Relevância e Acessibilidade à Informação em Cuidados Continuados: Opinião dos Enfermeiros das Equipas de Cuidados Continuados Integrados

Relevância e acessibilidade à informação em Cuidados Continuados: Opinião dos enfermeiros das Equipas de Cuidados Continuados Integrados ANA PAULA DOS ANJOS CORREA COSTA Dissertação de Mestrado em Ciências de Enfermagem 2013 ANA PAULA DOS ANJOS CORREA COSTA Relevância e acessibilidade à informação em Cuidados Continuados: Opinião dos enfermeiros das Equipas de Cuidados Continuados Integrados Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Ciências de Enfermagem submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador - Doutor Paulino Artur Ferreira de Sousa Categoria - Professor Coordenador Afiliação - Escola Superior de Enfermagem do Porto Co-orientador - Mestre Manuel Fernando dos Santos Oliveira Categoria - Professor Adjunto Afiliação - Escola Superior de Enfermagem do Porto ii Agradecimentos Agradeço primeiramente a Deus por tudo! Ao Professor Doutor Paulino Sousa, pelo privilégio que me concedeu ao orientar sabiamente este percurso e pelos momentos de reflexão que permitiram o amadurecimento e desenvolvimento deste trabalho. Ao Mestre Fernando Oliveira, pelo seu auxílio e coorientação. Aos enfermeiros das equipas que se voluntariaram para colaborar neste trabalho, expresso o meu reconhecimento. Agradeço ainda aos amigos, Joana, Sara e especialmente à Diana, pelos conselhos e palavras de incentivo. À professora Marisa, pela atenção e enorme disponibilidade em me ouvir, seu estímulo constituiu o arrimo presente quando necessitado. Às minhas estrelinhas “pai/avô e mãe´s” (in memorian)... A necessidade de superar a dor me fez entender que é possível amar sem ter a presença daqueles que amamos! À toda minha família, que mesmo longe sempre me apoiou, particularmente nos momentos mais difíceis e de desânimo. Não por último, para as pessoas mais necessárias na minha vida e com quem construo minha felicidade: Robson e Yasmin. Ao Robson, por seu amor, dedicação e atenção incondicional, que me fez sentir forte para superar meus momentos de fraqueza. Obrigada por sempre acreditar em mim. Juntos fomos combatentes! Tua ajuda e compreensão me fortaleceram e me fizeram consciente de que quando acreditamos num sonho, nenhum esforço é em vão! À minha pequena Yasmin, por todo seu amor e por tudo o que representa para mim, o que tenho de melhor na vida! Mais haveria para referir, creio que, pelo valor intrínseco de cada um, entenderão o reconhecimento mudo. A todos... Muito Obrigada!!! iii iv RESUMO Os sistemas de informação em enfermagem representam um conjunto de ferramentas que apóiam as ações dos enfermeiros de modo a facilitar a documentação, processar os dados e produzir a informação para fins de avaliação, planeamento e implementação das ações de enfermagem nos cuidados em saúde. Para que os sistemas de informação em enfermagem atuem como verdadeiros agentes catalisadores para a profissão, é necessário que estes disponibilizem o acesso à informação relevante e, embora haja reconhecimento sobre a importância em determinar quais os dados/informações úteis para garantir a continuidade dos cuidados em enfermagem, nem sempre estes estão disponíveis. Para isto, torna-se importante recorrer a estudos capazes de identificar os dados/informações relevantes e a acessibilidade dos mesmos nos sistemas em uso pelos enfermeiros. Somado a isto, devido ao aumento do envelhecimento mundial, é premente a necessidade de se estudar sistemas de informação em enfermagem destinados ao contexto dos cuidados continuados e de assistência domiciliar, aqui traduzido pelas ECCI. Desta forma, o objetivo do nosso estudo foi identificar a informação que, na perspetiva dos enfermeiros que integram as ECCI da região Norte de Portugal, é relevante para efeitos da continuidade dos cuidados, bem como da sua acessibilidade e os repositórios onde ela se encontra. Para isso, procedeu-se a um estudo de caráter observacional, transversal e misto (qualitativo e quantitativo), que se desenrolou em dois momentos distintos. O primeiro envolveu um estudo de caráter exploratório, de perfil qualitativo e que teve como propósito identificar o valor atribuído pelos enfermeiros à informação relevante e sua acessibilidade, no seu contexto real (ECCI), para que pudéssemos evoluir com maior propriedade para a construção de um instrumento (questionário) a aplicar no segundo momento, de âmbito quantitativo, dedicado a vertente descritiva do estudo, orientado para a identificação de "regularidades"da informação considerada relevante e o grau de acessibilidade da mesma. Os resultados permitem verificar que os dados/informações considerados relevantes pelos enfermeiros participantes, para efeito da continuidade dos cuidados, agrega-se em torno de quatro principais dimensões: 1ª-“Vigilância/Monitorização”, 2ª-“Prestador de Cuidados”, 3ª-“Informação Produzida pelos Enfermeiros” e 4ª-“Informação Produzida por Outros Profissionais de Saúde”. Quanto à acessibilidade dos dados/informação por dimensão, os resultados permitem constatar que nenhuma dimensão reúne todos os requisitos para ser considerada ''muito acessível. O GestCare® CCI conjuntamente com o SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem, configuram-se como os repositórios centrais da informação relevante, realçando a necessidade premente de interoperabilidade entre estes, espelhado pelos baixos resultados em termos de acessibilidade, que na sua generalidade apresentou-se aquém dos resultados quanto à relevância, evidenciando assim, algumas limitações quanto à disponibilidade destas informações. Palavras-Chave: cuidados continuados integrados, sistema de informação de enfermagem, continuidade dos cuidados, cuidados domiciliários. v vi ABSTRACT The nursing information systems represent a set of tools that provide support to the actions of nurses with the aim of facilitate the documentation, data process and to produce information to be used on assessment, planning and implementation of nursing actions in health care. In order that these nursing information systems act as true catalysts for the profession, it is required that they makes available the access to relevant information. In this context, although is well known the importance in to define what data/information are useful to ensure the continuity of care in nursing, it is necessary takes into account that they are not always available. For this, it is important employ studies able to identify the relevance and the accessibility of data/information on systems in use by nurses. Moreover, due to increased global aging, there is a pressing need of studies on nursing information systems with focus on continuing care and home care, here translated by ECCI. Thus, the aim of our study was to identify the informations that, by the perspective of nurses who are part of the ECCI in the North of Portugal, are relevant for the purposes of the continuity of care, as well as its accessibility and the repositories where they are. For this, we proceeded to a study of character observational, transversal and mixed (qualitative and quantitative), which took place at two different moments. The first moment involved an exploratory study, with a qualitative profile that had as aim identify, in the ECCI context, the value attributed by nurses to each relevant information and its respective accessibility. This allow us develop with more property the build of an instrument (questionnaire) to be applied on the second moment. The second moment was defined as the quantitative part, devoted to descriptive part of the study and with the aim of identify the "regularities" of the informations considered relevant and the its accessibility degrees. The results allow to verify that the data/information considered relevant by the nurses participants, for purposes of continuity of care, are around of four main dimensions: 1st-"Vigilance/monitoring", 2nd-"Care Provider", 3th-"Information Produced by Nurses", and 4th-"Information Produced by Other Health Professionals". In what concern the data/information accessibility by dimension, the results show that has no any dimension with the necessary set of requirements to be considered "high accessible". The GestCare® CCI, jointly with the, SAPE - System Support Nursing Pratice, are configured as the main repositories of relevant informations, thus highlighting the urgent need for interoperability between these systems. This is based on low degrees of accessibility presented, which are lower than of the relevance degrees, thus revealing some limitations on the availability of this information. Keywords: integrated continuous care, information systems nursing, continuous care, home care. vii 3.1.1.1 Informação de Produção Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.1.1.2 Informação de Produção de Enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.1.1.3 Rede de Suporte/Família . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.1.2 Acessibilidade à Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.1.3 Repositórios da Informação Relevante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.2 II Momento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.2.1 Caracterização dos Participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.2.2 Relevância e Acessibilidade da Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.2.2.1 Relevância da Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.2.2.2 Acessibilidade da Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.2.2.3 Análise comparativa: Relevância e Acessibilidade dos dados/informação . . . 65 3.2.2.4 Dimensões Específicas de Dados/Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.2.3 Análise da relação entre a opinião dos enfermeiros sobre o nível de relevância e acessibilidade das dimensões de informação e as variáveis em estudo (sexo, categoria profissional do enfermeiro, idade, tempo de exercício profissional e tempo exercício profissional na ECCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4 Discussão 81 5 Conclusão 91 Referências Bibliográficas 97 Anexos 107 Anexo I - Autorização da Comissão de Ética da ARS Norte Anexo II - Autorização do Conselho Directivo da ARS Norte Anexo III - Autorização do ACEs Maia para Fase I (Recolha de Dados) Anexo IV - Carta ECCI Anexo V - Modelo do Consentimento Informado Anexo VI - Grelha de Observação (I Momento) Anexo VII - Guião de Entrevista (I Momento) Anexo VIII - Questionário (II Momento) Anexo IX - Dados Globais Relativos à Relevância e Acessibilidade xiv Lista de Figuras Figura 1 Fluxo de referenciação da RNCCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Figura 2 Estrutura orgânica dos ACeS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 xv xvi Lista de Gráficos Gráfico 1 Comparação das médias dos itens da dimensão: IAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Gráfico 2 Comparação das médias dos itens da dimensão: Avaliação de Enfermagem. . . . . . . . . 70 Gráfico 3 Comparação das médias dos itens da dimensão: Condições habitacionais do utente. . . . . 71 Gráfico 4 Comparação das médias dos itens da dimensão:Informação produzida por outros profissionais de saúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Gráfico 5 Comparação das médias dos itens da dimensão: Vigilância e Monitorização. . . . . . . . . 73 Gráfico 6 Comparação das médias dos itens da dimensão: Informação produzida pelos enfermeiros. . 74 Gráfico 7 Comparação das médias dos itens da dimensão: Prestador (es) de Cuidados do Utente. . . 75 Gráfico 8 Comparação das médias dos itens da dimensão: Rede de suporte/família do utente. . . . . 77 Gráfico 9 Comparação dos valores médios globais das dimensões dos dados/informação. . . . . . . 78 xvii xviii Lista de Quadros Quadro 1 Áreas temáticas, categorias e subcategorias da análise de conteúdo. . . . . . . . . . . . . 42 Quadro 2 Dados sobre idade e tempo de exercício profissional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Quadro 3 Critérios de inclusão dos itens de informação considerados muito relevantes/acessíveis . . 61 Quadro 4 Critérios de inclusão dos itens de informação considerados pouco relevantes/acessíveis . . 61 Quadro 5 Itens de informação considerados muito relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Quadro 6 Itens de informação considerados muito acessíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Quadro 7 Itens de informação considerados pouco acessíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Quadro 8 Relevância vs Acessibilidade dos itens de informação relevantes . . . . . . . . . . . . . . 66 Quadro 9 Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa ao IAI no aplicativo de monitorização da RNCCI (GestCare® CCI)". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Quadro 10 Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa à Avaliação de Enfermagem existente no Aplicativo de Monitorização da RNCCI (GestCare CCI)". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Quadro 11 Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa às Condições Habitacionais do utente". 71 Quadro 12 Estatística descritiva da dimensão "Informação produzida por outros profissionais da saúde". 72 Quadro 13 Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa à Vigilância/Monitorização". . . . . . 73 Quadro 14 Estatística descritiva da dimensão "Informação produzida pelos enfermeiros". . . . . . . . . 74 Quadro 15 Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa ao(s) Prestador(es) de Cuidados do utente". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Quadro 16 Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa à Rede de Suporte/Família do utente". 76 Quadro 17 Estatística descritiva global das dimensões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 xix xx Introdução Sendo o foco de atenção da Enfermagem o suporte as respostas humanas à doença e aos processos de vida, a partir do qual se viabiliza a produção de um processo de cuidados (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2009), os enfermeiros são responsáveis pela produção, análise e utilização de informações, que irão influenciar direta e indiretamente a qualidade e o resultado dos cuidados prestados, bem como a continuidade dos mesmos, pelo que se pode referir que a Enfermagem é uma profissão dependente da informação, e uma das que mais a utiliza (Jesus & Sousa, 2011). Desta forma, é fundamental que os enfermeiros tenham acesso à informação relevante para poderem desempenhar a diversidade de intervenções envolvidas no cuidado de Enfermagem, sendo necessário que os mesmos, tenham disponível informação precisa e oportuna para a tomada de decisão, a qual deve ser suportada pela utilização de Sistemas de Informação - SI (Sousa, 2006; Silveira & Marin, 2006). Os Sistemas de Informação em Enfermagem (SIE) são desenvolvidos para apoiar a prática assistencial e facilitar a atividade do enfermeiro em adquirir, armazenar e analisar os dados dos clientes, com a finalidade de definir as necessidades e o planeamento do cuidado. A promoção da continuidade dos cuidados apresenta-se como um dos principais objetivos dos SI em saúde, tornando-se necessário que no desenho destes sejam garantidos os requisitos (estruturais e de conteúdo) centrados na informação relevante para efeitos da coordenação entre os diversos profissionais envolvidos na assistência ao cliente (OE, 2007). Contudo, segundo Jesus & Sousa (2011), mesmo com a utilização dos SI eletrónicos, ainda existem dificuldades no acesso a informações relevantes, e a partilha destas nem sempre é efetuada de forma útil e apropriada. Cook e colaboradores (2000) já alertavam, há uma década, que a grande maioria dos gaps que se identificam na continuidade dos cuidados de saúde, podem ser atribuídos a carências qualitativas e/ou quantitativas de informação ou à ausência de SI capazes. Associado a esta problemática, nos últimos anos, tem-se observado um aumento significativo do volume dos dados, e a natureza da informação e os conhecimentos utilizados na enfermagem tornaram-se mais “complexos” (Krogh & Naden, 2008). Este panorama somado ao envelhecimento das populações e ao aumento das doenças crónicas verificadas em Portugal e demais países desenvolvidos, colocam uma enorme 2 pressão nos sistemas de saúde, criando problemas acrescidos de suporte e adequação de respostas distintas das que tradicionalmente tinham sido oferecidas. Para dar resposta às necessidades desta nova realidade, em Portugal foi criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) em 2006 através do Decreto-Lei (DL) n.º 101/2006, sendo constituída por unidades e equipas de cuidados continuados de saúde, e ou apoio social, e de cuidados e ações paliativas, com origem nos serviços comunitários de proximidade, abrangendo os hospitais, os centros de saúde, os serviços distritais e locais da segurança social, a Rede Solidária e as autarquias locais; dirigida a pessoas em situação de dependência, prestando cuidados a uma população maioritariamente de idosos (PORTUGAL. Ministério da Saúde, 2006a). Neste contexto, a prestação de cuidados continuados, na sua forma de assistência domiciliária, além de constituir um direito fundamental do cliente em contexto comunitário, surge como uma alternativa à hospitalização. Neste paradigma, a RNCCI é representada pelas Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI). Embora os cuidados continuados integrados, especificamente os cuidados domiciliários em Portugal se encontrarem numa fase de crescimento e desenvolvimento, e havendo uma consciencialização (desde há longos anos) da necessidade de encontrar soluções de SIE que sejam promotoras da comunicação e continuidade dos cuidados (Silva, 2001; Pereira, 2001, 2007; Sousa, 2006; Mota, 2010); contudo, após uma pesquisa de literatura, constatou-se que em Portugal pouco se tem discutido sobre a temática da informação relevante para efeitos de continuidade dos cuidados no contexto específico das ECCI. Desta forma, refletindo a natureza emergente desta área dos cuidados de saúde, justifica-se a importância do estudo sobre as questões associadas à opinião dos enfermeiros das ECCI sobre a relevância da informação para efeitos de continuidade dos cuidados, bem como a sua acessibilidade. Para que a ECCI possa apresentar uma resposta coordenada e pronta na prestação de cuidados, e garantir a eficácia do atendimento ao utente, seus profissionais, em específico, os enfermeiros, (que integram na sua maioria a ECCI) necessitam ter acesso à informação útil e em tempo oportuno. O SIRNCCI1oferece suporte à informação multidisciplinar de monitorização, referenciação, e apoio à gestão de fluxos dos utentes, porém não possibilita a documentação sistemática do processo clínico de enfermagem. Por isso, para o suporte ao processo de cuidados de enfermagem, os enfermeiros utilizam um sistema de informação clínico de apoio à prática de Enfermagem (que na região Norte de Portugal se restringe ao SAPE). Além disso, sendo estes sistemas de informação independentes (inexistência de interoperabilidade técnica), verificam-se constrangimentos no que se refere ao acesso atempado à informação clínica relevante e atualizada, por parte dos enfermeiros que integram estas equipas, o que dificulta a tomada de decisões 1Também designado por GestCare® CCI. 3 destes. Com efeito, a duplicação de dados nestas plataformas informáticas (GestCare® CCI e SAPE) acerca dos utentes, para além de consumir mais tempo para a documentação e acesso, pode levar à omissão de registos por transmitir ao enfermeiro a idéia de “já ter feito o registo”. Neste sentido, julgamos pertinente estudar a problemática associada à relevância da informação para efeitos da continuidade dos cuidados no contexto das ECCI. Uma vez que este é um aspeto ainda pouco explorado no contexto português, e porque se entende que o seu estudo possa ser um contributo para a melhoria dos sistemas de informação em uso, decidimos desenvolver o presente estudo. O estudo procurou identificar que informação é relevante para os enfermeiros que integram as Equipas de Cuidados Continuados Integrados e qual a sua acessibilidade nos sistemas de informação em uso. Para a concretização destes objetivos, recorremos a um estudo transversal, exploratório-descritivo, realizado em dois momentos. O primeiro momento foi alicerçado numa abordagem qualitativa, com recurso à recolha de dados através da observação direta (120 horas) numa ECCI do AceS Maia e entrevistas semiestruturadas a seis enfermeiros que trabalham nas ECCI que integram o mesmo AceS e que se disponibilizaram a participar, durante os meses de novembro e dezembro de 2011. No segundo momento, com uma abordagem quantitativa, procedeu-se à aplicação de um questionário aos enfermeiros que compõem as ECCI da região Norte de Portugal e que aceitaram participar no estudo, com o objetivo de identificar "regularidades"da informação considerada relevante e o grau de acessibilidade da mesma, concretizando-se durante os meses de julho a setembro de 2012. Este trabalho encontra-se estruturado por cinco partes distintas. A primeira parte apresenta a problemática do estudo, no qual se procede uma abordagem relativa a organização dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal até a criação da RNCCI e as ECCI, como também aos sistemas de informação em enfermagem atualmente em uso nas ECCI. Em seguida, na segunda parte, é apresentado os materiais e métodos utilizados no estudo, na terceira parte os resultados, a quarta parte destina-se a discussão e por último, as conclusões onde incluímos as considerações finais, limitações do estudo e algumas sugestões para estudos futuros. 10 Capítulo 1 - Problemática individual de cuidados2e respetiva monitorização, assumindo um papel indispensável na tomada de decisão quanto à gestão do ingresso, transferência e admissão dos clientes para as unidades/equipas prestadoras do cuidado na RNCCI. Paralelamente a estas estruturas, existem as Equipas de Gestão de Alta - EGA (hospital) e as equipas referenciadoras dos Centros de Saúde -- ERACeS (comunidade). Estas, são equipas multidisciplinares, responsáveis pela referenciação dos clientes para a Rede (PORTUGAL, Ministério da Saúde, 2006a). Ou seja, os clientes são referenciados pela EGA ou pela ERACeS, onde serão avaliados os critérios de ingresso e admissão na Rede pela ECL e ECR, dando resposta às necessidades de cuidados continuados daqueles clientes, nas respetivas unidades (internamento, ambulatório, hospitalar ou domiciliária). São critérios gerais de referenciação para a RNCCI: i) dependência funcional transitória decorrente de processo de convalescença ou outro; ii) dependência funcional prolongada; iii) pessoas idosas com critérios de fragilidade; iv) incapacidade grave, com forte impacte psicossocial; v) doença severa, em fase avançada ou terminal (PORTUGAL. UMCCI, 2008). O circuito de referenciação inicia-se quando um utente é identificado como potencial candidato à RNCCI, sendo o mesmo sinalizado à EGA (hospital) ou à ERACeS (comunidade). Estas equipas, respectivamente, irão avaliar o utente e recolher junto das equipas cuidadoras (serviço hospitalar ou na unidade de saúde familiar) a informação necessária para confirmarem a relevância da referenciação para a RNCCI. Por conseguinte, o utente é inscrito no sistema de informação da RNCCI - GestCare® CCI, com a criação de um episódio, ficando a responsabilidade assumida por uma EGA ou ERACeS. Logo que o processo do utente é considerado suficiente, de modo que contemple os critérios de admissão à RNCCI e identificado o tipo de cuidados apropriado para as necessidades do mesmo, é transferido (via GestCare® CCI) para a ECL, a fim de que se possa avaliar a existência de critérios e a adequação da tipologia de cuidados proposta pela EGA/ ERACeS, de modo a determinar, a admissão na equipa prestadora de cuidados. A ECL então, ao confirmar o endereço residencial preferencial do utente e, após validar a proposta inicial, encaminha o pedido do utente para a ECR, de modo a identificar uma vaga na unidade ou equipa prestadora de cuidados mais próxima da área de domicílio do utente. Uma vez que a equipa prestadora de cuidados, por exemplo, a ECCI tem vagas, a ECR propõe o internamento, por conseguinte a ECL contacta a ECCI selecionada, para que esta possa confirmar a admissão do utente. É de realçar que, logo a sua primeira visita domiciliar, é validada a data de admissão do utente, sendo que o mesmo fica sob responsabilidade da referida equipa (ECCI) até a sua alta, ficando então os seus cuidados sob a responsabilidade da Unidade de Saúde Familiar. 