Influência da primeira administração do anestésico local por via epidural no tipo de parto e outro fatores preditivos de cesariana

Artigo de Investigação Médica INFLUÊNCIA DA PRIMEIRA ADMINISTRAÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL POR VIA EPIDURAL NO TIPO DE PARTO E OUTROS FATORES PREDITIVOS DE CESARIANA Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina, submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Ano letivo 2013-2014 Autor: Ana João da Silva Costa Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, estudante nº 200703064 Morada: Rua de Jorge Viterbo Ferreira, nº228, 4050-313 Porto Orientador: Dra. Isabel Maria Marques de Aragão Assistente Graduado Sénior de Anestesiologia no Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto Co-orientador: Dr. Paulo Alexandre Magalhães Ferreira de Lemos Assistente Graduado Sénior de Anestesiologia no Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 2 RESUMO Introdução: A prática da analgesia de parto é cada vez mais popular, sendo a epidural o método mais usado atualmente. O aumento da realização desta prática motivou uma análise dos potenciais riscos e efeitos desta técnica no tipo de parto realizado. Objetivos: O objetivo principal é avaliar a influência da primeira administração do anestésico local por via epidural no tipo de parto realizado. Como objetivos secundários procurar-se-ão encontrar outros fatores de risco (idade materna, índice de massa corporal materno, paridade, cesariana prévia, duração do trabalho de parto sob analgesia com anestésico local, hora do parto, idade gestacional e peso do recémnascido) que possam estar na base do aparecimento de um maior número de cesarianas. Metodologia: Trata-se de um estudo institucional, retrospetivo e transversal de uma amostra anónima de mulheres cujo parto ocorreu no ano de 2013 no Centro Hospitalar do Porto - Maternidade Júlio Diniz. Os dados foram recolhidos a partir de uma base de dados desenvolvida pelo Serviço de Anestesiologia, baseada na análise das fichas anestésicas da analgesia de parto. Resultados: Foram incluídas no estudo 1405 mulheres. Observou-se um maior número de cesarianas quando a primeira administração do anestésico local ocorreu com a dilatação do colo uterino inferior a 3 cm comparativamente ao grupo que recebeu a primeira administração do anestésico local com dilatação igual ou superior a 3 cm (43% e 20,4% respetivamente, p<0,001). A maior duração do trabalho de parto sob analgesia com anestésico local, a ocorrência do parto no intervalo 17h00-00h59, a nuliparidade, a cesariana prévia, e o aumento do índice de massa corporal materno revelaram-se fatores preditivos de cesariana (r2=0,151; p<0,05). Conclusão: A dilatação do colo uterino inferior a 3 cm no momento da primeira administração do anestésico local por via epidural aumenta a probabilidade de ocorrência de cesariana e de um prolongamento do tempo de trabalho de parto sob analgesia com anestésico local. Palavras-chave: Analgesia epidural, anestésico local, dilatação do colo uterino, parto vaginal, cesariana, fatores preditivos TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 3 ABSTRACT Introduction: The use of labor analgesia has been increasing over time, the epidural analgesia being the most common method nowadays. The increased use of this technique has led to an analysis of its potential risks and effects on the labor outcome. Objectives: The main goal of this study is to analyze the influence of the first administration of local anesthetic in epidural analgesia on the labor outcome. As secondary goals, we will look for other predictive factors of cesareans deliveries, such us maternal age, maternal body mass index, parity, previous cesarean, duration of labor under analgesia with local anesthetic, time of delivery, gestational age and the new born’s weight. Methods: An institutional, retrospective and cross-sectional study was performed with anonymous women whose delivery happened from 1st January 2013 to 31st December 2013 in Centro Hospitalar do Porto – Maternidade Júlio Diniz. Data were collected from a computerized database developed by the Anesthesiology Department based on the analysis of the anesthetic records of labor analgesia. Results: A total of 1405 women were included in this study. The incidence of cesareans deliveries was higher when the first administration of local anesthetic occurred with cervical dilation less than 3 cm, when compared to the group of women who received the first administration of local anesthetic with cervical dilation of 3 cm or more (43% and 20,4% respectively, p<0,001). Increasing duration of labor under analgesia with local anesthetic, the occurrence of the delivery between 5 pm. and 00h59 pm., nulliparity, previous cesarean delivery and increasing maternal body mass index were considered cesarean predictive factors(r2=0,151; p<0,05). Conclusion: Cervical dilation less than 3 cm at the moment of the first local anesthetic administration in epidural analgesia increases the risk of cesarean delivery and the risk of longer labors under analgesia with local anesthetic. Key-words: Epidural analgesia, local anesthetic, cervical dilatation, vaginal delivery, cesarean delivery, predictive factors TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 4 ÍNDICE Resumo ........................................................................................................................ 