Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Central Gaia e na Farmacia Miriam Varela Serrano, Madrid

i Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ii Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Central Gaia 11 de Maio de 2015 a 5 de Agosto de 2015 Mariana Vilar Gonçalves Oliveira Orientadora: Drª Daniela Pedrosa Rodrigues de Oliveira _____________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos _____________________________ Outubro de 2015 iii Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Mariana Vilar Gonçalves Oliveira, abaixo assinado, nº 100601169, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras tendo, neste caso, colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iv Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas AGRADECIMENTOS A convivência regular com os utentes e a equipa da Farmácia Central revelou o quão belo e gratificante é poder ser útil à população e aliviar os seus problemas, tanto do foro de saúde como os problemas pessoais. A terapia vai além da mera dispensa de medicamentos e aconselhamento terapêutico, requerendo que nos coloquemos também no papel de ouvintes para oferecer igualmente apoio emocional. Além disso, a proximidade da relação farmacêuticoutente, possibilita que se desenvolva um nível de confiança que frequentemente não acontece com outros agentes de saúde. Esta experiência foi infinitamente valiosa. O contacto com a realidade profissional ofereceu-me a oportunidade de desafiar o que considerava serem os limites das minhas capacidades e a ultrapassá-los, estimulando o meu desenvolvimento não só a nível profissional como pessoal. Para tal devo os meus agradecimentos: À Dr.ª Daniela Oliveira; a sua orientação e dedicação para comigo foram inqualificavelmente além do dever profissional e o seu inigualável empenho, disponibilidade, apoio e amabilidade são, sem dúvida, uma inspiração. Agradeço todo o tempo despendido a fundamentar os meus conhecimentos teóricos e práticos e à confiança depositada em mim. À Dr.ª Lígia pela orientação constante e paciência que teve para comigo; os seus ensinamentos valiosos enriqueceram imenso o meu desempenho profissional. À Carina Carvalho e Maria Silva, pela sua disponibilidade e transmissão de conhecimentos e pela sua boa disposição. À Dra. Isabel Varejão, a qual temporariamente fez parte da equipa durante o meu período de estágio, pelo enorme apoio a todos os níveis e pelo seu incessante bom humor e carinho. No que toca à parte académica, agradeço à minha orientadora Prof. Doutora Helena Vasconcelos pela excelente orientação demonstrada, disponibilidade e conselhos prestados. Agradeço ainda à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela organização e permissão para a concretização deste estágio. Este estágio concluiu os 5 anos mais extraordinários da minha vida até agora. Porém, a história desta aventura começou muito antes, em setembro de 2010. Aproveito para agradecer a todos os professores que me ensinaram e marcaram desde então, pela sua dedicação diária em transmitir os conhecimentos e ferramentas necessárias à nossa formação. Esta jornada não teria sido capaz sem a paciência e o apoio da minha família e amigos. A vossa compreensão, auxílio e bom humor em todos os momentos foram e são os meus pilares todos os dias. Obrigada por me ajudarem a ultrapassar cada obstáculo e por me ajudarem a erguer depois de cair. Obrigada por fazerem parte da minha vida. Obrigada especialmente aos meus pais, por todo o sacrifício e amor incondicional. v Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas RESUMO O presente documento contém a descrição das atividades que executei durante o meu estágio curricular em farmácia comunitária, encerrando assim o meu percurso académico de 5 anos de estudo na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Esta experiência serviu como meio de consolidação dos conhecimentos teóricos adquiridos durante o meu ciclo de estudos em Ciências Farmacêuticas e permitiu familiarizarme com o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS), no qual o farmacêutico comunitário ocupa um lugar fundamental na cadeia do medicamento através da dispensa de medicamentos à população e ainda do aconselhamento terapêutico, uma vez que frequentemente se trata do primeiro agente de saúde com qual o utente contacta para satisfazer as necessidades de prestação de serviços de saúde assim como esclarecimento de dúvidas nesse âmbito. O seu papel também é fulcral na farmacovigilância pois, quando devidamente exercida, promove o uso racional do medicamento, reduzindo assim as incidências de interações medicamentosas, reações adversas, vias de administração incorretas e auto-medicações arriscadas. Esta ação não só aumenta a eficácia do tratamento como ainda reduz o impacto económico das despesas de saúde nos fundos públicos. Além dos novos conhecimentos adquiridos, tanto a nível prático como científico, estes seis meses de estágio ensinaram-me a melhorar as aptidões em relações interpessoais através do contacto com o utente e através do convívio com as excelentes equipas das quais fiz parte, o que resultou no meu crescimento a nível pessoal e profissional. A primeira parte do estágio decorreu em Espanha, na cidade Madrid, na Farmácia Miriam Varela Serrano, durante o período de 15 de janeiro a 15 de abril, no âmbito do programa de mobilidade estudantil Erasmus+. A segunda parte decorreu em Portugal, na Farmácia Central de Vila Nova de Gaia, durante o período de 11 de maio a 4 de agosto, período sobre o qual se foca este documento. Este relatório encontra-se dividido primeiro na respetiva descrição das atividades executadas na farmácia, nomeadamente: encomendas e aprovisionamento, dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos, preparação de medicamentos manipulados, cuidados farmacêuticos, processamento do receituário, entre outras. A segunda parte do relatório envolve a apresentação de temas desenvolvidos, designadamente a sensibilização do público para as patologias da Obesidade, Dermatite Atópica e o Pé Diabético. vi Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ÍNDICE DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ............................................................................................................ iii AGRADECIMENTOS ............................................................................................................................................ iv RESUMO ........................................................................................................................................................................ v ÍNDICE DE TABELAS .......................................................................................................................................... ix ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................................................................................ ix LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................................................................. x PARTE 1 ....................................................................................................................................................................... xi 1) Organização da Farmácia Central de Gaia ................................................................ 1 1.1 Localização .............................................................................................................................. 1 1.2 Perfil dos utentes................................................................................................................. 1 1.3 Espaço físico .......................................................................................................................... 1 1.4 Horário de funcionamento ............................................................................................ 2 1.5 Recursos humanos ............................................................................................................ 2 2) Gestão da farmácia .................................................................................................................... 2 2.1 Sistema Informático ........................................................................................................... 2 2.2 Gestão de stocks ................................................................................................................. 3 2.3 Realização de encomendas ......................................................................................... 4 2.4 Receção de encomendas ............................................................................................... 4 2.5 Armazenamento de encomendas ............................................................................ 5 2.6 Devoluções, notas de crédito e irregularidades ........................................... 6 2.7 Prazos de validade ............................................................................................................. 6 2.8 Faturação................................................................................................................................... 7 3) Dispensa de medicamentos e produtos para a saúde...................................... 7 3.1 Sistema de preços de referência .............................................................................. 7 3.2 Regime de comparticipações ..................................................................................... 8 3.3 Receituário ............................................................................................................................... 8 3.4 Medicamentos sujeitos a receita médica ......................................................... 10 3.5 Medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................... 11 3.6 Medicamentos de legislação especial ................................................................ 11 3.6.1. Psicótropos e estupefacientes ........................................................................... 11 3.6.2. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes............ 12 3.6.3. Medicamentos manipulados ................................................................................ 12 3.6.3.1. Matérias-primas e reagentes ........................................................................... 12 3.6.3.2. Material de Laboratório ....................................................................................... 13 vii Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.6.3.3. Regras de Manipulação ....................................................................................... 13 3.6.3.4. Determinação do Prazo de Validade .......................................................... 13 3.6.3.5. Cálculo do PVP do Medicamento Manipulado .................................... 13 3.7 Medicamentos Veterinários ....................................................................................... 14 3.8 Medicamento homeopático ........................................................................................ 14 3.9 Suplementos alimentares, produtos fitoterapêuticos e naturais.... 14 3.10 Dietéticos e produtos de alimentação especial ........................................ 15 3.11 Dispositivos Médicos................................................................................................... 16 3.12 Produtos dermocosméticos e de higiene corporal ................................ 16 4) Cuidados e Serviços Farmacêuticos ........................................................................... 17 4.1 Medição da Tensão Arterial (TA) ............................................................................ 17 4.2 Medição da Glicémia ....................................................................................................... 18 4.3 Medição do Colesterol total ....................................................................................... 19 4.4 Teste de gravidez............................................................................................................... 19 4.5 Controlo do peso corporal .......................................................................................... 19 4.6 Administração de Vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação ........................................................................................................................................ 19 5) Programas em que a Farmácia participa .................................................................. 19 5.1 VALORMED ............................................................................................................................ 19 5.2 Farmácias Portuguesas ................................................................................................ 20 6) Cronograma ................................................................................................................................... 20 7) Conclusão ....................................................................................................................................... 20 PARTE 2 ...................................................................................................................................................................... 23 1) Obesidade ....................................................................................................................................... 24 1.1 Seleção do tema ................................................................................................................. 24 1.2 Introdução ............................................................................................................................... 24 1.3 Epidemiologia ...................................................................................................................... 26 1.4 Diagnóstico ............................................................................................................................ 27 1.5 Comorbilidades ................................................................................................................... 28 1.6 Prevenção da obesidade .............................................................................................. 29 1.7 Trabalho prático desenvolvido: apresentação oral numa escola secundária ...................................................................................................................................... 30 2) Dermatite atópica (DA) ........................................................................................................... 31 2.1 Seleção do tema ................................................................................................................. 31 2.2 Introdução ............................................................................................................................... 31 2.3 Incidência ................................................................................................................................ 33 viii Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 2.4 Sintomas .................................................................................................................................. 33 2.5 Diagnóstico ............................................................................................................................ 34 2.6 Tratamento ............................................................................................................................. 34 2.7 Trabalho prático desenvolvido: apresentação para projetar no ecrã da farmácia ..................................................................................................................................... 37 3) Pé diabético ................................................................................................................................... 37 3.1 Seleção do tema ................................................................................................................. 37 3.2 Introdução ............................................................................................................................... 38 3.2.1. Diabetes Mellitus tipo 1 ........................................................................................... 39 3.2.2. Diabetes Mellitus tipo 2 ........................................................................................... 39 3.2.3. Diabetes gestacional ................................................................................................. 39 3.2.4. Outras categorias de Diabetes ........................................................................... 40 3.2.5. Diagnóstico ...................................................................................................................... 40 3.2.6. Hiperglicemia Intermédia ....................................................................................... 40 3.2.7. Epidemiologia ................................................................................................................. 