2Plano Individual de Cuidados (PIC): Documento dinâmico baseado numa avaliação que orienta a frequência e os serviços de saúde e/ou apoio social que um utente recebe. Tem por objetivo individualizar os cuidados e facilitar a sua continuidade (PORTUGAL. UMCCI, 2009a). Capítulo 1 - Problemática 11 Assim, na primeira avaliação é realizada pela equipa nuclear (enfermeiro, médico e assistente social) nas primeiras 48 horas, onde é definido o profissional gestor de caso3, tendo em conta os objetivos da referenciação. Cumprindo orientações da RNCCI, ao 8º dia após a admissão é efetuada nova avaliação/visita em equipa, sendo que estas avaliações se repetem com uma periodicidade de 15 dias até à alta do utente. Quando definida a alta do utente, a equipa atualiza a respetiva informação na aplicação GESTCARE® CCI, para que o gestor de caso possa elaborar a Nota de Alta que, com uma antecedência mínima de 48 horas, é transmitida à ECL e a equipa de saúde familiar que acompanha o utente. A informação clínica, considerada relevante, produzida durante o acompanhamento do utente na ECCI segue com a Nota de Alta, tal como é também arquivada no gabinete da ECCI a informação mínima relativa ao episódio do utente. O processo conclui-se com a efetivação da alta no aplicativo da RNCCI - GestCare® CCI (PORTUGAL. UMCCI, 2011a). Todo este circuíto (fluxo de referenciação da RNCCI) é exemplificado na figura 14. EIHSCP EGA ECR ECL Hospital de Agudos ACeS Centro de Saúde ECSCP ERACeS UMCCI ECCI UCP UC UMDR ULDM Legenda: Unidades Prestadoras de Cuidados: Internamento Hospitalar Domiciliária Coordenação: Nacional (Direção e Gestão da RNCCI – Diretivas e Normas) Regional (Gestão de Vagas e Orientações) Local (Gestão de Ingressos, Admissões e Transferências) Equipas de Referenciação: Hospitalar Comunitária Referenciação Gestão de Ingresso Colocação e Admissão Assessoria Direção da RNCCI Figura 1: Fluxo de referenciação da RNCCI. 3Gestor de Caso: Elemento de articulação entre todos os intervenientes(equipa, utente/prestador de cuidados, família), facilitando a comunicação e a coordenação entre a equipa prestadora de cuidados (ECCI) e o utente/família. É o responsável pela atualização e o acompanhamento do Plano Individual de Intervenção, consubstanciando-se num interlocutor privilegiado (PORTUGAL. UMCCI, 2009a). 4Adaptado de http://www.socialgest.pt/_dlds/APCuidadosContinuadoseIntegrados.pdf. 12 Capítulo 1 - Problemática Deste modo, a Rede introduz uma nova dinâmica com o objetivo de adequar as suas unidades e equipas às necessidades das pessoas, de forma a reforçar o papel dos cuidados primários de saúde, apoiando, assim, a sua adequação às necessidades de saúde emergentes no país (PORTUGAL. UMCCI, 2011a). Após dois anos da criação da RNCCI e no seguimento da reforma do Sistema Nacional de Saúde, em 2008, inicia-se a reconfiguração dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), através do DL nº 28/2008 de 22 de Fevereiro, que apresenta como novidade a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS), os quais têm por missão garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de uma determinada área geográfica. Os ACeS são serviços desconcentrados das ARS, estando sujeitos ao seu poder de direção. Os centros de saúde, que antes se estruturavam em unidades funcionalmente autónomas, passam agora a ser componentes dos ACeS - cerca de aproximadamente 74 a nível nacional (Castanheira, 2011). Desta forma, os ACeS estão organizados por unidades funcionais que integram um ou mais centros de saúde. Estas unidades funcionais podem ser específicas, nomeadamente, as Unidades de Saúde Familiar (USF), as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), as Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) ou transversais aos centros de saúde que integram um ACeS, nomeadamente as Unidades de Saúde Pública (USP) e as Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) (Sousa, 2009; Castanheira, 2011). Ou seja, cada unidade funcional assenta numa equipa multiprofissional com autonomia organizativa e técnica, que atua em intercooperação com as demais unidades funcionais, e cada unidade funcional tem a composição da equipa e o âmbito de prestação de cuidados bem definidos, como exemplificado na figura 25. Conselho Clínico (Diretor Clínico + 3 Adjuntos) Diretor Executivo Gabinete do Cidadão Unidade de Apoio à Gestão Conselho da Comunidade Centro de Saúde UCSP USF UCC ECCI Centro de Saúde UCSP USF UCC ECCI Centro de Saúde UCSP USF UCC ECCI ECL URAP USP Legenda: ECL – Equipa Coordenadora Local URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados USF – Unidade de Saúde Familiar UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade USP – Unidade de Saúde Pública UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Figura 2: Estrutura orgânica dos ACeS. 5Adaptado de http://www.mcsp.min-saude.pt/engine.php?cat=28. Capítulo 1 - Problemática 13 Especificamente na UCC, onde a ECCI e a ECL estão inseridas, são prestados cuidados de saúde e apoio psicológico/social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente a pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, atuando também na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção (Castanheira, 2011). Como previsto no DL nº 28/2008 de 22 de Fevereiro, cada ACeS deverá ter constituída pelo menos uma ECCI de forma a dotar a Rede de uma estrutura de apoio domiciliário (Sousa, 2009). Em relação a ECCI (contexto de nosso estudo), esta destaca-se como “(...) uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos Cuidados de Saúde Primários e das entidades de apoio social para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou outros” (PORTUGAL. Ministério da Saúde, 2006a). Desta forma, os seus objetivos são relacionados com os cuidados domiciliários de enfermagem e médicos de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e ações paliativas, envolvendo os utentes, familiares e outros prestadores de cuidados (enfermeiro de saúde mental, psicólogo) no sentido de apoiá-los no desempenho das atividades de vida diárias, como também dotá-los de competências e habilidades para responder às necessidades detetadas; bem como a produção e o tratamento de informação nos suportes de registo preconizados no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários e da RNCCI” (PORTUGAL. Ministério da Saúde, Missão para os Cuidados de Saúde Primários [MSCP], 2007a). Por conseguinte, tem como critério de admissão específico, que o utente em situação de dependência, reúna condições no domicílio para lhe serem prestados os cuidados de que necessita. Conferido este aspeto, os critérios de admissão para as ECCI concentram-se em dois tipos de utentes: 1. “Pessoa em situação de dependência” que se enquadre nas seguintes características: ou ter uma intensidade de cuidados que ultrapasse os limites da capacidade instalada na equipa da USF, em harmonia com a sua carteira de serviços; ou ser uma pessoa acamada a maior parte do tempo, dependente maioritariamente de terceiros para realização das Atividades de Vida Diária (AVD), não abrangidas por USF (ou outra unidade funcional do CS); ou que, por doença, apresente “marcada impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente para fora do seu domicílio; 2. “Familiares/Cuidadores” que necessitam: “cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro, prestado no domicílio do doente acima identificado” (PORTUGAL. Ministério da Saúde, MCSP, 2007a: 13-14). É também condição para a prestação de cuidados pelas ECCI que os utentes que deles necessitam residam (temporária ou permanentemente) na área de influência do CS (PORTUGAL. UMCCI, 2008). Neste contexto de prestação de cuidados, os enfermeiros que atuam nas ECCI trabalham em articulação e complementaridade com outros profissionais de saúde, prestando cuidados assentes nos diagnósticos de enfermagem, no planeamento das intervenções e na avaliação do resultados, em ordem a perseguir a melhoria do bem-estar e conforto das pessoas em situação de dependência, seus prestadores de cuidados e família; contribuindo assim, para a efetividade dos cuidados e eficácia dos serviços prestados pela ECCI, bem 14 Capítulo 1 - Problemática como para a existência de informação – registos de enfermagem – que traduzam as práticas dos enfermeiros e os resultados de saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem (OE, 2009). Os enfermeiros desempenham neste âmbito um papel crucial, que se ajusta perfeitamente a uma das muitas vertentes da profissão, respondem aos três níveis de prevenção (ou de prestação de cuidados): primária, secundária e terciária, com enfoque específico no acompanhamento dos processos de transição das famílias, prevenção da doença, promoção da saúde e reabilitação, para além da dimensão curativa e paliativa (OE, 2012). Desta forma, constituindo a manutenção da pessoa no domicílio uma característica privilegiada dos cuidados continuados, não só pela redução dos custos a nível do sistema de saúde, mas principalmente por ir de encontro às expectativas tanto das pessoas idosas e dependentes como das suas famílias (Koch, 2007; Philipson & Roberts, 2007; Tavares, 2008; Wang et al., 2011), torna-se necessário a gestão eficiente da informação, de forma a assegurar a qualidade dos cuidados bem como a sua continuidade. Assim, os diferentes níveis de resposta num sistema de saúde devem ser planeados de forma articulada, desde logo, com partilha de informação, a fim de que se garantam a sua continuidade aos cuidados integrados até o domicílio (PORTUGAL. UMCCI, 2011a). Por conseguinte, Azevedo (2010) complementa que, a transição do cliente do hospital para o seu domicílio, ficará muito mais facilitada se a informação fidedigna e adequada estiver disponível para que o enfermeiro da equipa prestadora de cuidados seguinte consiga efetuar uma avaliação inicial com maior eficiência. Deste modo, a continuidade de cuidados deverá ter como condição essencial uma comunicação aberta e eficaz entre as áreas de atuação, pelo que a implementação de sistemas de informação que permitam a troca de informação relevante e atempada constitui-se uma prioridade para que a continuidade dos cuidados desejada seja alcançada (Faustino et al., 2002). 1.2 Sistema de Informação em Saúde Ao longo dos últimos anos temos presenciado grandes mudanças nos cuidados de saúde, no modo como é realizada a prestação de cuidados e no contexto onde é realizada. Todos esses desenvolvimentos a nível populacional, de saúde e tecnologia, requerem do profissional de saúde, uma informação completa, precisa e oportuna do cliente, a qual deve ser suportada pela utilização dos sistemas de informação (Tavares, 2008). Um sistema só será útil se fornecer informação válida para os enfermeiros, sendo que estes precisam ter acesso à informação relevante, seja este sistema em papel ou da mais alta tecnologia (Toromanovic et al., 2010; Creswick et al., 2012). Capítulo 1 - Problemática 15 Com efeito, os Sistemas de Informação (SI) são determinantes para a qualidade, segurança, eficácia, eficiência e efetividade dos cuidados prestados pelos diferentes profissionais de saúde (Mahler et al., 2007), independentemente do contexto, natureza jurídica da organização ou local em que a prestação de cuidados tem lugar (Jesus & Sousa, 2011). Em informática em enfermagem a área mais direcionada à procura de soluções para apoiar a prática profissional é a de Sistemas de Informação em Enfermagem (SIE), sendo esta uma parte integrante dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS). Para Safran e Leslie (2001) citados por Marin (2010: 21) o sistema de informação em saúde é "(...) um sistema de informação usado dentro de uma organização de assistência à saúde para facilitar a comunicação, integrar a informação e documentar as intervenções do cuidado, de forma a garantir, de um lado, o registo e, por outro, apoiar as demais funções da instituição". Em Portugal, à semelhança daquilo que se assiste noutros contextos, há cerca de duas décadas que os trabalhos de Silva (1995, 2001), Sousa e colaboradores (1999), Pereira (2001, 2007) e Sousa (2006) têm vindo a colocar em evidência a problemática da informação associada aos cuidados de enfermagem. De facto, vários autores reconhecem o capital associado à qualidade dos SIS, na medida em que estes asseguram (ou deveriam assegurar) a informação útil e necessária às diversas funções dos profissionais de saúde e as diferentes vertentes de prestação de cuidados, por exemplo, hospitalar e cuidados comunitários (Silva, 2001; Sousa, 2006; Pereira, 2007; Marin, 2010; Mota, 2010). Aliás, segundo a Ordem dos Enfermeiros (2003: 13), “(...) nunca como agora a necessidade de informação adequada à prestação de serviços foi tão prementemente sentida. A forma como a informação é fornecida e usada tem mudado rapidamente com o desenvolvimento de aplicações específicas de apoio ao diagnóstico e tratamento e, ainda, devido à pressão gerada pela necessidade de rentabilização em função dos custos da saúde”. 1.2.1 Informação em Enfermagem É um facto que, cada vez mais, o sucesso das organizações depende dos conteúdos informativos de que dispõem. Com efeito, a informação constitui-se atualmente como um dos recursos cuja gestão e aproveitamento, mais influencia o sucesso das organizações de saúde (Sousa, 2006). Desta forma, “(...) um determinado item de informação é utilizado como um recurso, na medida em que influencia fortemente todas as tomadas de decisão, quer seja a nível clínico, organizacional, ou de gestão (...)” (Mota, 2010: 42), sendo “(...) o elemento central para o processo de decisão e um requisito fundamental para a gestão dos cuidados de saúde” (Barra & Sasso, 2011: 1142). Para Pereira (2007), a informação de enfermagem representa o conjunto de dados que são relevantes para a Enfermagem, referentes ao utente, à sua situação social e de saúde, onde a Enfermagem é uma atividade baseada na interação humana e, como tal, caracterizada por “uma riqueza informativa notável”. 16 Capítulo 1 - Problemática Logo, partilhamos a opinião de Sousa (2006: 34) quando refere que informação é o “(conjunto de dados) que fornecidos atempadamente e de forma adequada a um determinado propósito, pode proporcionar orientação, instrução e conhecimento, ficando este utilizador mais habilitado a desenvolver determinada atividade ou decidir face a um determinado contexto”. Delaney e Moorhead (1995) assinalam que sendo a informação o resultado do processamento de dados e o conhecimento de uma disciplina ou área construído pela transformação da informação, então, o conhecimento depende do acesso ao dado e à informação gerada. Deste modo, a progressão dos dados até ao conhecimento, no contexto da enfermagem, “faz-se em duas dimensões: ao nível da tomada de decisão clínica e ao nível da gestão organizacional da informação que, resultando da assistência, é documentada nos SIE” (Pereira, 2007: 53). Em relação à afirmação supracitada, Jesus (2006) enfatiza a necessidade de permanente procura, recolha, análise e processamento de dados, tendo por finalidade a formulação de inferências diagnósticas, a prescrição de intervenções e a definição de resultados, que significam, em si mesmo, a progressão dos dados até ao conhecimento, no quadro da tomada de decisão clínica. Segundo o mesmo autor, tomar decisões implica escolher entre várias hipóteses possíveis, aquela que segundo o julgamento no momento, parece ser a mais adequada para dar uma resposta à situação identificada, atingindo assim os objetivos pretendidos, com a máxima eficiência e eficácia. Deste modo, “(...) os juízos clínicos que cada enfermeiro vai construindo ao longo do processo de cuidados assumirão consistência, de acordo com a capacidade de interpretar, analisar e inferir em função da informação que está disponível (...)” (Jesus & Sousa, 2011: 231), tornando assim evidente a necessidade de SIE que suportem a prática clínica. Assim, o acesso a informação de qualidade é imprescindivel para que se efetuem juízos clínicos adequados para assegurar a continuidade dos cuidados, como também para a construção do conhecimento oriundo do contexto das práticas (Moen, 2003; Azevedo, 2010). Por conseguinte, o valor da informação irá decorrer da capacidade da sua utilização (Sousa, 2006). Na opinião de Pereira (2001: 75) quando introduzimos o conceito de relevância da informação estamos, à partida, a admitir que, “(...) nem toda a informação produzida, processada e gerida na dinâmica dos cuidados tem a mesma importância, na perspectiva dos enfermeiros, para efeito de continuidade dos cuidados, sendo esta consequência do valor que lhe é atribuído”. Ou seja, a relevância da informação encontra-se diretamente dependente da perceção do utilizador final (enfermeiro), que é responsável pela tomada de decisão, considerando que a informação é de qualidade se ela for relevante para as suas necessidades. Neste sentido, em relação à “qualidade da informação”, Wang, Reddy e Kon (1995) afirmam que esta é um conceito multidimensional e propõem alguns fatores que a compõem, sendo eles: a) o usuário deve ser capaz de obter os dados, o que significa que os dados devem ser acessíveis; Capítulo 1 - Problemática 17 b) compreender a sintaxe e a semântica da informação; c) a informação deve ser útil; d) a informação deve possuir credibilidade para o usuário. A qualidade da informação também é apresentada como uma variável importante nos modelos de avaliação do impacto dos sistemas de informação, como por exemplo, o Modelo de DeLone e McLean (1992, 2003), denominado “Modelo de Sucesso dos Sistemas de Informação” e o Modelo HOT-fit de Yusof, Kuljis, Papazafeiropoulou e Stergioulas (2008). Nestes modelos, principalmente no modelo revisto em 2003 de DeLone e McLean, os autores utilizam a qualidade da informação, bem como a qualidade do sistema e a qualidade dos serviços como as variáveis independentes, que por sua vez, influenciam a intenção de utilização e a satisfação do utilizador em relação aos sistemas de informação. Assim, podemos considerar que, a qualidade da informação disponibilizada influencia diretamente a intenção de usar/uso do sistema de informação, bem como a satisfação do utilizador. Desta forma, a disponibilidade da informação para a qualidade dos cuidados é fundamental, na medida em que “(...) a informação é a fonte da vida da promoção da qualidade. Sem ela nada pode ser feito” (Donabedian, 2003: 78). Por conseguinte: "(...) a não disponibilidade de informação de saúde no momento e local em que aquela se torna necessária, surge cada vez mais referida como incompreensível e anómala, por parte dos atores que atuam na cadeia de valor da prestação de cuidados de saúde, quer se trate de profissionais, quer se trate de cidadãos enquanto utentes"(PORTUGAL. Ministério da Saúde, Administração Central dos Sistemas de Saúde [ACSS], 2009b: 7). Contudo, a questão da acessibilidade da informação merece algumas reflexões, pois “a sua disponibilidade não significa que ela foi entendida. Há de considerar que ela precisa ser compreendida por todos e não somente pela parcela que consegue decodificá-la, e por consequência, significá-la” (Peterlini & Zagonel, 2006: 420). Assim, questões relativas à organização e disponibilização da informação (concebida como um recurso com valor), que resulta dos cuidados prestados aos clientes, merecem destaque, na medida em que têm fortes impactos nas diversas dimensões da qualidade assistencial, das quais a “continuidade dos cuidados” assume particular centralidade (Mota, 2010). Sousa (2005), considera que o conceito de continuidade dos cuidados reporta-se acima de tudo, às estratégias de planeamento. O objetivo será dar continuidade ao que está planeado, ao que foi iniciado e precisa de ser continuado, para se obter um resultado esperado, reduzindo ao máximo o efeito de assistência em saúde por múltiplos intérpretes. 18 Capítulo 1 - Problemática Luz (2003: 35) por sua vez, menciona que "(...) a continuidade dos cuidados favorece o conhecimento do utente não como elemento isolado, mas sim intimamente integrado num grupo familiar e na sua comunidade". Pelo que é indispensável conhecer o mundo particular de cada utente, para que desta forma os cuidados sejam centrados nele. De facto, o conceito de continuidade dos cuidados apresenta diferentes conotações, sendo um conjunto de atividades que envolvem profissionais de saúde, utentes, famílias ou instituições, tendo como objetivo garantir que os cuidados não sejam interrompidos, aquando da mudança dos cuidadores. Desta forma, continuidade dos cuidados assume-se como um processo longitudinal, de sequencialidade (Saultz, 2003), caracterizado pela articulação inter-organizacional de saúde, com especial tónica na coordenação entre os múltiplos intervenientes no processo de assistência e cuidado e, sobretudo na troca de informação relativa ao estado de saúde do cliente (Haggerty et al., 2003). Segundo Hayrinen, Lammintakanen e Saranto (2010) a continuidade nos cuidados depende diretamente da quantidade e qualidade da informação produzida pelos diversos profissionais que intervêm no cuidar a um cliente. Com a crescente preocupação com a qualidade e continuidade dos cuidados, as organizações de saúde apostam na implementação e atualização de SI para otimizar os seus processos e, assim, maximizar resultados (Martins, 2006; Pereira, 2007), pois a qualidade dos cuidados prestados está diretamente relacionada com a qualidade da informação disponível aos profissionais de saúde e, a gestão da informação clínica é uma parte fundamental da sua atividade diária (Currell & Urquhart, 2003). Sendo assim, Marin (2010: 22) afirma que: "a informação é essencial para a Enfermagem, na medida que os enfermeiros necessitam da informação para poder exercer o processo de cuidado, de gerenciamento, de avaliação (...) onde todas as atividades estão relacionadas com a busca e o uso da informação. Neste sentido, quanto melhor os sistemas informatizados conseguem registrar, armazenar e disponibilizar esta informação, tanto melhor será o ato do enfermeiro – melhor informação, maior qualidade na tomada de decisão”. Torna-se, por isso, primordial definir SIE, que traduzam estruturas sólidas, capazes de reunir, guardar, processar e facultar informação relevante, de modo acessível e útil para todos os que querem e possam utilizar (Sousa, 2006). 