Eutanásia em Crianças

2014/2015 Ana Filipa Cruz Martins da Silva Eutanásia em Crianças março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ciências Sociais e Saúde - Bioética Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Rui Manuel Lopes Nunes Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Bioética Ana Filipa Cruz Martins da Silva Eutanásia em Crianças março, 2015 O Tejo é mais belo que o rio que corre pela minha aldeia, Mas o Tejo não é mais belo que o rio que corre pela minha aldeia Porque o Tejo não é o rio que corre pela minha aldeia. Alberto Caeiro, in "O Guardador de Rebanhos - Poema XX" À minha Família, Por tudo, Por sempre e para sempre! 1 Eutanásia em Crianças Filipa Martins Silva 1, Rui Nunes 2 1. Filipa Martins da Silva; investigadora voluntária no Departamento de Ciências Sociais e Saúde da Faculdade Medicina da Universidade do Porto; [email protected]; Porto, Portugal 2. Rui Nunes Professor Catedrático de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidado do Porto; coordenador do Curso de Doutorado Luso-Brasileiro em Bioética FMUP/CFM; [email protected]; Porto, Portugal Correspondência Filipa Martins Silva – Rua Mestre Guilherme Camarinha, 2º E, frente, no 7.912B, Paranhos. CEP 4200-537. Porto, Portugal. 2 Resumo A aprovação da extensão da prática da eutanásia a menores em 2014, pela Bélgica, reacendeu o debate internacional sobre as decisões médicas em fim de vida em crianças. De facto, a Medicina nem sempre tem resposta para a doença grave de uma criança. No entanto, será a eutanásia uma solução equacionável? Partindo da realidade belga, este artigo avalia a premência da nova lei, considerando, por um lado, a capacidade crescente de autodeterminação das crianças e, por outro, a sua falta de “experiência de vida”, não esquecendo argumentos clássicos que contrariam a prática da eutanásia, como o desrespeito pelo valor da vida humana e a eventual concretização da “rampa deslizante”. Uma solução óbvia passa pela implementação de cuidados paliativos apropriados. Todavia, sendo a evidência sobre a qualidade dos cuidados em fim de vida pediátricos escassa, é necessária investigação adicional para se poderem formular e propor políticas públicas adequadas na matéria. Palavras-chave: Eutanásia. Criança. Bélgica. Cuidados paliativos. Resumen La aprobación de la práctica de la extensión de la eutanasia a menores en 2014 por Bélgica ha reavivado el debate internacional sobre las decisiones médicas en el fin de la vida de los niños. De hecho, la medicina no siempre ha de responder a la enfermedad grave de un hijo. Sin embargo, ¿debería considerarse la eutanasia como una solución viable? Partiendo de la realidad belga, este artículo evalúa la urgencia de la nueva ley: considerando, por un lado, la creciente capacidad de autodeterminación de los niños y, en segundo lugar, su falta de «experiencia de vida», sin olvidar los clásicos argumentos que contradicen la práctica de la eutanasia, como el desprecio por el valor de la vida humana y la eventual realización de «rampa de deslizamiento». Una solución obvia es implementar los cuidados paliativos adecuados. Sin embargo, puesto que las pruebas sobre la calidad de la atención con el fin de la vida pediátrica son escasas, se requiere investigación adicional para poder formular y proponer políticas públicas adecuadas en esta área. Título: La eutanasia en niños Palabras-clave: Eutanasia. Niño. Bélgica. Cuidados paliativos Abstract By extending its euthanasia law to minors in 2014, Belgium has fueled the international debate on this issue. In fact, Medicine does not always have something to offer when it comes to a child serious disease. Nevertheless, should euthanasia be considered a viable solution? Keeping in mind the Belgian reality, this article evaluates the relevance of the new law, considering, on one hand, children’s growing auto-determination capacity and, on the other hand, their lack of “life experience”. In addition, classical arguments against this practice, as the disrespect for the value of life and the eventual slippery slope, still apply. An obvious solution for this problem is the implementation of