41 3.2.8. Tratamento ........................................................................................................................ 41 3.3 Pé diabético ........................................................................................................................... 42 3.4 Medidas não farmacológicas .................................................................................... 44 3.5 Trabalho prático desenvolvido: flyer distribuído num rastreio de saúde cardiovascular ............................................................................................................. 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................... 46 ix Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 - Classificação da tensão arterial ................................................................................. 19 Tabela 2 - Classificação da glicémia ........................................................................................ 21 Tabela 3 - Atividades desenvolvidas na Farmácia Central durante o período de Maio a Agosto ................................................................................................................................................... 18 Tabela 4 - Classificação do risco de obesidade ......................................................................... 27 Tabela 5 - Circunferência da cintura e risco de complicações metabólicas .............................. 28 Tabela 6 - Classificação do risco de obesidade em crianças e adolescentes ............................. 28 Tabela 7 – Riscos relativos de doenças associadas à obesidade ............................................... 28 Tabela 8 - Medidas não farmacológicas no tratamento da pele atópica .................................... 34 Tabela 9 - Categorização do risco de ulceração ........................................................................ 44 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1 - Espaço físico exterior das instalações da Farmácia Central ....................................... 51 Anexo 2 - Espaço físico interior das instalações da Farmácia Central ...................................... 52 Anexo 3 - Fatura de encomenda (duplicado) .............................................................................. 53 Anexo 4 - Nota de devolução (triplicado) .................................................................................. 54 Anexo 5 - Requisição específica de psicotrópicos e estupefaciente .......................................... 55 Anexo 6 - Ficha de preparação de solução alcoólica de ácido bórico à saturação ..................... 56 Anexo 7 – Receita médica ......................................................................................................... 57 Anexo 8 - Receita médica renovável ......................................................................................... 58 Anexo 9 - Receita médica pré-impressa ou manual .................................................................. 59 Anexo 10 - Apresentação “Obesidade: uns quilos a mais, uns anos menos”…………………..60 Anexo 11 - Apresentação “Dermatite atópica: à flor da pele”…………………………………61 Anexo 12 - Flyer “Pé diabético”……………………………………………………………….62 5 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas excluindo-se os pedidos efetuados via telefónica, que antes da receção requerem que seja criada manualmente no sistema a respetiva encomenda. No momento de rececionar a encomenda, é necessário introduzir no sistema o tipo de produto enviado (por leitura óptica do código de barras ou manualmente através do Código Nacional de Produto (CNP)), a sua quantidade, o preço facturado e actualizar o prazo de validade, o IVA (Imposto sobre o Valor Acrescentado) de 6% ou 23%, o PIC (Preço de Cartonagem) caso não seja um produto de venda livre nem MNSRM (medicamentos não sujeitos a receita médica), e a margem de comercialização (caso seja de venda livre ou MNSRM), sendo que no fim estes últimos produtos são etiquetados, estando presente na etiqueta o código de barras com o respectivo CNP, o PVP e o IVA. A informação dos produtos esgotados é enviada à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED I.P.) via modem. Ao dar entrada da encomenda, começa-se pelos produtos que requerem refrigeração (devem ser mantidos entre 2 a 8ªC) uma vez que são mais suscetíveis a deterioração. 2.5 Armazenamento de encomendas Findada a receção das encomendas procede-se ao seu armazenamento, tarefa que desempenhei praticamente todos os dias. Este é efetuado consoante as suas condições de conservação, espaço disponível e estratégias de marketing. Nesta farmácia os medicamentos seguem um critério de arrumação segundo a forma farmacêutica (comprimidos, supositórios, enemas, xaropes, granulados, soluções orais, ampolas), separando-se ainda consoante a via de administração (oral, auricular, oftálmica, vaginal, rectal, e injetável). São arrumados à parte os produtos de uso capilar, os suplementos alimentares, os veterinários, os de refrigeração (vacinas, insulinas e alguns colírios) e os psicotrópicos e estupefacientes (estes dois últimos num armário separado). As formas semi-sólidas de uso externo (pastas, cremes, pomadas), as pílulas contracetivas regulares e os produtos de protocolo da diabetes são arrumados na zona de atendimento, em gavetas atrás dos balcões. Os produtos de venda livre (incluindo certos materiais de penso, produtos de dermocosmética, de nutrição infantil, de uso podológico e de uso oral) são arrumados em estantes e expositores na zona de atendimento, de modo a terem o máximo de visibilidade do consumidor e acesso mais fácil. O critério seguinte é a ordem alfabética, seguido do prazo de validade (Firstexpire/First-out). Quando não existe esse prazo, dá-se prioridade de venda aos produtos com mais tempo em stock (First-in/First-out). Os produtos sem espaço disponível devido à sua baixa rotatividade, elevada quantidade ou grande volume (como fraldas) são arrumados no armazém, juntamente com os materiais de penso e outros produtos. 6 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 2.6 Devoluções, notas de crédito e irregularidades Ao dar entrada da encomenda confirma-se com a fatura se os produtos pedidos correspondem aos enviados, sendo que caso algum esteja em falta, não corresponda ao pedido, esteja fora do prazo de validade ou estado danificado, é necessário contactar com o fornecedor via telefónica de modo a efetuar uma reclamação, podendo este erro ser corrigido pelo envio do produto em falta ou pela emissão de uma nota de crédito à farmácia. Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar este processo mais do que uma vez. Relativamente às devoluções, estas podem dever-se aos motivos já mencionados ou ainda devido a um levantamento de lotes por emissão de circulares informativas do INFARMED I.P. ou pelo titular da Autorização de Introdução no Mercado (AIM). Existe um período máximo de 72 horas para efetuar uma devolução, desde a chegada da encomenda. São realizadas através da emissão de uma nota de devolução (Anexo 4), com recurso ao sistema informático, na qual está detalhado o motivo da devolução. Essa nota é enviada ao fornecedor, juntamente com o produto, sendo a nota original e o duplicado carimbados e rubricados. O triplicado é arquivado na farmácia. Quando a devolução não é aceite, o produto é reenviado para a farmácia, acompanhado de uma guia de remessa especificando o motivo da recusa; neste caso, elimina-se o triplicado e envia-se o respectivo produto para quebras, assumindo a farmácia o prejuízo. Caso o fornecedor aceite a devolução, a farmácia pode optar por aceitar uma nota de crédito ou o envio do mesmo produto em condições adequadas, sendo necessário regularizar cada situação informaticamente. 2.7 Prazos de validade A boa gestão dos prazos de validade dos produtos é essencial para rentabilizar o stock de uma farmácia e assim evitar despesas desnecessárias. Assim, no momento de venda, dá-se prioridade aos produtos que caducam mais cedo, sobretudo tratando-se de produtos de baixa procura e/ou de difícil devolução, como é o caso dos dermocosméticos. No início do estágio fui encarregada de realizar a verificação mensal dos prazos de validade, consistindo a tarefa em consultar uma listagem dos produtos (gerada pelo sistema) que caducavam no prazo de 3 meses (relativamente aos produtos do protocolo da Diabetes Mellitus e produtos veterinários, estes devem ser devolvidos 5 meses antes do prazo de validade expirar) sendo que posteriormente se procedia à sua remoção dos lugares habituais, de modo a tentar proceder-se à sua devolução ao fornecedor e assim recuperar algum do investimento efetuado, caso contrário eliminando-os do stock. 7 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 2.8 Faturação O fecho da faturação é efetuado no último dia útil do mês, após o encerramento da farmácia. Depois da revisão das receitas e caso não se detete nenhum erro, estas são organizadas por organismos e suborganismos, de seguida por lote, sendo que cada lote pode conter no máximo até 30 receitas. Fechado o lote, pode ser impresso e anexado o “Verbete de Identificação de Lote”. Após o fecho de faturação de cada organismo imprimem-se os “Resumos de Lote” e a “Fatura”, excetuando-se o organismo relativo ao medicamento Betmiga, no qual o próprio laboratório só exige o envio da fatura. Após a impressão dos duplicados e triplicados destes documentos, envia-se os originais para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) e para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), sendo o CCF o organismo responsável pela correção de receitas do SNS, enquanto a ANF distribui as receitas dos organismos privados pelas respetivas entidades, que se encarregam de as corrigir. [2] Apesar de esta farmácia utilizar o serviço da ANF, que proporciona maior facilidade e rapidez do processo (em alternativa a ser a própria farmácia a realizar o mesmo serviço), este não é de cariz obrigatório. Na eventualidade do CCF detetar algum erro nas receitas, este devolve-as à farmácia, juntamente com um documento que esclareça a razão da devolução, para que se possa colmatar as falhas e refaturar essas receitas; caso contrário, a farmácia acarretará com o prejuízo das comparticipações perdidas. Estas circunstâncias são bem elucidativas sobre a importância de se conferir as receitas. [2,3] Durante o estágio tive oportunidade de participar no processo de organização das receitas por organismos em lotes de 30 e, dentro destes, por número da receita, o que me ajudou a conhecer os variados organismos e os erros mais comuns na dispensa de receitas. Assisti e aprendi a emitir verbetes quando os lotes estavam completos e, no final dos meses de junho e julho, assisti ao fecho da faturação e à organização de todas as receitas para envio ao CCF ou ANF. 3) DISPENSA DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE 3.1 Sistema de preços de referência Este sistema estabelece um valor máximo a ser comparticipado para cada grupo homogéneo, prescrito no âmbito do SNS, ou seja, para cada conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico no mercado. Este valor corresponde ao escalão ou regime de comparticipação aplicável e é calculado sobre o preço de referência ou igualado ao PVP do medicamento, conforme o que for inferior. Estes preços são atualizados trimestralmente pelo INFARMED, permitindo uma gestão de despesas do estado simpatizante com as finanças públicas do momento. [4] 8 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.2 Regime de comparticipações Consoante o regime de comparticipação, uma certa percentagem do valor do medicamento é suportada pela entidade financeira correspondente e reembolsada posteriormente à farmácia, aliviando a carga fiscal ao utente. A entidade que produz maior número de comparticipações é o SNS, de acordo com os escalões definidos no Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro: Escalão A: 90%; Escalão B: 69%; Escalão C: 37% e Escalão D: 15%. [5] O regime especial de comparticipação pode ser representado na prescrição médica pela letra “R”, no caso de utentes pensionistas abrangidos pelo regime especial, pela letra “O”, nos utentes abrangidos por outro regime especial destinado a determinadas patologias, identificado por menção do respetivo diploma legal. Além deste regime geral existem regimes especiais. Um deles prevê comparticipações em função dos beneficiários, na qual no escalão A a comparticipação é aumentada em 5% e para os restantes escalões, no caso de se tratar de beneficiários pensionistas com baixos rendimentos, a comparticipação é aumentada em 15%. [6] No caso das comparticipações em função de patologias ou grupos especiais de utentes (contemplando medicamentos para a procriação medicamente assistida, dor oncológica moderada a forte, dor crónica não oncológica moderada a forte, paramiloidose, psoríase, ictiose, doença de Alzheimer, dor crónica, doença inflamatória intestinal ou lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias, psicose maníaco-depressiva, artrite reumatóide e espondilite anquisolante), estas são definidas em decretos de lei, sendo aplicáveis apenas quando consta na receita a portaria (por exemplo no caso da Doença de Alzheimer, também tem de ser prescrita por um neurologista ou psiquiatra). [7] Existem muitos outros subsistemas (sindicatos bancários, Serviços de Assistência médico Social, EDP, etc) que fazem comparticipações, em complementaridade com o SNS ou autonomamente (como o programa Betmiga® produzido pelo próprio laboratório). Estes podem comparticipar a percentagem não abrangida pelo SNS ou a totalidade do medicamento. Cada subsistema possui um código no SIFARMA® 2000 e muitos requerem fotocópia da receita com a respetiva fotocópia do cartão de beneficiário, pelo que quando comecei a fazer atendimento tive alguma dificuldade em memorizar estas especificações, mas no final consegui interiorizá-las. 3.3 Receituário As receitas do SNS podem ser do tipo: normal, sendo válida por trinta dias a partir da sua emissão, ou renovável, em que são impressas três vias, tendo cada uma a validade de seis meses a contar da sua emissão. [8] A prescrição é feita por DCI, permitindo ao utente optar pela marca ou genérico. No entanto, a prescrição pode ser feita por nome comercial ou do titular da AIM do medicamento, 9 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas no caso de ser um medicamento de marca para a qual não existe nenhum medicamento similar ou nenhum genérico comparticipado, ou no caso das seguintes justificações técnicas:  “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.ºMedicamentos com margem ou índice terapêutico estreito” (apenas para os medicamentos definidos na lista disponibilizada pelo INFARMED I.P);  “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - Reação adversa prévia”;  “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias” Nas exceções a) e b), o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento prescrito, ao passo que na exceção c) podem ser dispensados os medicamentos com preço inferior ou igual ao que o médico prescreveu, desde que por opção do utente e pertencendo ao mesmo grupo homogéneo. Atualmente a maioria das receitas é de formato electrónico, sendo ainda válidas as de formato manual, sobretudo em caso de falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou até 40 receitas/mês, estando sujeitas às mesmas regras que as de formato electrónico. O valor das comparticipações representa a principal percentagem da faturação da farmácia, pelo que, ao aviar uma receita médica, há que prestar muita atenção aos requisitos que a validam pois caso haja alguma falha esse valor não será reembolsado pelos respetivos organismos, resultando em prejuízo financeiro. Outra consequência grave do incorreto aviamento das receitas é o potencial perigo para a saúde do utente, pelo que é imperativa a revisão regular destas. Os fatores a verificar são: data de validade da receita, assinatura do médico, vinheta do médico (obrigatório nas receitas manuais), nome do utente, número de utente ou de beneficiário de subsistema, organismo de comparticipação, local de prescrição, a razão da prescrição manual (caso se trate se duma receita manual), quantidade de embalagens (difere consoante as entidades de faturação, mas normalmente o número máximo de embalagens por receita é quatro, nunca podendo ser prescritas mais do que duas embalagens do mesmo medicamento, exceto no caso de medicamentos unidose), o medicamento dispensado, a dosagem, a forma farmacêutica e o tamanho da embalagem. Caso todos estes fatores se cumpram, a receita pode ser aviada, sendo depois rubricada, datada e carimbada pelo farmacêutico. Esta revisão é especialmente fulcral nas receitas manuais, uma vez que, ao contrário das electrónicas, nas quais a simples leitura ótica do código da receita e código de acesso automaticamente insere no sistema todos os dados referidos anteriormente, as receitas manuais requerem a introdução manual de cada parâmetro, incluindo as possíveis exceções ou despachos que possam estar presentes, e nestas o sistema não emite alerta, caso esta se encontre fora do prazo. 