Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Sobrado e no Centro Hospitalar do Porto

i Farmácia Sobrado Vera Sofia Alves Moreira ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Sobrado 01 de Março de 2016 a 06 de Julho de 2016 Vera Sofia Alves Moreira Orientadora: Doutora Isabel Maria Oliveira Marques ____________________________________ Tutor FFUP: Professor Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão _____________________________________ Julho de 2016 iii Declaração de Integridade Eu, Vera Sofia Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201106181, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________de_____ Assinatura: ______________________________________ iv Agradecimentos O fim desta etapa resulta na concretização de um objetivo definido na minha vida há muitos anos atrás. Existiram momentos bons, de alegria extrema e de uma enorme concretização pessoal. Mas também existiram momentos menos bons onde as pessoas que estão na nossa vida têm um papel fundamental. Por isso, existem pessoas que não podem ficar esquecidas. Ao meu tutor, Professor Doutor Paulo Lobão, por me ter orientado, esclarecido as dúvidas e pela sua disponibilidade imediata de me ajudar nesta última etapa da minha vida académica. À minha orientadora, Doutora Isabel Marques, pela disponibilidade, amabilidade e paciência para responder a todas as dúvidas e para me ajudar em tudo o que precisei. Pelo profissionalismo e transmissão de conhecimentos. À equipa da Farmácia Sobrado, Doutora Joana Ascenção, Técnica Andreia Costa, Lúcia Lima, Ana Ribeiro e Vera Ribeiro, por me ajudarem a resolver as mais variadas situações, por me integrarem na equipa tão rapidamente que, desde logo, me senti em casa. E por estarem sempre prontas a auxiliar o meu estágio, as minhas dúvidas e a minha falta de segurança. Aos Professores da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Por serem sempre prestáveis e disponíveis e, sobretudo, por serem os melhores. Aos meus colegas de curso. Que me acompanharam durante cinco anos. Quer nas aulas, quer nos intervalos, quer na praxe. Aos meus amigos de coração. Que me deram a amizade, o apoio e a paciência. Que me ajudaram em tudo. E, por fim, aos meus pais. Que são os amores da minha vida. Por me darem amor, carinho, toda a força e todo o apoio do mundo. Obrigada. A todos. v Resumo O estágio curricular é o culminar de cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. A farmácia comunitária representa a possibilidade de interagir diretamente com a população e pôr a prova todos os conhecimentos adquiridos ao longo de todo o curso, do primeiro ao último ano. Desta forma surgiram quatro meses de aprendizagem em farmácia comunitária. Foram imensas as áreas em que melhorei o meu saber e à-vontade. A começar pelo atendimento ao público onde o aconselhamento tem um papel relevante nesta profissão e ter o sentimento de que as pessoas confiam no profissional de farmácia que está atrás do balcão. Toda a parte de armazém, receção de encomendas, gestão de stocks e arrumo de medicamentos. Tudo o que engloba formações que permitem melhorar o aconselhamento e crescer enquanto profissional. Além disto, tive oportunidade de desenvolver temáticas com as quais tive pouco contacto ao longo do curso como é o caso da homeopatia, o que me permitiu saber mais e melhorar o meu aconselhamento. Também tive a oportunidade de criar panfletos e cartazes a alertar sobre o colesterol elevado e riscos associados. Um outro tema com o qual aprendi bastante foi a depressão associada à gravidez e ao pós-parto e de que forma nós, farmacêuticos, podemos ajudar a grávida e a família a ultrapassar esse tipo de situações tentando evitar fármacos mais tóxicos ou menos seguros. Foi-me também possível fazer resumos de terapêutica para a obstipação, micoses e doenças mais comuns na primavera, como as alergias. Estes trabalhos levaram-me a consultar material das unidades curriculares que frequentei na faculdade e mesmo a consultar o prontuário terapêutico o que também facilitou e melhorou a minha capacidade de aconselhamento. Também fui a uma escola primária dar uma palestra sobre o sol e seus malefícios contribuindo para que as crianças estivessem alerta e alertassem também os pais a ter cuidado com o sol. Todas estas atividades contribuíram para o meu desenvolvimento e crescimento enquanto pessoa e enquanto profissional de saúde. vi Índice Agradecimentos .................................................................................................................... iv Resumo.................................................................................................................................. v Índice……………………………………………………………………………………………….vi Índice de figuras ................................................................................................................... ix Abreviaturas ........................................................................................................................... x 1) Farmácia Sobrado .......................................................................................................... 1 1.1) Equipa profissional.................................................................................................. 1 1.2) Espaço físico da farmácia....................................................................................... 2 1.3) Encomendas, Fornecedores e Aprovisionamento ................................................. 3 1.4) Gestão de produtos ................................................................................................ 4 1.5) Medicamentos e Produtos Farmacêuticos existentes na Farmácia Sobrado ....... 6 1.5.1) Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) .............................................. 6 1.5.2) Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) .................................... 6 1.5.3) Dermofarmácia e Cosmética ............................................................................... 6 1.5.4) Puericultura .......................................................................................................... 7 1.5.5) Produtos dietéticos .............................................................................................. 7 1.5.6) Fitoterapia e Suplementos ................................................................................... 8 1.5.7) Produtos de alimentação especial ...................................................................... 8 1.5.8) Medicamentos Veterinários ................................................................................. 8 1.5.9) Homeopatia .......................................................................................................... 9 1.5.10) Higiene Oral ....................................................................................................... 9 1.5.11) Dispositivos médicos ......................................................................................... 9 1.5.12) Material ortopédico ............................................................................................ 9 1.5.13) Manipulados ..................................................................................................... 10 1.5.14) Ótica ................................................................................................................. 10 1.5.15) Descontos e Promoções ................................................................................. 10 1.6) Serviços prestados na Farmácia Sobrado ........................................................... 10 1.7) Ato da dispensa farmacêutica .............................................................................. 11 vii 1.7.1) MSRM – dispensa, receituário e conferência ................................................... 11 1.7.2) MNSRM .............................................................................................................. 13 1.8) Atividades realizadas durante o estágio............................................................... 14 1.9) Formações ............................................................................................................ 15 2) Trabalhos desenvolvidos ............................................................................................. 17 2.1) Depressão pós-parto ................................................................................................ 17 2.2) Homeopatia .............................................................................................................. 25 3) Conclusão..................................................................................................................... 32 4) Bibliografia .................................................................................................................... 33 5) Anexos .......................................................................................................................... 37 Anexo I: Área exterior da Farmácia Sobrado .................................................................. 37 Anexo II: Área de atendimento ao público ...................................................................... 38 Anexo III: Gabinete Clínico .............................................................................................. 39 Anexo IV: Área de optometria ......................................................................................... 40 Anexo V: Área do armazém ............................................................................................ 41 Anexo VI: Área dos medicamentos com maior rotatividade (Saídas rápidas) ............... 42 Anexo VII: Área de preparação de manipulados ............................................................ 43 Anexo VIII: Ficha de preparação ..................................................................................... 44 Anexo IX: Situações patológicas mais comuns na Primavera ....................................... 45 Anexo X: Folheto de sensibilização do colesterol elevado ............................................. 69 Anexo XI: Cartaz “Colesterol elevado” ............................................................................ 70 Anexo XII: Apresentação Doenças Cardiovasculares e Diabetes .................................. 71 Anexo XIII: Suplementos para ajudar a reduzir o colesterol........................................... 83 Anexo XIV: Cartaz de divulgação do peddy-paper ......................................................... 86 Anexo XV: Cartaz “Interação entre os Medicamentos e o Sol” ...................................... 87 Anexo XVI: Cartaz “Os meus cuidados com o Sol” ........................................................ 89 Anexo XVII: Tabela sobre Laxantes ................................................................................ 90 Anexo XVIII: Tabela sobre Tratamento das Micoses ...................................................... 95 Anexo XIX: Cartaz “Homeopatia” .................................................................................... 96 viii Anexo XX: Apresentação “Depressão pós-parto” ........................................................... 97 ix Índice de figuras Figura 1: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na imobilização dos animais [11]. ................... 20 Figura 2: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na concentração plasmática de corticosterona [11]. ............................................................................................................................... 20 Figura 3: Efeitos do óleo de peixe (MFO) na concentração plasmática de INF-gama (citocina pró-inflamatória) [11]. .................................................................................... 21 Figura 4: Efeito de um medicamento homeopático no nível de ansiedade após um mês de tratamento [44]. ....................................................................................................... 29 Figura 5: Aumento da quantidade de sono após um mês de tratamento [44]. ................. 30 Figura 6: Aumento da qualidade de sono após um mês de tratamento [44]. ................... 30 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 6 1.5) Medicamentos e Produtos Farmacêuticos existentes na Farmácia Sobrado 1.5.1) Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) “De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições: possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a ser administrados por via parentérica” [2]. Só a farmácia pode vender MSRM e para a dispensa destes medicamentos é necessária e obrigatória a apresentação da receita médica. Este tipo de medicamentos contém o Preço de Venda ao Público (PVP) assinalado na embalagem. 1.5.2) Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) Ao contrário do que acontece com o grupo anterior, os MNSRM não carecem de receita médica. Isto acarreta uma maior responsabilidade e segurança por parte do farmacêutico no ato da dispensa que deve tentar perceber a medicação habitual do utente, qual a situação e outras questões que garantam o máximo de segurança e eficácia no tratamento. A dispensa deste tipo de medicamentos exige um maior conhecimento e segurança. Dado que a farmácia é o espaço de saúde mais disponível aos utentes, é lá que se torna mais fácil a deteção de situações patológicas e a avaliação das mesmas. A maioria delas tem um grande leque de produtos que funcionam como armas de tratamento, como por exemplo as gripes e constipações. Por isso, é necessário saber qual o melhor e porquê. Esta foi, de facto, a principal dificuldade que senti. Saber, de forma rápida e segura, o que aconselhar e o porquê. Para isso, abordava o utente acerca de várias questões, desde os sintomas até à medicação habitual. Com certeza que a experiência pessoal e profissional ajuda para estas situações ao balcão, pelo que o início foi mais complicado e, por isso, pedia muitas vezes ajuda à minha orientadora. 1.5.3) Dermofarmácia e Cosmética O grupo dos produtos cosméticos foi um dos que mais gostei de trabalhar e aprender. A variedade de produtos que existe no mercado é enorme, assim como as afeções cutâneas e tipos de pele. A pele é o maior órgão do corpo humano. Por isso deve e merece ser bem tratado. A FS tenta trabalhar e abranger o máximo de população possível tendo, para isso, que Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 7 oferecer um conjunto variado de opções. Como marcas de eleição optou por Uriage® e Caudalie®, a primeira com produtos mais direcionados ao tratamento e a segunda mais para a cosmética propriamente dita. No entanto, também trabalha com RochePosay®, onde incluiu maquilhagem e com Avene®. Também trabalha com A-Derma® e a nível de cosmética corporal e cosmética masculina trabalha com Lierac®. Com respeito à proteção solar aposta em solares da Avene®, Uriage® e PizBuin®. Relativamente a produtos capilares, a FS trabalha com Rene® e Klorane® e, mais recentemente, com Tricovel®. Dado que é uma área em tremenda e constante evolução, as formações são essenciais para a manutenção e atualização do conhecimento e para a melhoria da qualidade do aconselhamento. Aproximadamente de dois em dois meses, a FS tem a visita de delegados das marcas, nomeadamente da Uriage®, Caudalie® e Tricovel®, onde se fazem testes cutâneos e capilares e se dá um aconselhamento mais personalizado, o que fideliza o utente à marca e à farmácia. 1.5.4) Puericultura Uma área importante para a farmácia, tanto a nível de rentabilidade como a nível de aconselhamento. A FS trabalha essencialmente com Uriage®, Mustela®, Chicco® e Saro®. As duas primeiras incluem géis de limpeza, cremes hidratantes, cremes para as assaduras, champôs e todos os produtos para a higiene do bebé. A Chicco® inclui, principalmente, biberões e chupetas, mas a FS optou, também, pela vertente de calçado para bebés e crianças. Relativamente à Saro®, os brinquedos são a maior aposta da farmácia. Normalmente são as mães que procuram estes produtos com o objetivo de dar o maior conforto e bem-estar possível ao seu filho. Por norma, são pessoas informadas e sabem o que existe no mercado. No entanto, convém sempre alertar para o modo de utilização dos produtos e quais os que mais se adequam a cada caso. A FS também optou por oferecer a possibilidade de se comprar as fraldas na farmácia pelo que, a este nível, trabalha com Libero®. 