Relatório de Estágio realizado na Farmácia Ferreira da Silva

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Ferreira da Silva Janeiro de 2014 a Julho de 2014 Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia Orientador : Dra. Filomena Almeida ________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal _______________________________________ 8 de agosto de 2014 Declaração de Integridade Eu, Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia, abaixo assinado, nº 200805512, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 8 de agosto de 2014 _________________________________________ (Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia) Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia i Agradecimentos O meu maior obrigado vai para toda a equipa da Farmácia Ferreira da Silva, essencial para a minha formação enquanto futura farmacêutica, pela preocupação, paciência, carinho e amizade com que me acolheram nestes seis meses. Um obrigado pela transmissão dos conhecimentos necessários, pelas horas de explicação sobre inúmeros temas, pelos momentos mais descontraídos que fizeram parte deste estágio e que me irão tornar numa melhor profissional no futuro que agora enfrento. Não posso deixar de agradecer a minha família por tudo, por acreditarem em mim e me apoiarem em todas as decisões que tomei nestes 5 anos de curso. Por fim, e não menos importante, um enorme obrigado aos meus amigos, a minha segunda família, pelos melhores momentos da minha vida e por me ajudarem a traçar o meu caminho até este dia. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia ii Resumo Para a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas impera-se o estágio curricular de duração de 6 meses. Após 6 meses de estágio em farmácia comunitária, este relatório condensa todo as atividades realizadas e conhecimento adquirido, quer a nível prático como a nível científico, na Farmácia Ferreira da Silva, sob a orientação da Dra. Filomena Almeida. O estágio tem uma forte componente prática em que podemos aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso em áreas como o aconselhamento ao doente, dispensa de medicamentos e cuidados de saúde e onde adquirimos novos conhecimentos a nível de gestão e organização de uma farmácia. A primeira parte do relatório debruça-se sobre estes aspetos, sobre a Farmácia Ferreira da Silva, os procedimentos de back office, a aplicação prática dos conhecimentos farmacêuticos adquiridos ao longo do curso, o contacto com o utente as formações que tive a oportunidade de realizar ao longo do estágio. A segunda parte do relatório relata três casos de estudo que desenvolvi e que complementaram a minha formação, sendo que o primeiro corresponde a uma campanha formativa sobre a pílula contracetiva, o segundo corresponde a uma análise do risco cardiovascular de uma amostra populacional em decurso do rastreio cardiovascular anual da Farmácia Ferreira da Silva, e o terceiro, por fim, refere-se a uma pesquisa acerca da fotossensibilização provocada por determinados fármacos. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia iii Índice Agradecimentos ........................................................................................................................... i Resumo ........................................................................................................................................ ii Índice de tabelas .........................................................................................................................vi Índice de anexos ........................................................................................................................ vii Índice de imagens .................................................................................................................... viii Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas no estágio ............................................ 1 1. Introdução ............................................................................................................................ 1 2. Farmácia Ferreira da Silva ................................................................................................ 1 2.1 Localização e espaço exterior .................................................................................. 1 2.2 Espaço interior ............................................................................................................ 2 2.3 Recursos humanos e horário de funcionamento ................................................... 3 2.4 Enquadramento socioeconómico ............................................................................. 3 3. Gestão na farmácia ............................................................................................................ 4 3.1 Serviço informático ..................................................................................................... 4 3.2 Encomendas e aprovisionamento ............................................................................ 4 3.2.1 Gestão de stocks e encomendas ..................................................................... 4 3.2.3 Receção e conferência ...................................................................................... 5 3.2.5 Armazenamento.................................................................................................. 6 3.2.6 Controlo do prazo de validade (PV) e verificação física de stocks ............. 7 3.2.8 Devoluções .......................................................................................................... 7 4. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) .............................. 8 4.1 Prescrição médica e conferência de receituário .................................................... 8 4.2 Dispensa .................................................................................................................... 10 4.4 Aconselhamento farmacêutico ............................................................................... 11 4.5 Medicamentos genéricos ........................................................................................ 11 4.6 Comparticipação de medicamentos ...................................................................... 12 4.7 Medicamentos sujeitos a legislação especial - psicotrópicos e estupefacientes 12 5. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) e conceito de automedicação .................................................................................................................... 13 6. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ................................................................ 14 6.1 Medicamentos e produtos de uso veterinário ...................................................... 14 Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia iv 6.2 Produtos de cosmética e de higiene corporal (PCHC) ....................................... 14 6.3 Dispositivos médicos e puericultura e obstetrícia ............................................... 15 6.4 Homeopatia ............................................................................................................... 15 6.5 Produtos fitoterápicos, suplementos alimentares, alimentação especial e nutrição infantil ...................................................................................................................... 16 7. Medicamentos e produtos manipulados ....................................................................... 17 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ...................................................... 18 9. VALORMED ...................................................................................................................... 19 10. Análise pessoal e considerações finais .................................................................... 19 Parte II – Casos de estudo...................................................................................................... 21 APílula contracetiva ........................................................................................................ 21 1. Enquadramento, objetivos e resultados .................................................................... 21 2. A pílula contracetiva ..................................................................................................... 21 3. Como funciona a pílula? .............................................................................................. 22 4. Gerações de COC ........................................................................................................ 22 5. Os vários regimes dos COC ....................................................................................... 23 7. Interações medicamentosas ....................................................................................... 25 8. Considerações finais .................................................................................................... 27 B - Análise do risco cardiovascular numa amostra populacional ..................................... 28 1. Enquadramento, objetivos e resultados .................................................................... 