a proper palliative care system. However, the evidence about pediatric end of life care is scarce. Therefore, additional investigation is crucial in order to discuss and suggest proper measures. Title: Euthanasia for children, solution or problem? Keywords: Euthanasia. Child. Belgium. Palliative Care. 3 Na Medicina, a autoridade e a responsabilidade, outrora domínio exclusivo do médico, são hoje partilhadas com o doente, sendo-lhe dado, enquanto indivíduo capaz, mental e emocionalmente, a liberdade de escolha entre várias opções, cujos riscos e benefícios relativos lhe devem ser previamente explicados (1). Acresce que os avanços técnicos e as transformações demográficas conferiram à Medicina um papel premente na determinação das circunstâncias da morte. Cada vez mais, esta não deriva apenas do curso natural de uma doença letal, resultando também de uma série de decisões médicas, como implementação ou suspensão de tratamentos que prolongam a vida de doentes graves (a tecnologia life-saving pode, por vezes, apenas prolongar o processo de morte), alívio de sintomas severos com o uso de fármacos que têm como possível efeito lateral a aceleração da morte, podendo surgir situações difíceis quando os doentes sentem que o seu sofrimento é insuportável, se sentem sem esperança e pedem ao médico para os ajudar a pôr fim à vida (2-5). Providenciar cuidados apropriados a um doente em fim de vida implica, assim, ser capaz de lidar com situações complexas e requer um conhecimento das normas e controvérsias éticas, das ferramentas farmacológicas e não farmacológicas para manuseamento dos sintomas e dos riscos e benefícios da tecnologia médica. De forma igualmente importante, é preciso saber como discutir estes assuntos com o doente e com a família, enquanto se continua a apoiá-los neste que é provavelmente um dos momentos mais difíceis das suas vidas (5). Em vários países europeus, mais de um terço de todas as mortes são precedidas por uma decisão médica em fim de vida (6). A implementação ou suspensão de tratamentos e o alívio de sintomas severos são geralmente consideradas práticas médicas comuns (7). Por outro lado, na maior parte dos países não é permitido aos médicos aceder a um pedido de eutanásia (morte resultante da administração de fármacos por um médico, com a intenção explícita de acelerar a morte) (2), embora este seja um tópico cada vez mais debatido (2-4, 8). Em 2002, a Holanda e a Bélgica adotaram uma lei que descriminaliza a eutanásia em determinadas condições. Em 2009, uma lei semelhante foi aplicada no Luxemburgo. Esta situação difere do suicídio medicamente assistido, procedimento descriminalizado na Holanda, Luxemburgo, Suíça e em quatro estados americanos (Oregon, Washington, Montana e Vermont). Neste caso, o médico prescreve um fármaco letal, mas é o doente que procede à autoadministração (3, 8-10). Em menores, as decisões médicas em fim de vida são ainda mais complexas e, embora tenham recebido menos atenção, são um assunto de interesse crescente na comunidade científica (8). De facto, depois de, em Fevereiro de 2014, a Bélgica ter aprovado uma lei sobre a eutanásia sem referência a limites de idade, o debate internacional sobre decisões médicas em fim de vida em crianças reacendeu (9). Apesar dos grandes avanços científicos e tecnológicos, a Medicina nem sempre tem resposta para a doença grave de uma criança, podendo, por isso, a criança e a sua família ter que enfrentar a difícil e revoltante realidade de uma morte prematura (6). A criança, enquanto indivíduo vulnerável, exige um cuidado especial, representando as decisões médicas em fim de vida em menores desafios clínicos e éticos adicionais. A Convenção dos Direitos da Criança das Nações Unidas (11) aponta quatro direitos relevantes para este tema: direito à vida (artigo 6), direito de exprimir livremente a sua opinião (artigo 12), melhor interesse da criança (artigo 3) e direito a cuidados de saúde e educação (artigo 24 e 28) (11, 12). A interação triangular entre profissionais de saúde, pais e doentes torna o processo de tomada de decisão particularmente complexo. Os pais, geralmente não preparados para lidar com a