Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Campos & Salvador e na Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado i Farmácia Campos & Salvador Anita de Azevedo Dourado RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Campos & Salvador Novembro de 2015 a Fevereiro de 2016 Anita de Azevedo Dourado Orientador: Dr.(a) Maria Filomena Couto de Campos ____ ______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor(a) Helena Vasconcelos __________________________________________ Março de 2016 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado iii Declaração de Integridade Eu, Anita de Azevedo Dourado, abaixo assinado, nº 201104830, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 30 de Março de 2016 Assinatura: ______________________________________ RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado iv Agradecimentos Começo por agradecer à Dr.ª Filomena Campos, diretora técnica da Farmácia Campos & Salvador, por me ter proporcionado a realização do estágio curricular e pela simpatia e carinho com que me acolheu durante esses quatro meses. Um enorme e sincero obrigada a toda a equipa, sem referenciar qualquer nome, pelo profissionalismo excelente que demonstraram, pela forma como me integraram no seio da equipa, pelo bom e alegre ambiente de trabalho e espírito de equipa, por todos os conhecimentos transmitidos e apoio incondicional prestado. Um agradecimento à Comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e, principalmente à minha tutora, Professora Helena Vasconcelos, pela disponibilidade e orientação concedidas e à Professora Susana Casal por todos os esclarecimentos e disponibilidade prestados durante o estágio. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado v Resumo O estágio curricular integrado no plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas tem como objetivo a aplicação e consolidação dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso e permitir o contacto do estudante com a realidade do que é ser farmacêutico, percebendo a sua importância na sociedade e a sua prática profissional. O presente relatório, realizado no âmbito da Unidade Curricular Estágio, tem como objetivo a apresentação das atividades e temas desenvolvidos durante o mesmo. Como tal e para facilitar a sua compreensão e análise estará dividido em duas partes, parte 1 a parte 2, sendo que a primeira corresponde ao relatório de estágio propriamente dito com as atividades realizadas durante o mesmo e a segunda parte incide na apresentação, resultados e discussão dos temas desenvolvidos e avaliados durante o estágio. Assim sendo, os temas incidem sobre hipertensão arterial, automedicação na gripe sazonal e afeções dermatológicas – eczema atópico. Apesar de serem temas que rotineiramente ouvimos falar, ainda há uma grande parte da população que os desconhece. Perante isto, achei relevante abordar estes temas na farmácia e salientar junto do utente algumas medidas e indicações para que este ficasse mais esclarecido. Estes trabalhos visam salientar a importância do farmacêutico comunitário como profissional de saúde, que intervém nas mais variadas patologias e como o primeiro ponto de ajuda para a população. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado vi Índice Declaração de Integridade ...................................................................................................................... iii Agradecimentos ........................................................................................................................................ iv Resumo ....................................................................................................................................................... v Lista de Abreviaturas ............................................................................................................................... ix Índice de Figuras ....................................................................................................................................... x Índice de Tabelas ..................................................................................................................................... xi Índice de Anexos ..................................................................................................................................... xii Introdução ................................................................................................................................................... 1 PARTE 1 – Descrição das Atividade desenvolvidas no estágio ......................................................... 2 1. Características e organização do espaço físico e funcional da Farmácia Campos & Salvador 2 2. Encomendas e aprovisionamento .................................................................................................. 2 2.1. Realização de encomendas ................................................................................................... 2 2.2. Receção de encomendas ....................................................................................................... 3 2.3. Armazenamento ....................................................................................................................... 3 2.4. Controlo da temperatura e humidade e calibração do aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos ........................................................................................................................................ 4 2.5. Marcação de preços ................................................................................................................ 4 2.6. Prazos de validade e devolução de medicamentos ............................................................ 4 3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia ...... 5 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica 5 3.1. Medicamentos manipulados ................................................................................................... 5 3.1.1. Fórmula magistral ............................................................................................................ 5 3.1.2. Preparado oficinal ............................................................................................................ 5 3.2. Medicamentos homeopáticos ................................................................................................. 5 3.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ............................................... 6 3.4. Produtos fitofarmacêuticos ..................................................................................................... 6 3.5. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ....................................................................... 6 3.6. Produtos e medicamentos veterinários ................................................................................. 6 3.7. Dispositivos médicos ............................................................................................................... 6 4. Dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ao público ............................... 7 4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .................................................... 8 4.1.1. Modelos de receita médica ............................................................................................ 8 4.1.2. Receção da prescrição médica e validação da mesma ............................................ 9 4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica, verificação de possíveis interações e dispensa do (s) medicamento (s) propriamente dito (s) ............................................................ 11 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado vii 4.1.4. Sistemas de comparticipação ...................................................................................... 13 4.1.5. Programa Nacional da Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus ...................... 14 4.1.6. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes ..................................................... 14 4.2. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica .......................................... 15 4.2.1. Automedicação .............................................................................................................. 15 4.3. Medicamentos homeopáticos ............................................................................................... 15 4.5. Medicamentos manipulados ................................................................................................. 16 4.6. Produtos de dermofarmácia, higiene e cosmética ............................................................ 16 4.7. Produtos dietéticos para alimentação especial e pediátrica ............................................ 17 4.8. Fitoterapia e suplementos nutricionais ............................................................................... 17 4.9. Dispositivos médicos ............................................................................................................. 17 5. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos .......................................................... 18 5.1. Determinação da pressão arterial ........................................................................................ 18 5.2. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e glicémia capilar ................................. 18 5.3. Determinação do peso, altura e índice de massa corporal ............................................. 19 5.4. Administração de vacinas ..................................................................................................... 19 5.5. Testes de gravidez ................................................................................................................. 19 6. Contabilidade e gestão na farmácia ............................................................................................. 19 6.1. Receituário .............................................................................................................................. 19 6.2. Gestão de psicotrópicos e estupefacientes ....................................................................... 19 6.3. Faturação ................................................................................................................................ 20 6.4. Devolução de Receitas ......................................................................................................... 20 6.5. A informática ........................................................................................................................... 20 7. Marketing .......................................................................................................................................... 20 8. Valormed .......................................................................................................................................... 21 Conclusão .................................................................................................................................... 21 PARTE 2 – Apresentação dos temas desenvolvidos.................................................................. 22 1. Enquadramento do tema: Hipertensão Arterial ................................................................... 22 1.1. Estratégias de tratamento: terapêutica não farmacológica ............................................. 23 1.1.1. Mudanças no estilo de vida: ........................................................................................ 23 1.1.2. Restrição de sal ............................................................................................................. 24 1.1.3. Consumo de vegetais e fruta ....................................................................................... 24 1.1.4. Exercício físico ............................................................................................................... 24 1.2. Estratégias de tratamento: terapêutica farmacológica ..................................................... 24 1.3. Objetivos e Métodos aplicados ............................................................................................ 25 1.4. Resultados obtidos e discussão dos mesmos ................................................................... 25 1.5. Conclusão................................................................................................................................ 30 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado viii 2. Enquadramento do tema: Automedicação na gripe sazonal. .................................................. 31 2.1. Objetivos e Métodos .............................................................................................................. 33 2.2. Resultados obtidos e discussão dos mesmos ................................................................... 34 2.2. Conclusão................................................................................................................................ 36 3. Enquadramento do tema: Afeções dermatológicas – Eczema Atópico .................................. 36 3.1. Objetivos e Métodos .............................................................................................................. 38 3.2. Conclusão................................................................................................................................ 38 Referências Bibliográficas ...................................................................................................................... 40 Anexos....................................................................................................................................................... 43 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado ix Lista de Abreviaturas AIM – Autorização de Introdução no Mercado ARA – Antagonista dos Recetores da Angiotensina BA – Boletim de análise CNPEM – Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos CV – Cardiovascular DCI – Denominação Comum Internacional DCV – Doença Cardiovascular DT – Diretora Técnica EA – Eczema Atópico EVC – Evento Cardiovascular FF – Forma farmacêutica HTA – Hipertensão Arterial IECA – Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde MM – Medicamento Manipulado MNSRM – Medicamento não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica PA – Pressão Arterial PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica PCHC – Produto Cosmético e de Higiene Corporal PV – Prazo de validade PVP – Preço de venda a público PD – Pressão diastólica PS – Pressão sistólica SA – Substância ativa SNS – Sistema Nacional de Saúde RC – Ritmo Cardíaco RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 4 como estupefacientes ou psicotrópicos, contidas nas tabelas I e II do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, e n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, não podem ser armazenados juntamente com os restantes medicamentos, estando dispostos por forma farmacêutica e por ordem alfabética, num armário fechado e de acesso mais restrito. 2.4. Controlo da temperatura e humidade e calibração do aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos É importante o controlo da temperatura e humidade para permitir a conservação dos produtos, garantindo a sua qualidade, eficácia e segurança. Para tal, existe um termohigrómetro no frigorífico, no armazém, laboratório e área de atendimento que permite o registo dos valores de temperatura e humidade. Semanalmente, de preferência à segundafeira, permitindo assim detetar qualquer anomalia que ocorra durante o fim-de-semana, são impressos estes valores e posteriormente analisados verificando a existência de alguma irregularidade. Caso exista, procede-se à ação corretiva mais adequada e respetiva justificação na folha em causa. É também calibrado o aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos, com registo dos valores obtidos. Estes documentos são arquivados na farmácia. 2.5. Marcação de preços O Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho, ―estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos‖ através de impressão, etiqueta ou carimbo [2]. O PVP de um medicamento, segundo o Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de Junho é calculado tendo em conta o preço de venda ao armazenista, a margem de comercialização do distribuidor grossista, a margem de comercialização do retalhista, a taxa sobre a comercialização de medicamentos e o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) [3]. 