Transplantação Renal no Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

TRANSPLANTAÇÃO RENAL NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU - UNESP Relatório de Estágio Bárbara Diana Sousa Baptista Ferreira 2012/2013 MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Orientadora – Doutora Luísa Maria Correia Lopes Lobato 2 RELATÓRIO DE ESTÁGIO Transplantação Renal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Bárbara Diana Sousa Baptista Ferreira – ICBAS-UP [email protected] Trabalho efetuado sob orientação de: Doutora Luísa Maria Correia Lopes Lobato 3 Correspondência: Bárbara Diana Sousa Baptista Ferreira +351 91 2768221 [email protected] Rua Chaby Pinheiro nº197 3º andar 4460-278 Senhora da Hora 4 RESUMO No âmbito da unidade curricular Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio, optei pela realização de estágio. Este estágio decorreu no serviço de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (HCFMB-UNESP), sob orientação da Doutora Luísa Lobato, assistente hospitalar graduada de Nefrologia do Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto e Professora Auxiliar Convidada de Nefrologia do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar – Universidade do Porto (ICBAS-UP). No HCFMB-UNESP, o meu responsável de estágio foi o Doutor Luís Gustavo Andrade. Este decorreu durante um período de mobilidade proporcionado pelo ICBAS-UP. Durante este período tive oportunidade de observar todo o processo necessário para a realização de um transplante renal, desde a legislação, alocação e distribuição dos órgãos até ao acompanhamento de doentes insuficientes renais crónicos em estadio 5 nos períodos pré transplante, cirúrgico, internamento e consulta. Além disso, este estágio constituiu uma excelente oportunidade de aprendizagem e aquisição de conhecimentos sobre a transplantação renal num país de diferente cultura. ABSTRACT In the context of the Dissertation/Project/Report Stage, I chose to undertake an internship. This stage took place in the department of renal transplantation of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”(HCFMB-UNESP). Doctor Luísa Lobato was my supervisor, she is nephrologist at Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, and assistant professor of nephrology in Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar – Universidade do Porto. In HCFMB-UNESP, Doctor Luis Gustavo Andrade was responsible for my internship. This took place during a period of mobility provided by ICBAS-UP. During this period I had the opportunity to observe the whole process of performing a kidney transplant, from legislation, allocation and distribution of organs. I learned the monitoring of chronic renal failure stage 5 in the preoperative transplant surgery, subsequent hospitalization and follow-up. Furthermore, this internship was an excellent opportunity to learn and acquire knowledge about kidney transplantation in a country with a different culture. 5 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer aos meus pais, irmã, avós e amigos, por todo o apoio dado aos longos destes anos, simbolizando com este trabalho o finalizar de uma das etapas mais importantes da minha vida, onde nunca me falharam e onde sempre me deram a mão, fosse nos bons ou nos maus momentos. Que o finalizar desta fase seja um motivo de orgulho e felicidade para eles. Gostaria também de agradecer, a todos os meus docentes, mas em especial, pelo apoio e desenvolvimento do trabalho, à Doutora Luísa Lobato, e a toda a equipa de transplantes renais do HCFMB-UNESP, em especial ao Doutor Gustavo Andrade e Doutora Maria Fernanda Carvalho um muito obrigado pela dedicação demonstrada e por me fazerem sentir que estava sempre no caminho certo para uma entrega e um desenvolvimento bem sucedido deste relatório de estágio. Obrigado por facilitarem muitas vezes tudo aquilo que me parecia complexo. 6 ÍNDICE GERAL RESUMO ...................................................................................................................................... 4 AGRADECIMENTOS .................................................................................................................... 5 LISTA DE ABREVIATURAS ......................................................................................................... 7 Introdução ..................................................................................................................................... 8 I. Motivação e objetivos ........................................................................................................ 8 II. Doença Renal Crónica ....................................................................................................... 