Estratégias de abordagem dos doentes admitidos por Síndrome Coronária Aguda num Hospital não- terciário.

João Carlos Araújo Morais ESTRATÉGIAS DE ABORDAGEM DOS DOENTES ADMITIDOS POR SÍNDROMA CORONÁRIA AGUDA NUM HOSPITAL NÃO-TERCIÁRIO CARACTERÍSTICAS PARTICULARES, GRAU DE DESEMPENHO E EFICÁCIA, APLICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS Tese de Doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto na área de Medicina Porto, Outubro de 2013 Foto capa: Vista do Castelo de Leiria 1 CONSTITUIÇÃO DO JÚRI PRESIDENTE Diretor da Faculdade de Medicina (por delegação reitoral) VOGAIS Doutor Fausto José da Conceição Alexandre Pinto Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Doutor Victor Manuel Machado Gil Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Doutor Henrique José Cyrne de Castro Machado Carvalho Professor Auxiliar Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Doutor Cassiano Pena de Abreu e Lima Professor Catedrático Aposentado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Doutor Joaquim Adelino Correia Ferreira Leite Moreira Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Doutor José Carlos de Magalhães Silva Cardoso Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto ORIENTADORES Doutor Cassiano Pena de Abreu e Lima Doutora Maria Julia Pires Maciel Barbosa 2 CORPO CATEDRÁTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO PROFESSORES CATEDRÁTICOS EFETIVOS (POR ANTIGUIDADE) Doutor Manuel Alberto Coimbra Sobrinho Simões Doutora Maria Amélia Duarte Ferreira Doutor José Agostinho Marques Lopes Doutor Patrício Manuel Vieira Araújo Soares Silva Doutor Daniel Filipe Lima Moura Doutor Alberto Manuel Barros da Silva Doutor José Manuel Lopes Teixeira Amarante Doutor José Henrique Dias Pinto de Barros Doutora Maria Fátima Machado Henriques Carneiro Doutora Isabel Maria Amorim Pereira Ramos Doutora Deolinda Maria Valente Alves Lima Teixeira Doutora Maria Dulce Cordeiro Madeira Doutor Altamiro Manuel Rodrigues Costa Pereira Doutor Rui Manuel Almeida Mota Cardoso Doutor António Carlos Freitas Ribeiro Saraiva Doutor José Carlos Neves da Cunha Areias Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana Vasconcelos Doutor João Francisco Montenegro Andrade Lima Bernardes Doutora Maria Leonor Martins Soares David Doutor Rui Manuel Lopes Nunes Doutor José Eduardo Torres Eckenroth Guimarães Doutor Francisco Fernando Rocha Gonçalves Doutor José Manuel Pereira Dias de Castro Lopes Doutor António Albino Coelho Marques Abrantes Teixeira Doutor Joaquim Adelino Correia Ferreira Leite Moreira Doutora Raquel Ângela Silva Soares Lino 3 PROFESSORES JUBILADOS OU APOSENTADOS Doutor Abel José Sampaio da Costa Tavares Doutor Abel Vitorino Trigo Cabral Doutor Alexandre Alberto Guerra Sousa Pinto Doutor Álvaro Jerónimo Leal Machado de Aguiar Doutor Amândio Gomes Sampaio Tavares Doutor António Augusto Lopes Vaz Doutor António Carvalho Almeida Coimbra Doutor António Fernandes da Fonseca Doutor António Fernandes Oliveira Barbosa Ribeiro Braga Doutor António Germano Pina Silva Leal Doutor António José Pacheco Palha Doutor António Manuel Sampaio de Araújo Teixeira Doutor Belmiro dos Santos Patrício Doutor Cândido Alves Hipólito Reis Doutor Carlos Rodrigo Magalhães Ramalhão Doutor Cassiano Pena de Abreu e Lima Doutor Daniel Santos Pinto Serrão Doutor Eduardo Jorge Cunha Rodrigues Pereira Doutor Fernando de Carvalho Cerqueira Magro Ferreira Doutor Fernando Tavarela Veloso Doutor Francisco de Sousa Lé Doutor Henrique José Ferreira Gonçalves Lecour de Menezes Doutor José Carvalho de Oliveira Doutor José Fernando Barros Castro Correia Doutor José Luís Medina Vieira Doutor José Manuel Costa Mesquita Guimarães Doutor Jorge Manuel Mergulhão Castro Tavares Doutor Levi Eugénio Ribeiro Guerra Doutor Luís Alberto Martins Gomes de Almeida Doutor Manuel António Caldeira Pais Clemente Doutor Manuel Augusto Cardoso de Oliveira Doutor Manuel Machado Rodrigues Gomes Doutor Manuel Maria Paula Barbosa Doutora Maria da Conceição Fernandes Marques Magalhães Doutora Maria Isabel Amorim de Azevedo Doutor Mário José Cerqueira Gomes Braga Doutor Serafim Correia Pinto Guimarães Doutor Valdemar Miguel Botelho dos Santos Cardoso Doutor Walter Friedrich Alfred Osswald 4 5 DEDICATÓRIAS Aos que no dia a dia estão comigo Ni Paulo e Raquel Rita, Dino e Tomás minha mãe e àqueles a quem a Natureza impediu de estarem presentes neste momento 6 13 ÍNDICE 15 Constituição do Júri 1 Corpo Catedátrico da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2 Dedicatórias 5 Agradecimentos 7 Contribuição científica do autor 8 I Introdução e objetivos 17 II Métodos 23 Análise estatística 27 III Resultados III.1 Características dos doentes estudados 31 III.2 Angiografia coronária. Complicações na fase aguda 40 III.3 Intervenção terapêutica 44 III.4 Características clínicas após alta 51 III.5 Populações especiais 55 III.6 Função ventricular esquerda 60 III.7 Enfarte com supradesnivelamento de ST 62 III.8 Enfarte do miocárdio. Análise global 67 III.9 Angina Instável 71 III.10 Estado vital após alta. Análise da população falecida 75 III.11 Scores de risco tradicionais 85 III.12 Análise de sobrevivência a doze meses 94 Preditores do risco de morte III.13 Análise de sobrevivência a doze meses 114 Preditores do risco para novos eventos de natureza aterotrombótica III.14 O Hospital de Santo André no contexto nacional 133 IV Discussão 151 Limitações do estudo 173 V Resumo e conclusões 177 VI Abstract and conclusions 185 VII Siglas e acrónimos 191 VIII Bibliografia 195 CAPÍTULO I INTRODUÇÃO E OBJETIVOS 17 INTRODUÇÃO A abordagem e orientação clínica dos doentes admitidos por Síndroma Coronária Aguda (SCA) tem hoje um forte suporte da investigação, básica e clínica, aplicadas à prática do dia a dia. Toda esta investigação, particularmente desenvolvida nas últimas duas décadas, deu origem a vários documentos do tipo guidelines produzidos pelas principais instâncias científicas europeias e norte-americanas, a que se associaram inúmeras sociedades científicas nacionais. Portugal não ficou fora deste poderoso movimento científico e através da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, associada à Sociedade Europeia de Cardiologia, de que faz parte, tem vindo a adotar as recomendações publicadas. Apesar do reconhecimento sobre o impacte de todo este movimento científico, é evidente que o mundo em que vivemos e trabalhamos, o chamado mundo real, nem sempre se revê no mundo “perfeito” dos estudos clínicos(1) no qual a Medicina baseada na evidência se apoia, para a produção dos documentos de consenso e recomendações. Ao introduzir os inevitáveis e habitualmente rígidos critérios de inclusão e exclusão, os estudos clínicos provocam a distorção da realidade, criando populações de doentes “perfeitos” nem sempre representativos da população que aos centros acorre e requer tratamento adequado. Habitualmente, fruto desses critérios, a população dos estudos e ensaios clínicos é de risco muito mais baixo, quer do ponto de vista da patologia em estudo, quer das co-morbilidades que a podem afetar. Um dos exemplos que traduz esta constatação é representado pela taxa de hemorragia intracraniana observada como complicação da terapêutica fibrinolítica no enfarte agudo do miocárdio. Tipicamente inferior a 1% nos ensaios clínicos(2) é, contudo, claramente mais elevada no mundo real, no qual se aproxima de 2%, cifra esta que pode ser ultrapassada nas populações de mais alto risco, particularmente nos idosos(3). Nos últimos anos foi desenvolvida uma nova ferramenta de investigação, os chamados Registos Clínicos, de âmbito nacional ou multinacional. Normalmente sem critérios rígidos de seleção, os registos procuram incluir séries de doentes, sem exclusões significativas, ultrapassando deste modo a maior limitação dos estudos controlados. Os registos tornaram-se assim armas poderosas, permitindo alcançar objetivos antes inatingíveis, como por exemplo: • caracterizar a realidade respondendo à questão: que tipo de doentes tratamos? • analisar o desempenho individual ou coletivo: que resultados atingimos? • analisar o impacte das recomendações e estabelecer metodologias para a sua implementação; • influenciar a política de saúde levando os seus resultados até ao poder político; • abrir novos caminhos para a investigação através de novas questões que eventualmente podem levantar. 18 Abordagem atual dos doentes com Síndroma Coronária Aguda Apesar de uma evolução favorável traduzida num importante decréscimo da mortalidade por doenças do aparelho circulatório em Portugal(4), estas mantêm-se como a principal causa de morte, ocupando a doença coronária aguda uma fatia importante. Daí que, a SCA continua a dominar as preocupações da Cardiologia Portuguesa, ocupando um espaço importante na organização cardiológica nacional. A abordagem desta entidade, nas suas três formas de apresentação (com supradesnivelamento do segmento ST; sem supradesnivelamento do segmento ST; angina instável), é determinada, na Europa, pelas recomendações da European Society of Cardiology (ESC)(5,6), as quais têm sofrido revisões e atualizações ao longo dos últimos anos, dessa forma incorporando o avanço científico e tecnológico. Paralelamente, foram desenvolvidos alguns instrumentos de apoio à decisão clínica, entre os quais se destacam os sistemas de avaliação de risco individual, os vulgarmente designados score sendo os mais aceites e usados: score TIMI, desenvolvido nos Estados Unidos da América pelo grupo de investigação do mesmo nome(7,8); score GRACE, desenvolvido com base no registo internacional GRACE(9); score PURSUIT desenvolvido com base no estudo clínico com o mesmo nome(10); score CRUSADE, desenvolvido a partir do registo norte-americano com o mesmo nome, desenhado para determinação do risco hemorrágico(11). Independentemente do sistema que se utiliza, a mensagem fundamental que deriva das recomendações europeias aponta na obrigatoriedade de se empregarem sistemas de avaliação objetiva do risco, os quais devem orientar a estratégica terapêutica a seguir. A aferição de conhecimentos e a aplicabilidade das guidelines foram estabelecidas em registos multinacionais, entre os quais se destacam o ENACT(12), o GRACE(13) e o Euro Heart Survey(14). Algumas sociedades científicas nacionais também o fizeram, sendo de realçar o notável trabalho da Sociedade Portuguesa de Cardiologia através do Registo Nacional das Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA)(15) o qual se iniciou em 2002, mantendo-se de forma contínua até aos dias de hoje. As grandes linhas do tratamento O manejo dos doentes com SCA assenta em grandes princípios, os quais determinam de forma decisiva o seu prognóstico, a curto, médio e longo prazo. Podemos resumir estas grandes linhas da seguinte forma: • a terapêutica de reperfusão miocárdica é a base de todo o tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST), podendo ser alcançada com o recurso à terapêutica fibrinolítica e à medida que estão cada vez mais disponíveis, recorrendo às técnicas de Cardiologia de Intervenção, como método mais eficaz de recanalização coronária(6,16); • a utilização de terapêutica antitrombótica intensiva para todas as formas de apresentação, reconhecendo-se deste modo a importância fisiopatológica do fenómeno trombótico(17,18); 19 • a implementação das técnicas de revascularização miocárdica precoce em todas as formas de apresentação, tendo por objetivo o tratamento da doença aterosclerótica subjacente ao episódio agudo(19); • um novo ponto de consenso foi mais recentemente introduzido, determinando que os doentes com enfarte do miocárdio, com supradesnivelamento de ST, quando as circunstâncias são adequadas, deverão ser transferidos para centros de referência para tratamento invasivo, em alternativa ao tratamento no local com agentes fibrinolíticos(29); • todos os doentes deverão ser sujeitos a programas de prevenção secundária para os quais contribuem as mudanças de estilo de vida, a reabilitação cardíaca e os fármacos de reconhecida eficácia na modificação do prognóstico(21). Para cada forma de apresentação podemos encontrar algumas variações, mas estes são os pontos de consenso que norteiam os centros que recebem e tratam doentes com SCA. 20 I.1. RAZÕES PARA O PRESENTE ESTUDO O Hospital de Santo André, localizado em Leiria, é uma unidade hospitalar de média dimensão, com cerca de 400 camas (número atualmente expandido com a associação dos hospitais de Alcobaça e de Pombal, num centro hospitalar único) sendo um dos maiores hospitais distritais do país, que naturalmente recebe e trata doentes com SCA, tendo algumas particularidades sobre as quais importa refletir. Trata-se de um hospital de tipo não-terciário, que à época em que o estudo se desenvolveu não dispunha de apoio cardiológico permanente, sendo a abordagem inicial frequentemente realizada por especialistas em Medicina Interna. Do ponto de vista geográfico dista cerca de sessenta quilómetros de um centro terciário de referência, com laboratório de hemodinâmica e resposta permanente para situações de urgência. Finalmente importa ainda salientar que, à semelhança do resto do país, não dispõe de transporte interhospitalar de qualidade, que assegure o transporte regular de doentes críticos. Este cenário, com alguma variabilidade, é a realidade de muitos hospitais, quer em Portugal, quer na Europa, nas suas regiões menos desenvolvida. Como já foi referido, uma leitura atenta dos estudos a até registos sobre os quais a evidência científica se constrói permite concluir que refletem um mundo mais qualificado, representativo de apenas uma parte do mundo real, no qual muitas instituições não se conseguem rever. Tendo como fundamento estes pressupostos e à luz dos conhecimentos atuais, a análise detalhada de uma realidade particular, monocêntrica, mas seguramente não única, pode contribuir para o desenvolvimento do conhecimento nesta área e assim influenciar a prática, corrigindo- -a, interna e externamente, no sentido de a melhorar. No seio da comunidade médica hospitalar que recebe e trata os doentes com SCA, circulam umas quantas ideias cuja fundamentação clara e objetiva é vaga ou inexistente. De entre estes preconceitos, assinalam-se: • a realidade do seu dia-a-dia é diferente da dos estudos e registos clínicos em cujos resultados se apoiam as normas de boas práticas que as guidelines formalizam; • o papel da revascularização miocárdica tem vindo a evoluir no sentido de uma indicação universal de tipo igual para todos, mas uma abordagem individualizada, em que cada doente é um caso, poderá produzir resultados idênticos, com possíveis benefícios económicos e de outra natureza; • a aplicação das guidelines não deve ser vista de forma rígida, antes devendo ser adaptada a cada realidade; • um centro periférico, sem diferenciação tecnológica, pode e deve definir os seus limites de intervenção, sem que com isso deixe de obter resultados de idêntica qualidade. Tendo como pano de fundo estas convicções eventualmente plasmadas em sistemas norteadores de comportamentos, traçamos para o presente estudo alguns objetivos de natureza prática e de melhoria do conhecimento científico. 21 OBJETIVOS • Caracterizar a população admitida num hospital não-terciário, afastado dos grandes centros demográficos, sem capacidade para realizar técnicas de cardiologia de intervenção; • tendo em mente as guidelines europeias para o tratamento de doentes com SCA, confrontar a realidade do hospital com a de outros centros de idêntico nível tecnológico e de nível superior, investigando as respetivas implicações prognósticas, designadamente através de modelos de risco apropriados CAPÍTULO II MÉTODOS 29 dos “hospitais intervenção”. As comparações atrás indicadas referem-se aos tempos de sobrevivência num período de 180 dias, já que este é o período de tempo considerado para seguimento no RNSCA. Também aqui, para cada desfecho, foram construídas curvas de KaplanMeier e estimados os respetivos riscos relativos. Os dois emparelhamentos foram feitos a partir de scores de propensão obtidos a partir de modelos de regressão logística em que se consideraram as variáveis que definem as características basais das amostras consideradas. Toda a análise estatística foi efetuada utilizando o software SPSS 19.0® considerando-se o nível de significância dos testes de hipóteses de 5% (p<0,050). CAPÍTULO III RESULTADOS 31 III.1. CARACTERÍSTICAS DOS DOENTES ESTUDADOS III.1.1. Demografia A presente série, sobre a qual todo o trabalho de investigação se desenvolve, é constituída por 963 doentes, admitidos no HSA entre Janeiro de 2002 e Junho de 2008. Os respetivos diagnósticos finais foram: angina instável (AI) - 165 doentes; enfarte do miocárdio com supradesnivelamento de ST (EAMCST) - 394; enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (EAMSST) - 404. As idades oscilam entre 26 e 94 anos, com uma idade média no conjunto da amostra de 66±12 anos, sendo mais baixa nos doentes com EAMCST (64±13 anos) e mais elevada nos doentes com AI (66±11 anos) e EAMSST (67±12 anos). Estas diferenças atingem significado estatístico (p=0,012). A distribuição por géneros mostra o esperado predomínio masculino quer no conjunto da amostra, quer nos três grupos de SCA: a prevalência do género feminino representa apenas cerca de ¼ dos doentes (Tabela III.1.1.). Tabela III.1.1. Características demográficas da população em estudo 32 III.1.2. Fatores de risco para doença aterosclerótica A incidência dos clássicos fatores de risco para doença aterosclerótica apresenta-se com a seguinte distribuição: por ordem decrescente HTA (55,9%), hipercolesterolemia (33,1%), diabetes mellitus [26,1% (Diabetes NIT 20,1%; Diabetes IT 6,0%)]; tabagismo ativo (16,7%) (Tabela III.1.2.). Tabela III.1.2. Distribuição dos fatores de risco clássicos por tipo de SCA Apesar de algumas diferenças relevantes na distribuição dos diferentes fatores de risco por tipo de SCA, não há um padrão consistente que permita qualquer consideração. A HTA é predominante nos doentes com EAMSST; a hipercolesterolemia distribui-se igualmente nos três grupos; a diabetes está mais presente na AI; e o tabagismo nos doentes com EAMCST. Nada há que permita elaborar sobre estas diferenças, pelo que serão certamente obra do acaso. Não sendo um fator de risco clássico o excesso ponderal associa-se a um maior risco de doença aterosclerótica, condicionando a ocorrência de outros fatores, em especial a diabetes(26,27,28). No extremo oposto, o baixo peso tem também sido associado a um maior risco, particularmente relacionado com algumas intervenções terapêuticas, em especial farmacológicas(29,30). Por estes motivos foi determinado o Índice de Massa Corporal (IMC) e analisada a distribuição ponderal na população global e por tipo de SCA. É de realçar que apenas um pouco mais de um quarto dos doentes têm valores de IMC dentro da normalidade (27,1%) ou até baixos, sendo o valor médio de IMC elevado, de 27,5±4,3 Kg/m2. A incidência de obesidade foi de 21.6%. Estes valores dão uma ideia precisa das características da população em análise (Tabela III.1.2.) sendo ainda de referir a perfeita sobreposição com o encontrado no RNSCA, no qual, numa população superior a 22000 doentes, o IMC médio foi de 27,1±4,0 Kg/m2 (31). HTA Hipercolesterolemia Diabetes Diabetes NIT Diabetes IT Tabagismo ativo IMC / obesidade IMC (Kg / m2) Mediana P 25 / P 75 Mínimo / Máximo Peso baixo / normal Excesso ponderal Obesidade População global N=963 538 (55,9%) 319 (33,1%) 252 (26,2%) 194 (20,1%) 58 (6,0%) 161 (16,7%) 27,5±4,3 27,2 24,8 / 29,4 16,2 / 64,8 195 (27,2%) 368 (51,3%) 155 (21,6%) AI N=165 95 (57,6%) 62 (37,6%) 56 (33,9%) 44 (26,7%) 12 (7,3%) 18 (10,9%) 27,6±4,1 27,3 25,2 / 29,4 19,8 / 56,4 28 (23,1%) 66 (54,5%) 27 (22,3%) EAMCST N=394 194 (49,2%) 130 (33,0%) 79 (20,1%) 66 (16,8%) 13 (3,3%) 91 (23,1%) 27,2±3.8 27,1 24,4 / 29,2 18,3 / 46,1 85 (29,6%) 146 (50,9%) 56 (59,5%) EAMSST N=404 249 (61,6%) 127 (31,4%) 117 (29,0%) 84 (20,8%) 33 (8,2%) 52 (12,9%) 27,7±4,7 27,3 25,2 / 29,4 16,2 / 64,8 82 (26,5%) 156 (50,3%) 72 (23,2%) Valor p 0,002 0,368 <0,001 0,028 0,012 <0,001 0,418 0,606 33 III.1.3. Manifestações prévias de doença aterosclerótica A história prévia de doença aterosclerótica, ainda que em outros territórios vasculares, é uma das determinantes que condiciona o risco de novo enfarte do miocárdio e em certas circunstâncias, o risco de morte(32). Na análise que fizemos foram considerados como manifestações prévias de doença aterosclerótica o acidente vascular cerebral/acidente isquémico transitório (AVC/AIT), o enfarte agudo do miocárdio (EAM), os antecedentes de revascularização miocárdica, seja por cirurgia seja por via percutânea, a angina de peito estável e ainda a presença de doença arterial periférica (DAP). Em 16,1% dos doentes havia uma história prévia de EAM; 4,3% e 3,2% já tinham sofrido um procedimento de revascularização miocárdica, por via percutânea (ICP) ou cirúrgica (CABG), respetivamente; 5,7% tiveram um episódio agudo de doença cerebrovascular; 3,6% têm história de DAP; 13,3% dos doentes têm angina de peito crónica estável. Na distribuição por tipo de SCA, o