Relatório de Estágio realizado na Farmácia Central de Valbom

I Farmácia Central de Valbom Sérgio Filipe dos Santos Gomes | 201000075 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom II Sérgio Filipe dos Santos Gomes Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Central de Valbom Fevereiro de 2015 a Julho de 2015 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Orientador: Dra. Maria Manuela Ferreira da Silva ______________________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Irene de Oliveira Monteiro Jesus ______________________________________________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom III Sérgio Filipe dos Santos Gomes Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom IV Sérgio Filipe dos Santos Gomes Agradecimentos Gostaria de agradecer em primeiro lugar a todos os professores da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por todos os ensinamentos e preparação teórica dada aos estudantes, bem como à Comissão de Estágios pelo incansável trabalho feito para ajudar os estagiários a terem as melhores condições e o maior sucesso no passo final da sua rota no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. À Doutora Maria Manuela quero agradecer a oportunidade que me foi dada de estagiar na Farmácia Central de Valbom e à Ilda Cristina Couto e à Deolinda Jesus por todos os ensinamentos dados e os bons momentos de amizade e companheirismo que me proporcionaram durante os meus seis meses de estágio. Ao João Paulo de Sena Carneiro quero agradecer o inquestionável e imediato auxílio dada para a realização deste relatório. Aos meus amigos, que me acompanharam ao longo destes cinco e intensos anos um agradecimento muito especial por toda a ajuda dada e toda a disponibilidade por eles demonstrada em todos os problemas que enfrentei ao longo do curso, mas sobretudo ao longo da minha vida partilhada com eles. Por fim, o maior agradecimento vai para os meus pais, uma vez que foi atingido o seu maior sonho: ter um filho feliz e formado com um curso superior. Uma bênção enorme a todos os esforços que fizeram para me ver a atingir este objetivo, nunca lhes conseguirei agradecer totalmente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom V Sérgio Filipe dos Santos Gomes Resumo O estágio curricular surge no culminar do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, sendo que este relatório ilustra os seis meses passados no conceito de farmácia comunitária e os conhecimentos adquiridos da prática farmacêutica. O estágio representa para muitos o primeiro contacto com o mundo do trabalho, nomeadamente na área farmacêutica. Os desafios são muitos e variados, uma vez que hoje em dia o farmacêutico tem de ser versátil e tem de adquirir conhecimentos sobre outras áreas distintas das das ciências farmacêuticas. Este relatório compila na primeira parte a vertente mais organizacional e de gestão de uma farmácia comunitária, abordando temas comuns a ser tidos em conta numa farmácia comunitária, bem como dois casos de estudo selecionados por mim por terem relevância para a prática farmacêutica e também por serem do meu interesse, uma vez que me ajudaram a crescer enquanto futuro profissional de saúde. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom VI Sérgio Filipe dos Santos Gomes Índice Parte I ................................................................................................................................................. 1 1 - Farmácia Central de Valbom ........................................................................................................ 1 1.1 - Localização e Estrutura Externa .............................................................................................1 1.2 - Horário de Funcionamento .....................................................................................................1 1.3 - Estrutura Interna......................................................................................................................1 1.4 - Recursos Humanos..................................................................................................................1 1.5 - Utentes ....................................................................................................................................2 2 - Gestão da Farmácia ....................................................................................................................... 2 2.1 -Sistema Informático .................................................................................................................2 2.2 - Gestão de Stocks .....................................................................................................................2 2.3 - Encomendas ............................................................................................................................3 2.3.1 - Realização de Encomendas ............................................................................................. 3 2.3.2 - Receção, Conferência e Devolução de Encomendas ...................................................... 4 2.3.3 - Armazenamento .............................................................................................................. 5 2.4 - Controlo de Prazos de Validade ..............................................................................................6 3 - Dispensa de Medicamentos ........................................................................................................... 6 3.1 - Receita Médica .......................................................................................................................6 3.2 - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ..............................................................................9 3.3 - Medicamentos Genéricos ..................................................................................................... 10 3.4 - Medicamentos Manipulados ................................................................................................ 10 3.5 - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica .................................................................... 11 3.6 - Legislação Especial .............................................................................................................. 11 3.6.1 - Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus.............................. 11 3.6.2 - Estupefacientes e Psicotrópicos .................................................................................... 12 3.7 - Outros Produtos Farmacêuticos ........................................................................................... 12 3.7.1 - Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário .............................................................. 12 3.7.2 - Outros Tipos de Produtos .............................................................................................. 12 3.8 - Conferência e Faturação de Receituário .............................................................................. 13 3.8.1 - Sistema de Preços de Referência .................................................................................. 14 3.8.2 - Comparticipação ........................................................................................................... 15 4 - Cuidados e Serviços Farmacêuticos ............................................................................................ 15 4.1 - ValorMED® ........................................................................................................................ 16 6 - O Papel do Farmacêutico ............................................................................................................ 16 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom VII Sérgio Filipe dos Santos Gomes 6.1 - Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico .......................................... 16 6.2 - Automedicação .................................................................................................................... 16 7 – Experiência Pessoal .................................................................................................................... 17 7.1 - Primeira Semana de Estágio ................................................................................................ 17 7.2 - Atendimento ao Público ....................................................................................................... 17 7.2 – Sábados e Dia de Serviço .................................................................................................... 18 7.3 – Trabalho desenvolvido na Farmácia.................................................................................... 18 7.4 – Balanço Final ...................................................................................................................... 19 Parte II .............................................................................................................................................. 20 1 - Caso de Estudo 1: Farmacêuticos e Esteroides Androgénicos Anabolizantes ............................ 20 1.1 - Enquadramento e Objetivos ................................................................................................. 20 1.2 – A Testosterona e Esteroides Androgénicos Anabolizantes ................................................. 20 1.2.1 - Controlo Legal dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes ........................................... 20 1.3 - Efeitos dos Androgénios no Homem ................................................................................... 20 1.4 - Estrutura Química e Atividade ............................................................................................. 21 1.4.1 - Derivados de Testosterona ............................................................................................ 22 1.4.1.1 - Metiltestosterona .................................................................................................... 22 1.4.1.2 - Metandrostenolona ................................................................................................. 22 1.4.1.3 - Fluoximesterona ..................................................................................................... 23 1.4.2 - Derivados de Nandrolona ............................................................................................. 23 1.4.2.1 - Decanoato de Nandrolona ...................................................................................... 23 1.4.2.2 - Etilestrenol ................................................................................................................. 23 1.4.2.3 - Trembolona ............................................................................................................ 23 1.4.3 - Derivados da Dihidrotestosterona ................................................................................. 24 1.4.3.1 - Oxandrolona ........................................................................................................... 24 1.4.3.2 - Estanozolol ............................................................................................................. 24 1.4.3.3 - Oximetolona ........................................................................................................... 24 1.5 - Mecanismos de Ação dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes .................................... 24 1.5.1 - Metabolismo Intracelular e o Índice Miotrófico-androgénico ...................................... 25 1.5.2 - Expressão do Recetor Androgénico .............................................................................. 25 1.5.3 - Mecanismos Comportamentais ..................................................................................... 25 1.6 - Efeitos dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes nos Tecidos ....................................... 26 1.7 - Aplicações Clínicas dos Androgénios.................................................................................. 26 1.8 - Abuso de Esteroides ............................................................................................................. 27 1.8.1 – Outros Fármacos usados nos Ciclos de Esteroides Androgénicos Anabolizantes ....... 27 1.8.1.1 - Efedrina .................................................................................................................. 27 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom VIII Sérgio Filipe dos Santos Gomes 1.8.1.2 - Clembuterol............................................................................................................ 27 1.8.1.3. - Tiroxina ................................................................................................................. 27 1.8.1.4 - Hormona do Crescimento Humana - Somatropina ................................................ 28 1.8.1.5 - Diuréticos ............................................................................................................... 28 1.8.1.6 - Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG) .............................................................. 28 1.8.1.7 - Tamoxifeno ............................................................................................................ 