizador ativar um botão e escolher uma ação específica); o layout; o gameflow (um evento que é uma consequência de interações sequenciais do jogo); o conteúdo; e os possíveis erros técnicos (bugs). 50 Ao Focus Group foram colocadas perguntas com o objetivo de avaliar: a experiência do utilizador, a aprendizagem, a dinâmica do jogo, o layout/interface e a apreciação do jogo de acordo com as expectativas dos utilizadores. A lista das perguntas utilizadas encontra-se no Anexo 4. A análise das gravações, em formato áudio e vídeo, permitiu ver aspetos positivos e negativos do protótipo. Os aspetos positivos serviram para legitimar e reforçar a presença de alguns dos elementos do jogo, enquanto os negativos deram origem a correções e forneceram oportunidades de melhoria que, sempre que possível, foram tidas em consideração na versão final do jogo. Os aspetos mais relevantes, que resultaram dos testes de usabilidade, foram: - A necessidade de um tutorial que explicasse o funcionamento da roda dos alimentos (estes painéis foram aqueles em que os alunos tiveram mais dificuldades); - O jogo não era suficientemente complexo (para alguns alunos até era fácil demais), tendo sido proposto introduzir mais níveis, e mais jogos com a temática do exercício físico; - A possibilidade de personalizar os personagens; - A narrativa e o objetivo do jogo foram facilmente entendidos; - A necessidade de um botão de retroceder (se por engano escolhiam o jogo errado não conseguiam regressar ao menu principal); - A possibilidade de partilhar os resultados e interagir com outros jogadores, nomeadamente no Facebook. As principais alterações implementadas no NutriBuddy, com base nos testes de usabilidade, foram a introdução de ajudas para avançar nos painéis iniciais, de tutoriais sobre como jogar e progredir no jogo, de textos explicativos em painéis onde os jogadores mostravam alguma confusão sobre como agir (sobretudo os painéis da roda dos alimentos). Informações sobre os alimentos foram colocadas em dois painéis, de modo a permitir ao jogador a consulta das informações nutricionais pretendidas, quer o faça por curiosidade, quer para decidir os alimentos a adquirir. Foram também adicionados elementos gráficos indicativos da progressão no jogo, nomeadamente o dia e o nível, tornando mais fácil ao jogador saber onde ficou da última vez que jogou. Uma visão geral do layout do jogo é apresentada na Figura 13. 51 Figura 13 – Alguns aspetos do layout do NutriBuddy Por último, salientamos que o software foi construído em código fonte aberto para que posteriormente seja fácil modificá-lo, de acordo com a avaliação dos alunos e a apreciação dos professores. 3.3 - Construção do inquérito Pretendíamos fazer um diagnóstico dos hábitos alimentares dos alunos participantes no estudo, avaliar os seus conhecimentos nutricionais, e conhecer os seus hábitos de lazer (nomeadamente horas despendidas com a televisão, computador, telemóvel e jogos digitais). Depois da intervenção o mesmo instrumento seria utilizado na tentativa de observar eventuais alterações nos parâmetros avaliados. Procurando suporte na literatura, verificámos que a avaliação dos hábitos alimentares é um dos aspetos mais desafiantes da investigação em nutrição, sobretudo no caso das crianças e adolescentes, não havendo consenso quando à melhor estratégia a adotar (Collins, Watson, & Burrows, 2010; Kristal, Beresford, & Lazovich, 1994; Livingstone, Robson, & Wallace, 2004; 52 McPherson, Hoelscher, Alexander, Scanlon, & Serdula, 2000; Turconi et al., 2003). Um dos principais problemas são as declarações incorretas, que podem ser ao acaso, ou num determinado sentido – subestimação ou sobrestimação (Collins et al., 2010). No caso particular dos adolescentes, que começam a comer mais vezes fora de casa, com hábitos alimentares menos estruturados, e mais sujeitos à influência dos pares, este problema é mais crítico (Collins et al., 2010). Nessa perspetiva, torna-se muito difícil a avaliação do tamanho das porções ingeridas (Livingstone & Robson, 2000), havendo pouca evidência conclusiva de que algum tipo de medição deste critério possa trazer algum benefício (Biro, Hulshof, Ovesen, Amorim Cruz, & Group, 2002). Uma vez que pretendíamos utilizar o mesmo instrumento para avaliar os hábitos alimentares e os conhecimentos nutricionais dos participantes no estudo, optámos por nos basear no questionário desenvolvido por Turconi e colaboradores (2003) (Turconi et al., 2003). O questionário construído por estes autores tinha como objetivo a avaliação dos hábitos alimentares, comportamentos alimentares e conhecimento nutricional dos adolescentes, tendo sido validada a sua confiabilidade. Adaptámos o questionário à nossa realidade e ao contexto dos conhecimentos que o NutriBuddy pretendia transmitir. Incluímos uma questão relativa às preferências alimentares, pedindo aos alunos que indicassem, a partir de uma lista de alimentos pré-definida, e numa escala de 1 a 5 (sendo 1 o alimento que mais gostavam), os cinco alimentos preferidos. Pareceu-nos importante conhecer, além da frequência de ingestão dos diversos tipos de alimentos, o que os alunos gostam de comer. Se pretendemos que os alunos adotem hábitos alimentares mais saudáveis, é importante perceber o que é que eles preferem comer, e tentar promover as mudanças tendo por base esta realidade. Testámos o inquérito no Laboratório Aberto do Ipatimup, novamente com alunos do 9º ano de escolaridade que participaram na atividade experimental “Dar Roda dos Alimentos”. Este teste piloto é muito importante para se fazerem os ajustamentos que forem necessários para a interpretação correta do inquérito por parte dos alunos (Diamond, 2007; Wang et al., 2014). Três questões foram reformuladas por terem suscitado dúvidas. A versão final do inquérito encontrase no Anexo 5. 53 3.4 - Amostra / intervenção / registo e análise dos dados obtidos No desenho inicial do projeto era nossa intenção envolver os alunos do 9º ano de duas escolas, uma da cidade do Porto e outra de uma zona rural do Norte (perto do Porto). Tratandose de ambientes sociais distintos provavelmente iriámos encontrar alunos com hábitos alimentares e conhecimentos nutricionais diferentes. Em cada escola seriam criados três grupos: um grupo que iria utilizar o NutriBuddy; um grupo em que iriam ser realizadas atividades laboratoriais relacionadas com nutrição e alimentação saudável, bem como uma palestra sobre alimentação saudável; um grupo sem qualquer intervenção. O esquema previsto foi o delineado na Figura 14. Foram estabelecidos contactos com escolas que habitualmente visitavam o Laboratório Aberto, tendo-se acordado realizar o projeto com a Escola Aurélia de Sousa (escola da cidade do Porto - urbana), e com as escolas de Cinfães (escolas do interior). No entanto, a colaboração com as escolas de Cinfães acabou por não se concretizar. Figura 14 – Diagrama esquemático da organização da amostra 54 Avançámos com a escola Aurélia de Sousa onde foram distribuídas, a todos os alunos do 9º ano, as autorizações de participação no estudo que teriam de ser devolvidas depois de assinadas pelos encarregados de educação. Só 75 alunos (menos de metade dos 180 inicialmente previstos) trouxeram as autorizações assinadas, pelo que os restantes não puderam ser incluídos no estudo. Isso levou a que a estratégia tivesse de ser reformulada: não era possível criar os três grupos de alunos nesta escola, pois cada grupo ficaria com um número muito reduzido de alunos, que além disso se espalhavam por várias turmas, dificultando muito a logística inicialmente prevista. Para contrariar este revés, e aproveitando o facto de o Ipatimup se ter associado a uma candidatura do agrupamento de Escolas de Vilela / Rebordosa à Fundação Ilídio Pinho, na área da prevenção da obesidade, decidimos incluir estes alunos como grupo intervencionado com as atividades laboratoriais e a palestra, que eram as atividades propostas na candidatura. Neste agrupamento de escolas existiam oito turmas do 9º ano, tendo todos os alunos sido convidados a participar; obtivemos uma taxa de resposta de 78%. Por último, surgiu mais uma