Estudo comparativo de complicações infeciosas em diferentes métodos de histerectomia por patologia benigna

Estudo Comparativo de Complicações infeciosas em diferentes métodos de histerectomia por patologia benigna Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina Universidade do Porto Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Centro Hospitalar do Porto, EPE Orientadora: Dr.ª Cláudia Marques Joana Ribeiro Fernandes [email protected] 2015 3 “For me, I am driven by two main philosophies: know more today about the world than I knew yesterday. And along the way, lessen the suffering of others.” - Neil deGrasse Tyson 5 Índice Resumo .................................................................................................................................... 7 Abstract .................................................................................................................................... 9 Introdução ............................................................................................................................. 11 Materais e métodos ............................................................................................................. 13 Amostra .............................................................................................................................. 13 Procedimento cirúrgico ................................................................................................... 15 Análise estatística ............................................................................................................ 15 Resultados ............................................................................................................................. 17 Discussão ............................................................................................................................... 21 Conflitos de interesse .......................................................................................................... 27 Agradecimentos .................................................................................................................... 29 Referências bibliográficas .................................................................................................. 31 7 Resumo Introdução: As complicações mais frequentes de histerectomia são as infeciosas. Estas complicações e os seus fatores de risco ainda não foram comparados entre histerectomia abdominal, histerectomia vaginal e histerectomia total laparoscópica. Objetivos: Comparar a incidência de complicações infeciosas e avaliar a sua relação com os fatores idade, tempo cirúrgico, duração de internamento e tempo de cateterização transuretral na histerectomia por via abdominal, vaginal e total laparoscópica. Métodos: 1057 doentes submetidas a histerectomia abdominal, 52 submetidas a histerectomia vaginal e 154 submetidas a histerectomia total laparoscópica, motivadas por patologia benigna, foram analisadas retrospetivamente. Foram calculadas e comparadas as incidências de complicações infeciosas entre métodos. Os fatores idade, tempo cirúrgico, duração de internamento e tempo de cateterização foram comparados entre grupos cirúrgicos e, dentro de cada grupo, comparados os mesmos fatores entre casos com e sem infeção pós-cirúrgica. Resultados: Não se verificaram diferenças significativas de incidências de complicações infeciosas, duração de internamento (p=0,064) ou tempo de cateterização transuretral (p=0,654). A idade das doentes submetidas a histerectomia vaginal é significativamente superior (p<0,001) à das que realizaram os outros métodos e o tempo cirúrgico desta via é significativamente inferior ao das outras (p<0,001). Não existem diferenças entre os fatores estudados para casos com e sem infeção, em cada grupo cirúrgico. Conclusão: Não existem diferenças de morbilidade infeciosa entre histerectomia abdominal, histerectomia vaginal e histerectomia total laparoscópica. Palavras-chave: histerectomia, histerectomia vaginal, histerectomia abdominal, histerectomia total laparoscópica, complicações pós-cirúrgicas, infeção de local cirúrgico, fatores de risco. 