Relação entre o estado nutricional da população escolar de Vila Nova de Gaia e as suas características geográficas e sociodemográficas

RELAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL DA POPULAÇÃO ESCOLAR DE VILA NOVA E GAIA E AS SUAS CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS E SOCIODEMOGRÁFICAS Bárbara Diana Cardoso Camarinha de Oliveira TESE DE DOUTORAMENTO APRESENTADA À FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA 2015 RELAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL DA POPULAÇÃO ESCOLAR DE VILA NOVA E GAIA E AS SUAS CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS E SOCIODEMOGRÁFICAS Bárbara Diana Cardoso Camarinha de Oliveira TESE DE DOUTORAMENTO APRESENTADA À FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA Porto • 2015 Ao Simão Ao Afonso À Mafalda À Constança ! i" " ORIENTADOR Doutor Pedro Graça Professor Associado da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto COORIENTADOR Doutor Paulo Jorge Nogueira Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa ii" " CONTRIBUTO PESSOAL NOS TRABALHOS DE INVESTIGAÇÃO APRESENTADOS NESTA DISSERTAÇÃO A candidata declara que teve uma contribuição determinante em toda a realização do trabalho de campo, bem como na interpretação e discussão de resultados apresentados em todos os artigos desta tese. A candidata contribuiu ativamente na redação dos trabalhos apresentados. ix" " Índice Nota Introdutória V Abreviaturas Vii Resumo / Abstract 1 Resumo 3 Abstract 4 Capítulo I 5 Introdução 7 Objetivos 17 Linha Metodológica 19 Capítulo II 21 “O papel das autarquias no combate à obesidade infantil” 23 Capítulo III 27 A - “A experiência autárquica na avaliação da prevalência de Pré-obesidade e Obesidade na população do Pré-escolar e 1º Ciclo do Ensino Básico no concelho de Vila Nova de Gaia” 29 B – “A prevalência de pré-obesidade/obesidade nas crianças do ensino pré-escolar e escolar sob a responsabilidade da Autarquia de Vila Nova de Gaia” 41 Capítulo IV 53 “Associação entre a distribuição geográfica da prevalência de excesso de peso na população escolar de Vila Nova de Gaia e o índice de privação sociomaterial e a presença de infraestruturas desportivas ou de lazer” 55 Capítulo V 69 Discussão 71 Considerações Finais 77 Referências Bibliográficas 79 " 1" " Resumo / Abstract 2" " 3" " Resumo " A obesidade infantil é um dos principais problemas de saúde pública em Portugal. Pela sua dimensão, pois mais de 30% da população infantil apresenta excesso de peso, pelo impacto na vida adulta e nas doenças associadas e também pela sua dimensão económica e social, afectando cada vez mais as famílias vulneráveis economicamente e aumentando as desigualdades em saúde. O crescimento do número de crianças e adultos obesos e a percepção de que esta doença, depois de instalada, dificilmente regride, levaram à implementação de diferentes medidas de prevenção e combate, ao longo das últimas décadas, que se têm revelado pouco eficazes. Nos últimos 15 anos, o conceito de “ambiente obesogénico” proposto por Swinburn e colaboradores lançou um novo paradigma de compreensão do problema da prevenção da obesidade questionando o modelo biomédico individualista, dominante até ao fim da primeira metade do século XX. A compreensão deste conceito é importante para uma discussão mais alargada em torno do papel das cidades e da sua influência nos comportamentos de saúde. Utilizando, estas premissas, e tendo em conta a experiência de intervenção acumulada em Vila Nova de Gaia, apresenta-se nesta tese um modelo conceptual de intervenção para o combate à obesidade infantil ao nível das autarquias, com um formato de avaliação do estado nutricional e seus determinantes, em particular os de âmbito geográfico e uma componente de operacionalização no terreno. O modelo apresenta-se como de baixo custo, permite utilizar recursos próprios, garante a qualidade da informação recolhida e uma elevada adesão dos participantes. O modelo de avaliação nutricional permitiu recolher informação da prevalência de pré-obesidade e obesidade nas crianças do Ensino Pré-escolar e 1º Ciclo do Ensino Básico do concelho de Vila Nova de Gaia, nos anos letivos 2013/2014 e 2014/2015 e sua distribuição pelo espaço geográfico do concelho. Foram avaliadas, nestes dois anos letivos um total de 21.317 crianças (8.974 em 2013/2014 e 12.343 em 2014/2015). Quanto à prevalência de excesso de peso, pré-obesidade e obesidade encontrou-se para o ano letivo 2013/2014 os seguintes valores: 37,44%, 22,16% e 15,28%, respetivamente. No ano letivo 2014/2015 as prevalências encontradas foram de 40,26% para o excesso de peso, 23,08% para a préobesidade e 17,18% para a obesidade. Com base na georreferenciação das variáveis estudadas fez-se uma análise da distribuição espacial e, eventual associação entre as mesmas e ainda a sua eventual associação com a prevalência de obesidade infantil. Os resultados revelam valores de excesso de peso superiores aos até hoje estimados em outros trabalhos, manifestando uma distribuição espacial do excesso de peso diferenciada por área do concelho e um aparente efeito da