2 Abstract ........................................................................................................................ 3 Índice de tabelas ........................................................................................................... 5 Lista de Abreviaturas e Acrónimos ................................................................................ 6 Introdução ..................................................................................................................... 7 Materiais e Métodos.................................................................................................... 10 Tipo de estudo ........................................................................................................ 10 Amostra ................................................................................................................... 10 Fonte de recolha de dados e definições .................................................................. 10 Ética ........................................................................................................................ 11 Análise Estatística ................................................................................................... 11 Resultados .................................................................................................................. 12 Caracterização da amostra ..................................................................................... 12 Relação da dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL com o tipo de parto.................................................................................................. 13 Outros fatores preditivos de cesariana .................................................................... 14 Discussão ................................................................................................................... 18 Conclusão ................................................................................................................... 22 Agradecimentos .......................................................................................................... 23 Referências Bibliográficas .......................................................................................... 24 Anexos ....................................................................................................................... 26 Anexo 1: Ficha anestésica analgesia de parto ........................................................ 27 Anexo 2: Tabela VIII ................................................................................................ 29 TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 5 ÍNDICE DE TABELAS Tabela I: Caracterização da amostra .......................................................................... 12 Tabela II: Distribuição do tipo de parto e da dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL ..................................................................................... 12 Tabela III: Relação da dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL com o tipo de parto ........................................................................................... 13 Tabela IV: Distribuição das variáveis consoante o tipo de parto ................................. 14 Tabela V: Modelo de regressão logística binária para predição de tipo de parto ......... 15 Tabela VI: Relação da dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL com paridade e duração do trabalho de parto sob analgesia com AL ............... 17 Tabela VII: Relação da hora do parto com tipo de parto e duração do trabalho de parto sob analgesia com AL ................................................................................................. 17 Tabela VIII: Correlações entre variáveis ..................................................................... 