1.5.5) Produtos dietéticos A FS dispõe de uma variada oferta de produtos alimentares e dietéticos. Estes incluem chás, produtos que ajudam no emagrecimento e produtos alimentares. Laboratórios como TheraLab® ou Tilman® são os eleitos. Relativamente aos alimentos, a FS trabalha com marcas como a Dietimport®, Provida® e Atkins®. Uma das farmacêuticas, a Dr.ª Joana Ascenção, tem um curso de Naturopatia e oferece a possibilidade de os Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 8 utentes terem um serviço de aconselhamento dietético, onde existe um seguimento o que fideliza a população à farmácia e aos produtos. 1.5.6) Fitoterapia e Suplementos São muitos os casos em que basta um suplemento alimentar ou um produto natural para ajudar o utente a sentir-se melhor. Situações como excesso de stress, fadiga mental e/ou física, dias exigentes ou mesmo situações pontuais de ansiedade. Existe um grande alicerce farmacêutico para conseguir prevenir e até mesmo combater estes estados. A FS tenta dar resposta a todo o tipo de situações tendo, para isso, uma panóplia de produtos de origem natural e suplementos. Assim, trabalha essencialmente com laboratórios como Tilman®, TheraLab® e Farmodiética®. 1.5.7) Produtos de alimentação especial A FS dispõe de variados produtos adequados a determinados grupos de população especial. Um desses grupos são os lactentes. Em situações em que o leite materno não é suficiente, em que são necessários complementos ou na alimentação diversificada do bebé, como boiões e papas, a FS tenta alargar o leque de opções, sendo que a nível de leites trabalha com Nutribén®, Milupa® e Nestlé®. Neste campo existem variados tipos de leites, desde a composição normal, passando por leites que são destinados a bebés com cólicas frequentes, bebés com uma elevada regurgitação ou com alergia à proteína do leite de vaca. A nível de papas e boiões a FS optou por trabalhar Nutribén®. A FS também disponibiliza produtos de alimentação entérica, trabalhando com a Nestlé® e Nutricia®. Estes produtos são destinados a população com problemas a nível digestivo, a idosos com uma baixa quantidade de nutrientes ingerida (alimentação de baixa qualidade) ou a pessoas que queiram complementar a sua alimentação normal. 1.5.8) Medicamentos Veterinários Segundo o Infarmed®, “o medicamento veterinário é todo o medicamento destinado a ser usado nos animais” [2]. É importante que o farmacêutico conheça as opções disponíveis e saiba o que melhor aconselhar para os animais, uma vez que são parte da família dos utentes. A FS trabalha com a GobalVet® que fornece medicamentos veterinários e oferece à farmácia um serviço de 24 horas de um veterinário que está disponível à distância de um telefonema, conseguindo desta forma obter respostas rápidas e assertivas para os utentes. A nível da prevenção da infestação dos animais com pulgas, carraças ou mosquitos (principal preocupação dos utentes) a FS trabalha essencialmente com Frontline®, sendo Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 9 que também tem as soluções da Advantix® ou Advantage® (Bayer®) para pedidos mais específicos. 1.5.9) Homeopatia Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas «stocks» ou «matérias-primas homeopáticas», de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios” [2]. A FS trabalha com produtos homeopáticos diariamente, sendo que são bastante aconselhados para as mais diversas situações. Sendo que a Dr.ª Isabel Marques tem um curso de Homeopatia, a farmácia tem variadas opções a este nível e que frequentemente são trabalhadas, com um feedback bastante positivo. A FS trabalha com Boiron®, Farmácia Central do Porto e Heel®. 1.5.10) Higiene Oral Sendo a farmácia um espaço de saúde, ela deve conter todos os produtos que contribuam para a sua manutenção e melhoria. A boca é onde começa todo o processo de digestão, sendo essencial que se mantenha saudável para que o processo corra com toda a normalidade. Por isso, a FS tem uma grande oferta de produtos de higiene oral para toda a família, desde crianças até aos idosos. Trabalha essencialmente com Elgydium® e Arthrodont®, mas também com produtos Hextril®, Tantum Verde® ou Listerine®. A nível do cuidado das próteses dentárias, a FS trabalha com Corega® e Kukident®. 1.5.11) Dispositivos médicos “Os dispositivos médicos são destinados, pelo seu fabricante, a serem utilizados para fins comuns aos dos medicamentos tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. Devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, por isto se distinguindo dos medicamentos” [3]. São vários os produtos com esta designação, desde compressas, ligaduras, pensos, algodão, testes de gravidez, preservativos, fraldas, bengalas, entre outros. 1.5.12) Material ortopédico A FS trabalha com a Ortopedia Portugal® no sentido de servir a população no que toca a material ortopédico. A farmácia disponibiliza alguns produtos em stock como calçado ortopédico, pulsos elásticos, meias elásticas ou coxas elásticas. No entanto, a maior parte dos produtos são pedidos á Ortopedia Portugal®, sendo que nesse mesmo dia um elemento da equipa da farmácia dirige-se ao fornecedor e recolhe os produtos Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 10 encomendados levando-os para a farmácia, servindo assim os utentes de uma forma rápida e cómoda. 1.5.13) Manipulados “Considera-se medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [4]. Assim, a preparação de medicamentos manipulados deve ser feita por um farmacêutico que tem de garantir a sua qualidade, segurança e eficácia, segundo as Boas Práticas de Fabrico. A FS prepara alguns manipulados. Alguns são preparados porque saem com frequência sendo que quando o stock é baixo, são preparados mais, como é o caso do manipulado de Quadriderme (Creme de Betametasona, Gentamicina e Clotrimazol), Solução de Minoxidil ou o Manipulado para o Herpes Labial. Por vezes, surgem prescrições de manipulados que são também aprontados tão depressa quanto possível. Todos os manipulados são preparados de acordo com a respetiva Ficha de Preparação (Anexo VIII) e é elaborado um rótulo que é colado na respetiva embalagem do produto. 1.5.14) Ótica A FS dispõe de um serviço de ótica para os uentes. A equipa faz a referenciação de uma consulta de optometria, externa à farmácia, com um optometrista, Dr. Jorge Martins, também externo à farmácia. Quando se justifica, há uma prescrição de lentes de contacto ou de lentes oftálmicas sendo que o utente a leva à farmácia. Aqui ele escolhe as lentes e a armação e a FS faz a encomenda ao laboratório. A farmácia trabalha com a Essilor® e Hoya® a nível de lentes e Luxottica® a nível de armações. Alguns dias depois, a encomenda chega à farmácia, é rececionada e entregue ao utente. 1.5.15) Descontos e Promoções Todos os meses, uma determinada gama ou marca de produtos como cremes e protetores solares estão em campanha de descontos. Quando assim é, a farmácia faz o desconto ao cliente e, no final de cada mês, reúne todos os descontos, apresentando o duplicado do recibo como prova de venda onde é anexado o Código Nacional do Produto (CNP) dos produtos e cartões de fidelidade da marca devidamente preenchidos, quando ela assim exige. Tudo é somado e enviado para o laboratório. Depois o laboratório confere os descontos e reembolsa a farmácia nos descontos que realizou. 1.6) Serviços prestados na Farmácia Sobrado A FS dispõe de vários serviços para que a população se sinta próxima e cuidada. Como já referido, a Dr.ª Joana Ascenção, farmacêutica, realiza um serviço farmacêutico onde recorre a conhecimentos que possui na área da Naturopatia, no sentido de ajudar Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 11 os utentes a sentirem-se melhor com o seu corpo e com o seu peso, partilhando o seu conhecimento e ajudando os utentes. O Dr. Jorge Martins, optometrista, realiza consultas de optometria, externas à farmácia. A FS também dispõe dos serviços do grupo DepilClub®, empresa que realiza depilação a laser e tratamentos estéticos faciais e corporais. Na FS é possível realizar testes bioquímicos e medição da pressão arterial. São realizados testes glicémicos, testes ao colesterol total e aos triglicerídeos e medição da pressão arterial. Todos estes testes se realizam no gabinete clínico, onde se registam os valores num cartão para que o utente saiba e controle os seus valores. Também se realiza o Teste Combur® que se trata de um teste rápido à urina, para perceber se o utente tem alguma infeção ou para despistar qualquer situação reportada. No caso dos testes de gravidez, se a utente quiser, ele pode ser realizado na farmácia. Por fim, na FS, também são administrados injetáveis. A Dr.ª Joana Ascenção tem o curso de administração de injetáveis sendo que, sempre que solicitada, ela realiza esse serviço. De realçar que alguns grupos como os antibióticos não são administrados na farmácia, dado o risco que apresentam. A FS dispõe ainda do serviço Valormed® que consiste num serviço gratuito em que os utentes trazem embalagens vazias, medicamentos fora do prazo ou mesmo medicamentos que já não usam. Tudo é colocado num contentor que, quando cheio, é levado pelo distribuidor para as suas instalações. 1.7) Ato da dispensa farmacêutica 1.7.1) MSRM – dispensa, receituário e conferência A dispensa de MSRM é feita quando é apresentada a receita médica correspondente. Quando o utente se dirige à farmácia, começa-se por colocar o nome do utente no programa informático. De seguida, verifica-se a ficha e histórico para averiguar se a medicação é habitual e outras questões que possam ser pertinentes. Quando a medicação é habitual, deve-se verificar na ficha quais os laboratórios que costuma adquirir. Quando não estão registados, pergunta-se ao utente se sabe quais são. Se não souber, deve-se mostrar as “caixinhas” dos laboratórios que a farmácia tem disponíveis para que o utente possa identificar e, assim, minimizar erros e trocas de medicação. Deve perguntar-se sempre se sabe a posologia e a altura do dia a que faz o medicamento. Se o utente preferir, escreve-se nas caixas, de modo explícito, como e quando fazer determinada medicação. Quando é a primeira vez que vai fazer uma terapêutica e ela está prescrita pela Denominação Comum Internacional (DCI), é necessário questionar se o utente prefere o Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 12 medicamento de marca ou o genérico. Depois, deve-se explicar ao utente a posologia, duração do tratamento e questionar sobre a medicação que toma para que se possa identificar possíveis interações. Se necessário, também se escreve nas caixas de modo a que a posologia e duração do tratamento fiquem claras. Em todos os casos, a receita deve ser devidamente analisada pelo farmacêutico ou TF. Avaliar se tem a assinatura do médico, a data de validade e o nome e número de utente. No decorrer do estágio, as chamadas “receitas sem papel” entraram em vigor. No início foi necessário explicar aos utentes como é este novo sistema e o que iria mudar. Devido ao facto de a maioria da população idosa não ter telemóvel nem cartão de cidadão, o médico entrega a guia de tratamento ao utente e ele traz à farmácia. Outros, porém, recebem a mensagem com os códigos (número da receita, código de acesso e código de direito de opção) e basta inseri-los no sistema e o acesso à receita é direto. Nos casos em que o utente tem cartão de cidadão, insere-se o mesmo no dispositivo de reconhecimento e a receita aparece no computador. No entanto, é sempre necessária a mensagem de telemóvel ou a guia para saber qual o código de acesso. Sem isso, não é possível aceder à receita. Com as receitas eletrónicas aparece o aviso imediato se a receita está fora de validade de dispensa ou se já foi dispensada. Por vezes os utentes terminam a medicação (crónica) e não se apercebem que não têm mais receitas para poder levantar. Nesses casos, faz-se uma venda suspensa, onde o utente paga o medicamento na totalidade e, quando levar a receita à farmácia, receberá a diferença da comparticipação. No entanto, existem sérias excepções. No caso dos medicamentos que afetem o Sistema Nervoso Central como são exemplos ansiolíticos e antidepressivos ou no caso dos antibióticos, isso não é possível. Nesses casos, só mesmo com receita médica. Obviamente acontece o mesmo no caso dos psicotrópicos. O grupo dos Psicotrópicos e Estupefacientes tem um regime especial de dispensa e de controlo. Quando a receita é inserida no sistema, de imediato aparece uma informação com o símbolo [PSI] que indica que se trata de um medicamento psicotrópico. Assim, para que a receita seja dispensada é necessária a identificação completa da pessoa que levanta o medicamento, apresentando o seu documento de identificação (bilhete de identidade ou cartão de cidadão). Os dados podem ser inseridos manualmente ou através da leitura do cartão de cidadão pelo leitor. No final da venda, é impresso um documento de “Registo de Psicotrópicos”, que indica o medicamento dispensado e o número do registo de saída. Depois, tira-se fotocópia à receita e anexa-se o documento que havia sido impresso. Coloca-se numa capa e, no final de cada mês, as receitas são digitalizadas e enviadas para o Infarmed®. Esta tarefa também foi realizada por mim no decorrer nos quatro meses de estágio. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 13 Além das receitas eletrónicas, por vezes surgem receitas manuais ou utentes que apresentam sistema de complementaridade. As receitas manuais devem ser sempre justificadas, seja porque houve falha do sistema informático ou por inadaptação do prescritor. Nestes casos deve-se inserir o plano manualmente. Nas situações em que os utentes usufruem de acordos complementares deve tirar-se fotocópia ao cartão e à receita. Quando o sistema pede que se insira a receita, deve-se ter atenção se está a pedir a do SNS ou a da complementaridade. A esta última é anexada a fotocópia do cartão da entidade. Todos os dias as receitas são separadas pelos diferentes organismos de comparticipação, são conferidas e colocadas num determinado local e, no último dia de cada mês, todas as receitas têm de ser fechadas e voltar a ser conferidas. Assim, as receitas são organizadas por ordem (número da receita) e lote, sendo que cada lote tem trinta receitas. No caso das receitas eletrónicas sem papel não há número limite de receitas, pertencendo todas ao mesmo lote. No caso das receitas antigas, na conferência de cada receita deve ter-se atenção à validade, assinatura do médico, se os medicamentos dispensados correspondem aos descritos na receita e se o utente assinou. Na parte de trás de cada receita o farmacêutico ou TF deve assinar, colocar a data de dispensa e o carimbo da farmácia. No sistema informático, imprime-se o “Verbete de Identificação do Lote” que é carimbado e vai junto com as receitas desse lote. Depois imprime-se o “Resumo de Lotes” de cada organismo em quadriplicado sendo que as primeiras três vias são assinadas e carimbadas e seguem com as receitas. No fim é emitida a “Fatura” em duplicado sendo que o original é carimbado e assinado e segue juntamente com os outros documentos. Todas as receitas e respetivos documentos são colocados numa caixa ou num envelope e seguem, via CTT, para o Centro de Conferências da Maia. Se estiver tudo conforme, a farmácia recebe o valor da comparticipação. Se houver alguma irregularidade, a receita é enviada para a farmácia e pode ser corrigida no mês seguinte. 