28 1.8.1.8 - Outros Produtos ..................................................................................................... 28 1.9 - Efeitos Adversos .................................................................................................................. 28 1.9.1 - Efeitos Cardiovasculares ............................................................................................... 28 1.9.2 - Efeitos Hepáticos .......................................................................................................... 29 1.9.3 - Efeitos Endócrinos ........................................................................................................ 29 1.9.4 - Efeitos Urológicos ........................................................................................................ 29 1.9.5 - Efeitos Hematológicos .................................................................................................. 30 1.9.6 - Efeitos Dermatológicos ................................................................................................. 30 1.9.7 - Infeções ......................................................................................................................... 30 1.9.8 - Efeitos Neuropsiquiátricos ............................................................................................ 30 1.10 - Dependência de EAA ......................................................................................................... 31 1.11 – Caso de Abuso de Esteroides Androgénicos Anabolizantes ............................................. 31 1.12 - Conclusão ........................................................................................................................... 32 2 - Caso de Estudo II – O Marketing como desafio do atual conceito de Farmácia Comunitária ... 32 2.1 - Enquadramento e Objetivos ................................................................................................. 32 2.2 - Definição do Público-Alvo .................................................................................................. 33 2.3 - Análise da Concorrência ...................................................................................................... 33 2.4 - Análise SWOT ..................................................................................................................... 34 2.5 - O Novo Paradigma das Farmácias ....................................................................................... 34 2.6 - Desenvolvimento de Estratégias de Marketing para Promoção de Serviços Farmacêuticos 35 2.6.1 - Marketing Mix dos Serviços Farmacêuticos ................................................................. 36 2.6.1.1 – Produto (Product) .................................................................................................. 36 2.6.1.2 – Preço (Price) ......................................................................................................... 36 2.6.1.3 – Distribuição (Place) .............................................................................................. 36 2.6.1.4 – Promoção (Promotion) .......................................................................................... 37 2.6.1.5 – Pessoas (People) .................................................................................................... 38 2.6.1.6 – Processo (Process) ................................................................................................ 38 2.6.1.7 – Presença Física (Physical Presence) ..................................................................... 38 2.6.2 - Segmentos de Mercado e Nichos para Serviços Farmacêuticos ................................... 38 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom IX Sérgio Filipe dos Santos Gomes 2.7 - Desenvolvimento de Estratégias de Marketing para Promoção de Produtos Farmacêuticos .............................................................................................................................. 39 2.8 – Caso de Estudo de Marketing na Farmácia Central de Valbom .......................................... 39 2.8.1 - Antistax® (Boehringer Ingelheim International) .......................................................... 40 2.8.2 - Mebocaína® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) .............................................. 40 2.8.3 – Conclusão ..................................................................................................................... 40 Referências Bibliográficas ............................................................................................................... 41 Anexos.............................................................................................................................................. 45 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 4 Sérgio Filipe dos Santos Gomes rececionada às 12:30h, outra às 18:00h e recebida às 19:15h e uma última feita na hora de fecho da farmácia que é entregue no dia a seguir às 10h:00h. As encomendas feitas para a Cooprofar acontecem às 12:00h, às 16:20h e às 20:00h e são recebidas às 15:30h, às 18:15h e às 9:30h do dia seguinte, respetivamente. A grande maioria das encomendas são feitas através do SI, uma vez que quando o stock de um produto atinge o mínimo pré-estabelecido, o Sifarma2000® põe-no numa proposta de encomenda com o número necessário para atingir o máximo que é delineado para ele no stock da farmácia. Depois há uma validação final por parte do operador que realiza a encomenda, tomando a decisão se deve ou não ser essa quantidade a ser encomendada e o fornecedor que temos previsto para nos fazer chegar o nosso pedido final. Diariamente pode haver a pretensão por parte do utente de uma referência que não temos no nosso armazém (stock mínimo e máximo do produto no SI é zero). Nessas situações faz-se uma encomenda personalizada do pretendido por telefone (quando pedido à OCP ou Medicanorte), pelo gadjet informático (quando se encomenda pela Cooprofar) ou diretamente pelo Sifarma2000® quando se pretende algo da Alliance Healthcare. A FCV tem outra forma de aquisição de produtos: encomenda direta aos laboratórios ou por via dos Sales Representative dos mesmos. São encomendados os produtos de maior rotatividade ou sazonais da farmácia, bem como medicamentos genéricos dos laboratórios mais comprados pelos utentes da FCV. Este tipo de opção revela-se como sendo de extrema importância, dado que as condições praticadas a nível de Preços de Venda à Farmácia (PVF) e de bonificações são sempre mais vantajosas do que se o pedido fosse feito diretamente aos armazenistas. De referir que esse tipo de propostas são sempre negociadas entre a DT e as entidades a quem se pretende fazer a compra para que se consiga estabelecer o negócio mais benéfico para a farmácia. 2.3.2 - Receção, Conferência e Devolução de Encomendas Aquando da receção de encomendas, o operador responsável faz a verificação das faturas enviadas primariamente, para ter a certeza de aquilo que foi enviado corresponde ao nosso pedido e não ao de outra farmácia. Depois, através do menu “Receção de Encomendas” do Sifarma2000® dáse a entrada dos produtos no SI, comprovando se aquilo que foi debitado e recebido foi aquilo que foi pedido. Quando se dá a entrada de um produto cujo stock nesse momento presente na farmácia é nulo, temos de fazer a correção do prazo de validade registado no SI para haver um controlo dos mesmos. O mesmo procedimento é feito para o Preço de Venda ao Público (PVP), tendo em conta que nos casos em que há uma alteração, mas ainda temos produtos no stock da mesma referência, coloca-se um papel nas novas caixas de forma a avisar da sua futura alteração no SI aquando da chegada da oportunidade da sua venda, isto é, quando acabarem aqueles que têm o PVP antigo. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 5 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Nos produtos de venda livre, isto é, aqueles cujo PVP é determinado pela farmácia, faz-se a marcação do preço com uma determinada margem de lucro consoante o tipo de artigo e o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) que ele apresenta. Tendo em conta as alterações que às vezes se observa no PVF, o operador que está a dar a entrada da encomenda tem de estar atento a ver se a margem de lucro da farmácia se mantém sempre a níveis aceitáveis, havendo a possibilidade de com alguma regularidade fazer o ajuste do PVP. Depois de todos os produtos serem introduzidos informaticamente, faz-se a correção do PVF de cada produto e confirma-se se o número total de referências recebidas e o valor final ditado pelo SI corresponde ao da fatura. Se tudo estiver concordante, termina-se a receção da encomenda e armazena-se os produtos nos seus devidos locais. Quando há encomendas recebidas que foram realizadas via telefone ou via gadjet informático tem de se fazer uma encomenda manual através da interface “Gestão de Encomendas” do Sifarma2000®, uma vez que elas não se encontram no registo de “Receção de Encomendas” do SI. Depois faz-se o envio dessa mesma “via papel” em vez da opção “diretamente ao fornecedor”. Desta forma, o SI assume que há uma nova encomenda a ser recebida pela farmácia. Durante a receção de encomendas há certas irregularidades que de vez em quando acontecem, nomeadamente: produto pedido não enviado, mas faturado; produto não pedido, não faturado, mas enviado, embalagens visivelmente danificadas, produtos com preços antigos ou produtos retirados do mercado. Nestes casos, através do SI é feita uma nota de devolução com a apropriada justificação da mesma. Ela é impressa em triplicado, em que o original e o duplicado são acoplados ao produto que se pretende restituir e entrega-se ao fornecedor respetivo. Posteriormente, eles fazem a análise da devolução e podem fazer a troca do produto por outro igual ou emitem uma nota de crédito com o valor dos produtos, dependendo de qual a razão de devolução. Podem ainda rejeitar esse ato e farmácia assume os encargos perdidos, deitando os artigos no ValorMED®. 2.3.3 - Armazenamento As condições de conservação, a forma farmacêutica ou se o produto é um MSRM ou um MNSRM influencia o seu local de armazenamento. No frigorífico são armazenados os produtos que necessitam de ser conservados a uma temperatura que varia entre os 2º e os 8ºC [1]. Os MSRM são armazenados fora da área de atendimento ao público, enquanto a maioria dos MNSRM estão nesse mesmo local por último referido. Todos os produtos são armazenados segundo a regra First Expired, First Out (FEFO) para que os produtos com menor prazo de validade sejam os primeiros a serem vendidos. Em casos excecionais, isto é, naqueles casos em que a regra acima descrita não seja aplicável (por exemplo, nos produtos sem prazo de validade) aplica-se a regra First In, First Out (FIFO), sendo os produtos mais recentemente rececionados armazenados de forma a serem vendidos depois dos já existentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 6 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Na área de armazenamento principal da farmácia os produtos são guardados por ordem alfabética e por forma farmacêutica de forma a facilitar a sua aquisição na altura da venda, principalmente no aviamento de receitas. De referir que na FCV o armazenamento de certos produtos tem algumas regras, nomeadamente naqueles que foram comprados com bonificação ou desconto, principalmente os genéricos. Para estes, na altura de armazenar tenta-se dar um maior destaque na gaveta, colocando mais caixas e/ou colando um papel a dizer que deverá ser esse a ser vendido em primeira instância (quando o doente não toma a opção de um genérico específico). 2.4 - Controlo de Prazos de Validade Um dos aspetos mais importantes para garantir a boa gestão de uma farmácia é o controlo dos prazos de validade dos produtos. No início de cada mês, a FCV imprime uma lista dos produtos através do Sifarma2000® cujo prazo de validade expira no mês seguinte, permitindo à equipa técnica fazer a devolução desses mesmos com a justificação referida. Para além disso, com alguma regularidade imprime-se a lista daqueles que expiram num prazo de seis meses. Faz-se análise desta última e dos produtos lá enunciados e coloca-se zero como stock mínimo e máximo, para que na eventualidade de se vender nesse período de tempo, ele não volte a ser encomendado, uma vez que se faz a assunção de que é um produto sem rotatividade na farmácia. 3 - Dispensa de Medicamentos 3.1 - Receita Médica Sendo de enorme importância para o aviamento da maioria dos medicamentos numa farmácia, a receita médica está regulamentada na Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Tal documento assume que a prescrição médica é feita em formato eletrónico, havendo algumas exceções em que pode ser feito de forma manual, nomeadamente: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor; prescrição ao domicílio e outras situações até um máximo de 40 receitas por mês [2]. De salientar que atualmente a Lei n.