PSA - Valor e Limitações no Rastreio, Diagnóstico do Cancro da Próstata

DIOGO FILIPE RIBEIRO MARTINS Mestrado Integrado em Medicina Dissertação | Artigo de Revisão Bibliográfica Porto, 2013 PSA - Valor e Limitações no Rastreio, Diagnóstico e Prognóstico do Cancro da Próstata! ! Diogo Filipe Ribeiro Martins Aluno n.º 071001010 Mestrado Integrado em Medicina – 6º Ano Profissionalizante Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto Morada: Largo Avenida República Brasil n.º 437 A 1º, S.Sebastião 4835-025, Guimarães – Portugal [email protected] PSA - Valor e Limitações no Rastreio, Diagnóstico e Prognóstico do Cancro da Próstata! Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar Orientador: Doutor Nuno Rossano Monteiro Louro Categoria: Especialista em Urologia Assistente Hospitalar Afiliação: Centro Hospitalar do Porto ! ! RESUMO Introdução. O cancro da próstata é um dos problemas de saúde mais importantes que acometem a população masculina. O teste do Antigénio Específico da Próstata (PSA), utilizado para o rastreio do cancro da próstata, permite efectuar um diagnóstico precoce da doença, apresentando contudo importantes problemas de sensibilidade e especificidade. Objectivos. Com base na melhor evidência científica disponível, descrever e analisar o papel efectivo do PSA no rastreio, diagnóstico e prognóstico do cancro da próstata Métodologia. A pesquisa foi efectuada nas bases de dados do Pubmed, Medline e no The New England Journal of Medicine, tendo para tal sido utilizadas as palavras chave cancro da próstata, PSA, rastreio, diagnóstico, prognóstico. Desenvolvimento. Estudos recentes demonstraram que a detecção precoce do cancro da próstata não necessariamente melhora a sobrevida global dos doentes, provocando efeitos secundários que comprometem seriamente a qualidade de vida. Este problema é denominado de sobrediagnóstico/sobretratamento e as suas altas taxas de ocorrência vieram a retirar utilidade ao rastreio de larga escala. É reconhecida, efectivamente, capacidade ao teste do PSA no diagnóstico precoce da doença, particularmente quando combinado com os biomarcadores e outros factores clínicos. Quando utilizado em scores de risco com múltiplas variáveis, o teste do PSA revela-se útil no prognóstico e estratificação do risco, podendo detectar recidivas e estimar o fenótipo da doença prétratamento. Conclusão. O rastreio populacional para o cancro da próstata não está recomendado, sendo o rastreio esporádico reservado para o homem bem informado que activamente se envolve na decisão. O papel do teste do PSA no prognóstico do cancro da próstata continua sendo importante, bem como na monitorização e follow-up, particularmente em carcinomas em estadios iniciais. Os novos biomarcadores poderão ter um papel importante num futuro próximo na estratificação do risco e diagnóstico precoce, reduzindo o sobrediagnóstico e sobretratamento. Palavras-chave: Cancro da Próstata, PSA, rastreio, diagnóstico, prognóstico, sobrediagnóstico, sobretratamento. ! ABSTRACT Introduction. Prostate cancer is one of the most important and proeminent health problem affecting the male population. The Prostate Specific Antigen (PSA) test used for prostate cancer screening allows an early diagnosis of the disease however, prostate cancer screening has been a controversial matter due to absence of proven efficiency on randomized trials, presenting also important issues on sensitivity and specificity. Purpose: Based on the best available scientific evidence, describe and analyze the actual role of PSA screening and its efficiency on diagnosis and prognosis of prostate cancer. Methods. The research was based on data obtained on Pubmed, Medline and The New England Journal of Medicine, key words used were prostate cancer, PSA, screening, diagnosis, prognosis. Discussion. Recent studies have shown that early detection of prostate cancer does not necessarily improve the overall survival of patients, causing side effects that affects greatly the quality of life. This issue is now recognised as overdiagnosis / overtreatment and due to its high rate of occurrence, large scale screening has been losing its importance. PSA test for early detection of the disease, particularly when combined with other biomarkers and clinical factors, has