colaboração, com a Escola de Lourosa, em que tivemos duas turmas de 9º ano que funcionaram como o grupo sem intervenção. Essas duas turmas foram escolhidas por serem as duas únicas turmas de 9º ano da professora que se disponibilizou a colaborar connosco, tendo todos os alunos participado. A todos os alunos foi distribuído o inquérito acima referido (Anexo 5) e, seis semanas depois (período em que decorreu a intervenção), o inquérito foi novamente distribuído. Durante esse período, na escola Aurélia de Sousa o jogo NutriBuddy foi disponibilizado aos alunos, no contexto de uma aula de TIC. No agrupamento de escolas de Vilela / Rebordosa foram feitas as atividades laboratoriais “Dar Roda aos Alimentos” (Anexo 6) e uma atividade sobre o cálculo de calorias de um alimento (Anexo 7). A primeira atividade, da Roda dos Alimentos, compreende uma apresentação sobre a roda dos alimentos e a alimentação saudável, a identificação pelos alunos de glícidos, lípidos e proteínas de alguns alimentos, e a construção de uma roda dos alimentos, seguida de um pequeno questionário sobre a atividade realizada. Na segunda atividade os alunos determinaram experimentalmente o poder calórico de alguns alimentos: a energia contida nos alimentos foi determinada através da queima de uma pequena porção desses alimentos e da captura do calor libertado numa quantidade pré-determinada de água, através da utilização de um calorímetro. Depois destas duas atividades organizámos uma palestra sobre alimentação saudável. Um 55 subgrupo dos alunos que participaram nestas atividades foram também medidos e pesados para se fazer o cálculo do IMC (ver secção dos Resultados). Na escola de Lourosa não houve qualquer intervenção. Nos inquéritos distribuídos pela segunda vez foi incluída um parte sobre apreciação do jogo, ou das atividades, ou sobre o interesse em jogar o jogo e/ou atividades, conforme o grupo a que destinavam. Isto quer dizer que, nesta fase, tivemos três versões do inquérito (Anexo 8). Os dados dos inquéritos foram registados utilizando o programa SPSS versão 22. A avaliação dos conhecimentos nutricionais foi feita atribuindo um valor a cada pergunta, sendo o valor final o resultado do somatório do valor de cada pergunta. A análise dos dados foi efetuada utilizando o teste do quiquadrado e o teste t de Student, considerando-se as diferenças como significativas para um valor de p <0,05. 3.5 – Manual para professores Como referimos no enquadramento teórico, os jogos sérios, como o Nutribuddy, são vistos como ferramentas de aprendizagem que podem envolver os alunos, de forma mais ativa e divertida, nos conteúdos a transmitir. O Nutribuddy foi pensado, concebido e desenvolvido, considerando a possibilidade de vir a ser um instrumento de apoio para os professores de diferentes disciplinas. No 9º ano é suposto que os alunos aprendam, por exemplo, a diferença entre alimento e nutriente, o papel dos nutrientes e os efeitos da sua deficiência no organismo humano, a importância da dieta mediterrânica na promoção da saúde, e a relação entre a alimentação saudável e a prevenção das principais doenças atuais (obesidade, doenças cardiovasculares e cancro). A utilização do NutriBuddy na sala de aula, ou como material para consulta nos trabalhos de casa, é uma forma de tornar o ensino e aprendizagem destas matérias mais fácil e apelativo para todos os intervenientes no processo de ensino-aprendizagem. Para que este objetivo pudesse ser atingido elaborou-se um manual destinado aos professores para utilização do NutriBuddy em contexto de sala de aula, potenciando o ensino e a aprendizagem de determinadas matérias com recurso a um método inovador. Desta forma, os professores do 9º ano do 3º Ciclo do Ensino Básico poderão aproveitar todas as potencialidades deste recurso educativo. Através do NutriBuddy os alunos são capazes de distinguir os conceitos de alimento e de nutriente, e de identificar os nutrientes (macronutrientes e micronutrientes) e as suas principais 56 funções no organismo humano. Podem consultar informação sobre os efeitos da insuficiência de alguns nutrientes no organismo, perceber quais os alimentos mais ou menos saudáveis, e o que é necessário para a manutenção de um peso e saúde adequados. As atividades incluídas no NutriBuddy foram desenhadas para que os alunos possam consolidar melhor os conhecimentos que vão sendo transmitidos. O jogo da memória, por exemplo, reflete a aprendizagem feita na Roda dos Alimentos sobre a correspondência de cada alimento a um determinado grupo alimentar. O jogo da corrida de obstáculos permite ver o balanço entre a energia consumida através dos alimentos e a energia gasta no exercício físico. A versão final do manual encontra-se no Anexo 2. 3.6 – Criação e manutenção de uma página de internet Uma página na Internet é uma ferramenta cada vez mais utilizada para a divulgação de projetos nas mais diferentes áreas, por isso implementámos uma página destinada a dar a conhecer o jogo NutriBuddy ao público em geral, mas com o intuito de apelar à curiosidade dos mais jovens. A página pretende também facilitar o acesso ao jogo, dando a possibilidade de fazer o download da aplicação móvel em forma de jogo educativo na App Store ou no Google Play. Uma vez que o projeto que levou ao desenvolvimento do NutriBuddy é da responsabilidade da Universidade do Porto, optou-se por requerer o alojamento da página no servidor desta instituição (UP). A página pode ser consultada no seguinte endereço: http://www.nutribuddy.up.pt/. 57 Capítulo 4 – Resultados 4.1 – Dados demográficos Participaram neste projeto 295 alunos do 9º ano de escolaridade: 75 da escola Aurélia de Sousa (meio urbano), 172 do agrupamento de escolas Vilela / Rebordosa (meio rural), 48 da escola da Lourosa (meio semi-rural). Os dados demográficos dos alunos participantes no projeto – idade, género e nível de escolaridade dos progenitores – são apresentados na Tabela 1. Tabela 1 – Idade, género e escolaridade dos progenitores dos alunos Meio urbano Meio rural Meio semi - rural Idade (Média ± DV) 14,3 ± 0,5 14,8 ± 0,9 14,6 ± 0,7 Género [ n / total (%) ] Masculino 33 / 75 (44,0) 84 / 171 (49,1) 18/ 48 ( 37,5) Feminino 42 / 75 (56,0) 87 / 171 (50,9) 30 / 48 (62,5) Nível escolaridade mãe [ n / total (%) ] Até ao 9º ano 7 / 64 (10,9) 132 / 162 (81,5) 35 / 47 (74,5) 10-12º ano 17 / 64 (26,6) 22 / 162 (13,6) 9 / 47 (19,1) Licenciatura 25 / 64 (39,1) 7 / 162 (4,3) 2 / 47 (4,3) Mestrado / Doutoramento 15 / 64 (23,4) 1 / 162 (0,6) 1 / 47 (2,1) Nível escolaridade pai [ n / total (%) ] Até ao 9º ano 13 / 64 (20,3) 145 / 158 (91,8) 36 / 44 (81,8) 10-12º ano 20 / 64 (31,3) 12 / 158 (7,6) 7 / 44 (15,9) Bacharelato / Licenciatura 24 / 64 (37,5) 1 / 158 (0,6) 1 / 44 (2,3) Mestrado / Doutoramento 7 / 64 (10,9) 0 0 64 Figura 20 - Grau de preferência da água, refrigerantes, cerveja, vinho, chouriço e carne Figura 21 - Grau de preferência do peixe, arroz, gomas, chocolate e cereais Com exceção do vinho (mas que foi um alimento que correspondeu à escolha de apenas 2,1% dos alunos), a pizza foi o alimento que mais alunos escolheu em primeira opção (50% dos alunos). Isto significa que a pizza foi, simultaneamente, o alimento mais escolhido pelos alunos e dentro do grupo dos escolhidos o que está no topo das suas preferências. Para os outros alimentos escolhidos por muitos alunos, como o hambúrguer, a batata frita, e o chocolate, observámos uma distribuição mais homogénea pelos vários graus da escala, não tendo havido um destaque tão evidente pelo grau 1, como ocorreu com a pizza. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Peixe Arroz Gomas Chocolate Cerais 1 2 3 4 5 65 Em seguida analisámos se haveria diferenças na escolha dos alimentos / bebidas considerados como mais saborosos pelos diferentes grupos de alunos. Verificámos que para alguns itens a proporção dos alunos que os escolheu foi significativamente diferente conforme a escola a que pertenciam (Tabela 4). Tabela 4 – Itens alimentares cuja frequência de escolha como mais saborosos foi significativamente diferente entre as escolas Alimentos Meio urbano Meio rural Meio semi - rural p Batata frita [ n / total (%) ] 31 / 74 (41,9) 96 / 160 (60,0) 31 / 48 (64,6) 0,015 Morangos [ n / total (%) ] 38 / 74 (51,4) 47 / 160 (29,4) 14 / 48 (29,2) 0,003 Cerveja [ n / total (%) ] 1 / 74 (1,4) 11 / 160 (6,9) 0 0,042 Gomas [ n / total (%) ] 20 / 74 (27,0) 70 / 160 (43,8) 13 / 48 (27,1) 0,016 Na escola do meio urbano observámos uma menor proporção de alunos a escolherem batata frita como alimento mais saboroso, em comparação com as escolas do meio rural e do meio semirural. Observou-se uma situação inversa relativamente aos morangos, com uma maior frequência na escola do meio urbano relativamente às outras duas escolas. A cerveja e as gomas foram mais frequentemente escolhidas pela escola do meio rural em comparação com as outras duas escolas. Considerando as preferências alimentares de acordo com a escolaridade dos progenitores verificámos que a escolha mais frequente da batata frita se associava, de forma significativa, a um nível mais baixo de escolaridade de ambos os progenitores: 59,2% dos alunos com pais com escolaridade até ao ano vs 40,8% dos alunos com pais com mais do que o 9º ano (p = 0,002); 52,6% dos alunos com mães com escolaridade até ao 9º ano vs 47,4% dos alunos com mães com mais do que o 9º ano (p = 0,02). 4.3.2 - Hábitos alimentares Pretendemos fazer uma avaliação sumária dos hábitos alimentares dos alunos através de quatro questões: frequência de toma do pequeno-almoço, variedade na alimentação, número de refeições diárias, e quantidade de copos de água ingeridos diariamente. 66 Como se pode ver na Figura 22, a maior parte dos alunos toma sempre o pequeno-almoço (78,8%); só uma pequena percentagem refere não tomar o pequeno-almoço nunca, sendo esta situação semelhante nos três grupos. Figura 22 – Frequência de toma do pequeno-almoço No que diz respeito ao número de refeições efetuadas por dia, observámos que a maioria dos alunos referiu fazer quatro ou cinco refeições por dia, com proporções aproximadamente idênticas nestas duas categorias (Figura 23). No entanto, foram observadas diferenças entre as escolas: na escola do meio urbano houve mais alunos a fazerem quatro refeições diárias (38,7% vs 23,3%) e menos a fazerem mais de cinco refeições diárias (8,0% vs 19,8%) comparativamente com a escola do meio rural e essa diferença foi significativa (p = 0,029). Figura 23 – Número de refeições por dia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sempre Quase sempre Às vezes Nunca Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Até três Quatro Cinco Mais de cinco Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 67 Foi perguntado aos alunos se a sua alimentação variava todos os dias, algumas vezes ou se era monótona. A maioria dos alunos respondeu que a sua alimentação mudava todos os dias (Fig. 24). Figura 24 – Mudança na alimentação Em relação ao consumo de água, questionado sob a forma do número de copos de água ingeridos por dia, verificámos que a maioria dos alunos bebe entre 3 a 6 copos de água por dia (Figura 25). Figura 25 – Número de copos de água ingerido por dia 0 10 20 30 40 50 60 70 Muda todos os dias Muda alg vez sem Só muda fim de sem Muito monótona Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Menos de 2 copos 2 copos 3-4 copos 5-6 copos Mais de 6 copos Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 68 Há, todavia, 11,7% dos alunos que afirma beber menos de dois copos de água por dia, variando este valor entre 6,7% na escola do meio urbano, 11,2% na escola do meio rural e 17% na escola do meio semi-rural, mas as diferenças não foram estatisticamente significativas. A categoria seguinte, também de consumo de água bastante abaixo do recomendado, abrangeu 12,6% dos alunos, com valores mais semelhantes nas três escolas. 4.3.3 - Frequência de consumo dos alimentos Estabelecemos 11 perguntas para avaliação da frequência de consumo de alimentos pertencentes aos vários grupos alimentares (A1-A11), três perguntas para avaliação do consumo de alimentos confecionados (ou categorias de alimentos) considerados pouco saudáveis (bolos /doces, fritos e fast food) (A12-A14), e duas perguntas sobre o consumo de refrigerantes e bebidas alcoólicas (A15 e A16) (Ver Anexo 5). Os resultados obtidos com os questionários são apresentados na Tabela 5. A frequência de consumo de alimentos mostra que os alunos inquiridos têm alguns comportamentos alimentares pouco saudáveis, como é o caso do baixo consumo de sopa. Mais de metade dos alunos inquiridos (60,4%) não come sopa diariamente, sendo que 22,4% ou não come nunca ou come apenas de 15 em 15 dias. O consumo de legumes para além da sopa também é baixo, sendo diário apenas para 39,4% dos alunos, com 12,2% dos alunos a não comerem legumes nunca e 6,4% a consumirem apenas de 15 em 15 dias. Observámos que o consumo de sopa está relacionado com o nível de escolaridade dos progenitores: 55 / 61% dos alunos cujos progenitores tinham mais do que o 9º ano de escolaridade (mãe / pai) comiam sopa uma a duas vezes por dia em comparação com 32 / 34% cujos progenitores tinham até ao 9º ano se escolaridade (p <0,01). O consumo de fruta também se encontra abaixo do recomendado, embora haja menos alunos a referirem não consumirem fruta nunca (3,1%) ou apenas de 15 em 15 dias (3,7%); só 62,7% dos alunos consome fruta diariamente. Relativamente ao consumo de bolos e doces, pudemos constatar que 41,7% dos alunos consome doces entre 3-4 vezes por semana a uma vez por dia; mas 11,2% dos alunos consome doces duas a três vezes por dia. 69 Tabela 5 – Frequência de consumo de alimentos e bebidas Alimentos / Frequência de consumo Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2-3x /dia > 3x / dia Leite / iogurte (%) 2,0 0 6,1 9,2 40,0 36,9 5,8 Massa/arroz/batatas (%) 0 1,0 16,6 25,4 19,3 36,9 0,7 Sopa (%) 11,9 10,5 26,1 11,9 27,1 12,5 *** Legumes (além da sopa) (%) 12,2 6,4 27,1 14,9 22,4 16,3 0,7 Fruta (%) 3,1 3,7 19,4 11,2 25,9 29,3 7,5 Pão / cereais (%) 0,7 0 6,4 10,8 31,5 38,6 11,9 Carne (%) 0,7 0,3 12,9 40,7 26,4 15,9 3,1 Peixe (%) 4,1 10,9 46,1 18,8 15,4 4,8 0 Leguminosas (%) 12,6 11,3 39,2 20,1 11,9 4,8 0 Ovos (%) 5,4 12,9 59,5 18 3,1 1,0 0 Queijo (%) 9,2 7,5 30,5 19,0 22,7 11,2 0 Doces / bolos (%) 1,0 15,9 43,1 16,9 17,3 5,8 0 Batatas fritas / outros fritos (%) 1,7 15,0 56,7 19,5 5,5 1,7 0 Fast food (%) 13,6 59,3 20,3 5,8 0,7 0,3 0 Refrigerantes (%) 9,9 14,3 34,7 18,0 15,0 8,2 0 Bebidas alcoólicas (%) 83,3 8,5 5,1 0,3 1,0 1,7 0 A maioria dos alunos (56,7%) come fritos uma a duas vezes por semana, e 19,5% três a quatro vezes por semana, havendo ainda uma pequena percentagem (7,2%) que consome fritos diariamente. Tal como se verificou com o consumo de sopa, observámos uma associação entre o consumo de fritos e o nível de escolaridade dos progenitores. Os alunos cujo pai ou mãe tinham escolaridade superior ao 9º ano consumiam fritos com menos frequência (p = 0,01). Observámos 70 também que 59,3% dos alunos come fast food de 15 em 15 dias e 20,3% uma a duas vezes por semana. Relativamente às bebidas, aproximadamente um terço dos alunos inquiridos consome refrigerantes uma a duas vezes por semana, sendo que 15,0% bebe-os todos os dias, e 8,2% mais do que uma vez por dia. Os alunos que consomem refrigerantes mais vezes por semana têm mais frequentemente progenitores com escolaridade até ao 9º ano (p <0,05). Em relação às bebidas alcoólicas, 13,6% dos alunos afirma beber bebidas alcoólicas, dos quais 5,1% afirma fazê-lo uma a duas vezes por semana; no entanto alguns alunos dizem consumir bebidas alcoólicas uma vez por dia (1,0%, n = 3) ou mais do que uma vez por dia (1,7%, n = 5). Comparando a frequência de consumo de alimentos entre os alunos das diferentes escolas verificámos que as diferenças foram significativas relativamente a sete dos dezasseis itens: leite / iogurtes, massa / arroz / batatas, sopa, carne, leguminosas, doces / bolos, e refrigerantes. A distribuição do consumo desses itens pelas diferentes categorias, comparando as três escolas e o total dos inquiridos, é apresentada nas Figuras 26 a 32. O consumo de leite / iogurtes (Figura 26) foi significativamente diferente entre a escola do meio rural e a escola do meio semi-rural (p = 