Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Castro-Peso da Régua e no Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro Unidade Hospitalar de Lamego

Colocar nome completo do Estudante Farmácia Castro –Peso da Régua Carolina Montenegro i 2015 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Parte I - Farmácia Castro maio de 2015 a agosto de 2015 Carolina Fernandes Rodrigues Cardoso Montenegro | 200803223 Orientadora: Dr.ª Filipa Fontes _________________________ Tutor FFUP: Prof. Dr. Paulo Alexandre Lourenço Lobão ____________________________________________ outubro de 2015 ii 2015 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro Declaração de Integridade Eu, Carolina Fernandes Rodrigues Cardoso Montenegro, abaixo assinado, número 200803223, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______ Assinatura: ____________________________________ iii 2015 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Dr.ª Filipa Fontes, gostaria de expressar uma imensa gratidão pela oportunidade que me foi dada de fazer parte da sua equipa durante estes quatro meses de estágio, tendo-me proporcionado novas experiências que me enriqueceram e fizeram crescer como profissional de saúde. Por sempre me guiar com paciência, confiar que era capaz de realizar este trabalho, me incentivar a ir mais longe e ter sempre um sorriso disponível, o meu sincero obrigado. Gostaria também de agradecer às Dr.as Ana Luísa Teixeira, Joana Pita e Sónia Nogueira, e aos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica Joana Filipa Pereira, Andreia Machado e Tiago Vicente por se mostrarem sempre disponíveis para me auxiliar quando necessário e me fazerem sentir em casa. Quero igualmente reconhecer o trabalho realizado pela Comissão de Estágios da Faculdade, em especial o apoio prestado pelo meu tutor Prof. Dr. Paulo Lobão, e pela Ordem dos Farmacêuticos - Secção Regional do Porto, ao tornarem possível a realização deste estágio tão próximo de casa. Aos meus pais por todo o apoio que me deram, por entenderem a minha indisponibilidade, me entusiasmarem ao longo de todo o processo e sempre me fazerem sentir o seu orgulho, um agradecimento muito especial e cheio de carinho. iv 2015 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro LISTA DE ABREVIATURAS AMI Assistência Médica Internacional ANF Associação Nacional de Farmácias AVC Acidente Vascular Cerebral CCF Centro de Conferência de Faturas CIM Centro de Informação de Medicamentos DCI Denominação Comum Internacional DCV Doença cardiovascular DM Diabetes Mellitus FC Farmácia Comunitária FCa Farmácia Castro FEFO First Expired, First Out FIFO First In, First Out HTA Hipertensão Arterial INFARMED Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento IVA Imposto sobre o valor acrescentado MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MNSRM Medicamento não sujeito a receita médica MSRM Medicamento sujeito a receita médica OMS Organização Mundial de Saúde PIC Preço Independente Comparado PVP Preço de venda ao público RCV Risco cardiovascular SGQ Sistema de Gestão de Qualidade SNF Sistema Nacional de Farmacovigilância SNS Sistema Nacional de Saúde TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica v 2015 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro ÍNDICE OBJETIVOS ................................................................................................................................. 1 FARMÁCIA CASTRO ................................................................................................................. 2 ATO FARMACÊUTICO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA .................................................... 4 1. Funções desempenhadas pela equipa .................................................................................... 6 CIRCUITO DOS PRODUTOS FARMACÊUTICOS ................................................................ 10 1. Seleção de fornecedores ...................................................................................................... 10 2. Realização de encomendas .................................................................................................. 11 3. Receção e Conferência ........................................................................................................ 11 4. Armazenamento e Exposição .............................................................................................. 12 5. Controlo de prazos de validade ........................................................................................... 14 6. Devoluções e Reclamações ................................................................................................. 15 6.1. Devoluções ................................................................................................................... 15 6.2. Reclamações ................................................................................................................. 15 7. Dispensa .............................................................................................................................. 15 7.1. Receção da prescrição médica e Validação farmacêutica ............................................ 16 7.1.1. Receita eletrónica ................................................................................................. 18 7.2. Indicação farmacêutica ................................................................................................. 18 7.3. Manipulados ................................................................................................................. 19 7.4. Produtos farmacêuticos homeopáticos ......................................................................... 20 7.5. Produtos de cosmética e higiene corporal .................................................................... 21 7.6. Produtos de puericultura e obstetrícia .......................................................................... 22 7.7. Produtos fitoterápicos ................................................................................................... 23 7.8. Suplementos alimentares .............................................................................................. 23 7.8.1. Produtos de alimentação especial ......................................................................... 24 7.8.2. Produtos de dietética ............................................................................................ 24 7.9. Dispositivos médicos .................................................................................................... 25 7.10. Medicamentos e produtos de uso veterinário ............................................................. 26 8. Aconselhamento farmacêutico ............................................................................................ 27 9. Gestão de stocks .................................................................................................................. 27 10. Organização, Conferência e Correção de receituário ........................................................ 28 11. Controlo de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ............................................. 28 vi 2015 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 12. Farmacovigilância ............................................................................................................. 29 CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA ....................................................... 31 1. Programas de educação para a saúde .................................................................................. 31 1.1. Intervenção no risco cardiovascular ............................................................................. 31 1.2. Intervenção no “medo” dos genéricos .......................................................................... 31 2. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos .................................................... 32 3. Administração de vacinas.................................................................................................... 33 4. Gestão de resíduos ............................................................................................................... 34 4.1. VALORMED ............................................................................................................... 34 4.2. Gestão de “resíduos hospitalares” ................................................................................ 34 4.3. Campanha de Reciclagem de Radiografias pela AMI .................................................. 35 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PARA A FARMÁCIA ..................................................... 36 1. Monitorização do risco cardiovascular ............................................................................... 36 2. Inquéritos ............................................................................................................................. 39 2.1. Avaliação do Setor Farmacêutico no Peso da Régua ................................................... 39 2.1.1. Resultados e Discussão ........................................................................................ 40 2.2. Satisfação dos Utentes da Farmácia Castro .................................................................. 43 2.2.1. Resultados e Discussão ........................................................................................ 43 2.3. Conclusões ................................................................................................................... 46 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 48 ANEXOS..................................................................................................................................... 50 1 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 OBJETIVOS Na reta final do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) é realizado um estágio em Farmácia Comunitária (FC) aberta ao público, por forma a permitir ao estagiário aplicar a formação académica que recebeu e complementá-la com novos conhecimentos e experiências que constituem as valências práticas nesta área profissional. Assim, este estágio constitui um importante alicerce para transitar da vida académica teórico-focada para a realidade prática do Farmacêutico Comunitário, que deve estar envolta de competência técnica e humana no contacto próximo com o utente, tal como de responsabilidade profissional e deontológica. 2 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 FARMÁCIA CASTRO A Farmácia Castro (FCa) é uma entidade não pública associada, nas atuais instalações após ampliação e desde 1 de setembro de 2011, à empresa Fontes e Saúde Lda sob responsabilidade da Dr.ª Filipa Fontes. Localiza-se na Rua da Ferreirinha número 181/187 - Peso da Régua (Vila Real), numa zona central, comercial (inserida nas instalações do mercado da cidade), turística, próxima de um parque de estacionamento livre e de uma praça de táxis. A sua ótima localização contribui para a grande diversidade de utentes que recebe diariamente, pertencentes aos vários grupos etários e socioculturais. A sua grande maioria é, contudo, de caráter fixo e faixa etária superior, portadores de doenças crónicas, que procuram a farmácia para estabelecer uma relação de confiança com a equipa, levantar a sua medicação habitual e se sentirem acompanhados/monitorizados quanto à terapêutica. Assim, é criado um ambiente de cumplicidade e respeito, com uma relação farmácia-utente bastante próxima, o que permite disponibilizar um melhor serviço, mais completo e personalizado. De forma a assegurar esse bom desempenho na prestação de serviços ao utente, a FCa apresenta uma equipa profissional qualificada e multidisciplinar: Tabela 1. Equipa de profissionais da Farmácia Castro Farmacêutica Responsável Dr.ª Filipa Fontes Diretora Técnica Dr.ª Ana Luísa Teixeira Farmacêutica Adjunta Dr.ª Joana Pita Farmacêutica Dr.ª Sónia Nogueira Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica Joana Filipa Pereira Andreia Machado Tiago Vicente As instalações encontram-se organizadas de forma apelativa e aprazível à vista, e de modo a assegurar a acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e da equipa. São compostas por piso e meio, sendo que neste se encontra o gabinete da responsável. O piso térreo compreende a zona de atendimento ao público, gabinete de atendimento personalizado, instalações sanitárias e vestiário, zona de receção de encomendas, armazém e laboratório. Neste espaço dispõe ainda de vários documentos 9 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 Apoio Administrativo e Financeiro A faturação, os pagamentos em geral, a organização da documentação para os seguros e outras funções desta natureza, são realizadas por um escritório associado à empresa Fontes e Saúde Lda. Apoio de Limpeza A empresa DOUROlimpo executa as atividades de limpeza todas as quartas-feiras à hora de almoço e conforme as instruções das Dr.as Filipa, Luísa e Joana, por forma a assegurar continuamente a higiene das instalações e equipamentos. 10 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 CIRCUITO DOS PRODUTOS FARMACÊUTICOS O exercício da profissão abrange todos os níveis desde a seleção à distribuição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, dos cuidados farmacêuticos no ato da dispensa ao acompanhamento pós-venda. A experiência permitirá ao Farmacêutico adquirir as técnicas de gestão necessárias, tendo em vista uma maior eficácia nos serviços prestados ao público.[1] O conceito em que o Farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades assistenciais do utente e da comunidade foi designado de Cuidados Farmacêuticos, e engloba um conjunto de processos clínicos tais como a cedência, a indicação, a revisão da terapêutica, a educação para a saúde, a farmacovigilância, o seguimento farmacoterapêutico e, no âmbito geral, o conceito designado como o uso racional do medicamento.[2] 1. Seleção de fornecedores A escolha de fornecedores é realizada de acordo com critérios rigorosos no que toca à qualidade do produto e ao estabelecimento de uma boa relação procura-tempo de resposta/aquisição.