1.2.2 Sistemas de Informação em Enfermagem Na sequência da abordagem que realizamos à problemática da informação, percebemos a importância que os SIE estabelecem neste contexto. Dado o aumento crescente do volume de informação produzida pelos enfermeiros, a sua gestão eficaz só é possível quando suportada por sistemas que lhe assegurem a informação necessária para o desejado desenvolvimento de suas atividades (Sousa, 2006). Capítulo 1 - Problemática 19 Segundo (Sousa, 2006: 42) a introdução dos SIE, constitui uma mais valia, na medida em que: “podem servir de suporte legal nos cuidados de enfermagem prestados (documentação legal); dar visibilidade aos contributos dos cuidados de enfermagem no contexto dos cuidados de saúde, nomeadamente para os ganhos em saúde das populações; facilitar a gestão e formação; promover a investigação e promover a continuidade nos cuidados”. É de destacar que vários estudos internacionais apoiam esta perspetiva e ainda acrescentam novas possibilidades, tais como: reduzir o tempo de documentação e registo clínico; propiciar o desenvolvimento e a melhoria do raciocínio e julgamento clínicos; aumento na agilidade de encontrar a informação pretendida e a manutenção ou acréscimo de qualidade do cuidado direto (Koch, 2007; Häyrinen et al., 2010; Ammenwerth et al., 2011). É neste sentido que, otimizar os SIE e o fluxo de informação nas instituições de saúde, precisa ser encarado como estratégia fundamental para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos cidadãos (PORTUGAL. Ministério da Saúde; ACSS, 2009). Perante a realidade exposta, os Sistemas de Informação em Enfermagem podem aprimorar, organizar e fortalecer o cuidado de Enfermagem, fornecendo em tempo real todo e qualquer dado que o enfermeiro necessita para o desenvolvimento de suas ações (Peterlini & Zagonel, 2006; Barra & Sasso, 2011). Contudo, Mota (2010) refere que a implementação e reengenharia dos SI nos serviços de saúde, não têm sido conduzidos, da melhor forma, e que devem ser consideradas algumas contingências, como por exemplo, os problemas como a falta de interoperabilidade6, que podem influenciar seriamente a continuidade dos cuidados e, conseqüentemente a qualidade dos mesmos. A mesma autora acrescenta ainda que, procurar soluções de partilha de dados, é um desafio de primeira linha, tendo em conta a relevância da informação produzida para a continuidade dos cuidados. Com efeito, Azevedo (2010) no seu estudo sublinha que grande parte das “ilhas de informação”7, devem-se a SI adquiridos sem uma política de integração dos sistemas, originando dificuldades de inter-relação entre os diversos SI existentes no contexto de saúde, o que pode colocar em causa a perceptibilidade da sua utilidade pelos seus utilizadores e condicionar em larga medida a eficiência no tratamento da informação daí resultante. De facto, Sousa (2006) refere que a maior parte das unidades de saúde em Portugal possui, por motivos históricos, um conjunto de “ilhas” de SI que foram sendo adquiridos à medida das necessidades, mas sem que existisse uma estratégia ou políticas de integração dos SI. Por este motivo, é frequente verificar nos atuais SI das unidades de saúde grandes sinais de falta de interoperabilidade entre os sistemas existentes (recentes ou não) e deficiente integração dos sistemas informáticos nos processos. 6Interoperabilidade é interpretada como a coerência e adequada conectividade entre os diversos subsistemas de informação e aplicações informáticas(PORTUGAL. Observatório Português dos Sistemas de Saúde [OPSS], 2009c) 7Ilhas de Informação: Diversas fontes de dados, residentes em plataformas díspares e isoladas, utilizando tecnologias de implementação e armazenamento distintas, que obrigam a um esforço suplementar para alcançar a agregação satisfatória da informação útil à comunidade prestadora de serviços de saúde (Sousa, 2006: 36). 26 Capítulo 2 - Materiais e Métodos enfermagem, enquanto ciência e arte têm conseguido obter de forma isolada, sem sofrer influência ou sem utilizar os recursos da tecnologia da informação”. Como é natural, o conteúdo e quantidade da informação resultante dos cuidados de enfermagem também mudaram substancialmente, e por mais que se busquem soluções compatíveis com a real necessidade, muitos dos sistemas de informação em enfermagem disponibilizados não oferecem aos enfermeiros o apoio necessário para a tomada de decisão de forma adequada, e conseqüentemente não asseguram de forma plena a continuidade dos cuidados. Desta forma, “...tornam-se pouco úteis no apoio oferecido aos enfermeiros para a prática” (Sousa, 2006: 09). Como referido no capítulo anterior, o SIE utilizado para referenciação e monitoração da RNCCI - o GestCare® CCI, foi criado e implementado sem que houvesse a preocupação de definir uma política coerente e integrada para com os sistemas de informação já existentes, originando dificuldades de interoperabilidade entre eles, como por exemplo, no contexto das ECCI que integram os AceS da ARS – Norte, o SAPE; o que pode em parte, colocar em causa a sua utilidade perante os seus utilizadores, neste caso, os enfermeiros. Aliás, os relatórios primavera do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS) há muito tempo apontam para isso, como pode-se ler no relatório do OPSS de 2006: “Mais uma vez, parece continuar a não haver uma linha estratégica no que respeita aos sistemas de informação das instituições de saúde em relação às quais deve haver uma maior fluidez de informação. São as necessidades não satisfeitas dos profissionais de saúde em relação à informação disponibilizada e a quase incomunicabilidade entre os sistemas de informação de várias instituições (...)” (PORTUGAL. OPSS, 2006c: 188). Em 2007 o relatório do OPSS volta a fazer referência aos SIS citando “(...) há um longo trabalho a percorrer para se obter um sistema robusto e à altura das necessidades nomeadamente no apoio à decisão estrutural (...) e no apoio ao desempenho clínico (...)” (PORTUGAL. OPSS, 2007b: 69). Nos subsequentes relatórios de 2009, 2010, 2011, um dos aspectos mais citados ao longo dos anos é a necessidade de investir nos SIS e na questão essencial da sua interoperabilidade entre os diversos subsistemas e aplicações informáticas, afim de reduzir as ainda existentes desigualdades no acesso à informação acerca dos clientes. Em 2012 o OPSS reitera que a RNCCI se constitui como um dos mais importantes projetos de política social e de saúde, com evidentes repercussões ao nível dos indicadores de saúde e bem-estar de um grupo populacional particularmente vulnerável. Todavia e para que a referida Rede possa ter um desenvolvimento sustentável, refere que é preciso acautelar as questões que envolvem os SIS, nomeadamente a falta de interoperabilidade entre as novas aplicações informáticas e as já existentes nas unidades de saúde e as desigualdades no acesso à informação, de modo a assegurar uma efetiva continuidade de cuidados. Porém, introduzir alterações em SI que já estão funcionando há bastante tempo não é fácil, requer uma reengenharia especializada e capacitação/atualização dos profissionais utilizadores, para que possam usufruir Capítulo 2 - Materiais e Métodos 27 eficientemente da nova ferramenta. No entanto, se cada profissional que utiliza o sistema de informação em enfermagem tiver conhecimento da informação que é relevante para atingir o objetivo esperado, seja de continuidade do cuidado, de coordenação ou referenciação, torna-se mais fácil atuar, e conseguir mais rapidamente obter resultados de forma satisfatória. Estudos internacionais corrobam esta afirmação, enfatizando a necessidade de se investigar os SIS destinados ao contexto comunitário e de assistência domiciliar, devido ao aumento do envelhecimento mundial, de forma a servirem de ferramentas de suporte à tomada de decisão dos profissionais de saúde e promotores da continuidade dos cuidados (Hovenga, 2007; Koch, 2007; Philipson & Roberts, 2007). Philipson e Roberts (2007) referem que a área de SI dirigida aos cuidados continuados domiciliários ainda se encontra um “campo verde” a se estudar, embora existam sistemas de informação para esta área já disponíveis. Segundo ele, embora alguns dos SI que servem de apoio a documentação dos cuidados aos idosos/dependentes já existam, normalmente tem suas arquiteturas de sistemas próprios, o que resulta em uma falta de interoperabilidade entre os SIE existentes. Uma revisão sistemática realizada por Jefferies, Johnson e Griffiths (2010) apresentava apenas oito estudos na área dos SIE voltados para o contexto do cuidado continuado domiciliário de um total de 48 artigos, evidenciando o resultado de Koch (2007) que indica a necessidade de estudos acerca de SIE na área dos cuidados continuados direcionados à população idosa, sobretudo nos países onde esta, representa uma grande parcela da população (Austrália, Estados Unidos e Europa). A iniciativa norte americana da US-based eHealth e a Health Informatics Society of Austrália citadas por Alzougool e colaboradores (2008) reconhecem a necessidade de pesquisar a relevância da informação e sua acessibilidade a partir dos seus utilizadores, de forma a desenvolver SIE que respondam eficazmente às atuais problemáticas (alto índice demográfico e epidemiológico mundial). Estes autores ainda afirmam que a base para a conceção e bom funcionamento dos SIE parte da cuidadosa identificação e análise da informação considerada útil pelos seus utilizadores. Mais recentemente, no contexto português, a Ordem dos Enfermeiros (2012)1publicou sua posição relativa aos SIE disponíveis nas ECCI: “(...) a duplicação de registos em várias plataformas informáticas (GestCare® CCI, SAPE) e no processo individual do utente, dos clientes em ECCI pode levar o enfermeiro a consumir até 60 minutos por utente. A própria plataforma SAPE não se encontra parametrizada à dinâmica da UCC, o que leva à utilização de registos paralelos em bases de dados criados para cada programa de saúde.” Por conseguinte, defende como fundamental o investimento dos sistemas de informação para os cuidados domiciliários, assente num sistema de informação dotado de interoperabilidade. Para o efeito, preconiza1Disponível em http://www.ordemenfermeiros.pt/comunicacao/Paginas/Posi%C3%A7%C3%A3opublicada OrdemdosEnfermeiros.aspx 28 Capítulo 2 - Materiais e Métodos se uma articulação constante e profunda com os Centros de Investigação, só assim, se cumprirá a sequencialidade dos cuidados centrados nas necessidades dos utentes (OE, 2007). De modo geral, embora haja reconhecimento sobre a importância em identificar a informação útil para garantir a continuidade dos cuidados, nem sempre esta informação está disponível. Para que os cuidados domiciliários se constituam uma realidade, há que assegurar o estímulo a criação de estruturas, que permitam a manutenção da pessoa alvo de cuidados em casa, o que é reconhecido em alguns estudos como mais económico e gerador de equidade no sistema de saúde (Koch, 2007; Wang et al., 2011). Assim, como defendem (Silva, 2001; Sousa, 2006; Pereira, 2007), estudos que pretendem contribuir para a melhoria dos SI atuais são importantes na medida em que promovem a gestão do recurso informação, num contexto estratégico, objetivando a melhoria dos processos de assistência e continuidade dos cuidados. Neste sentido, julgamos pertinente estudar a problemática da informação que é considerada relevante pelos enfermeiros que fazem parte da RNCCI, especificamente das ECCI e seu respectivo acesso, presente nos sistemas de informação em uso (SAPE e GestCare® CCI) para a continuidade dos cuidados. Uma vez que este é um aspecto ainda pouco explorado na investigação e, muito provavelmente, com impacto significativo na construção de soluções eficientes para os SIE em uso naquele contexto. 2.2 Finalidade Conhecer com maior profundidade a natureza da informação disponibilizada, as necessidades percebidas pelos enfermeiros de informação relevante, sua acessibilidade, representando uma maior contribuição para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Os resultados de estudos iluminados por este tipo de finalidade podem constituir importantes contributos para a melhoria dos Módulos/SI existentes naqueles serviços (ECCI – RNCCI) e desta forma, concorrer para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados. É neste paradigma que situamos a investigação que será efetuada, onde defendemos que só é possível melhorar a qualidade, a quantidade e as estruturas que suportam a informação conhecendo-a e analisando-a (Sousa, 2006). 2.3 Objetivos Relativamente aos objetivos de um estudo, estes correspondem a enunciados que explicitam as variáveis e a população alvo, contendo um verbo de ação que confere uma orientação à investigação (Fortin, 2009). Assim, os objetivos do presente estudo são: Capítulo 2 - Materiais e Métodos 29 • Identificar e descrever a informação (recolhida, processada e documentada) que é perspetivada pelos enfermeiros das ECCI que compõem a ARS Norte, como relevante para efeitos da continuidade dos cuidados de enfermagem; • Identificar o grau de acessibilidade percebido pelos enfermeiros das ECCI que compõem a ARS Norte, acerca da informação que reportam como mais relevante; • Identificar quais os repositórios da informação relevante para efeitos de continuidade dos cuidados. 2.4 Questões de Investigação Fortin (2009: 72) afirma que “as questões de investigação procedem dos objetivos e precisam a informação que se quer obter dos participantes'' e que “deve ser enunciada de maneira a chegar a uma resposta”. Desta forma, as questões de investigação do estudo são: • Que dados/informação que, na perspetiva dos enfermeiros, releva para efeitos da continuidade dos cuidados? • Qual a acessibilidade da informação nos SI em uso pelas ECCI que para os enfermeiros é relevante? • Que repositórios de informação são relevantes, na perspetiva dos enfermeiros das ECCI? 2.5 Desenho do Estudo No sentido de obter as respostas às questões de investigação, apresentamos as opções assumidas no decurso deste estudo. A investigação realizada trata-se de um estudo transversal de natureza mista concretizado em dois momentos. Este desenho do estudo, possibilitou que no primeiro momento de carácter exploratório, ancorado numa perspetiva qualitativa, procurássemos compreender o fenómeno em estudo no seu contexto real (ECCI que compõe o ACeS Maia), tendo como propósito identificar aspetos exemplares (itens de informação relevante), que nos permitissem avançar com maior propriedade, para o segundo momento, de perfil quantitativo, orientado para a identificação de ''regularidades'' da informação considerada pelos enfermeiros como relevante, para efeitos da continuidade nos cuidados, como também o seu grau de acessibilidade. Podemos desta forma, classificar o estudo quanto ao seu tipo de exploratório-descritivo, uma vez que tem “(...) como objetivo explorar o conceito para extrair dele todas as manifestações com vista a descrever o fenómeno” (Fortin,2009: 100). 30 Capítulo 2 - Materiais e Métodos No que concerne à classificação das investigações e níveis de conhecimentos, Fortin (2009: 138) insere-as em duas grandes categorias: podem ser exploratórias/descritivas ou explicativas/preditivas. O nosso estudo enquadra-se, segundo a definição da autora supracitada, no tipo exploratório-descritivo (nível I), que visa “denominar, classificar, descrever uma população ou conceptualizar uma situação”. Colliére (2003: 406) acrescenta ainda que é o tipo de estudo que “apresenta mais interesse para um grupo profissional que se começa a interrogar sobre o que se faz e que se inicia na investigação”. O primeiro momento é qualitativo na medida em que visa “(...) compreender o significado do fenómeno em estudo, tomando a perspetiva única dos indivíduos estudados, e no contexto onde ocorrem os fenómenos, permitindo considerar a complexidade dos fenómenos em estudo (...)” (Ribeiro, 2010: 66) e exploratório, atendendo que, dada a pesquisa realizada e o tema específico em questão foram encontrados poucos estudos, nomeadamente em Portugal e, especificamente ligados ao contexto das ECCI. Ainda, segundo Ribeiro (2010) referindo-se a outros autores, a avaliação qualitativa pode chegar mais perto da perspetiva do indivíduo através da observação e entrevista. Deste modo, procedemos a um estudo alicerçado na observação de um contexto específico, numa ECCI que integra o AceS Maia, e em entrevistas semiestruturadas com os enfermeiros que compõem as ECCI do referido ACeS, e que visou estudar a problemática da relevância da informação, tal como referem (Denzin & Lincoln, 2006: 2) o “(...) fenómeno no seu ambiente natural, esforçando-se por encontrar o seu sentido, ou interpretá-lo nos termos dos significados que as pessoas lhes atribuem”. Os estudos de observação, acompanhados da elaboração de notas de campo e entrevistas permitem o estudo exploratório aprofundado de uma realidade no seu contexto, permitindo conhecer as realidades concretas nas suas dimensões reais e temporais (Fortin, 2009), o que faz sentido no estudo da problemática da relevância da informação e, que de acordo com Goossen (2000), as suas questões derivam, muitas vezes, de um conjunto de circunstâncias locais concretas e contextualizadas. Durante o segundo momento, recorremos à abordagem quantitativa, com a utilização de um questionário construído a partir dos resultados do primeiro momento (exploratório -- qualitativo), da literatura e estudos prévios (Pereira, 2001; Sousa, 2006; Mota, 2010), com o qual pretendíamos identificar a informação considerada relevante para os enfermeiros que constituem as ECCI que pertencem à ARS Norte, e sua respetiva acessibilidade. A utilização deste tipo de abordagem metodológica tem sido recorrente na investigação em Enfermagem e na área dos SIE (Goossen, 2000; Pereira, 2001; Silva, 2001; Sousa, 2006; Pereira, 2007 e Mota, 2010) devido ao facto de procurar descrever regularidades, aspetos estes que segundo Pereira (2007), podem ser muito úteis para o desenho de soluções “que funcionem”. Ainda no que diz respeito à dimensão temporal, trata-se de um estudo transversal, uma vez que, segundo a autora Fortin (2009), a colheita de dados é feita num único momento no tempo a cada sujeito da amostra. Apesar de poder ser considerado de alcance mais limitado, comparado ao longitudinal, o estudo Capítulo 2 - Materiais e Métodos 31 transversal é genericamente económico, simples de organizar e fornece dados imediatos, tendo sido estes factores adequados às limitações temporais da investigação. 2.6 Contexto do Estudo A escolha do contexto do estudo teve como pressupostos os aspetos relevantes das atuais políticas públicas de saúde, que fazem emergir novos contextos de cuidados adaptados às exigências cada vez maiores da população, nomeadamente as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) pertencentes à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Assim no primeiro momento, para a observação direta, selecionou-se uma ECCI distinta, inserida no ACeS Maia, que por já estar familiarizada com estudantes de graduação e investigadores, permitiu um maior acesso ao campo da investigação, e por também estar próxima a área de residência do investigador, minimizou os constrangimentos económicos e de tempo. Para o segundo, optou-se pela Região Norte, dado que quase 50% dos utentes referenciados a nível nacional são para estas equipas, e um terço das ECCI a nível nacional estão posicionadas na Região Norte (86 equipas), de acordo com o Relatório de Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCCI) publicado no 1º semestre de 2012 (PORTUGAL. UMCCI, 2012a: 14). 2.7 População e Amostra A população corresponde ao conjunto de pessoas que satisfazem os critérios de seleção previamente delineados (Fortin, 2009). Neste estudo, a população é constituída pelos enfermeiros que compõem as ECCI da ARS Norte. A amostra corresponde à “(...) fração da população sobre a qual se desenvolve o estudo, devendo ser fielmente representativa da população alvo do estudo” (Fortin, 2009: 312). Já o processo pelo qual é definida a amostra designa-se por amostragem e, atendendo à natureza exploratória do estudo no primeiro momento, ao caráter qualitativo da sua metodologia e à dificuldade de seleção por métodos probabilísticos, que permitissem obter a melhor representatividade possível, no primeiro momento optámos por recorrer ao método não probabilístico de conveniência (também designada acidental) para seleção da mesma. Isto porque, “(...) a amostragem não probabilística é um procedimento pelo qual cada elemento da população não tem uma probabilidade igual de ser escolhido para formar a amostra” (Fortin, 2009: 321). Neste sentido, e partilhando da mesma opinião de Ribeiro (2010), temos consciência de que o problema principal da amostra de conveniência ou não probabilística é que se desconhece o quanto representativa ela é de uma população ou universo. 32 Capítulo 2 - Materiais e Métodos Assim, a população acessível para o primeiro momento é constituída pelos enfermeiros que aceitaram participar no estudo e que trabalham nas ECCI inseridas no ACeS Maia, como referido anteriormente, sendo que a amostra constituiu-se com seis enfermeiros. Para o segundo momento, o universo do nosso estudo foi constituído por todos os enfermeiros das ECCI da ARS Norte. Para procedermos à seleção da população acessível, solicitamos à ECR Norte os contactos de todas as ECCI que integram-na, para solicitarmos os endereços de correio eletrónico de cada equipa. Por conseguinte, por cada endereço disponibilizado pela ECR, foi enviado um pedido de colaboração aos enfermeiros de cada equipa para participação no estudo. Deste modo, a população acessível foi de 138 enfermeiros, que integram a ARS-Norte que se disponibilizaram a participar. A amostra foi constituída por todos os participantes da população acessível que aderiram responder ao questionário. O número global de participantes foi de 90. A taxa de adesão face à população acessível foi de 65,2% considerada como uma boa taxa de adesão (Hill & Hill, 2002). 2.8 Estratégias de Recolha de Dados Os dados podem ser recolhidos sob diversas formas junto dos sujeitos, cabendo ao investigador determinar o instrumento de recolha de dados que melhor convém ao objetivo do estudo e às questões de investigação colocadas (Fortin, 2009). Nesta investigação, a técnica utilizada dependeu do que se pretendia em cada momento. Ou seja, para o primeiro momento, foram utilizadas duas técnicas de recolha dos dados (observação direta e entrevista semiestruturada) e, para o segundo momento somente uma, o questionário, as quais passamos a descrever. 