Terapêutica Minimamente Invasica como Alternativa à Nodulectomia no Tratamento do Fibroadenoma

TERAPÊUTICA MINIMAMENTE INVASIVA COMO ALTERNATIVA À NODULECTOMIA NO TRATAMEMTO DO FIBROADENOMA Ana Raquel Azevedo Vieira Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Artigo de Revisão Bibliográfica ORIENTADORA: Dr.ª Cláudia Sofia Ferreira Macário Lourenço PORTO, 07 de Junho de 2013 Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 II Ana Raquel Azevedo Vieira TERAPÊUTICA MINIMAMENTE INVASIVA COMO ALTERNATIVA À NODULECTOMIA NO TRATAMEMTO DO FIBROADENOMA Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina submetida no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Orientadora: Dr.ª Cláudia Sofia Ferreira Macário Lourenço. Categoria: Licenciatura em Medicina, Assistente Graduada em Ginecologia – Obstetrícia e Assistente da Unidade Curricular de Ginecologia do ICBAS/CHP. Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050 – 313 Porto. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 III Notas introdutórias: A presente revisão bibliográfica concentra-se na neoplasia benigna mais comum, o fibroadenoma, e no dilema que muitas vezes o médico enfrenta, por apenas se considerarem atualmente a nodulectomia ou a monitorização através de um acompanhamento periódico. Os fibroadenomas são maioritariamente tratados através da nodulectomia. Apenas uma minoria das doentes com fibroadenoma, comprovado por biópsia, pode escolher por uma atitude conservadora através de monitorização por imagem. Ambas as opções de tratamento têm inconvenientes associadas. A excisão cirúrgica resolve o problema, no entanto muitas doentes ficam insatisfeitas com a experiência de serem submetidas a um procedimento cirúrgico, para o tratamento de uma lesão benigna, e com o facto de contraírem uma cicatriz para toda a vida. Algumas doentes desenvolvem fibroadenomas múltiplos e podem ser confrontadas com várias cirurgias, que consequentemente deixam múltiplas cicatrizes. A combinação de uma cicatriz permanente na mama com um desconforto pós-operatório é considerada como um grande preço a pagar para resolver um processo benigno. Além disso, as doentes podem eventualmente desenvolver um segundo fibroadenoma e hesitarem em regressar ao médico, por medo de serem novamente submetidas a todo o processo da nodulectomia. A gestão dos fibroadenomas através de monitorização está associada a uma grande ansiedade, pois as doentes ficam preocupadas com o facto de o seu fibroadenoma estar a crescer ou de mudar o seu caráter de benigno para maligno. Para além disso, as consultas médicas regulares não são fáceis de cumprir devido ao tempo e às restrições financeiras. Por tudo isto, alguns médicos têm manifestado uma forte relutância em permitir que o fibroadenoma permaneça na mama, uma vez que as doentes poderão ser perdidas no seu follow-up, o que significa que a monitorização regular não irá acontecer. Aliás, continuam a existir muitas recomendações na literatura para a excisão do fibroadenoma. Algumas destas indicações incluem a doente ter mais de 35 anos de idade, lesões maiores ou iguais a três centímetros (devido a um aumento do risco de tumores filóide), um aumento do tamanho da lesão ou da ausência da sua regressão, fibroadenomas múltiplos ou quando a lesão perturba psicologicamente a doente. É então necessário investigar técnicas minimamente invasivas que permitam uma ablação completa do fibroadenoma, mas com menor morbidade física e psicológica, melhores resultados estéticos e menores custos do que a cirurgia. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 IV A excisão percutânea através da Crioablação, Ablação por Radiofrequência (AR), Ablação a Laser (AL) e Biopsia mamária Assistida por Vácuo (BAV) podem oferecer alternativas interessantes à excisão cirúrgica. Esta dissertação tem como objetivo a revisão da literatura nacional, internacional e a elaboração de um documento elucidativo sobre a importância da inovação da terapêutica do fibroadenoma através de métodos minimamente invasivos na prática clínica. Neste sentido, este trabalho foi construído com recurso à PubMed, Medscape, Radiology, SciELO, UpToDate, entre outros, e pela seleção e revisão de artigos relativos aos novos métodos, às suas utilizações, vantagens, complicações e comparação com outros métodos de terapêutica convencional. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 V Resumo: A neoplasia benigna mais comum é o fibroadenoma. O médico enfrenta muitas vezes um grande dilema, por apenas se considerarem atualmente duas opções: a excisão cirúrgica ou a monitorização através de um acompanhamento periódico de exames imagiológicos. Numa abordagem equilibrada e racional da gestão de um fibroadenoma têm de se abordar questões cruciais sobre a sua associação com o cancro de mama, especialmente se é ou não um fator de risco aumentado de neoplasia maligna. A cirurgia é uma solução definitiva, mas pode envolver excisões desnecessárias de lesões benignas e deixa muitas vezes maus resultados a nível estético. As desvantagens da excisão cirúrgica incluem cicatrizes no local da incisão, deformidades na mama, danos no sistema ductal da mama e alterações mamográficas. É necessário ter também em consideração de que uma percentagem substancial dos fibroadenomas regride espontaneamente. Se um fibroadenoma, comprovado por biópsia, é assintomático pode ser deixado no local, embora algumas mulheres sofram stress emocional com essa opção. A excisão percutânea através