A depressão e a mulher na sociedade moderna

Artigos J. Marques-Teixeira Psiquiatra e Psicoterapeuta. Professor Associado da Universidade do Porto 05 A DEPRESSÃO E A MULHER NA SOCIEDADE MODERNA incidência? Que características específicas apresenta? 1. Incidência dos estados depressivos segundo os sexos A maior parte dos estudos epidemiológicos (e.g. Paykel e Cooper, 1991; Culbertson, 1997; Kornstein, 1997) demonstram a existência de uma maior incidência de depressão na mulher, sendo a média da razão inter-sexos nos diferentes estudos, de 2.1: 1 se bem que esse valor seja diferente consoante o tipo de depressão considerado: nos quadros depressivos de causa predominantemente biológica (clássicas depressões endógenas) aquela é menor, enquanto que nos quadros depressivos de causa predominantemente psicológica (clássicas depressões neuróticas) ela é maior. Além disso, na comparação destes dados com os de outros países, alguns dos autores constataram que só são Introdução A ideia de que a mulher sofre mais de depressão do que o homem é uma ideia disseminada na classe médica e corresponde, de facto, aos resultados do conjunto de estudos que têm vindo a ser efectuados nesta área. Em consequência, emergiu a ideia de que a depressão tem não só um valor especial para a mulher, como também apresenta uma sintomatologia específica neste sexo. Atendendo à importância que assume esta temática, quer em termos diagnósticos quer em termos terapêuticos, tentarei neste artigo analisar esta problemática à luz dos resultados das diferentes investigações que se têm ocupado em esclarecer esta questão. Para tal, tentarei responder, através dos diferentes estudos científicos, às seguintes questões: Existe de facto uma maior incidência dos estados depressivos na mulher? Se sim, quais os factores que estão associados a esta maior PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 54 diferentes (isto é, anula-se a diferença referida da incidência) em relação aos países em vias de desenvolvimento tais como a India, A Nova Guiné e o Iraque. Este tipo de resultados apoiou a tendência para fundamentar não só a ideia de que a mulher sofre mais de depressão do que o homem, como também para se pensar que essa maior incidência resultará de factores predominantemente psicológicos. Mas se tomarmos em linha de conta critérios de diagnóstico que envolvem, para além dos quadros clínicos expressamente depressivos, também os quadros clínicos habitualmente tidos como "máscaras depressivas" ou mesmo como indicadores depressivos (tais como o alcoolismo e as tentativas de suicídio), constatamos que a diferença quanto à incidência de depressão nos dois sexos tende a anular-se. Este tipo de estudos fundamentou a hipótese da expressão diferencial da doença nos dois sexos, não deixando contudo de se manter a questão da diferente incidência, apesar do tipo de quadro clínico considerado. 2. Linhas explicativas da diferente incidência de depressões nos dois sexos Face a estes dados várias explicações têm sido avançadas no sentido da compreensão e da melhor identificação dos factores hipoteticamente implicados naquela incidência diferencial dos quadros depressivos em relação ao sexo. Assim, a linha de explicação mais difundida é a que sugere que estes resultados não sejam mais do que um simples artefacto: artefacto no sentido de que os resultados não revelam diferenças reais entre os dois sexos, mas antes revelam um maior pedido de ajuda por parte das mulheres aquando de situações depressivas. Uma outra linha de explicação corrente é a linha de explicação biológica que tenta explicar a incidência diferencial da depressão através das diferenças quer genéticas quer hormonais entre os dois sexos. A linha de explicação que mais popularidade tem tido é a linha de explicação social, que tenta explicar aquelas diferenças a partir das condições específicas da mulher na sociedade moderna, quer ao nível do menor suporte social em relação ao homem, quer ao nível das condições específicas de reacção ao stress. Finalmente, uma última linha de explicações tenta fazer apelo às anteriores e pretende explicar aquelas diferenças através da diferente forma de cada um dos sexos expressar os desequilíbrios resultantes de factores ambientais stressantes: a mulher no sentido da depressão e o homem em outros sentidos. De algum modo, estas linhas acabaram por ser mais ou menos sugeridas, no seu conjunto, pelo trabalho desenvolvido por Kendler et al. PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 Artigos Artigos PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 (1993) sobre a pesquisa de preditores para o desenvolvimento da estados depressivos na mulher; Os autores concluem que os principais preditores para a vulnerabilidade feminina para a depressão são, em ordem descendente, acontecimentos vitais traumáticos, factores genéticos, história anterior de depressão major e neuroticismo. Contudo, enquanto que 60% do efeito das factores genéticos sobre a vulnerabilidade para a depressão major era directa, os restantes 