Relatórios de Estágio realizado na Farmácia S. Roque da Lameira e no Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo António

FARMÁCIA S. ROQUE DA LAMEIRA Diana Rute Martins Torres [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 i FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE FARMÁCIA S. ROQUE DA LAMEIRA Março de 2014 a Julho de 2014 Relatório realizado no âmbito da unidade curricular de Estágio do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Autora: Diana Rute Martins Torres | 200905759 Orientador: Dr.ª Alda Gonçalves ________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos _________________________________________________ Julho de 2014 [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 ii Declaração de integridade Eu, Diana Rute Martins Torres, abaixo assinado, nº 200905759, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _______________ de ______ Assinatura: ______________________________________ [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 iii AGRADECIMENTOS Findo o estágio na Farmácia S. Roque da Lameira e já na reta final do percurso académico, quero agradecer todo o apoio dado nesta fase, por todos os que permitiram que esta aprendizagem fosse possível. Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Ordem dos Farmacêuticos, à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Diretora Técnica da Farmácia S. Roque da Lameira, a Dr.ª Alda Gonçalves, pela oportunidade de estagiar nesta área da atividade farmacêutica. Foi, sem dúvida, uma experiência bastante enriquecedora, que permitiu entrar em contacto com a realidade farmacêutica no contexto da Farmácia Comunitária. Um especial e sentido agradecimento à Dr.ª Alda Gonçalves por todo o apoio dado ao longo deste estágio e por todo o ensinamento que me transmitiu. Obrigada também pela confiança que depositou em mim para a realização de determinadas tarefas. Esta aprendizagem manter-se-á sempre comigo ao longo da minha vida e carreira profissional. Quero também agradecer à Dr.ª Natalina Cardoso pela disponibilidade, apoio e simpatia ao longo do estágio. Obrigada pela companhia durante a minha primeira formação fora do contexto académico. Um agradecimento especial ao Sr. José e ao Sr. Jaime pelo esclarecimento das inúmeras dúvidas que surgiam e pelo apoio dado em todos os momentos. Obrigada também pela boa disposição, pelo excelente ambiente de trabalho proporcionado e pelo exemplo de profissionalismo e dedicação incomparáveis. Tive o prazer de estagiar com uma equipa excecional e estou eternamente grata por tudo o que vivi e aprendi nestes 4 meses. Quero agradecer também à Professora Doutora Helena Vasconcelos pelo apoio e orientação dado ao longo do estágio. Muito obrigada a todos. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 iv RESUMO O estágio em Farmácia Comunitária é o primeiro contacto do estudante de Ciências Farmacêuticas com a realidade profissional. Durante o estágio, os estudantes complementam a sua formação académica com os aspetos práticos da profissão, adquirindo as competências técnicas e os valores deontológicos necessários para se tornarem aptos para o exercício competente e responsável da atividade farmacêutica após a conclusão do ciclo de estudos. Para além das valências técnicas, o farmacêutico estagiário deve ser um elemento polivalente e deve colaborar na realização de trabalhos relacionados com a atividade farmacêutica. Numa primeira parte do relatório serão apresentados os trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio, tendo como base as situações do dia-a-dia que surgiram durante o atendimento ao público. O primeiro trabalho desenvolvido foi referente ao Síndrome do Pé Diabético, uma patologia que comporta graves consequências de saúde para os doentes e para os familiares, que resulta, sobretudo, de um mau controlo da Diabetes Mellitus. O tema da Aterosclerose e Avaliação do Risco Cardiovascular surgiu para complementar a campanha do mês de maio, Mês do Coração. A doença aterosclerótica é uma das principais responsáveis pela elevada incidência de doenças cardiovasculares, sendo de extrema importância conhecer os fatores de risco associados e insistir na sua prevenção. O último trabalho, Proteção Solar, procura abordar alguns aspetos sobre os perigos da radiação solar e as estratégias a adotar para evitar as consequências a curto e a longo prazo da exposição solar excessiva e descuidada. Na segunda parte do relatório são descritas as atividades realizadas ao longo do estágio como, por exemplo, receção e realização de encomendas, dispensa de medicamentos e aconselhamento farmacêutico, e os aspetos relativos à organização funcional e estrutural de uma farmácia comunitária, tendo como referência a Farmácia S. Roque da Lameira. Palavras-chave: Estágio; Farmácia Comunitária; Pé Diabético; Aterosclerose; Risco Cardiovascular; Proteção Solar. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 v LISTA DE ABREVIATURAS ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde AIM – Autorização de Introdução no Mercado ANF – Associação Nacional de Farmácias ARS – Administração Regional de Saúde AVC – Acidente Vascular Cerebral CGD – Caixa Geral de Depósitos CNP – Código Nacional de Produto CT – Colesterol Total DCI – Denominação Comum Internacional DCV – Doenças Cardiovasculares EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio FEFO – “First Expire, First Out” FPS – Fator de Proteção Solar FR – Fatores de Risco HDL-c – Colesterol das Lipoproteínas de Elevada Densidade IMC – Índice de Massa Corporal INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. IGM – Instituto de Genética Médica Dr. Jacinto de Magalhães ITB – Índice Tornozelo-Braço IV – Infravermelha IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado LDL-c – Colesterol das Lipoproteínas de Baixa Densidade MNSRM – Medicamentos Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS – Organização Mundial da Saúde PNV – Plano Nacional de Vacinação PRM – Problemas Relacionados com os Medicamentos PV – Prazo de Validade PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público RAM – Reações Adversas a Medicamentos SAMS – Serviços de Assistência Médico-Social SCORE – “Systematic Coronary Risk Evaluation” SMC – Células Musculares Lisas SNS – Sistema Nacional de Saúde [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 vi TG – Triglicerideos UV – Ultravioleta UVI – Índice Ultravioleta [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 vii LISTA DE FIGURAS FIG. 1 - FATORES DE RISCO DE ULCERAÇÃO NO PÉ DIABÉTICO ............................................... 3 FIG. 2 - EXEMPLO DE FORMAÇÃO DE ÚLCERA DEVIDO A DANO REPETITIVO .............................. 3 FIG. 3 - COMPLICAÇÕES DA DIABETES MELLITUS: PÉ DIABÉTICO, ULCERAÇÃO E AMPUTAÇÃO .. 4 FIG. 4 - UTILIZAÇÃO DO MONOFILAMENTO PARA TESTAR A SENSIBILIDADE À PRESSÃO ............. 5 FIG. 5 – EXEMPLO DAS ÁREAS DE MAIOR RISCO DE CALOSIDADES E ULCERAÇÕES................... 6 FIG. 6 – PERCENTAGEM DE ÓBITOS PELAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE EM PORTUGAL DESDE 1991 A 2011 ............................................................................................................... 9 FIG. 7 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ATEROSCLEROSE .....................................................11 FIG. 8 – ESTREITAMENTO DA ARTÉRIA DEVIDO A PLACA ATEROSCLERÓTICA ...........................11 FIG. 9 – EVOLUÇÃO DA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS .................................................................................................................................12 FIG. 10 – FORMAÇÃO DA ESTRIA ADIPOSA NA ATEROSCLEROSE ............................................13 FIG. 11 – FORMAÇÃO DE FIBROATEROMAS NA ATEROSCLEROSE E ESTREITAMENTO DO LÚMEN ARTERIAL (A) E RUTURA DA PLACA ATEROSCLERÓTICA (B) ............................................13 FIG. 12 – TABELA DE BAIXO RISCO CARDIOVASCULAR ..........................................................15 FIG. 13 – TABELA DE RISCO RELATIVO NOS JOVENS .............................................................16 FIG. 14 – EFEITOS BENÉFICOS E NEFASTOS DA RADIAÇÃO SOLAR .........................................20 [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 viii ÍNDICE AGRADECIMENTOS ..................................................................................................................... III RESUMO ........................................................................................................................................ IV LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................... V LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................... VII PARTE I - TRABALHOS DESENVOLVIDOS NO ÂMBITO DA ATIVIDADE FARMACÊUTICA SÍNDROME DO PÉ DIABÉTICO E O PAPEL DO FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO. .................. 1 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 1 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 1 3. O QUE É O SINDROME DO PÉ DIABÉTICO? ....................................................................... 2 4. FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................. 3 5. PÉ NEUROISQUÉMICO E PÉ NEUROPÁTICO .................................................................... 4 6. PREVENÇÃO E TRATAMENTO ............................................................................................ 6 7. PAPEL DO FARMACÊUTICO ................................................................................................ 7 8. CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 8 ATEROSCLEROSE E AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL .......................... 9 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 9 2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 10 3. A HISTÓRIA CLÍNICA DA ATEROSCLEROSE ................................................................... 10 4. PATOGÉNESE DA ATEROSCLEROSE .............................................................................. 12 5. FATORES DE RISCO ATEROSCLERÓTICOS ................................................................... 14 6. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL ..................................................... 14 7. PREVENÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR .................................................................. 17 8. CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 18 PROTEÇÃO SOLAR ....................................................................................................................... 20 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 20 2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 20 3. EFEITOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR ..................................................................................... 21 4. ESTRATÉGIAS PARA A PROTEÇÃO SOLAR .................................................................... 22 5. CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 23 PARTE II - ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................................... 25 2. FARMÁCIA S. ROQUE DA LAMEIRA ...................................................................................... 26 2.1 Localização e horário de funcionamento ........................................................................... 26 2.2 Perfil dos utentes ................................................................................................................ 26 2.3 Espaço físico ...................................................................................................................... 26 [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 5 Enquanto as lesões do pé neuropático curam, na maior parte das vezes, quando submetidas a tratamento adequado, no pé neuroisquémico, o prognóstico depende do restabelecimento da circulação sanguínea [5]. É, então, fundamental a distinção entre estes dois tipos de pé diabético para um tratamento adequado e eficaz. A presença ou ausência de pulsos periféricos permite esta distinção e, como tal, na prática clínica, os parâmetros essenciais para diagnóstico correto são parâmetros vasculares, enquanto os critérios neurológicos são apenas confirmativos [3,5]. O diagnóstico do pé neuropático centra-se na perda de sensibilidade plantar à pressão, normalmente efetuada através do teste com o monofilamento de 10g de Semmes-Weinstein, como exemplificado na Figura 4. Este teste é utilizado como marcador de risco de ulceração [5]. Fig. 4 - Utilização do monofilamento para testar a sensibilidade à pressão (adaptado de [9]). Adicionalmente, faz-se a mesma pesquisa recorrendo à sensibilidade vibratória (com uso de diapasão de 128 Hz) ou à sensibilidade tátil (algodão) ou ainda à pesquisa de reflexos aquilianos (martelo de reflexos) [5]. Clinicamente, o pé neuropático apresenta-se quente, com pele seca e com veias dilatadas, com deformidade esquelética e insensível. No entanto, deteta-se ainda pulso periférico. A úlcera neuropática localiza-se, normalmente, na face plantar do antepé, podendo desenvolver-se sob uma cabeça metatarsiana ou nos dedos que facilmente se deformam. A úlcera neuropática apresenta bordos altos, em cratera, por proliferação abundante do epitélio e da capa córnea. Devido a este aspeto é denominada por úlcera calosa [3,7]. Por outro lado, num pé neuroisquémico, os pulsos não são palpáveis, apresenta-se pálido, frio, com índice tornozelo-braço (ITB) inferior a 0,9, com sintomas de claudicação e menor fluxo de sangue. A úlcera isquémica normalmente apresenta área de cianose circundante, sem calo e com localização mais inespecífica – digital, marginal no pé, lateral no calcanhar, dorso [3]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 6 6. PREVENÇÃO E TRATAMENTO A prevenção e o tratamento adequado do pé diabético são fundamentais para reduzir o número de casos e para diminuir a gravidade do quadro clínico. Para tal, é preciso apostar na educação contínua do doente, dos seus familiares e dos profissionais de saúde. Existe um conjunto de medidas preventivas e de terapias farmacológicas que auxiliam na prevenção e tratamento da síndrome do pé diabético [5,7]. A prevenção assenta, essencialmente, na higiene e no cuidado do pé e na inspeção periódica adequada e correta do mesmo. Para além desse ponto fulcral, não se deve esquecer de alertar o individuo para a importância de adotar um estilo de vida saudável, através de uma alimentação saudável, da prática de exercício físico e da cessação tabágica, de modo a controlar os níveis de glicemia, perfil lipídico e o peso [3,7]. No âmbito das medidas preventivas, deve-se enfatizar a importância do uso de cremes hidratantes para pés secos e fissurados, evitando a aplicação entre os dedos. Existem produtos específicos, disponíveis na farmácia comunitária, para o cuidado e higiene dos pés de indivíduos diabéticos. É importante alertar para a utilização de meias sem costuras, nem elásticos, de material absorvente, como algodão ou fibra natural. Além disso, é imprescindível a utilização de calçado adequado e confortável, uma vez que o calçado é o principal responsável pelo aparecimento de calosidade e ulcerações, devido ao traumatismo continuado em locais de maior pressão ou atrito, como exemplificado na Figura 5. Fig. 5 – Exemplo das áreas de maior risco de calosidades e ulcerações (adaptado de [7]). Desse modo, o ideal é optar por sapatos ortopédicos adaptados aos pés do individuo. Estes devem possuir espaço para os dedos, devem ser suficientemente altos e largos para evitar lesões dorsais e marginais dos dedos e o tacão do sapato não deve ser superior a dois a quatro centímetros. Devem possuir ainda uma palmilha amovível para poder ser substituída por palmilha individualizada e corretora das hiperpressões plantares [3,5,7]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 7 Devem-se tratar as calosidades e as feridas, sem esquecer de manter um cuidado ungueal adequado. Existe ainda a possibilidade de realizar intervenções cirúrgicas caso se verifique a necessidade de corrigir a pressão focal exagerada sobre o pé [3,5]. Caso se observe presença de infeção na úlcera, deve-se definir a sua gravidade e estabelecer o regime terapêutico adequado, de modo a controlar a infeção [3,5]. Há quatro passos fundamentais no tratamento da úlcera do pé diabético: desbridamento cirúrgico de todas as coleções abcedadas com drenagem do pus; pensos (periodicidade a definir, caso a caso); antibioterapia, de largo espectro, dependendo da gravidade da infecção; controlo glicémico, com eventual insulinoterapia, e de outras co-morbilidades com os respetivos fármacos [5]. 