Análise retrospetiva de infeções em doentes submetidos a colocação de prótese do joelho e da anca do Hospital da Prelada (artigo de revisão)

70 RPDI Maio > Agosto 2014 / Vol. 10 > N.º 2 ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE / A. Santos / J. Saavedra / H. Ferreira Hospital da Prelada; Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Análise retrospetiva de infeções em doentes submetidos a colocação de prótese do joelho e da anca do Hospital da Prelada Retrospective analysis of infections in patients submitted to hip and knee replacement admitted to Hospital da Prelada / Resumo O agente patogénico que causa, mais frequentemente, infeções nosocomiais continua a ser Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Contudo, maior importância deve ser dada a Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina, pois Staphylococcus epidermidis é responsável por 40% a 90% das infeções associadas a dispositivos médicos, como cateteres e próteses. Staphylococcus epidermidis é, também, capaz de acumular múltiplos determinantes de resistência a antibióticos. Durante um estudo realizado no Hospital da Prelada (HP), em pacientes submetidos a colocação ou revisão de prótese do joelho e da anca, verificou-se que o agente etiológico de infeção mais comum no período pós-operatório é Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina (20,5%). Este microrganismo é um agente importante de infeção nesta instituição, contando com 5,5% das infeções em 2011, uma incidência semelhante à de Staphylococcus aureus resistente à meticilina nesse ano (6,2%). Assim, sugere-se, tal como já foi referido na literatura, que maior atenção seja dada a Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina, podendo mesmo justificar-se a realização da pesquisa de reservatórios ou de um protocolo de despiste de colonização, em pacientes com previsão de colocação ou revisão de prótese do joelho e da anca, já que Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina é considerado um importante agente de infeção em cirurgias ortopédicas, nomeadamente de colocação de próteses da anca. Palavras-chave: Staphylococcus epidermidis; MRSE; cirurgia ortopédica. ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE Correspondência: Helena Ferreira Faculdade de Farmácia Universidade do Porto Microbiologia – Departamento de Ciências Biológicas e-mail: [email protected] Artigo recebido em 09/05/2014 Artigo aceite para publicação em 28/07/2014 Patrocínios: O presente estudo não foi patrocinado por qualquer entidade 71 / Abstract The most frequent multiresistant nosocomial pathogen continues to be MethicillinResistant Staphylococcus aureus (MRSA). However, more relevance should be given to Methicillin-Resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE). Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) is responsible for 40% to 90% of the hospital infections associated to medical devices, such as catheters and orthopedic prosthesis. S. epidermidis can also accumulate several antibiotic resistance determinants. During this study we found that the most prevalent agent causing infection in the post-operative period, in patients submitted to hip and knee replacement, was MRSE (20,5%). This microorganism is an important cause of infection in this health-care institution being responsible for 5,5% of the infections in 2011, similar to MRSA in that year (6,2%). Thus, it is suggested, as it has already been done by others, that more attention should be given to MRSE, and that it may be justifi ed to carry out a screening for MRSE colonization in patients eligible to hip and knee replacement, once it is a frequent cause of infection in orthopedic surgeries, particularly in hip replacement surgeries. Keywords: Staphylococcus epidermidis; MRSE; orthopedic surgery. / Introdução Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) é um dos principais colonizadores da pele do ser humano, podendo tornar-se patogénico em casos de lesão cutânea ou de vulnerabilidade do hospedeiro1. No ambiente hospitalar, S. epidermidis é dos microrganismos patogénicos mais importantes em cirurgia