9 III. O transplante renal ....................................................................................................... 10 IV. Transplante renal em idade pediátrica ......................................................................... 12 Discussão ................................................................................................................................... 12 I. II Simpósio de Transplante Renal do HCFMB ............................................................. 13 II. Os transplantes renais no HCFMB-UNESP ................................................................. 17 Conclusão ................................................................................................................................... 20 Bibliografia .................................................................................................................................. 21 ANEXOS ..................................................................................................................................... 22 7 LISTA DE ABREVIATURAS HCFMB-UNESP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de BotucatuUniversidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” ICBAS-UP – Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar – Universidade do Porto DRC – doença renal crónica pmh – por milhão de habitantes NTA – necrose tubular aguda SNT – Sistema Nacional de Transplante CNNCDO – Centrais Nacionais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNCDO – Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos SPOT – Serviço de Procura de Órgãos e Tecidos 8 INTRODUÇÃO Este relatório foi realizado no âmbito da unidade curricular de Dissertação/Projeto/Relatório de estágio do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS-UP, no ano letivo de 2012/2013, no período de 09/11/12 a 31/01/13. Tem como objetivo descrever as atividades realizadas, os conhecimentos adquiridos e as experiências vivenciadas durante um estágio na área de Transplantação Renal no HCFMB-UNESP, no Brasil. I. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS Escolhi estagiar no HCFMB-UNESP por esta instituição se encontrar entre os principais centros de transplante do Brasil. Só no ano de 2012, o serviço de transplantes renal do HCFMBUNESP efetuou um marco histórico de 93 transplantes, o maior número que alguma vez registou, colocando esta instituição nas primeiras colocações do estado e do país. Os meus objetivos com este estágio foram os de ter uma perspetiva mais abrangente e aprofundada, não apenas relativamente ao transplante, mas também de todas as condições necessárias para que se possa efetuar um transplante com sucesso, como a abordagem e preparação para a transplantação renal, assim como o acompanhamento no pós transplante. O facto de se tratar dum estágio noutro país, permitiu-me também contactar com outra realidade e outros procedimentos. Interessou-me este tema, não apenas pela questão técnica em si, que é fascinante, mas também por ser um exemplo relevante de como a atividade médica pode ter uma profunda marca social e cultural. De facto, o transplante é uma matéria tão sensível, que foi mesmo alvo de legislação específica. Ao mesmo tempo, não podem ser ignorados os critérios económicos muitas vezes subjacente, nem a mobilização da sociedade civil para a discussão deste tema. Figura 1: A Faculdade de Medicina de Botucatu agrega o Hospital das Clínicas de Botucatu, contando com mais de 400 leitos, cerca de 350 médicos e apoio de 2000 profissionais. 9 II. DOENÇA RENAL CRÓNICA A lesão renal pode ser definida como a perda de capacidade dos rins de remover os produtos de degradação metabólica do organismo ou de realizar as funções reguladoras. Com a excreção renal comprometida, há acumulação nos líquidos corporais de substâncias normalmente eliminadas na urina, levando a alterações das funções endócrinas e metabólicas, bem como a distúrbios hidroeletrolíticos e acidobase.[1] Relativamente à lesão renal crónica esta pode ser definida pela perda progressiva e geralmente irreversível das funções glomerular, tubular e endócrina, apresentando um débito de filtração glomerular abaixo de 15 mL/min/1.73m2.[1, 2, 3] A lesão renal crónica é dividida em seis estágios funcionais de acordo com a função renal do doente, que vão desde uma fase em que os indivíduos não apresentam lesão renal e mantêm função renal normal, mas que se encaixam em grupos de risco, até ao estágio 5 que inclui o doente com lesão renal e doença renal crónica terminal ou em diálise.[2] Infelizmente, a doença renal é diagnosticada e tratada inadequadamente, resultando na perda de oportunidade para a implementação de prevenção primária, secundária e terciária, em parte pela não utilização de testes simples para o diagnóstico e avaliação funcional da doença.