2.6. Prazos de validade e devolução de medicamentos Mensalmente é criada e emitida, através do SIFARMA, a lista de controlo de prazos de validade. Os produtos cujo PV expira após os três meses seguintes são recolhidos, armazenados no armazém e devolvidos ao fornecedor a que foram adquiridos, fazendo-se acompanhar da respetiva nota de devolução [4].Este controlo é muito importante para evitar que sejam armazenados produtos com PV expirado ou mesmo dispensar ao utente um produto cujo PV esteja a expirar. Durante o estágio tive oportunidade de estar algum tempo na receção de encomendas. Nesta fase, verifiquei os PV, o stock de determinado produto farmacêutico e medicamento, o estado da embalagem de um produto e caso esta não estivesse íntegra era devolvido ao fornecedor no prazo de 72h. O primeiro passo é, então ligar ao fornecedor correspondente e perguntar se é possível devolver o produto em questão. Seguidamente, num caderno destinado ao efeito registei todos os dados relativos à devolução e informaticamente emiti a nota de devolução que é enviada juntamente com os produtos a serem devolvidos. No caso de ser faturada uma quantidade de produto superior àquela que realmente foi entregue contacta-se o fornecedor e explica-se o sucedido, pede-se o crédito ou o produto em falta e regista-se no caderno acima mencionado. Posteriormente é enviada a nota de crédito ou o produto e a devolução é regularizada informaticamente, sendo também colocado um visto no registo RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 5 manual. Estas situações foram as que me sucederam mais frequentemente. Ao longo de todo o estágio procedi ao armazenamento de vários produtos farmacêuticos, sendo esta etapa de maior importância na fase inicial permitindo-me um conhecimento dos locais onde se acondicionam os diferentes produtos. Além disso, calibrei o aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos, procedi à impressão dos dados relativos à temperatura e humidade tanto do frigorífico, como das zonas acima citadas. Nos produtos de venda livre, procedi também à marcação do respetivo preço e, por fim, realizei o controlo dos prazos de validade. 3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, medicamento define-se como ―toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas‖ [5]. Como tal, existem os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), cuja dispensa ao doente será efetuada mediante a apresentação de receita médica e os não sujeitos a receita médica (MNSRM), que não necessitam de receita médica para a sua dispensa. 3.1. Medicamentos manipulados Segundo a portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho que aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar, entende-se por medicamento manipulado ― qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico‖ [6]. 3.1.1. Fórmula magistral ―Medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita que especifica o doente a quem o medicamento se destina‖. 3.1.2. Preparado oficinal ―Qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado directamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço‖. 3.2. Medicamentos homeopáticos Conforme o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto define-se medicamento homeopático como ―medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios‖ [5]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 6 3.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial Os produtos dietéticos são destinados especialmente a pessoas com necessidades fisiológicas especiais, substituindo na totalidade ou complementando a dieta. Segundo o decreto-lei n.º 74/2010 de 21 de Junho consideram-se géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial ―os géneros alimentícios que, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, são adequados ao objectivo nutricional pretendido e comercializados com a indicação de que correspondem a esse objectivo‖. A alimentação especial é destinada a indivíduos cujo metabolismo se encontre alterado, pessoas se encontrem em condições fisiológicas especiais e crianças e lactentes em bom estado de saúde, de modo a satisfazer as necessidades nutricionais destes indivíduos [7]. 3.4. Produtos fitofarmacêuticos Como definido no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto um medicamento à base de plantas é ―qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas‖ [5]. 3.5. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos O Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de Setembro define como produto cosmético e de higiene corporal ―qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspecto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais‖ [8]. 3.6. Produtos e medicamentos veterinários Entende-se por produto de uso veterinário ―a substância ou mistura de substâncias destinadas quer aos animais, para tratamento ou prevenção das doenças e dos seus sintomas, maneio zootécnico, promoção do bem-estar e estado hígio-sanitário, correção ou modificação das funções orgânicas ou para diagnóstico médico, quer às instalações dos animais e ambiente que os rodeia ou a atividades relacionadas com estes ou com os produtos de origem animal‖, como descrito no Decreto-Lei n.º 232/99, de 24 de Junho [9]. Esta definição difere da de medicamento de uso veterinário descrita no Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho como ― toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, no animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas‖ [10]. 3.7. Dispositivos médicos De acordo com o Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho, dispositivo médico é ―qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 7 bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: i) Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; ii) Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; iii) Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; iv) Controlo da conceção‖. Os dispositivos médicos podem ser classificados em quatro grupos consoante o seu grau de risco:  Dispositivos médicos de classe I - baixo risco  Dispositivos médicos de classe IIa - médio risco  Dispositivos médicos classe IIb - médio risco  Dispositivos médicos classe III - alto risco Esta classificação é baseada nas regras estabelecidas no Decreto-Lei n º 145/2009, de 17 de Junho [11, 12]. 4. Dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ao público A dispensa de medicamentos, de acordo com as Boas Práticas de Fabrico para a Farmácia Comunitária, pode ser definida como o ―ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos‖ [13]. O farmacêutico desempenha um papel muito importante neste ato uma vez que tem o dever de promover o uso racional do medicamento e uma adesão à terapêutica, informando os doentes e consumidores sobre o uso correto e adequado dos medicamentos. Quanto à dispensa ao público, os medicamentos são classificados em:  Medicamentos sujeitos a receita médica, que podem vir prescritos em:  Receita médica renovável;  Receita médica não renovável;  Receita médica especial;  Os medicamentos sujeitos a receita médica especial preenchem uma das seguintes condições:  ―Contenham, em dose sujeita a receita médica, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos da legislação aplicável;  Possam, em caso de utilização anormal, dar origem a riscos importantes de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais;  Contenham uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, que deve ser incluída nas situações previstas na alínea anterior‖. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 8  Medicamentos não sujeitos a receita médica. 4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições:  ―Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;  Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Destinem-se a ser administrados por via parentérica‖ [5]. 4.1.1. Modelos de receita médica Em relação os modelos de receita médica, estas podem ser receitas materializadas, sendo que estas são impressas em papel e podem ser eletrónicas ou manuais, ou desmaterializadas. As receitas eletrónicas podem classificar-se:  Receita médica renovável: os medicamentos prescritos destinam-se a tratamentos prolongados, podendo assim ser adquiridos mais do que uma vez. Contém até 3 vias, estando mencionado o número da respetiva via: 1.ª via, 2.ª via, 3.ª via. Cada via possui um prazo de validade de 6 meses, contada a partir da data de emissão e possui um número de receita diferente para cada via.  Receita médica não renovável: tem uma validade de 30 dias, contada a partir da data de emissão, sendo apenas constituída por uma só via. A receita eletrónica é acompanhada pela ―Guia de Tratamento‖ que é destinada ao utente e contém todas as informações necessárias no que respeita ao número da receita, local de prescrição, médico prescritor, ao (s) medicamento (s) prescritos, informação dos preços dos medicamentos, o código de acesso e dispensa e o código do direito de opção. As receitas manuais não contêm guia de tratamento, sendo constituídas apenas por uma via cuja validade é de 30 dias [14,15]. Mais recentemente surgiu um novo modelo de dispensa de medicamentos, sendo que a prescrição médica se encontra no cartão de cidadão. Este é inserido no dispositivo de leitura do cartão de cidadão, introduz-se o código de acesso e dispensa e o farmacêutico tem acesso a toda a medicação prescrita pelo médico. O utente pode optar por levantar toda a medicação ou apenas a que precisar, sendo que esta fica disponível para levantar noutra farmácia, sendo uma das vantagens em relação aos outros tipos de receitas. O processo de dispensa é semelhante aos outros modelos. Durante o estágio tive oportunidade de observar uma vez todo o processo associado a este novo modelo de dispensa. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 9 4.1.2. Receção da prescrição médica e validação da mesma Após receção da prescrição médica, o farmacêutico procede à análise de um conjunto de parâmetros que vão permitir validar ou não a receita médica. Assim sendo, uma receita materializada eletrónica só é válida se estiver presentes os seguintes dados:  Número da receita;  Identificação do médico prescritor e local de prescrição;  Dados do utente:  Nome e número de utente do Sistema Nacional de saúde (SNS);  Número de beneficiário da entidade financeira responsável, quando aplicável.  Regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas letras ―R‖ e ―O‖, se aplicável. Quando a prescrição se destina a utentes pensionistas abrangidos pelo regime especial de comparticipação, deve ser mencionada a letra ―R‖. A letra ―O‖ aplica-se aos utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação.  Entidade financeira responsável;  Identificação do medicamento:  Prescrição por denominação comum internacional (DCI), onde deve constar a DCI, forma farmacêutica (FF), dosagem, dimensão da embalagem, Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), posologia e número de embalagens.  Número de embalagens;  Data da prescrição;  Validade da prescrição;  Assinatura do médico prescritor manuscrita. Em cada receita eletrónica deve constar a referência ao tipo de receita:  RN – prescrição de medicamentos;  RE – prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo;  MM – prescrição de medicamentos manipulados;  MA – prescrição de medicamentos alergénios destinados a um doente específico;  UE – prescrição de medicamentos para aquisição noutro Estado-membro;  MDT – prescrição de produtos dietéticos;  MDB – prescrição de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus;  CE - prescrição de câmaras expansoras;  OUT – prescrição de outros produtos (ex. produtos cosméticos, suplementos alimentares, etc.). No caso de ser uma receita materializada manual, existem algumas especificidades que o farmacêutico tem que verificar para dispensar os medicamentos prescritos, além dos mencionados acima para a receita eletrónica:  Vinheta identificativa do medido prescritor, data e a assinatura manuscrita; RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 10  Vinheta do local de prescrição, se aplicável. Caso a prescrição se destine a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, a cor da vinheta deverá ser verde.  A farmácia deve verificar se, no canto superior direito da receita, está assinalada a exceção legal:  Falência informática;  Inadaptação do prescritor;  Prescrição no domicílio;  Até 40 receitas/mês.  As receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas com canetas diferentes ou a lápis;  Não é permitida mais do que uma via da receita manual. No que respeita ao número de embalagens em cada receita, quer eletrónica quer manual, podem ser prescritos até quatro medicamentos diferentes, nunca ultrapassando o limite de duas embalagens por medicamento. No caso de serem medicamentos prescritos sob a forma de embalagem unitária, isto é, que contém uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração em quantidade individualizada, podem ser prescritas até quatro embalagens do mesmo medicamento por receita no caso de receita manual ou eletrónica, ou por linha de receita no caso de receita desmaterializada. Excecionalmente, a prescrição pode incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular da autorização de introdução no mercado (AIM), caso:  Não exista medicamento genérico similar comparticipado para a substância ativa (SA);  Justificação técnica do prescritor quanto à insuscetibilidade de substituição do medicamento prescrito. Nestes casos a prescrição deve conter:  Nome comercial do medicamento;  Código do medicamento representado em dígitos e em código de barras (em vez do CNPEM). No que respeita a justificações técnicas:  Margem ou índice terapêutico estreito (alínea a): na receita tem que estar mencionado ―Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º‖.  Reação adversa prévia (alínea b): na receita tem que estar mencionado ―Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia‖.  Continuidade de tratamento superior a 28 dias (alínea c): na receita tem de estar indicado ―Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias‖. O médico pode prescrever com indicação da marca ou nome do titular em tratamentos com duração estimada superior a 28 dias [14,15]. Nesta fase do atendimento, detetei algumas receitas consideradas não válidas uma vez que não estavam assinadas pelo médico prescritor ou se encontram com a validade da prescrição ultrapassada, explicando ao utente que aquela receita não podia ser aviada. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 11 4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica, verificação de possíveis interações e dispensa do (s) medicamento (s) propriamente dito (s) Após validação da receita médica, o farmacêutico deve interpretar e avaliar do ponto de vista farmacoterapêutico juntamente com o doente a necessidade do medicamento, se é adequado ao doente (contra-indicações, interações, alergias, intolerâncias, etc.), a adequação da posologia (dose, frequência e duração do tratamento) e as condições do doente/sistema para administrar o medicamento. Caso haja necessidade de um esclarecimento o farmacêutico deve contactar o médico prescritor [13]. O doente deve ser informado pelo farmacêutico, dos medicamentos existentes na farmácia com a mesma SA, FF, apresentação e dosagem do medicamento prescrito, ou seja dos medicamentos similares, cujo CNPEM é o mesmo, salientando os que são comparticipados pelo SNS e o de preço mais baixo disponível no mercado. Para disponibilizar esta informação, as farmácias devem ter sempre disponíveis para venda no mínimo três medicamentos com a mesma SA, FF e dosagem, dentro dos que têm os cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo, sendo dispensado ao doente o medicamento de menor preço, exceto se o mesmo não o pretender. Além disso, o doente tem direito de escolher qualquer medicamento que contenha a mesma DCI, SA, FF e dosagem do medicamento prescrito, exceto se não existir medicamento genérico com aquela SA ou o médico prescritor justificar tecnicamente a insuscetibilidade de substituição do medicamento prescrito, nos termos das alíneas a) e b) do n.