devastadora 4 possibilidade da morte do filho e enquanto defensores do filho, são habitualmente os principais intermediários na comunicação com os profissionais de saúde (5, 8). Nos adultos há frequentemente alguma informação prévia dos desejos do doente quanto a decisões em fim de vida, que os familiares podem conhecer e usar para decidir (13). Ao invés, as crianças nem sempre têm capacidade cognitiva para refletir e verbalizar este tipo de desejos e, portanto, pais e médicos têm que tomar as decisões de acordo com o melhor interesse da criança (14). De facto, o envolvimento dos menores no processo de tomada de decisão não é linear e depende da idade, nível de competência, natureza das decisões e experiência com doenças crónicas. Em termos éticos, esta interação entre a função representativa dos pais e a capacidade de decisão do doente levanta importantes questões sobre os direitos dos menores à autodeterminação, os limites do controlo parental e o equilíbrio entre os melhores interesses do menor e os seus desejos (5, 8). Estudos mostram que a maioria dos cuidados em fim de vida em crianças ocorre em hospitais, sobretudo em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). A decisão de suspensão do tratamento de suporte de vida é a mais frequente – 30 a 60% das mortes em UCIP são precedidas de um processo ativo de suspensão, começando geralmente por uma decisão de não proceder a reanimação, progredindo depois para remoção da ventilação assistida. Os sedativos e analgésicos são também regularmente utilizados, sobretudo aquando da decisão de suspensão de tratamento, priorizando o conforto do doente e a paliação dos sintomas (5, 6, 14). Em cerca de 3% dos casos, a morte da criança é precedida do uso de fármacos com intenção explícita de provocar a morte (6). As causas de morte em crianças dependem da idade: 50% das crianças com doenças graves morrem durante o primeiro ano de vida; as crianças mais velhas morrem sobretudo por causas externas, como danos traumáticos, seguindo-se as doenças crónicas, sendo o cancro a causa mais comum de morte por doença em crianças com mais de 1 ano. Pelo risco acrescido de morte que conferem, situações como hospitalizações frequentes em doentes crónicos, a perda gradual de função e o aumento da necessidade de apoio técnico ou médico, devem motivar uma reflexão sobre os objetivos de tratamento (15). Neste contexto, este artigo visa analisar a complexidade das decisões médicas em fim de vida em crianças, de forma a perceber se a eutanásia surge como possível solução ou, por outro lado, agrava a complexidade do processo de decisão. Partindo da realidade belga, avaliar-se-á a premência da nova lei, evidenciando as suas vantagens e desvantagens à luz da doutrina da dignidade humana. Para isso, considerarse-ão os princípios e exercício atual dos cuidados paliativos pediátricos e, também, de que modo a ética médica se deve posicionar face a esta transformação social. Eutanásia: o caso Belga Em 2002, algumas semanas depois da Holanda, a Bélgica adotou uma lei que descriminaliza a eutanásia em determinadas condições bem definidas. Essas condições incluem o pedido voluntário, ponderado e repetido por parte de um doente em sofrimento insuportável, não aliviável, resultante de uma doença grave e incurável. O médico tem que discutir com o doente, de uma forma compreensiva, outras opções possíveis, incluindo os cuidados paliativos. É também necessário o doente consultar um outro médico antes de se tomar a decisão sobre a eutanásia. Nos termos desta lei, a eutanásia é um procedimento médico, e o doente tem que 11 Considerações finais Em suma, e neste enquadramento ético-social, a necessidade de uma lei sobre eutanásia em crianças, como é o exemplo da lei aprovada na Bélgica em fevereiro de 2014, seria muito mais discutível, caso os cuidados paliativos estivessem disponíveis e desenvolvidos o suficiente para satisfazer as necessidades das crianças, jovens e famílias que se defrontam com situações terminais. Contudo, sendo a evidência sobre a qualidade dos cuidados em fim de vida pediátricos escassa, a discussão em torno da eutanásia infantil necessita de investigação