0,018), com menor consumo de leite na escola do meio rural. Nesta escola só 29,7% dos alunos consumiam leite / iogurtes duas ou mais vezes por dia em comparação com 45,8% na escola do meio semi-rural; além disso, na escola do meio rural, 11% dos alunos referiu não consumir este item ou consumir apenas de 15 em 15 dias, enquanto na escola do meio semi-rural nenhum aluno se incluiu nestas categorias. Figura 26 – Frequência de consumo de leite / iogurtes nas escolas do meio urbano, rural, semirural e no total dos alunos 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2-3x /dia > 3x / dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 71 O consumo de massa / arroz / batatas foi significativamente diferente entre a escola do meio urbano e as escolas do meio rural e semi-rural (Figura 27) (p = 0,0013). Na do meio urbano os alunos referiram consumir com maior frequência este item: 57,3% consumia uma vez por dia no meio urbano contra 29,1% no meio rural e 33,3,% no meio semi-rural. Figura 27 – Frequência de consumo de massa / arroz / batatas nas escolas do meio urbano, rural, semi-rural e no total dos alunos O consumo de sopa foi significativamente menor na escola do meio rural, quando comparado com o das outras duas escolas (p = 0,0074, meio rural vs urbano; p = 0,048, meio rural vs meio semi-rural) (Figura 28). Apenas 30,2% dos alunos come sopa uma vez por dia ou duas vezes por dia na escola do meio rural, em comparação com 53,4% na escola do meio urbano e 52,1% na escola do meio semi-rural. Figura 28 – Frequência de consumo de sopa nas escolas do meio urbano, rural, semi-rural e no total dos alunos 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 15 /15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2-3x /dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2x /dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 72 Os alunos da escola do meio semi-rural consomem significativamente menos carne do que os alunos da escola do meio urbano (p = 0,044) (Figura 29). Na escola do meio urbano a maioria dos alunos (56,0%) consumiam carne uma a duas vezes por dia, enquanto na escola do meio semirural este valor foi de 27,1%. Figura 29 – Frequência de consumo de carne nas escolas do meio urbano, rural, semi-rural e no total dos alunos A frequência do consumo de leguminosas foi significativamente diferente entre a escola do meio urbano e as outras duas escolas (p = 0,022, meio urbano vs meio rural; p = 0,0051, meio urbano vs meio semi-rural) (Figura 30). No meio urbano houve menos alunos a referirem que não consumiam leguminosas, mas também houve menos alunos a referirem consumir leguminosas uma vez por dia, em comparação com as outras duas escolas. Figura 30 – Frequência de consumo de leguminosas nas escolas do meio urbano, rural, semirural e no total dos alunos 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2x /dia > 2x / dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2x /dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 73 O consumo de doces / bolos foi significativamente diferente entre os alunos das escolas do meio rural e do meio semi-rural (p = 0,042), sendo a principal diferença a percentagem de alunos da escola semi-rural que consome doces / bolos duas a três vezes por dia, que foi de 16,7% na escola semi-rural e de 3,5% na escola rural (Figura 31). Figura 31 – Frequência de consumo de doces / bolos nas escolas do meio urbano, rural, semirural e no total dos alunos Por último, temos o consumo de refrigerantes (Figura 32), que foi significativamente diferente entre as escolas do meio urbano e semi-rural (p = 0,013); enquanto no meio urbano só 5,4% dos alunos bebe refrigerantes uma vez por dia, no meio semi-rural 25% dos alunos referem beber refrigerantes uma vez por dia. Figura 32 – Frequência de consumo refrigerantes nas escolas do meio urbano, rural, semi-rural e no total dos alunos 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2-3x /dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 0 10 20 30 40 50 60 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2x /dia Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total 80 gráficos, 3) mais níveis, 4) ser um jogo mais direcionado para os jovens, 5) mais diversidade de desafios, 6) uma introdução mais clara de como o jogo funciona, 7) não havia nada para melhorar. Como na escola de Vilela / Rebordosa (meio rural) também foi feita uma intervenção de comunicação na área da nutrição (atividades laboratoriais e palestra), mas que não envolveu o NutriBuddy, foi pedida, da mesma forma que fizemos para o jogo, uma apreciação por parte dos alunos. Foram questionados sobre o que tinham gostado mais no projeto (Figura 35). A maior parte dos alunos gostou de todas as atividades ou das duas atividades laboratoriais; só 4,1 % dos alunos (n = 7) referiram que não gostaram de nenhuma das atividades realizadas. Figura 35 – De que atividade gostaste mais? (escola do meio rural – Vilela /Rebordosa) Utilizando novamente uma escala de Likert, solicitámos aos alunos opinião relativamente a três questões de avaliação da intervenção (Tabela 9). Tabela 9 – Avaliação da intervenção realizada na Escola de Vilela / Rebordosa Avaliação da intervenção 1 2 3 4 5 Melhorou conhecimentos 0,0 1,4 18,0 32,4 48,2 Levou-me a querer mudar hábitos alimentares 2,2 5,8 20,1 39,6 32,4 Transmiti informação aos familiares 8,6 4,3 17,3 35,3 34,5 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 Não gostei de nenhuma atividade Roda dos alimentos Cálculo valor calórico dos alimentos As duas atividades laboratoriais Palestra sobre alimentação saudável Todas as atividades realizadas Atividade mais apreciada 81 Do ponto de vista dos alunos, a intervenção permitiu melhorar os seus conhecimentos na área da nutrição, levou-os a pretender melhorar os seus hábitos alimentares, e permitiu a aprendizagem de matérias que transmitiram aos seus familiares. No segundo inquérito também foram colocadas duas perguntas sobre eventos futuros, uma sobre o interesse dos alunos em frequentarem um workshop sobre culinária saudável, a outra sobre o interesse em jogarem um jogo para telemóvel sobre alimentação (esta questão só foi colocada nos grupos que não tiveram acesso ao NutriBuddy). A maior parte dos alunos respondeu que talvez tivesse interesse no workshop (Figura 36). Figura 36 – Interesse dos alunos em participarem num workshop de culinária saudável A escola do meio urbano foi aquela em que mais alunos referiram não ter interesse, enquanto a escola do meio semi-rural foi aquela em que menos alunos afirmaram não ter interesse; todavia as diferenças observadas não foram significativas (p = 0,070). Relativamente ao interesse num jogo para telemóvel sobre alimentação, questão respondida apenas pelos alunos das escolas do meio rural e do meio semi-rural (as escolas onde não foi disponibilizado o NutriBuddy) (Figura 37), verificámos que na escola do meio rural houve muito menos alunos a manifestarem interesse em jogar em comparação com os alunos da escola do meio semi-rural, tendo essa diferença sido significativa (p <0,001). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Meio urbano Meio rural Meio semi-rural Total Sim Talvez Não 82 Figura 37 – Interesse dos alunos em jogarem um jogo para telemóvel sobre alimentação Relativamente à análise da intervenção, já tínhamos verificado que os alunos das escolas do meio urbano e do meio rural (os alunos sujeitos à intervenção) referiram uma melhoria dos conhecimentos nutricionais e a disponibilidade para melhorarem os seus hábitos alimentares. Procurámos ver se isso ocorreu (apesar do curto período em que durou a intervenção), através da comparação dos primeiros e dos segundos inquéritos relativamente aos hábitos alimentares, conhecimentos nutricionais e frequência de consumo dos alimentos. Relativamente aos hábitos alimentares - frequência de toma do pequeno-almoço, variedade na alimentação, número de refeições diárias, e quantidade de copos de água ingeridos diariamente - não encontrámos diferenças significativas, nem considerando o total dos alunos, nem considerando separadamente as três escolas. A análise por escola é importante, uma vez que a escola do meio semi-rural (Lourosa) não foi intervencionada, por isso nessa escola não seria espectável encontrarmos diferenças. No que diz respeito aos conhecimentos nutricionais na escola do meio urbano, comparando os alunos que usaram o NutriBuddy e os que não usaram o NutriBuddy, não observámos diferenças significativas no valor obtido no somatório da pontuação das perguntas. Os alunos que jogaram o NutriBuddy passaram de 3,7 ± 1,4 para 3,4 ± 1,1 (p = 0,565); os alunos que não jogaram passaram de 3,8 ± 1,2 para 4,3 ± 1,5 (p = 0,257). Nas outras duas escolas observámos diferenças significativas, a favor do aumento da pontuação (aumento dos conhecimentos nutricionais), que ocorreu tanto na escola do meio rural (onde ocorreram atividades laboratoriais e palestra) (2,8 ± 1,3 vs 3,9 ± 1,3) como na escola do meio semi-rural (escola não intervencionada) (2,6 ± 0,09 vs 3,8 ± 1,0) (p <0,001). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Meio rural Meio semi-rural Total Sim Talvez Não 83 Considerando a frequência de consumo de alimentos não observámos diferenças significativas entre a informação obtida nos primeiros e nos segundos inquéritos, com exceção da frequência de consumo de fruta e de fritos na escola do meio rural. Observando as Figuras 38 e 39 podemos verificar que houve uma mudança no consumo de fruta e de fritos, com um aumento do consumo de fruta (p <0,001) e uma diminuição do consumo de fritos (p = 0,006). Figura 38 – Comparação da frequência de consumo de fruta na escola do meio rural, antes e depois da intervenção (atividades laboratoriais e palestra) Figura 39 – Comparação da frequência de consumo de fritos na escola do meio rural, antes e depois da intervenção (atividades laboratoriais e palestra) 0 10 20 30 40 50 60 70 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2-3x /dia > 3x / dia Antes da intervenção Após a intervenção 0 10 20 30 40 50 60 70 Nunca 15 / 15 dias 1-2x / sem 3-4x / sem 1x / dia 2-3x /dia Antes da intervenção Após a intervenção 84 Capítulo 5 – Discussão dos resultados O presente estudo permitiu a obtenção de resultados interessantes, que fundamentam a necessidade de intervenção a nível de literacia nutricional, e que nos mostram que os jogos digitais, bem como outras atividades de comunicação em literacia nutricional, são meios em que devemos investir para a promoção da saúde dos nossos jovens e da futura população adulta. Analisando os resultados sociodemográficos observámos uma diferença importante (p <0,001) entre o nível de escolaridade dos progenitores dos alunos da escola do meio urbano e os das outras duas escolas, do meio rural e semi-rural. A percentagem de alunos cujos progenitores têm até ao 9º ano de escolaridade foi 10,9 – 20,3% (pais e mães, respetivamente) na escola do meio urbano, mas 81,5-91,8% na escola do meio rural, e 74,5-81,8% na escola do meio semirural. Os dados de Portugal referentes a 2014 mostram que a escolaridade dos progenitores dos alunos da escola do meio urbano é superior à da média nacional, que é de 56,4% até ao 9º ano, para os indivíduos entre os 15 e os 64 anos (PorData, 2014). Pelo contrário, nas escolas do meio rural e semi-rural há mais progenitores com escolaridade baixa (até ao 9º ano) comparativamente à média nacional. Em todas as escolas observámos uma diferença de género, com uma escolarização mais elevada paras as mães em comparação com aos pais. Esta situação reflete o que temos vindo a observar, em Portugal, para a população em geral (INE, 2012; PorData, 2014). O IMC constitui uma forma de associar o nível de escolaridade (e indiretamente a literacia) e a nutrição, uma vez que tem sido referido que quanto maior é o nível educacional / literacia mais adequado é o IMC (Cunha et al., 2014; P. Moreira & Padrão, 2006; Sardinha et al., 2012). A maioria dos alunos inquiridos apresentou um IMC normal, tendo apenas 14,4% apresentado excesso de peso / obesidade; este valor pode ser considerado muito favorável, já que valores muito mais elevados têm sido descritos em adolescentes portugueses (21%) (Ferreira et al., 2012) e crianças portuguesas (28,1%) (Pedrosa et al., 2011). No entanto, há que ter cautela com o valor que obtivemos, dado que o mesmo se baseou nos valores de peso e altura reportados pelos alunos. Quando comparámos o IMC baseado nos valores reportados, com o obtido com base na medição real do peso e da altura em 96 alunos da escola do meio rural, verificámos que o IMC obtido com base nos valores medidos foi significativamente superior ao obtido com os dados reportados (21,3 ± 3,3 vs 20,8 ± 2,9, p=0,004). Esta situação tem sido observada noutros estudos, sendo geralmente o peso subestimado e a altura sobrestimada, tanto em indivíduos com peso normal como em indivíduos com excesso de peso (Jackson, Johnson, Croker, & Wardle, 2015; Lin, 2007). Há, 85 todavia, outros autores que não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre o IMC auto-reportado e o IMC medido (Kruse, 2014; Stommel & Schoenborn, 2009). O IMC foi significativamente mais baixo na escola do meio urbano em comparação com a escola do meio rural e com a do meio semi-rural, o que parece estar relacionado com um nível de escolaridade mais elevado dos progenitores dos alunos. Esta diferença só foi significativa na comparação da escola do meio urbano com a escola do meio rural, mas foi entre estas duas escolas que se registou uma diferença maior na proporção de progenitores com escolaridade até ao 9º ano. Analisando a relação entre o nível de escolaridade dos progenitores e o IMC, na totalidade dos alunos, observámos que o IMC era significativamente mais baixo nos alunos cujos pais tinham mais do que o 9º ano de escolaridade; esta diferença não foi significativa quando a comparação foi feita considerando a escolaridade das mães. A informação sobre a escolaridade dos progenitores também é relevante noutro aspeto: foi descrito que dietas de melhor qualidade são consumidas por pessoas com níveis de escolaridade mais elevados e mais abastadas (Darmon & Drewnowski, 2008; de Vries, Lucker, Cremers, & Katan, 1990). Analisámos as preferências alimentares, os hábitos alimentares, e a frequência de consumo dos alimentos, tendo surgido algumas diferenças entre as escolas avaliadas. Relativamente às preferências alimentares foi interessante verificar que os alunos da escola do meio urbano consideravam com menos frequência a batata frita como alimento mais saboroso, em comparação com os das outras escolas. Além disso, escolhiam com mais frequência o morango como alimento mais saboroso, comparativamente com as outras escolas. Os alunos da escola do meio rural escolheram mais frequentemente como alimentos mais saborosos a batata frita, a cerveja e as gomas, em comparação com os alunos das outras escolas, tenho essa diferença sido significativa. Parece haver, ainda que só para alguns alimentos, uma tendência para considerar mais frequentemente como alimentos mais saborosos alimentos menos saudáveis quando o nível de escolaridade dos progenitores é mais baixo. Observámos que a batata frita era considerada mais frequentemente como alimento mais saboroso quando o pai ou mãe do aluno tinham até ao 9º ano de escolaridade, diferença que foi significativa. Conhecer as preferências alimentares é importante quando se pretende a melhoria do comportamento alimentar dos jovens, complementando a informação sobre frequência de consumo de alimentos, porque os dois tipos de informação nem sempre se sobrepõem (Caine- Bish and Scheule, 2007). Sabe-se que as crianças tendem a escolher os alimentos que preferem (Resnicow et al., 1997), mas também aqueles que têm mais disponíveis, seja em casa, seja no ambiente escolar (Caine-Bish & Scheule, 2007; Pearson, Biddle, & Gorely, 2009). Considerando 86 a totalidade dos alunos verificámos que o alimento mais frequentemente considerado como mais saboroso foi a pizza. Outros alimentos escolhidos pela maioria dos alunos foram o hambúrguer, a batata frita e o chocolate. Estas preferências estão de acordo com as observadas num estudo realizado com crianças e adolescentes numa escola de Ohio (Caine-Bish & Scheule, 2007). Outros estudos também mostraram a elevada preferência dos jovens por alimentos com grande densidade calórica, ricos em gordura e em açúcar (Cooke & Wardle, 2005; Skinner, Carruth, Wendy, & Ziegler, 2002). Esta escolha de alimentos menos saudáveis pelos adolescentes, apesar de ter mostrado alguma variação entre as escolas, foi transversal a todas elas. É importante termos em atenção o papel social que a comida tem para os jovens. Os adolescentes têm tendência a estigmatizar determinados alimentos considerados saudáveis e a valorizar outros não saudáveis (como a fast food), sendo a comida um meio poderoso de comunicação da sua identidade própria (Elliott, 2014; Stead, McDermott, MacKintosh, & Adamson, 2011). Num estudo recente, realizado em Inglaterra, foi observado que os adolescentes podem considerar arriscado, do ponto de vista de inclusão pelos pares, mostrar-se interessado na alimentação saudável (Stead et al., 2011). Desta forma percebemos melhor a natureza das barreiras que dificultam a adesão à alimentação saudável por parte dos adolescentes: não se trata apenas do facto da alimentação saudável não conseguir ser apelativa, ou ser difícil, para os jovens; é que aderir à alimentação saudável simboliza algo que lhes é indesejável e que os expõe a um risco social desconfortável (Stead et al., 2011). No nosso caso foi interessante observar a escolha frequente do morango (um alimento saudável) pelos alunos da escola do meio urbano, que foi significativamente mais frequente nestes alunos em comparação com os alunos das outras escolas. Tal poderá dever-se ao meio socioeconómico mais elevado desses alunos (já que o morango é um alimento caro) e à maior acessibilidade a outras frutas nos meios mais rurais. Foi o único alimento considerado saudável, da lista proposta, que teve tanta escolha por parte dos alunos. Poderá ser devido à sua associação com determinadas sobremesas, como os tradicionais “morangos com chantilly”, mas é importante apostarmos neste tipo de alimentos saudáveis que são apelativos para os alunos, promovendo a sua inclusão na dieta. Essa é também a opinião de Caine-Bisch e Scheule (2007), que encontraram escolhas favoráveis de alimentos como o morango, as uvas, e a melancia, aconselhando os responsáveis pelo planeamento de menus a incluí-los na dieta. No que diz respeito aos hábitos alimentares, avaliados através de quatro questões, vimos que maioria dos alunos toma diariamente o pequeno-almoço, faz entre quatro a cinco refeições por dia, afirma ter uma alimentação variada, e bebe três ou mais copos de água por dia, não tendo 87 sido observadas diferenças significativas entre os alunos das várias escolas. Mas ainda temos 21,2% dos alunos a não tomar o pequeno-almoço diariamente, tal como é recomendado, sendo este número semelhante aos 19,6% reportados pela Direção Geral de Saúde (DGS) em 2013, para jovens entre do 6º ao 10º ano de escolaridade (Graça et al., 2013) e um pouco mais elevado que os 16,7% observados por Bica e colaboradores (2012) na zona centro de Portugal. Analisando os resultados das questões sobre frequência de consumo dos alimentos verificámos que os alunos inquiridos apresentavam alguns comportamentos alimentares pouco saudáveis. A maioria dos alunos (60.4%) não come sopa diariamente. Os valores reportados pela DGS – 45,1% - são inferiores aos que que encontrámos, mas englobam simultaneamente a sopa e outros legumes. Vimos ainda que 22,4% que não come sopa nunca ou come apenas de 15 em 15 dias. Andrade (2011), num estudo feito em Coimbra, e considerando tal como nós a sopa em separado dos legumes, encontrou valores inferiores aos nossos, com 47,1% a 53,1% dos alunos a referirem que não comiam sopa (Andrade, 2011). Observámos diferenças de acordo com a escola dos alunos, uma vez que os alunos da escola rural consumiam significativamente menos sopa: tivemos menos alunos a comer sopa duas vezes por dia. Sendo uma escola de um meio rural, poder-se-ia esperar um maior consumo de sopa, mas isso não se verificou. Em contrapartida, os valores da escola do meio semi-rural foram semelhantes aos da escola do meio urbano. O menor consumo de sopa poderá estar associado com o menor nível educacional dos progenitores, já que, na população adulta, foi observado um consumo mais elevado de sopa nos indivíduos com maior nível educacional (Moreira & Padrão, 2004). De facto, no nosso estudo, os alunos cujos pais possuíam mais do que 9º ano de escolaridade consumiam mais sopa, tendo essa diferença sido significativa. O consumo diário de fruta também mostrou estar abaixo do recomendado, já que apenas 62,7% dos alunos consome fruta diariamente; neste caso não se observaram diferenças significativas entre as diferentes escolas. O baixo consumo de fruta nesta faixa etária, em Portugal, foi também reportado por outros autores (Andrade, 2011; Graça et al., 2013). Pelo contrário, em relação aos alimentos cujo consumo deve ser evitado ou reduzido, constatámos que os jovens inquiridos ainda os consomem em demasia. Apenas 16,9% consome doces nunca ou de 15 em 15 dias, valor semelhante ao referido por Graça e colaboradores (2013); quase metade dos alunos (41,7%) consome doces entre três a quatro vezes por semana a uma vez por dia, e 23,1% consome pelo menos uma vez por dia – valor ligeiramente mais elevado que os 17,5% apresentados por estes autores. Nos alunos da escola do meio semi-rural tivemos um 88 número significativamente mais elevado de alunos que afirmaram consumir doces duas a três vezes por dia – 16,7%. Será importante voltarmos à escola e entrevistarmos os alunos e os professores com o intuito de se perceber a razão deste número tão alarmante. Os refrigerantes também são consumidos numa base diária por quase um quarto dos alunos: 23,2% consome refrigerantes uma ou mais vezes por dia, um valor quase igual aos 23,1% referidos por Graça e colaboradores (2013). Novamente na escola do meio semi-rural tivemos significativamente mais alunos a beber refrigerantes uma vez por dia em comparação com os alunos da escola do meio urbano (25.0% vs 5,4%). O consumo excessivo deste item alimentar parece estar relacionado com o nível de literacia dos progenitores. Os alunos cujo pai ou mãe têm mais do que o 9º ano de escolaridade consomem significativamente menos refrigerantes. O consumo de fritos e de fast food não é tão frequente como o de doces e de refrigerantes, mas ainda assim temos 7,2% dos alunos que afirma comer fritos diariamente e mais 19,5% consome-os três a quatro vezes por semana. Para este item também observámos uma associação entre o seu consumo e o nível de literacia dos progenitores. Os alunos cujo pai ou mãe têm mais do que o 9º ano de escolaridade consomem significativamente menos fritos. Em relação à fast food, 86,4% dos alunos consome fast food, valor semelhante aos 86,9% encontrados por Martins e colaboradores (2012); 20,3% dos alunos consome fast food uma a duas vezes por semana. Apesar de a larga maioria dos alunos apresentar um IMC adequado, observámos que têm hábitos alimentares desajustados, com excessivo consumo de refrigerantes, doces, fritos, fast food, e deficiente consumo de sopa e fruta. Torna-se assim evidente a necessidade de intervir, nesta faixa etária, na promoção de hábitos alimentares saudáveis para a prevenção futura do aparecimento de excesso de peso / obesidade, diabetes, e hipertensão. Se consideramos que estes alunos ainda praticam exercício físico com regularidade, fruto da obrigatoriedade do currículo, mas que esta situação deixa de se verificar quando cumprirem a escolaridade obrigatória, a questão do aumento de peso a longo prazo torna-se mais premente. No presente estudo 95% dos alunos afirmou praticar exercício físico, com uma média semanal de 3,6 horas, o que permite perceber que, na sua maioria, os alunos apenas praticam a atividade física imposta pelo currículo. Por outro lado, os alunos despendem muitas horas em atividades sedentárias. Os alunos despendem 2,9-4,7 horas / dia no computador / televisão, encontrando-se este valor dentro da média referida noutros estudos, que varia entre 3,5 e 4,5 horas diárias (Pereira, 