been recognized as an effective method. PSA testing is sometimes useful in prognosis and risk stratification, permits, not only the detection of disease reccurence but also the possibility to plan treatment according to the disease phenotype. Conclusion. Large scale screening for prostate cancer is not recommended, thus men should be involved in making the decision whether or not to be screened. The role of PSA in the test prognosis of prostate cancer remains important, as well as in monitoring and follow-up, particularly at early stages of the disease. The discovery of a new biomarker may have an important role in the near future for risk stratification and early diagnosis, reducing overdiagnosis and overtreatment. Keywords: Prostate Cancer, PSA, screening, diagnosis, prognosis, overdiagnosis, overtreatment. ! ! 1. INTRODUÇÃO O cancro da próstata é hoje visto como um dos maiores e mais importantes problemas de Saúde que acometem a população masculina (1). Na Europa, apresenta uma incidência de 214 casos por cada 1000 homens, sendo a neoplasia sólida mais comum neste continente, superando as incidências do cancro do pulmão e cancro colorrectal (2), representando actualmente a segunda causa de morte por cancro em homens (3). Desde 1985, tem-se relatado um aumento do número de mortes por cancro da próstata na maioria dos países, mesmo em países ou regiões onde o cancro da próstata não é comum (4). Nos Estados Unidos da América, é o cancro mais frequentemente diagnosticado e a segunda causa de morte por cancro em homens; estimou-se que, em 2011, seria diagnosticado em 240.000 homens, causando cerca de 34.000 mortes (5). Afecta homens velhos mais frequentemente, sendo um problema de saúde particularmente importante nos países desenvolvidos, em virtude da maior esperança média de vida; por outro lado, nestes países, cerca de 15% de todos os cancros em homens são cancros da próstata comparados com os cerca de 4% nos países em desenvolvimento (6). As principais ferramentas diagnósticas para detectar o carcinoma da próstata são o toque rectal, o PSA sérico e a ecografia transrectal (1); o diagnóstico definitivo depende da verificação histopatológica de adenocarcinoma em peças de biópsia ou peças cirúrgicas (1). A maior parte dos carcinomas da próstata estão localizados na zona periférica da próstata e podem ser detectados por toque rectal, quando o seu volume é de 0,2mL ou maior (1); um toque rectal suspeito é indicação para biopsia prostática uma vez que é preditivo de um carcinoma mais agressivo (7,8). A ecografia transrectal nem sempre fornece imagens hipoecoicas periféricas clássicas sugestivas de carcinoma da próstata; de facto, a ecografia transrectal a preto e branco não detecta zonas de carcinoma com a devida segurança (9). Particularmente importante neste contexto é o teste do Antigénio Específico da Próstata (PSA), que se revela útil na avaliação, prognóstico e follow-up da doença e que é, actualmente, o método gold standard, juntamente com o toque rectal, para a detecção precoce do carcinoma da próstata. A detecção do nível de PSA revolucionou por completo o diagnóstico do carcinoma da próstata (10). O PSA é uma glicoproteína pertencente à família das kalicreínas, com ! actividade serina-protease, produzida quase exclusivamente pelas células epiteliais da próstata, estando presente, em condições normais, em concentrações mínimas no sangue de um indivíduo normal. O teste do PSA detecta o nível de PSA no sangue de um homem através uma análise laboratorial; os resultados são normalmente descritos em nanogramas de PSA por mililitro de sangue (ng/mL). Sabe-se que o nível sérico de PSA está frequentemente elevado em homens com carcinoma da próstata, tendo o teste sido aprovado pela FDA (US Food & Drug Administration) em 1986 para acompanhar a progressão da doença em homens já diagnosticados com a doença e, posteriormente, em 1994, pelo mesmo organismo, o teste foi aprovado, em conjunto com o toque rectal, para fazer a pesquisa de carcinoma da próstata em homens assintomáticos. De salientar que os níveis séricos de PSA podem estar elevados na presença de diversas patologias não malignas, que provoquem alteração da arquitectura prostática normal, conduzindo a uma entrada de maiores quantidades de PSA na circulação, sendo