[2] A farmácia pode trabalhar diretamente com os laboratórios e seus representantes legais ou com armazenistas/cooperativas de distribuição grossista. O primeiro caso aplica-se a situações em que se pretende efetuar grandes encomendas de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, geralmente de elevada rotação ou em melhores condições financeiras, apenas com a desvantagem de demorarem mais tempo na entrega. Os armazenistas encarregam-se de encomendas diárias, urgentes, instantâneas e telefónicas, contudo, podem também realizar a distribuição de encomendas feitas aos laboratórios. Estes disponibilizam de forma rápida, metódica e efetiva uma vasta gama de produtos. A FCa trabalha essencialmente com os distribuidores grossistas Alliance Healthcare, OCP Portugal, com a vantagem de possuir um armazém na Régua, e Empifarma. Efetua, ainda, encomendas periódicas a laboratórios como a Generis, Ratiopharm e Farmoz entregues na farmácia pelos distribuidores acima referidos, mas também à Gameiros, Nuxe, Pierre Fabre, ARTSANA GROUP, Farmodiética, etc., que recorrem a outras vias de distribuição. 11 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 2. Realização de encomendas Depois de parametrizado o sistema informático do ponto de vista de códigos de produtos, definição de stocks mínimos e máximos, gestão de prazos de validade e fornecedor de eleição para cada produto, a aplicação gera as próprias encomendas. Estas são analisadas pelo responsável das compras e, depois de feito o ajuste necessário, são enviadas para o distribuidor via modem em horários estabelecidos para o efeito.[4] Na FCa, as encomendas (diárias, instantâneas e telefónicas) efetuadas para a OCP Portugal e Alliance Healthcare até às 13 horas, de segunda a sexta, são recebidas na farmácia pelas 14:30 e 15:30 do próprio dia, respetivamente, após essa hora serão recebidas na manhã seguinte. As encomendas realizadas sábado de manhã são recebidas à tarde e as feitas durante a tarde ou ao domingo são rececionadas à segunda de manhã. Para a OCP Portugal é ainda possível efetuar encomendas urgentes para o armazém do Peso da Régua, via telefone e durante o seu horário de funcionamento (das 9h-13h e das 14:3019h), que são mais fácil e rapidamente recebidas na farmácia. Diariamente, e sempre que existam linhas que possibilitem a sua encomenda urgente diretamente aos laboratórios (como, por exemplo, para a AstraZeneca e Boehringer Ingelheim), a TDT Andreia efetua esse contacto na tentativa de encomendar produtos esgotados nos fornecedores habituais e por forma e evitar que a FCa não possa responder às necessidades dos seus utentes. 3. Receção e Conferência O estágio foi iniciado precisamente pela receção e conferência de encomendas, atividades que se mantiveram ao longo de todas as 16 semanas que o constituíram. Tratam-se de tarefas de elevada importância que devem ser executadas com grande responsabilidade de modo a evitar a criação de erros de stock, para além de permitirem um contacto muito próximo com todos os produtos vendidos na farmácia. Os produtos encomendados chegam à FCa em contentores de plástico ou caixas de papel que asseguram o seu transporte adequado, acompanhados de uma “Guia de Remessa” ou “Fatura” e respetivo duplicado. Primeiramente é verificada a existência de produtos de frio, por forma a serem conferidos e armazenados o mais rapidamente possível. Deve sempre ser confirmado o fornecedor, verificada a qualidade e quantidade dos produtos rececionados, se vêm em boas condições e não se encontram danificados, 12 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 controlados os prazos de validade, preço de venda ao público (PVP) e preço de custo e, se for o caso, verificada a “Nota de Encomenda”, por forma a decidir pela sua aceitação ou devolução/reclamação ao fornecedor. Na execução desta atividade podem ser detetados erros de stock e, nesse caso, o nome do produto e respetivo código são assentes numa lista de “Erros de stock” para posterior verificação e correção. Nos produtos de venda livre o preço é estabelecido pela farmácia, tendo em conta o preço de venda à mesma, a margem de lucro fixada, o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) e o PVP recomendado. No final do processo de entrada da encomenda, e sempre que necessário, são impressas as etiquetas para marcação destes produtos. Após a validação da receção da encomenda, o sistema informático acerta automaticamente o stock de cada produto e deve permitir a rastreabilidade de todos os produtos admitidos e vendidos na farmácia, e seus lotes.[2]. Os produtos em falta ou esgotados são notificados ao Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) e, se desejado, transferidos para uma encomenda a outro fornecedor que aguardará aprovação, numa tentativa de evitar ruturas de stock. 4. Armazenamento e Exposição O armazenamento e exposição dos produtos rececionados constituiu também uma considerável parte do estágio, e proporcionou um maior conhecimento da organização da farmácia e da localização dos seus produtos. Tornou-se evidente que um bom armazenamento é fundamental para facilitar e agilizar o atendimento ao público. As condições de espaço, iluminação, temperatura, humidade e ventilação das zonas de armazenamento e exposição devem respeitar as exigências específicas para a correta conservação de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, e ser verificadas e registadas periodicamente.[2] Na FCa, a temperatura e humidade ambiente são continuamente monitorizadas por dois termo-higrómetros (um que permanece na zona de receção, conferência e armazenamento e outro que circula semanalmente entre a zona de atendimento e o laboratório) e registadas no sistema informático HW4. As Dr.as Luísa e Sónia verificam semanalmente esses parâmetros quanto ao cumprimento dessas exigências, com justificação dos parâmetros “Não conforme”, caso se verifiquem, e 13 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 sugestão de ações corretivas a implementar. É feita, ainda, uma arquivação manual destes documentos. A farmácia deve estar preparada para armazenar produtos que requeiram condições específicas de conservação como, por exemplo, aqueles que exigem refrigeração a temperatura adequada, controlada e igualmente monitorizada. Na FCa esses medicamentos são mantidos num frigorífico a 2-8ºC [Anexo 1], cuja temperatura também é verificada, justificada e arquivada semanalmente pelas Dr.as Luísa e Sónia. Estes equipamentos de monitorização são alvo de calibração, manutenção e validação anuais. Os produtos farmacêuticos armazenados no back office da FCa são acondicionados num armário de medicamentos de 56 gavetas, em três estantes e em caixas de papel. Esta zona de armazenamento sofreu uma reorganização durante a última quinzena de julho e início de agosto para possibilitar um maior aproveitamento do espaço. Assim, os medicamentos acondicionados no armário foram organizados por forma farmacêutica ou uso terapêutico, e por ordem alfabética da sua Denominação Comum Internacional (DCI) ou do seu nome comercial, conforme sejam medicamentos genéricos ou de marca, respetivamente [Anexo 2]. Numa das estantes foram colocados todos os produtos de uso tópico (pastas, cremes, pomadas, géis, emulsões, emplastros, pós cutâneos, pensos impregnados, soluções para gargarejar, pulverizar e cutâneas, champôs, loções, vernizes para as unhas, etc.) também por ordem alfabética [Anexo 3], e nas duas restantes assim como nas caixas de papel são acondicionados os produtos em excesso que não cabem nos seus respetivos lugares de exposição ou armazenamento comum [Anexo 4]. Ao fim da manhã, meio e fim da tarde é dada uma vistoria no armário e são repostos os medicamentos em falta, a partir desses excessos armazenados. O mesmo é realizado regularmente para os produtos expostos na zona de atendimento. A maior parte dos produtos de venda livre são expostos nos lineares na zona de atendimento, e os medicamentos com maior rotação (paracetamol, ibuprofeno, Buscopan®, anti-histamínicos, antigripais, anticoagulantes e pastinhas para a dor de garganta) e ainda as tiras reativas de glicemia, lancetas e agulhas são colocados nas gavetas existentes também nessa zona [Anexo 5]. Quer na zona de exposição como na de armazenamento é posto em prática o método First In, First Out (FIFO), que garante que os primeiros produtos a serem rececionados são os primeiros a serem dispensados, a não ser que sejam recebidos produtos com prazo de validade inferior aos já armazenados, aí é aplicado o método 14 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 First Expired, First Out (FEFO) para assegurar o escoamento prioritário de produtos que expiram mais rápido. 5. Controlo de prazos de validade Os medicamentos e outros produtos farmacêuticos, quando conservados sob as condições de armazenamento indicadas pelo fabricante, devem manter-se química e fisicamente estáveis durante, pelo menos, o período indicado na cartonagem e designado de prazo de validade.[6] O controlo de prazos de validade é uma preocupação constante nas farmácias, por forma a assegurar que todos os produtos dispensados se encontram em boas condições. Por isso, na FCa é realizada a verificação do prazo de validade aquando da receção e armazenamento ou exposição dos produtos, e é gerada mensalmente através do sistema informático uma lista com os produtos a expirar dentro de 6 meses. Com base nessa lista, confirmam-se fisicamente as validades e quantidades de cada produto, o que permite, para além de um controlo das validades, a deteção de eventuais erros de stock. Os produtos cujo prazo de validade termina brevemente são assinalados com um post-it colorido e podem: a) permanecer nos locais comuns de armazenamento ou exposição quando há razões para crer que serão dispensados dentro do prazo; b) ser colocados numa estante própria para produtos a escoar por forma a chamar a atenção dos funcionários para a necessidade da sua venda, sempre que apropriada ao cliente; c) ser recolhidos para devolução aos fornecedores, quando aplicável, o que evita a perda total do capital investido pela farmácia na sua aquisição. Se o prazo de validade não se encontrar atualizado, é anotada a validade mais curta na respetiva listagem e mais tarde é feita uma atualização dos prazos de validade no sistema informático. No início de cada um dos quatro meses de estágio foi realizada esta atividade que, não só permitiu contactar com a correta gestão de stocks e prazos de validade, como possibilitou uma maior perceção da organização da farmácia e alguns dos seus produtos. 15 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 6. Devoluções e Reclamações 6.1. Devoluções A necessidade de devolução de produtos rececionados na farmácia pode deverse a danificação da embalagem ou deterioração do produto, prazo de validade inferior a 6 meses, faturação e envio de um produto que não foi pedido ou encomenda de um produto por erro. Podem ainda ser devolvidos produtos cuja retirada do lote do mercado foi indicada pelo INFARMED ou respetivo produtor. Este procedimento implica a emissão da “Nota de Devolução” através do sistema informático, e os produtos a devolver devem estar separados dos restantes enquanto esperam o seu levantamento. O fornecedor regulariza a devolução pela troca do produto ou envio da “Nota de Crédito” para regularização do capital investido, podendo ainda não aceitar a devolução com a devida justificação. 6.2. Reclamações Quando um produto faturado não é recebido, os descontos ou preços faturados não estão conformes com o acordado e especificado na “Nota de Encomenda” ou o PVP faturado não corresponde ao preço independente comparado (PIC), é realizada uma reclamação ao fornecedor. Este procedimento implica o contacto telefónico para o fornecedor, registando-se o número da reclamação e nome do operador. A resolução do problema pode passar pelo envio do produto pelo fornecedor, acerto dos descontos, preços, PVP ou PIC, ou envio da “Nota de crédito”. 7. Dispensa[2] O principal objetivo da FC é a cedência de medicamentos em condições que possam minimizar os riscos do seu uso e que permitam a avaliação dos resultados clínicos dos mesmos, de modo a que possa ser reduzida a elevada morbi-mortalidade a eles associada e que provoca tantos danos sociais e económicos na nossa sociedade. Na cedência de produtos farmacêuticos, o Farmacêutico, após avaliação quanto à sua necessidade e ausência de conflito, cede-os ao doente ou seu cuidador mediante prescrição médica, em regime de automedicação ou por sua indicação, acompanhados de toda a informação indispensável para o correto uso dos mesmos. 16 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 Devem ser desenvolvidos registos do que é dispensado aos utentes, se não de todos, de um grupo específico (por exemplo, clientes habituais), e de preferência recorrendo ao sistema informático com garantia de total confidencialidade. Esta rastreabilidade garante a segurança do utente e auxilia no ato de dispensa regular. 7.1. Receção da prescrição médica e Validação farmacêutica A prescrição de medicamentos pelo Médico deve ser feita preferencialmente por via informática já que se revela mais vantajosa que a manual, pois permite aumentar a segurança na prescrição e dispensa, agilizar processos e facilitar a comunicação entre profissionais de saúde.[7,8] Durante o estágio foram várias as vezes em que a Dr.