Patologia e Clínica Laboratorial

Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária PATOLOGIA E CLÍNICA LABORATORIAL Inês Borges Alves Orientadora: Professora Doutora Alexandra Muller Co-Orientadora: Dra. Glòria Albyniana Grapí Porto 2015 Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária PATOLOGIA E CLÍNICA LABORATORIAL Inês Borges Alves Orientadora: Professora Doutora Alexandra Muller Co-Orientadora: Dra. Glòria Albyniana Grapí Porto 2015 i AGRADECIMENTOS A conclusão do meu percurso académico tornou-se possível com a colaboração de muitas pessoas, as quais não iria perder a oportunidade de agradecer. O meu muito obrigada à Dra. Glòria Albyniana por me ter aceite no Citopat Veterinária para estágio curricular, pela sua paciência e transmissão de conhecimentos. À Puri, administrativa do Citopat que me ajudou na casuística, sempre curiosa com os diagnósticos e a quem agradeço a boa disposição e a vontade de aprender. À Professora Doutora Alexandra Muller, minha orientadora, pela disponibilidade, respostas rápidas e comentários pertinentes, sempre pronta a ajudar-me em tudo. Às simpáticas raparigas do laboratório Althia que nos faziam os cortes em parafina. A todo o pessoal docente do ICBAS, por tudo o que me ensinaram. Ao pessoal não docente, pelo auxílio e dedicação que prestam aos alunos. Ao Dr. Hugo do CEDIVET por me ter recebido e ter-me explicado de forma tão entendida tudo referente a um laboratório veterinário. Também à Dra. Nazaré e à Dra. Inês pela disponibilidade mostrada para me responderem a todas as minhas dúvidas. A todos os outros locais em que fiz estágios extra-curriculares, saliento o Centro Veterinário Conimbricense, obrigada ao Dr. Nuno, Dr. Pedro, Dra. Andreia e Sandrine por me terem recebido por dois anos consecutivos. À Salomé, minha gerente enquanto trabalhadora-estudante que sempre tentou dar-me os fins de semana para estudar, à Filipa, à Márcia, ao Pedro, ao Ricardo e à Sara sempre disponíveis para trocas de horário para eu ir a congressos e aos exames, obrigada pelos momentos bons que passámos a trabalhar e a descontrair. A todos os meus amigos que me ouviram e aconselharam neste percurso tendo sempre palavras de apoio e conforto, à Ana, ao Daniel, à Elisabete, ao Miguel, à Patrícia, à Rita, à Susana e a tantos outros amigos e colegas que fizeram comigo este caminho pela veterinária. ii Ao Pedro, pela paciência e ajuda que sempre demonstrou. À minha família por ter sempre acreditado em mim, à minha mãe, avó e avô que sei que esteve sempre comigo. “The future has several names. For the weak, it is impossible; for the fainthearted, it is unknown; but for the valiant, it is ideal.” Victor Hugo, Les Misérables iii LISTA DE ABREVIATURAS Cm - centímetro DLBCL - linfoma difuso de células-B grandes DNA – ácido desorribonucleico ETCL - linfoma cutâneo de linfócitos T, epiteliotrópico FCV - calicivírus felino FCV-VSD - doença virulenta sistémica associada a calicivírus felino FeLV - vírus da leucemia felina FIV - vírus da imunodeficiência felina FL - linfoma folicular HE - hematoxilina-eosina ICBAS - Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar IHQ - técnica imunohistoquímica MCL - linfoma de células do manto Mm - milímetro MZL - linfoma da zona marginal NET - tumor neuroendócrino NCI - National Cancer Institute OVH - ovariohisterectomia PNET - tumor neuroendócrino pancreático PAAF - punção aspirativa por agulha fina PCR - reação em cadeia da polimerase pH - potencial de hidrogénio RNA - ácido ribonucleico SND - dermatite necrolítica superficial SRD - sem raça definida TSH - hormona estimuladora da tiroide X - vezes WHO - Organização Mundial de Saúde µm - micrómetro ® - produto registado °C - graus celsius % - percentagem iv RESUMO A escolha de variados temas surgiu da necessidade de expressar a multiplicidade de casos discutidos durante o período de estágio. Foram escolhidos temas tendo em consideração a diversidade de órgãos afetados, as patologias menos comuns e provas imunohistoquímicas efetuadas, abordando também o exame de citologias, as biópsias e a realização de necrópsias. A apresentação do tema “Linfoma - Diagnóstico Cito-histopatológico e Estudo Imunohistoquímico”, mostrou diversos casos onde foram executados vários procedimentos, tais como análise citológica, histológica e imunohistoquímica de CD3 e CD20 com as quais podemos classificar o imunofenótipo do linfoma. Por sua vez, o capítulo “Apresentações Dermatológicas da Leishmaniose”, descreve diagnósticos laboratoriais de infeções por Leishmania em cães em que houve diversas manifestações cutâneas e nas quais foram aplicadas técnicas de histopatologia com imunohistoquímica de Leishmania. A exposição de um caso de necrópsia que teve como diagnóstico “Estipe Hipervirulenta do Calicivírus Felino” mostrou por PCR a estirpe hipervirulenta no Sistema Nervoso Central. Já o tema “Diagnóstico Imunohistoquímico de um Tumor Neuroendócrino relacionado com Dermatite Necrolítica Superficial”, revelou a importância do diagnóstico por imunohistoquímica para chegar à origem do tumor. Os objetivos propostos foram a integração no funcionamento de um laboratório veterinário, estudar macroscópica e microscopicamente as amostras, para depois se poder diagnosticar diversas patologias usando técnicas citológicas, histológicas, histoquímicas e imunohistoquímicas. Considera-se que os objetivos foram atingidos e, por outro lado, adquiriu-se experiência e desenvoltura laboratorial. v ÍNDICE AGRADECIMENTOS ....................................................................................i LISTA DE ABREVIATURAS ..........................................................................iii RESUMO ....................................................................................................iv ÍNDICE ......................................................................................................v 1. APRESENTAÇÃO E CASUÍSTICA ..............................................................1 2. LINFOMA – DIAGNÓSTICO CITO-HISTOPATOLÓGICO E ESTUDO IMUNOHISTOQUÍMICO 2.1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................4 2.