Chagas Disease, a literature review: growing concerns over an old neglected disease

2014/2015 Joana Patrícia Faitão Vasconcelos Chagas Disease, a literature review: Growing concerns over an old neglected disease março, 2015 Joana Patrícia Faitão Vasconcelos Chagas disease, a literature review: Growing concerns over an old neglected disease Mestrado Integrado em Medicina Área: Doenças Infecciosas Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dra. Cândida Manuela Ferreira Abreu Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa março, 2015 DEDICATÓRIA À minha família, meu porto de abrigo eterno, especialmente à minha irmã, por todo o amor, apoio, paciência, companheirismo e bom senso incutido. Aos meus colegas e amigos mais próximos por tudo o que partilhamos e por me terem acompanhado neste percurso de 6 anos, especialmente à Adriana Silva, sem a qual certamente nada teria sido tão divertido e tão bom. Aos professores da FMUP que marcaram a diferença neste trajeto e me contagiaram pelo seu entusiasmo, dedicação e vocação. À Filipa, Poliana, Josilene e Felipe, amigos maravilhosos, cuja dedicação e força demonstrada nas respetivas áreas sempre foi para mim um exemplo a seguir. A E.T., doente com miocardiopatia chagásica que acompanhei no internamento de Cardiologia do Hospital de São Paulo pela alegria e disponibilidade com que sempre me recebeu e pela partilha a que se permitiu. . Chagas disease, a literature review: growing concerns over an old neglected disease Doença de Chagas, uma revisão de literatura: doença antiga e negligenciada assume dimensões preocupantes Joana Vasconcelos, estudante de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Dra Cândida Abreu, Serviço de Doenças Infecciosas, Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Morada: Rua da Palmeira, nº15, 2ºDto, 4430-163 Mafamude e Vilar do Paraíso, Vila Nova de Gaia Email: [email protected]; [email protected] Chagas disease, a literature review Chagas disease, a literature review: growing concerns over an old neglected disease ABSTRACT Introduction: Chagas disease is a neglected disease endemic in Central and Southern America, where it affects about 10 million people. Its chronic form is a major cause of cardiomyopathy and digestive “mega” syndromes, that annually kill circa 12.000 people. This disease is caused by protozoan parasite Trypanosoma cruzi. After being limited to tropical areas for almost a century, Chagas disease, following international migratory flows in the last two decades, is being increasingly reported in non-endemic countries. We provide an overall perspective of Chagas disease and its management, underlying the need for higher awareness in non-endemic countries. Methods: We performed a literature review. Results: The economic and health burden of Chagas disease prompted most endemic countries to promote multinational initiatives which have successfully controlled vectorial transmission and secured blood safety. The most affected non-endemic countries, mainly Spain and USA, have also begun to take action. Discussion: Chagas disease is threatening industrialized countries. These countries welcome daily thousands of Latin immigrants and are mostly unprepared to diagnose and manage Chagas patients. Most of them are in the asymptomatic form of the chronic phase of the disease and can transmit Chagas disease through blood/organ donation and vertical transmission. Diagnosis can only be established using laboratory tests. Moreover, 20-30 % of patients will progress to clinically relevant disease. Conclusion: Chagas disease is currently a global health concern, urging not only continued surveillance and control activities in endemic countries, but also an increase in awareness and effective action of non-endemic countries. Keywords: ‘Chagas disease’, ‘Trypanosoma cruzi’, ‘Neglected diseases’, ‘Trypanosomiasis’ RESUMO Introdução: A doença de Chagas é uma doença negligenciada endémica na América Central e do Sul, onde afeta cerca de 10 milhões de pessoas. É uma doença crónica grave, sendo uma causa principal de cardiomiopatia e doença gastrointestinal, levando à morte anual de cerca de 12.000 pessoas. O seu agente etiológico é o parasita protozoário Trypanosossoma cruzi. Embora tenha sido considerada, durante quase um século, uma doença tropical confinada às fronteiras da América Latina, tem sido recentemente registada de forma consistente em países não endémicos. Material e métodos: Foi realizada uma revisão de literatura. Resultados: O impacto económico e demográfico da doença de Chagas motivou a promoção de iniciativas internacionais, que conseguiram controlar a transmissão vetorial e assegurar a vigilância dos bancos de sangue em muitos países endémicos. Alguns dos países não endémicos mais afetados, essencialmente a Espanha e os EUA, também já tomaram medidas nesse sentido. Discussão: Considerada durante décadas uma doença das regiões rurais mais pobres da América Latina, a doença de Chagas está atualmente a ameaçar os países europeus e da América do Norte, que recebem todos os dias milhares de imigrantes latinos. Muitos são jovens e assintomáticos, embora cronicamente infetados. Estes podem mais tarde desenvolver doença clinicamente relevante