as mais frequentes a prostatite (inflamação da glândula prostática) e a hiperplasia benigna da próstata (particularmente comum na população idosa); não há evidência que estas duas patologias predisponham o indivíduo a carcinoma da próstata, mas é possível estas patologias existirem concomitantemente. Para efeitos práticos, considera-se portanto que o PSA é órgão-específico, mas não cancro-específico (1). Como variável independente, revela-se um melhor preditor de cancro do que achados suspeitos encontrados com o toque rectal e a ecografia transrectal (11). Existem vários kits de testes comerciais para a medição de PSA, mas não existem standards internacionais consensuais (12) que permitam uma comparação universal. ! ! 2. OBJECTIVOS Sendo este um tema controverso, é importante definir determinados conceitos, nomeadamente as vantagens e desvantagens do uso rotineiro do teste do PSA como rastreio. Torna-se fundamental perceber as várias particularidades do PSA e as suas aplicações práticas, procurando aumentar as taxas de sensibilidade e, muito importante também, de especificidade, para evitar morbilidade potencialmente evitável. Proponho-me nesta revisão bibliográfica, de acordo com a melhor evidência científica, a efectuar uma aprofundada análise, crítica e descritiva, da literatura mais actualizada e cientificamente validada que estiver disponível, a fim de poder contribuir com a minha opinião para a discussão científica. O objectivo do trabalho é a revisão exaustiva e criteriosa toda a informação relevante, a análise de dados, a contraposição de argumentos e resultados de estudos diferentes, procurando proporcionar o melhor padrão de cuidados possíveis de oferecer a estes doentes, cultivando a discussão científica e sumarizando alguns conceitos importantes. ! 3. METODOLOGIA A pesquisa de artigos foi efectuada utilizando as bases de dados do Pubmed, Medline e no The New England Journal of Medicine, tendo para tal sido utilizadas as palavras chave cancro da próstata, PSA, rastreio, diagnóstico, prognóstico. Foi dada especial preferência a artigos publicados há menos de 10 anos, embora artigos mais antigos também tenham sido utilizados, dada a sua relevância para o tema. ! ! 4. DESENVOLVIMENTO 4.1 PSA e Rastreio do Cancro da Próstata O cancro da próstata é um candidato para a existência de medidas preventivas ou de rastreio, uma vez que possui algumas particularidades importantes: alta prevalência, longo período de latência, dependência endócrina, existência de marcadores séricos (PSA) e a possível detecção histológica de lesões precursoras (13). O pressuposto de qualquer programa de rastreio é que a detecção precoce e tratamento de cancros assintomáticos poderá levar a uma maior sobrevida, em comparação com o tratamento apenas aquando da apresentação clínica. Sabe-se que a detecção precoce de carcinoma da próstata poderá não reduzir a probabilidade de um homem falecer devido a esta patologia; há uma grande diferença entre a incidência de cancro da próstata e de mortes devidas directamente a esta doença (1). Quando utilizado no rastreio, o teste do PSA pode ajudar a detectar pequenos tumores perfeitamente assintomáticos, que possuem uma taxa de crescimento tão lenta que muito dificilmente representariam alguma ameaça para a vida do homem; a detecção de pequenos tumores, não necessariamente reduz a probabilidade de um homem vir a falecer por cancro da próstata. Outra questão pertinente é o facto de que a detecção precoce do cancro, poderá não trazer qualquer benefício para um homem que tem um carcinoma particularmente agressivo e de rápido crescimento, que poderá estar metastizado antes da sua detecção ter sido efectuada. A maioria dos homens com um nível elevado de PSA não tem de facto carcinoma da próstata; apenas cerca de 25% dos homens que fazem biópsia prostática sugerida por níveis de PSA elevados têm, efectivamente, cancro da próstata (14). Nos Estados Unidos da América, aproximadamente 90% de todos os carcinomas da próstata são detectados por métodos de rastreio (15). Após a introdução do teste do PSA, o risco de receber um diagnóstico de cancro da próstata praticamente duplicou, desde aproximadamente 9% em 1985 (16) até 16% em 2007 (17). Uma análise de uma série de autópsias sugeriu que 30% dos homens