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE LINFOMAS....................................................................5 2.2 MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................................7 2.3 RESULTADOS/DISCUSSÃO 2.3.1 CASO CLÍNICO 1.........................................................................................7 2.3.2 CASO CLÍNICO 2.........................................................................................8 2.3.3 CASO CLÍNICO 3.........................................................................................9 2.3.4 CASO CLÍNICO 4.........................................................................................9 2.4 CONCLUSÃO ............................................................................................................10 2.5 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................11 3. APRESENTAÇÕES DERMATOLÓGICAS DA LEISHMANIOSE CANINA E ESTUDO IMUNOHISTOQUÍMICO 3.1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................12 3.2 APRESENTAÇÕES CUTÂNEAS..................................................................................14 3.3 MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................................................16 3.4 RESULTADOS/DISCUSSÃO 3.4.1 CASO CLÍNICO 1.........................................................................................16 3.4.2 CASO CLÍNICO 2.........................................................................................17 3.4.3 CASO CLÍNICO 3.........................................................................................17 vi 3.4.4 CASO CLÍNICO 4.........................................................................................18 3.5 CONCLUSÃO ............................................................................................................19 3.6 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................20 4. ESTIRPE HIPERVIRULENTA DO CALICIVÍRUS FELINO – UM CASO DE NECRÓPSIA COM AFETAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 4.1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................21 4.2 RESULTADOS - CASO DE NECRÓPSIA ...................................................................22 4.3 DISCUSSÃO ..............................................................................................................24 4.4 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................25 5. DIAGNÓSTICO IMUNOHISTOQUÍMICO DE UM TUMOR NEUROENDÓCRINO RELACIONADO COM DERMATITE NECROLÍTICA SUPERFICIAL 5.1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................26 5.2 MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................................27 5.3 RESULTADOS – CASO CLÍNICO .............................................................................27 5.4 DISCUSSÃO ..............................................................................................................29 5.5 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................30 ANEXOS ANEXO I ..........................................................................................I ANEXOS II .......................................................................................V 1 1. APRESENTAÇÃO E CASUÍSTICA A Patologia é o estudo das doenças, das alterações estruturais e funcionais das células, dos tecidos e dos órgãos, de forma a explicar os sinais clínicos manifestados pelos animais e fornecendo bases para a terapêutica. O estágio na área de Patologia e Clínica Laboratorial englobou as dezasseis semanas no Citopat Veterinaria, um serviço privado de diagnóstico anatomopatológico em Barcelona (http://www.citopatveterinaria.com). O laboratório funcionava com dois patologistas e uma administrativa. O Citopat Veterinaria dedica-se ao exame de biópsias e citologias e à realização de necrópsias de origem animal. Aceitava todas as espécies, apesar de durante o período de estágio só ter recebido amostras de cães e gatos. O laboratório foi entendido como o local adequado para tomar contacto com a realidade da Patologia Veterinária, havendo preferência pela anatomopatologia para desenvolver um trabalho integrado que envolvesse diferentes áreas, como: Dermatopatologia, Neuropatologia, Patologia Respiratória, Digestiva, Urinária, Reprodutiva, Mamária e Endócrina, entre outras. O trabalho realizado durante o período de estágio consistia no processamento diário de amostras tanto para citologia como histopatologia. As colorações das citologias podiam ser de órgãos e fluidos, bem como sedimentos urinários e exsudados. Preparam-se as amostras para histopatologia de modo a efetuar o seu exame macroscópico, fazendo-se cortes representativos das lesões e identificação das cassetes até à inclusão em parafina. O diagnóstico era posteriormente discutido com a Dra. Glòria Albyniana, diretora técnica do Citopat e patologista veterinária. Houve ainda a oportunidade de participar no estudo histopatológico de algumas necrópsias, estas eram realizadas noutras instalações. No âmbito da casuística foram selecionados os 10 diagnósticos mais frequentes, efetuados no período compreendido entre 1 de outubro de 2014 a 31 de janeiro de 2015. Note-se que uma vez que a grande maioria das amostras recebidas durante o período de estágio provinham de canídeos, não se consideraram estatisticamente separadas das de felinos. Deste modo, verificou-se que os adenocarcinomas tubulares mamários foram o diagnóstico mais frequente, representando 19% do total. Foram apresentados 31 em cadelas e 8 em gatas (Tabela 1, Gráfico 1). Os mastocitomas, o segundo mais frequente, 16% do total, foram observados em 32 canídeos e 1 felino num total de 205 animais. 8 Sugestivo de Linfoma. Evolução: Passadas 2 semanas, o animal apresentava caquexia e linfadenopatia generalizada. Foi efetuada biópsia de gânglios submandibular e poplíteo. Estudo microscópico: Todas as secções continham uma proliferação intraganglionar de carácter difuso e uniforme, focalmente nodular, composta por células de aspeto linfocítico atípicas, de disposição densa, de citoplasma escasso, basófilo, com núcleo arredondado (tamanho 2,5 eritrócitos), de cromatina clara com 2-3 nucléolos. O índice mitótico era moderado (2 mitoses por campo 40x). Tinha infiltração da cápsula ganglionar e do tecido adiposo adjacente (Figura 2, Anexo I). Coloração imunohistoquímica CD20 (Linfócitos B): A maioria das células apresentavam uma forte expressão do antigénio CD20. Coloração imunohistoquímica CD3 (Linfócitos T): negativa (Figura 3, Anexo I). Diagnóstico: Linfoma difuso de Linfócitos B grandes (centroblástico), de distribuição difusa de grau histológico médio. Discussão: O índice mitótico observado (menor de 20 mitoses a 400x) parece estar associado a tempos de sobrevivência mais prolongados e é portanto um fator pronóstico favorável. Os tratamentos com quimioterapia incrementam significativamente a sobrevivência. Há uma variação marcada na sobrevivência de cães com DLBCL de vários índices mitóticos. A sobrevivência média em cães com menos de 20 mitoses por campo de 400x é de 188 dias. Se o exame histológico da Olga tivesse 21 ou mais mitoses por campo de 400x a sobrevivência média descia para os 31 dias (Valli et al., 2013). 2.3.2 Caso clínico 2 Caracterização do animal: Luna, canídeo, Yorshire Terrier, fêmea castrada de 8 anos de idade. História clínica: Ao exame clínico apresentava múltiplos nódulos cutâneos (Figura 4, Anexo I). Estudo microscópico: Manifestava epiderme normal com leve hiperqueratose ortoqueratótica. Na derme superficial, média e profunda apreciou-se um infiltrado nodular composto por macrófagos e linfócitos (alguns neutrófilos) perifolicular, que se centrou a nível perianexal (Figura 5, Anexo I), provocando a destruição das unidades foliculosebáceas Os nódulos pareciam confluir e estendiam-se até ao tecido adiposo subcutâneo (Figura 6, Anexo I). Coloração imunohistoquímica específica CD 3 (Linfócitos T): A maioria das células mostram forte positividade citoplasmática (Figura 7, Anexo I). Diagnóstico: Linfoma cutâneo de linfócitos T, epiteliotrópico (ETCL). Discussão: ETCL em cães é uma variante de linfoma de células T, com células que têm um tropismo para o epitélio. Representa 5% de todos os linfomas caninos. O tratamento de escolha em cães com ETCL é lomustina. O prognóstico é grave e o tempo médio de sobrevivência é de seis meses após o diagnóstico, sem diferenciação de tratamento. Muitos cães podem sofrer vários graus de dor e / ou prurido e, embora o tratamento não possa alterar a taxa de progressão da doença ou do tempo de sobrevivência, pode melhorar a qualidade de vida (Schmidt, 2011). 