e são uma possível fonte de disseminação, podendo transmiti-la através da doação de sangue/órgãos ou de modo vertical. Conclusão: A doença de Chagas é atualmente um problema de saúde global, que requer não só a continuação de medidas de vigilância e controlo em países endémicos, mas também a implementação de medidas de deteção e prevenção nos países não endémicos. INTRODUCTION Chagas disease or American trypanosomiasis is a neglected tropical disease (NTD), known since 1909, when it was first described by Brazilian physician Carlos Chagas. In his unique original report,1 a hallmark in tropical medicine history,2 he identified the etiologic agent of this infectious disease, naming the parasite Trypanosoma cruzi after his mentor, Oswaldo Cruz.3 Chagas disease is endemic in Central and Southern America and in Mexico, where it affects circa 10 million people,4 annually killing approximately 12.000.5 It’s one of the 10 NTDs targeted in the ‘London Declaration on NTD’,6 an international effort launched in 2012 to support the World Health Organization (WHO) goal of controlling and eliminating NTDs by 2020.7 These diseases, which also include blinding trachoma, Guinea worm disease, African trypanosomiasis, lymphatic filariasis, leprosy, onchocerciasis, schistosomiasis, soil-transmitted helminthes and visceral leishmaniasis, affect the poorest, most vulnerable people, who live in rural areas of developing countries.8,9 They’re usually marginalized patients, victims of discrimination and social stigma.10 Despite afflicting nearly 1000 million people, NTDs seem not to capture the interest of industrialized countries, receiving little attention, resources and research funding11,12. This has been the case for Chagas disease, a long-forgotten problem to the non-endemic world. However, in the last decades, due to new international migratory flows, we’re witnessing the urbanization and globalization of American trypanosomiasis, currently an emergent threat in non-endemic regions in North America (USA, Canada), Europe and Western Pacific (Australia, Japan)13,14. Recently a computational simulation model15 was used to address the economic burden of this disease, with alarming results. The annual health-care cost of an infected patient was calculated at US$474 (€428), with an estimated global annual burden of $627,46(€566,66) million. Chagas disease is annually responsible for 80.6170 disability-adjusted life years. Unsurprisingly, there’s been a linear increase in the number of published articles on Chagas disease from 1940 to 200916. Recently it has become not only a major health problem but also a potential multimillion dollar issue, rising in the ranking of international health priorities12. But the full magnitude of the problem is not yet fully understood and despite recent efforts, detection, prevention and control of Chagas disease in non-endemic countries is only recently being systematical and consistently addressed.6,9,17 In this review we provide an overall perspective of Chagas disease and its management, underlying the need for higher awareness in non-endemic countries. common.25,37 In advanced cardiomyopathy treatment isn’t effective, therefore not recommended.37 Research investment is mandatory to search for new drugs that can replace or be combined with the existent ones. Inhibitors of ergosterol like posaconazole have been studied and although recent trials show they’re insufficiently effective alone, they might be useful in combination therapies.47-49 Cardiac and gastrointestinal manifestations of Chagas disease require further specific and specialized evaluation and treatment, which won’t be discussed. Global picture: what’s been done? What should be improved? American trypanosomiasis is a well-known disease in the endemic epidemiological setting. In the last 25 years, the knowledge and clinical experience gathered guided the development of successful strategies to control vectorial transmission and prevent transfusion associated infection.38,50 These included four international initiatives supported by Pan-American Health Organization21 (Image2) focusing on population education (emphasis in schools), periodic domestic spraying with residual insecticides (pyrethroids), better housing conditions, improvement of hygiene measures during food preparation, training of healthcare providers and blood donations’ mandatory screening.21,26 Their results were undeniable: 7,7million infected cases in 2005 vs 17,4million between 1980 and 1985, with a reduction of annual deaths from 50.000 to 12.000.19 Additionally, blood bank-screening was successfully implemented in 20 out of 21 endemic countries and transmission by common vectors eliminated in some (Image2).21,26,39 Meanwhile another problem emerged: Chagas disease started to be increasingly reported in non-endemic countries (North America, Europe, Australia, New Zealand, Japan).39,50,51 This change in the traditional epidemiological paradigm was caused by international migratory flows.3 Although international mobility in the late 1880s to 1940s was mainly from Europe to America (driven by political repression and economic recession), the flow reversed in the 80s90s when political agitation and