7. PAPEL DO FARMACÊUTICO O farmacêutico é um profissional de saúde que se encontra mais acessível para o aconselhamento do utente, por isso desempenha um papel fundamental não só no controlo da Diabetes Mellitus, mas também na prevenção das complicações da doença, como é o caso do pé diabético [10]. O farmacêutico pode auxiliar o doente no controlo da glicemia, uma vez que um mau controlo contribui para o desenvolvimento de neuropatia e infeções, e da pressão arterial, encorajando o individuo a alcançar os valores desejáveis e, desse modo, melhorar a sua qualidade de vida. Pode também aconselhar algumas medidas não farmacológicas que ajudarão a atingir a meta como, por exemplo, adotar uma alimentação saudável e realizar exercício físico. A educação do doente é também fundamental não só para a compreensão da doença e das suas complicações, mas também para promover a adesão à terapêutica. Para além do acompanhamento do doente no controlo da diabetes, o farmacêutico deve relembrar os doentes para os cuidados a ter com os pés, nomeadamente, manter uma higiene cuidada, usar meias e calçado apropriado que evitem qualquer tipo de lesão no pé. Pode também aconselhar o uso de cremes hidratantes para os pés de modo a manter a pele saudável e reforçar a importância de inspecionar os pés diariamente, com atenção, para detetar qualquer alteração. O farmacêutico deve aconselhar o doente a procurar ajuda médica para avaliar lesões que apareçam nos pés e, caso se suspeite de infeção no membro, o farmacêutico deve alertar o médico, para que se inicie o tratamento rapidamente e com a terapia antibacteriana adequada ao paciente [3,5,10]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 8 8. CONCLUSÃO Os indivíduos com Diabetes Mellitus apresentam um risco elevado para o aparecimento da síndrome do pé diabético. Um mau controlo da glicémia e a persistência do estado hiperglicémico que, para muitos indivíduos, passa despercebido, promove o desenvolvimento de complicações neuropáticas e vasculares que podem culminar em lesões no pé. Além disso, o desconhecimento da patologia também pode determinar o agravamento da situação [8]. Os profissionais de saúde devem atuar de forma a evitar estas complicações e o farmacêutico comunitário deve integrar essa equipa de profissionais. Na farmácia comunitária encontram-se, muitas vezes, indivíduos com Diabetes Mellitus não controlada e um bom aconselhamento farmacêutico, juntamente com o seguimento farmacoterapêutico, podem fazer a diferença na prevenção das complicações desta patologia. Observa-se, frequentemente, pessoas, principalmente idosos, a recorrerem aos farmacêuticos para ajudar a inspecionar os seus pés e a pedir conselhos, uma vez que a tarefa se demonstra difícil ou não conseguem identificar corretamente o problema. Através do folheto informativo, que se encontra no anexo 1, foi possível alertar para a existência do problema, não só para os doentes, mas também para os familiares e cuidadores. Para a população mais envelhecida, recorreu-se principalmente à explicação oral do problema e das medidas preventivas. O folheto ajudou, sobretudo, a facilitar a comunicação entre o farmacêutico e o utente, encorajando o mesmo a debater sobre as dúvidas mais frequentes sobre o assunto e a procurar ajuda para prevenir o aparecimento ou agravamento lesões, direcionando o utente para cuidados de saúde mais específicos quando necessário. A educação e o esclarecimento dos indivíduos sobre o pé diabético torna-se, assim, uma das medidas mais importantes para a sua prevenção e para a manutenção de uma vida mais saudável. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 9 ATEROSCLEROSE E AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL 1. INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) são a maior causa de mortalidade e morbilidade no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por cerca de 17 milhões de mortes, estimando-se que 7,3 milhões resultaram de doença cardíaca isquémica e 6,2 milhões por acidente vascular cerebral (AVC) [11]. Em Portugal, tem-se verificado uma diminuição da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, mas mantem-se como a principal causa de morte no país, como demonstrado na Figura 6 [12]. Fig. 6 – Percentagem de óbitos pelas principais causas de morte em Portugal desde 1991 a 2011 (adaptado de [12]). Na origem destas doenças cardiovasculares, principalmente na doença cardíaca isquémica e na doença cerebrovascular, e responsável por mais de 50% das mortes por DCV, encontra-se a aterosclerose [11,13]. A doença aterosclerótica afeta as artérias de médio e grande calibre por todo o sistema cardiovascular. Inicia-se na infância, como resultado da conjugação de vários fatores de risco e manifesta-se mais tarde, na vida adulta, como, por exemplo, enfarte agudo do miocárdio (EAM) e AVC [11]. Embora se considere que os níveis plasmáticos de lípidos, nomeadamente de colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c), sejam o principal fator de risco [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 10 na doença aterosclerótica, esta doença apresenta uma génese multifatorial [11,14]. Desse modo, é importante conhecer os diversos fatores de risco da aterosclerose, bem como compreender a sua patogénese, de modo a possibilitar a prevenção e tratamento atempado e eficaz da doença [14]. 2. OBJETIVOS Este trabalho tem como objetivo a elaboração de um folheto informativo relacionado com a aterosclerose, focando, principalmente, no significado da doença, nos fatores de risco associados e na sua prevenção. Pretende-se, sobretudo, minimizar o impacto da aterosclerose através da educação do individuo, insistindo na correção dos fatores de risco modificáveis. Para além disso, pretende-se também integrar uma nova ferramenta na farmácia para a avaliação do risco cardiovascular global do individuo, nomeadamente, a tabela de risco desenvolvida no projeto “Systematic Coronary Risk Evaluation” (SCORE), seguindo as recomendações da Sociedade Portuguesa da Aterosclerose e da Direção-Geral da Saúde. A ideia para este tema surgiu ao longo do estágio e serve como estímulo para a realização de rastreios cardiovasculares e para a educação da população frequentadora da farmácia, principalmente durante o mês de maio, devido ao evento do Mês do Coração. 3. A HISTÓRIA CLÍNICA DA ATEROSCLEROSE A aterosclerose é uma doença inflamatória crónica que se carateriza, fundamentalmente, pela deposição de lípidos no espaço subendotelial da parede das artérias de médio e grande calibre, com consequente resposta inflamatória local e formação de ateromas [11, 14-16]. É também o principal processo patológico inerente ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, tendo o seu início ainda na infância, com progressão silenciosa ao longo do tempo, e possível manifestação na idade adulta [11,16]. Usualmente, a aterosclerose é assintomática. Apenas apresenta sintomatologia associada quando o lúmen arterial fica severamente diminuído ou quando há bloqueio total da artéria. Mesmo assim, os sintomas são altamente variáveis. As manifestações clinicas da aterosclerose variam consoante o território vascular afetado, como exemplificado na Figura 7 [17]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 11 Fig. 7 – Manifestações clínicas da aterosclerose (adaptado de [17]). As placas ateroscleróticas que se formam são estruturas que apresentam um núcleo de lípidos modificados, leucócitos, células endoteliais e células musculares lisas (SMC), componentes da matriz extracelular (colagénio, fibras elásticas e proteoglicanos) e células espumosas [16,18]. Como resultado, as artérias vão perdendo a sua elasticidade e ocorre estreitamento do lúmen arterial, como exemplificado na figura 8, dificultando a passagem do fluxo sanguíneo que, por sua vez, poderá diminuir a oxigenação eficaz dos tecidos [11,19]. Fig. 8 – Estreitamento da artéria devido a placa aterosclerótica (adaptado de [20]). [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 12 No entanto, a complicação clínica mais relevante da aterosclerose resulta da possível rutura da placa aterosclerótica, desencadeando a formação de um trombo ou coágulo sanguíneo que provoca a oclusão de uma artéria. Nesse caso, se o coágulo se desenvolver numa artéria coronária, poderá provocar um EAM. Caso se instale numa artéria cerebral, pode desencadear um AVC [11,18,19]. Na Figura 9 pode-se observar a evolução da aterosclerose ao longo do tempo e as possíveis manifestações clinicas que resultam da progressão da doença. Fig. 9 – Evolução da doença aterosclerótica e manifestações clínicas associadas (adaptado de [19, 21]). 4. PATOGÉNESE DA ATEROSCLEROSE O evento iniciador do processo aterosclerótico é a exposição a níveis elevados de colesterol, principalmente de LDL-c circulante, e a sua acumulação no espaço subendotelial da parede arterial [13,18]. As partículas de LDL-c são oxidadas por espécies reativas de oxigénio e induzem a expressão de moléculas de adesão e de agentes quimiotáticos nas células endoteliais. Além disso, o endotélio também promove influxo de proteínas de coagulação [13,19]. Desse modo, há uma disfunção do endotélio, sendo que este se torna permeável às células inflamatórias, como os linfócitos T e monócitos. Estas células migram para a camada intima da parede arterial, mantendo o processo inflamatório [11,13]. As partículas lipídicas são fagocitadas pelos monócitos e macrófagos, que se transformam em células espumosas (“foam cells”), formando-se a [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 13 estria adiposa (Figura 10) [11,19]. Os macrófagos e linfócitos T promovem ainda a expressão de várias quimiocinas e citocinas e, em resposta a tais mediadores, ocorre a migração de SMC da túnica media para a íntima. Fig. 10 – Formação da estria adiposa na aterosclerose (adaptado de [22]). Concomitantemente à proliferação de SMC na íntima, ocorre a acumulação de colagénio e proteoglicanos, levando à formação de uma cápsula fibrosa. À medida que o processo aterosclerótico progride, vai haver acumulação de células apoptóticas, colesterol e de outros detritos, formando um núcleo necrótico, envolvido pela cápsula fibrosa (Figura 11-A) [11,13,19]. Estas lesões, fibroateromas, vão aumentando de tamanho com a acumulação de células e lípidos, de tal modo que a placa vai expandindo para o lúmen arterial, podendo bloquear o fluxo sanguíneo e provocar isquemia. Com a progressão da lesão, a placa aterosclerótica pode tornar-se vulnerável e romper (Figura 11-B). Consequentemente, há libertação dos fragmentos lipídicos e detritos celulares para o lúmen, que ficam, desse modo, expostos a fatores trombóticos, havendo agregação imediata das plaquetas e formação de um trombo. Como resultado, pode ocorrer EAM ou AVC [11,13]. Fig. 11 – Formação de fibroateromas na aterosclerose e estreitamento do lúmen arterial (A) e rutura da placa aterosclerótica (B) (adaptado de [22]). [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 14 5. FATORES DE RISCO ATEROSCLERÓTICOS A doença aterosclerótica possui uma natureza multifatorial, resultado da multiplicidade de fatores intervenientes na sua génese [21,23]. Estes fatores que promovem o início e a progressão do processo aterosclerótico são conhecidos como fatores de risco (FR) e incluem-se os fatores genéticos, ambientais e metabólicos [11,23]. Alguns destes fatores de risco são modificáveis, outros não, como o caso da idade, sexo e da hereditariedade [24]. A predisposição genética está usualmente associada à história familiar de prevalência de doenças cardiovasculares, pelo que, os membros da família apresentam um maior risco para desenvolver a doença [21,24]. Por outro lado, os fatores ambientais e metabólicos estão normalmente associados ao estilo de vida adotado pelos indivíduos, pelo que são, maioritariamente, fatores modificáveis. Destacam-se nos fatores ambientais/comportamentais o tabagismo, a inatividade física e a dieta desequilibrada, com consumo excessivo de sal, gorduras, calorias e álcool. Também a contribuir grandemente para a aterosclerose e elevando o risco cardiovascular tem-se a hiperlipidemia, a hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, hiperhomocisteínemia, excesso de peso e obesidade [11,21,24,25]. Os fatores de risco não se devem avaliar de forma isolada. Quando existe mais do que um fator de risco, estes interagem ente si, aumentando exponencialmente a ocorrência de complicações clinicas relacionadas à aterosclerose [14,23]. 6. AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL O conceito de risco cardiovascular global é muito importante numa doença de origem multifactorial como a doença aterosclerótica. Por risco cardiovascular entende-se a probabilidade de um individuo desenvolver um evento cardiovascular aterosclerótico num determinado período de tempo [14,23]. Como tal, a identificação dos indivíduos assintomáticos, mas em risco de desenvolver um evento cardiovascular agudo, é muito importante e apenas é possível com a abordagem global de todos os fatores de risco ateroscleróticos. A avaliação do risco cardiovascular global permite não só a identificação destes indivíduos com elevado risco de DCV, mas também ajuda na decisão de estabelecer objetivos terapêuticos e iniciar um conjunto de medidas não farmacológicas e farmacológicas para a prevenção da doença e das suas complicações. Além disso, também pode servir de motivação para os doentes modificarem os seus comportamentos e cumprirem as medidas preventivas e terapêuticas. É um instrumento que ilustra os benefícios que se podem atingir com a redução dos fatores de risco existentes e auxilia, [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 21 casos em que os indivíduos colocavam o protetor solar uma vez por dia e não repetiam a aplicação ou não complementavam o uso do protetor com outras medidas. Embora atualmente haja mais informação acerca da prevenção do cancro da pele e a importância de uma exposição solar controlada, nunca é demais colocar informação disponível para relembrar algumas estratégias essenciais para a proteção solar e manutenção de uma pele saudável. Como tal, surgiu a necessidade da elaboração de um folheto informativo sobre a proteção solar, sendo o principal objetivo deste tema a promoção de uma exposição solar saudável. 3. EFEITOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR A pele é o maior órgão do corpo humano, correspondendo a 16% do seu peso corporal, sendo responsável pela regulação do organismo e proteção face a agentes externos. Encontra-se dividido em camadas: a epiderme e a derme. A epiderme é a camada mais externa da pele, constituindo o ponto de contacto do corpo com o meio ambiente. Esta camada é composta por queratina, melanócitos e células imunitárias. Aqui encontra-se uma grande quantidade de melanina, que se acumula nos queratinócitos e funciona como um protetor solar natural da pele contra a radiação UV, conseguindo bloquear a penetração dos UV na pele. A derme é constituída por elementos de matriz extracelular como, por exemplo, elastina e colagénio [33]. Sendo uma barreira físico-química fundamental entre o meio ambiente e o nosso organismo, é preciso cuidar da pele. Caso contrário, a sua função fica comprometida. A radiação solar é um exemplo de um agente externo que pode causar lesão na pele, se não se adotar as devidas medidas de prevenção. Diariamente, a nossa pele é exposta a esta radiação solar, que inclui radiação ultravioleta, visível e infravermelha (IV). A pele está exposta, essencialmente, a dois tipos de UV: UVB e UVA. Um terceiro tipo de UV, UVC, é absorvido pela camada de ozono presente na atmosfera [27,28]. Tanto a radiação UVA como a UVB têm uma elevada importância na saúde humana. Pequenas quantidades destas radiações são essenciais para o bem-estar e para a saúde do Homem, mas uma exposição excessiva e descuidada apresenta alguns efeitos prejudiciais [27,28]. A radiação UVB atinge principalmente a epiderme e é o principal responsável pelas queimaduras solares. A radiação UVA penetra mais a pele, afetando quer a epiderme, quer a derme. Pode causar stress oxidativo na pele através da formação de espécies reativas de oxigénio e de azoto, estando implicada no fotoenvelhecimento e na carcinogénese [28,33,34]. Os efeitos agudos que se fazem sentir com a exposição solar incluem: eritema, bronzeamento, alteração da pigmentação, formação de radicais livres, hiperplasia da [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 22 epiderme e síntese de vitamina D. Por outro lado, os efeitos crónicos da radiação ultravioleta são: fotoenvelhecimento, imunossupressão, carcinogénese, exacerbação das fotodermatoses e desenvolvimento de patologias oculares como, por exemplo, as cataratas [29,30,35]. 4. ESTRATÉGIAS PARA A PROTEÇÃO SOLAR Para minimizar os efeitos negativos da radiação ultravioleta, deve-se promover e incentivar, continuadamente, a adoção de medidas preventivas e fotoprotetoras, através da educação da população [30]. É também necessário relembrar que a fotoproteção deve ser mantida durante todo o ano e não apenas nas estações quentes [35]. Um dos recursos mais úteis que ajuda não só a medir o risco da agressão da radiação solar, mas também a alertar sobre a necessidade de adotar medidas preventivas adequadas é o índice ultravioleta (UVI). Este índice mede a intensidade da radiação ultravioleta e apresenta-se numa escala de 1 a 11+. Quando maior o índice, maior é o risco e menor o tempo que demora a ocorrer dano quer da pele, quer dos olhos. Por isso, é preciso estar atento a este UVI, de forma a preparar uma exposição solar adequada e segura [27]. Uma das medidas mais populares na proteção contra a radiação UV é o uso de protetores solares. Existem dois tipos de protetores solares, de acordo com o modo como exercem proteção: orgânicos (ou químicos) e inorgânicos (ou físicos). Os protetores orgânicos absorvem a radiação UV e convertem-na em calor. Os protetores inorgânicos refletem a radiação solar, não sendo absorvidos pela pele. Estes últimos são, geralmente, recomendados para crianças e peles intolerantes [30]. Todos os protetores solares apresentam um fator de proteção solar (FPS), que mede a capacidade do produto em proteger dos raios UVB [35,36]. O FPS é classificado numa escala de 6 a 50+. Para além do FPS, deve-se escolher protetores solares que confiram proteção contra os UVA também. Neste caso, é indicado na embalagem do produto se confere ou não proteção face a UVA [35]. Na escolha de um protetor solar deve-se ter em conta a idade do indivíduo, sendo que para as crianças deve-se escolher o protetor com FPS mais elevado. É preciso ter atenção ao tipo de pele e é preferível escolher um protetor que seja resistente à água [30,35]. No entanto, como regra geral e independentemente do tipo de pele, deve-se escolher um protetor com FPS, no mínimo, de 15 para adultos e 20 nas crianças e pessoas com pele clara e sensível [27]. Para usar corretamente um protetor solar deve-se [27,30,35]: [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 23 - Aplicar 20 a 30 minutos antes da exposição solar, renovando a aplicação a cada duas horas e após banho ou transpiração; - Aplicar generosamente nas áreas expostas, com especial cuidado nas zonas mais sensíveis (face, orelhas, mãos, braços); - Manter a proteção mesmo em dias nublados. No entanto, o uso destes produtos não é suficiente [30]. Deve-se sempre complementar com outras estratégias preventivas, nomeadamente [27,30,33,35]: - Evitar a exposição solar entre as 11 e as 16 horas; - Procurar áreas com sombra nas alturas de maior intensidade de radiação; - Proteger os olhos com óculos de sol; - Usar chapéu ou boné; - Usar roupas que protejam da exposição, por exemplo, claras e amplas, de materiais naturais como o algodão; - Evitar solários; - Aumentar a ingestão de líquidos, principalmente água, para manter a hidratação adequada. 5. CONCLUSÃO Com a realização deste tema, foi possível a elaboração de um folheto informativo sobre a importância da proteção solar (anexo 4), estando disponível na Farmácia S. Roque da Lameira. Através deste tipo de comunicação conseguiu-se alertar as pessoas para a adoção de medidas preventivas adequadas, de forma a preservar a sua saúde e a evitar as consequências de uma exposição solar excessiva, mas conciliando com o desejo de obter uma pele bronzeada. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 24 PARTE II Estágio em Farmácia Comunitária 3 de Março – 3 de Julho [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 25 1. INTRODUÇÃO O papel do farmacêutico na sociedade tem evoluído ao longo dos anos e é muito mais que a dispensa de medicamentos num balcão de farmácia. Este profissional de saúde integra um vasto leque de conhecimentos científicos e de experiência na área do medicamento que o torna uma mais-valia na sociedade, tendo como principal objetivo a promoção da saúde pública. Na farmácia comunitária, o farmacêutico assegura a cedência de medicamentos nas condições necessárias para minimizar os riscos do uso dos medicamentos e possíveis problemas relacionados com os mesmos, reduzindo, dessa forma, a elevada morbi-mortalidade associada aos medicamentos [37]. Fornece ainda a informação necessária para o uso correto, seguro e eficaz dos medicamentos, tendo sempre em conta as necessidades individuais do utente. Mas não é só na área do medicamento que o farmacêutico se destaca. Tendo uma posição privilegiada de aproximação ao indivíduo, o farmacêutico desempenha um papel muito importante na educação para a saúde, ajudando às pessoas a adotar um estilo de vida saudável e a conhecerem mais sobre a sua saúde. Além disso, pode intervir na resolução de alguns transtornos menores, indicando a melhor opção terapêutica ou referenciando o utente para outros cuidados de saúde. O estágio em farmácia comunitária surge na etapa final do percurso académico do mestrado integrado em ciências farmacêuticas, de forma a complementar todo o conhecimento teórico adquirido ao longo do curso e a aplicar na realidade da farmácia de oficina. Ao longo deste relatório serão descritos alguns aspetos relativos à organização funcional e estrutural de uma farmácia comunitária, tendo como referência a Farmácia S. Roque da Lameira, na cidade do Porto, bem como a experiência adquirida ao longo destes 4 meses, de 3 de Março a 3 de Julho, no exercício da atividade farmacêutica. Durante a primeira semana de estágio realizei, essencialmente, receção de encomendas, armazenamento, devoluções e controlo de prazos de validade dos medicamentos e de outros produtos. Após essa primeira semana, iniciei a aprendizagem no atendimento ao balcão da farmácia, tendo o primeiro contacto com os utentes como farmacêutica. Além das atividades realizadas na farmácia ao longo do estágio, tive a oportunidade de frequentar algumas formações sobre medicamentos e outros produtos de saúde como, por exemplo, Spiriva Respimat®, Frontline Combo® e Nutreov®. Frequentei ainda alguns “workshops”, nomeadamente, da Roger&Gallet® e “A importância do Nutrinegócio na Farmácia” da marca Innéov®. A participação neste tipo de formações foi muito [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 26 importante para colmatar algumas lacunas no conhecimento, sendo uma mais-valia para o aconselhamento e a indicação farmacêutica prestada ao longo do estágio. 2. FARMÁCIA S. ROQUE DA LAMEIRA 2.1 Localização e horário de funcionamento A Farmácia S. Roque da Lameira situa-se na Rua S. Roque da Lameira n.º 1082, no Porto, na freguesia de Campanhã. Nas proximidades da farmácia encontra-se o Estádio do Dragão a 850 metros. Além disso, na mesma rua, existem mais duas farmácias de oficina: a Farmácia da Corujeira e a Farmácia Vitória. Na área circundante há, também, dois centros de saúde: Centro de Saúde de Campanhã e o Centro de Saúde de S. Roque da Lameira. Nesta freguesia da cidade do Porto encontram-se vários bairros sociais, sendo uma área com grande densidade populacional. A Farmácia S. Roque da Lameira funciona de segunda a sexta-feira das 9h00 às 19h30 e aos sábados de manhã das 9h00 às 13h00. 2.2 Perfil dos utentes A localização da Farmácia S. Roque da Lameira influencia o perfil de utentes que recebe diariamente. Encontrando-se situada numa zona oriental da cidade do Porto, caraterizada pela proximidade de alguns bairros sociais, observa-se uma afluência de um perfil de utentes heterogéneo, desde jovens adultos a idosos. No entanto, verifica-se a prevalência de utentes idosos, sendo clientes habituais da farmácia. Normalmente, estes utentes têm uma maior disponibilidade e, para além da dispensa de medicação e aconselhamento, solicitam também a realização de alguns testes, principalmente a medição da pressão arterial. Por outro lado, durante o horário da tarde e em época escolar, verifica-se a afluência de utentes mais jovens, casados e com filhos pequenos, que, normalmente, apresentam pouca disponibilidade e procuram, essencialmente, aconselhamento e indicação farmacêutica para a resolução de problemas de saúde menores. 2.3 Espaço físico A farmácia comunitária, como espaço destinado à prestação de cuidados de saúde, deve possuir instalações e equipamentos que estejam adequados ao cumprimento das suas funções e garantir a segurança e conservação dos medicamentos, bem como a comodidade, acessibilidade e privacidade dos utentes e da equipa da farmácia [37,38]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 27 Como tal, a Farmácia S. Roque da Lameira, cumprindo o disposto no Decreto-Lei n.º 307/2007 de 31 de Agosto, possui, no espaço exterior das suas instalações, a inscrição ‘’Farmácia’’ e a cruz verde, ambos visíveis. Além disso, ainda possui uma faixa verde com a inscrição ‘’Farmácias Portuguesas’’. A Farmácia de S. Roque dispõe de uma porta principal que garante a acessibilidade de todos os utentes à farmácia e possui uma montra exterior, na qual se encontra informação relativa ao horário de funcionamento do espaço e às farmácias do município em regime de serviço permanente com a respetiva localização e contacto. Para além disso, é através desta montra exterior que se promove a divulgação de alguns produtos à venda na farmácia, sendo remodelada periodicamente, de acordo com a sazonalidade e com algumas promoções pontuais. No anexo 5 pode-se observar uma fotografia do aspeto exterior das instalações da Farmácia. No espaço interior, a Farmácia S. Roque da Lameira dispõe de uma sala de atendimento ao público, um armazém, um laboratório para a produção de medicamentos manipulados, instalações sanitárias adequadas, dois gabinetes e dois escritórios. No anexo 6 pode-se observar algumas fotografias do aspeto interior da Farmácia S. Roque da Lameira. A sala de atendimento é ampla e bem iluminada e dispõe de 3 balcões de atendimento, espaçados entre si, permitindo um ambiente calmo, profissional e garantindo a privacidade de cada atendimento. Cada posto de atendimento está equipado com um computador associado a uma impressora e a um leitor ótico de códigos de barras. Existe ainda um terminal de pagamentos para cartões de multibanco e um sistema automático de pagamento em dinheiro, o ‘’Cashguard’’, comum aos três balcões. A sala dispõe também de um sofá e de algumas cadeiras para comodidade dos utentes. Para além do espaço de atendimento, há uma área personalizada para a realização de testes bioquímicos. A restante área da sala de atendimento serve de zona de exposição de vários produtos cosméticos e dermofarmacêuticos, bem como de produtos de puericultura e de medicamentos não sujeitos a receita médica, organizados em estantes e prateleiras, remodeladas periodicamente. O escritório é um local amplo onde se realiza a entrada e receção de encomendas. Além disso, serve como zona de apoio ao atendimento público, dispondo de uma biblioteca, atualizada e organizada, equipada com diversas referências bibliográficas como, por exemplo, o Prontuário Terapêutico 11, Simposium Terapêutico, Índice Nacional Terapêutico, Formulário Galénico Português, Farmacopeia Portuguesa VIII e respetivos suplementos, Direito Farmacêutico, entre outros. Neste escritório também se realizam as reuniões com os delegados de informação médica. O segundo escritório é mais pequeno, pertencendo à Direção Técnica. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 28 Os dois gabinetes disponíveis na Farmácia são utilizados para as consultas de podologia, para a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e de medicamentos injetáveis. 