º 3 do artigo 120º. Se estiver mencionada a exceção c) o doente tem direito de escolha do medicamento apenas de preço inferior ao do medicamento prescrito, não sendo permitido à farmácia, dispensar um medicamento de preço superior. No caso de ser prescrito um medicamento de marca sem similar ou que não disponha de medicamento genérico similar comparticipado, o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta na receita. Pode acontecer também que o utente não queira todos os produtos prescritos na receita médica, devendo o farmacêutico, na presença do utente, riscar esses mesmos produtos. O utente pode também pedir um número de embalagens inferior ao número prescrito. Nas receitas manuais, por vezes, não é especificada a quantidade de unidades da embalagem sendo que, nesta situação, o farmacêutico dispensa a embalagem com menos unidades. Quando o medicamento da dimensão pretendida se encontra esgotado, o farmacêutico pode dispensá-lo sob outra dimensão justificando este ato no verso da receita. As embalagens de 56 e 60 unidades, não consideradas de dimensão diferente uma vez que têm o mesmo CNPEM [5,14,15]. Na maioria das situações, o utente já sabe que medicamentos costuma tomar, pois já se trata de medicação crónica ou já sabe especificamente o que pretende, estando todo o processo acima descrita bastante mais facilitado para o farmacêutico. Após avaliar todos estes parâmetros, o farmacêutico encarrega-se de ir buscar os produtos pretendidos. Deve assegurar-se das condições de estabilidade do medicamento e ainda verificar o estado da embalagem e o PV [12]. Além disso, deve salientar a posologia e o modo de administração e, se necessário, escrever na própria embalagem, promovendo assim o uso racional do medicamento. O farmacêutico deve ainda fornecer informações no que respeita RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 12 a possíveis reações adversas ou contra-indicações. Ainda mais importante, deve obter um ―feedback‖ por parte do utente em relação à informação fornecida, cujo objetivo é promover uma maior adesão à terapêutica. É da competência do farmacêutico informar os utentes das condições de conservação domiciliária dos medicamentos, de modo a garantir a eficácia e estabilidade dos mesmos. Assim sendo é imprescindível recomendar que os medicamentos estejam ao abrigo da luz, em local seco e fora do alcance das crianças. É importante recomendar a conservação no frio se os medicamentos assim o exigirem, como é o caso das insulinas e alguns antibióticos. Ainda neste último grupo, nunca é demais recomendar que sejam agitados antes da toma, quando se tratam de suspensões. Todas estas indicações foram também fornecidas por mim. Durante o atendimento surgiram algumas situações que passo a descrever: numa das situações, numa receita estava prescrito TRITICUM®100mg (Angelini Farmacêutica, Lda.), no entanto a posologia era 1/3 de comprimido, pelo que não estava de acordo com o medicamento prescrito. Juntamente com outro colaborador da farmácia, verificamos que essa posologia era adequada a outro medicamento com a mesma SA mas com uma dosagem diferente, pelo que explicámos a situação à senhora, recomendando que fosse ao médico confirmar a prescrição. Numa outra situação, exatamente com a mesma substância ativa acima referida, numa receita manual estava prescrito TRITICUM AC ® 300mg (Angelini Farmacêutica, Lda.), no entanto este medicamento não existe. Por isso, expliquei ao utente as várias opções, escrevendo também em papel, disponíveis no mercado: TRITICUM AC ® 150mg (Angelini Farmacêutica, Lda.), TRITICUM OD ® 150mg (Angelini Farmacêutica, Lda.)e TRITICUM OD ® 300mg (Angelini Farmacêutica, Lda.) e recomendei ao utente que se deslocasse ao médico para esclarecer a situação e para que este precrevesse o medicamento correto. Atendi também um senhor que sofria da doença de Alzheimer. Neste caso em particular senti a dificuldade de atender/comunicar uma pessoa com esta doença, uma vez, que depois de ter explicado tudo ao utente, tanto oralmente como por escrito onde escrevi toda a informação nas caixas dos medicamentos, continuava insistentemente a perguntar qual a indicação terapêutica dos medicamentos. Além disso, umas receitas estavam com a validade ultrapassada pelo que dei a indicação de ir ao médico pedir novas receitas. O utente estava constantemente a dizer que aquelas receitas eram para aviar e que se tinha esquecido de me dar, ao qual calmamente lhe explicava que não e o motivo. Durante a dispensa de um medicamento para uso em veterinária estava prescrita uma Gabapentina 200mg, no entanto não existe esta dosagem no mercado, pelo que o procedimento efetuado foi ligar para a clínica veterinária em questão, falar com o médico prescritor e esclarecer se a dosagem seria inferior ou superior, sendo que neste caso a dosagem correta seria a de 100mg. 4.1.3.1. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Um medicamento genérico é um ―medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 13 o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados‖ [5]. Têm como identificação na embalagem exterior do medicamento a sigla MG e estão sujeitos às mesmas normas legais dos outros medicamentos [15]. Uma das grandes vantagens dos medicamentos genéricos é o facto de serem 20 ou 35% mais baratos que o medicamento de referência, com a mesma FF e dosagem caso não exista grupo homogéneo, sendo vantajoso tanto para o utente uma vez que fica mais económico como para o SNS porque permite uma melhor gestão dos recursos disponíveis. Caso exista grupo homogéneo, o preço é igual ou inferior ao preço de referência desse grupo. Além disso, a obtenção da AIM é bastante mais rápida devido a uma simplificação de todo o processo. É importante salientar ao utente, caso este questione o porquê de numa situação não pagar um medicamento genérico e mais tarde o mesmo não acontecer, que os preços dos medicamentos são revistos de três em três meses, podendo assim haver alteração da comparticipação para os utentes pensionistas [16]. O sistema de preços de referência (SPR) inclui os medicamentos comparticipados e para os quais já existem medicamentos genéricos autorizados, comercializados e comparticipados. Estabelece um valor máximo a ser comparticipado, tendo como base os escalões correspondentes ou o regime de comparticipação aplicável. Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, o preço de venda ao público (PVP) dos medicamentos genéricos a introduzir no mercado nacional é inferior no mínimo em 50 % ao PVP do medicamento de referência, com igual dosagem e na mesma forma farmacêutica. 4.1.4. Sistemas de comparticipação 4.1.4.1. Regime geral de comparticipação de medicamentos O Decreto-Lei n.º 48-A/2010 de 13 de Maio aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, tendo sido alterado pelo Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro [17]. A comparticipação do estado no preço dos medicamentos está de acordo com os seguintes escalões:  O escalão A é de 90 % do preço de venda ao público dos medicamentos;  O escalão B é de 69 % do preço de venda ao público dos medicamentos;  O escalão C é de 37 % do preço de venda ao público dos medicamentos;  O escalão D é de 15 % do preço de venda ao público dos medicamentos. Os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que estão incluídos nos diferentes escalões de comparticipação estão apresentados na Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de Setembro [18]. 4.1.4.2. Regime especial de comparticipação O mesmo Decreto-Lei acima mencionado estabelece que a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos tem um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os escalões B, C e D no caso dos pensionistas, cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal. Estes têm também comparticipação de 100% nos medicamentos cujo PVP corresponda a um dos cinco preços mais baixos dentro do grupo homogéneo [17]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 20 Tabela 1 - Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED dos Estupefacientes e psicotrópicos. Estupefacientes e psicotrópicos – Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED Cópia de receitas manuais Registo de saídas Mapa de balanço Registo de entradas Tabelas I, II-B, IIC Mensalmente: Até ao dia 8 do mês seguinte Mensalmente: Até ao dia 8 do mês seguinte Anualmente até 31 de Janeiro do ano seguinte Não se aplica Tabelas III e IV (incluem benzodiazepinas) Não se aplica Não se aplica Anualmente até 31 de Janeiro do ano seguinte Não se aplica Manter arquivo de todos os documentos durante 3 anos. 6.3. Faturação As receitas médicas são entregues às entidades competentes, organizadas por organismo, número de lote e por ordem crescente de número de série. Cada lote é constituído por 30 receitas do mesmo tipo. Quando o lote está completo é emitido o Verbete de Identificação do Lote, que é colocado à volta do lote. Quando os lotes estão completos e identificados é emitida a Relação de Resumo de Lotes e a respetiva fatura. Quando o organismo se trata do SNS a relação de resumo de lotes de todos os organismos é associada à fatura e toda a documentação é enviada à Associação Regional de Saúde (ARS) até ao dia 10 do mês seguinte. No caso de se tratar de outras entidades comparticipadoras (SAMS, SAMS QUADROS, etc.) o Verbete de Identificação do Lote juntamente com a Relação de Resumo de Lotes é colocada à volta dos lotes das entidades correspondestes junto com a fatura sendo a documentação enviada à Associação Nacional de Farmácias (ANF) que por sua vez envia às entidades competentes. 6.4. Devolução de Receitas As receitas que apresentem alguma não conformidade são devolvidas à farmácia para que possam ser corrigidas, fazendo-se acompanhar do documento de detalhe de erros e diferenças. 6.5. A informática O sistema informático SIFARMA 2000 é a ferramenta de atendimento utilizada na Farmácia Campos & Salvador. Permite verificar o stock e aceder ao preço de cada produto existente, consultar o histórico de vendas bem como tratar de toda a gestão envolvente na farmácia. Além disso, fornece informações no que respeita a posologia, interações medicamentosas, reações adversas, sendo uma ferramenta bastante útil para o aconselhamento farmacêutico. Permite ainda aceder ao histórico do doente, fornecendo informação relativa à medicação habitual do mesmo, principalmente dos laboratórios dos medicamentos, sendo útil para uma dispensa correta. 7. Marketing Atualmente, as ferramentas de Marketing são a estratégia de vendas mais utilizadas. No caso da Farmácia Campos & Salvador, a estratégia adotada foi a divulgação de campanhas, promoções, informações relativas a determinados produtos através de uma página RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 21 de Facebook destinada a esse efeito. Por norma, eram divulgadas campanhas de natal, dia dos namorados, de marcas de produtos, entre outras. Divulguei algumas promoções e produtos, sendo mais uma forma de captar a atenção de quem utiliza este tipo de rede social. Além disso, aprendi algumas estratégias de marketing no que respeita a exposição de produtos, como a técnica da pirâmide, quando se pretende divulgar mais um produto, este tem estar na linha de visão do público e manter sempre os produtos bem visíveis. 8. Valormed A Valormed é a sociedade responsável pela gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, conduzindo a um processo de recolha e tratamento seguros, evitando a acessibilidade destes como outro resíduo urbano. No contentor da Valormed devem ser depositados medicamentos fora de prazo ou que já não se utiliza, materiais utilizados no acondicionamento e embalagem dos produtos adquiridos (cartonagens vazias, folhetos informativos, frascos, blisters, bisnagas, ampolas, etc.), mesmo que contenham restos de medicamentos, acessórios utilizados para facilitar a administração dos medicamentos (colheres, copos, seringas doseadoras, conta gotas, cânulas, etc.). Não devem ser colocadas agulhas e seringas, termómetros, aparelhos elétricos ou eletrónicos, gaze e material cirúrgico, produtos químicos, radiografias [25]. Quando o contentor se encontra cheio é pesado, selado e rubricado. Cada contentar é acompanhado por uma ficha de contentor contendo 4 vias, uma para o armazenista, uma cópia para colar no contentor, uma para a farmácia e outra para o distribuidor grossista, que é responsável pela recolha do contentor na farmácia. Tive oportunidade de recolher os resíduos e medicamentos levados pelas pessoas e ainda informar aquelas que não se encontravam totalmente alertadas acerca da importância deste ato e onde se situava o contentor Valormed na farmácia. Conclusão A farmácia comunitária tem um papel bastante importante junto da população das diferentes faixas etárias, uma vez que, na maioria das situações, é o primeiro ponto de ajuda para determinada afeção. É uma área onde o contacto com o público prevalece e é muito agradável o carinho com que algumas pessoas, já clientes habituais da farmácia, nos tratam e o respeito que têm para connosco. Este estágio foi o meu primeiro contacto em farmácia comunitária, estando um pouco reticente em relação a esta área de atuação farmacêutica. No entanto, foi uma experiência muito enriquecedora tanto a nível profissional, pela consolidação dos conhecimentos transmitidos ao longo do curso, pelos conhecimentos e experiência adquiridos, como a nível pessoal. Os profissionais de saúde têm cada vez mais um papel interventivo em várias situações clínicas, sendo indispensável uma constante atualização dos conhecimentos no sentido de melhorar o nosso aconselhamento farmacêutico, promover a adesão e monitorização da terapêutica bem como o acompanhamento do doente. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 22 PARTE 2 – Apresentação dos temas desenvolvidos 1. Enquadramento do tema: Hipertensão Arterial Sendo a hipertensão arterial uma doença mundialmente diagnosticada, que afeta tanto o sexo masculino como feminino, e sendo o principal fator de risco de doenças cardiovasculares, muitas vezes desconhecido por parte da população, achei pertinente avaliar, mesmo numa amostra bastante diminuta, a tensão arterial na farmácia onde me encontrei durante o período de estágio. Atualmente, segundo a Organização Mundial de Saúde, as doenças cardiovasculares (DCV) são a primeira causa de morte a nível global. Segundos os últimos dados, estima-se que 17,5 milhões de pessoas morreram devido a DCV, representado cerca de 31% das mortes globais, sendo que destas 7,4 milhões foram devido a doença coronária e 6,7 milhões a acidente vascular cerebral [26]. Em Portugal, as DVC são a principal causa de morbilidade e mortalidade. Apesar das DCV serem consideradas como a principal causa de morte em Portugal, a sua percentagem tem decrescido ao longo dos anos, verificando-se para o ano de 2012 uma percentagem de 30,4% [27]. Esta diminuição deve-se provavelmente, a uma deteção mais precoce dos fatores de risco que contribuem para as DCV, a um melhor conhecimento tanto por parte da população como do profissional de saúde e ao uso adequado e racional de medicamentos antihipertensores, uma vez que a HTA é o principal fator de risco para o acidente vascular cerebral e um fator de risco importante para eventos coronários, insuficiência cardíaca e renal [28]. Segundo a norma nº 020/2011 de 28/09/2011 da Direção Geral de Saúde (DGS) ―o diagnóstico de hipertensão arterial define-se, em avaliação de consultório, como a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg‖ [29]. A classificação da pressão arterial (PA) é definida pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica, como é possível verificar na Tabela abaixo apresentada [28]. Tabela 2 - Classificação da pressão arterial, adaptado de [28]. Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Ótima <120 e <80 Normal 120-129 e/ou 80-84 Normal alta 130-139 e/ou 85-89 Hipertensão Grau 1 140-159 e/ou 90-99 Grau 2 160-179 100-109 Grau 3 ≥180 ≥110 Hipertensão sistólica isolada ≥140 e <90 Esta classificação aplica-se a indivíduos adultos não sujeitos a tratamento farmacológico com anti-hipertensores nem apresentem nenhuma patologia/gravidez. Quando a PAS e PAD estão em diferentes categorias, é considerada a categoria de valor mais elevado. Para que seja diagnosticada hipertensão arterial têm que se verificar as seguintes condições: RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 23  A pressão arterial tem que se manter elevada nas medições realizadas, em duas ou mais consultas, com um intervalo mínimo de uma semana.  Em cada consulta a PA deve ser medida pelo menos duas vezes, com um intervalo mínimo de 2 minutos. Para se obter um resultado mais fidedigno é necessário o cumprimento de certos requisitos:  Efetuada em ambiente acolhedor e sem pressa;  O doente deve estar sentado e relaxado e com a bexiga vazia;  Não deve ter fumado ou ingerido qualquer tipo de estimulantes pelo menos uma hora antes da medição;  O braço, onde se vai efetuar a mediação, deve estar desnudado e a braçadeira usada deve ter o tamanho adequado;  Por fim, ―a medição sistemática no membro superior em que foram detetados valores mais elevados da PA na primeira consulta‖ [29]. O risco de mortalidade devido a um EVC em 10 anos é classificado em baixo, moderado, alto ou muito alto consoante o número de factores de risco que o indivíduo possui e está definido por guidelines de Prevenção de 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia, como mostrado no Anexo III [28]. O tratamento farmacológico para a hipertensão arterial é recomendado em doentes com hipertensão de grau 1, mesmo na ausência de outros fatores de risco ou lesão de órgão, desde que o tratamento não-farmacológico não se tenha revelado eficaz, como apresentado no Anexo IV [28]. Com a combinação do tratamento farmacológico e do não farmacológico, um dos grandes objectivos é atingir os valores definidos pelas guidelines específicos para cada doente hipertenso e tendo em consideração as diferentes patologias que este apresenta. Como tal, para doentes hipertensos de risco baixo a moderado a meta é atingir um valor de pressão arterial <140/90 mmHg diferindo assim da meta para doentes hipertensos de alto risco que têm outras patologias (diabetes, doença renal crónica, doença cardiovascular), cujo objetivo é uma PA <130/80 mmHg. Mais recentemente, as Guidelines Europeias sobre a Prevenção das DCV aconselharam uma meta <140/80 para doentes com diabetes [28]. 