situação socioeconómica na distribuição da prevalência do mesmo. Sendo a obesidade um problema de instalação lenta, com causas múltiplas, espera-se que o modelo de avaliação apresentado permita nos próximos anos ser aperfeiçoado e monitorizar e compreender melhor o ambiente obesogénico na região e suas transformações. Palavras-chave: Obesidade; Excesso Peso; Crianças; Escola; Autarquia; Ambiente Obesogénico 4" " Abstract Childhood obesity is a major public health problem in Portugal. Since over 30% of children has overweight, the impact on adult life and associated diseases and also for its economic and social dimension, affecting increasingly vulnerable families economically and increasing health inequalities. The increase in obese children and adults and has led to the implementation of various measures to prevent and combat the disease, over the past decades, which have proven ineffective. Over the past 15 years, the concept of "obesogenic environment" proposed by Swinburn and colleagues released a new paradigm of understanding of obesity prevention problem questioning the individualistic biomedical model, dominant until the end of the first half of the twentieth century. Understanding this concept is important for wider discussion on the role of cities and their influence on health behaviors. Using these assumptions, and taking into account the accumulated experience of intervention in Vila Nova de Gaia, is presented a conceptual model of intervention to tackling childhood obesity at the level of municipalities, including an evaluation of nutritional status and format its determinants, including the geographical scope and operation component on the ground. Nutritional assessment model allowed to collect information on the prevalence of overweight and obesity in children of pre-school education and 1st cycle of basic education of Vila Nova de Gaia municipality, the school years 2013/2014 and 2014/2015 and its distribution the geographical area of the county. Over the two last years, 21.317 children were evaluated (8.974 in 2013/2014 and 12.343 in 2014/2015). The prevalence of overweight, overweight and obesity met for the school year 2013/2014 the following values: 37.44%, 22.16% and 15.28%, respectively. In the academic year 2014/2015 the prevalence rates were 40.26% for overweight, 23.08% for overweight and 17.18% for obesity. Based on the geo-referencing of variables did an analysis of the spatial distribution and eventual association between them and yet its possible association with the prevalence of childhood obesity. The results reveal Overweight values higher than today estimated in other studies, showing a spatial distribution of excess weight differentiated by municipality area and an apparent effect of socio-economic situation in the distribution of prevalence of it. As obesity is a problem of slow installation, with multiple causes, it is expected that the evaluation model presented allows the next few years be improved and monitor and better understand the obesogenic environment in the region and its transformations. Keywords: Obesity; Overweight; Children; School; Municipality; Obesogenic Environment 5" " Capítulo I Introdução Objetivos Linha Metodológica 6" " 7" " Introdução A obesidade como principal problema de saúde pública do Século XXI A obesidade é definida como uma acumulação anormal ou excessiva de gordura capaz de causar danos na saúde dos indivíduos(1). Devido à magnitude do problema a obesidade começou a ser uma preocupação a partir dos anos 80(2-4). No entanto, encontram-se relatos de obesidade ao longo da história da Humanidade, desde a Grécia Antiga(5). Em 1998, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconheceu a obesidade como um grave problema de saúde(6-8), em 2002 aponta-a como um dos principais fatores de risco de mortalidade(9) e em 2004 atribui-lhe o estatuto de Epidemia do Século XXI(10). Para a sua avaliação, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização do indicador antropométrico - Índice de Massa Corporal (IMC) como preditor internacionalmente aceite e representativo da medição indireta da adiposidade(2, 11). O IMC é calculado como a razão do peso corporal do indivíduo em quilogramas pelo quadrado da sua altura em metros(1). Em adultos um IMC inferior 18,5 corresponde a baixo peso. Para peso normal considera-se o intervalo de 18,5 e 24,9. Se o IMC for igual ou superior a 25 corresponde a excesso de peso e se for igual ou superior a 30 teremos obesidade(12). No caso das crianças, para se poder utilizar este indicador há a necessidade de fazer o seu ajuste para a idade e a avaliação deve feita com base nos percentis ou z-scores de IMC obtidos(11), existindo diferentes critérios e pontos de corte para a classificção do estado nutricional definidos pela International Obesity Task Force (IOTF)(12, 13), pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(14) e pela OMS (2006(15) e 2007(16))(17). a) Critérios da International Obesity Task Force Desenvolvido em 2005 por um grupo de especialistas da IOTF que fizeram a extrapolação dos pontos de corte para adultos, em relação ao excesso de peso (IMC - 25 kg/m2) e obesidade (IMC - 30 kg/m2). Utilizaram um conjunto de dados de 6 países. Este sistema foi criado com o objetivo de ser utilizado como uma referência internacional(13, 18). b) Critérios do Centers for Disease Control and Prevention Os gráficos de crescimento apresentados em 2000 pelo CDC, são uma revisão, com recurso a métodos estatísticos de suavização, das referências do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977 que incorporam dados de 5 estudos nacionais dos Estados Unidos da América (EUA), recolhidos entre 1963 e 1994. 