Avaliação do risco nutricional de doentes em pré-operatório do serviço de Cirurgia Cardiotorácica

Avaliação do risco nutricional de doentes em pré-operatório do serviço de Cirurgia Cardiotorácica Assessment of nutritional risk of patients in the preoperative period of service of Cardiothoracic Surgery Olga Sofia Ribeiro Neves Orientado por: Professora Doutora Maria Flora Correia Trabalho de Investigação 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2012 i Dedicatória “Se a vida muitas vezes só chuvisca, só garoa E tudo não parece funcionar Deixa esse problema à toa Pra ficar na boa Vem pra cá Do lado de cá, A vista é bonita, A maré é boa de provar Do lado de cá” (Chimarruts) Aos meus avós e ao Marito, saudades… ii Agradecimentos Aos meus pais, à Ana e ao João pelo amor, carinho e apoio, especialmente durante estes quatro anos de licenciatura. Aos meus tios, Tone e Rosa Maria, por estarem sempre presentes, em especial à tia por me perguntar sempre como estava a tese. Fez com que muitas vezes me lembrasse que tinha que me apressar. Ao Pedrinho por tudo e mais alguma coisa. À Ju por todos os conselhos, pela amizade sincera e sempre disponível. As minhas queridas amigas de sempre e para sempre, por tornarem estes quatro anos inesquecíveis, à Maria e à Té. À Margarida e à Alice pela ajuda, pelos ensinamentos, pela simpatia e amizade, muito muito obrigada. Aos coleguinhas de estágio, obrigada pela ajuda sincera. Ao Professor Rui Poínhos por me receber sempre com um sorriso, por toda a ajuda que me disponibilizou e por me tentar manter sempre calma. Muito, muito obrigada. À professora Flora por tudo aquilo que representa para mim. Um exemplo a seguir em todos os aspetos, quer como profissional quer como pessoa. Obrigada por me ter ajudado a realizar este sonho. A professora fez de mim a estagiária mais FELIZ do mundo. iii Índice Dedicatória………………………………………………………………………....i Agradecimentos…………………………………………………………….....….ii Lista de Tabelas…….…………………………………………………………....iv Lista de Abreviaturas……………………………………………………….…....v Resumo………………………………………………………………………......vi Abstract…………………………………………………………………………..vii Introdução………………………………………………………………………...1 Objectivo……………………………………………………………………….....4 Amostra e Metodologia……………………………………………………..…...4 Tratamento estatístico…………………………………………………………...6 Resultados…………………………………………………………………….….7 Discussão e Resultados……………………………………………………….10 Referências……………………………………………………………………...14 i ii iv v vi vii 1 4 4 6 7 10 14 iv Lista de Tabelas Tabela 1……………………………………………………………………………………7 Tabela 2……………………………………………………………………………………8 Tabela 3……………………………………………………………………………………8 Tabela 4……………………………………………………………………………………8 Tabela 5……………………………………………………………………………………9 Tabela 6……………………………………………………………………………………9 v Lista de abreviaturas BAPEN - Malnutrition Advisory Group da British Association for Parenteral and Enteral Nutrition DAD – Desnutrição Associada à Doença HSJ - Hospital de S. João, EPE – Porto IMC – índice de massa corporal MUST – Malnutrition Universal Screening Tool NRS-2002 - Nutritional Risk Screening de 2002 OMS – Organização Mundial de Saúde %PP – percentagem de peso perdido vi Resumo Introdução: A desnutrição é definida como um estado de alteração funcional, que pressupõe perda da integridade estrutural do organismo, resultante de um balanço negativo entre o aporte de energia e nutrientes essenciais aos tecidos e às necessidades biológicas desses mesmos tecidos. O rastreio do risco nutricional é recomendado por diversas organizações internacionais, no entanto este continua a não ser realizada na maioria dos casos. O objetivo deste trabalho foi avaliar a proporção de doentes no período pré-cirúrgica cardiotorácica que se encontram em risco nutricional. Amostra e Metodologia: O MUST e o NRS-2002 foram aplicados em 69 