29 TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 6 LISTA DE ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS AE: Analgesia epidural AL: Anestésico local CHP: Centro Hospitalar do Porto CP: Correlação de Pearson EV: Endovenosa IMC: índice de massa corporal MJD: Maternidade Júlio Diniz PCEA: Patient-controlled epidural analgesia RN: Recémnascido TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 7 INTRODUÇÃO O parto, sendo um processo fisiológico, constitui um evento doloroso para muitas mulheres. Nesse sentido, e sempre que clinicamente indicado, o controlo adequado da dor deve ser assegurado. Apesar de existirem vários métodos farmacológicos e não farmacológicos disponíveis para o alívio da dor durante o parto, as técnicas analgésicas do neuroeixo (bloqueio epidural, bloqueio subaracnoide e bloqueio combinado epidural-subaracnoide) são as mais utilizadas [1]. Atualmente, a técnica mais utilizada em contexto hospitalar nos países desenvolvidos é a analgesia epidural (AE), permitindo o alívio da dor através do bloqueio reversível da condução de estímulos aferentes por agentes anestésicos [2]. O anestésico local (AL) pode ser administrado de diferentes formas na AE: perfusão contínua, bólus periódicos programados ou de acordo com as necessidades, ou ainda patient-controlled epidural analgesia (PCEA), uma abordagem recente cada vez mais popular na qual a parturiente controla o AL que administra. Walking epidural é o termo usado quando qualquer técnica analgésica do neuroeixo preserva a função motora na parturiente e permite que esta deambule durante o trabalho de parto. Atualmente recomenda-se a minimização do risco de bloqueio motor através da utilização de AL em baixa concentração e adjuvantes analgésicos, tais como opióides em baixas doses [3]. O aumento da realização da AE, motivou uma análise dos potenciais riscos e efeitos da técnica na parturiente e no recém-nascido (RN) e do seu impacto na progressão do trabalho de parto. Os efeitos desta técnica na progressão do trabalho de parto e na subsequente evolução para parto distócico (instrumentalizado por ventosa ou fórceps, ou ainda cesariana) permanece um tema controverso. Artigos recentes suportam e refutam o aumento da incidência de partos distócicos instrumentalizados e cesarianas devido à prática da AE [4-7]. Thorp et al. (1993) demostraram um aumento significativo de cesarianas, principalmente por distocia, em mulheres nulíparas com recurso à AE, comparativamente às mulheres com recurso à analgesia endovenosa (EV) [8]. Também Ramin et al. (1995) identificaram um risco aumentado de 2 a 4 vezes de cesariana associado à AE, tanto em mulheres nulíparas como multíparas, quando comparado com analgesia EV [9]. TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 8 Contudo, uma meta-análise publicada em 2011 não demonstrou qualquer impacto da AE e analgesia epidural-subaracnoídea na incidência de cesarianas [4]. O momento da primeira administração do AL por via epidural e a sua influência no tipo de parto também não são temas consensuais. Em 2000, a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendou que, quando viável, a administração do AL em mulheres nulíparas deveria ser adiada até a dilatação do colo uterino atingir, no mínimo, 4 a 5 cm de diâmetro [10]. Estas recomendações foram apoiadas pela associação entre AE e parto por cesariana em mulheres que receberam o AL por via epidural com diâmetro de dilatação do colo uterino inferior a 5 cm [8, 11]. Contudo, as Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia atualizadas em 2007 recomendam que a administração da analgesia do neuroeixo não deve ser protelada com o objetivo de atingir dilatação do colo uterino arbitrária e deve ser oferecida de forma individualizada. Acrescentam ainda a importância de informar as mulheres da ausência de risco acrescido de cesariana associado à analgesia do neuroeixo [12]. Uma meta-análise publicada em 2011 baseada em 6 estudos relevantes com uma amostra total de 15399 mulheres nulíparas investigou a relação entre o momento de administração do AL por via epidural e a taxa partos distócicos instrumentalizados e cesarianas [13]. O estudo não demonstrou risco aumentado de parto distócico instrumentalizado ou cesariana nas mulheres que receberam o AL com dilatação do colo uterino igual ou inferior a 3 cm em comparação às que receberam numa fase mais tardia. Segundo o PRT.ANEST.GER.067 em vigor no serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto (CHP) – Maternidade Júlio Diniz (MJD) durante a realização do estudo, a decisão de iniciar a administração da AE deve incluir o médico obstetra e ser tomada após o início de trabalho de parto, na presença de contrações regulares e dolorosas com um ritmo de cerca de 3 em cada 10 minutos e na ausência de distress fetal. O protocolo acrescenta ainda que a administração do AL deverá ser protelada até que se inicie dor, particularmente em parturientes com fatores de risco obstétricos e/ou anestésicos. A adição de um opióide ao AL é a escolha mais adequada e o AL (ropivacaína a 0,2%) pode ser administrado em bólus ou em bólus e perfusão contínua. O objetivo principal deste projeto de investigação é avaliar a influência da primeira administração do