1.1. Estratégias de tratamento: terapêutica não farmacológica 1.1.1. Mudanças no estilo de vida: As mudanças adequadas no estilo de vida e adaptadas a cada indivíduo em específico são o primeiro passo para a prevenção da hipertensão e, em muitas situações, fundamentais para o tratamento da mesma. A alteração do estilo de vida tem efeito benéficos tanto em indivíduos não hipertensos como em hipertensos. Nos primeiros, ajuda a prevenir o aparecimento da HTA e nos segundos pode atrasar o tratamento farmacológico ou, quando já associado a este, permitir a redução da dosagem aplicada ao doente hipertenso. Além disso, também ajudam a controlar os outros fatores de risco associados aos eventos cardiovasculares. As principais medidas que mostram ter um efeito positivo na redução da RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 24 pressão arterial e, nas quais me vou focar no desenvolvimento deste tema, baseiam-se em ter uma alimentação saudável e variada, o que implica a restrição ou diminuição do consumo de sal e o elevado consumo de vegetais e fruta e, não menos importante, o exercício físico regular e adaptado a cada individuo [28]. 1.1.2. Restrição de sal O consumo excessivo de sal contribui para a hipertensão arterial resistente. A situação mais preocupante e que, muitas vezes, nos passa despercebida, é a vulgarmente conhecida como o ―sal escondido‖, presente nos alimentos processados, como os produtos de charcutaria, nos cereais de pequeno-almoço, produtos de pastelaria, pão e sopa [27,29]. A diminuição do seu consumo para 5g/dia tem efeitos positivos na diminuição da pressão arterial. Os mecanismos para os quais o sal aumenta a pressão arterial estão relacionados com o aumento do volume extracelular e uma elevação da resistência vascular periférica, devido a uma ativação do sistema nervoso simpático [28]. 1.1.3. Consumo de vegetais e fruta Estes alimentos devem estar integrados no plano alimentar de toda a população incluindo, principalmente, aqueles indivíduos que sofrem de determinada doença. No entanto é importante salientar que nem sempre é possível devido a fatores económicos, havendo assim uma grande discrepância entre as várias classes sociais. Um estudo recente sugere que a maioria dos vegetais e fruta são ricos em potássio, magnésio, vitamina C, ácido fólico, flavonóides e carotenóides e estão relacionados com a diminuição da pressão arterial uma vez que melhoram a função endotelial dos vasos sanguíneos, causam vasodilatação e possuem atividade antioxidante [31]. A disfunção endotelial, inflamação e o stress oxidativo são fatores que contribuem para o desenvolvimento de hipertensão [32]. É importante o indivíduo hipertenso ser acompanhado por um profissional de saúde adequado para o efeito de modo a consumir equilibradamente todo o tipo de alimentos. 1.1.4. Exercício físico A atividade física tem efeitos benéficos tanto na prevenção como no tratamento, como uma medida não farmacológica, da hipertensão arterial e consequentemente do risco de desenvolver um ECV. Os indivíduos hipertensos devem realizar pelo menos 30 minutos de atividade física, mesmo que moderada, como uma caminhada, por exemplo 5 a 7 vezes por semana. A atividade física de menor intensidade tem revelado um efeito benéfico com uma diminuição de 20% na mortalidade [28]. Além disso, a atividade física alivia o stress, contribuindo para uma sensação de bem-estar físico e psicológico. 1.2. Estratégias de tratamento: terapêutica farmacológica Quando a terapêutica não farmacológica é ineficaz ou se mostra insuficiente para diminuir os valores de pressão arterial para os pretendidos, é necessário associar terapêutica farmacológica. Para este efeito, estão disponíveis no mercado uma ampla variedade de classes de fármacos: β-bloqueadores, diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e antagonistas dos recetores da angiotensina (ARA). Todos estes podem ser usados em monoterapia ou em combinação uns com os outros. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 25 Quando se inicia o tratamento com um único agente, é mais fácil detetar que qualquer efeito adverso ou eficácia se deve a esse fármaco. No entanto, quando usados em combinação, a resposta terapêutica é mais rápida, sendo alcançados mais rapidamente os objetivos pretendidos, mas, claro que a escolha depende dos valores e das condições apresentadas pelo indivíduo, como por exemplo, os valores da pressão arterial e se o risco CV é baixo, alto ou moderado. Todas estas opções estão apresentadas no Anexo V. [28]. É importante não esquecer que existem combinações preferenciais de classes de fármacos e outras que não são recomendadas, sendo possível verificar estas situações no Anexo VI. Na escolha do fármaco mais adequado é importante estudar e conhecer o perfil fisiopatológico do doente, para que a seleção seja adequada, tolerada, se mostre eficaz e não cause reações adversas graves ao doente. Para isso, e como resumo, na Tabela 4, presente no Anexo VII, são indicadas as classes de fármacos para situações específicas apresentadas pelo doente [28]. 1.3. Objetivos e Métodos aplicados Como supracitado, a hipertensão é uma doença mundialmente diagnosticada, sendo por isso um tema interessante de abordar e avaliar em farmácia comunitária. Para tal avaliação, elaborei um inquérito, presente no Anexo VIII, onde questiono os indivíduos sobre alguns dos seus hábitos alimentares, se praticam ou não exercício físico, a frequência com que medem a tensão arterial e se tomam medicação para a mesma. Além disso, eram registados os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e ritmo cardíaco (RC) e analisados com o indivíduo. Os inquéritos foram realizados aleatoriamente, aquando da medição por parte da pessoa interessada. Relativamente aos objetivos, um dos principais era contactar diretamente com a pessoa, tentando elucidá-la para a importância do controlo da tensão arterial e caso, estivesse sob tratamento farmacológico, incutir a toma correta e sob a prescrição médica. Além disso, comparar os valores obtidos para a PAS, PAD e RC entre os indivíduos, tanto do sexo masculino como do feminino, que não tomavam anti-hipertensores e os que eram alvo desse tratamento. De uma forma geral, conhecer as classes de fármacos e em que faixa etária são mais prescritos. Por fim, tentar que a pessoa adquirisse alguns hábitos benéficos, como uma alimentação saudável e variada e praticar atividade física. 1.4. Resultados obtidos e discussão dos mesmos Foram inquiridos um total de 35 indivíduos, tanto do sexo masculino como do sexo feminino, com uma faixa etária superior a 30 anos. Tal se pode justificar pelo facto de a partir de uma certa idade existir uma preocupação crescente com o aparecimento de determinadas doenças e uma tentativa de as controlar quando estas já se encontram presentes. Avaliando parâmetros gerais, dos 35 inquiridos, 17 tomavam medicação para o controlo da tensão arterial. Inicialmente foi efetuada uma avaliação aos valores da pressão sistólica, diastólica e do ritmo cardíaco tanto no sexo masculino (1) como no feminino (2). Para a obtenção dos RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 26 resultados mostrados das Figuras 1 a 3 e Tabelas 3 a 5, os inquiridos foram divididos em quatro grupos: homens sem medicação, homens com medicação, mulheres sem medicação e mulheres com medicação. Como é possível observar nos resultados das Figuras 1 a 3 e das Tabelas 3 a 5, foram comparados os valores de pressão sistólica, diastólica e ritmo cardíaco em homens e mulheres não sujeitos a tratamento farmacológico, PS1 SM, PD1 SM e RC1 SM e PS2 SM, PD2 SM e RC2 SM, respetivamente, com os que tomam medicamentos antihipertensores, tanto homens como mulheres, PS1 CM, PD1 CM e RC1 CM e PS2 CM, PD2 CM e RC2 CM, respetivamente, com o intuito de verificar se haveria diferenças entre estes quatro grupos distintos. Tabela 3 - Valores de P obtidos para a pressão sistólica, usando o t test não paramétrico. *NS – Não significante. Parâmetros Avaliados Valor de P Significância PS1 SM x PS1 CM P = 0,5437 NS PS2 SM x PS2 CM P = 0,0748 NS PS1 SM x PS2 SM P = 0,0625 NS PS1 CM x PS2 CM P = 0,6605 NS Figura 1 - Resultados obtidos para a pressão sistólica. PS1 SM – PS no homem sem medicação; PS1 CM – PS no homem com medicação; PS2 SM – PS na mulher sem medicação; PS2 CM - PS na mulher com medicação. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 27 Tabela 4 - Valores de P obtidos para a pressão diastólica, usando o t test não paramétrico. *NS – Não significante. Parâmetros Avaliados Valor de P Significância PD1 SM x PD1 CM P = 0,6576 NS PD2 SM x PD2 CM P = 0,7001 NS PD1 SM x PD2 SM P = 0,2104 NS PD1 CM x PD2 CM P = 0,3364 NS Figura 2 - Resultados obtidos para a pressão diastólica. PD1 SM – PD no homem sem medicação; PD1 CM – PD no homem com medicação; PD2 SM – PD na mulher sem medicação; PD2 CM - PD na mulher com medicação. Figura 3 - Resultados obtidos para o ritmo cardíaco. RC1 SM – RC no homem sem medicação; RC1 CM – RC no homem com medicação; RC2 SM – RC na mulher sem medicação; RC2 CM - RC na mulher com medicação. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 28 Tabela 5 - Valores de P obtidos para o ritmo cardíaco, usando o t test não paramétrico. *NS – Não significante. Após análise, verificou-se que não há diferenças significativas entre os valores obtidos, tanto para a pressão sistólica como para a diastólica como para o ritmo cardíaco. Uma possível explicação é que muitos indivíduos que não tomavam medicamentos anti-hipertensores tinham valores bastantes aceitáveis e outros que tomavam tinham valores superiores aos pretendidos (talvez por toma incorreta ou até mesmo ausência da mesma por acharem desnecessário) e, sendo uma amostra bastante pequena, não foi possível concluir se haveria diferenças entre homens e mulheres com e sem terapêutica farmacológica. Também foi avaliada e comparada a prescrição das diferentes classes de antihipertensores por sexo, como é possível visualizar na Figura abaixo apresentada. Figura 4 - Comparação das diferentes classes de anti-hipertensores por sexo Em relação às classes de fármacos mais prescritas, destacam-se os IECA’s, corroborando a informação científica que nos diz que um IECA ou ARA aumenta a adesão à terapêutica. No entanto, este número é ultrapassado pela terapêutica combinada, que tal como supracitado apresenta vantagens em relação à monoterapia. De salientar, que alguns do indivíduos desconheciam a sua terapêutica farmacológica. Além disso, é possível retirar da análise efetuada que o número de mulheres prescritas com anti-hipertensores é bastante superior aos homens. 0 1 2 3 4 5 6 Diuréticos β-bloqueadores IECA ARA II Terapêutica Combinada Não sabe Nº de individuos Anti-hipertensores prescritos consoante o sexo do doente Feminino Masculino Total Parâmetros Avaliados Valor de P Significância RC1SM x RC1 CM P = 0,4120 NS RC2 SM x RC2 CM P = 0,4798 NS RC1 SM x RC2 SM P = 0,8794 NS RC1 CM x RC2 CM P = 0,7881 NS RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 29 Por outro lado, também achei relevante perceber qual a classe de fármacos mais prescrita de medicamentos anti-hipertensores para as faixas etárias dos 30-50 anos, 51-69 anos e ≥70 anos, cuja divisão foi efetuada a partir da idade dos inquiridos, como se pode observar na Figura 5 a seguir apresentada. Figura 5 - Comparação das diferentes classes de anti-hipertensores por faixa etária. No que respeita à faixa etária, a partir dos 70 anos de idade é quando se verifica o maior número de indivíduos avaliados, sendo que a terapêutica combinada predomina a partir desta idade, seguindo-se os IECA. Como descrito anteriormente, a prática regular de exercício física é uma medida complementar, mas indispensável para os indivíduos hipertensos, mas também para os indivíduos saudáveis. Como tal, a Figura 6, mostra a relação entre o número de indivíduos avaliados e os que praticam exercício físico. Figura 6 -Relação entre o nº de inquiridos com a prática de exercício físico. Os resultados obtidos englobam os 35 inquéritos realizados. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Prescrição de anti-hipertensores por faixa etária 30-50 anos 51-69 anos ≥70 anos 77% 9% 14% Relação entre o nº de inquiridos com a prática de exercício físico Caminhadas e trabalhos do dia a dia Sim, menos de 2x por semana Sim, mais de 2x por semana RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 36 automedica, mais precisamente 58%, fá-lo sob a supervisão farmacêutica, podendo assim ser possível fornecer algumas recomendações essenciais aquando da dispensa e a intervenção do farmacêutico. 2.2. Conclusão Sendo a automedicação um tema importante na sociedade e a gripe uma doença que se verifica todos os anos, com uma sintomatologia semelhante e conhecida em grande parte pela população, a reunião dos dois permite perceber até que ponto um indivíduo se sente confiante e capaz de se automedicar, sem procurar aconselhamento médico. Além disso, constatei que muitas pessoas não conhecem o conceito de automedicação, apesar de a praticarem, pois eu perguntava se a pessoa o fazia e a mesma dizia que não, no entanto no decorrer da conversa ia percebendo que afinal a praticava. No entanto, abordei pessoas que me diziam expressamente que nunca se automedicavam e que quando estavam com gripe contactavam o médico, uma vez que não arriscavam tomar qualquer medicamento sem opinião médica. Abordar este tema na farmácia, ainda que não muito conclusivo, uma vez que a amostra inquirida também foi reduzida, foi bastante interessante pois consegui perceber que realmente as pessoas em geral procuram na farmácia a primeira ajuda para determinada situação clínica e muitas delas vêm o farmacêutico como um profissional de saúde capaz de ajudar e aconselhar, ou seja, um profissional em quem podem confiar. 3. Enquadramento do tema: Afeções dermatológicas – Eczema Atópico Decidi abordar este tema na farmácia onde estagiei uma vez que constatei que é uma afeção dermatológica muitas vezes difícil de diagnosticar e desconhecida por parte da população. Além disso, um número considerável de indivíduos procura uma opinião farmacêutica acerca desta situação clínica, sendo importante o nosso conhecimento atualizado para o transmitirmos corretamente. Salientando algumas características principais da nossa pele, esta é o maior órgão do corpo humano e é constituída por três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme, sendo cada uma delas diferentes entre si. Apresenta diversas funções, como a regulação térmica, proteção, barreira cutânea, controlo de fluxo sanguíneo, excreção e comunicação. Por isso, é muito importante cuidarmos da nossa pele, mantendo uma boa hidratação. No entanto, algumas afeções não dependem apenas do tratamento diário da pele, mas de outros fatores intrínsecos. O eczema atópico (EA) é uma doença inflamatória crónica que se caracteriza por vermelhidão, descamação e comichão, que afeta 1 a 20% da população em todo o mundo. A prevalência em adultos é entre 1 a 3% sendo mais elevada nas crianças, 1 a 20% [41]. Está frequentemente associada a rinite, asma e conjuntivite alérgicas e após a infância ainda persiste em 40 a 60% dos doentes, tendo um grande impacto na qualidade de vida destes indivíduos [42]. Os indivíduos com eczema atópico apresentam uma disfunção da barreira epidérmica associada a uma inflamação sistémica com ativação do sistema imunitário. Esta doença RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 37 caracteriza-se por duas fases, sendo que na fase aguda ocorre ativação das células Th2, havendo produção de várias interleucinas (ILs) e na fase crónica predomina inflamação com células Th1. O eczema atópico está associado à falta de uma proteína designada por filagrina, que funciona como proteína estrutural da pele e a sua degradação origina aminoácidos que têm função de hidratação, causando xerose e alteração da barreira cutânea [42]. Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento do EA são os fatores genéticos e os fatores ambientais. Dentro deste último grupo destacam-se a poluição do ar, exposição a alergénios presentes no ambiente como ácaros e pó, alergénios alimentares e fumo do tabaco [41]. Nas crianças, os sintomas localizam-se principalmente na face, braços e pernas, no adolescente nos membros superiores e inferiores, cotovelos e tornozelos. No adulto localiza-se nas mãos, pés, pescoço face e tronco [43]. O tratamento do EA deve ser dirigido tanto à alteração da barreira cutânea como ao sistema imunitário, tem que ser adequado à idade do doente, severidade, extensão e distribuição da lesão. Existem várias opções farmacológicas para o tratamento desta doença, sendo que o tratamento de primeira linha recai sobre os corticóides tópicos, sendo os inibidores da calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) considerados de segunda linha [41,42]. No entanto, são também usados anti-histamínicos, antibióticos, terapêutica sistémica, fototerapia UV, terapêutica biológica.  