9 2.3.3 Caso clínico 3 Caracterização do animal: Kitty, felino, Europeu Comum, fêmea castrada de 3 anos de idade. História clínica: Apresentava um nódulo subcutâneo em zona temperomandibular com afetação também orofaríngea. Há 5 meses foram isolados Cândida e Streptococcus de uma lesão similar. Foi feita biópsia. Lesões microscópicas: Mostrava uma proliferação nodular parcialmente delimitada formada por células redondas, pobremente diferenciadas, escassamente coesivas, de citoplasma escasso, claro, com núcleo central redondo, frequentemente vesicular, de bordos irregulares, de cromatina densa com nucléolo central (Figura 9, Anexo I). Exibia presença frequente de figuras mitóticas, atípicas. Possuía diversas áreas centrais da lesão necrosadas (Figura 8, Anexo I). Coloração imunohistoquímica CD 20: As células neoplásicas mostraram uma intensa positividade (Figura 10, Anexo I). Diagnóstico: Linfoma difuso de células B grandes, de alto grau. Discussão: Linfoma felino é mais frequentemente de células intermédias ou grandes. Linfomas de células grandes são vistos com mais frequência em gatos mais jovens (menores de 6 anos de idade) tal como o animal deste caso. O linfoma cutâneo é relativamente incomum e tem 2 tipos: epiteliotrópico (afeta a epiderme, é de células T e é mais frequente) e não epiteliotrópico, na derme, com melhor prognóstico e pode ser de células B ou T (Ruano, 2013). Este era de células B. O prognóstico à partida era melhor que para o caso anterior, contudo era desconhecido o estadio clínico (se teria envolvimento de outros órgãos). 2.3.4 Caso clínico 4 Caracterização do animal: Tina, canídeo, Pastor Alemão, fêmea de 11 anos de idade. História clínica: Em ecografia foi detetada esplenomegalia. Estudo microscópico: Era visível uma proliferação intraesplénica de carácter difuso e uniforme, composta por células de aspeto redondo, de disposição densa, de citoplasma escasso ou moderadamente abundante, basófilo, com núcleo arredondado, hipercromático e nucléolo discreto. O índice mitótico era baixo (0-1 mitoses por campo 40x). Presença de áreas de infiltração hematopoiética e de abundantes macrófagos com hemossiderina (Figura 11, Anexo I). Diagnóstico: Compatível com Linfoma difuso/Leucemia. Discussão: Apresentava uma população neoplásica de células redondas de aspeto linfoide, compatível essencialmente com um linfoma difuso do baço ou uma leucemia em estadio avançado. A distinção entre ambos requer valorização hematológica e imunohistoquímica. Na leucemia linfoblástica aguda é frequente que exista alteração da produção normal e ordenada das diferentes linhas celulares hematopoiéticas da medula óssea, devido à infiltração de linfoblastos, o que se traduz em citopenias em sangue circulante e a consequente presença de anemias, neutropenias e trombocitopenias (Algarra, 2014). Em ambos os processos o pronóstico geralmente é grave. A aproximação terapêutica vem determinada pelo estadio da doença, o imunofenótipo celular implicado (normalmente a 10 leucemia linfoblástica é CD34 positiva (Ruano, 2013)) e o estado geral do paciente. Esplenomegalia é um achado comum. Por vezes, a esplenectomia é recomendada se a doença está em retrocesso e se a esplenomegalia é causada por linfoma que não responde à quimioterapia. Estudos indicaram que os cães que foram submetidos a esplenectomia mostraram uma sobrevivência média de 14 meses. Linfoma da zona marginal (MZL) são proliferaçães de linfócitos B e tanto podem surgir no baço como nos gânglios (Valli et al., 2010), este seria o tipo de linfoma mais provável neste caso mas a sua distribuição não se encontrava apenas na zona marginal. A frequência de apresentação do linfoma linfoblástico na espécie canina é superior à da leucemia linfoblástica aguda. Geralmente cursa com linfadenopatia múltipla generalizada pelo que em ausência de adenopatia ganglionar o diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda é mais provável (Algarra, 2014). Leucemia linfoblástica aguda tem tratamento igual ao linfoma, é rara em cães, e apresenta mais sinais sistémicos. O tempo médio de quimioterapia são 3 meses (Ruano, 2013). 2.4 CONCLUSÃO Este estudo aborda a classificação anatómica, morfológica e imunofenotípica de linfomas. Foram classificados quatro linfomas, dois cutâneos: um epiteliotrópico de células T e um não epiteliotrópico de células B, um multicêntrico difuso de células B grandes (variante de linfomas mais comum em cães) e um esplénico (possivelmente) em que as IHQ e as análises sanguíneas ao animal eram provas fundamentais para a distinção entre linfoma e leucemia. O linfoma do tipo multicêntrico é o mais frequente e os cutâneos são raros. O padrão difuso é o mais frequente, tal deve-se ao facto de passar algum tempo até que o proprietário se aperceba que há alguma alteração no seu animal. O linfoma é a mais comum neoplasia tratada com quimioterapia (Bienzle & Vernau, 2011). Os resultados de quimioterapia convencional em 60-90 % dos casos têm um tempo médio de sobrevivência de 6-12 meses. Em aproximadamente 20-25 % dos casos, os cães vivem dois anos ou mais após o início do tratamento. Nos casos em que a doença é recorrente e uma segunda indução de quimioterapia tem que ser iniciada, a taxa média de sobrevivência é de aproximadamente 336 dias (Crow, 2008). Existem variados protocolos quimioterápicos para o tratamento de linfoma em cães e gatos. É recomendado eleger um protocolo e manter o seu uso para o clínico, o proprietário e o animal se familiarizarem com os fármacos e a sua toxicidade (Albertus, 2012). Um prognóstico baseado no estadiamento clínico permite ao clínico e ao proprietário ficarem informados e tomar decisões para o melhor tipo de terapia, o estadio da doença de cada animal é baseado nos resultados do exame físico, testes laboratoriais (CBC, perfil bioquímico, urianálise, citologia da medula óssea) e procedimentos imagiológicos (radiografias e 11 ecografias), citologias e biópsia, sendo o gânglio linfático mais acessível de remover o poplíteo (Moore, 2006). 2.5 BIBLIOGRAFIA ALGARRA C (2014) “Hematología y médula ósea” in Autoevaluación Citológica en pequeños animales, Espanha, Servet, 52-71 ALBERTUS J (2012) “Linfoma” in Oncologia Veterinaria, Espanha, Servet, 83-99 BIENZLE D, VERNAU W (2011) “The Diagnostic Assessment of Canine Lymphoma: Implications for Treatment”, Clin Lab Med 31, Elsevier 21-39 CROW S (2008) “Chemoimmunotherapy for canine lymphoma: tumor vaccines and monoclonal antibodies” Cancer Therapy Volume 6, 181-186 DEHEER H, JUOPPERI T (2004) “Lymphoproliferative Disorders” in Rick Cowell, Veterinary clinical pathology secrets, Mosby Elsevier, 81-95 FAN T (2013) “Overview of Canine Lymphoma” in The Merck Veterinary Manual Merial [citado 15 de Fevereiro de 2015] Disponível em: http://www.merckmanuals.com/vet/ circulatory_system/canine_lymphoma/overview_of_canine_lymphoma.html?qt=canine%20lynph oma&alt=sh GUSTAFON, T. et al (2014) “A retrospective study of feline gastric lymphoma in 16 chemotherapy-treated cats”, J Am Anim Hosp Assoc. 