9 Abstract Background: The most frequent complication of hysterectomy is infection. Its risk factors have not yet been compared between abdominal hysterectomy, vaginal hysterectomy and total laparoscopic hysterectomy. Purpose: To compare the incidence of infectious complications following hysterectomy by abdominal, vaginal and total laparoscopic approach, and to evaluate its relationship with patient’s age, surgical time, duration of hospital stay and duration of transurethral catheterization. Methods: 1057 patients submitted to abdominal hysterectomy, 52 to vaginal hysterectomy and 154 to total laparoscopic hysterectomy, motivated by benign pathology, were analysed retrospectively. The incidences of infectious complications were calculated and compared between approaches. The factors age, surgical time, duration of hospital stay and duration of transurethral catheterization were compared between surgical groups and, in each group, between cases with and without postsurgical infection. Results: There were no significant differences between incidences of infectious complications, duration of hospital stay (p=0,064) or duration of transurethral catheterization (p=0,654). The age of the patients submitted to vaginal hysterectomy was significantly higher (p<0,001) than in the other groups and the surgical time was significantly shorter (p<0,001). There were no significant differences between the studied factors for cases with and without infection, in each surgical group. Conclusion: There are no differences in infectious morbidity between abdominal hysterectomy, vaginal hysterectomy and total laparoscopic hysterectomy. Keywords: hysterectomy, vaginal hysterectomy, abdominal hysterectomy, total laparoscopic hysterectomy, postoperative complications, surgical wound infection, risk factors. 16 Por fim, foram realizados testes t de Student para amostras independentes para comparar tempo cirúrgico, tempo de internamento, tempo de cateterização transuretral e idade entre os casos que complicaram e aqueles que não complicaram, para cada via cirúrgica. 17 Resultados No global, 2,5%, IC95%=]1,7; 3,5[, das histerectomias em estudo tiveram alguma complicação infeciosa. Em relação a HA, detetaram-se 5 casos de ILC superficial (0,5%), 14 de ILC profunda ou de órgão/espaço (1,3%), 8 de ITU (0,8%), 1 infeção sistémica (0,1%), 2 casos (0,2%) de ILC profunda e ITU e num outro caso (0,1%) foi diagnosticada ILC superficial e profunda. A incidência de casos com complicações infeciosas foi de 2,7%, IC95%=]1,9; 3,9[. Nos casos estudados de HV, não se verificou qualquer complicação infeciosa, tendo uma incidência de 0%, IC95%=]0; 6,8[. Quanto ao grupo de HTL, verificou-se 1 caso de ILC profunda (0,6%) e outro de ITU (0,6%), perfazendo 1,3% de complicações infeciosas, IC95%=]0,4; 4,6[. Pela análise dos intervalos de confiança, que se sobrepõem (Figura 3), não é possível afirmar que as incidências de infeção dos três métodos de histerectomia sejam significativamente diferentes, não permitindo rejeitar a hipótese nula. Pelo teste de Levene, só foi garantida homogeneidade de variâncias para as variáveis duração do internamento (p=0,387) e tempo de cateterização transuretral (p=0,870), tendo estas sido analisadas através da ANOVA. O Figura 3: Gráfico com a incidência de complicações infeciosas em histerectomia abdominal (HA), histerectomia vaginal (HV) e histerectomia total laparoscópica (HTL) e intervalo de confiança (IC) a 95%. 18 tempo cirúrgico (p=0,004) e a idade (p=0,007) foram comparados pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Os resultados relativos a cada variável, por grupo cirúrgico, estão descritos na Tabela I. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas (p≥0,05) entre as três vias cirúrgicas para a duração do internamento e para o tempo de cateterização transuretral. A idade das doentes revelou-se significativamente diferente (p<0,001), sendo que a comparação por pares revelou apenas diferenças estatisticamente significativas entre HA e HV (p<0,001) e HTL e HV (p<0,001), não sendo possível rejeitar a hipótese nula para HA e HTL (p=1,000). Evidencia-se assim uma idade superior no grupo de doentes submetidas a HV, em comparação com as outras duas vias. A duração da cirurgia também é significativamente diferente entre os grupos (p<0,001), sendo que a comparação por pares revelou