Corticóides tópicos: são dos mais efetivos no tratamento dos sintomas do eczema atópico, nomeadamente prurido e inflamação. Não devem ser usados em locais onde a pele é mais fina e no rosto. Não é recomendado o seu uso por mais de duas semanas.  Inibidores da calcineurina:ligam-se a proteína de ligação FK e inibem a produção de citocinas a partir de células T ativadas e células inflamatórias. Podem ser utilizados no rosto e pálpebras, ao contrário dos corticóides tópicos.  Anti-histamínicos: bloqueiam os recetores H1 e aliviam a comichão causada pela histamina. Anti-histamínicos com efeito sedativo, como a hidroxizina, podem aliviar a comichão agravada durante a noite.  Antibióticos: podem ser utilizados no caso de existir uma infeção associada ao eczema atópico. As toxinas produzidas por Staphylococcusaureus podem exacerbar os sintomas do EA.  Terapêutica sistémica: inclui os corticosteróides, ciclosporina, metotrexato, azatioprina e micofenolato de mofetil. Estão associados a uma elevada toxicidade que limita o seu uso continuado e as respostas terapêuticas não são satisfatórias.  Fototerapia: em geral, a radiação UVA (340 a 400 nm) é usada para lesões agudas e graves e a radiação UVB (311 nm) é usada para EA crónico.  Terapêutica biológica: direcionado para EA grave e refractária, podendo constituir uma opção terapêutica mais localizada e com menos efeitos adversos. Os fármacos biológicos são produzidos por processos biomoleculares, incluindo anticorpos monoclonais e proteínas de fusão. Vários estudos com doentes sem resposta aos tratamentos convencionais,apresentaram melhorias significativas com este tipo de tratamento [40,41]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 38 No que respeita a medidas não farmacológicas, estas também são de elevada importância e devem ser associadas à terapêutica farmacológica, destacando-se [40,41]:  Hidratação da pele com agentes emolientes, aumenta a retenção de água pela pele e melhorando a sua função de barreira;  Bepanthene® Eczema: creme hidratante que mantém a humidade da pele, regenera a barreira cutânea, impede a entrada de agentes irritantes, alivia a comichão e vermelhidão, sem perfume, sem parabenos e sem conservantes, sem cortisona.  Identificação e eliminação de agentes que agravam o EA: agentes irritantes (perfumes, detergentes, lã, fibras sintéticas), alergénios presentes no ambiente (ácaros, pós, pólen) e os alergénios alimentares;  Consumo de ácidos gordos ómega-3: pode ter efeitos terapêuticos no EA;  Probióticos: reduzem a incidência do EA nas crianças. Além de tudo o que foi anteriormente mencionado, é fundamental adotar outros cuidados para com a nossa pele, nomeadamente:  Evitar coçar;  Evitar banhos muito quentes e prolongados;  Usar produtos de lavagem adequados;  Secar a pele delicadamente;  Beber muita água, uma vez que ajuda a hidratar pele;  Evitar situações de stress, pois este pode estimular o aparecimento do eczema e praticar exercício físico. 3.1. Objetivos e Métodos Este tema, ao contrário dos anteriormente descritos, não apresenta uma componente analítica, sendo fundamentalmente informativo para o utente. Para isso, foi elaborado um folheto informativo, apresentado no Anexo XI, onde está resumido de uma forma mais acessível, atrativa e compreensível para toda a população, o que é o eczema atópico, os fatores que o desencadeiam, a localização dos sintomas e as medidas farmacológicas e não farmacológicas. Como tal, o principal objetivo deste tema era apresentá-lo mais detalhadamente à população, salientando todos os cuidados e medidas não farmacológicas que a pessoa deve ter para com esta afeção dermatológica. 3.2. Conclusão A realização deste trabalho permitiu-me aprofundar conhecimentos sobre esta afeção dermatológica, que ainda tem uma prevalência relevante e com tendência a aumentar. Compete-nos a nós, farmacêuticos como profissionais de saúde, alertar sobre as medidas que podem ser tomadas na prevenção do eczema atópico e como este se pode desencadear, sendo muitas vezes este facto desconhecido por parte da população e consequentemente muito mais difícil de eliminar os factores que o podem exacerbar, quando é possível. A adoção de medidas não farmacológicas tem uma melhoria significativa na qualidade RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 39 de vida destes doentes, uma vez que alivia os sintomas associados que são muito desconfortantes, sendo da nossa responsabilidade incutir essas mesmas medidas na população. De uma forma geral, as pessoas mostraram-se recetivas no adquirir da informação e curiosas em relação à informação prestada. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 40 Referências Bibliográficas [1] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1.ª série — N.º 168 — 31 de Agosto de 2007. [2] Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho - Estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos e procede à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, e revoga o artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 106A/2010, de 1 de Outubro. Diário da República, 1.ª série — N.º 115 — 16 de Junho de 2011. [3] Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de Junho - Procede à criação do Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde. Diário da República, 1.ª série — N.º 105 — 1 de Junho de 2015. [4] Portaria n.º 348/98, de 15 de Junho - Boas práticas de distribuição de medicamentos de uso humano e medicamentos veterinários Diário da República n.º 135/1998, Série I-B de 15 de Junho de 1998. [5] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto – Estatuto do medicamento. Diário da República, 1.a série – Nº 167 - 30 de Agosto de 2006 [6] Portaria n.º 594/2004, de 2 de JunhoAprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República N.º 129, 2 de junho de 2004, I Série – B. [7] Decreto-lei n.º 74/2010 de 21 de Junho - estabelece o regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação especial, transpondo a Directiva n.º 2009/39/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Maio. Diário da República, 1.ª série — N.º 118 — 21 de Junho de 2010. [8] Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de Setembro - Regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e de higiene corporal. Diário da República n.º 222/1998, Série I-A de 1998-09-25. [9] Decreto-Lei n.º 232/99, de 24 de Junho - Estabelece as normas relativas ao fabrico, autorização de introdução no mercado, armazenamento, transporte, comercialização e utilização de produtos de uso veterinário. Diário da República n.º 145/1999, Série I-A de 21 de Junho de 1999. [10] Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho - Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Diário da República, 2.ª série, n.º 88, de 15 de Maio de 1999. [11] Decreto-lei n º 145/2009, de 17 de Junho - estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro. Diário da República N.º 115, I Série, de 17 de Junho de 2009. [12] INFARMED: Dispositivos Médicos - Classificação e Fronteiras. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt. [Acedido em 12 de março de 2016]. [13] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Boas práticas de fabrico para a farmácia comunitária. Acessível em www.ordemfarmaceuticos.pt. [Acedido em 14 de março de 2016]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 41 [14] INFARMED: Regras de prescrição e dispensa. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 14 de março de 2016]. [15] Portaria n.º 224/2015 - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1.ª série — N.º 144 — 27 de julho de 2015. [16] INFARMED: Medicamentos de Uso Humano – Medicamentos Genéricos. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 14 de março de 2016]. [17] Decreto-lei 48-A/2010 de 13 de Maio - Aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, altera as regras a que obedece a avaliação prévia de medicamentos para aquisição pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Diário da República, 1.ª série — N.º 93 — 13 de Maio de 2010. [18] Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de Setembro - Define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República, 1.ª série — N.º 182 — 17 de Setembro de 2010. [19] INFARMED: Medicamentos de uso humano. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 16 de março de 2016]. [20] INFARMED: Dispositivos Médicos: Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Portaria n.º 222/2014 de 4 de Novembro. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 16 de março de 2016]. [21] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Norma específica sobre indicação farmacêutica. Acessível em www.ordemfarmaceuticos.pt. [Acedido em 16 de março de 2016]. [22] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril - Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. Diário da República — 1ª Série-A Nº 95 — 22 de Abril de 2004. [23] INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho - Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Diário da República — 1ª Série-B Nº 153 — 1 de Julho de 2004 [Acedido em 18 de março de 2016]. [24] Portaria n.º 193/2011, de 13 de Maio - Regula o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde que não esteja abrangido por nenhum subsistema ou que beneficiem de comparticipação em regime de complementaridade. Diário da República, 1.ª série — N.º 93 — 13 de Maio de 2011. [25] Valormed: Os medicamentos fora de uso também têm remédio. Acessível em http://www.valormed.pt/conteudos/conteudo/id/2. [Acedido em 20 de março de 2016]. [26] WORLD HEALTH ORGANIZATION: Cardiovascular Disease (CVDs). Acessível em: http://www.who.int. [Acedido em 2 de março de 2016]. [27] Direção Geral de Saúde: Portugal Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números – 2014. Acessível em www.dgs.pt. [Acedido em 2 de Março de 2016]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 42 [28] Sociedade Portuguesa de Hipertensão: Tradução Portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Acessível em http://www.sphta.org.pt/pt/base3/17#. [Acedido em 2 de Março de 2016]. [29] Direção Geral de Saúde: Norma nº 020/2011 de 28/09/2011 da Direção Geral de Saúde (DGS). Acessível em www.gds.pt. [Acedido em 2 de Março de 2016]. [30] Santos A, Pereira C (2014). Alimentação e Hipertensão Arterial em Portugal. Revista fatores de risco; 32: 13-17. [31] Li B, Li F, Wang L, ZhangD. (2016). Fruit and Vegetables Consumption and Risk of Hypertension: A Meta‐Analysis. TheJournalofClinicalHypertension; [32] Borgi L, Muraki I, Satija A, Willet W C, Rimm E B, Forman, J. P. (2016). Fruit and Vegetable Consumption and the Incidence of Hypertension in Three Prospective Cohort Studies. Hypertension, 67, 288-293. [33] Despacho n.º 17690/2007 - Revoga o anexo ao despacho n.º 2245/2003, de 16 de Janeiro - Lista das situações de automedicação. Diário da República, 2.ª série, n.º 154, de 10 de Agosto de 2007. [34] INFARMED: Lista de situações passíveis de automedicação. Acessível em www.infarmed.pt [Acedido em 4 de Março de 2016]. [35] Cruz P, Caramona M, Guerreiro M (2015). Uma reflexão sobre a automedicação e medicamentos não sujeitos a receita em Portugal. Revista Portuguesa de Farmacoterapia; 7:83-90. [36] INFARMED: Saiba mais sobre automedicação. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 4 de Março de 2016]. [37] Direção Geral de Saúde: Microsite da gripe. Acessível em www.gds.pt. [Acedido em 7 de Março de 2016]. [38] Serviço Nacional de Saúde: Vacinação Gripe. Acessível em http://www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/Paginas/portalInicio.aspx. [Acedido em 7 de Março de 2016]. [40] Pechirra P, Costa I, Cristovão P, Roque C, Barreiro P, Duarte S, etal(2015). Caraterização virológica dos vírus da gripe que circularam em Portugal na época 2014/2015. Boletim Epidemiológico do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge; 4: 14-19. [41] Serviço Nacional de Saúde: Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe. Acessível em http://www.insa.pt/sites/INSA/Portugues/Paginas/portalInicio.aspx. [. [Acedido em 7 de Março de 2016]. [42] Lee J, Son S, Cho S. (2015). A ComprehensiveReviewoftheTreatmentofAtopic Eczema. Allergy, asthma&immunologyresearch; 8: 181-190. [43] Brito H, Tavares E, Parente J, Aranha J, Silva M J (2014). Terapêutica biológica no eczema atópico. Revista da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia; 7:, 87-99. [42] Oliveira S, Borrego M, Pargana E, Prates S, Marta C, Pinto J. (2005). Síndrome de Eczema/Dermatite Atópica em Portugal - Perfil de Sensibilização. Revista Portuguesa de Imunoalergologia; 1: 81-88. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 43 Anexos Anexo I – Cronograma das atividades desenvolvidas em farmácia comunitária Tabela 6 - Cronograma das atividade desenvolvidas em farmácia comunitária. Semana/Dia Data Atividades desenvolvidas Semana 1 02/11/2015 a 07/11/2015 Observação da disposição da farmácia e receção de encomendas. Formação interna sobre várias marcas de cosméticos: Caudalie, Avene, LaRochePosay, Uriage. Receção de encomendas e reposição do stock. Semana 2 09/11/2015 a 13/11/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Formação interna sobre a marca de cosméticos Vichy. Formação sobre Tosse, promovida pela Boehringer-ingelheim. Semana 3 16/11/2015 a 20/11/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Formação interna sobre a marca de cosméticos Roc. Formação sobre leites e papas NIDINA ® e NAN®, promovida pela Nestlé. Semana 4 23/11/2015 a 27/11/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Semana 5 30/11/2015 a 04/12/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Observação do atendimento ao balcão. Semana 6 07/12/2015 a 11/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Semana 7 14/12/2015 a 18/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Semana 8 21/12/2015 a 24/12/2015 (apenas manhã) Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Semana 9 28/12/2015 a 31/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Semana 10 04/01/2016 a 08/01/2016 Atendimento ao balcão, casos de estudos sobre: tosse, dor de garganta, diarreia, dores menstruais, prisão de ventre, gripe e constipação, obstipação e gases. Reposição de stock. Semana 11 11/01/2016 a 15/01/2016 Atendimento ao balcão, casos de estudos sobre: protetores gástricos, crises de vesícula, infeções urinárias, feridas no nariz. Reposição do stock. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 44 Semana 12 18/01/2016 a 22/01/2016 Atendimento ao balcão, reposição do stock. Semana 13 25/01/2016 a 29/01/2016 Atendimento ao balcão, formação sobre champôs da marca Ducray. Semana 14 01/02/2016 a 05/02/2016 Atendimento ao balcão, casos de estudos sobre:sinusite, dores musculares, conjuntivites. Reposição do stock. Semana 15 08/02/2016 a 12/02/2016 Atendimento ao balcão, reposição de stock. Formação sobre champôs da marca Vichy. Semana 16 15/02/2016 a 19/02/2016 Atendimento ao balcão, reposição de stock. Semana 17 22/02/2016 a 26/02/2016 Atendimento ao balcão, reposição de stock. Dia 29/02/2016 Atendimento ao balcão, reposição de stock, receção de encomendas. Dia 02/03/2016 Formação sobre suplementos alimentares: BioActivo®. Dia 15/03/2016 Formação sobre suplementos alimentares: Nutreov® e Laxeov®. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 45 Anexo II -Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes Tabela 7 - Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. Patologia Especial Âmbito Comparticipação Paramiloidose Todos os medicamentos 100% Lúpus Medicamentos comparticipados 100% Hemofilia Medicamentos comparticipados 100% Hemoglobinopatias Medicamentos comparticipados 100% Doença de Alzheimer Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 13020/2011 (2ª série), de 20 de Setembro 37% * Psicose maníaco-depressiva Praidel 100% Doença inflamatória intestinal Lista de medicamentos referidos no anexoao Despacho nº 1234/2007 (2ª série), de 29 de Dezembro de 2006 90%* Artrite reumatóide e espondiliteanquilosante Lista de medicamentos referidos no anexoao Despacho n.º 14123/2009 (2ª série), de 12 de Junho 69% Dor oncológica moderada a forte Lista de medicamentos referidos no anexoao Despacho nº 10279/2008 (2ª série), de 11 de Março de 2008 90% Dor crónica não oncológica moderada a forte Lista de medicamentos referidos no anexoao Despacho nº 10280/2008 (2ª série), de 11 de Março de 2008 90% Procriação medicamente assistida Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 10910/2009, de 22 de Abril 69% Psoríase Medic. psoriase lista de medicamentos 90% Ictiose Medicamentos referidos nos números 13.3.1, 13.3.2 - Medicamentos queratolíticos e antipsoriáticos - e 13.4.2.2 - Medicamentos usados em afeções cutâneos - do Grupo 13 do Escalão C da tabela anexa à Portaria n.