ª Sónia apresentou receitas manuais para que fosse promovida a capacidade de interpretação das mesmas, apesar de constituírem um pequeno volume das receitas que chegam à FCa. Aos funcionários da FC cabe garantir que as prescrições são dispensadas de forma segura e eficiente. Para isso, devem ser tomadas as medidas apropriadas para: • verificar a autenticidade da prescrição e se a receita não se encontra rasurada; • atentar à presença do número da receita, local de prescrição, identificação do Médico prescritos e sua especialidade; • identificar o doente (nome e número de utente) e a entidade a que está associado; • verificar a data de validade da prescrição e confirmar a assinatura do prescritor; • avaliar farmacoterapeuticamente quanto à - designação do medicamento pela DCI ou nome de marca - necessidade do medicamento, e se é o mais indicado para tratar o problema de saúde do doente ou o mais adequado àquele (tendo em conta contra-indicações, interações, alergias, intolerâncias, etc.) - adequação da forma farmacêutica e modo de administração; - adequação da posologia (dose, frequência e duração do tratamento) - condições do doente para administrar o medicamento (aspetos legais, sociais e económicos); • confirmar a regularidade do número de embalagens prescritas - até quatro embalagens por receita - até duas embalagens por cada medicamento - até quatro embalagens para medicamentos que se apresentam em forma unitária; 17 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 • certificar que as receitas contendo dispositivos médicos abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes e medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes não apresentam prescrição de outros medicamentos; • caso a prescrição não possa ser dispensada, ajudar o utente a resolver o problema. Se necessário, o Farmacêutico deve contactar o Médico prescritor.[2,7,8] Nas situações em que não estejam especificadas a dose do medicamento e dimensão da embalagem, deverá ser dispensada a embalagem na menor quantidade e dose comercializadas.[8] O Farmacêutico possui competência profissional para selecionar medicamentos similares aos prescritos, isto é, medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em princípios ativos, a mesma forma farmacêutica, tamanho de embalagem e, quando apropriado, a mesma bioequivalência desde que demonstrada por estudos relevantes. Quando houver lugar à substituição, o doente deve ser informado dessa possibilidade. Essa substituição pode ser impedida pelas exceções do n.º 3 do art. 6.º, sendo que apenas o medicamento prescrito pode ser dispensado: • “a) Margem ou índice terapêutico estreito” - limitada ao conjunto de medicamentos previamente identificado pelo INFARMED; • “b) Reação adversa prévia” - aplicada a situações em que tenha sido reportada ao INFARMED para um determinado medicamento e naquele utente em particular. Quando na receita figurar a exceção “c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias”, pode ser dispensado um medicamento de valor igual ou inferior ao prescrito.[2,9] Após validação da receita médica é necessário ter muita atenção na dispensa, devendo recorrer-se, sempre que possível, à confirmação do código do produto. É também necessário assegurar que é selecionado o plano de comparticipação correto. O Estado abrange a comparticipação de medicamentos para a maioria dos utentes, sendo que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) estabelece diferentes escalões de comparticipação que correspondem a diferentes planos no Sifarma. Existem ainda entidades externas de comparticipação, por exemplo, associadas a determinadas empresas ou seguros.[8,10,11] Os MSRM só podem ser dispensados na farmácia mediante apresentação de receita válida e incluem, por exemplo, psicotrópicos e estupefacientes, benzodiazepinas, insulinas, antibióticos, etc.. Contudo, nas receitas podem também figurar MNSRM e outros produtos farmacêuticos. 18 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 7.1.1. Receita eletrónica[12,13] O novo sistema de receita eletrónica consiste num projeto integrado de transmissão eletrónica de todo o ciclo da receita médica. O médico regista eletronicamente e através do cartão de cidadão do utente os medicamentos que lhe prescreve, dados esses que ficam automaticamente depositados numa base de dados. Ao utente é fornecida uma guia contendo os principais conceitos da terapêutica. Por sua vez, a farmácia acede à mesma base de dados e invoca a prescrição, ficando registado o que foi efetivamente dispensado e onde. Continua, contudo, a haver uma quebra na cadeia pois a conferência e faturação diretas ainda não estão disponíveis, não sendo para já possível a desejada desmaterialização da receita. Os benefícios que advirão da eliminação do papel são inegáveis: todo o processo se tornará mais prático, económico, seguro e sustentável. Para já, nas receitas aviadas eletronicamente toda a informação relevante à dispensa é introduzida automaticamente, ficando no Sifarma associadas ao Plano 99x e não necessitando de conferência pelo Farmacêutico. Os objetivos mais imediatos deste projeto são vencer algumas ineficiências existentes no circuito do receituário médico e reduzir o consumo de recursos humanos e financeiros. 7.2. Indicação farmacêutica[2] O Farmacêutico pode responsabilizar-se pela avaliação do problema apresentado e seleção de um MNSRM, outro produto farmacêutico ou de eventual tratamento não farmacológico (por exemplo, mudança ou reforçar de hábitos higiénico-dietéticos), com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde de carácter não grave, autolimitante, de curta duração, considerado como um transtorno ou sintoma menor, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente. Para isso, deve assegurar-se de que possui toda a informação necessária, nomeadamente, situação fisiológica do doente, qual a sua patologia e sintomas, há quanto tempo persistem, se já foram tomadas medidas para a sua resolução, se apresenta alergias medicamentosas, se possui outros problemas de saúde ou toma medicamentos 25 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 corporal é suficiente para controlar/melhorar os seus parâmetros fisiológicos e reduzir esse RCV.[21] O programa EasySlim® foi criado e desenvolvido para as Farmácias Nacionais por forma a oferecer uma solução estruturada, segura e personalizada para quem pretende perder peso de forma saudável, rápida e eficaz. Consiste num rastreio gratuito para avaliar o estilo de vida do indivíduo (atividade física, alimentação, comportamento de risco), seguido de acompanhamento semanal por Dietistas e Nutricionistas para promover uma reeducação alimentar, a aquisição de um conjunto de estratégias de gestão de peso e a adesão motivada ao programa.[22] Os objetivos podem ser atingidos através de um programa estruturado em três fases ou por Nutrição Clínica. A 1ª fase do programa consiste num “Emagrecimento Acelerado”, a 2ª num “Emagrecimento Continuado” e a 3ª na “Manutenção do Peso Ideal”, e inclui a toma de suplementos alimentares essenciais para compensar défices nutricionais habituais nas restrições alimentares e promover uma perda de peso mais eficaz.[22] Sempre que o programa não possa ser implementado, por razões clínicas (diabéticos, hipertensos, grávidas, etc.) ou escolha do utente, este é encaminhado para a Nutrição Clínica. Aqui, o Dietista/Nutricionista é responsável pelo aconselhamento, planificação e supervisão de protocolos alimentares com vista à implementação de uma terapêutica dietética adequada à situação clínica do utente e promoção de hábitos alimentares saudáveis. Consiste na definição e quantificação dos nutrientes necessários.[23] Na FCa as sessões são realizadas às sextas à tarde pela Dr.ª Liliana Ribeiro, com elevada procura por parte dos utentes da farmácia e elevada satisfação daqueles que já estão associados ao programa. 7.9. Dispositivos médicos Os dispositivos médicos são importantes instrumentos de saúde e englobam um vasto conjunto de produtos, cuja venda deve ser adequada às necessidades distintas do doente e suas particularidades.[24] Na FCa existem muitos destes produtos à disposição do cliente como, por exemplo, seringas, termómetros, testes de gravidez, pulseiras anti-enjoo por acupressão, 26 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 protetores auriculares, sacos de urina, frascos esterilizados, material de penso, caixas e pulverizadores de comprimidos, entre outros. 7.10. Medicamentos e produtos de uso veterinário Apesar de alguma carência académica no que toca à formação sobre estes produtos, o Farmacêutico é o especialista do medicamento, não só de uso humano mas também animal. Por isso, e por se situar numa zona tipicamente rural, a FCa tem-se empenhado em dar cada vez mais relevo ao chamado ”Espaço Animal”, apresentando já todo um linear de produtos de uso veterinário na sua zona de atendimento e apoiando a formação dos seus colaboradores por forma a se capacitarem a fornecer um atendimento mais entendido e cuidadoso. Sendo muitas as pessoas que têm um ou mais animais de companhia, geralmente cães e gatos, cuja saúde se reflete também no agregado familiar e vice-versa, é essencial educá-las para a importância de medidas preventivas. Aqui destaca-se a necessidade regular de desparasitação externa e interna do(s) animal(ais) e, neste último caso, também dos humanos que com ele(s) contactam. Tratando-se o Peso da Régua de uma cidade do interior, e no sentido de oferecer o melhor atendimento possível aos seus utentes, a FCa apresenta muitos outros produtos de uso animal, inclusive para gado ovino, bovino, suíno e galináceo. Sempre que surge uma dúvida, os funcionários da FCa podem contar com o apoio de vários Veterinários que compõem o Espaço Animal. 27 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 8. Aconselhamento farmacêutico A função do Farmacêutico não consiste só na entrega dos medicamentos destinados à prevenção e à cura das doenças e à proteção da saúde, como se de uma simples transação comercial se tratasse. Como último profissional de saúde a estar em contacto com o utente antes que este tome o medicamento prescrito, a sua intervenção é fulcral para sensibilizar quanto aos perigos de práticas inadequadas e para assegurar a eficácia e a segurança do medicamento. Assim, é imprescindível prestar-lhes todos os esclarecimentos, de forma simples, clara, pessoal e adaptada ao seu nível sociocultural, sobre a correta, segura e eficaz utilização dos medicamentos, modo de administração, efeitos terapêuticos desejados e secundários, eventuais interações, contra-indicações e conservação correta do mesmo.[1,2] A informação ao utente é fundamental para o uso racional dos medicamentos e maximização do resultado terapêutico. O desconhecimento da necessidade e dos cuidados específicos da terapêutica contribuem para o seu fracasso e, consequentemente, para o desperdício de recursos e acréscimo dos encargos com os cuidados de saúde. O Farmacêutico deve assegurar-se que o utente não tem dúvidas sobre os cuidados de utilização do medicamento (como, quando e quanto), a duração do tratamento e eventuais precauções especiais. Além da comunicação oral, os conselhos e informação prestados devem ser reforçados por escrito ou com material de apoio condizente.[2] 9. Gestão de stocks A gestão racional de stocks é um processo complexo que exige um vasto conhecimento de variáveis como o perfil dos utentes e suas necessidades, as variações sazonais de vendas, a publicidade efetuada a determinados produtos pelos meios de comunicação social, a viabilidade económica da farmácia, etc..[25] O Sifarma foi desenvolvido precisamente para auxiliar na gestão diária de uma farmácia, no que respeita à entrada e saída de mercadoria e todas as tarefas com ela relacionadas, desde o inventário de produtos ao controlo de prazos de validade.[2,4] O stock ideal é aquele que permite uma boa rotação de produtos. Para isso, a FCa estipula para cada produto um stock mínimo e outro máximo, que evitem a rutura de stock que a impossibilite de responder às necessidades dos seus utentes e, 28 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 simultaneamente, não conduzam à retenção de produtos com custos para a farmácia. Assim, é importante que haja liquidez de produtos e maximização económica e financeira do capital investido. O estabelecimento destes valores é efetuado pelas Dr.as Filipa, Luísa e Joana no sistema informático, e é por ele facilitado devido à existência de uma “Ficha do Produto”, que permite a consulta do histórico de compras e vendas. 10. Organização, Conferência e Correção de receituário Durante todo o estágio, e duas vezes ao dia, as receitas foram organizadas por entidade comparticipante/plano de comparticipação, lote por ordem crescente e número de receita por ordem decrescente, sabendo que o Sifarma faz a gestão em lotes com 30 receitas cada. Também diariamente, as Dr.as Luísa, Joana e Sónia conferem e eventualmente corrigem essas receitas por forma a ser detetado atempadamente qualquer erro cometido, permitindo o rápido contacto com o utente e resolução do problema, e a assegurar que se cumprem todos os requisitos para que sejam consideradas válidas pelas entidades comparticipantes e a farmácia receba o valor a que tem direito. No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes no sistema informático e imprime-se o “Verbete de identificação de lote” e a “Relação de resumos de lote”. Esta documentação e as respetivas receitas são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) quando a entidade comparticipante é o SNS, ou para a ANF que posteriormente as distribui pelas restantes entidades. Procede-se depois ao reembolso do valor das comparticipações à farmácia, a não ser que sejam apontadas irregularidades, passíveis ou não de resolução.[10] 11. Controlo de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos Apesar das suas inúmeras aplicações terapêuticas, os estupefacientes e psicotrópicos apresentam também alguns riscos como indução de habituação, podendo mesmo causar dependência. Por isso mesmo são sujeitos a uma legislação específica para assegurar que sejam utilizados apenas a nível clínico e de forma lícita.[26] 29 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 A aquisição destes medicamentos faz-se através dos distribuidores grossistas e de modo semelhante à dos restantes produtos. Diferenciam-se pelo envio de um documento de requisição por parte do fornecedor (em todas as encomendas em que estão presentes pela OCP Portugal e mensalmente pela Alliance Healthcare) que, após conferência, é assinado e carimbado pela Dr.