diferenças significativas entre HA e HV (p<0,001) e HV e HTL (p<0,001). No entanto, em relação a HA e HTL, não se pode rejeitar a hipótese nula de que estes sejam semelhantes (p=0,051). Conclui-se que o tempo cirúrgico é Tabela I: Comparação de idade, tempo de internamento, tempo cirúrgico e tempo de cateterização transuretral entre doentes submetidas a HA, HV e HTL. HA (n=1057) HV (n=52) HTL (n=154) p Idade (anos)* Valores omissos† 49,0 (8,4) 0 (0,0%) 62,8 (10,5) 0 (0,0%) 48,6 (8,0) 0 (0,0%) <0,001 T internamento (d)* Valores omissos† 3,9 (1,3) 0 (0,0%) 3,9 (0,9) 0 (0,0%) 3,7 (0,8) 0 (0,0%) 0,064 T cirúrgico (min)* Valores omissos† 85,0 (28,7) 23 (2,2%) 68,7 (21,7) 2 (3,8%) 93,0 (32,5) 9 (5,8%) <0,001 T cateterização (h)* Valores omissos† 27,1 (14,4) 42 (4,0%) 27,4 (9,8) 3 (5,8%) 26,0 (9,6) 6 (3,9%) 0,654 HA: histerectomia abdominal; HV: histerectomia vaginal; HTL: histerectomia total laparoscópica; *Expresso em média e desvio padrão (entre parêntesis); † Expresso em número de casos e percentagem (entre parêntesis). 19 significativamente inferior na HV, relativamente aos outros métodos de histerectomia. Os resultados das variáveis de casos sem infeção pós-operatória e com infeção para cada grupo em que estas ocorreram podem ser verificados na Tabela II (HA) e Tabela III (HTL). Não se verificou uma diferença estatisticamente significativa (p≥0,05) entre estes grupos quer na HA, quer na HTL, para idade, tempo de internamento, tempo cirúrgico e tempo de cateterização. Tabela II: Diferenças de variáveis para casos sem e com complicação infeciosa na HA. S/ infeção Infeção DM±EP IC95% p Idade (anos) 49,0±8,4* 48,6±6,5* 0,5±1,6 ]-2,6; 3,6[ 0,775 T internamento (d) 3,9±1,1* 5,1±4,0* -1,2±0,2 ]-2,8; 0,3[ 0,117 T cirúrgico (min) 84,8±8,3* 94,0±39,9* -9,2±7,7 ]-25,1; 6,7[ 0,244 T cateterização (h) 27,1±14,3* 28,8±15,2* -1,7±2,8 ]-7,2; 3,8[ 0,537 HA: histerectomia abdominal; DM: diferença média; EP: erro padrão. *Expresso em media ± desvio padrão. Tabela III: Diferenças de variáveis para casos sem e com complicação infeciosa na HTL. S/ infeção Infeção DM±EP IC95% p Idade (anos) 48,7±8,0* 44,5±5,0* 4,2±5,7 ]-7,1; 15,5[ 0,466 T internamento (d) 3,7±0,1* 5,0±2,8* -1,3±2,0 ]-26,7; 24,0[ 0,624 T cirúrgico (min) 92,8±32,6* 75,0±28,3* 17,8±23,2 ]-28,0; 63,6[ 0,444 T cateterização (h) 25,9±9,5* 37,0±17,0* -11,1±12,0 ]-24,6; 2,3[ 0,105 HTL: histerectomia total laparoscópica; DM: diferença média; EP: erro padrão. *Expresso em média ± desvio padrão. 21 Discussão A escolha da via da histerectomia é muito influenciada pela experiência do cirurgião, porém passa imprescindivelmente pela discussão com a doente. O consentimento informado deverá abranger a sua limitação funcional, expectativas de gravidez, resposta à terapêutica médica, discussão de alternativas e a perceção de que os riscos do procedimento são inferiores aos seus benefícios. Mais ainda, é impossível ignorar o facto de que pacientes operados pelo mesmo cirurgião tenderão a ter resultados semelhantes, existindo assim dois níveis de variação – entre doentes do mesmo cirurgião e entre cirurgiões1. Tendo em conta que, no CMIN, a HA e a HV são tendencialmente realizadas por equipas cirúrgicas distintas das que realizam a HTL, poderá encontrar-se aqui uma limitação deste trabalho. A comparação entre as vias deve ser cautelosa pois a escolha das mesmas depende da severidade da patologia subjacente e da complexidade do procedimento. Na prática clínica, a HV é tendencialmente realizada em condições ótimas, enquanto a HA continua a ser reservada a casos mais difíceis2, o que está bem evidente na grande assimetria encontrada de distribuição dos métodos cirúrgicos. A HTL, como método mais recente, ainda está longe de ser tão praticada quanto a HA, apesar da grande variedade de procedimentos que a primeira oferece. Uma das limitações dos critérios de exclusão foi a eliminação de uma grande proporção de HV (só foram incluídos 14,6% dos casos de HV), devido à frequente realização concomitante de intervenções de suporte pélvico, já que o prolapso uterino representa uma indicação clássica de HV. Isto traduziu-se num grande intervalo de confiança da incidência de infeção pós-operatória neste grupo, reduzindo significativamente o seu poder estatístico – a incidência encontrada de 0% poderá de facto ir até 6,8%, o que clinicamente é muito relevante. Em relação às baixas incidências encontradas comparadas com outras descritas na literatura, note-se que há diferenças significativas entre a metodologia deste estudo e o de Clarke-Pearson et al.10 e o de Mäkinen et al.11, nos quais não só se consideraram episódios febris inespecíficos como complicações, como também se incluíram casos em que não foi feita profilaxia antibiótica, sendo este um fator de risco independente de infeção, segundo Löfgren et al14. 