º 11/2012, de 8 de março, estipula a obrigatoriedade da prescrição pela Denominação Comum Internacional (DCI) [3]. Para que a receita apresentada pelo utente tenha validade legal há determinados parâmetros que têm de ser tidos em conta, tais como: número da receita; local de prescrição; identificação do médico prescritor; nome e número de utente ou de beneficiário do subsistema; entidade financeira responsável; referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos (se aplicável); denominação comum internacional da substância ativa; dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; assinatura do prescritor. Quando todos os requisitos referidos se encontram cumpridos a receita está em condições de puder ser aviada, apresentando uma validade de trinta dias a contar da data da sua emissão. Quando ela é de caráter renovável, apresenta até três vias, tendo cada uma delas uma validade de seis meses a contar da data de prescrição. Essas mesmas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 7 Sérgio Filipe dos Santos Gomes vias estão devidamente identificadas como “1ª via”, “2ª via” e “3ª via”. Cada receita pode conter até a um máximo de quatro referências de medicamentos distintos, ou seja, de substância ativa, dosagem e forma farmacêutica, perfazendo desta forma um máximo de quatro embalagens por receita e um limite de duas por cada medicamento. Na eventualidade do medicamento prescrito for de embalagem unitária, a prescrição pode atingir até quatro embalagens do referido [2]. Ao que à receita manual concerne, também há determinados requisitos específicos que devem ser cumpridos. A receita não pode ter nada rasurado, nem apresentar caligrafias distintas e ser prescrita com canetas diferentes ou a lápis, o número de embalagens deve constar em número cardinal e por extenso e só pode ser prescrita uma via da mesma receita. Para ter validade legal, acrescentase os seguintes parâmetros: identificação do local de prescrição ou respetiva vinheta (se aplicável); vinheta identificativa do médico prescritor; identificação da especialidade medica, se aplicável, e contato telefónico do prescritor; nome e numero de utente e, sempre que aplicável, de beneficiário de subsistema; entidade financeira responsável; referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos (se aplicável); Denominação Comum Internacional da substância ativa; dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos (se aplicável); data de prescrição; assinatura do prescritor. Quando a prescrição se destina a um utente pensionista abrangido pelo regime especial do Sistema Nacional de Saúde (SNS), a vinheta a ser colocada na receita manual é de cor verde. Caso a prescrição seja feita num consultório médico particular, a receita deverá ter uma vinheta que indique esta situação ou estar escrito pelo prescritor [2]. O médico prescritor tem ainda como sua responsabilidade assinalar as exceções à prescrição por DCI, existindo para tal três opções: Margem ou índice terapêutico estreito (a receita tem de mencionar “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”); Reação adversa prévia (a receita tem de mencionar “Exceçao b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia”), sendo aplicado em casos em que um utente particular apresentou uma reação adversa a um dado medicamento reportada à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED); Continuidade de tratamento superior a 28 dias (a receita deve mencionar “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”), aplicando-se em casos em que a prescrição da marca ou do nome do titular é feito para tratamentos em que se estima serem superiores a 28 dias. Esta última permite ao utente optar por medicamentos que se inserem dentro do mesmo Grupo Homogéneo (GH), isto é, com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similar ao prescrito, desde que apresente um preço inferior a este último [2]. Atualmente está em vigor o novo método de aviamento de receitas nas farmácias através da Receita Médica Eletrónica (RME) que elimina muitos dos erros humanos associados à forma como eram aviados os produtos anteriormente. O conceito visa sobretudo a desmaterialização da RME, isto é, desmaterialização do circuito de prescrição, dispensa e conferência de medicamentos, procurando desta forma a melhoria da qualidade, racionalidade e segurança da utilização de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 8 Sérgio Filipe dos Santos Gomes medicamentos no nosso país. O funcionamento do projeto consiste no seguinte: ao utente é-lhe prescrito numa Unidade de Prestação de Cuidados de Saúde (UPCS) ou no privado os medicamentos. Essa prescrição é automaticamente enviada à Rede Nacional de Informação da Saúde (RNIS) e atribui à receita um token (senha eletrónica). Quando é feito o aviamento da receita numa farmácia, no ato de leitura da RME a RNIS é informada eletronicamente de quais os medicamentos que foram dispensados e em conjunto com as faturas e as receitas enviadas à Associação Nacional das Farmácias (ANF) no final do mês pelas farmácias, há o cruzamento e análise de dados por parte do Centro de Conferência de Faturas (CCF) entre aquilo que foi eletronicamente informado à RNIS na prescrição feita na UPCS e no privado e a dispensa farmacêutica e aquilo que foi enviado à ANF. Depois disso, o CCF envia à Associação Regional de Saúde (ARS) uma outra fatura e as notas de crédito para pagamento das comparticipações devidas, após informar no fim, novamente, a RNIS [4]. Há duas maneiras de numa farmácia se aceder à RME no SI: através do número da receita ou através do cartão de cidadão (tendo a farmácia de ter um leitor próprio para tal). De referir que para os dois casos é necessário também o código de acesso presente na guia de tratamento (Anexo III). O uso do cartão de cidadão tem como principais vantagens o fato de integrar no atendimento em diferentes momentos a RME, o cartão das farmácias portuguesas e os dados finais para emissão de fatura, libertando o operador para uma maior disponibilidade de aconselhamento farmacoterapêutico. O loteamento de RME também sofreu alterações, uma vez que agora todas as receitas que são aviadas por este novo método, excetuando em casos em que os utentes beneficiam de um serviço de complementaridade, pois aí o método a usar ainda é o antigo, são agrupadas ou no lote 99 ou no lote 98. No primeiro referido, a farmácia assume logo que a receita não tem erros de validação, logo não será devolvida e no segundo assume que há erros e a farmácia optou por prosseguir o aviamento, mas a receita será sujeita à tradicional conferência [4]. Em casos de prescrição apenas por DCI (sem menção ao nome comercial ou a um genérico específico) ou em casos de prescrição com algumas das exceções possíveis acima mencionadas, quando o utente opta pelo medicamento de marca (no primeiro caso) ou por outro que se insere na exceção é solicitado pelo SI a validação do código do direito de opção também presente na guia de tratamento [4]. As vantagens gerais para a farmácia são vastas uma vez que promove rapidamente a identificação do utente via cartão de cidadão, há um maior foco nele mesmo por diminuir o nível de preocupações com os requisitos que tornam uma receita válida, uma vez que o SI faz praticamente tudo automaticamente e reduz imenso o número de devoluções de receituário, aumentando a eficiência do processo de conferência [4]. A FCV teve o privilégio de ser enquadrada neste sistema em maio de 2015 e tanto eu como a restante equipa percebemos rapidamente nas facilidades que foram trazidas por este modelo para o dia-a-dia de uma farmácia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 9 Sérgio Filipe dos Santos Gomes 3.2 - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Há certas condições que impedem que um medicamento seja dispensado pelo farmacêutico se este não se fizer acompanhar da receita médica, sendo elas: medicamentos que podem constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam usados sem vigilância médica; medicamentos que possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; medicamentos que contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; medicamentos que se destinam a ser administrados por via parentérica [5]. Tendo confirmado que a receita respeita todos os pontos referidos em 3.1, o farmacêutico pode efetuar a dispensa dos medicamentos, usando para tal o SI. Hoje em dia, temos duas formas para aceder aos medicamentos prescritos: a mais antiga, que consiste na leitura dos códigos de barras que correspondem ao Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM) ou através do novo método de leitura da receita médica eletrónica, ou seja, através da leitura do código de acesso e do número da receita ou cartão de cidadão. Ao fazer-se a introdução, seja por uma via ou por outra, temos acesso aos medicamentos que podemos dispensar e que fazem parte do mesmo GH (quando a prescrição vem apenas por DCI). Cabe ao utente optar quais os medicamentos que quer adquirir e se pretende o medicamento de marca ou genérico que se insere no GH prescrito. Após se ter recolhido no armazém todos os produtos que vão ser dispensados, eles são introduzidos no SI, selecionando-se depois o regime de comparticipação a aplicar consoante o que diz na receita. Isto se o aviamento da prescrição for feito pelo método antigo, uma vez que caso ele seja feito pelo método mais recente ele está automaticamente selecionado graças ao código de acesso lido na guia de tratamento, salvo algumas exceções, nomeadamente complementaridades adicionais, como seguros de saúde, por exemplo. Em certos casos há regimes de comparticipação especial para dados medicamentos usados em determinadas patologias, como Decretos-Lei ou Portarias que vêm discriminados na receita e são automaticamente introduzidos pelo novo método de aviamento de receitas médicas eletrónicas. Depois de se verificar através do SI que os medicamentos prescritos correspondem àqueles por nós dispensados, procede-se à impressão no verso da receita da informação referente à operação que desempenhamos. Ela apresenta o número da receita e o lote a que corresponde, o plano de comparticipação e os medicamentos sujeitos a ele, identificados pelo seu CNPEM e nome, o PVP do medicamento, o valor da comparticipação, entre outros aspetos. Depois disso, a receita é assinada pelo utente ou por quem veio aviar a receita em nome dele num local designado, comprovando a receção dos produtos solicitados. O operador que fez o atendimento depois assina, data e carimba a receita para ela ter a validação total e ser enviada à(s) entidade(s) responsável(eis) pela comparticipação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 10 Sérgio Filipe dos Santos Gomes A maioria das receitas que aparecem na FCV têm como organismo de comparticipação o SNS ou o SNS-Pensionistas, havendo alguns casos em que aparecem regimes de complementaridade, por exemplo o Sindicato dos Bancários do Norte (SAMS) e EDP-SãVida. Nestes casos o utente tem de apresentar um cartão identificativo com o número de beneficiário que é normalmente colocado na frente da cópia da receita. Sendo assim, nestes casos a informação referente à operação é impressa no verso da receita prescrita pelo médico e na cópia, uma vez que a comparticipação é prestada por duas entidades (o SNS e o regime de complementaridade). Durante o estágio apercebi-me que a dispensa de MSRM é extremamente complicada ao início, dado que temos de estar atentos a todos os aspetos referidos que permitem a validação total da receita e ainda dar o aconselhamento farmacêutico que é imperativo para a segurança e saúde do utente. Felizmente, com a introdução do sistema de aviamento de receitas de modo eletrónico, muitos destes problemas dissiparam. Agora o operador apenas tem de se preocupar se os produtos dispensados correspondem aos prescritos, deixando muito mais espaço para aquilo que nos concerne: aconselhar o doente sobre o uso adequado do medicamento. 3.3 - Medicamentos Genéricos Um Medicamento Genérico (MG) define-se como um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em Substâncias Ativas (SA), a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [5]. Este tipo de medicamentos ao ser introduzido no mercado farmacêutico português revolucionou a ação e gestão farmacêutica dentro do conceito de farmácia comunitária. São produtos com a mesma substância ativa que os medicamentos de marca, mas a um preço inferior, aumentando o leque de opções dos utentes, diminuindo em muitos casos os seus gastos e principalmente os do governo nas comparticipações. A entrada da Lei n.º 11/2012 de 8 de março ditou que o farmacêutico deverá informar sempre o utente aquando da dispensa de medicamentos quais aqueles que estão contemplados no mesmo GH, possibilitando ao utente optar por aquele que mais lhe aprouver [6]. Como consequência da polimedicação, é fácil ter a noção ao balcão de uma farmácia, que grande parte dos utentes opta pelos medicamentos genéricos como forma de diminuir os seus custos em fármacos. Isto não implica que eles acreditem mais na eficácia dos referidos, uma vez que há ainda um estigma muito grande em redor deles. Na FCV a quota de venda de genéricos no período de janeiro a abril foi de 49,7%, encontrandose enquadrada com a média das farmácias em Portugal [7]. 