ª Luísa, devolvido ao fornecedor e o respetivo duplicado arquivado na farmácia durante três anos. Aquando da sua dispensa, é pedido pelo sistema informático o preenchimento dos seguintes dados, algo que não é exigido para a restante medicação,: • nome do médico prescritor; • nome e morada do doente; • nome, morada, idade, número do documento de identificação e respetiva data de expiração do utente a quem é feita a dispensa. O adquirente da medicação não pode ter idade inferior a 18 anos nem apresentar défice mental.[8] Após conclusão da venda, para além da impressão da receita e respetiva fatura, é emitido o “Documento de Psicotrópicos” em duplicado e de forma sequencial, que contém informação relativa ao medicamento dispensado, médico prescritor, utente e adquirente. Um desses documentos é agrafado à receita para posterior envio ao CCF ou à ANF, o outro é agrafado à fotocópia da receita para arquivamento. Através do Sifarma são emitidos trimestralmente o “Registo de entradas”, mensalmente o “Registo de saídas” e anualmente o “Balanço de E/S” destes medicamentos, a ser enviados ao INFARMED com aviso de receção, e mantendo-se arquivo de todos os documentos na capa de “Registos de psicotrópicos”. Nota 1: Para as benzodiazepinas é apenas necessário enviar o mapa de balanço anual. 12. Farmacovigilância A farmacovigilância é a atividade de saúde pública que tem por objetivo a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos medicamentos em comercialização, permitindo o seguimento dos possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Como parte integrante do SNS, o Farmacêutico tem o dever de comunicar com celeridade tais suspeitas, pelo que, sempre que seja detetada uma reação adversa a medicamentos, esta deverá ser notificada ao Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF) com as seguintes informações: 30 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 • descrição da reação adversa (sinais e sintomas), sua duração, gravidade e evolução; • possível relação com a toma do medicamento X; • data de início e suspensão da terapia, lote do medicamento, via de administração e indicação terapêutica; • outros medicamentos que o doente esteja a tomar ou tome regularmente.[2] É ainda importante oferecer acompanhamento àquele utente de modo a ajudá-lo na resolução dos efeitos da reação adversa e a chegar à terapia que com ele mais se coaduna, melhorando a sua saúde e qualidade de vida. 31 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 CUIDADOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA O conjunto de serviços que hoje é prestado aos portugueses pelos Farmacêuticos nas farmácias afirma-as, cada vez mais, como uma unidade imprescindível para o funcionamento completo do sistema de saúde.[1] 1. Programas de educação para a saúde O entendimento de que a promoção da saúde pública passa pela educação, proteção e prevenção está ainda na base de todo o esforço de informação e de pedagogia de saúde junto das populações.[1] A educação para a saúde é um processo ativo que pretende criar na população, conhecimentos, habilidades e atitudes para lhe permitam prevenir a doença ou lidar com ela, mudando os comportamentos individuais de risco e oferecendo ao utente a possibilidade de participar na tomada de decisões acerca da sua saúde e tratamento. Os Farmacêuticos Comunitários devem criar condições para que os indivíduos, as famílias, os grupos e as populações adquiram essas capacidades e as desenvolvam.[2] 1.1. Intervenção no risco cardiovascular É no sentido de contribuir para que os seus doentes com RCV alcancem os objetivos terapêuticos e previnam possíveis complicações que os funcionários da FCa insistem na divulgação dos hábitos e estilos de vida que devem ser por eles adquiridos, como uma alimentação saudável, ingestão de bastante água, prática de exercício regular e, se for o caso, adesão e correto cumprimento da terapêutica. 1.2. Intervenção no “medo” dos genéricos Atualmente, os medicamentos genéricos ocupam uma posição relevante nos stocks das farmácias, mas também nos receios dos seus utentes. O medicamento genérico é definido como tendo a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e indicação terapêutica que o medicamento original de marca que lhe serviu de referência. No fundo, tem a mesma qualidade, eficácia e segurança que o original mas 32 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 um preço inferior.[27] Perante este panorama, há quem reaja com confiança e satisfação pela melhor relação custo-benefício, mas há também quem se sinta ainda muito inseguro. Foi precisamente direcionado para estes utentes que a FCa abriu as suas portas à formação sobre genéricos realizada pela Ratiopharm, no sentido de esclarecer dúvidas e incertezas e de aumentar a adesão à terapêutica por estes doentes, que muitas vezes a abandonam por razões económicas. 2. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Enquanto espaço de saúde, a farmácia pode oferecer serviços que permitam a medição de indicadores para avaliação do estado de saúde do doente e/ou eficácia e segurança da terapia. Os aparelhos de determinação usados devem estar devidamente validados e calibrados.[2] Sendo uma entidade próxima dos utentes e de fácil acesso, a farmácia surge como um lugar privilegiado para o controlo destes parâmetros. E o Farmacêutico, para além de poder informar o utente quanto a medidas não farmacológicas que pode adotar e promover a adesão à terapêutica, ainda pode alertar os indivíduos com um histórico de valores anormais, encaminhando-os para o Médico no sentido de controlarem a doença e evitarem complicações graves. Na FCa a determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos (pressão arterial, glicémia, colesterol total, peso e altura) [Anexo 6] é bastante requisitada, e os seus resultados registados num cartão individualizado disponibilizado pela farmácia, o que auxilia no controlo e monitorização de doenças crónicas com elevada prevalência em Portugal, nomeadamente a Hipertensão Arterial (HTA) e a Diabetes Mellitus (DM). No decorrer do estágio foram várias as oportunidades apresentadas para determinar estes parâmetros e efetuar o respetivo aconselhamento, de medidas não farmacológicas ou de acompanhamento médico. A maioria dos utentes que recorreram a estes serviços, principalmente à medição da pressão arterial, era regular. ֍ Pressão Arterial: determinação procurada por doentes hipertensos medicados ou não, utentes saudáveis ou que apresentavam mal-estar de origem desconhecida. A medição é efetuada por um tensiómetro automático, o qual determina a pressão sistólica e diastólica (deve ser < 120/80mmHg) e a frequência cardíaca (deve ser 60-100bpm). 33 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 ֍ Glicémia: determinação procurada por diabéticos, pré-diabéticos e utentes saudáveis. Efetuada por punção capilar automática e medição num aparelho com tiras reagentes específicas. Os valores ideais de referência são: - glicemia em jejum: 80-110mg/dl; - glicemia pós-prandial: 80-140mg/dl. ֍ Colesterol Total: determinação procurada por doentes com dislipidémias ou RCV e utentes saudáveis. Efetuada por punção capilar automática e medição num aparelho com tiras reagentes específicas. O seu valor deve ser < 200mg/dl. ֍ Peso e Altura: determinação efetuada por pessoas com excesso de peso ou obesidade e utentes saudáveis, em balança automática. 3. Administração de vacinas[2,28] Com vista a garantir que a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação se processe com todas as condições necessárias à segurança dos utentes e dos funcionários da farmácia, estes devem estar aptos a realizar esse procedimento. Todos os funcionários da FCa se encontram habilitados a administrar vacinas por realização do curso de preparação para administração de injetáveis reconhecido pela Ordem dos Farmacêuticos, e a Dr.ª Filipa possui ainda o Curso de Suporte Básico de Vida. Mais ainda, a vacinação tem de decorrer em instalações adequadas e autonomizadas, que devem possuir equipamento e material adequado, designadamente: - marquesa ou cadeira reclinável; - contentores para recolha de material cortante/perfurante e contaminado; - contentor com tampa e pedal para lixo comum; - álcool a 70º, algodão, compressas, luvas e pensos rápidos. A farmácia deve dispor dos meios necessários ao tratamento de uma possível reação anafilática decorrente da administração das vacinas, nomeadamente, de adrenalina 1:1000 ou 1mg/ml, salbutamol para inalação por nebulização, hidrocortisona e prednisolona injetáveis, oxigénio com debitómetro a 15l/min, soro fisiológico para administração intravenosa; ressuscitadores auto-insufláveis com reservatório de vários tamanhos e respetivas máscaras faciais, mini-nebulizador com máscara e tubo, esfigmomanómetro normal e estetoscópio. 34 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 A FCa cumpre todos os requisitos necessários à administração de vacinas acima citados, que é realizada no gabinete de atendimento personalizado. Para cada administração, deve ser feito o registo do nome e data de nascimento do utente, nome, lote e via de administração da vacina e dados profissionais do funcionário que a administrou. 4. Gestão de resíduos 4.1. VALORMED A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos, criada em 1999, que tem como responsabilidade a gestão dos resíduos de medicamentos fora de prazo ou que já não são utilizados pelos utentes, materiais usados no seu acondicionamento e embalagem (cartonagens vazias, folhetos informativos, frascos, blisters, bisnagas, ampolas, etc.), e acessórios utilizados para facilitar a administração (colheres, copos, seringas doseadoras, conta gotas, cânulas, etc.). Essa gestão é feita pela sua recolha segura, dada a especificidade dos mesmos no que concerne aos seus resíduos. É um projeto que tem vindo a ganhar cada vez mais importância no seio da população, que já se encontra representada na quase totalidade das farmácias licenciadas e existentes em Portugal, e no qual o Farmacêutico se envolve sensibilizando e informando os utentes.[29] A FCa também aderiu a este projeto, adquirindo as caixas próprias para essa recolha e enviando-as para a respetiva entidade quando cheias através dos seus distribuidores OCP Portugal e Alliance Healthcare [Anexo 7]. 4.2. Gestão de “resíduos hospitalares” Em Portugal desde 1986, a Cannon Hygiene responde à preocupação dos profissionais de saúde no que toca à recolha segura de resíduos cortantes/perfurantes e/ou contaminados com fluídos biológicos. Após recolha dos respetivos contentores, os resíduos são incinerados sem nunca serem retirados do contentor onde se encontram, prevenindo a contaminação do ambiente e controlando o risco para a saúde pública e para os profissionais que manuseiam esses contentores.[30] 41 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 A farmácia mais mencionada foi a Castro, seguida pela da Ponte e Arrochela com a mesma percentagem, e os três fatores mais valorizados na escolha de uma Farmácia foram o profissionalismo e simpatia dos funcionários e a facilidade de acesso à mesma. Todas as Farmácias do Peso da Régua foram avaliadas entre “bom” e “excelente”, o que só engrandece a profissão e os serviços farmacêuticos prestados nesta cidade. Destacou-se a FCa com a melhor avaliação acrescida do facto de ter sido avaliada por 83 dos inquiridos (os restantes 3 negaram tê-la alguma vez frequentado), mesmo por aqueles que tinham outra Farmácia “de eleição”. Foi seguida de perto pelas Farmácias Arrochela e Moderna. 18,94 15,15 18,94 7,2 5,3 23,11 8,33 3,03 0 5 10 15 20 25 Percentagem (%) Farmácias mais mencionadas 20,45 29,55 15,53 3,79 30,68 0 5 10 15 20 25 30 35 Percentagem (%) Fatores mais valorizados numa Farmácia 42 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 Vinte dos inquiridos preferiram não apontar as farmácias que mais e/ou menos apreciam, sentindo-se particularmente pouco à vontade para depreciar qualquer uma delas. A partir dos restantes inquéritos aferiu-se que a farmácia mais apreciada foi a Moderna, seguida pela da Ponte e Castro. As Farmácias Moderna e Castro apresentaram também reduzida taxa de desaprovação, contudo, a da Ponte apresentou taxas de aprovação e desaprovação quase idênticas. Assim, se considerarmos essa diferença, a farmácia “vencedora” permanece a Moderna, seguida da Castro e Almeida, esta bastante mais abaixo. As restantes apresentam pontuação negativa, principalmente a Loureiro. Foram apontadas como razões de descontentamento com algumas das farmácias, não denominadas por razões éticas, essencialmente a localização menos central com maior dificuldade de acesso, mas também a falta de simpatia e profissionalismo, frieza dos funcionários, escassez de produtos e reduzida dimensão. 3,311111 3,50303 3,481818 3 3,155556 3,522892 3,380952 3,228571 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Média da Avaliação Nome da Farmácia 23,86 25 9,09 9,09 27,27 4,55 1,14 6,82 6,82 10,23 21,59 3,41 10,23 9,09 0 9,09 0 5 10 15 20 25 30 Mais menos Mais menos Mais menos Mais menos Mais menos Mais menos Mais menos Mais menos da Ponte Arrochela Moderna Lemos Central Castro Almeida Loureiro Percentagem (%) Nome da Farmácia 43 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 2.2. Satisfação dos Utentes da Farmácia Castro Em três dias distintos da segunda semana de agosto, foi pedido a cem clientes que preenchessem o “Inquérito de Satisfação aos Utentes da Farmácia Castro”. Foi igualmente enquadrado como integrante do trabalho final de curso e assegurada a total anonimidade, inclusive pela colocação do inquérito dobrado em quatro pelo próprio numa caixa opaca que só foi aberta quanto concluídos todos os inquéritos. Alguns dos utentes mais idosos necessitaram também de assistência. 