doentes do serviço de Cirurgia Cardiotorácica. Doentes com uma pontuação igual ou superior a 2 no Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), e uma pontuação igual ou superior a 3 no Nutritional Risk Screening de 2002 (NRS-2002) foram considerados como estando em risco nutricional. Resultados: Foram identificados 18 doentes em risco nutricional de acordo com pelo menos um dos instrumentos de rastreio utilizados. Verificou-se que os doentes classificados em risco nutricional pelo NRS-2002 são significativamente mais velhos. Não se verificaram resultados estatisticamente significativos quando se comparou os doentes em risco em função do sexo e da patologia. Conclusão: As duas ferramentas usadas neste trabalho identificaram uma prevalência similar de desnutrição. Verificou-se que algumas perguntas induzem muitas vezes a respostas subjetivas, podendo eventualmente levar a um viés na estimativa da frequência de DAD. vii Palavras-chave: Desnutrição associada à doença, doença pulmonar, doença cardiovascular e rastreio nutricional. Abstract Introduction: Undernutrition is defined as a state of functional alteration; witch implies the loss of body’s structural integrity, not always apparent, resulting from a negative balance between the energy and essential nutrients to the tissues input and biological needs of the same tissues. Nutritional risk screening is recommended by several international organizations; however this is still not done in most of the cases. The purpose of this work was to assess the proportion of patients in precardiothoracic surgery that are in nutritional risk. Methods: MUST and NRS-2002 were applied in 69 patients from Cardiothoracic Surgery Service. Patients with a MUST score equal or higher than 2 and a NRS2002 score equal or higher than 3 were considered as being in a nutritional risk state. Results: There were identified 18 patients at nutritional risk, accordingly to at least one of the screening tools used in this study. It was verified that the patients classified as being in nutritional risk state, accordingly to NRS-2002 were significantly older. There were no statistically significant results when comparing patients at risk by gender and pathology. Conclusion: The two screening tools used in this work identified a similar prevalence of malnutrition. It was verified that some questions often induce to subjective answers, which may lead to a bias in estimating the frequency of DAD. 6 pontuação é de 1 e se %PP>10% a pontuação é de 2. No terceiro passo considera-se se houve uma diminuição significativa da ingestão alimentar nos últimos 5 dias. Se a resposta for sim, é atribuída uma pontuação de 2. No quarto passo somam-se as pontuações obtidas no primeiro, segundo e terceiro passos. São classificados como estando em risco nutricional doentes com uma pontuação final superior ou igual a 2. O NRS-2002 classifica os doentes segundo a deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença, podendo defini-las como normal, ligeira, moderada ou grave, com um total de pontuação de 6. Inclui parâmetros utilizados no MUST (IMC e %PP) mas em adição avalia a gravidade da doença. É constituído por 2 grupos. O 1º é composto por quatro questões fechadas, sendo que a resposta afirmativa em alguma dessas questões permite avançar para o 2º grupo. Este 2º grupo avalia a gravidade da doença, atribuindo-se uma pontuação de 0 a 3. Se a idade for superior a 70 anos, adiciona-se mais um valor à pontuação final. Um doente com uma pontuação igual ou superior a 3 é considerado em risco nutricional ou desnutrido. Tratamento estatístico O tratamento estatístico foi efetuado no programa SPSS versão 20.0 para Windows. A análise estatística descritiva consistiu no cálculo de médias e desvios-padrão (dp) e de frequências absolutas e relativas. Foi usado o teste t de student para comparar médias de amostras independentes. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado para avaliar a dependência entre pares de variáveis. Rejeitou-se a 7 hipótese nula quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05. Resultados Neste estudo participaram 69 doentes do serviço de Cirurgia Cardiotorácica. Dos doentes rastreados 40 eram do sexo masculino (58 %) e 29 eram do sexo feminino (42 %). A média das idades foi de 65 anos (dp=14), sendo a idade mínima de 23 anos e a máxima de 84 anos. A média do IMC foi de 27,5 kg/m2 (dp=4,9), sendo que o IMC mínimo foi de 18,1 kg/m2 e o máximo de 45,3 kg/m2. O NRS-2002 identificou 15 doentes em risco nutricional, enquanto o MUST identificou 12. As tabelas 1 e 2 comparam os doentes classificados respetivamente pelo NRS-2002 e pelo MUST como estando ou não em risco nutricional em termos de idade. Verifica-se que os doentes classificados em risco pelo NRS-2002 são significativamente mais velhos, não se verificando diferenças significativas quando considerado o MUST. Tabela 1 - Risco nutricional pelo NRS-2002 e idade NRS-2002 N Idade (Média ± dp) p Risco 15 71,7 ± 9,1 0,006 Não 54 62,6 ± 15,1 8 Tabela 2 - Risco nutricional pelo MUST e idade Nas tabelas 3 e 4 comparam-se as proporções de doentes em risco, respetivamente em função do sexo e da patologia. Verifica-se ausência de diferenças estatisticamente significativas qualquer que seja o instrumento de rastreio considerado Tabela 3 - Percentagem de doentes em risco nutricional por sexo Tabela 4 - Percentagem de doentes em risco nutricional por patologia n.a.- Não se verificam as condições de aplicabilidade do teste do qui-quadrado A tabela 5 apresenta as frequências de classificação dos doentes segundo os dois instrumentos de rastreio. Para a maioria dos doentes (n=60) o NRS-2002 e o MUST chegaram ao mesmo resultado (51 doentes não estavam em risco nutricional e que 9 doentes estavam). MUST N Idade (Média ± dp) P Risco 12 69,3 ± 10,9 0,212 Não 57 63,6 ± 15,0 Masculino Feminino p NRS-2002 27,5 % 13,8% 0,286 MUST 17,5% 17,2% 1,000 Doença cardíaca Doença pulmonar p NRS-2002 21,4 % 25,0% n.a. MUST 14,3 % 33,3% n.a. 9 Tabela 5 – Número de doentes em risco nutricional dependendo da ferramenta de rastreio usada NRS-2002 MUST Risco Não Risco 9 3 Não 6 51 Procedeu-se a uma análise exploratória dos dados para verificar quais as características dos doentes classificados ou não em risco de acordo com cada um dos instrumentos. Verificou-se que os 3 doentes classificados como estando em risco nutricional apenas pelo MUST tinham idades compreendidas entre os 61 e 70 anos e que os 6 doentes identificados em risco nutricional apenas pelo NRS2002 tinham idades compreendidas entre os 71 e 74 anos. A tabela seguinte caracteriza em termos de idade os doentes classificados em risco ou não pelo MUST e pelo NRS-2002. Tabela 6 – Idade dos doentes em função do resultado do rastreio NRS-2002 MUST Risco Não Risco 71,1 (11,9) [45; 81] 64,0 (5,2) [61; 70] Não 72,5 (1,2) [71; 74] 62,5 (15,5) [23; 84] Resultados expressos em: Média (dp) [mínimo; máximo] 10 Discussão e conclusões Grande parte das deficiências nutricionais são frequentemente assintomáticas e/ou subclínicas, e por isso exigem um elevado grau de suspeição. Qualquer fonte de stresse fisiológico (gravidez, lactação) ou outro (cirurgia, trauma ou infeção) modifica as necessidades em nutrientes, e uma deficiência assintomática pode atingir o patamar de evidência clínica(2). Neste estudo foram encontradas diferenças com significado estatístico entre a idade dos doentes com e sem risco pelo NRS-2002. O mesmo não se verificou com o MUST. O presente estudodetetou, ainda, que todos os doentes identificados somente como desnutridos pelo NRS-2002 eram