da Crioablação, Ablação por Radiofrequência, Ablação a Laser e Biopsia mamária Assistida por Vácuo podem oferecer alternativas interessantes à excisão cirúrgica. Estas técnicas permitem uma ablação completa do fibroadenoma com menor morbilidade física e psicológica, assim como melhores resultados estéticos e menores custos do que a cirurgia. A presente revisão bibliográfica, com recurso à PubMed, Medscape, Radiology, SciELO, UpToDate, constatou que apesar destas técnicas ainda se encontrarem em desenvolvimento mostraram ser eficazes, seguras e garantir durabilidade, principalmente a crioablação. Contudo a maior eficácia, destas técnicas minimamente invasivas, é observada apenas em fibroadenomas de pequenas dimensões e isto sugere que a sua utilidade possa ser limitada, porque é provável que exista uma maior procura destas intervenções precisamente para os fibroadenomas de maiores dimensões. Para além disto, são necessários mais estudos com um maior tempo de follow up. Palavras-chave: Fibroadenoma, Crioablação, Ablação por Radiofrequência, Ablação a Laser e Biopsia mamária Assistida por Vácuo. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 VI Abstract: The most common benign tumor is fibroadenoma. The physician often faces a major dilemma, due to the fact that there are only two available options, surgical excision or monitoring through regular imaging tests. Balanced and rational approaches for managing a fibroadenoma include crucial questions about their association with breast cancer, especially whether or not it is a risk factor for malignancy. The surgical procedure is a permanent solution, but it may involve unnecessary excisions of benign tissue and often leaves poor aesthetically results. The disadvantages of surgical excision include scarring at the incision, breast deformities, damage to the ductal system of the breast and mammographic changes. It is also necessary to take into account that a substantial percentage of fibroadenomas spontaneously regress. If a biopsy-proven fibroadenoma is assymptomatic, it can be left in place, although some women suffer emotional stress with this option. Percutaneous excision like Cryoablation, Radiofrequency Ablation, Laser Ablation and Vacuum Assisted Breast Biopsy may offer interesting alternatives to surgical excision. These techniques allow a complete ablation of fibroadenomas with lower physical and psychological morbidity, better cosmetic results and lower costs than surgery. This review, accomplished through sources such as PubMed, Medscape, Radiology, SciELO, UpToDate, discovered that even though these techniques are still in a developmental stage, they are effective, safe and ensure durability, especially cryoablation. Although effective, these minimally invasive techniques are only utilized in small fibroadenomas and this suggests that their value may be limited, because there is likely a greater demand for these interventions for lager fibroadenomas. In addition, further studies with a longer follow-up are needed. Key words: Fibroadenoma, Cryoablation, Radiofrequency Ablation, Laser Ablation and Vacuum Assisted Breast Biopsy. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 VII Lista de Abreviaturas:  Ablação a Laser …………………………………………………………. (AL)  Ablação por Radiofrequência …………………………………………. (AR)  Biopsia Aspirativa por Agulha Fina …………………………………… (BAAF)  Biopsia mamária Assistida por Vácuo ………………………………… (BAV)  Celsius …………………………………………………………………… (C)  Core Biópsia …………………………………………………………….. (CB)  Efeito Joule-Thomson …………………………………………………. (EJT)  Food and Drug Administration ………………………………………… (FDA)  Formação de Gelo Intracelular ……………………………………….. (FGI)  Gauge …………………………………………………………………… (G)  Quilo – Hertz …………………………………………………….......... (kHz)  Ressonância Magnética ………………………………………………. (RM)  Tomografia Computadorizada ……………………………………….. (TAC)  Watts ……………………………………………………………………. (W) Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 VIII Índice 1. Introdução .................................................................................................................... 9 1.1. Fibroadenoma – o que é? ........................................................................................ 9 1.1.1. Fibroadenomas Simples ................................................................................... 9 1.1.2. Fibroadenomas Múltiplos ................................................................................ 10 1.1.3. Fibroadenomas Complexos ............................................................................ 10 1.1.4. Fibroadenomas Juvenis .................................................................................. 11 1.1.5. Fibroadenomas Gigantes ................................................................................ 11 1.2. Clínica e Diagnóstico ............................................................................................. 11 1.2.1. Métodos Complementares de Diagnóstico ...................................................... 12 1.2.1.1. Técnicas de Imagem ............................................................................... 12 1.2.1.1.1. Ecografia ................................................................................... 12 1.2.1.1.2. Mamografia ............................................................................... 13 1.2.1.1.3. Ressonância Magnética (RM) ................................................... 14 1.2.1.2. Técnicas de Biópsias Guiadas por Imagem ............................................. 