AL por via epidural no tipo de parto realizado. Como objetivos secundários procurar-se-ão encontrar outros fatores de risco que possam estar na base do aparecimento de um maior número de cesarianas: idade TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 9 materna, índice de massa corporal (IMC) materno, paridade, cesariana prévia, duração do trabalho de parto sob analgesia com AL, hora do parto, idade gestacional e peso do RN. TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 16 b A categoria de referência é multiparidade c A categoria de referência é 09h00-16h59 d A categoria de referência é dilatação ≥ 3 cm Analisando a tabela V, que representa o modelo de regressão logística binária representativo dos fatores preditivos de tipo de parto, podemos verificar, com confiança de 95%, que o aumento do IMC materno, a cesariana prévia, a nuliparidade, o aumento da duração do trabalho de parto sob analgesia com AL e a ocorrência do parto no intervalo 17h00-00h59 são fatores preditivos independentes de cesariana. Para investigar a relação das restantes variáveis com os fatores preditivos estabelecidos pela regressão logística binária, foi efetuada o estudo das correlações através da análise da Correlação de Pearson (CP) (tabela VIII, anexo 2). Na análise, todas as correlações que demonstraram ser estatisticamente significativas, apresentaram força de associação fraca (CP <0,5). O aumento da idade correlaciona-se com maior probabilidade de cesariana prévia (CP=0,206) e com a multiparidade (CP=0,284). A idade gestacional, o peso do RN e o IMC materno correlacionam-se positivamente entre si. Assim sendo, quanto maior for o IMC materno, maior tenderá a ser a idade gestacional (CP=0,109) e o peso do RN (CP=0,131). A dilatação do colo uterino, para além da relação como tipo de parto, correlaciona-se também com a duração do trabalho de parto sob analgesia com AL (CP=0,144) e com a paridade (CP=-0,75). Quando a primeira administração do AL ocorre quando a dilatação do colo uterino é <3 cm, a duração do trabalho de parto sob analgesia com AL tenderá a ser maior, e vice-versa (tabela VI). O grupo de mulheres nulíparas apresenta uma proporção maior de primeiras administrações do AL quando a dilatação do colo uterino é <3 cm, comparativamente com as multíparas (tabela VI). Apesar de o modelo matemático não ter considerado a dilatação do colo uterino como fator preditivo, quando a variável duração do trabalho de parto sob analgesia com AL é substituída pela variável dilatação do colo uterino, o modelo já assume a dilatação do colo uterino como fator preditivo de cesariana, com prejuízo de 2,3% na variabilidade (r2=0,128). TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 17 Tabela VI: Relação da dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL com paridade e duração do trabalho de parto sob analgesia com AL Dilatação colo uterino p <3 cm ≥3 cm Duração trabalho de parto sob AE (min.) Média ±DP 450,24 ± 294,37 314,81 ± 248,80 <0,001 Paridade: n (%) Nulíparas Multíparas 77 (10,4) 32 (6,1) 663 (89,6) 491 (93,9) 0,008 DP: Desvio padrão Tabela VII: Relação da hora do parto com tipo de parto e duração do trabalho de parto sob analgesia com AL Tipo de parto Duração do trabalho de parto sob analgesia com AL (min) p Média ± DP Frequência (n) Vaginal 01h00-08h59 09h00-16h59 17h00-00h59 Total 321,63 ± 236,82 324,03 ± 282,01 275,76 ± 215,54 303,93 ± 247,99 185 329 351 865 0,022 Cesariana 01h00-08h59 09h00-16h59 17h00-00h59 Total 444,70 ± 254,43 459,41 ± 306,78 349,40 ± 235,72 402,07 ± 266,15 54 71 121 246 0,009 Total 01h00-08h59 09h00-16h59 17h00-00h59 Total 349,44 ± 245,83 348,06 ± 290,81 294,64 ± 222,97 325,66 ± 255,27 239 400 472 1111 AL: Anestésico local | DP: Desvio padrão A hora do parto, para além da associação com o tipo de parto também está relacionada com a duração do trabalho de parto sob analgesia com AL (tabela VII). No intervalo 17h00-00h59 a duração do trabalho de parto sob analgesia com AL é significativamente menor nos partos vaginais e nas cesarinas (p=0,022 e p=0,009, respetivamente). TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 18 DISCUSSÃO Atualmente, a AE é uma técnica aplicada e eficaz no controlo da dor durante o trabalho de parto. Dada a sua grande utilização, o seu efeito na progressão e no tipo de parto tem sido alvo de investigação pela comunidade científica. O impacto da primeira administração do AL é um tema pouco consensual e foi alvo de análise no presente trabalho. Na amostra analisada, a dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL demonstrou impacto no tipo de parto realizado, estando a dilatação <3 cm associada a um maior número de cesarianas comparativamente à dilatação do colo uterino ≥ 3 cm. Contudo, no modelo de regressão logística binária, a dilatação do colo uterino no momento da primeira administração do AL não foi