8" " Este sistema foi criado com o objetivo de ser uma referência para a população dos EUA(14, 18). c) Critérios da Organização Mundial de Saúde (2006 e 2007) Em 2006 a OMS apresentou os padrões de crescimento desde o nascimento até aos 5 anos de idade. Esta referência foi construída com base em amostras de vários países com indivíduos saudáveis que usufruíram de amamentação, pretendendo apresentar-se como um padrão de crescimento fisiológico expectável ao invés de ser uma referência, meramente, descritiva(15). Em 2007, com base nas referências do NCHS 1977 conjugadas com as referências da própria OMS de 2006 para crianças dos 0 e os 5 anos de idade, a OMS apresentou os critérios para indivíduos entre os 5 e os 19 anos de idade(16). Há autores que vêm com alguma relutância a utilização do IMC, isoladamente, como o indicador antropométrico preditivo de excesso de peso(19). No entanto, as suas vantagens, no que respeita à facilidade de aplicação, ao baixo custo associado e ao facto de se tratar de uma avaliação não invasiva, somadas às dificuldades inerentes a outros métodos de avaliação da quantidade de gordura corporal e à falta de referências que permitam a sua interpretação, fazem do IMC ajustado para a idade, o melhor indicador para definir a préobesidade e a obesidade na infância(17). Segundo Marie Ng et al.(20) em 2013 contavam-se 2,1 biliões de indivíduos com excesso de peso em todo o mundo, enquanto que em 1980 este valor era de 857 milhões(20). Até 1980, menos de uma em cada dez pessoas eram obesas. Desde então, a prevalência duplicou ou triplicou, e, em quase metade dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), um em cada dois indivíduos apresenta excesso de peso. A continuar esta tendência, as projeções para os próximos 10 anos sugerem que, nestes países, mais de duas em cada três pessoas terão excesso de peso(21). Finkelstein et al.(22) no seu estudo sobre a previsão da prevalência obesidade e obesidade mórbida para 2030, apontam um aumento de 33% para a taxa de obesidade e um aumento do 130% para a taxa de obesidade mórbida(22). Atualmente, o número de pessoas com excesso de peso é 2,5 vezes superior ao número de pessoas subnutridas(23). Deve, contudo, salientar-se que nos países de alto rendimento tem-se assistido a uma desaceleração deste crescimento(20, 24), o que não se verifica nos países de baixo e médio rendimento, que se debatem com os dois extremos do dilema da malnutrição: a subnutrição e o excesso de peso(25). No que se refere à população infantil o panorama não é melhor. O excesso de peso infantil é um problema global que em 2013 afetava 42 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade, em todo o mundo(1). Na Europa, este valor ronda os 14 milhões de crianças, às quais se juntam, anualmente, mais 400.000(25, 26). Em Portugal, mais de 30% da população 9" " infantil apresenta excesso de peso(26, 27). Estes valores, triplicaram em muitos países europeus desde 1980, para a população em geral e, nas crianças chegam a ser 10 vezes superiores aos registados em 1970(26), colocando a obesidade como um problema de saúde pública de proporções epidémicas a nível mundial(19, 28, 29). Portugal é um dos 5 países europeus com prevalência de excesso e peso infantil mais elevada(27). Para além de uma questão de saúde, a obesidade tem grande impacto na economia e nos orçamentos dos sistemas de saúde(30). A nível da União Europeia (UE) estima-se que cerca de 7% do orçamento destinado à saúde seja gasto no tratamento da obesidade e doenças associadas(31). Sabe-se, também, que um indivíduo obeso apresenta custos para a saúde 30% superiores aos dos que têm peso normal(32). As doenças crónicas dominam o perfil epidemiológico dos países desenvolvidos, destacando-se a obesidade e patologias associadas como a diabetes tipo 2, as doenças cardiovasculares e respiratórias e o cancro. Todas elas partilham os mesmos comportamentos de risco: dieta desequilibrada e inatividade física(33). Sendo certo que o desequilíbrio entre a quantidade de energia consumida e a quantidade de energia despendida é o mecanismo responsável pelo desenvolvimento da obesidade(3437), os determinantes que motivam este desequilíbrio são vários e de naturezas diversas(38, 39), nomeadamente determinantes hereditários, genéticos, metabólicos, comportamentais, sociais, económicos e ambientais e culturais que interagem e se potenciam. No caso da obesidade infantil estão ainda relatados como potenciadores deste fenómeno fatores como baixo estatuto