14 1.2.1.2.1. Biopsia Aspirativa por Agulha Fina (BAAF) ........................................... 14 1.2.1.2.2. Core Biopsia (CB) ................................................................................. 15 2. Abordagem Terapêutica Atual .................................................................................. 17 3. Terapêutica Minimamente Invasiva .......................................................................... 19 3.1. Crioablação ................................................................................................... 19 3.2. Ablação por Radiofrequência (AR) ................................................................ 30 3.3.Ablação a Laser (AL) ...................................................................................... 33 3.4. Biopsia mamária Assistida por Vácuo (BAV) ................................................. 35 4. Conclusão .................................................................................................................. 42 5. Revisão Bibliográfica ................................................................................................ 44 Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 9 1. Introdução 1.1. Fibroadenoma - o que é? Os fibroadenomas compreendem 50 por cento de todas as biópsias mamárias, e esta taxa sobe para 75 por cento para biópsias de mulheres com menos de 20 anos de idade [1]. As lesões epiteliais benignas da mama são classificadas em três categorias, sendo elas a hiperplasia não proliferativa, a hiperplasia proliferativa não atípica e a hiperplasia proliferativa atípica. A classificação é baseada no grau de atipia e proliferação celular, o fibroadenoma é classificado como hiperplasia proliferativa não atípica [2]. A etiologia dos fibroadenomas não é conhecida, mas há provavelmente uma relação hormonal, uma vez que persistem durante os anos reprodutivos, podem aumentar de tamanho durante a gravidez ou terapêutica com estrogénios e normalmente regridem após a menopausa [1]. Estas lesões são consideradas fatores de risco para o cancro da mama e não uma lesão pré-maligna, porque os cancros que se desenvolvem subsequentemente não são necessariamente na mesma área e podem ocorrer na mama contra-lateral [2-12]. Tendo em conta este facto é de extrema importância saber como lidar e tratar cada um dos diferentes tipos de fibroadenomas. Esta dissertação tem como objetivo a revisão de literatura nacional, internacional e a elaboração de um documento elucidativo sobre a importância da inovação da terapêutica do fibroadenoma com métodos minimamente invasivos na prática clínica. Com recurso à PubMed, Medscape, Radiology, SciELO, UpToDate, entre outros, e pela seleção e revisão de artigos relativos aos novos métodos, às suas utilizações, vantagens, complicações e comparação com outros métodos de terapêutica convencional. 1.1.1. Fibroadenomas simples: É uma lesão benigna da mama, que tem origem no epitélio e no estroma do sistema ductal terminal, são considerados aberrações do desenvolvimento normal da mama ou produto de um processo hiperplásico, e não neoplasmas verdadeiros (Figura 1.A e 1.B) [1]. São mais frequentes em mulheres com idades entre os 15 e 35 anos e nas de raça negra. As idades da menarca e da menopausa não demonstraram influenciar o risco deste tipo de lesões [1, 13]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 16 A. B. C. Figura 6 – A. Técnica de Core Biópsia; B. Pistola, passador e agulha de Core Biópsia; C. Técnica Guiada por Estereotaxia. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 17 2. Abordagem Terapêutica Atual Como fibroadenomas são lesões benignas da mama, pode-se argumentar que não devem ser excisados e pode-se esperar que regridam espontaneamente. Nem todas as mulheres podem ser candidatas ao tratamento conservador, pois a idade da doente, a história familiar e dados sobre alterações proliferativas em biópsias anteriores têm de ser levados em consideração [1]. Nos nódulos inferiores a três centímetros, nas pacientes com menos de 25 anos, pode-se fazer o acompanhamento com controlo clínico e/ou ecográfico semestral, sendo indicada exérese nos casos de crescimento progressivo e ansiedade da paciente. Nos fibroadenomas múltiplos, está recomendado a excisão cirúrgica, mas muitas vezes também se opta pela atitude conservadora, evitando-se assim múltiplas incisões. Alguns estudos indicam o fibroadenoma como fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma mamário, principalmente o fibroadenoma complexo. Mas estudos em que foi feito um seguimento de dois anos mostram que os fibroadenomas complexos podem ter também uma abordagem conservadora [13, 16, 33]. A seguir à atitude expetante, a gestão mais considerada é a nodulectomia nos fibroadenomas com diâmetro maior ou igual a três centímetros e nas mulheres com mais de 35 anos (Figura 7). O nódulo é abordado por incisões estéticas segundo as linhas de força da mama, dando-se preferência às perimamilares ou no sulco inframamário. Quando os nódulos se localizam longe do mamilo é melhor praticar a incisão sobre o nódulo, evitando a tunelização, que além de produzir dor, pode provocar hematomas [13, 33]. No entanto, esta abordagem pode levar a cicatrizes indesejáveis, a danos ductais extensos e alterações mamográficas, como por exemplo, a distorção da arquitetura, espessamento da pele e aumento da densidade focal. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 18 Figura 7. Fluxograma de conduta nos nódulos mamários palpáveis benignos. Nódulo com características à palpação benignas* BAAF ou CB Citologia de lesão benigna = 3 cm Excisão Diagnóstico inicial após 35 anos < 3cm Expectante Crescimento/ Ansiedade da doente. *Caraterísticas benignas: móvel, consistência fibroelástica ou elástica, margens bem definidas. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 19 3. Terapêutica Minimamente Invasiva 3.1. Crioablação: Vários estudos multi-institucionais têm testemunhado a crioablação como sendo uma ótima opção para a resolução de fibroadenomas sem excisão cirúrgica. Em 2001, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso de crioablação como uma terapia segura e eficaz para fibroadenomas [25, 34]. Os primeiros sistemas de crioterapia eram volumosos e limitados, mas os sistemas modernos usam técnicas mais avançadas de arrefecimento e permitem uma abordagem percutânea em combinação com a orientação imagiológica. Recentes avanços tecnológicos permitem o uso de criossondas de menor tamanho, mais apropriadas para os procedimentos percutâneos [35,36]. O sistema atual de crioablação utiliza o Efeito Joule-Thomson (EJT) para criar um único ciclo de congelamento e descongelamento. O EJT descreve a consequência da mudança de temperatura de um gás resultando na expansão ou compressão desse gás [33]. A energia é produzida por um sistema de congelação de azoto ou de árgon e um sistema de aquecimento de hélio [25, 35]. A expansão do gás ocorre numa pequena câmara no interior da extremidade distal da criossonda para criar a dissipação de calor necessária durante os ciclos de congelamento e fonte de calor durante a descongelação (Figura 8). Esta é uma expansão entalpia constante que, no caso de árgon gasoso, resulta no arrefecimento rápido até ao seu ponto de ebulição de -186º Celsius (C). Este gás pode gerar temperaturas tão baixas como -140 ° C no interior da bola de gelo, que se expandem por condução térmica [35,36]. Figura 8. Ilustração esquemática de uma criossonda com a formação de uma bola de gelo (Imagem adaptada de [36]). Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 20 Sob o EJT, alguns gases, como o hélio, aquecem em vez de congelar quando expandidos. Por conseguinte, o hélio pode ser incorporado em sistemas criogénicos para aquecer rapidamente a criossonda, a fim de deter o processo de congelamento ou descongelação na bola de gelo [35]. O fluxo de árgon e hélio é controlado por reguladores de gás modulados por computadores. Os gases expandidos circulam de volta para a unidade criogénica, através do lúmen exterior da criossonda e do tubo de alimentação. Ambos os gases, o árgon e o hélio são inertes, e portanto inofensivos [35]. Outro sistema ainda em desenvolvimento utiliza nitrogénio para proporcionar um arrefecimento que pode ser mais eficiente do que os sistemas baseados no EJT. O resultado deste sistema é um arrefecimento poderoso por um fluido que pode circular através de espaços muito pequenos, tais como os de uma criossonda percutânea. No entanto, esta técnica necessita de testes para validar a refrigeração de nitrogénio no seu ponto crítico antes que a aprovação clínica seja possível [36]. A terapêutica feita por crioablação baseia-se, então, no congelamento do tecido seguido do rápido descongelamento, que conduz ao rompimento da membrana celular e induz a morte celular [35]. É importante notar que o congelamento não prejudica apenas as células individuais aquando o tratamento (dano direto), mas também prejudica o tecido como um todo, prejudicando a microcirculação (dano indireto). A capacidade da crioablação para induzir necrose uniforme não é dependente do tipo de células individuais, mas sim da exposição de todo o volume do tumor a um processo de congelamento (Figura 9). A sobrevivência das células durante a crioablação não depende do modo de congelamento e descongelamento, depende principalmente da temperatura mais baixa atingida e do tempo que permanecem a temperaturas abaixo de zero [35]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 21 uma bola de gelo simétrica claramente definida com sombreamento intenso Figura 9. Ecografia durante a crioablação monstrando a formação da bola de gelo. O tecido congelado reflecte as ondas, criando assim uma bola de gelo simétrica e uniforme claramente definida (Imagem adaptada de [46]). A crioablação induz a destruição dos tecidos através de pelo menos três mecanismos importantes: a formação de gelo intracelular (FGI) e lesão osmótica, ambos são mecanismos diretos, e a isquemia que, por sua vez, é um mecanismo indireto (Figura 10). Figura 10. Esquematização dos três mecanismos de destruição celular induzidos por crioablação (Esquema adaptado de [46]). Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 22 A pouca distância da criossonda, o limite de congelação é alto o suficiente para induzir FGI. Este é usualmente um evento letal associado a um dano irreversível da membrana. Na zona mais distante da criossonda, a maior parte da bola de gelo experimenta percentagens de congelação menores, mas que levam à primeira formação de gelo extracelular (Figura 11). É iniciado na membrana lipídica da célula o crescimento de blocos de cristais de gelo, resultando em movimento de água para fora da célula. Este mecanismo tem sido denominado como “efeitos de solução”. Figura 11. Ilustração esquemática de uma criossonda com a formação de uma bola de gelo (Imagem adaptada de [36]). Embora as membranas celulares sejam letalmente danificadas, as alterações histopatológicas podem levar algum tempo para se manifestarem no tecido. De facto, sob o microscópio de luz, as alterações patológicas não são visíveis no tecido congelado até temperaturas tão baixas quanto -140ºC, se o tecido for colhido no prazo de 15 minutos pós crioablação. Durante a crioablação as células endoteliais compreendendo também a microvasculatura, são danificadas pelos mecanismos de lesão direta. Estas células são muito suscetíveis a danos diretos, e a crioablação destrói essencialmente a microcirculação, resultando em pós-descongelação e subsequente agregação de plaquetas e estase vascular. Mas nas horas e dias seguintes à crioablação, o dano isquémico ocorre em todo o volume previamente congelado. Este é considerado por muitos como um mecanismo de morte dominante, uma vez que resulta em necrose uniforme [35]. Contudo, todos os métodos térmicos são negativamente influenciados pelo fluxo sanguíneo, pois pode retirar o calor antes da ablação completa do tumor. No caso da crioterapia, isto é verdade no sentido inverso onde o aquecimento prematuro dos tecidos pelo sangue o que pode limitar os efeitos de congelamento do tecido. Como resultado, a Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 23 zona de ablação tem de ser afastada do vaso sanguíneo, e o tamanho da ablação global é reduzido devido à adição de calor pelo fluxo sanguíneo. Embora estes fenómenos sirvam para proteger os vasos sanguíneos e prevenir o sangramento de grandes vasos, são uma importante fonte de ablação incompleta [37]. O procedimento de crioablação do fibroadenoma da mama é relativamente simples. A lesão é localizada com ecografia e uma criossonda de calibre 13 G (com cerca de 2,4 milímetros) é introduzida na mama percutaneamente e orientada para o centro da lesão, sendo apenas necessário anestesia local (Figura 12.A, 12B e 12C) [36, 37]. A. B. C. Figura 12 – A. A mama é preparada e uma anestesia local é administrada; B. O fibroadenoma é encontrado ecograficamente; C A criossonda de calibre 13 G é introduzida na mama. A ecografia também é usada para determinar as dimensões do tumor em três planos e o volume tumoral é determinado utilizando a fórmula do volume de uma elipse (Volume = comprimento x largura x altura X 0,52). A monitorização ecográfica contínua documenta o tamanho da formação de bola de gelo a partir da criossonda [38]. Usando um algoritmo de tratamento (que define a duração e a sequência de congelamento) com base no tamanho da lesão, a bola de gelo é formada e engole a lesão, expondo-a a temperaturas de pelo menos -40ºC, mas as temperaturas podem variar entre -185 ° C e 70 ° C. Um ciclo duplo de congelação e descongelação é sempre utilizado (Figura 13.A,13.B e 13.C) [25, 34]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 24 A. B. C. Figura 13 – A e B. Forma-se uma bola de gelo se em torno do tumor e as temperaturas de congelação vão destruir os tecidos; C. A bola de gelo é visível na extremidade da criossonda (Imagem adaptada de [25]). Ocorre uma satisfatória distribuição de destruição de tecidos quando a bola de gelo é maior do que o alvo, os poucos milímetros exteriores à circunferência da bola de gelo encontram-se a temperaturas não-letais e vão agir como uma "zona tampão", que é útil para manter a segurança do processo e limitar o risco de lesão da pele não-intencional. Durante o segundo ciclo de congelação, a bola de gelo é um pouco maior do que durante o primeiro ciclo, porque o segundo ciclo atinge o tecido a uma temperatura inferior à do início do primeiro ciclo [38]. É dada especial atenção à aparência e temperatura da pele no local da entrada e ao tecido alvo durante a crioablação. A monitorização da temperatura e a utilização de uma solução salina injetável estéril para aumentar a separação física, que contem a congelação do fibroadenoma, podem ser necessárias para proteger a pele (Figura 14) [35, 38, 39]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 25 Figura 14. Injeção de solução salina sob observação ecográfica para a proteção da pele (Imagem adaptada de [35]). Um dos estudos de Littrup et al. (2005) confirmou temperaturas citotóxicas até cerca de 5 milímetros da borda visível. Concluiu, também, que o sobrecongelamento para além dos limites do tumor no eixo longitudinal (por exemplo, tumores pequenos) e subcongelamento no eixo curto (por exemplo, tumores grandes) pode ser facilmente remediado através do uso de novas criossondas isoladas por vácuo. Estas também podem ser modificadas para ter dimensões longitudinais mais curtas para combinar melhor com as diferentes formas de lesão [39]. As doentes são orientadas para manter pressão na mama, durante 20 minutos, enquanto a bola de gelo derrete, numa tentativa de diminuir o risco de formação de hematoma [40]. As consequências esperadas são apenas o inchaço e equimose localizados. Na zona de morte celular existe uma área de lesão que se torna edematosa na primeira semana após o tratamento. A formação de hematoma é pouco frequente, quando comparado a excisão cirúrgica [34]. Desconforto pós-procedimento raramente necessita de qualquer outra medicação que não AINE, por apenas um ou dois dias [38]. As equimoses e inchaço geralmente desaparecem dentro de três semanas e passadas seis semanas a pele demonstra apenas um pequena cicatriz local de três milímetros semelhante a uma cicatriz de CB. Não há alterações na pele ou retração próxima da cicatriz induzida pela crioablação (Figura 15.A e 15.B). Depois do inchaço inicial resolvido, o exame físico revelou uma involução gradual das lesões palpáveis [38]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 32 A utilização deste tipo de sonda com múltiplos elétrodos de aquecimento melhora a eficiência do atingimento do volume alvo e também aumenta a superfície total, reduzindo assim a impedância do circuito e promove uma maior deposição de energia. Como resultado, permite zonas maiores de ablação e um aquecimento mais rápido. Mas de uma forma geral, são mais invasivos e podem aumentar as taxas de complicações, especialmente na utilização percutânea [36]. No entanto existem no mercado outro tipo de elétrodos como os elétrodos arrefecidos internamente, que são profundidos por líquido que flui no interior do lúmen (tal como solução salina ou água) mas que não entram em contato direto com os tecidos (Figura18) [37]. Figura 18. Sonda com ponta única e sistema de refrigeração (Cool-Tip) (Imagem adaptada de [36]). A orientação por ecografia é preferida a outras modalidades de imagem, porque a RF chega até 500 kHz e por exemplo, esta frequência interfere com RM e produz artefactos significativos. Recentemente têm sido desenvolvidas sondas compatíveis com a RM, mas são extremamente caras. A RF necessária pode ser aumentada, aumentando o tamanho dos elétrodos ou o seu número, bem como pelo aumento da condução, injetando uma solução salina, podendo assim destruir uma zona alvo de três a cinco centímetros. Desta forma, até mesmo grandes lesões podem sofrer uma ablação completa com AR. Após ablação da lesão pode ser visualizada com ecografia uma área coagulada opaca (hiperecoica) de cerca de dois centímetros [25, 51, 52]. A maioria dos estudos encontrados explicam a importância da AR para o carcinoma da mama, havendo pouca literatura sobre este procedimento em lesões benignas. Foram documentadas algumas complicações com queimaduras mínimas, inchaço e dor. Em vários casos não se conseguiu uma ablação completa e não há ainda um follow up suficientemente prolongado para tirar conclusões definitivas [50, 51, 53 - 55]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 33 Para além disso as fontes de calor, como a RF podem criar um aquecimento significativo nos tecidos durante processo de destruição celular. Este calor cria desconforto suficiente, para que seja necessário realizar a AR no bloco operatório com sedação ou anestesia geral [38, 50]. 3.3. Ablação a Laser (AL): Como a AR a AL é um método de ablação hipertérmico e promove o aquecimento eletromagnético dos tecidos que atingem temperaturas letais, subsequentemente as células morrem e ocorre a destruição da lesão (Figura 16) [24, 36]. A energia a laser é diretamente dirigida para a lesão através de uma sonda de fibra ótica sob a orientação imagiológica. Vários tipos de laser foram avaliados e utilizados para a ablação sendo eles o árgon laser (488 e 514 nID), o laser Nd: YAG (1064 d, 1320 nm) e semicondutor de díodo laser (805 nID). Apesar destes dois últimos estarem aprovados para uso no tecido mamário, o laser tipo 805 nID é o mais usado, porque é um dispositivo portátil e permite níveis de temperatura mais baixos por mais tempo (10 a 30 minutos) (Figura 19) [24]. Figura 19. Sonda da AL. A imagem superior corresponde à ponta da sonda de AL e a parte inferior corresponde à haste de arrefecimento. A energia laser é transmitida através da fibra ótica e vai arrefecendo ao longo do seu percurso na sonda para evitar um sobreaquecimento da zona-alvo (Imagem adaptada de [36]). A AL consiste na passagem de 2 a 2.5 W em 500 segundos sobre a lesão. O tamanho de destruição da lesão pode ser aumentado com a utilização de várias fibras óticas que podem ser usadas independentemente e em simultâneo, contudo quando Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 34 potências altas são usadas as fibras óticas devem ser arrefecidas para evitar queimaduras da pele ou destruição da sonda [55]. A principal vantagem da utilização do laser é que este pode ser utilizado através de fibras óticas, que são compatíveis com a RM. Além disso, a falta de metal na cadeia de distribuição de energia e diâmetro relativamente pequeno faz com que seja eficaz a eliminar artefactos na tomografia computadorizada (TAC) e RM [36]. O procedimento é feito sob anestesia local, com uma sonda de calibre 13 G, quando a lesão é destruída a sonda é removida e é colocado um pequeno penso sobre a pele. A temperatura pretendida é de 80ºC a 100ºC e é mantida durante 15 a 20 minutos para se obter a ablação da lesão. Macroscopicamente no tecido removido aparecem anéis concêntricos, pois o laser gera uma cavidade central correspondente à lesão destruída rodeada por uma zona clara que está associada liponecrose, hemorragias periféricas e zonas inviáveis. É sugerido por alguns investigadores que o aro exterior representa os limites da destruição da lesão (Figura 20.A e 20.B) [56]. A. B. Figura 20 – A. Uma vez encontrada ecograficamente a posição do fibroadenoma, uma fibra ótica de laser irá ser colocada na sonda. Em seguida, uma segunda sonda, mais pequena vai ser inserida na extremidade exterior do fibroadenoma. Este é o sensor de temperatura e que será utilizado para monitorizar o calor do laser; B. Irradiação da temperatura laser em anéis concêntricos. Estudos iniciais revelavam uma eficácia da AL reduzida devido à destruição das fibras óticas como consequência das elevadas temperaturas ablativas, mas Dowlatshahi et