50:46-52 MOORE A (2006) “Critical Advances for the Management of Canine Lymphomas” World Congress WSAVA, Australia, 558-561 KAYNE M (2013) “Canine Lymphoma” “Feline Lymphoma” [citado 5 de Março de 2015] Disponível em: http://www.Ivghospitals.com/ service-cats/oncology/ RUANO R (2013) Oncología Práctica para el clínico de pequeños animals, Barcelona, Multimédica Ediciones Veterinarias, 321-340 SATO, Hirofumi et al (2014) “Prognostic Analyses on Anatomical and Morphological Analyses of Feline Lymphoma” The Journal of Veterinary Medical Science 76(6):807-811 SCHMIDT V (2011) “Epitheliotropic T-cell cutaneous lymphoma in dogs” Companion Animal Volume 16, 49-54 VALLI, V.E. et al. (2010) “Classification of Canine Malignant Lymphomas According to the World Health Organization Criteria”, SagePub, Veterinary Pathology: 48(1) 198-211 VALLI, V.E. et al. (2013) “Canine Lymphomas: Association of Classification Type, Disease Stage, Tumor Subtype, Mitotic Rate, and Treatment With Survival” SagePub Veterinary Pathology 50(5)738-748 12 3. APRESENTAÇÕES DERMATOLÓGICAS DA LEISHMANIOSE CANINA E ESTUDO IMUNOHISTOQUÍMICO 3.1 INTRODUÇÃO A Leishmaniose é uma doença causada por parasitas protozoários do género Leishmania, é transmitida através da picada de fêmeas de flebótomos (Baneth, 2014). Tem distribuição mundial e é comum no cão e rara no gato. Foram descritas mais de 23 espécies de Leishmania, sendo a maioria zoonóticas (Gross et al, 2005). A Leishmania completa o seu ciclo de vida em dois hospedeiros, numa mosca de areia, que contém a forma promastigota extracelular flagelada e num mamífero, onde se desenvolve a forma amastigota intracelular (Gross et al, 2005). Os cães infetados, podem infetar flebótomos e transmitir a Leishmaniose. A transmissão pode ser também: vertical, apesar de incomum; por transfusão sanguínea e por contato direto. Esta tem sido sugerida como um modo de transmissão da doença, num esforço para explicar a propagação da infeção na ausência de vetores flebótomos comprovados (Baneth, 2014). A Leishmaniose canina cutânea e visceral é mais frequentemente causada pela Leishmania infantum, também conhecida como L. chagasi na America Latina, sendo o organismo primariamente responsável por causar a Leishmaniose visceral em humanos. Os canídeos selvagens, roedores e cães são reservatórios naturais. A Leishmaniose canina é normalmente chamada de Leishmaniose visceral desde que seja causada pelo organismo Leishmania infantum. Contudo na maioria das vezes a doença apresenta-se combinada na forma cutânea e visceral (Gross et al. 2005). Quando a fase cutânea localizada for superada, surge a disseminação visceral. A gravidade e velocidade da evolução estão então relacionadas com o grau e intensidade da resposta imunitária, fundamentalmente humoral (Pinelli, 1994). A Leishmaniose canina é a maior zoonose endémica em mais de 70 países (Baneth, 2014), incluindo Portugal e Espanha. A maioria dos cães que vive em zonas endémicas são expostos continuamente ao parasita, mas apenas alguns desenvolvem Leishmaniose devido à incapacidade do seu sistema imunitário para controlar a multiplicação do parasita. Apenas cerca de 12% manifestam sinais clínicos da doença, 26% são seropositivos e incluem cães doentes e subclinicamente infetados e 50% são portadores positivos (Baneth, 2014). Os principais achados do exame físico são lesões dérmicas em 80%-90% dos cães, linfadenomegalia em 62%-90%, doença ocular em 16%-81%, esplenomegalia em 10%-53% e onicogrifose em 20%-31%. Outros achados clínicos podem incluir perda de peso, letargia, epistaxe, poliúria e polidípsia devido à doença renal, vómitos, colite, melena, e claudicação devido a lesões musculares, ósseas ou articulares (Baneth, 2014). As lesões da pele são a 13 razão mais comum para a consulta veterinária, podendo ser a única manifestação clínica na admissão do animal (Saridomichelakis&Koutinas, 2014). O período de incubação pode durar meses ou anos, durante o qual o parasita se dissemina a partir da pele progredindo ao longo do corpo do hospedeiro (principalmente para os órgãos do sistema hemolinfático). A idade, raça, nível de infeção, genética do hospedeiro, nutrição, doenças concomitantes, e outros fatores também podem influenciar a progressão da infeção para a doença clínica (Baneth, 2014). As lesões dermatológicas associadas à Leishmaniose canina incluem dermatite esfoliativa, que pode ser generalizada ou localizada sobre a face, orelhas, e membros. A dermatite ulcerativa, nodular ou mucocutânea também aparecem com alguma frequência (Baneth, 2014). Possivelmente devido à probabilidade de exposição ao vector, a Leishmaniose cutânea é mais comum em cães jovens adultos ativos, geralmente de 3 a 7 anos de idade (Gross, 2005). A doença é extremamente polimórfica e a observação do parasita nos tecidos é necessária para confirmar o diagnóstico (Geigel et al., 2011). A presença de Leishmanias pode ser demonstrada por citologia de gânglios linfáticos, baço, pele, medula óssea, ou fluidos. Estas são rotineiramente coradas com Diff-Quick, mas são mais facilmente encontradas com Giemsa. A deteção de amastigotas por citologia é por vezes ingrata devido ao baixo número de parasitas detetáveis, mesmo em cães com a doença clínica. Os parasitas Leishmania também podem ser vistos em secções histopatológicas de biópsia de pele ou outros órgãos infetados. O achado histopatológico típico da Leishmaniose canina é a inflamação granulomatosa associada a um número variável de Leishmanias em macrófagos. A identificação de parasitas no interior de macrófagos de tecido pode ser difícil e para isso recorre-se à imunomarcação com coloração imunohistoquímica para verificar a presença de Leishmania. Há vários métodos serológicos quantitativos para deteção de anticorpos anti-Leishmania. A deteção de DNA específico do parasita por PCR permite o diagnóstico mais sensível e específico da infeção. A PCR pode ser realizada sobre DNA extraído a partir de tecidos, sangue, ou até mesmo a partir de blocos histológicos, apesar de no cão a forma amastigota da Leishmania raramente ser observada no sangue (Baneth, 2014). O objetivo deste trabalho pretende mostrar não só algumas das manifestações cutâneas macroscópicas e histológicas da Leishmaniose canina como também a utilidade da técnica imunohistoquímica na identificação de Leishmania. 