socioeconómico, excesso de peso parental, elevado peso à nascença, inatividade física e padrão alimentar desadequado(40, 41). A obesidade infantil é atualmente descrita como o principal problema de saúde, em idade pediátrica, nos países de alto rendimento ou desenvolvidos(24, 42), com implicações graves no que respeita à morbilidade, incapacidade e mortalidade em idade adulta(10, 36, 37, 4245). Para além destes, estão-lhe também associadas consequências a nível psicológico, social e comportamental, como baixa autoestima, isolamento social, insucesso escolar, descriminação, depressão e diminuição da qualidade de vida em geral(37). Hoje crianças, amanhã adultos! Sabe-se que aproximadamente dois terços das crianças que apresentam excesso de peso vão ser adultos também com excesso de peso(37) e uma vez instalada a obesidade, reverter o processo é muito difícil. Assim sendo, a aposta deverá ser feita na prevenção(1, 46), nomeadamente, em idade infantil. Como referem vários autores, quanto mais precocemente se iniciar a prevenção mais eficaz ela será(1, 3, 31). 16" " - A identificação do conceito de cidade saudável, que tem como objetivo primordial a qualidade de vida dos indivíduos em todas as suas vertentes. - A competência legal, a responsabilidade e a capacidade executiva das autarquias para intervir no combate à obesidade infantil, potenciada pela sua proximidade com a população escolar e outros determinantes desta patologia. - A importância da existência de técnicos qualificados como determinantes nas intervenções de qualidade na área da prevenção e combate à obesidade infantil. 17" " Objetivos Tendo como propósito a melhor compreensão para uma intervenção adequada na problemática da obesidade infantil, designadamente quanto às políticas e estratégias a adotar e a apontar aos órgãos executivos com responsabilidade de decisão na Autarquia, foi objetivo geral desta investigação conhecer a associação entre características sociodemográficas e características físicas do meio envolvente do concelho de Vila Nova de Gaia e o estado nutricional da população escolar sob responsabilidade da mesma. A presente tese de doutoramento encontra-se organizada por artigos que pretendem responder aos seguintes objetivos específicos: - Conceptualização e proposta de um modelo de intervenção para o combate à obesidade infantil ao nível das autarquias; - Demonstração da capacidade das autarquias na avaliação do estado nutricional da população escolar utilizando os recursos autárquicos; - Apreciação da aptidão/adequação da metodologia adotada pela autarquia para a avaliação do estado nutricional da população escolar, relativamente à capacidade de abarcar a totalidade desta população; - Caracterização do estado nutricional, particularmente, da prevalência de pré-obesidade e obesidade nas crianças do Ensino Pré-escolar e 1º Ciclo do Ensino Básico do concelho de Vila Nova de Gaia, nos anos letivos 2013/2014 e 2014/2015; - Distribuição da prevalência de pré-obesidade e obesidade da população escolar do Ensino Pré-escolar e 1º Ciclo do Ensino Básico, pelo espaço geográfico do concelho de Vila Nova Gaia; - Avaliação e georreferenciação das características sociodemográficas e características físicas do meio envolvente associadas ao estado nutricional da população escolar, no ano letivo 2014/2015, no concelho de Vila Nova e Gaia. 18" " 19" " Linha Metodológica A presente tese não contempla um capítulo específico para a metodologia pelo facto de nos artigos que a compõem a mesma se encontrar descrita de modo detalhado. Todavia, apresenta-se, resumidamente, a linha metodológica delineada: - Pesquisa e revisão bibliográfica sobre: • A problemática da obesidade, em particular sobre a obesidade infantil; • Os determinantes da obesidade infantil: características sociodemográficas e características físicas do meio envolvente. O modo como se interrelacionam e associam a esta patologia. • As metodologias de avaliação, classificação e monitorização do estado nutricional infantil; • Tipos de abordagens e modelos de intervenção para a prevenção e combate à obesidade infantil; • O enquadramento legal e normativo nacional e internacional para a intervenção do poder local (autarquias) no combate à obesidade infantil; • A utilidade e aplicação de Sistemas de Informação Geográfica (SIG) como recurso na abordagem à obesidade infantil. - Criação e apresentação de um modelo de intervenção para o combate à obesidade infantil ao nível da autarquia com a integração de diferentes domínios, valências e recursos municipais. - Uniformização e generalização da metodologia de avaliação e classificação do estado nutricional infantil pelo Departamento de Educação da Câmara Municipal de Vila Nova de Gaia. - Avaliação do estado nutricional da população infantil do Ensino Pré-escolar e 1º Ciclo do Ensino Básico das escolas do concelho de Vila Nova de Gaia, sob responsabilidade da autarquia, adotando a metodologia por esta preconizada. - Classificação e caracterização do estado nutricional da população em estudo, em dois anos escolares – 2013/2014 e 2014/2015, com base nos critério definidos pela