28 2. Risco cardiovascular em Portugal ............................................................................. 28 3. Fatores de risco cardiovascular ................................................................................. 28 4. Avaliação do risco cardiovascular .............................................................................. 29 5. Apresentação dos resultados da análise do risco cardiovascular de uma amostra de população ......................................................................................................... 30 6. Aconselhamento farmacêutico ................................................................................... 34 7. Conclusões .................................................................................................................... 34 C – Fotossensibilidade provocada por fármacos ................................................................ 35 1. Enquadramento e objetivos ........................................................................................ 35 2. O que é uma reação de fotossensibilização? .......................................................... 35 3. Patogénese e características clínicas das reações fototóxicas e fotoalérgicas . 36 4. Fármacos fototóxicos e fotoalérgicos ........................................................................ 37 5. Aconselhamento farmacêutico na manutenção da reação e prevenção ............. 39 6. Considerações finais .................................................................................................... 39 Referencias ............................................................................................................................... 40 Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia v Lista de abreviaturas ANF Associação Nacional das Farmácias BPF Boas Práticas de Farmácia CCF Centro de conferência de faturas CNP Código Nacional do Produto COC Contracetivo oral combinado DCV Doenças cardiovasculares FFS Farmácia Ferreira da Silva IVA Imposto de valor acrescentado MG Medicamento Genérico MP Matérias-primas MNSRM Medicamento não sujeito a receita médica PV Prazo de validade PVP Preço de venda ao público SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia vi Índice de tabelas Tabela 1 - Manipulados preparados ao longo do estágio. ----------------------------------- 18 Tabela 2 - Fármacos em que existe evidência de interação com a COC. --------------- 25 Tabela 3 - Fármacos que diminuem a eficácia dos COC. ------------------------------------26 Tabela 4 - Fármacos que aumentam a atividade dos COC. -------------------------------- 27 Tabela 5 - Fármacos fototóxicos e fotoalérgicos. ---------------------------------------------- 38 Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 5 Assim, as decisões tomadas na gestão dos produtos devem ter em conta, entre outros aspetos, o perfil do utente da FFS, as épocas sazonais, as campanhas publicitárias, a rotatividade do produto, o volume de vendas, a validade, os preços dos produtos, a disponibilidade de espaço no armazém da farmácia, condições financeiras e objetivos a alcançar pela farmácia para um determinado fornecedor. O principal processo de encomenda na FFS é feito através do software PHC, sendo que é possível parametrizar pontos de encomenda para cada produto. Valores como mínimos e máximos de stock são definidos pela equipa, sendo assim criados pontos de encomenda que garantam um equilíbrio entre compras e vendas dos produtos. Assim se faz a encomenda diária de medicamentos ao armazenista. Além deste tipo de encomendas, é possível encomendar diretamente a armazenistas, a qualquer momento, por via telefónica ou internet, para suprir qualquer necessidade da farmácia. A FFS também faz encomendas por intermédio de representantes de laboratórios produtores dos mais variados produtos (sejam Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), MNSRM, dermocosmética, dispositivos médicos, entre outros) sempre que o volume de produto o justifique. Estes três processos complementam-se e, da sua articulação, a FFS assegura uma reposição de stocks eficiente e rápida, facto este de grande importância tendo em conta o paradigma que se vive atualmente em Portugal a nível da indústria farmacêutica e da distribuição dos medicamentos às farmácias. 3.2.3 Receção e conferência A receção e conferência das encomendas que chegam à FFS são das tarefas mais importantes e que exigem ser feitas com toda a responsabilidade, rigor e atenção, pois é aqui que se controlam todos os produtos que dão entrada na farmácia. Diariamente chegam à FFS diversos produtos provenientes de encomendas diárias aos diferentes fornecedores ou de encomendas diretas dos laboratórios. As encomendas diárias feitas ao armazenista principal da FFS são rececionadas e conferidas no piso -1, processo que tive oportunidade de desempenhar durante o meu estágio. Habitualmente a medicação vem acondicionada em contentores plásticos, corretamente identificados e numerados, e são acompanhados da correspondente fatura em original e duplicado. Certos produtos necessitam de ser conservados no frio, pelo que chegam em contentores especiais térmicos. Estes produtos, pela sua vulnerabilidade e de forma a não quebrar a cadeia de frio, não alterando a sua qualidade, são os primeiros a ser conferidos e rapidamente armazenados no frigorífico. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 6 Quanto ao resto da encomenda, verifiquei se a fatura refletia o conteúdo dos caixotes, se os medicamentos chegaram em perfeita condição física e manualmente acrescentei, no duplicado da fatura, as datas de validade dos medicamentos. Confirmei também a presença de um documento de requisição, em duplicado, que acompanha sempre psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, separado da fatura original, que são carimbados e assinados pelo farmacêutico responsável. O duplicado é depois devolvido à entidade fornecedora, ficando o original arquivado na farmácia por um período não inferior a 3 anos. As encomendas feitas diretamente via telefone ou por gadget informático são sujeitas ao mesmo rigor e atenção durante a sua conferência. Quanto a todos os outros produtos de venda na farmácia, são rececionados e depois conferidos no piso 1, passando pelo mesmo processo de conferência que os medicamentos. Neste caso, como não são MSRM com preço marcado na embalagem e fixo (preço ético) por entidade reguladora (Lei n.º 25/2011, de 16 de junho6 e Decreto-Lei n.º 65/2007, de 14 de março7), acrescenta-se o passo da impressão e colagem de etiquetas que identificam o produto (código nacional do produto (CNP), descrição e código de barras), com o PVP definido pela farmácia e o IVA. Após a conferência do conteúdo dos caixotes e da documentação dos prazos de validade, as faturas são processadas informaticamente, e os prazos de validade, preço de venda ao público (PVP) e stocks são confirmados e atualizados quando aplicável, ficando concluída a entrada da encomenda na farmácia. 3.2.5 Armazenamento Após efetuar a receção e conferência de todos os produtos da encomenda é necessário proceder ao seu correto armazenamento. Este processo deve cumprir as especificações de cada produto e ser o mais simples, sistematizado e eficaz possível. A medicação que não se destina a ser acondicionada no robot ou no armazém do piso -1 é levada para o piso 0 ou 1, para o seu local de armazenamento. No robot ficam armazenados os medicamentos de forma farmacêutica sólida e de dimensões apropriadas ao sistema de transporte do equipamento. Medicamentos cuja forma farmacêutica é semi-sólida, consoante dimensão, uso terapêutico e capacidade de resistência da embalagem podem ou não ser acondicionadas no robot. As formas farmacêuticas líquidas (suspensões e xaropes), apesar do robot ser capaz de as transportar, são levadas para o piso 0 por uma questão de eficiência da distribuição de medicamentos Certos tipos de medicamentos, como os colírios e injetáveis, também não são acondicionados no robot, sendo armazenados no piso 0 em Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 7 gavetas devidamente identificadas. Durante o estágio, tive a oportunidade de introduzir os medicamentos apropriados no robot e mais tarde conclui, no ato da dispensa, que ter um equipamento que poupa tempo ao farmacêutico é uma mais-valia para a farmácia, podendo este ser utilizado no diálogo com o utente, melhorando a prestação dos cuidados de saúde. Um dos aspetos mais importantes no armazenamento, quer na zona de atendimento ao público quer no armazém propiamente dito, é atender ao prazo de validade dos produtos, aplicando-se as regras do first expired, first out (FEFO) e first in, first out (FIFO), isto é, os novos produtos são arrumados de modo que os primeiros a serem retirados das gavetas sejam aqueles cujo prazo de validade é menor ou então sejam mais antigos na farmácia. Através deste sistema é possível garantir a completa rotatividade dos produtos para que os medicamentos não atinjam o termo do prazo de validade, evitando deste modo quebras e ruturas de stock. 