EAMCST distingue-se das restantes formas na medida em que, na grande maioria dos doentes, esta é a primeira manifestação de doença aterosclerótica, sendo muito reduzido o número de doentes com antecedentes de EAM, ICP ou CABG. As manifestações não coronárias, a nível cerebral e periférico distribuem-se de forma mais regular. Os antecedentes de AVC/AIT variaram entre 5,5% nos doentes com AI e 6,2% nos doentes com EAMSST, sendo a variação para a DAP entre 3,0% (AI) e 4,5% (EAMSST) (Tabela III.1.3.). Tabela III.1.3. Antecedentes de doença aterosclerótica III.1.4. Terapêutica prévia à admissão Alguns fármacos têm grande impacte no tratamento e prevenção da doença aterosclerótica, podendo, em certas circunstâncias, modificar o seu prognóstico. Entre estes fármacos situam-se as estatinas, os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos, os IECAs e a aspirina. O peso negativo do uso prévio da aspirina sobre o prognóstico foi consagrado com a sua inclusão no clássico score TIMI(33,34). A aspirina era utilizada, antes do evento agudo, em 21,1% dos doentes, variando este valor entre 13,2% nos doentes com EAMCST e 32,1% nos doentes com angina instável, diferença esta com elevado significado estatístico (p<0,001). As estatinas estavam presentes em 38,1% dos doentes, sem variação significativa nas três populações. Os IECAs eram utilizados por 23,4% dos doentes, com uma variação significativa (p<0,001) entre 16,2% nos doentes com EAMCST e 29,1% na angina instável. Os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos eram os fármacos menos usados, presentes em apenas 11,6% dos doentes, variando entre 7,1% no EAMCST EAM Angina de peito AVC/AIT DAP ICP CABG População global N=963 155 (16,1%) 128 (13,3%) 55 (5,7%) 35 (3,6%) 41 (4,3%) 31 (3,2%) AI N=165 52 (31,5%) 47 (28,5%) 9 (5,5%) 5 (3,0%) 16 (9,7%) 11 (6,7%) EAMCST N=394 26 (6,6%) 22 (5,6%) 21 (5,3%) 12 (3,0%) 19 (4,7%) 2 (0,5%) EAMSST N=404 77 (19,1%) 59 (14,6%) 25 (6,2%) 18 (4,5%) 16 (9,7%) 18 (4,5%) Valor p <0,001 <0,001 0,862 0,512 <0,001 <0,001 34 e 24,8% na angina instável (p<0,001) (Tabela III.1.4.). Esta distribuição por grupo nosológico acompanha de forma paralela o que encontramos no ponto anterior, a propósito da carga aterosclerótica e sua distribuição por tipo de SCA. Os doentes com EAMCST são os menos medicados, já que são aqueles em que a carga aterosclerótica é também menor. Tabela III.1.4. Terapêutica prévia à admissão Na análise das características da população com SCA é evidente que os doentes com EAMCST são os doentes com perfil clinico mais favorável, como se atesta pelas seguintes características: idade mais baixa, fatores de risco menos prevalentes, manifestações de doença ate-rosclerótica menos frequentes e menos medicados antes do evento agudo. Este perfil de aparente mais baixo risco tem correspondência quando se avalia a anatomia coronária, dominada pela presença de uma doença menos extensa, como se mostrará em local próprio (ver capitulo III.2). III.1.5. Características clinicas na admissão Algumas características clinicas e alguma informação complementar que deriva do ECG e do laboratório são reconhecidas como importantes, não só para tipificar melhor os doentes com SCA, mas essencialmente para ajudar a estratificá-los em patamares de risco, usando ferramentas apropriadas (scores) ou usando apenas o senso clínico. Entre as características com importância na decisão clinica está a presença de sintomas, em particular a dor torácica, como elemento chave para o diagnóstico e para o estabelecimento da cronologia do evento. O tempo que decorre entre o início de sintomas e a chegada ao hospital é um dado determinante, em especial nos doentes com EAMCST para decisão terapêutica com vista à reperfusão. Na presente série, a dor torácica esteve presente em três quartos dos doentes, sem diferença significativa quando analisada a ocorrência por tipo de SCA (Tabela III.1.5.). Como já foi referido o tempo dor-admissão hospitalar é determinante para a decisão terapêutica, quer para decidir sobre a indicação para reperfusão no EAMCST, quer para escolher entre a reperfusão farmacológica com agentes fibrinolíticos ou a intervenção mecânica através de intervenção percutânea, já que as recomendações favorecem uma sobre a outra em função do tempo decorrido(6,35,36). Na presente série, metade dos doentes chegou ao hospital cerca de 208 minutos após inicio de sintomas, oscilando este valor entre 180 minutos nos doentes com EAMCST e 304 minutos nos doentes com EAMSST. Importa realçar que apenas um quarto dos doentes com EAMCST chega ao hospital com 95 minutos, ou menos, de evolução, tempo ideal para reperfusão. As diferenças entre os três grupos são estatisticamente significativas como se especifica na Tabela III.1.5. 35 Tabela III.1.5. Características na admissão III.1.6. Eletrocardiograma na admissão Na admissão hospitalar o diagnóstico de SCA é sempre suportado com a informação do ECG e se este não é, por si só, diagnóstico, os biomarcadores de necrose são o passo seguinte essencial. O ECG tem um papel decisivo no diagnóstico do EAMCST e as suas características sãos determinantes para instituir uma estratégia adequada de reperfusão. Por definição o BCRE, quando presumivelmente surge de novo, assume-se como equivalente do EAMCST. O diagnóstico final nem sempre é concordante com a presunção elaborada com base no ECG inicial, pelo que, na nossa série, em 7,9% (31/391) dos doentes com ECG mostrando elevação de ST ou BCRE, não se confirmou o diagnóstico de EAMCST, o que acontece igualmente em outras séries publicadas(37). Do ponto de vista da topografia o EAMCST distribui-se de forma equitativa entre a localização anterior (43,9%) e inferior/lateral (49,7%) e os doentes com EAMSST têm predominantemente ondas T negativas (43,2%), estando a depressão de ST presente em 24,5% dos doentes. Nos doentes sem elevação de ST um número relevante de casos não apresenta, no ECG de admissão, alterações significativas, oscilando este número entre 28,9% dos casos de EAMSST e 37,6% dos casos de AI (Tabela III.1.6.). Tabela III.1.6. Características do ECG na admissão Com elevação ST/BCRE (N) anterior Inferior/lateral BCRE Sem elevação ST (N) Depressão ST Ondas T negativas Pace-maker Sem alteração significativa População global N=963 391 162 (41,4%) 195 (49,4%) 34 (8,7%) 329 115 (21,7%) 236 (44,6%) 15 (2,8%) 163 (30,8%) AI N=165 24 3 (12,5%) 12 (50,0%) 9 (37,5%) 130 19 (14,6%) 62 (47,7%) 2 (1,5%) 47 (37,6%) EAMCST N=394 360 158 (43,9%) 179 (49,7%) 23 (6,4%) 19 3 (15,8%) 10 (52,6%) 0 6 (31,6%) EAMSST N=404 7 1 (14,3%) 4 (57,1%) 2 (28,6%) 380 93 (24,5%) 164 (43,2%) 13 (3,4%) 110 (28,9%) Valor p <0,001 0,177 36 III.1.7. Características laboratoriais O laboratório desempenha também um papel determinante no diagnóstico e na estratificação de risco destes doentes e vários são os parâmetros a considerar. Ao longo do tempo em que se acumulou esta série, os biomarcadores de necrose miocárdica utilizados, no diagnóstico e na classificação das SCA, foram variando (neste hospital como em todos os outros) o que constitui, num estudo deste tipo, entrave considerável ao seu manuseamento analítico retrospetivo. Outros valores laboratoriais têm vindo a ganhar importância crescente, não para o diagnóstico, mas para a estratificação do risco individual. Entre estes os valores da hemoglobina, da creatinina e a taxa de filtração glomerular (TFG), são de grande importância, incorporando alguns dos scores de risco em uso corrente. Na presente série o valor médio de hemoglobina é de 14,2±1,7 g/dl, sendo os valores nos três tipos de SCA da mesma ordem de grandeza entre si. Também os valores de creatinina são muito semelhantes nos três tipos de SCA. O valor médio é de 1,02±0,35 mg/dl no conjunto da série e as medianas variam entre 0,93 mg/dl nos doentes com angina instável e 0,96 mg/dl nos doentes com EAMCST. A TFG foi estimada pela fórmula de Cockcroft–Gault , fórmula simples e de fácil aplicação usada em estudos de doença coronária aguda designadamente no importante registo internacional GRACE(38). À semelhança do que se passa com os valores de creatinina, também os valores médios da TFG são muito próximos, nos três tipos de SCA, em que rondam os 80 ml/min (Tabela III.1.7.). Considerando o limite inferior da normalidade da estimativa da TFG por este método (60 ml/min.) e os valores de P 25 da sua distribuição nos nossos doentes, é de sublinhar o número apreciável de casos com função renal moderada ou gravemente afetada, um marcador importante de prognóstico desfavorável(39). Tabela III.1.7. Informação laboratorial na admissão Hemoglobina (g/dl) Mediana P 25 / 75 Mínimo / máximo Creatinina (mg/dL) Mediana P 25 / 75 Mínimo / máximo TFG (ml/min) Mediana P 25 / 75 Mínimo / máximo População global N=963 14,2±1,7 14,4 13,3 / 15,3 6,3 / 19,4 1.02±0.35 0,94 0,79 / 1,12 0,38 / 4,02 81,51±27,43 80,32 63,15 / 97,74 15,40 / 224,24 AI N=165 14,2±1,8 14,3 13,2 / 15,3 6,3 / 19,4 0,97±0,28 0,93 0,79 / 1,06 0,51 / 2,33 82,58±23,8 82,02 67,51 /96,80 22,38/179,07 EAMCST N=394 14,4±1,7 14,6 13,4 / 15,6 8,6 / 18,3 1,02±0,40 0,94 0,79 / 1,11 0,38 / 4,02 82,45±28,79 80,54 63,34 / 98,72 15,40/254,26 EAMSST N=404 14,1±1,7 14,3 13,0 / 15,2 9,0 / 18,4 1,03+0,33 0,96 0,80 / 1,15 0,46 / 2,50 80,16±27,38 78,88 60,11 /97,28 20,01/194,67 Valor p 0.040 0,335 0,452 37 III.1.8. Características hemodinâmicas na admissão O estado hemodinâmico na admissão é um poderoso fator de prognóstico em qualquer doente que se apresenta com SCA. O choque cardiogénico representa a situação clinica mais grave, condicionando elevadas taxas de mortalidade, superiores a 50,0% . O melhor cenário publicado, no qual 95,0% dos doentes foram tratados com angioplastia primária e todos foram sujeitos a suporte hemodinâmico com sistemas mecânicos, a mortalidade a 30 dias foi de 45,0%(40). Na presente série, a qual analisa apenas doentes sobreviventes na alta hospitalar, está naturalmente expurgada da maior parte destes casos, em especial os doentes que se apresentaram em classes III e IV de Killip Kimbal (KK). Para além da elevada ocorrência de morte precoce nestes doentes, a transferência para outros centros, em particular para revascularização imediata, são razões para que o número de doentes em classe IV seja relativamente reduzido. É com este pressuposto que a informação sobre o estado hemodinâmico na admissão deve ser lida e interpretada. A distribuição por classes de KK é uniforme, encontrando-se em classe I cerca de 85,0% dos doentes em cada tipo de SCA (Tabela III.1.8.). Os valores de TA sistólica apresentaram uma diferença significativa, determinada por um valor mais baixo nos doentes com EAMCST (145±31 mmHg) e mais elevado nos doentes com EAMSST (150±30 mmHg) e AI (150±27 mmHg), diferenças estas com significado estatístico (p=0,029). Não deixa de ser relevante assinalar que estes valores médios são muito elevados, particularmente tendo em conta que estamos a falar de uma população em sofrimento isquémico agudo. Tabela III.1.8. Características hemodinâmicas na admissão O comportamento da frequência cardíaca é um parâmetro a ter cada vez mais em conta, graças ao valor que a investigação recente lhe tem vindo a atribuir. Este valor era mais elevado nos doentes com EAMSST (80±19 bpm) e mais baixo nos doentes com EAMCST (75±20 bpm), diferença esta com significado estatístico (p=0.002) (Tabela III.1.8.). Classe de Killip Kimbal I II III IV Frequencia cardiaca (bpm) Mediana P 50 / P 75 TA sistólica (mmHg) Mediana P 50 / P 75 TA diastólica (mmHg) Mediana P 50 / P 75 População global N=963 824 (85,6%) 102 (10,6%) 23 (2,4%) 14 (1,5%) 77±19 75 65 / 88 148±30 146 125 / 167 87±18 85 75 / 98 AI N=165 145 (87,9%) 17 (10,3%) 2 (1,2%) 1 (0,6%) 75±16 73 66 / 84 150±27 150 131 / 165 86±16 84 79 / 95 EAMCST N=394 339 (86,0%) 39 (9,9%) 7 (1,8%) 9 (2,3%) 75±20 72 62 / 84 145±31 140 120 / 164 87±18 85 76 / 100 EAMSST N=404 340 (84,2%) 46 (11,4%) 14 (3,5%) 4 (1,0%) 80±19 77 68 / 90 150±30 150 130 / 169 86±18 85 75 / 97 Valor p 0,281 0,002 0,029 0,802 38 III.1.9. Cálculo do risco individual com base nos scores de risco O cálculo do risco individual constitui a base de todas as decisões em doentes com SCA. Como estabelecem as recomendações europeias(5) os scores de risco devem ser determinados de forma sistemática no momento da admissão de todos os doentes no contexto de doença coronária aguda. Em todos os doentes foi feito o cálculo dos três scores, acrescentando ainda que o score TIMI foi usado de acordo com o tipo de SCA (com ou sem elevação de ST) e o score GRACE foi usado consoante se queira determinar o risco intra-hospitalar ou o risco a médio prazo (follow-up). Com base nos três scores os doentes foram divididos em baixo, médio e alto risco e a sua distribuição encontra-se discriminada na Tabela III.1.9. Tabela III.1.9. Distribuição por grupos de risco estabelecidos pelos scores clássicos Três notas se salientam da leitura dos números. Em primeiro lugar a grande heterogeneidade na capacidade de discriminação dos três scores. O número de doentes classificados como de baixo risco é 53,8% se usarmos o score GRACE, 48,8% se usarmos o score TIMI e 13,5% se usarmos o score PURSUIT. A segunda nota diz respeito aos doentes com AI, por definição uma população com risco mais baixo para novos eventos. Esta realidade comprova-se através da informação dos scores, os quais são classificados em alto risco numa proporção muito reduzida de doentes (10,3% com GRACE, 0,6% com TIMI e com PURSUIT). A terceira nota diz respeito ao score GRACE e à grande diferença que se encontra na classificação de alto risco quando se olha apenas para a fase intra-hospitalar (GRACE intra-hospitalar, 70,8%) ou quando se analisa a seis meses (GRACE follow-up, 17,2%). Duas interpretações são possíveis. Ou os doentes de mais alto risco morrem precocemente e quando se olha a médio prazo eles já não fazem parte da análise. Ou, o que é mais plausível, a intervenção terapêuGRACE intra-hospitalar Baixo risco Médio risco Alto risco GRACE follow-up Baixo risco Médio risco Alto risco TIMI Baixo risco Médio risco Alto risco PURSUIT Baixo risco Médio risco Alto risco População global N=963 163±35 65 (6,7%) 216 (22,4%) 682 (70,8%) 108±32 518 (53,8%) 279 (29,0%) 166 (17,2%) 3,2±2,0 470 (48,8%) 302 (31,4%) 191 (19,8%) 11,9±4,4 130 (13,5%) 736 (76,4%) 97 (10,1%) AI N=165 141±28 20 (12,1%) 52 (31,5%) 93 (56,4%) 101±28 100 (60,6%) 48 (29,1%) 17 (10,3%) 4,2±2,4 107 (64,8%) 57 (34,5%) 1 (0,6%) 9,9±3,6 22 (13,3%) 142 (86,1%) 1 (0,6%) EAMCST N=394 179±34 20 (5,1%) 78 (19,8%) 296 (75,1%) 104±33 234 (59,4%) 102 (25,9%) 52 (14,7%) 2,1±1,1 165 (41,9%) 54 (13,7%) 175 (44,4%) 12,2±4,9 77 (18,3%) 260 (66,0%) 62 (15,7%) EAMSST N=404 157±32 25 (6,2%) 86 (21,3%) 293 (72,5%) 114±32 84 (45,5%) 129 (3,9%) 91 (22,5%) 2,6±1,1 198 (49,0%) 191 (47,3%) 15 (3,7%) 12,4±3,8 36 (8,9%) 334 (82,7%) 34 (8,4%) Valor p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 45 III.3.2. Terapêutica farmacológica para além da fibrinólise Alguns fármacos são determinantes do desfecho final no tratamento dos doentes com SCA. Sendo uma doença cuja fisiopatologia encerra uma forte componente trombótica, os agentes antitrombóticos são essenciais, quer no contexto de uma terapêutica de reperfusão, quer no contexto de não reperfusão. Para além do fenómeno trombótico outros processos estão envolvidos que condicionam a evolução clínica. Em primeiro lugar a inflamação, cujo papel na génese da instabilidade da placa aterosclerótica está estabelecido; a isquemia, consequência direta do desequilíbrio no fluxo coronário; finalmente o processo de remodelagem ventricular após necrose, consequência direta do volume de massa ventricular perdida. Vários agentes e grupos farmacológicos são usados procurando interferir direta ou indiretamente sobre aqueles mecanismos e a sua correta utilização faz parte das normas de qualidade no tratamento destes doentes. Antiplaquetares (inibidores da COX-1, inibidores P2Y12 e inibidores dos recetores das glicoproteínas IIb/IIIa); antitrombínicos (heparinas nas suas várias formas e mais recentemente a bivalirudina); bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos; nitratos (nas suas várias formas de administração); estatinas; IECAs; todos têm ocupado um lugar de relevo na prática clinica e o seu papel tem sido demonstrado em inúmeros ensaios clínicos. A utilização destes vários grupos farmacológicos encontra-se discriminada na Tabela III.3.2. Tabela III.3.2. Utilização dos vários grupos farmacológicos na fase aguda e sua distribuição por tipo de SCA. Na parte inferior da tabela apresenta-se a variação anual na utilização de clopidogrel e dos bloqueadores das glicoproteínas GP IIb/IIIa 46 A terapêutica antitrombótica na doença coronária aguda é, desde há mais de duas décadas, dominada pelos antiplaquetares, com a aspirina ocupando o lugar de droga-padrão. Os antitrombinicos, ou anticoagulantes, nos anos mais remotos estavam confinados à heparina não fracionada, mas nos anos mais recentes este grupo alargou-se às heparinas de baixo peso molecular (HBPM) e mais ainda recentemente ao fondaparinux. Este último, não estando disponível no hospital, não figura na nossa série. Ainda mais recentemente surgiram no armamentário terapêutico os inibidores diretos da trombina, representados pela bivalirudina, também não incluído na presente série, indisponível na época. Antiplaquetares orais (Aspirina / Clopidogrel) A aspirina foi usada em 98,2% dos doentes, com uma taxa de utilização um pouco mais baixa nos doentes com angina instável, destacando-se uma utilização de 99,0% nos doentes com EAMCST. Já o clopidogrel, hoje recomendado para todos os doentes com SCA nas suas várias formas de apresentação, surge nesta série apenas em 63,4% dos casos, sendo a utilização mais elevada, de 70,9%, nos doentes com EAMSST, refletindo os resultados dos estudo CURE(45) e as guidelines europeias de então. Como seria de esperar a evolução anual mostra uma utilização crescente deste fármaco (Tabela III.3.2.). Antiplaquetares parentéricos (Bloqueadores dos recetores das GP IIb/IIIa) Com um comportamento inverso surgem os bloqueadores dos recetores das glicoproteínas (GP) IIb/IIIa, com uma utilização mais reduzida nos anos mais recentes, uma vez mais refletindo o estado da arte (Tabela III.3.2.). A utilização crescente de clopidogrel faz-se acompanhar de uma utilização decrescente de bloqueadores dos recetores das GP IIb/IIIa. Cerca de um quarto da população global foi tratada com estes fármacos, tendo sido atingido o valor mais baixo nos doentes com EAMCST (11,2%). Neste caso os bloqueadores dos recetores das GP IIb/IIIa foram utilizados provavelmente apenas no contexto de intervenção coronária, já que estes fármacos nunca tiveram indicação nesta população. O valor mais elevado foi atingido nos doentes com EAMSST (35,1%), área em que estes agentes foram mais usados apoiados numa extensa investigação desenvolvida. Esta utilização compreende-se melhor em hospitais sem facilidades para procedimentos de intervenção, numa estratégia de “arrefecimento” do processo trombótico, estratégia esta por nós também adotada. Antitrombínicos Os agentes antitrombinicos são dominados pelas HBPM (96,7% dos casos), no caso da presente série representadas apenas pela enoxaparina, único agente em uso no Hospital de Santo André, em doentes com SCA (Tabela III.3.2.). Um número reduzido de doentes foi tratado com heparina não-fracionada (HNF) (6,1% na população global), com valor mais elevado nos doente com EAMCST (11,2%) refletindo uma prática comum nos doentes sujeitos a fibrinólise, especialmente antes dos estudos que demonstraram o beneficio da enoxaparina também neste contexto(46). Bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos Para além dos agentes antitrombóticos os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos ocupam lugar de relevo, sendo o grupo farmacológico com a mais longa história de investigação e bons resultados demonstrados, no tratamento do enfarte agudo do miocárdio. Nesta série 82,3% dos doentes foram tratados com estes agentes, com uma oscilação muita pequena nas três populações, cifra reveladora da importância que o centro lhes atribui (Tabela III.3.2.). 