10 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Após a inserção dos dados no sistema e a entrega dos medicamentos ao utente, o último passo é imprimir no verso da receita a informação da medicação dispensada e as tomadas de decisão do utente, sendo o último passo o envio para a entidade responsável pela comparticipação. Comecei a realizar atendimento de forma autónoma mês e meio após o início do meu estágio, após ter assistido, com supervisão, aos passos do processo e a estar mais familiarizada com a dinâmica da farmácia. Com o passar do tempo, fui ficando mais acostumada com os procedimentos a ter em conta e as dificuldades iniciais diminuíram, o que não significa que não tenha continuado a consultar membros da equipa técnica em caso de dúvida, ou que não tenha sentido necessidade de opiniões de aconselhamento terapêutico, o que me permitiu aumentar o meu conhecimento, melhorar a minha postura profissional e conquistar mais a confiança dos utentes. 3.4 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) Como o nome indica, estes medicamentos requerem receita médica devido ao seu risco de toma ou administração indevida poder representar um perigo para saúde do utente, e surgem na sequência de um diagnóstico médico. [8] No momento de aviar a receita, tendo em atenção que esta cumpre as regras já descritas, a dispensa do medicamento deve ser acompanhada de uma explicação oral sobre a função do medicamento, posologia, efeitos adversos que possam surgir e precauções. Há que ter em atenção também se o utente não pertence a nenhum grupo de risco incompatível com o medicamento receitado, assim como se a sua medicação habitual interage com o mesmo, de forma a detetar possíveis problemas relacionados com a medicação. Uma situação com que me deparei frequentemente foi o da toma conjunta da pílula contracetiva regular com antibióticos, pelo que alertava o utente para o facto de que estes diminuíam a eficácia contracetiva. Compete-nos também averiguar se a prescrição habitual tem sofrido variações, sendo comum por exemplo, no caso de ansiolíticos e benzodiazepinas, esta manter-se inalterada durante anos, resultando em dependência. Esta situação não é tão vulgar no caso de medicamentos crónicos cuja resposta terapêutica é facilmente avaliada por parâmetros bioquímicos. Outra situação comum é os utentes consultarem médicos diferentes e não comunicarem corretamente a sua medicação habitual, podendo causar novamente problemas de sobredosagem ou interações medicamentosas. Através destas entrevistas ao utente é possível evitar resultados negativos associados à medicação e promover assim um uso racional do medicamento e aumentar a adesão terapêutica. 11 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.5 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) Como o nome indica, estes medicamentos não estão sujeitos a receita médica e não é habitual serem comparticipados, salvo exceções previstas na lei, destinando-se estes a tratar ou aliviar sintomas de transtornos menores de saúde temporariamente (ter em conta que no caso dos MNSRM comparticipados, se forem dispensados fora das farmácias não há lugar a comparticipação [9]). O seu caráter de venda livre permite que o seu PVP seja determinado pela farmácia ou por outro local de venda autorizado pelo INFARMED I.P., representando uma parte significativa do lucro de vendas. A sua venda é da inteira responsabilidade do farmacêutico, pelo que cabe a este discernir se a sua utilização é necessária ou suficiente ou se o problema requer intervenção médica. A sua venda pode ocorrer por automedicação, sendo necessário averiguar se a escolha do MNSRM é pertinente, ou por indicação farmacêutica, após entrevistar o utente sobre a sua sintomatologia, duração dos sintomas, medicação habitual e possíveis alergias ou outros estados de saúde relevantes. Ambos os casos exigem que se transmita ao utente toda a informação relativa ao uso do medicamento, sobretudo uma vez que os utentes tendem a utilizá-los abusivamente ou por recomendação alheia. Atendendo à elevada variedade de produtos de venda livre na farmácia e ao facto de muitas vezes os doentes serem polimedicados ou então de apresentarem sintomas de causas indefinidas (sobretudo quando se tratava de sintomatologia dermatológica), recorri muitas vezes à experiência dos membros da equipa para me auxiliarem, sendo que com o decorrer do tempo fui-me sentindo mais à vontade para determinar a origem da patologia e para fazer recomendações terapêuticas. 3.6 Medicamentos de legislação especial 3.6.1. Psicótropos e estupefacientes Este grupo de medicamentos está sujeito a receita médica especial (sigla “RE”) e a um regime jurídico próprio, uma vez que, em caso de utilização anormal, podem dar origem a riscos de abuso medicamentoso, criar toxicodependência e ser utilizados para fins ilegais [10]. No momento da sua receção na farmácia, a fatura tem de estar acompanhada de uma guia de requisição (Anexo 5) com um número correspondente, devendo os documentos serem assinados e carimbados pela diretora técnica para posterior envio do duplicado ao fornecedor, e o original arquivado na farmácia por um período de 3 anos na farmácia. Estes produtos devem ser prescritos individualmente por receita e as receitas podem ser renováveis. [10,11] No momento da sua dispensa, automaticamente o sistema requer o preenchimento dos dados relativos ao utente e ao adquirente, independentemente de se tratar da mesma pessoa ou 12 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas não. Esses dados são impressos no verso da receita e num talão próprio que tem que ser agrafado à fotocópia da receita e arquivado durante um período de 3 anos. [10,11] Durante o meu estágio dispensei este tipo de medicamento mais do que uma vez, tendo verificado que os utentes já se encontravam familiarizados com este processo. 3.6.2. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes A população portuguesa, à semelhança da maior parte dos países desenvolvidos, apresenta uma prevalência significativa de Diabetes Mellitus, e o número de afetados tem vindo a aumentar, pelo que foram criados apoios à prevenção, controlo e tratamento desta doença, de forma a melhorar os indicadores de saúde e uma vez que, devido às complicações a que está associada (cegueira, amputações dos membros inferiores, insuficiência renal terminal e doença coronária), os encargos financeiros do Estado relacionados com este problema são consideravelmente elevados. Nasceu assim na década de setenta o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. [12] Pela Portaria n.º364/2010, de 23 de junho, foram determinados o PVP máximo das tirasteste para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, e das agulhas, seringas e lancetas para os utentes diabéticos. Ficou ainda definida a comparticipação do Estado, que para agulhas, seringas e lancetas é de 100% e para as tiras-teste de 85%. [13] 3.6.3. Medicamentos manipulados A preparação e dispensa de medicamentos manipulados estão regulamentadas pelo Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril, que define estes medicamentos como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. [14] Os manipulados podem ter uma comparticipação de 30%, de acordo com o Decreto-Lei n.º106-A/2010, de 1 de outubro, sendo estes aprovados anualmente e tendo que constar obrigatoriamente na FP ou no FGP. [6] É raro nesta farmácia surgirem pedidos para manipulados, mas felizmente durante o estágio surgiu-me a oportunidade de preparar uma solução alcoólica de ácido bórico à saturação, cuja ficha de preparação pode ser visualizada em anexo. 3.6.3.1. Matérias-primas e reagentes Preferencialmente as matérias-primas e os reagentes devem ser adquiridas a fornecedores autorizadas pelo INFARMED, sendo que, no momento da sua receção, a sua qualidade deve ser assegurada por um boletim de análise que comprove o cumprimento das 13 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas exigências específicas da monografia, o qual deve ser guardado na farmácia, junto à matéria prima. O farmacêutico deverá igualmente confirmar a integridade da embalagem e o seu devido armazenamento de forma a preservar o estado de conservação. [15] 3.6.3.2. Material de Laboratório Os equipamentos específicos existentes na farmácia devem estar de acordo com a legislação vigente e devem incluir balanças, material de vidro, outro equipamento de laboratório, farmacopeias, formulários e documentação oficial, segundo as Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária [16]. A lista de equipamento mínimo de existência obrigatória num laboratório de Farmácia Comunitária para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados está inserida na Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro. [17] 3.6.3.3. Regras de Manipulação As boas práticas na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar, nomeadamente a nível do pessoal, instalações e equipamentos, matérias-primas, materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem estão indicadas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. [15] Depois da sua preparação, o produto semiacabado deve satisfazer os requisitos estabelecidos para a sua forma farmacêutica, sendo acondicionado consoante as suas condições de conservação, no que se refere à estanquicidade e proteção da luz. O rótulo do medicamento que deve conter toda a informação necessária ao doente. [15] 3.6.3.4. Determinação do Prazo de Validade A origem das matérias-primas, os seus mecanismos de degradação, a forma farmacêutica, a embalagem utilizada, as condições de conservação e a duração prevista para o tratamento influenciam a atribuição do prazo de validade, podendo este ser consultado no FGP caso conste nele o medicamento manipulado em questão. [18] 3.6.3.5. Cálculo do PVP do Medicamento Manipulado O PVP por parte da farmácia é calculado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem, segundo a fórmula: PVP = (Honorários + Matérias-primas + Materiais de embalagem) x 1,3 + IVA em vigor [19] 14 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.7 Medicamentos Veterinários Os medicamentos veterinários possuem a inscrição “USO VETERINÁRIO” sempre presente e estão definidos como um bem público e recursos cruciais para a defesa da saúde e do bem-estar dos animais e para a proteção da saúde pública, sendo igualmente uma ferramenta de salvaguarda das produções animais, com impacto considerável na economia das explorações agropecuárias e das alimentares. [20] Os medicamentos de uso veterinário que fazem parte do stock desta farmácia são, sobretudo, desparasitantes (de uso externo como Advantix® ou Frontline® e de uso interno como o Tenil Vet® ou o Strongid®), antibióticos, anti-sépticos, anticoncetivos e de uso auricular, ou seja, medicação para situações pontuais. Existe medicação de uso humana que pode ser usada também por animais, desde que com diferente posologia e duração de tratamento, sendo frequentemente indicada por veterinários. Senti dificuldades a este nível uma vez que a formação do MICF não foca este tema, uma falha cuja colmatação merece consideração no futuro, pelo que quando surgiam situações em que a toma do medicamento não era especificada pelo veterinário tive de recorrer à experiência dos membros da equipa e adquirir conhecimento desta forma. 3.8 Medicamento homeopático Define-se medicamento homeopático como aquele obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios ativos obtidos a partir de stock.[21] Apesar de a farmácia possuir medicamentos destes em stock (como o Stodal® e Bequisan®) a dispensa destes é rara, sendo que durante o estágio nunca presenciei a venda de nenhum. 3.9 Suplementos alimentares, produtos fitoterapêuticos e naturais Existe uma ideia popularizada de que “o que é natural é bom” e que os “medicamentos só nos põem mais doentes”, pelo que há grande adesão a estes produtos como alternativa à medicação convencional ou para otimizar o estado de saúde, mesmo que os utentes não sofram de patologias. A esta ideia está associada a inocuidade destes produtos, pelo que cabe ao farmacêutico alertar sobre os perigos de não cumprir a posologia nem a duração do tratamento e sobre as possíveis interações que os produtos podem ter com os medicamentos habituais. Os produtos fitoterapêuticos são aqueles que tem exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à 21 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas farmácia. Isto, porém, não altera o enorme contraste entre o ambiente académico e o ambiente do mundo de trabalho. Pude observar como a gestão de uma farmácia exige imensa experiência e visão, sobretudo na situação de instabilidade económica atual. Este estágio foi extremamente enriquecedor. As várias atividades que tive oportunidade de realizar deram-me a conhecer o funcionamento de uma farmácia comunitária, desde a gestão das encomendas à dispensa de medicamentos, assim como a importância da dinâmica de equipa para permitir o melhor serviço possível ao utente. As diversas situações que surgiram na farmácia permitiram-me ainda pôr em prática o conhecimento científico adquirido previamente em meio académico e conhecer a composição dos vários medicamentos existentes no mercado, sobretudo os de venda livre, o que me ajudou a saber quais recomendar em cada caso, com a valiosa ajuda da equipa técnica. O exercício de farmácia comunitária acarreta uma enorme dose de responsabilidade Representamos o ponto mais acessível e mais imediato para o utente contactar com o SNS, pelo que nos é possível deparar com qualquer tipo de situações, sejam elas de gravidade ligeira ou maior. Uma vez que se trata da profissão de saúde pública que domina o maior número de valências nesta área, convém reforçar o interesse na constante atualização de informação, de modo a acompanhar o mercado do medicamento, que se encontra em constante evolução com as descobertas que se realizam todos os dias, otimizando assim a indicação do medicamento mais adequado às necessidades do utente. A imagem do farmacêutico perante o público deve transmitir confiança no domínio do uso do medicamento e noutras medidas de saúde pública. Infelizmente, tem-se vindo a verificar uma deterioração desta mesma imagem perante a comunidade, passando de uma fonte de informação valiosa para um simples “empregado” que se limita a dispensar os medicamentos, com a pressuposta obrigação de servir o utente com qualquer fármaco à sua escolha, mesmo que não acompanhado de receita médica. Isto deve-se à prática corrente do facilitismo ao acesso indiscriminado do medicamento, quer este seja sujeito a receita médica ou de venda livre, sendo que a maior disponibilidade destes últimos, sobretudo em pontos de venda sem a presença de um farmacêutico, estimula a perigosa prática da automedicação, que é exacerbada ainda pelo atual acesso fácil de informação, o que transmite ao utente a ideia de autodidatismo. De facto, durante este estágio era frequente presenciar situações de pedido de dispensa de antibióticos e benzodiazepinas sem a presença de receita, ao que os utentes se revelavam surpreendidos quando informados da exigência desse documento. Outra situação com que me deparei diariamente foi a ignorância dos utentes relativamente à própria medicação que tomavam, por vezes a um nível assustador, sendo que, além de desconhecer o nome do medicamento e a sua dosagem, muitas vezes nem sabiam sequer a sua função, fixando somente o aspeto das embalagens. Isto era extremamente frequente com idosos, visto que tem maior dificuldade de aprendizagem e a memória debilitada, o que 22 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas dificulta que se apercebam se o médico efetua alterações na medicação, sendo nestes casos difícil para o farmacêutico perceber se a alteração foi propositada ou lapso da parte do médico. O facto de apenas fixarem o aspeto das embalagens dificulta também a troca por medicamentos do mesmo grupo homogéneo (dado que o aspeto das embalagens varia consoante o laboratório) e a sua desconfiança perante embalagens novas por vezes obriga a que se recusem a levar o medicamento, seja ele genérico ou de marca, sendo que os genéricos são ainda vistos como de qualidade inferior comparativamente à marca. Uma vez que é habitual os idosos não ficarem totalmente esclarecidos aquando da consulta médica, a intervenção farmacêutica ganha então maior pertinência. Retrata-se assim um claro exemplo da importância da nossa profissão não só em garantir a progressão adequada da cadeia do medicamento como na transmissão de informação de assuntos de saúde à população, sejam de cariz medicamentoso ou não. Assim, termino este estágio ciente do enorme peso do farmacêutico comunitário na sociedade e assumindo o compromisso de valorizar e respeitar esta imagem, desempenhando esta função sempre com profissionalismo e dedicação ao utente de forma a perpetuar o bom nome da profissão. 