Organização 20" " Mundial de Saúde, pelo Centre for Diseases Control and Prevention e pela International Obesity Task Force. - Levantamento da cartografia e limites geográficos das freguesias do concelho de Vila Nova de Gaia, bem como dos dados sociodemográficos disponibilizados nos Censo 2011 pelo Instituto Nacional de Estatística e das características físicas do meio envolvente constantes no Geoportal da Gaiurb, Empresa Municipal. - Georreferenciação e distribuição geográfica, pelas freguesias do concelho de Vila Nova de Gaia, da prevalência da pré-obesidade e obesidade na população estudada utilizando ferramentas SIG, tal como dos dados sociodemográficos e das características físicas do meio envolvente. - Com base na georreferenciação das variáveis estudadas, analisar e compreender a distribuição espacial e, eventual associação entre as mesmas e ainda a sua eventual influência na prevalência de obesidade infantil. 21" " CAPÍTULO II “O PAPEL DAS AUTARQUIAS NO COMBATE À OBESIDADE INFANTIL” ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO, 2015; 1: 6 -9 22" " 23" " 24" " 25" " 32" " 33" " 34" " 35" " 36" " 37" " 38" " 39" " 40" " 41" " “A experiência autárquica na avaliação da prevalência de Pré-obesidade e Obesidade na população do Pré-escolar e 1º Ciclo do Ensino Básico no concelho de Vila Nova de Gaia” The municipal experience on the evaluation of the prevalence of Overweight in the Pre-school and 1st Cycle of Basic Education population in the municipality of Vila Nova de Gaia. Bárbara Camarinhaa,b, Paulo Nogueirac,d, Pedro Graçab,e aDepartamento de Educação da Câmara Municipal de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal bFaculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto, Portugal cServiço de Informação e Análise da Direção-Geral da Saúde, Lisboa, Portugal dFaculdade de Medicina de Lisboa – Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal ePrograma Nacional de Promoção Alimentação Saudável da Direção-Geral da Saúde, Lisboa, Portugal RESUMO A obesidade infantil em Portugal representa um grave problema de saúde pública com uma prevalência superior a 30%. O conhecimento da dimensão do problema a nível territorial, de forma coordenada e sustentável pelos vários níveis do governo com relevância para os níveis local e regional, é fundamental para a sua prevenção e combate eficaz. O principal objetivo da investigação foi a caracterização do estado nutricional da totalidade da população escolar sob responsabilidade da autarquia de Vila Nova de Gaia, a terceira mais populosa do país, no ano letivo 2014/2015. Pretendeu-se observar a distribuição do excesso de peso por todos os agrupamentos escolares do concelho e, ao mesmo tempo, demonstrar que é possível, ao nível municipal, desenvolver um ambicioso procedimento de monitorização do estado nutricional da população escolar com elevada adesão. Foram avaliados 91,5% dos alunos inscritos no ensino PE e 1CEB, num total de 12.343 crianças (6.325 rapazes e 6.018 raparigas) entre os 3 e os 13 anos de idade. Na reduzida proporção de alunos não avaliados, a principal causa de não participação dos alunos no estudo foi para o PE a falta dos alunos no dia da avaliação (49,57%) e para o 1CEB a falta de consentimento informado assinado pelo encarregado de educação (37,73%). Nos alunos avaliados, 40,26% apresentaram excesso de peso (PO – 23,08%; O – 17,18%). Nos rapazes a prevalência de excesso de peso foi de 40,65% (PO – 22,04%; O – 18,61%) e nas raparigas foi de 39,71% (PO – 24,08%; O – 15,64%). Estes resultados são superiores aos dos demais estudos analisados, podendo esta discrepância resultar de várias causas, nomeadamente do tipo de amostra usada. Com este trabalho pudemos concluir que é possível, com os recursos disponíveis nas autarquias, proceder a uma avaliação do estado nutricional da população escolar na sua totalidade, com rigor científico e técnico e a baixo custo. Palavras-chave: Excesso de peso; Obesidade; Crianças; Escola; Autarquia ABSTRACT The child obesity in Portugal represents a serious problem of public health with a prevalence above 30%. The knowledge of the dimension of the problem, at a territorial level, within a coordinated and sustainable form, by the various levels of the government, with relevance to the local and regional level, is fundamental for an effective prevention and to successfully fight the problem. The main goal of the investigation was the characterization of the nutritional state of the totality of the school population under the responsibility of the municipality of Vila Nova de Gaia, the third most populous of the country, during the academic year of 2014/2015. What was pretended was the observation of the distribution of overweight throughout the schools of the municipality and simultaneously demonstrate that it is possible, at municipal level, to develop an ambitious procedure of monitorization of the nutritional state of the school population with a high adhesion. We evaluated 91,5% of the students registered in the pre-school (PS) and elementary school (E) education, in a total of 12.343 children (6.325 boys