[4] A doença renal crónica (DRC) é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo, com elevada mortalidade e morbilidade. A incidência e prevalência de doença renal em estadio 5 tem sofrido um aumento progressivo, a cada ano, de proporções endémicas, em todo o mundo.[4] Bases de dados contendo informações sobre doentes no estágio 5 da doença renal, especialmente nos Estados Unidos, foram as fontes das primeiras informações sobre DRC. No presente, autoridades de saúde pública de diversos países estão cientes da carga social e económica que a doença renal representa numa sociedade.[5] Deve-se mencionar que o crescente número de DRC em estágio 5 está, em grande parte, associada a doenças que têm aumentado a sua prevalência a nível mundial como a diabetes mellitus e a hipertensão. Além destas, outras patologias podem levar à necessidade de transplantação como as glomerulonefrites, doença renovascular, pielonefrite, rim poliquístico, nefrite intersticial, nefropatia por analgésicos e litíase renal.[3] A crescente necessidade de transplante pelo aumento de doenças como diabetes mellitus e hipertensão, assim como o aumento dos doentes em diálise referenciados para a avaliação de transplante resultou no aumento da lista e tempo de espera. Desta forma uma grande parcela 16 Registo da evolução e sobrevida com fornecimento de dados vinculados à inscrição de novos doentes em lista de espera. Relativamente aos resultados dos transplantes no Brasil, o Dr. José Osmar Medina, Presidente da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, começou por referir que entre 1999 e 2010 o número de dadores cadáveres aumentou de 3,8 pmh para 9,9 pmh. De salientar a mudança do perfil dos dadores cadáveres, similar ao que aconteceu em centros internacionais. Dados da Secretaria Estadual de São Paulo, demonstram que, entre 2000 a 2009, a idade média dos dadores aumentou de 33 anos para 41 anos de idade. Isto está relacionado com a progressiva diminuição dos dadores com menos de 34 anos de idade, cuja principal causa de óbito é a morte violenta, e com o crescimento proporcional do número de dadores com mais de 50 anos cuja primeira causa de óbito é o acidente vascular cerebral. Para exemplificar essa mudança, o Dr. José Osmar Medina, notou que, nesse mesmo intervalo temporal, observou-se um aumento da proporção de transplantes de rins com doador com critério expandido, de 4% para 31%, no Hospital do Rim e Hipertensão. Os critérios expandidos para a seleção de dadores baseiam-se nas características do dador. A estes critérios foi associado um risco relativo de perda do transplante maior que 1,7 (uma probabilidade 70% maior de perda do transplante), quando comparada com os rins transplantados de dadores não incluídos nos critérios expandidos. Estes dadores obtidos através dos critérios expandidos foram definidos como todos aqueles com idade maior que 60 anos, ou com idade superior a 50 anos, mas que apresentam também pelo menos um dos seguintes critérios: (a) hipertensão; (b) óbito em decorrência de doença cerebrovascular; ou (c) nível de creatinina sérica maior que 1,5 mg/dL, antes da nefrectomia. Em relação à trajetória dos transplantes renais no HCFMB-UNESP, esta foi exposta pela Dra. Maria Fernanda Carvalho, responsável clínica desta instituição desde 1988. Em 1987, o HCFMB-UNESP iniciou o programa de Transplantes Renais e nos três primeiros meses de 2011, a unidade tornou-se o 6º maior serviço de saúde que mais realizou este procedimento no Brasil e o 3º maior do estado. No ano de 2011, foram realizados 80 transplantes, 23 de dador vivo e 57 de dador cadáver. Já no 1º semestre do ano de 2012, foram realizados 12 transplantes de dador vivo e 37 de dador cadáver, contabilizando um total de 49 transplantes. 17 II. Os transplantes renais no HCFMB-UNESP Parece-me relevante, neste momento, referir a minha experiência de acompanhamento de DRC em estágio 5, potenciais candidatos a transplante e doentes transplantados. Tive assim oportunidade de observar: 8 doentes no ambulatório de pré-transplante, 1 transplante de dador vivo e o seu seguimento em enfermaria 5 transplantes de dador cadáver, sendo que um resultou em morte. Também foi realizado o acompanhamento destes doentes em enfermaria. 