º 78/2014, de 3 de abril 90% *Quando prescritos por médicos especialistas. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 52 Anexo IX – Situações passíveis de automedicação. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 53 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 54 Anexo X -Inquérito realizado no âmbito do tema Automedicação na Gripe Sazonal. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 55 Anexo XI –Panfleto informativo sobre o Eczema Atópico. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Anita de Azevedo Dourado 56 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado i Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E Anita de Azevedo Dourado RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E Setembro de 2015 a Outubro de 2016 Anita de Azevedo Dourado Orientador: Dr.(a) Ana Miguel Magalhães Durães Março de 2016 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado iii Declaração de Integridade Eu, Anita de Azevedo Dourado, abaixo assinado, nº 201104830, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 30 de Março de 2016. Assinatura: ______________________________________ RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado iv Agradecimentos Quero começar à Dr.ª Sofia Pinto, diretora dos Serviços Farmacêuticos da Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E pela oportunidade de realizar o estágio em Farmácia Hospitalar. Um enorme e especial agradecimento à Dr.ª Ana Miguel Durães, orientadora do estágio, primeiramente pela forma tão acolhedora como me recebeu, pelo profissionalismo demonstrado em todas as áreas de atuação e intervenção farmacêuticas, pela dedicação, entrega e apoio prestados e pelos conhecimentos transmitidos tanto a nível teórico como a nível prático. A toda equipa que integra Serviços Farmacêuticos da Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E, também um agradecimento especial por todo o apoio e atenção disponibilizados bem como por toda a simpatia e espírito de equipa transmitidos. Um agradecimento à Comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me possibilitarem a realização deste estágio curricular. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado v Resumo O presente relatório realizado no âmbito da Unidade Curricular Estágio visar dar conhecimento das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular, com a duração de dois meses, nos Serviços Farmacêuticos da Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E. Como tal, são descritas as áreas de atuação farmacêutica nos serviços farmacêuticos da ULSM bem como os trabalhos desenvolvidos tanto nas diferentes áreas como trabalhos propostos pela minha orientadora, Dr.ª Ana Miguel Durães. Além disto, salienta o papel e a importância do farmacêutico hospitalar, muitas vezes desconhecido por parte da população, como profissional de saúde capaz de intervir em diferentes situações sempre tendo em conta o perfil farmacoterapêutico do doente e com o objetivo de promover melhoria na sua qualidade de vida. Para isto é imprescindível uma atualização constante dos conhecimentos na procura de outras opções terapêuticas e mais ajustadas a cada doente em específico. Em conjunto com outros profissionais de saúde, visam proporcionar ao doente a melhor opção terapêutica. É, sem dúvida, uma saída profissional muito vasta e interessante. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 3 fazem parte desta equipa multidisciplinar 9 AO, sendo responsáveis pelo transporte da medicação e outras tarefas necessárias e indispensáveis para o bom funcionamento e organização dos SF [4]. 4. Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos A gestão de medicamentos contempla um conjunto de medidas realizadas pelos SF que garantem o uso racional de medicamentos e a sua dispensa em perfeitas condições aos doentes do hospital. O controlo das existências dos medicamentos existentes nos serviços farmacêuticos deve ser efectuado pelo menos uma vez por ano. A gestão de medicamentos engloba a sua seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente [5]. 4.1. Gestão de existências 4.1.1. Método “Kaizen” Este método que significa “mudança para melhor”, implementado nos SF na ULSM e em vários serviços clínicos, permitiu um melhor aproveitamento e organização do espaço, uma melhor gestão do stock, contribuindo para a redução de custos, uma vez que se controla mais facilmente os PV, evitando assim qualquer desperdício. Neste sistema são usados Kanbans, de várias cores consoante a respetiva localização no armazém, onde consta o código e a designação do produto, o local de armazenamento, o ponto de encomenda e a quantidade a encomendar; os dois últimos são definidos pelos SF, de acordo com os consumos. O Kanban é colocado na embalagem que corresponde ao ponto de encomenda (stock mínimo estabelecido). Quando se atinge a embalagem que tem o kanban, este é retirado e sabe-se que foi atingido o ponto de encomenda. Obedece-se a um conjunto de quatro etapas para que este método funcione adequadamente:  Etapa 1: quando atingido o ponto de encomenda deve colocar-se o Kanban na caixa destinada aos produtos a encomendar;  Etapa 2: após a realização da encomenda deve colocar-se o Kanban (por ordem alfabética) na caixa dos produtos encomendados, localizada na receçao;  Etapa 3: aquando da receção da encomenda deve retirar-se o Kanban da caixa de produtos encomendados;  Etapa 4: durante o armazenamento deve colocar-se o Kanban na posição relativa ao ponto de encomenda. Com o cumprimento destas etapas é bastante mais fácil gerir os stocks e evita-se assim, o excesso ou rutura de stock. De salientar que para a retirada de uma embalagem de medicamento, produto farmacêutico ou dispositivo médico, deve-se obedecer à regra de “picking”: retirar de cima para baixo, da frente para trás e da esquerda para a direita. Este sistema já está implementado nos SF, em alguns serviços clínicos e centros de saúde. Baseia-se na existência de duas caixas, definidas por cores para cada serviço. Quando o stock da primeira caixa termina, esta é retirada e enviada para os SF, sendo utilizados os produtos da segunda. A reposição das rotas é feita diariamente [4]. O stock é definido entre o RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 4 farmacêutico e o enfermeiro chefe do respetivo serviço, consoante as necessidades dos doentes. Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e colaborar em todo o processo para a implementação sistema “Kaizen” no serviço de obstetrícia (OBS), desde a definição do stock de cada medicamento e dispositivo médico com a enfermeira chefe do serviço, a seleção do tamanho e número das caixas, a impressão das etiquetas e organização do espaço para a colocação das caixas com os produtos farmacêuticos. Todo este processo foi realizado sob a orientação da Drª Carla Campos, sendo possível observar o resultado final no Anexo III. 4.1.2. Política dos 5 s’s Esta política é constituída por cinco palavras-chave essenciais para um aumento da qualidade e produtividade do trabalho e uma gestão mais eficaz.  Seiri – significa separar (o necessário do acessório);  Seiton – organizar (cada coisa no seu respetivo lugar);  Seiso – limpar (o ambiente de trabalho);  Seiketsu – padronizar (as melhores práticas);  Shitsuke – disciplinar (para atingir os objectivos em conjunto e com eficiência). 4.2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos e dispositivos médicos A selecção de medicamentos faz-se seguindo o Formulário Nacional de Medicamentos Hospitalares e/ou a Adenda de Medicamentos do Hospital, resultante das directrizes da Comissão de Farmácia e Terapêutica do hospital. O farmacêutico hospitalar fica encarregue por garantir aos doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos de melhor qualidade e a um baixo custo, em articulação com o Serviço de Aprovisionamento. A aquisição de medicamentos deve ser suportada pelo Sistema de Gestão dos Serviços Farmacêuticos, devendo ser registados os seguintes dados mínimos:  Data e número do pedido  Descrição do fornecedor  Enumeração e identificação dos produtos e respectivas quantidades. O Director do Serviço, a Drª Sofia Pinto, é responsável pelas aquisições dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médico [5]. 4.2.1. Realização e receção de encomendas Como acima supracitado, a realização de encomendas fica a cargo da Drª Sofia Pinto. As encomendas são realizadas via informática, sendo que a quantidade a encomendar está de acordo com o estabelecido no Kanban, não esquecendo que o pedido de qualquer produto farmacêutico tem em conta as necessidades do doente e o consumo de determinando produto. No caso de ser necessário um medicamento urgente, os SF podem pedir empréstimos a outros hospitais. Podem ainda ser realizadas compras diretas, por exemplo a uma farmácia comunitária. Normalmente, as encomendas são rececionadas na zona que lhes é destinada por um AO, com exceção de: RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 5  Vacinas e anticoncecionais - rececionadas por um TDT;  Estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos de ensaios clínicos - farmacêutico. Aquando da chegada de uma encomenda é necessário conferir qualitativa e quantitativamente os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos rececionados, não esquecendo de confirmar o lote, o PV, a integridade das embalagens, bem como se as condições de conservação foram cumpridas durante o transporte (necessidade de frio). Seguidamente, confere-se a guia de remessa com a nota de encomenda, assina-se a nota de entrega e entrega-se de um duplicado ao transportador. De depois, há conferência, registo e arquivo da documentação técnica (certificados de análise), registo de entrada do produto, envio do original da guia de remessa para o serviço de aprovisionamento. Por fim, os produtos são armazenadas, tendo em atenção às devidas condições de armazenamento [5]. No caso de se tratar de hemoderivados, a conferência exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED, que ficam arquivados junto com a respectiva factura em dossiers específicos (por ordem de entrada) [5]. 4.2.2. Armazenamento de produtos farmacêuticos Após a receção, o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos deve ser feito de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos [5]. Os que necessitam de refrigeração, os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados em primeiro lugar por razões de segurança. Os medicamentos deverão ser armazenados tendo em conta o prazo de validade – os que têm PV mais curto à frente, de modo a que estes sejam dispensados primeiro, evitando, assim, que se ultrapassem PV e desperdícios, cumprindo-se, assim, o estabelecido no princípio FEFO “First expired, First out”.  Armazenamento geral: são armazenados todos os produtos farmacêuticos que não requerem condições especiais de conservação. No entanto, a temperatura deverá ser inferior a 25º C, estarem protegidos da luz solar directa e a humidade deverá ser inferior a 60 % [5]. Aqui, são distinguidas duas zonas, a ordem geral e a zona dourada, sendo que nesta são armazenados os produtos com maior rotatividade.  Armazenamento especial: [5].  Medicamentos que necessitam de refrigeração: hemoderivados, epoetinas, alguns CTX, hormonas de crescimento, vacinas, tuberculinas, insulina, imunoglobulinas e medicamentos para ensaios clínicos estão armazenados em dois frigoríficos cuja temperatura é rigorosamente controlada e registada e dispõem de um sistema de alarme automático.  Estupefacientes e psicotrópicos: armazenados em sala própria, cuja porta tem que estar sempre fechada. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 6  Anestésicos gerais, anticoncecionais, benzodiazepinas e medicamentos de protocolo para IVG: arrumados no armazém geral, mas em armários próprios e fechados.  Medicamento Citotóxicos: armazenados na UPC, onde existe um frigorifico para aqueles que necessitam de refrigeração e na unidade de ambulatório.  Medicamentos dispensados na Unidade de Ambulatório: armazenados na sala de atendimento externo, facilitando a sua dispensa a doentes em regime de ambulatório.  Inflamáveis;  Gases medicinais: área separada do restante armazém; 4.3. Controlo de prazos de validade Os prazos de validade dos medicamentos e produtos farmacêuticos são periodicamente revistos e ficam a cargo de um farmacêutico responsável por um determinado serviço. Tive a oportunidade, com Drª Ana Miguel Durães, de proceder à revisão dos medicamentos e produtos farmacêuticos, no Serviço de Medicina Intensiva (SMI), registando na listagem emitida com os mesmos, os prazos de validade daqueles cujo PV expirava no período estipulado. Este controlo é de extrema importância pois, assim, evitam-se efeitos adversos/ausência de efeito de um determinado medicamento/produto farmacêutico e consegue-se garantir a sua qualidade e segurança no seu uso. 5. Sistemas de distribuição 5.1. Distribuição Externa 5.1.1. Unidade de Ambulatório A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório é uma prática muito importante a nível hospitalar, uma vez que permite ao farmacêutico ter um contacto direto com o doente, desempenhando um papel mais ativo na adesão à terapêutica e o cumprimento do plano farmacoterapêutico prescrito. Segundo o despacho nº 13382/2012, 4 de Outubro, “o Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegura a dispensa de medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório nas farmácias hospitalares em situações especiais devidamente regulamentadas”, sendo esta uma das vantagens deste tipo de prática farmacêutica. De acordo com este mesmo despacho, a prescrição para dispensa de medicamentos em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares tem que ser efetuada eletronicamente [6]. Como outras vantagens, verifica-se a “redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e dos riscos inerentes a um internamento, como infeções nosocomiais e a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar” [7]. Esta dispensa é realizada numa sala destinada para o efeito e com todo o tipo de equipamento necessário para a correta conservação dos medicamentos. Quando pretende levantar a medicação, o doente chega à unidade de ambulatório com uma prescrição electrónica que deve conter o nome e número do processo, sistema de saúde, número de beneficiário, identificação, especialidade, vinheta e assinatura do médico prescritor, RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 7 portaria ou despacho (se aplicável) e data. A medicação deve ser prescrita por DCI, com referência à forma farmacêutica, posologia, via de administração e duração do tratamento. Após receção da prescrição electrónica, o farmacêutico avalia e interpreta a prescrição e consulta o histórico do doente, o que lhe permite saber a existência ou não de mais patologias, o seu perfil farmacoterapêutico e a sua adesão à terapêutica. Se tudo estiver conforme, é então dispensada a medicação. Normalmente, esta é dispensada para um período de 30 dias, mas este varia consoante o tipo de patologia, stock de medicamentos e a data da próxima consulta, havendo ajuste, se necessário, sendo tudo registado informaticamente. Durante o ato da dispensa, o farmacêutico procura saber o estado de saúde do doente, se tem algum tipo de reação adversa e indica também a posologia do medicamento, registando qualquer informação que considere relevante. No final da dispensa procede-se ao registo informático da saída do medicamento, sendo impresso um documento que é assinado pelo doente para comprovar a receção da medicação. Este documento é arquivado nos SF. No caso de se tratar de um doente VIH, este faz-se acompanhar de um cartão de adesão, que contém o nome, o número do processo e a medicação habitual do doente, presente no Anexo IV. Na parte interior, o farmacêutico regista a data da dispensa. É pedido a estes doentes que tragam as embalagens vazias, sendo esta mais uma medida do farmacêutico controlar a adesão à terapêutica, juntamente com o registo da dispensa no cartão de adesão. A medicação dos doentes com hepatite C, Harvoni® (Gilead Sciences Ireland UC) e Sovaldi® (Gilead Sciences Ireland UC) é autorizada doente a doente pelo INFARMED. A duração do tratamento é de 3 ou 6 meses conforme os critérios clínicos. A medicação fica individualizada por doente em armário fechado. No Anexo V estão apresentados todos os medicamentos que são dispensados em ambulatório e respetivas patologias. Quando estive no ambulatório tive oportunidade de ver e perceber como todo o processo da dispensa de medicação se processa e a importância do papel do farmacêutico neste ato e apoio ao doente. Numa das vezes que estive neste unidade, sob a orientação da Drª Carla Campos, fiz o atendimento ao doente e todo o processo informaticamente associado, contactando mais diretamente com o mesmo e sentido de uma forma real toda esta área de atividade farmacêutica. Umas das situações que me impressionou foi o testemunho de uma senhora com cancro da mama em relação à queda de cabelo e como conseguiu gerir o misto de emoções que sentia ao ver o seu cabelo cada vez mais fraco e em processo de queda. Nestas situações, ainda é mais importante a intervenção farmacêutica sugerindo alternativas ao doente, como por exemplo, suplementares alimentares para o cansaço, para o apetite e ainda outras alternativas como o uso de perucas e lenços e transmitir força e coragem ao doente. 