2.2.1. Resultados e Discussão Dos cem inquéritos gentilmente preenchidos, 65 estavam incompletos e 2 incorretamente preenchidos. Aqueles foram quase todos integrados no estudo (63) pois só faltava nomear um ou dois fator(es) que consideram ser mais importante(s) no atendimento e/ou produtos e serviços. Foram incluídos no estudo os 63 inquéritos incompletos e os 33 correta e completamente preenchidos. Destes 96 inquiridos, 13 tinham menos de 30 anos, 14 estavam entre os 31 e os 40 anos, 19 entre os 41 e os 50 anos e 50 tinham mais de 50 anos, sendo quase 69% mulheres e 31% homens que, maioritariamente, já tinham frequentado a FCa antes. Apenas dois deles se lhe dirigiram pela primeira vez e devido à sua facilidade de acesso. Assim, podemos arriscar a afirmar que os utentes habituais da FCa são maioritariamente mulheres com mais de 50 anos. -1,14 0 22,72 -5,68 -3,41 18,18 1,14 -9,09 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 Percentagem (%) Nome da Farmácia 44 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 Figura 7. Inquérito realizado na Farmácia Castro Nota 2: Um agradecimento especial à estudante do MICF da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, Ângela Pinto, que se encontrava a realizar Estágio de Verão na FCa na altura em que se realizaram os inquéritos e assistiu à sua recolha. 45 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 Também aqui se destacaram a simpatia e o profissionalismo dos funcionários, como os fatores considerados mais importantes no atendimento. Este, na FCa, deixa os clientes maioritariamente “Muito Satisfeitos” (> 82%) quanto à simpatia, profissionalismo, privacidade, horário de funcionamento e tempo de espera. Quanto aos produtos e serviços, os clientes salientaram a disponibilidade como o fator mais importante, seguido da inovação, disposição e diversidade muito próximos entre si, considerando-se “Muito Satisfeitos” (> 81%) nos três “Ds” (apesar de um cliente se ter expresso “Não Satisfeito” quanto à diversidade) e sugerindo melhoria na inovação, com 25% de “Satisfeitos” e 75% de ”Muito Satisfeitos”. 7,08 49,56 8,85 31,86 2,65 0 10 20 30 40 50 60 Percentagem (%) Fatores mais importantes no atendimento 17,71 82,29 5,21 94,79 11,46 88,54 10,42 89,58 13,54 86,46 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 S MS S MS S MS S MS S MS Tempo de espera Simpatia Privacidade Profissionalismo Horário Percentagem (%) 46 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 2.3. Conclusões De entre as 8 farmácias da cidade do Peso da Régua, a FCa foi a mais mencionada pelas pessoas abordadas na rua, o que demonstra que tem uma boa localização comercial. O facto de as pessoas estarem cientes da sua existência e localização geográfica com certeza que se espelha numa maior procura, o que promoveu uma avaliação do seu desempenho de maior confiança pois incluiu o parecer de utentes habituais mas também de pessoas que frequentam geralmente um outra farmácia e recorreram à FCa por conveniência. Salientou-se como a farmácia com melhor avaliação média, sendo bem apreciada pelas pessoas em geral e com reduzidos inquiridos a apontar-lhe faltas. Os seus utentes consideraram-se “Muito Satisfeitos” nos 18,97 18,97 42,24 19,82 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Disposição Diversidade Disponibilidade Inovação Percentagem (%) Fatores mais importantes nos produtos/serviços 18,75 81,25 15,63 83,33 16,67 83,33 25 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 S MS S MS S MS S MS Disposição Diversidade Disponibilidade Inovação Percentagem (%) 47 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 dois fatores nomeados pela população geral como sendo os mais importantes na escolha de uma farmácia, a simpatia e o profissionalismo dos funcionários e, globalmente, disseram-se “Muito Satisfeitos” com o trabalho desempenhado na FCa. Apesar dos excelentes resultados, a FCa procura sempre melhorar o atendimento aos seus utentes, habituais ou esporádicos, assim como disponibilizar produtos e serviços bons, diversificados e inovadores. Assim, com certeza que este estudo servirá de base para projetar essa melhoria contínua. 48 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 BIBLIOGRAFIA [1] www.ordemfarmaceuticos.pt/scid//ofWebStd_1/defaultCategoryViewOne.asp?categ oryd =1909 (acedido a 24 de setembro) [2] Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Conselho Nacional da Qualidade. 3ª Edição. 2009 [3] Manual de Gestão da Qualidade da Farmácia. IMP.32.1, edição 2 [4] Mota, Pedro Ivo. Análise da Aplicação Informática: SIFARMA. março 2014 (acedido a 23 de setembro via www3.dsi.uminho.pt/jac/documentos/exemploanaliseati.pdf) [5] Descrição de Funções. IMP.43.1 [6] Veiga, Francisco. Estabilidade de Medicamentos. Apresentação oral (acedida a 24 de setembro via www.infarmed.pt/pt/noticias_eventos/eventos/2005/impacto_qualidade/ ESTABILIDADEINFARMED.pdf) [7] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto [8] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/20130117 _NORMAS_DISPENSA_vFinal.pdf (acedido a 25 de setembro) [9] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_ Prescricao_20121220_vFinal.pdf (acedido a 25 de setembro) [10] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBUL ATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/normas_prescricao_9_5_03.pdf (acedido a 25 de setembro) [11] Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio [12] www.anf.pt (acedido a 12 de outubro) [13] www.receitaeletronica.pt (acedido a 12 de outubro) [14] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho [15] Decreto-Lei n.º 94/95, de 9 de maio [16] www.boiron.pt/homeopatia4.asp (acedido a 28 de setembro) [17] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/ SAIBA_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/8%20P_Cosm%E9ticos_Hig_Cor poral.pdf (acedido a 28 de setembro) [18] www.clinicameihua.pt/MedicinaChinesa/InstrumentosdaMedicinaChinesa/Fitotera pia.aspx (acedido a 30 de setembro) [19] Decreto-Lei nº136/2003, de 28 de junho 49 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 [20] Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho [21] www.nutricaoclinica.com (acedido a 12 de outubro) [22] www.dietaeasyslim.com/dieta-easyslim (acedido a 29 de setembro) [23] www.apdietistas.pt (acedido a 12 de outubro) [24] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS (acedido a 30 de setembro) [25] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto [26] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/ SAIBA_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/22_Psicotropicos_Estupefacientes. pdf (acedido a 30 de setembro) [27] www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES /MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/MUH_MEDICAMENTOS_GENERICOS (acedido a 28 de setembro) [28] Circular Informativa n.º 172/CD do INFARMED, de 22 de outubro de 2010 [29] www.valormed.pt (acedido a 3 de outubro) [30] www.cannonhygiene.pt (acedido a 12 de outubro) [31] ami.org.pt/default.asp?id=p1p490p174&l=1 (acedido a 12 de outubro) [32] World Health Organization (2007) Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk, WHO, Geneva [33] Mendis S, Puska P, Norrving B (2011) Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control, World Health Organization (in collaboration with the World Heart Federation and World Stroke Organization), Geneva [34]www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/do encas/doencas+do+aparelho+circulatorio/doencascardiovasculares.htm (acedido a 5 de outubro) [35] www.manualmerck.net/?id=52 (acedido a 5de outubro) 50 Relatório de estágio em Farmácia Comunitária | Carolina Montenegro 2015 ANEXOS Anexo 1. Frigorífico para garantir condições específicas de conservação (2-8ºC) Contracetivos orais Comprimidos de ingestão oral, revestidos por película ou orodispersíveis Produtos vaginais Produtos transdérmicos Produtos retais Injetáveis Sol. oftálmicas e auriculares Produtos “asmáticos” Sol. orais Ampolas Saquetas Psicotrópicos (não sinalizados) Anexo 2. Armário de armazenamento de medicamentos i 2015 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Parte II - Unidade Hospitalar de Lamego março de 2015 a abril de 2015 Carolina Fernandes Rodrigues Cardoso Montenegro | 200803223 Orientadora: Dr.ª Helena Cecília Tertuliano __________________________________ outubro de 2015 ii 2015 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro Declaração de Integridade Eu, Carolina Fernandes Rodrigues Cardoso Montenegro, abaixo assinado, número 200803223, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______ Assinatura: ____________________________________ iii 2015 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro AGRADECIMENTOS À minha orientadora Dr.ª Helena Cecília Tertuliano gostaria de expressar uma imensa gratidão pela oportunidade que me foi dada de fazer parte da sua equipa durante estes dois meses de estágio. O entusiasmo e dedicação que sempre demonstrou influenciaram muito o meu interesse por este mundo hospitalar que, sem dúvida, me proporcionou novas experiências, enriqueceu e fez crescer como profissional de saúde. Por sempre me guiar com paciência, confiar que era capaz de realizar este trabalho, me incentivar a ir sempre mais longe e ter sempre um sorriso disponível, o meu sincero obrigado. Gostaria também de agradecer às Dr.ª Ana Sofia Nunes, Técnica de Diagnóstico e Terapêutica Patrícia Silva e Assistente Operacional Lúcia Rodrigues por se mostrarem sempre disponíveis para me auxiliar quando necessário e me fazerem sentir em casa. Aos meus pais por todo o apoio que me deram, por entenderem a minha indisponibilidade, me entusiasmarem ao longo de todo o processo e sempre me fazerem sentir o seu orgulho. iv 2015 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro LISTA DE ABREVIATURAS AAS Ácido acetilsalicílico AO Assistente Operacional AT Assistente Técnico AVC Acidente Vascular Cerebral CA Concelho de Administração CdM Circuito do Medicamento CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CHTMAD Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro CIM Centro de Informação de Medicamentos DCI Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária FEFO First Expired, First Out FH Farmácia Hospitalar FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FIFO First In, First Out GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia ICP Intervenção Coronária Percutânea INFARMED Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento RCM Resumo das Características do Medicamento SCA Síndromes Coronárias Agudas SF Serviços Farmacêuticos SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares SGQ Sistema de Gestão de Qualidade SNF Sistema Nacional de Farmacovigilância TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCPC Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UHL Unidade Hospitalar de Lamego UHVR Unidade Hospitalar de Vila Real v 2015 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro ÍNDICE OBJETIVOS ................................................................................................................................. 1 FARMÁCIA HOSPITALAR e SERVIÇOS FARMACÊUTICOS .............................................. 2 1. RESPONSABILIDADES ..................................................................................................... 3 Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro4 UNIDADE HOSPITALAR DE LAMEGO .................................................................................. 4 FUNÇÕES..................................................................................................................................... 6 Serviços Farmacêuticos da Unidade Hospitalar de Lamego9 ÁREAS FUNCIONAIS e GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS ............................................ 9 1. SELEÇÃO ........................................................................................................................... 11 2. AQUISIÇÃO ....................................................................................................................... 12 2.1. Circuito dos Gases Medicinais ..................................................................................... 13 3. RECEÇÃO e CONFERÊNCIA .......................................................................................... 14 4. ARMAZENAMENTO e GESTÃO DE VALIDADES ...................................................... 15 5. PRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS ............................................................................... 17 5.1. Reembalagem e Rotulagem .......................................................................................... 17 5.2. Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis ..................................................... 19 5.3. Preparação de Misturas Intravenosas ........................................................................... 20 6. DISTRIBUIÇÃO ................................................................................................................. 23 6.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ......................................................... 23 6.2. Distribuição Personalizada ........................................................................................... 25 6.3. Distribuição em Ambulatório ....................................................................................... 26 6.4. Reposição de stocks ...................................................................................................... 29 6.4.1. Reposição do stock do Kardex ............................................................................. 29 6.4.2. Reposição do stock dos Serviços Hospitalares ..................................................... 30 7. ERROS DE MEDICAÇÃO ................................................................................................ 31 INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS ........................................................................... 34 1. INFORMAÇÃO SOLICITADA e PROATIVA ................................................................. 34 2. FARMACOVIGILÂNCIA.................................................................................................. 36 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 38 ANEXOS..................................................................................................................................... 