ortopédica, nomeadamente associada à colocação de próteses, sendo responsável por 40% a 90% das infeções associadas a dispositivos médicos, como os cateteres1. Também na cirurgia ortopédica este é um agente de infeção importante, uma vez que, os agentes etiológicos mais comuns, nomeadamente na infeção da prótese da anca, são S. epidermidis e Staphylococcus aureus (S. aureus)2. A capacidade de formar biofi lmes é responsável pelo sucesso de S. epidermidis como agente de infeção1 e é apontado como o principal fator de virulência deste microrganismo. Os biofi lmes protegem as bactérias da ação dos antibióticos e evitam a quimiotaxia e a fagocitose, protegendo-as, assim, do sistema imunitário do hospedeiro3. S. epidermidis é, também, capaz de acumular múltiplos determinantes de resistência a antibióticos. De particular relevância são as estirpes de S. epidermidis resistentes à meticilina (MRSE; methicillin-resistant S. epidermidis)4. Em S. epidermidis, a resistência à meticilina é conferida, tal como nas estirpes de MRSA, pelo gene mecA, localizado no elemento genético móvel SCCmec (Staphylococcal Cassette chromosome mec)5,6. A informação disponível sugere que o elemento SCCmec em S. epidermidis se insere, tal como em S. aureus, num local específi co do cromossoma (orfX) e que tem uma estrutura semelhante àquela descrita para S. aureus7,8. Contudo, existe uma grande variedade de tipos de SCCmec em S. epidermidis, e em outros Staphylococcus coagulase negativa, ainda por caracterizar9,10. A epidemiologia de MRSE começa a merecer maior atenção, talvez por ser um agente patogénico emergente ou por ser típico de determinado nicho – as cirurgias ortopédicas. Num estudo conduzido em Portugal, a prevalência de colonização nasal por S. epidermidis, em indivíduos saudáveis, foi de 54%. Já a prevalência encontrada para a colonização por MRSE foi de apenas 7%, no mesmo grupo de indivíduos. Contudo, no ambiente hospitalar a prevalência de colonização nasal por MRSE mostrou-se mais elevada, chegando aos 30%1. Apesar de haver conhecimento de surtos clonais ou clones dominantes, particularmente em ambientes hospitalares11,12, estudos sugerem que as estirpes de MRSE são muito diversas13. Num estudo de Rolo e colaboradores, verifi cou-se que a frequência e a diversidade genética dos SCCmec são mais elevadas no ambiente hospitalar que na comunidade1. Por outro lado, nas estirpes de MRSE da comunidade (CA-MRSE; communityacquired/associated MRSE) foi encontrada uma baixa frequência 72 RPDI Maio > Agosto 2014 / Vol. 10 > N.º 2 de multirresistência, o que contrasta com os isolados encontrados em ambiente hospitalar em que a multirresistência era frequente. Estes dados sugerem que as estirpes de CA-MRSE não funcionam, provavelmente, como um reservatório primário de elementos SCCmec e de determinantes de resistência a antibióticos para outras espécies patogénicas, como, por exemplo, S. aureus1. As diferenças observadas em relação à frequência de elementos SCCmec entre o ambiente hospitalar e a comunidade sugerem que o ambiente hospitalar promove, de alguma forma, a excisão/ aquisição de elementos SCCmec e disseminação dos mesmos na fl ora hospitalar1. Contudo, não se pode deixar de considerar a hipótese de que a frequência elevada de elementos SCCmec no ambiente hospitalar se possa dever à seleção de estirpes de MRSE, que podem ter ocorrido quer no ambiente hospitalar, quer na comunidade1. Também o facto de o hospital poder possuir um vasto reservatório de vários tipos de SCCmec presentes em outras espécies coagulase negativa, poderá contribuir para a diversidade observada em S. epidermidis1. Por outro lado, este elevado número de tipos de SCCmec presentes em S. epidermidis, bem como em outras espécies coagulase negativa, constitui um vasto reservatório de novos tipos de SCCmec para outras estirpes de Staphylococcus, nomeadamente de S. aureus1, podendo contribuir para a complexidade da ecologia bacteriana hospitalar dos isolados multirresistentes aos antibióticos. Assim, torna-se relevante que as unidades de cuidados de saúde, especialmente aquelas com unidades ortopédicas, reconheçam a importância das