2.4 Recursos Humanos A Farmácia S. Roque da Lameira é constituída por uma equipa de 4 elementos, respeitando o disposto no Decreto-Lei n.º 307/2007 de 31 de Agosto. A equipa integra duas farmacêuticas e dois técnicos auxiliares de farmácia. O atendimento público é assegurado pela Dr.ª Alda Gonçalves, Diretora Técnica da Farmácia, Dr.ª Natalina Cardoso (farmacêutica substituta) e pelos técnicos Jaime Fernandes e José Ferreira, que desempenham outras funções para além do atendimento público, nomeadamente, receção e armazenamento de encomendas e processamento do receituário. Os elementos da equipa encontram-se devidamente identificados com o nome e título profissional e todos colaboram para um bom funcionamento da farmácia, assegurando a qualidade dos serviços prestados [38]. 2.5 Fontes de Informação O farmacêutico desempenha um papel muito importante na cedência de informação sobre a medicação, de modo a garantir um uso seguro e eficaz. Desse modo, a Farmácia deve dispor de fontes de informação sobre medicamentos que auxiliem o farmacêutico nesta função, quer seja em suporte físico, quer em suporte eletrónico [37]. Como já foi referido anteriormente, a Farmácia S. Roque dispõe de uma biblioteca contendo um vasto número de referências bibliográficas, incluindo as publicações obrigatórias definidas pela Deliberação nº 414/CD/2007, de 29 de Outubro, a Farmacopeia Portuguesa e o Prontuário Terapêutico [39]. Para além destes elementos de informação, todos os computadores da Farmácia dispõe de ligação à internet, facilitando o acesso à informação. No entanto, este recurso não estava a ser utilizado no seu máximo potencial, pelo que, durante o estágio, informei a equipa sobre outros recursos disponíveis. Integrei algumas bases de dados específicas sobre os medicamentos como o Infomed, Medscape, Epocrates Online, Drugs.com, EudraPharm, entre outros, permitindo um rápido acesso a informações sobre medicamentos de uso humano e de uso veterinário, principalmente sobre indicações, posologias, interações, contraindicações e precauções. Estas ferramentas foram muito úteis durante o meu estágio para esclarecer algumas dúvidas que surgiam ao longo do tempo. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 29 3. GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAUDE 3.1 Sistema Informático A Farmácia S. Roque da Lameira utiliza o Sifarma 2000®, desenvolvido pela Associação Nacional de Farmácias (ANF) e reconhecido pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED). Este sistema informático permite a realização de várias tarefas, tais como: atendimento ao público; gerar, aprovar e rececionar encomendas; gerir ‘’stocks’’; efetuar devoluções; controlar prazos de validade; efetuar a faturação mensal, entre outras. Uma das funcionalidades que ajudou bastante durante o estágio foi a consulta da ficha dos medicamentos e de outros produtos de saúde que permitiu não só relembrar alguns conceitos e informações sobre medicamentos, mas também ajudou a conhecer alguns nomes comerciais dos medicamentos, facilitando, desse modo, o diálogo com o utente que, muitas vezes, só conhece o medicamento pelo nome comercial e não pela denominação comum internacional (DCI). Desse modo, o Sifarma 2000® é uma ferramenta de trabalho que auxilia bastante o farmacêutico na prestação de serviços de saúde aos utentes, uma vez que possibilita, durante o atendimento, obter informações importantes como, por exemplo, contraindicações, reações adversas dos medicamentos, posologias, precauções e interações medicamentosas. Torna-se, assim, num meio que otimiza a gestão da farmácia e proporciona um atendimento com melhor qualidade. 3.2 Gestão de “stocks’’ A gestão dos ‘’stocks’’ dos medicamentos e de produtos de saúde existentes na farmácia é uma tarefa de elevada importância para a atividade do farmacêutico, uma vez que visa a satisfação das necessidades dos utentes [37]. É uma atividade complexa que exige tempo e dedicação da equipa, devendo ser feita de modo a atingir-se um equilíbrio entre o “stock” necessário para evitar rutura e o necessário para suprir as necessidades dos utentes e garantir a sustentabilidade e rentabilidade da farmácia. A presença de “stocks” demasiado elevados tem implicações menos favoráveis na rentabilidade da farmácia e deve-se evitar esta situação, uma vez que, para além de se tornarem num empate financeiro, ocupam um maior espaço no armazém e existe uma maior probabilidade de se ultrapassar o prazo de validade (PV) dos medicamentos e produtos de saúde. No entanto, “stocks” demasiado pequenos podem não ser suficientes para responder aos pedidos dos utentes, levando à perda da venda e causando o descontentamento do utente e, possivelmente, a perda da sua fidelização. Desse modo, [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 30 devem-se estabelecer alguns critérios de aquisição para garantir uma gestão eficaz e rentável, servindo os objetivos da farmácia e dos utentes. Um dos critérios de aquisição e, talvez o mais preponderante, é a procura e necessidade dos utentes. Para além disso, deve-se ter em conta, também, a época do ano, sendo que, por exemplo, durante a primavera e o verão aumenta a procura de medicamentos anti-histamínicos, protetores solares, produtos para emagrecimento, entre outros. Existem ainda outros fatores que se deve ter em conta no ato da encomenda como a capacidade de investimento da farmácia, histórico de compras e vendas dos produtos e as condições dos fornecedores como, por exemplo, descontos, condições de pagamentos e bonificações e campanhas promocionais. No entanto, mesmo com uma boa gestão de “stock”, auxiliada pelo Sifarma 2000®, ocorrem alguns erros. Como tal, verifica-se, pontualmente, a existência de diferenças entre os “stocks” físicos e os “stocks” informáticos que se podem dever a erros na entrada de encomendas, erros de devoluções, erros nas reservas de produtos e na regularização das mesmas, erros nas trocas, entre outros. Posto isto, toda a equipa deve trabalhar no sentido de alertar sobre as incongruências detetadas para se proceder à sua correção. Uma estratégia para minimizar este tipo de erros passa pela realização periódica de inventários. Durante o estágio aprendi a importância de uma boa gestão de “stocks”. Felizmente, em alguns casos esporádicos, nos quais o “stock” não era suficiente para suprir a necessidade do utente, era possível, através de encomendas instantâneas a fornecedores e respetiva reserva do produto, dar resposta ao utente no mesmo dia ou no dia seguinte. Tal é possível devido ao atual sistema de distribuição que garante um rápido fornecimento dos produtos. No entanto, existiram sempre alguns casos em que a rutura do produto na farmácia implicou a perda de venda e da insatisfação do utente. 3.3 Aprovisionamento e encomendas 3.3.1 Fornecedores A aquisição de medicamentos e de outros produtos de saúde pode ser feita através dos armazenistas ou diretamente aos laboratórios. Em ambos os casos, os produtos a adquirir são escolhidos mediante uma série de critérios, já mencionados anteriormente. A escolha do armazenista depende de vários fatores, tais como: os preços dos produtos; as condições de pagamento; bonificações e campanhas promocionais; a rapidez, segurança e eficácia da entrega e condições de devoluções. Atualmente, a Farmácia S. Roque da Lameira tem como principais fornecedores a Alliance Healthcare e [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 37 identificação do prescritor e do local de prescrição; nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema; regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; DCI da substância ativa; dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; designação comercial do medicamento, se aplicável; identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; data de prescrição e assinatura do prescritor. As receitas podem ser rejeitadas quando não apresentam assinatura do médico prescritor, quando estão rasuradas, quando o ser PV expirou ou quando não são cumpridas as regras de prescrição. Além disso, no caso das receitas manuais deve-se ter em atenção ao facto das receitas não poderem conter rasuras, caligrafias diferentes, nem canetas diferentes [43]. Durante o estágio verifiquei que este modelo de prescrição por DCI suscita muita confusão aos utentes, principalmente aos mais idosos, uma vez que não reconhecem o medicamento que se encontra prescrito nas receitas. Por esse motivo, durante a dispensa dos medicamentos procurava-se ajudar a simplificar o modo de leitura da receita médica, ensinando os utentes a reconhecer as DCI dos medicamentos e a sua finalidade. 5.3 Avaliação da prescrição médica e informações a fornecer ao utente Após a validação da receita, o farmacêutico deve proceder à avaliação farmacoterapêutica da prescrição médica. Neste sentido, deverá ter em conta a necessidade do medicamento e a adequação do mesmo para o utente em questão. Deve também analisar a posologia, bem como avaliar as condições do doente para administrar o medicamento. Deste modo, é possível detetar PRM e proceder à sua resolução que, quando necessário, deve-se contactar o prescritor. Além disso, através da comunicação com o utente deve-se tentar perceber se o utente já costuma fazer a medicação, de modo a averiguar a eficácia e a segurança do mesmo. O farmacêutico deve também informar o utente acerca dos medicamentos genéricos similares ao prescrito, disponíveis na farmácia e o que tem o preço mais baixo disponível no mercado. O farmacêutico deve assegurar que o utente sai da farmácia sem dúvidas relativamente à sua medicação. Devem-se fornecer todas as informações necessárias para um uso correto, seguro e eficaz dos medicamentos, podendo reforçar a comunicação oral com algumas indicações escritas relativamente à posologia, duração do tratamento, possíveis reações adversas e modo de administração. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 38 Após todo este processo, dispensa-se os medicamentos, fazendo o seu registo no Sifarma 2000®. Deve-se selecionar a entidade responsável pela comparticipação e, se aplicável, a portaria ou despacho em vigor. Regista-se também o número da receita, bem como o local de prescrição e o médico prescritor. Ao finalizar a venda dos medicamentos, é impresso no verso da receita o ‘’Documento para faturação’’, onde se encontram registados os dados da farmácia, o organismo responsável pela comparticipação, o nº da receita, de lote e de série, a data de venda, a identificação dos medicamentos dispensados, o PVP, o preço pago pelo utente e o preço ao encargo do organismo responsável pela comparticipação. O utente deve assinar este documento e o farmacêutico carimba, data e rubrica o mesmo. 5.4 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão sujeitos a uma legislação específica e rigorosa, uma vez que se tratam de substâncias que, apesar dos seus benefícios terapêuticos, podem apresentar alguns riscos como, por exemplo, habituação e até dependência, quer física, quer psíquica. O Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro e o Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, estabeleceram regras apertadas de controlo, fiscalização relativamente a estas substâncias. Como tal, a dispensa destes medicamentos processa-se de um modo diferente dos restantes medicamentos [44,45]. Ao realizar a dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes deve-se recolher várias informações, nomeadamente, nome do médico prescritor, nome e morada do utente a quem foi prescrito o(s) medicamento(s), nome, morada, número e data do bilhete de identidade ou cartão de cidadão da pessoa que adquire o medicamento. Esta informação é, posteriormente, emitida, em duplicado, pelo Sifarma 2000® num ‘’Documento de Psicotrópicos’’, que se anexa à fotocópia da receita médica. Na Farmácia S. Roque, através do Sifarma 2000®, criamos uma ficha do utente com as informações pretendidas, de modo a facilitar o processo de dispensa dos medicamentos. Assim, o preenchimento das informações é automático, sendo apenas necessário confirmar as informações em cada atendimento. Todos os meses, a farmácia envia ao INFARMED, até ao oitavo dia do segundo mês a seguir à dispensa, a listagem de todas as receitas aviadas da qual constem os dados do adquirente. Na farmácia fica arquivado, durante 3 anos, as cópias das receitas com o ‘’Documento de Psicotrópicos’’, ordenadas por data de aviamento [43]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 39 5.5 Regimes de comparticipação Atualmente, a legislação em vigor, presente no Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro, possibilita a comparticipação de medicamentos pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) através de dois regimes [43, 46]: - Regime geral – o estado paga uma percentagem do PVP dos medicamentos, de acordo com os escalões A (90%), B (69%), C (37%) e D (15%), consoante a sua classificação farmacoterapêutica. - Regime especial – abrange os pensionistas, verificando-se um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os restantes escalões. Aplica-se também a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes como, por exemplo, Lúpus e Doença de Alzheimer, entre outras. Nestes casos, as portarias e/ou despachos têm que vir explícitos nas receitas e podem requerer ou não que o médico seja de determinada especialidade [47]. Alguns utentes podem usufruir, ainda, de regimes de complementaridade, ao abrigo, por exemplo, da Caixa Geral de Depósitos (CGD), Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), entre outros. Nestes casos, durante a dispensa de medicamentos, deve-se fotocopiar a receita, registando o número do cartão do utente da segunda entidade que comparticipa. A receita original é faturada no organismo principal de comparticipação (SNS) e a fotocópia é faturada no organismo complementar. Os medicamentos manipulados mencionados no Despacho n.º 18694/2010, de 18 de Novembro, são comparticipados a 30%. Além desses medicamentos, também os produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus são comparticipados, sendo que a comparticipação é de 85% do PVP das tiras-teste e 100% das agulhas, seringas e lancetas. Por fim, os produtos dietéticos com carácter terapêutico são comparticipados a 100%, desde que sejam prescritos no Instituto de Genética Médica Dr. Jacinto de Magalhães (IGM) ou nos centros de tratamento dos hospitais protocolados com o referido instituto [43,48]. 5.6 Medicamentos não sujeitos a receita médica Os MNSRM são medicamentos cuja dispensa pode ser realizada sem apresentação de receita médica, em regime de indicação farmacêutica ou automedicação, destinados ao tratamento de problemas menores de saúde como, por exemplo, as listadas no Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. Estes produtos não são comparticipados pelas entidades de saúde sendo o seu preço definido pela farmácia [49]. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 40 5.6.1 Automedicação Nas situações de automedicação, o utente toma a iniciativa para instaurar um tratamento medicamentoso e recorre à farmácia para a cedência do medicamento. Nestes casos, o farmacêutico deve avaliar a situação e a necessidade do utente, procurando saber o objetivo do utente, qual é o problema, sintomas, tempo de persistência dos mesmos e já foram tomadas medidas farmacológicas. Tendo em conta essa informação, o farmacêutico deve orientar a utilização ou não do medicamento solicitado pelo doente, contribuindo, desse modo, para que a automedicação seja adequada à situação, racional e eficaz [37]. 5.6.2 Indicação Farmacêutica Na Farmácia S. Roque da Lameira os casos de automedicação não são muito recorrentes. A maior parte dos utentes recorre à farmácia à procura de aconselhamento farmacêutico e depositam uma elevada confiança no parecer do farmacêutico, estando dispostos a seguir as orientações dadas. Na indicação farmacêutica, o farmacêutico é responsável pela seleção de um MNSRM ou de medidas não farmacológicas, visando a resolução de um transtorno menor de saúde apresentado pelo utente. Entende-se por transtorno menor, um problema de saúde de carater não grave, de curta duração e autolimitante [37]. Tal como na automedicação, o farmacêutico deve recolher junto do utente todas as informações indispensáveis para a avaliação do problema em questão. Só após essa entrevista, é que terá capacidade de indicar uma opção terapêutica para tratar o problema menor de saúde. Na dispensa do medicamento, deve sempre ter em conta a situação fisiológica do doente, problemas de saúde já diagnosticados, medicamentos que o utente já esteja a tomar e se apresenta algum tipo de alergia medicamentosa. Desta forma, poderá selecionar o principio ativo, a forma farmacêutica e a posologia mais adequada ao utente para tratar ou aliviar o problema apresentado. Caso não seja possível a resolução do problema com ajuda de MNSRM ou medidas não farmacológicas ou se ocorrer agravamento do estado de saúde, encaminha-se o doente ao médico ou a outro profissional de saúde [37]. 6. PROCESSAMENTO DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO Para que os diferentes organismos efetuem o reembolso monetário relativo às comparticipações dos medicamentos é necessário realizar o processamento do receituário mensalmente. Esta tarefa inicia-se no momento da dispensa do medicamento e termina no envio do receituário para o organismo competente. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 41 Durante a dispensa de medicamentos com prescrição médica deve-se colocar o organismo responsável pela comparticipação dos mesmos. Antes de terminar o atendimento, é impresso, no verso da receita médica, o documento de faturação (anexo 7) que tem de ser assinado pelo utente. Neste documento de faturação estão incluídas várias informações como, por exemplo, a identificação da farmácia e a identificação da entidade de comparticipação. A cada documento de faturação é atribuído sequencialmente um número de receita, número de lote e número de série. Após terminar o atendimento, coloca-se a receita no local apropriado para posterior verificação. Na Farmácia S. Roque da Lameira antes de se iniciar a verificação e correção das receitas, vai-se organizando as receitas consoante o organismo de comparticipação e, posteriormente, em lotes de 30 receitas, por ordem numérica. Durante o processo de revisão do receituário deve-se verificar os seguintes aspetos: identificação do utente; identificação do médico e respetiva assinatura, prazo de validade (30 dias ou 6 meses), regime de comparticipação, despachos e portarias, medicamentos prescritos e medicamentos dispensados, assinatura do utente, carimbo da farmácia, data e assinatura do profissional que aviou a receita. Caso seja detetada alguma inconformidade, deve-se corrigir a receita. Quando um lote fica completo e validado, imprime-se o Verbete de Identificação de Lote e anexa-se ao respetivo lote de receitas, carimbado e assinado. No último dia de cada mês procede-se ao fecho dos lotes. Após este fecho, iniciase uma nova série e lotes de receitas, correspondentes ao mês seguinte. Antes de proceder ao envio do receituário para o organismo competente, imprimese, assina-se e carimba-se o Resumo Mensal de Lotes, que engloba todos os lotes e os valores faturados, e a fatura mensal. As receitas comparticipadas pelo SNS, acompanhadas dos respetivos Verbetes de Identificação do Lote, Resumo de Lotes e Fatura Mensal, são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) até ao quinto dia do mês seguinte. Aí é avaliada a conformidade das receitas, sendo posteriormente enviadas para a Administração Regional de Saúde (ARS). As receitas comparticipadas pelas outras entidades são enviadas inicialmente para a ANF que, posteriormente, envia para os organismos responsáveis. Após verificação e validação das receitas pelas entidades competentes, estas reembolsam o montante correspondente às comparticipações à farmácia. No entanto, quando é detetada alguma irregularidade, as receitas são devolvidas às farmácias. Caso seja possível a correção do erro, as receitas podem ser refaturadas. Se não aceitarem as receitas ou não houver possibilidade de correção, a farmácia assume o prejuízo. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 42 Ao longo do estágio tive a oportunidade de ajudar nesta tarefa de verificação, correção e organização do receituário. É uma tarefa que necessita concentração e dedicação para não criar prejuízo para a farmácia de modo que, desde o momento da dispensa de medicação, deve-se ter em atenção para não incorrer em erros. 7. OUTROS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS PRESTADOS NA FARMÁCIA Ao longo dos anos, as farmácias foram evoluindo de locais de dispensa de medicamentos para locais de prestação de serviços de saúde, sendo reconhecidas e solicitadas, cada vez mais, pelos utentes. A Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias [50]. Na Farmácia S. Roque da Lameira, os utentes têm à sua disposição um conjunto de serviços de saúde que incluem: determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos; apoio domiciliário; administração de injetáveis, nomeadamente de vacinas não incluídas no PNV e serviço de podologia. Durante o estágio elaborei um folheto sobre os serviços disponíveis na farmácia para informação dos utentes (anexo 8). A determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos é dos serviços mais solicitados na farmácia. Na Farmácia S. Roque da Lameira realiza-se a medição da pressão arterial, determinação da glicémia, colesterol total, triglicerídeos, índice de massa corporal (IMC), teste de gravidez e teste de infeção urinária. A prestação destes serviços de saúde é muito mais do que a determinação de um parâmetro. Nestes momentos, presta-se um aconselhamento personalizado ao utente face aos resultados obtidos e aos respetivos valores de referência e sensibiliza-se para os principais riscos de saúde pública. Uma vez que a Farmácia S. Roque da Lameira não dispõe, de momento, de um serviço de seguimento farmacoterapêutico, utiliza-se o tempo de determinação de alguns destes parâmetros para avaliar a eficácia e a adesão à farmacoterapia e para rever alguns aspetos importantes relativamente à adoção de medidas não farmacológicas. Para além destes serviços, a Farmácia de S. Roque da Lameira participa ativamente na Farmacovigilância, notificando o Sistema Nacional de Farmacovigilância sempre que se identifique reações adversas a medicamentos (RAM) e é uma das farmácias aderentes ao VALORMED®. O VALORMED® é a sociedade portuguesa responsável pela gestão dos resíduos de embalagens e medicamentos fora de uso, tendo como principal objetivo a recolha segura destes produtos para evitar a sua libertação para o meio ambiente. Como tal, na Farmácia S. Roque sensibilizamos os utentes para estes dois serviços e incentivamos a sua participação. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 43 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio em farmácia comunitária é, sem dúvida, uma mais-valia na formação de um estudante do mestrado integrado em ciências farmacêuticas. Este contacto com a realidade da atividade farmacêutica no contexto da farmácia de oficina aproxima-nos mais da nossa vertente de profissional de saúde e da nossa intervenção junto à população. Aqui, devemos dar uso a todas as competências adquiridas ao longo da nossa formação e contribuir para a proteção e melhoramento da saúde pública. Ao longo do estágio fui desenvolvendo a capacidade de comunicação com o utente, adaptando-me às necessidades dos mesmos e adquiri, sobretudo, um conjunto de valores que me fez crescer como profissional de saúde e como pessoa. Mas, para além deste contacto com a saúde dos utentes, tive também a oportunidade de conhecer e aprender sobre a importância da gestão de uma farmácia de oficina, bem como sobre marketing no contexto farmacêutico. Termino o estágio reconhecendo que o farmacêutico é um profissional polivalente, dotado de competências teóricas e práticas e de valores humanos, que nos tornam profissionais de saúde de excelência. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Aguirre, F.; Brown, A.; Cho, N. H.; Dahlquist, G.; Dodd, S.; Dunning, T.; Hirst, M.; Hwang, C.; Magliano, D.; Patterson, C.; Scott, C.; Shaw, J.; Soltesz, G.; Usher-Smith, J.; Whiting, D. (2013). “IDF Diabetes Atlas”. International Diabetes Federation, 6ª edição, 158. [2] Correia, L. G.; Boavida, J. M.; Fragoso de Almeida, J. P.; Cardoso, S. M.; Dores, J.; Duarte, J. S.; Duarte, R.; Ferreira, H.; Medina, J. L.; Nunes, J. S.; Pereira, M.; Raposo, J. (2012). “Diabetes: Factos e Números 2013 – Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes”. Sociedade Portuguesa de Diabetologia, 5ª edição, 5-70. [3] Duarte, N.; Gonçalves, A. (2011). “Pé diabético”. Angiologia e Cirurgia Vascular,7(2), 65-79. [4] Brun-Olszewska, B.; Korzon-Burakowska, A.; Gabig-Cimińska, M.; Olszewski, P.; Węgrzyn, A.; Jakóbkiewicz-Banecka, J. (2012). “Molecular factors involved in the development of diabetic foot syndrome”. Acta Biochimica Polonica, 59, 507-513. [5] Direção-Geral da Saúde: Circular Normativa Nº:05/PNPCD (2010). “Pé Diabético: Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes”. 1-11 [6] Frykberg, R. G.; Zgonis, T.; Armstrong, D. G.; Driver, V. R.; Giurini, J. M.; Kravitz, S. R.; Vanore, J. V. (2006). “Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline”. The Journal of foot and ankle surgery,45(5), S1-S66. [7] Apelqvist, J.; Bakker, K.; Van Houtum, W. H.; Schaper, N. C. (2008). “Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot”. Diabetes/Metabolism research and reviews, 24(S1), S181-S187. [8] Clayton, W.; Elasy, T. A. (2009). “A review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients”. Clinical Diabetes, 27(2), 52-58. [9] Chadwick, P.; Edmonds, M.; McCardle, J.; Armstrong, D. (2013). “International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers”. Wounds International. 1-27. [10] Chahine, E. B.; Harris, S.; Williams, R. (2013). “Diabetic foot infections: An update on treatment”. U.S. Pharmacist, acessível em: http://www.medscape.com/viewarticle/803682_7 (acedido a 17 de Maio de 2014). [11] Mendis, S.; Puska, P.; Norrving, B. (2011). “Global atlas on cardiovascular disease prevention and control”. World Health Organization, Geneva, 1-164. [12] Ferreira, R. C.; Neves, R. C.; Rodrigues, V. (2013). “Portugal – Doenças cérebro-cardiovasculares em números - 2013”, Direção-Geral da Saúde, 1-59. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 45 [13] Palmefors, H.; DuttaRoy, S.; Rundqvist, B.; Börjesson, M. (2014). “The effect of physical activity or exercise on key biomarkers in atherosclerosis – A systematic review”. Atherosclerosis, 235(1), 150-161. [14] Melo e Silva, A.; Coelho, A. S.; Rodrigues, E.; Santos, F.; Duarte, J. S.; Barata, J. L. T.; Silva, J. M.; Carrageta, M.; Matos, M. C.; Verissimo, M. T.; Frasquilho, M. A.; Macedo, M. E.; Ferreira, M. R.; Marques da Silva, P. (2008). “Recomendações Portuguesas para a prevenção primária e secundária da aterosclerose”. Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, 2ª edição, 1-115. [15] Schiener, M.; Hossann, M.; Viola, J. R.; Ortega-Gomez, A.; Weber, C.; Lauber, K.; Soehnlein, O. (2014). “Nanomedicine-based strategies for treatment of atherosclerosis”. Trends in molecular medicine, 20(5), 271-281. [16] Galkina, E.; Ley, K. (2009). “Immune and inflammatory mechanisms of atherosclerosis”. Annual review of immunology, 27, 165. [17] Mello e Silva, A. M. (2007). “Aterosclerose: Doença sistémica com manifestações focais. Territórios e manifestações clinicas.” Revista Fatores de Risco, n.º6, 40-45. [18] Lusis, A. J. (2000). “Atherosclerosis”. Nature, 407, 233-241 [19] Weber, C.; Noels, H. (2011). “Atherosclerosis: current pathogenesis and therapeutic options”. Nature medicine, 17(11), 1410-1422. [20] National Heart, Lung and Blood Institute (2011). “What is Atherosclerosis?” National Institutes of Health, acessível em http://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/atherosclerosis/ (acedido a 15 de Junho de 2014). [21] McLaren, J. E.; Michael, D. R.; Ashlin, T. G.; Ramji, D. P. (2011). “Cytokines, macrophage lipid metabolism and foam cells: implications for cardiovascular disease therapy”. Progress in lipid research, 50 (4), 331-347. [22] Ross, R. (1999). “Atherosclerosis—an inflammatory disease”. New England Journal of Medicine, 340(2), 115-126. [23] Norma da Direção-Geral da Saúde (2013) “Avaliação do risco cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)”. Direção-Geral da Saúde, N.º 05/2013, 113. [24] Mallika, V.; Goswami, B.; Rajappa, M. (2007). “Atherosclerosis pathophysiology and the role of novel risk factors: a clinicobiochemical perspective”. Angiology, 58 (5), 513522. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 46 [25] Singh, R. B.; Mengi, S. A.; Xu, Y. J.; Arneja, A. S.; Dhalla, N. S. (2002). “Pathogenesis of atherosclerosis: a multifactorial process”. Experimental & Clinical Cardiology, 7 (1), 40. [26] Perk, J.; De Backer, G.; Gohlke, H.; Graham, I.; Reiner, Ž.; Verschuren, M.; Baigent, C. (2012). “European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice”. European Heart Journal, 1-77. [27] World Health Organization. “Ultraviolet radiaton and the INTERSUN Programme’’, acessível em: http://www.who.int/uv/en/ (acedido em 14 de Junho de 2014). [28] Levi, K. (2013). “UV damage and sun care: deciphering mechanics of skin to develop next generation therapies”. Journal of the mechanical behavior of biomedical materials, 28, 471-473. [29] Jansen, R.; Wang, S. Q.; Burnett, M.; Osterwalder, U.; Lim, H. W. (2013). “Photoprotection: Part I. Photoprotection by naturally occurring, physical, and systemic agents”. Journal of the American Academy of Dermatology, 69(6), 853(e1)-853(e8). [30] Lautenschlager, S.; Wulf, H. C.; Pittelkow, M. R. (2007). “Photoprotection” .The Lancet, 370(9586), 528-537. [31] Reichrath, J. (2009). “Skin cancer prevention and UV-protection: how to avoid vitamin D deficiency?”