2.8.1 I Momento A seleção da observação complementada com entrevistas semiestruturadas aos participantes, como método de eleição da colheita de dados para o primeiro momento, revelou-se pertinente neste estudo, na medida em que o objetivo primordial era identificar a informação relevante considerada pelos enfermeiros para efeitos de continuidade dos cuidados, os seus repositórios e o nível de acessibilidade desta, como também servir de base para elaborar o instrumento de recolha de dados (questionário) do segundo momento do estudo. Deste modo, decidiu-se efetuar uma observação direta e não participante, tendo como suporte uma grelha de observação (Anexo VI), tendo as entrevistas semiestruturadas sido realizadas no final do período de observação. A Observação Os estudos de observação, acompanhados da elaboração de notas de campo e entrevistas permitem um estudo exploratório aprofundado de uma realidade no seu contexto (Fortin, 2009). Deste modo, entre as Capítulo 2 - Materiais e Métodos 33 técnicas de pesquisa qualitativa, a técnica de entrevista e a observação direta (utilizadas nesta investigação) são algumas das que melhor dão resposta às características anteriormente referidas (Flick, 2005), pelo facto de possibilitarem um contacto direto e aprofundado entre o investigador e os indivíduos e, permitirem compreender com detalhe o que eles pensam sobre determinado assunto ou fazem em determinadas circunstâncias. Recorremos à observação, pois pareceu-nos o método que nos permitiria uma melhor análise e perceção do que se pretendia acerca do valor atribuído pelos enfermeiros à informação, tendo também por base a sua utilidade e acessibilidade. Flick (2005: 137) advoga que “é na observação que permite ao investigador descobrir como as coisas de facto acontecem ou funcionam”. No decurso do processo de observação e com recurso a grelha, focalizámo-nos em acontecimentos, nas sequências de atividades que envolviam os intervenientes e nas suas ações, com especial atenção para a documentação e partilha de informação. A organização dos dias para a realização do trabalho de campo, obedeceu o critério de se estar no “terreno” de forma a contactar com o máximo de realidades vivenciadas pelos enfermeiros participantes. Para isso, em momentos alternados, o trabalho dos enfermeiros foi seguido, quer nos turnos da manhã, quer nos turnos da tarde, acompanhando-se os profissionais em todas as atividades até a hora da documentação e “passagem de turno”. É de salientar que a escolha dos enfermeiros a serem acompanhados era realizada de forma aleatória, para que se pudesse obter o máximo de “exemplaridades”. Durante estes períodos procuramos desenvolver uma aproximação cada vez mais seletiva à informação e às suas fontes, iluminados pelas nossas questões de investigação e por aquilo que entretanto emergia. O objetivo era incluir na amostra ocorrências ou pessoas que poderiam ser indicativo de categorias, propriedades e dimensões que podiam estar relacionadas entre si. Esta forma possibilita ao investigador acompanhar o processo e obter mais informação sobre dados interessantes e relevantes que emergem da colheita de informação (Charmaz, 2009). Completamos um total de 120 horas de observação, durante o período compreendido entre Novembro e Dezembro de 2011. Relativamente aos períodos de observação, foram anotados na grelha de observação todos os aspetos de cada interação. No final de cada interação, também foram anotados em privado os aspetos relevantes em notas de campo, sendo a redação completa das notas de campo elaborada posteriormente, o mais rapidamente possível, logo depois de se ter terminado o contacto no terreno (Flick, 2005), no sentido de minimizar o esquecimento dos dados relevantes. Neste sentido, em algumas situações o vocabulário pode não corresponder exatamente ao utilizado pelo enfermeiro ou investigadora, contudo é completamente fiel a reprodução das ideias veiculadas e situações. Para Flick (2005: 172) “a produção da realidade no texto começa com o registo de notas de campo, elas são o instrumento clássico da pesquisa qualitativa”. O formato das notas de campo utilizado contemplou a descrição do observado, as notas pessoais, onde fomos registando as nossas “impressões”, o registo de questões metodológicas, onde registamos alguns itens a explorar nas próximas observações e, finalmente, um espaço para a produção diária das nossas notas interpretativas relativas ao material reunido. 34 Capítulo 2 - Materiais e Métodos A Entrevista No decurso do processo, e tendo em vista a recolha de outros dados que possibilitassem construir uma resposta às questões de investigação, foram realizadas entrevistas semiestruturadas, que são uma técnica de recolha de dados amplamente utilizada nos estudos qualitativos e exploratórios, com caráter complementar à observação. A entrevista é sobretudo utilizada nos estudos exploratórios, e preenche três funções, "(...) a primeira é examinar conceitos e compreender o sentido de um fenómeno tal como é percebido pelos participantes; a segunda é servir como instrumento de medida; e por fim, a terceira é servir de complemento a outros métodos de colheita de dados." (Fortin, 2009: 375). Esta técnica de colheita de informação foi adaptada ao primeiro momento e ao propósito do estudo, na medida em que através dela pode-se obter o tópico de pesquisa sob a perspetiva do entrevistado (Bogdan e Bilken, 1994), tal como permite que o entrevistado, portador de um conjunto de conhecimentos sobre o assunto em estudo, se expresse espontaneamente ao responder a uma pergunta aberta (Flick, 2005). Segundo Fortin (2009: 377), a entrevista semiestruturada ou semidirigida fornece ao entrevistado a ocasião de exprimir as suas opiniões sobre o tema tratado; assim, o seu objetivo é compreender o ponto de vista do entrevistado. Nas primeiras entrevistas, foram utilizadas questões abertas de âmbito geral para iniciar o diálogo sobre uma área em particular, avançando depois para questões mais específicas que envolvessem estratégias, processos e consequências (Hutchinson & Wilson, 1994). O guião inicial (Anexo VII) foi sujeito a alterações em função da apropriação de novos dados e de novas reflexões que surgiam no decorrer das entrevistas, tornando estas, gradualmente, mais focalizadas. O guião da entrevista teve por base os objetivos deste estudo, a partir do qual se elaboraram as questões. As entrevistas foram gravadas e registadas em suporte digital, sendo depois transcritas de forma a iniciar o processo de análise. Esta imersão precoce na colheita e análise dos dados permitiu redefinir e focalizar a colheita e sua discussão com os participantes. Aqui também foi salvaguardada a confidencialidade e o anonimato dos entrevistados, que acederam a participar de forma livre e informada. Todas as entrevistas ocorreram no próprio serviço da ECCI em horário pós laboral dos enfermeiros e de acordo com a disponibilidade e vontade de cada um. A duração das entrevistas foi de aproximadamente 40 a 70 minutos. Foram entrevistados seis enfermeiros, destes, três do sexo masculino e três do sexo feminino, com idade entre os 33 aos 39 anos. Alguns dos participantes foram entrevistados duas vezes. É de realçar que a decisão de realizar uma ou mais entrevistas foi determinada pelo processo de amostragem teórica, perante a necessidade de aceder a dados, discussão dos conceitos, que poderiam ser levados em conta a partir da experiência que alguns participantes têm na sua respectiva equipa. Capítulo 2 - Materiais e Métodos 35 Em síntese, a informação foi colhida no entrecruzar da observação direta e da entrevista semiestruturada, sendo a investigação seguidamente desenvolvida em função da análise concomitante dos achados. Do registo de áudio foram feitas as transcrições passando todo este material a constituir o corpo de análise, que na opinião de Bardin (2009: 96) “(...) é o conjunto de documentos tidos em conta para serem submetidos aos procedimentos analíticos”. 2.8.2 II Momento Durante este momento, recorremos ao questionário construído a partir dos resultados do primeiro momento (exploratório - qualitativo), da literatura e de estudos prévios (Sousa, 2006; Pereira, 2007; Mota, 2010), bem como da análise da estrutura e conteúdo dos SI em uso nas ECCI da região Norte de Portugal (SIRNCCI e SAPE). A escolha por este instrumento deve-se ao facto de sua utilização recorrente na investigação em Enfermagem e na área dos SIE (Sousa, 2006; Pereira, 2007; Mota, 2010), sendo “(...) um meio rápido e pouco dispendioso de se obter dados, junto de um grande número de pessoas distribuídas por um vasto território” (Fortin, 2009: 387). Na construção do questionário adotámos as orientações metodológicas propostas por Ketele e Roegiers (1998) e Fortin (2009). Recorreu-se para tal, a uma escala ordinal tipo Likert, que consiste numa série de enunciados que exprimem um ponto de vista sobre um determinado tema. Pede-se aos participantes para “(...) indicarem o seu maior/menor valor escolhendo entre 5 categorias de respostas possíveis para cada enunciado (...)” (Fortin, 2009: 389). Inicialmente o esboço do questionário foi submetido à apreciação acerca dos seus itens por três professores enfermeiros. As alterações operacionalizadas prenderam-se não só com questões de ordem semântica (com a modificação de algumas palavras), mas também a nível estrutural, com a eliminação de alguns itens repetitivos de forma a tornar o questionário mais dinâmico e menos exaustivo. Em seguida, procedeu-se à realização do pré-teste, que segundo Fortin (2009: 386) consiste no “(...) ensaio de um instrumento de medida ou de um equipamento antes de sua utilização em maior escala”. Na realização do pré-teste foram aplicados sete questionários a enfermeiros que fazem parte de diferentes ECCI que compõem o ACeS do Grande Porto, de forma a garantir uma maior diversidade, e que posteriormente, vieram constituir a amostra final. Os questionários foram preenchidos de forma a aferir os aspetos relacionados à aplicabilidade dos mesmos, proporcionando uma oportunidade de reflexão acerca das dificuldades de preenchimento, nomeadamente na interpretação de alguns itens. Do resultado do pré-teste, não foram acrescentados nem eliminados itens ao questionário. Consequentemente surgiu o instrumento final (Anexo VIII) para ser aplicado. O processo de validação não foi efetivado 42 Capítulo 3 - Resultados Ou seja, relativamente à informação perspetivada como relevante para efeitos de continuidade dos cuidados no contexto das ECCI, os enfermeiros participantes enumeraram um conjunto de itens de informação, que podem agrupar-se por áreas centradas nos aspetos de produção e consumo de informação (médica ou de enfermagem) e no alvo em que se centra a informação (indivíduo/utente, prestador de cuidados (informal) e rede de apoio social/familiar). Assim, pode-se dizer que a informação perspetivada como relevante pelos enfermeiros participantes, centra-se basicamente nos critérios de admissão dos utentes para as equipas e englobam três grandes áreas, apresentadas no quadro a seguir: Quadro 1: Áreas temáticas, categorias e subcategorias da análise de conteúdo. Área/Domínio Categorias Subcategorias Informação de Produção Médica Medicação Usual do Utente Diagnóstico Médico História Doença Atual Resultados dos Exames Complementares de Diagnósticos Informação de Produção de Enfermagem Dados de Avaliação Dados de Avaliação Diagnóstica e de Evolução Diagnósticos/Resultados de Enfermagem Feridas/Úlceras Pressão Autocuidado Aprendizagem de Capacidades e Conhecimento Intervenções de Enfermagem Tipo de Ação Procedimento Da Rede de Suporte/Família Estrutura e Relação Familiar Prestador de Cuidados Identificação Disponibilidade 3.1.1.1 Informação de Produção Médica Relativamente à informação de produção médica que se reporta como relevante para os enfermeiros, passamos a apresentar um conjunto de dados resultantes do processo de análise de conteúdo das notas de campo e entrevistas, onde se evidenciam dados sobre “Medicação Usual do Utente” e “Diagnóstico Médico (Historial da Doença Atual e Resultados de Exames Complementares de Diagnósticos)”, e que são consideradas segundo estes profissionais, relevantes para auxiliar o enfermeiro em que áreas/focos deve centrar a sua atenção. Neste cenário, podemos dizer que, perante um utente com uma determinada situação de doença, o enfermeiro desenvolve um conjunto de processos de juízo de diagnóstico especialmente centrados nas situações geradas pelas mudanças pessoais sentidas face à doença. Capítulo 3 - Resultados 43 MEDICAÇÃO USUAL DO UTENTE Para os enfermeiros a informação acerca da medicação usual do utente é relevante na medida em que com esta podem avaliar corretamente os efeitos secundários ou adversos da medicação na evolução do estado de saúde do utente, como também podem verificar se a Gestão do Regime Medicamentoso é eficaz. Desta forma, os itens resultantes das prescrições médicas relativos à medicação usual do utente assumem particular relevância para os enfermeiros participantes, como se pode observar nas seguintes citações: “era mesmo saber a medicação prescrita, para depois perceber se algumas alterações que o utente tem, estão ligadas ao facto da toma da medicação...” (NC2) “... as alterações que fizeram na medicação, para poder acompanhar e aconselhar sobre a gestão do regime medicamentoso (...) tipo o horário certo, as doses...” (E4) “... a medicação que ele faz e que pode vir a interferir nas atividades básicas da vida diária e precisamos ficar atentos a isto ...” (E5) “Saber mesmo a medicação, para depois nós sabermos se ele está a tomar ou não...”(NC5) “É sobre a medicação, sobre o tratamento que o utente usualmente faz e se está a fazer corretamente ou não (...) pronto, tudo isso pode nos dar uma indicação do que nós podemos fazer agora.” (NC12) De acordo com a UMCCI (2011a), a frequência de doença crónica aumenta com a idade. Como resultado, as pessoas idosas tomam um maior número de medicamentos quando comparadas com a população em geral. Assim, esta população (cerca de 81,5% com idade superior a 65 anos - desta, 44,5% com idade superior a 80 anos), tem risco acrescido de efeitos adversos e interações medicamentosas devido à polimedicação. Na área da gestão do regime medicamentoso para o idoso, a polimedicação conjuntamente com as múltiplas doses, as alterações cognitivas e as limitações funcionais contribuem para este problema. Segundo o estudo de Soares (2009), em Portugal, os idosos tomam em média 5,3 medicamentos por dia. O uso de medicamentos pelas pessoas idosas está associado a elevado risco de efeitos adversos como resultado das alterações fisiológicas relacionadas com a idade, do tipo e do número de medicamentos prescritos e não prescritos que os idosos consomem e da presença de múltiplas doenças crónicas (Marin et al., 2008; Henriques, 2011). DIAGNÓSTICO MÉDICO Sendo os idosos portadores de doenças crónicas, e constituindo a maioria dos utentes admitidos pelas ECCI, esta categoria surge na medida em que os participantes relataram a importância de se obter informação acerca da ''história atual da doença'' do utente (evento gerador de dependência) e sobre os ''resultados de exames complementares de diagnóstico''. Esta categoria releva do ponto de vista do conhecimento do diagnóstico médico, dado que orienta o enfermeiro na identificação do tipo de respostas à doença, nomeadamente 44 Capítulo 3 - Resultados nas situações geradas pelas mudanças pessoais sentidas. Seguidamente apresentamos alguns exemplos (discursos) de cada subcategoria: I) História Atual da Doença Para os participantes, a descrição da história atual da doença é relevante para o processo de cuidados, dado que o conhecimento da evolução da situação de doença, permitirá ao enfermeiro avaliar as respostas dos seus utentes às situações de doença. “Se há uma doença crónica, há quanto tempo foi diagnosticada, se fez algum tratamento...” (E5) “Era mesmo precido saber se tinha problemas funcionais respiratórios e, quais? (...) Tudo isso para eu ter uma ideia se o que se está a passar (...) é recente ou antigo, de forma a que eu possa planear meus cuidados com atenção... (E3) Os enfermeiros ao relatarem sobre a importância da informação acerca do diagnóstico da doença dos utentes, a maioria relatava também, conjuntamente, a importância de se obter informação sobre os resultados dos exames complementares de diagnóstico, para que estas informações possam facilitar suas tomadas de decisão acerca do planeamento de suas intervenções de forma mais assertiva. Por conseguinte, surgiu a subcategoria “Resultados de Exames Complementares de Diagnóstico”, e da qual expomos, seguidamente, alguns exemplos. II) Resultados dos Exames Complementares de Diagnóstico “Era mesmo saber dos exames anteriores, se tinha problemas funcionais respiratórios, quais eram os resultados que inspiravam cuidados, quais eram os resultados das gasometrias anteriores...” (E3) "Por exemplo, se tenho o resultado de um exame sobre o AVC dela, como foi, em que região, a área afetada não é? Eu posso realizar meu plano de cuidados mais específico...” (NC25) “Os resultados de exames e análises (...) porque aí também podemos ver no aspeto clínico, como é que evoluiu neste tempo a pessoa, né? E iria para a visita mais conhecedora.” (E8) “... resultados de análises, os exames anteriores serviam né? Podiam me auxiliar no processo diagnóstico e inferir mais assertivamente as intervenções...” (NC18) “... raios-X, ou algumas outras análises (...) resultados, esse tipo de informação...” (E3) “... resultados às vezes de exames que a pessoa tenha efetuado entretanto, ou análises (...) eu acho relevante ...” (E2) Capítulo 3 - Resultados 45 É de realçar que para os enfermeiros com especialização em Reabilitação, este item de informação é relevante, na medida em que pode servir de complemento da informação do diagnóstico médico (patologia), obtendo-se, segundo estes, uma visão mais pormenorizada do estado de saúde do utente. 3.1.1.2 Informação de Produção de Enfermagem Na opinião dos entrevistados, a informação relevante incide sobre a condição pela qual o utente se apresenta quando admitido na ECCI. Como o primeiro momento foi realizado num contexto específico, o resultado que emergiu em relação à informação relevante desta categoria deve-se, em parte, ao facto de a maioria dos utentes serem referenciados pela dependência em pelo menos um autocuidado (recuperação funcionalreabilitação), para o tratamento de feridas/úlceras de pressão e para o treino do prestador de cuidados, como evidenciado pelos resultados do relatório 2010/2011 da ECCI escolhida como “campo de observação” e que apresenta que "(...) o principal motivo de referenciação dos utentes é a reabilitação dos mesmos, quer ao nível motor como também ao nível funcional. O ensino/treino ao(s) cuidador(es) segue em segundo lugar em referenciação para esta equipa e está associado ao principal motivo [reabilitação] e em terceiro, o tratamento de feridas...” (ACES Maia, 2012: 8). Desta forma, as categorias relacionadas com os itens de informação relevante de produção de enfermagem, são respetivamente: “Dados de Avaliação”, “Diagnósticos e Resultados de Enfermagem” e “Intervenções de Enfermagem”, constituindo o core central da Enfermagem (Pereira, 2007). DADOS DE AVALIAÇÃO Dados de Avaliação Diagnóstica e de Evolução A atividade diagnóstica representa todos os comportamentos de recolha de dados e as atividades mentais dos enfermeiros, conducentes à formulação de um diagnóstico de enfermagem (Carnevali & Thomas, 1993) pelo que o precedem. Em relação a esta subcategoria, os itens de informação considerados relevantes pelos participantes são a avaliação das características da ferida, os instrumentos de avaliação de alterações funcionais e a avaliação da autonomia/dependência anterior, conforme exemplificados nos discursos subsequentes: “... uma maior discriminação dos autocuidados, como é que o doente era antes (...) como é que ele ficou...” (E2) “... as avaliações das feridas, (...) saber como era antes”... (NC9) “É importante termos as dimensões e outros aspetos [em relação às feridas] que podem influenciar o tratamento...”(NC10) “... seria a avaliação da força (...) a monitorização da força muscular...” (E3) 46 Capítulo 3 - Resultados “É importante termos as dimensões e outros aspetos [em relação às feridas] que podem influenciar o tratamento...”(NC10) “... seria a avaliação da força (...) a monitorização da força muscular...” (E3) “... seriam as características da ferida, suas dimensões, tipo, aspeto (...) a avaliação completa dela.” (NC14) “... porque é muito importante a informação que demonstre os ganhos de força do utente, é importante a avaliação da força...” (E1) “... a avaliação do equilíbrio, as alterações do equilíbrio...” (E2) “... a espasticidade, sua avaliação (...) eu acho importante e útil (...) principalmente para monitorar melhor a evolução ...” (E3) “Muitos dos doentes que vêm parar aqui na ECCI são para obter ganhos de autonomia precisamente (...) vêm para obter evolução no equilíbrio (...) por isso é importante avaliar, para se ter depois as intervenções especificadas para o equilíbrio daquele utente, não é?” (NC16) “... eu acho que são [informações] adequadas para avaliar aquele doente, a avaliação do equilíbrio, da espasticidade, mas que não tem no aplicativo do GestCare [escalas]”. (E6) “Informação sobre itens de reabilitação é importante, principalmente a avaliação motora (...)” (NC18) “... como é que era, como se alterou... a questão dos autocuidados, e com as dependências...” (E1) “É o uso do sanitário, é o vestir-se, o alimentar-se, saber se a pessoa tem alguma autonomia, saber como era o seu dia-a-dia (...) a questão dos autocuidados. (E3) "... o acompanhamento da evolução da autonomia do utente..."(E1) "... evolução dos tratamentos das feridas, o qual surtiu efeito e o qual não..."(E5) "... quando são úlceras, se cicatrizam ou abrem novamente..."(E6) "... portanto, a evolução [ferida] que ela tem tido nos últimos tempos, desde a avaliação inicial, como é que ela tem evoluído..."(E8) "... a evolução em autonomia daquela pessoa (...) eu acho importante e deveria estar mais esmiuçado no GestCare..."(E3) Os itens de informação provenientes dos instrumentos de avaliação da espasticidade, força muscular e equilíbrio e que se encontram inseridos nesta categoria, são considerados relevantes pelos enfermeiros participantes na medida em que auxiliam na descrição objetiva do nível funcional do utente no tempo, podem medir objetivamente os efeitos dos cuidados que pretendem restaurar a função e são utilizados para subsidiar o enfermeiro na avaliação do grau de dependência do utente em questão. No que concerne aos itens de informação resultantes da avaliação das feridas, estes são, segundo os participantes, particularmente importantes no cenário da ECCI para determinar a eficácia do tratamento, Capítulo 3 - Resultados 47 a possibilidade de lesões tecidulares relacionadas com a mobilidade reduzida do dependente, a necessidade de (re)avaliar a condição da pele lesionada e estabelecer medidas preventivas necessárias, bem como poder determinar o risco de úlcera de pressão. DIAGNÓSTICOS E RESULTADOS DE ENFERMAGEM Para os participantes, os diagnósticos1e os resultados de enfermagem2são importantes na medida em que se revestem na definição das estratégias de intervenção de enfermagem, bem como da avaliação dos ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem. Os itens de informação referentes aos diagnósticos e resultados de enfermagem mencionados como relevantes pelos enfermeiros destacam-se no domínio dos seguintes focos de atenção de enfermagem: Autocuidado, Feridas/Úlceras de Pressão e Aprendizagem de Capacidades e Conhecimento. I) Autocuidado A referenciação para as ECCI encontra-se, na maior parte das vezes, associada a situações de dependência de pessoa para mais do que um autocuidado. Segundo o relatório da UMCCI (2012), a dependência para o autocuidado é, a nível nacional, o principal motivo de referenciação para as ECCI, constituindo a maioria dos casos. Desta forma, na opinião dos enfermeiros, a informação relevante deve atender os diferentes níveis de dependência para os diversos autocuidados, que caracterizarão aquilo que as pessoas são capazes de fazer, ou aquilo em que necessitam de ajuda ou substituição. “A informação sobre os autocuidados (...) necessita de ajuda para isso, para aquilo, neste autocuidado está assim...” (E4) “Como está o utente em termos de dependência (...) nos autocuidados...” (E1) “Nestes autocuidados está em grau moderado ou grau reduzido ou grau elevado...” (E2) “... quando a pessoa tem alguma autonomia, qual o nível do autocuidado, consegue realizar esta atividade, mas ainda não consegue nesta.” (E5) “... os vários graus de dependência que a pessoa pode ter nas diferentes áreas do autocuidado (...) isto pode-nos dar uma ideia real de onde precisamos ter mais atenção...” (E3) “Penso que a informação sobre os autocuidados (...) todos eles (...) o nível de dependência para isto ou para aquilo (...) estas coisas...” (NC22) 1O diagnóstico de enfermagem é ''(...) o rótulo atribuído por um enfermeiro à decisão sobre um fenómeno que constitui o foco das intervenções de enfermagem (ICN, 2010: 16). 2Os resultados de enfermagem ''constituem-se da medida ou estado de um diagnóstico de enfermagem em pontos temporais após uma intervenção de enfermagem'' (ICN, 2010: 14). 