estirpes MRSE na ecologia hospitalar e como importantes agentes de infeção, para adotarem medidas preventivas e de controlo de infeção adequadas. Ao longo de um estudo realizado em utentes do Hospital da Prelada, que tinha como objetivo o estudo da prevalência da colonização nasal por MRSA (dados não publicados), encontrou-se uma realidade para a qual não se estava desperto, e que se prende com a problemática da infecção pós operatória por MRSE, particularmente em doentes submetidos a colocação ou revisão de prótese da anca ou do joelho. / Material e Métodos População de estudo O estudo incidiu sobre indivíduos admitidos no Hospital da Prelada para cirurgia ortopédica de colocação e revisão de próteses da anca ou do joelho. Procedeu-se à recolha de dados de 27 de junho de 2011 a 29 de março de 2012, tendo-se estudado um total de 890 utentes. Destes 890 utentes, 626 são do género feminino (70,34%) e 264 do género masculino (29,66%), apresentando uma média de idades de 67 ± 9 anos. Realizou-se uma análise retrospetiva dos exames bacteriológicos dos utentes intervenientes no estudo, em internamentos anteriores, no HP. Também se efetuou um estudo das análises bacteriológicas dos mesmos indivíduos no seu internamento, após despiste de colonização nasal por MRSA. Foram considerados para estudo, todos os produtos biológicos, sendo que 85% dos mesmos eram exsudados articulares (tabela 1). 0% 20% 40% 60% 2010 2011 % MRSE isolados FIGURA 1 Percentagem de Isolados de MRSE nos anos 2010 e 2011, em relação ao total de isolados de S. epidermidis 73 TABELA 1: TIPOS DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS CONSIDERADAS NO ESTUDO Tipo de amostra e localização anatómica N % MRSE isolado por tipo de amostra Prevalência de MRSE por tipo de amostra (%) Exsudado Articular Anca 10 16,67 3 30 Exsudado Articular Joelho 7 11,67 0 0 Líquido Articular Anca 8 13,33 3 37,5 Líquido Articular Joelho 10 16,67 4 40 Pús Anca 11 18,33 1 9,09 Pús Joelho 5 8,33 1 20 Hemocultura 2 3,33 0 0 Urina 5 8,33 1 20 Ponta de Catéter 1 1,67 0 0 Pús de sutura abdominal 1 1,67 0 0 Total 60 100 13 Tratamento estatístico A análise estatística dos dados foi efetuada utilizando o programa informático SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Os resultados foram descritos como proporções ou como médias ± desvio padrão. / Resultados Análises bacteriológicas anteriores Nos utentes com internamentos prévios no HP (até 12 meses), fez-se a pesquisa de eventuais estudos bacteriológicos em diferentes produtos biológicos em que a maioria dos resultados foram obtidos a partir de exsudados articulares (tabela 1). Dos 890 utentes participantes do estudo, 12 (1,35%) tinham estudos bacteriológicos anteriores positivos. Os microrganismos isolados estão representados na tabela 2. O agente etiológico mais frequente nas infeções prévias a este internamento foi MRSE (27,78%), seguido por MSSE (11,11%) e Enterobacter cloacae (E. cloacae) (11,11%). Destes 12 utentes com história prévia de infeção, 6 (50%) desenvolveram infeção no período pós-operatório, aquando do seu internamento, no período de realização deste estudo (tabela 3, utentes 405, 426, 721, 722, 766 e 777). Em três dos seis utentes que apresentam infeção pré e pósoperatória (50%), o agente previamente isolado como causador de infeção foi MRSE. Em quatro destes seis utentes (66,66%), o agente etiológico que causou infeção num internamento prévio é o mesmo agente etiológico da infeção neste pós-operatório (tabela III, utentes 405 e 721). Num dos casos (utente 721), a infeção no internamento prévio foi causada por MRSE e no internamento que decorreu durante o presente estudo, o agente 74 RPDI Maio > Agosto 2014 / Vol. 10 > N.