. British Journal of Dermatology, 161(s3), 54-60. [32] Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, E.P.E. “O Sol e a Pele”, acessível em: http://www.ipolisboa.minsaude.pt/Default.aspx?PageId=2&Content Id=7043 (acedido em 14 de Junho de 2014). [33] D'Orazio, J.; Jarrett, S.; Amaro-Ortiz, A.; Scott, T. (2013). “UV Radiation and the Skin”. International Journal of Molecular Sciences, 14(6), 12222-12248. [34] O’Leary, R. E.; Diehl, J.; Levins, P. C. (2014). “Update on tanning: More risks, fewer benefits”. Journal of the American Academy of Dermatology,70(3), 562-568. [35] European Skin Cancer Foundation. “Patients – Prevention”, acessível em: http://www.escf-network.eu/en/patients/prevention.html (acedido a 14 de Junho). [36] Osterwalder, U.; Herzog, B. (2009). “Sun protection factors: worldwide confusion”. British Journal of Dermatology, 161(s3), 13-24. [37] Santos, H. J.; Cunha, I. N.; Coelho, P. V.; Cruz, P.; Botelho, R.; Faria, G.; Marques, C. (2009). “Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária” Conselho Nacional de Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos, 3ª edição, 1-53. [38] Ministério da Saúde (2007), Decreto-Lei n.º 307/2007 de 31 de Agosto, “Regime Jurídico das Farmácias de Oficina”. Diário da República, 1ª série, n.º 168. [39] INFARMED I.P. (2007), Deliberação n.º 414/CD/2007 de 29 de Outubro, “Documentos Obrigatórios”. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 53 Anexo 3 Folheto informativo sobre Aterosclerose. (Texto da parte externa) [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 54 Folheto informativo sobre Aterosclerose. (Texto da parte interna) [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 55 Anexo 4 Folheto informativo sobre Proteção Solar. (Texto da parte externa) [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 56 Folheto informativo sobre Proteção Solar. (Texto da parte interna) [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 57 Anexo 5 Espaço exterior da Farmácia S. Roque da Lameira. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 58 Anexo 6 Sala de Atendimento. Local de medição de alguns parâmetros fisiológicos e bioquímicos. Valormed. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 59 Local de armazenamento de medicamentos. Gabinete destinado ao serviço de podologia e administração de vacinas não incluídas no PNV e de outros medicamentos injetáveis. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 60 Anexo 7 Documento para faturação impresso no verso das receitas. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 61 Anexo 8 Folheto sobre os serviços disponíveis na Farmácia S. Roque da Lameira. Folheto sobre o Serviço de Podologia disponível da Farmácia S. Roque da Lameira. [RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA] 2013/2014 62 7. BIBLIOGRAFIA [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 vi ÍNDICE AGRADECIMENTOS .................................................................................................................................. III LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................................................................... IV LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................................................... V ÍNDICE .......................................................................................................................................................... VI 1. OBJETIVO .................................................................................................................................................. 1 2. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................... 1 2.1 FARMÁCIA HOSPITALAR .......................................................................................................................... 2 2.2 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO ........................................................... 3 2.3 FORMULÁRIO HOSPITALAR NACIONAL DO MEDICAMENTO ..................................................................... 4 2.4 GESTÃO HOSPITALAR DE ARMAZÉNS E “CIRCUITO DO MEDICAMENTO” ................................................. 4 2.5 COMISSÕES TÉCNICAS HOSPITALARES ..................................................................................................... 5 2.6 SISTEMAS DE GESTÃO DE QUALIDADE NOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ................................................. 5 3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO ........................................................................................................... 7 4. GESTÃO DE COMPRAS E ARMAZÉM ................................................................................................. 8 4.1 AQUISIÇÃO ............................................................................................................................................... 8 4.2 RECEÇÃO ................................................................................................................................................. 8 4.3 ARMAZENAMENTO ................................................................................................................................... 9 4.4 GESTÃO DE STOCKS................................................................................................................................ 10 5. PRODUÇÃO .............................................................................................................................................. 11 5.1 PRODUÇÃO DE NÃO-ESTÉREIS ................................................................................................................ 11 5.2 PRODUÇÃO DE ESTÉREIS E BOLSAS DE NUTRIÇÃO PARENTÉRICA ............................................................ 12 5.3 UNIDADE DE FARMÁCIA ONCOLÓGICA .................................................................................................. 13 5.3.1 Validação e preparação de medicamentos citotóxicos .................................................................. 14 5.3.2 Preparação das sessões ................................................................................................................. 14 6. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS .............................................................................................. 16 6.1 DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA ....................................................................................................................... 16 6.2 DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA ....................................................................... 17 6.3 DISTRIBUIÇÃO EM REGIME DE AMBULATÓRIO ....................................................................................... 19 7. INVESTIGAÇÃO E DESENVOLVIMENTO ........................................................................................ 21 7.1 CIRCUITO DO MEDICAMENTO EXPERIMENTAL ...................................................................................... 22 7.1.1 Receção da medicação do ensaio clínico ...................................................................................... 22 7.1.2 Dispensa do medicamento experimental........................................................................................ 23 7.1.3 Devoluções ..................................................................................................................................... 23 8. CONCLUSÃO ........................................................................................................................................... 25 9. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................................... 26 [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 1 1. OBJETIVO Este estágio teve como objetivo a aquisição de conhecimentos a nível do funcionamento da Farmácia Hospitalar, nomeadamente, a sensibilização para a estrutura orgânica-funcional do Serviço e para a realidade hospitalar. Procurou-se também, ao longo do estágio, permitir a aplicação do conhecimento teórico e prático já adquirido às diferentes realidades de cada serviço, bem como complementar a formação académica referente a esta área. 2. INTRODUÇÃO Os Serviços Farmacêuticos (SF) hospitalares constituem uma estrutura hospitalar essencial para a qualidade dos cuidados de saúde dispensados. Aqui, a importância do farmacêutico é incontestável, uma vez que este, não só é responsável pelos diferentes serviços realizados a nível da Farmácia Hospitalar, mas também se encontra integrado em comissões de apoio à gestão hospitalar [1]. Desta forma, a participação do estudante nas atividades desenvolvidas ao longo do estágio hospitalar é uma mais-valia para a sua formação académica e contribuem para que o mesmo se torne num melhor profissional. O estágio nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto (CHP) contemplou oito semanas de formação, nos meses de Janeiro e Fevereiro de 2014, sob orientação da Dra. Teresa Almeida. Este iniciou-se com algumas apresentações teóricas referentes a cada serviço da Farmácia Hospitalar, as quais decorreram ao longo da primeira semana, tendo-se feito também uma visita guiada pelos vários setores. Durante as restantes semanas percorreram-se os diferentes serviços farmacêuticos, nomeadamente: - Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF); - Produção de não-estéreis e estéreis; - Unidade de Farmácia Oncológica (UFO); - Distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU); - Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA); - Ensaios Clínicos (EC). No primeiro dia de cada semana, procedeu-se à leitura da documentação relativa a cada serviço (matrizes de processos, instruções de trabalho), sendo que nos restantes dias os responsáveis de cada setor se encarregaram da formação. Ao longo do estágio foi ainda possível a participação no V curso do Grupo de Nutrição Artificial do CHP, relativo ao suporte nutricional, e no I Congresso Internacional de Cuidados [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 2 Intensivos e Unidades Intermédias do CHP, com o tema “Doente crítico: do diagnóstico à terapêutica”. Teve-se também o privilégio de assistir, não só a duas apresentações de divulgação científica, nomeadamente, “Golimumab: a experiência clínica” e “STELARA® (Ustecinumab) na psoríase em placas e artropática”, mas também de acompanhar uma auditoria interna aos serviços da Unidade de Farmácia Oncológica, Investigação e Desenvolvimento e Cuidados Farmacêuticos. Tivemos ainda a oportunidade de participar numa campanha de recolha de medicamentos, na qual procedemos à organização dos medicamentos recolhidos, de acordo com o seu grupo farmacoterapêutico, após a verificação do seu estado de conservação e prazo de validade. 2.1 Farmácia Hospitalar As atividades farmacêuticas exercidas a nível hospitalar são desempenhadas pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, os quais possuem autonomia técnica e científica e cuja direção é assegurada, obrigatoriamente, por um farmacêutico hospitalar (FH). Estes serviços têm como principal responsabilidade a gestão dos medicamentos e de outros produtos farmacêuticos, assegurando, desta forma, o cumprimento da política de utilização do medicamento, tal como descrito pelo Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) [2]. Aos Serviços Farmacêuticos compete ainda as seguintes funções [2,3]: - A seleção, aquisição, aprovisionamento, armazenamento e distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; - A produção de medicamentos, bem como a análise de matérias-primas e produtos acabados; - A participação em Comissões Técnicas Hospitalares; - A prestação de cuidados farmacêuticos; - A colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos; - A colaboração na formação, tanto de Técnicos Superiores de Saúde (farmacêuticos), como de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT); - A participação nos Ensaios Clínicos. Desta forma, o farmacêutico hospitalar é um profissional integrado numa equipa multidisciplinar, estando habilitado a desempenhar as atividades em cima descritas. Estas traduzem-se sobretudo na promoção do uso racional do medicamento a nível hospitalar, assegurando a sua qualidade, eficácia e segurança, e na prestação de informações sobre os medicamentos a qualquer profissional de saúde [4]. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 3 Serviços Farmacêuticos Armazém de produtos farmacêuticos Distribuição - Ambulatório - Clássica - Dose individual diária Investigação e Desenvolvimento Farmácia Oncológica Farmacotecnia 2.2 Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto O CHP constitui uma Entidade Pública Empresarial dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial, e é atualmente constituído pelo Hospital Geral e Central de Santo António (HGSA), Maternidade Júlio Dinis (MJD) e Hospital Joaquim Urbano (HJU). Este é um hospital central e escolar, tendo funções integradas de prestação de cuidados de saúde, de formação pré e pós-graduada e de investigação, as quais contribuem para o desenvolvimento da ciência e tecnologia da saúde. Desta forma, o CHP assume-se como uma unidade essencial do sistema de saúde português, visando a excelência em todas as suas atividades numa perspetiva global e integrada de saúde [5]. Os SF do CHP encontram-se sob a direção da Dra. Patrocínia Rocha e apresentam-se quase totalmente centralizados no HGSA, mantendo as farmácias satélites do HJU e da MJD, e encontram-se certificados pela Norma ISO 9001, a qual implica uma melhoria contínua no rigor, qualidade e eficiência [6]. No HGSA os SF encontram-se localizados no Edifício Neoclássico, com exceção da UFO, que se encontra localizada no Edifício Dr. Luís de Carvalho. Este último foi construído de forma a dar resposta às necessidades emergentes da instituição. A farmácia central encontra-se organizada em diversos setores, como se pode observar no esquema 1. Esquema 1 – Estrutura orgânica-funcional dos Serviços Farmacêuticos. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 4 2.3 Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento O FHNM tem como base critérios clínicos, de qualidade de vida e critérios farmacoeconómicos, e constitui um importante auxiliar de trabalho, uma vez que permite garantir, não só a qualidade, eficácia e segurança da terapêutica, mas também o controlo de custos e a racionalização da escolha de medicamentos [4]. Este contém um conjunto de informações relevantes, sobre os medicamentos de uso frequente a nível hospitalar, servindo então como orientação na escolha do fármaco mais adequado para cada situação abrangida pela legislação. Contudo, existem situações que não se encontram abrangidas pela mesma, sendo assim permitida a inclusão de outros medicamentos não presentes no FHNM, após a aprovação pelos organismos competentes como, por exemplo, a CFT, tal como se encontra estabelecido no Despacho nº 1083/2004, (2ª série), de 1 de Dezembro de 2003, publicado no Diário da República, 2ª série, nº14, de 17 de Janeiro de 2004 [7,8]. Desta forma, compete à CFT de cada hospital a aprovação da inclusão ou exclusão de medicamentos numa publicação complementar ao FHNM, a adenda ao FHNM [7]. Esta abrange, assim, os doentes que não se encontram contemplados no FHNM e procura satisfazer as suas necessidades terapêuticas, bem como melhorar a sua qualidade de vida [2]. 