and 6.018 girls) between the age of 3 and 13 years. In reduced proportion of students not evaluated, the leading cause of non-participation of the students in the study was their absence on the day of evaluation for PS (49,57%) and the lack of parental informed consent signed by their guardian for E (37,73%). From the students evaluated, 40,26% showed overweight (PO – 23,08%; O – 17,18%). Within the boys the prevalence of overweight was of 40,65% (PO – 22,04%; O – 18,61% ) and the girls was of 39,71% (PO – 24, 08%; O – 15,64%). This discrepancy may derive from various causes, namely the type of sample used. With this study we are able to conclude that it is possible, with the resources available in the municipality, to implement a low cost evaluation of the nutritional state of the school population in its totality, with scientific and technical rigor. Keywords: Overweight; Obesity; Children; School; Municipality *Correspondência do autor: Bárbara Camarinha. Tel (+351) 918670767. E-mail: barbar[email protected] 48" " 49" " 50" " 51" " 52" " 53" " Capítulo IV “ASSOCIAÇÃO ENTRE A DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DA PREVALÊNCIA DE EXCESSO DE PESO NA POPULAÇÃO ESCOLAR DE VILA NOVA DE GAIA E O ÍNDICE DE PRIVAÇÃO SOCIOMATERIAL E A PRESENÇA DE INFRAESTRUTURAS DESPORTIVAS OU DE LAZER” (EM SUBMISSÃO) 54" " 55" " “Associação entre a distribuição geográfica da prevalência de excesso de peso na população escolar de Vila Nova de Gaia e o índice de privação sociomaterial e a presença de infraestruturas desportivas ou de lazer” “Association between the geographic distribution of the prevalence of obesity in the Vila Nova de Gaia schoolar population, the sociomaterial deprivation and the existence of sports or lesures facilities” Bárbara Camarinhaa,b, Paulo Nogueirac,d, Alberto Simõese, Pedro Graçab,f aDepartamento de Educação da Câmara Municipal de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal bFaculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto, Portugal cServiço de Informação e Análise da Direção-Geral da Saúde, Lisboa, Portugal dFaculdade de Medicina de Lisboa – Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal eDepartamento de Planeamento Urbanístico – Gaiurb, EM, Vila Nova de Gaia, Portugal fPrograma Nacional de Promoção Alimentação Saudável da Direção-Geral da Saúde, Lisboa, Portugal RESUMO A obesidade infantil como grave problema de saúde pública à escala mundial (1, 2), tem sido alvo de muitos estudos e tentativas de combate. O paradigma da intervenção tem vindo a mudar direcionando o seu enfoque para as características do meio envolvente, com a adoção de novas ferramentas, de que são exemplo os Sistemas de Informação Geográfica, que facilitam a exploração de determinantes de um ambiente obesogénico. Foi objetivo do presente estudo, conhecer a distribuição geográfica da prevalência de obesidade da população escolar de Vila Nova de Gaia a associar à distribuição geográficas de características sociodemográficas, com recursos à georreferenciação. Para a prossecução deste trabalho foi realizada uma caracterização e respetiva distribuição geográfica da prevalência de obesidade da totalidade da população escolar sob responsabilidade da autarquia, seguida de um levantamento sociodemográfico e do meio físico, utilizando o índice de privação sociomaterial e a presença de infraestruturas desportivas ou de lazer como indicadores. Para além da análise estatística descritiva estratificada, foi testada a associação entre a prevalência de excesso de peso e as variáveis preditores pela construção de modelos de regressão logística multivariada. As 11.395 crianças avaliadas apresentaram os seguintes valores para a idade, peso, altura e percentil de IMC: 7,55±1,88; 28,58±9,02; 126,05±12,82 e 69,36±27,91, respetivamente. A presença de infraestruturas desportivas ou de lazer não apresenta qualquer associação significativa com a prevalência de excesso de peso. Já no caso do índice de privação sociomaterial encontrou-se significado estatístico para algumas das suas categorias para ambos os sexos. Os resultados encontrados vão de encontro aos de outros estudos. Em trabalhos futuros deve considerar-se a associação das características do meio envolvente, por via objetiva e da perceção, incluindo os encarregados de educação, bem como considerar outras variáveis ambientais. Palavras-chave: Obesidade; Crianças; Ambiente Obesogénico; Índice de privação sociomaterial; Autarquia ABSTRACT Since child obesity is a serious public health problem at a global scale, it has been the subject of numerous studies and combat attempts. The intervention paradigm has changed over time, focussing on environmental characteristics, with the adoption of new tools such as Geographic Information Systems that facilitate the exploration of the determinants of an obesogenic environment. It was the objective of the present study to acknowledge the geographical distribution of the prevalence of obesity in the school population of Vila Nova de Gaia and its association with the geographical distribution of sociodemographic characteristics, using