º 2 TABELA 2: MICRORGANISMOS ISOLADOS EM INTERNAMENTOS PRÉVIOS NO HOSPITAL DA PRELADA Microrganismo N % MSSA* 1 5,56 MSSE** 2 11,11 MRSE*** 5 27,78 Staphylococcus hominis 1 5,56 Staphylococcus lugdunensis 1 5,56 Staphylococcus capitis 1 5,56 Streptococcus agalactiae 1 5,56 Enterococcus faecalis 1 5,56 Proteus mirabilis 1 5,56 Enterobacter cloacae 2 11,11 Pseudomonas aeruginosa 1 5,56 Candida albicans 1 5,56 *MSSA: Staphylococcus aureus suscetível à meticilina **MSSE: Staphylococcus epidermidis suscetível à meticilina ***MRSE: Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina causal de infeção foi Staphylococcus capitis. O outro caso (utente 405), apresentou-se mais complicado e está resumido na tabela 4. Análises bacteriológicas posteriores De Julho a Dezembro de 2011 foram realizadas 634 intervenções cirúrgicas para colocação de prótese da anca ou do joelho. Em igual período, 26 utentes (4,1%) desenvolveram infeções no pós-operatório (tabela 3) cujos isolados foram obtidos a partir dos produtos biológicos indicados na tabela 1. Os microrganismos isolados estão representados na tabela 5. Prevalência de infeção por MRSE No HP, no ano de 2010, foram identifi cados 72 isolados de MRSE como agentes causadores de infeção, nomeadamente do local cirúrgico (tabela 1) o que corresponde a 7,28% do total de infeções nesse ano e a 55,38% das infeções por S. epidermidis. Já no ano de 2011, foram obtidos 46 isolados de MRSE causadores de infeção, o que corresponde a 5,48% do total de microrganismos isolados no HP e a 54,76% das infeções por S. epidermidis (fi gura1). S. epidermidis, e particularmente MRSE, é, pois, um importante agente causador de infeção nesta instituição de saúde. / Discussão No decorrer de um estudo efetuado no HP, cuja base era a problemática de MRSA (dados não publicados), verifi cou-se que os isolados de MRSE poderão constituir também um problema digno de atenção. No ambiente hospitalar e particularmente nas cirurgias envolvendo a colocação de próteses ortopédicas, S. epidermidis é 75 TABELA 3: MICRORGANISMOS ISOLADOS EM UTENTES COM ESTUDOS BACTERIOLÓGICOS POSITIVOS EM INTERNAMENTOS PRÉVIOS E NO PÓS-OPERATÓRIO, APÓS DESPISTE DE COLONIZAÇÃO POR MRSA Utente Produto Localização Anatómica Isolados em Internamentos Prévios Isolados no Pós-Operatório (Durante o Estudo) 185 Pús Sutura Abdominal Candida albicans 384 Pús Anca Enterobacter cloacae 405 Exsudado Anca MRSE* Exsudado Anca MRSE* Líquido Articular Anca MRSE* Urina Klebsiella pneumoniae Pús Anca Staphylococcus hominis Líquido Articular Anca Proteus mirabilis Pús Anca Morganella morganii; Providencia stuartii Pús Anca Providencia stuartii 426 Pús Anca MSSA** Pús Anca MSSA** Líquido Articular Anca MSSA** Pús Anca Escherichia coli Pús Anca Morganella morganii; Escherichia coli Pús Anca Morganella morganii; Escherichia coli Pús Anca MSSE***; Enterococcus faecium 450 Pús Anca MRSE* 523 Pús Joelho MSSE*** Líquido Articular Joelho Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter cloacae 593 Pús Anca Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus hominis; Staphylococcus lugdunensis Líquido Articular Anca Streptococcus agalactiae 721 Líquido Articular Joelho MRSE* Líquido Articular Joelho Staphylococcus capitis 722 Pús Joelho Staphylococcus capitis Líquido Articular Joelho Staphylococcus capitis 766 Pús Joelho MRSE* Exsudado Joelho MRSE* 777 Líquido Articular Anca MSSE*** Líquido Articular Anca MSSE*** Líquido Articular Anca MSSE*** 810 Exsudado Joelho Proteus mirabilis; Enterococcus faecalis Exsudado Joelho Proteus mirabilis; Enterococcus faecalis Pús Joelho Proteus mirabilis *MRSE: Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina; **MSSA: Staphylococcus aureus suscetível à meticilina; ***MSSE: Staphylococcus epidermidis suscetível à meticilina. 76 RPDI Maio > Agosto 2014 / Vol. 10 > N.º 2 TABELA 4: HISTÓRICO DO UTENTE 405 Produto Isolados em Internamentos Prévios Isolados no Pós-operatório (durante o estudo) Exsudado MRSE* Exsudado MRSE* Exsudado MRSE* Urina Klebsiella pneumoniae Pús Staphylococcus hominis Líquido articular Proteus mirabilis Pús Morganella morganii e Providencia stuartii Pús Providencia stuartii *MRSE: Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina. Utente que apresentou infeção no pós-operatório por agentes etiológicos distintos daqueles em internamentos prévio dos agentes patogénicos mais relevantes1, merecendo, como já foi referido, um estudo aprofundado de forma a serem adotadas medidas preventivas e de controlo de infeção adequadas. Em 2011 a prevalência de MRSE, face ao total de infeções