pluridisciplinar para que se possam formular e propor políticas públicas adequadas na matéria (19). Nomeadamente, deve ser cabalmente clarificada se a eutanásia infantil representa ou não uma forma, ainda que encapotada, de eutanásia involuntária (30). Em todo o caso, parece poder concluir-se que o debate internacional sobre decisões em fim de vida em crianças, fomentado por esta alteração política e social recente na Bélgica, poderá ter como consequência um investimento na melhoria e na acessibilidade a cuidados paliativos pediátricos (9). Referências 1. Kapp MB. The Practice of Autonomy: Patients, doctors, and medical decisions. The New England journal of medicine. 1999;340:821-2. 2. van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup ML, Buiting HM, van Delden JJ, Hanssen-de Wolf JE, et al. End-of-life practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. The New England journal of medicine. 2007;356(19):1957-65. 3. Onwuteaka-Philipsen BD, Brinkman-Stoppelenburg A, Penning C, de Jong-Krul GJ, van Delden JJ, van der Heide A. Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010: a repeated cross-sectional survey. Lancet. 2012;380(9845):908-15. 4. Cohen J, Van Landeghem P, Carpentier N, Deliens L. Public acceptance of euthanasia in Europe: a survey study in 47 countries. Int J Public Health. 2014;59(1):143-56. 5. Morrison W, Kang T. Judging the quality of mercy: drawing a line between palliation and euthanasia. Pediatrics. 2014;133 Suppl 1:S31-6. 6. Inghelbrecht E, Bilsen J, Pereth H, Ramet J, Deliens L. Medical end-of-life decisions: experiences and attitudes of Belgian pediatric intensive care nurses. Am J Crit Care. 2009;18(2):160-8. 7. R. N. Proposta sobre suspensão e abstenção de tratamento em doentes terminais. . Revista Bioética. 2009; 17 (1): 29-39. 8. Pousset G, Bilsen J, Cohen J, Chambaere K, Deliens L, Mortier F. Medical end-of-life decisions in children in Flanders, Belgium: a population-based postmortem survey. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(6):547-53. 9. Dan B, Fonteyne C, de Clety SC. Self-requested euthanasia for children in Belgium. Lancet. 2014;383(9918):671-2. 10. Chambaere K, Bilsen J, Cohen J, Onwuteaka-Philipsen BD, Mortier F, Deliens L. Physician-assisted deaths under the euthanasia law in Belgium: a population-based survey. CMAJ. 2010;182(9):895-901. 12 11. Unicef. Rights under the Convention on the Rightsof the Child. http://wwwuniceforg/crc/index_30177html. 2005. 12. Gormley-Fleming L, Campbell A. Rights of the child: to die? Br J Nurs. 2014;23(6):302. 13. Burla C, Rego G, Nunes R. Alzheimer, dementia and the living will: a proposal. Med Health Care Philos. 2014;17(3):389-95. 14. Longden JV. Parental perceptions of end-of-life care on paediatric intensive care units: a literature review. Nurs Crit Care. 2011;16(3):131-9. 15. Bergstraesser E. Pediatric palliative care-when quality of life becomes the main focus of treatment. Eur J Pediatr. 2013;172(2):139-50. 16. Pousset G, Mortier F, Bilsen J, Cohen J, Deliens L. Attitudes and practices of physicians regarding physicianassisted dying in minors. Arch Dis Child. 2011;96(10):948-53. 17. Watson R. Belgium extends euthanasia law to children. BMJ. 2014;348:g1633. 18. Verhagen E, Sauer PJ. The Groningen protocol--euthanasia in severely ill newborns. The New England journal of medicine. 2005;352(10):959-62. 19. Kelly D. Euthanasia for children and young people? Int J Palliat Nurs. 2014;20(5):211. 20. Siegel AM, Sisti DA, Caplan AL. Pediatric euthanasia in Belgium: disturbing developments. JAMA. 2014;311(19):1963-4. 21. Carter BS. Why Palliative Care for Children is Preferable to Euthanasia. Am J Hosp Palliat Care. 2014. 22. Chambaere K, Roelands M, Deliens L. Euthanasia for minors in Belgium. JAMA. 2014;312(12):1258. 23. Pereira J. Legalizing euthanasia or assisted suicide: the illusion of safeguards and controls. Curr Oncol. 2011;18(2):e38-45. 24. Lo B. Euthanasia in the Netherlands: what lessons for elsewhere? Lancet. 2012;380(9845):869-70. 25. Bilsen J, Cohen J, Chambaere K, Pousset G, Onwuteaka-Philipsen BD, Mortier F, et al. Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium. The New England journal of medicine. 