48 Capítulo 3 - Resultados “... se para os autocuidados é completamente independente ou (...) precisa algum auxílio (...) especificar melhor as dependências...” (NC20) “... no que diz respeito às dependências (...) ser independente, deixou de ser...” (E6) “... o nível de autonomia do utente, para planearmos corretamente o cuidado...” (NC25) “... se houve algum ganho (...) que seja importante (...) o que devemos fazer para manter aquele nível de autonomia do utente...” (NC15) “... em termos dos ganhos de autonomia algumas dependências, às vezes ocorrem evoluções (...) portanto (...) para vermos o que aconteceu com aquele utente...” (E3) “... ganhos de autonomia, não é? E eu posso dizer, esse doente continua a não preparar as refeições, mas come por mão própria e antes não...” (E5) “Os ganhos em autonomia são importantes para todos os enfermeiros, mas como a reabilitação trabalha muito essas funcionalidades, faz-nos falta (...) muitas vezes, é colocar lá que já consegue fazer essa pequena coisa, porque isso é muito importante para nós.” (E7) Para os participantes, a identificação e caracterização dos défices e capacidades apresentadas pelos utentes, representadas pelos níveis de dependência, bem como os níveis de autonomia, no que diz respeito aos autocuidados, são aspetos a considerar quando nos referimos em informação relevante para a continuidade do cuidado no contexto das ECCI. É de salientar ainda que, na perspetiva dos enfermeiros, os itens de informação correspondentes aos autocuidados estão associados a um outro conjunto de itens de informação relevantes, indissociáveis ao contexto da prática do cuidado domiciliário e que interferem diretamente na recuperação e/ou manutenção das capacidades para o autocuidado do utente, apresentado na subcategoria a seguir: II) Aprendizagem de Capacidades e Conhecimento Nos discursos apresentados pelos enfermeiros, a “aprendizagem de capaciadades” e o “conhecimento” são itens de informação relavantes para a continuidade de cuidados e que deverão ser tomados em consideração para a pessoa dependente e/ou para o prestador de cuidados. Para a ICN (2010: 39), a aprendizagem de capacidades é ''a aquisição do domínio de atividades práticas associada ao treino, prática e exercício'' e o conhecimento é o ''status: conteúdo específico de pensamento baseado na sabedoria adquirida, na informação ou aptidões aprendidas, conhecimento e reconhecimento da informação'' (ICN, 2010: 45). Face ao exposto, compreende-se a importância das dimensões apresentadas, tanto no que comporta face às intervenções dirigidas à pessoa dependente necessárias à promoção da sua automia. Da mesma forma, compreende-se o seu sentido, quando dirigidas ao prestador de cuidados, por forma a contribuir para o desenvolvimento de competências cognitivas e instrumentais, que sejam promotoras do exercício do papel de forma adequada, contribuindo para a prevenção de complicações e para a promoção da autonomia do utente. Capítulo 3 - Resultados 49 “... capacidade do prestador (...) o que foi apreendido...” (NC12) “... problemas da aquisição dos conhecimentos...” (E1) “... o conhecimento, quando há defices de conhecimento, ou melhor, quando não se está a fazer coisas por défice de conhecimento, se é por falta de habilidades. (E4) “... ver se os prestadores de cuidados, quais são as suas competências, seus conhecimentos...” (E6) “... aquele prestador de cuidados faz isto ao doente, não faz... ” (E4) “... o prestador de cuidados, se já aprendeu a fazer determinada técnica ou se a faz corretamente...” (E3) É, neste sentido, que Thober, Creutzberg e Viegas (2005) acrescentam ainda que a equipa deve avaliar se o prestador de cuidados possui as condições necessárias para cuidar da pessoa dependente, que dependem do seu estado de saúde e dos recursos de que dispõe para prestar cuidados, reforçando a relevância da informação acerca dos conhecimentos, habilidades, e atitudes dos prestadores de cuidados. O conhecimento das dificuldades enfrentadas pelos prestadores de cuidados poderá contribuir para o desenvolvimento de acompanhamento domiciliário e de atenção a este prestador de cuidados a partir de dados que respondam às necessidades de cada cuidador e dos utentes dependentes. III) Feridas/Úlceras de Pressão O tratamento de Feridas e Úlceras de pressão representam uma percentagem significativa dos cuidados de enfermagem prestados no contexto da Rede nas ECCI (PORTUGAL. UMCCI, 2012). Deste modo, o seu diagnóstico é elencado pelos enfermeiros participantes como relevante para efeitos de continuidade dos cuidados. “...se há o risco de úlcera de pressão devido a dependência do utente...(E4) ``...se é ferida ou úlcera de pressão (...) quando são úlceras, se é arterial, de pressão ou venosa (...) estes diagnósticos são importantes e precisam estar registados! (E5) De acordo com os enfermeiros, o diagnóstico de enfermagem associado às feridas implica o acesso a dados que traduzam, para as diferentes situações, a necessidade de por exemplo: proceder à avaliação constante da pele, determinar o risco de ocorrência de úlcera de pressão, avaliar a eficácia da terapêutica instituída, entre outras. 50 Capítulo 3 - Resultados INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM No decorrer do período de observação e complementado com a realização das entrevistas, foi possível perceber que a relevância das intervenções de enfermagem (segundo os enfermeiros) não está relacionada somente com a necessidade em produzir informação capaz de traduzir “o que os enfermeiros fazem”, mas deriva também das relações que se estabelecem entre os diagnósticos e os resultados de enfermagem. Das intervenções consideradas como relevantes pelos participantes, no processo de continuidade dos cuidados, emergem maioritariamente as intervenções associadas ao domínio da ação “informar”, onde se encontram os tipos de ação mais específicos como: Ensinar, Instruir, Treinar. Este tipo de ação dos enfermeiros encontra-se em grande parte associada às dimensões “Aprendizagem de Capacidades e Conhecimento”, que determinam focos de atenção de enfermagem relevantes no contexto dos cuidados nas ECCI. Os enfermeiros, na sua generalidade, elencaram que as intervenções de enfermagem dirigidas à Aprendizagem de Capacidades e Conhecimento teriam por tipo de ação, ou o Treinar – “desenvolver as competências de alguém...”, ou o Ensinar – “dar a alguém informação sistematizada sobre temas relacionados com a saúde”, conforme os discursos apresentados a seguir: Tipo de Ação “Ensinar os exercícios para o utente e ensinar o prestador de cuidados para o auxiliar.” (E2) “Ensinar o utente os exercícios de reabilitação para a promoção da autonomia, bem como ensinar o prestador de cuidados a assistir o utente...” (E3) “... tipo de treino de cuidador, é uma informação importante...” (NC4) “... treino para mobilização...” (E3) “... tipo de treino de cuidador, um utente que veio para treino do cuidador...” (NC16) ''... as intervenções para o equilíbrio em relação aos treinos principalmente (...) que exercícios que eu faço para o equilíbrio...” (E2) “... é o treino do cuidador, eu acho o treino do cuidador importante...” (E3) "Seria importante ter as intervenções, por exemplo, quais os exercícios que faz no treino de equilíbrio...” (E3) “Muitos utentes que vêm para a ECCI (...) para treinos (...) por isso é importante ter as intervenções especificadas para o equilíbrio não é?” (NC15) Pode-se observar pelos discursos apresentados, que o tipo de ação elencado está relacionado às condições em que os utentes são admitidos nas ECCI, ou seja, quanto mais comprometida for a autonomia do utente, maior é a complexidade das atividades a desenvolver. Este tipo de ação poderá englobar as intervenções de enfermagem dirigidas tanto à pessoa dependente, como ao prestador de cuidados. Segundo o estudo de Fonseca, Vieira e Sena (2008), a falta de preparação do cuidador informal pode trazer sérios prejuízos ao utente dependente, tais como: atrofia muscular, espasticidade, disartrias e lesões de Capítulo 3 - Resultados 51 pele por permanecer muito tempo sentado ou deitado, resultando, inclusivamente, num aumento da incidência de hospitalizações. Além disso, a falta de preparação do cuidador informal pode gerar ansiedade e maior sobrecarga física e emocional, originando situações de risco para ambos (Petronilho, 2007). De acordo com a UMCCI (2011a), o ensino e o treino do cuidador informal, as ajudas técnicas e as redes sociais se bem implementadas ajudam o utente/dependente a tornar-se mais confiante e a autocuidar-se de forma mais autónoma, podendo, consequentemente, contribuir para a diminuição da sobrecarga do seu prestador de cuidados. Procedimentos Os discursos dos enfermeiros associados às intervenções de enfermagem reportam, em determinados momentos, aspetos de maior granularidade e especificidade associada a estes enunciados. Exemplo destas situações encontram-se associadas às intervenções de enfermagem no âmbito das feridas e úlceras de pressão, onde os ''procedimentos'' foram eleitos pelos participantes como um conjunto de dados/itens de informação relevante, de forma a caracterizar, por exemplo a frequência e tipo do tratamento das feridas, bem como o material utilizado na concretização das intervenções de enfermagem. Desta forma, o conceito de procedimento é entendido como as atividades de enfermagem que concretizam a intervenção (num domínio mais granular e específico), o timing para a sua realização, bem como na definição de algumas normas e recursos utilizados. “... dizer quando é oportuno o penso ser feito. Por exemplo, os pensos são feitos hoje e convinha voltar a ser feito somente amanhã, ou duas vezes ao dia [frequência] ... ” (E4) “... qual é o material que se está a utilizar no tratamento das feridas...” (E1) “... qual o tipo de tratamento que está a ser feito, o tipo de produto a ser utilizado, porque depois isto interfere na continuidade do cuidado, percebes?” (E4) “... se for úlcera (...) qual o tratamento que fez na altura do internamento, e qual está a fazer agora (...) isto nos ajuda a intervir mais eficazmente.” (E6) “... em relação às úlceras, qual o tratamento que está a fazer no momento para além do tratamento que fez quando foi referenciada...” (E5) 3.1.1.3 Rede de Suporte/Família Os enfermeiros salientam a importância de se englobar informação acerca da caracterização familiar, tendo como família a entidade social, considerando-a como uma componente fundamental para o processo de cuidados. De acordo com os participantes, o facto da rede de suporte familiar desempenhar uma importante função no reestabelecimento/manutenção da saúde e no bem-estar dos seus membros, esta categoria emergiu como uma das áreas importantes para a continuidade dos cuidados. Segundo estes profissionais, os itens relevantes de informação desta área, encontram-se associados à estrutura e forma como a rede de suporte familiar se 58 Capítulo 3 - Resultados Quando os enfermeiros recorrem à família ou ao prestador de cuidados, procuram ter acesso a informações que lhes permitam clarificar algum dado ou reduzir a incerteza. É de realçar que os seus pares (enfermeiros que trabalham nas ECCI ou outros profissionais, como por exemplo, médico ou assistente social) também são considerados repositórios de informação relevante na medida em que possuem um conhecimento acerca do utente admitido na ECCI, maior ou menor de acordo com o tempo de assistência ao utente. Enfermeiros À semelhança do descrito no estudo de Pereira (2001), os enfermeiros participantes neste estudo, consideram os seus pares como repositórios de informação, na medida em que possuem um conhecimento (maior ou menor) dos utentes admitidos nas ECCI. ''Quando temos uma situação conflituosa, passamo-la de enfermeiro a enfermeiro."(E2) ''... às vezes acerca dos aspetos relacionais (...) mas que podem beneficiar a relação terapêutica (...) conversamos com o colega ou avisamos o colega sobre «olha vai mais a essa altura do dia, ou a família gosta que vá mais tarde, ou ainda, por exemplo, ele gosta que faça assim» são aspetos realmente importantes.” (E5) "... penso que tudo está documentado nos aplicativos, mas quando temos informação do colega é como se fosse um reforço, uma garantia extra.” (E2) "São informações com riqueza de detalhes é entre nós [enfermeiros].” (E4) "Se eu não tenho prontamente no GestCare, e a família não consegue me informar, eu procuro saber diretamente com o médico.'' (E2) "Têm informações que ficam connosco [entre enfermeiros]. É que não existe aquele campo «parece-me que» ou «a situação está a caminhar para aquele sentido» aquela informação de intuição. Normalmente não é muito fácil de registar, não é comum...” (E3) No mesmo estudo realizado por Pereira (2001), centrado na informação relevante para a continuidade dos cuidados de Enfermagem, o autor identificou algumas categorias de dados (formais/informais), que relevavam para efeitos da continuidade, e que eram transmitidos verbalmente ou por ''lembretes em papel'' entre os enfermeiros e que poderiam ou não estar alojados nos SI. Durante as observações e entrevistas apreendemos que parte da informação considerada relevante para os enfermeiros pode não estar documentada, é transmitida verbalmente e geralmente está ligada aos domínios de informação utilizados pelos enfermeiros para resumir quadros fisiopatológicos ou em relação à aspetos relacionais ligados ao utente, sendo uma informação considerada por eles difícil de ser formalizada, como também “lembretes” ou ''alertas'', uma espécie de informação adicional, de natureza explicativa acerca do estado de saúde do utente, suas preferências e de seus conviventes (em particular, seu prestador de cuidados). Capítulo 3 - Resultados 59 3.2 II Momento Depois de realizado o estudo exploratório, que nos permitiu identificar algumas “áreas/dimensões” de dados/informações concebidos como relevantes pelos enfermeiros participantes do primeiro momento e, suas respetivas acessibilidades, tencionávamos saber qual o nível de relevância e acessibilidade que estes itens, elencados pelos participantes como relevantes, representavam para os enfermeiros das ECCI que integram a região norte de Portugal. Para isso, construímos um questionário com base nos resultados deste primeiro momento, de estudos prévios na área dos SIE e que utilizaram o questionário com escala Likert como instrumento de recolha dos dados (Sousa, 2006; Pereira, 2007; Mota, 2010; Sepúlveda, 2013) e da análise da estrutura e conteúdo dos SI em uso nas ECCI da região Norte de Portugal, nomeadamente o SAPE e o SIRNCCI. Assim, como referido anteriormente, o questionário constituiu-se em três partes: na primeira, procedese à caracterização dos participantes; na segunda, composta por 62 enunciados, utilizando a escala ordinal tipo Likert, com a atribuição de scores (de 1 a 5), com variação entre o score 1 “pouco” e o score 5 “muito”, e onde cada um dos participantes deveria se pronunciar sobre o nível de relevância e o nível de acessibilidade. A terceira e última parte, é constituída por espaços com enunciados em aberto, para que os participantes pudessem acrescentar livremente itens de informação que não foram abordados anteriormente e classificá-los da mesma forma que os anteriores. Seguidamente, efetuou-se o estudo das características da distribuição amostral, através do teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S), com o qual se verificou a existência de resultados com uma significância estatística de p <0,001 em todos os itens, o que nos revela que a nossa amostra não adere à normalidade. Por conseguinte, perante estes dados e ainda pelo facto de utilizarmos uma escala tipo Likert em que as nossas variáveis em estudo são ordinais, optámos pela utilização de testes estatísticos não paramétricos. Para o estudo da relação entre variáveis utilizámos os seguintes testes estatísticos não paramétricos, o teste U-Mann-Whitney (U) para avaliar a diferença de médias em duas amostras independentes e o estudo do coeficiente de correlação de postos de Spearman (rs) para o estudo das relações entre variáveis da mesma natureza. Assim, para efeitos desta dissertação para a análise inferencial apenas apresentamos os resultados para um valor p <0,05. Na análise descritiva descreveremos a amostra através das medidas de tendência central (média, moda e mediana), frequências absolutas e relativas e medidas de dispersão através do desvio padrão. 3.2.1 Caracterização dos Participantes Como referido anteriormente, no momento em que foi aplicado o questionário, haviam 86 ECCI integrantes da ARS-Norte conforme o Relatório de Monitorização da RNCCI publicado no 1º semestre de 2012 (PORTUGAL. UMCCI, 2012a). Foi solicitado à ECR-Norte os contactos (endereços de correio eletrónico) des- 60 Capítulo 3 - Resultados tas 86 equipas e, por conseguinte, por cada endereço disponibilizado, foi enviado um pedido de colaboração para o preenchimento do questionário, do qual 138 enfermeiros se disponibilizaram a participar. Posteriormente, foram entregues os questionários aos enfermeiros colaboradores em envelope selado (sendo um enviado pelo correio) e destes, 94 questionários foram devolvidos. No final, 90 questionários foram considerados perfeitamente válidos. Os outros quatro questionários foram excluídos por não se apresentarem devidamente preenchidos. Dos 90 enfermeiros respondentes, a maioria é do sexo feminino (67%) e os restantes (33%) do sexo masculino, apresentam idades compreendidas entre os 27 e 63 anos, com uma média de 36 anos de idade (DP= 7,2) e uma mediana de 35 anos. Quanto ao tempo de exercício profissional, os respondentes exercem a sua atividade em média há cerca de 13,9 anos, variando o tempo de experiência profissional entre um mínimo de 2 anos e um máximo de 40 anos (DP= 6,8), onde se verifica que pelo menos metade dos participantes já tem pelo menos 13 anos de experiência profissional. Em relação ao tempo de exercício profissional nas ECCI, em média, os enfermeiros participantes, trabalham nas ECCI há 19 meses (sobreponível à mediana), com um desvio padrão de aproximadamente 6,5 meses, variando entre 3 a 37 meses, sendo que pelo menos metade destes enfermeiros participantes no estudo, trabalha neste contexto há mais de 20 meses, conforme apresentado na seguinte tabela: Quadro 2: Dados sobre idade e tempo de exercício profissional. Variável Média Mediana Moda Desvio Padrão Idade 36 35 33* 7,219 Tempo de Exercício Profissional (anos) 13,9 13 15 6,838 Tempo de Exercício ECCI (meses) 19 19 20 6,597 No que se refere à categoria profissional dos enfermeiros participantes, 51% possuem formação pósgraduada em Enfermagem, destes a maioria com especialização em Reabilitação (52%) seguida da Enfermagem em Saúde Comunitária (36%). Para além destas, foram citadas também em Enfermagem MédicoCirúrgica, em Enfermagem Pediátrica, em Cuidados Paliativos e em Saúde Mental. Ainda no que se refere à utilização dos SIE para registo e consumo diário de informação, 95,6% dos enfermeiros responderam que utilizam simultaneamente o SAPE e o GestCare e apenas 4,4% (4 enfermeiros) somente o SAPE. Estes dados são tradutores da realidade das ECCI que integram a região norte do país, uma vez que, em algumas delas, existem enfermeiros que integram as equipas em tempo parcial, ou colaboram nas ausências dos elementos efetivos, ou por organização interna, apenas prestam os cuidados diários e registam no SAPE, deixando as avaliações periódicas obrigatórias no SIRNCCI para o Gestor de Caso ou para o enfermeiro responsável da equipa. Capítulo 3 - Resultados 61 3.2.2 Relevância e Acessibilidade da Informação Neste ponto, apresentamos os resultados da segunda parte do questionário (62 enunciados) referente à opinião dos enfermeiros sobre o nível de relevância dos dados/informação, documentados nos SIE em uso (GestCare® CCI e SAPE) nas ECCI, para efeitos de continuidade dos cuidados de enfermagem, bem como a sua opinião relativamente ao nível de acessibilidade desses mesmos dados/informação. Para isto, foi adotado um conjunto de critérios semelhantes aos utilizados em estudos anteriores na área dos SIE (Sousa, 2006; Pereira, 2007; Mota, 2010; Sepúlveda, 2013). Assim, para se proceder à análise da informação relevante e sua respetiva acessibilidade, os critérios adotados foram: Quadro 3: Critérios de inclusão dos itens de informação considerados muito relevantes/acessíveis Requisito Critério Média ≥4 Mediana e Moda*5 Frequência Acumulada dos scores 4 e 5 (F a4,5)≥75% *No caso de um determinado item de informação (variável) ter mais do que uma moda (multimodal), consideramos como referência o valor modal mais baixo. Quadro 4: Critérios de inclusão dos itens de informação considerados pouco relevantes/acessíveis Requisito Critério Média ≤2 Mediana e Moda 1 Frequência Acumulada dos scores 1 e 2 (F a1,2)≥75% 3.2.2.1 Relevância da Informação Seguindo os critérios delineados anteriormente, foram obtidos 31 itens de informação considerados ''muito relevantes'' dos 62 enunciados disponibilizados no questionário. Na sua globalidade, os resultados (Anexo IX) apresentaram na sua grande maioria (n= 50) um score médio superior ou igual a quatro para as médias em relação à relevância. O quadro 5 apresenta os 31 itens de informação que foram considerados pelos enfermeiros como ''muito'' relevantes para efeitos de continuidade dos cuidados nas ECCI. 62 Capítulo 3 - Resultados Quadro 5: Itens de informação considerados muito relevantes Descrição Q xDP Fa4,5 Identificação e Contacto do(s) Prestador(es) de Cuidados Q05.01 4,8 0,39 100,00% Diagnósticos de Enfermagem Ativos Q04.02 4,8 0,42 100,00% Intervenções de Enfermagem Ativas Q04.03 4,8 0,41 100,00% Feridas (tipo, local, característica e tratamentos) Q03.02 4,8 0,36 100,00% Intercorrências durante o internamento hospitalar Q02.04 4,8 0,43 100,00% Resultados obtidos com as intervenções Q04.05 4,7 0,48 97,80% Disponibilidade para tomar conta (Informação sobre o(s) Prestador(es) de Cuidados) Q05.02 4,7 0,50 97,80% Conhecimento/capacidade para assistir/substituir no autocuidado do dependente Q05.03 4,7 0,49 97,70% Sobrecarga (física, emocional) do(s) Prestador(es) de Cuidados Q05.04 4,7 0,49 97,70% Dor (tipo de dor, local e intensidade) Q03.01 4,7 0,50 97,70% Autonomia física (IAI) Q08.06 4,7 0,61 97,70% Antecedentes pessoais (patológicos, cirurgias realizadas, internamentos) Q02.05 4,7 0,54 96,70% Diagnóstico Médico Q02.01 4,7 0,51 96,70% Notas de Enfermagem (Avaliação de Enfermagem - GestCare) Q09.01 4,7 0,58 95,60% Dados das atividades diagnósticas Q04.01 4,7 0,56 95,60% Intervenções de enfermagens ativas centradas unicamente no âmbito do ensinar/instruir/ treinar Q04.08 4,6 0,51 98,90% Critérios de resultado (resultados esperados com as Intervenções de Enfermagem) Q04.04 4,6 0,66 95,60% Resultados (ganhos obtidos) unicamente com as intervenções no âmbito do ensinar/instruir/ treinar Q04.09 4,6 0,57 97,80% Estado cognitivo (IAI) Q08.09 4,6 0,63 97,80% Outros parâmetros de monitorização para além de Dor e Feridas Q03.03 4,6 0,52 98,90% Últimas prescrições médicas realizadas (atitudes terapêuticas, medicação) Q02.03 4,6 0,56 96,70% Resultados de exames complementares de diagnóstico Q02.02 4,5 0,58 95,60% Papel/tipo de apoio prestado pelos elementos da rede de suporte Q06.05 4,5 0,58 95,50% Locomoção (IAI) Q08.05 4,5 0,69 94,50% Autonomia instrumental (IAI) Q08.07 4,5 0,67 95,50% Existência de barreiras arquitetônicas Q07.01 4,5 0,58 95,50% Avaliação do risco de úlcera de pressão unicamente enunciada no GestCare Q09.14 4,5 0,69 94,40% Estrutura/composição da rede de suporte Q06.04 4,5 0,62 93,40% Avaliação das úlceras de pressão unicamente enunciada no GestCare Q09.15 4,5 0,79 88,90% Avaliação do risco de quedas (Escala de Morse) unicamente enunciada no GestCare Q09.17 4,3 0,92 84,50% Avaliação da dor unicamente enunciada no GestCare Q09.16 4,3 0,95 83,40% Capítulo 3 - Resultados 63 Da análise global do quadro, à priori podemos constatar que os itens que emergiram da análise de conteúdo do primeiro momento estão inclusos nesta, como itens de informação ''muito'' relevantes, dos quais assumem lugar de destaque com as médias mais elevadas da tabela. Podemos observar também que dos itens considerados pelos enfermeiros como relevantes e que alcançaram os “mais baixos” níveis de relevância, entre os últimos cinco itens estão: Avaliação do risco de úlcera de pressão; Avaliação das úlceras de pressão; Avaliação do risco de quedas (Escala de Morse); e Avaliação da dor), todos disponibilizados pelo GestCare® CCI, sendo que os últimos três itens, através do módulo de Avaliação de Enfermagem, que como pudemos constatar no primeiro momento, comportam problemas de acessibilidade. Assim, da análise global destes itens e se usarmos a lógica de categorização adotada no momento anterior, constatamos quatro grandes áreas de informação muito relevante, as quais podemos, desta forma, caracterizar como no I momento: • Informação de Produção de Enfermagem : Dados, Diagnósticos, Resultados e Intervenções: –Dados das Atividades Diagnósticas; –Dados relativos à Vigilância e Monitorização; –Dados específicos associados ao “estado cognitivo”, “locomoção”, “autonomia física e instrumental” do utente (Instrumento de Avaliação Integrada – IAI do GestaCare® CCI); –Dados específicos relativos às condições habitacionais do utente (existência de barreiras arquitetónicas); –Critérios de Resultado (Resultados Esperados com as Intervenções de Enfermagem); –Diagnósticos de Enfermagem Ativos; –Intervenções de Enfermagem Ativas; –Resultados obtidos com as Intervenções de Enfermagem; –Notas de Enfermagem (Avaliação de Enfermagem do GestaCare® CCI). • Informação sobre o Prestador de Cuidados: –Identificação e contacto; –Disponibilidade para tomar conta; –Conhecimento/capacidade para assistir/substituir no autocuidado do dependente; –Sobrecarga (física, emocional); –Disponibilidade para tomar conta (informação sobre o prestador(s) de cuidados). 