47 Inibidores do Enzima de Conversão da Angiotensina Pelo contrário, os IECAs ocupam um lugar aparentemente abaixo do que seria desejável tendo em conta os benefícios demonstrados em estudos clínicos há muito realizados(47,48): apenas cerca de dois terços da nossa população foi tratada com IECAs (Tabela III.3.2.), refletindo uma clara opção do centro pelos bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos, já que a combinação dos IECAs com bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos nem sempre é possível, sendo a hipotensão arterial o obstáculo mais comum. O valor mais baixo de utilização de IECAs encontra-se nos doentes com AI (57,0%), por definição uma população de mais baixo risco e por essa razão a agressividade terapêutica tem menor cabimento. Uma nota ainda para a ausência dos ARAII no quadro da terapêutica instituída, já que não estão ao dispor no hospital e as evidências, no âmbito das SCAs, é escassa sendo o seu uso pontual. Derivados nitrados Os derivados nitrados têm vindo a ocupar um papel cada vez menos importante no tratamento destes doentes. Contudo, a sua utilização, nas primeiras horas de enfarte, para ajuda no controle da dor e nos demais doentes com sinais de disfunção ventricular, leva a que estes agentes, apesar de não terem impacte sobre o prognóstico, sejam muito utilizados. Na presente série, foram administrados a 90,8% dos doentes, sendo o valor mais baixo nos doentes com EAMCST (88,3%) e mais elevado nos doentes com angina instável e EAMSST (93,3% e 92,3% respetivamente), situações em que o fenómeno isquémico é habitualmente mais prolongado (Tabela III.3.2.). Estatinas De introdução mais recente no armamentário terapêutico das SCAs, as estatinas rapidamente ocuparam um papel de grande importância graças às múltiplas evidências científicas reveladoras de um inequívoco benefício no prognóstico a curto, médio e longo prazo. Na presente série ocuparam uma taxa de 80,9%, sendo a percentagem muito semelhante nos três grupos (82,4% na angina instável, 78,4% no EAMCST e 82,8% no EAMSST) (Tabela III.3.2.). Antagonistas dos canais de Ca++ Sem lugar no tratamento dos doentes com SCA, estes fármacos foram usados em apenas 10.5% dos doentes, com valor mais elevado na angina instável (20,6%) e mais baixo no EAMCST (5,6%) (Tabela III.3.2.). A sua utilização nos doentes com AI é justificada em alguns casos de maior refratoriedade terapêutica e em algumas situações em que os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos, por alguma razão, não puderam ser usados e o diltiazem ainda tinha algum lugar. III.3.3. Revascularização miocárdica A revascularização miocárdica, por forma a otimizar o fluxo coronário às áreas em risco isquémico, é um passo essencial no tratamento dos doentes com SCA. À medida que os estudos clínicos foram clarificando o seu papel e as recomendações assim determinaram, a revascularização miocárdica começou por estar indicada de forma seletiva e preferencialmente após 48 “arrefecimento” do quadro clínico, para mais recentemente ter uma indicação mais generalizada e cada vez mais precoce. Também aqui a interpretação dos dados tem de ter em conta as características do centro, sem sala de hemodinâmica, obrigando a uma seleção dos doentes com base em critérios estabelecidos pelo próprio centro e aplicados caso a caso pelo clinico responsável. A revascularização miocárdica realizada na fase hospitalar, que por definição na nossa série engloba também os procedimentos planeados e realizados na semana imediatamente a seguir, foi usada em 37.3% dos doentes, em proporção não muito diferentes nos três quadros clínicos considerados. O valor mais baixo verificou-se nos doentes com AI (34,5%) e um pouco mais elevado, cerca de 38.0%, nos doentes com enfarte agudo do miocárdio, com ou sem supradesnivelamento de ST (Tabela III.3.3.). Tabela III.3.3 Utilização das técnicas de revascularização miocárdica e sua discriminação por tipo de SCA A estratégia invasiva, a qual pressupõe a referenciação para estudo angiográfico, seguido ou não de revascularização, foi subindo ao longo dos anos, variando entre os 44,4%, valor alcançado nos anos 2002 e 2003 e os 60,2% em 2008, sendo esta tendência para o seu emprego crescente estatisticamente significativa (Tabela III.3.4.). Tabela III.3.4. Aplicação de uma estratégia invasiva ao longo do tempo Um dado igualmente importante que reflete o aproveitamento da estratégia invasiva é a taxa total de doentes revascularizados, bem como o seu valor relativo, em função do total de doentes submetidos a angiografia (Tabela III.3.5.). Deve-se assinalar que a taxa de doentes revascularizados subiu ao longo dos tempos, refletindo o estado da arte. Nos anos 2002-2003 a taxa de revascularização em função do número de angiografias, era de apenas 30,2%, valor este que foi subindo ao longo dos anos, para atingir 48,0% em 2008. (*) Valor p do teste de Qui quadrado para a tendência Angiografia sim Angiografia não 2002 - 2003 163 (44,4%) 204 (55,6%) 2004 - 2005 138 (51,9%) 128 (48,1%) 2006 - 2007 128 (60,1%) 85 (39,9%) 2008 59 (60,2%) 39 (39,8%) Valor p <0.001 (*) 49 Tabela III.3.5. Variação anual da utilização de uma estratégia invasiva, analisando a percentagem de doentes submetidos a revascularização, bem como a taxa de utilização em função do total de doentes angiografados Ao olharmos para os resultados importa realçar dois aspetos. Apesar de uma abordagem conservadora, baseada nas características e facilidades locais, a taxa de doentes submetidos a procedimentos invasivos foi aumentando ao longo do tempo, refletindo o estado da arte e a evolução nas recomendações. Por outro lado, o aproveitamento dessa estratégia também foi aumentando ao longo do tempo, já que a taxa doentes revascularizados / doentes angiografados foi aumentando. A explicação para este resultado deve ser feita de forma prudente. Uma explicação plausível reside na qualidade das técnicas de cardiologia de intervenção, as quais são cada vez mais efetivas e permitem um tratamento adequado num número cada vez maior de doentes. Não devemos no entanto ignorar que este resultado pode esconder uma seleção mais rigorosa dos doentes, em que só os mais graves têm acesso a uma estratégia mais agressiva. III.3.4. Análise global Ao longo dos vários anos em que o registo se desenrolou foi evidente uma progressiva mudança de abordagem centrada fundamentalmente em dois aspetos. Por um lado a marcada redução da utilização dos bloqueadores dos recetores das GP IIb/IIIa, compensada pela utilização crescente de clopidogrel. Por outro lado um aumento progressivo e gradual da utilização de uma estratégia invasiva, mas ainda longe de alcançar uma cifra de acordo com as recomendações, as quais apontam para o uso de uma estratégia invasiva para a maioria dos doentes. Até que ponto uma estratégia deste tipo, centrada na realidade local, mais conservadora, muito seletiva na referenciação para angiografia, pode resultar em benefício dos doentes tratados, é a resposta que procuraremos dar ao longo das páginas desta dissertação. A Figura III.3.1. resume graficamente a evolução de algumas terapêuticas dos nossos doentes ao logo dos anos. (*) Valor p do teste de Qui quadrado para a tendência (**) percentagem de revascularização em função do número de angiografias Revascularizados Não revascularizados Taxa de Revascularização (**) 2002 - 2003 111 (30,2%) 256 (69,8%) 111/163 (68,1%) 2004 - 2005 103 (38,7%) 163 (61,3%) 103/138 (74,6%) 2006 - 2007 95 (44,6%) 111 (55,4%) 95/128 (74,2%) 2008 47 (48,0%) 51 (52,0%) 47/59 (79,7%) Valor p 0,001 (*) 0,01 (*) 50 Figura III.3.1. Variação anual de algumas intervenções terapêuticas farmacológicas (antiplaquetares) e não farmacológicas (angiografia e revascularização miocárdica). 51 III.4. CARACTERÍSTICAS CLINICAS APÓS ALTA A informação detalhada do seguimento de doentes após SCA é fundamental para estudar as implicações clinicas e avaliar o impacte das intervenções realizadas em fase aguda. Por outro lado, a avaliação da qualidade do ato médico só é possível de realizar conhecendo com rigor o resultado desse mesmo ato, não só no período imediato, mas também a mais longo prazo. Na presente série, constituída inicialmente por 1046 doentes, foi possível recolher informação de seguimento, durante o primeiro ano, em 963 doentes, número este que serve de base a todas as análises de sobrevivência que ao longo da investigação vão ser produzidas (Tabela III.4.1.). Tabela III.4.1 Ocorrência de novos eventos durante o período de seguimento após a alta hospitalar O seguimento médio foi de 172 dias, sendo esse valor de 243 dias em 75,0% dos doentes. A duração média de seguimento não é muito diferente nas três formas de SCA, oscilando entre os 166 dias nos doentes com EAMCST e 191 dias nos doentes com AI. A taxa global da mortalidade neste período foi de 4,5% e a taxa de ocorrência do desfecho composto clássico, empregue em todos os estudos de doença aterotrombótica (morte + enfarte do miocárdio + AVC ) foi de 8,4%. As características e os objetivos deste estudo levaram a que a revascularização miocárdica após alta (excluindo, por definição, a revascularização planeada e realizada na primeira semana) tenha sido considerada como um evento adverso não desejado e, como tal, incluída nos desfechos principais. A revascularização após alta foi realizada em 72 doentes (7,7%). Para a quantificação do quadruplo desfecho (morte, enfarte do miocárdio, AVC, revascularização miocárdica) foi apenas considerado o primeiro evento, sendo sempre considerada a morte quando esta está presente. Assim, este desfecho composto ocorreu em 13,5% dos doentes. A análise em detalhe deste desfecho composto será feita no capitulo III.13. Como já foi referido a taxa de mortalidade global foi de 4,5%, não se afastando daquilo que é esperado, se tivermos em conta que a mortalidade intra-hospitalar foi excluída. Os estudos clínicos contemporâneos e os registos que abrangem populações globais com SCA mostram taxas de mortalidade semelhantes, sendo o registo GRACE o melhor comparador. Com caracDuração média de seguimento (dias) Mediana P 25 / P 75 Eventos ocorridos Morte Enfarte miocárdio Revascularização AVC População global N=963 172 131 95 / 243 43 (4,5%) 27 (2,9%) 72 (7,7%) 20 (2,1%) AI N=165 191 145 105/300 1 (0,6%) 6 (3,8%) 14 (8,9%) 1 (0,6%) EAMCST N=394 166 124 94/215 13 (3,3%) 11 (2,8%) 30 (7,8%) 10 (2,6%) EAMSST N=404 171 131 93/256 29 (7,2%) 10 (2,6%) 28 (7,2%) 9 (2,3%) 52 terísticas globais semelhantes ao nosso estudo, também englobando os vários tipos de SCA, aquele registo multinacional apresenta uma mortalidade de 4,9% entre a alta hospitalar e os seis meses(49). As características clinicas dos doentes falecidos e uma análise comparada com os sobreviventes é desenvolvida no capitulo IV.10. III.4.1 Terapêutica para ambulatório A eficácia de alguns grupos de fármacos em fase aguda prolonga-se no tempo e a mesma terapêutica deve ser mantida a fim de preservar os seus efeitos a médio e longo prazo. À exceção dos antitrombínicos que são usados apenas durante a fase aguda, os restantes fármacos e em particular aqueles que têm reconhecido impacte prognóstico, devem ser mantidos e a adesão dos doentes devidamente acompanhada. A interrupção prematura de estatinas(50,51), ou de antiplaquetares(52,53) tem um elevado custo clínico que se deve evitar. Também neste domínio estão em causa padrões de qualidade que importa monitorizar e assegurar. À exceção das estatinas todos os fármacos apresentam taxas de utilização mais baixa no momento da alta hospitalar do que durante a fase aguda (Tabela III.4.2., Figura III.4.1). Nos primeiros dias os fármacos são usados por protocolo e a evolução clinica do doente revela os problemas que as combinações terapêuticas implicam e os efeitos secundários que surgem. A bradicardia, a hipotensão, as hemorragias, condicionam a escolha dos fármacos no momento da alta e como tal não surpreende que as taxas de prescrição sejam inferiores. Tabela III.4.2. Prescrição dos vários fármacos no momento da alta hospitalar Antiplaquetares Tiveram alta com aspirina 92,7% dos doentes, sendo as percentagens semelhantes nas três formas de apresentação. O clopidogrel, da mesma forma que em fase aguda, tem uma utilização mais alta nos doentes com EAMSST (62,8%) e mais reduzida nos doentes com EAMCST (56,3%) e angina instável (55,8%), diferenças estas sem significado estatístico. Nesta tabela surge a ticlopidina, nos primeiros anos deste registo ainda utilizada, devido a dificuldades na introdução de clopidogrel. A taxa de doentes sob ticlopidina é residual, à volta de 3.0% (Tabela III.4.2.). 53 A utilização mais elevada de clopidogrel nos doentes com EAMSST tem uma explicação clara baseada nos resultados do estudo CURE(45,54), tendo a utilização no EAMCST surgido mais tarde, só após o estudo CLARITY(55). O uso de clopidogrel foi crescente ao longo dos anos, acompanhando de forma paralela a utilização deste fármaco em fase aguda ( Tabela III.4.3.). Tabela III.4.3. Utilização de clopidogrel na alta hospitalar. Variação ao longo do tempo Bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos Os Bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos surgem em 79,0% dos doentes, com valores semelhantes nas três apresentações das SCA (77.8% na angina instável; 78,1% no EAMCST e 80,4% no EAMSST) (Tabela III.4.2.). Apesar do benefício destes fármacos ter sido revisitado e de alguma forma questionado na era da reperfusão(56), o seu papel no controle e prevenção do fenómeno isquémico é inquestionável, tendo sido revalorizado de forma importante no contexto da disfunção ventricular(57). Inibidores do enzima de conversão da angiotensina Os IECAs, com uma utilização aparentemente baixa na fase aguda, tem na prescrição na alta hospitalar um valor ainda mais reduzido (64,9% versus 56,8%), sendo o valor mais alto nos doentes com EAMCST (60,7%), mais reduzido na angina instável (49,4%), e intermédio no EAMSST (56,2%), diferenças estas com significado estatístico marginal (Tabela III.4.2.). A interpretação destes valores, à semelhança do que se passa na fase aguda, tem de ser enquadrada e analisada em conjunto com os bloqueadores do recetores ß-adrenérgicos, bastante elevado nesta série de doentes. É uma opção que se aceita, apesar de, à luz das recomendações, poder surgir como um défice na sua aplicação. Estatinas As estatinas estão presentes em 85,2% dos doentes (80,9% em fase aguda), com valores semelhantes nas três formas de apresentação (86,7%, 84,5%, 85,2% respetivamente na angina instável, EAMCST e EAMSST) (Tabela III.4.2.). O incremento no uso de estatinas, da fase aguda para a alta, tem uma explicação fácil, relacionada com a forma evolutiva do nosso conhecimento neste domínio. Inicialmente, as recomendações não apontavam para a sua introdução precoce, sendo aceitável a sua prescrição apenas na alta hospitalar. O clássico estudo PROVE-IT teve aqui um papel importante já que os benefícios da estatina estava presente a longo prazo, mas com início da terapêutica só pelo décimo dia de evolução(58). Derivados nitrados e antagonistas dos canais Ca++ Estes agentes, sem qualquer impacte positivo no prognóstico e com indicações pontuais, foram utilizados em 39,4% (derivados nitrados) e 11,4% (antagonistas dos canais Ca++) dos doentes (Tabela III.4.2.). A reduzida percentagem de utilização de derivados nitrados traduz a (*) Valor p do teste de Qui quadrado para a tendência Ano Clopidogrel 2002 - 2003 83 (23.4%) 2004 - 2005 173 (70.0%) 2006 - 2007 177 (92.2%) 2008 88 (93.6%) Valor p <0.001 (*) 54 reconhecida falta de eficácia destes agentes fora da fase aguda, apenas utilizados nas formas sintomáticas da doença coronária. Os antagonistas dos canais Ca++ nunca tiveram papel relevante no tratamento da doença coronária aguda, apenas contribuindo para controlar sintomas, em especial em doentes inadequados para tratamento com bloqueadores adrenérgicos. Assim se entende que os doentes com maior utilização destes agentes sejam os doentes com AI. Na Figura III.4.1. ilustram-se as diferenças na utilização do vários fármacos entre a fase hospitalar e a sua prescrição no momento da alta, sendo de sublinhar a menor percentagem de doentes que saem para o ambulatório sob aspirina (-5,5%), clopidogrel (-10,5%), IECAs (-8,1%) e derivados nitrados (-51,4%). No que respeita aos bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos e bloqueadores dos canais de cálcio não há diferenças relevantes, sendo ainda de assinalar a maior percentagem de doentes com estatinas (+ 4,3%). Figura III.4.1. Utilização dos diferentes fármacos em fase aguda e sua prescrição na alta hospitalar 0% Aspirina 98,2% p<0,001 p<0,05 p<0,05 p=NS p=NS p<0,001 p<0,001 92,7% 63,4% 52,9% 82,3% 79,0% 64,9% 56,8% 80,9% 85,2% 90,8% 39,4% 10,5% 11,4% Clopidogrel Bloq ßadrenérgicos FASE AGUDA IECAs Derivados nitrados Clopidogrel Antagonistas Ca++ 20% 40% 60% 80% 100% NA ALTA 61 os doentes que se apresentam em classe KK > 1 na admissão (12,6% versus 8,5%; p<0,001); assim como são mais os doentes que têm uma classe KK máxima > 1 (35,5% versus 18,5%; p<0,001). Também neste domínio o paradoxo terapêutico está presente, já que apenas 31,0% dos doentes sem avaliação da função ventricular são submetidos a angiografia coronária, taxa que aproxima estes doentes mais dos doentes com disfunção ventricular grave do que dos doentes com função normal. No Grupo A apenas foram submetidos a angiografia 31,0% dos doentes, sendo esse valor de 58,5% no Grupo B, 44,7% no Grupo C e 25,9% no Grupo D. Contudo, a taxa de doença multivasos, considerando apenas os doentes submetidos a angiografia coronária é mais aproximada. O número de doentes revascularizados reflete o número de doentes submetidos a angiografia, sendo superior nos doentes com boa função VE e mais baixo nos doentes com má função VE. Em conclusão importa reter que os doentes cuja função ventricular não foi objetivada por métodos complementares constituem um grupo particular de risco que não pode ser menosprezado, ficando claro que nenhum doente deve ficar com a função ventricular por avaliar. A explicação para este fenómeno não é fácil, já que ele pode encerrar comportamentos e perspetivas várias. Um doente no qual a avaliação objetiva da função ventricular esquerda foi dispensada, pode ser um doente de alto risco clinico em quem a objetivação da função nada acrescenta à avaliação do risco. Pelo contrário, o oposto também pode estar presente e um doente ser subavaliado por se achar que o risco é baixo. Os doentes do Grupo D representam um população de muito alto risco. Quando comparados com os doentes com função normal, têm uma idade média superior em dez anos, TFG cerca de 20 ml/m mais baixa e cerca de 80% evoluíram em classe KK > 1. 62 III.7. ENFARTE COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST O EAMCST representa uma situação particular no contexto das SCA, já que o potencial para uma terapêutica específica é elevado, todo ele centrado na tentativa de recanalização da artéria envolvida no enfarte, ocluída devido á presença de um trombo. O tempo é decisivo para uma terapêutica eficaz que, de acordo com as recomendações, se deve basear na desobstrução mecânica da artéria envolvida, ou, quando não disponível, através da administração de agentes fibrinolíticos. Na impossibilidade de executar técnicas de intervenção coronária mecânica, a terapêutica fibrinolítica era a única exequível. É frequentemente referido na literatura que os doentes submetidos a esta terapêutica são os menos graves, já que os doentes mais graves apresentam co-morbilidades várias, com risco hemorrágico superior que desaconselham o uso de agentes fibrinolíticos. Importa analisar o que se passa na presente série. São 394 os casos de EAMCST sobre os quais há informação de qualidade, permitindo uma análise adequada. Neste grupo, 254 doentes receberam terapêutica fibrinolítica (64,5%). Como já referimos, não sendo ideal, este valor é superior à média nacional de então. Tabela III.7.1. Características clinicas basais dos doentes com EAMCST e sua análise em função da instituição de terapêutica fibrinolítica Género F Género M Idade Diabetes IT Diabetes NIT HTA Passado de EAM Passado de AVC/AIT Passado de DAP TFG (ml/mn) Hemoglobina (g/dl) TA sistólica (mmHg) Score GRACE Baixo risco Médio risco Alto risco Fibrinólise não realizada N=140 39 (27,9%) 101 (72,1%) 68±12 5 (3,6%) 27 (19,3%) 75 (53,6%) 9 (6,4%) 7 (5,0%) 4 (2,9%) 81,8±33,2 14,2±1,7 147±33 7 (5,0%) 18 (12,9%) 115 (82,1%) Fibrinólise realizada N=254 56 (22,0%) 198 (78,0%) 62±13 8 (3,1%) 39 (15,4%) 119 (46,9%) 17 (6,7%) 14 (5,5%) 8 (3,1%) 82,8±26,4 14,5±1,7 144±30 13 (5,1%) 60 (23,6%) 181 (71,3%) População Global N=394 95 (24,1%) 299 (75,9%) 64±13 13 (3,3%) 66 (16,8%) 194 (49,2%) 26 (6,6%) 21 (5,3%) 12 (3,0%) 82,5±28,8 14,4±1,7 145±31 20 (5,1%) 78 (19,8%) 296 (75,1%) Valor p 0,197 <0,001 0,778 0,317 0,202 0,919 0,829 1,000 0,768 0,117 0,436 0,035 63 As características basais, à exceção da idade, são muito semelhantes em ambos os grupos como se descreve na Tabela III.7.1. Os doentes submetidos a agentes fibrinolíticos são, em média, seis anos mais novos que os restantes (68±12 versus 62±13; p<0,001). É interessante constatar que não há diferença de género, o que contraria algumas séries publicadas que mostram uma menor intervenção terapêutica na mulher. A avaliação de risco com base no score GRACE mostra que o número de doentes de não baixo risco é semelhante, havendo contudo uma menor taxa de doentes de alto risco no grupo de doentes tratados com reperfusão (71,3% versus 82,1% ; p=0,035 considerando a distribuição dos três grupos de risco). III.7.1. Os tempos para a reperfusão Os tempos são um dos mais importantes indicadores de qualidade quando se trata de enfarte agudo do miocárdio, já que refletem as diferentes fases do processo desde o inicio dos sintomas e a forma mais ou menos rápida como o doente reage; a forma mais ou menos expedita como chega ao hospital; e finalmente o grau de desempenho da instituição, na rapidez com que faz o diagnóstico, decide terapêutica e a institui. Na presente série, os doentes