3.2 APRESENTAÇÕES CUTÂNEAS Dermatite esfoliativa Características gerais: é localizada, regional ou generalizada, tem distribuição simétrica ou assimétrica. Com descamação pitiriasiforme e/ou psoriasiforme e eritema. O pêlo apresenta-se 14 sem brilho, quebradiço, seco ou oleoso com hipotricose, alopécia, hiperpigmentação, crostas e moldes foliculares. Localizações: na cabeça, à volta dos olhos, na ponta do pavilhão auricular, nos membros posteriores, anteriores e no dorso. Diagnósticos diferenciais: demodicose, dermatofitose, adenite sebácea, lúpus eritematoso cutâneo esfoliativo, lúpus eritematoso sistémico e linfoma epiteliotrópico. Histopatologia: hiperqueratose ortoqueratótica e queratose folicular. Menos de 20%: com hiperplasia epidermal, exocitose linfocítica, pústulas subcórneas, crostas serocelulares, degeneração vacuolar das células basais e incontinência pigmentar. Derme: inflamação granulomatosa ou piogranulomatosa, com macrófagos ou linfócitos. A dermatite perivascular superficial, dermatite perivascular profunda e adenite sebácea em menos de 50%. Também apresentam dermatite nodular e difusa, periofoliculite, dermatite perianexal e paniculite lobular(Saridomichelakis & Koutinas, 2014). Dermatite ulcerativa Características gerais: a segunda mais comum, pode ser a única anomalia detetada no exame clínico. Apresenta erosões com eritema e alopécia, que evoluem para úlceras dérmicas superficiais ou profundas. São circulares, normalmente bem demarcadas, com bordos irregulares e uma base áspera a necrótica que é coberta por exsudado purulento ou crostas hemorrágicas. A pele envolvente é hipotricótica, alopécica e eritematosa. Podem ser únicas ou múltiplas, dolorosas e/ou pútridas e secundariamente infetadas. Localizações: ponta do pavilhão auricular, plano nasal, junções mucocutâneas, pontos de pressão, zona inferior das pernas e almofadas plantares. Diagnósticos diferenciais: pioderma bacteriana mucocutânea, lúpus eritematoso cutâneo e sistémico idiopático, vasculite idiopática, doença de aglutininas a frio, reações adversas a medicamentos, dermatomiosite, dermatose actínica, dermatose responsiva ao zinco, síndrome uveodermatológico, dermatite necrolítica superficial e linfoma epiteliotrópico. Histopatologia: hiperplasia epidérmica, exocitose neutrofílica, dermatite com macrófagos, linfócitos e neutrófilos (Saridomichelakis& Koutinas, 2014). Dermatite nodular Características gerais: Menos comum que as anteriores e com maior prevalência nos Boxers. Caracteriza-se por nódulos únicos ou múltiplos, medindo até 10 cm de diâmetro, não sendo pútridos e ulcerados. Localizações: qualquer sítio da pele e membranas mucosas. Diagnóstico diferencial: todas as doenças nodulares da pele de etiologia bacteriana, fúngica, inflamatória estéril ou neoplásica. Histopatologia: Predominância de macrófagos e de células gigantes mononucleadas, a carga parasitária é a mais alta entre todas as apresentações cutâneas clinicopatológicas (Saridomichelakis & Koutinas, 2014). 15 Dermatite postular – estéril Características gerais: Pouco comum, é caracterizada por pequenas pústulas com uma auréola eritematosa que rompem levando à formação de crostas e colaretes epidérmicos. Localizações: zonas quase sem pêlos. Diagnósticos diferenciais: Pioderma superficial bacteriana, dermatofitose, pênfigos foliáceo, reações postulares adversas a fármacos, dermatose pustular sub-corneal e pustulose eosinofilica estéril. Histopatologia: Pústulas subcorneais neutrofílicas com poucos queratinócitos acantolíticos, exocitose e dermatite mononuclear difusa e uma baixa carga parasitária (Saridomichelakis & Koutinas, 2014). Dermatite papular Características gerais: é incomum, caracterizada pela presença de pápulas múltiplas e eritematosas. Localizações: áreas sem pêlo e são indolores. Diagnósticos diferenciais: foliculite superficial bacteriana, dermatofitose, demodicose e reações adversas a fármacos. Histopatologia: dermatite piogranulomatosa difusa a nodular, com poucos parasitas. Podem representar uma reação da pele a picadas múltiplas de mosquitos. A baixa carga parasitária na pele e órgãos internos, os baixos níveis de anticorpos, os resultados positivos para Leishmania e a boa resposta ao tratamento anti-leishmanial sugere que existe uma forte imunidade mediada por células nestes cães contra L. infantum (Saridomichelakis & Koutinas, 2014). Nódulos nos locais de inoculação do parasita Características gerais: Pouco comuns. Inicialmente aparentam ser áreas edemaciadas com eritema e descamação e mais tarde evoluem para nódulos ulcerados, com diâmetro de 1 a 3cm, cobertos por crostas e dolorosos. Localizações: parte externa das narinas, no focinho e na parte côncava do pavilhão auricular. Estas lesões normalmente aparecem depois do fim da época de transmissão e curam-se por si num período até 6 meses. Diagnóstico diferencial: o mesmo do que para a dermatite nodular e para a ulcerativa. Histopatologia: Inflamação eosinofílica e neutrofílica, seguida de uma grande infiltração de macrófagos e linfócitos. Os parasitas estão normalmente ausentes. Não há uma explicação razoável do porquê de apenas alguns cães desenvolverem estas lesões, e não foi encontrada nenhuma associação óbvia entre o seu aparecimento e o desfecho da infeção (Saridomichelakis & Koutinas, 2014). Hiperqueratose nasal e podal Características gerais: É comum e é caracterizado pela acumulação excessiva de queratina que leva a uma epiderme grossa, dura, inelástica e fissurada. Diagnósticos diferenciais: Esgana, papilomatose, pênfigos, lúpus cutâneo eritematoso, reações adversas a fármacos, distúrbios de queratinização e origens idiopáticas (Saridomichelakis & Koutinas, 2014). 16 Onicogrifose Características gerais: É frequente, caraterizada por hipertrofia e curvatura aumentada das unhas, que pode levar ao claudicar. Aparece mais frequentemente em cães de interior devido ao desgaste diminuído. Diagnósticos diferenciais: onicodistrofia idiopática, dermatite por ténias, pênfigo foliáceo e eritematoso, lúpus eritematoso, ictiose. Contrariamente à maioria destes diferenciais, a Leishmaniose associada a onicogrifose é normalmente a única anormalidade das unhas, e o seu diagnóstico torna-se mais fácil quando outras manifestações cutâneas e/ou sistémicas da doença estão presentes no mesmo cão. Histopatologia: exocitose linfocítica e dermatite mononuclear liquenoide com ou sem degeneração hidrópica dos queratinócitos basais, fissuras dermo-epidermais e incontinência pigmentar (Saridomichelakis & Koutinas, 2014). 3.3 MATERIAL E MÉTODOS Neste estudo foram escolhidos 4 casos, 3 com o objetivo de mostrar diferentes manifestações cutâneas da Leishmaniose e 1 para demonstração da técnica de imunohistoquímica. A informação sobre os animais e história clínica foram sempre limitadas e direcionadas para a lesão em questão. As formas apresentadas foram: dermatite nodular, nódulos nos locais de inoculação do parasita e dermatite ulcerativa. O diagnóstico foi realizado por meio de exame citológico de aspirado por agulha fina e/ou secções histopatológicas de biópsias de pele e o último caso além da histopatologia recorreuse à técnica de imunohistoquímica específica para Leishmania utilizando um anticorpo monoclonal anti-Leishmania (Ferrer et al., 1988). 