64 Capítulo 3 - Resultados • Informação sobre a Rede de Suporte: –Estrutura/Composição da rede de suporte; –Papel/Tipo de Apoio prestado pelos elementos da Rede de Suporte • Informação de Produção Médica: –Diagnóstico Médico; –Resultados de exames complementares de diagnóstico; –Últimas prescrições médicas realizadas (atitudes terapêuticas, medicação); –Intercorrências durante o internamento hospitalar; –Antecedentes Pessoais (patológicos, cirurgias realizadas, internamentos). 3.2.2.2 Acessibilidade da Informação Em relação ao nível de acessibilidade aos dados/itens de informação enunciados no questionário (62 itens), podemos observar pela globalidade dos resultados que apenas dois itens apresentam os critérios para serem considerados como muito acessíveis. De acordo com os inquiridos, os itens de informação ''muito acessíveis'' são: Quem respondeu ao inquérito (Q08.01) e as Notas de Enfermagem (Q09.01). Quadro 6: Itens de informação considerados muito acessíveis Descrição Q xDP Fa4,5 Quem respondeu ao inquérito Q08.01 4,2 0,92 84,50% Notas de enfermagem Q09.01 4,1 0,92 78,80% Em relação a estes itens, importa ressaltar que o primeiro item (Q08.01 - Quem respondeu ao inquérito) não reúne todos os critérios para relevância de acordo com os respondentes, embora possua uma média de 4,3 e Fa4,5de 85,5%. A elevada acessibilidade apontada neste item pode ser devido ao facto de ele fazer parte do IAI e ser de preenchimento obrigatório nas avaliações periódicas ao utente pelas ECCI. Já em relação ao item (Q09.01 - Notas de Enfermagem), ser considerado acessível, pode estar relacionado ao facto de ser um ''campo'' aberto, onde os enfermeiros recorrem para registar a informação que está de difícil acesso ou não está acessível em outros locais do SIRNCCI, e que consideram que deve ser transmitido para efeitos de continuidade de cuidados, como referido no primeiro momento, adquirindo desta forma, os valores que o incluem também como ''muito relevante''. Relativamente aos itens considerados pelos enfermeiros como pouco acessíveis, também encontramos apenas dois itens que cumprem os critérios de seleção, o Ecomapa e o Genograma. Capítulo 3 - Resultados 65 Quadro 7: Itens de informação considerados pouco acessíveis Descrição Q xDP Fa1,2 Genograma Q06.06 1,5 0,72 91,10% Ecomapa Q06.07 1,5 0,65 93,20% Este valor baixo poderá estar relacionado com o facto de que estes dois itens não se encontram disponíveis e nem são obrigatórios (até a presente data da elaboração do relatório) no SIRNCCI e nem no SAPE, dependendo do enfermeiro realizar o registo dos instrumentos em suporte próprio, informaticamente ou em papel. É de salientar, de igual forma, que estes instrumentos não foram incluídos pelos enfermeiros participantes como item de informação muito relevante. 3.2.2.3 Análise comparativa: Relevância e Acessibilidade dos dados/informação Em relação à análise comparativa da relevância e acessibilidade dos dados/informação considerados relevantes pelos enfermeiros para efeitos de continuidade dos cuidados, podemos observar, pelos resultados que integram o questionário que, dos 31 itens enunciados como relevantes, apenas um reúne simultaneamente os requisitos para ser classificado como “muito relevante” e ''muito acessível'' o - Q09.01 - Notas de Enfermagem. Podemos também verificar que, de acordo com o Quadro 8, quanto aos valores das médias da acessibilidade da informação, em termos genéricos, os itens de informação mais relevantes para os enfermeiros evidenciados no primeiro momento, têm valores de acessibilidade mais baixos. Por conseguinte, podemos afirmar que a acessibilidade daqueles itens de informação está aquém daquilo que é a sua relevância. Quanto aos itens que obtiveram scores mais baixos, embora apenas o Q06.06 - Genograma (Fa1,2de 91,1%) e o Q06.07 -Ecomapa (Fa1,2de 93,2%) alcançam todos os critérios para pouca acessibilidade. Em termos genéricos, apenas duas dimensões obtiveram itens com valores de médias ≤2: • Informação de produção médica (Q02.02 - Resultados de Exames de Diagnóstico; Q02.06 -Antecedentes Familiares e Q02.07 - Evolução Previsível da situação da doença; • Informação relativa a Rede de Suporte (Q06.03Pessoas Significativas; Q06.05 - Papel/tipo de apoio prestado; Q06.06Genograma; Q06.07Ecomapa); Por fim, é de realçar que dos itens que integram a informação de Enfermagem, os que apresentaram menor score para a acessibilidade estão relacionados com os resultados e critérios de resultados de enfermagem. 66 Capítulo 3 - Resultados Quadro 8: Relevância vs Acessibilidade dos itens de informação relevantes Questão Relevância Acessibilidade Fa4,5Moda Mediana x x Mediana Moda Fa4,5 Q05.01 100,00% 5 5 4,8 3,4 3 3 74,50% Q04.02 100,00% 5 5 4,8 3,8 4 4 72,50% Q04.03 100,00% 5 5 4,8 3,8 4 4 69,90% Q03.02 100,00% 5 5 4,8 3,5 4 4 53,40% Q02.04 100,00% 5 5 4,8 2,2 2 2 8,90% Q04.05 97,80% 5 5 4,7 2,1 2 1 13,40% Q05.02 97,80% 5 5 4,7 2,4 2 2 14,20% Q05.03 97,70% 5 5 4,7 2,4 2 2 15,50% Q05.04 97,70% 5 5 4,7 2,1 2 2 7,80% Q03.01 97,70% 5 5 4,7 3,3 3 4 50,60% Q08.06 97,70% 5 5 4,7 3,3 3 3 44,40% Q02.05 96,70% 5 5 4,7 2,4 2 2 8,90% Q02.01 96,70% 5 5 4,7 3,8 4 4 65,60% Q09.01 95,60% 5 5 4,7 4,1 5 5 78,80% Q04.01 95,60% 5 5 4,7 3,1 3 3 34,40% Q04.04 95,60% 5 5 4,6 2,2 2 1 16,60% Q04.08 98,90% 5 5 4,6 3,2 3 3 40,00% Q04.09 97,80% 5 5 4,6 2,4 2 2 18,90% Q08.09 97,80% 5 5 4,6 3,5 3 3 48,90% Q03.03 98,90% 5 5 4,6 4,0 4 4 78,80% Q02.03 96,70% 5 5 4,6 2,9 3 3 31,10% Q02.02 95,60% 5 5 4,5 2,0 2 1 8,90% Q06.05 95,50% 5 5 4,5 2,0 2 2 7,80% Q08.05 94,50% 5 5 4,5 3,4 3 3 45,60% Q08.07 95,50% 5 5 4,5 3,3 3 3 43,30% Q07.01 95,50% 5 5 4,5 2,1 2 1 8,90% Q09.14 94,40% 5 5 4,5 4,0 4 5 74,50% Q06.04 93,40% 5 5 4,5 2,1 2 2 11,10% Q09.15 88,90% 5 5 4,5 3,3 3 3 42,20% Q09.17 84,50% 5 5 4,3 3,9 4 5 66,70% Q09.16 83,40% 5 5 4,3 3,6 4 4 54,40% Capítulo 3 - Resultados 67 3.2.2.4 Dimensões Específicas de Dados/Informação Uma vez conhecido o nível global de relevância e acessibilidade dos itens de informação do questionário tencionávamos saber a opinião dos enfermeiros quanto à relevância e acessibilidade de cada dimensão onde está alocado o item de informação no questionário. Assim, neste subcapítulo apresentamos os resultados de cada dimensão componente do questionário. De forma a obter um score médio global de cada dimensão (valor global de relevância e acessibilidade) procedeu-se à computação de novas variáveis, através das médias obtidas em cada um dos itens, ignorando os nulos, que integram a respetiva dimensão. Na medida em que se pretendia analisar os resultados globais tendo por base também o valor global da mediana (que permitisse a análise da existência cumulativa dos critérios de relevância e acessibilidade: média, mediana, moda e Fa), procedeu-se, igualmente, à computação de novas variáveis, através das medianas obtidas em cada um dos itens, que integrassem a respetiva dimensão. Por conseguinte, apresentaremos os resultados de acordo com as dimensões do questionário específicas, dividindo-o em duas partes: i) Informação específica do SIRNCCI e ii) Informação contida em ambos os SI em uso nas ECCI. Deste modo, as dimensões: Informação relativa ao Instrumento de Avaliação Integrada (IAI), Informação relativa à Avaliação de Enfermagem – Monitorização da RNCCI, a Informação relativa às condições habitacionais do utente e a Informação produzida por outros profissionais de saúde constituirão a dimensão designada por Informação Específica do SIRNCCI; e as restantes dimensões: Informação relativa a rede de suporte/família do utente, Informação relativa ao(s) prestador(es) de cuidado do utente, Informação relativa a vigilância/monitorização, Informação produzida pelos enfermeiros englobarão a dimensão denominada Informação contida nos SI em uso nas ECCI. DA INFORMAÇÃO ESPECÍFICA DO SIRNCCI INFORMAÇÃO RELATIVA AO IAI – INSTRUMENTO AVALIAÇÃO INTEGRADA Esta dimensão reúne todos os itens componentes do Instrumento de Avaliação Integrada (IAI), disponibilizado especificamente no SIRNCCI. É de realçar que, nesta dimensão, foi acrescentado um item (Q08.13 “Hobbies”), resultante das observações realizadas no primeiro momento do estudo e que também está presente no estudo paralelo sobre a relevância da informação de referenciaçao para as ECCI (Sepúlveda, 2013). 74 Capítulo 3 - Resultados 94,1%). Apresentando uma dispersão baixa (DP=0,38). Relativamente à acessibilidade apresenta um score médio global de 2,9 com mediana e moda de 3 e um valor de Fa4,5de 35,08%, apresentando uma dispersão moderada (DP=0,79). Quadro 14: Estatística descritiva da dimensão "Informação produzida pelos enfermeiros". Questão Relevância Acessibilidade Fa4,5Moda Mediana DP x x DP Mediana Moda Fa4,5 Q04.01 95,60% 5 5 0,56 4,7 3,1 1,05 3 3 34,40% Q04.02 100,00% 5 5 0,42 4,8 3,8 0,95 4 4 72,50% Q04.03 100,00% 5 5 0,41 4,8 3,8 0,97 4 4 69,90% Q04.04 95,60% 5 5 0,66 4,6 2,2 1,15 2 1 16,60% Q04.05 97,80% 5 5 0,48 4,7 2,1 1,19 2 1 13,40% Q04.06 82,30% 4 4 0,80 4,2 2,9 1,10 3 3 24,40% Q04.07 79,00% 4 4 0,78 4,1 3,0 1,06 3 3 25,60% Q04.08 98,90% 5 5 0,51 4,6 3,2 1,09 3 3 40,00% Q04.09 97,80% 5 5 0,57 4,6 2,4 1,19 2 2 18,90% Global 94,11% 5 5 0,38 4,5 2,9 0,79 3 3 35,08% Em relação à relevância, apenas dois dos 9 itens (Q04.06-Histórico dos Diagnósticos de enfermagem e Q04.07-Histórico das Intervenções de enfermagem”) não podem ser considerados “muito relevantes”, apesar de reunirem dois dos critérios de inclusão. Já no que diz respeito à acessibilidade, nenhum dos itens podem ser considerados como “ muito acessíveis” ou pouco acessíveis, apesar do itens (Q04.04-Critérios de Resultado e Q04.05 - Resultados obtidos com as Intervenções de enfermagem) apresentarem médias baixas, 2,2 e 2,1 respectivamente. O Gráfico 6 permite-nos visualizar a análise comparativa dos scores médios dos itens desta dimensão em relação à relevância e acessibilidade dos dados/informação. Gráfico 6: Comparação das médias dos itens da dimensão: Informação produzida pelos enfermeiros. Capítulo 3 - Resultados 75 INFORMAÇÃO RELATIVA AO PRESTADOR DE CUIDADOS DO UTENTE Esta dimensão reúne os itens de informação que identificam e caraterizam o(s) prestador(es) de cuidados do utente. Em termos globais, a dimensão “Prestadores de Cuidados do Utente” é considerada “muito relevante” (Quadro 15), apresentando um score médio global de 4,7, uma mediana e uma moda de 5. Apresenta ainda uma dispersão baixa (DP=0,39) e um alto valor de Fa4,5de 98,3%. No que se refere à acessibilidade, esta dimensão não reúne critérios de inclusão como “muito acessível”, apresentando um score médio global baixo de 2,5, uma mediana de 2 e moda de 3, com uma dispersão moderada (DP=0,74) e valor de Fa4,5de 28,0%. Quadro 15: Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa ao(s) Prestador(es) de Cuidados do utente". Questão Relevância Acessibilidade Fa4,5Moda Mediana DP x x DP Mediana Moda Fa4,5 Q05.01 100,00% 5 5 0,39 4,8 3,4 0,96 3 3 44,50% Q05.02 97,80% 5 5 0,50 4,7 2,4 1,01 2 2 14,20% Q05.03 97,70% 5 5 0,49 4,7 2,4 1,05 2 2 15,50% Q05.04 97,70% 5 5 0,49 4,7 2,1 0,90 2 2 7,80% Global 98,30% 5 5 0,39 4,7 2,5 0,74 2 3 28,00% Ao observarmos o Quadro 15 verificamos que em relação à relevância todas as medidas de tendência central apresentam valores muito elevados (todas as médias com valores ≥a 4,7 e todas as medianas e modas com valor 5, sem exceção). Em relação ao grau de concordância dos respondentes, verificamos que quase a totalidade classificou cada um dos itens com scores 4 ou 5 (Fa4,5 ≥97,70%). Em relação à dispersão, podemos notar que, todos os itens apresentam desvios-padrão iguais ou inferiores a 0,50, o que representa uma dispersão moderada. No que se refere à acessibilidade, nenhum dos itens apresenta critério para classificar-se como “muito acessível”, apresentando dispersões elevadas de 0,90 à 1,05 e frequências acumuladas baixas para os scores 4 e 5 (Fa4,5 ≤15,5%) excepto a Q05.01-Identificação e Contacto do(s) Prestador(es) de Cuidado. O Gráfico 7 permite-nos verificar visualizar a análise comparativa dos scores médios dos itens desta dimensão em relação à relevância e acessibilidade dos dados/informação. Gráfico 7: Comparação das médias dos itens da dimensão: Prestador (es) de Cuidados do Utente. 76 Capítulo 3 - Resultados INFORMAÇÃO RELATIVA A REDE DE SUPORTE/FAMÍLIA DO UTENTE Os itens que integram esta dimensão, identificam e caraterizam a rede de suporte do utente. Em termos globais, a dimensão “Rede de suporte do utente” não é considerada “muito relevante” (Quadro 16), apresentando um score médio global de 4,2, uma mediana e uma moda de 4. Apresenta ainda uma dispersão moderada (DP=0,52) e um valor de Fa4,5de 85,4%. No que se refere à acessibilidade, a dimensão também não reúne critérios de inclusão como “muito acessível” ou “pouco acessível”, embora apresente uma média baixa, apresentando um score médio global de 2,0, uma mediana e moda de 2, uma dispersão moderada (DP=0,67) e um valor de Fa4,5de 10,00% considerado muito baixo. Quadro 16: Estatística descritiva da dimensão "Informação relativa à Rede de Suporte/Família do utente". Questão Relevância Acessibilidade Fa4,5Moda Mediana DP x x DP Mediana Moda Fa4,5 Q06.01 93,30% 4 4 0,59 4,3 2,8 1,03 3 3 24,50% Q06.02 90,00% 4 4 0,68 4,3 2,4 1,10 2 2 16,60% Q06.03 82,30% 4 4 0,76 4,2 1,9 0,97 2 1 6,70% Q06.04 93,40% 5 5 0,62 4,5 2,1 0,98 2 2 11,10% Q06.05 95,50% 5 5 0,58 4,5 2,0 0,93 2 2 7,80% Q06.06 74,40% 4 4 0,80 3,9 1,5 0,72 1 1 2,20% Q06.07 68,90% 4 4 0,79 3,8 1,5 0,65 1 1 1,10% Global 85,40% 4 4 0,52 4,2 2,0 0,67 2 2 10,00% A análise do Quadro 16 permite-nos verificar que de uma maneira geral, apesar de cinco itens apresentarem médias iguais ou superiores a quatro, na sua totalidade não reúne critérios para ser classificado como “muito relevante”. Em relação à acessibilidade, com exceção dos itens Q06.06 (“Genograma do utente”) e Q06.07 (“Ecomapa do utente”) que reúnem todos os critérios para serem classificados como “pouco acessível” (Fa1,2de 91,1% e Fa1,2de 93,2% respetivamente), todos os restantes itens carecem de critérios para serem classificados como “muito acessível” ou “pouco/nada acessível”. O Gráfico 8 permite-nos visualizar a análise comparativa dos scores médios dos itens desta dimensão em relação à relevância e acessibilidade dos dados/informação. Capítulo 3 - Resultados 77 Gráfico 8: Comparação das médias dos itens da dimensão: Rede de suporte/família do utente. Em síntese, depois de apresentados os resultados de cada dimensão que integram o questionário, relativos à relevância dos dados/informação documentada no SI em uso nas ECCI, para efeitos de continuidade dos cuidados, tendo por base o score médio global de relevância e acessibilidade, o Quadro 17, apresenta uma síntese da avaliação global das respetivas dimensões. Quadro 17: Estatística descritiva global das dimensões. Dimensão dos dados/Informação Relevância Acessibilidade Fa4,5Mod Med DP x x DP Med Mod Fa4,5 Informação produzida por outros profissionais da saúde 90,0% 5 5 0,39 4,5 2,4 0,62 2 2 19,53% Vigilância/Monitorizaçao 98,80% 5 5 0,36 4,7 3,5 0,78 3 4 60,93% Informação produzida pelos Enfermeiros 94,11% 5 5 0,38 4,5 2,9 0,79 3 3 35,08% Prestador de cuidados 98,30% 5 5 0,39 4,7 2,5 0,74 2 3 28,00% Rede de Suporte/Família 85,40% 4 4 0,52 4,2 2,0 0,67 2 2 10,00% Condições Habitacionais (GestCare) 87,70% 5 4 0,60 4,3 2,1 0,96 2 1 8,90% Instrumento de Avaliação Individual - IAI(GestCare) 89,20% 4 4 0,54 4,3 3,3 0,74 3 2 45,50% Avaliação de Enfermagem (GestCare) 73,50% 5 4 0,78 4,0 3,3 0,75 3 3 44,30% A análise do Quadro 17 permite-nos verificar que, numa avaliação por dimensões, as que reúnem todos os requisitos para serem consideradas ''muito relevantes'' são (por ordem decrescente): 1. Vigilância/Monitorização 2. Prestador(es) de cuidados do utente 3. Informação produzida pelo enfermeiro 4. Informação produzida por outros profissionais da saúde (GestCare) 78 Capítulo 3 - Resultados Já em relação à acessibilidade dos dados/informação por dimensão, o Quadro 17 permite-nos verificar que nenhuma dimensão reúne todos os requisitos para ser considerada ''muito acessível''. O Gráfico 9 permite-nos proceder à análise comparativa da relevância/acessibilidade dos dados/informação dos scores médios globais das dimensões. Gráfico 9: Comparação dos valores médios globais das dimensões dos dados/informação. Como se pode verificar todas as dimensões apresentam média igual ou superior a quatro, relativamente à relevância. No entanto, no âmbito da acessibilidade, nenhuma apresenta estes valores. 3.2.3 Análise da relação entre a opinião dos enfermeiros sobre o nível de relevância e acessibilidade das dimensões de informação e as variáveis em estudo (sexo, categoria profissional do enfermeiro, idade, tempo de exercício profissional e tempo exercício profissional na ECCI Recorremos ao teste de U-Mann-Whitney (U) para o estudo da comparação de médias entre a opinião dos enfermeiros sobre o nível de relevância e acessibilidade das dimensões dos dados/informação documentada nos SI em uso (GestCare® CCI e SAPE) para efeitos de continuidade dos cuidados de enfermagem e as variáveis: sexo e categoria profissional do enfermeiro, que nos permitiu constatar a existência unicamente de diferenças com significativo para a seguinte variável: • Os enfermeiros especialistas consideram os dados/informação relativos à dimensão “Informação Produzida pelos Enfermeiros” mais acessíveis (p=0,047; n=52) e em contrapartida os mesmos profissionais atribuem maior relevância aos dados/informação presentes na dimensão “Avaliação de Enfermagem - GestCare CCI'' (p=0,041; n=52). No estudo das medidas de associação entre as variáveis de atributo dos enfermeiros (idade, tempo de exercício profissional e tempo exercício profissional na ECCI) e a opinião dos enfermeiros sobre o nível de Capítulo 3 - Resultados 79 relevância e acessibilidade das dimensões dos dados/informação para efeitos de continuidade dos cuidados, utilizamos a correlação de postos de Spearman (rs), que nos permitiu constatar a existência unicamente de correlações com significado estatístico para as seguintes variáveis: • Observa-se uma correlação positiva fraca entre o tempo de exercício profissional na ECCI e o nível de relevância atribuído à dimensão “Informação produzida pelos Enfermeiros” (p=0,049), ou seja, os enfermeiros que exercem a sua atividade profissional há mais tempo na ECCI tendem a atribuir níveis mais elevados de relevância à informação associada a sua dimensão autónoma do exercício profissional; Observa-se também uma correlação positiva fraca entre o tempo de exercício profissional na ECCI e os níveis de acesso atribuídos às dimensões do ''Prestador de Cuidados'' (p=0,035) e de ''Vigilância e Monitorização''(p=0,001). • Já em relação a idade, observa-se uma correlação positiva fraca com o nível de relevância atribuído à dimensão ''Avaliação de Enfermagem - GestCare CCI'' apresentando p=0,027. 80 Capítulo 3 - Resultados Capítulo 4 Discussão Neste capítulo é apresentada a discussão dos resultados obtidos, realçando os mais pertinentes que possibilitem dar resposta às questões de investigação. Num primeiro momento, analisam-se os resultados obtidos com cada dimensão considerada relevante, em seguida o nível de acessibilidade destas dimensões e, posteriormente, efetua-se uma discussão global acerca da disponibilidade da informação percepcionada pelos enfermeiros de cada SIE utilizado nas ECCI. Importa realçar que, de acordo com Fortin (2009), os resultados discutidos não são irrevogáveis, mas preparam o caminho para estudos de níveis mais avançados. Em relação às dimensões de dados/informações consideradas relevantes pelos enfermeiros, a dimensão que aparece em primeiro lugar com 98,80% de concordância é a Vigilância/Monitorização, apresentando uma média de 4,7. Nesta dimensão estão incluídos os itens que resultam das atividades de vigilância das Feridas, da Dor e de outros parâmetros fisiológicos dos clientes, como os sinais vitais, o controlo metabólico, entre outros. O alto nível de relevância atribuído para esta dimensão pode estar relacionado com o facto dos enfermeiros consideram que estes dados/informação podem servir como importantes “alertas” sobre o estado de saúde do utente em questão, de forma a orientar seus processos de juízo diagnóstico. O enfermeiro pode vizualizar os aspectos que considera importantes na situação particular daquele cliente, servindo assim, para a clarificação da situação da condição de saúde do utente (quais focos de atenção) que exigem cuidados de enfermagem. Podemos dizer que esta dimensão também assume importância para os enfermeiros das ECCI, na medida em que, serve como orientação para a identificação de resultados, tendo em consideração o acompanhamento da evolução e a comparação dos dados. O valor atribuído aos parâmetros incluídos nesta dimensão, de acordo com o que emergiu no estudo, também radica na utilidade percebida pelos enfermeiros 82 Capítulo 4 - Discussão dos mesmos, nomedamente: na detecção precoce de complicações intercorrentes, principalmente no que se refere aos itens de informação acerca das Feridas (média de 4,8 e Fa4,5de 100%), particularmente importantes neste cenário para determinar a eficácia do tratamento. Este resultado está em consonância com o recente estudo de Sepúlveda (2013) sobre a relevância da informação de referenciação para as ECCI, no qual o item - Feridas apresentou um valor de Fa4,5de 88,90%, o que pode nos indicar que os dados associados às Feridas se mantém como item de informação relevante para efeitos de continuidade do cuidado nas ECCI. Este resultado é sobreponível a estudos anteriores, que afirmam que focos de atenção no âmbito das Funções (ICN, 2010), como por exemplo, Úlceras de Pressão ou a Dor, continuam a constituir o principal domínio dos focos de atenção da CIPE® utilizados na formulação dos diagnósticos de enfermagem (Silva, 2006; Sousa, 2005; Azevedo, 2010). Provavelmente, estes resultados podem ser explicados pelo peso que, tradicionalmente, o controlo de sinais e sintomas foram tendo no exercício dos enfermeiros e nos seus percursos formativos (Pereira, 2007). A segunda dimensão que surge como muito relevante para os enfermeiros participantes (Prestador de Cuidados – Fa4,5de 98,30%), está relacionada com o próprio ambiente de cuidado do utente nas ECCI (domicílio) e a frequência com que são realizadas as visitas domiciliares pelos enfermeiros. Importa realçar que além de ser uma informação considerada relevante no momento da referenciação, de acordo com o estudo de Sepúlveda (2013), esta dimensão se mantém como relevante ao longo da prestação de cuidados nas ECCI. Se observarmos que a maioria dos utentes admitidos nas ECCI são dependentes em pelo menos um autocuidado1(UMCCI, 2012a), estes irão depender de um cuidador informal, que assumirá primordialmente a responsabilidade de promover ações de suporte e assistência com as atividades de autocuidado que o utente ainda é incapaz. Desta forma, a informação relevante para efeitos de continuidade nos cuidados nas ECCI, na opinião dos enfermeiros participantes, deve ser perspetivada na lógica da relação estreita entre o enfermeiro e o “prestador de cuidados”, fundamentalmente em relação ao membro dependente da família. Segundo os enfermeiros participantes, o prestador de cuidados é o principal agente no sistema de apoio informal na assistência ao utente dependente, sendo um dos requisitos para a admissão do utente nas ECCI possuir um prestador de cuidados (PORTUGAL. Ministério da Saúde, 2006a). Desta forma, torna-se importante a informação que o identifique e o caracterize a fim de que o enfermeiro em posse desta informação trace os seus planos de cuidados e coordene as intervenções de enfermagem juntamente com o prestador de cuidados. Assim, os enfermeiros consideraram relevante englobar itens de informação que identifiquem aspectos globais de caracterização do prestador de cuidados, tais como, a identificação dos prestadores de cuidados – informais (Fa4,5de 100%), a sua disponibilidade para tomar conta (Fa4,5de 97,8%), o seu conhecimento/capacidade para assistir/substituir no autocuidado do dependente (Fa4,5de 97,7%) e a sobrecarga física e emocional (Fa4,5de 97,7%). 