sujeitos a fibrinólise gastaram 132 minutos (mediana) desde o inicio de sintomas para chegar ao hospital, dois terços dos quais em menos de 3 horas (Tabela III.7.2.) . O tempo porta-agulha de 47 minutos (mediana) é de realçar como muito positivo, apesar de apenas um quarto dos doentes ser tratado de acordo com as recomendações, em 28 minutos. A diferença para a média nacional é muito marcante já que era, na época, de 60 minutos(15,22). Tabela III.7.2. Os tempos na terapêutica fibrinolítica Em cerca de 80,0% dos doentes o tempo entre o início dos sintomas e a realização da terapêutica fibrinolítica foi inferior a 6 horas. Fibrinólise não realizada N=140 557 117 / 1311 30 (25,2%) 24 (20,2%) 65 (54,6%) *** *** *** *** NA NA NA Fibrinólise realizada N=254 132 78 / 236 142 (62,6%) 61 (26,9%) 24 (10,6%) 47 28 / 98 200 126 / 308 85 (41,7%) 77 (37,7%) 42 (20,6%) Valor p <0,001 <0,001 NA NA NA NA NA NA - não se aplica 64 III.7.2. Terapêutica adjuvante Como se verifica na Tabela III.7.3., há diferenças significativas na utilização de alguns fármacos durante a permanência no hospital. A utilização de agentes antitrombóticos mostra que nos doentes que foram submetidos a terapêutica fibrinolítica há uma maior utilização de heparina não fracionada (13,8% versus 2,9%; p<0,001), o que está de acordo com o facto de, só após a publicação em 2006, do estudo EXTRACT-TIMI 25(63) se ter evidenciado o beneficio da enoxaparina como adjuvante dos fibrinolíticos. O uso de tienopiridinas (clopidogrel e ticlopidina) é marginalmente superior nos doentes sob fibrinólise (61,8% versus 52,9%; p=0,08), refletindo também uma superior utilização da revascularização mecânica antes da alta hospitalar, como mais adiante se mostrará. Pelo contrário, os bloqueadores dos recetores das GP IIb/IIIa foram muito pouco usados nos doentes sob fibrinólise (4,0% versus 24,4%; p<0,001), refletindo o estado da arte neste domínio caracterizado por uma total ausência de eficácia daqueles fármacos, que apenas contribuem para o aumento da taxa de hemorragias(64,65). Fora do campo da terapêutica antitrombótica regista-se um uso ligeiramente superior de nitratos (90,5% versus 84,2%; p=0,062), fruto da convicção de que estes agentes reduzem os fenómenos de vasomotricidade após a recanalização coronária. O maior uso de bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos (85,4% versus 73,6%; p=0,004) e de estatinas (82,6% versus 70,7%; p=0,006), é mais difícil de explicar, não sendo de excluir um provável maior investimento terapêutico nos doentes submetidos a fibrinólise. Tabela III.7.3. Terapêutica farmacológica em doentes com EAMCST e sua relação com a instituição da terapêutica fibrinolítica III.7.3. Angiografia coronária e revascularização miocárdica A realização de angiografia coronária durante o período de hospitalização foi superior nos doentes submetidos a terapêutica fibrinolítica (55,1% versus 37,1%; p<0,001) (Tabela III.7.4.), apesar de as recomendações terem vindo a evoluir neste domínio e só nos anos mais recentes ter sido recomendado formalmente que nenhum doente após fibrinólise saia do hospital sem Fibrinólise não realizada N=140 137 (98,6%) 74 (52,9%) 74 (52,9%) 4 (2,9%) 34 (24,4%) 117 (84,2%) 103 (73,6%) 103 (73,6%) 98 (70,7%) Fibrinólise realizada N=254 250 (98,4%) 149 (54,9%) 155 (61,8%) 35 (13,8%) 10 (4,0%) 229 (90,5%) 216 (85,4%) 169 (76,8%) 209 (82,6%) Odds ratio (IC 95%) 0,91 (0,16 - 5,05) 1,30 (0,86 - 1,98) 1,44 (0,95 -2,19) 5,43 (1,89-15,62) 0,13 (0,06 - 0,27) 1,79 (0,97 - 3,33) 2,09 (1,26 - 3,50) 0,72 (0,46 - 1,14) 1,97 (1,21 - 3,20) População Global N=394 387 (98,5%) 223 (57,0%) 13 (3,3%) 39 (9,9%) 44 (11,2%) 346 (88,3%) 319 (81,2%) 273 (69,2%) 308 (78,4%) Valor p 1,000 0,213 0,087 <0,001 <0,001 0,062 0,004 0,164 0,006 (*) inclui doentes que receberam, para além de clopidogrel, ticlopidina 65 avaliação da anatomia coronária. A evolução chegou com as últimas recomendações nas quais o estudo invasivo passa a ser recomendado na janela temporal das 24 horas após fibrinólise. O maior recurso ao estudo invasivo em doentes após fibrinólise, confirma, uma vez mais, o maior investimento terapêutico naqueles doentes. Contudo, nos doentes que receberam terapêutica fibrinolítica, o número de doentes sem doença coronária angiograficamente detetada é mais elevado do que nos restantes, refletindo o facto de naqueles doentes o estudo angiográfico estar a ser feito quase por rotina, enquanto que nos restantes este estudo é feito de forma selecionada. Apesar de, em termos globais, a taxa de revascularização ser superior nos doentes que receberam fibrinolíticos (43,3% versus 30,7%; p=0,014)., a taxa de revascularização em função do número de doentes angiografados é menor (82,7% versus 78,6%; p=0,090). Este é o preço a pagar por uma atitude realizada por rotina, já que aumenta o número de procedimentos que não termina numa intervenção terapêutica, baixando assim a eficiência desse mesmo procedimento. O maior número de doentes tratados de forma invasiva é também a razão para um maior número de doentes tratados com tienopiridinas (Tabela III.7.3.). Tabela III.7.4. Angiografia coronária em doentes com EAMCST e sua relação com a instituição da terapêutica fibrinolítica III.7.4. Evolução clínica e complicações Em doentes com enfarte do miocárdio, para além da mortalidade, não avaliada nesta série que aborda apenas doentes que tiveram alta hospitalar, a função ventricular é o principal parâmetro que pode aferir a evolução destes doentes e o resultado da terapêutica. Avaliada a evolução através da classe máxima de KK, não se assinalaram diferenças estatisticamente significativas. Contudo, é de realçar que nos doentes submetidos a terapêutica fibrinolítica é maior a percentagem dos que se mantêm em classe I e menor os que apresentam classe IV. Angiografia realizada Angiografia diferida Angiografia não realizada Distribuição lesional Sem lesões Doença 1 vaso Doença > 2 vasos Revascularização Revascularização (*) Fibrinólise não realizada N=140 52 (37,1%) 79 (56,4%) 9 (6,4%) 1 (1,9%) 29 (55,8%) 22 (42,3%) 43 (30,7%) 43 (82,7%) Fibrinólise realizada N=254 140 (55,1%) 80 (31,5%) 34 (13,4%) 14 (10,0%) 81 (57,9%) 45 (32,1%) 110 (43,3%) 110 (78,6%) População Global N=394 192 (48,7%) 159 (40,4%) 43 (10,9%) 15 (7,8%) 110 (57,3%) 67 (34,9%) 153 (38,8%) 153 (79,7%) Valor p <0,001 0,001 0,014 0,090 (*) considerando apenas os doentes submetidos a angiografia 66 Já a função ventricular estimada por métodos complementares mostra menos doentes evoluindo com má função ventricular (3,5% versus 11,4%) e mais doentes evoluindo com função ventricular conservada (69,3% versus 69,0%). As complicações hemorrágicas são em número muito reduzido, impedindo qualquer comentário. Entre as complicações não hemorrágicas destaca-se uma menor probabilidade de ocorrência de angina após enfarte nos doentes tratados com fibrinólise [4,3% versus 10,0%; OR 0,41 (IC 95% 0,18-0,92) p=0,027], não sendo de descartar a possibilidade deste facto se relacionar com maior taxa de revascularização. A ocorrência de fibrilhação ventricular é superior nos doentes com terapêutica fibrinolítica, fenómeno conhecido como consequência desta terapêutica, no contexto das chamadas arritmias de reperfusão. Nenhum doente sofreu episódios de fibrilhação ventricular no grupo não submetido a fibrinólie e registaram-se sete casos no grupo ativamente tratado (p=0,054). III.7.5. Resumo Em resumo, os doentes tratados com terapêutica fibrinolítica: • são seis anos mais novos que os restantes e sem diferenças na distribuição de género; • não se distinguem dos restantes no que respeita a fatores de risco, salvo idade, ou na sua história clinica prévia de doença aterosclerótica; • o número de doente de risco não baixo (score GRACE) é semelhante; • são tratados cerca de sete horas mais cedo; • são sujeitos a uma terapêutica antitrombótica diferente, caracterizada por mais doentes tratados com heparina não fracionada, mais doentes com tienopiridinas e menos doentes com bloqueadores dos recetores das GP IIb/IIIa; • são mais vezes submetidos a angiografia e revascularizados antes da alta hospitalar; • do ponto de vista da sua evolução clinica, destaca-se uma melhor preservação da função ventricular, estimada quer do ponto de vista clinico, quer quando avaliada através de métodos complementares; • cerca de dois terços dos doentes tratados com fibrinólise apresentam um tempo sintoma-hospital inferior a 3 horas e o tempo porta-agulha no Hospital de Santo André é de 47 minutos (valor da mediana). 67 III.8. ENFARTE DO MIOCÁRDIO. ANÁLISE GLOBAL Na presente série os doentes classificados como tendo sofrido um enfarte do miocárdio são 798 (82,9%) e os restantes 165 (17,1%) foram classificados como tendo um episódio de angina instável. O elevado número de doentes com angina instável deve-se ao facto de a introdução das troponinas ser, na cronologia desta população, muito recente e um grande número de doentes foi classificado apenas com base nos valores de CPK / CPK-MB. Neste capítulo serão analisados apenas os 798 doentes que sofreram um enfarte do miocárdio, divididos de acordo com a característica do ECG em EAMCST (n=394, 49,4%) e EAMSST (n=404, 50,6%). Tabela III.8.1. População de doentes com enfarte do miocárdio analisada pelo tipo de apresentação: enfarte do miocárdio com versus sem supradesnivelamento de ST Demografia Idade ± DP (anos) mediana P25 / P75 Género F Género M Fatores de risco Hipercolesterolemia Diabetes IT Diabetes NIT HTA Tabagismo História de doença coronária Angina Enfarte miocárdio ACTP CABG Score GRACE Baixo risco Médio risco Alto risco EAMCST N=394 64±13 66 54 / 75 95 (24,1%) 299 (75,9%) 130 (33,0%) 13 (3,3%) 66 (16,8%) 194 (49,2%) 91 (23,1%) 22 (5,6%) 26 (6,6%) 6 (1,5%) 2 (0,5%) 20 (5,1%) 78 (19,8%) 296 (75,1%) EAMSST N=404 67±12 68 59 / 76 113 (28,0%) 291 (72,0%) 127 (31,4%) 33 (8,2%) 84 (20,8%) 249 (61,6%) 52 (12,9%) 59 (14,6%) 77 (19,1%) 19 (4,7%) 18 (4,5%) 25 (6,2%) 86 (21,3%) 293 (72,5%) com enfarte miocárdio N=798 65±13 67 56 / 76 208 (26,1%) 590 (73,9%) 257 (33,2%) 46 (5,8%) 150 (18,8%) 443 (55,5%) 143 (17,9%) 81 (10,2%) 103 (12,9%) 25 (3,1%) 20 (2,5%) 45 (5,6%) 164 (20,6%) 589 (73,8%) População global Valor p 0,002 0,214 0,637 0,003 0,144 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,010 <0,001 0,658 68 À exceção do género e da hipercolesterolemia, com uma distribuição semelhante nos dois grupos, as características destas duas populações são muito distintas (Tabela III.8.1.). Os doentes com EAMSST são, em termos médios, três anos mais idosos (67±12 versus 64±13; p=0,002), têm uma percentagem de diabéticos insulino-tratados quase três vezes superior (8,2% versus 3,3%; p=0,003), sendo igualmente superior a taxa de hipertensos (61,6% versus 49,2%; p<0,001), aspetos estes que por si só identificam uma população com um risco aterosclerótico superior. Os dois grupos são ainda bem distintos no que respeita à história prévia de doença coronária, traduzida, nos doentes com EAMSST, por uma maior incidência de angina (14,6% versus 5,6%; p<0,001), de enfarte do miocárdio prévio (19,1% versus 6,6%; p<0,001), de angioplastia coronária (4,7% versus 1,5%; p=0,010) e de cirurgia coronária (4,5% versus 0,5%; p<0,001) prévios. A conjugação de todos estes dados permite concluir que os doentes com EAMSST apresentam uma doença aterosclerótica muito mais grave, não só tendo em conta a presença acrescida de fatores de risco, mas também atendendo às manifestações clinicas de doença aterosclerótica que estão presentes em maior percentagem nestes doentes. Estratificado o risco pelo score GRACE, este mostra que a distribuição de doentes é muito semelhante nos dois tipos de enfarte, sem diferenças do ponto de vista estatístico. III.8.1. Evolução clínica Quando se compara a evolução clínica destas populações, uma questão importante é a do estado da função ventricular. Apesar de a distribuição das classes KK ser semelhante na admissão, durante o internamento esta situação modifica-se e os doentes com EAMCST apresentam uma taxa mais baixa de doentes em classe I (69,0% versus 74,3%) e mais alta em classe IV (7,1% versus 2,5%), diferenças estas que são estatisticamente significativas (p=0,019) (Tabela III.8.2.). Contudo, estas diferenças esbatem-se quando se analisa a função ventricular de uma forma objetiva, já que o número de doentes com má função ventricular, avaliada por métodos complementares, é semelhante. A explicação possível para este aparente paradoxo encontra-se na fisiopatologia do enfarte do miocárdio com supradesnivelamento de ST. Habitualmente envolvendo maiores áreas de miocárdio em risco isquémico / necrótico, e como tal, condicionando uma maior deterioração da função ventricular. Parte da disfunção que condiciona é de natureza diastólica(66,67,68) que, como é sabido, pode coexistir com fração de ejeção normal. Por outro lado, parte da disfunção ventricular da fase inicial é reversível graças à recuperação induzida pela terapêutica de reperfusão(69,70). 69 Tabela III.8.2. Análise da evolução clinica e características da função ventricular esquerda nos doentes com enfarte do miocárdio classificados segundo o tipo de apresentação: enfarte do miocárdio com e sem supradesnivelamento de ST III.8.2. Características anatómicas e extensão da doença coronária A percentagem de doentes submetidos a angiografia coronária é semelhante nos dois grupos, cerca de 50%. A distribuição lesional (Tabela III.8.3.) mostra alguns dados importantes. Nos doentes com EAMSST encontra-se mais frequentemente uma árvore coronária normal (12,5% versus 8,9%; p = 0,233). Pelo contrário, nos doentes com EAMCST encontra-se mais frequentemente doença de 1 vaso (56,3% versus 37,9%; p<0,001) e nos doentes com EAMSST a doença de 2/3 vasos é mais prevalente (34,9% versus 49,6%; p=0,003). A distribuição por área anatómica não mostra diferenças no envolvimento da artéria descendente anterior ou da coronária direita, sendo mais prevalente o atingimento da circunflexa nos doentes com EAMSST (54,9% versus 30,2%; p<0,001). No que respeita à revascularização miocárdica esta foi aplicada em um pouco mais de um terço dos doentes, sendo a proporção sobreponível nos dois tipos de enfarte do miocárdio (38,1% versus 38,8%). Classe KK na admissão I II III IV Classe de KK (pico) I II III IV Função ventricular Não avaliada Boa(*) Razoável(*) Má(*) EAMCST N=394 339 (86,0%) 39 (9,9%) 7 (1,8%) 9 (2,3%) 272 (69,0%) 74 (18,8%) 20 (5,1%) 28 (7,1%) 24 (6,1%) 260/370 (70,2%) 85/370 (22,0%) 25/370 (6,8%) EAMSST N=404 340 (84,2%) 46 (11,4%) 14 (3,5%) 4 (1,0%) 300 (74,3%) 76 (18,8%) 18 (4,5%) 10 (2,5%) 39 (9,7%) 279/365 (76,4%) 64/365 (17,5%) 22/365 (6,0%) com enfarte miocárdio N=798 679 (85,1%) 85 (10,7%) 21 (2,6%) 13 (1,6%) 572 (71,7%) 150 (18,8%) 38 (4,8%) 38 (4,8%) 63 (7,9%) 539/735 (73,3%) 149/735 (20,3%) 47/735 (6,4%) População global Valor p 0,194 0,019 p>0,05 p>0,05 (*) os valores percentuais foram determinados excluindo os doentes nos quais a função ventricular não foi avaliada. 70 Tabela III.8.3. Características anatómicas e extensão da doença coronária nos doentes com enfarte do miocárdio. Análise comparada pelo tipo de enfarte, com e sem supradesnivelamento de ST Angiografia Sim Não Planeada Distribuição lesional(*) Sem lesões Doença 1 vaso Doença de 2/3 vasos Doença do TCCE Envolvimento da DA Envolvimento da Cx Envolvimento da CD Revascularização EAMCST N=394 192 (48,7%) 159 (40,4%) 43 (10,9%) 17 ( 8,9%) 108 (56,3%) 67 (34,9%) 8 (4,2%) 121 (63,0%) 58 (30,2%) 95 (49,5%) 153 (38,8%) EAMSST N=404 224 (55,4%) 145 (35,9%) 35 (8,7%) 28 (12,5%) 85 (37,9%) 111 (49,6%) 13 (5,8%) 136 (60,7%) 123 (54,9%) 108 (48,2%) 154 (38,1%) com enfarte miocárdio N=798 416 (52,1%) 304 (38,1%) 78 (9,8%) 45 (10,8%) 193 (46,4%) 178 (42,8%) 21 (5,0%) 257 (61,8%) 181 (43,5%) 203 (48,8%) 307 (38,5%) População global Valor p 0,149 0,233 <0,001 0,003 0,447 0,629 <0,001 0,797 0,836 Cx: circunflexa; CD: coronária direita; DA: descendente anterior; TCCE: tronco comum coronária esquerda; (*) em função dos doentes submetidos angiografia 77 Um aspeto que tradicionalmente tem um peso significativo no prognóstico dos doentes com SCA é a carga aterosclerótica que apresentam, traduzida pelas manifestações clínicas que ao longo da vida vão ocorrendo (Tabela III.10.3.). Nos doentes falecidos, 34,9% já tinham sofrido um enfarte do miocárdio (apenas 15,2% dos sobreviventes), diferença com elevado significado estatístico [OR 2,98 (1,55-5,73) p<0,001)]. A doença arterial periférica está presente em 9.3% dos doentes falecidos e apenas 3,4% dos sobreviventes. Esta diferença não tem significado estatístico, de acordo com as regras convencionais, mas a tendência é clara [OR 2,94 (0,998,74) p=0,066]. Com comportamento semelhante surge a presença de doença cerebrovascular, traduzida por antecedentes de AVC / AIT, presentes em 11,6% dos doentes falecidos e apenas 5.4% dos sobreviventes [OR 2,29 (0,86-6,07) p=0,092]. Em síntese, é evidente que para além de uma idade muito superior, os doentes falecidos têm uma prevalência mais elevada de fatores e marcadores de risco cardiovascular, o que ajuda a compreender que se esteja perante uma doença mais grave, associada à ocorrência de um desfecho fatal mais cedo. III.10.3. Terapêutica prévia à admissão Não sendo um fator de risco nem dessa forma entendida, a terapêutica prévia ao evento agudo ajuda a caracterizar a população em análise e também deste modo poder ser feita uma aproximação ao risco individual (Tabela III.10.4.). O consumo de aspirina tem ocupado inúmeras publicações desde que em alguns estudos e registos se percebeu que os doentes que estavam medicados com este fármaco estavam sujeitos a pior prognóstico e daí a toma prévia de aspirina ter sido incorporada no clássico score desenvolvido pelo grupo TIMI(7). Também nesta série o mesmo fenómeno se verifica, com 48.8% dos doentes falecidos previamente medicados com aquele fármaco, contra apenas 19.8% dos sobreviventes [p<0,001; OR 3,87 (2,08-7,20)]. Tabela III.10.4 Análise da terapêutica prévia à admissão e risco de morte. Análise comparativa entre o grupo de doentes sobreviventes e o grupo de falecidos Também com uma incidência superior nos falecidos os IECAs estão presentes em 44,2% e em apenas 22,4% dos sobreviventes [p <0,001; OR 2,74 (1,47-5,11)]. Não sendo diferente o peso da hipertensão arterial em ambos os grupos, a maior utilização de IECAs pode ser explicada pela maior incidência de diabetes insulino-tratada e seguramente por mais casos de disfunção ventricular esquerda. Com comportamento oposto situam-se as estatinas. Sem atingir significado estatístico há uma tendência para mais doentes sobreviventes estarem medicados previamente com estes agentes, 38,7% nos sobreviventes e 25,6% nos falecidos [p=0,084; OR 0,55 (0,27-1,09)], o que 78 permite especular sobre um hipotético efeito protetor das estatinas em doentes com doença coronária, quando sujeitos a um evento agudo. Enquanto terapêutica prévia ao evento agudo, os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos têm pouco peso nesta série de doentes (11,6%) (Tabela II.10.4.) e nela não se regista diferença entre sobreviventes e falecidos (p=0,627). III.10.4. Características clínicas e hemodinâmicas na admissão Algumas características no momento da admissão têm grande peso nos doentes com enfarte do miocárdio e condicionam estratégias e atitudes. Importa recordar que, de acordo com as guidelines europeias(5,6) a estratificação de risco deve ser feita na admissão e de acordo com o cálculo de risco deve ser estabelecido um plano terapêutico. No grupo de falecidos o número de doentes que se apresentou com dor torácica na admissão é menor (Tabela III.10.5.), facto que seguramente se deve ao grupo etário em causa, no qual a presença de dor na admissão é menos vezes referida. Nos sobreviventes, 76,7% dos doentes apresentam-se com dor, sendo esse valor de apenas 62,8% nos falecidos [p=0,036; OR 0,51 (0,27-0,97]. A presença de dor é de grande importância já que os algoritmos de decisão e a estratégia das chamadas Vias Verdes, assentam no sintoma inicial. A não presença de dor pode mascarar um quadro de SCA e desse modo comprometer todo o desenlace. A mediana do tempo decorrido entre o inicio de sintomas e a admissão hospitalar, é 55 minutos superior nos doentes falecidos, relativamente aos sobreviventes, contudo esta diferença não atinge significado estatístico. Por outro lado o percentil 25 situa-se nos 120 minutos nos sobreviventes, sendo de 150 minutos nos falecidos. 