3.2.6 Controlo do prazo de validade (PV) e verificação física de stocks O controlo dos PV de todos os produtos disponíveis para venda na FFS foi uma das tarefas que considerei mais importantes ao longo do estágio uma vez que esta é indispensável para assegurar a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos e produtos no ato da dispensa. Para além disto, esta tarefa possibilitou-me uma maior familiarização com a localização dos produtos na farmácia uma vez que é necessária a contagem rigorosa de todas as unidades que estão em stock naquele momento. Sempre que um produto se aproximasse de 3 meses ao PV colocava-o de parte para ser devolvido ao fornecedor ou inutilizado pela via adequada, dando-se a quebra do produto no sistema informático. Paralelamente a este controlo de validade, foi também possível realizar a verificação física de existências que permitiu corrigir discrepâncias entre stock físico e informático ao contabilizar todos os produtos que existem em stock aquando do momento da verificação. As diferenças de stock são, geralmente, provenientes de erros durante a receção das encomendas, na gestão de devoluções e quebras, ou no momento de venda dos produtos. Durante o estágio participei ativamente em ambos os processos por diversas vezes, e apercebi-me de quanto são fundamentais para uma boa gestão da farmácia e devem ser encarados com toda a importância que possuem, e realizados com rigor e cuidado. 3.2.8 Devoluções Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 8 Diariamente na rotina de uma farmácia existem diversas situações em que é necessário proceder à devolução de produtos aos fornecedores. Um dos motivos mais frequentes é a não conformidade entre a encomenda feita e/ou recebida e a fatura, no entanto por algumas vezes estas devem-se ainda a embalagens danificadas, produtos recolhidos do mercado, pedidos por engano, PV curtos ou expirados, entre outros. Existe um procedimento a ser seguido para as devoluções, que passa pela emissão de uma nota de devolução pelo sistema informático com todos os dados que identificam a farmácia, o produto, o fornecedor e os dados contabilísticos, de acordo com a legislação vigente sobre a circulação de bens (Decreto-lei n.º 198/2012, de 24 de agosto8), sendo que o original e duplicado acompanham o produto, enquanto que o triplicado é arquivado na farmácia. Como mecanismo de resolução, a entidade fornecedora pode emitir, por exemplo, uma nota de crédito ou então resolver a situação com produtos, documentando contabilisticamente através de uma guia de transporte. 4. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) De acordo com o estabelecido no Estatuto do Medicamento, os medicamentos classificam-se quanto a dispensa ao público em MSRM e MNSRM. Os MSRM cumprem certos requisitos especificados no mesmo documento e necessitam da apresentação de uma receita médica válida para poderem ser dispensados9,10. Este ato pressupõe que o farmacêutico esteja a par de todas as vertentes do medicamento, da legislação que envolve a dispensa, da importância da interação e diálogo com o utente e com o conhecimento científico subjacente ao medicamento que está a dispensar. 4.1 Prescrição médica e conferência de receituário Para dispensa de MSRM é indispensável a apresentação de receita médica válida, que possua o nome do utente, a identificação do médico, os produtos prescritos e a respetiva posologia. Para fins de comparticipação dos medicamentos as receitas têm de seguir o modelo estabelecido pela Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio11, alterada pela primeira vez pela Portaria n.º 224-A/2013 de 9 de julho12, e pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro13. Existem dois modelos de receita médica válidos: i) receita médica normal (não renovável), com prazo de validade de 30 dias a contar da data da sua emissão; ii) receita médica renovável, contendo até três vias com prazo de validade de 6 meses para cada via, contado desde a data de prescrição. Para a sua validação, e segundo a Portaria n.º Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 9 137 -A/2012, de 11 de maio11 (alterada pela Portaria n.º 224-A/2013 de 9 de julho12), é necessário a confirmação da existência do número da receita, a identificação do médico prescritor, dos dados do utente, do regime de comparticipação, dos dados que identificam o medicamento e o número de embalagens (com um máximo de 4 medicamentos distintos, ou duas por medicamento, exceto medicamentos em embalagens unitárias, de tratamento superior às 2 embalagens, onde o máximo são 4), a data de prescrição, a assinatura do médico, a presença de exceções técnicas que justifiquem a prescrição por marca (que deve ser feita linha a linha) ou a presença de despachos ou portarias que garantam o acesso a comparticipações adicionais dos medicamentos. As receitas eletrónicas renováveis devem ser apenas utilizadas para medicação de uso crónico. Para as receitas manuais, acresce a confirmação da justificação legal para a dispensa da prescrição eletrónica e a inexistência de rasurações e caligrafias diferentes. Da ausência ou incorreta análise de alguns destes parâmetros implica uma devolução por parte do Centro de Conferência de Faturas (CCF). No aviamento da receita, o sistema informático imprime no verso da mesma a informação relativa aos medicamentos dispensados ao utente e os dados de faturação, incluindo o sistema de comparticipação e o número de lote/receita que é atribuído à venda. Todos estes dados são então conferidos uma segunda vez, por grupos de conferência criados na FFS, sendo que os elementos do grupo de conferência não incluem a própria pessoa que fez o aviamento. Faz-se a ordenação manual das receitas respeitando as posições atribuídas pelo sistema informático, existindo depois uma terceira conferência de todos os parâmetros, da qual fiquei responsável durante todo o meu estágio na FFS. Feita a conferência, e perante os lotes completos, fiz o fecho do lote: sistema informático emite o “Verbete de Identificação do Lote” que sumariza a informação sobre o conteúdo dos lotes e que, após ser carimbado e rubricado, envolve as receitas do lote para o posterior envio à entidade responsável pela comparticipação. No final do mês é emitida a relação do resumo de lotes, com os dados de todos os lotes de um organismo, e a fatura mensal da FFS. O receituário cujo sistema de comparticipação é o Sistema Nacional de Saúde é enviado para o CCF no prazo estipulado pela lei, juntamente com a “Relação de resumo de lotes” e duas cópias da fatura mensal. Quanto às restantes entidades comparticipadoras, as receitas são enviadas para a Associação Nacional das Farmácias (ANF), acompanhadas de 3 cópias da “Relação de resumo de lote” e quatro cópias da fatura mensal. No caso de existirem erros nas receitas enviadas para o CCF, estas são devolvidas, cabendo à farmácia analisar as receitas em questão, e proceder à correção possível das receitas que não cumpriram as exigências para serem consideradas válidas. Estas receitas são Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 10 novamente enviadas para o CCF, de modo a que a farmácia receba o valor da comparticipação a que tem direito. Fiquei responsável, durante todo o meu estágio, pela terceira conferência do receituário, tendo sido muito útil para o primeiro contacto com os medicamentos, substancias ativas e a sua posologia, para a aprendizagem acerca dos regimes de comparticipação e regras de dispensa de medicamentos, ajudando-me a perceber quais os erros mais cometidos, e com isto, evitar que os cometesse no ato da dispensa. 4.2 Dispensa Perante uma receita médica, e para além da validação dos parâmetros que a mesma tem que cumprir (discutido em 4.1), existe um conjunto de informações que tive o cuidado de recolher junto do utente antes de proceder à dispensa. O primeiro passo que tomava era saber se o destinatário do medicamento era a mesma pessoa que o utente que estava a atender. De seguida expunha ao utente as informações necessárias relativamente ao direito de opção que tinha na escolha do medicamento a levar. Sempre que a receita apresentava exeções técnicas à prescrição por marca explicava ao utente a possibilidade (no caso de exeção c) do artigo 6.º) de trocar por medicação de PVP igual ou inferior, ou a não possibilidade (exceção a) e b) do artigo 6.º, em que a exceção apenas pode ser aplicada para levotiroxina sódica, tacrolimus e ciclosporina) de trocar a medicação. A ficha de utente mostrou-se bastante útil uma vez que deixava claro qual a medicação que o utente costumava levar. Após a escolha dos medicamentos e a confirmação de que há coincidência entre o que foi prescrito e as embalagens recolhidas, é feita a reunião destes no balcão e são apresentados ao utente. Perante o utente, é importante ser assertivo na explicação sobre o correto uso dos medicamentos, tanto na posologia, interações, como no modo de conservação. A adesão terapêutica é fundamental, e por vezes a exposição da informação mais importante sobre um medicamento é o suficiente para que o utente não tenha expectativas erradas, fazendo o tratamento correto. Outro cuidado que tive foi escrever na embalagem a informação relativamente a posologia e modo de conservação caso o utente não tivesse conhecimento. Por fim, tratava da parte informática indispensável para a comparticipação quando aplicável, simples ou dupla, e o pagamento, garantindo no fim a recolha da assinatura do utente e entregando os documentos legais a que o utente tem direito, juntamente com a medicação. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 11 4.4 Aconselhamento farmacêutico O farmacêutico é, na maioria das vezes, o último profissional de saúde com o qual o doente contacta antes de dar inicio à terapêutica, como tal deve assegurar-se que o utente deixa a farmácia com todo o conhecimento necessário para um uso correto, racional e seguro dos medicamentos, sendo muito importante que o discurso utilizado seja adequado às características individuais e ao nível socioeconómico do utente para garantir um uso correto, eficaz e seguro do medicamento e a adesão à terapêutica. Um das dificuldades que encontrei durante o meu estágio foi verificar que algumas vezes as pessoas têm problemas em expor as suas dúvidas por vergonha em admitir o desconhecimento ou porque por vezes entra na sua esfera pessoal. O farmacêutico assume um papel importante no sentido de tentar ultrapassar esta barreira e garantir que o utente conhece em pleno o seu esquema terapêutico. 4.5 Medicamentos genéricos O Estatuto do Medicamento define medicamento genérico (MG) como o “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”9. São, portanto, alternativas terapêuticas válidas com um custo mais baixo para o utente e comparticipados pelos mesmos escalões de comparticipação que os restantes medicamentos, não colocando em causa a eficácia e eficiência do tratamento. Muito frequentemente o utente da FFS apresentava dúvidas sobre a equivalência entre MG e medicamento de marca, pelo que nesses casos tive sempre o cuidado de referir o papel do Infarmed como entidade reguladora, na certificação de que são respeitadas as regras e as boas práticas de fabrico dos MG que são introduzidos no mercado português. Assim sendo, muitas vezes é o PVP que determina a escolha do utente, e a FFS tem sempre pelo menos 3 medicamentos de cada grupo homogéneo dentro dos 5 mais baratos (Portaria nº137-A/2012, de 11 de maio11) para oferecer aos seus utentes. Deparei-me com dúvidas dos utentes em relação aos MG e, apesar de considerar que há um número significativo de utentes que confia nos genéricos, existe ainda uma certa desconfiança por parte de algumas pessoas mais reticentes. Assim, tentei esclarecer de forma simples e clara que apesar de mais baratos, a qualidade, segurança e eficácia desses medicamentos estava assegurada. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 12 4.6 Comparticipação de medicamentos Atualmente existem diversas entidades responsáveis pela comparticipação de medicamentos em Portugal desde o Estado, companhias de saúde ou subsistemas de saúde. O SNS é a entidade que abrange maior número de beneficiários. Além do regime geral de comparticipação do SNS existe um regime especial com taxas de comparticipação mais elevadas, identificado na prescrição médica através da inscrição “R”. Exemplos de outras entidades comparticipadoras incluem a Caixa Geral de Depósitos (CGD), Portugal Telecom (PT), Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), Multicare, etc. Existem casos em que a comparticipação é feita por duas entidades. Nestas situações na receita médica vem a identificação de uma entidade (por exemplo, SNS) e o utente procede à apresentação de um cartão de outra entidade (por exemplo, CGD ou SAMS). Nestes casos é necessário tirar uma fotocópia da receita e anexar a esta uma fotocópia do cartão de beneficiário da segunda entidade. A receita original é enviada à Administração Regional de Saúde e o duplicado à segunda entidade. Existem ainda as comparticipações com condições especiais como as estabelecidas por despachos específicos relativos a determinadas patologias como a psoríase, lúpus, doença de Alzheimer, entre outras. O despacho correspondente deve ser identificado na receita, pelo médico prescritor, junto do medicamento com direito a comparticipação especial. A comparticipação depende do organismo comparticipador e é efetuada por escalões nos quais estão inseridos os medicamentos por grupo farmacoterapêutico. Os escalões de comparticipação estão definidos pelo Decreto-Lei n.º 48-A/2010 de 13 de maio14, alterado pelo Decreto-Lei 106-A/2010 de 1 de outubro15. 4.7 Medicamentos sujeitos a legislação especial - psicotrópicos e estupefacientes Devido à sua ação ao nível do Sistema Nervoso Central, os medicamentos pertencentes a este grupo causam muitas vezes dependência e tolerância. Como tal, encontram-se sujeitos a uma legislação específica de forma a evitar a sua utilização abusiva e muitas vezes ilícita. Estes medicamentos encontram-se legislados pelo Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro16, alterado pela Lei 13/2012 de 26 de março17 que os agrupa em tabelas, periodicamente revistas e atualizadas, consoante as características estruturais e farmacológicas de cada medicamento. A entrada e saída destes fármacos é sujeita a um rigoroso controlo por toda a equipa da farmácia, uma vez que o Infarmed fiscaliza todas as atividades relacionadas Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 13 com estes medicamentos. As receitas não podem conter outro tipo de medicamento e, durante o ato de dispensa, é necessário recolher algumas informações como os dados do adquirente, do médico prescritor e do utente, que mais tarde são detalhadas num mapa balanço das saídas de psicotrópicos e estupefacientes que é enviado ao Infarmed num prazo de oito dias após o término do mês. Acompanha este mapa balanço as fotocópias das receitas manuais contendo este tipo de medicamento. Para além disto, a farmácia arquiva durante 3 anos uma cópia de todas as receitas contendo estes medicamentos assim como um documento que resume todas as informações adquiridas no momento da dispensa. Além do envio do balanço mensal de saídas de psicotrópicos e estupefacientes, é necessário enviar ao Infarmed o balanço de entradas/saídas trimestral e anual, sendo que no caso das benzodiazepinas é enviado anualmente o registo de entradas e o mapa do balanço de entradas e saídas. Durante o estágio tive como tarefa verificar se os dados contidos nas receitas com psicotrópicos e estupefacientes estavam bem inseridos no sistema informático, se todas as receitas estavam organizadas e arquivadas para posterior inspeção pelo Infarmed. Para além disto, no ato de receber e conferir encomendas de armazenistas destes produtos verifiquei a presença da documentação de suporte (requisição especial individualizada e em duplicado) para a circulação de psicotrópicos e estupefacientes. 5. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) e conceito de automedicação Os MNSRM (também denominados OTC, “over the counter”) são aqueles que dispensam a prescrição médica para serem cedidos ao utente. Tendo em conta as suas caraterísticas, os MNSRM são utilizados em transtornos de saúde menores, situações ligeiras que não necessitam de avaliação médica, recaindo sob o prestador de cuidados de saúde a promoção do seu uso racional e o aconselhamento mais adequado. Associado a dispensa de MNSRM surge o conceito de automedicação, isto é, o uso responsável de MNSRM para o alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade. O Despacho n.º 17690/2007 de 23 de julho prevê algumas situações possíveis de automedicação, tais como constipações, gripes e tosse, febre com duração inferior a três dias, diarreia, vómitos, obstipação, dores ligeiras ou moderadas, problemas cutâneos, entre outros18. A automedicação deve ser apenas para situações autolimitadas e tratadas até cinco dias, devendo o utente consultar o médico caso não se constatem melhorias significativas. Determinados grupos de doentes como por exemplo, doentes crónicos, grávidas, lactantes, crianças e idosos necessitam de cuidados especiais, podendo mesmo a cedência de MNSRM ser desaconselhada. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 14 Sempre que foi preciso dispensar MNSRM segui os mesmos critérios da dispensa de MSRM no que se refere ao diálogo com o utente, garantindo que este saía da FFS esclarecido em relação ao medicamento para o conseguir usar de forma eficaz e segura. A partir do diálogo com o utente, consegui perceber que alguma sintomatologia do mesmo se conseguia atenuar recorrendo a outros produtos sujeitos a menos reações secundárias como por exemplo o uso de produtos de dermofarmácia eficazes em alguns transtornos da pele, evitando o uso de fármacos. Verifiquei muitas vezes que os utentes chegavam a farmácia com ideias pré-definidas do que iriam pedir, quer por que já os utilizaram anteriormente para as mesmas sintomatologias ou porque o viram publicitado (por exemplo na televisão), sendo que frequentemente esses MNSRM não seriam os mais indicados para tratar os seus problemas de saúde. Tentei sempre avaliar qual a melhor opção terapêutica para o doente, indicando sempre a posologia, a forma de tomar e as condições de armazenamento. Nos casos mais graves redirecionei o utente para o médico 6. Dispensa de outros produtos farmacêuticos 6.1 Medicamentos e produtos de uso veterinário Na FFS, os medicamentos e produtos de uso veterinário estão divididos em duas áreas da farmácia, uma de acesso livre ao utente e outra em armazém, devidamente separados numa gaveta identificada. Estes medicamentos não são comparticipados, mas obedecem à mesma legislação dos medicamentos para uso humano na produção, distribuição e armazenamento. Tendo em conta as situações mais frequentes, a FFS dispõe de uma variedade destes medicamentos em stock, nomeadamente anticoncecionais, desparasitantes internos e externos (os mais solicitados) e antiparasitários. Também nesta área é de salientar a importância do farmacêutico no sentido de alertar a população para a necessidade de tratamento e desparasitação de animais domésticos de forma a impedir a propagação de doenças 6.2 Produtos de cosmética e de higiene corporal (PCHC) Os PCHC representam uma fração importante do mercado da FFS, sendo que a grande aposta neste tipo de produtos se traduza numa enorme variedade dos mesmos e, por conseguinte, exija um conhecimento mais profundo da área por parte do farmacêutico de maneira a conseguir distinguir, aconselhar e evidenciar as qualidades dos produtos que estão disponíveis. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 21 Parte II – Casos de estudo APílula contracetiva 1. Enquadramento, objetivos e resultados Durante o meu estágio na FFS apercebi-me da importância que os contracetivos orais combinados (COC) têm na vida da mulher e que estes, muitas das vezes, são desconhecidos tanto para o utente como para o farmacêutico, surgindo várias dúvidas que necessitam de ser esclarecidas. Assim, decidi elaborar um pequeno folheto (anexo 3) para entregar às utentes no momento da dispensa do seu COC, onde estariam explicadas as dúvidas mais comuns da sua utilização, e folhas informativas (anexo 4) para afixar na FFS para consulta dos colaboradores acerca das interações medicamentosas e o modo de proceder em caso de esquecimento da toma. 2. A pílula contracetiva O desenvolvimento dos COC é considerado um dos mais importantes sucessos em saúde pública do século XXI. Desde 1960, a pílula é usada por milhões de mulheres em todo o mundo para prevenir uma gravidez indesejada e evitar as consequências que daí advêm como, por exemplo, o aborto e morbilidade e mortalidade materna. Globalmente, os COC são o segundo método contracetivo com maior distribuição geográfica26, sendo utilizada por mais de 100 milhões de mulheres27. A primeira pílula, Enovid®, foi aprovada pela Federal Drug Administration (FDA) em 1957 como tratamento de problemas menstruais. A Enovid® continha altas doses de um composto sintético derivado do estrogénio – mestranol (150 µg) – e da progesterona – noretinodrel (10 mg)27, tendo uma eficácia contracetiva de 100% mas demasiados efeitos secundários e riscos cardiovasculares26. A sua capacidade de regular a natalidade foi apenas reconhecida alguns anos mais tarde e só em 1959 a empresa farmacêutica Searle requereu à FDA a sua aprovação como pílula contracetiva, o que iria acontecer em 196027. Ao longo dos anos, os COC evoluíram ao diminuir gradualmente os níveis de estrogénio, na introdução de novas progestinas, novos regimes de toma (bifásica, trifásica e quadrifásica) e novas vias de administração, como a vaginal ou transdérmica27. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 22 3. Como funciona a pílula? Um uso correto e consistente do COC interrompe o funcionamento normal do eixo hipotálamo-hipófise ao suprimir a secreção da hormona luteinizante (LH) e da hormona folículo-estimulante (FSH), por feedback negativo, levando ao não desenvolvimento de nenhum folículo e, por conseguinte, à não ovulação26. Nas diferentes pílulas combinadas que existem atualmente, o progestativo inibe o pico de LH, diminui a sensibilidade do ovário à FSH e, consequentemente, diminui a produção de estradiol. Este provoca também o espessamento do muco cervical que dificulta a passagem do espermatozoide. O componente estrogénico regula a proliferação do endométrio e compensa a deficiência em estrogénio produzida pelo efeito anti-gonadotrópico do progestativo27. 4. Gerações de COC Ao longo dos anos, com o intuito de diminuir o risco cardiovascular associado à toma da pílula, a dose de estrogéno foi diminuindo gradualmente, de concentrações de cerca de 50 µg para 20-35 µg. A maioria das pílulas atuais é constituída por 20-35 µg de etinilestradiol (EE), não existindo quaisquer diferenças na eficácia contracetiva relativamente a esta diferença de doses27. As pílulas são compostas por EE associado a uma molécula de progestativo que varia na potência, afinidade para os recetores esteróides, interação com estrógenos e efeitos fisiológicos. Este é normalmente caracterizado de acordo com a sua origem estrutural. Os progestativos de 1ª geração, que incluem a noretisterona, noretindrona e o diacetato de etinodiol, derivam da testosterona e estão tipicamente associados aos seus efeitos adversos androgénicos como a acne, crescimento excessivo do pelo e alteração do metabolismo lipídico, tendo por isso sido descontinuados. Ao longo do tempo, têm sido desenvolvidas novos progestativos com menos efeitos androgénicos. Entre eles encontram-se os de 2ª geração, como o norgestrel e o levonorgestrel, e os de 3ª geração, como desogestrel, gestodeno e norgestimato. Recentemente novos progestagénos têm sido incluídos nos COC, originando as pílulas de 4ª geração, como a drospirenona, que possui propriedades anti-mineralocorticóides e fracas propriedades anti-androgénicas, O dienogeste é referido como um progestativo híbrido que não manifesta os efeitos androgénicos dos derivados da testosterona27. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 23 5. Os vários regimes dos COC As pílulas são categorizadas como monofásicas ou multifásicas, dependendo dos diferentes níveis de hormonas contidas em cada comprimido por ciclo. As pílulas monofásicas fornecem uma dose uniforme de estrogénio e progestativo em todos os comprimidos ativos durante o ciclo. Já as multifásicas variam a dose de uma hormona ou das duas. O objetivo desta inovação, iniciada nos anos 80, era reduzir a exposição às duas hormonas bem como aos seus efeitos adversos (náuseas e dores de cabeça) e produzir ciclos que melhor mimetizavam os ciclos fisiológicos. O regime monofásico mais comum compreende uma toma de 21 comprimidos com um intervalo de 7 dias sem qualquer toma para ocorrer a hemorragia de privação e assegurar à mulher que não está grávida. Nos últimos anos foram adicionados comprimidos placebo para substituir o período de 7 dias com o intuito de melhorar a adesão à terapêutica uma vez que, cerca de 23% das mulheres se esqueciam, pelo menos uma vez, de tomar um comprimido27. Assim, vários estudos concluem que os regimes multifásicos não oferecem proteção contracetiva superior ou não demonstram qualquer tipo de vantagem em relação aos regimes monofásicos. Preferencialmente, na ausência de maiores benefícios, é preferível o uso de regimes monofásicos já que um regime multifásico requer uma maior atenção na toma de uma sequência específica de comprimidos devido à sua variação dos níveis de hormonas, aumentando potencialmente o uso incorreto e, consequente, gravidez26. Outra estratégia para melhorar a segurança, tolerância e possivelmente para promover a adesão, baseia-se na extensão do ciclo dos COC. Ou seja, regimes mensais com um período placebo mais curto e/ou com doses baixas de estrogénio foram desenvolvidos para reduzir a duração da hemorragia de privação e alguns efeitos secundários, como enxaquecas e dismenorreia, associados ao período de intervalo do ciclo26,27. Alguns estudos referem que o uso de regimes 24/4 tanto resultaram em hemorragias mais suaves e com menos duração como por outro lado também não manifestaram qualquer tipo de diferença em relação aos regimes 21/7. A gestão da hemorragia intracíclica representa um conceito interessante pra a mulher ativa e que poderá ser ainda mais desenvolvido num futuro próximo26,27. 