2006; Pimenta, 2010). Passam também muitas horas com o telemóvel, embora algumas dessas horas possam estar associadas com outras tarefas, como por exemplo, comer e usar o telemóvel, ver televisão e usar o telemóvel. Um estudo feito recentemente com adolescentes brasileiros mostrou que, à medida 89 que aumenta o tempo despendido em frente ao écran, aumenta a proporção dos adolescentes com excesso de peso, com inatividade física, e com hábitos alimentares desadequados, sendo esse aumento independente de outros fatores de confusão (Christofaro, de Andrade, Mesas, Fernandes, & Farias Junior, 2015). Decelis e colaboradores (2014), num estudo feito em Malta com crianças de 10-11 anos, também observaram que as que eram obesas passavam mais tempo a ver televisão do que as que tinham peso normal. Além disso, durante o tempo de visionamento de televisão é passada informação através da publicidade a alimentos não saudáveis, o que pode agravar ainda mais este problema. Harris e Bargh (2009) observaram que o visionamento de televisão durante a infância e adolescência estava associado com uma dieta menos saudável no início da idade adulta. Foi interessante observarmos a existência de uma associação entre o nível de escolaridade dos progenitores e o número horas de visionamento de televisão. Verificámos que o número de horas visionadas à semana era significativamente menor se a mãe ou o pai tivessem mais do que o 9º ano de escolaridade, no entanto, no que diz respeito ao fim de semana, não se observaram diferenças de acordo com a escolaridade dos progenitores. Estes resultados poderão mostrar uma maior preocupação dos progenitores relativamente à atividades dos seus filhos (e, possivelmente, ao número de horas de descanso), durante o período de atividades letivas. Os alunos cujos progenitores tinham até ao 9º ano de escolaridade também despendiam menos horas diárias com o telemóvel e jogavam jogos digitais durante menos tempo. Para promovermos a alimentação saudável nesta faixa etária era importante sermos inovadores, apostando nos meios que os jovens atualmente utilizam. Estudos têm mostrado que o uso das TIC e dos meios audiovisuais é uma das melhores formas de transmissão de conhecimentos aos jovens (Ghorbani & Heidari, 2011), tornando possível realizar intervenções à medida dos utilizadores através do seu smartphone, de forma a motivá-los (Carrino et al., 2014). As preferências e hábitos de consumo de fruta e vegetais formam-se no início da vida, mas os métodos de intervenção, quer baseados no indivíduo, quer na família, não têm sido eficazes (Baranowski, Diep, & Baranowski, 2013). O uso de abordagens altamente inovadoras pode providenciar meios eficazes de mudança dos comportamentos alimentares no início da vida (Baranowski et al., 2013). Tem havido cada vez mais evidência científica sobre a eficácia do uso da tecnologia na educação para a saúde; métodos inovadores de providenciar educação nutricional poderão ajudar os adolescentes a terem vidas mais saudáveis e mais longas (Long, 2004). Com base nestas premissas procurámos desenvolver um jogo do género persuasivo, uma vez quer o nosso objetivo a longo prazo é levar os jovens a adquirirem hábitos alimentares mais 96 ideia das vitaminas fornecerem energia poderá de resultar da publicidade que passa na televisão, nomeadamente de anúncios como o do Centrum (vitaminas e sais minerais) onde é difundida a mensagem de que o seu consumo aumenta a energia. Como já havíamos anteriormente citado, Harris e Bargh (2009) mostraram que a publicidade televisiva se associava à aquisição de uma dieta não saudável no início da vida adulta. Neste caso, não é só pelo incentivo ao consumo de alimentos hipercalóricos e pouco saudáveis, mas também pela veiculação de mensagens nutricionais erradas. Não observámos alteração na pontuação obtida nos conhecimentos nutricionais comparando os alunos que jogaram o NutriBuddy com os que não jogaram. Há vários motivos possíveis, não diretamente relacionados com a ineficácia do NutriBuddy: o número reduzido de alunos que efetivamente jogou o NutriBuddy, o pouco tempo que os alunos lhe dedicaram (que poderá ser atribuído em parte a estarmos no fim do ano letivo), e o curto espaço de tempo que mediou entre intervenção e avaliação. Por outro lado, tendo os alunos desta escola um nível de base de conhecimentos nutricionais mais elevado poderia ser mais difícil detetar diferenças subtis. Considerando a totalidade dos alunos da escola Aurélia de Sousa (incluindo o que jogaram e os que não jogaram o NutriBuddy), também não houve diferenças significativas entre o primeiro e o segundo inquérito. O mesmo aconteceu relativamente às questões sobre hábitos alimentares e frequência de consumo de alimentos, em que não se observaram diferenças entre o primeiro e o segundo inquérito considerando a totalidade dos alunos, bem como não houve diferenças entre os alunos que jogaram e os que não jogaram o NutriBuddy. Nas outras duas escolas observámos um aumento significativo na pontuação dos conhecimentos nutricionais, tendo deixado de haver diferenças significativas nos conhecimentos nutricionais entre os alunos das três escolas na avaliação feita no segundo inquérito. Na escola do meio rural, em que houve uma intervenção com atividades laboratoriais e uma palestra sobre nutrição, é fácil perceber que as variações observadas possam ser atribuídas a essa intervenção. Isto é apoiado pelo facto dos alunos terem gostado das atividades realizadas: só 4,1% referiu não ter gostado de nenhuma delas, e 52,6% gostou ou de todas, ou das duas atividades laboratoriais. Mais difícil de explicar foi o mesmo tipo de variação ter sido observada na escola do meio semi-rural, onde não houve intervenção. Neste caso, e partindo do princípio que os alunos não fizeram “batota” ao responder, esta melhoria poderá ter a ver com o currículo, ou seja, conhecimentos que tenham sido transmitidos durante as atividades letivas e que não tivemos como controlar. No entanto, quando analisámos as respostas relativamente à frequência de consumo de alimentos, verificámos que na escola do meio rural ocorreu um aumento significativo do consumo 97 de fruta e uma diminuição significativa do consumo de fritos, que não correu na escola do meio semi-rural. Por isso, parece-nos legítimo sugerir que as atividades realizadas na escola do meio rural, e que foram do agrado dos alunos, os terão envolvido de uma forma mais intensa levandoos a alguma mudança nos seus hábitos alimentares. Esta suposição é apoiada pelo facto de 72% destes alunos terem concordado (4-5/5) que a intervenção os levou a quererem mudar os hábitos alimentares. Uma futura comparação entre o uso duma versão melhorada do NutriBuddy com o da modalidade “atividades laboratoriais + palestra”, com um maior número de alunos a jogarem o jogo, realizada no mesmo agrupamento de escolas e durante um tempo mais prolongado, é uma situação que se impõe. É muito importante avaliar de forma cuidadosa os benefícios e desvantagens dos jogos digitais quando comparados com outras modalidades, sendo essencial perceber se a adesão a estes jogos persiste ao longo do tempo (Kapp et al., 2014; Primack et al., 2012). O grupo etário com que trabalhámos, os adolescentes, é um grupo com o qual nem sempre é fácil trabalhar. Como aspetos positivos temos o seu interesse em mudanças no estilo de vida que promovam a saúde (Mikolajczak et al., 2012) (uma vez que se preocupam bastante com a sua aparência) e a sua apetência pelas novas tecnologias. Por este motivo, os adolescentes representam provavelmente o grupo etário que mais oportunidades oferece, mas ao mesmo tempo é o que mais desafia os designers, dado que já usam a tecnologia há muito tempo, são muito influenciados pelos seus pares, e são impelidos por fatores como a conetividade social e o ser “cool” (Fitton & Bell, 2014). “Cool” é um conceito complexo de desconstruir e de incorporar no desenho das tecnologias. Quando no segundo inquérito perguntámos aos alunos das escolas do meio rural e semi-rural (a quem não ia ser disponibilizado o NutriBuddy) se estariam interessados em jogar um jogo para telemóvel sobre alimentação, apenas 31,8% dos alunos responderam que sim, tendo 38,5% respondido” talvez”. Esta aparente falta de interesse poderá ter a ver com o facto de, à partida, um jogo sobre alimentação poder ser considerado pelos adolescentes como não sendo cool. Tal como anteriormente referimos, a comida é um meio poderoso de comunicação da identidade entre os jovens, ajudando-os a “encaixem” no grupo de pares desejado (Elliott, 2014; Stead et al., 2011); os jovens aplicam mesmo um estatuto social aos alimentos (Elliott, 2014). Para muitos jovens a escolha de uma alimentação saudável associa-se com ser-se visto pelos pares como fora de moda, como “tóto”. 