3.4 RESULTADOS/DISCUSSÃO 3.4.1 Caso clínico 1 Caracterização do animal: Mae, canídeo sem raça definida (SRD), fêmea de 2 anos de idade. História clínica: Apresentava múltiplos nódulos subcutâneos (Figura 1.1, Anexo II). Estudo microscópico: Citologia de gânglio linfático: O fundo era ocupado por células linfocíticas em que predominam células de pequeno e médio tamanho, maduras, bem diferenciadas, sem atipias (87%), alternando com abundantes formas blásticas imaturas (5%). Presença leve de macrófagos reativos com abundantes partículas fagocitadas compatíveis com amastigotas de Leishmania (4,5%), células polimorfonucleares neutrófilas e plasmáticas (3%) (Figura 1.3, Anexo II). Biópsia: O corte histológico exibia hiperplasia moderadamente intensa da epiderme, associada a hiperqueratose, com áreas extensas de ulceração. Espongiose multifocal da linha basal e estrato espinhoso. A derme superficial e média contêm infiltração inflamatória difusa de 17 predomínio histiocítico com componente linfoplasmocítico moderadamente abundante e células neutrofílicas esporádicas. Presença frequente de formas intrahistiocitárias compatíveis com amastigotas de Leishmania (Figura 1.4, Anexo II). Diagnóstico: Dermatite granulomatosa nodular por Leishmania. Hiperplasia linfoide e linfadenite granulomatosa por Leishmania. Discussão: Esta apresentação é pouco comum, Mae tinha múltiplos nódulos em todo o corpo, que aumentaram de quantidade e tamanho ao longo de um mês, também tinha afetação de gânglios linfáticos. Não foi encontrado mais nenhum agente etiológico. A carga parasitária era muito alta semelhante ao descrito por Saridomichelakis & Koutinas, a imunidade está assim gravemente comprometida especificamente aos parasitas. O estado geral da Mae piorou significativamente num espaço de um mês (Figura 1.2, Anexo II) e a resposta ao tratamento anti-leishmanial era fraca. 3.4.2 Caso clínico 2 Caracterização do animal: Elsa, canídeo Bulldog Francês, fêmea de 6 meses de idade. História clínica: Apresentava pequenos nódulos na zona mandibular e na face interna da orelha (Figuras 2.1-2.3, Anexo II). Estudo microscópico: Citologia - Fundo hemático com presença leve de células nucleadas, macrófagos espumosos reativos, alguns com partículas de 2-4 µm fagocitadas, compatíveis com amastigostas de Leishmania. Também se observaram partículas livres. Presença reduzida de linfócitos médios, com citoplasma basófilo abundante e núcleo regular, neutrófilos e eosinófilos (Figura 2.4, Anexo II). Diagnóstico: Compatível com dermatite linfohistiocítica e com nódulos no local de inoculação do parasita. Discussão: Esta apresentação é pouco comum, é sempre assimétrica e apresenta 3 fases bem diferenciadas: fase precoce - caracterizada por lesão eritemo-escamosa de 10-15 mm de diâmetro rodeada por um anel edematoso, fase intermédia - com nódulos ulcero-crostosos com um tamanho de 1-3 cm de diâmetro e fase précicatricial - que precede o desaparecimento definitivo da lesão. A Elsa encontrava-se na fase nodular com nódulos de diâmetro de 1cm, que foram encontrados na parte côncava do pavilhão auricular, o que quadra com o descrito para estas lesões. Normalmente aparecem depois do fim da época de transmissão e curam-se por si num período até 6 meses. Apesar de ser difícil encontrar parasitas, encontraram-se vários macrófagos cheios de Leishmanias. As citologias apresentavam um quadro inflamatório linfohistiocítico com características próprias de uma reação à picada de artrópodes. Aparecem 1 a 6 meses depois do período de atividade dos flebótomos, que corresponde a um tempo médio de incubação de 6 meses. Persistem 3 a 9 meses antes de desaparecerem. O prognóstico nesta apresentação é muito variado e depende fundamentalmente da resposta imunitária do animal, ou podem curarse ou pode haver uma extensão da infeção por via hematogénea chegando ao baço, fígado e generalizando-se por via sanguínea e linfática. 24 4.3 DISCUSSÃO Os sinais clínicos, as lesões macro e microscópicas e a PCR de vários órgãos levaram ao diagnóstico final de infeção sistémica por FCV. A imunohistoquímica não foi realizada devido ao elevado custo da mesma. Este tipo de infeções pode causar elevada mortalidade com lesões variáveis, como necrose e ulceração mucocutânea, pneumonia broncointersticial, alterações hepáticas, com alteração do parênquima hepatocelular, necrose pancreática e hemorragias em múltiplos órgãos. Parece que nestes surtos hiperagudos o vírus mostra um tropismo por células epiteliais e endoteliais, que induz um dano vascular sistémico, afetando os pulmões, pâncreas e fígado. Cursa clinicamente com febre, edema, falência multiorgânica, hemorragias, choque e morte. Há múltiplas estirpes de calicivírus felino que variam no grau de virulência. Até hoje têm-se associado estirpes patogénias de FCV-VSD com um número de surtos que se caracterizam por Figura 1.1. Petéquias hemorrágicas em pulmão e hemorragia na traqueia de um gato com calicivírus felino. Figura 1.2. Áreas hemorrágicas no encéfalo de um gato com calicívirus felino. Figura 1.4. Corte histológico de pulmão com presença de hemorragias peribronquiais (HE, 40x). Figura 1.3. Presença de lesões hemorrágicas e ulcerativas na língua (HE, 40x). 25 estes sinais sistémicos graves e que podem levar à morte animais adultos. Estas estirpes são designadas como calicivírus virulento sistémico. Com base em análises genéticas, estas surgem como mutações de outras estirpes de FCV. Os isolamentos víricos mostram partículas víricas que parecem distintas dos outros FCV e distintas entre os diferentes casos analisados (Meyer et al. 2011). As lesões típicas associadas a uma infeção com FCV-VSD, incluindo edema subcutâneo, dermatite necrosante e vasculite, estavam presentes no gato afetado. Também foi observada a necrose de órgãos como: pâncreas, fígado, pulmões e encéfalo. A virulência específica de uma estirpe de vírus não é o único fator predisponente para o desenvolvimento de uma doença sistémica. Outros, tal como imunossupressão, podem ter aumentado a suscetibilidade do gato afetado à estirpe virulenta de FCV-VSD ou permitido a doença sistémica causada por uma estirpe de virulência baixa. Contudo, a última não foi descrita em gatos imunocomprometidos (Meyer et al. 2011). Fatores predisponentes no presente caso podem ter sido outras doenças assintomáticas presentes antes da infeção por FCV. Também é possível que outros gatos no grupo fossem já portadores da estirpe viral mas eram resistentes à doença. A proteção aparenta ser variável e provavelmente depende da estirpe viral envolvida. 