39 1 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 OBJETIVOS Ao estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas são dispensados diversos conhecimentos teórico-práticos que, já como Farmacêutico, lhe permitirão ingressar num vasto leque de saídas profissionais, algumas passíveis de contacto já durante o seu percurso académico. É o caso da Farmácia Hospitalar (FH), onde o estágio tem como objetivo a instrução no que toca à realidade hospitalar dos Serviços Farmacêuticos (SF). Assim, pretende-se que o estudante complemente a sua formação académica no que toca a esta área, por forma a tornar-se um profissional de saúde de confiança para o utente e restantes profissionais. 2 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 FARMÁCIA HOSPITALAR e SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Estudos feitos em diversos países demonstraram números impressionantes de morbilidade e mortalidade atribuídos diretamente a medicamentos, números esses que se reduzem drasticamente com a existência de Farmacêuticos especializados nos serviços hospitalares. O ratio aconselhado é de um Farmacêutico por serviço de internamento ou por 60 camas.[1] As atividades farmacêuticas exercidas a nível hospitalar são desempenhadas pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH), cuja direção é assegurada, obrigatoriamente, por um Farmacêutico Hospitalar.[1,2] A FH abrange competências assistenciais, técnico-científicas e administrativas, onde o Farmacêutico Hospitalar tem como principal objetivo prestar um cuidado de prestígio na ação médica e social, tanto curativa como recuperadora ou preventiva. Assim, cabe-lhe disponibilizar o medicamento ou outro produto farmacêutico (dispositivos médicos, reagentes, etc.) na qualidade e quantidade certas e orientar pacientes de internamento e ambulatório, visando sempre a eficácia e segurança da terapêutica expressas nos resultados no utente. Os SFH são, assim, essenciais para a garantia da qualidade e segurança dos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar.[2-5] Designa-se por farmácia hospitalar o conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados para colaborar nas funções de assistência e promover ações de investigação científica e de ensino que lhes couber. Capítulo I, Artigo 1º do Decreto-Lei n.º44 204, de 2 de Fevereiro de 1962 Os serviços farmacêuticos constituem departamentos com autonomia técnica, sem prejuízo de estarem sujeitos à orientação geral dos órgãos da administração, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. Capítulo I, Artigo 2º do Decreto-Lei n.º44 204, de 2 de Fevereiro de 1962 3 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 1. RESPONSABILIDADES Os SFH, na qualidade do Farmacêutico Hospitalar Responsável de Serviço e sua equipa de Farmacêuticos e Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDTs), são responsáveis pela: • gestão de medicamentos e outros produtos farmacêuticos - seleção, aquisição, armazenamento e distribuição - preparação - análise de matérias primas e produtos acabados; • gestão da segunda maior rubrica do orçamento dos hospitais; • prestação de Cuidados Farmacêuticos, Farmacocinética e Farmacovigilância; • participação em Comissões Técnicas - órgão consultivo e de ligação aos Serviços Clínicos e de Enfermagem, apoiando outros profissionais de saúde e Comissões Técnicas, e respondendo a pedidos de informação sobre medicamentos - dar parecer sobre novos medicamentos a adquirir - elaborar a lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços clínicos - elaborar as agendas privativas do Formulário de Medicamentos e o Manual da Farmácia - colaborar na elaboração de protocolos terapêuticos; • implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT); • colaboração na preparação e aperfeiçoamento de pessoal destinado a estes serviços e na educação farmacêutica de outros serviços com que estejam em ligação (ações de formação).[1,2,5] Nota 1: A CFT é uma comissão especializada responsável pela definição e monitorização sistemática da política do medicamento no hospital, que procura alcançar um maior rigor e segurança na prescrição médica e validação farmacêutica, bem como diminuir custos associados à terapêutica.[6] 4 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro UNIDADE HOSPITALAR DE LAMEGO O Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro (CHTMAD) é uma Entidade Pública Empresarial, dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Assume como missão prestar cuidados de saúde diferenciados, com qualidade e eficiência, em articulação com outros serviços de saúde e sociais da comunidade, e orientando a sua atividade no sentido de satisfazer as necessidades dos utentes e promover a saúde da população que serve. Criado em 2007, resultou da fusão do Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua com os antigos Hospitais Distritais de Chaves e Lamego.[5] A Unidade Hospitalar de Lamego (UHL) foi inaugurada nas atuais instalações em fevereiro de 2013 e destacou-se no panorama nacional por ser o primeiro Hospital de Proximidade do país, privilegiando a componente de ambulatório com as vantagens de reduzir o impacto do internamento na vida dos doentes e seus familiares, permitindo a continuação do tratamento no seu meio e reduzindo os riscos e custos inerentes à hospitalização.[1,7] Os SF do CHTMAD encontram-se certificados pela Norma ISO 9001 e definiram como linhas orientadores a Missão de garantir o acesso ao medicamento baseado nos parâmetros de qualidade farmacoterapêutica (custo/efetividade/segurança), e de promover a utilização eficiente de recursos no âmbito de projetos de melhoria contínua da qualidade; e a Visão de se destacar como um serviço de excelência a nível regional e nacional, contribuindo para o desenvolvimento e melhoria dos serviços prestados aos utentes.[5] Encontram-se sob a direção da Dr.ª Almerinda Alves, que é igualmente Responsável de Serviço da Unidade Hospitalar de Vila Real (UHVR). Os SF da UHL encontram-se localizados no Piso 0 e estão organizados como representado na Imagem 1, com exceção da Unidade de Farmácia Ambulatório (UFA) que se encontra no Piso 2, próximo da entrada principal e de mais fácil acesso ao público.[5] A Dr.ª Helena Cecília Tertuliano é Responsável de Serviço da UHL e tem sob sua tutela a Dr.ª Ana Sofia Nunes, a TDT Patrícia Silva, e as Assistentes Operacionais (AO) Lúcia Rodrigues e Alzira Coruche [Anexo 1]. O estágio nos SF da UHL decorreu ao longo de cerca de oito semanas de formação, nos meses de março e abril de 2015, sob orientação da Dr.ª Helena Cecília 5 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Tertuliano. Iniciou-se com uma visita guiada pelos vários setores e acompanhamento da referida orientadora nas suas tarefas diárias, complementado por algumas apresentações teóricas referentes a cada um deles. Com o decorrer do estágio foram sendo adquiridas as ferramentas necessárias, como experiência e confiança, para ganhar uma certa responsabilidade e autonomia na execução das várias tarefas apresentadas. Foi ainda possível estagiar na Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) que se encontra na UHVR, durante a última semana de março e sob orientação da Dr.ª Cláudia Afonso, e acompanhar uma Auditoria Interna aos SF da Unidade Hospitalar de Chaves, que consiste na avaliação sistemática e minuciosa das atividades desenvolvidas, com a finalidade de verificar o cumprimento dos procedimentos e objetivos, e identificar oportunidades de melhoria contínua nos diversos processos. Imagem 1. SF da UHL, adaptado de Manual da Qualidade 12 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 que o Brilique® reduz o risco de ataque cardíaco e morte por evento cardiovascular mas não foi mais eficaz que o clopidogrel na redução do risco de AVC.[12] Assim, a substituição do ticagrelor pelo prasugrel justifica-se pelo facto de este apresentar melhores resultados na redução do risco trombótico e de AVC (evento que pode comprometer grandemente a qualidade de vida do doente e seus familiares) e por, a longo prazo, ser o tratamento economicamente mais favorável e mais cómodo para o doente com apenas uma toma diária Vs duas tomas diárias. 2. AQUISIÇÃO Os pedidos efetuados informaticamente pela Responsável dos SF da UHL, através da “Lista Comum” e de acordo com as necessidades ordinárias e excecionais dos vários serviços do hospital, são analisados pela Diretora dos SF do CHTMAD, centralizados em Vila Real. Em função do volume da encomenda, stock existente e da urgência do pedido será realizada uma transferência interna de armazém a partir da UHVR, a ser entregue nos SF da UHL através do motorista da instituição, ou uma “Nota de Encomenda” diretamente ao fornecedor.[5] Para todos os pedidos efetuados devem ser registados a data e número, a descrição do fornecedor, e a identificação dos produtos farmacêuticos e respetivas quantidades.[1] Para estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas, o original da “Nota de Encomenda” segue via correio. Para os medicamentos com Autorização de Utilização Especial é enviado o original da autorização ao fornecedor aquando da primeira aquisição.[5] Esta requisição de produtos farmacêuticos é feita, regra geral, semanalmente e atenta às necessidades de fim-de-semana quando os SF se encontram encerrados, altura em que, sendo necessário, se contacta a Farmacêutica do CHTMAD de prevenção. A gestão de stocks deverá ser efetuada informaticamente para atualização automática. Em alternativa ou de forma complementar, pode recorrer-se ao modelo manual em suporte de papel, com fichas de movimento dos medicamentos, como se faz no Bloco Operatório para os estupefacientes e psicotrópicos [Anexo 3]. Os movimentos de entradas e saídas destes medicamentos são registados no “Livro de Registo de Estupefacientes e Psicotrópicos”.[1,13,14] 13 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Esquema 3. Aprovisionamento, adaptado de Manual da Qualidade 2.1. Circuito dos Gases Medicinais Ao passar a ser regulamentados como medicamento, os gases medicinais devem cumprir as exigências técnicas de qualidade constantes da Farmacopeia Portuguesa ou, na sua falta, da Europeia ou de outro Estado membro, só podendo ser autorizados, nos restantes casos, após completa avaliação da sua qualidade, segurança e eficácia.[15,16] Por “gases medicinais” compreendem-se os gases ou a mistura de gases liquefeitos ou não, destinados a entrar em contacto direto com o organismo humano em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo e para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinados a transplantes.[15,16] Na UHL utilizam-se o oxigénio pressurizado acomodado em garrafas/cilindros brancos (X3, X20 e X50), o oxigénio líquido contido em reservatório próprio e o protóxido de azoto para utilização em anestesia. A sua encomenda é feita pela Assistente Técnica (AT) da UHL diretamente ao fornecedor Gasin, consoante a necessidade e possibilidade, que se encarrega do seu transporte através dos seus representantes locais, neste caso a Gamafer, até aos SF onde são armazenados com levantamento das garrafas vazias. Aquando da receção da encomenda é necessário realizar a conferência qualitativa e quantitativa, anotar o prazo de validade e número de lote, verificar se as válvulas se encontram seladas, os rótulos e etiquetas são legíveis, e se as garrafas estão pintadas de acordo com as normas e em bom estado de limpeza.[17] O acondicionamento é feito no Armazém de Inflamáveis, 14 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 uma área limpa, seca, bem ventilada e livre de materiais combustíveis, com acesso pelo exterior das instalações dos SF e separado do restante armazém. As garrafas encontramse na vertical, segregadas quanto à qualidade, capacidade e entre cheias e vazias, protegidas contra riscos de choque e queda por gradeamentos, intempéries, temperaturas excessivas por exposição solar ou proximidade de quaisquer fontes de calor, e comportam etiquetas de identificação a fim de evitar confusão no seu emprego. A faturação é também tratada internamente pela AT. A ambulância de Suporte Imediato de Vida também é abastecida de oxigénio, e todos os outros medicamentos e materiais de que necessita, pelos SF e através do Serviço de Urgência. 3. RECEÇÃO e CONFERÊNCIA Aquando da chegada de qualquer encomenda é necessária a conferência da “Guia de Remessa” com a “Nota de Encomenda”, a assinatura da “Nota de Entrega” e fornecimento de um duplicado ao transportador, e a verificação do seu cumprimento quanto a: • condições de transporte - medicamentos de frio acondicionados em embalagens térmicas com acumuladores - medicamentos frágeis devidamente protegidos - medicamentos tóxicos e inflamáveis devidamente assinalados - embalagens preservadas e em bom estado; • número de unidades e sua qualidade; • lote; • prazo de validade; • existência de certificados de análise e controlo de qualidade nos manipulados e matérias-primas; • existência de certificados de libertação de lote para hemoderivados e vacinas.[1,5] Posteriormente, é feito um registo e arquivo da documentação técnica (certificados de análise e libertação de lote), envio do original da “Guia de Remessa” para os Serviços de Aprovisionamento e armazenamento dos diversos produtos.[1] 15 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 No caso de ser detetada uma “Não Conformidade”, esta deverá ser registada no RG.01.PR.02 Monitorização de fornecedores de medicamentos e outros produtos ou RG.02.PR.02 Monitorização de transferências internas.[5] Esquema 4. Receção e Conferência, adaptado de Manual de Qualidade 4. ARMAZENAMENTO e GESTÃO DE VALIDADES Os diversos medicamentos e outros produtos farmacêuticos rececionados são armazenados com o cuidado de garantir a sua correta preservação e segurança, em local espaçoso com dimensões adequadas, permitindo a rotação de stock e proteção da luz solar direta. O armazenamento é feito por ordem alfabética do seu princípio ativo ou do produto, independentemente da área de armazenamento. Podem distinguir-se as seguintes áreas: • Armazém Geral: uso de estantes para fácil circulação de ar e eficaz limpeza [Anexo 4] - Medicamentos orais e injetáveis - Formulações tópicas - Derivados do plasma/Hemoderivados - Material de penso - Nutrição entérica e paraentérica - Soluções desinfetantes não-inflamáveis Nota 3: Na Sala de Distribuição existe uma Unidade de Armário Diferenciada, o Kardex, que desempenha simultaneamente funções de armário e dispensa de medicamentos.