22 Segundo uma metanálise da Cochrane9, para as incidências de complicações infeciosas estudadas, não se verificaram diferenças entre HV e HA, de acordo com os resultados obtidos no presente trabalho. No entanto, estas duas vias só foram comparadas com HL, não com HTL. De facto, existem muitos mais estudos observacionais sobre LAVH do que HTL o que limita a extensão das conclusões a tirar sobre a última. Todavia, verificaramse apenas menos ILC superficiais na HL do que na HA, sem diferenças adicionais na incidência de abcesso da cúpula vaginal, ITU ou infeções sistémicas. Entre HV e HL, não se reportam diferenças de morbilidade infeciosa. Por outro lado, outro estudo não incluído na metanálise, realizado por Brummer et al.12, revela uma maior incidência de infeções pélvicas nos procedimentos minimamente invasivos – HV e HL – em comparação com a HA. Todavia, esta diferença pode não ser expressa quando se consideram as complicações infeciosas no global. Em relação ao tempo cirúrgico, os resultados corroboram a literatura1,9, à exceção da ausência de diferença significativa entre HA e HTL, uma vez que a HTL se tem revelado um procedimento mais demorado do que a HA9,20, pensando-se até que poderá haver uma correlação direta com a proporção laparoscópica da cirurgia9. No entanto, faz-se notar que o nível de significância associado à comparação entre HA e HTL, que não permitiu rejeitar a hipótese nula, foi borderline (p=0,051). No que toca à duração do internamento, não foram encontradas as diferenças reportadas por Johnson et al.20 em que esta apresenta uma ordem decrescente de HA, HTL e HV. Isto poderia ser explicado pelas baixas incidências de complicações encontradas, porém estes autores não conseguiram estabelecer uma correlação entre esses fatores, o que se reafirmou neste estudo, perante a ausência de diferença de médias de duração de internamento em casos com e sem complicação. Deste modo, a HV e a HTL perdem uma das vantagens iniciais sobre a HA – o menor tempo de recuperação. Quanto ao tempo de cateterização transuretral, este não se revelou estatisticamente diferente entre HA, HV e HTL, o que é um dado importante, dada a ausência de projetos que o tenham estudado. O facto de não se verificar uma relação desta variável com a ocorrência de infeção poderá ser explicado pela baixa incidência de ITU (0,8% na HA e 0,6% na HTL), já que, 23 segundo Ahmed et al.21, na HA, a remoção do cateter 24h após a histerectomia traduz uma incidência de ITU de 15%, por oposição à sua remoção pós-operatória imediata com apenas 1,4% de incidência. O fator idade foi considerado como determinante de menor risco para infeção pélvica em HL e HV por Brummer et al.12, sendo que na HV se verifica esta complicação menos frequentemente quando a indicação é prolapso uterino. Nesse estudo, verificou-se uma tendência descendente de infeções na pré-, perie pós menopausa, para estes grupos cirúrgicos. Löfgren et al.14 consideraram idade inferior a 40 anos determinante de maior risco infecioso pós-histerectomia. Apesar de Erekson et al.22 terem associado a idade superior ou igual a 80 anos como determinante de maior morbilidade após cirurgia ginecológica por patologia benigna, essa estratificação não se correlacionou com a ocorrência de infeção pós-histerectomia, de acordo com Lake et al.23 No presente trabalho, verificou-se uma idade significativamente maior no grupo de HV, em comparação com HA e HTL, no entanto devido à ausência de infeções pós-cirúrgicas neste grupo de doentes, não foi possível estabelecer uma relação entre idade e complicação infeciosa, para esta via cirúrgica. Tendo em conta as baixas incidências de infeção encontradas na HA e na HTL, os testes que permitiriam