6. Benefícios e riscos associados ao uso de COC A pílula, se corretamente tomada, é o método contracetivo preferido pela mulher e pelo seu companheiro sexual devido à sua elevada eficácia, facilidade de uso e outros benefícios não contracetivos, nomeadamente28: Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 24  Episódios de hemorragia menos dolorosos e de menor volume e duração (menos de 50%);  Combate à acne e hirsutismo uma vez que os COC diminuem os níveis de androgéneos;  Alívio em casos de dismenorreia (diminuição de cerca de 90%);  Alívio na síndrome pré-menstrual com menor número de episódios de náuseas, irritabilidade e sintomas comportamentais, como insónias e alterações do apetite;  Benefício na saúde óssea: preservação ou ganho de densidade mineral óssea em mulheres pré-menopausa ou pós-menopausa que usam COC; no entanto, os COC podem interferir com a normal aquisição da massa óssea em adolescentes, particularmente se tomam COC desde os 3 primeiros anos após a menarca29;  Prevenção do cancro dos ovários, do endométrio e coloretal: vários estudos epidemiológicos referem que o uso de COC diminui o risco de mortalidade com cancro dos ovários em 50% e os efeitos protetores persistem até 30 anos após a descontinuação da toma; o risco para o cancro do endométrio reduz também em 50% e para o cancro coloretal diminui em 20%. Para além do facto de não conferirem proteção contra infeções ou outras doenças sexualmente transmissíveis, os COC apresentam alguns efeitos adversos aquando da sua utilização, podendo potencializar também alguns risco Devido a exposição hormonal algumas mulheres reportaram dores de cabeça, náuseas, tonturas e sensibilidade mamária, podendo estes ser mais intensos nos primeiros meses de uso, tendendo sempre a diminuir. O uso de COC não está associado com a diminuição da fertilidade da mulher, independentemente da sua duração. Após a descontinuação, a mulher pode esperar um atraso não superior a 2 semanas para o retorno da menstruação e as taxas de conceção, 12 meses após o uso de COC, comparando com outros métodos contracetivos, são cerca de 72-94% A relação entre os COC e doença cardiovascular tem sido estudada extensivamente. Para mulheres com idade supeior a 35 anos, a hipertensão, a diabetes e o facto de fumarem, são fatores que aumentam o risco cardiovascular em mulheres que tomem COC, sendo que o risco aumenta com a idade e com doses de estrogénio mais elevadas26. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 25 O tromboembolismo venoso é o evento cardiovascular mais grave entre as mulheres que tomam COC. Apesar do risco ser baixo (15 casos por 100000 eventos cardiovasculares por ano), as mulheres que tomam COC tem um aumento de 3-6% do risco de tromboembolismo venoso em relação aquelas que não usam este método contracetivo28. Nos anos 90, surgiu a preocupação em perceber se a associação entre o conteúdo de progestativos nos COC estaria relacionado com o risco para eventos de tromboembolismo venoso, concluindo-se que este risco pode ser 50-80% maior entre utilizadores de COC contendo progestativos de novas gerações, incluindo gestodeno, desogestrel e drospirenona, quando comparado com o levonorgestrel. No entanto, a associação entre progestativos de 3ª geração e o risco para tromboembolismo venoso ainda não foi suficientemente estudada para recomendar a sua descontinuação28. 7. Interações medicamentosas O processo de absorção e metabolização dos COC pode ser afetado ou afetar outros medicamentos. O significado clínico destas interações é questionável e alvo da variabilidade individual, podendo ocorrer nos processos de absorção, de ligação às proteínas de transporte ou ao recetor e na metabolização hepática. Os fármacos que interagem com os COC são apresentados na tabela 2, e os seus efeitos na eficácia contracetiva e uma possível orientação para o farmacêutico são apresentados nas tabelas 3 e 4. Diminuem a eficácia contracetiva Aumentam a atividade do COC Diminuem a atividade do COC Carbamazepina Griseofulvina Oxcarbazepina Etosuximida Fenobarbital Fenitoína Primidona Lamotrigine Rifampicina Ritonavir Erva-são-João Topiramato Acetaminofeno Eritromicina Fluoxetina Fluconazol Fluvoxamina Sumo de uva Nefazadona Vitamina C Amitriptilina Cafeína Ciclosporina Corticosteróides Clordiazepóxido Diazepam Alprazolam Nitrazepam Triazolam Propanolol Imipramina Fenítoina Selegilin Tabela 2 - Fármacos em que existe evidência de interação com a COC30. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 26 Tabela 3 – Fármacos que diminuem a eficácia dos COC30-32. Categoria Fármacos Tipo de interação Orientação Antiepilépticos Anticonvulsivantes Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Primidona Oxcarbazepina Topiramato Lamotrigine Indutores enzimáticos. Preferir regimes com valproato de sódio; optar por dosagens de estrogénios superior a 30 μg de etinilestradiol. Antibióticos Rifampicina Indutor enzimático. A eficácia da pílula contracetiva não é diretamente afetada por antibióticos de largo espectro. Por via oral poderá existir alteração da flora intestinal que justifique proteção contracetiva adicional durante a terapêutica e nos 7 dias seguintes. Antiretrovirais Ritonavir É indutor enzimático, tem efeitos inibitórios nas enzimas do citocromo P-450 e é indutor da glucuronidação. Ritonavir está contraindicado. Etinilestradiol é reduzido a 40% Antifúngicos Griseofulvina Indutor enzimático. Podem ocorrer algumas hemorragias. Utilizar método de barreira. Erva - São - João Indutor enzimático É um fraco indutor enzimático e tem potencial para reduzir a eficácia. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 27 8. Considerações finais Este trabalho de pesquisa permitiu-me, para além de aumentar o meu conhecimento científico acerca deste tema, ter as ferramentas necessárias para proporcionar ao utente da farmácia informações seguras e precisas que o ajudem a eliminar as dúvidas mais frequentes acerca da contraceção oral. Tabela 4 – Fármacos que aumentam a atividade dos COC30-32. Categoria Fármacos Tipo de interação Orientação Antibiótico Eritromicina Inibidor enzimático Aumento dos níveis de estradiol e dienogest. Antifúngicos Fluconazol Cetaconazol Inibidores enzimáticos Hemorragias verificadas em algumas mulheres. Fluconazol não tem qualquer interferência na eficácia contracetiva. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 28 B - Análise do risco cardiovascular numa amostra populacional 1. Enquadramento, objetivos e resultados Nos dias 21 e 22 de maio de 2014, a FFS promoveu, como já é habitual todos os anos, o Rastreio Cardiovascular para a população que frequenta o Centro Comercial Norte Shopping. Assim, fiquei responsável pela medição dos níveis de glucose, colesterol total e pressão arterial aos utentes bem como pelo aconselhamento de medidas não farmacológicas aos mesmos. Esta situação permitiu-me recolher alguns dados destas medições, com a devida autorização dos inquiridos, e estudar o perfil de risco cardiovascular de uma pequena amostra de 76 pessoas. 2. Risco cardiovascular em Portugal As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a causa de morte mais relevante em toda a Europa com cerca de 4 milhões de mortes anuais, representando quase metade do número total de mortes (47%) e estando distribuído por 52% nas mulheres e 42% nos homens33. No entanto, e apesar de serem a principal causa de morte em Portugal, nas duas últimas décadas, verifica-se globalmente na população portuguesa uma notória redução na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares ou doenças do aparelho circulatório34 devido, principalmente às alterações dos estilos de vida que se relacionam com os fatores de risco convencionais, tais como tabagismo, pressão arterial e colesterol, e às terapêuticas médicas baseadas na evidência35. No entanto, vários estudos demonstram que os fatores de risco não estão bem controlados, mesmo nos doentes36, reforçando a necessidade de implementar estratégias mais efetivas na prevenção cardiovascular. O diagnóstico do risco cardiovascular pode ser feito na base de um fator de risco, de um conjunto de fatores (como a síndrome metabólica), ou do risco global a nível dos cuidados de saúde e da população, como é recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia. 3. Fatores de risco cardiovascular Os fatores de risco para as DCV não estavam formalmente estabelecidos até às primeiras conclusões do estudo de Framingham no início dos anos 60. Este estudo teve como principal objetivo identificar os fatores comuns ou as características que contribuíam para as DCV, seguindo o seu desenvolvimento durante um longo período de tempo num grande grupo de participantes que ainda não tinham demonstrado Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 29 qualquer sintoma de DCV ou sofrido de enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral37. Chegou-se à conclusão que estes fatores são então condições ou hábitos que aumentam o risco de DCV, como o enfarte agudo do miocárdio ou o acidente vascular cerebral, que podem ser controlados, tratados ou modificados, tais como a pressão arterial, colesterol, obesidade, tabagismo, sedentarismo e diabetes. Em termos de mortalidade, o fator de risco que lidera é a hipertensão arterial (cerca de 13% das mortes mundiais resultam deste fator), seguida do tabagismo (9%), hiperglicémia (6%), sedentarismo (6%) e excesso de peso e obesidade (5%)38. Existem dois tipos de fatores de risco cardiovascular, nomeadamente um conjunto de fatores individuais sobre os quais se pode influir e modificar e um conjunto de fatores não-modificáveis que também pode contribuir significativamente para o desenvolvimento de DCV. Dos fatores de risco modificáveis fazem parte a hipertensão arterial, o tabagismo, hiperglicémia (diabetes), sedentarismo, excesso de peso/obesidade, dislipidémia e nos não-modificáveis incluem-se a idade, o sexo e a história familiar. Cerca de 330 milhões de pessoas nos países desenvolvidos sofrem de hipertensão e a Organização Mundial de Saúde considera-a como uma das principais causas de morte prematura a nível global, estimando que em 2025 cerca de 1,56 biliões de adultos irão sofrer desta condição38. Estima-se que o tabagismo cause cerca de 10% das DCV38, sendo o risco mais elevado em mulheres, jovens e fumadores crónicos. Há estudos que confirmam que, 2 anos depois de deixar de fumar, o risco de DCV é substancialmente diminuído, e após 15 anos, este risco volta a ser igual ao de um não-fumador39. As DCV são também responsáveis por cerca de 60% de toda a mortalidade em pessoas com diabetes, sendo o risco cardiovascular duas a três vezes mais alto em pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 e em mulheres38. A obesidade está estritamente relacionada com os riscos cardiovasculares major, e estima-se que pelo menos 2,8 milhões de pessoas morrem, anualmente, por excesso de peso. A hipercolesterolémia, ou seja, os elevados níveis de colesterol no sangue também aumentam o risco de DCV, sendo que um terço das doenças coronárias isquémicas é atribuído à presença de níveis elevados de colesterol. 