no HP, foi de 5,48%, uma taxa de incidência semelhante à de MRSA nesse ano (6,2%). Em relação ao total de isolados de S. epidermidis, MRSE corresponde a 54,76%. Efetuou-se um estudo retrospetivo das infeções desenvolvidas pelos utentes intervenientes no estudo, em internamentos prévios no HP. Os agentes etiológicos mais frequentes foram MRSE (27,78%) e MSSE (11,11%), a par com E. cloacae (11,11%). Esta análise retrospetiva dos isolados responsáveis por infeção demonstrou uma realidade até então não valorizada, e que tem a ver com a incidência/prevalência de infeções por MRSE, alertando para a necessidade de uma nova atitude face a este microrganismo. Como o estudo dos isolados de MRSE não fazia parte dos objetivos iniciais, não se efetuou o estudo da colonização nasal por MRSE, o que poderia ter sido relevante. Mohanty et al no seu estudo retrospetivo encontraram, também, maior prevalência de infeção no pós-operatório por MRSE que por MRSA, o que leva os autores a sugerir a realização de um despiste também para colonização por MRSE14. Infeções por S. epidermidis, nomeadamente MRSE, estão associadas à presença de dispositivos médicos, como cateteres1. Na cirurgia ortopédica são agentes importantes de infeção2, dados que vêm ao encontro do descrito neste estudo e para os quais não se estava, até onde temos conhecimento, desperto. A capacidade de formar biofi lmes é responsável pelo sucesso do S. epidermidis como agente de infeção1 e é considerado o seu principal fator de virulência3. Esta capacidade alerta também para a possibilidade de facilmente ocorrer disseminação de isolados através de objectos, bem como para a possibilidade de instalação de biofi lmes contendo MRSE em dispositivos médicos, como as próteses. A disseminação de S. epidermidis e MRSE por contacto direto, sendo os prestadores de cuidados de saúde os principais veículos, terá de ser tida, igualmente, em consideração, na abordagem da problemática das infeções por MRSE. Políticas preventivas face a MRSE são necessárias, uma vez que estas estirpes são, também, capazes de acumular múltiplos determinantes de resistência e constituem uma vasta fonte de elementos SCCmec para bactérias mais virulentas, como MRSA1. Este facto torna-se ainda mais relevante quando se toma em consideração a possibilidade de ocorrência de biofi lmes mistos, com estirpes de MRSE e MRSA15. 77 TABELA 5: MICRORGANISMOS ISOLADOS NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Microrganismo N % MSSA* 6 15,4 MRSA** 1 2,6 Staphylococcus epidermidis (não MRSE***) 2 5,1 MRSE*** 8 20,5 Staphylococcus haemolyticus 1 2,6 Staphylococcus hominis 1 2,6 Staphylococcus capitis 1 2,6 Enterococcus faecalis 1 2,6 Enterococcus faecium 1 2,6 Escherichia coli 3 7,7 Proteus mirabilis 4 10,3 Klebsiella pneumoniae 2 5,1 Enterobacter cloacae 1 2,6 Morganella morganii 3 7,7 Pseudomonas areruginosa 2 5,1 Providencia stuartii 1 2,6 Candida albicans 1 2,6 *MSSA: Staphylococcus aureus suscetível à meticilina. **MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina. ***MRSE: Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina. Aquando da planifi cação de medidas preventivas de disseminação e infeção por MRSE deverá ter-se em conta que as infeções por MRSE estão, como já foi referido, associadas à presença de dispositivos médicos como cateteres e próteses2. A sua capacidade de formar biofi lmes1 e o facto de S. epidermidis serem microrganismos comensais da pele3, levanta a possibilidade da transmissão por fómites, por dispositivos médicos, pelos prestadores de cuidados e mesmo contaminação cruzada entre utentes. Estes resultados demonstram relevância para o conhecimento da realidade do HP, permitindo a orientação de medidas para a prevenção de infeções por agentes que, na atualidade, apresentam elevada prevalência. 78 RPDI Maio > Agosto 2014 / Vol. 10 > N.º 2 / Bibliografia 1 - Rolo J, de Lencastre H, Miragaia M. Strategies of adaptation of Staphylococcus epidermidis to hospital and community: amplifi cation and diversifi cation of SCCmec. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012. 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