5.1.2. Agrupamento dos Centros de Saúde de Matosinhos Os SF asseguram a distribuição e dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos aos centros de saúde incluídos no agrupamento. Existem farmacêuticos RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 8 responsáveis pela visita mensal aos centros de saúde, encarregando-se de assegurar o stock e o controlo dos prazos de validade. Alem disso, avaliam a necessidade de introduzir ou aumentar um stock de um determinado medicamento ou produto farmacêutico. A distribuição na maioria dos centros de saúde segue o sistema Kaizen, sendo o stock gerido de acordo com as necessidades e gastos de cada centro de saúde. A reposição de stock é feita semanalmente e pelo sistema de distribuição de rotas. As caixas são recolhidas do centro de saúde, são novamente reabastecidas, verificadas pelo farmacêutico responsável e reenviadas para o centro de saúde. Visitei, juntamente com a Drª Maria João Pacheco, a UCC Senhora da Hora, Lagoa, Caravela e São Mamede de Infesta, onde verificámos os prazos de validade dos medicamentos e dispositivos médicos e a necessidade de ajustar, ou não, os stocks. 5.2. Distribuição Interna 5.2.1. Atendimento Interno A área de atendimento interno localiza-se nos SF, no piso -1 e destina-se à dispensa de medicação para doentes que se encontrem internados. Esta dispensa só será efectuada perante a apresentação de uma prescrição médica, por parte de um enfermeiro ou de um AAM, que pode ser informatizada ou manual, onde pelo menos conste o nome do doente, a data da prescrição, designação do medicamento por DCI e dose, forma farmacêutica e via de administração e identificação do médico prescritor [5]. Além disso, é assinalado o motivo deste pedido de medicação. No atendimento interno são dispensados psicotrópicos, estupefacientes, hemoderivados, medicamentos para IVG e medicamentos urgentes necessários ao doente. O recurso a este atendimento deve-se sobretudo a pedidos de medicação urgentes, mas pode também resultar da falta de medicamentos após a DIDDU ou ao envio de uma forma farmacêutica/dose incorreta. Aquando da receção da prescrição o farmacêutico valida a prescrição, verificando todos os itens acima mencionados e, se tudo estiver conforme, prepara a medicação requisitada e debita por doente. 5.2.2. Distribuição por rotas Este sistema de distribuição segue o método Kaizen e está implementado nos serviços clínicos. Este método consiste na existência de duas caixas devidamente identificadas para cada produto farmacêutico. Quando o stock da primeira caixa termina, esta é retirada e enviada para os SF, sendo utilizados os produtos da segunda. A reposição das rotas é feita diariamente [4]. A caixa vazia é colocada num local apropriado, sendo recolhida por um AO, reabastecida por um TDT e transportada novamente até ao serviço correspondente. Neste sistema de distribuição de medicamentos, há reposição de stocks de medicamentos estabelecidos previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respectivos serviços clínicos. A reposição dos stocks é feita de acordo com a periodicidade definida [5]. Uma das vantagens deste tipo de distribuição é a gestão dos stocks existentes, havendo um maior controlo dos medicamentos dos vários serviços clínicos, com consequente diminuição do desperdício associado. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 9 5.2.3. Semi-Automática Omnicell ® Omnicell® é um sistema semi-automático de distribuição de medicamentos, constituído por um conjunto de armários, que são geridos por um software [4]. Na ULSM, este sistema está presente no serviço emergência OBS onde apenas pode ser usado por farmacêuticos, TDT e enfermeiros desse serviço. Devido ao seu elevado custo, não está implementado noutros serviços. Permite uma poupança significativa no consumo de medicamentos e leva à redução dos stocks existentes nas enfermarias, existindo apenas o necessário. Todos os dias é emitida uma listagem nos SF com o registo do consumo desse serviço. A medicação é preparada por um TDT e este é responsável pela reposição do stock. O armário assinala através de LED’s os locais onde é necessária a reposição de medicamentos. Durante o estágio foi-me explicado o funcionamento do Omnicell® e tive oportunidade de ver e de repor a medicação neste sistema, sob a orientação da TDT Diana Mendes. 5.2.4. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) A distribuição de medicamentos em dose unitária visa “aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir o risco de interacções, racionalizar melhor a terapêutica, atribuir mais correctamente os custos e a redução dos desperdícios”. Esta distribuição é feita diariamente, num período de 24 horas [5]. A DIDDU inicia-se com a interpretação e validação da prescrição médica, por parte do farmacêutico. As prescrições têm a identificação do doente (nome, número de processo, cama e serviço), identificação do médico prescritor, designação do medicamento por DCI, dose, forma farmacêutica, bem como outras informações consideradas relevantes, tais como, a nutrição. Durante a validação, o farmacêutico avalia os fármacos prescritos, a sua forma farmacêutica e se a via de administração é adequada, possíveis interações e posologia. É de grande importância a relação e interação médico-farmacêutico, sendo mais fácil o esclarecimento de qualquer dúvida e diminuindo assim, qualquer efeito adverso ou complicação posterior. Após validação, são impressas os mapas das prescrições por doentes e por serviço. É da responsabilidade dos TDT a preparação da medicação e o seu acondicionamento nas gavetas dos respetivos serviços. A medicação é conferida por um TDT e transportada por um AO para os serviços correspondentes. À sexta-feira e véspera de feriado é fornecida medicação 48h. Existe um arquivo com todas as intervenções farmacêuticas, nomeadamente interações medicamentosas, incompatibilidade da forma farmacêutica com o tipo de dieta do doente, duplicações da terapêutica e posologia. Atualmente, todos estes registos estão guardados informaticamente. Foi-me possível presenciar algumas vezes a validação de prescrições eletrónicas e acompanhar todo o processo. É, sem dúvida, uma área onde o farmacêutico tem uma intervenção bastante significativa e importante na melhoria da saúde do doente. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 10 5.2.5. Medicamentos sujeitos a controlo especial 5.2.5.1. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Estes fármacos atuam no sistema nervoso central (SNC), logo com impacto em todo o organismo humano, como depressores ou estimulantes. São utilizados no tratamento de diversas doenças e têm elevada aplicabilidade terapêutica - doenças psiquiátricas, oncologia, analgésicos ou antitússicos. Apesar das suas propriedades benéficas estas substâncias apresentam alguns riscos, podendo induzir habituação, e até dependência, quer física quer psíquica. Por isso, é fundamental que sejam utilizadas no âmbito clínico e de acordo com indicações médicas [7]. Estes medicamentos estão sujeitos a legislação especial - Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro, que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos”, Lei n.º 45/96 de 22 de Janeiro, que altera o Decreto-Lei n.º 15/93, o Decreto Regulamentar n.º 61/94 de 3 de Setembro e a Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho sobre “Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos” [5]. A aquisição destes medicamentos pode ser efetuada por um enfermeiro ou AO juntamente com a apresentação de um modelo próprio que tem que estar assinado pelo médico prescritor e datado. Neste vem descriminado o nome do medicamento por DCI, dosagem e forma farmacêutica. Associado a este, o enfermeiro ou AO transporta consigo um cofre fechado identificado com o serviço requisitante. Para cada cofre de cada serviço existem duas chaves, uma está nos SF, na sala dos estupefacientes, e outra no respetivo serviço. A receção é efetuada por um farmacêutico que, após validação da prescrição, prepara os mesmos, colocando a quantidade de medicamento prescrito e anotando o lote de cada um. No final, o cofre é fechado, o farmacêutico dá saída dos medicamentos e este é entregue ao enfermeiro ou AO para que seja entregue no respetivo serviço. Com este tipo de transporte, há uma maior segurança e controlo deste tipo de medicamentos. Durante o estágio, preparei alguns cofres, familiarizando-me com todo o processo envolvido na sua dispensa. 5.2.5.2. Hemoderivados Estes medicamentos derivados do plasma humano constituem um grupo particular e diferenciado de especialidades farmacêuticas [8]. Como tal, a sua dispensa está sujeita a um elevado controlo e regulamentação, dado aos elevados riscos que acarreta. A aquisição dos medicamentos derivados do plasma humano é atualmente regulamentada pelo Despacho n.º 28356/2008, de 13 de Outubro [9]. O Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, determinou “a obrigatoriedade de identificar e registar todos os medicamentos hemoderivados prescritos e cedidos em meio hospitalar, em impresso próprio para o efeito, modelo n.º 1804 da Imprensa Nacional Casa da Moeda (INCM)”. Neste modelo são registados os atos de requisição, distribuição e administração, sendo que este é constituído por duas vias, a “via farmácia” e a “via serviço”, presentes no Anexo VI, sendo que a primeira é arquivada nos SF e a segunda no processo de cada doente [10]. Aquando da receção deste tipo de requisição, o farmacêutico verifica o correto preenchimento de todos os campos dos quadros A e B e, de seguida, preenche o quadro C. Por fim, o farmacêutico dá saída do hemoderivado. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 11 6. Farmacotecnia A Farmacotecnia é uma área de bastante importância em farmácia hospitalar, uma vez permite colmatar algumas falhas da indústria farmacêutica, no que respeita a medicamentos que não se encontram no mercado em determinadas doses ou forma farmacêutica adequada a certo doente, conseguindo assim satisfazer as necessidades dos doentes e adaptando-se a cada doente em específico, consoante a sua condição imunológica e física. Na ULSM, a farmacotecnia engloba as preparações estéreis (PE), a preparação de citotóxicos (CTX), as preparações não estéreis (PNE) e a reembalagem. O farmacêutico tem a seu cargo a preparação das PE e dos CTX, enquanto o TDT prepara as PNE, sob a supervisão de um farmacêutico e é responsável pela reembalagem. 6.1. Preparações estéreis A manipulação das preparações estéreis deve ser efetuada em salas limpas com superfícies expostas lisas, impermeáveis, sem juntas, para minimizar a libertação e acumulação de partículas ou microorganismos, permitindo a aplicação repetida de agentes de limpeza e de desinfectantes [5]. Nestas áreas encontra-se uma câmara de fluxo laminar horizontal cujo objetivo principal é a proteção da preparação. A sala de preparação deverá ter um transfer que é composto por uma janela de dupla porta com espaço para transferência de produtos e portas de duplo encravamento e o ar dentro da zona de preparação deverá ser condicionado e filtrado e haver uma pressão positiva dentro da sala. As áreas limpas (salas de preparação) têm antecâmaras de passagem obrigatória para pessoas e materiais, onde o pessoal se equipa com o vestuário adequado, luvas, toucas e máscara e onde procede à lavagem cirúrgica das mãos. 6.1.1. Nutrição parentérica Nos SF da ULSM, são preparadas bolsas de nutrição parentérica para o serviço de neonatologia. A preparação destas bolsas era efetuada nas instalações do Hospital S. João, pois a Unidade de Preparação de Estéreis da ULSM encontrava-se em manutenção, havendo dois farmacêuticos destacadas para a sua preparação. As bolsas de nutrição parentérica consistem numa solução ou emulsão, estéril e apirogénica, constituída por hidratos de carbono (glicose), aminoácidos e lípidos e suplementada com vitaminas e minerais, que será administrada por via endovenosa [11]. A quantidade de cada um dos constituintes da bolsa é calculada consoante as necessidades e situação clínica do neonato pois quanto menor o peso e a idade gestacional do mesmo, maiores serão as suas necessidades nutricionais para atingir crescimento e desenvolvimento adequados [12]. Inicialmente, o médico faz prescrição para alimentação parentérica total com as quantidades de cada um dos constituintes da bolsa parentérica. Seguidamente, o farmacêutico valida a prescrição médica, conferindo a concentração final da mistura, estabilidade, incompatibilidades, posologia e volume prescrito, de acordo com as características do doente, condições de administração e duração do tratamento [5]. Todos estes cálculos são conferidos por um segundo farmacêutico, de modo a minimizar qualquer erro. Todo o material necessário RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 12 para a preparação, desde as bolsas, os seus constituintes, seringas, agulhas, compressas, entre outros, bem como todo o EPI necessário, são transportados desde a ULSM até ao Hospital S. João. Antes de iniciar o trabalho o farmacêutico deve assegurar que todo o material necessário à preparação está presente e em boas condições. O farmacêutico deve vestir o equipamento necessário à manipulação. Um dos farmacêuticos deve iniciar a limpeza da câmara de fluxo laminar horizontal com compressas embebidas em água PPI e sabão, seguida da desinfeção com álcool a 70º. O outro farmacêutico é responsável pela desinfeção da superfície das embalagens com compressas e álcool de 70º. O restante material tem de estar em condições estéreis [5]. A adição dos constituintes da bolsa é feita segundo uma ordem já estabelecida. Primeiramente, adiciona-se a solução de aminoácidos (Primene®) seguida do glicerofosfato de sódio (Glycophos®) e do sulfato de magnésio. Depois, são adicionados o suplemento mineral (Peditrace®) e o gluconato de zinco. Por fim, a heparina e as vitaminas hidrossoluveis (Soluvit®). A solução de lípidos e as vitaminas lipossolúveis são adicionadas aquando da administração da bolsa, para evitar a destabilização da emulsão, sendo armazenadas numa seringa opaca havendo, assim, proteção da luz. Todos estes cuidados ao longo da preparação evitam interações e permitem ao farmacêutico detetar algum erro mais facilmente. No final, o farmacêutico procede à rotulagem das bolsas e das seringas, conferindo o nome da mãe do neonato, o número do processo, a composição da emulsão, a data de preparação e ritmo de perfusão. Com este tipo de preparações contactei apenas uma vez, no entanto permitiu-me observar mais um tipo de preparações realizadas pelos SF, observar todos os cuidados antes, durante e após a manipulação e perceber a sua importância para o serviço de neonatologia. 6.2. Preparação de citotóxicos “Fármacos citotóxicos, também conhecidos como antineoplásicos, são fármacos utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou a radioterapia não são possíveis ou se mostraram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial”. Normalmente, a quimioterapia é realizada com a combinação de dois ou mais fármacos [13]. Para a preparação destes fármacos existe uma sala designada por Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC). Esta é constituída por três compartimentos, nomeadamente, a sala de trabalho, zona cinzenta ou antecâmara e a zona branca ou sala limpa. É na sala de trabalho que se armazenam os fármacos citotóxicos, todo o material clínico necessário à sua preparação e também, onde é feita a receção e validação das prescrições médicas. Na zona cinzenta ou antecâmara o farmacêutico operador (FO) procede à lavagem cirúrgica das mãos e coloca o EPI – máscara de autofitração P2, bata esterilizada, um par de luvas de nitrilo - necessário à manipulação. A touca e a proteção de sapatos foram previamente colocadas aquando da entrada na sala de trabalho. Esta zona apresenta um diferencial de pressão em relação à zona branca. A zona branca possui um sistema de aquecimento, RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 19 12. Outras atividades desenvolvidas/formações realizadas Para além do que foi descrito anteriormente, foi-me pedido, pela minha orientadora, Drª Ana Miguel Durães, para elaborar um documento com os medicamentos anti-hipertensores que eram utilizados nos SF da ULSM, um estudo comparativo entre a hidroxiureia e a anagrelida, o esquema de tratamento para Helicobacter pylori e, por fim, classificar os vários agentes antineoplásicos utilizados nos ciclos de QT, as suas combinações e para que tipo de cancro são mais prescritos, estando estes trabalhos apresentados no Anexos VIII, IX, X e XI, respetivamente. Além disso, participei em algumas formações, nomeadamente:  Importância da higienização na transmissão de doenças – na qual foi salientada a importância de uma boa higienização das mãos, de como a fazer corretamente, e de superfícies para evitar a transmissão de microorganismos. Trata-se de uma formação bastante importante na área da saúde, principalmente em ambiente hospitalar onde contactamos diretamente com vários doentes com diversas doenças, sendo o risco de transmissão mais elevado.  