4. Avaliação do risco cardiovascular A perspetiva tradicional da abordagem dos fatores de risco era a do tratamento isolado de cada um, tratando-se assim os valores elevados de pressão arterial, do colesterol ou da glicémia, sem atender ao contexto clínico que estes se inseriam. O conceito de risco cardiovascular global modificou esta prática, valorizando o conjunto de Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 30 fatores de risco presentes num indivíduo (idade, sexo, consumo de tabaco, hipertensão arterial, dislipidémia, diabetes) e encarando a DCV como uma inter-relação de todos estes fatores de risco. O sistema de estimativa de risco cardiovascular europeu, denominado SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) baseia-se nos dados de 12 estudos de coorte europeus. A função de risco do SCORE foi validada utilizando diferentes conjuntos de dados externos. Porém, este sistema de predição de risco de eventos cardiovasculares fatais a 10 anos está definido para o escalão da prevenção primária, isto é, de pessoas assintomáticas sem o diagnóstico de DCV. Se confirmada, os fatores de risco devem ser avaliados, mas sem necessidade de utilizar a tabela SCORE, se se tratar de pessoas de risco cardiovascular alto ou muito alto40. O método SCORE é destinado à estimativa do risco cardiovascular total e não do risco de doença cardíaca coronária, representando uma nova perspetiva de saúde pública concentrada nas consequências dos fatores de risco e não apenas nas causas das doenças41. O SCORE tem em conta a idade, o sexo, o consumo de tabaco e os valores da pressão arterial sistólica e do colesterol total, atribuindo o grau de risco de um indivíduo ter uma DCV fatal em 10 anos42. A Direção-Geral de Saúde emitiu a Norma 05/201340, nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, que regula a avaliação do risco cardiovascular de um indivíduo adulto com idade entre os 40 e 65 anos (valores estes incluídos no intervalo) pelo médico, através da tabela SCORE (anexo 5) e outros parâmetros relativos à história clínica do paciente. 5. Apresentação dos resultados da análise do risco cardiovascular de uma amostra de população Nesta atividade recolhi dados de 76 pessoas, com idades compreendidas entre os 40 e os 65 anos, com informações acerca dos valores de pressão arterial, níveis de colesterol total e hábitos de tabagismo. Compilados os dados (anexo 6), recorri à tabela SCORE para países com baixo risco cardiovascular, utilizada em Portugal, para interpolar as diferentes informações e conseguir traçar o perfil de risco cardiovascular desta pequena amostra populacional. Das 76 pessoas, 59 eram mulheres com idades compreendidas entre 40 e 65 anos, estando distribuídas por intervalos de idades, como demonstra a Imagem 1. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 37 celulares e o DNA. As vias de transdução de sinal que levam à produção de citoquinas pró-inflamatórias e metabolitos de ácido araquidónico são também ativadas, resultando numa resposta inflamatória que se manifesta como uma queimadura solar exacerbada. A exceção deste mecanismo é a fototoxicidade provocada pelo psoraleno. Este composto intercala-se com o DNA, formando aductos monofuncionais. A exposição à radiação UVA provoca a formação de aductos bifuncionais com o DNA, desconhecendose ainda a razão pela qual estes aductos causam fotossensibilidade46. O alvo celular das fototoxinas depende da sua biodistribuição. Agentes de aplicação tópica tendem a danificar os queratonócitos uma vez que se concentram mais na sua área. Compostos administrados oralmente e parentericamente tendem a danificar mastócitos ou células endoteliais da derme. Os alvos subcelulares dos agentes fotossensibilizantes dependem das suas características físico-químicas, particularmente a sua solubilidade lipídica. Substâncias hidrofílicas danificam a membrana celular, enquanto que as hidrófobas se difundem na célula e danificam os compostos citoplasmáticos ou nucleares. Uma vez que as reações de fotossensibilidade são dependentes da exposição a uma radiação, os locais onde se manifestam são aqueles expostos ao sol, como a cara, o decote, as mãos, os braços e as pernas. As reações fotoalérgicas são respostas imunológicas nas quais o antigénio é um fármaco fotoativado. Esta fotoativação resulta na formação de um metabolito fotoestável que se comporta como um hapteno que, por sua vez, se conjuga com uma proteína transportadora para formar um antigénio completo e causar a resposta imunológica. Após a formação do antigénio completo, a patogénese é idêntica à da dermatite alérgica de contacto. As células de Langerhans e outras células tomam o antigénio e migram para os nódulos linfáticos onde ativam os linfócitos T que expressam recetores específicos do antigénio. Estas células ficam ativadas, proliferam e diferenciam-se e voltam para os locais na pele onde o fotoalergéneo foi depositado. Na pele, as células T criam uma resposta inflamatória para irradicar as células que contêm o fotohapeteno conjugado, que geralmente se manifesta por eczemas, se o fotoalergéneo é aplicado topicamente, ou como uma erupção cutânea, se este é administrado sistemicamente45,46. Estas reações fotoalérgicas podem ocorrer em pacientes de qualquer idade, mas é mais comum surgir nos homens que nas mulheres, e manifestamse mais regularmente sob a forma de eczemas e vesículas. 4. Fármacos fototóxicos e fotoalérgicos Estima-se que aproximadamente 50 fármacos são fotosensibilizadores. Caracteristicamente, estes são compostos de ressonância cíclicos e tricíclicos que Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 38 absorvem radiação quer no espectro visível quer no UV, usualmente no UVA e UVB. A tabela 2 apresenta alguns dos fármacos que podem provocar reações de fotossensibilização44-46. Classe Fármaco Fototóxicos Fotoalérgicos Antibióticos Tetraciclinas Sim Não Fluoroquinolonas Sim Não Sulfonamidas Sim Não Anti-inflamatórios não esteroides Ibuprofeno Sim Não Cetoprofeno Sim Sim Naproxeno Sim Não Celecoxib Não Sim Diuréticos Furosemida Sim Não Hidroclorotiazida Sim Não Retinóides Isotretinoína Sim Não Hipoglicemiantes Sufonilureias Não Sim Inibidores da enzima HMG – CoA redutase Estatinas Sim Sim Fármacos neurolépticos Fenotiazinas Sim Sim Antifúngicos Terbinafina Não Não Itraconazol Sim Sim Griseofulvina Sim Sim Outros Ácido paraaminobenzóico Sim Sim Paclitaxel Sim Não Amiodarona Sim Não Diltiazem Sim Não Quinidina Sim Sim Enalapril Não Não Contracetivos orais Não Sim Hidrocortisona Não Sim Benzodiazepinas Não Sim Cloroquina Não Sim Anti-histamínicos Difenidramina, loratidina, cetirizina Reações foram documentadas com administração tópica e sistémica. Tabela 5 – Fármacos fototóxicos e fotoalérgicos44-46 Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 39 5. Aconselhamento farmacêutico na manutenção da reação e prevenção As reações de fotossensibilização são mais complexas que as outras reações de hipersensibilidade causada por fármacos, uma vez que é necessário identificar qual o fármaco e radiação responsável por elas para uma terapêutica eficaz. A remoção do fármaco poderá ser eficaz na maioria dos pacientes44. A prevenção das reações de fotossensibilização baseia-se na educação do utente acerca da exposição solar, advertindo-o que é necessário minimizá-la. O uso de protetores solares com fator de proteção para raios UVA (os que contêm dióxido de titânio e óxido de zinco por exemplo), protetores solares com filtros físicos e outro tipo de proteção barreira (como o uso de roupa e chapéu) conseguem providenciar proteção adicional contra a radiação. É essencial informar o utente que é necessário reaplicar a proteção enquanto estiver exposto ao sol e, como estas reações são na maioria dependentes da dose do fármaco, uma diminuição da mesma pode ser considerada para ajudar a minimizar a reação. Uma reação fototóxica aguda deve ser encarada como uma queimadura solar, utilizando compressas frias e húmidas, cremes ou geles tópicos na pele para ajudar a minimizar a dor e o edema, e anti-histamínicos orais para aliviar o prurido, se for necessário. Se o utente tiver bolhas já rebentadas resultantes da reação pode ser necessário utilizar um creme antibacteriano para prevenir futuras infeções47. Para uma reação fotoalérgica aguda ou crónica os corticosteroides tópicos ou sistémicos serão os mais indicados, sempre com recomendação do médico. 