2.4 Gestão Hospitalar de Armazéns e “Circuito do Medicamento” A existência de programas informáticos contribui para o bom funcionamento dos serviços clínicos e farmacêuticos, uma vez que facilita a comunicação entre os diferentes setores e profissionais do meio hospitalar, possibilitando uma resposta rápida e simples às exigências de ambos os serviços. Nesse sentido, no HGSA, é utilizado um programa informático, designado Gestão Hospitalar de Armazéns e Farmácia (GHAF), que facilita a gestão de stock e intervém no processo de aquisição, distribuição, débito e devolução de medicamentos e produtos farmacêuticos. Para além deste programa informático, existe ainda o “Circuito do Medicamento” (CdM), o qual está presente tanto nos serviços clínicos, como nos Serviços Farmacêuticos do HGSA, sendo a plataforma onde se realiza a prescrição médica eletrónica e a validação farmacêutica. Este programa é utilizado por todos os Serviços Farmacêuticos, tendo o Farmacêutico Hospitalar acesso às prescrições dos doentes em regime de ambulatório, regime de internamento e hospital de dia. O CdM possibilita ainda o registo das intervenções farmacêuticas efetuadas, sendo um importante auxiliar na realização de cuidados farmacêuticos, o que contribui para um uso racional e seguro do medicamento. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 5 A implementação do GHAF e do CdM tornou-se uma mais-valia para os Serviços Farmacêuticos, uma vez que permitem uma otimização dos processos inerentes à gestão e circuito do medicamento, tornando-os mais rápidos, menos falíveis e mais fáceis de monitorizar. 2.5 Comissões Técnicas Hospitalares Como foi já referido anteriormente, uma das funções do Farmacêutico Hospitalar passa pela participação em Comissões Técnicas, as quais são uma parte integrante da gestão hospitalar, estando presente na CFT, na Comissão de Ética (CE) e na Comissão de Controlo da Infeção Hospitalar (CCIH) [2]. A CFT é uma comissão especializada responsável pela definição e monitorização sistemática da política do medicamento no hospital, que procura alcançar um maior rigor e segurança na prescrição médica, bem como diminuir custos associados à terapêutica. Esta atua como um elo de ligação entre os serviços clínicos e farmacêuticos, participando na elaboração de adendas e deliberações relativas a condições de utilização de certos medicamentos, pronunciando-se sobre a terapêutica mais adequada para os doentes e elaborando protocolos de utilização e programas de educação [4,7]. A CE engloba a Comissão de Ética para a Saúde (CES) e a Comissão de Ética para Investigação Clínica (CEIC), sendo que o FH encontra-se presente em ambas as comissões. Na CEIC, o principal objetivo passa por assegurar a proteção dos direitos, da segurança e do bem-estar dos participantes nos ensaios clínicos [9]. Já à CES compete, não só a salvaguarda da dignidade e integridade humana, mas também a emissão de pareceres sobre questões éticas no domínio da atividade do hospital, sobre protocolos de investigação científica envolvendo seres humanos e sobre a realização de ensaios clínicos [10]. A CCIH tem como principal competência a vigilância a nível de infeções hospitalares e a elaboração de estratégias no controlo da infeção [11]. 2.6 Sistemas de Gestão de Qualidade nos Serviços Farmacêuticos O CHP visa, em todas as suas atividades, a evolução no sentido da excelência, desenvolvendo para tal projetos de melhoria contínua de forma a, não só consolidar a atuação clínica, mas também garantir a segurança dos procedimentos para os todos os envolvidos, nomeadamente, utentes, profissionais e visitantes. [6] Como tal, foi criado para cada atividade uma matriz de processo, a qual nos dirige para um conjunto de procedimentos padronizados, as instruções de trabalho, que têm como objetivo orientar [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 6 as ações a executar. A matriz contém ainda indicação dos objetivos a atingir em cada atividade, os quais são objetos da gestão de qualidade. Um dos projetos de melhoria implementados no CHP é o Hospital Logistic System (HLS), o qual tem como objetivo rentabilizar os processos através de uma melhoria contínua e inovação dos mesmos, sendo que, para tal, os colaboradores são incentivados a desenvolverem formas mais eficientes para a obtenção dos resultados. Esta melhoria contínua reflete-se nos processos administrativos e na gestão do armazém que, em conjunto, conduzem a uma gestão mais eficiente dos stocks e consequente diminuição dos mesmos. Em termos de inovação procedeu-se também ao estudo e desenvolvimento de um novo método de reposição a nível dos serviços, de material clínico e farmacêutico, o qual passou pela implementação de armazéns geridos pelo sistema em dupla caixa. Neste sistema, cada caixa vazia ou Kanban (cartão físico onde se encontra descrito o ponto de encomenda e quantidade a encomendar), responsável pela divisão da caixa, representa uma ordem de reposição do medicamento. Para que o sistema HLS pudesse dar resposta às necessidades dos serviços foi necessário introduzir algumas alterações, as quais passaram pelo desenvolvimento de rotas de abastecimento, pela reformulação do armazém central aligeirar o picking, pelo desenvolvimento de carros de transporte adaptados e também pela formação de operadores logísticos para execução das rotas atribuídas. Como resultado, o sistema HLS levou a um aumento da eficiência e da eficácia, o qual se reflete na satisfação dos profissionais de saúde, na diminuição dos stocks e na simplificação de funções e tarefas. [12] Da necessidade de avaliar a eficácia das ações implementadas e verificar a sua conformidade com o que foi planeado, surgem as auditorias técnicas. Estas consistem numa avaliação sistemática e minuciosa das atividades desenvolvidas, com a finalidade de verificar o cumprimento dos procedimentos e objetivos e identificar oportunidades de melhoria contínua nos diversos processos. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 7 3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO Desde a entrada dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos no hospital, até à sua chegada ao doente, estes atravessam diferentes áreas dos Serviços Farmacêuticos. Normalmente, este circuito do medicamento encontra-se bem definido e controlado ao longo de todos os processos, de forma a garantir a integridade do produto e a sua correta utilização e gestão. No esquema 2 está representado o circuito do medicamento nos SF em ambiente hospitalar. Esquema 2 – Circuito do medicamento na Farmácia Hospitalar (adaptado de [2]). Contudo, como resultado de estarem sujeitos a legislação específica, alguns medicamentos apresentam um circuito ligeiramente diferente. Tal é o caso dos estupefacientes e psicotrópicos, das eritropoietinas, dos medicamentos derivados do plasma e dos medicamentos experimentais, os quais se encontram sujeitos a um controlo mais apertado [2,4]. Dentro destes grupos é importante referir que a aquisição de estupefacientes e psicotrópicos deve de ser efetuada num impresso próprio e que a sua dispensa, tal como a dos hemoderivados, deve de ser feita por um farmacêutico, o qual deve preencher, no ato, o respetivo impresso do Ministério da Saúde. Receção Doentes externos Distribuição Doentes internos Produção - Não-estéreis - Estéreis - Citotóxicos - Clássica - DIDDU - Ambulatório Armazenamento [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 8 4. GESTÃO DE COMPRAS E ARMAZÉM 4.1 Aquisição O APF é o local onde se inicia o circuito do medicamento no hospital, sendo responsável pela aquisição, requisição, armazenamento, gestão e fornecimento de produtos farmacêuticos. A aquisição é feita, de acordo com as necessidades, em conformidade com o FHNM, adenda ou deliberações da CFT, sendo este processo desencadeado por Kanbans (figura 1). Para tal, coloca-se o item pretendido na lista comum através da qual o Serviço de Aprovisionamento faz a encomenda ao fornecedor pré-definido, sendo que, para os produtos de utilização esporádica no CHP e manipulados (cápsulas), se trata da Farmácia Lemos. No final é emitida uma nota de encomenda, ficando o Kanban colocado junto ao local de receção até à chegada do produto. Figura 1 - Exemplo de um Kanban. 4.2 Receção Quando a encomenda chega à zona de receção (figura 2), deve-se proceder à conferência qualitativa e quantitativa dos produtos e, posteriormente, comparar o que foi recebido com a guia de remessa/fatura e com a nota de encomenda, verificando-se o lote e prazo de validade. Este último deve ser superior a 6 meses, caso contrário apenas será aceite com a condição de garantia de troca. No caso dos medicamentos hemoderivados, deve-se ainda verificar se estes vêm acompanhados do respetivo certificado de autorização de utilização de lote (CAUL) da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos para a Saúde (INFARMED), o qual deve de ser informatizado. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 9 Figura 2 – Local de receção das encomendas. Quanto à receção de matérias-primas, deve-se verificar o boletim de análise do lote e só depois enviar para o responsável do sector de produção dos SF, o qual procederá à aprovação sobre a conformidade ou não do lote. Após a receção e validação das encomendas, envia-se os documentos para o Serviço de Aprovisionamento, de forma a dar entrada do produto no GHAF. 4.3 Armazenamento O armazenamento dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é feito por ordem alfabética, de acordo com a Denominação Comum Internacional (DCI), num ambiente controlado de temperatura, humidade e luz, procurando-se garantir que estes permanecem dentro dos limites estabelecidos. O armazenamento é feito, no geral, por corredores, existindo um corredor específico para colírios, pomadas oftálmicas, gotas auriculares, soluções nasais e manipulados, juntamente com os antídotos e agentes de contraste de raio X. Da mesma forma, tanto os produtos para nutrição artificial, como o material de penso se encontram em corredores distintos. Também a UFA possui um corredor próprio destinado a produtos que lhe são exclusivos e que, por motivos de espaço, não podem ser lá armazenados. Como exceções temos os produtos de grande volume, os quais estão localizados num local sem estantes, de forma a rentabilizar o espaço; os medicamentos de frio, que se encontram numa arca frigorífica, com controlo de temperatura; e os estupefacientes e psicotrópicos, os quais, devido à sua natureza e legislação, são armazenados numa sala de acesso restrito. Quanto aos medicamentos citotóxicos, devido ao risco biológico que estes apresentam, encontram-se armazenados diretamente na UFO. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 16 6. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A distribuição de medicamentos em ambiente hospitalar é um processo fundamental do circuito do medicamento, permitindo assegurar um uso racional, eficaz e seguro do mesmo [4]. Este setor dos Serviços Farmacêuticos tem como objetivo [2,4]:  Garantir o cumprimento da prescrição;  Diminuir erros associados à dispensa e administração do medicamento;  Melhorar a adesão terapêutica;  Racionalizar a distribuição dos medicamentos, bem como os custos associados à terapêutica;  Diminuir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e à manipulação dos medicamentos.  Monitorização da terapêutica. Nos Serviços Farmacêuticos do HGSA, é de distinguir as seguintes áreas de distribuição de medicamentos:  Distribuição clássica  Distribuição individual diária em dose unitária (regime de internamento)  Distribuição em regime de ambulatório Como já foi referido anteriormente, existem medicamentos sujeitos a legislação especial, tais como estupefacientes e psicotrópicos, eritropoietinas, medicamentos derivados do plasma e medicamentos experimentais (ME), os quais apresentam uma distribuição distinta dos restantes medicamentos [2,4]. 6.1 Distribuição Clássica A distribuição clássica, a qual é da responsabilidade do APF, foi o primeiro tipo de distribuição a ser utilizado a nível hospitalar. Esta é responsável pela reposição dos stocks de diversos serviços, de acordo com as quantidades previamente estabelecidas (stock fixo) entre os SF e cada serviço clínico. A reposição pode ser desencadeada por Kanbans, como ocorre, por exemplo, no caso da UFA e da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente; por HLS, o qual foi já referido anteriormente; ou ainda com recurso a um dispositivo semiautomático de dispensa, o Pyxis, o qual se encontra presente nos cuidados intensivos e nos blocos operatórios, permitindo um acesso rápido à medicação. Este dispositivo é reposto por stock nivelado, em dias fixos, de forma a garantir a disponibilidade dos medicamentos. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 17 Após o pedido feito por um dado serviço se encontrar satisfeito, os medicamentos são embalados numa caixa, identificada com o nome do serviço a que se destina, a qual contém no seu interior, para além da medicação pedida, uma guia de remessa. As caixas são depois distribuídas para os respetivos serviços, sendo que, de forma a rentabilizar o processo de distribuição, existem 3 circuitos para a reposição, os quais se encontram organizados de acordo com a proximidade física dos serviços. Atividades realizadas na distribuição clássica:  Organização/gestão dos stocks;  Familiarização com a localização dos medicamentos/produtos farmacêuticos/reagentes;  Integração na aplicação informática CdM/GHAF;  Conhecimento de documentos, impressos e regras instituídas no APF;  Contacto com o sistema de distribuição clássica;  Conhecimento do sistema HLS e respetivo circuito de distribuição. 