21 doentes em ambulatório de póstransplante 7 doentes em ambulatório de transplante pediátrico. Destes doentes, optei por selecionar casos que me permitissem ilustram a realidade no HCFMB-UNESP: i. Caso 1 (Ambulatório de prá-transplante) RCR, sexo masculino, 44 anos, diagnóstico de DRC em 2011, tendo iniciado hemodiálise, doença de base indeterminada. Em consultas anteriores foi explicado ao doente o que é o transplante de rim, as suas vantagens, tipos de doadores, o funcionamento da lista de espera e a investigação inicial necessária. Posteriormente, foram solicitados os seguintes exames complementares de diagnóstico: Tipagem sanguínea, para verificar a compatibilidade dos tipos de sangue, de dadores e de recetores.. Uretrosistografia miccional e retrógrada, para determinar a função da bexiga e a capacidade e estrutura dos ureteres. Raio X de tórax Electrocardiograma Tipagem e serologias para a mãe (potencial dadora) Retorna para segunda consulta, com o resultado dos exames, não apresentando alterações, com painel zero, serologias negativas. Foi, então, solicitado tipagem HLA, para inscrição como dador cadáver, enquanto se realiza o estudo da mãe. Em posterior consulta, foi realizada a inscrição do doente em lista de transplantes, tendo sido solicitado tipagem HLA e crossmatch do doente com a mãe. 18 ii. Caso 2 (Tranplante de dador vivo e seu acompanhamento na enfermaria) JES, sexo masculino, 55 anos, transplante de dador vivo, com diagnóstico de DRC há 5 anos secundária a hipertensão arterial, tendo iniciado hemodiálise. Inscrito para transplante em novembro de 2011, painel zero, serologias negativas. A dadora foi a esposa, 50 anos, HLA distinta, sem antecedentes patológicos relevantes. Doente internado dois dias antes da cirurgia e no D1 de internamento foi prescrito: tacrolímus 6 mg 12/12h, micofenolato de sódio 720 mg 12/12h, albendazol 400 mg dose única, ranitidina 150 mg 12/12h, com medicação de PA, FC, FR e temperatura de 6/6h. No D2 foram solicitados exames bioquímicos, função renal e reserva cirúrgica de sangue e prescrito basiliximab 20 mg, ranitidina 25 mg/ml, tacrolímus 12 mg, micofenolato de se tricotomia abdominal com cloro às 5h do dia seguinte. No dia do transplante foi então realizada cefazolina 1 g e metilprednisolona 500 mg na indução anestésica. A cirurgia decorreu sem intercorrências, com excelente reperfusão renal no intraoperatório, com diurese 2 minutos após a reperfusão. No D1 e D2, após transplante, o doente apresentava queixas álgicas, no local de incisão cirúrgica, boa diurese, sem outras intercorrências. iii. Caso 3 (transplante renal de dador vivo não realizado) CSM, sexo feminino, 27 anos, internada para transplante de dador cadáver, realizou transplante com dador vivo relacionado (pai), evoluindo para perda do excerto 6 meses após transplante, devido a síndrome hemolítico urémico. Doença de base indeterminada, porém, provável síndrome hemolítico urémico pós parto. Tem traqueostomia, como quadro residual de estenose da traqueia, oriunda de intubação prolongada. A realizar hemodiálise desde 2008, painel 84, serologias negativas. Segundo relatório da cirurgia: «na cirurgia de bancada foi observado artéria e veia única no rim direito, porém sem patch de cava. Na exploração foi observado esgarçamento da parte proximal da veia com parte distal afunilada e espessa. Observando esta alteração e pelo risco de trombose da veia renal devido à exposição da íntima foi conversado com a doente a qual optou por não realizar o procedimento por já ter transplante prévio com rejeição». iv. Caso 4 (Transplante de dador cadáver, seu seguimento na enfermaria e ambulatório de pós-transplante) MFD, sexo masculino, 56 anos, transplante de dador cadáver, diagnóstico de hipertensão arterial como doença de base, tendo iniciado hemodiálise em 2011. Painel zero, serologias negativas, restantes exames sem alterações. Dador cadáver, de 45 anos de idade, com TCE como causa de morte, dois mismatches, creatinina final de 1,4 mg/dl, VDRL positivo. 19 Relativamete à cirurgia, o tempo de isquemia fria foi de 17h48, o tempo de anastomose venosa 20, tempo de anastomose arterial 13, perfusão e reperfusão adequadas, sem diurese inicial. Foi feita a imunossupressão inicial com tacrolímus, azatioprina, prednisona e basiliximab. Além disso, foi prescrito cefazolina para profilaxia de Pneumosystis, benzilpenincilina G (D1/7), para profilaxia da sífilis, metilprednisolona, ranitidina (D1/3) e albedazol (D1/D5). No D1 do pós operatório o doente apresentou uma diurese 1430 ml. No D2, foram solicitados novos exames e avaliada a necessidade de diálise. Foram prescritos os seguintes fármacos: sulfametoxazol + trimetoprima (400+80 mg) (D1/30), para profilaxia do PCP, não tomando basiliximab neste dia. No D2 e D3, manteve a prescrição. No D3 reiniciou o basiliximab, mantendo os restantes medicamentos. Nos D4 a D9 apresentou boa diurese e exames sem alterações, mantendo a medicação. Após a alta hospitalar, o doente retornou em ambulatório de pós transplante, quinze dias após a cirurgia, sem queixas. Nos exames, revelou uma creatinina de 3,3 mg/dl (prévia 3.8), ureia de 81 mg/dl, potássio, 5.6 mmEq/l, hemoglobina de 11,2 g/100ml, hematócrito de 34.3% e um valores