3.4 - Medicamentos Manipulados Um Medicamento Manipulado (MM) define-se como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal feito segundo indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário, em Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 11 Sérgio Filipe dos Santos Gomes farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço. Tal está regulamentado pelo Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril [8]. Na FCV não se fazem manipulados, todavia há pedidos por parte dos utentes de MM. Nestes casos, a farmácia pede à Farmácia Central de Valongo para preparar estes medicamentos e depois a última envia os produtos pela Alliance Healthcare. Os preços calculados dos MM vêm estabelecidos pela Farmácia Central de Valongo e podem ser comparticipados até 30% de acordo com aquilo que dita o Decreto-Lei n.º 106-A/2010, mas na receita tem de mencionar “manipulado” ou “f.s.a.” (fac secundum artem) [9]. Os MM comparticipados pelo estado vêm discriminados na Farmacopeia Portuguesa e/ou no Formulário Galénico Nacional. 3.5 - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Os medicamentos não sujeitos a receita médica não necessitam de prescrição por parte de um médico para serem disponibilizados ao utente, embora muitas vezes são indicados por eles. Sendo assim, são medicamentos cujo aconselhamento é praticamente totalmente dado pelo farmacêutico. Fora das farmácias, o INFARMED autoriza a venda de MNSRM noutros locais, contudo há certos exemplos deste tipo de produtos que são de venda exclusiva em farmácia [5]. É um grupo que compila medicamentos usados no tratamento sintomático de certas afeções de carácter menos grave, das quais se destacam as constipações, problemas gastrointestinais, alérgicos, entre outros. A sua dispensa pode diminuir as idas ao médico se o aconselhamento e o produto dispensado for o apropriado para a pequena patologia que o utente possa apresentar, daí a importância da ação farmacêutica. Caso haja a dúvida sobre os sintomas apresentados ou se os que forem descritos forem claros de uma condição de saúde mais problemática, o encaminhamento ao médico será sempre a nossa ação primária. O conhecimento para sugerir qual o melhor MNSRM ou se aquilo que é descrito pelo utente pode ser resolvido com a compra dos mesmos foi para mim difícil de discernir no início do estágio. Como consequência da imposição de taxas moderadoras no SNS, cada vez mais as pessoas procuram a farmácia como unidade de saúde primária para resolver os seus problemas. Ao deparar-me com a dificuldade no aconselhamento farmacêutico nestes casos nos primeiros dias de balcão, tive a iniciativa de ver e estudar todos aqueles que a FCV tinha à venda. Permitiu-me ter uma noção muito mais ampla sobre aquilo que podia sugerir e sobretudo as interações farmacológicas que muitos deles apresentam com a medicação crónica dos utentes, evitando eventuais situações de insegurança e toxicidade por uso inadequado de um MNSRM. 3.6 - Legislação Especial 3.6.1 - Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 12 Sérgio Filipe dos Santos Gomes O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus regulado pela Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho surgiu devido à prevalência atual da doença de diabetes e as debilidades que pode provocar quando o seu controlo não é o adequado [10]. Este programa estipula uma comparticipação diferente e especial sobre os medicamentos e dispositivos médicos (DM) usados nesta doença. Desta forma, insulinas e DM para controlo da glicémia são comparticipados pelo Estado Português a 100% e as tiras reativas a 85% [11]. 3.6.2 - Estupefacientes e Psicotrópicos Os efeitos causados no Sistema Nervoso Central (SNC), nomeadamente a nível da dependência e consequente risco de abuso do seu uso, fazem dos estupefacientes e dos psicotrópicos serem classificados como potencialmente perigosos para o utente quando o seu controlo é inadequado. Quando é feita uma encomenda destas substâncias é emitida uma requisição em duplicado por parte da farmácia onde consta a designação da substância, quantidade, data do pedido, número da requisição e número do registo interno. O duplicado é depois carimbado, assinado e enviado ao fornecedor [12,13]. Aquando do ato de dispensa, no verso da receita são impressas mais informações, nomeadamente o nome e morada do doente; nome do prescritor; nome, idade, morada e n.º e data de emissão do bilhete de identidade/cartão de cidadão do adquirente do produto e o n.º da receita. No final da venda, o SI imprime um documento da saída de stock destes medicamentos que é arquivado por um período mínimo de três anos e no final de cada mês a farmácia envia ao INFARMED o registo das entradas e saídas deste tipo de medicamentos [5]. Durante o meu estágio reparei que a frequência de receitas deste tipo não é muito alta, mas tive a oportunidade de dispensar e de contactar com todo o procedimento que descrevi acima. 3.7 - Outros Produtos Farmacêuticos 3.7.1 - Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Os Medicamentos de Uso Veterinário (MUV) definem-se como todas as substâncias ou mistura de substâncias que possuam propriedades curativas ou preventivas das doenças e seus sintomas no animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas [14]. Na FCV a procura por este tipo de medicamentos é escassa, tendo no seu stock apenas aqueles em que há garantia de que serão vendidos. Claramente, pude comprovar que os mais requisitados são os antiparasitários e os anticoncecionais. Apercebi-me que os meus conhecimentos sobre este tipo de produtos são muito escassos, daí defender agora uma maior formação dos estudantes nesta área ao longo do curso, para termos uma preparação mais adequada no aconselhamento de MUV. 3.7.2 - Outros Tipos de Produtos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 13 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Tive oportunidade durante o meu estágio de dispensar outros tipos de produtos, dos quais destaco cosméticos, fitoterapêuticos, dietéticos e dispositivos médicos. Como já havia referenciado anteriormente acerca do contexto socioeconómico dos utentes da FCV, a expressão a nível de procura e consequentemente de vendas destes artigos é baixa. Isto implica que o stock dos mesmos seja escasso e pouco variado. Uma vez que durante o meu percurso, por opção própria, não tive formação durante o curso a nível de dermatologia e cosmetologia, ao início apresentei sérias dificuldades no aconselhamento quando me surgiam situações em que para tal era requisitado. Contudo, graças às experiências tidas no atendimento, bem como a ajuda de toda a equipa da FCV consegui desenvolver competências nesta área. Os produtos dietéticos e de alimentação especial já têm uma procura mais acentuada, ainda que pouco variada nos atendimentos feitos na FCV. Como consequência de queixas dos utentes a nível do cansaço, bem como demonstrações de necessidade de perder peso, a requisição por parte dos clientes de suplementos alimentares tem maior expressão. Embora fosse uma área melhor dominada por mim comparativamente à referida anteriormente, senti na mesma necessidade de fazer uma pesquisa sobre aquilo que disponha para aconselhar, de forma a conseguir ser uma mais-valia para a saúde e bem-estar dos adquirentes. 3.8 - Conferência e Faturação de Receituário Dado que a dispensa de medicamentos via receita médica implica a atenta análise a todos os requisitos que culminam na validade legal da última, adicionado do aconselhamento farmacêutico que deve ser imperativo em qualquer atendimento, por vezes surgem determinados erros. Destaco a troca de dosagens, dispensa de medicamentos com quantidades diferentes e outros equívocos que normalmente se enquadram no problema do produto não se inserir no mesmo GH do prescrito na receita. Torna-se desta forma fulcral a conferência de cada um dos lotes, para averiguar eventuais irregularidades durante o aviamento e no caso de de fato existirem puderem ser corrigidas atempadamente antes do envio das mesmas ao CCF. Na FCV há duas fases de conferência de receituário: aquela que é feita imediatamente depois da venda, facilitada agora pelo modelo eletrónico de aviamento de receitas e a final feita em backoffice. A primeira normalmente é um pouco descurada em alturas em que a farmácia se encontra com maior movimento, mas a última é feita por apenas uma pessoa que está responsável pela verificação aprofundada de todas. O SI após o aviamento da receita agrupa-as todas em lotes de trinta receitas pertencentes ao mesmo organismo. No final de cada mês é feito o fecho de todos os lotes e é emitido um documento de cada um deles, denominado ”verbete de identificação de lote”, que discrimina os valores de PVP dos medicamentos, o valor pago pelo doente, o valor comparticipado pela entidade responsável e Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 20 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Parte II 1 - Caso de Estudo 1: Farmacêuticos e Esteroides Androgénicos Anabolizantes 1.1 - Enquadramento e Objetivos O uso de Esteroides Androgénicos Anabolizantes (EAA) para fins não terapêuticos tem vindo a aumentar nos últimos anos. O seu abuso é visto sobretudo entre atletas, principalmente de culturismo (bodybuilding). Com o objetivo de atingir resultados mais rápidos e alguns até impossíveis sem o seu uso, os atletas desta modalidade procuram cada vez mais o acesso a EAA. De fato ele é cada vez mais facilitado, uma vez que o “mercado negro” da Internet fornece tudo que é preciso. A escolha do desenvolvimento deste tema surgiu do contato de um atleta amigo que me abordou no ginásio, sabendo que eu era farmacêutico, a perguntar sobre eventuais efeitos adversos do uso inadequado de EAA, uma vez que ele tinha consumido. Contudo, o que mais me despertou para o interesse deste tema não foi o esclarecimento das consequências do abuso de esteroides, mas sim a desinformação que nós farmacêuticos temos sobre o tema, bem como o fato de algumas farmácias compactuarem com a venda sem receita médica de androgénios para estes desportistas. Aqueles que alinham nesta prática sabem que às vezes a Internet não é o local mais fidedigno para obtenção de EAA, mas as farmácias são, por isso tentam obter o que pretendem junto delas. Como consequência da ausência de formas de obter lucro de forma fácil, as farmácias cada vez mais dão MSRM como se fosse um MNSRM, e este caso dos EAA é um deles. 1.2 – A Testosterona e Esteroides Androgénicos Anabolizantes A testosterona é a hormona principal em humanos que produz as caraterísticas sexuais secundárias masculinas – função androgénica, e faz a manutenção da massa muscular – função anabólica [23]. Ela foi isolada pela primeira vez em 1930 na Alemanha e nos anos seguintes foram sintetizados inúmeros derivados [24]. As alterações moleculares que hoje se vê mais frequentemente visam o aumento dos efeitos anabólicos e a diminuição dos efeitos androgénicos, embora até à data ainda não tenha sido possível dissociar completamente [23]. São usados desde os anos 50 para aumentar a performance atlética e melhorar o aspeto físico masculino. 1.2.1 - Controlo Legal dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes Nalguns países, os EAA são substâncias onde existe um controlo legal para evitar os usos desadequados destes, nomeadamente na Austrália, Argentina, Brasil, Canada, Reino Unido e Estados Unidos da América. Contudo, o acesso a estes é facilitado em determinados países, pois podem ser vendidos sem prescrição e muitas vezes através da Internet. Este mercado liberalizado é mais influente na União Europeia e na Rússia, havendo países como Tailândia, Turquia, Egito, Índia e Paquistão que também se enquadram nesta prática [25]. 