23 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas PARTE 2 TEMAS DESENVOLVIDOS E CASOS DE ESTUDO 24 24 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 1) OBESIDADE 1.1 Seleção do tema Durante o meu período de estágio surgiu-me a ideia de realizar uma apresentação dirigida a um público escolar. Para tal contactei a administração de uma escola próxima da minha residência que teve a amabilidade de me propor a realização de uma palestra sobre um tema de saúde no âmbito das atividades do Dia do Agrupamento, um dia direcionado à abertura da escola ao exterior, através da exposição de trabalhos realizados pelos alunos e de palestras por parte de convidados ou entidades externas sobre temas variados como cultura ou responsabilidade social. Relativamente à escolha do tema em si, ocorreu-me devido ao grande destaque dado à doença nos meios de comunicação, por se tratar de um problema de saúde pública que afeta em grande escala a nossa sociedade e sobretudo por começar a afetar idades cada vez mais jovens, pelo que considerei relevante abordar este tema junto das faixas etárias escolares. 1.2 Introdução A nossa perceção do que é normal alterou-se ao ponto de considerar-se normal ter excesso de peso. É bem conhecido o impacto da obesidade na sociedade, sendo considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a epidemia global do século XXI, com uma prevalência igual ou superior à da desnutrição e das doenças infeciosas [34]. É um dos principais problemas de saúde pública no mundo inteiro, representando uma elevada despesa pelo número de pessoas que atinge, pelos custos diretos (de prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, investigação, formação e investimento) devido às doenças que lhe estão associadas e custos indiretos devido à redução de produtividade laboral que a doença acarreta [35]. É acima de tudo, um modelo de comportamento influenciado pela cultura e normas da sociedade, que se alastrou a níveis alarmantes e afetou as gerações futuras ao ponto de a esperança média de vida destas ser inferior à das anteriores. O excesso de peso e a obesidade são definidos como o excesso de gordura corporal acumulada que pode prejudicar a saúde [36]. O excesso de peso é causado pelo balanço energético positivo, derivado da quantidade de energia consumida ser superior à dispensada, resultando na acumulação das calorias em excesso sob forma de células adiposas [37]. Este desequilíbrio pode dever-se a causas como dietas de elevada densidade energética (elevado teor em hidratos de carbono, lípidos saturados e álcool), inatividade física, má qualidade de sono, doenças que afetem o metabolismo e que propiciem a obesidade (como o hipotiroidismo) ou medicação cujos efeitos secundários incluam excesso de peso (sobretudo esteróides) [36, 38], sendo que as condições fisiológicas podem também predispor o excesso de peso, como no caso 25 25 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da gravidez e menopausa [37]. O facto de se tratar de uma doença de difícil tratamento e dos hábitos causadores se perpetuarem tornam a obesidade uma doença crónica [37]. O aumento do consumo calórico revela-se como o principal responsável pela causa da doença, exacerbado pela expansão da indústria alimentar, que contribuiu com a redução do preço dos alimentos e o seu processamento (através da adição de açúcares, gorduras, sal e realçadores de sabor), além de ter disponibilizado em grande escala os doces e as bebidas açucaradas. Em 2007, 10,8% do consumo calórico da população adulta portuguesa derivou de ácidos gordos saturados (o máximo recomendado pela Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) é apenas de 10%) e em 2010 o consumo de sal foi de 12,3 gramas diários, mais do dobro do que a quantidade recomendada pela FAO e OMS (menos que 5 gramas diários) [39]. As técnicas de marketing alimentar também são preponderantes no aumento do consumo [40]. O fraco esclarecimento do público em relação aos termos empregados nas embalagens cria confusões, como considerar os termos diet e light sinónimos, quando na realidade diet aplica-se a produtos que não possuem um determinado ingrediente (como açúcar ou sal), porém não implicando que sejam de baixo valor calórico; enquanto light aplica-se a produtos que possuem menos 50% de gordura por porção ou menos um terço do total de calorias em relação ao produto normal [41]. Estas técnicas revelam-se especialmente eficazes no caso das crianças, que são mais suscetíveis a preferir alimentos cujas características são realçadas por marketing sensorial. Dados de 2008 do Sistema Europeu de Vigilância Nutricional Infantil elaborado pela OMS e pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) indicam que mais de 90% das crianças portuguesas consome fast-food, doces e bebe refrigerantes pelo menos quatro vezes por semana. Porém, outros fatores estão na origem do crescimento exponencial da obesidade juvenil. Segundo os mesmos dados, menos de 1% das crianças bebe água todos os dias e só 2% ingere fruta fresca diariamente. Quase 60% das crianças vão para a escola de carro e apenas 40% participam em atividades extracurriculares que envolvam atividade física [42]. Relativamente à atividade física, constatou-se que mais de metade da população portuguesa não pratica exercício regularmente (pelo menos 3 horas e meia por semana), sendo este hábito mais escasso há medida que a idade avança [37]. Outro fator a considerar no aumento da ingestão energética é o insuficiente período de sono, um problema recorrente da sociedade. Além do sono ser uma condição fisiológica vital para harmonizar o ritmo biológico nos processos de desenvolvimento e maturação, conservação de energia e consolidação de memória, é também um importante modulador endócrino e do metabolismo da glucose [43]. Está provado que o défice de sono causa diminuição da tolerância à glucose, menor sensibilidade à insulina, maiores níveis nocturnos de cortisol, maiores níveis de 26 26 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas grelina, menores níveis de leptina [44]. Todos estes fatores combinados provocam um aumento da fome e do apetite, o que aumenta o risco de desenvolver obesidade e hipertensão [44]. O sono desempenha um papel especialmente fundamental no desenvolvimento físico e emocional dos adolescentes, por se tratar de um período de intensa aprendizagem e diferenciação. Contudo, atualmente as pressões exercidas pelas suas atividades sociais e o uso excessivo da tecnologia levam a que o adolescente não cumpra um ciclo de sono adequado. Pesquisas tem mostrado resultados alarmantes a nível da regulação da glicémia em jovens que dormiam até 4 horas por noite por seis noites seguidas, sendo nesses casos, o nível de insulina comparável com estágios iniciais de diabetes [43]. O maior poder de compra derivado do crescimento económico propicia o consumismo, que por sua vez estimula o crescimento económico e, consequentemente, um ambiente obesogénico [45]. A recessão financeira global aumentou o desemprego e reduziu o poder de compra das famílias, forçando estas a optar pelo consumo de alimentos mais baratos (sobretudo enlatados versus alimentos frescos), que tendem a possuir menos benefícios nutritivos [35]. Além dos fatores do ambiente a nível social, económico, cultural, há ainda que ter em conta fatores individuais a nível genético (o que faz com que exista uma tendência familiar) e comportamental, sendo que estas interações condicionam não só as preferências nas escolhas alimentares como a motivação por atividade física [46]. 1.3 Epidemiologia A crescente prevalência da obesidade impõe-se como um dos maiores desafios de saúde a nível mundial, sendo que atualmente deixou de afetar apenas países desenvolvidos, crescendo exponencialmente também nos países em desenvolvimento [36]. Estes últimos países estão sujeitos a dificuldades mais severas uma vez que, além da obesidade, continuam a lidar com outras doenças de larga escala, como a subnutrição e doenças infecciosas [36]. Nestes a população mais afetada é tipicamente de meia-idade (especialmente mulheres) e pertencente à classe económica alta, enquanto nos países desenvolvidos afeta ambos os sexos e todas as idades mas sobretudo classes mais baixas [37, 46]. Verificou-se ainda maior prevalência em caso de residência em zonas urbanas, menor grau de instrução e maior sedentarismo [37]. Em 2014, 39% da população mundial adulta tinha excesso de peso (38% homens e 40% mulheres), 13% dos quais eram obesos [45]. A prevalência da obesidade triplicou em muitos países da região europeia da OMS desde 1980, sendo que 52% da população europeia adulta é considerada obesa [45]. A OMS estima que sem medidas de prevenção drásticas, em 2025 mais de 50% da população mundial será obesa [37]. Portugal está entre os países com maior prevalência de obesidade adulta e infantil. Os dados da OMS revelam que em 2008 59,1% da população adulta portuguesa (maiores de 20 anos) tinha excesso de peso e 24% era obesa, com maior prevalência de obesidade nas mulheres 27 27 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (26,3%) do que nos homens (21,6%), invertendo-se a situação na prevalência do excesso de peso (61,8% nos homens e 56,6% nas mulheres) [39]. Existe grande preocupação acerca do rápido crescimento do número de crianças obesas e com excesso de peso. Além de desenvolverem as mesmas complicações de saúde outrora só associadas a obesos adultos (incluindo Diabetes Mellitus (DM) tipo 2) [47], a probabilidade de desenvolverem obesidade no futuro é muito elevada. Nos países em desenvolvimento com económica emergente a taxa de aumento de obesidade infantil foi 39% superior à dos países desenvolvidos. [36] Em Portugal aos 11 anos, 32% das crianças têm peso a mais; nas de 7 anos, estima-se que 40,5% dos rapazes e 35,5% das raparigas têm excesso de peso [39]. No que diz respeito aos adolescentes, 31% dos rapazes e 18% das raparigas de 13 anos têm excesso de peso, sendo aos 15 anos este valor de 24% para rapazes e 17% para raparigas [39]. 1.4 Diagnóstico O Índice de Massa Corporal (IMC) classifica a corpulência em adultos consoante a altura do individuo, segundo a fórmula: 𝐼𝑀𝐶 =Peso (kg) 𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎2 (𝑚2). Um individuo adulto é classificado como tendo excesso de peso quando o seu IMC se situa entre os 25 e os 30 kg/m2 e obeso quando o seu IMC é igual ou superior a 30 kg/m2 (Tabela 4). Este parâmetro é extremamente útil uma vez que é igual para ambos os sexos e para qualquer idade adulta, pelo que foi adotado internacionalmente [37]. Tabela 1 - Classificação do risco de obesidade (adaptado de [37]) IMC (kg/m2) Classificação Risco de morbilidade <18,5 Baixo peso Baixo 18,5-24,9 Variação normal Médio 25-29,9 Pré-obesidade Moderado 30-34,9 Obesidade de Classe 1 Aumentado 35-39,9 Obesidade de Classe 2 Grave ≥ 40 Obesidade de Classe 3 Muito grave No entanto, não deverá ser tido como única consideração na classificação, uma vez que não tem em conta outras medidas antropométricas como a distribuição de gordura e a percentagem de gordura corporal que, juntamente com o IMC, auxiliam a determinação das causas de excesso de peso nos indivíduos, particularmente importante quando estas não podem ser atribuídas ao excesso de massa gorda, como no caso de atletas e indivíduos com edemas e ascite, pelo é aconselhado considerar ainda o perímetro abdominal (Tabela 5), utilizando uma fita métrica, no ponto médio entre o rebordo inferior da costela e a crista ilíaca [36, 37]. Para avaliar o risco de mortalidade nos idosos, este parâmetro é ainda mais relevante do que o IMC [37]. 28 28 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Tabela 2 - Circunferência da cintura e risco de complicações metabólicas (adaptado de [37]) Circunferência da Cintura (cm) Homem Mulher Risco de complicações metabólicas ≥ 94 ≥ 80 Aumentado ≥ 102 ≥ 88 Muito aumentado Devido à elevada dinâmica metabólica do crescimento e maturação pediátrico, existe uma enorme variabilidade inter e intra-individual do IMC e do perímetro abdominal nas crianças e adolescentes de ambos os sexos, pelo que neste período não existe um intervalo de valores de referência que defina pontos de corte para a pré-obesidade e obesidade [37]. Nestas faixas etárias, o critério de IMC utilizado é percentilado, tendo como base tabelas de referência (Tabela 6). As curvas do IMC permitem monitorizar o estado de nutrição e identificar não só os casos de obesidade como os de pré-obesidade. Este desvio é particularmente importante se o afastamento do percentil do IMC ocorrer fora dos períodos de deposição fisiológica de gordura (primeiro ano de vida e pré-puberdade) [48]. Tabela 3 - Classificação do risco de obesidade em crianças e adolescentes (adaptado de [37]) IMC (kg/m2) Classificação ≥ percentil 85 e < percentil 95 Pré-obesidade ≥ percentil 95 Obesidade 1.5 Comorbilidades A gravidade da obesidade é determinada pelo risco de desenvolvimento de doenças silenciosas, que contribuem em 75% para as causas de morte a nível global (Tabela 7). Tabela 4 - Riscos relativos de doenças associadas à obesidade (adaptado de [37]) Grande Moderado Ligeiro Diabetes tipo 2 Doença coronária Cancro (mama, na pósmenopausa endométrio) Doença vesicular Hipertensão Síndrome do ovário poliquístico Dislipidémia Osteoartrose (joelho) Diminuição da fertilidade Insulinorresistência Hiperuricémia e gota Dor lombar Dispneia Risco anestésico Apneia do sono Malformações fetais 29 29 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Estas doenças refletem um estilo de vida sedentário aliado a hábitos de dietas inapropriadas e resultam numa menor esperança de vida assim como a pior qualidade de vida [36, 49-51]. O tipo de doença depende não só a quantidade de gordura corporal mas também do tipo morfológico de obesidade, sendo que a predisposição para a distribuição de gordura parece dever-se a factores genéticos [37]. A obesidade andróide, abdominal ou visceral caracteriza-se por tecido adiposo acumulado na metade superior do corpo, mais precisamente na zona intra-abdominal, e é típica do homem obeso [37]. Está diretamente relacionada com o desenvolvimento de insulinorresistência, responsável pela síndrome metabólica associada à obesidade, e como consequência associa-se a diabetes tipo 2, dislipidémia, hipertensão arterial, disfunção endotelial, síndrome do ovário poliquístico, doença coronária, doença vascular cerebral e morte [37]. No caso da obesidade ginóide, típica da mulher obesa, a gordura distribui-se sobretudo na metade inferior do corpo, particularmente na região glútea e coxas [37]. O aumento da gordura subcutânea, embora não se acompanhe de risco aumentado para a síndrome metabólica, está associado a doenças ortopédicas, apneia do sono e a problemas psicossociais graves, como discriminação, isolamento social e baixa auto-estima [37]. Na maioria dos obesos, pequenas perdas de peso (de 5 a 10% do peso inicial) melhoram não só a glicémia, a tensão arterial e os níveis de colesterol como ainda melhoram a dificuldade respiratória, a apneia do sono, a sonolência diurna e os problemas osteoarticulares [37]. Para obesos com IMC ≥ 40 poderá ser vantajoso considerar a cirurgia bariátrica, que permite atingir perdas de 20 a 30kg e benefícios substanciais, com reduções da tensão arterial na ordem dos 43% nos obesos hipertensos e melhoria dos níveis de glicemia em 69% nos diabéticos tipo 2 [37]. 1.6 Prevenção da obesidade Depois do tabagismo, a obesidade é considerada a 2.ª causa de morte passível de prevenção [37]. O principal hábito a controlar para obter um peso ideal é adotar uma dieta variada e equilibrada, assim como implementar hábitos saudáveis. As recomendações gerais para a população portuguesa, são as seguintes [36, 52]:  Aleitamento materno nos primeiros meses de vida, pelo menos durante os primeiros seis meses;  Consumo adequado de cereais e seus derivados, como o pão e outros, batatas e leguminosas;  Aumento do consumo de produtos hortícolas e de frutos frescos; 30 30 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas  Redução do consumo de gorduras, em especial das gorduras sólidas e das sobreaquecidas, dando preferência ao consumo de azeite;  Aumento do consumo de peixe;  Redução do consumo de açúcar e de produtos açucarados;  Redução do consumo de sal;  Em caso de ingestão de bebidas alcoólicas, que esta seja feita com moderação. Grávidas, lactantes, crianças e jovens com menos de 17 anos nunca devem beber álcool;  Consumo adequado de leite e seus derivados;  Manutenção de um peso adequado à custa de um equilíbrio entre a ingestão alimentar e a actividade física (60 minutos por dia para as crianças e 150 minutos por semana para os adultos);  Dormir 8 a 9 horas por noite;  Ingestão alimentar variada e fraccionada em pelo menos cinco refeições diárias;  Uma primeira refeição equilibrada logo após acordar. A mudança de hábitos alimentares e o combate do sedentarismo é facilitada se o ambiente for positivo. Geralmente, trata-se de um problema familiar e, como tal, a abordagem de um elemento poderá beneficiar todos os membros da família. Antes de efetuar qualquer dieta é recomendável consultar um médico e um nutricionista para que possa ser elaborado um plano alimentar adequado aos objectivos e às características individuais. A procura duma faixa de peso saudável e o combate ao excesso de peso e obesidade devem ser uma preocupação de todas as famílias e de todos os profissionais de saúde. 