doentes com idades superiores a 70 anos, o que estará associado a nesta ferramenta ser atribuído um ponto aos doentes que respeitem esta condição. Um estado nutricional deficiente em idosos predispõe efeitos clínicos e funcionais adversos. A desnutrição no idoso é um problema de saúde multifatorial que inclui parâmetros fisiológicos, sociais e económicos, muitas vezes referida como o "nove d's", ou seja, dentição pobre, disgeusia, disfagia, diarreia, depressão, doença, demência, disfunção e drogas(30). A variedade de razões que podem desencadear o desenvolvimento de desnutrição em idosos levou a que se desenvolvessem ferramentas para o reconhecimento precoce do estado nutricional desta população especificamente(31). Não foram encontradas relações significativas entre o risco e sexo ou entre risco e patologia, segundo as ferramentas de avaliação, no entanto devem ser feitas algumas considerações, uma vez que o MUST identificou mais doentes pulmonares em risco nutricional. À medida que as doenças pulmonares 11 progridem, outras condições relacionadas podem interferir com a ingestão de alimentos ou com o estado nutricional geral, principalmente com a produção anormal de expetoração, vómitos, taquipneia (aumento da frequência respiratória), hemoptise, dor torácica, pólipos nasais, anemia, depressão e alteração do paladar secundária às medicações. A avaliação do estado nutricional é importante e deve preceder qualquer intervenção nutricional ou tratamento clínico, a menos que haja urgência na implementação do tratamento(24). Wilson et al. identificaram a hipertensão arterial, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus, tabagismos e idade como os principais fatores de risco na doença cardiovascular (DCV) (32). Neste estudo verificou-se que a maior parte dos doentes sofriam de doença cardíaca, sendo que a maior parte destes doentes tinham idades > a 65 anos. As alterações na DCV relacionadas com a idade incluem mudanças na extensibilidade das paredes arteriais, na frequência cardíaca, na resposta a estímulos beta-adrenérgicos, aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo e um atraso no relaxamento ventricular(24). A patologia cardíaca está, também associada a excesso de peso, tendo a adiposidade abdominal sido considerada um dos melhores preditores de DCV(33). Neste trabalho isso também foi verificado, sendo que a maior parte dos doentes apresentavam excesso de peso. Para além da DAD, a obesidade pode também resultar num mau prognóstico clínico, com aumento da morbilidade e mortalidade. A avaliação do doente obeso representa, portanto um desafio. As ferramentas atuais de rastreio e avaliação do estado nutricional identificam apenas indivíduos em risco de desnutrição, sendo que o doente obeso é classificado, maioritariamente, como em “baixo risco”. Ferramentas mais adequadas para 12 estimar o estado nutricional serão necessárias pra avaliar esta população com precisão(24). Durante a realização deste trabalho verificou-se que as duas ferramentas de rastreio são de fácil aplicabilidade, no entanto algumas perguntas induzem muitas vezes a respostas subjetivas, podendo eventualmente levar a um viés na estimativa da frequência de DAD. Além disso, mesmo quando diferentes ferramentas identificam uma prevalência similar de desnutrição, como se verificou no presente trabalho, os indivíduos identificados em situação de risco podem ser diferentes. A ausência de uma medida padrão com a qual se pode identificar desnutrição torna difícil verificar qual das ferramentas tem a classificação mais “correta”(25). A finalidade do rastreio nutricional é prever a probabilidade de um melhor ou pior diagnóstico devido a fatores nutricionais, se o tratamento nutricional é suscetível de influenciar isso, sendo que este tratamento deve:  