2009;361(11):1119-21. 26. Solomon MZ, Sellers DE, Heller KS, Dokken DL, Levetown M, Rushton C, et al. New and lingering controversies in pediatric end-of-life care. Pediatrics. 2005;116(4):872-83. 27. Feudtner C, DiGiuseppe DL, Neff JM. Hospital care for children and young adults in the last year of life: a population-based study. BMC Med. 2003;1:3. 28. Kreicbergs U, Valdimarsdottir U, Onelov E, Henter JI, Steineck G. Talking about death with children who have severe malignant disease. The New England journal of medicine. 2004;351(12):1175-86. 29. Vrakking AM, van der Heide A, Arts WF, Pieters R, van der Voort E, Rietjens JA, et al. Medical end-of-life decisions for children in the Netherlands. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(9):802-9. 30. R. N. Eutanásia Infantil. Boletim da Ordem dos Advogados. 2014;112/113:14-5. Participação dos autores Filipa Martins Silva efetuou a conceção e desenho de estudo, tendo sido responsável pela pesquisa e revisão bibliográfica, bem como pela redação do manuscrito; Rui Nunes procedeu à análise crítica do conteúdo intelectual do trabalho; ambos reviram a versão final submetida para publicação. Agradecimentos Ao Prof. Doutor Rui Nunes, meu orientador, deixo o meu sincero agradecimento pela ajuda na elaboração da Tese. As suas observações pertinentes e o seu apoio e disponibilidade constantes permitiram-me não só alicerçar e construir mais solidamente este projeto, mas também torná-lo uma caminhada enriquecedora e estimulante. Normas editoriais A Revista Bioética foi idealizada pelo Conselho Federal de Medicina para fomentar a discussão multidisciplinar e plural de temas de bioética e ética médica. Sua linha editorial, bem como a composição e a atuação do Corpo Editorial, são completamente independentes do plenário do CFM. Os autores são responsáveis pelas informações divulgadas nos artigos, que não expressam, necessariamente, a posição oficial do Conselho. Critérios para aceitação de trabalhos Serão aceitos, apenas em versão on-line, manuscritos inéditos de natureza conceitual, documental, resultantes de pesquisa ou experiências no campo da bioética ou ética médica, e revisões críticas relacionadas a essas temáticas. Todos os manuscritos serão submetidos ao escrutínio dos editores, do Corpo Editorial e de pareceristas ad hoc e devem receber dois pareceres de aprovação. Após recebido, o manuscrito é conferido quanto ao tamanho do texto (máximo de 6.000 palavras) e do resumo (até 150 palavras), bem como formatado e verificado quanto à originalidade no programa de plágio Plagius – Detector de Plágio (Plagiarism Detector) Professional. Os resultados apontados pelo programa são criteriosamente analisados no sentido de verificar se as indicações referem-se a citações ou a cópias indevidas. Nesta fase são também conferidas as referências, para verificar se estão completas, corretamente numeradas e apresentadas no estilo Vancouver, em conformidade com as normas editoriais – que podem ser encontradas no site http://revistabioetica.cfm.org.br, em português, inglês e espanhol. Se todos esses critérios estiverem atendidos, o manuscrito segue para edição inicial, na qual são observados conteúdo, adequação à linha editorial e aspectos ortográficos e gramaticais, e conferidas as palavras-chave no banco de dados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Caso nesta etapa não seja necessário realizar nenhuma alteração no manuscrito, inicia-se a fase seguinte do processo editorial. Caso se identifique a necessidade de alterar ou complementar algum desses aspectos, o manuscrito retornará aos autores para ajustes. Após o recebimento da versão inicial retificada, tem início a etapa de avaliação do trabalho pelos pareceristas. Os integrantes do Corpo Editorial e os pareceristas ad hoc têm 15 dias após o recebimento do texto para emitir o parecer, que pode ser: aprovação; necessita alterações; deve ser reexaminado após alterações; ou não aprovado. Os critérios considerados nas avaliações são: enquadramento à linha editorial, originalidade das ideias apresentadas, atualidade, clareza do texto, adequação