considerada fator preditivo significativo de cesariana. Esta diferença pode ser explicada pela redução da amostra em estudo (n=711) no modelo de regressão logística, já que os casos que possuem “missings” em qualquer variável integrada, são automaticamente eliminados. Adicionalmente, o modelo matemático ao considerar a duração do trabalho de parto sob analgesia com AL como variável independente, rejeita a dilatação do colo uterino como fator preditivo, já que estas são variáveis correlacionadas. Contudo, clinicamente, a dilatação do colo uterino parece ser a variável independente que influencia a duração do trabalho de parto. Concluindo, a administração do AL com dilatação do colo uterino <3 cm condicionará uma duração maior do trabalho de parto sob analgesia com AL. Esta divergência de resultados entre a análise individual das variáveis e o modelo de regressão logística binária não deve ser considerada contraditória já que as circunstâncias em estudo foram diferentes. Apesar das meta-análises mais recentes não suportarem os resultados obtidos e não identificarem uma maior incidência de cesarianas quando o AL é administrado precocemente [13, 14], alguns estudos mais antigos demonstraram o oposto, evidenciando uma maior incidência de partos por cesariana [15-18]. Existem, porém, algumas diferenças entre o presente estudo e a meta-análises mais recente que podem estar na base dessa discrepância. Wassen et al. (2011) consideraram a dilatação do colo uterino inferior a 4 cm na previsão de partos distócicos [13]. Este valor difere do cut-off usado neste estudo (<3 cm) e restringe o TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 19 número de casos utilizado nesse grupo de mulheres, suportando a hipótese de que uma dilatação do colo uterino muito reduzida (0-2 cm) poderá aumentar a probabilidade de parto distócico por cesariana. A meta-análise foi baseada em mulheres nulíparas com idade gestacional ≥36 semanas de gestação, o que também diferiu neste trabalho. Wang et al. (2009) também usaram um valor de cut-off diferente na divisão da amostra (dilatação do colo uterino 1-4 cm e ≥4 cm) e utilizaram um protocolo anestésico com bólus inicial de ropivacaína a 0,125% e opióide seguido de PCEA. Apesar de a concentração do AL não ter sido avaliado no presente trabalho, o protocolo anestésico em vigor durante o estudo recomendava uma dose superior de AL (ropivacaína a 2%). Esta provável diferença de concentração do AL utilizado também poderá explicar a divergência de resultados. O Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group reportou um aumento significativo da taxa de partos eutócicos no grupo de mulheres com uma dose baixa de AL na técnica de analgesia epidural e combinada epidural-subaracnoide comparativamente ao grupo de mulheres com AL com doses mais elevadas [19]. Concluíram então que as técnicas de AE na analgesia de parto que utilizam doses mais baixas de AL se revelam benéficas no tipo de parto resultante [19]. Dada a ausência de registo nas fichas anestésicas dos fármacos e respetivas doses e concentrações usadas na analgesia de parto, este parâmetro não foi considerado na análise estatística. Através da análise de correlações das variáveis, as mulheres nulíparas demonstraram receber a primeira administração do AL mais precocemente, quando a dilatação do colo uterino é <3 cm. Este achado é facilmente compreensível já que as mulheres nulíparas iniciam o trabalho de parto com uma dilatação do colo uterino menor, têm um trabalho de parto mais prolongado, e podem, portanto, ter mais dor quando a dilatação do colo uterino ainda é reduzida [20]. Outros fatores não relacionados com a AE também demonstraram impacto no tipo de parto. A análise estatística individual das variáveis demonstrou uma relação significativa do tipo de parto com a idade e IMC maternos, paridade, cesariana anterior, duração do trabalho de parto sob analgesia com AL, hora do parto, idade gestacional e peso do RN. Contudo, no modelo de regressão logística binária apenas a duração do trabalho de parto sob analgesia com AL, a hora do parto, a paridade, a cesariana anterior e o IMC materno se revelaram fatores preditivos independentes do TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 20 tipo de parto. Como referido anteriormente, estes resultados devem ser interpretados de forma individualizada. Apesar dos grupos dos diferentes tipos de partos apresentarem uma ligeira diferença na média do IMC materno, as mulheres com IMC mais elevado tiveram um maior número de cesarianas e o aumento do IMC demonstrou ser fator preditivo de cesariana. Estes resultados não diferem do espectado [20, 21]. O IMC, a idade gestacional e o peso do RN correlacionam-se entre si na mesma direção, havendo um maior número de partos distócicos à medida que estas variáveis aumentam. A hora do parto também demonstrou impacto