79 Tabela III.10.5. Características clinicas e laboratoriais na admissão e risco de morte. Análise comparativa entre o grupo de doentes sobreviventes e o grupo de falecidos Quanto ao tipo de SCA, nos doentes falecidos domina o EAMSST, tradicionalmente mais prevalente nos idosos, com doença coronária mais extensa e mais difusa e desse modo mais expostos àquele tipo de SCA (67,4% nos falecidos contra 40,8% nos sobreviventes; p<0,001). O quadro de angina instável é quase exclusivo dos doentes sobreviventes (17,8% versus 2,3%; p=0,008). Como mostramos no capítulo IV.9 os doentes com AI apresentam nesta série uma taxa de mortalidade muito baixa. O EAMCST distribui-se de forma semelhante em ambos os grupos. O laboratório cada vez mais ajuda a caracterizar e estratificar em níveis de risco os doentes com enfarte agudo do miocárdio. Para além dos biomarcadores de necrose que devem ser sistematicamente determinados nestes doentes (CPK, CPK-MB, CPK de massa, mioglobina e troponinas) o laboratório fornece informação que deve ser sempre considerada na avaliação individual. Os valores de hemoglobina, creatinina e TFG, são essenciais não só para cálculo do risco de ocorrência de novos eventos isquémicos / trombóticos, mas particularmente para determinação de risco hemorrágico, fundamental para o estabelecimento de uma estratégica antitrombótica adequada. NA - não se aplica Dor na admissão Tempo dor-admissão (mins) mediana P 25 / 75 Diagnóstico EAMCST EAMSST AI Características laboratoriais Hemoglobina (g/dl) mediana P 25 / 75 Creatinina (mg/dL) Mediana P 25 / 75 TFG (ml/min) mediana P 25 / 75 Sobreviventes N=920 706 (76,7%) 200 120 / 315 381 (41,4%) 375 (40,8%) 164 (17,8%) 14,3±1,7 14,5 13,3 / 15,4 1,00±0,34 0,94 0,79 / 1,11 82,7±27,0 81,4 65,1 / 98,1 Falecidos N=43 27 (62,8%) 255 150 / 270 13 (30,2%) 29 (67,4%) 1 (2,3%) 12,7±1,7 12,6 11,8 / 13,6 1,33±0,48 1,28 0,96 / 1,63 55,5±21,8 51,9 39,5 / 65,0 OR IC 95% 0,51 (0,27-0,97) NA 0,61 (0,32-1,19) 3,01 (1,57-5,77) 0,11 (0,01-0,80) NA NA NA Valor p <0,036 0,676 0,145 <0,001 0,008 <0,001 <0,001 <0,001 População global N=963 733 (76,1%) 200 126 / 308 394 (40,9%) 404 (41,9%) 165 (17,1%) 14,2±1,7 14,4 13,3 / 15,3 1,02±0,35 0,94 0,79 / 1,12 81,5±27,4 80,3 63,1 / 97,7 80 Também neste domínio os doentes falecidos têm características distintas dos sobreviventes, apresentando-se com valores mais baixos de hemoglobina (12,7±1,7 g/dl versus; 14,3±1,7 g/ dl p<0,001) e valores mais elevados de creatinina (1,33±0,48 versus 1,00±0,34 mg/dl; p<0,001). (Tabela III.10.5.). Com valor mais alto de creatinina e idade mais avançada os doentes falecidos inevitavelmente têm TFG mais reduzida (55,5±21,8 versus 82,7±27,0 ml/m; p<0,001), com um valor médio inferior a 60 ml/min, valor de fronteira para considerar a presença de disfunção renal moderada a grave. De acordo com a divisão por percentis, um quarto dos doentes já apresentam compromisso da função renal desta ordem de gravidade (39,5 ml/min). Características hemodinâmicas na admissão A forma como um doente com SCA se apresenta no momento da admissão condiciona, em boa medida, o prognóstico imediato, podendo também ter implicações importantes a médio e longo prazo. A diferença entre extensão de necrose, por definição irreversível e extensão de isquemia, por definição potencialmente reversível, tem implicações substanciais no prognóstico a curto, médio e longo prazo. Olhando para a classe de KK, espelho clinico do estado da função ventricular, ela é bem diferente nos dois grupos. Nos doentes falecidos é maior a taxa de doentes que se apresenta em classe superior ou igual a II (39,5% versus 13,3%; p<0,001) (Tabela III.10.6.). De algum modo também refletindo a situação hemodinâmica, a frequência cardíaca na admissão é mais elevada nos doentes falecidos (86±21 versus 77±19 bpm; p=0,009). Apesar destas diferenças os valores médios da pressão arterial sistólica e diastólica não são diferentes. Tabela III.10.6. Análise comparativa das características hemodinâmicas na admissão e risco de morte. Análise comparativa entre o grupo de doentes sobreviventes e o grupo de falecidos Classe de Killip Kimbal I II III IV Frequencia cardiaca (bpm) Mediana P 25 / P 75 TA sistólica (mmHg) Mediana P 525/ P 75 TA diastólica (mmHg) Mediana P 25 / P 75 Sobreviventes N=920 798 (86,7%) 87 (9,5%) 22 (2,4%) 13 (1,4%) 77±19 74 64 / 86 148±30 146 128 / 167 87±17 85 76 / 98 Falecidos N=43 26 (60,5%) 15 (34,9%) 1 (2,3%) 1 (2,3%) 86±21 88 73 / 100 143±29 138 120 / 160 84±20 80 70 / 98 OR IC 95% referencia 5,29 (2,70-10,4) 1,39 (0,18-10,7) 2,361 (0,30-18,7) NA NA NA Valor p 0,001 0,009 0,258 0,385 População global N=963 824 (85,6%) 102 (10,6%) 23 (2,4%) 14 (1,5%) 77±19 75 65 / 88 148±30 146 127 / 167 87±18 85 75 / 98 NA - não se aplica 81 III.10.5. Fármacos em fase aguda e prescrição na alta Os fármacos desempenham importante papel no tratamento da doença coronária aguda, reconhecendo-se a alguns deles um papel favorável sobre o prognóstico. Entre estes, a terapêutica fibrinolítica e os antitrombóticos em geral ocupam um lugar particular. Como pode ver-se na Tabela III.10.7. a taxa de reperfusão com fibrinolíticos ainda que menor nos doentes falecidos, não difere de forma estatisticamente significativa da que se regista nos sobreviventes. O mesmo se passa com a utilização de aspirina, heparinas e inibidores dos recetores das GP IIb/IIIa . Pelo contrário, os doentes falecidos receberam em menor número clopidogrel (45,2% versus 64,3%; p=0,012) refletindo uma menor taxa de revascularização como adiante se discrimina. Também em menor número foram utilizados os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos (62,8% nos falecidos versus 83,2% nos sobreviventes; p<0,001), sendo os valores para as estatinas marginalmente diferentes (69,8% nos falecidos versus 81,5% nos sobreviventes; p=0,056). A taxa de utilização de IECAs é semelhante. Este perfil mantém-se na prescrição no momento da alta hospitalar, perdendo-se a diferença que em agudo havia no uso de clopidogrel, mantendo-se uma menor utilização de bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos (63,2% versus 79,7%; p=0,014) e de estatinas (71,1% versus 85,8%; p=0,012). A menor utilização de fármacos de reconhecido benefício prognóstico pode traduzir uma atitude de prudência perante doentes mais idosos e frágeis, mais expostos às iatrogenias e complicações. Tabela III.10.7. Utilização dos fármacos com influência sobre o prognóstico, administrados na fase aguda e prescritos na alta hospitalar, relação com risco de morte. Análise comparativa entre o grupo de doentes sobreviventes e o grupo de falecidos 82 III.10.6. Angiografia coronária, revascularização miocárdica e função ventricular A realização de angiografia coronária é um passo importante na história destes doentes. Independentemente de culminar ou não numa intervenção de revascularização, sendo certo que a população que é sujeita a este procedimento tem habitualmente melhor prognóstico, como ainda recentemente um importante estudo mostrou(76) e como nós próprios ao longo do presente trabalho procuraremos mostrar (capítulo III.12 e capítulo III.13). Em centros sem capacidade local para realizar angiografia este problema é mais agudo, na medida em que os doentes estão mais sujeitos a uma seleção com base em critérios de natureza clinica, seleção esta potencialmente falível. A percentagem de doentes que em fase aguda realiza cateterismo cardíaco é metade no grupo de falecidos, quando se compara com os sobreviventes (25,6% versus 53,2%; p<0,001) e nos doentes submetidos a angiografia a complexidade lesional é de superior gravidade nos falecidos, verificando-se três vezes mais casos de doença de 3 vasos e tronco comum da coronária esquerda (63,6% versus 21,7%) (Tabela III.10.8.). Este desequilíbrio tem uma consequência adicional: 11,6% da população de doentes falecidos foram submetidos a revascularização, enquanto este valor foi de 39,0% nos sobreviventes (p<0,001). Mesmo quando se considera unicamente os doentes que realizaram angiografia, os doentes revascularizados representam 36,4% nos falecidos e 66,7% nos sobreviventes (p=0,051). Esta diferença, no limiar da significância, atesta a elevada complexidade da sua doença coronária, já que, apesar de ser muito superior a taxa de doentes com doença de 3 vasos e TCCE, a taxa de revascularização é menor. Trata-se habitualmente de uma população com doença muito grave e muitas vezes sem soluções de revascularização. Tabela III.10.8. Utilização de uma estratégia invasiva com recurso à realização de angiografia coronária e revascularização miocárdica e risco de morte. Análise comparativa entre o grupo de doentes sobreviventes e o grupo de falecidos NA - não se aplica Angiografia realizada Angiografia diferida Angiografia não realizada Distribuição lesional Sem lesões Doença 1 vaso Doença de 2 vasos Doença de 3 vasos/TCCE Revascularização (doentes submetidos a angiografia) Revascularização (população global) Sobreviventes N=920 489 (53,2%) 96 (10,4%) 335 (36,4%) 60 (12,3%) 224 (45,8%) 99 (20,2%) 106 (21,7%) 326 (66,7%) 359 (39,0%) Falecidos N=43 11 (25,6%) 30 (69,8%) 2 (4,7%) 0 3 (27,3%) 1 (9,1%) 7 (63,6%) 4 (36,4%) 5 (11,6%) OR IC 95% 0,30 (0,15-0,61) NA NA NA NA NA NA 0,29 (0,08-0,99) 0,21 (0,08-0,53) Valor p <0,001 0,012 0,051 <0,001 População global N=963 500 (51,9%) 98 (10,2%) 365 (37,9%) 60 (12,0%) 227 (15,4%) 100 (20,0%) 113 (22,6%) 330 (66,0%) 364 (37,8%) 83 Função ventricular esquerda A maior complexidade da doença coronária nos doentes que vieram a falecer após alta tem uma consequência clara sobre o estado da função ventricular. No grupo de doentes falecidos apenas 37.5% se mantiveram em classe I de KK, valor esse que foi de 75.3% nos sobreviventes (p<0.001) o que atesta bem da gravidade destes doentes. Além disso, a percentagem de doentes classificados por métodos de imagem como tendo má função foi de 16.3% no grupo de falecido contra apenas 5.1% no grupo sobrevivente (p=0.002) (Tabela III.10.9.). Tabela III.10.9. Análise comparativa sobre o estado da função ventricular esquerda e risco de morte. entre o grupo de sobreviventes e o grupo de falecidos. Análise comparativa entre o grupo de doentes sobreviventes e o grupo de falecidos III.10.7. Score de risco (GRACE) O score GRACE resume, numa ferramenta simples de usar, algumas características com grande valor discriminante na avaliação do risco individual em doentes com SCA. Na presente série a distribuição pelos três níveis de risco é muito diferente nos dois grupos, com 93,3% dos doentes falecidos classificados em alto risco, valor que é de 69,8% nos sobreviventes (p=0,005). O valor médio é significativamente diferente (213±31 nos falecidos e 163±35 nos sobreviventes; p<0,001 (Tabela III.10.10.). Tabela III.10.10. Análise comparativa do Score GRACE e risco de morte. nas população de doentes sobreviventes e no grupo de doentes falecidos Classe KK máxima I II III IV Avaliação complementar Não avaliada Boa função Função Razoável Má função Sobreviventes N=920 693 (75,3%) 156 (17,0%) 36 (3,9%) 35 (3,8%) 82 (8,9%) 642 (69,8%) 149 (16,2%) 47 (5,1%) Falecidos N=43 16 (37,2%) 17 (39,5%) 6 (14,0%) 4 (9,3%) 5 (11,6%) 19 (44,2%) 12 (27,9%) 7 (16,3%) OR IC 95% referência 4,72 (2,33-9,55) 7,22 (2,67-19,55) 4,95 (1,57-15,59) referência 0,48 (0,18-1,33) 1,32 (0,45-3,89) 2,44 (0,73-8,13) Valor p <0,001 0,002 População global N=963 709 (73,6%) 173 (18,0%) 42 (4,4%) 39 (4,0%) 87 (9,0%) 661 (68,6%) 161(16,7%) 54 (5,6%) NA - não se aplica Valor médio Baixo risco Risco intermédio Alto risco Sobreviventes N=920 163±35 64 (7,0%) 214 (23,3%) 642 (69,8%) Falecidos N=43 213±31 1 (2,3%) 2 (4,7%) 40 (93,0%) OR IC 95% NA Referência 0,60 (0,05-6,70) 3,99 (0,54-29,50) Valor p <0,001 0,005 População global N=963 165±36 65 (6,7%) 216 (22,4%) 682 (70,8%) 84 III.10.8. Resumo A análise dos dados de comparação entre os doentes que faleceram e os sobreviventes, mostra de forma clara que os doentes que vieram a falecer após alta se distinguem dos restantes e várias são as características que os separam: • predomínio do género feminino e média de idades superior em cerca de dez anos; • maior presença de diabetes mellitus insulino-tratada e carga aterosclerótica superior, traduzida por maior incidência de enfarte do miocárdio prévio; • características de maior gravidade na admissão, traduzida por maior percentagem de doentes em classe de KK superior a I e FC mais rápida; • score GRACE muito mais elevado; • comportamento mais grave durante o internamento traduzido por maior taxa de doentes que evoluíram em classe de KK superior a I; • doença coronária mais extensa traduzida por maior percentagem de doentes com doença de 3 vasos e TCCE. Do ponto de vista da intervenção terapêutica regista-se que os doentes que vieram a falecer foram menos sujeitos a angiografia coronária, menos revascularização e foram também menos os doentes que tiveram alta sob terapêutica com bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos e com estatinas. Uma análise desenvolvida sobre os preditores de morte, procurando em análise multivariada os preditores independentes, é apresentada no capítulo III.12 85 III.11. SCORES DE RISCO TRADICIONAIS A identificação do risco individual, utilizando para o efeito alguns scores, é hoje uma prática comum. Esta prática é recomendada pelas guidelines europeias e o seu valor tem sido bem testado particularmente na fase aguda, procurando assim identificar os doentes com mais alto risco trombótico / isquémico, para os quais se exige uma estratégia mais agressiva. Os scores mais usados e de aplicação em populações não selecionadas de doentes com SCA, são o score GRACE(9,77) score TIMI (versão EAMCSST e versão EAMSST)(7,8) e o score PURSUIT(10). As variáveis que os compõem encontram-se discriminadas na Tabela III.11.1 Tabela III.11.1 Estas ferramentas foram criadas e testadas para aplicação em fase aguda, pelo que a sua aplicabilidade em séries como a presente, que à partida excluem os doentes falecidos em fase aguda é discutível. Na presente análise os três scores foram divididos em oito grupos (octis de risco) por forma a facilitar a comparação entre eles, tendo por base a divisão do score TIMI. A divisão em oito grupos está pormenorizada na Tabela III.11.2. 86 O score GRACE foi dividido em 8 grupos da seguinte forma: • (valor máximovalor mínimo)/8=(262-1)/8=32,6 que corresponde à amplitude de cada intervalo. O score PURSUIT foi dividido em 8 grupos da seguinte forma: • (valor máximo - valor mínimo)/8=(20-0)/8=2,25 que corresponde à amplitude de cada intervalo. Tabela III.11.2. Distribuição dos doentes (N=963) por grupos de risco correspondentes à partição dos scores TIMI, GRACE e PURSUIT em oito intervalos comparáveis (octis) III.11.1. Valor dos scores na identificação do doente em risco de morte após alta A distribuição da população pelos oito grupos de cada score é muito heterogénea como mostra a Tabela III.11.3. na qual se pode ver, para cada um dos oito grupos de octis de risco, o número de sobreviventes e falecidos ao fim de um ano e as respetivas percentagens. Enquanto nos scores TIMI e PURSUIT há um número significativo de doentes nos dois grupos de risco mais altos, no score GRACE praticamente não há doentes nestes dois grupos. Curiosamente passa-se algo de semelhante quando se analisam os dois grupos de risco mais baixo, em contraste com o que acontece nos outros dois classificadores. Deste modo se pode concluir que com o score GRACE a dispersão é menor, concentrando os doentes nos grupos 3 a 6, o que pode contribuir para reforçar o poder discriminante deste classificador. A distribuição da mortalidade nos oito grupos TIMI é quase linear, aumentando de forma gradual do primeiro para o último octil. Com o score GRACE o fenómeno é semelhante mas concentrado nos grupos de octis intermédios (3 a 6). Finalmente com o score PURSUIT a mortalidade está mais concentrada nos grupos de risco mais elevado. Estes comportamentos das distribuições dos doentes pelos 8 intervalos dos scores de risco que grosso modo descrevemos configuram linhas de tendência estatisticamente significativas (ver as probabilidades associadas aos respetivos testes do Qui-quadrado na Tabela III.11.3.). 93 III.11.4. Resumo A criação de ferramentas para avaliação de risco baseadas em métodos estatísticos cada vez mais rigorosos, representa um indiscutível benefício da Medicina moderna. Esta nossa experiência confirma algumas considerações e dúvidas que postulamos. • O valor destas ferramentas deve ser aferido para as populações nas quais são aplicadas, já que o seu valor relativo não é sobreponível. • Na nossa experiência, aplicada a uma população com as características já explanadas, o grau de concordância entre os scores é globalmente fraco e, deste modo, o uso cruzado de scores deve ser evitado. • Nesta população o score GRACE é o que apresenta o melhor desempenho na previsão da ocorrência de morte, com uma área sob a curva de 0,805 [(IC 95% 0,743 - 0,867) p<0,001], ou de morte e/ou enfarte do miocárdio, com uma área sob a curva de 0,723 [(IC 95% 0,657 - 0,789) p<0,001]. 94 III.12. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA A DOZE MESES. PREDITORES DE RISCO DE MORTE Na presente série 43 doentes (4,5%) faleceram após alta hospitalar. O perfil deste grupo de doentes foi analisado de forma detalhada no capítulo III.10, ficando claro que este grupo de doentes se distingue dos sobreviventes por características várias, desde aspetos de natureza demográfica até ao grau de severidade da doença aterosclerótica. No presente capítulo procura-se identificar os preditores que se relacionam com a ocorrência de morte, tendo-se, para o efeito, construído curvas de sobrevivência nas quais se determina o tempo decorrido até ao evento. Para efeito de análise, os doentes sem evento foram censurados ao final de 12 meses. O número de preditores que se configuram como podendo distinguir o grupo de falecidos é muito vasto, pelo que nos concentraremos naqueles que, pela sua natureza, podem ter um papel clinico relevante. A metodologia estatística foi descrita no capítulo II. III.12.1.Variáveis demográficas Idade e género Como se mostrou no capítulo IV.10 os doentes que faleceram eram cerca de 10 anos mais idosos que os doentes sobreviventes. Quando se dividem os doentes por grupos etários (< 55; 55-64; 65-74; 75-84; ≥ 85 anos) obtém-se um resultado claro, traduzido por um salto no nível de risco a partir dos 75 anos de idade. Esta tendência para um aumento de mortalidade com a progressão da idade é estatisticamente significativa (p < 0,001) (Tabela III.12.1 e Figura III.12.1). Tabela III.12.1. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e estimativa do risco relativo analisado por grupo etário (intervalos de dez anos) Na análise considerando o efeito do género destaca-se uma mortalidade quase três vezes superior na mulher [HR 3,261 (IC 95% 1,791 - 5,938)] quando se compara com o homem [HR 0,307 (IC 95% 0,168 - 0,558)], com uma separação muito precoce das curvas de sobrevivência, diferença esta estatisticamente significativa (Tabela III.12.2 e Figura III.12.1.). NA - não se aplica TotalIdade (anos) p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 0 3 11 24 3 41 195 215 280 228 31 949 195 212 269 204 28 908 0,0% 1,4% 3,9% 10,5% 9,7% 4,3% NA 0,153 (0,031 - 0,761) 0,436 (0,121 - 1,565) 1,217 (0,366 - 4,051) referência 100,0% 98,6% 96,1% 89,5% 90,3% 95,7% < 55 55-64 65-74 75-84 >= 85 Total 95 Tabela III.12.2. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado por género Figura III.12.1 Análise de sobrevivência. Impacte da idade (à esquerda) e género (à direita) III.12.2.Variáveis da história clinica pregressa Para além dos tradicionais fatores de risco para doença coronária, os quais condicionam o acelerar do processo aterosclerótico, as manifestações clínicas de doença aterosclerótica são muito mais importantes pela sua objetividade. À exceção do acidente isquémico transitório e da angina instável, nem sempre fáceis de precisar, o acidente vascular cerebral, o enfarte agudo do miocárdio, a doença arterial periférica e os procedimentos de revascularização, são formas muito precisas de objetivar a doença aterosclerótica e daí os termos usado nesta análise de preditores de risco. A presença de qualquer um destes indicadores foi designada por carga aterosclerótica. Carga aterosclerótica prévia A história da doença aterosclerótica é marcada pela sucessão de eventos, os quais vão sucessivamente ensombrando o prognóstico. Após cada evento o risco aumenta e a ocorrência de novos episódios, no mesmo ou em território vascular diferente, marca negativamente a história destes doentes. Habitualmente de natureza aterotrombótica, os novos eventos podem resultar apenas da progressão da doença, como é o caso da doença arterial periférica. Com base na história clinica consideramos a presença de uma carga aterosclerótica quando pelo menos um elemento estava presente: enfarte do miocárdio, intervenção coronária percutânea ou cirúrgica, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica. Para cada doente foi apenas considerado um único componente. TotalGénero p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 23 20 43 251 712 963 228 692 920 9,2% 2,8% 4,5% 3,261 (1,791 - 5,938) 0,307 (0,168 - 0,558) 90,8% 97,2% 95,5% Feminino Masculino Total ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp Idade < 55 55-64 65-74 74-84 >=85 < 55-censored 55-64 censored 65-74 censored 75-84 censored > =85-censored Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp Sexo Fem Mas Fem-censored Mas-censored Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 96 Como se vê na Tabela III.12.3.. a presença de manifestações prévias de doença aterosclerótica separa os doentes em relação ao risco de morte, sendo este cerca de duas vezes e meia superior nos doentes com história positiva [HR 2,645 (IC 95% 1,441-4,853; p=0,001). As curvas de sobrevivência separam-se muito precocemente, mostrando como as populações são diferentes quando se dividem em função da presença ou não de carga aterosclerótica prévia (Figura III.12.2.). Tabela III.12. 3. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da presença de manifestações prévias de doença aterosclerótica Figura III.12.2. Análise de sobrevivência. Impacte da história prévia de doença aterosclerótica Este resultado deriva do marcado impacte que a história prévia de enfarte do miocárdio tem. Os doentes com enfarte prévio têm uma mortalidade de 9,7% contra 3.5% dos restantes [HR 2,636 (IC 95% 1,41 - 4,94) p=0,002], não se registando diferenças quando se considera isoladamente a história de revascularização miocárdica prévia, ou de acidente vascular cerebral. A história de doença arterial periférica tem um valor marginal, condicionado por uma prevalência baixa. Neste universo de doentes apenas 35 (3,6%) apresentam este elemento aterotrombótico na sua história pregressa, dos quais 11,4% viriam a falecer no seguimento, contra apenas 4,2% nos doentes restantes [HR 2,73 (IC 95% 0,97 - 7,63) p=0,047]. Total p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência =0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 18 25 43 642 321 963 624 296 920 2,8% 7,8% 4,5% Referência 2,645 (1,441 - 4,853) 97,2% 92,2% 95,5% Carga aterosclerótica (Não) Carga aterosclerótica (Sim) Total ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp D. Aterotrombótica Sintomática Não Sim Não - censored Sim - censored Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 97 III.12.3. Terapêutica farmacológica prévia A terapêutica farmacológica a que os doentes estão sujeitos fornecem indicadores que devem ser valorizados e devidamente pesados na avaliação destes doentes, não só pela indicação que dão sobre eventual história prévia, mas também porque eles próprios podem ter efeitos de proteção que vale a pena considerar. Analisados os quatro grandes grupos de fármacos com influência conhecida sobre o prognóstico da doença aterosclerótica, registam-se algumas diferenças que vamos relatar. Estas diferenças dão-se em relação aos doentes que previamente estavam medicados com aspirina ou sob IECAs, não havendo qualquer impacte aparente em relação à utilização prévia de bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos ou de estatinas. Naturalmente que não há qualquer avaliação sobre a eficácia farmacológica dos fármacos ou de aderência dos doentes, registando-se apenas o facto de estarem, ou não, medicados com os referidos fármacos, de acordo com as prescrições no momento da admissão. Cada um à sua maneira, a história da utilização de aspirina ou de IECA, antes do episódio agudo, separa os doentes falecidos dos sobreviventes, sendo a explicação mais plausível a relação, quer da aspirina, quer dos IECAs, com a carga aterosclerótica que os doentes podem apresentar (Tabelas III.12.4 e III.12.5. Figura III.12.3.) . Os doentes sob aspirina têm um risco de morte três vezes superior [HR 3,513 (IC 95% 1,931 - 6,391) p<0,001] e sob IECAs duas vezes e meia superior [HR 2,530 (IC 95% 1,385 - 4,621) p = 0,002]. Tabela III.12.4. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da exposição prévia à aspirina Tabela III.12.5. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da exposição prévia aos IECAs Total p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência = 0,002 Eventos Censuras HR (IC 95%) 24 19 43 738 225 963 714 206 920 3,3% 8,4% 4,5% Referência 2,530 (1,385 - 4,621) 96,7% 91,6% 95,5% IECAs prévio (Não) IECAs prévio (Sim) Total 98 Figura III.12.3 Análise de sobrevivência. Impacte da exposição prévia à aspirina (à esquerda) ou IECAs (à direita) A presença da aspirina é um fator conhecido e estudado, particularmente após a publicação do score TIMI(7) no qual o uso de aspirina, nos sete dias anteriores ao evento agudo, é pontuado. Um grupo sueco, analisando os dados do registo RIKS-HIA, mostrou uma nítida associação, estatisticamente independente, entre a medicação prévia e a maior probabilidade de ocorrer enfarte sem supradesnivelamento de ST em detrimento do enfarte com supradesnivelamento de ST, traduzindo a presença de uma doença coronária mais extensa(79). III.12.4. Características clinicas, hemodinâmicas e laboratoriais na admissão A forma de apresentação e o estado clínico no momento da admissão são reconhecidos, praticamente desde a criação das unidades coronárias, como tendo peso sobre o prognóstico dos pacientes. A classificação de KK ainda hoje continua a ser vista como uma forma muito simples, mas carregada de informação, nos doentes com enfarte do miocárdio. Os valores da pressão arterial e da frequência cardíaca e mais recentemente alguns valores laboratoriais, fazem parte da avaliação e são determinantes para um valorização e qualificação clínicas realizadas por rotina nos momentos iniciais após admissão. Classificação de Killip-Kimbal Apesar da sua simplicidade esta classificação separa de imediato os doentes em estado de choque cardiogénico, os quais requerem uma abordagem muito particular e identifica os doentes com sinais de insuficiência cardíaca, os quais têm também uma carga prognóstica particular. Os nossos doentes foram classificados e divididos pelas quatro classes, tendo ainda, para efeitos de análise, sido divididos em classe I versus restantes (II+III+IV). Os resultados não surpreendem mostrando uma nítida separação entre os doentes que se apresentam sem sinais de deterioração hemodinâmica versus os restantes. Nesta análise, a classe II surge como a classe com pior prognóstico, ao contrário do que se poderia esperar, com um risco de morte ao final de 12 meses cerca de cinco vezes superior [HR 4,858 (IC 95% Não Sim Não - censored Sim - censored Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp AAS Prévio Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp IECA Prévio Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 99 2,573 - 9,173)] (Tabela III.12.6. Figura III.12.4.). Contudo, importa recordar que esta população de doentes está expurgada dos doentes que faleceram e outros que pela sua maior gravidade foram transferidos para outras instituições. O número de doentes nas classes III e IV é muito pequeno e consequentemente, o número de eventos não pesam apreciavelmente no valor de p obtido na comparação das curvas. Procurando otimizar a informação verificamos que a separação em dois grupos, com manifestações de insuficiência cardíaca (classes de KK II+III+IV) ou sem essas manifestações (classe KK I), os primeiros têm um risco de morte quatro vezes superior [HR 3,930 [IC 95% 2,132 - 7,242) p < 0,001) (Tabela III.12.7. Figura III.12.4.) Tabela III.12.6. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da classe de Killip e Kimbal na admissão Tabela III.12.7. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da classe de Killip e Kimbal na admissão, agrupados de forma dicotómica, com ou sem insuficiência cardíaca (classe II+III+IV versus classe I) Total p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 26 15 1 1 43 824 102 23 14 963 798 87 22 13 920 3,2% 14,7% 4,3% 7,1% 4,5% Referência 4,858 (2,573 - 9,173) 1,274 (0,173 - 9,392) 2,205 (0,299 - 15,256) 96,8% 85,3% 95,7% 92,9% 95,5% Classe I Classe II Classe III Classe IV Total 100 Figura III.12.4 Análise de sobrevivência. Análise do efeito da classe Killip e Kimbal no momento da admissão. À esquerda representam-se as curvas de sobrevivência por cada classe de Killip e Kimbal e à direita o doentes são divididos em dois grupos (I versus I+II+III) Valor de pressão arterial sistólica na admissão Um dado clássico na avaliação clinica na admissão dos doentes com enfarte do miocárdio, a pressão arterial sistólica apresenta, na presente série, valores médios semelhantes quando se comparam falecidos e sobreviventes. Na análise da curva ROC o valor 128,5 mmHg foi o que melhor separou os doentes sobreviventes dos falecidos. Nos doentes com valores inferiores a 128,5 mmHg o risco de morte é duas vezes superior [2,041 (IC 95% 1,114 - 3,742) p=0,018] (Tabela III.12.8 e Figura III.12.5). Tabela III.12.8. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função do valor da pressão arterial sistólica na admissão I II III+IV I-censored II-censored III+IV-censored I II+III+IV I-censored II+III+IV-censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp Classe KK Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp Classe KK Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 101 Figura III.12.5. Análise de sobrevivência. Análise do efeito da pressão arterial sistólica determinada no momento da admissão Valor de frequência cardíaca na admissão Cada vez mais valorizada na avaliação dos doentes com doença cardíaca isquémica graças a alguns estudos recentes(80,81), a frequência cardíaca na admissão é cerca de 10 bpm mais rápida nos doentes que vieram a falecer. A análise da curva ROC mostrou que a melhor separação entre falecidos e sobreviventes se faz nos 85 bpm, sendo o risco de morte, acima deste valor, três vezes superior [HR 3,389 (IC 95% 1,857 - 6,188) p < 0,001] (Tabela III.12.9 e Figura III.12.6). Tabela III.12.9. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função do valor da frequência cardíaca na admissão, segundo o valor de corte que melhor separa as populações Tabela III.12.10. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função do valor da frequência cardíaca na admissão tendo a população sido dividida em três grupos ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp TAS > 128.5 mmHg <= 128.5 mmHg > 128.5 mmHg-censored <= 128.5 mmHg-censored Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 102 A divisão da população em três grupos (< 70; 70 - 79; ≥ 80 bpm) mostra um claro gradiente de risco, o qual oscila entre 2.4% para os doentes com a frequência cardíaca mais baixa, até 7,6% nos doentes que se apresentam com frequência ≥ 80 bpm [HR 3,250 (IC 95% 1,419 - 7,440) p <0,001] (Tabela III.12.10 Figura III.12.6). Figura III.12.6. Análise de sobrevivência. Análise do efeito da frequência cardíaca avaliada no momento da admissão Função renal, depuração da creatinina (taxa de filtração glomerular) A disfunção renal é hoje um dos principais parâmetros para avaliação do risco em doentes com doença aterosclerótica, não só nas suas formas agudas, bem como nas formas crónicas(82). Para além do risco direto que representa, a disfunção renal tem ainda implicações indiretas devido à modificação da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos, em especial dos antitrombóticos, com graves consequências sobre o risco hemorrágico(83). A TFG é cerca de 30 ml/min mais baixa nos doentes falecidos. A análise de curvas ROC mostra que a melhor separação se faz-se em 71.79 ml/min, valor este que nos serviu de valor de corte para uma análise comparativa de dois grupos. Contudo, também realizamos outra análise dividindo os doentes em três grupos (≤ 50; 51 - 70; > 70 ml/min). Os resultados são muito expressivos, mostrando como a disfunção renal desempenha um papel crucial na avaliação do risco dos doentes com SCA. Numa simples divisão em dois grupos, separados segundo o valor de 71,79 ml/min, o risco de morte separa-se de uma forma notável (Tabelas III.12.11 e III.12.12 Figura III.12.7). A divisão em três grupos de acordo com o valor da TFG, mostra um gradiente crescente de risco, com máximo valor nos doentes com TFG < 50 ml/m (Tabela III.12.12. e Figura III.12.7). < 85 bpm >=85 bpm < 85 bpm - censored > =85 bpm - censored < 70 bpm 70-79 bpm >=80 bpm < 70 bpm - censored 70-79 bpm - censored >=80 bpm - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp FC Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp FC Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 109 Tabela III.12.19. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado tendo em conta a ocorrência, ou não, de revascularização precoce, independentemente dos resultados do estudo angiográfico As curvas de sobrevivência apresentam uma nítida separação, a qual se dá muito cedo, mostrando o benefício da intervenção. As taxas de mortalidade não ajustadas são de 1,4% para os doentes revascularizados e 6,3% para os restantes, independentemente de terem ou não sido sujeitos angiografia [HR 0,23 (IC 95% 0,09 - 0,57) p<0,001] (Tabela III.12.19 e Figura III.12.11.). Figura III.12.11. Análise de sobrevivência. Análise do impacte da revascularização miocárdica precoce III.12.8. Análise multivariada A relação entre determinadas variáveis e as suas implicações sobre o prognóstico está sempre carregada de fatores geradores de confusão ou enviesamento. As indicações que dão não devem ser ignoradas mas a sua interdependência com múltiplos fatores deve ser acautelada. Daí que as análises multivariadas, com base nas quais os fatores de confusão são eliminados, são obrigatórias. A associação entre variáveis e a mortalidade, foi estudada usando o modelo de risco proporcional de COX e inclui todas as variáveis potencialmente associadas ao risco de morte. Um segundo aspeto que deve ser sempre considerado é o grau de reprodutibilidade que determinadas conclusões têm. Por outras palavras, aquilo que é verdadeiro para uma população pode não ser para outras distintas. Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte FUp Revascularização IH 8Sem Eventos F-Up) Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 110 Na impossibilidade de aplicar os resultados da nossa investigação a outras populações optamos por testar a reprodutibilidade das conclusões na nossa própria série, usando para o efeito, uma partição da amostra em duas sub-amostras, uma das quais usada para efeito de desenvolvimento ou treino e outra para efeito de teste. A metodologia estatística utilizada foi detalhada em capítulo próprio (capítulo II). Determinação de preditores independentes de morte no seguimento a 12 meses Para efeitos de análise foram incluídos nos modelos de regressão construídos todas as varáveis que em análise univariada tinham revelado diferenças com significado estatístico, para um grau de probabilidade de pelo menos 95%. A análise de regressão foi realizada inicialmente na amostra de treino, a qual compreende 403 doentes nos quais a ocorrência de morte se verificou em 14 doentes (3,47%). A diferença que se encontra entre a população global do estudo e a inserida na análise multivariada, deve-se ao facto de os sistemas de análise estatística não considerarem variáveis com valores omissos e por esse motivo eliminarem os sujeitos que se encontrem nessas condições. A análise por passos, com a introdução e eliminação sucessiva de variáveis, conduziu-nos a um modelo final do qual fazem parte três variáveis com efeito agressor (medicação prévia com aspirina; classe de KK > I; TFG < 71,79 ml/min) e uma variável com efeito protetor (utilização imediata de aspirina) (Tabela III.12.20.). Tabela III.12.20. Identificação de variáveis independentes preditoras do risco de morte a 12 meses. Análise multivariada realizada numa população de treino, representando metade da população global Na fase seguinte procedeu-se a uma análise semelhante na chamada população de teste, a qual representa a segunda metade da população global do estudo e que serve de validação do modelo. 111 Os resultados nesta amostra (Tabela III.12.21.) são semelhantes, mantendo exatamente as mesmas variáveis no modelo final de previsão de risco, apenas com ligeiras diferenças no peso estatístico de cada uma delas. Tabela III.12.21. Identificação de variáveis independentes preditoras do risco de morte a 12 meses. Análise multivariada realizada numa população de teste, representando metade da amostra global. Os resultados nesta população confirmam os resultados encontrados na população de treino, dando validade ao modelo encontrado Tendo por base o modelo final foram construídas curvas ROC por forma a verificar os graus de sensibilidade e especificidade do mesmo, na previsão da ocorrência de morte, nas populações de treino e teste (Figura III.12.12.). Como pode ver-se atentando nas imagens da figura e nas tabelas que lhe seguem, o modelo obtido no conjunto de doentes de treino tem maior área sob a curva a traduzir melhor desempenho na discriminação entre falecidos e sobreviventes e um perfil mais equilibrado das suas características operacionais, sensibilidade e especificidade. Quando aplicamos o modelo ao conjunto de teste verificamos que, não obstante a deterioração da capacidade discriminante que se obteve, ela fez-se à custa da diminuição da especificidade, enquanto a sensibilidade aumentou três pontos percentuais. Esta característica talvez o credencie favoravelmente, pois para efeitos de rastreio, neste caso daqueles mais sujeitos a um desenlace fatal no horizonte de um ano, é a sensibilidade mais do que a especificidade que conta(87). Por outro lado a reprodução do modelo na população de teste dá-lhe consistência e as diferenças nas curvas ROC atestam a independência das duas sub-amostras em análise. 112 Figura III.12.12. Curvas ROC para determinação da capacidade de previsão do risco do modelo encontrado. À esquerda a curva ROC na população de treino e à direita a curva ROC na população de teste, ou validação III.12.9. Considerações finais, conclusões A abordagem e o tratamento da doença coronária aguda visa, cada vez mais, a modificação do prognóstico imediato, reduzindo a ocorrência de morte e de novo eventos aterotrombóticos, mas o horizonte temporal tem vindo a estender-se cada vez mais, para o longo prazo. Da análise realizada sobressaem alguns aspetos que devem ter-se em conta e que ajudam a clarificar algumas ideias e conceitos. Como se verifica na nossa análise, as curvas de sobrevivência construídas, variável a variável, revelam uma informação importante e que do ponto de vista clínico não deve ser ignorada. O facto de na análise multivariada a maior parte das variáveis perder eficácia isso não significa que não tenham relevância clínica e é possível que nas análises subsequentes, procurando outros alvos e objetivos, essa relevância possa surgir. Entre estas varáveis destaco, as seguintes: • idade e género; • a história prévia de doença aterosclerótica; • a exposição prévia à aspirina e aos IECAs; Área sob curva ROC IC a 95% Sensibilidade Especificidade 0,878 86,7% 84,3% 0,976 0,927 Área sob curva ROC IC a 95% Sensibilidade Especificidade 0,714 90.0% 65.0% 0,906 0,800 0,0 0,2 0,4 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties Eficácia do modelo de previsão de risco de morte na amostra de treino Eficácia do modelo de previsão de risco de morte na amostra de treino (validação) ROC Curve Sensitivity 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties ROC Curve Sensitivity 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 113 • as características no momento de apresentação, designadamente a classe de KK, os valores de pressão arterial e frequência cardíaca, o estado da função renal e os valores de hemoglobina; • o uso de antiplaquetares no internamento; • a referenciação para estudo angiográfico e a revascularização precoce. A análise multivariada permitiu-nos construir um modelo de risco que de algum modo pode surpreender, na medida em que nos revela que todo o risco nesta população, é determinado, no essencial, pelas características basais no momento da admissão. A intervenção terapêutica fica confinada aos antiplaquetares, seguramente pelo efeito conhecido na proteção vascular e prevenção de novos eventos trombóticos a longo prazo. A revascularização miocárdica fica excluída do modelo, o que permite corroborar a ideia que a maior parte do beneficio deste procedimento deriva da sua eficácia imediata, sendo menor o impacte a longo prazo. Com base nestas variáveis simples o modelo de previsão de risco tem elevada eficácia como se atesta pelas curvas ROC, com sensibilidade em torno dos 90% e especificidades, na população de treino, de 84,3% e na população de teste de 65,0%. Este perfil de características operacionais é particularmente interessante numa perspetiva de rastreio como é o caso de um exercício de prognóstico sobre a vida como este é. Conclusões 1. Numa população global de doentes admitidos num hospital não-terciário, com SCA nas suas três formas de apresentação, sobreviventes à fase hospitalar e excluídos os doentes de mais alto risco precocemente transferidos para hospitais de referência, o risco de morte a 12 meses é determinado de forma independente pelas características na admissão. 2. Entre estas características o uso prévio de aspirina, a classe de KK > 1 na admissão e uma TFG < 71,8 ml/min têm valor independente. 3. Entre as variáveis relacionadas com a intervenção terapêutica na fase hospitalar apenas o uso de antiplaquetares tem efeito protetor, reduzindo de forma independente o risco de morte. 4. No presente modelo de risco, a estratégia invasiva surgiu com marcado impacte positivo na análise das curvas de sobrevivência, contudo, este efeito diluiu-se na análise multivariada. 