al. (2001) propôs a administração de uma solução salina na ponta da sonda ótica para diminuir os estragos, que foi aprovada pela FDA [57]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 35 Também neste caso, a maioria dos estudos são sobre o carcinoma da mama, contudo os critérios atualmente considerados para a AL no tratamento do fibroadenoma são:  O fibroadenoma não pode ser maior do que dois centímetros de diâmetro;  Tem de ser claramente visto numa mamografia ou ecografia;  Tem de ser precedida de um diagnóstico claro de fibroadenoma, confirmado por biopsia;  E estar a mais de 0,5 centímetros de distância da pele [58]. Quando comparado com a excisão cirúrgica, a AL parece ter muitas vantagens pois não é necessário anestesia geral, suturas, drenos ou mais de um dia para a recuperação. Não deixa cicatriz e não muda a forma da mama, contudo existem algumas desvantagens pois a AL foi aprovada pela FDA só para fibroadenomas até dois centímetros, mas estes podem crescer até 15 centímetros e ainda não se sabe se a AL será eficaz em fibroadenomas maiores [58, 59]. 3.4. Biopsia mamária Assistida por Vácuo (BAV): A BAV é reconhecida há mais de uma década em todo o mundo como uma técnica de diagnóstico e tratamento de lesões benignas da mama [60]. Introduzida em 1995, esta técnica aparece como um aperfeiçoamento da CB, foi adicionado um dispositivo de sucção por vácuo para auxiliar a remover amostras de tecido. Assim mais material pode ser obtido num período de tempo mais curto, é apenas necessária uma única inserção da sonda num único disparo, permitindo a obtenção de fragmentos contínuos o que se traduz em taxas de precisão mais elevadas e em taxas de falsos-negativos inferiores à CB [25, 61, 62, 63]. O equipamento consiste numa mesa na qual a doente fica deitada de bruços, com a mama a ser biópsada suspensa numa abertura (Figura 6C). A BAV opera em três modos: posicionamento, amostragem e colheita da amostra [64]. A sonda da BAV consiste numa agulha larga ovoide contendo dois canais, sendo o canal inferior o canal de vácuo e o conjunto é utilizado de uma só vez (Figura 21.A e 21.B). Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 36 A. B. Figura 21 – A e B. Esquema e fotografia da sonda da BAV, respetivamente. A. Usando a pressão a sonda abre e fecha mecanicamente uma cânula de corte e o vácuo é utilizado para sugar o tecido para um canal e retirar o tecido biópsado para um recipiente próprio para a amostra; B. Sonda da BAV. Estão disponíveis sondas de calibre 8, 11 e 14 G, sendo a mais usada a sonda de calibre 11 G. Existe um consenso razoável na literatura, que a excisão completa das lesões inferiores a 15 milímetros de diâmetro possa ser realizada na maioria dos casos com a sonda de calibre 11 G, mas as lesões com mais 20 mm de diâmetro não são suscetíveis de ser completamente removidas com esta sonda, é provável que a excisão seja melhor sucedida com uma sonda de calibre 8 G (Figura 22) [64]. Mais recentemente, lesões até 2,5 a 3 centímetros foram completamente removidas com mínima ou nenhuma cicatriz com sondas de calibre 8 G [65]. Figura 22. Comparação entre uma agulha de calibre 8G e 11G. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 37 A BAV de fibroadenomas é realizada de uma forma semelhante à CB, a sonda é geralmente posicionada para que se encontre imediatamente atrás da lesão, embora lesões maiores sejam mais facilmente removidas quando são fixadas pela sonda. O sistema é então alterado para o modo “amostragem” e a remoção da lesão começa, se a sonda estiver posicionada corretamente pode-se observar a massa a ser sugada para dentro do recipiente para a amostra (Figura 23). Figura 23. Representação esquemática do procedimento da BAV. É necessário ocasionalmente retirar e reposicionar a sonda para obter a excisão completa de lesões maiores. A probabilidade de remoção completa da lesão depende do tamanho do fibroadenoma e do calibre da sonda utilizada. Amostras extras devem ser obtidas em diferentes direções para ter a certeza de que a lesão foi completamente removida [64, 65]. Massas grandes, provavelmente vão provocar um aumento do edema e sangramento dificultando a visibilidade das massas residuais. As lesões mais próximas do mamilo também apresentam uma maior percentagem de massas residuais [66]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 38 O procedimento é bem tolerado pela maioria das doentes e pode demorar entre 10 a 60 minutos, mas a maioria das exéreses podem ser concluídas em 15 minutos (Figura 24). Após retirar a sonda, é aplicada uma pressão firme durante vários minutos na área de tecido removido. É aconselhável as doentes descansarem durante o resto do dia e remover o curativo, na manhã seguinte [64]. Figura 23. Amostra retirada por BAV. Complicações significativas da BAV são incomuns. Pode ocorrer raramente, deslocamento do epitélio, hematomas, pneumotórax e sangramento durante o procedimento, mas o sangue é automaticamente aspirado durante a fase de “amostragem” de tecido. Sucção adicional pode ser aplicada entre as amostragens se necessário. No entanto, ocasionalmente o sangramento pode impedir a visualização e exige a interrupção do procedimento. Em lesões próximas do mamilo e em casos que lesões múltiplas foram removidas simultaneamente observou-se uma maior ocorrência de hematomas [66]. Hematomas são geralmente mais acentuadas com o uso de sondas de calibre 14, mas a persistência dos hematomas ocorre em menos de 2% dos casos [64, 65]. No entanto, Simon