com mais de 50 anos de idade e 70% daqueles com mais de 70 anos de idade têm cancro da próstata oculto (18); vários outros estudos de autópsias de pessoas falecidas por outras causas que não a patologia em causa mostraram que enquanto cerca de 60-70% de homens mais velhos têm carcinoma da próstata detectado histologicamente (19) uma grande maioria desses tumores não irá progredir. Parece evidente que a grande maioria dos homens com diagnóstico de ! fenómeno que tem sido utilizado para tentar discriminar entre homens que têm ou não a doença (64). Um estudo importante, demonstrou que houve um benefício importante no diagnóstico com a utilização deste marcador, mesmo em comparação com o método do PSA livre (65). Estas características parecem conferir a este método importante utilidade no futuro, sendo que novos e mais aprofundados estudos serão necessários para determinar a melhor forma de utilizar este novo marcador no contexto do diagnóstico do cancro da próstata. 4.3 PSA e prognóstico do cancro da próstata A detecção de tumores que não constituem risco para a vida é chamada de “sobrediagnóstico” e o tratamento desses tumores é considerado “sobre-tratamento”. O sobre-tratamento expõe desnecessariamente os homens a potenciais complicações e efeitos laterais importantes dos tratamentos para o carcinoma da próstata em estadios iniciais, que incluem a cirurgia e a radioterapia. Os efeitos laterais desses tratamentos incluem incontinência urinária, disfunções vesicais, disfunção eréctil e infecção. Modelos matemáticos estimaram que 23 a 42% de todos os cancros detectados por PSA são sobre-diagnosticados, uma vez que com base na esperança média de vida à data do diagnóstico e devido à história natural do cancro, não seria expectável que o cancro causasse sintomas clinicamente importantes durante a vida do doente (66). O tratamento agressivo desse tipo de tumores está associado com riscos desnecessários de disfunções sexuais, urinárias e vesicais, que podem afectar adversamente a qualidade de vida dos doentes (67). Dois estudos específicos sobre a qualidade de vida depois do tratamento para o cancro da próstata resultaram em importantes conclusões (68, 69): antes do tratamento, 1 a 2% dos homens era incontinente e 31 a 40% era impotente. Dos 18 aos 52 meses após tratamento, foi reportada incontinência em 6 a 16% dos homens que se submeteram a prostatectomia radical e em 3 % dos que se submeteram a radioterapia. Dos 6 aos 52 meses após o tratamento, foi relatada impotência em homens anteriormente sem este problema, em 83 a 88% dos homens submetidos a prostatectomia radical e 42 a 66% dos homens que realizaram radioterapia. Estes resultados demonstram claramente os efeitos que o tratamento agressivo pode exercer sobre a qualidade de vida dos homens, limitando a sua satisfação com os resultados obtidos. O importante e robusto estudo Europeu previamente citado, o ERSPC, demonstrou apenas um ganho de 56 quality-adjusted life-years (QALY’s) por cada 1000 homens sujeitos a rastreio pelo teste do PSA (70), o que significa que 23% dos ganhos brutos em ! ! anos de vida seriam contrabalançados por uma perda de qualidade de vida; estes factos levaram à conclusão de que os benefícios do rastreio foram diminuídos pela perda de QALY’s devido a efeitos a longo-termo pós diagnóstico. É importante referir que a maioria dos efeitos secundários que afectam o trato urinário e a bexiga irão melhorar após alguns anos, mas sintomas substanciais persistem em muitos pacientes até 5 anos após o tratamento (71-73). Apesar dos doentes se poderem adaptar a esses efeitos adversos (74, 75), em parte porque se consideram curados de uma doença particularmente ameaçadora para a vida (aparte o potencial sobre-diagnóstico), ainda referem limitações físicas importantes 5 a 10 anos após o tratamento, em comparação com um grupo controlo de idade semelhante (76-78). A incidência de tumores da próstata pequenos, bem diferenciados, localizados, tem vindo a aumentar, grande parte devido ao rastreio pelo teste do PSA e aos esquemas de biópsias prostáticas multicore. Esta informação sugere que uma grande parte dos homens com cancro da próstata localizado, clinicamente inaparente, não beneficiariam de um tratamento definitivo, mais ou menos agressivo. Com o objectivo