6. Considerações finais O assunto deste trabalho de pesquisa é extremamente abrangente uma vez que, para além das reações fototóxicas e fotoalérgicas, outros tipos de dermatoses podem ocorrer em casos mais graves. No entanto, a minha pesquisa foi mais restrita, sendo que analisei os principais problemas que podem ocorrer com mais frequência na farmácia com os fármacos mais comuns. Cabe ao farmacêutico estar atento à medicação que o utente está a fazer e se este manifesta algum tipo de sinal ou sintoma de reação de fotossensibilização, podendo atuar para tentar minimizar a situação, aconselhar para a prevenção e, em casos mais graves, reencaminhar para o médico. No momento da dispensa de fármacos fotossensibilizantes o utente deverá ser alertado e informado das medidas a tomar. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 40 Referencias [1] Ordem dos Farmacêuticos: Código deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Acessível em: http://www.ceic.pt/ (Acedido em 10-6-2014). [2] Decreto-Lei n.º 307/2007 de 31 de Agosto. Acessível em: http://dre.pt/ (acedido em 12-6-2014). [3] Ordem dos Farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt (acedido em 10-62014). [4] Decreto n.º 171/2012 de 1 de agosto. Acessível em: http://www.dre.pt (acedido em 10-6-2014). [5] Logitools: software de farmácia. Acessível em: http://www.logitools.pt (acedido em (12-6-2014). [6] Lei n.º 25/2011 de 16 de Junho. Acessível em: http://www.portaldasaude.pt/ (acedido em 26-6-2014). [7] Decreto-Lei n.º 65/2007, de 14 de Março. Acessível em: https://www.infarmed.pt (acedido em 26-6-2014). [8] Decreto-Lei n.º 198/2012 de 24 de agosto. Acessível em: http://www.dre.pt (acedido em 26-6-2014). [9] Estatuto do Medicamento: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt (acedido a 28/06/2014). [10] Decreto-Lei n.º 20/2013, de 14 de fevereiro. Acessível em: http://www.dre.pt (acedido em 28-06-2014). [11] Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio. Acessível em: http://dre.pt (acedido em 2806-2014). [12] Portaria n.º 224-A/2013 de 9 de julho. Acessível em: http://dre.pt (acedido em 2806-2014). [13] Despacho n.º 15700/2012 de 10 de dezembro. Acessível em: https://dre.pt (acedido em 28-06-2014). [14] Decreto-Lei n.º 48-A/2010de 13 de Maio. Acessível em: http://www.adse.pt (acedido em 28-06-2014). [15] Decreto-Lei n.º 106-A/2010 de 1 de Outubro. Acessível em: http://www.portaldasaude.pt (acedido em 28-06-2014). [16] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Acessível em: https://www.infarmed.pt (acedido em 28-06-2014). [17] Lei n.º 13/2012 de 26 de março. Acessível em: http://dre.pt (acedido em 28-062014). Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 41 [18] Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. Acessível em: https://www.infarmed.pt (acedido em 30-06-2014). [19] Decreto-Lei n.º 145/2009 de 17 de Junho. Acessível em: http://www.dre.pt (acedido em 30-06-2014). [20] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Acessível em: http://ofporto.org (acedido em 30-06-2014). [21] Despacho n.º 18694/2010, 18 de Novembro. Acessível em: https://www.infarmed.pt (acedido em 30-06-2014). [22] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Acessível em: https://www.infarmed.pt (acedido em 30-06-2014). [23] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Acessível em: http://ofporto.org (acedido em 30-06-2014). [24 Direção Geral de Saúde - Norma nº 020 /2011 de 28/09/2011, atualizada a 19/03/2013. Acessível em: http://www.dgs.pt (acedido em 30-06-2014). [25] AMI - Reciclagem de Radiografias. Acessível em: http://www.ami.org.pt (acedido em 30-06-2014) [26] Dragoman MV (2014). The combined oral contraceptive pillrecent developments, risks and benefits. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.06.003. [27] Christin–Mairte S (2013). History of oral contraceptive drugs and their use worldwide. Best Practice Research Clinical Endocrinology Metabolism, 27: 3-12. [28] Cerel-Suhl SL, Yeager BF (1999). Update on Oral Contraceptive Pills. American Family Physician, 60 (7):2073-2084. [29]Trémollieres F (2013). Impacto f oral contraceptive on bone metabolism. Best Practice Research Clinical Endocrinology Metabolism, 27: 47-53. [30] Pacheco A, Machado AI, Costa AR, Lanhoso A, Cruz E, Palma F et al. (2011). Consenso sobre contracepção. Reunião de Consenso Nacional sobre Contracepção, 5 de Janeiro de 2001, Estoril, Portugal. Edições Frist News, p 10-22. [31] Drug Interactions with Hormonal Contraception, Faculty of Sexual Reproductive Healthcare. Acessível em: http://www.fsrh.org (acedido em 15-05-2014). [32] Pill Interactions with Other Drugs, McKinley Health Center. Acessível em: http://www.mckinley.illinois.edu (acedido em 15-05-2014). [33] European Cardiovascular Disease Statistics 2012, European Heart Network. Acessível em: http://www.ehnheart.org (acedido em 21-06-2014). [34] Portugal, Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números (2013). Acessível em: http://www.spc.pt (acedido em 21-06-2014). [35] Ford E, Ajani UA, Croft JB, et al. (2007) Explaining the decrease in US deaths from coronary disease. The New England Journal of Medicine, 356: 2388-98. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 42 [36] Perdigão C, Rocha E, Duarte JS, Santos A, Macedo A (2011). Prevalência, caracterização e distribuição dos principais factores de risco cardiovascular em Portugal. Uma análise do Estudo AMÁLIA. Revista Portuguesa de Cardiologia, 30 (04): 393-432 [37] História do estudo de Framingham. Acessível em: https://www.framinghamheartstudy.org (acedido em 28-06-2014). [38] World Health Organization (2011). Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Mendis S, Puska P, Norrving B eds. Geneva. [39] Fatores de risco pela World Heart Federation. Acessível em: http://www.worldheart-federation.org (acedido em 28-06-2014). [40] Norma 05/2013 da Direção-Geral da Saúde. Acessível em: https://www.dgs.pt (acedido em 29-06-2014). [41] Conroya RM, Pyralab K, Fitzgeralda AP, Sansc S, Menottid A, De Backere G et al. (2003). Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal, 24: 987–1003. [42] Tabelas SCORE. Acessível em: http://www.escardio.org (acedido em 1-07-2014). [43] Dados sobre o produto Cholesfytol® da Tilman. Acessível em: - http://www.tilman.be (acedido em 1-07-2014). [44] González E, González S (1996). Drug photosensitivity, idiopathic fotodermatoses and sunscreens. Journal of the American Academy of Dermatology, 35 (6): 571-885. [45] Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA (1995). Cutaneous photosensivity diseases induced by exogenous agents. Journal of the American Academy of Dermatology, 33 (4): 551-573. [46] Reações de fotossensibilidade provocadas por fármacos. Acessível em: http://emedicine.medscape.com (acedido em 1-07-2014). [47] Fármacos que provocam reações de fotossensibilidade. Acessível em: http://www.wellnesspharmacy.net (acedido em 1-07-2014). Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 43 Anexo 1 Cronograma das atividades desenvolvidas ao longo do estágio Janeiro  Início do estágio.  Início da organização do receituário em lotes.  Conceito e prática do Verbete de Identificação de Lote.  Verificação de prazos de validade.  Início da conferência de receituário.  Receção, conferência de encomendas e etiquetagem.  Início da produção de manipulados sob supervisão.  Formação Caudalie®, Lierac®, Phyto®.  1ª parte da formação sobre homeopatia dada pela Dra. Filomena. Fevereiro  Visita de estudo ao laboratório de preparação de manipulados homeopáticos da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto.  2ª parte da formação sobre homeopatia dada pela Dra. Filomena.  Formações Vicks®, Clearblue®, Ren®, Medela®, Nuxe®, Sesderma®.  Reposição de stocks.  Início da gestão de receituário de psicotrópicos e estupefacientes. Março  Formação Eucerin®, Amplipharma®.  Formação sobre DPOC na ANF.  Reunião com delegada da X para troca de informações sobre a pílula contracetiva. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 44 Abril  Formação Pierre Fabre (Avène®, Elancyl®, Galenic®, René Futerer®, A-derma®, Ducray®), Pharmanord Bioactivo®, Roger Gallet®, Inneov®.  Formção sobre “Conjuntivites, dermatites e incontinência urinária” na Cooprofar  Formação, na farmácia, sobre Insulina.  Ajuda na construção do site: recolha de produtos, descrição e pesagem dos mesmos.  Formação acerca do teste de intolerância alimentar disponível na FFS.  Esclarecimento dos testes bioquímicos feitos na FFS. Início da elaboração dos mesmos aos utentes. Maio  Formação La Roche Posay®, Nestlé® (alimentação especial).  Início do ato de dispensação.  Participação no Rastreio Cardiovascular anual promovido pela FFS no Centro Comercial Norteshopping Junho  Formação Novartis (Vibrocil®, Voltaren®, Fenistil®), Bioderma®, Fold®. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 45 Anexo 2 Ficha de preparação de um manipulado. Relatório de Estágio | Farmácia Ferreira da Silva Ana Luísa Xavier Ferreira Lopes Lia 46