georeferencing methods. As so, it was done the characterization and geographical distribution of the prevalence of obesity in the totality of the school population under the responsibility of the municipality, followed by the collection of sociodemographic data and information related to the physical environment, using both the social material deprivation index and the presence of sport or leisure infrastructures as indicators. Apart from the stratified descriptive statistical analysis, it was also tested the association between the prevalence of overweight and the predictive variables through the construction of multivariate logistic regression models. The 11.395 children evaluated, presented the following values for age, weight, height and BMI percentile: 7,55±1,88; 28,58±9,02; 126,05±12,82 e 69,36±27,91, respectively. The presence of sport or leisure infrastructures did not present any significant association with the prevalence of overweight. However, it was found statistical significance in some of the categories of the social material deprivation index, for both sexes. The results found are similar to the ones obtained by other authors. In future works it should be considered the association between the environmental characteristics objectively and by perception, including the parents, as well as other environmental variables. Keywords: Obesity; Children; Obesogenic Environment; sociomaterial deprivation Index; Municipalitys *Correspondência do autor: Bárbara Camarinha. Tel (+351) 918670767. E-mail: barbar[email protected] 56" " 57" " 64" " 65" " 66" " 67" " 68" " 69" " Capítulo V Discussão Notas finais 70" " 71" " Discussão Reconhecendo a transgeracionalidade da obesidade, como a passagem entre as gerações do risco de obesidade, ou seja “obesidade gera obesidade”, é de esperar que esta epidemia, agora evidente em adultos vá ser preservada nas gerações futuras(94, 95). A obesidade infantil é um dos problemas centrais da saúde e economia no mundo atual. Começou por ser um problema de saúde, na medida em que uma criança obesa virá a ser, muito provavelmente, um adulto doente, mas rapidamente se percebeu que era também um problema económico, na medida em que ser obeso significa um aumento de comorbilidades com uma carga económica que a sociedade terá dificuldade em suportar. A obesidade pode ainda ser considerada um problema social pois gera pobreza e pobreza acaba por gerar obesidade. Neste aspeto, a obesidade pode condicionar e ser condicionada pelas desigualdades sociais que é um conceito muito distinto de pobreza. Sociedades desiguais, em que a desigualdade é condicionada ou agravada pela obesidade, são sociedades onde a resolução dos problemas de saúde se torna mais difícil do que sociedades onde a pobreza está instalada ou generalizada(96). O combate à obesidade infantil é uma forma de poder dar cumprimento a um dos direitos da criança universalmente reconhecidos, na Convenção dos Direitos da Criança, que é o direito à saúde(95, 97). O desafio imposto pela obesidade infantil deve ser considerado sério e urgente. O aumento da prevalência deste problema não pode ser ignorado e os Governos e seus responsáveis devem assumir um papel central no seu combate(30, 95). Várias são as instituições quer nacionais quer internacionais, sejam governamentais ou não governamentais, que ao longo dos últimos anos têm lançado alertas e orientações para o modo de atuação face à obesidade infantil, de que são exemplo a DGS, a OMS, a European Childhood Obesity Group (ECOG), a International Association for the Study of Obesity, a OCDE, a International Pediatric Association e a União Europeia(8-10, 19, 29-31, 47, 79, 80, 90, 95, 98-102). Os termos “Obesity” e “Childhood Obesity” são palavras-chave que quando pesquisadas na base de dados científica “Pubmed” encontram, nos últimos 10 anos, correspondência com 137.564 e 12.440 artigos publicados, respetivamente. Pesquisando os últimos 5 anos o número de publicações encontradas foi de 85.009 e 8.382 respetivamente. Quando o mesmo exercício é realizado para o período compreendido entre julho de 2014 e julho de 2015, para “Obesity” registam-se 21.455 artigos publicados e para “Childhood Obesity” 2.480 o que corresponde a dizer que se publicaram por dia cerca de 60 artigos sobre obesidade e 7 sobre obesidade infantil. 72" " Contudo, a prevalência e incidência da obesidade infantil continua a aumentar, o que faz com que o discurso de Margherita Caroli – Presidente da ECOG, numa entrevista à VIEUWS – The EU Policy Broadcaster, em janeiro de 2011, faça todo o sentido. As suas palavras são uma chamada de atenção para a necessidade de travar esta epidemia mais pelas ações do que pelas publicações. Adverte ainda para a necessária mudança do paradigma na luta contra a obesidade infantil reclamando a intervenção de outros atores que possam contribuir nos diferentes determinantes desta doença(98). Para a Organização Mundial de Saúde, um plano eficaz no combate à obesidade terá de ser concebido com base na integração do problema em todas as vertentes e suas políticas - “Health in all policies” - e