de reduzir o risco de sobre-tratamento neste tipo de doentes, duas estratégias conservadoras de tratamento têm vindo a ganhar terreno e defensores: o watchfull waiting e a vigilância activa (1). Watchfull waiting é também conhecido como “tratamento deferido” ou “tratamento guiado por sintomas”, e refere-se a uma estratégia conservadora de lidar com o tumor até ao desenvolvimento de progressão local ou sistémica. Assim, o paciente seria tratado para alivio sintomático, por exemplo, com uma ressecção prostática transuretral ou outros procedimentos semelhantes para alivio dos sintomas urinários, ou radioterapia/terapia hormonal para paliar lesões metastáticas. A lógica por detrás deste estratégia é o facto de que o carcinoma da próstata frequentemente tem uma evolução muito insidiosa, é diagnosticado em homens mais velhos, nos quais existe uma alta incidência de comorbilidades e mortalidade associada (79). Esta estratégia é uma opção no tratamento de pacientes com cancro da próstata localizado e uma esperança de vida limitada ou para pacientes mais velhos com carcinomas menos agressivos (1). Vigilância activa ou monitorização activa, consiste na tomada de uma decisão activa de não tratar o doente imediatamente após o diagnóstico, e foi concebida com o objectivo de reduzir o rácio de sobre-tratamento em doentes com carcinomas de muito baixo risco, clinicamente confinados. Ao invés, o paciente é colocado sob vigilância apertada e tratado de acordo com determinadas variáveis que classificam progressão da doença (por exemplo, templo de duplicação do PSA curto, biópsias histolopatologicamente com ! maior malignidade) (1). Neste caso, as hipóteses de tratamento têm uma intenção curativa, e o tratamento radical e agressivo é uma hipótese em caso de progressão. Dados actuais de um estudo muito recente, de 2012, o Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT), demonstraram que em homens com cancro da próstata localizado detectados pelo teste do PSA, a prostatectomia radical não diminuiu significativamente a mortalidade, comparada com observação activa, durante 12 anos de follow-up (80). As diferenças absolutas foram inferiores a 3 pontos percentuais. Outro estudo observacional, demonstrou altas taxas de sobrevivência a 10 anos em homens tratados de uma forma conservadora (81). A verdade é que o tratamento de carcinomas da próstata em estádios precoces permanece controverso, sendo este facto particularmente marcante para tumores detectados pelo teste do PSA (82). Se por um lado a probabilidade de um homem vir a ter um diagnóstico de carcinoma da próstata é de cerca de 17%, o risco de falecer pela doença é apenas de, aproximadamente, 3%, o que sugere que uma estratégia mais conservadora poderá ser apropriada e beneficiar muitos homens (83, 84). Estes resultados sugerem que uma abordagem conservadora, especialmente em doentes que se apresentam com valores baixos de PSA e apresentam doença de baixo risco, poderá beneficiar estes doentes. Até cerca dois terços dos homens que tiveram um diagnóstico de carcinoma da próstata possuem um valor de PSA sérico baixo ou um tumor de baixo-risco, mas cerca de 90% são alvo de intervenções precoces, tipicamente cirurgia ou radioterapia (85-88). O PSA revela-se útil para a estratificação da agressividade do cancro pré-tratamento, quando combinado com outros parâmetros, como o estadio clínico e grau histológico, permitindo estratificar os homens em pacientes de baixo, intermédio e alto risco, contribuindo para a definição das estratégias terapêuticas e aconselhamento dos pacientes em relação ao seu prognóstico (89). Na prática clínica, os clínicos utilizam o PSA como parte de complexos modelos multivariáveis, com o objectivo de calcular a probabilidade do cancro se comportar de uma forma agressiva (90, 91). Algumas evidências sugerem que uma proporção mais baixa de PSA livre poderá estar associada a um tipo de cancro biologicamente mais agressivo, mas este marcador ainda não foi incorporado nos modelos de estratificação do risco utilizados actualmente (92). O proPSA, uma isoforma do PSA livre, descrita anteriormente, tem-se revelado promissora como um marcador de risco, existindo evidências de que estará associado a um cancro da próstata fenotipicamente mais agressivo (93-95). O hK2, relatado anteriormente, demostrou estar associado com a recorrência do cancro ! ! após tratamento (96), tendo demonstrado, num estudo, um aumento na predição de carcinomas da próstata de alto grau (97). Este marcador, parece correlacionar-se directamente com o grau e volume tumoral (98, 99), mas a sua utilização como preditor da agressividade ou letalidade do cancro ainda não foi validada (100). Um estudo recente, mostrou que a densidade do PSA possui valor preditivo importante, sendo útil para determinar a agressividade do carcinoma da próstata, podendo ser utilizado para prever resultados pós cirurgia (101). 