[5] 16 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 • Armazém Especial, individualizado do restante armazém - Injetáveis de grande volume: guardados em local adequado a grandes volumes e que permita a fácil circulação de porta-palletes [Anexo 5] - Produtos inflamáveis e Gases medicinais: guardados em local ventilado, com detetor de fumos e chuveiro de deflagração, devidamente identificado, com acesso pelo interior com porta corta-fogo de fecho automático e a abrir para fora, paredes interiores reforçadas e resistentes ao fogo, vão exterior fusível, chão impermeável, inclinado, rebaixado e drenado para bacia coletora, não ligado ao esgoto [Anexo 6] - Estupefacientes e psicotrópicos: guardados em cofre que se encontra num armário com fechadura de segurança e de acesso limitado às Farmacêuticas [Anexo 7] - Citotóxicos: armazenados em local seguro, devidamente sinalizado e onde exista saída de emergência em local visível, e acompanhado de um kit de derrame; aqueles que necessitam de refrigeração encontram-se num frigorífico exclusivo [Anexo 8] - Medicamentos e reagentes que necessitem de refrigeração: guardados por ordem alfabética em frigoríficos, em local isento de condensação de humidade [Anexo 9] - Medicamentos usados em ambulatório: guardados em armário que permita uma fácil e rápida dispensa ao utente [Anexo 10] - Matérias-primas e recipientes de acondicionamento: encontram-se no laboratório, numa área específica de armazenamento, separada da zona de preparação.[1,5,8] Os prazos de validade devem ser devidamente verificados e controlados, preferencialmente por via informática para permitir a sua rastreabilidade, e aplicando o princípio de armazenamento First In, First Out (FIFO) ou, no caso de chegarem posteriormente produtos de validade inferior, First Expired, First Out (FEFO).[1] Periodicamente são analisados os prazos de validade e condições de armazenamento dos stocks nos SF, sendo descritas no “Registo de Ocorrências” aquelas que forem, eventualmente, identificadas.[5] O programa informático Sirius Stockage Monoposte Versão 1.5 regista as condições ambientais que se fazem sentir ao longo do dia por meio de sondas acopladas a um computador, permitindo verificar se se encontram dentro dos seguintes valores: • Sala de Distribuição e Armazém Geral: 15ºC < Temperatura < 25ºC 30% < Humidade < 60ºC • Armazém de Soros: 10ºC < Temperatura < 25ºC 17 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 30% < Humidade < 60ºC • Refrigeração: 2ºC < Temperatura < 8ºC Uma vez ultrapassados estes limites, o alarme do sistema dispara, emitindo um sinal sonoro para que se tome conhecimento da anomalia e se proceda à respetiva correção. Estes sensores/sondas são sujeitos a manutenção, verificação e/ou calibração conforme o exigido pelo fabricante.[5] 5. PRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS Atualmente, são poucos os medicamentos preparados nos hospitais, ao contrário do que sucedia há algumas décadas. As preparações que se fazem hoje destinam-se essencialmente a doentes individuais e específicos (por exemplo, fórmulas pediátricas e citotóxicos), reembalagem de doses unitárias sólidas, preparações asséticas (soluções e diluições de desinfetantes) e estéreis. Apesar da produção de medicamentos se ter alterado, mantém-se a exigência de produzir preparações farmacêuticas seguras e eficazes.[1,5] 5.1. Reembalagem e Rotulagem A reembalagem e rotulagem de medicamentos sólidos orais (comprimidos, cápsulas e drageias) permitem aos SF disporem do medicamento na dose prescrita e de forma individualizada, não necessitando de mais manipulações para ser administrado ao doente. Isto reduz o tempo de enfermagem dedicado à preparação da medicação a administrar, os riscos de contaminação do medicamento e os erros de administração, bem como contribui para uma maior racionalização dos medicamentos.[1,5,8] São efetuadas numa área especificamente destinada e com as condições adequadas para o efeito, onde as superfícies e equipamentos devem ser de fácil limpeza/desinfeção e não afetar a qualidade dos medicamentos.[5] Procedimentos[5]: i) Os operadores devem retirar a bata de trabalho e todos os acessórios, colocar a touca e a máscara cirúrgica, proceder à lavagem e desinfeção das mãos e vestir uma bata descartável e um par de luvas limpas, cobrindo os punhos da bata; 18 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 ii) Limpar e desinfetar a bancada de trabalho e os pratos da máquina embaladora semiautomática com álcool a 70º; iii) Verificar se o medicamento na área da reembalagem é o correto, se encontra em boas condições de integridade físico-química e se os dados relativos ao mesmo (nome do princípio ativo, dose, forma farmacêutica, laboratório fabricante, número de lote do fabricante e prazo de validade atribuído pelos SF) foram corretamente introduzidos no programa informático. O número de lote da reembalagem e nome da instituição onde se realiza o procedimento são introduzidos automaticamente; iv) Fracionar o medicamento, se necessário; v) Proceder à reembalagem e rotulagem; vi) A Farmacêutica deve validar e libertar o lote; vii) Após a conclusão do trabalho, retirar as luvas e o restante equipamento que devem ser colocados em sacos de lixo de cor preta (lixo doméstico), e lavar as mãos. Esquema 5. Reembalagem e rotulagem, adaptado de Manual de Qualidade 19 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Os medicamentos orais sólidos não fracionados que, pela sua dimensão, não são passíveis de reembalagem semiautomática são rotulados manualmente com etiquetas autocolantes, onde constam os mesmos elementos informativos da rotulagem semiautomática. Efetua-se o registo na “Rotulagem Manual de Medicamentos”, com aprovação da Farmacêutica, que liberta igualmente o lote.[5] A quantidade de medicamento a reembalar deve ser inferior ao consumo de 6 meses.[1] Se o medicamento se mantém na sua embalagem original e apenas é individualizado ou reembalado, mantém-se o mesmo prazo de validade do fabricante. Se o medicamento for manipulado ou fracionado, e na ausência de dados de estabilidade, o prazo de validade atribuído pelos SF será o menor de entre dois: a) 25% do tempo restante entre a data de reembalagem e o prazo de validade do fabricante; b) 6 meses desde a data em que o medicamento é reembalado. Se a data de reembalagem ocorrer até dia 15 do mês, inclusive, será atribuída a validade do último dia do mês anterior. Se a reembalagem ocorrer após o dia 15 do mês será atribuída a validade do último dia do mês em causa.[5] 5.2. Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis[5] As operações de preparação de formas farmacêuticas não estéreis, acondicionamento, rotulagem e controlo são efetuadas num laboratório com dimensão adequada para se evitar riscos de contaminação, que deve ser bem iluminado e ventilado, com temperatura e humidade adequadas. As respetivas superfícies devem ser de fácil limpeza e não afetar a qualidade dos produtos, e os equipamentos facilmente laváveis e desinfetáveis. Os aparelhos de medida devem ser controlados e calibrados periodicamente a fim de assegurar a exatidão das medidas. O início e fim do procedimento são semelhantes aos de reembalagem e rotulagem, respetivamente os pontos i), vi) e vii). A área de trabalho deve ser previamente limpa com álcool a 70º e não devem existir outros produtos ou documentos não relacionados com a forma farmacêutica a preparar. A TDT deve determinar previamente a técnica de preparação a executar, realizar os cálculos necessários, assegurar-se que estão disponíveis todas as matérias-primas corretamente rotuladas e com prazos de validade em vigor, bem como os equipamentos e materiais necessários à preparação e acondicionamento, os quais devem apresentar-se em bom estado de 20 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 funcionamento e de limpeza. O conjunto de operações de caráter técnico que englobam a elaboração da forma farmacêutica (pesagens e medições), sua embalagem e controlo, deve ser efetuado pela Farmacêutica ou TDT, sob a supervisão da primeira. Devem ser seguidos os procedimentos adequados para garantir que o produto final, além de possuir o teor de substância ativa pretendido, satisfaça as exigências da monografia genérica sobre a fórmula farmacêutica que está inscrita na Farmacopeia Portuguesa, salvo exceção devidamente justificada e autorizada. O produto final deve ser corretamente acondicionado e rotulado, sendo que as embalagens primárias devem ser selecionadas tendo em conta as condições de conservação exigidas, nomeadamente no que se refere à estanquicidade, temperatura de conservação e proteção da luz. As tarefas de limpeza e desinfeção de todo o material utilizado são efetuadas pela AO. É necessário documentar todo o processo de manipulação na “Ficha de Preparação de Medicamentos Manipulados”, como parte integrante do SGQ. No decorrer do estágio foi possível observar a preparação de soluto de lugol (usado para marcar/corar lesões uterinas), solução de ácido tricloroacético a 35% (usada para cauterizar feridas ginecológicas internas) e azul de bromotimol (usado para verificar se a grávida está em trabalho de parto pois altera a cor do líquido amniótico), e preparar uma solução de salicilato de sódio a 2% (usada para tratamentos com corrente na fisioterapia). 5.3. Preparação de Misturas Intravenosas[5] Durante o estágio foi possível contactar com a preparação e dispensa de um tipo de mistura intravenosa em particular: os citotóxicos. Na UCPC, a Farmacêutica é responsável por todas as operações efetuadas no exterior da sala assética, nomeadamente pela receção e armazenamento de medicamentos, seus diluentes e outros produtos farmacêuticos; pela preparação do rótulo e material necessário à elaboração dos citotóxicos, realizada pelo TDT operador no interior da sala assética; pela validação do processo; e pela reavaliação e destino das preparações devolvidas. Procedimento: i) O Médico faz a prescrição segundo os protocolos da terapêutica antineoplásica, aprovados pela Comissão de Coordenação Oncológica e pela CFT do CHTMAD (1º 21 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 controlo). Não sendo possível basear a prescrição nesses protocolos, esta contemplará as indicações imprescindíveis à preparação: - dose de cada citotóxico - tempo previsto para a perfusão - solvente de diluição a utilizar e respetivo volume - ritmo e via de administração - informações adicionais, quando necessárias à sua segurança; ii) A Farmacêutica confere a “Folha de Prescrição Médica de Quimioterapia - Hospital de Dia/Internamento” e os dados do doente, sendo que o seu preenchimento incorreto ou incompleto impossibilita a preparação da terapêutica antineoplásica. De seguida, efetua os cálculos necessários para estabelecer a posologia, em função da superfície corporal do doente ou do seu peso e de eventuais fatores devidamente expressos que proporcionem reduções de dose (2º controlo). No rótulo identificativo devem constar o nome do doente, fármaco, dosagem em mg ou ml, diluente, capacidade a utilizar e outras informações que sejam importantes; iii) Retirar do stock o número de citotóxicos a utilizar para cada protocolo, removendo toda a cartonagem (embalagem e folheto informativo), e registar os lotes e volumes utilizados; iv) Retirar do stock os solventes de reconstituição ou diluição e o sistema de administração a utilizar, mais seringas, spikes e agulhas (quando aplicável); v) Proteger o rótulo de identificação com uma capa plástica transparente; vi) Colocar os três itens anteriores num tabuleiro de inox e transferi-lo para a sala assética, fazendo uma 1ª descontaminação com álcool a 70º. As preparações devem ser efetuadas uma de cada vez e enviadas em tabuleiro individual para evitar erros; vii) O TDT responsável prepara as soluções de citotóxicos, com apoio de um outro TDT, que transfere os frascos finais um a um para o exterior no tabuleiro de inox; viii) A Farmacêutica inspeciona o produto quanto a alterações físico-químicas que possam indicar incompatibilidade ou degradação e confere a informação constante no rótulo face à do frasco. Infelizmente, não tem acesso ao que foi efetivamente realizado na sala assética visto que permanece fora dela e com visibilidade reduzida; ix) O AO transporta a preparação em mala plástica fechada, devidamente identificada e com extremo cuidado até ao Serviço Clínico a que se destina, juntamente com o livro de registo da receção dos citotóxicos. O Enfermeiro acusa a receção rubricando o livro, 28 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 faturação e contabilística. No caso de medicamentos unicamente levantados na UHL mas cedidos pela UHVR, o débito é realizado nessa unidade, sendo feito apenas o registo manual da sua cedência.[5] Na informação prestada ao utente ou seu cuidador deve ser sempre considerado o nível de literacia dos mesmos, contemplando a via de administração do medicamento, posologia, horário das tomas, quantidade cedida, possíveis efeitos secundários e interações, eventuais condições especiais de armazenamento (como nos produtos biológicos em que há a necessidade de os manter no frio e fazer o transporte em malas térmicas) e, se for o caso, próximo ato de dispensa. Sempre que possível a informação oral deve ser complementada com a escrita, sendo importante garantir que o doente ou acompanhante reconhecem toda a medicação fornecida e não têm dúvidas.[5] Esquema 9. Dispensa em Ambulatório, adaptado de Manual de Qualidade No sentido de fornecer um suporte visual, atrativo, sucinto e prático à informação verbal dada sobre os dois fármacos mais cedidos a utentes submetidos a Cirurgia de Ambulatório na UHL - paracetamol em comprimidos de 500mg e ibuprofeno em comprimidos de 400mg -, foram desenvolvidos dois panfletos submetidos a aprovação pelo Gabinete de Qualidade. A distribuição dos panfletos-teste foi autorizada durante o mês de outubro, aliada à realização de Inquéritos de Satisfação aos utentes. 