1.7.2) MNSRM A dispensa de MNSRM tem um papel crucial no atendimento ao público. Ao balcão, surgem as mais variadas situações clínicas que requerem o vasto conhecimento dos profissionais de saúde que se encontram na farmácia. Sendo este um espaço de saúde próximo, em quem as pessoas confiam, torna-se o primeiro contacto com as patologias ou situações clínicas, sejam elas graves ou não. Desta forma, o profissional de farmácia deve começar por perceber quais os sintomas, o que o utente já fez para tentar contornar essa situação e medicação que faz Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 14 habitualmente, pois muitas vezes alguns sintomas são resultado dos efeitos adversos dos fármacos. Dado o enorme leque de opções dentro do grupo dos MNSRM, o farmacêutico ou TF deve aconselhar o melhor com base na informação que o utente lhe dá e na medicação que toma. Sem dúvida que esta parte do estágio foi desafiante pois não conhecia a maior parte das opções que existem para as mais variadas situações. Por esta razão, recorri muitas vezes à ajuda da equipa e da minha orientadora que sempre foram muito pacientes e ajudaram-me muito no aconselhamento farmacêutico. 1.8) O estágio: Atividades e Cronograma Foram várias as atividades e acções que realizei no decorrer do meu estágio na FS. As primeiras 8 semanas foram essencialmente de caráter observacional ao balcão, sendo que o meu trabalho decorria no armazém, onde dava entrada de encomendas, arrumo de medicamentos nos locais respetivos, tratamento de devoluções e conferência do receituário. Esta atividade foi de máxima importância, uma vez que me permitiu conhecer as caixas, marcas e locais de arrumo. Quando fui para o atendimento, consegui ser mais rápida e compreender as marcas a que os utentes se referiam e associá-las ao princípio ativo. No início do meu estágio a minha orientadora forneceu-me uma seleção de doenças mais comuns na época da Primavera para que eu pudesse realizar um pequeno trabalho sobre elas e sobre a terapêutica, sendo ela sujeita a receita médica ou não (Anexo IX). Nos dias vinte e nove e trinta de abril realizei um rastreio cardiovascular onde medi a pressão arterial, glicemia e colesterol total. Nesta ação também distribuí folhetos de sensibilização (Anexo X) e fiz um cartaz para expor na farmácia (Anexo XI). A amostra foi pequena, mas foi importante para interagir com os utentes, aperfeiçoar técnicas de medição destes parâmetros e sensibilizar a população. No âmbito desta atividade, apresentei à equipa da farmácia um trabalho sobre este tema (Anexo XII), que serviu de introdução e resumo de conhecimentos úteis para o rastreio. Ainda sobre este tema, fiz uma pequena pesquisa sobre suplementos alimentares para baixar o colesterol, para poder aconselhar no dia do rastreio (Anexo XIII). A partir de maio comecei no atendimento ao balcão. A fase inicial foi mais complicada pois as dúvidas eram muitas. Com o decorrer dos dias, fui ganhando mais destreza, autonomia e conhecimentos o que me permitiu ir mais além, quer na dispensa de MSRM, quer no aconselhamento farmacêutico. Apesar disto, consultei sempre a minha orientadora antes de qualquer dispensa de MNSRM e sempre que tinha dúvidas. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 15 No dia um de junho, fui a uma escola primária com a estagiária Rita e a Dr.ª Isabel Marques realizar uma apresentação (disponibilizada pelo “Projeto Escolas Uriage®”) às crianças sobre os perigos do sol e da radiação solar e sobre a importância de usar protetor solar. Foi uma atividade engraçada porque muitas crianças já sabiam muitos dos perigos do sol e interagiram imenso connosco. No dia oito de junho, a FS realizou um peddy-paper. Para divulgar esta atividade fiz um cartaz para colocar na farmácia (Anexo XIV). Ela consistiu em ter três bancadas, com três temas diferentes: “Rastreio à pele e aos Sinais” onde era feita um rastreio à pele pela técnica da Uriage® e um rastreio aos sinais pela Dr.ª Isabel Marques; “Interação entre os Medicamentos e o Sol” onde eu fazia uma breve abordagem ao tema explicando as interações mais importantes com o apoio de um cartaz elaborado por mim (Anexo XV) e “Os meus cuidados com o Sol” onde explicava à população que deviam usar protetor solar e, tão importante como isso, um que fosse adequado ao seu tipo de pele, também com o apoio de um cartaz elaborado por mim (Anexo XVI). No final, as pessoas podiam usufruir de descontos na compra do seu protetor solar. A minha orientadora aconselhou-me que fizesse uma pequena pesquisa sobre os laxantes, pois existe uma grande variedade com propriedades e modos de ação diferentes. Assim, organizei uma tabela (Anexo XVII) com os mais comuns indicando substâncias ativas, marcas e caraterísticas de cada um deles. Da mesma forma, também realizei uma tabela sobre as opções e diferenças de tratamento para as micoses (principalmente pé-de-atleta e micose da unha) (Anexo XVIII). Também realizei um cartaz sobre homeopatia (Anexo XIX), uma vez que a FS opta, muitas vezes, por tratamentos à base de produtos homeopáticos. Como a minha formação em homeopatia era pouca, decidi realizar um cartaz com o objetivo principal de informar a população sobre as caraterísticas e eficácia do mesmo. Assim, também consegui aprender mais e melhorar o meu aconselhamento. Durante o meu estágio, deparei-me com a venda de muitos antidepressivos, não só a pessoas mais velhas, mas também a pessoas jovens, principalmente mulheres. Como tal, achei que seria interessante desenvolver uma pesquisa sobre a depressão na grávida e no pós-parto. Assim sendo, fiz uma apresentação à equipa (Anexo XX) sobre o que é a depressão na grávida e no pós-parto e de que forma o profissional de farmácia pode ajudar a prevenir e a combater esse estado. 1.9) Formações Durante o estágio tive a oportunidade de assistir a algumas formações quer presencialmente, quer através de plataforma on-line.  Formação TheraLab® sobre os produtos DepuraLina® Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 22 ser usado como adjuvante no tratamento da depressão e como preventivo dos defeitos do tubo neural [23]. Este pode ser encontrado em alimentos como hortaliças verdes (espinafres, brócolos, espargos, alface), carnes vermelhas, gema de ovo, leguminosas (feijão, grão, lentilhas) e ainda no cacau. Juntamente com o ácido fólico, a Vitamina B12 tem um papel essencial na síntese e metabolismo da serotonina e outros neurotransmissores [25], pelo que também se torna num componente muito importante na alimentação das grávidas e recém-mães. Conhecido pelas suas propriedades antidepressivas, a Erva de São João ou o Hipericão (Hypericum perforatum) contém hipericina, hiperforina e flavonóides e apresenta afinidade para os receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), do N-metil D-Aspartato (NMDA) e o da serotonina. Numa dosagem diária entre 300 a 1200 mg, demonstrou uma eficácia similar aos antidepressivos tricíclicos e aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) [26]. No entanto, a hiperforina induz o citocromo P450 que leva a diversas interações medicamentosas, o que representa uma desvantagem. Não existem estudos que indiquem que é seguro na gravidez e na amamentação [23]. Obviamente que as necessidades nutricionais são maiores na gravidez e um défice em alguns nutrientes quer na gravidez, quer no pós-parto, é um potencial fator de risco para o desenvolvimento da depressão. [12].  Tratamento Tratamento não farmacológico Além da alimentação com a qualidade necessária e com os nutrientes adequados na quantidade adequada, a suplementação deve ser feita quando se justifica. A gravidez acarreta um aumento de peso e essa pode ser uma das causas do estado de humor depressivo da mulher. Por isso, o exercício físico, além de ter um ótimo papel a nível da prevenção da obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares, também ajuda a prevenir os estados depressivos. Os mecanismos que regulam este facto não estão bem esclarecidos, mas a realidade é que o desporto tem um impacto significativo na função neuroendócrina e na neurotransmissão. A prática de exercício regular está associada a menor risco de sintomas e de desenvolvimento de uma depressão. Todos sabem os benefícios do desporto e as evidências que existem apontam para a prática de exercícios aeróbicos com uma duração de trinta minutos diariamente [23]. Outro tipo de tratamento não farmacológico inclui a terapia de massagem. Esta atua através de uma modulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal [23]. Este facto é suportado pelos baixos níveis de cortisol encontrados na saliva e na urina e nos altos Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 23 níveis de dopamina e serotonina encontrados na urina no período de terapia [27]. Assim, torna-se fácil concluir que a massagem ajuda a que se previnam os estados depressivos. A psicoterapia também é aconselhada em casos ligeiros a moderados como forma de tratar a depressão e sintomas podendo ser utilizada sozinha ou em associação com outro método, seja ele farmacológico ou não [9]. A acupuntura também tem vindo a ser relatada como forma de prevenir a depressão pós-parto, mas ainda é muito cedo para ser aconselhada e mais estudos têm e devem ser feitos [23]. Por fim, no campo da homeopatia, existem opções terapêuticas, dependendo do grau de severidade do estado depressivo. O mais utilizado é a Sepia, em todas as diluições [28]. No entanto, a mãe deve informar-se junto do médico ou do farmacêutico especializado. Tratamento farmacológico Como já é conhecido, existem várias classes de antidepressivos e, dentro de cada uma delas, vários compostos. A questão que se prende a este caso é qual o mais seguro para a saúde do feto e do recém-nascido, quando a mãe está grávida ou a amamentar, respetivamente. A quantidade de fármaco a que o bebé está exposto depende do fármaco, da dose, da frequência de administração, do metabolismo da mãe e do metabolismo do bebé [9]. A maioria destes fármacos é metabolizada no fígado. Mas, como é natural, a capacidade de metabolização e o desenvolvimento do fígado de um recém-nascido é muito reduzida quando comparada com a de um adulto (cerca de um terço), o que aumenta a concentração de fármaco na concentração sanguínea do bebé e o tempo a que está exposto ao mesmo. O pico da concentração de fármacos no leite acontece seis a oito horas após a toma do fármaco. Assim, como forma de evitar ou minimizar riscos para o bebé, aconselha-se a restrição da amamentação materna durante este período [9]. Além disso, os fármacos antidepressivos têm vindo a ser associados com malformações cardiovasculares graves [29]. Os ISRS continuam a ser os mais estudados para a sua utilização durante a gravidez e pós-parto. O tratamento é complexo e as decisões clínicas devem ser baseadas nos riscos, benefícios e alternativas disponíveis [30]. A menos que haja alguma contraindicação ou alguma razão para escolher outra classe de antidepressivos, os ISRS devem ser os de primeira linha, uma vez que estão bem caraterizados e os riscos associados estão praticamente todos reportados [30]. A escolha do antidepressivo usado varia consoante o prescritor e a paciente. No entanto, estudos indicam que a Sertralina é o fármaco de primeira linha devido à baixa incidência Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 24 de efeitos adversos reportados nos bebés amamentados. Como segunda linha surge a Nortriptilina e Paroxetina [31, 32]. Apesar dos fármacos antidepressivos serem eficazes, os estudos sobre a segurança do tratamento são inconclusivos e, por isso, deve ser estudado caso a caso. Além disso, há uma necessidade óbvia de mais estudos em mulheres com DPP, em que sejam avaliados os vários fatores que influenciam o tratamento e o seu sucesso. Por fim, é importante avaliar a relação benefício/risco e concluir sobre o que será melhor para a mãe, para o bebé e para a família.  A importância da farmácia A farmácia comunitária é, muitas vezes, o primeiro contacto da população com um profissional de saúde. De um modo geral, a equipa da farmácia conhece os seus utentes sabendo as suas histórias e a medicação que toma. Daí que seja fácil para o farmacêutico ou TF detetar qualquer problema ou patologia num dos utentes. Assim, o papel do farmacêutico é estar atento aos sinais, tentando evitar situações mais graves de depressão. Da mesma forma, ao saber que a utente está grávida dar conselhos sobre o tipo de alimentação a ter, a qualidade da mesma, realçar a importância dos nutrientes e o seu impacto na saúde da mãe e do bebé. Se necessário, aconselhar suplementação de forma a colmatar falhas na alimentação. No meu estágio realizei uma apresentação à equipa sobre esta temática e formas de prevenir e ajudar as mães e a família a ultrapassar estes estados que, muitas das vezes, podem ser evitados com as medidas corretas e aconselhamento personalizado. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 25 2.2) Homeopatia  História da Homeopatia Homeopatia, a ciência que gera controvérsia em todo o Mundo. Foi fundada por Samuel Hahnemann (1755-1843), um médico alemão experiente e um químico competente [33]. Ela já havia sido descrita por Hipócrates (460-377 a.C.), Pai da Medicina, há mais de dois mil anos, mas foi Hahnemann que desenvolveu o método em torno dela [34]. Hahnemann estudou medicina em Leipzig e Viena, no entanto desiludiu-se com a ausência de resultados terapêuticos eficazes e com as limitações da medicina da época [35]. Por esta razão, decidiu dedicar-se à investigação farmacológica e química. Ele notou que a Cólera poderia ser tratada com uma baixa dose de Arsénio e que a Escarlatina poderia ser curada com uma pequena dose de Beladona [33]. Também observou que os sintomas causados pelo Mercúrio eram semelhantes aos da doença em que estava a ser utilizado para tratar, a Sífilis [34]. Ele começou por experimentar em si próprio, na sua família e, depois, num grupo de voluntários saudáveis. Percebendo que no início do tratamento, as pessoas pioravam, ele reduziu a dose medicamentosa – origem das diluições sucessivas – e aí verifica que quanto mais baixa a dose, mais potencial de cura tinha o tratamento [33, 34]. Além da diluição era necessária uma agitação vigorosa entre cada diluição – sucussão – que se entende como dinamização do princípio ativo [36]. A partir desta conclusão ele formulou a hipótese “Uma substância, em função da sua dose, não seria capaz de provocar sintomas num indivíduo são e de suprimir sintomas semelhantes num indivíduo doente?” Seria esta a base do princípio de que “semelhante cura semelhante” [36]. No sentido de melhorar todos os conhecimentos adquiridos, ele teve necessidade de testar inúmeros compostos. Desta forma, ele conseguiu compilar cerca de duzentos medicamentos, de origem vegetal, mineral e animal. Hahnemann publicou inúmeros artigos científicos do qual se destaca o “Organon da Arte de Curar” que, mais tarde, foram compilados em “Matéria Médica”. Ele teve muitos seguidores, responsáveis pela difusão da homeopatia por toda a Europa, Estados Unidos e África do Sul. Mais se acrescenta que, devido aos fluxos migratórios, esta ciência difundiu-se a outros países, realçando-se Índia e Paquistão que, devido à semelhança entre a sua medicina e a homeopatia, a aceitação foi imediata. Em pouco tempo, a homeopatia difundiu-se um pouco por todo o Mundo [33]. Durante o século XIX, a homeopatia era usada para combater a Cólera e a Tifo, encontrando assim vários adeptos e seguidores. Nesta época, cada homeopata preparava os seus medicamentos, uma vez que a quantidade de farmacêuticos Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 26 sabedores da arte era reduzida. A partir de 1850, surgiram as primeiras farmácias especializadas na produção destes medicamentos. Na União Europeia, o estatuto do medicamento homeopático foi definido pelas diretivas de 1992 e 2004 que, gradualmente, foram implementadas em cada país, incluindo Portugal. Em Portugal, a homeopatia apareceu nos anos 30, devido à influência da escola de Paris que era considerada o centro de toda a divulgação homeopática. Em 1832 o Dr. António José de Lima Leitão recebeu a tradução do Organon e tornou-se um dos primeiros seguidores da doutrina de Hahnemann. Três anos depois, o Dr. Florêncio Peres Furtado Galvão apresentou uma tese de doutoramento sobre homeopatia e, anos mais tarde, começa a leccionar homeopatia na Faculdade de Medicina e na Escola de Farmácia de Coimbra [37]. Desde aí, a homeopatia começou a ganhar cada vez mais adeptos, até aos dias de hoje.  