4.3.1 PSA no prognóstico de cancros da próstata em estadios precoces Sabe-se que cancros da próstata em estádios precoces secretam PSA, que poderá ser utilizado para monitorizar a resposta à terapêutica e a progressão da doença, contribuindo para a decisão terapêutica (102), possuindo particular utilidade para prever resultados após prostatectomia radical. Um estudo de 2008, demonstrou que os níveis de PSA pré-operatórios, estavam significativamente relacionados com doença avançada e progressão bioquímica (103). Uma característica especialmente importante é o facto de que os níveis de PSA podem ser monitorizados, após tratamento do cancro localizado, para a detecção precoce de recorrência da doença, sendo actualmente o meio mais efectivo para tal. Pósoperativamente, a maioria dos homens apresenta um rápido declínio dos níveis de PSA, que deverão ficar indetectáveis no prazo de um mês. Um nível de PSA elevado após um período em que se mostrou indetectável, de uma forma geral, indica a presença de células malignas residuais. O templo de duplicação do PSA (PSADT) tem sido utilizado para estratificar o risco de progressão da doença em homens com PSA em crescendo após tratamento radical (104, 105), demonstrando possuir valor preditivo no seguimento do tratamento para carcinomas da próstata em estádios precoces. A utilização de terapias hormonais, como a terapêutica de privação androgénica, causa uma diminuição dos níveis de PSA, tanto através própria da regressão tumoral como pela supressão do gene envolvido na transcrição do PSA (106); após esta diminuição, a tendência é para os níveis de PSA estabilizarem ao longo do tratamento. O ponto em que os níveis de PSA se encontram mais diminuídos, ou nadir, parece ser um importante parâmetro de prognóstico, estando associado com a progressão clínica da doença e com a morte (107); um aumento dos níveis de PSA indica crescimento tumoral, reactivação dos receptores androgénicos, o que significa geralmente que estamos perante um cancro da próstata resistente à castração (107). Estas associações são importantes, apesar de não serem verdadeiramente compreendidas, uma vez que são importantes ferramentas para a monitorização dos ! doentes, podendo contribuir para a decisão de instituição de outras terapêuticas adjuvantes e estimar a progressão da doença. 4.3.2 PSA no prognóstico de cancros da próstata em estadios avançados A utilidade do PSA como factor de prognóstico diminui à medida que o cancro da próstata progride, uma vez que, por um lado, deixa de haver uma relação directa entre o crescimento do tumor e os níveis de PSA, por outro lado, a própria terapêutica de privação androgénica suprime a produção de PSA (108). Esta heterogeneidade leva a uma variabilidade importante na expressão tumoral de PSA, que poderá levar a resultados falsos-positivos ou falsos-negativos nos testes de PSA (109), limitando de sobremaneira a utilidade do PSA à medida que os estadios do tumor avançam. ! ! 5. CONCLUSÃO Desde 1986, data em que os testes para a detecção do PSA sérico foram introduzidos na prática clínica, o diagnóstico precoce e a abordagem do cancro da próstata sofreram uma considerável revolução. Desde então, este tema tem sido alvo de uma intensa pesquisa por parte de diversos quadrantes, e muita informação foi publicada referente às vantagens e desvantagens do teste, aos pontos fortes e fracos deste tipo de ensaio. De uma forma geral, o teste do PSA contribui para a identificação de homens nos quais uma biopsia prostática pode ajudar a clarificar as dúvidas diagnósticas, possuindo também um importante papel na predição da resposta à terapêutica e na determinação da progressão