1Autocuidado: Atividade realizada pelo próprio; Tratar do que é necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais básicas e íntimas e as atividades da vida diária (ICN, 2010 :41) Capítulo 4 - Discussão 83 Relativamente à disponibilidade para Tomar Conta2(Fa4,5de 97,8%), este item surge como relevante devido ao desafio que se coloca na inclusão do membro da família que desempenha o Papel de prestador de cuidados, enquanto cliente e parceiro na produção de cuidados ao utente dependente. Segundo os enfermeiros participantes do primeiro momento, é necessário saber quanto tempo o cuidador tem disponível para Tomar conta do utente, pois quanto melhor for à preparação dele para o exercício das actividades de Tomar conta, menores serão, por exemplo, as taxas de (re) internamento nos hospitais, por motivos associados por exemplo às complicações de úlceras de pressão ou queda, aspectos particularmente relevantes no contexto das Equipas de Cuidados Continuados Integrados. Os participantes do estudo de Rotondi e colaboradores (2007) relatam uma insuficiente preparação dos cuidadores em ambiente hospitalar com vista a uma adequada continuidade de cuidados no contexto domiciliário. Para uma satisfação adequada das suas necessidades a rede formal de apoio domiciliária, (representada aqui pela ECCI), deve estar atenta e ser responsável pela identificação dessas necessidades ao longo do tempo, possibilitando desta forma uma maior acessibilidade ao serviço de saúde quando os cuidadores necessitam de recorrer (Levine et al., 2006). Em relação ao conhecimento3/capacidade4para assistir/substituir no autocuidado do dependente (Fa4,5 de 97,7%), este sendo de extrema relevância na preparação do utente no regresso a casa, como confirmado pelo estudo recente de Sepúlveda (2013), continua sendo um item de informação muito relevante, mesmo porque o “autocuidado” está comprometido no momento da alta, como referido anteriormente, refletido na maioria das admissões nas ECCI, torna-se importante que o cuidador adquira conhecimento do estado de saúde do utente, bem como mestria para lidar com as alterações impostas pela incapacidade. O conhecimento transmitido pela educação para a saúde apresenta um papel central para as equipas de cuidados continuados integrados, dado que as visitas de enfermagem são feitas regularmente, quer o utente, quer o prestador de cuidados devem ter a capacidade de dar resposta às necessidades que surgem em termos de cuidados de saúde na ausência do enfermeiro (Andrade, 2009). Os estudos de Driscoll (2000), Henderson e Zernike (2001), Bowles e colaboradores (2002), Turner e colaboradores (2007) e Petronilho (2007) sobre esta temática confirmam a deficiente preparação dos doentes e cuidadores durante o internamento hospitalar e reforçam a ideia da necessidade de um planeamento de cuidados adequado no regresso a casa, envolvendo de forma ativa os cuidadores. Diminuindo desta forma, as complicações que possam surgir neste período considerado muito crítico e com enormes desafios para quem cuida e para quem é cuidado. O item Sobrecarga física e emocional do prestador de cuidados (Fa4,5de 97,7%) reporta a importância dada pelos enfermeiros no segundo momento para a identificação do desgaste da saúde física e psicológica do prestador de cuidados, ou o seu risco. A sobrecarga do cuidador é definida como “os problemas físicos, 2Tomar Conta: Atender; Providenciar cuidados quando necessário (ICN, 2010 :78). 3Conhecimento: Status; conteúdo específico de pensamento baseado na sabedoria adquirida, na informação ou aptidões aprendidas, conhecimento e reconhecimento da informação (ICN, 2010 :45) 4Capacidade: Status (ICN, 2010 : 42) 90 Capítulo 4 - Discussão Capítulo 5 Conclusão Reservam-se para este capítulo as considerações finais mais relevantes acerca do alcance dos objetivos propostos e das conclusões obtidas neste estudo. Na atividade diária, os enfermeiros têm permanentemente necessidade de procura, recolha, análise e processamento de dados. O primeiro contacto com o cliente permite o acesso a um conjunto de dados que se pode ou não transformar em informação útil, para a qual vão contribuindo vários processos, nomeadamente a valorização de uns dados em detrimento de outros (Jesus & Sousa, 2011), este é um processo fundamental para responder a hipóteses de diagnóstico e para orientar a prescrição de intervenções que conduzam com efetividade a um determinado resultado esperado. É neste sentido que percebemos a importância que os SIE estabelecem neste contexto. Dado o aumento crescente do volume de dados, a sua gestão eficaz só é possível quando suportada por sistemas que lhe assegurem a informação necessária para o desejado desenvolvimento das atividades de enfermagem (Sousa, 2006), onde os SI disponibilizados devem acrescentar valor aos fluxos de informação a que se acede e tirar partido deles para acrescentar valor aos cuidados a prestar (Pereira, 2007). São, por isso, evidentes os esforços para desenvolver sistemas de informação que focalizem a importância do corpo da disciplina (Silva, 2001; Sousa, 1999, 2006; Pereira, 2001, 2007). Podemos mesmo afirmar, que este desenvolvimento tem acompanhado a evolução da profissão e o seu resultado tem constituído um indicador de uma atividade progressivamente reflexiva e de um percurso dirigido à profissionalização (Jesus & Sousa, 2011). O estudo e desenvolvimento de SIS ocorreram concomitantemente com as reformas na saúde, coexistindo SI utilizados há muito tempo com novos SI, que vão sendo instalados a um ritmo célere, à medida que surgem novas necessidades em saúde, como é exemplo, o GestCare®CCI para a RNCCI. A ausência de integração destes novos sistemas com os sistemas em uso, leva a por isso, verificar nos atuais SI, sinais de falta de interoperabilidade, o que conduz à não disponibilização da informação no momento certo. Esta situação, já descrita em vários estudos anteriores (Sousa, 2006; Azevedo, 2010; Mota, 2010; Sepúlveda, 2013) 92 Capítulo 5 - Conclusão leva a uma deficiente utilização dos dados pelos utilizadores e a falta de critérios sobre o que registar, traduz redundância de informação numas áreas e escassa ou inexistente em outras, não refletindo a realidade do desempenho dos enfermeiros. Foi neste contexto que consideramos importante estudar os SI em uso pelos enfermeiros, identificando quais os dados/informação que se constituem como relevantes para efeitos da continuidade dos cuidados e sua acessibilidade, de forma a potenciar a utilização da informação disponibilizada por estes SIE. A RNCCI criada para dar resposta à necessidade da população maioritariamente idosa, em situação de dependência, na sua vertente de cuidados continuados domiciliar, é representada pelas ECCI, valorizando o cuidado de proximidade, com uma equipa multidisciplinar, que necessita de informação relevante e acessível atempadamente para poder viabilizar o cuidado planeado, garantindo a eficácia do atendimento ao utente. A disponibilidade de informações para o enfermeiro que atua nas atividades relacionadas com os cuidados continuados possibilita o acesso a um conjunto de ferramentas para realizar sua ação e prestar assistência com qualidade. Contudo, verificamos existirem dificuldades no acesso a informações úteis/relevantes de forma atempada para determinada ação ou planeamento do cuidado, de forma a assegurar a continuidade deste. Foi este contexto que nos levou a desenvolver o estudo aqui apresentado, por considerarmos: que o conhecimento sobre ''Que informação é relevante para os enfermeiros na sua atividade diária de cuidados domiciliários e como essa informação se encontra disponibilizada (sua acessibilidade)'', é fundamental para que haja uma melhor utilização dos recursos, para uma tomada de decisão mais assertiva, contribuindo para a qualidade do cuidado aos utentes. O estudo realizado teve uma abordagem mista, transversal e de caráter exploratório e descritivo. Foi realizado em dois momentos distintos. O primeiro, alicerçado numa abordagem qualitativa e exploratória, com recurso a recolha de dados através da observação, que conseguinte forneceu orientações decisivas para a delimitação de um conjunto de temas a explorar com mais profundidade nas entrevistas semi-estruturadas. Deste primeiro momento, resultaram dados capazes de contribuir para a identificação de itens de dados/informação “exemplares”, considerados como relevantes para os enfermeiros das ECCI participantes, como também identificados problemas de acessibilidade no que concerne à informação considerada relevante para os enfermeiros destas ECCI, entre os quais, a falta de sistematização dos dados, a duplicação dos dados, a dispersão da informação relevante e a necessidade de integração dos dados. Estes resultados permitiram, conjuntamente com a análise dos sistemas de informação em uso na RNCCI e com o recurso à literatura, construir um questionário. Este instrumento foi aplicado no segundo momento do estudo, que teve como principal objetivo conhecer o nível de relevância/acessibilidade da informação apresentada nos sistemas em uso na RNCCI, a partir da admissão do utente nas ECCI, para efeitos de continuidade de cuidados. É de realçar que o facto de se ter recorrido a uma abordagem mista (qualitativa/quantitativa), permitiu a obtenção de inúmeros dados e o cruzamento dos dados colhidos, o que consequentemente enriqueceu o estudo, revelando-se eficaz, tendo demonstrado convergência de resultados entre o primeiro momento e o segundo, o que contribuiu para a elaboração de uma descrição mais consistente sobre a informação relevante. Capítulo 5 - Conclusão 93 No segundo momento, a aplicação do questionário permitiu obter respostas de uma área geográfica mais alargada (região Norte de Portugal). Assim, a utilização de várias estratégias de recolha de dados derivou do facto de termos procurado ser suficientemente flexíveis ao coligir informação que nos permitisse captar o fenômeno em estudo. Contudo, compreendemos as limitações do presente estudo quanto à generalização dos resultados apresentados. De qualquer das formas, os procedimentos aqui implementados e documentados poderão contribuir para a replicação do estudo em outros contextos e em amostras mais alargadas. Em relação ao nível de participação no estudo, houve o retorno de 90 questionários, configurando uma taxa de retorno de 65,2%, considerada pelos autores Hill e Hill (2002) como “bom”. O contexto de cuidados da ECCI requer do enfermeiro necessidades informacionais específicas, os resultados do estudo permitiram-nos identificar que os dados que tem mais valor para os enfermeiros estão associados diretamente ao âmbito de intervenção na RNCCI, multidisciplinaridade, fundamentada no princípio dos 3 R’s ( Reabilitação, Readaptação, Reinserção), face à sua população alvo (maioritariamente idosos, com dependência), necessitando de suporte formal e desenvolvimento de competências cognitivas e instrumentais do prestador de cuidados. Se observarmos que as ECCI são constituídas essencialmente por Enfermeiros Especialistas em Reabilitação e em Saúde Comunitária, podemos constatar que o contexto da ação e o contexto dos sujeitos (aqui enfermeiros especialistas), traduzem as relevâncias da informação em áreas “especificas”. Face à este contexto, os resultados do nosso estudo evidenciaram a centralidade da informação relevante acerca do “Prestador de cuidados”, a Aprendizagem de capacidades e Conhecimento traduzidas nas intervenções do tipo “Informar”, o “Autocuidado” e “atividades de vigilância/monitorização”, bem como “Informações produzidas por outros profissionais de saúde”. No processo de planeamento de cuidados nas ECCI, os enfermeiros recolhem informações relevantes para a tomada de decisão. Para tal, as atividades de diagnóstico assumem relevância, pois precedem o juízo clínico de enfermagem, nomeadamente as atividades dirigidas ao “avaliar a dependência no autocuidado, e o potencial de autonomia”, aspetos relevantes no domínio do autocuidado. Outra área de atenção de enfermagem, considerada como relevante, prende-se com o domínio das “feridas e úlceras de pressão”, onde se valoriza a identificação das alterações na condição de saúde do dependente e as modificações que se vão operando. Neste contexto, apresenta destaque as atividades de monitorização do risco de úlcera de pressão. Relacionado com as intervenções, os resultados do presente estudo, demonstram que as intervenções do domínio do tipo “Informar” adquirem centralidade no que respeita a informação relevante, cuja intencionalidade se dirige a dotar de conhecimentos e capacidades os prestadores de cuidados para executarem os cuidados necessários ao dependente. Intervenções tais como, ensinar sobre prevenção de úlceras de pressão, treinar técnica de transferência, instruir sobre estratégias para o posicionamento, instruir e treinar exercícios 94 Capítulo 5 - Conclusão musculoarticulares, são exemplos claros deste tipo de intervenções, que refletem o intuito dos enfermeiros em implementar um papel de parceria com o utente e seu prestador de cuidados e promover a capacidade de autocuidado através do ensino (Orem, 1983; Henderson, 1987). Relativamente à informação acerca do “Prestador de Cuidados”, adquire relevância na medida em que o utente, quando admitido na ECCI, terá cuidados de enfermagem periódicos e regulares, necessitando de alguém que possa desempenhar o papel de prestador de cuidados, seja ele um membro da família ou outro cuidador, que responda às suas necessidades em cuidados. É, neste sentido, que adquire relevância os dados associados ao prestador de cuidados, nomeadamente se possui as condições necessárias para cuidar da pessoa dependente, se reconhece os recursos disponibilizados para responder às necessidades da pessoa dependente. Para além da informação acerca dos conhecimentos, habilidades, e atitudes dos prestadores de cuidados, torna-se na opinião dos participantes também relevante o conhecimento das atividades de cuidado desenvolvidas no domicílio e das dificuldades enfrentadas pelos prestadores de cuidados. Esta informação poderá contribuir para um melhor acompanhamento domiciliário. Dado a característica multidisciplinar das ECCI, o trabalho dos enfermeiros é complementado por outros profissionais (médicos, terapeutas, técnicos superiores do serviço social, etc.), o que justifica a necessidade de aceder a outra informação também considerada relevante e identificada de “Informação produzida por outros profissionais de saúde”, sendo dado um destaque de especial relevância à “informação de produção médica”. A informação de produção médica considerada pelos enfermeiros como relevante encontra-se associada a um conjunto de dados sobre o Diagnóstico Médico, onde se integram dados de “Antecedentes pessoais” e da “História da Doença Atual”, bem como dos “Resultados de Exames Complementares de Diagnósticos” e a “Medicação Usual do Utente”. Para os enfermeiros esta informação é fundamental para “situar” o enfermeiro na situação clínica do utente, permitindo focalizar a sua atenção uma área especifica da assistência, associada às respostas corporais à doença. Por outro lado, torna-se importante para orientar o processo de recolha de dados e identificação das principais situações que requerem cuidados de enfermagem. Globalmente os resultados permitem verificar que as principais dimensões de informação consideradas como muito relevantes pelos enfermeiros, para efeito da continuidade dos cuidados no contexto das ECCI, são (por ordem decrescente:1ª-“Vigilância/Monitorização”, 2ª-“Prestador de Cuidados”, 3ª-“Informação Produzida pelos Enfermeiros” e 4ª-“Informação Produzida por Outros Profissionais de Saúde”). Quanto à acessibilidade dos dados/informação por dimensão, os resultados permitem constatar que nenhuma dimensão reúne todos os requisitos para ser considerada ''muito acessível''. No seu conjunto, a informação percecionada pelos enfermeiros como relevante, tem como objetivo final, assegurar a prestação de cuidados globais e integrados a todos os elementos da família do utente dependente, em especial ao utente e seu prestador de cuidados, em posse dela o enfermeiro almeja identificar a organização da estrutura familiar, promover a autonomia para o utente, o envolvimento do cuidador para tomar conta, o treino de capacidades para o exercício do papel, tendo sempre em vista o suporte instrumental, isto é, o Capítulo 5 - Conclusão 95 envolvimento de pessoas disponíveis para criar uma rede de prestação de cuidado. No estudo das variáveis que caracterizam os respondentes (idade, tempo de exercício profissional na ECCI e especialidade) observaram-se associações com os níveis de relevância e acessibilidade da informação estatisticamente significativas. Os enfermeiros especialistas, com maior tempo de exercício profissional e maior idade, atribuem índices de relevância para a “Avaliação de Enfermagem” e maior acessibilidade para a “Informação produzida pelos enfermeiros”. Do nosso estudo fica evidente que o SAPE contém grande quantidade de dados/informação de enfermagem relevante, para o qual contribui uma estrutura de processo de enfermagem sistematizado. Contudo, como estrutura isolada apresenta algumas lacunas de dados de suporte à continuidade de cuidados nas ECCI. O GestCare CCI, por sua vez, contém os instrumentos de avaliação (escalas), informação da rede de suporte informal e de outros profissionais de saúde, que se caracteriza como outro repositório da informação relevante para as ECCI, quando associado ao SAPE. Verificou-se no primeiro momento que, em ambos os SIE (GestCare e SAPE) existem problemas na acessibilidade à informação relevante, relacionados com vários fatores: a existência de informação lacunar, à clareza e objetividade da informação registada, por exemplo, no IAI, levando a duplicação de registos; o que se pode observar no segundo momento, traduzido pelos baixos valores quanto à acessibilidade dos itens de informação apresentados no questionário. Globalmente, na opinião dos participantes do estudo, a acessibilidade fica aquém da relevância, apenas o campo destinado às “Notas de Enfermagem” (espaço destinado a texto livre), disponibilizado no GestCare, foi considerado pelos enfermeiros como relevante e acessível. Este facto aponta para a necessidade de se refletir acerca da disponibilização e interpretação da informação contida nos SIE em uso pelas ECCI, demonstrando a necessidade de estudos de investigação acerca das estruturas de suporte, e conteúdo no sentido de melhorar os níveis de acessibilidade. Desta forma, importa referir que em futuros estudos se deverá proceder à análise do conteúdo de dados introduzido neste campo (Notas de enfermagem), por forma a estruturar esses conteúdos de informação no sistema - SIRNCCI. A pressão para a mudança no sentido de melhorar a eficiência das organizações obriga a que se caminhe na direção a uma melhor documentação, comunicação e coordenação de todos os intervenientes (Mahler et al., 2007). Assim, são necessárias, novas ferramentas que suportem a inovação e que permitam a transformação dos processos de trabalho. A interoperabilidade entre os SI existentes surge como uma exigência para responder essas pressões. Continuamos a verificar uma variabilidade significativa no processamento da informação, associados à experiência pessoal, aos esquemas mentais e modelos conceituais de cuidados, e respectivos repositórios de conhecimento. É neste sentido que, quando nos referimos à dificuldade que os enfermeiros manifestam em traduzir o processo de concepção de cuidados ou na documentação os processos de ação, as TIC em geral, podem revestir-se de um enorme potencial facilitador, com o benefício acrescido para o processo de cuidados. 96 Capítulo 5 - Conclusão Estamos certo de que é necessário continuar a desenvolver esforços no sentido de se conseguir, para os SIE informatizados, uma adequada normalização da documentação de enfermagem, independentemente do seu suporte. Permitindo a existência de critérios universais para uma documentação rigorosa e de qualidade, que traduza o conhecimento da enfermagem enquanto profissão e ciência. Para que os dados se articulem, os processos e os fluxos de informação gerada funcionem, é fundamental que os SI utilizem linguagem classificada, na nomeação e documentação dos dados. O recurso à CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem), aceite pela OMS para integrar o grupo de classificações em saúde, permite partilhar dados, nomeadamente aqueles que se referem à dimensão autónoma do exercício profissional do enfermeiro (diagnóstico, intervenção e resultado de enfermagem). Importa salientar que, muito mais havia a fazer, no entanto, com o percurso da investigação desenvolvida, pensamos ter ajudado a conhecer alguns dos dados/informação considerados relevantes pelos enfermeiros e seus respectivos níveis de acessibilidade, desta realidade específica – ECCI, podendo servir de contributo para a melhoria dos SI em uso, através da produção de informação relevante, para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Seria interessante replicar este estudo em outras tipologias de cuidado da RNCCI e em outras regiões do país, para consolidar ou refutar as conclusões expostas, marcadas pelas limitações anteriormente enunciadas. Como também o estudo da prioridade de acesso, que os enfermeiros referem frente aos conteúdos de informaçao relevante. Só assim será possível contribuir para a criação de sistemas de informação que respeitem a natureza dos cuidados de enfermagem, que sejam representativos da disciplina de enfermagem e que respeitem a multidisciplinaridade ao constituírem um verdadeiro suporte complementar do processo de informação clínica. Referências Bibliográficas ACES. MAIA - ECCI Águas Santas (2012). Relatório Anual 2010-2011. Alzougool, B., Chang, S., & Gray, K. (2008). Towards a comprehensive understanding of health information needs. Electronic Journal of Health Informatics, 3(2):e15. Ammenwerth, E., Rauchegger, F., Ehlers, F., Hirsch, B., & Schaubmayr, C. (2011). 