1.3 - Efeitos dos Androgénios no Homem Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 21 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Os androgénios nos fetos masculinos são responsáveis por estimular o desenvolvimento dos ductos Wolffian (epidídimo, vasos deferentes, vesículas seminais e ducto ejaculatório) e a genitália externa (pénis, uretra e escroto). Durante a puberdade, os efeitos androgénicos resultam num aumento da esteroidogénese testicular, manifestada pelo aumento do crescimento dos testículos, genitália externa e glândulas reprodutivas masculinas acessórias (próstata e vesículas seminais), iniciando a atividade secretória. As caraterísticas sexuais secundárias dividem-se em androgénicas e anabólicas. As primeiras são caraterizadas por um aumento da laringe que faz a voz ficar mais grossa, no crescimento do pelo corporal, aumento da atividade das glândulas sebáceas (pode levar à acne) e aumento da líbido e agressividade (efeitos no SNS). A nível anabólico, os efeitos incidem sobre o crescimento muscular e ósseo. De referir que a principal hormona causadora destas condições é a testosterona. A testosterona ao nível dos tecidos reprodutivos é considerada como uma pró-hormona, sendo convertida pela 5α-redutase a 5α-dihidrotestosterona (DHT). Noutros tecidos tais como o adiposo e certas partes do cérebro, ela é convertida pela aromatase a estradiol (estrogénio) [25]. Na musculatura humana, a atividade da 5α-redutase é negligenciável, portanto a testosterona é a principal responsável por se ligar aos recetores androgénicos. Contudo, a ação da aromatase a nível muscular é relevante, convertendo androgénios a estrogénios, tendo importância nos efeitos miotróficos. (Anexo VI) 1.4 - Estrutura Química e Atividade Os esteroides são uma classe de fármacos em que todos têm em comum o anel esteroide. Este é composto por três anéis de seis carbonos e um de cinco. O colesterol é a forma precursora de todos eles. Contudo, o termo esteroide é aplicado a todos os derivados desta estrutura de anéis. [23] No que aos EEA concerne, a Testosterona é a molécula onde incidem a maioria das modificações moleculares com o intuito de produzir outros EEA. A maioria dos derivados foram retirados do mercado, mas em muitos países ainda são comercializados [25]. Em Portugal os únicos androgénios com ação anabolizante comercializados são: Mesterolona (Proviron® - Bayer Portugal, S.A.); Nandrolona (Deca-Durabolin® - Aspen Pharma Trading Ltd.); Testosterona (Nebido® - Bayer Portugal, S.A.; Sustenon® - Aspen Pharma Trading Ltd.; Testoviron Depot® - Bayer Portugal, S.A.) [26]. A Boldenona e a Trembolona são restritas ao uso veterinário em determinados países, todavia há alguns culturistas que as administram por causa da forte ação anabólica [25]. Uma vez que a Testosterona é rapidamente metabolizada a nível hepático, os seus derivados são sintetizados com o intuito de resistir a essa metabolização e atingirem níveis de steady state mais elevados. Há três classes de EAA: os da classe A são 17 – β –hidroxi - ésteres da testosterona com alta solubilidade lipídica, podendo ser administrados intramuscularmente; os da classe B são alquilados na posição 17 – α – hidroxilo, resultando em compostos que podem ser tomados Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 22 Sérgio Filipe dos Santos Gomes oralmente; a classe C contém compostos que foram alquilados nos anéis A, B ou C, culminando em EAA administrados oralmente com resistência hepática [27]. (Anexo VII) As preparações parentéricas (Classe A) previnem a rápida absorção a partir do veículo oleoso. Quando em circulação, a hidrólise acontece de forma rápida, dando origem ao composto ativo. Estes derivados esterificados incluem ciclohexilpropianato, decanoato (Deca-Durabolin® - Bayer Portugal, S.A.), laurato e fenilpropianato de nandrolona; acetato, cipionato, decanoato (Sustenon® - Aspen Pharma Trading Ltd.), enantato (Testoviron Depot® - Bayer Portugal, S.A.), isocaproato (Sustenon® - Aspen Pharma Trading Ltd.),fenilpropionato (Sustenon® - Aspen Pharma Trading Ltd.), propionato (Sustenon® - Aspen Pharma Trading Ltd.) e undecanoato (Nebido® - Bayer Portugal, S.A.) de testosterona; undecilenato de boldenona e acetato de trembolona. A duração de ação dos ésteres depende da taxa de absorção e do local em que são administrados, sendo influenciada pelo tamanho da cadeia esterificada que, quanto maior for, mais lenta é a libertação da preparação na circulação [25]. A atividade oral atribuída pelos grupos alquilo pode ser feita por introdução de grupo metilo ou etilo, prevenindo a desativação do esteroide por efeito de primeira passagem graças ao impedimento estérico que evita a oxidação do grupo 17-β-hidroxilo. De referir que um grupo metilo introduzido no C-1 pode também conferir atividade oral na metenolona e mesterolona (Proviron® - Bayer Portugal, S.A.), mas estes EAA têm baixa atividade farmacológica [25]. Há também formulações transdérmicas usadas como terapia de substituição numa base diária sob a forma de gel [25]. Em Portugal temos quatro marcas comerciais: Androgel® (Besins International, S.A.); Testim® (Ferring Portuguesa – Produtos Farmacêuticos, Sociedade Unipessoal, Lda.); Testogel® (Besins International, S.A.) e Tostran® (ProStrakan Limited) [26]. O Anexo VIII apresenta os principais derivados da Testosterona, Nandrolona e DHT e as modificações nelas feitas que faz a distinção entre os primeiros referidos e a testosterona. Tais modificações podem alterar o padrão de atividade dos EAA como está descrito nos pontos seguintes: 1.4.1 - Derivados de Testosterona 1.4.1.1 - Metiltestosterona EAA de estrutura simples, onde foi feita a adição de um grupo metilo em C-17. Tal modificação elimina o efeito de primeira passagem a nível hepático, tornando a molécula passível de ser tomada oralmente. É metabolizada pela aromatase a um potente estrogénio e reduzida pela 5α-redutase. Tem efeitos secundários androgénicos e estrogénicos muito vincados, sendo uma má escolha seja para que uso for. 1.4.1.2 - Metandrostenolona Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 23 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Conhecido vulgarmente pelos atletas como Dianabol. Apresenta uma ligação dupla em cis-1 para cis-2, reduzindo as propriedades estrogénicas e androgénicas. Contudo sofre aromatização para um potente estrogénio mas não é reduzida pela 5α-redutase. É um agente extremamente anabólico com um tempo de semivida de quatro horas. O grupo metilo em C-17 faz com que seja administrado oralmente, mas apresenta vincados efeitos hepatotóxicos. 1.4.1.3 - Fluoximesterona Conhecido como Halotestin, este composto é um potente androgénio. É um substrato excelente para a 5α-redutase, convertendo-se em metabolitos de DHT. Foi-lhe adicionado um grupo Flúor na posição nove, tornando-o pouco anabólico e também foi introduzido um grupo β-hidroxilo em C-11 que inibe a sua aromatização. Mais uma vez, a adição de um metilo em C-17 faz com que a toma oral seja possível, mas traz efeitos secundários hepáticos negativos [23]. 1.4.2 - Derivados de Nandrolona 1.4.2.1 - Decanoato de Nandrolona É uma molécula de 19-nortestosterona à qual lhe foi adicionado um éster decanoato no grupo 17-β-hidroxilo. Tal modificação faz com que haja um aumento do tempo de semivida do fármaco, tornando-o um potente anabolizante com perfil de segurança aceitável. É reduzido pela 5α-redutase para um androgénio bem menos potente e a sua afinidade para a aromatização é três a quatro vezes mais baixa do que para a testosterona, como vamos perceber mais à frente. Sendo um fármaco relativamente seguro no que toca a problemas androgénicos e com um perfil anabólico interessante, é dos mais abusados entre os atletas. É administrado intramuscularmente, não tendo os problemas de hepatotoxidade do grupo C-17. 1.4.2.2 - Etilestrenol É um derivado oral da 19-nortestosterona, tendo sido comercializado nos Estados Unidos da América como Maxibolin. Difere da nandrolona por lhe ter sido adicionado um grupo 17-α-etilo para reduzir o efeito de primeira passagem e também lhe foi extraído o grupo ceto em C-3, diminuindo a ligação ao recetor androgénico. Tem poucos efeitos anabólicos e androgénicos em doses terapêuticas. 1.4.2.3 - Trembolona A este derivado foram-lhe feitas duas modificações: adição de uma ligação dupla em cis-9 para cis-10 que inibe a aromatização e uma em cis-11 para cis-12 que aumenta imenso a afinidade para o recetor androgénico. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 24 Sérgio Filipe dos Santos Gomes É um fármaco extremamente androgénico e anabólico, obtendo recordes de elevado abuso junto dos atletas [23]. 1.4.3 - Derivados da Dihidrotestosterona 1.4.3.1 - Oxandrolona Conhecido como Anavar, este derivado pode ser administrado oralmente por ter o C-17 metilado. A substituição feita no segundo carbono com oxigénio aumenta a estabilidade do grupo 3ceto, permitindo aumentar o seu potencial anabólico. Tem efeitos androgénicos muito baixos e não sofre a ação da 5α-redutase nem da aromatase por ser um derivado da DHT. Graças aos seus fracos efeitos androgénicos é usado por muitas atletas femininas. 1.4.3.2 - Estanozolol É um EAA que apresenta uma elevada estabilidade atribuída pelo grupo 3,2-pirazol no anel A, aumentando também a afinidade para o recetor androgénico. O metilo introduzido em C-17 permite a toma por via oral. O Estanozolol é extremamente ativo tanto no tecido androgénico como no anabólico, mas os efeitos androgénicos são mais fracos que os da DHT. Para além disso, não é aromatizado a metabolitos estrogénicos. É extremamente usado por atletas e comercializado com o nome de Winstrol. 1.4.3.3 - Oximetolona Conhecido como Anadrol, este EAA tal como os outros metilados em C-17 pode ser tomado oralmente. As propriedades anabólicas que lhe são características advêm da estabilidade conferida ao grupo 3-ceto pela introdução de um grupo 2-hidroximetileno. A ação que exerce nos tecidos androgénicos é muito semelhante ao DHT. É o único EAA em que existem estudos que comprovam a sua carcinogenicidade. Como todos os derivados desta classe, a oximetolona não sofre aromatização, mas o grupo 2-hidroximetileno ativa recetores estrogénicos, causando efeitos caraterísticos da ligação aos mesmos [23]. Estas são as principais substâncias usadas como anabolizantes, mas é de salientar o crescente número de moléculas sintetizadas como suplementos dietéticos e como Designer Anabolic Steroids. Tais compostos são criados como forma de contornar a legalização imposta feita pelos países e agências antidoping sobre o consumo de EAA no culturismo, halterofilismo e outros desportos que envolvem o alto rendimento físico [25]. 1.5 - Mecanismos de Ação dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes Os EAA desempenham a sua ação por diferentes mecanismos que incluem a modulação da expressão do recetor androgénico como consequência do metabolismo intracelular e ação direta sobre a topologia do recetor e consequente interação com coativadores e ativação da transcrição. As alterações comportamentais estão relacionadas com a interferência ao nível do SNS [25]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 25 Sérgio Filipe dos Santos Gomes 1.5.1 - Metabolismo Intracelular e o Índice Miotrófico-androgénico Como já foi referido, as modificações na estrutura química da Testosterona visam maioritariamente o aumento do efeito anabólico e a diminuição do androgénico, apesar de ainda não ter sido alcançado, os estudos direcionam-se nesse sentido. A avaliação dos EAA é feita por base do índice miotrófico-androgénico que dita um ratio entre os efeitos anabólicos e os androgénicos. Os androgénios que têm um índice maior são aqueles que são maioritariamente usados como doping para aumentar a performance desportiva e a massa muscular. Estudos levados a cabo com nandrolona e testosterona conseguem explicar a razão do primeiro ser mais anabólico que o segundo. A base destes estudos incidem sobretudo nas concentrações de 5α-redutase presentes na musculatura esquelética e nos tecidos androgénicos que ditam o perfil dos EAA. Quando sob ação desta enzima, a nandrolona e a testosterona são convertidas em 5α-dihidro19-nortestosterona e 5α-DHT, respetivamente, percebeu-se que a afinidade para os recetores androgénicos da primeira é bastante menor da segunda quando avaliado em tecidos androgénicos. Como a ação da referida enzima é negligenciável ao nível da musculatura esquelética, isto explica a razão da nandrolona ter um índice miotrófico-androgénico bastante maior, quando comparado com a testosterona. (Anexo IX) 1.5.2 - Expressão do Recetor Androgénico Os recetores androgénicos são caraterizados por um domínio de ligação ao DNA, um de ligação do ligando e pelo menos dois domínios de ativação da transcrição. O primeiro domínio funciona como alvo para elementos de resposta específicos na presença de esteroides. Na ausência da hormona é percebido que o recetor está inativado, sendo sequestrado pela heatshock protein 90 (Hsp90), formando um complexo oligomérico. O complexo Recetor Esteroide – Hsp90 funciona como um repressor da transcrição, prevenindo sobretudo a interação com coativadores transcriptivos. Na presença de esteroides, estes ligam-se ao domínio de ligação do ligando, causando a dissociação do complexo, resultando numa alteração conformacional, tornando o recetor ativo [25]. As diferenças estruturais dos EAA influenciam a ligação feita ao recetor. Contudo, todos os EAA ao atingirem a corrente circulatória, passam pelas membranas celulares, ligando-se aos recetores intracitoplasmáticos e ativando-os, como referido anteriormente. O transporte do complexo hormona-recetor é feito para o núcleo da célula, onde através do domínio de ligação ao DNA é feita a conexão ele e o complexo. (Anexo X) Depois disso, é feita a transcrição do RNA mensageiro que é traduzido em proteínas específicas. O aumento da síntese proteica resulta na hipertrofia e aumento da força de contração [28]. 1.5.3 - Mecanismos Comportamentais Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 26 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Os androgénios são preponderantes no comportamento sexual masculino e aumentam também o desejo sexual feminino. A testosterona apresenta um papel relevante na função cognitiva como a atenção, o estado de alerta e a memória, mas os estudos sobre esta matéria são limitados. Relacionado com o estado de humor, há uma correlação positiva com a concentração endógena de androgénios e o sentido de bem-estar e felicidade e uma correlação negativa com a depressão e ansiedade. Com a exposição elevada a EAA aumentam os estados de mania e hipomania e o seu desuso leva a sintomas depressivos. O seu abuso está associado a um aumento da agressividade e normalmente os atletas reconhecem isso como sendo positivo uma vez que faz com que a reproduzam durante os treinos, uma vez que apura os seus sentidos de competitividade. Contudo, como manobra de escapar às análises feitas por parte das equipas de controlo antidoping, muitos atletas antes das competições deixam de tomar EAA, levando-os à falta de motivação e à depressão por deficiência em androgénios, pois a recuperação das esteroidogénese testicular é demorada. Os poucos estudos existentes sobre a influência comportamental ditaram que existe modulação alostérica no recetor GABAA, podendo estar associado aos circuitos neuronais responsáveis pela regulação da agressividade [25]. 