tumoral. Os estudos mais recentes, anteriormente citados, demonstraram que o teste do PSA poderá reduzir a probabilidade dos doentes morrerem devido ao cancro da próstata, mas esta aparente vantagem encerra riscos importantes: os conceitos do sobre-diagnóstico e do sobre-tratamento são particularmente evidentes, bem como a percentagem elevada de falsos-positivos que levam a procedimentos desnecessários; o tratamento de cancros da próstata que se não detectados nunca constituiriam risco para a vida e são tratados, com efeitos secundários importantes, que levam a perdas muito importantes da qualidade de vida, são um assunto muito sério, que poderá não comportar uma associação positiva de risco-benefício. Apesar da aparente vantagem na sobrevida, a realidade é que a maior parte das entidades internacionais ressalvam a importância de se envolver os homens na decisão de rastrear ou não para o cancro da próstata, uma vez que esta aparante vantagem encerra sérios riscos, particularmente aqueles relacionados com o tratamento de cancros da próstata indolentes, que nunca causariam sintomas ou constituiriam risco para a vida do homem. O rastreio em homens com mais de 75 anos não está recomendado, exactamente porque a detecção precoce não apresentaria qualquer impacto na sobrevida. Com base nos resultados dos dois estudos mais importantes, recentes e robustos, o PLCO e ERSPC, anteriormente citados, a maior parte das sociedades urológicas internacionais concluiu que o rastreio populacional para o cancro da próstata não é apropriado. O rastreio oportunista deverá ser oferecido, com o envolvimento do homem na decisão, através da explicação do teste, da doença e suas particularidades, das ! vantagens e desvantagens da detecção precoce da mesma, e a decisão deverá ser tomada na posse de todas estas informações e efectuada de acordo com a vontade do indivíduo. De salientar, que em relação estes estudos mais recentes, PLCO e ERSPC, provavelmente sera necessário mais tempo e mais informação, para se obter informações importantes, que poderão ser utilizadas no futuro para clarificar algumas situações ainda menos entendidas, com vista à utilização do rastreio em larga escala para o cancro da próstata. O PSA deverá fazer parte de uma lista importante de factores, como a idade, os sintomas, história familiar, esperança de vida, co-morbilidades, achados do exame físico, que deverão ser integrados como um todo na decisão clínica, explicados ao doente, e será este, eventualmente, que tomará a decisão de fazer ou não o teste. O PSA actualmente, tem um papel importante como ferramenta de prognóstico para o cancro da próstata em estadios iniciais, sendo muito menos confiável em doença mais avançada, onde deverá ser utilizado com limitações, juntamente com outros factores ou testes de prognóstico. Os biomarcadores mais recentes poderão assumir um papel importante num futuro próximo, aumentando taxas de sensibilidade e especificidade, sendo necessário mais tempo e investigação para que, definitivamente, a sua utilidade seja comprovada. ! ! ! ! AGRADECIMENTOS: Ao Doutor Nuno Louro, pela orientação, disponibilidade, paciência e espírito crítico, mesmo que os timings nem sempre tenham sido os melhores. Sendo a Dissertação, por natureza, um processo solitário de exaustiva pesquisa e reflexão, seria por demais impossível realizá-la sem o precioso contributo daqueles que para ela contribuíram, sem o saberem. Aos meus pais, por todo o apoio e amor, desde todo o sempre, os grandes impulsionadores deste novo princípio, neste fim. Quero retribuir, quero saber como. À minha irmã Marta, porque uma família deve ser feita assim, como a conheço. À minha querida Dora, pelo amor, ternura, paciência e bem-querer com que sempre me olhaste. A ti, um agradecimento especial, o maior. Sem ti, não seria assim. A toda a minha família e amigos, pelo que representam para mim. ! ! ! ! 5. BIBLIOGRAFIA 1. Guidelines on Prostate Cancer. A. Heidenreich (chair), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. European Association of Urology 2013. 2. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005 Mar;16(3):4818. 3. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008 Mar-Apr;58(2):71-96. 4. Quinn M, Babb P. 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