5. Contudo, o modelo desenvolvido por esta técnica, bastante simples por incluir cinco variáveis apenas, revelou ter, numa população independente, características operacionais particularmente favoráveis ao exercício prognóstico a que se destina: o rastreio dos doentes mais sujeitos a um desfecho fatal. 114 III.13. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA. PREDITORES DE RISCO PARA NOVOS EVENTOS DE NATUREZA ATEROTROMBÓTICA III.13.1 Conceito A eficácia da intervenção terapêutica, farmacológica ou não, no contexto da doença coronária aguda, deve ser avaliada através de parâmetros vários e o horizonte temporal dessa avaliação deve obedecer aos períodos de maior risco da ocorrência de novos eventos. A fase aguda, intra-hospitalar, é aquela em que se espera uma maior taxa de eventos, mas também é neste período que as intervenções podem ter um peso determinante no prognóstico a curto, médio e longo prazo. A fase aguda é, por excelência, o período das grandes oportunidades. Em patologias como esta que estamos a tratar, a morte é o grande evento que temos de evitar, mas a eficácia da intervenção não fica circunscrita a este desfecho. Outros desfechos há que pelo impacte que podem ter, na qualidade de vida do doente, na área socio-económica, nos recursos que consomem, devem também eles ser acautelados e tanto quanto possível prevenidos. Ao tratar-se de um doença que por definição é de natureza aterotrombótica, a intervenção terapêutica visa necessariamente modificar o prognóstico em termos globais, mesmo nos doentes com baixo de risco de morte, mas expostos a outros desfechos igualmente importantes. É hoje comumente aceite que as grandes intervenções no domínio da doença coronária aguda devem evitar a ocorrência de outros eventos, designadamente de um novo enfarte do miocárdio ou de um acidente vascular cerebral, bem como reduzir a necessidade de procedimentos de revascularização, entendida esta como medida indireta da progressão da doença aterosclerótica no território arterial coronário. Esta metodologia tem sido objeto de muitos dos estudos clínicos da era moderna, nos quais, para além dos eventos isolados, as associações de eventos são matéria de intensa investigação. Com estes pressupostos e continuando a desenvolver o nosso modelo de previsão de risco, procedeu-se a uma análise de sobrevivência tendo como alvo a ocorrência de um composto de eventos nos quais se incluíram: morte, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (independente do seu tipo fisiopatológico) e procedimentos de revascularização miocárdica. Este composto ainda bem recentemente constituiu o alvo primário do estudo TRACER(88), no qual um novo fármaco antiplaquetar, o vorapaxar, foi estudado. O triplo desfecho, morte, AVC, enfarte do miocárdio é um clássico em todos os grandes estudos para investigação de novos fármacos, designadamente, CURE (clopidogrel)(45), PLATO (ticagrelor)(89), TRITON (prasugrel)(90), ATLAS-ACS 2 (rivaroxaban)(91). Para efeitos de análise de sobrevivência foi considerado apenas o tempo, em dias, até à ocorrência do primeiro evento. Quando a morte ocorreu na sequência de um ou mais dos outros eventos incluídos neste desfecho composto, foi apenas contabilizada a morte e não qualquer um dos outros que eventualmente a precederam. Assim e por definição, em cada doente foi contabilizado apenas um único acontecimento. A análise da mortalidade incidiu sobre a amostra global. Para a análise do desfecho secundário foram excluídos 41 doentes por falta de dados precisos sobre a data de ocorrência do evento. 115 Deste modo procura-se, na presente secção, identificar os preditores que se relacionam com a ocorrência do evento composto atrás descrito, tendo-se, para o efeito, construído curvas de sobrevivência nas quais se determina o tempo decorrido até ao evento. Para efeitos de análise os doentes sem eventos foram censurados ao final de 12 meses, tempo de seguimento considerado no presente projeto. O número de preditores que se configuram como podendo distinguir o grupo afetado é muito vasto, pelo que e à semelhança do que fizemos na análise do evento morte, iremos concentrarnos naqueles que, pela sua natureza, têm papel clinico relevante. Na população em análise a ocorrência de eventos deu-se em 130 doentes, correspondendo a 14.1% dos doentes em análise. A ocorrência do primeiro evento deu-se em média 70±70 dias após alta, com mediana de 49 dias, o que permite realçar os primeiros dois meses como um período crítico após SCA e sobre o qual deve incidir toda a atenção clínica. III.13.2. Variáveis demográficas Idade e género A média de idades dos doentes que sofreram um evento foi de 70±12 anos, contra 65±12 anos nos doentes livres de eventos (p<0,001). Esta diferença, de apenas cinco anos, difere do que se passa na análise da mortalidade isoladamente: neste caso a diferença entre sobreviventes e falecidos foi de dez anos. De igual modo, nesta análise dividimos os pacientes por cinco grupos etários (< 55; 55-64; 6574; 75-84; ≥ 85), o que permite voltar a revelar a presença de um gradiente de risco, com um salto importante acima dos 75 anos [HR 1,411 (IC 95% 0,605 - 3,292)] (Tabela III.13.1. e Figura III.13.1.). EAM N=26 Morte N=43 RM N=61 AVC N=18 Amostra global 963 doentes Sem eventos 792 doentes (85.9%) Com eventos 130 doentes (14.1%) Análise de sobrevivência Desfecho primário (morte) Amostra em análise N=963 Desfecho secundário (morte, EAM, RM, AVC) Amostra em análise N=922 Excluídos da análise por falta de dados precisos sobre data de ocorrência dos eventos N=41 (4.25%) doentes 116 Tabela III.13.1. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e estimativa do risco relativo em função da idade, analisada por intervalos de dez anos A análise de género é igualmente expressiva, mostrando um risco relativo mais elevado na mulher, diferença esta com significado do ponto de vista estatístico [HR 1,505 (IC 95% 1,048 - 2,160)] (Tabela III.13.2. e Figura III.13.1.). Figura III.13.1. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Impacte da idade (à esquerda) e género (à direita) Tabela III.13.2. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e estimativa do risco relativo analisado em função do género ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Idade Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Sexo Fem Mas Fem-censored Mas-censored Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 < 55 55-64 65-74 74-84 >=85 < 55-censored 55-64 censored 65-74 censored 75-84 censored > =85-censored 117 III.13.3. Variáveis que derivam da história clinica pregressa Carga aterosclerótica prévia A análise do impacte dos diferentes fatores de risco clássicos (tabagismo atual ou no passado, hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia) não teve, na presente série, qualquer poder de discriminação sobre a ocorrência ou não do desfecho composto em estudo. Pelo contrário e à semelhança do que observamos quando se analisou a morte como desfecho isolado, a presença de manifestações de doença aterosclerótica são reveladoras de populações com risco acrescido. Utilizando a mesma metodologia que na secção anterior, a carga aterosclerótica conferiu um risco acrescido em cerca de 50% para a ocorrência de novos eventos [HR 1,486 (IC 95% 1,05 - 2,10) p=0,024]. Este risco deriva em particular da história prévia de enfarte do miocárdio [HR 1,46 (IC 95% 0,97 - 2,19) p=0,068], de AVC / AIT [HR 1,71 (IC 95% 0,94 - 3,10) p=0,072] e de doença arterial periférica [HR 1,90 (IC 95% 0,92 - 3,88) p=0,073], cada um deles com significado individual marginal, devido aos números pequenos, mas com relevância clínica inegável (Tabela III.13.3. e Figura III.13.2). Tabela III.13.3. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da presença de manifestações prévias de doença aterosclerótica Figura III.13.2. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Impacte da carga aterosclerótica prévia Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Carga aterotrombótica prévia Não Sim Não - censored Sim - censored Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 118 O comportamento dos fatores de risco clássicos parece surpreender, já que à luz destes resultados a sua presença ou ausência em nada separa os doentes no que concerne ao seu risco. Na realidade estes factos permitem-nos reforçar a ideia que o papel desses fatores se dilui na presença de uma carga aterosclerótica já evidente e que a presença de manifestações da doença identifica melhor o risco individual, neste ambiente clinico, após evento agudo. Procurando traduzir para a prática clinica este conceito diria, a título de exemplo, que é muito mais marcante para um doente assinalar a presença de manifestações de claudicação intermitente ou de um enfarte prévio, do que o seu valor de colesterol, mesmo que este seja muito elevado. III.13.4. Terapêutica farmacológica prévia A análise do efeito da terapêutica farmacológica revela-se coerente com os dados encontrados quando se analisou a morte isoladamente. Também no contexto de um composto de eventos, a exposição prévia à aspirina e aos IECAs revelam populações de risco acrescido, nas quais a taxa de eventos é cerca do dobro quando comparada com os doentes sem exposição a estes fármacos. Vale a pena realçar uma vez mais que a recolha de dados não permite captar algumas informações, por exemplo, há quanto tempo, com que dose, qual o motivo para prescrição, etc. Os doentes previamente medicados com aspirina têm um HR 2,056 (IC 95% 1,432 - 2,951) e os previamente medicados com IECAs têm um HR 1,771 (IC 95% 1,233 - 2,542) (Tabelas III.13.4. e III.13.5. e Figura III.13.3.). Tabela III.13.4. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da exposição prévia à aspirina Tabela III.13.5. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da exposição prévia aos IECAs 125 Na análise da mortalidade são os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos e a dupla antiagregação plaquetar que se revelaram capazes de separar satisfatoriamente falecidos e sobreviventes. Os restantes fármacos são neutros no que respeita ao desfecho final. Vejamos o que se passa na análise do desfecho composto. A dupla antiagregação plaquetar mantém um perfil de benefício semelhante (taxa de eventos 10,6% nos doentes com, versus 19,9% nos doentes sem esta terapêutica); os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos perdem alguma eficácia (taxa de eventos 13,3% nos doentes com, versus 18,1% nos doentes sem esta terapêutica); pela primeira vez surgem nesta análise as estatinas com efeito muito relevante (taxa de eventos 12,7% nos doentes com, versus 20,1% nos doentes sem esta terapêutica) (Tabelas III.13.11., III.13.12, III.13.13 e Figura III.13.8.). Tabela III.13.11. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da terapêutica. Efeito da dupla antiagregação plaquetar (DAAP). Tabela III.13.12. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da terapêutica. Efeito da terapêutica com bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos. Tabela III.13.13. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da terapêutica. Efeito da terapêutica com estatinas. Total p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 68 61 129 341 574 915 273 513 786 19,9% 10,6% 14,1% referência 0,557 (0,3940,787) 80,1% 89,4% 85,9% DAAP (Não) DAAP (Sim) Total 126 Figura III.13.8. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Análise do efeito da terapêutica em fase aguda. A - Dupla antiagregação plaquetar; B - bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos; C - estatinas. O risco relativo nos doentes sob terapêutica antiplaquetar [HR 0,557 (IC 95% 0,3940,787)] e sob estatinas [HR 0,657 (IC 95% 0,447 - 0.,965)] é muito reduzido, enquanto o dos bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos ainda está presente [HR 0,748 (IC 95% 0,495 - 1,131)], mas perdendo significado estatístico. A interpretação plausível para estes resultados prende-se com a natureza dos eventos que estamos a analisar. Se o efeito do bloqueio ß-adrenérgico é importante no controle da doença isquémica, já o mesmo não será na progressão da doença aterosclerótica e assim se entende a perda de eficácia dos bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos, neste contexto de um desfecho composto. Um olhar atento sobre as curvas de sobrevivência revela que as mesmas tendem a se separar para além do sexto mês, sugerindo que o efeito benéfico possa ainda estar presente, mas precisando mais tempo para se manifestar. Pelo contrário, as estatinas mostram nesta análise toda a sua eficácia como fármacos anti-aterogénicos que são e neste domínio revelam-se possuidores de um efeito que se manifesta mais tardiamente, como alguns estudos já mostraram(58). Por este motivo, não surpreende que as estatinas não mostrem a sua eficácia quando se analisa apenas a ocorrência de morte, Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Não Sim Não - censored Sim - censored Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Dupla Antiagneg Int Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Betabloq. Int Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Estatina Int Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 A C B 127 num espaço temporal relativamente curto, mas apenas quando a análise se debruça sobre um composto mais vasto de eventos de natureza aterotrombótica. Nesta séria os IECAs continuam a não ter qualquer peso na análise de sobrevivência, não influenciando o desfecho final. É um ponto importante para discussão já que os IECAs fazem parte do grupos de fármacos com indicação classe I após SCA. III.13.7. Características anatómicas (estudo angiográfico) À semelhança do que encontramos na análise da mortalidade a realização da angiografia coronária desempenha um papel significativo na separação do risco individual e repete-se o achado que nos diz que não realizar angiografia coronária no internamento pode significar um prognóstico semelhante a uma doença coronária envolvendo 2 ou 3 vasos. Em termos genéricos podemos afirmar que a instituição de uma estratégia invasiva, com ou sem revascularização associada, configura um menor risco do desfecho composto que estamos a analisar [HR 0,548 (IC 95% 0,384 - 0,782)]. (Tabela III.13.14 e Figura III.13.9.). Tabela III.13.14. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da uma estratégia invasiva. Estratégia invasiva versus não-invasiva. Tabela III.13.15. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da uma estratégia invasiva. Análise confrontando a estratégia não-invasiva e a extensão da doença coronária encontrada nos doentes que realizaram angiografia coronária Quando na análise consideramos a não realização de angiografia coronária em conjunto com a estratificação em ordem ao número de vasos lesados, dos doentes que a realizaram, verificamos que a curva de sobrevivência correspondente à não adoção duma estratégia invasiva coincide com a dos doentes com doença coronária mais extensa. As taxas de eventos que corTotal p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 82 48 130 443 479 922 361 431 792 18,5% 10,0% 14,1% referência 0,548 (0,384 - 0,782) 81,5% 90,0% 85,9% Invasiva (Não) Invasiva (Sim) Total Total p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 82 15 33 130 443 273 206 922 361 258 173 792 18,5% 5,5% 16,0% 14,1% 1,796 (0,828 - 3,899) 0,278 (0,074 - 1,049) referência 81,5% 94,5% 84,0% 85,9% Angiografia (Não) 0 a 1 vaso lesado 2 ou + vasos lesados Total 128 roboram esta afirmação é de 18,5% nos doentes fora da estratégia invasiva; 16,0% nos doentes com doença de 2 ou 3 vasos; 5,5% nos doentes com doença menos importante, do ponto de vista angiográfico (Tabela III.13.15 e Figura III.13.9.). Quando se comparam os doentes separando-os pela extensão da doença (0 ou 1 vaso lesado versus 2 ou 3 vasos lesados) e na comparação se inclui a não realização de estudo angiográfico, o grupo de mais baixo risco é o grupo com doença pouco importante, com uma taxa de eventos de 5,5%, sendo a taxa mais elevada nos doentes que não realizaram angiografia coronária, 18,5%. Em sede de discussão voltaremos a este tema, já que importa refletir sobre as razões que podem explicar este resultado. Figura III.13.9. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica, quando os doentes se agrupam consoante se adota ou não uma estratégia invasiva (à esquerda) e quando se consideram em conjunto a não adoção dessa e a extensão da doença coronária encontrada na angiografia coronária (à direita). III.13.8. Revascularização miocárdica precoce Na análise que fizemos sobre a ocorrência de morte e sobre os fatores que a poderiam influenciar, verificamos que a variável revascularização miocárdica não veio a ser incluída no modelo multivariado de previsão de risco no decurso do respetivo desenvolvimento. Como aí dissemos, este facto parece confirmar a ideia de que a revascularização miocárdica, pelo menos em termos de prevenção da morte, não tem eficácia na análise a doze meses, quando excluídos os eventos da fase aguda. Analisemos o que acontece quando à ocorrência de morte se associam outros eventos, incluindo a revascularização eletiva ou urgente. Como se pode ver na Tabela III.13.16. os doentes que se sujeitaram a revascularização miocárdica após o episódio inicial, apresentaram uma taxa de eventos de 6,9% contra 18,5% nos restantes. Por outras palavras: a revascularização precoce reduz o risco do desfecho composto em 63% [HR 0,379 (IC 95% 0,243 - 0,590) p<0,001]. A separação das curvas é imediata após alta Figura III.13.10. NãoRealiz/Plan 0 a 1 Vaso Lesado 2 ou + Vasos Lesados NãoRealz/Plan-censored 0 a 1 Vaso Lesado-censored 2 ou + Vasos Lesados-censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Creatina (mg/dl) Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Coronariografia Realizada Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 129 Tabela III.13.16. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da ocorrência de revascularização miocárdica precoce. Esta redução de risco na ordem dos 60% nos doentes que foram revascularizados na fase intra-hospitalar é um dado importante para a análise multivariada que a seguir se apresenta. Para interpretar estes resultados importa recordar que a revascularização contribui com cerca de metade dos eventos do desfecho composto. Figura III.13.10. Análise de sobrevivência para um composto de eventos de natureza aterotrombótica. Análise do efeito da ocorrência de revascularização miocárdica precoce. III.13.9. Análise multivariada Determinação de preditores de morte e ou enfarte do miocárdio e ou AVC e ou revascularização no seguimento a 12 meses À semelhança do que fizemos na análise do desfecho morte, a associação entre variáveis e o desfecho composto, foi estudada usando o modelo de risco proporcional de Cox, incluindo todas as variáveis potencialmente associadas ao risco de morte. No modelo criado a revascularização miocárdica foi introduzida desde o inicio, a par com a disfunção renal, na medida em que se configuravam como dois potentes preditores de risco, um deles como agente agressor (a disfunção renal) e o outro como protetor ( a revascularização). No modelo entraram 752 doentes, os quais sofreram 98 eventos (13.03%). Na Tabela III.13.17 descrevem-se os passos principais do modelo e na Tabela III.13.18 faz-se uma síntese dos resultados. Tempo: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revasc FUp Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Revascularização IH (Sem eventos F-Up) Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 Total p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001 Eventos Censuras HR (IC 95%) 106 24 130 574 348 922 468 324 792 18,5% 6,9% 14,1% referência 0,379 (0,243 - 0.590) 81,5% 93,1% 85,9% Revascularização (Não) Revascularização (Sim) Total 130 As variáveis finais com valor preditor sobre o risco de um desfecho composto de morte, ou AVC, ou enfarte miocárdio, ou revascularização são (Figura III.13.11.): • revascularização miocárdica precoce, com efeito protetor (HR 0,324); • antecedentes de doença arterial periférica (HR 2,476); • frequência cardíaca > 81,5 bpm (HR 1,598); • taxa de filtração glomerular < 66,37 ml/min (HR 1,938); • hemoglobina < 13,15 g/dl (HR 1,875); • doença multivasos (HR 2,120). Tabela III.13.17. Análise multivariada para identificação de preditores independentes de risco para a ocorrência de um desfecho composto de eventos de natureza aterotrombótica. Modelo proporcional de risco pelo método de Cox 131 Tabela III.13.18. Variáveis independentes na identificação do risco do desfecho composto de natureza aterotrombótica. Modelo final. No estudo do desfecho composto optamos por testar, do ponto de vista estatístico, a população como um todo global, sem dividir em grupos, de teste e de treino. É uma opção que se justifica por algumas razões. Em primeiro lugar porque não é este o objetivo primário do projeto; em segundo lugar porque a divisão iria gerar subgrupos muito pequenos; em terceiro lugar porque os resultados são consistentes e ajustados ao nosso conhecimento, sem surpresa inesperada. Da mesma forma que constatamos quando analisamos o desfecho morte isoladamente, as variáveis de risco determinadas na admissão desempenham um papel crucial na estimativa de risco nestes doentes. As manifestações agudas da doença coronária não são apenas incidentes no processo aterosclerótico, mas fazem parte da história de uma doença que por natureza é crónica. Assim se compreende que as características que contribuem para o agravamento da doença aterosclerótica e que são marcos na sua história, possam ter peso importante no prognóstico o qual vai para além do episódio agudo. Uma lição importante a reter é que nunca podemos subestimar esta doença e mesmo quando tudo parece correr bem e os doentes têm alta após o melhor tratamento que lhes podemos dar, o risco que os acompanhava na admissão continua a marcá-los para o futuro. Figura III.13.11. Variáveis independentes e seu risco relativo na previsão de um desfecho composto de natureza aterotrombótica, num horizonte temporal de doze meses 132 III.13.10. Considerações finais e conclusões De uma forma global os resultados não surpreendem. À exceção da história de doença arterial periférica que tem um significado estatístico mais fraco, traduzido pelo intervalo de confiança muito alargado, as restantes variáveis são coerentes e os seus resultados parecem fiáveis. Uma combinação de fatores laboratoriais e hemodinâmicos, com a presença de manifestações de doença aterosclerótica como seja a doença arterial periférica e a doença coronária multivasos, determinam de forma marcante o prognóstico destes doentes, condicionado pela ocorrência de novas manifestações de doença aterotrombótica. Nesta análise apenas a revascularização surge como variável protetora e nenhum dos cinco grandes fármacos desempenha qualquer papel na mesma. 