1.7 Trabalho prático desenvolvido: apresentação oral numa escola secundária Dirigi-me a alunos de turmas do 8º A e 9º C da Escola Básica e Secundária Levante da Maia, sendo que estes estavam acompanhados pelas respetivas professoras de Ciências, através de uma apresentação focando o tema da obesidade, com o título “Obesidade: uns quilos a mais, uns anos a menos” (Anexo 10). A apresentação ocorreu no dia 12 de junho, na biblioteca, e teve duração de 1 hora. Os alunos revelaram muito interesse no tema, sobretudo porque na fase da adolescência existe uma grande motivação para atingir uma forma física apelativa. Colocaram dúvidas sobretudo do foro nutricional, sobre os alimentos calóricos a evitar e sobre a alimentação mais adequada para quem pratica exercício. Além das dúvidas e comentários ao longo da apresentação participaram também na demonstração da determinação do IMC em voluntários, pelo que apesar de a apresentação ter sido um pouco longa existiu dinamismo e interação com os alunos. 37 37 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas cutânea provocada pela dermatite atópica (maior vermelhidão, inflamação, estrias vermelhas e febre) e procurar ajuda médica o mais cedo possível [54]. 2.7 Trabalho prático desenvolvido: apresentação para projetar no ecrã da farmácia Ocorreu-me elaborar uma apresentação para ser exibida continuamente no ecrã da farmácia com o tema “Dermatite atópica: à flor da pele” (Anexo 11). A apresentação foi exibida desde o dia 3 de agosto até dia 5 de agosto. Devido à elevada afluência de utentes que a Farmácia Central recebe, muitos tiveram a oportunidade de assistir à apresentação enquanto esperavam para ser atendidos e foi satisfatório observar o grau de curiosidade que revelaram no assunto, mesmo tratando-se de uma doença que não aflige a maioria da população. A justificação para isso é o crescente interesse em cuidados para a pele, sobretudo na população feminina. Uma vez que a pele atópica apresenta extrema sensibilidade e requer cuidados extra especiais no seu controlo e tratamento, o tipo de cuidados de saúde e produtos cosméticos para ela direcionados garantem um nível mais aprofundado de hidratação e regeneração cutânea, o que é ideal para quem apresenta uma pele sensível e seca ou com pouca firmeza e elasticidade, preocupações que grande parte da população partilha ainda que não sofra de dermatite atópica, sobretudo devido ao envelhecimento da pele. Outra justificação prende-se com o facto de os produtos cosméticos para peles atópicas serem mais seguros para crianças, o que vai de encontro à preocupação dos pais no cuidado da pele das crianças jovens, sobretudo lactentes, que possuem uma pele muito sensível e estão mais sujeitos a dermatites. Os produtos de tratamento da pele atópica (excluindo-se os reservados para situações mais graves) também são válidos para a população que sofre de reações alérgicas cutâneas (de gravidade menor), um número que, como já foi referido, tem vindo a crescer nas últimas décadas, outro motivo pelo qual também existe interesse neste tipo de informação. Muitos utentes colocaram dúvidas sobre o tema na hora de ser atendidos, por isso posso concluir com agrado que a apresentação superou as minhas expectativas. 3) PÉ DIABÉTICO 3.1 Seleção do tema Tal como a obesidade, a Diabetes é das doenças que mais impacto tem na sociedade, sobretudo em países desenvolvidos. As complicações relacionadas com a doença não só afetam a qualidade de vida dos doentes como aumentam consideravelmente o risco de mortalidade. Em 2030 prevê-se que se torne a 7ª principal causa de morte a nível mundial [59]. Para além disso, os seus custos económicos são enormes, uma vez que incluem os cuidados de saúde, a perda de 38 38 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas rendimentos e os custos económicos para a sociedade em geral, a perda de produtividade e os custos associados às oportunidades perdidas para o desenvolvimento económico. No dia 11 de Maio a farmácia Central organizou um rastreio de saúde cardiovascular e da Diabetes, no âmbito de Maio ser o mês do coração. No rastreio efetuaram-se medições da tensão arterial, da glicémia e exames podológicos, estes últimos com o objetivo de detetar casos de pé diabético. Com o propósito de contribuir para divulgar informação sobre esta doença optei por elaborar um flyer sobre este assunto, o qual se encontra no Anexo 12. 3.2 Introdução O pâncreas é um órgão glandular que contém tecido tanto exócrino como endócrino. A porção exócrina secreta bicarbonato e enzimas digestivas no trato gastrintestinal. Dentro do tecido exócrino, encontram-se glândulas endócrinas denominadas ilhotas de Langerhans, que secretam hormonas diferentes. As células alfa libertam glucagina (que aumenta os níveis glicémicos) e as células beta libertam insulina (que reduz os níveis glicémicos) [60]. A Diabetes é uma doença crónica caracterizada por níveis elevados de glucose na corrente sanguínea (hiperglicemia), derivado da insuficiente produção pancreática de insulina ou derivado da resposta ineficaz do organismo a esta hormona [59, 61]. Os seus sintomas clássicos de descompensação incluem excreção excessiva de urina (poliúria), sensação excessiva de sede (polidipsia), sensação constante de fome (polifagia), perda de peso súbita, visão turva, dor nos pés (disestesia), dormência nas extremidades, fatiga, infecções recorrentes, cicatrização lenta e, em quadros clínicos mais severos, náuseas e vómitos (provocado por cetoacidose) ou mesmo coma diabético [61]. A Diabetes não controlada provoca danos numa série de sistemas, devido ao efeito nocivo a nível dos rins, olhos, nervos periféricos e sistema vascular. Como consequência, em praticamente todos os países desenvolvidos é das principais causas de cegueira, insuficiência renal e amputação de membros inferiores. As principais complicações crónicas de diabetes são a neuropatia, amputação, retinopatia, nefropatia e doença cardiovascular. O risco de mortalidade dos diabéticos é pelo menos o dobro do da população não diabética, devido ao risco aumentado de doença coronária e de doença vascular cerebral [59, 61]. A sua prevenção e tratamento envolvem também mudança do estilo de vida: manter um peso saudável, ser fisicamente ativo (pelo menos 30 minutos de atividade por dia de exercício físico moderado), evitar tabagismo (uma vez que aumenta o risco de desenvolver uma doença cardiovascular) e praticar uma dieta hipocalórica, com redução de açúcar e gorduras saturadas e consumo de 3 a 5 peças de fruta e vegetais por dia [61]. 39 39 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.2.1. Diabetes Mellitus tipo 1 A Diabetes Mellitus tipo 1desenvolve-se normalmente na infância e adolescência, apesar de poder surgir só na idade adulta. Trata-se de uma doença auto-imune na qual existe destruição das células beta do pâncreas. Também existe uma forte componente genética e de fatores ambientais por trás da doença. A exposição a certas infeções virais, podem desencadear fenómenos de auto-imunidade ou acelerar uma destruição das células beta já em progressão [61]. Caracteriza-se pela incapacidade da produção pancreática de insulina, pelo que o seu tratamento requer obrigatoriamente injecções diárias de insulina. Os seus sintomas incluem o clássico quadro clínico da doença, apesar do maior risco de desenvolvimento rápido e dramático da cetoacidose diabética do que na DM tipo 2. A sua causa ainda não está esclarecida, pelo que não existem formas de prevenção [59, 61]. 3.2.2. Diabetes Mellitus tipo 2 A Diabetes Mellitus tipo 2 é o tipo mais comum de diabetes (representa 90% dos casos mundiais de diabéticos) e está relacionada com a obesidade (sobretudo visceral), hipertensão, e dislipidemia, sendo um componente da síndrome metabólica [61]. Ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente e/ou quando existe resistência à insulina por parte do organismo. Desenvolve-se normalmente na idade adulta (geralmente após os 40 anos) apesar de, devido à falta de exercício físico e dietas inadequadas, começar a ser observada em jovens, incluindo crianças. Tem uma forte componente de hereditariedade, mas os seus principais genes predisponentes ainda não foram identificados [59]. Os seus sintomas são semelhantes aos da DM tipo 1, contudo podem passar despercebidos durante anos, motivo pelo qual frequentemente o diagnóstico só é feito após as doenças consequentes se manifestarem [59]. O seu tratamento envolve a toma de antidiabéticos orais ou insulina exógena, caso estes não surtam efeito. As medidas de prevenção e tratamento envolvem a já referida prática de atividade física, manutenção de um peso saudável e dieta adequada [61]. 3.2.3. Diabetes gestacional A diabetes gestacional ocorre em grávidas e caracteriza-se por valores glicémicos elevados mas abaixo do limiar dos valores de referência para o diagnóstico de diabetes. O mecanismo não está definido mas crê-se que as hormonas da gravidez afectem a ação da insulina. Tende a ser assintomática, sobretudo porque normalmente as grávidas apresentam também excessiva frequência urinária, pelo que os sintomas costumam passar despercebidos, motivo pelo qual diagnóstico é feito através do rastreio pré-natal [61]. As grávidas nesta situação apresentam maior risco de apresentar complicações durante a gravidez e no parto, assim como maior risco de desenvolver DM tipo 2 no futuro. Nos fetos está 40 40 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas aumentado o risco de desenvolverem malformações congénitas, excesso de peso à nascença e maior risco de mortalidade perinatal [61]. O tratamento passa pela prática de exercício físico e dieta equilibrada, juntamente com, caso necessário, toma de antidiabéticos orais e insulina exógena [61]. 3.2.4. Outras categorias de Diabetes A origem de Diabetes pode ter outras causas mais raras (síndromes genéticos, pancreatite, doenças como a fibrose cística, determinados fármacos, vírus e causas desconhecidas) [61]. 3.2.5. Diagnóstico De acordo com a Norma DGS N.º 2/2001, de 14/01/2011, para que se efectue o diagnóstico de Diabetes há que cumprir pelo menos um destes critérios [59]:  Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l);  Sintomas clássicos de descompensação + Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l);  Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g de glicose;  Hemoglobina glicosiladada A1c (HbA1c) ≥ 6,5 %. No caso de Diabetes Gestacional, os critérios de diagnóstico são os seguintes [59]:  Glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) e <126 mg/dl (7,0 mmol/l)) na primeira consulta da grávida;  Pelo menos um valor glicémico ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l), 180 mg/dl (10 mmol/l) ou 153 mg/dl (8,5 mmol/l) em jejum, 1 hora ou 2 horas, respectivamente, na prova de tolerância oral com 75 gr de glicose realizada entre as 24 e as 28 semanas de gestação. 3.2.6. Hiperglicemia Intermédia A Hiperglicemia Intermédia ou pré-diabetes é uma condição hiperglicémica cujos valores glicémicos se encontram entre os níveis normais e os apresentados pelos diabéticos. As pessoas com Hiperglicemia Intermédia podem ter Anomalia da Glicemia em Jejum (AGJ), Tolerância Diminuída à Glicose (TDG) ou ambas as condições simultaneamente. Estas condições são atualmente reconhecidas como fator de risco vascular e um aumento de risco para a Diabetes, apesar de a progressão para a doença ser evitável com alterações a nível da manutenção de um peso adequado e de uma dieta saudável [59]. 41 41 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.2.7. Epidemiologia Estima-se que em 2013 existiam 382 milhões de pessoas com diabetes e que em 2035 este valor subirá para 592 milhões [59]. Só no ano de 2013 registaram-se 5,1 milhões de mortes directamente relacionadas com diabetes, o que se traduz numa morte por diabetes a cada 6 segundos. Mais de 80% das mortes relacionadas com diabetes ocorrem em países de baixo e médio rendimento [59]. A DM tipo 1 representa menos de 10% dos casos de Diabetes, mas a sua incidência está a aumentar, e embora os motivos não sejam completamente conhecidos, é provável que se relacionem, sobretudo, com alterações nos fatores de risco ambiental [59]. O número de pessoas com DM tipo 2 está a aumentar em todos os países. O aumento da prevalência desta está associado às rápidas mudanças culturais e sociais, ao envelhecimento da população, à crescente urbanização, às alterações alimentares, à redução da atividade física e a estilos de vida não saudável, bem como a outros padrões comportamentais [59]. Em 2013 a prevalência estimada da Diabetes na população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos foi de 13,0%, representando mais de 1 milhão de diabéticos neste grupo etário. Existe uma diferença estatisticamente significativa na prevalência da Diabetes entre os homens (15,6%) e as mulheres (10,7%). Verifica-se também a existência de um forte aumento da prevalência da Diabetes com a idade, refletindo-se num crescimento na ordem dos 11% da taxa de prevalência da Diabetes entre 2009 e 2013 [59]. A Hiperglicemia Intermédia em Portugal, em 2013, atinge 27,0% da população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos (2,1 milhões de indivíduos) [59]. Mais de 21 milhões de nascimentos foram afetados, durante o período de gravidez, por hiperglicemia materna (84% por diabetes gestacional e 16% por diabetes prévia à gravidez). Em relação à prevalência da Diabetes Gestacional em Portugal Continental em 2013 foi de 5,8% da população parturiente que utilizou o SNS durante esse ano, registando um acréscimo comparativamente a 2012 (que foi de 4,8%) [59]. Porém, há resultados positivos. Nos últimos 5 anos verificou-se uma diminuição significativa do número de anos potenciais de vida perdida por DM em Portugal (menos 15%) [59]. 3.2.8. Tratamento Há diversas classes de antidiabéticos orais. Os inibidores das alfa-glucosidases e particularmente as glinidinas, são secretagogos da insulina de acção rápida e curta, reduzem a hiperglicémia pós-prandial e a disfunção endotelial a ela associada. Existe a classe das sulfonilureias, cujo efeito predominante é estimular a secreção residual de insulina, mas estálhes associado risco considerável de hipoglicémia, podendo ser perigoso em especial nos idosos. 42 42 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Porém, as biguanidas e a nova classe de antidiabéticos orais, as tiazolidinedionas, não provocam hipoglicémia, pelo que são particularmente úteis no tratamento de DM tipo 2; as biguanidas por reduzirem a gluconeogénese hepática e as tiazolidinedionas, por diminuírem a insulino-resistência periférica. Há que ter em atenção que as biguanidas podem provocar acidose láctica, em especial quando existe compromisso da função renal, e as tiazolidinedionas podem condicionar a formação de edemas, pelo que há que tomar precaução especial se coexistir insuficiência cardíaca [62]. A nível de insulina exógenas, as diferentes insulinas distinguem-se, consoante o tempo de duração e o tempo de início do efeito hipoglicemiante, em três tipos: insulinas de início de acção rápida, de 30 a 60 minutos e duração de 6 a 8 horas, com efeito máximo por volta das duas horas; de insulinas de duração intermédia, de 16 a 18 horas, com início de acção de 1 a 2 horas e pico de efeito entre as 5 e as 10 horas e insulinas de longa duração, 24 a 36 horas, com início de acção de 3 a 4 horas. Surgiram, entretanto, insulinas com início de acção ainda mais rápido (insulina lispro e insulina aspártico) e uma insulina de acção mais prolongada (insulina glargina) [62]. Numa situação de hipoglicémia recorre-se à ingestão de 10 a 20 g de açúcar num copo de água que se repete enquanto necessário; se o diabético estiver inconsciente administra-se, por via intravenosa, solução hipertónica de glucose, uma ou mais ampolas, ou como alternativa, o glucagom por via intramuscular ou subcutânea. O diazóxido utiliza-se nas hipoglicémias por insulina endógena como acontece nos insulinomas [62]. 