O conceito A palavra homeopatia advém das palavras «homeo» que significa semelhante e «pathos» que significa doença. Homeopatia é uma terapêutica que consiste em tratar os doentes com substâncias em altas diluições, capazes de provocar no homem saudável, sintomas semelhantes aos da doença a tratar [34]. Essas substâncias podem ser de origem vegetal, animal ou mineral e são capazes de reforçar a capacidade do próprio corpo para combater a doença. Esta ciência rege-se pelo Princípio “Semelhante Cura Semelhante” descrito por Hipócrates, Pai da Medicina, a que se nomeou “Princípio da Similitude”. No entanto foi Hahnemann que desenvolveu o método homeopático em torno deste princípio o que faz dele o fundador da homeopatia [38]. A homeopatia assenta ainda em mais dois princípios. O Princípio da Infinitesimalidade que se define como um método em que as substâncias são sujeitas a diluições sucessivas para que os efeitos tóxicos sejam anulados enquanto a ação terapêutica se mantém. Assim, quanto maior for a diluição mais profundo é o efeito do medicamento. O Princípio da Globalidade que defende que o indivíduo é avaliado na sua totalidade como um ser que reage às agressões e que o faz sentir e agir de determinada forma no sentido global da doença, centrando-se assim nos sintomas do paciente, como um todo [38].  Legislação Portuguesa Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 27 Os medicamentos homeopáticos são reconhecidos e legislados pela autoridade portuguesa do medicamento, o Infarmed®. O primeiro Decreto-lei sobre homeopatia e medicamentos homeopáticos foi o Decreto-Lei n.º 94/95 de 9 de Maio. Ele estabelecia o regime jurídico de introdução no mercado, fabrico, comercialização, rotulagem e publicidade dos produtos homeopáticos [39]. Em Portugal, a transposição da directiva 2001/83/CE (estabelecimento do código comunitário relativo aos medicamentos de uso humano) para a legislação portuguesa farmacêutica comunitária ocorreu em 2006. Assim sendo o Decreto-Lei 94/95 de 9 de Maio foi revogado nos termos da alínea e) do n.º1 do artigo 204º do Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de Agosto em que os produtos farmacêuticos homeopáticos passaram a denominar-se medicamentos homeopáticos sujeitos a registo simplificado e a serem regidos pelos artigos 136º a 140º, Capítulo VIII, Secção V [40, 41]. Assim, e segundo este diploma, o medicamento homeopático é “obtido a partir de substâncias chamadas «stocks» ou «matérias-primas homeopáticas», de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num estado membro, e que pode conter vários princípios” [2]. Os MNSRM, nos quais se incluem os medicamentos homeopáticos, não são comparticipáveis.  Como é produzido um medicamento homeopático? Quais as matériasprimas? O processo de produção de medicamentos homeopáticos é realizado de acordo com as Boas Práticas de Fabrico e, no nosso país, de acordo com a Farmacopeia Portuguesa 9.0. Segundo a Farmacopeia “as preparações homeopáticas são obtidas a partir de substâncias, produtos ou preparações chamadas substâncias elementares, segundo um processo de fabrico homeopático. Uma preparação homeopática é geralmente designada pelo nome latino da substância elementar seguido pela indicação do grau de diluição” [42].  As matérias-primas A origem das matérias-primas utilizadas na preparação de medicamentos homeopáticos varia desde a origem vegetal, mineral ou química, animal ou humana [42, 43]: Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 28 Origem vegetal: As tinturas podem ser preparadas usando a planta inteira ou partes específicas da planta, sendo que ela pode ser usada no estado fresca ou seca. Além disso, não pode conter partes mortas, podres, murchas ou decompostas [42, 43]. Origem mineral ou química: São dissolvidas numa solução de álcool e água ou trituradas com lactose, dependendo da substância. As regras de preparação e análise dos compostos encontram-se na Farmacopeia de cada Estado-Membro [42, 43]. Origem animal: Pode ser utilizado todo o animal (por exemplo, para produzir Apis mellifica é necessária a abelha inteira [36]) como é o caso dos insetos ou utilizar partes de um determinado animal (por exemplo, para produzir Sepia é usada apenas a tinta do choco [36]) como tecidos ou órgãos [43]. Obviamente as regras obrigam a que o animal seja saudável e que se tomem medidas higiénicas apropriadas no sentido se reduzir o risco ligado à presença de agentes infecciosos, como se encontram descritas na FP [42]. As de origem vegetal e animal podem ser utilizadas no estado fresco ou secas, sendo que as frescas podem ser congeladas e conservadas em Etanol 96º, desde que a totalidade da matéria-prima e do etanol 96º seja utilizada no fabrico [42]. As substâncias elementares são o ponto de partida do fabrico das preparações homeopáticas, sendo que as de origem mineral e química são utilizadas no estado em que são obtidas e as de origem animal, humana ou vegetal são utilizadas como tinturasmãe ou como macerados glicerinados [42].  Formas farmacêuticas O tipo de apresentação do medicamento homeopático é similar ao do medicamento alopático. Contudo, a grande maioria recai sobre os grânulos e comprimidos [42]. Os grânulos para uso homeopático são preparações de consistência sólida obtidas a partir de sacarose, lactose ou outros excipientes apropriados. São “preparados por impregnação de grânulos previamente preparados ou por junção progressiva destes excipientes e de uma ou várias diluições de substâncias elementares homeopáticas” [42]. Os comprimidos contêm os mesmos excipientes do que os grânulos sendo “preparados quer por compressão de um ou vários princípios activos sólidos com excipientes, quer por impregnação de comprimidos previamente preparados com uma ou várias diluições de substâncias elementares homeopáticas”. Estes têm que cumprir a monografia da FP: “Comprimidos” [42]. Ambos se destinam a ser administrados por via oral ou sublingual [42].  Desconcentração Como já foi referido, a produção de medicamentos homeopáticos segue a regra de diluições e sucussões sucessivas para preparações líquidas e triturações sucessivas Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 29 para preparações sólidas. Adicionalmente, também se pode fazer uma combinação dos dois processos [42]. Existem três tipos de desconcentrações: 1) Decimal: em que a substância elementar e o veículo estão na razão 1:10 designando-se por «D», «DH» ou «X» [42]. (Exemplo: «D3», «3DH» ou «3X» significam três desconcentrações decimais). As diluições decimais mais receitadas são 1DH, 3DH e 6DH [36]. 2) Centesimal: em que a substância elementar e o veículo estão na razão 1:100 designando-se por «C» ou «CH» [42]. (Exemplo: «C3» ou «3CH» significam três desconcentrações centesimais). São as mais utilizadas, sendo que as mais receitadas são as 4, 5, 7, 9, 12, 15 e 30CH [36]. 3) LM: em que a substância elementar e o veículo estão na razão 1:50000 designando-se por «Q» ou «LM». Estas são preparadas por um método específico [42].  Casos Clínicos  Efeito de um medicamento homeopático no traço e estado de ansiedade e distúrbios do sono [44] Foram observados 71 doentes hospitalizados com ansiedade ligeira a moderada. Foram realizadas duas visitas e realizado um formulário para avaliar as melhorias sentidas e a qualidade do sono. Também foram contabilizadas o número de horas de sono. A todos foi administrado um medicamento homeopático com propriedades ansiolíticas. Como é possível comprovar pelos gráficos, houve uma diminuição significativa da ansiedade (crónica e pontual). (figura 4). Houve também uma média de tempo de sono superior e metade dos despertares noturnos (figuras 5 e 6). Figura 4: Efeito de um medicamento homeopático no nível de ansiedade após um mês de tratamento [44] Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 30 Figura 5: Aumento da quantidade de sono após um mês de tratamento [44] Figura 6: Aumento da qualidade de sono após um mês de tratamento [44]  Efetividade e segurança na utilização de Arnica montana em pós-operatório na dor e na inflamação [45] A Arnica montana é conhecida pelas suas propriedades analgésicas em dores musculares e reumatismais. Neste estudo que reuniu uma revisão de estudos e ensaios clínicos, a Arnica montana havia sido administrada em diferentes formas farmacêuticas no pós-operatório ou no controlo da dor e da inflamação. Concluiu-se que a Arnica em gel ou em diluições homeopáticas é mais eficaz que placebo no tratamento da inflamação e controlo da dor. Esta eficácia clínica torna-a uma potencial alternativa aos Anti-Inflamatórios Não Esteróides, especialmente nos doentes polimedicados que estão mais expostos às interações medicamentosas. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 31  Traumeel®: uma alternativa aos anti-inflamatórios não esteróides no combate à dor e inflamação [46] Traumeel® é um medicamento homeopático que consiste numa combinação de extractos biológicos e minerais. Os seus constituintes são usados há muitos anos para o combate da dor (Atropa belladonna), da inflamação (Echinacea), auxiliares de cicatrização de feridas (Calendula officinalis) ou combate às infecções (Hepar sulfuris). Ele atua na origem da inflamação através de um mecanismo imunomodulador, diminuindo a inflamação e a dor de várias etiologias, promovendo a resolução do processo inflamatório. Vários estudos têm sido realizados no sentido de perceber e concluir sobre a eficácia deste medicamento homeopático. O que está descrito até agora é que Traumeel® é eficaz em situações de dor e inflamação, muito bem tolerado, sem sinais de efeitos adversos graves ou de dano na mucosa gástrica. No entanto, mais ensaios clínicos são necessários para que a aceitação deste produto seja generalizada e usada em alternativa aos anti-inflamatórios convencionais.  Importância da Farmácia Como supracitado, a FS trabalha diariamente com homeopatia, sendo aconselhada extensivamente nas situações mais diversas. Quando, muitas vezes, me deparava com um aconselhamento farmacêutico dirigia-me à minha orientadora e, a maior parte dessas vezes, ela explicava-me e informava-me sobre medicamentos alopáticos e homeopáticos, dando sempre ênfase a estes últimos por apresentarem bons resultados, poderem ser administrados a toda a população, desde bebés até idosos, e pela carga de efeitos adversos ser mínima. Quando me deparei com a quantidade de medicamentos homeopáticos, a curiosidade foi muita, uma vez que no decorrer do curso, o contacto com a temática tinha sido reduzido. Então achei interessante saber mais sobre o tema e, por isso, desenvolver este trabalho. Muitas pessoas desconhecem a ciência, os seus princípios e fundamentos e por isso, muitas vezes, negam-na. Daí eu ter realizado um cartaz com informação simples e casos clínicos para que a população soubesse um pouco mais sobre homeopatia. Por estas razões, é importante que o farmacêutico seja conhecedor de todos os medicamentos existentes no mercado, seja ele nacional ou internacional. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 38 Anexo II: Área de atendimento ao público Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 39 Anexo III: Gabinete Clínico Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 40 Anexo IV: Área de optometria Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 41 Anexo V: Área do armazém Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 42 Anexo VI: Área dos medicamentos com maior rotatividade (Saídas rápidas) Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 43 Anexo VII: Área de preparação de manipulados Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 44 Anexo VIII: Ficha de preparação Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 45 Anexo IX: Situações patológicas mais comuns na Primavera Alergias  Sinais clínicos Rinorreia Congestão nasal Espirros Tosse Borbulhas Prurido  Perguntas Tem alergias habitualmente? Tem alguma doença alérgica, como asma? Comeu alguma coisa diferente do habitual? Esteve em contacto com pó, substâncias irritantes…? Costuma ter alergias nesta altura do ano? Se borbulhas: quando tira a roupa, nota pintas de sangue? Tem animais de estimação?  Tratamento farmacológico Anti-histamínicos 1G (espirros e rinorreia (efeito anticolinérgico)): Difenidramina: Drenoflux® e Benylin® Clemastina: Tavégyl® Dimetindeno: Fenistil® Hidroxizina: Atarax® (alergias cutâneas) Mequitazina: Primalan® Oxatomida: Tinset® Pseudoefedrina+triprolidina: Actifed® Anti-histamínicos 2G: Cetirizina: Zyrtec® Desloratadina: Aerius®, Azomyr® Ebastina: Kestine® Fexofenadina: Telfast® Levocetirizina: Xyzal® Descongestionantes nasais como a Fenilefrina e Pseudoefedrina (são agonistas alfa: elevação Pressão Arterial, taquicardia, insónia) (atenção a efeito rebound se>10 dias) Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 46 Maleato de dimetindeno e fenilefrina: Vibrocil® (Congestão nasal e rinorreia, a partir de 1 ano de idade) Cloridrato de Xilometazolina: Vibrocil Actilong® (congestão nasal) Cloridrato de xilometazolina + Brometo de ipratrópio: Vibrocil ActilongDuo® (congestão nasal e rinorreia, a partir de 18 anos) Cloridrato de oximetazolina: Rinerge® Cloridrato de tramazolina: RhinoSpray® Corticosteróides nasais: Propionato de fluticasona: Flonaze® (a partir de 18 anos)  Fitoterapia Allerprill®, Nasafytol®  Tratamento não farmacológico Nebulização para pingo do nariz e tosse Mentol – melhora a sensação de fluxo nasal Evitar contacto com substâncias suspeitas de terem provocado a alergia Água do mar: Rhinomer® força 1: indicado para qualquer idade e especialmente para bebés a partir de 1 ano de idade. Rhinomer® força 2: indicada para lavagens nasais em caso de rinites agudas e alérgicas e obstrução nasal em caso de otites e constipações. A partir dos 2 anos de idade. Rhinomer® força 3: lavagens nasais em caso de sinusites e limpeza pré e pós-operatória em ORL. A partir dos 6 anos de idade. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 47 Constipação  Sinais clínicos Evolução rápida (pico aos 2/3 dias) Inicialmente cefaleias, espirros, arrepios, faringite Mais tarde evolui para rinorreia, obstrução nasal, tosse, mal-estar Curta duração  Perguntas Há quanto tempo tem esses sintomas? Tem febre? Tem tomado alguma coisa para combater os sintomas? O quê? Tem tosse? Se sim, é uma tosse seca ou com expectoração?  Tratamento farmacológico Congestão nasal Anti-histamínicos 1G (espirros e rinorreia (efeito anticolinérgico)): Difenidramina: Drenoflux® e Benylin® Clemastina: Tavégyl® Dimetindeno: Fenistil® Mequitazina: Primalan® Oxatomida: Tinset® Pseudoefedrina+triprolidina: Actifed® Anti-histamínicos 2G: Cetirizina: Zyrtec® Desloratadina: Aerius®, Azomyr® Ebastina: Kestine® Fexofenadina: Telfast® Levocetirizina: Xyzal® Descongestionantes nasais como a Fenilefrina e Pseudoefedrina (são agonistas alfa: elevação Pressão Arterial, taquicardia, insónia) (atenção a efeito rebound se>10 dias) Maleato de dimetindeno e Fenilefrina: Vibrocil® (Congestão nasal e rinorreia, a partir de 1 ano de idade) Cloridrato de Xilometazolina: Vibrocil Actilong® (congestão nasal) Cloridrato de Xilometazolina + Brometo de Ipratrópio: Vibrocil ActilongDuo® (congestão nasal e rinorreia, a partir de 18 anos) Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 54  Homeopatia Coryzalia®  Tratamento não farmacológico Água do mar: Rhinomer® força 1: indicado para qualquer idade e especialmente para bebés a partir de 1 ano de idade. Rhinomer® força 2: indicada para lavagens nasais em caso de rinites agudas e alérgicas e obstrução nasal em caso de otites e constipações. A partir dos 2 anos de idade. Rhinomer® força 3: lavagens nasais em caso de sinusites e limpeza pré e pós-operatória em ORL. A partir dos 6 anos de idade. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 55 Sinusite  Sinais clínicos Congestão facial/ sensação de preenchimento Dor facial/pressão/ sensação de preenchimento Obstrução nasal Purulência nasal Olfato: hiposmia/anosmia Dor de cabeça Fadiga  Tratamento farmacológico Congestão nasal Anti-histamínicos 1G (espirros e rinorreia (efeito anticolinérgico)): Difenidramina: Drenoflux® e Benylin® Clemastina: Tavégyl® Dimetindeno: Fenistil® Mequitazina: Primalan® Oxatomida: Tinset® Pseudoefedrina+triprolidina: Actifed® Anti-histamínicos 2G: Cetirizina: Zyrtec® Desloratadina: Aerius®, Azomyr® Ebastina: Kestine® Fexofenadina: Telfast® Levocetirizina: Xyzal® Descongestionantes nasais como a Fenilefrina e Pseudoefedrina (são agonistas alfa: elevação Pressão Arterial, taquicardia, insónia) (atenção a efeito rebound se>10 dias) Maleato de dimetindeno e fenilefrina: Vibrocil® (Congestão nasal e rinorreia, a partir de 1 ano de idade) Cloridrato de Xilometazolina: Vibrocil Actilong® (congestão nasal) Cloridrato de Xilometazolina + Brometo de Ipratrópio: Vibrocil ActilongDuo® (congestão nasal e rinorreia, a partir de 18 anos) Corticosteróides nasais: Propionato de fluticasona: Flonaze® (a partir de 18 anos) Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 56  Tratamento não farmacológico Água do mar: Rhinomer® força 1: indicado para qualquer idade e especialmente para bebés a partir de 1 ano de idade. Rhinomer® força 2: indicada para lavagens nasais em caso de rinites agudas e alérgicas e obstrução nasal em caso de otites e constipações. A partir dos 2 anos de idade. Rhinomer® força 3: lavagens nasais em caso de sinusites e limpeza pré e pós-operatória em ORL. A partir dos 6 anos de idade. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 57 Dor de garganta (faringite/amigdalite)  Sinais clínicos Dor de garganta Odinofagia Garganta seca Se bacteriano: pode haver a presença de febre Observar a garganta do utente – analisar presença de pus – indicativo de bactéria – se positivo, encaminhar de imediato para o médico  Tratamento farmacológico Se bacteriano: Antibacteriano: Injeção de penicilina (Lentocilin®) Analgésico, anti-inflamatório e antipirético: Paracetamol: Ben-u-ron®, Dafalgan®, Efferalgan®, Panadol®, Panasorbe®, Xumadol® Ibuprofeno: Brufen®, Spidifen®, Ib-u-ron®, Nurofen®, Trifene® Se vírico ou reacional: Álcool diclorobenzílico + Amilmetacresol (antisséticos): Strepsils® Flurbiprofeno: Strepfen®, Strepfen spray® Tirotricina (antibacteriano) + Cloreto de cetilpiridínio (antisséptico) + Oxibuprocaína (anestésico): Mebocaína Forte® (a partir dos 6 anos) Álcool diclorobenzílico (antibacteriano) + Benzidamina (anti-inflamatório): Mebocaína Antinflam® Tetracaína (anestésico) + Cloro-hexidina (antisséptico): Drill®  Fitoterapia Advancis Spray garganta®  Homeopatia Homeogene 9® Mercuris solubilis Phytolacca Belladonna  Tratamento não farmacológico Chás, bebidas quentes Mel, Limão Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 58 Otite  Sinais clínicos Dor de ouvido (leve a grave) Febre Líquido espesso e amarelado ou sanguinolento Perda de apetite Vómitos Dor de cabeça  Tratamento farmacológico Infeção Sulfametoxazol+trimetoprim: Bactrim® Amoxicilina+Ácido clavulânico: Clavamox®, Betamox®, Forcid Salutab® Dor e febre Analgésico, anti-inflamatório e antipirético: Paracetamol: Ben-u-ron®, Dafalgan®, Efferalgan®, Panadol®, Panasorbe®, Xumadol® Ibuprofeno: Brufen®, Spidifen®, Ib-u-ron®, Nurofen®, Trifene® Gotas Acetonido de Fluocinolona+Neomicina+Polimixina B: Oto-Synalar N® Clorobutanol+Para-Diclorobenzeno+Benzocaína: Otoceril® Dexametasona+Neomicina: Dexaval® Dexametasona+Neomicina+Polimixina B: Polydexa® Ofloxacina: Floxedol® Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 59 Ansiedade  Sinais clínicos Cansaço Dificuldade em adormecer Agitação Dores Esquecimentos Diarreia Postura Preocupação constante Taquicardia e palpitações  Tratamento farmacológico Benzodiazepinas Alprazolam: Xanax® Bromazepam: Bromalex®, Ultramidol®, Lexotan® Clobazam: Castilium® Clorazepam: Medipax®, Tranxene® Cloxazolam: Cloxam® Mexazolam: Sedoxil® Oxazepam: Serenal® Buspirona: Buscalma® Zolpidem: Cymerion®, Stilnox® Extratos de plantas Valeriana: Valdispert®, Livetan®  Fitoterapia Valeriana, passiflora, lavanda, kava-kava  Homeopatia Sedatif PC® Medo: Gelsemium Agitação: Argentum nitricum Espasmos: Ignatica Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 60 Pânico: Aconitum  Tratamento não farmacológico Psicoterapia Exercício físico Meditação e outras técnicas de relaxamento Higiene do sono Abolir consumo de estimulantes como o álcool e a cafeína Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 61 Alterações ligeiras do sono  Sinais clínicos Cansaço Dificuldade em adormecer Agitação Preocupação  Tratamento farmacológico Benzodiazepinas: Brotizolam: Lendormin® Estazolam: Kainever® Flurazepam: Morfex® Loprazolam: Dormonoct® Lorazepam: Ansilor®, Lorenin®; Lorsedal® Midazolam: Dormicum® Triazolam: Halcion® Zolpidem: Stilnox®, Cymerion® Doxilamina: Dormidina®  Fitoterapia Advancis Passival Sono® Lúpulo+triptofano+Vitaminas complexo B: Ansiomed® Valeriana+Passiflora+Biotina: Valeron® Valeriana: Valdispert®, Livetan® Melatonina® (Gold nutrition)  Tratamento não farmacológico Exercício físico Higiene do sono Abolir consumo de estimulantes como o álcool e a cafeína Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 62 Melhoria da performance intelectual  Sinais clínicos Cansaço Dificuldade em memorizar Excesso de trabalho/estudo Pouco descanso Excesso de stress  Tratamento “farmacológico” Estudantes Memovital Estudantes® Memofante® Absorvit Geral® Absorvit Silver® Absorvit Smart Neuro® Absorvit Smart Extra Forte® Neurozan® Cerebrum® Magnésio: Magnoral®, Magnesium®, Solgar®, Crianças Advancis Omega Mousse® Absorvit Infantil® Crianças – hiperativas e com défice de atenção Metilfenidato: Concerta®, Ritalina®, Rubifen® Adultos Sargenor® Forticol® Socian® Magnésio: Magnoral®, Magnesium®, Solgar®, Absorvit Geral® Absorvit 50+® Absorvit Energia® Absorvit Geleia Real® Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 63  Tratamento não farmacológico Exercício físico Dormir no mínimo oito horas Fazer pausas regularmente Boa alimentação Descontrair/”apanhar” ar Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 70 Anexo XI: Cartaz “Colesterol elevado” Se o seu fígado nasce assim… Porque o deixa ficar assim? O colesterol alto é uma doença silenciosa… Não deixe que ela o apanhe de surpresa. FAÇA O RASTREIO! Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 71 Anexo XII: Apresentação Doenças Cardiovasculares e Diabetes Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 72 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 73 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 74 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 75 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 76 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 77 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 78 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 79 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 86 Anexo XIV: Cartaz de divulgação do peddy-paper Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 87 Anexo XV: Cartaz “Interação entre os Medicamentos e o Sol” Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 88 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 89 Anexo XVI: Cartaz “Os meus cuidados com o Sol” Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 90 Anexo XVII: Tabela sobre Laxantes Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 91 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 92 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 93 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 94 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 95 Anexo XVIII: Tabela sobre Tratamento das Micoses Substância Ativa Nome Comercial Modo de aplicação Duração do tratamento Indicações Tioconazol Trosyd® Creme: massajar no local 2x/dia Creme: polvilhar o local 2x/dia Depende do grau de severidade (até 6 semanas) Micoses da pele em geral incluindo “pé-deatleta” Miconazol Daktarin® Creme: massajar no local 2x/dia Creme: polvilhar o local 2x/dia Varia conforme a gravidade (2 a 6 semanas) Micose da unha e Micose interdigital Econazol Pevaryl® Creme: massajar no local 2x/dia Creme: polvilhar o local 2x/dia Varia conforme a gravidade Micoses interdigitais Clotrimazol Canesten® Nalbix® Aplicar 2 a 3x/dia 3-4 semanas Micoses interdigitais Bifonazol Canespor® Aplicar à noite 3 semanas Micoses interdigitais Terbinafina Lamisil 1® Aplicação única ------ Pé-de-atleta Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 102 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Sobrado 103 Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP I Centro Hospitalar do Porto Vera Sofia Alves Moreira Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar do Porto Janeiro de 2016 a fevereiro de 2016 Cristiana da Conceição Ferreira Almeida da Silva Pedro Miguel Faria Monteiro Ricardo Filipe Pires Nascimento Vera Sofia Alves Moreira Orientadora: Dr.ª Teresa Almeida __________________________ Março de 2016 Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP III Declaração de Integridade Eu, Vera Sofia Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201106181, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____de ______________ de _______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP IV Agradecimentos À Doutora Teresa Almeida por, não só ter proposto os Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto como acetores de alunos em estágio curricular, como também pela sua amabilidade e ajuda omnipresente. À Doutora Patrocínia Rocha pela forma apaixonada e, sobretudo, apaixonante com que nos apresentou os Serviços Farmacêuticos assim como a sua visão prospetiva para a sua evolução no futuro. A todos os técnicos, assistentes operacionais e auxiliares pela dedicação e brio prestados na sua missão profissional que nos serviu de compasso e inspiração no nosso papel a desempenhar. Ao corpo farmacêutico pelo seu acompanhamento incondicional pelos diversos processos e pelos valiosos ensinamentos ministrados apontados às valências do Farmacêutico Hospitalar como Profissional interventivo na Saúde. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP V Resumo No sentido de colocar em prática todos os fundamentos teóricos adquiridos durante o percurso académico no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, está estabelecido que a formação prática do aluno deve constar do seu plano curricular. Assim, surgiu o período de estágio em farmácia hospitalar que foi realizado no Centro Hospitalar do Porto e que teve a duração de 2 meses. Durante o referido estágio foi possível conhecer o funcionamento de cada um dos sectores que compõem os SF: Armazém, Produção, Distribuição e Ensaios Clínicos. Divididos em grupos de dois elementos, foi passada uma semana em cada um dos serviços para que todos observassem a organização e a realidade de cada um deles. Neste sentido, foi possível colocar em prática muitos dos conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de formação e, além disso, ter uma noção mais realista das funções e do contexto profissional do Farmacêutico Hospitalar, das suas valências e importância num hospital central. Assim, esta foi uma experiência de aprendizagem não só a nível profissional, mas também a nível pessoal, servindo deste modo para o desenvolvimento e crescimento enquanto profissionais de saúde. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP VI Índice Lista de Abreviaturas ........................................................................................................... VII 1) Hospital de Santo António ............................................................................................. 1 1.1) Os Serviços Farmacêuticos .................................................................................... 1 1.1.1) Organização, Funções e Responsabilidades ................................................. 1 1.1.2) Recursos humanos .......................................................................................... 3 1.1.3) Sistema Informático ......................................................................................... 3 2) Seleção, aquisição, receção e armazenamento de medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos ................................................................................. 4 2.1) Seleção e Aquisição ................................................................................................... 4 2.2) Receção e Conferência .............................................................................................. 5 2.3) Armazenamento ......................................................................................................... 5 3) Produção ........................................................................................................................ 6 3.1) Medicamentos Não Estéreis ...................................................................................... 7 3.2) Medicamentos Estéreis .............................................................................................. 8 3.3) Nutrição Parentérica ................................................................................................... 8 3.4) Unidade de Farmácia Oncológica ............................................................................ 10 3.5) Fracionamento e reembalamento ............................................................................ 11 4) Distribuição ................................................................................................................... 11 4.1) Distribuição Clássica ................................................................................................ 12 4.2) Distribuição Individual Diária e em Dose Unitária.................................................... 13 4.3) Distribuição em Farmácia de Ambulatório ............................................................... 16 5) Ensaios Clínicos ........................................................................................................... 17 6) Cuidados Farmacêuticos ............................................................................................. 20 7) Utilização de antídotos no CHP: um caso de estudo .................................................. 21 Bibliografia ........................................................................................................................... 27 Anexos ................................................................................................................................. 33 Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP VII Lista de Abreviaturas AIM – Autorização de Introdução no Mercado AOP – Assistente Operacional APCER – Associação Portuguesa de Certificação APF – Armazém de Produtos Farmacêuticos APT – Alimentação Parentérica Total AT – Assistente Técnico AUE – Autorização de Utilização Especial BPF – Boas Práticas de Fabrico BZD – Benzodiazepinas CA – Conselho de Administração CdM – Circuito do Medicamento CE – Comissão de Ética CFLv – Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CHKS – Comparative Health Knowledge Systems CIAV – Centro de Informação Anti-Venenos CICA – Centro Integrado de Cirurgia de Ambulatório CMIN – Centro Materno-Infantil do Norte CTX – Citotóxicos DCI – Denominação Comum Internacional DID – Distribuição Individual Diária DIDDU – Distribuição Individual Diária e Dose Unitária EC – Ensaios Clínicos EPE – Entidade Pública Empresarial FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos GHAF – Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HD – Hospital de Dia HGSA – Hospital Geral de Santo António HJU – Hospital Joaquim Urbano HLS – Hospital Logistic Sistem HMP – Hospital Maria Pia INCM – Instituto Nacional-Casa da Moeda INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MJD – Maternidade Júlio Dinis PDA – Personal Digital Assistant PF – Produtos Farmacêuticos Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP VIII PRM – Problemas Relacionados com a Medicação SF – Serviços Farmacêuticos SNC – Sistema Nervoso Central TDT – Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica TSS – Técnicos Superiores de Saúde UEC – Unidade de Ensaios Clínicos UCIP – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório UFO – Unidade de Farmácia Oncológica Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 7 3.1) Medicamentos Não Estéreis A elaboração das formulações preparadas nos SF é regulada pelos Decretos-Lei n.