et al (2000) relatou cinco doentes nas quais a hemorragia não foi controlada pelos normais 10 minutos de compressão pós-procedimento ocorrendo resposta vasovagal numa doente. Em quatro das cinco doentes, a hemostasia foi conseguida com compressão adicional de cerca de 20 minutos e na outra doente de 90 minutos [63]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 39 Estudos mostram a eficácia da BAV na remoção de fibroadenomas, Karol et al. (2011) verificou num estudo com 196 casos, que 157 eram fibroadenomas (80,1 por cento). A remoção incompleta foi observada em seis casos, em dois dos casos a BAV não foi bemsucedida, devido às grandes dimensões das lesões (50 e 60 milímetros) e devido à sua localização muito profunda, um dos casos apesar de a lesão ter apenas cinco milímetros a sua remoção foi incompleta devido também à sua localização muito profunda. Nos restantes três casos foram deixadas lesões residuais devido à ocorrência de hemorragia pesada que levou à interrupção do procedimento [60]. O estudo de Ko et al. (2008) relata que a taxa de remoção completa feita por BAV observada ecograficamente imediatamente depois do procedimento foi de 95,8 por cento e de 92,3 por cento no follow up passados mais de seis meses. Três dos cinco casos com lesão residual foram observados imediatamente após o procedimento, devido a macrocalcificações dentro e ao redor da massa e devido à dificuldade de aproximação da sonda em alcançar um fibroadenoma de pequenas dimensões contínuo com a borda lateral da costela. Apenas em um dos cinco casos, a presença de lesão residual não foi determinada imediatamente após o procedimento devido à acumulação de fluidos que impediam a sua visualização ecográfica. No caso restante não havia evidência de lesão residual ecograficamente, mas foi observada posteriormente no follow up. Foi considerado excisão completa quando a imagem deixava de ser visível imagiologicamente [66]. No estudo de Mathew et al. (2007) em que das 76 doentes submetidas a BAV, 56 foram diagnosticadas com fibroadenomas, sendo confirmada a excisão completa dos mesmos pela ecografia, contudo não foi feito um follow up para confirmar estes resultados a longo prazo [68]. Foi documentado por Sperber et al. (2003) que as lesões menores ou iguais a 1,5 centímetros foram completamente excisadas, mas em todas as lesões maiores que dois centímetros ocorreu o inverso. As lesões com dimensões entre 1,5 a 2 centímetros correspondestes a 55 por cento das lesões, foram completamente excisada. No follow up ecográfico de dois anos em 43 mulheres com excisão completa, não foram encontradas lesões recorrentes [69]. Porém um estudo de March et al. (2003) mostrou uma probabilidade substancial de que a lesão residual não seja visualizada durante ou imediatamente após o Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 40 procedimento, mas mais tarde seja encontrada no follow-up com imagens ou na cirurgia. Cerca de 38 por cento das lesões eram visíveis ecograficamente após seis meses e 60 por cento das lesões foram consideradas excisões incompletas histologicamente após cirurgia. Mas cerca de 88 por cento das lesões palpáveis com 1,2 centímetros de diâmetro médio, deixaram de o ser e todas as oito doentes com lesões benignas mostram excisões completas no follow up de seis meses [70]. No estudo feito por Fine et al. (2002) observou que em 97 por cento das doentes ocorreu excisão completa do fibroadenoma imediatamente após a biópsia, passados seis meses em 73 por cento dos casos ainda não havia evidência ecográfica da massa inicialmente diagnosticada. No entanto, em 27 por cento dos casos foi observado ecograficamente uma massa residual [71]. Essas variações entre os vários estudos podem, em parte, ser explicadas pelo uso de dispositivos diferentes, com sondas de diferentes calibres, diferentes métodos para avaliar a integridade de remoção (incluindo clínicos, radiológicos e histológicos), os tamanhos das lesões estudadas, entre outras. A BAV tem a vantagem de deixar apenas uma pequena cicatriz comparada com a excisão cirúrgica, sendo que a maioria das doentes fica contente com o procedimento e com os resultados estéticos (Figura 24) [64]. Outra vantagem é o seu custo-efetividade, pois é um procedimento que é feito sob anestesia local e não necessita de bloco operatório. No entanto, requer radiologistas com experiência neste tipo de procedimento [67]. Figura 23. Duas cicatrizes numa única doente: uma após uma ressecção cirúrgica clássica do fibroadenoma (esquerda) e uma após a BAV (à direita) (Imagem adaptada de [60]). Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 41 A BAV pode ser considerada como uma opção viável para o diagnóstico e tratamento de lesões benignas da mama. Mas é necessário um seguimento ecográfico a longo prazo com um grupo de controlo, para estabelecer esta modalidade como o gold-standard no tratamento de fibroadenomas [68]. Terapêutica Minimamente Invasiva como alternativa à nodulectomia no tratamento do Fibroadenoma Ana Raquel Azevedo Vieira 2013 48 55. Heisterkamp J, van Hillegersberg R, Sinofsky E, IJzermans JN (1997) “Heatresistant cylindrical diffuser for interstitial laser coagulation: comparison with the bare-tip fi ber in a porcine liver model.” Lasers Surg Med 20(3):304-309. 56. Bloom KJ, Dowlat K, Assad L (2001) “Pathologic changes after interstitial laser therapy of infiltrating breast carcinoma.” Am J Surg 182(4):384 – 388. 57. 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