98 É interessante referir que quando colocámos a questão do interesse em jogar um jogo sobre alimentação aos 23 alunos com os quais testámos a primeira versão do inquérito, mas a quem previamente apresentámos o projeto NutriBuddy, a proporção de alunos interessados em jogar foi muito superior – 74%. Isto mostra que pode haver uma recusa intrínseca de um tema que não lhes parece cool mas, uma vez captado o seu interesse, a adesão pode ser muito superior. Observámos uma diferença significativa entre os alunos da escola do meio rural e os da escola do meio semi-rural no seu interesse em jogar, como menos alunos interessados na escola do meio rural. Como nesta última escola ocorreram atividades laboratoriais e a palesta sobre alimentação saudável, isso poderá ter levado os alunos a não terem tanto interesse em voltarem a abordar a mesma temática, mesmo que agora fosse sob a forma de jogo. Quando os três grupos foram questionados relativamente ao interesse em participarem num workshop de culinária saudável, 30,4% dos alunos afirmaram estar interessados e 48,7% disseram “talvez”, não se tendo observado diferenças significativas entre as três escolas. Uma das dificuldades do presente estudo, que nos afastou do seu desenho inicial, foi a impossibilidade de conseguir os três grupos de alunos (com NutriBuddy, com atividades nutricionais, e sem intervenção) na mesma escola, envolvendo duas escolas, uma da cidade do Porto e outra do interior Norte (ver Fig. 14, pág. 51). Tal como foi anteriormente referido, esta situação ocorreu por motivos alheios à nossa vontade: fraca participação dos alunos inicialmente previstos (por não entregarem a autorização dos pais), e falta de participação das escolas inicialmente contatadas. Por isso, tivemos de recorrer as outras escolas, e o desenho teve se de ser alterado, ficando com os grupos em diferentes escolas, com exceção do grupo de alunos que iam usar o NutriBuddy, em que houve na mesma escola um subgrupo de alunos que não usou o jogo. No entanto, mesmo neste caso, a comparação não era fácil, dado o reduzido número de alunos em cada subgrupo. Isto levou a que o objetivo inicial a que nos propuséramos, de avaliar, através de inquérito, a eficácia do jogo comparativamente com outro tipo de intervenção ou com a ausência de intervenção, não fosse plenamente atingido, uma vez que os grupos para comparação estavam em diferentes escolas. Num posterior desenvolvimento do NutriBuddy será de apostar no envolvimento de mais alunos, o que poderá ser feito pela disponibilização do jogo também aos alunos do 8ºano, e pela sua apresentação prévia antes do pedido das autorizações para participação no estudo. Desta forma, poderão ser criados numa mesma escola os grupos inicialmente previstos: com NutriBuddy, com uma intervenção diferente do NutriBuddy, e sem intervenção. 99 Conclusão Tal como nos propusemos fizemos um diagnóstico dos hábitos alimentares, da frequência de consumo de alimentos e dos conhecimentos nutricionais de uma amostra de 295 estudantes do 9º ano de escolaridade de três escolas do Porto e arredores; desenvolvemos um primeiro protótipo de um jogo digital para telemóvel com o objetivo de melhorar a literacia nutricional e de promover a alimentação saudável nesta faixa etária; avaliámos o seu impacto nos 24 jovens que o jogaram; e promovemos a sua utilização como ferramenta de aprendizagem, junto dos professores que nos acompanharam neste projeto. Pudemos ver como é pertinente a intervenção a nível da promoção de uma alimentação mais saudável junto dos adolescentes, uma vez que os seus conhecimentos nutricionais e comportamentos alimentares estão longe de ser os mais adequados. Esta intervenção é ainda mais premente nas escolas do interior, onde o baixo nível de escolaridade dos pais dos alunos poderá influenciar, não só a forma como os seus filhos se alimentam, mas também o seu nível de sedentarismo. Ficou claro que os métodos de intervenção a adotar devem privilegiar a interação e a comunicação, sobretudo entre os pares, tendo o professor o papel de guia em todo este processo. O NutriBuddy poderá ser uma via privilegiada para se atingir este objetivo, uma vez produzida uma versão melhorada de acordo com as observações apresentadas pelos alunos. O NutriBuddy terá de ser modificado de acordo com as perspetivas dos jogadores e respondendo às suas expectativas. Embora não seja uma tarefa fácil, tal como nos fomos apercebendo ao longo deste projeto, especialmente num grupo tão difícil como é o dos adolescentes (Fitton & Bell, 2014), será importante criar no jogo uma vivência em que o jogador não sinta muito que está aprender, estratégia conhecida como “stealth learning” (Facer, 2003). Os alunos gostaram de jogar o NutriBuddy, mas não o consideraram suficientemente atrativo nem se envolveram com o jogo como era pretendido (jogaram pouco). Uma das tarefas que será imprescindível realizar é a ligação do jogo às redes sociais para potenciar o envolvimento dos alunos. No futuro o projeto terá de ser previamente apresentado aos alunos para captar a sua atenção, antes de se passar à sua implementação. O Nutribuddy terá de ser trabalhado para poder correr em modelos mais simples de telemóvel, atingindo assim um maior número de alunos. A implementação terá de ser feita durante mais tempo (se possível, todo o ano letivo), com dois 100 momentos de avaliação, um logo após o período de utilização, o outro no fim do ano letivo, para avaliar os efeitos a longo prazo do NutriBuddy. A avaliação da eficácia da intervenção através da utilização de inquéritos sobre conhecimentos alimentares e sobre a frequência de consumo dos alimentos pode levar a erros. Nem sempre se conseguem as questões mais adequadas e, nesta faixa etária, em que os adolescentes comem muitas vezes fora de casa e estão a mudar a sua alimentação, nem sempre respondem da forma mais correta (Blake, Wethington, Farrell, Bisogni, & Devine, 2011; Livingstone et al., 2004). Será necessário adaptar o inquérito e combinar o mesmo com a realização de entrevistas. Além disso, na perspetiva de se produzirem mudanças a longo prazo para a prevenção das doenças relacionadas com a alimentação, haverá outras estratégias a implementar, que devem olhar para além do indivíduo e procurar mudar elementos do ambientes físico e social que podem promover ou inibir a mudança comportamental (Schoffman et al., 2013), como a mudança na comida que se disponibiliza nas escolas e a promoção da literacia nutricional dos progenitores. 101 Referências bibliográficas Adams, K. F., Schatzkin, A., Harris, T. B., Kipnis, V., Mouw, T., Ballard-Barbash, R., . . . Leitzmann, M. F. (2006). Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med, 355(8), 763-778. doi: 10.1056/NEJMoa055643 Al Sayah, F., Majumdar, S. R., Williams, B., Robertson, S., & Johnson, J. A. (2013). Health literacy and health outcomes in diabetes: a systematic review. 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Em relação à personagem que achaste mais adequada, indica, por favor, os motivos da tua escolha. _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 5. Se pudesses mudar algo nessa personagem, mudarias o quê? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 114 PERSONAGENS DE JOGO EDUCATIVO SOBRE ALIMENTAÇÃO PARA TELM/TABLET PERSONAGEM A PERSONAGEM B PERSONAGEM C PERSONGEM D PERSONAGEM E 115 Anexo 2 Manual NutriBuddy para professores 116 117 118 119 120 121 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153