º 90/2004 e n.º 95/2004 e obedece às BPF de Medicamentos Manipulados (Portaria 594/2004) [6]. Este setor é particularmente importante para a população pediátrica e geriátrica, resultado da incapacidade em deglutir comprimidos ou cápsulas, por exemplo. Cada medicamento é formulado de acordo com a respetiva Ordem de Preparação (notese que se encontra no Anexo V um exemplar) [6, 16-19]. No GHAF surgem as prescrições destinadas a este setor, as quais devem ser validadas pelo TSS supervisor que também emite a ordem de preparação e os rótulos que acompanham os produtos. A primeira contém informações como a identificação da preparação e respetivo lote de produção, identificação do operador e supervisor, quantidade a preparar, composição qualitativa e quantitativa, matérias-primas e dados que permitam ter o conhecimento da rastreabilidade (origem, lote e prazo de validade) e o modo de preparação [19]. Neste setor são executadas preparações de formas farmacêuticas sólidas (como papéis medicamentosos), semi-sólidas (como pomadas, cremes e pastas) e líquidas (como soluções, loções e suspensões). A título de exemplo preparam-se alguns produtos não estéreis como Suspensão Oral de Metoprolol 1%, Suspensão Oral de Captopril, Suspensão Oral de Ácido Ursodesoxicólico 1,5%, Xarope de Clonidina, Solução Oral de Hidrato de Cloral 10%, Solução Oral de Sacarose 24%, Solução Oral de Citrato de Sódio 3%, Solução Aquosa de Iodo 5%, Solução Oral de Furosemida 2,5%, Loção de Alfazema, Papéis Medicamentosos de Glucose Mono-hidratada, Papéis Medicamentosos de Resina Permutadora de Catiões, Papéis Medicamentosos de Tri-hexifenidilo e Pomada de Sirolimus. O controlo da qualidade é efetuado através de ensaios como a uniformidade de massa (sólidos), pH (semi-sólidos e líquidos) e transparência (líquidos) [20], previamente estipulados e que se encontram no Anexo VI. O volume ou a massa final de PF podem ter desvios de ±5% por forma a colmatar possíveis variações decorrentes do processo de produção. Após término da preparação, o PF/medicamento é acondicionado convenientemente e devidamente rotulado com informação relativa à composição, número do lote (atribuído ao medicamento manipulado), prazo de validade, condições de conservação, instruções de utilização, via de administração e identificação do local de preparação e do Diretor Técnico [21] (Anexo VII). Na área de produção existe um fardamento específico adequado à segurança que os procedimentos exigem, nomeadamente bata, luvas, touca e máscara, sendo designado de equipamento de proteção individual (EPI) [22]. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 8 No final do dia, faz-se o registo das matérias-primas utilizadas indicando as quantidades utilizadas, quebras, quantidade existente no laboratório, em que manipulado foi utilizada e seu lote, validade e serviço de destino. 3.2) Medicamentos Estéreis A elaboração dos produtos estéreis é realizada num local adequado e legislado que se rege pela Portaria n.º 42/92 de 23 de Janeiro [23, 24]. Tal como acontece no setor dos medicamentos não estéreis, a produção de produtos estéreis é precedida da emissão da ordem de preparação pelo farmacêutico responsável pelo setor, na qual são indicadas as informações necessárias à produção do mesmo [25]. A manipulação de medicamentos estéreis exige uma técnica asséptica para garantir a esterilidade das preparações. Tudo é realizado no interior da Câmara de Fluxo Laminar vertical (CFLv) onde é garantida a proteção do operador e da preparação. A CFLv encontra-se no interior de uma sala com ambiente estéril e com pressão positiva para que seja evitada a entrada de ar não estéril. A entrada de matérias-primas, ordens de preparação e/ou materiais é feita através de um transfer. Esta secção exige ainda equipamento adequado para a segurança, proteção e prevenção da contaminação das preparações. Na sala negra devem calçar-se os sapatos de bloco, colocar-se touca e máscara, sendo que é apenas na sala cinzenta que se veste uma bata estéril, se procede à desinfeção das mãos com clorohexidina e, por fim, se calçam umas luvas estéreis [26]. A ordem de preparação é colocada numa mica que é desinfetada com álcool 70º e é colocada num local visível. Todas as matérias-primas e materiais utilizados têm que ser descontaminados com álcool 70º quando entram na CFLv. Sempre que as mãos saem da CFLv, as luvas devem voltar a ser desinfetadas com a mesma solução [27]. Neste setor são preparados diversos produtos, entre os quais colírios, injetáveis intravenosos, intramusculares e subcutâneos. Para além destas preparações também se inclui neste serviço o fracionamento de medicamentos estéreis tais como as injeções intravítreas. Todas as preparações são devidamente embaladas e rotuladas ainda no interior da sala branca. 3.3) Nutrição Parentérica Este tipo de nutrição é utilizado quando o normal fornecimento de nutrientes está impedido ou é contra-indicado pela via entérica, situação associada por exemplo à imaturidade do tubo digestivo (bebés prematuros) ou lesão grave do trato gastrointestinal. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 9 A preparação de nutrição parentérica é da responsabilidade do setor de produção de medicamentos estéreis seguindo o mesmo procedimento que a preparação destes últimos. As prescrições surgem no GHAF ou numa pasta intranet nas quais se acedem às encomendas dos serviços de pediatria, cuidados intensivos pediátricos e neonatologia do HGSA e do CMIN. As encomendas do Hospital Padre Américo (pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE) chegam via e-mail. Destinadas especialmente aos serviços de neonatologia, existem fundamentalmente dois tipos de bolsas de nutrição: Solução I, hidrossolúvel, que contém soluções de glicose (a 5, 10 e/ou 30%), aminoácidos e micronutrientes e Solução II, lipossolúvel, que fornece lípidos e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Estas bolsas são formuladas segundo uma ordem de preparação em que constam os dados de identificação do doente, o dia da Alimentação Parentérica Total (APT) (exclusivo para CMIN) e composição quali-quantitativa da solução I e solução II, como é possível verificar no Anexo VIII. [28]. Quando se analisa a prescrição da APT, deve verificar-se se os valores dos micronutrientes e oligoelementos estão dentro dos de referência e ainda se a osmolaridade e a relação cálcio/fósforo estão de acordo com o previsto. No caso das soluções I, o enchimento das soluções glicosiladas e de aminoácidos é feito com recurso a um sistema automático de enchimento. As restantes enchem-se de forma manual, sendo que os micronutrientes devem ser adicionados um a um, de forma sequencial e conhecida, de modo a evitar a formação de precipitados que condicionam a estabilidade da preparação. Estes fazem-se passar por um filtro de membrana para reter as partículas em suspensão. Depois de tudo adicionado e misturado, retira-se o máximo de ar possível, clampa-se e obtura-se a bolsa. Diariamente, é feita uma análise microbiológica (2 mL de amostra) à primeira bolsa de cada sessão de trabalho e à última do dia [29]. Nas preparações já terminadas devem avaliar-se as caraterísticas organoléticas tais como a limpidez da solução e ausência de ar. No caso das soluções I, após preparadas, estas devem ser pesadas para efetuar o controlo gravimétrico sendo que o seu peso pode variar num intervalo de ±5% [30]. O farmacêutico ou TDT identifica a bolsa com o rótulo interno, embala-a com folha de alumínio para proteger da luz e coloca o rótulo externo. O rótulo contém informações sobre o doente, conteúdo quali-quantitativo da bolsa, modo de conservação e prazo de validade, conforme se pode observar no Anexo IX. Este último é calculado com base no capítulo 797 da United States Pharmacopeia (USP) para preparações de risco médio [31]. De seguida, e conforme especificado, as bolsas são colocadas entre 2-8ºC até administração ao doente ou à temperatura ambiente (15-25ºC) [32]. Também se procede ao ajuste de preparações nutricionais comerciais, que já contêm os macronutrientes em diferentes compartimentos: lípidos, aminoácidos e Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 10 glucose. Nestas situações, e de acordo com prescrição médica, adicionam-se ao compartimento dos aminoácidos os micronutrientes hidrossolúveis e promove-se a reconstituição da bolsa. Por fim, adicionam-se as vitaminas lipossolúveis e prepara-se o sistema que fica pronto para a administração ao doente. Todos estes procedimentos foram verificados no decurso do estágio curricular. 3.4) Unidade de Farmácia Oncológica A UFO leva a cabo o armazenamento de hemoderivados, de produtos usados no tratamento de desordens enzimáticas e de matérias-primas empregues na produção de citotóxicos, a produção per si e a sua distribuição. Embora faça parte integrante da produção, encontra-se segregada situando-se anexamente ao Hospital de Dia (HD). Esta particularidade deve-se ao facto de a Unidade gerir o seu próprio armazém dada a especificidade do seu inventário. Acrescem razões logísticas, visto que o Hospital de Dia é o principal destinatário dos produtos aí gerados e ainda razões instrumentais, dado que o seu teatro de operações inclui uma sala estéril diferente que opera sob uma técnica de pressão negativa, tal como indica a diretiva para a produção de citotóxicos. Para além destas particularidades, a UFO opera com técnicos devidamente habilitados e ratificados pelo Diretor do Processo quanto à sua aptidão para a manipulação de CTX [33-35]. Elaborando quanto à gestão do stock avançado da UFO, esta faz-se servir do sistema kanban que assinala o ponto de encomenda do produto a pedir ao Armazém que encaminha o pedido ao Serviço de Aprovisionamento e que receciona a encomenda antes de a remeter à UFO que tratará da sua conferência e reposição [36]. O circuito do medicamento neste setor passa primeiramente pela análise das prescrições médicas que chegam ao serviço por papel ou informaticamente via GHAF e de uma filtração preliminar daquelas que não se destinam a esta Unidade. De seguida, o Farmacêutico verifica o diagnóstico feito ao doente e revê a conformidade da prescrição com as guidelines internas do Hospital (acompanhadas de referenciação bibliográfica) (Anexo X) confrontando-as com os índices biométricos do doente, seguindo-se então o cálculo de volumes de fármaco e veículo (aferidos pelos TDT na Sala Branca) e impressão da ordem de preparação que deriva de uma prescrição manual (Anexo XI) ou de uma prescrição eletrónica (Anexo XII), ações estas que compõem a primeira validação [37]. O passo que se segue, a segunda validação, é efetuada pelo Farmacêutico que se encontra de apoio à Sala Branca e engloba igualmente a conferência das guidelines e dos volumes a aferir e entrega à equipa dentro da Sala Branca a ordem de preparação sob a forma de rótulos (a incluir no injetável e na manga estéril na qual o medicamento se Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 11 apresenta à saída da Sala Branca) juntamente com os medicamentos e veículos necessários à sua preparação [37]. Os rótulos indicativos de material dotado de perigosidade biológica “Biohazard”, assim como os invólucros de alumínio para medicamentos fotossensíveis, são aplicados pelos TDT na Sala Branca antes da sua disposição no transfer [37, 38]. De relevar que a Unidade também se encarrega de tratar as devoluções de produtos que dela derivam, processo que inclui a avaliação do produto devolvido pelo farmacêutico que o julga quanto à sua estabilidade físico-química e microbiológica e ainda sobre as condições de transporte e armazenamento às quais o produto esteve sujeito e que determinará, mediante a apreciação feita, a sua reintegração no inventário [39]. A UFO tem ainda kits de derramamento de CTX para o caso de ocorrer algum acidente decorrente do transporte, manuseio ou administração de CTX e que poderá disponibilizar ao Serviço onde tenha ocorrido o evento, tendo este último que ser reportado por um formulário próprio e os seus intervenientes examinados em consulta de Medicina no Trabalho [40, 41]. 3.5) Fracionamento e reembalamento O fracionamento de medicamentos consiste num processo que permite obter frações da dose de um medicamento possibilitando, desta forma, a utilização de doses não disponíveis no mercado, sem pôr em risco as propriedades físico-químicas do produto. Este processo pode ser realizado em comprimidos, pós ou formulações líquidas [42]. Note-se que os papéis medicamentosos são um exemplo prático do fracionamento de pós e que são frequentemente preparados no CHP. O reembalamento é realizado no caso de produtos que são comercializados em multidose e permite aos SF disporem do mesmo de forma individualizada reduzindo os erros e garantindo uma maior economia. Após o reembalamento procede-se à identificação do produto com DCI, nome comercial, forma farmacêutica, dose, lote e prazo de validade [6, 43, 44]. Caso o PF/medicamento necessite de algum modo de conservação especial, este deve ser mencionado na identificação (rótulo), como por exemplo a menção de proteger da luz no caso de ser fotossensível [44]. Este procedimento é realizado principalmente com o propósito de apoio à DIDDU tal como já foi referido. 4) Distribuição Para que os medicamentos/produtos farmacêuticos armazenados cheguem junto dos doentes é necessário proceder à sua distribuição pelo hospital. Com efeito, a sua Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 12 distribuição representa uma das atividades desenvolvidas pelos SF com maior impacto junto dos serviços clínicos, cabendo-lhes aumentar a eficiência dos processos de distribuição, racionalizando-os, bem como garantir o cumprimento das prescrições médicas e a correta administração dos medicamentos, reduzindo os erros e os custos associados à medicação [6, 45]. Os medicamentos são, deste modo, distribuídos a doentes em regime de internamento (quer pela distribuição clássica, quer pela distribuição individual diária) e a doentes em regime de ambulatório [6]. 