séricos de tacrolímus de 9.8 a realizar. Estava a realizar a imunossupressão com tacrolímus, azatioprina e prednisona. Foi solicitado retorno para cinco dias depois. v. Caso 5 (Ambulatório Pós-Transplante) DJP, sexo masculino, 46 anos, transplante de dador cadáver, diagnóstico de DRC de causa indeterminada, a realizar hemodiálise desde 2008. Painel 0, serologias negativas, restantes exames sem alterações. Dador cadáver, sexo masculino, 53 anos, morte por acidente vascular hemorrágico, creatinina final de 1,3 mg/dl, 2 mismatches, com hipertensão arterial e serologia negativas. Relativamente à cirurgia, apresentou um tempo de isquemia fria de 22, tempo de anastomose venosa 40 e tempo de anastomose arterial 28. Evoluiu no pós-operatório com NTA necessitando de suporte dialítico, apresentando uma diurese de 1000ml no 7º dia de PO. Teve alta ao 18º dia com creatinina de 2,8 mg/dl. Imunossupressão inicial com simulet, micofenolato, tacrolímus e prednisona. Em consulta, 1 ano e 2 meses após cirurgia, a doente apresentava queixas de mal-estar, tremores e hipertensão. Com diagnóstico de gastrite erosiva de antro, já em toma de omeprazol e domperidona. Aos exames apresentava uma creatinina de 2,9 mg/dl (prévia 3,1), potássio de 4,1 mEq/l e nível sérico de tacrolímus de 12,6. A realizar imunossupressão com tacrolímus 2 mg/dia, MPS 1440 mg/d, prednisolona 5 mg/d. Decidido trocar tacrolímus por 20 doente apresentar tremores das extremidades, HAS e nível sérico do tacrolímus aumentado. Prescrito, então, Ciclosporina, solicitados controles de pressão arterial e retorno numa semana. vi. Caso 6 (Ambulatório de transplante renal pediátrico) DPM, 18 anos, sexo masculino, diagnóstico de doença renal poliquística em tratamento conservador. Em consulta pré-transplante foram solicitados os seguintes exames: tipagem ABO, exames bioquímicos, urina 24h, hemograma, raio-x tórax, uretrocistografia e TC de abdómen para avaliar tamanho renal e possibilidade de implante do transplante. Além disso, foi solicitado crossmatch da mãe, HLA e painel. CONCLUSÃO A minha passagem na área nos transplantes renais no HCFMB-UNESP foi muito compensadora e permitiu-me aprofundar, não apenas os meus conhecimentos médicos, mas também a minha relação pessoal com o mundo da medicina. Sinto que cumpri plenamente os objetivos a que me propus. Foi possível para mim compreender e integrar todos os fatores influenciadores do transplante renal, como a legislação, distribuição e alocação de órgãos, a abordagem de preparação, assim como o acompanhamento no pós transplante, os protocolos de imunossupressores aplicados e a relação médico doente nos doentes renais crónicos. Gostaria de salientar ainda que o facto de ter realizado este estágio no Brasil, me possibilitou contactar com uma cultura diferente, com práticas médicas diferentes, assim como métodos de ensino distintos, o que me permitiu ter uma perspectiva mais abrangente acerca da realidade dos transplantes renais. 21 BIBLIOGRAFIA 1. Ribeiro, R. C. H. M. (2008) Caracterização e etiologia da insuficiência renal crônica em unidade de nefrologia do Estado de São Paulo. Acta Paul Enferm; n.21. 2. Oliveira, D. G., Guerra, W. L., Dias, S. B. (2010) Percepção do portador de insuficiência renal crônica acerca da prevenção da doença. Revista de enfermagem Integrada – Ipatinga: unileste – MG; n.2. 3. Santos, P.R., Ponte, L. R. S. K. (2007) Mudança de nível de qualidade de vida em portadores de insuficiência renal crônica terminal durante o seguimento de 1 a 12 meses. Rev. Aço. Med. Bras; n.57. 4. Sesso, E., Gordon, P. (2007) Dados Disponíveis sobre a Doença Renal Crônica no Brasil. J Bras Nefrol volume XXIX; n.1 supl 1. 5. Lugon, J. R. (2009) Doença Renal Crônica no Brasil: Um problema de saúde pública. J Bras Nefrol; n.31 supl 1: 2-5. 6. Manfro, R. C., Carvalhal, G. F. (2013) Transplante Renal. Revista AMRIGS, Portalegre; 47(1): 14-19. 7. http://emedicine.medscape.com/article/430128-overview#aw2aab6b2b1aa 8. http://www.apurologia.pt/publico/frameset.htm?http://www.apurologia.pt/publico/transpla nte_renal.htm 9. Lei nº 10.211, de 23 de Março de 2001. Altera dispositivos da Lei n° 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento” – Diário Oficial. 10. Dados colhidos (Portugal): Colheita e Transplantação – dados preliminares 2011, Autoridade para Serviços de Sangue e Transplantação. 11. Dados numéricos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período – Janeiro/Dezembro 2011, Registro Brasileiro de Transplantes. 12. Dados colhidos de Protocolo de Transplantes Renais, aplicados no HCFMB – Unesp 13. Dario Cattaneo, Alexander A. Vinks (2012) Optimizing immunosuppressive drug dosing in pediatric renal transplantation. Pharmacological Research 65; 163-167. 22 ANEXOS