40% eram indirectos e mediados por uma história de episódio depressivo anterior, acontecimentos-vitais traumáticos e neuroticismo. Na sequência destes resultados, os autores sugerem que são necessários, pelo menos, 4 grandes factores de risco para se compreender a vulnerabilidade depressiva nas mulheres: as experiências traumáticas, os factores genéticos, o temperamento e as relações interpessoais. Analisemos, agora, cada uma das diferentes explicações /factores de risco 2.1. Explicações segundo o diferente comportamento em relação ao pedido de ajuda Em relação a esta questão o corpo geral da investigação permite ser-se concludente quanto às conclusões: de facto a maior incidência de depressão na mulher não se deve apenas ao comportamento relativo ao pedido de ajuda. Muitos estudos têm tentado determinar qual a procura dos serviços de saúde por ambos os sexos, quer em relação a diferentes tipos de patologia quer em relação à patologia depressiva. Contudo, é importante distinguirmos os estudos que se basearam em questionários cujas questões permitiam identificar sintomas depressivos mas não de suficiente intensidade para se organizarem num quadro clínico possível de tratamento e os estudos nos quais apenas se avaliavam populações com estados depressivos organizados em quadros clínicos tratados. Esta metodologia permite distinguir se a procura dos serviços de saúde reflecte uma maior necessidade de apoio ou se pelo contrário reflecte uma maior incidência de doença. Por exemplo Kessler et al. (1981) analisaram um conjunto de dados de uma grande comunidade para sintomas psiquiátricos e concluíram que as mulheres relativamente aos homens e para o mesmo nível de morbilidade, referiam mais perturbações psiquiátricas mas também mostravam mais facilidade para pedirem tratamento. A análise dos resultados referentes a este tipo de estudos permite verificar que a incidência de estados depressivos é aproximada em cada um deles: 1.9 e 2.1 a favor das mulheres, respectivamente para os estudos de sintomas depressivos que não constituíam quadros clínicos e para os estudos em que os sintomas depressivos se organizavam em quadros clínicos (Boyd e Weissman, 1982). Mesmo os estudos nos quais foram utilizados os critérios psiquiátricos para a 27 54 depressão maior (DSM-III, PSE) os resultados mostram uma preferência da incidência da depressão nas mulheres num valor muito próximo dos atrás referidos: 2.0 (e.g., Young et al., 1990; Hobfoll et al., 1995). Estes dados, ao revelarem uma incidência muito próxima entre estudos que indicam uma procura de serviços de saúde por maior necessidade de apoio e os estudos que indicam uma procura daqueles serviços por patologia psiquiátrica expressa, levam-nos a concluir que a predominância feminina da depressão não é um artefacto resultante de um comportamento de maior pedido de ajuda. 2.2. Explicações segundo causas biológicas Este tipo de explicações têm-se centrado no estudo dos factores genéticos e hormonais. A incidência no factor genético explica-se pela evidência de um componente genético marcado nas depressões bipolares, menos marcado, mas demonstrado, nas depressões unicolores psicóticas e não esclarecido para as depressões neuróticas, se bem que haja evidência da influência de um factor familiar (McGuffin e Katz, 1986; Kendler et al., 1995). É de salientar, contudo, uma limitação no que respeita ao determinismo genético, já que é sabido actualmente que a influência genética é resultante de uma interacção entre múltiplos genes e não apenas de um único gene, mesmo para as depressões bipolares. Segundo o ponto de vista das causas biológicas, para que a maior incidência da depressão ocorra na mulher é necessário que haja uma ligação genética ao cromossoma X. Esta ligação está apenas demonstrada para a depressão bipolar, mas o problema reside no facto de a incidência desta forma de doença depressiva ser praticamente igual nos dois sexos (facto que não tem sido muito valorizado). Sendo assim, conclui-se, por um lado, que a explicação de tipo genético não é suficiente para dar conta das diferenças de incidência dos estados depressivos nos dois sexos e, por outro, que a depressão bipolar constitui uma doença à parte do espectro depressivo, afirmando-se como uma doença de maior influência biológica do que os outros quadros nosográficos daquele espectro. Esta conclusão remete-nos para a limitação das explicações biológicas de tipo estritamente genético quanto à diferente incidência de estados depressivos nos dois sexos. Uma outra direcção dos estudos biológicos tem incidido nas diferenças hormonais entre o homem e a mulher (e.g. Harris et al., 1989; Harris, 1993; Avis et al., 1994; Pearlstein, 1995; Augusto et al., 1996; Harris et al., 1996; Abou-Saleh et al., 1998; Hendrick et al., 1998). Estes estudos têm utilizado como elemento de análise os quadros clínicos que emergem em períodos próprios da vida das mulheres e em relação aos quais se PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 Artigos Artigos PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 postula a existência de uma determinação hormonal. No Quadro I representam-se esses períodos, em relação ao quais iremos dar alguns dados de tipo semiológico, nosográfico e epidemiológico. Quadro I - Principais períodos de influência hormonal específica na mulher Período pré-menstrual Uso de contraconceptivos orais Parto e o puerpério Menopausa. 