1.6 - Efeitos dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes nos Tecidos Os EAA aumentam a massa muscular, diminuindo também o tecido adiposo, mas tal depende do tipo de esteroide, da dose e da área corporal. Têm uma ação agonista com os recetores mineralocorticoides, causando retenção de sódio e água e uma ação antagonista nos recetores glucocorticoides. Por último, os EAA podem alterar o circuito dopaminérgico-mesolímbico, o sistema opioide-like hipotalámico e estriado e o sistema adrenérgico que sensibilizam os circuitos neuronais para os efeitos prazerosos destes fármacos [28]. O Anexo XI resume os principais efeitos dos EAA nos tecidos do Homem. 1.7 - Aplicações Clínicas dos Androgénios Os diferentes EAA comercializados legalmente são usados para fins terapêuticos. Atualmente, são usados para o hipogonadismo primário e secundário; puberdade atrasada; supressão de lactação; perda de líbido pós-gestacional e pós-menopáusica; atraso de crescimento não hipofisial; síndrome de Turner; condições debilitantes, nomeadamente caquexia e trauma pós-fratura; queimaduras; Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH); anemia refratária por estimulação direta da eritropoiese ou por indução da síntese renal de eritropoietina; e osteoporose, por estimulação da proliferação de osteoblastos e inibição da atividade dos osteoclastos [28]. Na infeção por VIH, os EAA normalmente usados são a oxandrolona, nandrolona e oximetolona, uma vez que aumentam a massa magra e consequentemente causam o aumento de peso. No caso de queimaduras e feridas associadas a tal, o tratamento com EAA faz com que haja um aumento da síntese de colagénio e dos fibroblastos dérmicos. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 27 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Na maioria dos casos em que as propriedades dos EAA são requisitadas, há um aumento imposto no consumo de proteína na dieta, que se pretende bastante calórica [23]. 1.8 - Abuso de Esteroides Como anteriormente foi referido, os EAA podem ser tomados oralmente ou através de injeção intramuscular. As doses tomadas por aqueles que abusam deles podem ser dez a cem vezes maiores do que aquelas usadas para efeitos terapêuticos. As suas tomas podem ser feitas segundo três modelos: cycling, stacking e pyramiding. O primeiro envolve tomas múltiplas durante um determinado período de tempo e depois param durante outro, voltando a tomar mais tarde. A combinação de diferentes EAA – stacking, junta esteroides orais e injetáveis num mesmo ciclo, sendo defendido pelos seus utilizadores que tal modelo aumenta os efeitos pretendidos, quando comparado com a toma individual de cada um deles. O pyramiding é um processo em que os atletas aumentam aos poucos a dose, chegando a um pico máximo a meio do ciclo e depois diminuem gradualmente até ao seu fim. De referir que não há estudos que comprovem a eficiência de cada um dos modelos descritos [29]. Os ciclos, em média, são de no mínimo quatro semanas até a um máximo de doze e os há bodybuilders que defendem que a dose adequada deverá ser de 1 mg de esteroide por quilograma de peso corporal, por dia. O chamado período off-cycle normalmente é de quatro a seis semanas, sendo usado para supostamente fazer a “limpeza do sistema”, todavia há muitos que ficam meses seguidos sem voltar a administrar. 1.8.1 – Outros Fármacos usados nos Ciclos de Esteroides Androgénicos Anabolizantes A maioria dos utilizadores de EAA, principalmente os mais informados e experientes, tomam outros fármacos que ajudam também no desenvolvimento muscular e na diminuição de efeitos secundários [30]. Alguns exemplos estão aqui abaixo descritos: 1.8.1.1 - Efedrina A efedrina é um agonista β usado como broncodilatador e vasoconstritor simpaticomimético durante a anestesia. A maioria dos atletas usa-a porque estimula a performance atlética e pela sua ação termogénica (perda de gordura corporal) [31]. 1.8.1.2 - Clembuterol O clembuterol é um agonista β usado pelos atletas pela sua capacidade de estimular a deposição proteica no músculo-esquelético e pelas suas propriedades termogénicas [31]. É usado terapeuticamente em animais como broncodilatador [32]. 1.8.1.3. - Tiroxina A tiroxina é uma hormona tiroidea usada normalmente nas quatro a seis semanas antes das competições para reduzir a gordura corporal [31]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 28 Sérgio Filipe dos Santos Gomes 1.8.1.4 - Hormona do Crescimento Humana - Somatropina Pouco usada devido ao seu elevado preço, mesmo no mercado negro [31]. A sua importância deve-se à sua capacidade para estimular o crescimento ósseo e claro está, muscular [33]. 1.8.1.5 - Diuréticos Diuréticos como a furosemida aliviam a retenção hídrica causada pelos esteroides, sendo normalmente tomados no próprio dia da competição [31]. 1.8.1.6 - Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG) Normalmente usada no fim dos ciclos para voltar a ativar a produção de testosterona endógena, evitando desta forma os sintomas de abstinência [31]. 1.8.1.7 - Tamoxifeno É usado devido aos seus efeitos anti estrogénicos para prevenir e tratar a ginecomastia [31]. O tamoxifeno é um antagonista do recetor de estrogénios, sendo também usado como anticancerígeno [34]. 1.8.1.8 - Outros Produtos Ao fazer a pesquisa por sites especializados no tema apercebi-me que há muitos mais compostos a serem usados hoje em dia, dos quais destaco: Anastrozol (inibidor da aromatase – antiestrogénico); Clomifeno e Raloxifeno (antagonista do recetor de estrogénios); Finasterida (inibidor da 5α-redutase – diminui efeitos androgénicos) [35]. No Anexo XII são apresentados exemplos de ciclos que combinam algumas das substâncias já referenciadas até agora e ajuda-nos a perceber um pouco do stacking feito com os EAA. 1.9 - Efeitos Adversos A maioria dos efeitos adversos que advêm do uso de EAA dependem da dose e são normalmente reversíveis quando se cessa o abuso do seu consumo. 1.9.1 - Efeitos Cardiovasculares A maioria dos efeitos que afetam o sistema cardiovascular incluem o aumento da pressão arterial e modificações no metabolismo lipídico que incluem a diminuição de High Density Lipoprotein (HDL) e o aumento de Low Density Lipoprotein (LDL). O aumento do ritmo cardíaco é mais acentuado com o uso de androgénios, principalmente os resistentes à aromatase e acredita-se que seja devido à inibição da monoaminoxidade (MAO). Este efeito associado ao aumento da filtração de iões como o sódio, causam a retenção de líquidos que pode levar a valores de pressão arterial muito elevados. A combinação com o baixo HDL e o alto LDL despoleta efeitos arterioscleróticos e cardíacos. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 29 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Aqueles que abusam de EAA também costumam desenvolver arritmias ventriculares [23]. Aparentemente, a toxicidade cardíaca causada por estes agentes resulta em cardiomiopatia, desregulando as funções sistólicas e diastólicas [24]. 1.9.2 - Efeitos Hepáticos As alterações feitas em C-17 com o intuito de inibir a degradação hepática típica do efeito de primeira passagem, torna todas as preparações orais hepatotóxicas. A Alanina Aminotransferase (ALT) e o Aspartato Aminotransferase (AST) tendem a aumentar consoante a dose. O uso de EAA também suprime os fatores de coagulação II, V, VII e X, e aumenta o tempo de protrombina. Apesar de raro, a peliose hepática é outra patologia que se pode desenvolver graças ao abuso de esteroides e carateriza-se pelo aparecimento de quistos cheios de sangue que se formam no lóbulo hepático e podem romper. Alguns tumores hepáticos primários de etiologia benigna também podem aparecer e normalmente diminuem com a descontinuação do consumo de EAA [23, 29]. 1.9.3 - Efeitos Endócrinos O sistema endócrino tem como função principal manter a homeostasia corporal, portanto as hormonas sofrem algumas flutuações consoante as necessidades. A interrupção feita num sistema de feedback altera drasticamente outros que funcionam da mesma forma e tal pode ser por alterações diretas em determinados recetores, por competição por enzimas que têm em comum ou por interferências em dadas vias metabólicas. Os estudos comprovam que os EAA ligam-se a recetores glucocorticoides, progestagénicos e estrogénicos e exercem múltiplos efeitos. O uso de esteroides leva a alterações drásticas nas funções espermatogénicas (por supressão de FSH) e na produção de testosterona endógena. Está comprovado que os EAA também alteram os níveis de açúcar sanguíneo e diminuem a tolerância à glucose, e tal pode ser devido ao efeito hepático ou a alterações no recetor de insulina. Pode haver também uma diminuição dos valores de thyroxine-binding globulin (TBG) como resultado da diminuição dos níveis Tiroxina (T4) total (com valores de T4 livres normais) causado talvez por upregulation da Sex hormone-binding globulin (SHBG). A aromatização de testosterona a estradiol (ou EAA a outros compostos estrogénicos) causam muitos efeitos estrogénicos. O mais comum e visível é o crescimento do tecido estrogen-sensitive por baixo do mamilo masculino, denominado como ginecomastia. Esta adversidade pode ser tratada com medicamentos ou cirurgicamente [23]. 1.9.4 - Efeitos Urológicos A próstata é muito sensível a androgénios, especialmente aqueles que são reduzidos no tecido prostático como o DHT e os derivados. Como consequência desta estimulação, a próstata aumenta Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 36 Sérgio Filipe dos Santos Gomes 2.6.1 - Marketing Mix dos Serviços Farmacêuticos Em todos os serviços farmacêuticos existe um mercado-alvo (target market) e uma série de variáveis a ser tidas em conta e que devem ser desenvolvidas e estudadas para atingir o sucesso desejado. Inicialmente, o marketing mix compilava os quatro “P’s”: product (produto); price (preço); promotion (promoção); place (distribuição), mas agora expandiu-se incluindo people (pessoas), process (processo) e physical presence (processo físico), originando os sete “P´s”. Quando o target market está analisado e definido, cada uma das variáveis tem de ser desenvolvida para atingir os objetivos inicialmente pretendidos, bem como maximizar a satisfação dos pacientes. Contudo, ao contrário do marketing feito nos produtos, há determinadas caraterísticas a ser tidas em conta na disponibilização de serviços: intangibilidade, inseparabilidade, perecibilidade e variabilidade. A intangibilidade dificulta a perceção do paciente sobre o que um serviço realmente representa e sendo assim o cliente tem em conta indicadores de qualidade. Por exemplo, uma farmácia que tem muito em conta a forma como se apresenta, isto é, tem um ar limpo e asseado, dá a entender que irá prestar um serviço consciencioso e profissional. De forma semelhante, uma farmácia que tem uma publicidade sóbria, pouco espalhafatosa e assertiva passa uma imagem de honestidade e de confiança. 2.6.1.1 – Produto (Product) O produto é o serviço farmacêutico. O objetivo será desenvolver e manter um erviço inovador que satisfaça os pacientes. Deve-se fornecer ao cliente algo tangível para ele conseguir avaliar o serviço, por exemplo, um consultório com um design cuidado poderá sugerir um serviço de boa qualidade, bem como um staff bem formado e educado que aborde os doentes de forma amigável passa uma imagem profissional. Outra forma de fornecer um serviço tangível pode ser a entrega de um cartão para apontar os dados obtidos dos serviços dos quais usufrui. 2.6.1.2 – Preço (Price) O preço é adaptado ao tamanho do mercado, ao serviço exigido e aos custos de manutenção e produção do mesmo. Assim decide-se qual o preço passível de ser competitivo com a concorrência e ao mesmo tempo consiga fornecer uma margem de lucro. No entanto, a farmácia pode optar por fazer o estudo individual de cada serviço e ter alguns que sejam baratos ou até de borla e pode explorar noutros. Estes últimos poderão ser os que distinguem a farmácia do resto da concorrência. 2.6.1.3 – Distribuição (Place) A conveniência e a facilidade de acesso são pontos importantes para os consumidores. Se uma farmácia está localizada perto do seu target market, a conveniência será uma mensagem clara a passar aos pacientes. Mas, se a farmácia não é muito acessível, não significa que não possa fornecer Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 37 Sérgio Filipe dos Santos Gomes serviços, pois tem a possibilidade de, por exemplo, fazer o controlo da medicação domiciliariamente ou em lares. Os serviços são dependentes do tempo, portanto se um paciente não cumpre a hora marcada de um serviço, esse tempo está a ser perdido, pois não funciona como um produto, que pode ser guardado e consumido mais tarde, portanto os serviços podem implicar perdas monetárias. Esta dependência do tempo é uma caraterística dos serviços que se apresenta como sendo uma grande fraqueza do marketing. A melhor forma de evitar isso é telefonar aos pacientes a relembra-los das consultas. 