4.1) Distribuição Clássica A distribuição clássica, também designada por distribuição tradicional, é o serviço farmacêutico que se ocupa da disponibilização de medicamentos/PF para todos os serviços clínicos, blocos e consultas do CHP, tendo em vista a reposição dos seus stocks. Esta atividade contempla ainda a reposição dos stocks existentes nas farmácias satélites do CHP (CMIN e HJU), das Unidades de Farmácia Oncológica e de Ambulatório (UFO e UFA) e das Viaturas Médicas de Emergência Rápida (VMER) – encontrando-se dividida em 3 circuitos distintos: A, B e C (Anexo XIII) [45-48]. Assim, a reposição dos stocks que se encontram distribuídos pelo CHP é feita por um dos 3 seguintes sistemas: reposição por HLS: em que é feita a troca de caixas (sucs) vazias por caixas cheias de medicamentos; reposição de stocks nivelados: contagem dos produtos utilizados e reposição no local; reposição de stocks por kanban: cartão que indica a necessidade de reposição. Para cada um dos sistemas de reposição dos medicamentos/PF já se encontram devidamente estabelecidos os quantitativos de reposição por acordo entre os Serviços Farmacêuticos e os Serviços Clínicos, cabendo ao TSS a supervisão de todo o processo [48-51]. Note-se que cada um dos serviços/unidades clínicas hospitalares apresenta horários definidos para a emissão das solicitações dos medicamentos em falta, podendo estas ser executadas através do GHAF, por papel (requisição própria do serviço), via kanban, sistema de HLS, requisição automática (Pyxis Medstation®), verificação de stocks nivelados ou chegada de sucs [46-52]. O aviamento das requisições pode ser realizado com recurso ao PDA, com o qual é feito o picking dos produtos solicitados e a transferência informática para o requisitante é automática, reduzindo-se assim eventuais erros associados ao débito dos produtos nos computadores, tornando ainda o processo mais célere. Deste modo, após o aviamento e débito informático, os medicamentos devem ser acondicionados de acordo com as suas características em caixas/contentores e identificando-se o local a que se destinam, sendo Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 13 colocados num dos 4 locais onde aguardam transporte, de acordo com os horários e rotas de transporte definidas [53, 54]. Os antissépticos e desinfetantes, os produtos de contraste radiológico e as soluções injetáveis de grande volume seguem, em razão de apresentarem características particulares, um circuito ligeiramente distinto da restante medicação, conforme está descrito nas respetivas Instruções de Trabalho: emissão de requisições próprias dos serviços para despoletar a reposição do stock [49-51]. O SCI (Serviço de Cuidados Intensivos) e BOC-A (Bloco Dr. Luís de Carvalho) são duas unidades hospitalares em que existem, contrariamente ao restante centro hospitalar, dispositivos/estações do sistema semi-automático de dispensa de medicamentos (Pyxis Medstation®), nas quais se armazena e dispensa (de forma mais rápida e segura) a medicação necessária para estes serviços, tendo em consideração as suas características e controlando a sua quantidade e validade. Importa realçar que apenas o pessoal autorizado tem acesso à medicação contida no interior do sistema. Assim, o TDT responsável pelo circuito A da distribuição clássica acede na consola, localizada nos SF, à lista de produtos que têm que ser repostos, emitindo o relatório de recarga-entrega (o sistema emite um relatório para a medicação geral e outro apenas para os estupefacientes). Com esta documentação é feita a dispensa desses mesmos produtos, que posteriormente são colocados nas respetivas estações [52, 55]. Os serviços hospitalares podem proceder à devolução de medicamentos que tenham sido aviados por distribuição clássica e não tenham sido utilizados, sendo todavia necessário avaliar previamente as condições de conservação (particularmente nos medicamentos de frio), identificação de DCI, lote, dosagem e forma farmacêutica, integridade física da embalagem e prazo de validade do produto. No caso dos produtos serem rejeitados, devem ser destruídos de acordo com o constante no Despacho n.º 242/96 que regulamenta a gestão de resíduos hospitalares [56, 57]. Durante o presente estágio, foi possível participar na reposição de stocks de vários serviços e blocos requisitantes pertencentes ao Circuito A, incluindo a sua recolha no APF e o seu acondicionamento, bem como acompanhar a emissão do relatório de recarga-entrega do Pyxis Medstation®. O aviamento dos medicamentos em falta nos stocks foi feito com recurso ao PDA e também ao débito manual no GHAF e respetiva transferência informática para os serviços requisitantes. Também se efetuou o aviamento dos derivados de eritropoietina para os doentes em diálise. 4.2) Distribuição Individual Diária e em Dose Unitária A DIDDU consiste na preparação da medicação para os doentes internados, nos diversos serviços clínicos, para um período de 24 horas (excetuando os doentes dos Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 14 cuidados intensivos, que não recebem a medicação através da DID, dada a imprevisibilidade da sua terapêutica) [6, 58]. A dispensa dos medicamentos para a DID é efetuada após validação da prescrição médica (informatizada ou em papel) por um farmacêutico [58]. A prescrição médica tem obrigatoriamente de conter: identificação do doente (que inclui nome, n.º de processo, serviço e n.º de cama); designação do medicamento por DCI, dose, forma farmacêutica, via de administração e duração do tratamento (quando aplicável); data e hora da prescrição e identificação do prescritor [6, 58]. Para uma validação mais correta da prescrição torna-se indispensável a presença de informações relativas ao diagnóstico e ainda de dados específicos sobre o doente como a idade, valores antropométricos, alergias, estado da função renal/hepática, diabetes e estado do trato gastrointestinal [6, 58]. Aquando da validação das prescrições o farmacêutico deve, tendo em conta os elementos referidos, avaliar a necessidade do medicamento prescrito, a sua adequabilidade bem como da posologia e ainda as condições do doente/sistema/medicamento [58]. Uma correta validação das prescrições possibilita um melhor conhecimento do perfil farmacocinético dos doentes contribuindo assim para reforçar a segurança do circuito do medicamento [58]. Para além disso permite diminuir o risco de interações medicamentosas/alimentares e ainda racionalizar a terapêutica evitando desperdícios [6]. A maioria dos medicamentos é prescrita via eletrónica através do CdM, excetuando hemoderivados, material de penso, antídotos e estupefacientes/psicotrópicos, cujos modelos de prescrição se encontram nos anexos XIV (Modelo n.º 1804 da INCM), XV (Modelo n.º 1509 da INCM), XVI e XVII, respetivamente [59]. No caso dos hemoderivados e dos estupefacientes/psicotrópicos para além da validação, o farmacêutico tem a responsabilidade de preparar a medicação prescrita. A dispensa dos hemoderivados é realizada ao abrigo do Despacho Conjunto n.º 1051/2000 e obriga a que toda a medicação seja etiquetada por forma a identificar o doente a quem se destina, fazendo-se ainda o registo do lote dispensado e respetivo CAUL [58-60]. No caso dos estupefacientes/psicotrópicos a sua dispensa (regulada pelo Decreto-Lei n.º 15/93), apenas é possível caso as prescrições estejam numeradas e apresentem um carimbo que identifique o centro de custo [58, 59, 61]. Após validação segue-se o processo de preparação dos medicamentos que são transportados em diferentes carros/malas de acordo com o serviço a que se destinam e tendo em conta um programa previamente estabelecido ilustrado no anexo XVIII. Toda a medicação segue individualizada sendo que cada uma das gavetas que compõe as malas corresponde a um só doente identificado inequivocamente [62]. O aviamento da medicação por parte de um TDT inclui uma etapa manual e outra semi-automática. O aviamento manual aplica-se aos medicamentos que integram as referências B e C (produtos de menor rotatividade), enquanto o aviamento semi-automático é realizado no Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 15 Pharmapick® para as referências A (produtos de maior rotatividade) [59]. Importa destacar que a utilização de um método semi-automático para preparar os produtos de maior consumo acarreta vantagens entre as quais a redução de erros e do tempo necessário para preparação da medicação diária, o que se traduz em melhorais na qualidade deste serviço [6]. Durante todo o procedimento o TDT tem oportunidade de intervir registando possíveis erros que posteriormente são avaliados por um farmacêutico, melhorando assim o processo de uso do medicamento [59]. Para além dos processos referidos existem situações de medicamentos urgentes que são necessários antes da chegada das malas ou então que faltaram na medicação do dia anterior e que são pedidos através do Portal Interno, ou então surgem assinalados a vermelho no CdM. Nestas situações, o farmacêutico deve verificar se o medicamento/PF pedido se encontra prescrito e providenciar ao seu aviamento antes da saída das malas com a medicação [63]. Os medicamentos dispensados na DID encontram-se embalados individualmente e devidamente identificados e, como tal, têm um stock próprio que deve ser reposto diariamente. Os medicamentos e PF de maior consumo existem no supermercado, sendo que a reposição do stock do Pharmapick® e da torre é realizada a partir deste. Sempre que um produto atinja um ponto mínimo no supermercado, ou seja, sempre que uma caixa suc do supermercado fique vazia esta deve ser colocada num carro identificado com “Pedidos da DID ao APF” para que haja a reposição a partir do armazém passando sempre por uma etapa de reembalamento e reidentificação se necessário. No caso dos produtos referência C, como não integram normalmente o stock de apoio à DID, são pedidos mediante necessidade ao APF, carecendo igualmente de reembalamento e reidentificação [64]. A devolução de medicamentos/PF, tal como acontece na distribuição clássica, carece de verificação com o objetivo de assegurar que estes mantêm as suas caraterísticas de qualidade. Caso esta premissa não se verifique, os medicamentos/PF devem ser reencaminhados para destruição, tal como já referido na seção da distribuição clássica. [57, 65, 66]. Durante o período de estágio passado na DID foi observada a dispensa de estupefacientes, hemoderivados, antídotos e material de penso, sendo que foi ainda possível acompanhar algumas devoluções deste tipo de produtos. Para além disso, acompanharam-se os procedimentos envolvidos no aviamento dos produtos urgentes e malas de medicação. A validação de prescrições foi também uma das atividades observadas, tendo sido consultadas as deliberações da CFT, bem como as justificações aceites por esta entidade e ainda bibliografia com o objetivo de suportar as diversas decisões clínicas inerentes à dispensa de medicamentos em dose unitária. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 16 4.3) Distribuição em Farmácia de Ambulatório A dispensa de medicamentos pela Farmácia de Ambulatório serve os utentes do Hospital que não estejam em regime de internamento e cujas patologias se encontrem listadas no FHNM e no Diário da República [24]. Estes ditam a total comparticipação por parte do Estado assim como o recurso a medicamentos de uso reservado pelo seu alto custo/risco e que, portanto, não se encontrem acessíveis nas farmácias comunitárias (Anexo XIX). Também existe medicação complementar para o tratamento destas patologias que é dispensada ao abrigo das alíneas b) e c) do Decreto-Lei n.º 176/2006 [25]. Existem patologias, como a Hepatite B e a Hipertensão Pulmonar que, não estando ao abrigo de Decreto, têm uma lista de medicação autorizada pela CFT e pelo Conselho de Administração (CA) (Anexo XX) [5,67]. O atendimento aos doentes ocorre de segunda a sexta-feira das 09:00h às 17:00h ininterruptamente, é de regime prioritário para deficientes, grávidas ou utentes que se façam acompanhar por crianças de colo, de regimento preferencial para bombeiros, funcionários do CHP em serviço ou doentes com medicação exclusiva de ensaio clínico, havendo o atendimento de regime normal para os restantes [68]. A dispensa em si é exclusivamente mediada pelo farmacêutico, na qual o novo utente (o novo no sentido de ser a 1ª deslocação para que se possa falar do termo e do circuito completo) leva um termo de responsabilidade (Anexo XXI) em que autoriza um terceiro a vir levantar a sua medicação e é-lhe fornecido também um folheto informativo sobre o uso correto do medicamento (Anexo XXII). A medicação é totalmente gratuita para os doentes, salvo as exceções de rotura conhecida de mercado ou indisponibilidade do medicamento nas farmácias comunitárias que deverá ser devidamente comprovada com o mínimo de três carimbos. Para além disso, no caso dos utentes que tenham sido atendidos em serviço de urgência e cuja situação clínica dite a acessibilidade imediata à medicação, também podem recorrer à UFA. O emolumento referente a estas situações é feito à Tesouraria [69]. Tipicamente, o ato da dispensa passa pela validação da prescrição médica com consulta do diagnóstico e medicação anterior do doente, pela vigilância da terapêutica quanto ao seu cumprimento, adequação da via de administração, perfil de reações adversas, duplicações terapêuticas e posologias, bem como a prestação de aconselhamento farmacêutico. O farmacêutico assegura que a medicação do doente é fornecida em quantidade suficiente até follow-up seguinte ou até ao prazo máximo legal da dispensa quanto à condição clínica em questão, área de residência e valor financeiro. Estas medidas apontam a seguimentos terapêuticos isentos de interrupções [24, 70, 71]. A UFA também trata da devolução dos medicamentos procedendo à sua avaliação e eventual inclusão no inventário informático, se a apreciação do farmacêutico sobre os Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 23 58 35 6 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 N.º de Intoxicações reportadas através de prescrições em papel devidas ao uso de medicamentos (2015) Através da análise do gráfico da Figura 2 foi possível verificar que as benzodiazepinas (BZD) ocupam o primeiro lugar, tendo sido causa de mais de 50% das situações com génese no consumo de fármacos. Mais uma vez este cenário é concordante com o reportado em 2011 pelo CIAV, que coloca as benzodiazepinas no primeiro lugar do top ten das substâncias mais frequentemente envolvidas em envenenamentos [87]. A associação de vários fármacos e diversas classes terapêuticas foi a segunda situação mais frequente e em alguns dos casos surge no diagnóstico por incapacidade de conhecer com detalhe quais as substâncias ingeridas pelo doente. Em algumas das situações em que se confirmou a tentativa de suicídio foi possível verificar que os doentes ingeriram medicamentos juntamente com álcool com o objetivo de potenciar os seus efeitos. Contudo nem todas as situações são reflexo de tentativas de suicídio, sendo que no caso das intoxicações com opióides se pôde verificar que a maioria delas se deveu a sobredosagem com consequente depressão respiratória e do Sistema Nervoso Central (SNC). Após analisar os motivos que mais frequentemente estiveram envolvidos em situações de intoxicação, seguiu-se o estudo dos dados referentes aos antídotos mais prescritos. Para tal, mais uma vez construiu-se um gráfico (Figura 3), desta vez recorrendo ao uso de dados de prescrições via papel e via eletrónica. Figura 2Representação gráfica do perfil de intoxicações medicamentosas reportadas em 2015 no CHP, via prescrição em papel. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 24 Flumazenil Carvão Ativado Protamina N-acetilcisteína Naloxona Atropina 0,5 % Glucagon Obidoxima Nitroprussiato de sódio Neostigmina Fenoxibenzamina Silibinina Desferroxamina Hidroxocobalamina Soro antibotulínico Anticorpos Antidigitálicos 99 53 42 40 24 16 8 3 2 2 2 1 1 1 1 1 N.º de prescrições por DCI referentes ao ano 2015 A totalidade dos antídotos prescritos, apesar da ausência de diagnóstico em alguns casos (nomeadamente no caso das prescrições eletrónicas), permite inferir acerca da substância que poderá ter estado na base da intoxicação visto que a maioria dos antídotos prescritos se encontram indicados em situações muito específicas, como é o caso do flumazenil. Este foi o antídoto mais frequentemente dispensado e a sua indicação terapêutica é exclusivamente o tratamento de intoxicações com BZD. Atua inibindo competitiva e especificamente os recetores das BZD, contribuindo assim para neutralização dos seus efeitos ao nível do SNC [86]. O cavão ativado foi também bastante prescrito, provavelmente, devido à sua ação altamente inespecífica e de largo espetro podendo resolver grande parte das intoxicações por via oral devido à sua grande capacidade de adsorção, limitando assim a absorção das substâncias ingeridas. Está indicado para o tratamento de intoxicação por vários produtos químicos, medicamentos ou toxinas, entre os quais: ácido acetilsalicílico, ácido oxálico, atropina, barbitúricos, destropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoina, fenol, paracetamol, propantelina, e antidepressivos tricíclicos [86]. Figura 3Representação gráfica do perfil da totalidade de prescrições de antídotos efetuadas no ano de 2015 no CHP. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 25 O terceiro antidoto mais frequentemente dispensado foi a protamina, que é uma proteína catiónica e que, por isso, se liga muito rapidamente à heparina (molécula de carga negativa). Como tal, a protamina é usada no tratamento de situações que resultam da sobredosagem com heparina [86]. Embora os dados disponíveis não corroborem a associação entre a intoxicação por heparina e consequente desintoxicação com protamina, a verdade é que a utilização deste antídoto apenas se encontra suportada para casos de overdose com este agente anticoagulante, indicando que é uma situação relativamente frequente. A acetilcisteina está indicada no tratamento de intoxicações e sobredosagem de paracetamol e ainda clorofórmio e tetracloreto de carbono (sendo que no caso das últimas duas substâncias a eficácia não se encontra totalmente comprovada) e surge como o quarto antídoto mais prescrito. Atua como dador de grupos sulfidrilo, que auxiliam a formação de glutatião hepático que impede que o metabolito tóxico do paracetamol atue sobre as macromoléculas do fígado causando necrose [86]. Este é um aspeto muito importante, visto que o paracetamol é prescrito e dispensado como sendo um fármaco totalmente seguro, o que não deixa de ser verdade, porém é importante manter presente que tal como todas as moléculas apresenta toxicidade que não deve ser negligenciada. Os opiáceos constituem um grupo alargado de substâncias que deprimem o SNC, tendo atividades analgésicas que justificam a sua ampla utilização (nomeadamente da morfina) a nível hospitalar [86]. Contudo em situações de sobredosagem resultam em graves problemas, nomeadamente depressão respiratória e do SNC, que podem ser revertidas através da administração de naloxona [86], que foi o quinto antídoto mais dispensado em 2015. Trata-se de um antagonista puro dos opiáceos que bloqueia competitivamente os recetores miu (µ) (para os quais tem maior afinidade), capa (k) e sigma (σ) [86]. De uma forma geral, o levantamento dos dados referentes a prescrições de antídotos no ano 2015 permitiu concluir que as intoxicações medicamentosas são um grave problema de saúde pública que representa, de acordo com dados do CIAV, uma importante causa de morbilidade e mortalidade a nível nacional [87]. As intoxicações medicamentosas podem ser devidas a erros de dose, confusão de fármacos e ainda fácil alcance por parte das crianças, mas também podem ter na sua génese situações de uso para tentativa de suicídio. Quer uma quer outra situação são possíveis sobretudo devido ao fácil acesso da população a um número crescente de substâncias (lícitas e ilícitas) com alto grau de toxicidade. Note-se o caso das BZD e dos antidepressores, que são classes de compostos muito prescritas e que acarretam um enorme perigo por sobredosagem. Numa população cada vez mais envelhecida e polimedicada, os erros associados a trocas de fármacos e confusão de posologia são também muito comuns, Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 26 podendo resultar em situações potencialmente fatais. Para além disto, existem ainda situações de intoxicações que resultam de duplicação de fármacos que surgem quando os doentes são acompanhados em diversas instituições de saúde. Como se pode concluir são mais do que muitos os fatores que atualmente potenciam intoxicações com medicamentos e que devem constituir uma preocupação na prestação de cuidados de saúde, sendo impreterível a intervenção de todos os organismos ligados à saúde que devem alertar o público em geral acerca dos riscos da utilização de medicamentos em situações não indicadas ou que desrespeitem os critérios de uso racional. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 27 Bibliografia 1. Hospital Santo António. Disponível em: www.hgsa.min-saude.pt [acedido em 20 de fevereiro de 2016]. 2. Centro Hospitalar do Porto. Disponível em: www.chporto.pt [acedido em 20 de fevereiro de 2016]. 3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 326/2007, Diário da República, 1ª Série, n.º 188, 28 de dezembro de 2007. 4. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 30/2011, Diário da República, 1ª Série, n.º. 43, 2 de março de 2011. 5. Ministério da Saúde e Assistência - Direção Geral dos Hospitais. Decreto-Lei n.º 44204, Diário da República, 1ª Série, n.º 40, 2 de fevereiro de 1962. 6. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (Março 2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. 7. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.024/3: Auditorias técnicas aos processos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 8. Centro Hospitalar do Porto – Regulamento Interno do Centro Hospitalar do Porto. Julho 2013. Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde Norte, I.P. 9. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 97/95, Diário da República, 1.ª Série, n.º 108, 10 de maio de 1995. 10. Ministério da Saúde. Despacho n.º 1083/2004, Diário da República, 2.ª Série, n.º 14, 17 de janeiro de 2004. 11. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.061/2: Cálculo de pontos de encomenda e quantidades a encomendar. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 12. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.064/1: Solicitação de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 13. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.065/1: Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 14. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.007/3: Receção e Armazenamento de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 15. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.063/1: Elaboração de listagem para verificação e controlo de prazos de validade dos medicamentos e produtos farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 16. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 90/2004, Diário da República, 1ª Série-A, n.º 93, 20 de abril de 2004. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 28 17. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004, Diário da República, 1ª Série-A, n.º 95, 22 de abril de 2004. 18. Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004, Diário da República, 1ª Série-B, n.º 129, 2 de junho de 2004. 19. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.084/1: Ordem de Preparação de Manipulados Não Estéreis. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 20. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.043/1: Ensaios de Verificação. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 21. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.101/1: Rotulagem de Não Estéreis. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 22. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.097/1: Manipulação de Não Estéreis – Fardamento. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 23. Ministério da Saúde. Portaria n.º 42/92, Diário da República, 1ª Série, n.º 19, 23 de janeiro de 1992. 24. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006 - Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1ª Série, n.º 167, 30 de agosto de 2006. 25. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.041/1: Elaboração da Ordem de Preparação de Preparações Estéreis. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 26. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.047/1: Gestão do Fardamento. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 27. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.046/1: Manipulação de Estéreis – Técnica Asséptica. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 28. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.0058/2: Validação e monitorização da prescrição de Nutrição Parentérica. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 29. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.038/2: Ensaios de Estéreis – APT. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 30. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.043/2: Ensaios de Verificação. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 31. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.045/4: Preparação da Nutrição Parentérica. Centro Hospitalar do Porto, dezembro 2015. 32. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.037/1: Embalamento de Bolsas e Seringas de NP. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 33. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.027/1: Manipulação de citotóxicos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 29 34. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.080/1: Fardamento a utilizar na manipulação de Citotóxicos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 35. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.074/1: Limpeza da Câmara de Fluxo Laminar Vertical e da Sala Branca. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 36. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.026/1: Gestão do armazém avançado da Unidade de Farmácia Oncológica. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 37. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.029/1: Validação e monitorização da prescrição de citotóxicos para preparação em CFLv. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 38. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.079/1: Emissão da Ordem de Preparação de Citotóxicos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 39. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.025/1: Gestão das devoluções do cliente. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 40. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.028/1: Regras de transporte de citotóxicos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 41. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/2: Derramamento/Acidente com Citotóxicos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 42. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.086/1: Fracionamento de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 43. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.116/1: Identificação e atribuição de lote aos medicamentos fracionados e/ou reembalados. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 44. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.113/1: Identificação e Individualização de Medicamentos para Distribuição em Dose Unitária. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 45. Serviços Farmacêuticos – Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5: Programa Distribuição Clássica. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 46. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.066/2: Distribuição Clássica de Medicamentos – Circuito A. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 47. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.067/2: Distribuição Clássica de Medicamentos – Circuito B. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 48. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.120/0: Distribuição Clássica de Medicamentos – Circuito C. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 49. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.069/2: Distribuição de Soluções Injetáveis de Grande Volume. Centro Hospitalar do Porto, março 2015 Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 30 50. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.076/2: Distribuição Clássica dos Produtos de Contraste Radiológico. Centro Hospitalar do Porto, março 2015 51. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.068/2: Distribuição Clássica de Antisséticos e Desinfetantes. Centro Hospitalar do Porto, março 2015 52. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.121/0: Reposição de medicamentos no Pyxis Medstation®. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 53. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.070/2: Sequência e modo de aviamento por PDA. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 54. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.075/3: Acondicionamento e Transporte de Medicamentos/ Produtos Farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 55. Carefusion: Pyxis Medstation® System. Disponível em: www.carefusion.com [acedido em 20 de fevereiro de 2016]. 56. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.077/1: Devolução de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 57. Despacho n.º 242/96, Diário da República, 2.ª Série, N.º 187, 13 de agosto de 1996. 58. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.102/1 – Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 59. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.105/1 – Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 60. Ministério da Saúde e Ministério da Defesa Nacional. Despacho Conjunto n.º 1051/2000, Diário da República, 2ª Série, nº 251, 30 de outubro de 2000. 61. Ministério da Justiça. Decreto-Lei º 15/93, Diário da República, 1ª série-A, nº18, 22 de janeiro de 1993. 62. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.106/1 – Transporte e Entrega de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos da DID. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 63. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.111/1 – Gestão das Faltas de Medicação e Prescrições Urgentes. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 64. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.103/1: Reposição de Stock de Apoio à DID e Gestão dos Prazos de Validade. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 65. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.109/2: Gestão de Devolução de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 31 66. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.110/2: Gestão da Destruição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 67. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 206/2000 , Diário da República, 1ª série-A, n.º 202 , 1 de setembro de 2000. 68. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.052/1: Gestão do atendimento. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 69. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.022/1– Venda de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 70. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.053/1– Validação e Monitorização da Prescrição Médica de Ambulatório. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 71. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/1– Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de Ambulatório. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 72. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.023/1– Devolução de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 73. Assembleia da República, Lei n.º 21/2014, Diário da República, 1.ª série - A, n.º 75, 16 de abril de 2014. 74. Assembleia da República, Lei n.º 46/2004, Diário da República, 1.ª série - A, n.º 195, 19 de agosto de 2007. 75. Assembleia da República, Lei n.º 73/2015, Diário da República, 1.ª série - A, n.º 144, 27 de julho de 2015. 76. Serviços Farmacêuticos – Manual MA.SFAR.GER.003/1: Ensaios Clínicos – Serviços Farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, maio 2014. 77. INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso, Decreto-Lei n.º 102/2007, Diário da República, 1.ª Série – A, n.º 65, 2 de abril de 2007. 78. Serviços Farmacêuticos – Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5: Processo de Investigação e Desenvolvimento (Ensaios Clínicos e Formação), Centro Hospitalar do Porto, novembro 2015. 79. Grupo de Investigação em Cuidados Farmacêuticos da Universidade Lusófona; “Manual de Dispensação”; (2009); Lisboa. 80. Grupo de Investigação em Cuidados Farmacêuticos da Universidade Lusófona; “Introdução ao Seguimento Farmacoterapêutico”; (2007); Lisboa. 81. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.031/1: Identificação e resolução de PRMs. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 32 82. Serviços Farmacêuticos – Matriz de Processo IM.SFAR.GER.058: Identificação e Resolução de PRMs (formato digital). Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 83. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.050/1: Educação para a Saúde. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 84. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.051/1: Resposta a Pedidos de Informação sobre Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 85. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.044/1: Estudo de Utilização de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 86. Maia P, Aragão I, Barrosa MT, Lopes M, Manuel A,Martins H, Pinho C, Reis E, Silva F, Vale L (2002). Manual de Antídotos. 2ª edição. Administração Regional de Saúde do Norte, Porto. 87. CIAV. Acessível em: www.inem.pt/ciav [acedido em 21 de fevereiro de 2016].