2.2.1. Período pré-menstrual O período pré-menstrual constitui, de facto, uma fase de alta vulnerabilidade que se acompanha no plano afectivo - em cerca de 3 a 8% das mulheres em fase reprodutiva (Ramcharan et al., 1992; Merikangas et al., 1993; Gehlert e Hartlage, 1997) - de alterações do humor com irritabilidade e labilidade emocional, podendo por vezes assumir uma tonalidade depressiva e ansiosa acompanhada de astenia. Estas alterações são frequentemente transitórias e caracterizam-se por uma intensidade particular e por uma maior facilidade de passagem ao acto suicida. Outras vezes manifesta-se uma hiperactividade ou mesmo uma agressividade que se dirige essencialmente contra os elementos mais próximos afectivamente e especialmente para as crianças. É habitual a ocorrência de sintomas físicos, tais como cefaleias e retenção hídrica. Este conjunto de sintomas apresenta uma ocorrência rítmica e aparecem habitualmente na mesma altura do ciclo menstrual, para uma determinada mulher. Estão estabelecidos, actualmente, um conjunto de critérios que permitem diagnosticar uma perturbação disfórica pré-menstrual (ver Quadro 2) Quadro 2 - Critérios para o diagnóstico de perturbação disfórica pré-menstrual (DSM - IV) Face às particularidades fenomenológicas das alterações próprias destes períodos da vida da mulher, a sua conotação hormonal tem sido explorada por vários autores. No entanto, não foi ainda possível identificar quaisquer alterações hormonais específicas desta fase que condicionem aquele acontecer vivencial. Apesar disso, Rubinow et al. (1995) sugeriram que, nas mulheres que apresentam uma predisposição para adoecer com depressão, as alterações periódicas do seu estado afectivo, mês após mês, aumenta a possibilidade de desenvolvimento de um estado depressivo crónico, dependente não só de factores neuroendócrinos mas também de factores psicossociais, o que tem vindo a ser confirmado por outros estudos (Graze et al., 1990; Halbreich, 1997; 27 54 Kendler et al., 1998). Estes dados são particularmente importantes pois aponta-nos uma linha de explicação que tem vindo a ser explorada: tratase da importância da predisposição depressiva como um dos factores fundamentais na incidência diferencial da depressão nos dois sexos, factor este que se afigura como um factor multi-causal. 2.2.2. Uso de contraceptivos orais Os quadros depressivos que acompanham o uso de fármacos contraceptivos orais caracterizam-se por um conjunto de sintomas representados no Quadro III. Quadro III - Conjunto sindromático associado ao uso de anticonceptivos orais Apatia Intranquilidade Elaborações hipocondríacas Somatizações Diminuição da libido. Estes estados têm sido conotados directamente com o uso daquelas substâncias, a partir de um conjunto de trabalhos que utilizaram questionários passados a um determinado número de mulheres que tomavam contraceptivos orais. Se bem que os primeiros estudos mais controlados, em ensaios duplamente cegos com controle de placebo, revistos por Weissman e Slaby (1973), não demonstram nenhum aumento do humor depressivo associado à ingestão de contraconceptivos orais, estudos posteriores demonstraram exactamente o contrário (e.g. Shaarawy et al., 1982; Westhoff et al., 1995). Independentemente desta controvérsia existe um conjunto substancial de mulheres que abandonam o uso de aquelas substâncias devido aos seus efeitos depressivogéneos tendo, no entanto, Bancroft e Sartorius (1990) verificado que nessas mulheres há uma maior incidência de depressões independente do uso destas substâncias, sugerindo que aquelas reacções adversas ocorrem em mulheres com uma susceptibilidade aumentada para a depressão. Não se trata, pois, de um efeito directo dos contraceptivos orais, mas antes de um efeito diferido a partir da actuação sobre uma vulnerabilidade específica (predisposição depressiva). Em termos práticos, esta conclusão implica a necessidade de uma anamenese cuidadosa (no sentido de despistar uma predisposição depressiva) às mulheres às quais se pretende prescrever qualquer tipo de contraceptivo oral. 2.2.3. Gravidez, parto e puerpério A gravidez e o puerpério correspondem a períodos de alta vulnerabilidade para a mulher quer por razões biológicas (modificações PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 Artigos Artigos PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 endócrinas e alterações do esquema corporal) quer por razões psicológicas (essencialmente no que respeita ao sentimento de maternidade bem como em relação a experiências anteriores mais ou menos traumáticas de gravidez). A estas ocorrências correspondem normalmente alterações do humor, de tipo