3.3 Pé diabético As úlceras do pé diabético requerem tratamento prolongado e dirigido e a não cicatrização associa‑se a um declínio progressivo da qualidade de vida. O tratamento está associado a custos significativos para os serviços de saúde e agrava‑se no caso de complicações ou amputação do membro inferior. A DM é responsável por 70% das amputações não traumáticas de membros inferiores, sendo 85% destas precipitadas por úlceras [63]. A etiologia da úlcera do pé diabético resulta da contribuição de múltiplos fatores. A Diabetes provoca neuropatia periférica, abrangendo a inervação dos pés. Como esses nervos são responsáveis pelas sensações cutâneas, com a degeneração destes perde-se alguma ou a total sensibilidade dos pés, aumentando assim a vulnerabilidade destes a traumas mecânicos e termais [64]. Outro fator causal responsável pela úlcera do pé diabético é a aterosclerose severa e extensa, na qual as placas de ateroma bloqueiam as artérias afectadas e, consequentemente, o fluxo sanguíneo, resultando numa deficiência no aporte de oxigénio aos pés. Devido à isquemia, os tecidos do pé ficam debilitados e quando se forma uma úlcera esta tem grande dificuldade em cicatrizar, podendo, em casos mais graves, causar necrose dos tecidos. Quando se chega a este 43 43 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas estado é necessária hospitalização para realizar drenagem e dresbridamento dos tecidos, revascularização ou mesmo amputação para que o tecido próximo, que está são, não seja contaminado [65]. A doença arterial periférica e a insuficiência renal contribuem para o mau prognóstico das úlceras do pé diabético. A aterosclerose é responsável pelo aumento da mortalidade e morbilidade por eventos cardiovasculares, independentemente dos fatores de risco (em doentes diabéticos, por cada aumento de 1% de HbA1c há um aumento correspondente de 26% de arteriopatia periférica, que está associada a aterosclerose) [63]. A combinação da redução do fluxo sanguíneo com a neuropatia nos pés aumenta o risco de ulceração (o risco de um diabético desenvolver uma úlcera durante a sua vida é cerca de 25%), infecção (os diabéticos têm uma maior taxa de oncomicoses e de Tinea Pedis (“pé de atleta”) gangrena e necessidade de amputação [61, 63]. A deficiência do processo de cicatrização relacionado com a Diabetes está associada a disfunções na remodelação da matriz extracelular (mais especificamente ao nível da formação do colagénio, componente essencial da matriz, e das metaloproteinases, que estão envolvidas na degradação das macromoléculas constitutivas da matriz) e perturbações imunológicas (especialmente ao nível dos leucócitos polimórficos) [64]. A cicatrização da lesão vai depender de fatores da lesão (tamanho, localização, da presença de necrose, gangrena, infeção), de fatores relativos ao membro inferior e de fatores relacionados com o doente (idade e comorbilidades) [63]. A glicosilação do colagénio, como consequência crónica da Diabetes, pode levar à menor flexibilidade das estruturas capsulares e dos ligamentos, causando deformidades ortopédicas (como calosidades) e limitação da mobilidade das articulações, levando a maior pressão plantar que, juntamente com traumas repetidos, susceptibiliza o pé a desenvolver úlcera [64, 65]. Todos os diabéticos devem fazer uma avaliação anual dos pés com um médico onde lhes será atribuída uma classificação de baixo risco, médio risco ou alto risco (Tabela 9) [66]. Tabela 6 - Categorização do risco de ulceração (adaptado de [65]) Categoria Perfil de risco Frequência da avaliação 0 Normal Anual 1 Neuropatia periférica Semestral 2 Neuropatia, deformidade e/ou arteriopatia periférica Quadrimestral 3 Historial de ulceras ou amputação Mensal a quadrimestral 44 44 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3.4 Medidas não farmacológicas Sendo o pé diabético uma consequência da Diabetes, é fundamental controlar a doença praticando uma dieta adequada e efectuando testes de glicemia capilar (através da picada no dedo para medir o “açúcar no sangue”) diariamente e várias vezes ao dia, antes e depois das refeições, além de controlar também a tensão arterial, os níveis de colesterol e de triglicerídeos (dado a associação entre a Diabetes, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia e hiperlipidemia) e avaliar frequentemente os olhos, rins e pés [61]. Apesar de nem todas as complicações do pé diabético serem evitáveis, é possível exercer reduções dramáticas na sua incidência e morbilidade ao evitar tudo o que seja agressivo para o pé e que impeça uma boa circulação de sangue, dado que a pele do pé diabético é sensível e mais susceptível a lesões, infecções, queimaduras e deformações, pelo que há que educar o doente a [59, 65, 66]:  Lavar os pés todos os dias com água tépida e gel ou sabonete pH neutro (para evitar infecções);  Secar bem os pés (a pele húmida fica mais fina e por isso mais sensível a lesões e ao desenvolvimento de fungos e/ou bactérias);  Usar unhas bem aparadas (para não lesar a pele);  Usar meias confortáveis de lã e algodão, sem costuras nem elásticos;  Usar calçado confortável e ajustado ao pé;  Hidratar os pés com loções (a pele seca tende a lesionar-se, servindo de entrada para patogéneos);  Em caso de feridas, a remoção do tecido necrótico, a humidificação da ferida e a sua desinfecção aceleram o processo de cicatrização;  Manter pele suave, macia e sem calos. 3.5 Trabalho prático desenvolvido: flyer distribuído num rastreio de saúde cardiovascular Uma vez que este tema estava inserido num rastreio de saúde cardiovascular e de Diabetes, os utentes com quem contactei já vinham com interesse em obter informações sobre a doença. Deparei-me com muitos casos já diagnosticados de diabéticos e/ou de outras relacionadas, pelo que estavam informados sobre a importância de controlar a glicemia, a tensão arterial e de examinar regularmente os pés, tendo aproveitado o rastreio para monitorizar estes parâmetros. Mesmo os que não sofriam de Diabetes estavam sensibilizados sobre os riscos da doença, quer por conhecerem casos que padeciam dessas condições, quer por já terem entrado em contacto com o tema devido à grande divulgação dos meios sociais e das campanhas de saúde pública. 45 45 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas No entanto, apesar da grande ênfase dado à Diabetes, verifiquei pela minha experiência que a grande maioria das pessoas aproveitou a avaliação aos pés realizada durante o rastreio como uma oportunidade para ser aconselhada ao nível lesões nessa zona que provocassem desconforto ou puramente que não fossem estéticas, desconhecendo a relação causal entre a Diabetes e o pé diabético. Isto poderá dever-se ao destaque ser normalmente mais dirigido às complicações directamente responsáveis pela mortalidade dos Diabetes, como é o caso das doenças cardiovasculares, e não tanto às que só afectam a qualidade de vida. Aparte dos diabéticos bem informados, a maioria dos utentes só realiza avaliações periódicas de podologia quando detectam problemas nos pés, sendo que nessa altura a doença poderá estar num estado de tratamento mais difícil. Visto que conhecimento público sobre o pé diabético era escasso, sobretudo a nível das medidas de terapia não farmacológica, tive oportunidade de orientar os utentes neste aspecto, com o apoio da podologista, realçando a importância dos cuidados dos pés mesmo para os não diabéticos e alertando sobre as consequências desta doença. Os utentes mostraram curiosidade sobre o assunto e colocaram questões, sobretudo a nível do calçado mais adequado. No geral, considero que a iniciativa foi bem-sucedida. 46 46 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Regime Jurídico das Farmácias de Oficina; [2] Administração Central do Sistema de Saúde, IP (2014). Manual de Relacionamento dos Prestadores Convencionados com o Centro de Conferência de Faturas do SNS - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica – MCDT; [3] Diário da República: Portaria n.º193/2011, de 13 de maio. Regula o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do SNS que não estejam abrangidos por nenhum subsistema ou que beneficiem de comparticipação em regime de complementaridade; [4] INFARMED. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBUL ATORIO/SISTEMA_DE_PRECOS_DE_REFERENCIA (acedido em 1 agosto 2015); [5] Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos; [6] Decreto-Lei n.º106-A/2010, de 1 de outubro. Comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento; [7] INFARMED: Dispensa em Farmácia de Oficina. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBUL ATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Ofic ina (acedido em 1 Agosto de 2015); [8] Decreto-lei nº209/94, de 6 de Agosto. Regime jurídico da classificação de medicamentos de uso humano, quanto à dispensa ao público.; [9] INFARMED. Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CLASSIFICACAO_QUANTO_A_DISPENSA (acedido a 1 de agosto de 2015); [10] Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro. Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro que reviu a legislação do combate à droga; [11] INFARMED: Psicotrópicos e estupefacientes. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIB A_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf (acedido a 1 de agosto de 2015); [12] Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Diabetes. Acessível em: https://www.dgs.pt/programa-nacional-para-a-diabetes.aspx (acedido em 1 Agosto de 2015); 53 53 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 3: FATURA DE ENCOMENDA (DUPLICADO) 54 54 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 4: NOTA DE DEVOLUÇÃO (TRIPLICADO) 55 55 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 5: REQUISIÇÃO ESPECÍFICA DE PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES 56 56 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 6: FICHA DE PREPARAÇÃO DE SOLUÇÃO ALCOÓLICA DE ÁCIDO BÓRICO À SATURAÇÃO + 57 57 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 7: RECEITA MÉDICA 58 58 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 8: RECEITA MÉDICA RENOVÁVEL 59 59 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 9: RECEITA MÉDICA PRÉ-IMPRESSA OU MANUAL 60 60 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 10: APRESENTAÇÃO “OBESIDADE: UNS QUILOS A MAIS, UNS ANOS A MENOS” 61 61 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 62 62 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 69 69 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 70 70 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 71 71 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 11: APRESENTAÇÃO “DERMATITE ATÓPICA: À FLOR DA PELE” 72 72 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 73 73 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 74 74 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 75 75 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas ANEXO 12: FLYER “PÉ DIABÉTICO” 76 76 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano PRÁTICAS TUTELADAS EN OFICINA DE FARMÁCIA 15 Enero – 15 Abril 2015 Titular Miriam Varela Serrano Alumna Mariana Vilar Gonçalves Oliveira Mariana Vilar Gonçalves Oliveira i Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano Mariana Vilar Gonçalves Oliveira viii Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano ÍNDICE DE IlUSTRACÍONES Y TABLAS Ilustración 1 - Tarjeta Sanitaria Individual de la Comunidad de Madrid……………………1 Ilustración 2 - Mapa de distribución de las Comunidades Autónomas………………………9 Ilustración 3 - Competencias de las administraciones públicas en materia sanitaria………..10 Ilustración 4 - Aspecto exterior de la farmacia (izquierda), con los respectivos anuncios..13 Ilustración 5 - Báscula y contenedor SIGRE…………………………………………………14 Ilustración 6 - Mostradores y punto de venta………………………………………………..15 Ilustración 7 - Rebotica con cajoneras deslizantes (derecha)……………………………….15 Ilustración 8 - Local de preparación con material de laboratorio (arriba) y puerta deslizante (abajo)…………………………………………………………………………………………16 Ilustración 9 - Logotipo del sistema informático BitFARMA……………………………….16 Ilustración 10 - Siglas y símbolos del cartonaje y precinto…………………………………20 Ilustración 11 - Aparato Accutrend® Plus System…………………………………………..28 Ilustración 12 - Ejemplo de cartón ELDONCARD® 2511para determinación del grupo sanguíneo……………………………………………………………………………………….29 Tabla 1 - Código del beneficiario y su aportación…………………………………………...24 Tabla 2 - Porcentaje de aportación sobre el precio del medicamento………………………24 1 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 1) INTRODUCIÓN 1.1 Sistema Sanitario Español El Sistema Nacional de Salud (SNS) se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos. [1] En 1978 la Constitución española marcó legalmente el inicio del actual Sistema Nacional de Salud, reconociendo el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos a organizar un régimen público de Seguridad Social. El SNS de España fue creado en 1986 con la Ley General de Sanidad, siendo que en 1989 se universalizó el derecho a la asistencia sanitaria pública a todos los ciudadanos españoles independientemente de su situación económica y laboral, obteniendo acceso a los servicios sanitarios públicos a través del documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el Sistema Nacional de Salud, la Tarjeta Sanitaria Individual (Ilustración 1). [1] Todos los extranjeros ciudadanos de la Unión Europea no registrados ni autorizados como residentes en España pueden recibir asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles en situaciones de urgencia por enfermedad grave o accidente (hasta la situación de alta médica), de asistencia al embarazo, parto y puerperio y si son menores de 18 años, a través de la Tarjeta Sanitaria Europea. [1] La condición de asegurado a través del SNS la reúnen todos aquellos que son trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, pensionistas del sistema de la seguridad social y los que reciben cualquier otra prestación periódica (como los demandantes de empleo). Si no se cumpliera ninguno de los anteriores, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente. [1] Ilustración 1 - Tarjeta Sanitaria Individual de la Comunidad de Madrid[1] Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 2 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano Serán beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, quien deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente; serán también beneficiarios el ex-cónyuge a cargo del asegurado, los descendientes del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%. [1] Todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial. [1] Los asegurados de regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), pueden optar por provisión sanitaria pública (SNS) o privada (entidades de seguro). Las personas adscritas en dichas mutualidades que optan por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades; si recibieran asistencia sanitaria en centros sanitarios públicos, el gasto derivado será reclamado al tercero obligado. [1] Existe una Política Nacional en Salud coordinada por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad que es responsable por la gestión de las áreas de salud de las Comunidades Autónomas y a nivel local por los Ayuntamientos e Corporaciones locales. La Administración Central del Estado mantiene, a través de Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) la gestión de la asistencia sanitaria en las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta y Melilla. [4] La Política Autonómica es compuesta por 17 Servicios Regionales de Salud (Ilustración 2), que son la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias. La coordinación y cooperación entre las Comunidades Autónomas es asegurada por la Ley de Cohesión y Calidad (2003). Ilustración 2 - Mapa de distribución de las Comunidades Autónomas [1] Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 3 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano Las competencias de las administraciones públicas en matéria sanitaria están distribuídas según la Ilustración 3. En el ejemplo concreto de Madrid su Servicio Regional de Salud es el llamado SERMAS (Servicio Madrileño de Salud). [1] 1.2. Prestación farmacéutica Los servicios básicos previstos por el SNS engloban prevención, diagnóstico, y terapéuticas rehabilitadoras de promoción y mantenimiento de la salud, así que la prestación de los farmacéuticos es decisiva. En pacientes no hospitalizados comprende la prescripción de aquellos medicamentos que han sido autorizados y registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), una “agencia estatal adscrita al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad responsable de garantizar a la sociedad, desde la perspectiva de servicio público, la calidad, seguridad, eficacia y correcta información de los medicamentos y productos sanitarios, desde su investigación hasta su utilización, en interés de la protección y promoción de la salud de las personas, de la sanidad animal y el medio ambiente”. [2] A nivel de la financiación pública de medicamentos, en farmacia hospitalaria los medicamentos dispensados en el ámbito hospitalario no tienen copago, mientras en farmacia ambulatoria los medicamentos y/o productos sanitarios que se dispensan al paciente están sujetos a la aportación del usuario en el momento de la dispensación. [1] El farmacéutico es también responsable por la prescripción de las fórmulas magistrales y los preparados oficiales elaborados por las oficinas de farmacia según lo establecido en el Formulario Nacional, y las vacunas antialérgicas y bacterianas; excluyendo los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y otros productos sanitarios, los medicamentos calificados como publicitarios, los medicamentos homeopáticos, los efectos y accesorios de los que se realice publicidad dirigida al público general. [1] Ilustración 3 - Competencias de las administraciones públicas en materia sanitaria [1] Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 4 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 1.3. Oficina de farmacia Según la Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de servicios de las Oficinas de Farmacia, las oficinas de farmacia son “establecimientos sanitarios privados de interés público”, sujetos a la planificación sanitaria que establezcan las Comunidades Autónomas, en las que el farmacéutico titular (propietario de las mismas, asistido, en su caso, de ayudantes o auxiliares) deberá prestar los siguientes servicios básicos a la población:  La adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios;  La vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas;  La garantía de la atención farmacéutica, en su zona farmacéutica, a los núcleos de población en los que no existan oficinas de farmacia;  La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales, en los casos y según los procedimientos y controles establecidos;  La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes;  La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia;  La colaboración en los programas que promuevan las administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria;  La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios;  La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas;  La colaboración en la docencia para la obtención del título de Licenciado en Farmacia, de acuerdo con lo previsto en las Directivas Comunitarias, y en la normativa estatal y de las Universidades por las que se establecen los correspondientes planes de estudio en cada una de ellas. [3] 2) HISTORIA DE LA FARMACIA MIRIAM VARELA SERRANO Esta farmacia fue fundada hace cerca de 47 años por Maria Luísa Aparício Bustos, siendo que después en 2007 pasó para la actual titular Miriam Varela Serrano. Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 5 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 3) ORGANIZACIÓN DEL ESPACIO FÍSICO Y FUNCIONAL DE LA FARMACIA 3.1 Localización y aspecto exterior La Farmacia Miriam Varela Serrano se sitúa en el barrio de Lacoma, específicamente en la calle Isla de Ons nº 22, 28035 Madrid. La farmacia se sitúa acerca de tres ambulatorios, uno de atención especializada y dos de atención primaria, un hospital público universitario, el Hospital de la Paz, y otro privado, el Hospital Rubén Internacional, y una clínica, la Clínica Centro. Cercano hay muchos médicos afiliados a entidades de Regímenes Especiales, así que muchos de los clientes están asegurados por las mutualidades generales ISFAS y MUFACE. Además existen cercas otras clínicas privadas, como una clínica dental y otra veterinaria, y una farmacia de 12h. Se trata de una zona residencial cuyos principales pacientes son ancianos, siendo que la farmacia se encuentra a pocos metros de un centro para mayores y familias con niños pequeños, casi todos habitantes del barrio hace muchos años, así que ya están fidelizados. Considerando que la mayor parte de los clientes tienen movilidad reducida, la entrada de la farmacia tiene su acceso facilitados por una rampa (Ilustración 4). La cruz verde perpendicular a la fachada del edificio distingue la farmacia de los otros establecimientos de la calle. La entrada está compuesta por puertas de cristales automáticas, con el nombre de la titular inscrito. En las puertas se puede ver también anunciado que la farmacia tiene receta electrónica y que hacen análisis de glucemia, colesterol total y grupos sanguíneos. Al lado de la entrada existe un cajetín donde se exponen las farmacias de guardia. Ilustración 4 - Aspecto exterior de la farmacia (izquierda), con los respectivos anuncios Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 6 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 3.2 Horario La Farmacia Miriam Varela Serrano tiene un horario de jornada partida, así que está abierta por la mañana de las 9:30h hasta las 14:00h y por la tarde de las 17:00h hasta las 20:30h, de lunes a sábado. Mi horario de prácticas fue de las 10:00h hasta las 20:00h con el respectivo intervalo desde las 14:00h hasta las 17:00h. Antiguamente, tal como en Portugal, era obligatorio que en cada distrito de Madrid cada farmacia hiciese turnos por la noche, rotando mensualmente, pero a día de hoy eso sólo toca a las farmacias de 12 horas de trabajo, por tanto esta farmacia no hace turnos nocturnos. Como todas las farmacias que no son de horario de 12 horas, aquí se indican las guardias de servicio farmacéutico de urgencia de las farmacias más cercanas que están abiertas al público en el proprio día (incluyendo días fines de semana y días festivos) hasta las 23:00h o de día y noche (desde las 9:30h hasta las 9:30h del día siguiente). 3.3 Recursos humanos El equipo de la farmacia es consistido por la farmacéutica titular Miriam Varela Serrano, la farmacéutica Patricia de Diego, la auxiliar farmacéutica Sonia Pardo, y la empleada de limpieza, Isabel Navarro. Me acompañaran también dos estudiantes de Farmacia de la Universidad Complutense, Paloma Jiménez Gil y Sara Gomes Pérez, que hicieran también aquí sus prácticas tuteladas. 3.4 Organización del espacio físico La farmacia está dividida en cuatro áreas distintas: área de servicio público, rebotica, laboratorio y aseos. 3.4.1. Área de servicio público En el área de servicio público se atiende a los clientes. La iluminación y la amplitud del espacio facilitan la visualización de los clientes, permitiendo una mejor comunicación entre farmacéutico-cliente, y de los productos en exposición, para que el cliente identifique rápidamente los de su interés. En esta zona hay una báscula que mide también altura y índice de grasa, una silla que se utiliza para el momento de medir la presión arterial y un contenedor SIGRE, que sirve como punto de reciclaje de los medicamentos caducados cuando se tratan de cajas o envases vacíos (Ilustración 5). “SIGRE Medicamento y Medio Ambiente es una entidad sin ánimo de lucro Ilustración 5 - Báscula y contenedor SIGRE Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 7 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano creada para garantizar la correcta gestión medioambiental de los envases y restos de medicamentos de origen doméstico”. Es constituida por que representan a los agentes que forman la cadena del medicamento: CGCOF, FARMAINDUSTRIA y Fedifar (Federación de Distribuidores de Farmacéuticos). Desde 2001 que es promovida por los laboratorios farmacéuticos y cuenta con la participación activa de las oficinas de farmacia y las empresas de distribución farmacéutica. [4] Aquí hay mostradores y dos puntos de venta con ordenadores y lectores ópticos de código de barras, un datáfono (Ilustración 6). Los productos de parafarmacia (cosméticos, higiene oral, suplementos alimenticios, productos para embarazadas e infantiles) se encuentran en la parte accesible al cliente, organizados por marcas, mientras los de acceso exclusivo a los profesionales de la salud están por detrás de los mostradores, con varios medicamentos fitoterapéuticos, homeopáticos, artículos ortopédicos, medicamentos de venta libre, dispositivos médicos y otros productos que se cambian conforme la temporada (ej: medicamentos para las picaduras de mosquitos en el verano, antigripales en el invierno, etc). 3.4.2. Rebotica Fuera de la zona de acceso público están almacenados en cajoneras deslizantes los medicamentos de uso exclusivo humano, siendo que entre ellos se encuentran los coparticipados por la seguridad social (eses presentan un picoteado que permite cortar los precintos y la sigla ASSS). Aquí también se colocan los dispositivos médicos (gasas, apósitos, esparadrapos, telas) y medicamentos para reponer en stock. Los medicamentos de uso veterinario están separados de los de uso exclusivamente humano, siendo que los medicamentos que requieren temperaturas bajas son conservados en la nevera. Ilustración 6 - Mostradores y punto de venta Ilustración 7 - Rebotica con cajoneras deslizantes (derecha) Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 8 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano En esta zona también se efectúa la recepción de pedidos y facturación de recetas. 3.4.3. Laboratorio Esta farmacia tiene su propio laboratorio así que está capacitada para producir formulaciones orales (líquidas y sólidas) y formulaciones semi-solidas, contando que no sean formulaciones esterilizadas. Sin embargo, siendo raro recibir pedidos para fórmulas magistrales y preparados oficinales, en esa situación lo costumbre es encargarlos a otras farmacias con mayor actividad de laboratorio. El laboratorio cumple las normas obligatorias de local de preparación de la fórmula, siendo que está separado del resto de la farmacia (por una puerta de cristal deslizante), con superficies lisas y sin grietas, fáciles de limpiar, y con condiciones adecuadas de ventilación y temperatura para evitar contaminación (Ilustración 8). [5] Siempre que se hace una preparación, el local de preparación, así como los materiales de preparación, son sujetos a procedimientos de higiene y limpieza. En un almacén están colocadas las materias primas, por orden alfabético y contenidas en recipientes herméticos y etiquetados, así como los materiales de acondicionamiento. 4) SISTEMA INFORMÁTICO El sistema informático de esta farmacia es BitFARMA, un software desarrollado por Tandem Innova. Es un software independiente (no depende de ningún centro de compras), lo que posibilita una gestión transparente de la farmacia. Está totalmente integrado con la base de datos del medicamento Bot Plus del CGCOF y está adaptado a todas las recetas electrónicas de España. Permite una trazabilidad real a través de la gestión independiente de lotes de stock, el cálculo automático del stock mínimo y lote de pedido, la comparación de precios entre proveedores, la generación automática de pedido a proveedores, crear informes personalizados, consultar estadísticas de ventas con coeficiente de rotación de las ventas estacionales, hacer gestión de packs, clientes y de botiquines. [6] Ilustración 8 - Local de preparación con material de laboratorio (arriba) y puerta deslizante (abajo) Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 9 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano Ilustración 9 - Logotipo del sistema informático BitFARMA 5) GESTIÓN DE STOCK, APROVISIONAMENTO Y ALMACENAJE DE ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS 5.1. Gestión de stock Además del asesoramiento terapéutico, una oficina de farmacia tiene el objetivo de garantizar la constante disponibilidad de los medicamentos necesarios al paciente, lo que es asegurado por una gestión de stock eficaz. Las principales dificultades son prever los productos con mayor demanda y qué cantidad pedir, para que se consiga el máximo ahorro y también evitar la rotura de stock, una vez que junto con la responsabilidad social de la farmacia existen objetivos comerciales que hay que cumplir para que la facturación sustente su funcionamiento continuo en la comunidad. La forma de aumentar los lucros es a través del análisis del registro de ventas, que permite detectar los productos con más movimiento de ventas, y también con la optimización de los recursos disponibles en la farmacia (venta de productos de parafarmacia, análisis bioquímicas, utilización de la balanza). Para satisfacer las necesidades de los clientes hay que considerar factores las características dela comunidad en nivel de edades, condiciones económicas, tipo de enfermedades, tipo de prescripciones médicas, variabilidad de la demanda conforme la temporada, tipos de medicamentos conocidos (especialmente las medicinas no sujetas a receta médica que son publicitados en los medios de comunicación) y tiempo de aprovisionamiento. [3] Este tipo de conocimiento que permite conciliar todos estos factores es adquirido con la experiencia profesional. 5.2. Pedidos En esta farmacia todos los días laborales se hacen dos órdenes de pedido, una al final de la mañana y otra al final de la tarde, directamente a los proveedores, que normalmente son Cofares o Alliance. Los pedidos pueden ser de reposición de productos, que sirven para garantizar una cantidad mínima en stock, o de compra directa a los laboratorios por transferencia del laboratorio al almacén. [3] Los laboratorios de genéricos que más venden en esta farmacia son Mylan, Ratiopharm, Alter, Cinfa, Sandoz, Kern Pharma, Teva y Stada. En esta farmacia normalmente no hay estupefacientes en stock, sólo la cantidad mínima obligatoria de 3 ampollas de 3 envases de una ampolla de cloruro mórfico de 0,01 gramo, 1 envase de morfina comprimidos, 1 envase de metadona comprimidos y 2 envases de metadona inyectable. Así, los estupefacientes se piden puntualmente, sólo por encargo. Para realizar el Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 16 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano Sólo se puede consignar un envase por receta de papel, con la excepción de los antibióticos del grupo antibióticos del grupo JO1 (antibacterianos para uso sistémico) (excepto los grupos JO1M, JO1R y JO1E), insulinas en viales multidosis, somatropina, estupefacientes (tratamiento no superior a 30 días), productos dietoterápicos y recetas de tratamiento de larga duración (en el margen superior derecho del envase se encuentra la sigla TLD). [8] En virtud del Real Decreto 177/2014, de 21 de marzo, cuando un medicamento prescrito tiene un precio superior al de referencia, es sustituido en el acto de la dispensación por la especialidad farmacéutica genérica de menor precio. Cuando no exista esta especialidad de sustitución, por no encontrarse disponible en los almacenes o por no estar incluida en la prestación farmacéutica de la Seguridad Social, se dispensa a precio de referencia. En los casos de sustitución, la especialidad farmacéutica deberá tener la misma composición, cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales, dosificación, forma farmacéutica y presentación. [3] Al contrario de los medicamentos sin receta, estos son coparticipados por el SNS o incluidos en los Regímenes Especiales de MUFACE, de ISFAS y de MUGEJU, así como de las demás entidades, consultas médicas, establecimientos o servicios sanitarios similares públicos o privados. MUFACE, ISFAS y MUGEJU tienen recetas propias y una aportación del 30%, mientras las del SNS tienen una aportación respecto al PVP (Precio de Venta al Público), que varía en función de la renta y del carácter de pensionista que tenga o no el usuario. Así desde el 1 de julio de 2012, las recetas de SNS llevan impreso un código que corresponde al beneficiario por su renta anual (Tabla 1). [3] Tabla 3 - Código del beneficiario y su aportación [3] CÓDIGO APORTACIÓN TSI 1 Exentos TSI 2 10% TSI 3 40% TSI 4 50% TSI 5 60% La oficina de farmacia cobrará en el momento de cada dispensación la aportación que indique la receta y el sistema reembolsará al paciente el dinero que proceda según su desembolso previo y el tope mensual que le corresponda (solo pensionistas, porque los activos no tienen tope mensual). Tabla 4 - Porcentaje de aportación sobre el precio del medicamento [3] USUÁRIO ACTIVO PENSIONISTA – Pensiones no contributivas – Sin subsidio de desempleo – Síndrome tóxico (SDTX) * y personas con discapacidad – Rentas de integración social 0% 0% Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 17 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano –Accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP)** Rentas inferiores a 18 000€ 40% 10% - Límite mensual de 8,26€ Rentas entre 18 000 y 100 000€ 50% 10% - Limite mensual de 18,59€ Rentas superiores a 100 000€ 60% 60% - Límite mensual de 62€ *El síndrome tóxico se refiere a una enfermedad que apareció en España en Mayo de 1981 y se manifestó en sujetos que consumían un aceite de colza adulterado Esa independencia impide que se utilice la receta electrónica igualmente nivel nacional, así que un residente de la comunidad de Madrid no podrá utilizar su tarjeta sanitaria fuera de su comunidad, siendo que por ejemplo en esa situación los gastos de un pensionista en medicamentos no contarán para llegar a su tope de aportación. 7.3. Medicamentos psicótropos y estupefacientes Debido al elevado potencial de dependencia, estos medicamentos requieren cuidados más especiales, siendo obligatorio en el momento de dispensación apuntar en la receta el nombre y DNI del cliente que retira el medicamento (que no tiene que ser necesariamente el paciente) y los datos del médico prescriptor. Después de dispensar hay que apuntar en el libro recetario el número de la receta, siendo que las recetas se deberán quedar archivadas en la farmacia durante 2 años. Una fórmula magistral que contenga alguna de estas sustancias, tiene los mismos requisitos. Desde el 1 de febrero de 2005 es obligatorio que los antipsicóticos atípicos o antipsicóticos de segunda generación (amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona y zotepina) tengan un visado para mayores de 75 años que es válido en recetas de la Consejería de Sanidad Y Consumo de la Comunidad de Madrid.