2.6.1.4 – Promoção (Promotion) Há várias formar de promover um serviço, mas dependerá do plano de promoção, onde constará todas as atividades de comunicação e todos os objetivos promocionais. O desenvolvimento de um plano promocional tem de responder às seguintes questões:  Quais são os objetivos promocionais? (p.ex. criar a consciência de um serviço)  Qual é o target market?  Qual é a mensagem?  Quais os instrumentos de comunicação e media a utilizar?  Qual é o orçamento para a promoção e prazos a cumprir?  Que instrumentos de promoção externa estão disponíveis?  Qual é o processo de avaliação e revisão? A venda pessoal feita cara-a-cara é um elemento de promoção de serviços muito importante, porque permite a interação imediata entre os vendedores e compradores e a troca de feedback entre ambos. Este tipo de venda permite criar imediatamente com o doente uma certa compatibilidade e cuidado relativamente aos serviços por ele pretendidos, sendo importante mostrar-lhes de forma clara os benefícios de usufruir tal. Outro aspeto importante, é a promoção feita boca-a-boca por consumidores que já tiverem oportunidade de usufruir dos serviços disponíveis e passaram uma determinada imagem a outros que desconhecem que existem. Este tipo de promoção pode ter um impacto bastante interessante na retenção dos clientes antigos e obtenção de novos. Daí o marketing relacional poder promover um valor acrescido aos serviços prestados. A promoção inclui trabalho em relações públicas e investimento em “capital social”. Certas atividades tais como palestras locais acerca de problemas de saúde, participações em campanhas de saúde pública e outras causas, adesão a associações locais ou até a redação de uma newsletter da farmácia podem atrair a imprensa local e consequentemente a comunidade. Instrumentos de promoção podem ser materiais para expor dentro da farmácia (como posters e panfletos) ou nas montras e até publicidade online, através de um website ou rede social. As farmácias só têm de garantir que a mensagem promocional passada é legal, ética e honesta. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 38 Sérgio Filipe dos Santos Gomes 2.6.1.5 – Pessoas (People) Esta variável tem um impacto muito grande na imagem da farmácia, pois o staff da farmácia será aquele que irá contactar com os pacientes e serão eles que fornecerão a informação, o aconselhamento e o apoio. O staff de uma farmácia deverá ser bem formado, motivado e disposto a passar a imagem correta dos serviços que presta, para conseguir criar uma boa reputação sobre a farmácia onde trabalha. Serviços são produzidos e consumidos ao mesmo tempo, sendo inseparáveis das pessoas que os fornecem, podendo até influenciar o consumidor na escolha de quem lhe atende. 2.6.1.6 – Processo (Process) A entrega de um bom serviço a um cliente envolve vários processos, não apenas aqueles que envolvem contato com eles, mas também aqueles antes e depois do serviço ser entregue. A análise correta envolve a avaliação e o controlo de todo o processo. Isso implica avaliar tanto o staff da farmácia como complicações do serviço a prestar. Os processo têm de ter o máximo de qualidade e ter uma duração controlada para valerem o esforço do marketing feito. 2.6.1.7 – Presença Física (Physical Presence) A presença física de uma farmácia inclui tanto a imagem como os projetos que desenvolve. Uma atmosfera positiva que ronde a farmácia poderá incitar e melhorar a experiência de compra e de usufruto do local por parte do paciente na farmácia. A prestação de serviços deverá ter uma imagem que corresponda àquela que a farmácia já proporcionava e representava. Com um maior ênfase a ser feito na experiência tida pelo consumidor, as farmácias têm ser esteticamente apelativas, bem como funcionais. Os próprios serviços prestados pela farmácia requerem um ambiente adequado, para favorecer a confiança entre o staff e o paciente [43]. 2.6.2 - Segmentos de Mercado e Nichos para Serviços Farmacêuticos Antes de introduzir os serviços numa farmácia convém ter em atenção quais aqueles que poderão ter resultados positivos ao serem aplicados. Diferentes clientes têm exigências diferentes e podemos pensar no seguinte exemplo: um doente com diabetes precisa de ter um controlo adequado da sua glicémia e pode-o fazer tanto na farmácia como em casa, mas ao fazer em casa precisa de ter a formação adequada para fazer corretamente, portanto podemos perceber que a farmácia tanto pode ter o serviço de medição de glicémia como o de acompanhamento e educação do doente diabético, podendo até incluir o registo da medicação tomada pelo paciente. Graças aos softwares que sustentam o negócio e a prática farmacêutica serem hoje em dia uma ferramenta imprescindível, facilmente pode-se saber qual o número de utentes que têm hipertensão, colesterol, problemas de peso, entre outros problemas e desenvolver consoante os números existentes, planos que incidem mais numa morbilidade ou noutra. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 39 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Para além disso, há sempre a possibilidade da inovação e da criação de novas ferramentas de prestação de serviços. Por exemplo, se durante uma consulta de controlo de medicação o paciente demonstrar interesse em deixar de fumar, isso pode ser um indicador de uma necessidade que pode ser provida por um farmacêutico, ou seja, há sempre hipótese de alargar o leque de serviços fornecidos, basta ter em atenção as pretensões dos utentes [44]. O Anexo XIV mostra alguns exemplos de segmentos de mercado e nichos para os serviços farmacêuticos. 2.7 - Desenvolvimento de Estratégias de Marketing para Promoção de Produtos Farmacêuticos Apesar do aumento de serviços prestados nas farmácias e a valorização do ato farmacêutico ser algo relativamente recente, pois incide sobre os interesses do paciente, há também estratégias comerciais que têm muito em conta os produtos vendidos, principalmente os MNSRM e o tratamento dado pelo staff da farmácia a esses. É preciso ter em consideração quais os clientes que pretendo captar, e tal depende imenso das caraterísticas socioeconómicas dos mesmos, portanto os produtos que tenho deverão corresponder às expetativas e possibilidades dos pacientes que frequentam a minha farmácia. Depois, o destaque dado a determinado produto é importante, uma vez que se ele estiver pouco ou nada visível o cliente não irá prestar atenção. Caso ele esteja bem visível, o cliente irá interessarse e se tiver uma oferta atrativa, pode aproveitar. O Anexo XV demonstra como deverá ser a estrutura interna e como devem ser colocados os produtos de uma farmácia para favorecer o marketing do mesmo. A formação por parte staff da farmácia deverá ser fulcral, pois para além do conhecimento e treino que todos devem ter, é preciso saberem de que forma podem apelar o consumidor a escolher qual o melhor produto para cumprir essas exigências. A motivação para o processo de decisão de compra pode ser influenciada pela novidade de algo novo, pela promoção noutro já existente ou até mesmo pela curiosidade de experimentar. De referir, que este tipo de marketing apesar de muito interessante é maioritariamente aplicado em produtos de cosmética, embora muitas vezes possa ser direcionado para outros, dependendo dos interesses da farmácia [45]. 2.8 – Caso de Estudo de Marketing na Farmácia Central de Valbom Durante o meu estágio na FCV tive oportunidade de aplicar simples campanhas de marketing que tinham como objetivo sensibilizar os clientes para a existência de determinados produtos, bem como aumentar a venda dos mesmos. Para tal foram usadas duas estratégias: modulação da variável preço pela aplicação de descontos e por alteração da visibilidade dada a determinado produto na área de atendimento ao público. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 40 Sérgio Filipe dos Santos Gomes 2.8.1 - Antistax® (Boehringer Ingelheim International) No caso do Antistax® (Boehringer Ingelheim International) foi-lhe aplicado um desconto de 10% sobre o PVP normal de venda na FCV e foi recolocado num local da FCV considerado como hot spot da farmácia. Esta iniciativa surgiu da necessidade apresentada pela DT em fazer circular o stock do produto, pois encontrava-se estagnado há imenso tempo e em risco de não ser vendido. O Anexo XVI demonstra o aumento das vendas entre junho e julho por aplicação da campanha de desconto, bem como o cartaz realizado com o intuito de comunicar a promoção aos clientes. 2.8.2 - Mebocaína® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) A Mebocaína® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) é um medicamento de venda livre muito útil para dores ligeiras de garganta, dando ao farmacêutico uma alternativa aos antiinflamatórios sistémicos quando um utente se queixa desta patologia. Na FCV haviam encomendas programadas deste produto, todavia o cliente não o procurava muito, nem se sentia muito confortável quando se fazia o aconselhamento sobre o seu uso. Ao colocar um expositor das várias apresentações do produto em cima do balcão, as vendas aumentaram, a procura igualmente, tal como está demonstrado no Anexo XVII. 2.8.3 – Conclusão Com simples manobras de marketing é possível aumentar as vendas de determinados produtos e serviços. É verdade que o farmacêutico não é formado para lidar com este tipo de temática, todavia cada vez mais é necessário perceber outras áreas que sejam passíveis de fazer sucesso no negócio da farmácia comunitária. Contudo, é importante nunca esquecer que lutámos diariamente e como prioridade principal, pela saúde e bem-estar dos nossos utentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 41 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Referências Bibliográficas [1] Conselho Nacional da Qualidade da Ordem dos Farmacêuticos, Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária (2009). Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc3082.pdf. [acedido a 14 de junho de 2015]. [2] Regras de prescrição de medicamentos, Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A-2012, de 11 de Maio. Sect. I, n.º 92, (2012). [3] Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro. Aprova os modelos de receita médica, no âmbito da regulamentação da Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. [4] Associação Nacional de Farmácias (2015). Receita Médica Eletrónica no Sifarma®. Escola de Pós-Graduação em Saúde e Gestão, Porto. [5] Estatuto do Medicamento. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. [6] Lei nº 11/2012, de 8 de março. Estabelece as novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos, procedendo à sexta alteração ao regime jurídico dos medicamentos de uso humano, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, e à segunda alteração à Lei n.º 14/2000, de 8 de agosto. [7] Quota de Medicamentos Genéricos por Farmácia. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMAN O/GENERICOS/FarmQMUnits_05.03.2015.pdf. [acedido a 16 de junho de 2015] [8] Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. [9] Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de outubro 2010. Adota medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e altera os Decretos-Leis nº 176/2006, de 30 de Agosto, 242-B/2006, de 29 de Dezembro, 65/2007, de 14 de Março, e 48-A/2010, de 13 de Maio. [10] NHS, Diabetes – Overview. Acessível em: http://www.nhs.uk/Conditions/Diabetestype2/Pages/Introduction.aspx. [acedido a 25 de junho de 2015]. [11] Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho 2010. Define o regime de preços e comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes. [12] Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro 1993. [13] Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de outubro 2009. Procede à terceira alteração ao Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, que veio proceder à regulamentação do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, relativo ao controlo do tráfico ilícito de estupefacientes, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 42 Sérgio Filipe dos Santos Gomes de substâncias psicotrópicas e dos precursores e outros produtos químicos essenciais ao fabrico de droga. [14] Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Decreto-Lei nº184/97, de 26 de julho. [15] Sistema de preços de referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de Dezembro. [16] Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Adota medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS). [17] Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Decreto-lei n.º 103/2013, de 26 de julho. [18] Portal de Saúde, Ministério da Saúde: Comparticipação de medicamentos. Acessível em: http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/medicamentos/ comparticipacaomedicamentos.htm. [acedido a 10 de julho de 2015]. [19] Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro. Define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. [20] Ministério da Saúde, Legislação - Medicamentos, Comparticipação e Farmácias. Acessível em: http://www.sg.min-saude.pt/sg/conteudos/legisaude/legis+medicamentos.htm#A5. [acedido a 10 de julho de 2015]. [21] Website do ValorMed®. Acessível em: http://www.valormed.pt/.