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A Comissão de Ética para a Saúde (CES) da Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN) iniciou o Processo n.º 91.11CES, na sequência de despacho do Conselho Diretivo da ARSN, datado de 30/08/2011, exarado sobre Informação da Equipa Coordenadora Regional (ECR-Norte) da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), datada de 22/08/2011, relativo ao estudo “Sistemas de Informação em Enfermagem: Relevância da informação para a continuidade de cuidados no contexto das ECCI” (Equipa de Cuidados Continuados Integrados), que a Enfermeira Ana Paula dos Anjos Correa Costa pretende realizar no âmbito do Mestrado em Ciências de Enfermagem – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, sob a orientação dos Professores Doutor Paulino Sousa e Mestre Manuel Fernando dos Santos Oliveira, da Escola Superior de Enfermagem do Porto. A.2. Fazem parte do processo de avaliação os seguintes documentos: protocolo que inclui modelos de consentimento informado e questionários, currículo da investigadora, declaração de compromisso de entrega de resultado do estudo à CES e aos Agrupamentos de Centros de Saúde, declarações dos orientadores, diversas mensagens de correio eletrónico trocadas com esta CES. A.3. Trata-se de um estudo observacional realizado em duas fases: «A primeira fase da investigação será alicerçada numa abordagem qualitativa e exploratória, com recurso à recolha de dados através de entrevistas com enfermeiros (informantes – chaves) e observação realizada durante as atividades domiciliárias destes». «Na segunda fase, de âmbito quantitativo, a colheita de dados será feita com o recurso ao questionário, que será respondido pelos enfermeiros das ECCI da RNCCI – ECR-Norte, através de questionário na Internet, sendo assegurado o anonimato dos mesmos.» Foram submetidos modelos de Consentimento para cada uma das fases do estudo. Os objetivos do estudo são «1) Identificar e descrever a informação recolhida, processada e documentada pelos enfermeiros das ECCI, que se mostra mais relevante para a continuidade do cuidado na prática diária do cuidado domiciliário; 2) Identificar quais repositórios daquela informação que releva para efeitos da continuidade do cuidado; 3) Identificar o nível de acessibilidade percebido pelos enfermeiros, acerca da informação que reportam como mais relevante para efeitos da continuidade do cuidado». B – IDENTIFICAÇÃO DAS QUESTÕES COM EVENTUAIS IMPLICAÇÕES ÉTICAS B.1. Reconhece-se relevância ao estudo e interesse nos resultados esperados, registando-se que há paralelismo deste estudo com outro realizado com os mesmos objetivos no âmbito do mesmo Mestrado e igualmente submetido a esta CES. B.2. A metodologia utilizada salvaguarda os direitos dos participantes. C – CONCLUSÃO Face ao exposto, a CES delibera dar parecer favorável à autorização deste estudo. O relator, Rosalvo Almeida Aprovado em reunião do dia 14 de outubro de 2011, por unanimidade. Rosalvo Almeida, Presidente da Comissão de Ética para a Saúde da ARSN 110 111 Anexo II - Autorização do Conselho Directivo da ARS Norte 112 113 Anexo III - Autorização do ACEs Maia para Fase I (Recolha de Dados) 114 115 Anexo IV - Carta ECCI “Sistemas de Informação em Enfermagem: Relevância da informação para a continuidade de cuidados no contexto das ECCI”. Na Enfermagem, os rec ursos da informatizaç ão adicionaram à profissão mais eficiência, organizaç ão e versatilidade. Os Sistemas de Informação em Enfermagem (SIE) começ aram a ser definidos e implantados para apoiar e fac ilitar a atividade do enfermeiro em adquirir, armazenar e analisar dados dos utentes, com a finalidade de definir as necessidades e o planeamento do cuidado. Sendo o c uidado o foc o de atenç ão da Enfermagem, seus profissionais são responsáveis pela produç ão e gerenc iamento de informaç ões que influenc iam direta e indiretamente a qualidade e o resultado dos serviç os prestados. Um sistema de informação em saúde deve produzir informaç ões que possibilitem a tomada de decisões sobre as aç ões a serem implementadas, o ac ompanhamento das aç ões propostas e a avaliaç ão do impac to (efetividade) alc ançado sobre a situaç ão de saúde inic ial. A disponibilidade de informações para o enfermeiro que atua nas atividades relac ionadas c om os cuidados continuados, possibilita o ac esso a um c onjunto de ferramentas para realizar sua aç ão e prestar assistênc ia c om qualidade. Contudo, ainda existem dific uldades no ac esso a informaç ões úteis/relevantes de forma atempada para determinada ação ou planeamento do c uidado, de forma a assegurar a c ontinuidade deste. Já a literatura sobre os c uidados de enfermagem no domic ílio reflec te a natureza emergente desta área dos cuidados de saúde, pelo que se justific a a importânc ia da pesquisa sobre qual a informaç ão relevante para efeitos de c ontinuidade dos cuidados nas ECCI e conhecer quais as entidades/suportes onde esta informaç ão está disponível. Assim, e no âmbito do XVIII Curso de Mestrado em Ciênc ias de Enfermagem do ICBAS/UP pretendo realizar um estudo c om o objec tivo de identific ar a informaç ão que na perspec tiva dos enfermeiros que prestam cuidados domic iliários em c ontexto de cuidados c ontinuados integrados é relevante para efeitos da continuidade dos c uidados, a sua ac essibilidade, bem c omo quais os suportes onde esta informaç ão está disponível. Para a recolha de informaç ão, serão utilizadas (de ac ordo c om c ada fase do estudo): I Fase: Observação e Entrevistas semi-estruturadas a enferm eiros. A observaç ão dec orrerá durante a realizaç ão dos c uidados a prestar aos doentes no seu próprio domic ílio, desde a etapa de planeamento de c uidados, até à exec ução e avaliaç ão das deslocaç ões previstas. Tendo sempre atenç ão em salvaguardar o anonimato dos partic ipantes envolvidos, identific ando -os c om letras enigmátic as. Assim, os partic ipantes no estudo serão identificados c om letras c omo X, Y ou Z. O material que re sultar da observaç ão fornec erá orientaç ões dec isivas que permitirá delimitar um c onjunto de temas a explorar c om mais profundidade nas entrevistas c om alguns dos partic ipantes (enfermeiros), c onsiderados como “informantes – chave”. Oc orrerá registo áudio. T ambém aqui será salvaguardada a c onfidenc ialidade e o anonimato dos entrevistados, que se disponibilizarem a partic ipar de forma livre e informada. Todas as entrevistas serão realizadas de ac ordo c om a disponibilidade e vontade de c ada um dos informantes em horário extra-laboral. Prevê que a duração das entrevistas varie entre 30 a 50 minutos aproximadamente II Fase: Questionário. A formulaç ão do questionário decorrerá do resultado da I Fase do estudo (análise de c onteúdo das entrevistas e das notas de c ampo resultantes da observaç ão. Este questionário será aplicado a todos os enfermeiros das ECCI que pertenç am a ARS – Norte e que se disponibilizem livremente a partic iparem desta II Fase do estudo. Agradeç o a c olaboraç ão de todos, devendo, con tudo, fic ar c laro que a partic ipação neste estudo é absolutamente dependente da vontade de cada um. Da mesma forma, será garantida, a todos os partic ipantes, o respeito pelo anonimato (as entrevistas serão codificadas) e pela dec isão de, em qualquer momento abandonarem o projec to. Atenc iosamente, Ana Costa 122 123 Anexo VIII - Questionário (II Momento) MESTRADO EM CIÊNCIAS DE ENFERMAGEM Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da Informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados QUESTIONÁRIO Ana Paula dos Anjos Correa Costa Porto / 2012 124 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 1 Introdução ao estudo e instruções para o preenchimento. O questionário aqui apresentado insere-se no âmbito do projeto “Sistemas de Informação em Enfermagem: Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados”, a decorrer no âmbito do Mestrado em Ciências de Enfermagem do ICBAS/UP. São orientadores desta dissertação de mestrado o Professor Doutor Paulino Sousa (orientador) e o Mestre Fernando Oliveira (coorientador). Com este questionário pretendemos conhecer a relevância e acessibilidade da informação, A PARTIR DO MOMENTO DA ADMISSÃO DO UTENTE, para efeitos de continuidade de cuidados (apresentada ou não nos aplicativos em uso nas ECCI’s – SAPE e GestCare). A finalidade do projeto é contribuir para a melhoria do Sistemas de Informação de Enfermagem em uso nas ECCI, melhorando a qualidade da informação disponibilizada. Com este objetivo em mente, solicitamos que responda cuidadosamente a todas as questões colocadas. Prevemos que demore cerca de 8 minutos. A data limite para o preenchimento deste questionário é de 10 dias úteis a partir do seu recebimento. A sua colaboração é de muita importância para nós. Obrigada! Ana Paula dos Anjos Correa Costa Contactos: Tel: 937087604 Email: [email protected] Obs: Todo o questionário está construído com base no novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa 125 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 2 Parte I Neste grupo I pretendemos recolher alguns dados que nos permitam caracterizar os enfermeiros participantes no estudo. 1. Informação relativa à caracterização dos enfermeiros: 1.1. Idade:____ anos 1.2. Sexo: M ; F  1.3. Categoria Profissional: 1.3.1. Enfermeiro  1.3.2. Enfermeiro-especialista Tipo/Especialidade______________ 1.3.3. Outro  (Especifique)____________ 1.4. Tempo de exercício profissional:____ anos 1.5. Tempo de exercício na ECCI: ____ meses 1.6. Sistemas de Informação de Enfermagem que utiliza: SAPE ; GestCare  Outro:_________________ Parte II Neste grupo II, interessa saber quais são, na opinião dos enfermeiros, os dados relevantes para efeitos de continuidade de cuidados e em que medida esses dados estão ou não acessíveis nos SIE (Sistemas de Informação de Enfermagem) em uso. Deste modo, pretendemos que o participante assinale para cada item de informação apresentado, o nível de relevância e o nível de acessibilidade que lhe atribui para efeitos da continuidade de cuidados, a partir do momento da admissão do utente na ECCI. Exemplo: Se considera que um determinado item X é MUITO RELEVANTE, mas que o mesmo é de DIFÍCIL ACESSO – ou NÃO EXISTE – nos SIE (Sistemas de Informação em Enfermagem) em uso, deverá assinalar a sua resposta conforme ilustração abaixo: Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade Informação relativa ao ITEM X POUCO MUITO 1 2 3 4 5 POUCO MUITO 1 2 3 4 5 2 Informação produzida por outros profissionais da saúde: Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 2.1 Diagnóstico Médico (Principal e Secundário) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MUITO 1 2 3 4 5  2.2 Resultados analíticos e relatórios de exames complementares de diagnóstico POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MUITO 1 2 3 4 5  2.3 Últimas prescrições médicas realizadas. (Ex.: atitudes terapêuticas) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5  2.4 Intercorrências durante o Internamento Hospitalar POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 2.5 Antecedentes pessoais (patológicos, cirurgias realizadas, internamentos) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 126 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 3 2.6 Antecedentes familiares POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 2.7 Evolução previsível da situação da doença (prognóstico) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 3 Informação relativa à Vigilância/Monitorização : Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 3.1 Dor (exemplos: tipo de dor, local, intensidade…) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 3.2 Feridas (exemplos: tipo, local, caracterís tica, dimensão, tratamentos...) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 3.3 Todos os restantes parâmetros de monitorização/vigilância (Tensão Arterial , Glicemia Capilar …) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4 Informação produzida pelos enfermeiros: Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 4.1 Dados das Atividades Diagnósticas que sustentam os diagnósticos de enfermagem POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.2 Diagnósticos de Enfermagem ativos POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.3 Intervenções de Enfermagem ativas POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.4 Critérios de resultado: Resultados esperados com as Intervenções de Enfermagem POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.5 Resultados obtidos com as Intervenções de Enfermagem (ganhos em saúde sensíveis dos cuidados de enfermagem) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.6 Histórico dos Diagnósticos de Enfermagem POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.7 Histórico das Intervenções de Enfermagem realizadas POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.8 Intervenções de enfermagem ativas centradas unicamente no âmbito do ensinar/instruir/treinar POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 4.9 Resultados (ganhos obtidos) unicamente com as intervenções (ensinar/instruir/treinar); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 5 Informação relativa ao(s) prestador(es) de cuidados do utente: Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 5.1 Identificação e contacto do(s) pres tador(es) de cuidados: (principal, secundário(s), parentesco, morada, telefone, telemóvel) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 5.2 Disponibilidade para tomar conta (Ex.: “presta cuidados diários ao utente, presta cuidados apenas aos fins-de-semana”...) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 5.3 Conhecimento/Capacidade para assistir /substituir no autocuidado do dependente (Ex.: “é capaz de prestar cuidados de higiene”;“não é capaz de efetuar POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 127 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 4 levante”;.”conhece e executa corretamente as técnicas de mobilização”...) 5.4 Sobrecarga (física, emocional) do(s) prestador (es) de cuidados POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6 Informação relativa à Rede de Suporte/ Família do utente: Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 6.1 Identificação dos elementos que compõem o agregado familiar do utente (nome e parentesco) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6.2 Identificação e contacto dos conviventes significativos (nome, contactos, telefone, morada) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6.3 Pessoas significativas do utente para além do convivente (ex.: vizinho) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6.4 Estrutura / composição da Rede de Suporte (exemplos: “tem um vizinho”; “esposa”; “tem uma filha…”) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6.5 Papel/tipo de apoio prestado pelos elementos da rede de suporte (exemplos: presta cuidados de higiene; responsável pela mobilização ...) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6.6 Genograma POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 6.7 Ecomapa POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 7 Informação relativa às condições habitacionais do utente Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 7.1 Existência de barreiras arquitetónicas na habitação do utente POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 7.2 Arejamento, iluminação e limpeza da habitação POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8 Informação relativa ao Instrumento de Avaliação Integrada (IAI) no Aplicativo de Monitorização da RNCCI (GestCare®): Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 8.1 Quem respondeu ao inquérito (o próprio, o prestador de cuidados do utente); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.2 Queixas de saúde do utente (musculoesqueléticas, de visão, audição…); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.3 Estado de Nutrição (peso, altura, perímetro abdominal…); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.4 Quedas do utente (nº de quedas, momento das quedas, motivo das quedas, sequelas das quedas ocorridas); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.5 Locomoção do utente (andar em casa, dentro de edifícios; andar na rua; andar em escadas); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.6 Autonomia física do utente (lavar, vestir, uso de sanitário, deitar/levantar, sentar/ elevar, controlo da eliminação, alimentar-se); POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 128 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 5 8.7 Autonomia instrumental do utente (usar o telefone, fazer compras, preparar refeições, tarefas de lida da casa, lavar/tratar da sua roupa, usar transportes, onde não pode ir a pé, tomar os seus medicamentos) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.8 Queixas emocionais do utente (triste/deprimido, nervoso/ansioso, outras queixas emocionais) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.9 Estado cognitivo do utente (orientação temporal, orientação espacial) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.10 Estado social (estado civil, nº de coabitantes, tempo em que está só nas 24h, ter com quem desabafar, escolaridade e profissão) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.11 Hábitos de atividade física do utente (andar a pé na rua, ginástica ou desporto) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.12 Hábitos de alimentação do utente (nº de refeições diárias, enumeração das refeições...) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 8.13 Hobbies do utente. POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9 Informação relativa à Avaliação de Enfermagem existente no Aplicativo de Monitorização da RNCCI (GestCare®): Itens de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade 9.1 Notas de Enfermagem; POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.2 Diagnósticos de enfermagem unicamente enunciados no GestCare® (risco de aspiração, risco de desidratação, risco de obstipação, risco de ulcera pressão, stress do prestador de cuidados) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.3 Intervenções de Enfermagem unicamente enunciadas no GestCare® (aspirar secreções, executar técnica de exercício muscular e articular passivo, executar tratamento a úlcera de pressão) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.4 Atitudes terapêuticas unicamente enunciadas no GestCare®(Ex.: inaloterapia, oxigenoterapia, terapia com dispositivos auxiliares, terapia com fluidos ou eletrólitos, terapia intravenosa, terapia nutricional) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.5 Ensinar doente/ cuidador unicamente enunciadas no GestCare® (execução de técnicas, auto-cuidados, regime terapêutico, hábitos de risco) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.6 Dependência atual para o Autocuidado unicamente enunciada no GestCare® (totalmente dependente, dependente de 3ºs, meios, independente) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.7 Autonomia/Dependência anterior do utente unicamente enunciados no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 129 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 6 9.8 Dispositivo de correção unicamente enunciados no GestCare® (lentes de contato, óculos, membro artificial, prótese dentária) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.9 Dispositivo de mobilização unicamente enunciados no GestCare® (barra de apoio, dispositivo para levante, cadeira de rodas) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.10 Dispositivo de imobilização unicamente enunciados no GestCare® (aparelho gessado, barreira limitadora, grades da cama, tala) POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.11 Ajudas técnicas necessárias ao utente unicamente enunciadas no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.12 Ajudas técnicas não acessíveis ao utente unicamente enunciadas no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.13 Disponibilidade do utente/rede de suporte para adquirir ajudas técnicas unicamente enunciados no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.14 Avaliação do risco de úlcera de pressão (Escala de Braden) unicamente enunciada no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.15 Avaliação das úlceras de pressão unicamente enunciada no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.16 Avaliação da Dor (Escala de Faces) unicamente enunciada no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 9.17 Avaliação Risco de Quedas (Escala de Morse) unicamente enunciada no GestCare® POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 Se não pretende sugerir outras questões associadas à informação constantes deste questionário, agradecemos o tempo disponibilizado e considere o questionário terminado. Caso entenda que existem outros itens de informação que não foram apresentados nas questões anteriores, poderá utilizar os espaços que se seguem, indicando, tal como nas questões anteriores, os níveis de relevância e acessibilidade que lhes atribui. Item de Informação Nível de Relevância Nível de Acessibilidade POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 130 Sistemas de Informação em Enfermagem Relevância da informação para as Equipas de Cuidados Continuados Integrados Nota: Em caso de dúvida poderá contatar a Enf. Ana Costa, através do número 937 087 604 , ou por correio eletrónico: [email protected] , com a informação “questionário MCIE” no campo ASSUNTO. Pág. 7 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 POUCO MU ITO 1 2 3 4 5 FIM DO QUESTIONÁRIO. OBRIGADA PELA COLABORAÇÃO!!! 131 Anexo IX - Dados Globais Relativos à Relevância e Acessibilidade Relevância Acessibilidade Questões Média Mediana Moda DP Fa4,5Média Mediana Moda DP Fa4,5 Q02.01 4,7 5 5 0,51 96,70% 3,8 4 4 1,06 65,60% Q02.02 4,5 5 5 0,58 95,60% 2,0 2 1 0,97 8,90% Q02.03 4,6 5 5 0,56 96,70% 2,9 3 3 1,17 31,10% Q02.04 4,8 5 5 0,43 100,00% 2,2 2 2 0,96 8,90% Q02.05 4,7 5 5 0,54 96,70% 2,4 2 2 0,91 8,90% Q02.06 3,6 4 4 0,84 57,70% 2,0 2 2 0,96 8,90% Q02.07 4,2 4 4 0,66 86,60% 1,8 2 2 0,82 4,40% Q03.01 4,7 5 5 0,50 97,70% 3,3 3 4 1,12 50,60% Q03.02 4,8 5 5 0,36 100,00% 3,5 4 4 1,04 53,40% Q03.03 4,6 5 5 0,52 98,90% 4,0 4 4 0,94 78,80% Q04.01 4,7 5 5 0,56 95,60% 3,1 3 3 1,05 34,40% Q04.02 4,8 5 5 0,42 100,00% 3,8 4 4 0,95 72,50% Q04.03 4,8 5 5 0,41 100,00% 3,8 4 4 0,97 69,90% Q04.04 4,6 5 5 0,66 95,60% 2,2 2 1 1,15 16,60% Q04.05 4,7 5 5 0,48 97,80% 2,1 2 1 1,19 13,40% Q04.06 4,2 4 4 0,80 82,30% 2,9 3 3 1,10 24,40% Q04.07 4,1 4 4 0,78 79,00% 3,0 3 3 1,06 25,60% Q04.08 4,6 5 5 0,51 98,90% 3,2 3 3 1,09 40,00% Q04.09 4,6 5 5 0,57 97,80% 2,4 2 2 1,19 18,90% Q05.01 4,8 5 5 0,39 100,00% 3,4 3 3 0,96 44,50% Q05.02 4,7 5 5 0,50 97,80% 2,4 2 2 1,01 14,20% Q05.03 4,7 5 5 0,49 97,70% 2,4 2 2 1,05 15,50% Q05.04 4,7 5 5 0,49 97,70% 2,1 2 2 0,90 7,80% Q06.01 4,3 4 4 0,59 93,30% 2,8 3 3 1,03 24,50% Q06.02 4,3 4 4 0,68 90,00% 2,4 2 2 1,10 16,60% Q06.03 4,2 4 4 0,76 82,30% 1,9 2 1 0,97 6,70% Q06.04 4,5 5 5 0,62 93,40% 2,1 2 2 0,98 11,10% Q06.05 4,5 5 5 0,58 95,50% 2,0 2 2 0,93 7,80% Q06.06 3,9 4 4 0,80 74,40% 1,5 1 1 0,72 2,20% Q06.07 3,8 4 4 0,79 68,90% 1,5 1 1 0,65 1,10% Q07.01 4,5 5 5 0,58 95,50% 2,1 2 1 0,99 8,90% Q07.02 4,2 4 4 0,74 79,90% 2,1 2 1 0,95 8,90% Q08.01 4,3 4 5 0,80 85,50% 4,2 5 5 0,92 84,50% Q08.02 4,3 4 4 0,70 92,20% 3,4 3 3 1,10 47,80% Q08.03 4,2 4 4 0,74 85,50% 3,2 3 3 1,02 38,90% Q08.04 4,4 4 5 0,69 93,40% 3,6 4 3 0,91 54,50% Q08.05 4,5 5 5 0,61 94,50% 3,4 3 3 1,07 45,60% Q08.06 4,7 5 5 0,61 97,70% 3,3 3 3 1,13 44,40% Continua na página seguinte