[3,9] En estas recetas para mayores de 75 años el médico tiene que firmar e indicar la fecha de nacimiento del usuario. En el caso de los estupefacientes es necesaria la receta oficial de estupefacientes, válida por 10 días. Sólo de se pueden dispensar de 1 a 4 envases por un máximo de 30 días y solo especialidades o fórmulas magistrales. Además del libro recetario, la dispensación se apunta también en el libro de Contabilidad de Estupefacientes. Hay también que entregar anualmente al COFM las recetas de estupefacientes, enviando una relación de los movimientos de estupefacientes. [3] 7.4. Medicamentos veterinarios La ley 26/2006 define “medicamento veterinario” como una sustancia o combinación de varias como poseedora de propiedades curativas/preventivas de enfermedades animales. Su dispensación requiere receta, dado que algunos se pueden usar como estupefacientes, así que Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 18 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano todos los productos vendidos son apuntados en el libro recetario y las recetas archivadas durante 5 años. [3] 7.5. Productos sanitarios Un producto sanitario es destinado a ser usado con fines de diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad, compensación de una lesión o de una deficiencia, investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico y regulación de la concepción.[3] Según el Real Decreto 9/1996, de 15 de enero, los productos sanitarios con aportación reducida (requiriendo así el cupón-precinto de la ASSS en la receta), denominado “Efectos y Accesorios”, son aparatos de inhalación, sondas, bolsas de recogida de orina, colectores de pene y accesorios, bolsas de colostomía, bolsas de ileostomía, bolsas de urostomía, accesorios de ostomía, apósitos de ostomía, irrigación de ostomía y sus accesorios, sistemas de colostomía continente, y las cánulas de traqueotomía y laringectomía. [10] Como la aparición de heridas es muy frecuente, los productos sanitarios de aportación normal son más comunes, así que aquí hay mucha salida de algodones, gasas, vendas, esparadrapos. Otros del mismo grupo que también se venden son los parches oculares, tejidos elásticos, cánulas rectales y vaginales, duchas vaginales y absorbentes para la incontinencia urinaria. [10] 7.6. Visado de Inspección Necesitan de este visado medicamentos de Diagnóstico Hospitalario (DH), Especial Control Médico (ECM), vacunas y otros artículos como dietoterápicos, medias de compresión normal, pañales de incontinencia y colectores femeninos, productos dietoterápicos financiados por el SNS, etc., que las autoridades sanitarias estiman que, siendo reembolsables, deben ser controlados y restringidos. Existe también la modalidad de autovisado que es un procedimiento de menor control que lleva a cabo el mismo médico prescriptor sobre su propia prescripción en los casos que establecen las autoridades sanitarias, como recetas para absorbentes de incontinencia y para los antipsicóticos atípicos en pacientes de más de 75 años de edad. [3] 8) FORMULACIÓN MAGISTRAL Esta farmacia está legalmente autorizada a producir Fórmulas Magistrales y Preparado Oficinales, o sea, “medicamentos reconocidos como tales y definidos en la Ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios”, ley en la que, además, se citan requisitos generales para su prescripción, elaboración, dispensación y control, tanto para uso humano como para uso veterinario. Las Fórmulas Magistrales son destinadas a un paciente individualizado, así que se puede adaptar la composición para que cumplimente la prescripción médica. [3] Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 19 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano Todas las normas legales básicas y fundamentales relacionadas con la Formulación Magistral están referenciadas en el Decreto 175/2001 de 23 de febrero, en la que se especifican “objeto y definiciones” y se dan normas en cuanto a personal, locales y utillaje, documentación, materias primas y material de acondicionamiento, elaboración y dispensación. En todas estas normas legales se hace referencia al “Formulario Nacional”, documento práctico de uso y consultas cotidianas que tiene carácter de tenencia obligatoria en las Oficinas de Farmacia y en los servicios farmacéuticos legalmente autorizados en los que se elaboren fórmulas magistrales y preparados oficinales.[3] Contiene así los procedimientos normalizados de trabajo (generales, de elaboración de formas farmacéuticas, de operaciones farmacéuticas, de procedimientos de control de producto), las monografías de materias prima (de principios activos y de excipientes), las monografías de fórmulas magistrales tipificadas (recogidas en este libro por razón de su frecuencia, uso y utilidad) y preparados oficinales, las monografías de principios activos de fitoterapia y las monografías de preparados oficinales.[11] Como forma de garantía de calidad y también de trazabilidad, la documentación respectiva tiene que ser elaborada, fechada y firmada por el farmacéutico. La documentación básica es constituida por la documentación general (procedimientos normalizados de limpieza de la zona o local de preparación y del material, de mantenimiento y calibración del material y los equipos así como normas de higiene personal), documentación relativa a materias primas (registro, especificaciones y ficha de control de calidad), al material de acondicionamiento, a fórmulas magistrales y preparados oficinales (procedimiento normalizado de elaboración y control; guía de elaboración, control y registro). [3] En lo relativo a las materias primas para la elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales, estos “deberán ser sustancias de acción e indicación legalmente reconocidas en España, siendo que en caso contrario se requerirá autorización expresa del Ministerio de Sanidad y Consumo”. [3] En la dispensación de preparados oficinales hay un límite máximo abonable de 100 gramos o 250 ml por receta de SNS. [3] El material de acondicionamiento tiene que ser adecuado a la naturaleza, forma farmacéutica y estabilidad de la fórmula magistral o preparado oficinal para pueda garantizar su correcta conservación hasta la fecha de caducidad, siendo que en los preparados oficinales y fórmulas magistrales tipificadas se establece de acuerdo con la caducidad que figure en la monografía correspondiente del Formulario Nacional, mientras que en el resto de las fórmulas magistrales la fecha se establecerá en función de la duración del tratamiento prescrito. [3] En las etiquetas es obligatorio poner la denominación del preparado oficinal o la fórmula magistral tipificada, la composición cualitativa y cuantitativa completa, la forma farmacéutica, vía de administración y cantidad dispensada, el número de registro, el número de lote (en el caso de preparados oficinales), la fecha de elaboración y plazo de validez o fecha de Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 20 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano caducidad, las condiciones de conservación, y el nombre del paciente en el caso de las fórmulas magistrales. [3] Además hay que proporcionar al paciente la información acerca de la composición, forma farmacéutica, dosis unitaria, número de dosis, vía de administración, posología y también los contactos de la farmacia. 9) CONTABILIDAD Y GESTIÓN ECONÓMICA La contabilidad y gestión en la farmacia es la responsabilidad del titular de farmacia, así que es necesario que sea hecho por un farmacéutico. La margen profesional en la farmacia de oficina está regulada por el gobierno según el Real Decreto 5/2000 de 23 de junio y Real Decreto 2402/04 de 30 de diciembre. [3] El margen profesional de las Oficinas de Farmacia por dispensación y venta al público de especialidades farmacéuticas de uso humano se fija en el 27,9% sobre el PVP sin impuestos, para aquellas especialidades cuyo PVL sea igual o inferior a 91,63 euros, siendo que superior a ese valor de PVL el margen es de 38,37 euros por envase. Para los envases clínicos el margen es del 10% y en las EFP se admiten descuentos al público de hasta un 10%. En el resto de los productos (cosmética, higiene, dietética, etc.) los precios no son fijos, así que la farmacia lo establece mediante la competencia y lo más conveniente a sus clientes. [3] El IVA es un impuesto que agrava lo precio de los bienes y servicios, siendo su base imponible el precio del bien o servicio. Mediante la coparticipación del producto, su IVA puede ser del tipo: superreducido (4%), reducido (10%) y normal (21%). Todos los medicamentos de uso humano y sustancias medicinales, fórmulas magistrales, productos intermedios destinados a su obtención, tienen un IVA del 4%. Los medicamentos veterinarios, productos sanitarios, material, equipo e instrumental utilizado para prevenir y diagnosticar enfermedades tienen IVA del 10%, aunque pueden aumentar hasta el 21%. El resto, incluyendo los de parafarmacia y las materias primas para obtención de fórmulas, tiene un IVA del 21%. [3] Las oficinas de farmacia están exentas de llevar el registro de los libros de IVA y de hacer las liquidaciones, a cambio han que pagar el recargo de equivalencia (de 0,5% para el IVA de 4, de 1,4% para el IVA de 10% y de 5,2% para el IVA de 21%). [3] Para finalidad de declaración fiscal de contribución del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas ante la Administración tributaria, es obligatorio conservar durante el plazo máximo de prescripción los justificantes y documentos acreditativos de las operaciones, rentas, gastos, ingresos, reducciones y deducciones. Las recetas privadas hay que conservarlas por un periodo de tiempo máximo de 5 años para los medicamentos de uso humano en animales, 2 años para los psicótropos y estupefacientes y de 3 meses para el resto. [3] Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 21 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 10) OTROS CUIDADOS DE SALUD EN LA FARMACIA No obstante según el Real Decreto 2708/1982 y la ley 14/1970, para obtener el título de Especialista farmacéutico en Análisis Clínicos es necesario tener un título de licenciado en farmacia y haber cursado la formación en la especialización y superar las pruebas de evaluación. [3] El farmacéutico ejerciente en una oficina de farmacia comunitaria puede realizar algunos análisis elementales y algunas determinaciones analíticas sencillas. [3] La realización de estas pruebas es importante para detectar precozmente enfermedades y para controlar la enfermedad en los pacientes crónicos. Estos tipos de sistemas de análisis normalmente proporcionan resultados inmediatos y son fáciles de manejar. En esta farmacia es posible hacer pruebas de glucosa y del colesterol total, parámetros bioquímicos importantes considerando el número creciente de diabéticos e hipercolesterolémios en la población global, incluyendo en España. Estas dos pruebas se hacen con recurso al sistema Accutrend® Plus System, cuya base es la lectura de sangre capilar en tiras de análisis. (Ilustración 11). [12] La hiperglucemia junto con valores de colesterol elevado son causas de riesgo para la hipertensión, enfermedad muy común en los clientes de esta farmacia, así que pude practicar mucho la medición de la tensión arterial con un aparato electrónico. Son normales los niveles de máximos de presión arterial sistólica (máxima) entre 120-129 mmHg, y los de diastólica (mínima) entre 80 y 84 mmHg. También pueden considerarse normales cifras más bajas, siempre que no provoquen ningún síntoma. La presión arterial es considerada normal-alta cuando las cifras de presión arterial sistólica están entre 130139 mmHg, y las de diastólica entre 80-89 mmHg. En diabéticos, los niveles superiores a 140/85 mmHg también se consideran altos. Hay que tener también en cuenta causas naturales para tener la tensión arterial un poco elevada, como insuficiente reposo antes de la medición, stress emocional o toma indebida del antihipertensivo, que se debe tomar por lo menos 2 horas antes de la medición. [13] Además de estas pruebas, también es posible determinar en esta farmacia el grupo sanguíneo con el ELDONCARD® 2511-1 ABO-Rh Home Blood Typing Test Kit (Ilustración 12). [14] Ilustración 11 - Aparato Accutrend® Plus System [12] Ilustración 12 - Ejemplo de cartón ELDONCARD® 2511para determinación del grupo sanguíneo [12] Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 22 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 11) CONCLUSIÓN Hay muchas diferencias entre la oficina de farmacia en España y en Portugal, empezando por el hecho de que el SNS español está dividido en comunidades autónomas, así que las normas de una oficina de farmacia en Madrid no serán exactamente iguales a una de otra comunidad, a diferencia de Portugal, donde estas normas son las mismas por todo el territorio. Estos 3 meses de prácticas me posibilitaron una perspectiva interior de la actividad farmacéutica española. Me enteré del funcionamiento del SNS español, contactando con recetas de SISCATA, de las de los regímenes especiales, y también con las de situaciones especiales (recetas fuera de la comunidad de Madrid y de situaciones de síndrome tóxico), así como con el funcionamiento de la receta electrónica, algo que empieza ahora a existir en Portugal y que es revolucionario, permitiendo un control mucho mayor de lo que es recetado y dispensado, así que promete ser el futuro de la dispensación de recetas en oficinas de farmacia no sólo aquí sino también en Portugal. Me dé cuenta que hay muchos más productos coparticipados que en Portugal, siendo posible obtener recetas para productos como gasas y pañales absorbentes. Aparte de eso los pensionistas son muy beneficiados con la aportación, que además de ser baja, después de alcanzar el tope mensual, no pagan nada más en gastos de medicamentos recetados durante ese mes. El farmacéutico es muchas veces el primer agente de salud con el cual las personas contactan antes de dirigirse a un centro de salud o urgencias, así que es una pieza esencial para proporcionar información sanitaria a través de campañas de salud, rastreos, mediciones bioquímicas, conjuntamente con la información sobre la correcta administración de medicamentos. Además de la experiencia de dispensación, gané muchos conocimientos en atendimiento, aunque el idioma extranjero al principio fue un impedimento pero al final ya tenía más confianza y experiencia en aconsejar los clientes. El ambiente en la farmacia era muy familiar, incluyendo con los clientes. Mi recepción por el equipo fue perfecta y todo el apoyo que recibí hicieron mi experiencia única e inolvidable. Adquirí muchos conocimientos que seguramente serán muy útiles en mi futuro. Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 23 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano 12) BIBLIOGRAFIA [1] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema Nacional de Salud. SNS. España 2012. Madrid (disponible en: www.msssi.gob.es); [2] AEMPS. Presentación de La AEMPS ¿Quiénes somos? Accesible en: http://www.aemps.gob.es/laAEMPS/presentacion/home.htm (accedido en 17 de marzo de 2015); [3] Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Farmacia Comunitaria en España. Accesible en: http://www.portalfarma.com/Profesionales/organizacionfcolegial/profesionfarma/Paginas/colegi aciondatestadisticos.aspx (accedido en 17 de marzo de 2015); [4] SIGRE. Qué es SIGRE. Accesible en: http://www.sigre.es/sigre (accedido en 17 de marzo de 2015); [5] Peinado II, Fernández RL, Borobio AMC, Ríos PG, Estevan MCL, Grillo FR, Martínez MJR (2014). Prácticas Tuteladas en Farmacia Comunitaria. 1ª ed. CERSA editorial, Madrid [6] BITFARMA. El programa. Accesible en: http://www.bitfarma.com/El-programa/1.html (accedido en 17 de marzo de 2015); [7] MEDIMECUM 2012 – Guía de terapia farmacológica. 17ª ed. Adis [8] Cinfa. Medicamentos sin prescripción (OTC). Accesible en: http://www.cinfainternational.com/es/nuestros-productos/sin-prescripcion/#mucoliticos (accedido en 17 de marzo de 2015); [9]AEMPS. Guía de Prescripción Terapéutica. Accesible en: http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=ca04se02sb01gm01 (accedido en 17 de marzo de 2015); [10] Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Productos Sanitarios. Accesible en: http://www.portalfarma.com/profesionales/parafarmacia/productosanitarios/Paginas/productossanitarios.aspx (accedido en 17 de marzo de 2015); [11] AEMPS, Ministerio de Sanidad y Consumo (2007). Formulario Nacional. 1ª ed. Revisada y actualizada. Ediciones Díaz de Santos. Madrid; Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 24 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano [12] Roche. Accutrend® Plus system. Accesible en: http://www.cobas.com/home/product/pointof-care-testing/accutrend-plus-system.html (accedido en 17 de marzo de 2015); [13] Fundación del Corazón. Hipertensión-tensión-alta. Accesible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/hipertension-tensionalta.html (accedido en 17 de marzo de 2015); [14] Eldon Biologicals. EldonCard. Accesible en: http://www.eldoncard.com/content/eldoncard (accedido en 17 de marzo de 2015). Mariana Vilar Gonçalves Oliveira 25 Prácticas Tuteladas en Oficina de Farmacia | Farmacia Miriam Varela Serrano