Ibrutinib – nesta breve formação foi-nos apresentado este fármaco, o seu uso terapêutico, propriedades farmacológicas, mecanismo de ação e possíveis interações.  Tratamento de feridas – esta formação decorreu durante dois dias onde nos foi explicado os vários tipos de feridas e o porque do seu aparecimento em doentes acamados e qual o tratamento mais adequado em cada caso especifico. O certificado de participação nesta formação está presente no Anexo XII.  Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): algumas considerações – foi-nos apresentado as medidas mais recentes implementadas em relação a este microrganismo. Considero todas estas apresentações essenciais e relevantes na formação contínua dos farmacêuticos hospitalares, contribuindo assim para uma atualização de conhecimentos e para um desempenho cada vez mais positivo para com os doentes. 13. Conclusão Muitas vezes me perguntaram: “Qual a função de um farmacêutico no hospital? Porquê? Para quê?” Neste momento posso afirmar que é imprescindível um farmacêutico hospitalar, não só pelas funções que desempenha, como já anteriormente descrito, mas pela intervenção direta que tem na promoção da qualidade de vida e saúde do doente. O FH conjuga conhecimentos científicos de várias áreas desde a microbiologia, farmacologia e tecnologia, o que lhe permite responder às necessidades do doente, em articulação com outros profissionais de saúde. Além disso, é responsável pelo uso racional do medicamento e por incuti-lo na população. Neste período de estágio, tive a oportunidade de perceber o funcionamento dos SF da ULSM, tendo efetuado algumas tarefas realizadas pelo farmacêutico, nas suas diferentes áreas de atuação. Os farmacêuticos da ULSM são profissionais excelentes, muito competentes e acima de tudo têm gosto em ajudar e nos transmitir conhecimentos, tendo um contributo muito positivo na minha aprendizagem. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 20 Apesar de breve, foi muito gratificante tanto a nível pessoal como profissional, por isso só me resta uma palavra de agradecimento tanto pelo carinho como me acolheram como no contributo para a minha profissão. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 21 Referências bibliográficas [1] FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO: Estágio. Acessível em www.ff.up.pt [Acedido a 09 de Fevereiro de 2016]. [2] Regulamento do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da FFUP. Deliberação n.º 2272-F/2007, publicada em Diário da República, 2.ª série, N.º 215, de 8 de Novembro de 2007. [3] ULSM: Plano de Atividades e Orçamento de 2012. Acessível em http://www.ulsm.minsaude.pt/ [Acedido a 09 de Fevereiro de 2016]. [4] ULSM: Serviços farmacêuticos. Acessível em http://www.ulsm.min-saude.pt/ [Acedido em 28 de Outubro de 2016]. [5] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS. Manual de farmácia hospitalar. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt [Acedido em 1 de Outubro de 2016]. [6] Despacho nº 13382/2012, 4 de Outubro - Determina que a prescrição de medicamentos, para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares, é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. Diário da República, 2.ª série, n.º 198, de 12 de Outubro de 2012. [7] INFARMED: Psicotrópicos e estupefacientes. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 03 de Fevereiro de 2016]. [8] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Boletim do CIM. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt [Acedido em 02 de Fevereiro de 2016]. [9] Despacho n.º 28356/2008, de 13 de Outubro - Aquisição dos produtos derivados do plasma humano. Diário da República, 2.ª série, n.º 69, de 8 de Abril de 2008. [10] Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro - Registo de medicamentos derivados de plasma publicado em Diário da República, 2.ª Série, n.º 251, de 30 de Outubro de 2000. [11] Campos, P. M. (2013). Terapêutica nutricional no doente crítico: nutrição parentérica: avaliação e protocolo de actuação. [12] de Souza, F. I. S., Teske, M., & Sarni, R. O. S. (2008). Nutrição parenteral no recémnascido pré-termo: proposta de protocolo prático. Rev Paul Pediatr,26(3), 278-89. [13] INFARMED: Prontuário terapêutico on-line, medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores - citotóxicos. Acessível em www.infarmed.pt [Acedido em 29 de Outubro de 2016]. [14] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt [Acedido em 6 de Fevereiro de 2016]. [15] INFARMED: Medicamentos uso humano – Farmacovigilância. Acessível em www.infarmed.pt [Acedido em 7 de Fevereiro de 2016] [16] Decreto-Lei 242/2002, de 5 de Novembro - Estabelece as regras respeitantes ao Sistema Nacional de Farmacovigilância de Medicamentos de Uso Humano Diário da República - 1.ª SERIE A, Nº 255, de 05.11.2002, Pág. 7086 [17] INFARMED: Medicamentos uso humano – ensaios clínicos. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 8 de Fevereiro de 2016]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 22 [18] INFARMED: Medicamentos uso humano – ensaios clínicos. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 8 de Fevereiro de 2016]. [19] INFARMED: Comissão nacional de farmácia terapêutica. Acessivel em www.infarmed.pt. [Acedido em 9 de Fevereiro de 2016]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 23 Anexos Anexo I – Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio. Tabela 1 - Cronograma com as várias atividades realizadas durante o período de estágio. Semana Data Atividades Orientadores 1 01/09/2015 a 04/09/2015 DU, HD Drª Ana Miguel Durães, Dia 7/09/2015 Formação sobre a importância da higienização na transmissão de doenças. 2 07/09/2015 a 11/09/2015 HD, DU, AI Drª Ana Miguel Durães, Drª Joana Osório 3 14/09/2015 a 18/09/2015 AI, AE, HD Drª Ana Miguel Durães, Dia 23/09/2015 Formação sobre o fármaco Ibrutinib. 4 21/09/2015 a 25/09/2015 HD, PNE Drª Graça Guerreiro, Drª Ana Miguel Durães, 5 28/09/2015 a 02/10/2015 CS, VC, PV Drª Maria Joao Pacheco; Drª Ana Miguel Durães, Dias 02/10/2015 a 03/10/2015 Formação sobre tratamento de feridas. 6 05/10/2015 a 09/10/2015 PE, PNE, HD Drª Ana Miguel Durães, Drª Ana Ribeiro 7 12/10/2015 a 16/10/2015 AE, HD, AI Drª Ana Miguel Durães, Drª Ana Maria Santos 8 19/10/2015 a 23/10/2015 Kaizen, AE Drª Carla Campos. Drª Ana Miguel Durães 9 26/10/2015 a 30/10/2015 AE, TI, Reembalagem Drª Carla Campos. TDT Luísa Martinho Dia 28/10/2015 Formação Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): algumas considerações HD: Hospital de Dia; CS: Centros de Saúde; VC: Visita Clínica; AE: Atendimento Externo; TI: Trabalhos Individuais; AI: Atendimento Externo; PNE: Preparações não Estéreis; PE: Preparações Estéreis; PV: Prazos de Validade. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 24 Anexo II – Mapa da organização dos Serviços Farmacêuticos. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 25 Anexo III – Implementação do sistema Kaizen no serviço de OBS. 2 3 1 4 5 Figura 1 – Na imagem (1) está apresentada a disposição dos produtos farmacêuticos e medicamentos antes da implementação do Kaizen. Na imagem (2), (3) e (4) é possível observar o resultados final. Na imagem (5) estão as caixas onde se coloca os Kanbans quando atingem o ponto de encomenda. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 26 Anexo IV – Cartão de adesão de um doente HIV. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 27 Anexo V – Medicação dispensada em regime de ambulatório Tabela 2 - Medicamentos dispensados em regime de ambulatório para as diferentes patologias apresentadas. Patologia Especial Medicamentos abrangidos Legislação Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas Enbrel® (etanercept), Remicade ® (infliximab), Inflecta® (infliximab), Humira® (adalimumab) e Kineret (anacinra) Simponi® (Golimumab), Stelara® (Ustecinumab), Cimzia® (Certolizumab) Despacho n.º 1845/2011, de 12/01, Declaração de Rectificação n.º 286/2011, de 31/01, Despacho n.º 17503A/2011, de 29/12, Despacho n.º 14242/2012, de 25/10 e Despacho n.º 9082/2014, de 07/07. Fibrose quistica Enbrel ® (etanercept) Desp. 24/89, de 2/2 Doentes insuficientes crónicos e transplantados renais Medicamentos incluídos no anexo do Desp. nº 3/91, de 08 de Fevereiro Despachos n.º 11619/2003, de 22 de Maio; n.º 14916/2004 (2ª série), de 2 de Julho; n.º 8680/2011 de 17 de Junho e Rectificação n.º 1858/2004, de 7 de Setembro) e Despacho n.º 25909/2006, de 30 de Novembro. Doentes insuficientes renais crónicos Eprex® (epoetina alfa); Neorecormon ® (epoetina beta); Retacrit ® (epoetina zeta); Aranesp® (darbepoetina alfa); Mircera® (Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta). Alterado pelo Despacho n.º 6370/2002, de 07/03, Despacho n.º 22569/2008, de 22/08, Despacho n.º 29793/2008, de 11/11 e Despacho n.º 5821/2011, de 25/03 Indivíduos afectados pelo VIH Medicamentos antiretrovíricos referidos no Despacho nº 6716/2012. Despacho nº 6716/2012 Deficiência da hormona de crescimento na criança; Síndrome de Turner; Perturbações do crescimento; Síndrome de Prader-Willi e Terapêutica de substituição em adultos Medicamentos contendo hormona de crescimento nas indicações terapêuticas referidas no Despacho n.º 12455/2010, de 22 de Julho Despacho n.º 12455/2010, de 22/07 Esclerose lateral amiotrófica (ELA) Rilutek ® (riluzol) Despacho n.º 14094/2012, de 16/10 Síndrome de Lennox-Gastaut Taloxa® Desp. 13 622/99, de 26/5 Paraplegias espásticas familiares e ataxias cerebelosas hereditárias - doença de Machado-Joseph Medicação antiespástica, antidepressiva, indutora do sono e vitamínica , desde que prescrita em consultas de neurologia dos hospitais da rede oficial e dispensada pelos mesmos hospitais Despacho n.º 19 972/99 (2.ª série), de 20/9 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 28 Doentes com hepatite C Boceprevir; Peginterferão alfa 2-a; Peginterferão alfa 2-b; Ribavirina; Sofosbuvir; Ledipasvir + Sofusbuvir. Portaria n.º 158/2014, de 13/02, alterada pela Portaria n.º 114A/2015, de 17/02. Esclerose múltipla (EM) Copaxone® (Acetato de glatirâmero); Avonex® (Interferão beta 1α); Rebif® (Interferão beta 1α); Betaferon® (Interferão beta 1 β); Extavia® (Interferão beta 1 β); Plegridy® (Peginterferão beta-1α). Despacho n.º 5775/2005, de 18/02, Rectificação n.º653/2005, de 08/04, Despacho n.º10303/2009, de 13/04, Despacho n.º12456/2010, de 22/07, Despacho n.º 13654/2012, de 12/10 e Despacho nº 7468/2015, de 07/07 Doentes acromegálicos Octreotido (Octreotido Kabi); Sandostatina Lar;, Lanreotida; Somatulina ® Autogel e Somatulina® LP 30 mg. No tratamento de doentes que apresentaram resposta inadequada à cirurgia e/ou radioterapia e nos quais um tratamento médico apropriado com análogos da somatostatina não normalizou as concentrações de IGF-1 ou não foi tolerado - Somavert® (Pegvisomante). Despacho n.º 3837/2005, de 27 de Janeiro (rectificado pela Rectificação n.º 652/2005, de 6 de Abril). Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa Remicade® (Infliximab); Humira ® (Adalimumab) Despacho n.º 30994/2008, de 21 de Novembro. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 35 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 36 Anexo IX – Estudo comparativo entre Hidroxiureia e Anagrelida. Tabela 3 - Principais diferenças entre estes dois fármacos usados para a mesma patologia. (*) Doentes de risco: Um doente com TE de risco é definido por uma ou mais das seguintes características:  Idade superior a 60 anos ou Fármaco Anagrelida Hidroxiureia Indicação de uso ↓ de contagens elevadas de plaquetas em doentes de risco (*) com trombocitemia essencial (TE).  Leucemia mielóide crónica (LMC) nas fases crónica ou acelerada da doença.  Trombocitemia essencial ou policitemia vera com elevado risco de complicações tromboembólicas. Mecanismo de ação  Seletivo em relação às plaquetas;  Atraso na maturação dos megacariócitos, redução do seu tamanho e ploidia;  Inibidor da fosfodiesterase III da AMP cíclica. Bloqueio do sistema de redutase de ribonucleotídeos  inibição da síntese de DNA. Contraindicações  Com afeção hepática moderada ou grave.  Doentes com compromisso renal moderado ou grave. Depressão grave da medula óssea, leucocitopenia trombocitopenia, ou anemia grave. Advertências Inibidor da fosfodiesterase III da AMP cíclica e dados os seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos,  utilizado com precaução em doentes de qualquer idade com doença cardíaca conhecida ou suspeita.  Pode provocar depressão da medula óssea, ocorrendo leucopenia.  Monitorização das alterações cutâneas durante o tratamento  carcinoma das células escamosas da pele.  Pode induzir úlceras dolorosas nas pernas. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Interações  Principalmente metabolizado pelo CYP1A2. Inibição da CYP1A2 por fluvoxamina e enoxacina  ↓ metabolização da anagrelida.  Potencia os efeitos de outros medicamentos que inibem/modificam a função plaquetária (AAS).  Alimentos atrasam a absorção do anagrelida.  Aumentar a ação antirretroviral dos nucleósidos inibidores da transcriptase reversa (NRTI) - didanosina e a estavudina. Gravidez, fertilidade e aleitamento  Desconhece-se o risco potencial para os seres humanos  não é recomendado durante a gravidez.  Desconhece-se se o anagrelida/metabolitos são excretados no leite humano.  Mutagénico;  Genotóxico;  Atravessa a placenta;  Excretada no leite humano; Efeitos adversos Anemia, retenção de líquidos, tonturas, cefaleias, taquicardia, palpitações, diarreia, vómitos, dor abdominal, náuseas flatulência, exantema cutâneo, fadiga. Depressão da medula óssea, leucopenia, megaloblastose, diarreia, obstipação. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 37  Contagem de plaquetas> 1000 x 109 /l ou  História de episódios trombo-hemorrágicos. Bibliografia: 1 – INFARMED: RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO, Xagrid. Portugal: INFARMED. Acessível em: http://www.ema.europa.eu [Acedido em 27 de Outubro de 2015]. 2 – INFARMED: RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO, Hydroxyurea medac; Portugal. Acessível em: http://www.medac.pt. [Acedido em 27 de Outubro de 2015]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 38 Anexo X – Esquemas de tratamento de Helicobacter pylori. Tabela 4 - Esquemas de tratamento da bactéria Helicobacter pylori Mincis, Moysés, Ricardo Mincis, and Rodrigo Mincis. "Avanços no tratamento da bactéria Helicobacterpylori (HP)." GED gastroenterol. endosc. dig 30.2 (2011): 75-7 Esquemas de tratamento de Helicobacter pylori 1ª linha Tratamento sequencial” -10 dias 5 Dias:  Pantoprazol 40mg 2x/dia  Amoxicilina 1000mg 2x/dia 5 Dias:  Pantoprazol 40mg 2x/dia  Claritromicina 500mg 2x/dia  Tinidazol500mg 2x/dia Esquema Tríplice - 7 dias"  IBP 2x/dia  Claritromicina 500mg 2x/dia  Amoxicilina 2x/dia A associação com azitromicina não aumenta a eficácia, mas diminui os EA. 2ª linha Esquema quádruplo - 10 /14 dias "  IBP 2x/dia  Sais de bismuto 120mg 4x/dia  Tetraciclina 500mg 4x/dia Esquema levofloxacilina - 10 a 14 dias"  Levofloxacilina 250mg 2x/dia  Amoxicilina 1000mg 2x/dia  IBP 2x/dia Tratamento alternativo Outros (7 dias)  IBP 1x dia  Claritromicina 500mg 2x/dia  Furazolidona 200mg 2x/dia  IBP 1x/dia  Furazoliudona 200 mg 3x/dia  Tetraciclina 500 mg 4x/dia Esquema de curta duração (7 dias)  Claritromicna 400mg /dia  Furazoliudona 200 mg/dia Esquema alternativo (7 dias)  Bismuto 480mg /dia  Tetraciclina 2g/dia  Tinidazol 1g/dia RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 39 Anexo XI – Trabalho com as classes dos agentes antineoplásicos e os vários protocolos de quimioterapia mais prescritos. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 40 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 41 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 42 Anexo XII – Certificado de participação na formação sobre “Tratamento de feridas”. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anita de Azevedo Dourado 43