4.4 BIBLIOGRAFIA ADDIE D, HORZINEK M, SANDOR B et al. (2012) “Feline calicivirus infection What’s new?” Journal of Feline Medicine and Surgery COLADO ML, PÉREZ V (2010) “Infección por calicivírus” in Enfermedades infecciosas felinas, Zaragoza, Editorial Servet, 233-270 BATTILANI et al. (2013) “Virulent feline calicivírus disease in a shelter in Italy: A case description” Veterinary Science 95, 283-290 GASKELL RM et al. (2006). “Feline respiratory disease” in Infectious diseases of the dog and cat, Greene CE (Ed), Saunders Elsevier, 145-154 KUEHN N (2013) “Feline Respiratory Disease Complex” in The Merck Veterinary Manual, Merial MENCKE N et al. (2009) “Transmission of feline calicivirus via the cat flea (Ctenocephalides felis)”. Parasitol Res 105(1):185-9 MEYER et al. (2011) “Feline calicivírus-associated virulent systemic disease not necessarily a local epizootic problem” Veterinary Record 168 (22) 589 PESAVENTO et al. (2004) “Pathologic, immunohistochemical, and electron microscopic findings in naturally occurring virulent systemic feline calicivirus infection in cats” Veterinary Pathology 41: 257-263 REYNOLDS BS, et al. (2009) “A nosocomial outbreak of feline calicivirus associated virulent systemic disease in France” Journal of Feline Medicine and Surgery 11, 633-644 26 5. DIAGNÓSTICO IMUNOHISTOQUÍMICO DE UM TUMOR NEUROENDÓCRINO RELACIONADO COM DERMATITE NECROLÍTICA SUPERFICIAL 5.1 INTRODUÇÃO Os tumores neuroendócrinos (NET) são um grupo extremamente heterogéneo de neoplasias (Kaemmerer et al., 2014). Estes são encontrados numa variedade de localizações e são raros em pessoas e animais. Exemplos de NET incluem tumores gastroenterohepáticos (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma), feocromocitoma, carcinoma medular da tiróide e alguns tumores hipofisários. Os NET, são identificados e classificados pela sua aparência microscópica e identificação imunohistoquímica dos marcadores de células neuroendócrinas como a cromogranina A (Kemppainen, 2013). Tanto esta como a sinaptofisina definem o seu caráter neuroendócrino, com positividade para uma ou para ambas. É necessário fazer IHQ para demostrar péptidos hormonais específicos, como insulina e glucagão (Martínez, 2003). O insulinoma é o NET mais comum em animais domésticos, já os glucagonomas são menos frequentes (Kemppainen, 2013). Os animais afetados com glucagonoma mostram lesões cutâneas caracterizadas por uma dermatite necrolítica superficial (SND) afetando junções mucocutâneas, almofadas plantares, cotovelos ou abdómen (Kemppainen, 2013). Várias combinações de hormonas pancreáticas (insulina, glucagão, polipéptidos pancreáticos e somatostatina) podem ser demostradas nos tumores neuroendócrinos pancreáticos (PNET), bem como hormonas não encontradas nas células endócrinas do pâncreas (gastrina e calcitonina). Os sinais clínicos dependem das hormonas segregadas. O comportamento biológico dos PNET é difícil de prever devido às suas características histológicas. Os critérios histológicos aceites para malignidade, como o pleomorfismo nuclear ou infiltração dos tecidos adjacentes, não são fiáveis na avaliação de PNET em seres humanos, bem como em cães (Minkus et al., 1997). A SND é uma doença cutânea em cães que partilha muitas características clínicas e histopatológicas com o eritema necrolítico migratório de seres humanos. Este tipo de eritema é normalmente associado a hiperglucagonemia secundária a neoplasia pancreática secretora de glucagão. Foi aplicado o termo “síndrome hepatocutâneo” a este subtipo (Gross et al., 1993). Nos cães, as lesões cutâneas são mais frequentemente encontradas nas almofadas plantares, cotovelos, jarrete, face, abdómen ventral e períneo. Os termos SND, necrose metabólica epidérmica, dermatose diabética, síndrome hepatocutâneo e eritema migratório necrolítico foram já todos usados para descrever as lesões cutâneas em cães. Estas incluem: hiperqueratose paraqueratótica e hiperplasia epidermal moderada associada com edema intracelular do estrato superior da camada espinhosa. As lesões criam camadas distintas: detritos celulares queratinosos, intensamente eosinofílicos, mais superficialmente; 27 queratinócitos edematosos mais palidamente corados numa camada intermédia; e uma zona profunda de células basais basofílicas hiperplásicas. Foram identificadas alterações histológicas semelhantes em cães com neoplasias secretoras de glucagão ou síndrome hepatocutâneo. Acredita-se que a patogénese da doença cutânea seja um resultado indireto de uma concentração cronicamente elevada de glucagão plasmático (Zincierman, 2008). Foi descrita hiperglicémia ou intolerância à glucose em associação com diabetes mellitus nalguns cães com glucagonomas (Zimmerman, 2008). Nem sempre é identificado um tumor pancreático primário. Assim, o diagnóstico de glucagonoma foi alcançado ao demonstrar imunorreatividade ao glucagão em metástases envolvendo mais frequentemente o fígado e os nódulos linfáticos hepáticos ou mesentéricos (Zimmerman, 2008). Os diagnósticos diferenciais clínicos para SND em cães incluem eritema multiforme, erupção medicamentosa, pênfigo foliáceo, lúpus eritematoso sistémico, dermatose responsiva a zinco. A histopatologia é útil na diferenciação da maior parte destas doenças. A ecografia hepática deve ser realizada para avaliar a presença do padrão patognomónico "favos de mel" visto com SND bem como para afastar a possibilidade de neoplasia de pâncreas subjacentes. Ecografia abdominal e biópsia de pele são necessárias para o diagnóstico (Gross et al., 2005). Este estudo descreve as alterações microscópicas num cão com SND onde não foram encontrados tumores pancreáticos mas sim metástases em gânglio linfático regional. 5.2 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo apresenta um caso de dermatite necrolítica com posterior achado ecográfico de uma massa abdominal. A informação sobre o animal e história clínica foram algo limitadas e direcionadas para as lesões em questão. O diagnóstico foi realizado por secções histopatológicas de biópsias de pele e gânglio linfático mesentérico. Foram realizadas diversas imunohistoquímicas pedidas a laboratórios externos a que não se teve acesso ao protocolo, foram elas: citoqueratina AE1/AE3 (marcador epitelial), sinaptofisina e cromogranina (marcadores neuroendócrinos), insulina e glucagão. 5.3 RESULTADOS Caso clínico Caracterização do animal: Paquito, canídeo Bulldog Francês, macho de 8 anos de idade. História clínica: Paciente diabético há um ano. Apresentava há um mês lesões ulcerativas e eritematosas nas axilas e virilhas, região periescrotal, perilabial e nas almofadas plantares. O animal foi tratado com antibióticos sem êxito. Estudo microscópico: Observou-se marcada hiperplasia irregular da epiderme com hiperqueratose ortoqueratótica. Apoptose de queratinócitos e exocitose difusa e pouco intensa de linfócitos. Separação focal 28 dermoepidérmica (Figura 2) sem outras alterações associadas. Numa extremidade da biópsia o estrato superior da epiderme vacuolizou-se e na superfície formou-se um grande acúmulo de material crostoso onde se observaram bandas de detritos celulares, com restos de núcleos, neutrófilos degenerados e material seroso intensamente eosinófilo. Nesta zona observou-se um discreto infiltrado subepidérmico com alguns macrófagos, nas outras zonas o infiltrado é perivascular superficial com mastócitos, linfócitos e células plasmáticas. Diagnóstico: Dermatite perivascular com hiperqueratose. Dermatite crostosa serocelular. As lesões são compatíveis com uma infeção bacteriana, o quadro histopatológico foi sugestivo de uma dermatite necrolítica superficial. Evolução: 2 meses depois foi feita biópsia de massa encontrada ecograficamente em zona abdominal a que correspondia um gânglio linfático mesentérico. Estudo microscópico: Estrutura ganglionar alterada. Observou-se uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso (Figura 3.2). Apresentava pequenos agregados de células epiteliais. Possuía numerosos septos de tecido conjuntivo contendo pequenos capilares que irradiaram a partir da cápsula para o interior da neoplasia e subdividiam as células em pequenos lóbulos (Figura 3.1). A neoplasia apresentou-se intensamente celular. Os lóbulos estavam separados por septos fibrovasculares de espessura variável. As células neoplásicas eram poligonais e estavam arranjadas em cordões densamente celulares. Tinham limites celulares indistintos, quantidades moderadas de citoplasma eosinofílico e finamente granular. Os núcleos eram redondos a ovais, vesiculados ou continham cromatina grosseiramente aglomerada e um nucléolo variavelmente distinto. Tinha infiltração vascular com células neoplásicas. As figuras de mitose foram pouco frequentes. As colorações imunohistoquímicas: citoqueratina AE1/AE3, sinaptofisina (Figura 3.3) e cromogranina foram positivas; insulina foi negativa e glucagão foi inconclusiva. Diagnóstico: Tumor neuroendócrino metastático. Figura 2 – Pele, cão. Dermatite necrolítica superficial. Presença de crosta superficial e edema (H-E, 100x). 