não apenas responsabilizar o setor da saúde pela sua resolução(79). Desta forma, alguns documentos de âmbito europeu descrevem já estas metodologias. No entanto, esta integração é ainda muito ténue, especialmente em países como Portugal, onde a cultura de multidisciplinariedade nas abordagens aos problemas de saúde e, ainda mais, nas abordagens de âmbito autárquico a problemas de saúde, é reduzida(30, 31, 39). Nos últimos anos tem vindo a ser discutido um novo paradigma de prevenção da obesidade e seu combate onde se sugere que a capacitação das famílias e estruturas (escolas etc.) deve continuar a ser feito, mas a par da transformação do ambiente onde as pessoas vivem. Ou seja, o que é novo é o facto de se sugerir que o ambiente per si (onde se vive, onde se compra, a televisão que se vê…etc.) pode influenciar o aparecimento da obesidade e nesse sentido, devemos olhar para a nossa capacidade de influenciar o meio ambiente, preservando a autonomia das pessoas para poderem fazer as suas escolhas. A complexa natureza multifatorial da obesidade infantil, em parte explicada pelo fenómeno da globalização e urbanização, parece ter permitido que fatores do meio envolvente passassem a exercer uma ação marcante na prevalência e incidência da doença em estudo(95). É tanto mais verdade que se sentiu a necessidade de criar um termo próprio e específico que expressasse o conjunto de características do meio envolvente com impacto no desenvolvimento da obesidade, conhecido como “ambiente obesogénico”(61). Este ambiente obesogénico pode surgir com mais frequência em espaços desordenados, muitas vezes urbanos, onde é promovida a descontinuidade, à custa de um pseudo funcionalismo alimentado por lógicas economicistas que colocam num plano secundário valores como a saúde e a educação. Efetivamente, a organização do espaço da cidade e do território de hoje, é um todo contínuo, e, como tal, influencia de forma determinante o homem e consequentemente a sociedade. O homem enquanto ser social adquire uma importância única nesta organização espacial. No entanto, as cidades de hoje estão muito afastadas deste princípio. O homem é o reflexo do território em que se insere, do meio em que cresce… um meio não organizado e 73" " não estruturado não promove a qualidade de vida e potencia manifestações de desagregação e exclusão social. A constatação da importância do meio ambiente remete para duas necessidades. Um novo paradigma de observação epidemiológica, já não centrado apenas no consumo alimentar dos indivíduos, mas, em paralelo, na observação do meio ambiente, tentando detetar, estudar e compreender os principais determinantes ambientais do excesso de peso. Neste novo modelo, esta tese trabalha com algumas destas novas ferramentas de observação, os Sistemas de Informação Geográfica. Estes sistemas permitem visualizar espacialmente, através da georreferenciação o comportamento da obesidade, isto é a sua distribuição geográfica e a dos seus determinantes. O facto de se trabalhar com instrumentos novo de observação obriga a uma necessária reformulação do tipo de intervenção. A começar pela capacitação e disponibilização de técnicos de nutrição para a intervenção sobre o meio ambiente. Esta intervenção caracteriza-se por uma capacidade de ligação e integração com áreas que vão desde a legislação nacional e local até a parceiros como o planeamento urbano ou os transportes urbanos. Defendemos a tese de que o espaço adequado para esta intervenção é o espaço autárquico, por diversas razões. Quanto ao enquadramento legal que suporta esta intervenção ao nível autárquico, assistimos neste momento, a uma crescente atribuição de responsabilidades às autoridades locais, à semelhança do que acontece nos restantes países Europeus(82). Estas responsabilidades são transversais a vários domínios, um dos quais é a saúde, nomeadamente no âmbito da participação ativa na execução do Plano Nacional de Saúde, contribuindo para o cumprimento do princípio fundamental de qualquer autarquia que é a prossecução do bem-estar e da qualidade de vida das populações(88, 103). Por outro lado, as autarquias integram nas suas competências, com poder decisor e executivo, uma pluralidade de áreas técnicas que estão estreitamente relacionadas com os determinantes individuais e ambientais da obesidade, bem como com parte das ações necessárias para o seu combate. Ao longo deste trabalho tentámos demonstrar que é possível conhecer a realidade epidemiológica da obesidade infantil no seu todo, com os recursos à disposição da autarquia. A evidência recolhida é o culminar de um trabalho que se iniciou há vários anos e que desde então foi sendo ajustado no sentido de garantir a qualidade metodológica, técnica e científica exigida, conseguindo uma participação quase total da população, reveladora da eficiência do método. Durante este período, a autarquia foi reconhecendo a gravidade da situação e valorizando a necessidade de adoção de medidas, quer gerais quer especificas, 80" " 81" " Referências Bibliográficas 1."World"Health"Organization." 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