da linguagem, relevância das informações, coerência e lógica conceitual e metodológica. Além desses aspectos, são analisados o título, o resumo, a indicação e o nome das partes do manuscrito, a indicação dos objetivos, o método, a apresentação de resultados, a discussão e as considerações finais. São verificadas ainda as referências, considerando sua adequação e atualização. O critério para seleção dos pareceristas busca contemplar a mais ampla diversidade analítica possível, em consonância com a interdisciplinaridade do campo da bioética. Cada artigo é enviado para avaliador com formação na área específica do trabalho (especialidades da saúde e biologia, direito, filosofia, ciências sociais etc.), para outro que estude ou já tenha discutido o tema (iniquidades em saúde, direitos humanos, aborto, distanásia, genética, ética em pesquisa etc.) e, ainda, para bioeticista com formação lato ou stricto sensu em bioética para avaliar a utilização de conceitos e categorias éticas. Para a aprovação final, pode ser necessária nova adequação ou reformulação de partes do artigo, título ou referências, conforme recomendado no parecer sumulado, ao que os autores deverão responder em até 20 dias. Em qualquer etapa os editores reservam-se o direito de promover alterações de ordem normativa, ortográfica e gramatical nos textos, com vistas a manter o padrão culto da língua e a melhor compreensão dos artigos, respeitando, porém, o estilo dos autores. Caso os autores decidam pela não publicação do manuscrito, após a edição inicial, a versão editada pela Revista Bioética pertencerá à mesma, não podendo ser enviada a outro periódico. A versão final do trabalho será submetida aos autores para aprovação. Entretanto, a revisão ortográfica e gramatical final do artigo, dos resumos e dos títulos em espanhol e inglês, realizada por empresas especializadas, e também as provas finais de gráfica não serão enviadas aos autores, assim como a tradução dos artigos para o inglês e o espanhol, publicados on-line no sítio da revista. Requisitos para apresentação de trabalhos • Serão aceitos manuscritos inéditos, em português, espanhol ou inglês. Em cada caso, devem ser seguidas as regras ortográficas correntes do idioma escolhido. • Os trabalhos apresentados devem ser enviados por meio eletrônico, e-mail, em documento Rich Format Text (RTF) para [email protected]. • Os trabalhos não podem ter sido encaminhados concomitantemente a outros periódicos. Solicita-se informar se o trabalho já foi apresentado anteriormente e recusado por outra revista, identificando o referido veículo. • As opiniões e os conceitos apresentados nos artigos e a procedência e a exatidão das citações são de responsabilidade dos autores. • Serão sumariamente recusados manuscritos que reproduzirem na totalidade ou em partes, sem a devida referência, trabalhos de outros autores, bem como artigo, ou parte substancial deste, já publicado pelo próprio autor. Identificação de artigos • Os manuscritos devem ser acompanhados por folha inicial que deve trazer o título do artigo, o nome completo do autor, sua maior titulação acadêmica, endereço eletrônico, vinculação institucional, além de cidade, estado e país. • Como item separado, informar o nome completo do primeiro autor, o endereço postal, que será publicado no rodapé da página inicial dos artigos, e o número de telefone, exclusivamente para troca de informações com a equipe editorial em caráter de urgência. Pede-se ainda o endereço eletrônico de todos os autores, que também serão publicados no rodapé da página inicial. • Caso o primeiro autor não seja o responsável pelo contato com os demais autores acerca de revisões até a aprovação final do trabalho, especificar nome, telefone e endereço eletrônico do responsável. • As colaborações individuais de cada autor na elaboração do manuscrito devem ser especificadas ao final. Formatação de artigos • Os artigos devem ser formatados em tamanho de página A4, fonte Calibri, tamanho 10, espaço 1,5, margens de 2,5, em alinhamento justificado. • Os títulos devem ser destacados em verde e escritos na forma corrente, ou seja, somente são grafados em maiúscula a primeira