avaliar a relação destas com as variáveis em estudo não nos permitem tirar conclusões, dado o baixo poder estatístico dos mesmos. Para esse efeito, seria desejável uma amostra maior. Dada a natureza retrospetiva deste estudo, a ausência de randomização e a variabilidade do período de observação, o valor informativo de alguns parâmetros é limitado, não tendo sido possível inclusive obter uma amostra significativa de casos com outros fatores de risco reportados, nomeadamente o tabagismo e o Índice de Massa Corporal (IMC) na data da intervenção. Um dos fatores que influencia a escolha de HA em detrimento de HV é a obesidade, apesar de o rácio de HTL ser independente do IMC, segundo Young et al.17 Por outro lado, este fator de risco parece aumentar um outro – tempo cirúrgico – independentemente da via escolhida, de acordo com Shah et al.24, sendo difícil avaliar os parâmetros estudados de forma independente. A profilaxia antibiótica não foi avaliada, uma vez que é realizada rotineiramente no CHP, tratando-se de cirurgias limpas/contaminadas, segundo a definição do Center for Disease Control and Prevention (CDC)25. 24 Um dos parâmetros não avaliados que poderá ter interesse de estudo é a sutura da cúpula vaginal, embora ensaios randomizados não tenham encontrado diferenças na morbilidade infeciosa entre deixar a cúpula aberta ou encerrada26-28. Deve ainda considerar-se a maior curva de aprendizagem de HL, em relação aos outros dois métodos29. Este facto poderá representar uma fonte de viés nos estudos de Garry et al.1 e Johnson et al.20, em que cada cirurgião realizou em média 21 HL em 4 anos. Embora o primeiro estudo1 tenha estipulado que cada cirurgião teria de já ter realizado previamente, pelo menos, 25 procedimentos, este valor é insuficiente para garantir experiência técnica, segundo Shen et al.28 A revisão da Cochrane9 incluiu 27 ensaios randomizados (entre eles o estudo eVALuate de Garry et al.1) com um total de 3643 doentes, concluindo que a HV deverá ser preferida à HA e que quando a primeira não é possível, se deverá optar pela HL. Faz-se notar a grande variabilidade de desenho de estudos incluídos, bem como a inclusão de estudos com amostras pequenas. Em relação ao estudo eVALuate1, é o maior ensaio randomizado até à data comparando estes procedimentos por patologia benigna, e consistiu em randomizar doentes com indicação para HA, em HA e HL e doentes propostas para HV em HV e HL. Aqui, os resultados da HV mostraram-se favoráveis mas o tamanho da amostra não foi suficiente para evidenciar diferenças com significado estatístico entre os grupos, com exceção da menor duração da cirurgia. Dadas as limitações do presente estudo já abordadas, seria do interesse da comunidade médica a realização de um novo trabalho prospetivo que permitisse uma randomização mais equilibrada por vias cirúrgicas, ajustada às indicações específicas das doentes, bem como uma colheita mais controlada de dados destas e de outras variáveis de interesse. Idealmente, estes procedimentos deveriam ser realizados pelas mesmas equipas cirúrgicas ou, pelo menos, equipas com níveis de experiência equiparáveis. O conhecimento de base da ocorrência de infeções pós-operatórias em diferentes vias e a identificação dos fatores de risco associados é importante para a otimização da segurança da doente após a histerectomia. A diminuição de infeções passíveis de serem prevenidas é essencial à prestação de cuidados de saúde, bem como à estabilidade financeira da própria instituição, daí que o 25 estudo dos seus fatores de risco modificáveis seja um pilar da boa prática cirúrgica. Com este trabalho, conclui-se que não existem diferenças de morbilidade infeciosa entre HA, HV e HTL. Não se verificam diferenças entre os grupos cirúrgicos para tempo de internamento ou tempo de cateterização transuretral. O tempo cirúrgico na HV é inferior ao das outras técnicas e a idade das doentes submetidas a este procedimento é superior à dos outros métodos de histerectomia. 32 12 Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Mäkinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011;26:1741-51. 13 Reich H, Roberts L. Laparoscopic hysterectomy in current gynaecological practice. 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