6.2 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A DIDDU foi introduzida por imposição legal pelo despacho nº23, 2ª série, em Diário da República, a 28 de Janeiro de 1992, como forma de distribuição de medicamentos a doentes internados, com exceção dos Serviços de Urgência (SU) e bloco operatório [13]. Este sistema de distribuição é mais vantajoso, uma vez que se traduz num aumento da segurança do circuito do medicamento, melhor conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, redução do risco de interações, racionalização da terapêutica, dedicação de mais tempo aos cuidados dos doentes, atribuição mais correta dos custos e numa diminuição do desperdício. Os medicamentos são distribuídos apenas para um período de 24 horas, devido a possíveis alterações feitas às prescrições resultantes das visitas médicas. Contudo, ao sábado a medicação é preparada para 48 horas, uma vez que ao domingo não ocorrem visitas médicas, estando apenas presente um médico de urgência. Todas as prescrições têm de ser validadas por um farmacêutico, de acordo com o FHNM, a Adenda ao FHNM (2006), bem como as deliberações da CFT. Dentro destas, são prioritárias as que aparecem a vermelho (prescrições urgentes), dispondo de 30 minutos para responder caso se trate de um antídoto, as primeiras tomas de antibióticos, de medicamentos destinados ao SU que não fazem parte do seu stock, ou faça parte da lista de medicamentos urgentes, como clemastina 2mg/2mL amp. (ampola), digoxina 0,5mg/2mL amp. entre outros. Após a validação, a prescrição é preparada pelos TDTs, manualmente e com recurso ao Pharmapick (figura 5), um dispositivo semiautomático de aviamento, que permite redução de erros [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 18 e tempo das tarefas. Enquanto se preparam os carros, ocorrem alterações na medicação devido a altas, entrada de novos doentes, transferência de serviços, entre outros, sendo necessário proceder a ajustes na medicação enviada - diferenças. Figura 5 – Pharmapick e carro de distribuição de medicação. Neste sistema de distribuição de medicamentos, há reposição de stock de acordo com a sua rotatividade, nomeadamente através do sistema HLS de dupla caixa. Quanto ao reabastecimento do Pharmapick, este é feito com recurso ao "supermercado" no qual cada suc contém a quantidade a repor do produto em questão. O processo de validação permite adequar a prescrição ao doente através de um processo de cuidados farmacêuticos, no qual se procura garantir a utilização segura e efetiva dos medicamentos. Para tal deve-se ter em conta a necessidade e adequação do medicamento, bem com a sua posologia e as condições do doente/medicamento, podendo ser necessário proceder-se a uma intervenção farmacêutica. Estas são quase sempre feitas através do CdM e todos os contactos devem ser feitos por escrito. Atividades realizadas na distribuição em dose individual diária em dose unitária:  Consulta do FHNM e respetiva adenda, bem como as deliberações da CFT;  Familiarização com o sistema informático e prescrição eletrónica;  Colaboração na validação de prescrições;  Conhecimento dos procedimentos a seguir na distribuição de hemoderivados, antiinfeciosos, medicamentos não incluídos no FHNM, estupefacientes e psicotrópico material de penso;  Familiarização com o stock geral de medicamentos e células de aviamento;  Análise de justificações de medicamentos. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 19 6.3 Distribuição em regime de Ambulatório A dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório surgiu da necessidade dos SF hospitalares vigiarem e controlarem a cedência de medicamentos autorizados para determinadas patologias, as quais se encontram abrangidas pela legislação ou por deliberações da CFT. Na UFA (figura 6) procede-se à dispensa gratuita de medicamentos autorizados, reduzindo desta forma a necessidade de permanência do utente no hospital para a sua administração, o que se traduz numa melhor gestão de recursos, com consequente diminuição dos custos e do risco de infeções nosocomiais. Figura 6 - Unidade de Farmácia de Ambulatório. Esta dispensa é feita tendo em conta a data da consulta seguinte, a residência do doente e o tipo de doença, nomeadamente: - Para doentes com transplante renal ou hepático, a dispensa pode ser feita para um máximo de 3 meses; - Para os restantes doentes, a medicação pode ser dispensada para um máximo de 30 dias, exceto quando o custo da medicação não excede os 100€ para residentes do Grande Porto ou 300€ para residentes de outros distritos. Qualquer exceção a estas condições deve de ser autorizada pelo Conselho de Administração. Neste setor existem alguns fármacos cuja dispensa se encontra sujeita a um maior controlo, como é o caso da talidomida, a qual requer a apresentação de um impresso próprio, ou do tafamidis, o qual se encontra sujeito a um controlo da data de levantamento. Na UFA podem ainda ser fornecidos medicamentos imunomoduladores biológicos ou anticorpos monoclonais a doentes externos à instituição, ao abrigo de despachos legais. Contudo, a dispensa da medicação só pode ser feita caso a prescrição apresente a vinheta do médico prescritor, o carimbo ou vinheta do local de prescrição e identificação do número de certificação na Direção [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 20 Geral da Saúde, sendo necessário que a dispensa seja registada em base de dados própria para o efeito. Para além da dispensa gratuita pode também haver venda de medicamentos que estejam esgotados, apresentando para isso o carimbo de 3 farmácias comunitárias na folha de prescrição, sendo a venda feita ao preço de compra. Neste setor, o farmacêutico desempenha um importante papel na altura da dispensa do medicamento, uma vez que esclarece todas as dúvidas que o doente possa ter em relação ao produto farmacêutico e assegura que o mesmo receba a informação relativa à conservação, administração e posologia do medicamento. A gestão do stock deste setor é feita com recurso ao uso de Kanbans, sendo que, quando num dado medicamento, se atinge o respetivo Kanban despoleta a reposição do mesmo, a qual é da responsabilidade do armazém dos produtos farmacêuticos. Atividades realizadas na unidade de farmácia de ambulatório:  Conhecimento da legislação em vigor, identificando as patologias e os medicamentos ab rangidos pela legislação atual e medicamentos cedidos por deliberação do conselho de a dministração;  Organização e gestão de stocks;  Familiarização com a localização dos medicamentos;  Conhecimento das regras de prescrição, impressos e procedimentos inerentes;  Validação da prescrição médica;  Dispensa de medicação aos doentes;  Informação verbal aos doentes. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 21 7. INVESTIGAÇÃO E DESENVOLVIMENTO O uso de novos fármacos acarreta, muitas vezes, alguns riscos durante a sua utilização, tornando-se necessário a realização de ensaios clínicos e pré-clínicos como requisito essencial para a sua aprovação pelas autoridades reguladoras [14]. Em Portugal a realização de ensaios clínicos de medicamentos para uso humano encontra-se regulada pelo Decreto-Lei nº 46/2004, de 19 de Agosto. Este define um como: “qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou a verificar efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia.”[9]. O Decreto-Lei nº 46/2004, de 19 de Agosto estabeleceu ainda, de forma a harmonizar os procedimentos dos EC, a obrigatoriedade da participação dos SF no processo de investigação e desenvolvimento, levando, assim, à criação de uma Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) nos SF do HGSA [9,15]. A realização de um EC pressupõe que sejam sempre garantidos, não só os direitos, a segurança e o bem-estar dos participantes, mas também a fiabilidade dos dados. Para tal, todos os intervenientes no ensaio devem respeitar as Boas Práticas Clínicas, sendo os principais intervenientes o promotor, o monitor, o investigador, o farmacêutico responsável pelo Medicamento Experimental, o auditor, as autoridades reguladoras (CEIC, INFARMED e Comissão Nacional de Proteção de Dados), o centro de ensaio e o participante [15]. Neste sector, o FH é responsável pela gestão do circuito do ME, isto é, pela receção, armazenamento em condições de temperatura e humidade adequadas, dispensa, registo, devolução e gestão de stock do ME. Este integra também a equipa de investigação, participando no planeamento e avaliação do ensaio a realizar no centro hospitalar e estando, desta forma, presente nas visitas de pré-estudo, durante as quais se avalia se o centro reúne as condições necessárias para a realização do estudo; nas visitas de início de centro, durante as quais se pretende formar a equipa de investigação para o procedimento a realizar; nas visitas de monitorização, as quais decorrem periodicamente ao longo do estudo, de forma a garantir a qualidade do EC; nas visitas de encerramento do estudo, ficando o dossier final de estudo arquivado por um período mínimo de 5 anos (segundo a lei portuguesa) [15]. Na Unidade de Ensaios Clínicos existe um dossier de cada ensaio clínico (Dossier da Farmácia), no qual é arquivada toda a documentação referente ao estudo, como, por exemplo, protocolo, brochura do investigador, guias de remessa, informação referente ao ME, gestão de stock, registos de monitorização de temperatura, entre outros documentos, sendo da [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 22 responsabilidade do FH manter esta documentação atualizada. Este é também responsável pela elaboração de procedimentos normalizados de trabalho (protocolos internos), os quais se baseiam no protocolo do EC e incluem, não só os dados gerais do estudo, mas também os procedimentos da responsabilidade do farmacêutico, permitindo uma consulta rápida sempre que seja necessário [15]. 7.1 Circuito do Medicamento Experimental [15] 7.1.1 Receção da medicação do ensaio clínico A receção inicial do ME é feita no APF, onde é preenchido um impresso de receção do mesmo, de forma a permitir a sua rastreabilidade. Este impresso é depois encaminhado em conjunto com o medicamento para o setor de Ensaios Clínicos. Neste setor, a encomenda é aberta e procede-se à verificação da medicação recebida, nomeadamente, se esta corresponde a nível qualitativo e quantitativo ao que se encontra descrito na guia de remessa, e se a medicação não se encontra danificada. Faz-se também a confirmação dos lotes e prazos de validades e, caso a medicação seja de frio, verifica-se ainda o controlo da temperatura, sendo que se tiver ocorrido algum desvio de temperatura durante o transporte ou armazenamento do ME, deve-se notificar o promotor do estudo e colocar a medicação em quarentena, até nova indicação do promotor. Após estes passos deve-se armazenar o ME, em separado da restante medicação, numa sala de acesso restrito, que possui condições controladas de temperatura e humidade, das quais se faz um controlo periódico. Este armazenamento deve de ser feito de acordo com as especificações do mesmo, nomeadamente, entre 2º - 8ºC para medicação de frio, ou entre 15º - 25ºC para os restantes. Posteriormente, realiza-se a confirmação da receção do produto através de um dos sistemas pré-estabelecidos pelo protocolo, normalmente Interactive Voice Response System (IVRS) ou Interactive Web Response System (IWRS), os quais são uma ferramenta útil não só para o FH da UEC, mas também para toda a equipa incluída no EC. Para além de gerirem os dados dos doentes presentes no estudo, estes sistemas facilitam a gestão de stock do ME, uma vez que permitem desencadear a encomenda do fármaco, servem como plataforma para acusar a receção da medicação e permitem notificar em caso de perda ou dano do material. Por fim, todos os documentos relativos à receção do ME, como é o caso da guia de remessa, dos certificados de análise e da folha de confirmação da receção da medicação, bem como os registos de temperatura, devem ser arquivados no dossier do respetivo ensaio clinico e deve-se também proceder à atualização o registo de inventário do ME no impresso indicado para o efeito. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 23 7.1.2 Dispensa do medicamento experimental A prescrição do ME é feita pelo médico num impresso próprio (figura 7), sendo este dispensado, após validação da prescrição e seleção do kit correspondente, pelo farmacêutico da UEC. Figura 7 - Impresso para a prescrição de medicamentos para ensaio clínico. Este deve registar no impresso de prescrição a medicação dispensada, a quantidade, o lote, o prazo de validade e a data da dispensa. Deve registar também a identificação do doente e a data da dispensa na embalagem da medicação. De acordo com o protocolo de cada ensaio clínico, deve ser feito o registo manual ou informático das dispensas realizadas, o qual pode ser feito de duas formas, nomeadamente, através de um registo cronológico da dispensa do medicamento e/ou de um registo cumulativo da dispensa individualizada por doente, consoante os requisitos e formulários fornecidos pelo promotor. 7.1.3 Devoluções O doente é informado da necessidade de devolver as embalagens vazias e as não utilizadas, as quais, em conjunto com as caducadas e/ou sobrantes são contabilizadas, fazendo-se o registo e devolvendo-se posteriormente ao promotor do ensaio. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 24 Atividades realizadas nos Ensaios Clínicos:  Leitura de documentação relativa à realização de um ensaio clínico – Dossier da Farmácia;  Elaboração de protocolos internos;  Gestão das amostras em estudo: receção, armazenamento, dispensa, registo, devoluções de medicação, controlo de inventário e arquivo de informações.  Participação em visitas de pré-estudo, de iniciação, de monitorização e de encerramento. [Relatório de estágio em farmácia hospitalar] 2014 25 8. CONCLUSÃO No final do nosso período de estágio, e fazendo um balanço da nossa experiência, tivemos a oportunidade de verificar que este contribuiu em muito para a nossa formação académica, colmatando algumas falhas de formação na área da Farmácia Hospitalar e permitindo-nos contactar com uma das possíveis saídas profissionais do curso. Este estágio possibilitou-nos também um primeiro contacto com o ambiente hospitalar, dando-nos uma noção do que significa ser farmacêutico hospitalar. Com o decorrer do estágio conseguimo-nos inteirar sobre a orgânica e o funcionamento da Farmácia Hospitalar, bem como da sua relação com os restantes serviços presentes no hospital. Deparámo-nos com um grande número de medicamentos e outros produtos farmacêuticos que nunca tinham sido abordados até ao momento, demonstrando a importância da formação contínua para a profissão farmacêutica. Apesar do curto período de tempo em que decorreu o estágio, foi-nos possível, com a integração nos diferentes setores, conhecer o circuito do medicamento dentro do hospital, desde a sua encomenda até à sua dispensa/administração ao doente. Verificamos, também que a importância das intervenções farmacêuticas se reflete, não só ao nível da farmacoterapia, mas também na avaliação de risco/benefício e na farmacovigilância, contribuindo para a melhoria da prestação de cuidados de saúde. Tivemos ainda a oportunidade de colocar em prática os conhecimentos teóricos das unidades curriculares, o que nos permitindo consolidar o conhecimento académico adquirido ao longo do curso. Este estágio despertou-nos para a realidade profissional e a importância do papel do farmacêutico como profissional de saúde, contribuindo, não só para a aquisição de alguma experiência profissional, mas também para o desenvolvimento de aptidões sociais, reforçando a nossa formação até ao momento. Esta foi uma experiência gratificante e um ponto de partida para nos tornarmos profissionais de excelência, contribuindo para uma melhor prestação de cuidados de saúde no futuro.