letra da sentença e os nomes próprios. Não deve haver entrada de parágrafo ou qualquer outra marca de formatação que aumente ou diminua a distância entre eles. • As páginas devem ser numeradas consecutivamente. • O texto deverá ter até 6.000 palavras. O limite de palavras não inclui as referências, a identificação do trabalho e os resumos nas três línguas, considerados à parte. • Os artigos em português devem trazer um resumo conciso, com no máximo 150 palavras, além de tradução para espanhol e inglês (resumen e abstract). O título também deve ser conciso e explicativo (até 10 palavras), apresentado nos três idiomas. • Cada resumo deve ser acompanhado de no mínimo três e no máximo sete palavras-chave, descritoras do conteúdo do trabalho e que possam auxiliar sua indexação múltipla. As palavras-chave devem ser retiradas do banco de Descritores em Ciências da Saúde – DeCS (http://www.bireme.br/php/decsws.php) e listadas ao final dos resumos no idioma original, em espanhol e inglês, grafadas com inicial maiúscula e separadas por ponto. • Sugere-se que os textos sejam divididos em seções, com títulos e subtítulos, quando necessário. Cada uma dessas partes ou subpartes deve ser destacada em verde, nunca por numeração progressiva. Para explicitar um subtítulo dentro de um título, deve ser usado o recurso itálico. • Quando um autor for citado no corpo do texto, colocar unicamente o número da referência ao final da citação, em fonte sobrescrita, conforme exemplo: Potter 1. • Tratados internacionais citados no corpo do texto devem ser grafados em itálico (exemplo: Declaração de Helsinque). • Não serão aceitos trabalhos com notas de rodapé. Toda e qualquer explicação ou consideração deve ser inserida no corpo do texto. Artigos de pesquisa • A publicação de trabalhos de pesquisa envolvendo seres humanos é de responsabilidade dos autores e deve estar em conformidade com as Normas e Diretrizes para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução CNS nº 466/12), considerando ainda os princípios da Declaração de Helsinque e da Associação Médica Mundial (1964 e reformulações subsequentes anteriores a 2008), além de atender à legislação específica do país onde a pesquisa foi desenvolvida. Pesquisas empreendidas no Brasil devem ser acompanhadas de cópia do parecer de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). • A Revista Bioética apoia as políticas de registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Internacional Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e a divulgação internacional em acesso aberto de informação sobre estudos clínicos. Portanto, só serão aceitos artigos de pesquisa sobre ensaios clínicos que tenham recebido número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS/ICMJE, o qual deve ser apresentado ao final do resumo. • Quando da aprovação de artigos de pesquisa, os autores devem enviar um termo de responsabilidade referente ao conteúdo do trabalho, atestando, inclusive, a inexistência de conflito de interesse que possa ter influenciado os resultados. Autorização para publicação A Revista Bioética considera que a apresentação do manuscrito e sua submissão às recomendações dos editores e do Corpo Editorial caracterizam a aceitação para publicação. Quando aceito o artigo, todos os autores devem enviar a autorização para publicação da versão final do trabalho por meio eletrônico; o principal autor também deve fazê-lo por escrito, na forma de carta, assinada de próprio punho, endereçada à Revista Bioética, conforme modelo enviado pelos editores. Os artigos publicados serão propriedade da Revista Bioética, que deve ser citada em caso de reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico. Referências • As referências, em sua maioria, seguirão as normas propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, no estilo Vancouver: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html • Só serão aceitos artigos com referências citadas literalmente ou indicadas no corpo do texto. • As referências devem ser feitas em algarismos arábicos sobrescritos (por exemplo, Potter 2) e numeradas consecutivamente, pela ordem em que forem sendo