29 5.4 DISCUSSÃO O animal acabou por ser eutanasiado antes da emissão de um diagnóstico definitivo. Devido à localização da massa e à histologia da mesma sabe-se que esta estava localizada num gânglio linfático mesentérico não tendo sido encontrado o tumor primário. Sabe-se que teria um tumor neuroendócrino (provas de sinaptofisina e cromogranina A deram positivas) que podia não ser secretor, apesar de o sugerir porque o cão tinha síndrome hepatocutâneo. Também se sabe que tem origem epitelial (prova de citoqueratina AE1/AE3 positiva), portanto um carcinoma das células dos ilhéus seria a suspeita mais provável. Era compatível com um glucagonoma devido às semelhanças marcantes com a SND (diabetes mellitus e lesões cutâneas histologicamente semelhantes). A prova IHQ de insulina foi negativa pelo que se pode excluir o NET mais comum (insulinoma) e a do glucagão foi inconclusiva. Estes achados sublinham a importância de saber as concentrações plásmicas de glucagão para atingir um diagnóstico definitivo de glucagonoma, as quais não foram realizadas. Esta 3.1 3.2 Figura 3 – Gânglio linfático mesentérico, cão. Em 3.1 – Numerosos septos fibrosos finos de tecido conjuntivo que contém pequenos capilares subdividindo as células em pequenos agregados. Em 3.2 - Morfologia alterada pelo tumor neuroendócrino. Observa-se cápsula de grande espessura de tecido conjuntivo fibroso (HE a 400x). Em 3.3 – Marcação IHQ com anticorpo reativo para a sinaptofisina (400x). 3.3 30 síndrome é mais frequentemente associado com um tumor pancreático endócrino que segrega altos níveis de glucagão (Zimmerman, 2008). Apesar dos glucagonomas serem tumores pouco comuns, devem ser considerados como diagnóstico diferencial em qualquer paciente exibindo mudanças clínicas e histológicas consistentes com dermatite superficial necrolítica. Um diagnóstico de glucagonoma deve ser baseado em concentrações elevadas de glucagão no plasma e um tumor pancreático neuroendócrino confirmado. A análise imunohistoquímica do tumor é também uma ferramenta de diagnóstico muito útil apesar de muitos tumores de células dos ilhéus produzirem múltiplas hormonas. O prognóstico para pacientes com e sem excisão cirúrgica deste tipo de neoplasias permanece pobre a reservado (Zimmerman, 2008) e neste caso o cão já tinha afetação de gânglios linfáticos regionais. 5.5 BIBLIOGRAFIA GROSS T L et al. (1993) “Superficial Necrolytic Dermatitis (Necrolytic Migratory Erythema) in Dogs” California, Veterinary Pathology 30:75-81 GROSS T L et al. (2005) “Superficial Necrolytic Dermatitis” in Skin Diseases of the Dog and Cat, Second Edition, Blackwell Science, Reino Unido, 86-91 KAEMMERER D et al. (2014) “Somatostatin receptor immunohistochemistry in neuroendocrine tumors: comparison between manual and automated evaluation” International Journal of Clinical and Experimental Pathology 7(8): 4971-4980 KEMPPAINEN, R J (2013) “Overview of Neuroendocrine Tissue Tumors” in Merck Veterinary Manual EUA Merial [citado 26 de Fevereiro de 2015] Disponível em: http://www.merckmanuals.com/vet/endocrine_system/neuroendocrine_tissue_tumors/overview_ of_neuroendocrine_tissue_tumors.html MARTÍNEZ JFG (2003) “Tumores endocrinos pancreáticos”, Revista Española de Patología, Vol 36, nº4: 405-412 MINKUS G et al. (1997) “Canine Neuroendocrine Tumors of the Pancreas: A Study Using Image Analysis Techniques for the Discrimination of Metastatic Versus Nonmetastatic Tumors”, Veterinary Pathology 34:138-145 ZIMMERMAN K (2008) “A challenging case: Glucagonoma-associated superficial necrolytic dermatitis in a dog” [citado 26 de Fevereiro de 2015] Disponível em: http://veterinarymedicine.dvm360.com/challenging-case-glucagonoma-associated-superficialnecrolytic-dermatitis-dog?id=&pageID=1&sk=&date= I Figura 3 - Linfoma difuso de células B grandes Centroblástico. Marcação de CD20 em gânglio linfático. 3.1 – No controlo positivo. 3.2 – No gânglio linfático da Olga. 3.3 - Controlo negativo (200x). Figura 1 – Linfoma de células médias/grandes. Citologia de aspirado de gânglio linfático submandibular. Presença de elevado número de linfoblastos predominantemente de médio a grande tamanho com citoplasma basófilo. Alguns corpos linfoglandulares (seta) (Diff-Quick, 400x). ANEXO I - Linfoma – Diagnóstico Cito-histológico e Estudo Imunohistoquímico Caso clínico 1 Olga, canídeo Dobermann, fêmea de 8 anos de idade Figura 2 – Linfoma difuso de células B grandes centroblástico. Corte histológico de gânglio linfático submandibular. Os núcleos são 2.5x o tamanho de um eritrócitos e redondos com cromatina clara com 2-3 nucléolos. Visível uma mitose (seta) (HE, 400x). 3.1 3.2 3.3 II Caso clínico 2 Luna, canídeo, Yorkshire Terrier, fêmea castrada de 8 anos de idade Figura 6 – Linfoma cutâneo de células T, epiteliotrópico podem-se observar células redondas, pobremente diferenciadas, escassamente coesivas, de citoplasma escasso, claro, com núcleo central redondo, de bordos irregulares, de cromatina densa com nucléolo central. (HE,400x). Figura 5 – Linfoma cutâneo de células T, epiteliotrópico. Corte histológico de nódulo cutâneo com linfoma, presença difusa de linfócitos pela derme (HE,100x) Figura 4 – Linfoma cutâneo epiteliotrópico em canídeo. Podem-se observar nódulos cutâneos. 2.1 - Em zona dorsolombar. Em 2.2 dorsal ao olho direito. 2.3 - Na junção do plano nasal com o lábio. 2.4 - Na zona dorsal do nariz. 4.1 4.4 4.2 4.3 III Caso clínico 3 Kitty, felino Europeu Comum, fêmea castrada de 3 anos de idade Figura 8 – Linfoma difuso de células B grandes, de alto grau. Corte histológico de nódulo subcutâneo. Proliferação nodular parcialmente delimitada formada por células redondas. Apresenta áreas de necrose (HE, 40x). Figura 9 – Linfoma difuso de células B grandes, de alto grau. Podem-se observar células predominantemente com um nucléolo e células redondas, pobremente diferenciadas, escassamente coesivas, de citoplasma escasso, claro, com núcleo central redondo, de bordos irregulares, de cromatina densa e com nucléolo central. (HE,400x). Figura 7 – Linfoma cutâneo de células T epiteliotrópico. Marcação de CD3 do nódulo cutâneo. 7.1 – Controlo positivo. 7.2 - De notar a forte positividade das células tumorais para CD3 (200x). 7.1 7.2