[acedido a 10 de julho de 2015]. [22] Lista das situações de automedicação. Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. [23] Medscape: Anabolic Steroid Use and Abuse. Acessível em: http://emedicine.medscape.com/article/128655-overview#showall. [acedido em 10 de agosto de 2015] [24] Kanayama G, Hudson JI, Pope Jr HG (2009). Ilicit anabolic-androgenic steroid use. Hormones and Behaviour; 58: 111-121. [25] Kicman AT (2008). Pharmacology of anabolic steroids. British Journal of Pharmacology; 154: 502-521. [26] Lista de Androgénios e Anabolizantes comercializados sob licença do INFARMED. Acessível em: https://www.infarmed.pt/infomed/lista.php. [acedido a 10 de agosto de 2015] [27] Amsterdam JV, Opperhuizen A, Hartgens F (2010). Adverse health effects of anabolicandrogenic steroids. Regulatory Toxicology and Pharmacology; 57: 117-123. [28] Anabolic Steroids: dependence and complications of chronic use. Acessível em: http://link.springer.com/article/10.1007/s11739-009-0260-5/fulltext.html. [acedido a 12 de agosto de 2015] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 43 Sérgio Filipe dos Santos Gomes [29] National Institute on Drug Abuse: Anabolic Steroid Abuse. Acessível em: https://d14rmgtrwzf5a.cloudfront.net/sites/default/files/rrsteroids_0.pdf. [acedido a 12 de agosto de 2015] [30] Evans NA (2004). Current Concepts in Anabolic-Androgenic Steroids. The American Journal of Sports Medicine; 32: 534-542. [31] Evans NA (1997). Gym and tonic: a profile of 100 male steroid users. British Journal of Sports Medicine; 31: 54-58 [32] Clembuterol. Acessível em: http://www.drugs.com/international/clenbuterol.html. [acedido a 16 de agosto de 2015] [33] Somatropina. Acessível em: http://www.drugs.com/mtm/somatropin.html. [acedido a 16 de agosto de 2015] [34] Tamoxifeno. Acessível em: http://reference.medscape.com/drug/soltamox-tamoxifen-342183. [acessível a 16 de agosto de 2015] [35] Outros compostos usados em ciclos de esteroides androgénicos anabolizantes. Acessível em: http://www.steroid.com/steroid_profiles.php. [acedido a 16 de agosto de 2015] [36] Drug Facts: Anabolic Steroids. Acessível em: https://d14rmgtrwzf5a.cloudfront.net/sites/default/files/drugfactssteroids.pdf [acedido a 18 de agosto de 2015] [37] Definir um público-alvo. Acessível em: http://gestor.pt/como-definir-um-publicoalvo/#ixzz3TNQsO0EC. [acedido a 25 de agosto de 2015] [38] Como fazer a análise da concorrência. Acessível em: http://gestor.pt/analise-daconcorrencia/#ixzz3TNQmG3Gl. [acedido a 26 de agosto de 2015] [39] Como fazer uma análise SWOT. Acessível em: http://gestor.pt/como-fazer-uma-analise-swot/. [acedido a 26 de agosto de 2015] [40] Aguiar AH (2012). Análise Posicional da Farmácia. Em: Aguiar AH, eds. Boas Práticas de Gestão na Farmácia: Guia de ação para tempos modernos. 2ª ed. Hollyfar – Marcas e Comunicação, Lda., Lisboa, Página 29. [41] Aguiar AH (2012). A Farmácia Comunitária. Em: Aguiar AH et al, eds. Farmacêuticos 2020: os desafios da próxima década. 1ª ed. Hollyfar – Marcas e Comunicação, Lda., Lisboa, Página 174 – Página 183. [42] Wood KD et al (2011). Community Pharmacy Marketing Services: Strategies for Success. Innovation in Pharmacy; 2: 1-7. [43] Naekwue N (2008). Developing the right marketing mix to promote pharmacy services. The Pharmaceutical Journal; 280: 337-340. [44] McDorough R (2007). Using Relationship Marketing to Expand Pharmacy Services. The Dynamics of Pharmaceutical care: Enriching Patients Health; 24: 1-15. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 44 Sérgio Filipe dos Santos Gomes [45] Carneiro JPS (2015). O Marketing da Cosmética. Curso de Marketing Farmacêutico, Attractive Window, Porto. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 45 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexos Anexo I – Estrutura Externa da Farmácia Central de Valbom Anexo II – Estrutura Interna da Farmácia Central de Valbom Área de Atendimento ao Público Gabinete do Utente Local de Receção de Encomendas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 52 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo IX – Conversão e ligação a recetores da nandrolona e seus metabolitos Em tecidos androgénicos, a nandrolona (19-nortestosterona) é rapidamente convertida pela enzima 5α-redutase em 5α-dihidro-19-nortestosterona e a ligação dupla entre o C-4 e o C-5 é reduzida. Este metabolito liga-se com baixa afinidade ao recetor androgénico comparado com a nandrolona em si. Outras metabolizações podem ocorrer no tecido androgénico. No músculo esquelético, a atividade da 5α-redutase é negligenciável e por isso, a nandrolona liga-se com elevada afinidade ao recetor androgénico. Sendo assim, assume-se que há uma dissociação favorável entre o efeito miotrófico e o efeito androgénico, daí o índice sair maior do que o da testosterona. [Adaptado de: Kicman AT (2008). Pharmacology of anabolic steroids. British Journal of Pharmacology; 154: 502-521.] Músculo-Esquelético Tecido Androgénico Continuação do metabolismo Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 53 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo X – O Recetor Esteroide e o seu funcionamento Na ausência de hormona, o recetor esteroide existe sob a forma de complexo oligomérico inativo com a Heat-Shock Protein (Hsp90). Depois da ligação da hormona, o complexo recetor-Hsp90 dissocia-se e o recetor ativado é deslocado para o núcleo. Os recetores ativados interagem com elementos de resposta esteroide na cromatina, despoletando a formação de um complexo de transcrição, resultando na ativação génica, transcrição do gene, tradução proteica e consequente alteração na função celular (crescimento ou diferenciação). [Adaptado de: Kicman AT (2008). Pharmacology of anabolic steroids. British Journal of Pharmacology; 154: 502-521.] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 54 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XI – Efeitos dos Esteroides Anabólicos nos Tecidos Composição Corporal  Aumento da massa corporal total  Aumento da massa gorda periférica livre  Aumento na massa gorda livre do tronco  Diminuição do tecido adiposo total  Redução da gordura subcutânea  Redução da gorda intramuscular Funcionalidade  Aumento da força  Aumento da força muscular de contração  Aumento no poder da contração muscular Miogénese  Aumento em volume das fibras musculares  Aumento da síntese proteica  Redução do catabolismo proteico  Aumento na miogénese de células estaminais pluripotentes  Redução da adipogénese de células estaminais pluripotentes Mensageiros Celulares  Aumento em recetores androgénicos nas células estaminais pluripotentes Neurónios Motores  Aumento de recetores androgénicos  Aumento no número e tamanho dos neurónios motores [Adaptado de: Anabolic Steroids: dependence and complications of chronic use. Acessível em: http://link.springer.com/article/10.1007/s11739-009-0260-5/fulltext.html.] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 55 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XII – Exemplos de Ciclos de Esteroides Androgénicos Anabolizantes administrados por utilizadores novos, experientes e competitivos (concurso de Bodybuilding) Novo Utilizador  Dianabol 25mg/d (oral)  Decanoato de Nandrolona 100mg/semana (intramuscular)  4 semanas  Sustenon® 250 mg/semana (intramuscular) Utilizador Experiente  Decanoato de Nandrolona 200mg/semana (intramuscular)  4 semanas  Propianato de Testosterona 300mg/semana (intramuscular)  Estanozolol 150mg/semana (intramuscular)  4 semanas  Tamoxifeno 20mg diariamente durante o ciclo  hCG 6000mg no final do ciclo  4 semanas (rest period)  Sustenon® 500mg/semana (intramuscular) Utilizador Competitivo  Decanoato de Nandrolona 200mg/semana (intramuscular)  Dianabol 40mg/dia (oral)  4 semanas  Propianato de Testosterona 300mg/semana (intramuscular)  Metenolona 300mg/semana (intramuscular)  Clenbutarol 4 comprimidos (80µg)/dia + efedrina 75 mg/dia  4 semanas  Estanozolol 150mg/semana (intramuscular)  Drostanolona 300mg/semana (intramuscular)  Metenolona 300mg/semana (intramuscular)  Clenbutarol 4 comprimidos (80µg)/dia + efedrina 75 mg/dia  4 semanas [Adaptado de: Evans NA (1997). Gym and tonic: a profile of 100 male steroid users. British Journal of Sports Medicine; 31: 54-58] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 56 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XIII – Efeitos Secundários dos Esteroides Androgénicos Anabolizantes Efeitos Cardiovasculares  Aumento da Pressão Arterial;  Diminuição de HDL;  Eritrocitose;  Hipertrofia Miocardíaca;  Arritmia;  Trombose. Efeitos Hepáticos  Hepatotoxicidade;  Icterícia;  Neoplasia. Dermatológicos  Acne;  Ginecomastia;  Estrias;  Alopecia. Efeitos Reprodutivos-Endócrinos  Alterações da Líbido;  Subfertilidade;  Diminuição da Hormona Luteinizante e da Hormona Folículo-Estimulante;  Efeitos tipicamente masculinos: o Atrofia Testicular; o Espermatogénese desregulada; o Impotência; o Hipertrofia Prostática.  Efeitos tipicamente femininos: o Hirsutismo/masculinização; o Engrossamento da voz; o Irregularidades menstruais; o Aumento do Clitóris; o Diminuição do tamanho do peito.  Efeitos sobre as crianças: o Inibição prematura da placa epifisária; o Puberdade precoce. Efeitos Comportamentais  Alterações de Humor;  Agressividade (“roid rage”);  Mania;  Depressão;  Síndrome de abstinência;  Dependência. Efeitos relacionados com a Injeção  Contusão Muscular;  Infeção;  Fibrose;  Danos neuro-vasculares. [Adaptado de: Evans NA (2004). Current Concepts in Anabolic-Androgenic Steroids. The American Journal of Sports Medicine; 32: 534-542.] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 57 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XIV – Exemplos de segmentos de mercado e nichos para serviços farmacêuticos Parâmetro de Mercado Segmentos de Mercado Selecionados Exemplos de Nichos Específicos de Mercado Idade Pacientes Idosos  Pacientes Polimedicados  Pacientes de Lares de Idosos  Pacientes com dor crónica Pacientes Pediátricos  Crianças com asma ou diabetes  Pais de crianças prematuras Sexo Homem  Homens com Hiperplasia Benigna da Próstata Mulher  Mulheres pré e pósmenopáusicas  Mulheres grávidas e a amamentar  Mulheres com cancro da mama Doenças Pacientes com doenças cardiovasculares  Pacientes que requerem monitorização e controlo dos lípidos  Pacientes que requerem monitorização anticoagulante e educação Pacientes Diabéticos  Pacientes que usam insulina  Pacientes polimedicados Serviços de Saúde Preventivos Pacientes com necessidade de imunização  Viajantes internacionais  Adolescentes que requerem vacinas  Pacientes que precisam da vacina de Herpes zoster Cuidados Pessoais Consumidores de MNSRM  Pacientes que requerem acesso e conselho para escolha de produto  Pacientes que usam ervas ou suplementos dietéticos [Adaptado de: McDorough R (2007). Using Relationship Marketing to Expand Pharmacy Services. The Dynamics of Pharmaceutical care: Enriching Patients Health; 24: 1-15.] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 58 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XV –Marketing aplicado à logística de uma Farmácia Comunitária A gradação de cores (do verde ao vermelho) evidencia os pontos onde devem ser colocados os produtos com ordem crescente de interesse comercial para a farmácia, sendo que junto ao balcão estão os de maior. A visita à farmácia demora em média sete minutos e a decisão de compra por impulso é tomada em quinze segundos daí a importância de saber onde colocar os produtos. [Adaptado de: Carneiro JPS (2015). O Marketing da Cosmética. Curso de Marketing Farmacêutico, Attractive Window, Porto.] Prateleiras Prateleiras MNSRM Especialidades Puericultura Montra Produtos Higiene Cosmética Hot-Spot Hot-Spot Balcão Balcão Balcão Está provado que a maioria das pessoas quando entra numa área comercial tende a olhar e dirigir-se para a direita. 60% dos clientes vão diretos ao balcão e 40 % circula pela farmácia, sendo que as mulheres circulam duas vezes mais que os homens. A imagem evidencia a probabilidade de compra de determinado produto consoante a posição que ocupa na prateleira onde se encontra exposto. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 59 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XVI – Campanha promocional do Antistax® (Boehringer Ingelheim International) e respetivos resultados comerciais A aliança feita entre o cartaz promocional e o local certo de exposição do produto permitiu aumentar as vendas entre junho e julho como podemos perceber pelo gráfico acima exposto e obtido através do SI. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 60 Sérgio Filipe dos Santos Gomes Anexo XVII – Alteração do local de exposição ao público da Mebocaína® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) e respetivos resultados comerciais Ao alterar no final de Março o local de exposição do produto Mebocaína Anti-inflamatório® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare), viu-se uma diferença muito grande nas vendas do mesmo no mês seguinte. A proximidade do produto com o utente permitiu aumentar o interesse de compra. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Central de Valbom 61 Sérgio Filipe dos Santos Gomes