estatisticamente significativo no tipo de parto e a ocorrência do parto no intervalo 17h00-00h59 foi considerado fator preditivo de cesariana. O maior número de partos, a maior incidência de cesarianas e a menor duração do trabalho de parto sob analgesia com AL (vaginal e cesariana) no intervalo 17h00-00h59 pode apenas constituir um achado ou traduzir uma necessidade de resolução dos partos antes da madrugada. As mulheres nulíparas apresentaram um maior número de cesarianas, comparativamente às mulheres multíparas. Adicionalmente, a nuliparidade demonstrou ser um fator preditivo de parto distócico por cesariana, o que já era esperado [20, 21]. A ocorrência de cesariana anterior foi considerada fator preditivo para recorrência de cesariana, com risco de aproximadamente 3 vezes superior de ocorrer nova cesariana, comparativamente às mulheres sem cesariana prévia. Este estudo teve, contudo, algumas limitações na sua realização. O facto da amostra apenas ser representativa do período de um ano, limitou significativamente o número de casos de mulheres com dilatação do colo uterino <3 cm (n=128). Por outro lado, a base de dados apresentou algumas restrições devido ao preenchimento incompleto das fichas anestésicas, havendo vários “missings” em todas as variáveis, particularmente na hora de início de administração do AL e hora do parto, a idade gestacional e o peso do RN. Nesse sentido, seria benéfico alargar o período de estudo e enfatizar a necessidade do preenchimento completo das fichas anestésicas. Também como já foi mencionado, seria importante incluir outros dados relativos à AE tais como as doses, concentrações do AL e analgésicos utilizados. O facto de não ser especificada a concentração do AL ou a utilização da combinação com opióides limita a interpretação dos resultados, sobretudo num momento em que o atual estado da arte recomenda concentrações de AL cada vez mais baixas. TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 21 Por fim, estes resultados, embora tendo significado estatístico, não devem ser considerados verdades absolutas por si só, mas sim interpretados cuidadosamente devido à ausência de concentração e dose de AL usado. A confirmação dos resultados apresentados é recomendada em estudos futuros. TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 22 CONCLUSÃO Em conclusão, a dilatação do colo uterino inferior a 3 cm de diâmetro no momento da primeira administração do AL na AE aumenta a probabilidade de ocorrência de cesariana e de um aumento do tempo do trabalho de parto sob analgesia com AL. As mulheres nulíparas revelaram-se mais predispostas a receber a primeira administração do AL com dilatação inferior a 3 cm. Apesar das concentrações do AL não terem sido descritas, o protocolo anestésico em vigor durante o período de estudo, recomendava a utilização de ropivacaína a 0,2%. É importante referir que o protocolo foi atualizado em dezembro de 2013 e atualmente preconiza doses mais baixas de AL (ropivacaína 0,1% a 0,167%) e enfatiza a analgesia EV e administração de opióides por via epidural na fase latente e estadios iniciais do trabalho de parto. Nesse sentido, será pertinente avaliar futuramente o impacto destas alterações no tipo de parto. A análise estatística individual das variáveis demonstrou uma relação significativa do tipo de parto com a idade e IMC maternos, paridade, cesariana anterior, duração do trabalho de parto sob analgesia com AL, hora do parto, idade gestacional e peso do RN. Contudo, no modelo de regressão logística binária apenas o aumento da duração do trabalho de parto sob analgesia com AL, a ocorrência do parto no intervalo 17h0000h59, a nuliparidade, a ocorrência de cesariana prévia e o aumento do IMC materno se revelaram fatores preditivos independentes de cesariana. Para estudos futuros, deverá ser utilizada uma amostra mais alargada, uma base de dados mais completa e incluir outros dados. A informação das doses e concentrações de AL e associação de outros analgésicos usados poderá constituir um dado importante na avaliação do impacto da AE no tipo de parto. TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 23 AGRADECIMENTOS Agradeço à Dra. Isabel Aragão e ao Dr. Paulo Lemos pela disponibilidade, apoio e amizade durante todo o desenvolvimento do projeto. Agradeço à Dra. Catarina Nunes pelos conselhos e ajuda na análise estatística. Agradeço também ao secretariado do Serviço de Anestesiologia do CHP-HSA pela prontidão e consideração com que sempre me receberam. Por fim, agradeço à minha família pela compreensão e apoio incondicional. TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Junho de 2014 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ACOG Committee Opinion #295: pain relief during labor. Obstet Gynecol, 2004. 104: p. 213. 2. Schrock, S.D. and C. 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