133 III.14. O HOSPITAL DE SANTO ANDRÉ NO CONTEXTO NACIONAL A análise do desempenho e os resultados obtidos, por outras palavras, a análise da qualidade na atividade hospitalar, não está completa enquanto não for sujeita a uma validação externa, seja com base em padrões pré-estabelecidos, seja comparando com o desempenho de outras instituições de referência. Apenas a título de exemplo e para reforçar esta ideia, recorda-se que é este o propósito do chamado programa SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), levado a cabo pela Entidade Reguladora de Saúde, uma das ferramentas hoje utilizadas para avaliar o desempenho das instituições de saúde em Portugal(92). O presente estudo não ficaria completo sem uma análise, na qual se possam confrontar as características e o desempenho obtidos no Hospital de Santo André, com os de outras instituições que em Portugal tratam doentes com SCA. Para esta análise e para selecionar centros que pudessem servir de comparadores, teve-se em conta um pressuposto de natureza clinica relacionado com o tipo de reperfusão realizada (farmacológica ou mecânica), admitindo-se que, se os hospitais usam uma ou outra destas modalidades de tratamento, com características diferentes, também os respetivos resultados poderão ser diferentes. Esta análise comparativa visa ainda consolidar os resultados encontrados na população do Hospital de Santo André, validando-os e permitindo também generalizá-los para um horizonte mais largo. Baseadas nestes considerandos foram realizadas duas análises tendo em conta dois tipos de hospitais: • hospitais cuja modalidade de reperfusão foi predominantemente fibrinólise e que passamos a designar por "hospitais fibrinólise"; • hospitais cuja modalidade de reperfusão foi predominantemente através de angioplastia primária, os quais passamos a designar por "hospitais intervenção". III.14.1. Metodologia A seleção dos hospitais para as análises comparativas foi feita pelo Centro Nacional de Dados em Cardiologia (CNCDC) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, desconhecendo o autor deste trabalho o número e a identificação dos hospitais selecionados. Para esta seleção foram consideradas as seguintes características: • "Hospitais fibrinólise": centros que, no período temporal a que este trabalho se reporta (2002 a 2008), a terapêutica fibrinolítica representou, pelo menos, 70% dos doentes submetidos a terapêutica de reperfusão; • "Hospitais intervenção": centros que, no período temporal a que este trabalho se reporta (2002 a 2008), a terapêutica por angioplastia (angioplastia primária) representou, pelo menos, 70% dos doentes submetidos a terapêutica de reperfusão. • Apenas foram considerados os registos que tinham informação de seguimento, que no Registo Nacional foi de apenas seis meses. • Não foram incluídos os registos oriundos dos três grandes hospitais universitários (S. João, Universidade de Coimbra e Sta Maria), admitindo que a sua inclusão pudesse criar desequilíbrios nas amostras a analisar. 134 • Para efeitos de comparação com estas populações o seguimento dos doentes do Hospital de Santo André foi censurado ao final de seis meses. • A identificação dos centros foi mantida de forma oculta ao investigador. • Por forma a tornar as amostras homogéneas e comparáveis, foi aplicado um score de propensão sobre as características basais das populações em análise. Seleção de registos Para seleção da amostra foi feita uma interrogação à base de dados do CNCDC, após autorização formal do Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, ouvido o responsável daquele centro, de acordo com o respetivo regulamento. Com base nos critérios estabelecidos selecionaram-se 9610 registos, 6664 referentes a "hospitais fibrinólise" e 2946 registos referentes a "hospitais intervenção". Admitindo como provável encontrarem-se diferenças importantes na análise comparativa, as populações foram tornadas homogéneas através de um score de propensão, o qual foi criado emparelhando as populações de acordo com as suas características basais, designadamente demográficas, fatores de risco e carga aterosclerótica, bem como o tipo de terapêutica prévia à admissão por SCA. III.14.2. Análise comparativa Hospital Santo André versus "hospitais fibrinólise" Nesta análise foram incluídos 963 doentes do Hospital de Santo André (12.6%) e 6664 doentes dos restantes "hospitais fibrinólise" (87.3%). Na Tabela III.14.1 são descritas as características mais importantes e das quais se podem extrair ilações com significado clinico. Numa análise sumária destes resultados verifica-se que as duas populações, nas suas características basais, não divergem de forma substancial, contudo, no momento da admissão surgem alguns dados aparentemente contraditórios. Apesar de no grupo de doentes do Hospital de Santo André haver mais doentes com score TIMI mais elevado, o número de doentes em classe Killip > 1, bem como o número deles com depressão de ST são superiores no grupo comparador. O tipo de intervenções realizadas no internamento é substancialmente diferente, quer na forma de utilização dos diferentes fármacos, quer no recurso às técnicas invasivas. A taxa de reperfusão nos doentes com EAMCST é superior no Hospital de Santo André (63,8% versus 60,5%; p=0,029), assim como é ligeiramente mais rápido o início desta terapêutica. Apesar do valor da mediana ser semelhante, o valor do percentil 25 é mais baixo (126 minutos versus 135 minutos no comparador) o que globalmente confere uma diferença com significado estatístico, ainda que marginal (p = 0,044). A utilização de fármacos com influência no prognóstico é superior no Hospital de Santo André, designadamente de clopidogrel (63,4% versus 48,1%; p < 0.001), de bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos (82,3% versus 72,5%; p < 0,001) e de bloqueadores das GP IIb/IIIa (24,1% versus 13,9%; p<0,001). 141 uma taxa de revascularização superior, não foi suficiente para separar os dois grupos, apesar de a taxa de eventos surgir de forma predominante menos de um mês depois (mediana de 49 dias) como descrevemos no capítulo III.13 . Ao termos incluído no presente estudo apenas doentes após alta hospitalar e desse modo termos excluído da análise os eventos intra-hospitalares, podemos ter criado um ambiente propicio a uma menor eficácia da revascularização. Ou por outras palavras, podemos ter gerado uma menor capacidade de deteção dos seus benefícios. Por outro lado, o impacte da terapêutica farmacológica faz-se habitualmente sentir a mais longo prazo, mas não podemos excluir a hipótese de que o balanço entre os dois grupos possa ser consequência de um equilíbrio resultante de uma maior taxa de revascularização num grupo e de uma terapêutica farmacológica mais intensa no outro. É de realçar que na nossa amostra e como demonstramos anteriormente, os bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos, têm um peso importante no prognóstico dos doentes após SCA. Nessa análise, apenas estes fármacos e a dupla antiagregação plaquetar separaram os doentes no que respeita ao risco de ocorrência de morte, apesar de nenhuma das drogas consideradas ter qualquer peso na análise multivariada e no modelo de risco obtido. Na análise comparativa que estamos a apresentar, a taxa de utilização dos bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos e de clopidogrel é claramente superior no grupo do Hospital de Santo André, pelo que temos argumentos para defender que, uma hipotética vantagem, atribuível a uma taxa superior de revascularização pré-alta verificada no grupo comparador, se possa esbater graças a uma terapêutica médica mais adequada no grupo em discussão. 142 III.14.3. Análise comparativa Hospital Santo André versus "hospitais intervenção" Nesta análise foram incluídos 963 doentes do Hospital de Santo André (24.6%) e 2946 doentes dos restantes hospitais que têm como método preferencial de reperfusão a intervenção mecânica (75.4%). Na Tabela III.14.7 são descritas as características mais importantes e das quais se podem extrair ilações com significado clinico. Tabela III.14.7. Análise comparativa das características e forma de abordagem dos doentes com SCA no Hospital de Santo André e no grupo de Hospitais que têm como técnica preferencial de reperfusão a mecânica ("Hospitais intervenção"). 143 Ao contrário do que encontramos na comparação com os "hospitais fibrinólise", em que as amostras pareciam ser muitas semelhanças nas suas características basais, neste confronto com os "hospitais intervenção" surgem algumas diferenças clinicamente relevantes. Destaca- -se, nestes hospitais, uma maior taxa de doentes com história prévia de enfarte do miocárdio e de revascularização, aspetos estes que seguramente podem influenciar toda a análise posterior. À semelhança do que foi feito na comparação com os "hospitais fibrinólise", foi aplicado um score de propensão por forma a homogeneizar as populações, emparelhando-as com base nas suas características basais (Tabela III.14.8.). Deste modo foram criadas duas populações de 663 doentes em cada grupo. Tabela III.14.8. Análise comparativa das características e forma de abordagem dos doentes com SCA no Hospital de Santo André e no grupo de Hospitais "Hospitais intervenção", após aplicação de um score de propensão para harmonização das populações 144 Apesar do emparelhamento das populações a amostra do Hospital Santo André mantém uma taxa de doentes de mais alto risco, determinado pelo score TIMI, superior ao grupo comparador. Como seria de esperar a abordagem dos doentes é muito diferente. A taxa de reperfusão é superior nos "hospitais intervenção", dado que se repete em outras séries, corroborando o conceito de que, nos hospitais com capacidade para intervenção coronária, a taxa de reperfusão é superior. Estes hospitais beneficiam da referenciação de doentes encaminhados pelas unidades que optam por transferir em vez de tratar no local com fibrinólise, o que por si só contribui para esse aumento percentual. Apesar de ter perdido a significância estatística que se verificava na análise inicial, é de realçar que nestes hospitais o tempo sintomas-reperfusão é mais longo, com uma mediana 20 minutos superior. Esta diferença está presente nas duas análises e provavelmente reflete o acréscimo de tempo associado à transferência institucional quando esta ocorre. Uma vez mais a amostra do Hospital de Santo André evidencia uma utilização de bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos superior, perdendo na comparação em todos os outros parâmetros considerados. Também nesta comparação e à semelhança das anteriores, o número de doentes com função VE conservada é semelhante. Seguimento a seis meses Do mesmo modo que fizemos na comparação com os "hospitais fibrinólise", analisamos de seguida a taxa de ocorrências nos seis meses de seguimento, tendo para o efeito sido construídas curvas de sobrevivência (Kaplan Meier) para os desfechos considerados: • morte; • morte e ou enfarte do miocárdio; • morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica; • o anterior a que se associou o acidente vascular cerebral. Análise do evento morte A taxa acumulada de morte aos seis meses foi de 4,2% no grupo de doentes do Hospital de Santo André e 5,0% no grupo comparador, diferença sem significado estatístico (p = 0,896) (Tabela III.14.9. e Figura III.14.5.). Tabela III.14.9. Análise comparativa da taxa de morte acumulada a seis meses, no Hospital de Santo André e no grupo de "Hospitais intervenção". log rank 0.896 H. Santo André H. Intervenção Total N Total 663 663 1326 N Eventos 28 33 61 % Eventos 4,2 5,0 4,6 N Censurados 635 630 1265 % Censurados 95,8% 95,0% 95,4% 145 Figura III.14.5. Curvas de Kaplan Meier comparando a ocorrência acumulada de morte, no Hospital de Santo André e no grupo "Hospitais intervenção". Análise do evento morte e ou enfarte do miocárdio A taxa acumulada de morte e ou enfarte do miocárdio, aos seis meses, foi de 6,5 % no grupo de doentes do Hospital de Santo André e 8,2 % no grupo comparador, diferença sem significado estatístico (p=0,910) (Tabela III.14.10. e Figura III.14.6.). Tabela III.14.10. Análise comparativa da taxa de morte e ou enfarte do miocárdio acumulada a seis meses, no Hospital de Santo André e no grupo de "Hospitais intervenção". Figura III.14.6. Curvas de Kaplan Meier comparando a ocorrência acumulada de morte e ou enfarte do miocárdio , no Hospital de Santo André e no grupo "Hospitais intervenção". T: Alta até Morte aos 6 meses HSAndré HPci HSAndré - censored HPci - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Hospital Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 T: Alta até Morte ou só EAM aos 6 meses HSAndré HPci HSAndré - censored HPci - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Hospital Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 log rank 0.910 H. Santo André H. Intervenção Total N Total 644 660 1304 N Eventos 42 54 96 % Eventos 6,5 8,2 7,4 N Censurados 602 606 1208 % Censurados 93,5 91,8 92,6 146 Análise do evento morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica A taxa acumulada de morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica, aos seis meses, foi de 11,6 % no grupo de doentes do Hospital de Santo André e 12,7 % no grupo comparador, diferença sem significado estatístico (p=0,541) (Tabela III.14.11. e Figura III.14.7.). Tabela III.14.11. Análise comparativa da taxa de morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica acumulada a seis meses, no Hospital de Santo André e no grupo de "Hospitais intervenção". Figura III.14.7. Curvas de Kaplan Meier comparando a ocorrência acumulada de morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização, no Hospital de Santo André e no grupo "Hospitais intervenção". Análise do evento morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica e ou acidente vascular cerebral A taxa acumulada de morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica e ou acidente vascular cerebral, aos seis meses, foi de 13,1 % no grupo de doentes do Hospital de Santo André e 13,4% no grupo comparador, diferença sem significado estatístico (p=0,267) (Tabela III.14.12. e Figura III.14.8.). T: Alta até Morte ou só EAM/Revascu aos 6 meses HSAndré HPci HSAndré - censored HPci - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Hospital Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 log rank 0.541 H. Santo André H. Intervenção Total N Total 630 662 1292 N Eventos 73 84 157 % Eventos 11,6 12,7 12,2 N Censurados 557 578 1135 % Censurados 88,4% 87,3% 87,8% 147 Tabela III.14.12. Análise comparativa da taxa de morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização miocárdica e ou acidente vascular cerebral acumulada a seis meses, no Hospital de Santo André e no grupo de "Hospitais intervenção". Figura III.14.8. Curvas de Kaplan Meier comparando a ocorrência acumulada de morte e ou enfarte do miocárdio e ou revascularização e ou acidente vascular cerebral, no Hospital de Santo André e no grupo "Hospitais intervenção". Análise global dos resultados Repetindo os resultados da comparação com os "hospitais fibrinólise" a comparação com os "hospitais intervenção" mostra que, apesar das diferenças na abordagem terapêutica, ao final de seis meses de seguimento, a taxa de eventos é perfeitamente sobreponível. Não se regista qualquer sinal de divergência nas curvas de sobrevivência, independentemente dos alvos que se procuram. Um aspeto de grande importância que deve ser destacado é a elevada taxa de eventos a que estas populações estão sujeitas num lapso de tempo curto e que os números reportados revelam. Com base nos resultados do presente trabalho não é possível concluir que o desfecho de doentes após enfarte do miocárdio é indiferente do tipo de cuidados prestados. Contudo, estes resultados permitem manter em aberto o debate sobre as melhores estratégias em doentes com SCA. De algum modo sai também reforçado o conceito que muitos partilham, que nestes doentes uma estratégia seletiva, aplicada caso a caso, pode conduzir a resultados que não se distanciam das estratégias de abordagem em que tudo é igual para todos. T: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revascu aos 6 meses HSAndré HPci HSAndré - censored HPci - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4 Hospital Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 log rank 0.267 H. Santo André H. Intervenção Total N Total 632 662 1294 N Eventos 83 89 172 % Eventos 13,1 13,4 13,3 N Censurados 549 573 1122 % Censurados 86,9 86,6 86,7 148 Mais de 80% dos doentes dos "hospitais intervenção" foram submetidos a angiografia coronária antes da alta hospitalar e duas vezes mais doentes foram sujeitos a revascularização, quando se compara com a população do Hospital de Santo André. Na análise que anteriormente realizamos e na qual procuramos variáveis preditoras do risco de morte, a revascularização precoce associou-se a uma ocorrência de morte a doze meses claramente inferior. Contudo, no modelo de risco construído com base em análise multivariada, a revascularização não tem qualquer peso independente para a previsão do risco de morte. A revascularização tem apenas lugar nos modelos de risco quando se analisa o desfecho composto quadruplo (morte e ou enfarte e ou nova revascularização e ou AVC). Uma nota adicional a propósito do significado do score TIMI nesta análise. Apesar de no nosso estudo não se ter revelado o melhor identificador de risco, já que o score GRACE o superou em poder discriminante, aquele foi usado por não ser possível determinar o score GRACE na população incluída no Registo Nacional de SCA, por falta da informação necessária, no tocante aos doentes do comparador. Contudo, a diferença que se encontra no nível de risco das duas populações, mostrando que nos "hospitais intervenção" o número de doentes de alto risco é inferior, permite considerar que os benefícios da revascularização se podem ter perdido, pelo menos em parte. Os estudos clínicos(93) já nos ensinaram que o efeito prognóstico favorável da revascularização está limitada aos doentes de mais alto risco, realidade que foi vertida para as recomendações da European Society of Cardiology. Finalmente uma palavra para o valor desta análise e a forma como ajuda a interpretar uma realidade local como a do Hospital de Santo André. Fica bem patente que há, ou pelo menos havia no momento da recolha desta informação, duas realidades com características próprias no que respeita à abordagem e tratamento dos doentes com SCA em Portugal. A realidade que nos caraterizava e que é partilhada por muitos outros é dominada pela falta de facilidades para levar a cabo uma estratégia invasiva sistemática. A segunda realidade é aquela que reúne os centros que abordam esta patologia de uma forma invasiva sistemática. Com todas as limitações que este estudo tenha e com toda a controvérsia que os nossos achados possam vir a gerar, os resultados do tratamento destes doentes no Hospital de Santo André não se afastam do verificado em outros hospitais, mesmo considerando aqueles que pelo tipo de abordagem que têm praticam uma cardiologia mais agressiva, com mais consumo tecnológico e seguramente, do ponto de vista económico, mais dispendiosa. Estes resultados permitem-nos concluir que nos hospitais sem capacidade para intervenção precoce uma estratégia orientada para a seleção em função do risco pode continuar a ser adequada. 149 CAPÍTULO IV DISCUSSÃO