29 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 6.4. Reposição de stocks De modo a assegurar a rápida preparação das malas de medicação nos SF e a ágil utilização de medicamentos nos Serviços de Internamento de Medicina, Bloco e Urgência, é necessário garantir a reposição de stocks do Kardex e dos Pyxis. 6.4.1. Reposição do stock do Kardex No final de cada dia de trabalho são impressas as “Listas de Reposição de stock de mínimos” de forma a que a TDT possa carregar o Kardex, seguindo a ordem indicada pelo mesmo através da “Listagem de Entradas”. A cada medicamento é atribuída uma gaveta tendo em conta o seu lote e prazo de validade, o que depois permite a gestão de medicamentos de acordo com a validade.[5] 30 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Esquema 10. Carregamento do Kardex, adaptado de Manual de Qualidade 6.4.2. Reposição do stock dos Serviços Hospitalares O stock do Pyxis de cada serviço é analisado consoante o consumo e as necessidades dos mesmos. De igual modo, quando é rececionado um pedido nos SF por parte de um outro Serviço Hospitalar, e de acordo com a calendarização semanal, este é analisado quanto ao número de unidades e qualidade do medicamento ou outro produto farmacêutico requeridos e ao stock existente. Também podem ser recebidos pedidos extra devidamente justificados [5] Em ambos os casos, os stocks são previamente definidos por Farmacêuticos, Enfermeiros e Médicos, sendo estipulado um valor mínimo e máximo ajustáveis às necessidades.[1] De seguida procede-se à contagem e preparação da medicação pela AO e TDT, sob supervisão da Farmacêutica. No caso de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas é esta quem efetua essa operação. A AO transporta então as caixas preparadas até aos respetivos serviços. No caso de pedidos internos e após a conferência pela equipa de enfermagem de cada serviço, a requisição é rubricada e devolvida à Farmácia.[1,5] Aquando da reposição do stock dos Pyxis são verificadas as quantidades e respetivas validades dos diversos produtos já existentes e a repôr, garantindo o cumprimento das metodologias FEFO e FIFO. Caso seja identificada alguma anomalia, como prazo de validade expirado ou acondicionamento incorreto, esta será descrita no “Registo de Ocorrências”.[5] 31 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Esquema 11. Reposição de stocks, adaptado de Manual de Qualidade 7. ERROS DE MEDICAÇÃO[5] É de extrema importância a deteção e registo de erros de medicação numa perspetiva formativa e não punitiva, por forma a se proceder à posterior análise das suas causas e a garantir a melhoria contínua dos processos envolvidos no circuito do medicamento. A notificação dos mesmos é da responsabilidade do profissional de saúde que os deteta. É considerado como erro de medicação qualquer ocorrência evitável que pode causar ou induzir o uso inapropriado do medicamento ou prejudicar o doente, podendo estar relacionada com a prática profissional, produtos, procedimentos e sistemas, incluindo: • Erros de Prescrição - seleção inapropriada de um medicamento com base na indicação, contraindicações, alergias conhecidas, terapêutica existente e outros fatores - seleção inapropriada ou omissão da dose, via ou frequência de administração - omissão da dose, via ou frequência de administração - prescrição ilegível, em duplicado, falta de data ou assinatura - prescrição ao doente errado - ordem verbal não registada ou mal compreendida 32 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 - medicamento extra-formulário que não cumpre as formalidades de requisição inerentes; • Erros de Transcrição e Validação do medicamento, dose, horário, frequência, duração ou doente, ou prescrição não transcrita/validada; • Erros de Conservação e Armazenamento, incluindo expiração da validade, com comprometimento ou mesmo adulteração da integridade física ou química; • Erros de Preparação e Dispensa - incorreta ou inapropriada formulação ou preparação, por exemplo, diluição ou reconstituição incorretas, não agitação de suspensões, trituração não indicada, etc. - incorreta etiquetagem, reembalagem ou rotulagem - atraso na entrega da medicação aos serviços ou troca de malas - falha na quantidade e/ou qualidade do medicamento, dose, horário ou frequência; • Erros de Administração - doente, medicamento, dose, forma farmacêutica, via de administração ou horário errados - omissão ou sobreposição de tomas - administração de fármacos física ou quimicamente incompatíveis - administração de fármacos adulterados ou submetidos a armazenamento incorreto - educação e monitorização inadequadas. Consoante o tipo de erro cometido e detetado assim varia o procedimento a adoptar no sentido da sua avaliação e, se for o caso, resolução. Assim, podemos distinguir os seguintes tipos de erro de medicação: ֍ Erro Tipo A, Erro Potencial ou Near miss: quando as circunstâncias poderiam causar erro mas foram atempadamente detetadas e corrigidas; ֍ Erro Tipo B: quando ocorreu um erro mas não chegou ao doente; ֍ Erro Tipo C: quando ocorreu um erro que chegou ao doente. Neste caso, o profissional de saúde que identificou o erro é responsável por comunicá-lo ao Médico do doente ou, na sua ausência, ao Médico do Serviço de Urgência, que se torna responsável por efetuar uma imediata avaliação clínica do doente. Quando notificado, o respetivo superior hierárquico deve avaliar as circunstâncias envolvidas na causa do erro, confirmando que foi recolhida toda a informação relacionada com o mesmo. Nota 4: A falha na administração de uma dose prescrita e validada ao doente por preparação ou deslocação para exames ou recusa por parte do mesmo não pode ser considerada erro de medicação. 33 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Esquema 12. Erros de medicação, adaptado de Manual de Qualidade No “Relatório de erros de medicação março 2015” realizado pelos SF da UHL, foi registada uma notificação feita por um Farmacêutico e referente a um erro tipo A de transcrição/validação de horário errado para um doente do Internamento de Medicina. O erro reportado ficou a dever-se ao facto de ter entrado uma frequência fixa num medicamento prescrito em SOS que não foi imediatamente alterada. Foi detetado na conferência das gavetas da medicação e procedeu-se ao “Registo de Erros de Medicação” [Anexo 13] e alteração no GHAF. 34 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS A crescente complexidade e número de novos medicamentos impulsionou a criação de um CIM nos SFH, que compila e trata a informação científica sobre medicamentos e a transmite a outros profissionais de saúde.[1] 1. INFORMAÇÃO SOLICITADA e PROATIVA Quando é realizado um pedido de informação aos SF (telefonicamente, pessoalmente ou por escrito), este fica registado no modelo de “Pedido de Informação” e é analisado de forma a verificar se é novo ou se já existe informação em base de dados, permitindo que a resposta seja imediatamente enviada ao remetente. Se se tratar de um pedido sem precedentes, é realizada uma pesquisa bibliográfica com consulta de livros e informações da indústria farmacêutica [Bulas, Monografias, Resumo das Características do Medicamento (RCM), etc.], no sentido de realizar uma comunicação clara e objetiva que vá de encontro ao que foi pedido. As informações elaboradas e enviadas ao remetente são guardadas em base de dados no “Registo de Informações Enviadas".[5] Durante o estágio foram realizados dois pedidos de informação aos SF da UHL [Anexos 14 e 15]. A primeira informação foi solicitada telefonicamente por uma Enfermeira da Unidade de Cirurgia de Ambulatório que queria saber se a clindamicina pode ser diluída em soro fisiológico e qual o volume mais adequado. A clindamicina pertence ao grupo terapêutico dos antibióticos e anti-infeciosos, estando indicada no tratamento de infeções por bactérias aeróbias gram-positivo e anaeróbias sensíveis. Após consulta do RCM do medicamento no site do Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), a Enfermeira foi imediatamente informada via telefone que a clindamicina 600mg injetável podia ser diluída em 100ml de soro fisiológico.[22] O segundo pedido de informação foi solicitado igualmente por uma Enfermeira via telefone, mas do Serviço de Consulta Externa, que pretendia saber durante quanto tempo podia conservar o óxido férrico sacarosado diluído em soro fisiológico para permitir a posterior administração. O óxido férrico sacarosado intravenoso está indicado no tratamento de deficiência em ferro e, após consulta da Bula do medicamento 35 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 existente em stock nos SF, a Enfermeira foi imediatamente informada telefonicamente que podia conservá-lo após diluição durante 6 horas à temperatura ambiente ou até 24 horas no frigorífico (2-8ºC).[23] No caso de os SF terem acesso a informação (por exemplo, através do INFARMED, comunicações da indústria farmacêutica ou Farmacêuticos do exterior, decisões internas, notícias, utentes, etc.) que considerem pertinente divulgar aos restantes funcionários da UHL, do CHTMAD ou a algum dos seus serviços em particular, esta é analisada e filtrada para que a resposta seja concreta e sucinta, e divulgada, via papel, e-mail ou intranet aos serviços que dela possam beneficiar de forma a prestar um melhor cuidado aos pacientes.[5] No decorrer do estágio foi realizada a divulgação proativa de uma informação que chegou ao SF através de colegas da Farmácia Comunitária e que dizia respeito ao facto de a enoxaparina 40mg injetável (Lovenox®) se encontrar esgotada nos seus estabelecimentos, o que impossibilitava os doentes de levantar a medicação em dose e quantidade suficiente, pois só era possível aviar igual número de unidades prescritas mas de 20mg. Esta informação foi divulgada aos Médicos da UHL que costumam receitar esse medicamento aos doentes de Cirurgia de Ambulatório, e registada [Anexo 16]. Foi ainda reenviada por e-mail a Circular Informativa do INFARMED número 054/CD/8.1.7 de 27 de março de 2015 aos Serviços de Internamento de Medicina, Cirurgia de Ambulatório, Pediatria e Urgência. Esta circular fazia referência ao facto de o Grupo de Coordenação ter adotado as recomendações do Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância da Agência Europeia do Medicamento de restrição da utilização de medicamentos contendo hidroxizina, indicados no tratamento da ansiedade nos adultos e no tratamento sintomático do prurido em adultos e crianças. 36 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Esquema 14. Informação e Emissão de pareceres, adaptado de Manual de Qualidade 2. FARMACOVIGILÂNCIA Em Portugal, o Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF) foi criado em 1992, sendo o INFARMED a entidade responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do mesmo. Todos os profissionais de saúde, incluindo os Farmacêuticos Hospitalares, integram a sua estrutura e têm a obrigação de enviar informação sobre qualquer reação adversa ou não esperada que detetem com o uso de medicamentos. Assim, os hospitais constituem unidades de farmacovigilância, sendo de primordial importância pela inovação e agressividade de muitos dos fármacos aí usados.[1,24,25] Durante o atendimento em Ambulatório na manhã de 16 de março, foi devolvida uma caneta de adalimumab (Humira®) por uma paciente que apresentava todo o braço direito e mão com edema e dor, como resultado de uma possível reação adversa ao medicamento que administrava de 15/15 dias por via sub-cutânea para tratamento sintomático de espondilite anquilosante. A paciente queixou-se ainda de incapacidade significativa, tendo deixado de trabalhar. A reação melhorou após suspensão do tratamento, início da toma de anti-inflamatório oral e fisioterapia. Após contacto telefónico para complementar a informação, ficou-se a saber que realizou terapia convencional (analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais, podendo ser associados a metotrexato e sulfassalazina) sem melhoria, já tinha apresentado reação similar anterior com etanercept (Enbrel®) e não se recorda de outros medicamentos concomitantes. O 37 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 tratamento com os medicamentos referidos decorreu de 3 de dezembro de 2014 a 28 de fevereiro de 2015, tendo uma provável relação causal com os efeitos adversos desenvolvidos. Afirmou ainda haver alguma desconfiança de erro de diagnóstico. O Humira® e o Enbrel® são produtos biológicos que têm como alvo o fator necrosante tumoral, uma proteína do sistema imune, bloqueando-o e ajudando a reduzir os sinais e sintomas de várias doenças auto-imunes, como a espondilite anquilosante. Ao afetarem a resposta do sistema imune, podem reduzir a sua capacidade de resistir a agentes infeciosos e tornar os pacientes mais suscetíveis a desenvolver infeções. [26,27] A “Notificação de Suspeita de Reações Adversas a Medicamentos” [Anexo 17] foi enviada por e-mail ao SNF pelas 12 horas do dia 18 de março, tendo sido recebida a confirmação de envio e registo da mesma com o número PT - INFARMED-N20150389 pelas 20 horas. No dia 10 de abril foi recebido novo contacto por parte da Unidade de Farmacovigilância do Norte, informando que o acontecimento clínico ocorreu com uma relação temporal aceitável, o nexo de causalidade com doenças concomitantes ou outros fármacos é pouco provável e a evolução após a suspensão do fármaco é aceitável do ponto de vista clínico. Mais acrescentaram que as reações, edema do membro superior e dor, foram classificadas individualmente com causalidade provável, como descrito no RCM. 44 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Anexo 12. Pedido de Autorização e Justificação de Receituário de Medicamento Extra-Formulário 45 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Anexo 13. “Registo de Erros de Medicação” 46 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Anexo 14. Pedido de Informação 1 47 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Anexo 15. Pedido de Informação 2 48 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Anexo 16. Divulgação Proativa de Informação 49 Relatório de estágio em Farmácia Hospitalar | Carolina Montenegro 2015 Anexo 17. Notificação de Suspeita de Reações Adversas a Humira®