citadas. Todas as referências indicadas devem ser listadas, ao final do artigo, na ordem numérica correspondente. • Não serão aceitos artigos com referências feitas por meio de recursos de formatação de programas de edição de texto, como “Notas de rodapé” e/ou “Notas de fim”. • Não serão aceitos artigos com referências em ordem alfabética. • Comunicações pessoais não serão aceitas como referências, podendo, porém, ser transcritas no texto, entre parênteses, com o nome da pessoa e a data. • As referências citadas apenas em quadros ou legendas de figuras devem estar de acordo com a sequência estabelecida. • Todas as citações de outras fontes apresentadas no texto devem fazer parte das referências, incluindo documentos, tratados, reportagens, livros e capítulos de livros. • Nas referências, artigos com vários autores devem incluir até seis nomes, seguidos de et al. quando esse número for excedido. • Deve-se sempre buscar a referência do original que se quer destacar e evitar referência de segunda ordem, ou seja, quando o autor citado está se referindo a outro. Se o apud for inevitável, isso deve ser explicitado no texto. Por exemplo: “Analisando o trabalho de Potter, Pessini 3 descreve...”. • Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. Títulos de livros, local e nome de editoras não devem ser abreviados. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade dos autores. Quadros e ilustrações Recomenda-se que cada artigo seja acompanhado de, no máximo, três quadros, tabelas ou figuras – formatados no corpo do texto, abertos para a revisão e não copiados em formato de imagem. Devem ser numerados sequencialmente e indicar a fonte das informações apresentadas na parte inferior. Nos quadros, identificar as medidas estatísticas de variações, como o desvio padrão e o erro padrão da média. Exemplos de citação de referências Artigos de revistas • Listar até os seis primeiros autores. Mais de seis, listar os seis primeiros e acrescentar “et al.”. Tongu MT, Bison SHDF, Souza LB, Scarpi MJ. Aspectos epidemiológicos do traumatismo ocular fechado contuso. Arq Bras Oftalmol. 2001;64:157-61. Garcia ME, Braggio EF, Martins ABK, Goulart LQ, Rubinsky A, César LO et al. Análise de dados dos exames periódicos efetuados nos trabalhadores da Universidade de São Paulo. Rev Med Hosp Univ. 2000;10:29-33. Livros e outras monografias • Autores individuais Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal: leitura ético-teológica da relação médico-paciente terminal nos códigos brasileiros de ética médica. Aparecida: Santuário; 1993. Capítulo de livro Rego S, Palácios N, Schramm FR. Alocação de recursos na assistência materna-infantil. In: Schramm FR, Braz M, organizadores. Bioética e saúde. Novos tempos para mulheres e crianças?. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p. 81-104. (Coleção Criança, Mulheres e Saúde). Atas de conferência, congresso e encontro Relatório Final da 10ª Conferência Nacional de Saúde: 1998 set 2-6; Brasília, Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 1998. Outras publicações • Artigo de jornal Scheinberg G. Droga é a principal forma de aborto. Folha de S. Paulo. 15 nov 1999; Ciência: 12. • Texto legal – Legislação publicada – NBR 6.028 Brasil. Lei nº 8.974, de 5 de janeiro de 1995. Normas para o uso das técnicas de engenharia genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados. Diário Oficial da União. Brasília, v. 403, nº 5, p. 337-9, 6 jan 1995. Seção 1. • Dicionário e referências semelhantes Stedman. Dicionário médico. 25ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1996. Apraxia; p. 91. • Texto clássico The Winter’s Tale: act 5, scene 1, lines 13-6. The complete works of William Shakespeare. Londres: Rex; 1973. • Material não publicado/aguardando publicação Martins-Costa J. A reconstrução do direito privado: reflexos dos princípios constitucionais e dos direitos fundamentais no direito privado (mimeo ou no prelo). • Material eletrônico Fortes PAC. A bioética em um mundo em transformação. Rev. bioét. (Impr.). 2011 ago;19(2):319-27. [Internet.] [acesso 22 dez 2011]. Disponível: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/630/657