Melhorar ou pelo menos evitar a deterioração da função mental e física;  Reduzir o número ou a gravidade das complicações da doença ou do seu tratamento;  Acelerar a recuperação e diminuir a convalescença  Reduzir os custos hospitalares, contribuindo para um menor tempo de internamento e outras prescrições(34). Os doentes que são submetidos a Cirurgia cardiotorácica estão normalmente em estado crítico, e a magnitude dos procedimentos desta cirurgia normalmente resultam num ataque severo à fisiologia normal, provocando um aumento do catabolismo e das necessidades nutricionais. Estes efeitos adversos 13 são agravados pelo facto de que, cada vez mais, estes doentes serem mais velhos e apresentarem diversas comorbilidades, incluindo a DAD, que aumenta o risco de complicações pós-cirurgia. É, portanto, bastante útil que se identifiquem doentes desnutridos em pré-cirurgia, e se possível melhorar o estado nutricional destes doentes antes da cirurgia. Assim sendo, um estado nutricional adequado de todos os doentes de Cirurgia cardiotorácica, provavelmente produzirá melhores resultados após a cirurgia(21). 14 Referências 1. Stratton R. GCJ, Elia M. Disease-related malnutrition an evidence-based approach to treatment. Wallingford: CAB International. 2003 2. Camilo ME. Manual prático de nutrição clínica no adulto. 2001. 3. Pirlich M. ST, Kemps M., Luhman N., Minko N.,Lubke H.J., et al. Social risk factors for hospital malnutriton. 2005; 21:295-300. 4. Campbell I. Limitations of nutrient intake. The effect of stressors: trauma, sepsis and multiple organ failure. Eur J Clin Nutr. 1999; 53 (Suppl.1):S143-7. 5. Holmes S. The effects of undernutrition in hospitalised patients. Nurs Stand 2007; 22:35-38. 6. Kubrack C, Jensen, L. Malnutrition in acute care patients. Int J Nurs Stud. 2007; 44:1036-54. 7. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16:590-93. 8. Scrimshaw NS, DanGiovanni, J.P. Synergism of nutrition, infection and immunity, an overview. J Nutr. 1997; 133:S316-S21. 9. Chandra R. The relation between immunology, nutrition and disease in elderly people. Age and Ageing. 1990; 19:25-31. 10. Hill G. Body composition research: implications for the practice of clinical nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1992; 16:197-218. 11. Naber TH, Schermer, T., deBree, A., Nusteling, K., Eggink, L., Kruimel, J.W., Bakkeren,J., van Heereveld, H., Katan, M.B. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr. 1997; 66:1232-39. 15 12. Haydock DA, Hill, G.L. Impaired wound healing in surgical patients with varying degrees of malnutrition. J Parenter Enteral Nutr. 1986; 10:550-4. 13. Rai J, Gill, S.S., Kumar, B.R. The influence of preoperative nutritional status in wound healing after replacement arthroplasty. Orthopedics. 2002; 25:417-21. 14. Lawrence WG, MD. Cirurgia, diagnostico  tratamento. Guanabara Koogan; 2004. 15. Waldorf H, Fewkes, J. Wound healing. Adv Dermatol. 1995; 10:77-96. 16. Stratton RJ, King, U.G., Stroud, M.A., Jackson, A.A., Elia, M. "Malnutrition Universal Screening Tool" predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 2006; 95 (2):325-30. 17. Waitzberg DL, Caiaffa, W.T., Correia, M.I. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001; 17:573-80. 18. Correia MI, Campos, A.C. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003; 19:823-5. 19. Amaral TF, Matos, L.C., Tavares, M.M., Subtil, A., Martins, R., Nazare, M., et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr. 2007; 26 (6):778-84. 20. Kristina N, Claude, P., Herbert, L., Matthias, P. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008; 27:5-15. 21. Juan A, Sanchez, M.D., Lise, L., Sanchez, R.D., Stanley, J., Dudrick, M.D. Nutritional Considerations in Adult Cardiothoracic Surgical Patients. Surg Clin N Am. 2011; 91:857-75.