depressivo, média intensidade, estimando-se uma prevalência em Portugal de 13.1% (Augusto et al., 1996). As alterações depressivas do humor de pequena intensidade são mais frequentes (50-85%) e as verdadeiras psicoses pós-parto são raras (0.10.2%). Estes estados estão associados, a maior parte das vezes, a factores desencadeantes de tipo psicológico associados às vivências de maternidade. Estas, por sua vez, estão dependentes de factores como a educação, as alterações da personalidade (nomeadamente a imaturidade) e a situação vivencial em que decorre a gravidez (mãe solteira, conflitos conjugais, etc.). Nestes casos o sintoma predominante é o sentimento de culpa, que praticamente domina o quadro depressivo, sendo também frequentemente acompanhado por labilidade emocional, períodos de disforia e de exaltação, ou de apatia e irritabilidade. Este tipo de situações ocorre habitualmente nos primeiros 3 meses de gravidez, em mulheres novas (média 20 anos), a maior parte das vezes com problemática conflitual e constitui um factor de risco para o desenvolvimento de uma depressão pós-parto (Hobfoll et al., 1995). Dada a importância destes quadros para o normal decurso do parto bem como para uma futura relação mãe-filho adequada, impõe-se uma intervenção psicoterapêutica ou psicopedagógica, que pode ser efectuada aquando das consultas de rotina obstétrica. Para tal, é de extrema importância implicar-se outros agentes de saúde (nomeadamente enfermeiros, que devem ser treinados para tal) e a actuação deve centrar-se na desculpabilização, desdramatização e na informação sobre aspectos do parto e gravidez. Temos a experiência de acções deste género desenvolvidas em grupo, animado por um médico de clínica geral, cujos resultados demonstraram a utilidade e a economia de tempo deste tipo de intervenções. Este conjunto de acções é particularmente importante nas primaras e nas mulheres em risco psicológico emocional. É evidente que se as situações assumem foros de maior gravidade torna-se necessário uma intervenção individualizada, que o médico pode assumir, adoptando uma atitude de escuta empática e de disponibilidade para compreender as significações existenciais de tais situações. É importante, tanto quanto possível, evitar a prescrição de psicofármacos nos primeiros 3 meses de gravidez. No entanto, caso isso se mostre necessário, os antidepressivos que nos parecem menos problemáticos são os percursores da serotonina, como a 5hidroxitriptamina, mas é necessário ter em atenção a sua fraca potência de acção antidepressiva. 27 54 Os quadros depressivos graves ocorrem aquando da interrupção natural ou voluntária da gravidez. É evidente que a gravidade depende das características pessoais e da situação, mas é comum a emergência de um quadro depressivo com elaborações culpabilizantes intensas ou então sentimentos de menos valia. Estes quadros, habitualmente, são muito resistentes à terapia, sendo necessário intervir com antidepressivos potentes e manter uma cobertura psicoterapêutica firme. Em relação ao puerpério convém antes de mais definir os seus limites psiquiátricos: período que se estende desde o parto até aos 6 meses seguintes. Abarca portanto o pós-parto bem como parte do período de lactação. As depressões que ocorrem neste período têm, em 1 a 2% dos casos, um curso dependente das alterações metabólicas que estão a ocorrer, são de gravidade acentuada, constituindo verdadeiras psicoses puerperais que necessitam de internamento urgente. Este tipo de depressões ocorre, na grande maioria dos casos, durante o 1º mês após o parto. O sintoma saliente é a confusão mental, mas apresenta um conjunto de indicadores prodómicos a reter (Quadro IV): Quadro IV - Pródomos das depressões puerperais graves Isónia grave Inquietação motora marcada Acentuada irritabilidade Alternâncias frequentes do humor Desmotivação profunda Uma das complicações importantes a ter em conta relativamente a estas situações clínicas é, não só, o grande risco de suicídio como também de infanticídio (Millis e Kornblith, 1992). Mais frequentemente ocorrem quadros clínicos de menor intensidade, matizados de astenia, atribuída à fadiga da nova situação. Outras vezes apresentam-se como preocupações ligadas ao filho, de tipo obsessivo, que de algum modo denotam a personalidade de base da mãe. Em relação a este tipo de situações, é importante estar atento às manifestações da criança, já que funciona como um "emissor sintomático" das alterações psicológicas da mãe traduzidas na alteração da relação mãe-filho. De entre as manifestações sintomáticas da criança, os quadros de tipo digestivo (que constituem nesta fase o meio preferencial de comunicação do recémnascido com o mundo exterior), quer apresentando-se como rejeições alimentares quer como hiperfagias, com as consequentes deglutições maciças de ar, são um código de sintomas importante a descodificar, no sentido das alterações psicológicas maternas. Apesar disso, estas depressões são normalmente benignas, PSIQUIATRIA em Revista - Vol. 11, Nº3, 1998 Artigos