development stagnation prevailed in Latin America.22 Latin Americans then moved to industrialized countries; the most common destination was the USA, followed by European countries, whose number of Latin American residents more than doubled since the 09/11/2001 attacks in the USA (which toughened migration policies); European Union foundation and extension and the long cultural ties between the new world and Europe were also strong contributors.16,39 In 2008 Latin Americans represented 15% of all European Union migrants. The majority was born in Brazil, Ecuador, Colombia and Bolivia and favored western European countries: Spain, Italy, UK and Portugal.12 Spain was by far the preferred European destination, chosen mostly by Spanish-speaking immigrants39, with an estimated prevalence of 46000-86000 cases of Chagas disease.52 The emergence of American trypanosomiasis in non-endemic areas poses important challenges. 1) it only affects a small fraction of the population (mainly immigrants and their descendants, but also those who traveled or lived in endemic regions); 2) usually this population has suboptimal access to health services (undocumented immigrants might not seek help out of fear or language difficulties); 3) it needs to be actively detected by health workers that are unprepared to do so (missing the opportunity to stop transmission).39 Despite these difficulties, some non-endemic countries became progressively aware of this problem and are taking actions (Image2).53 USA and Spain are the most involved and prepared. Strategies used in endemic regions should serve as a model for the non-endemic ones, where control of vertical and transfusion/transplantation transmission stands as a priority. Insert here Image2 European initiatives, namely EuroTravNet (a travel medicine surveillance network) and WHO consultations50 are raising awareness and demanding action. Portugal’s involved through the “Instituto de Higiene e Medicina Tropical”(IHMT).54 According to EuroTravNet we’re in the third group of European non-endemic countries with higher estimated cases (Spain is the first; the second includes France, UK and Italy) and we have the highest proportion of migrants from endemic areas (mostly Brazilians).55 Nonetheless, underdiagnosis exceeds 99%.55 According to last census, circa 170.000 Latin Americans (only legal residents) live in Portugal (mostly Brazilians and Venezuelans: 139.703 and 25.157, respectively)56. Considering Chagas disease prevalence in those countries50 1.717 immigrants should be infected but only eight cases were reported.25,50 Systemic screening of at-risk blood donors or pregnant women isn’t performed in Portugal.57 However IHTM and Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) laboratories perform diagnostic tests and drugs can be acquired through hospital pharmacies. Besides, Portugal provides relatively easy access to healthcare system for all immigrants.39 Active detection of cases to better characterize the Portuguese situation and implementation of prevention measures are goals which haven’t been met.58 The alarmingly high underdiagnosis rate and our long cultural ties with Brazil are strong arguments urging action. CONCLUSION Trypanosoma cruzi is an old protozoan, identified by paleoparasitology59 in Chinchorro mummies (7.000BC-1.500AD).19 It’s been afflicting Latin Americans ever since mankind interfered with its sylvatic habitat. For decades Chagas disease was neglected, presumably confined within endemic countries’ boundaries, home for its vectors. Even so it assumed huge proportion in those areas with a burden of disease greater than any other parasitic condition, leading to well-planned international efforts to stop it. These have successfully halted important vectorial routes of transmission and prevented transfusion associated transmission. However, some endemic foci have proven hard to eliminate (Gran Chaco region and Amazon Basin) emphasizing the need for continued surveillance and action. But Chagas disease has left endemic countries along with Latin Americans migrants, spreading first to the USA and then globally. Uninformed and unprepared countries have been welcoming thousands of cases, mostly young, asymptomatic and unrecognizable actively working carriers.14 20-30% of them will develop clinically relevant cardiac or gastrointestinal disease and some might transmit the infection through blood or organ donation before being diagnosed. Feminization of migration is observed,50 which greatly increases the risk of congenital infection. American trypanosomiasis is now a health concern for countries, like Portugal, that have a close historical relationship with endemic areas. This globalization requires prioritization, through epidemiologic characterization, adequate screening programs, funding for new investigations and clinical trials, education and training of healthcare professionals. REFERENCES 1. Chagas C. Nova tripanozomiase humana. Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n.g., n.s.p., ajente etiolójico de nova entidade mórbida no homem. 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Antitrypanosomal treatment: benznidazole and nifurtimox (mechanisms of action, pharmacokinetics, dosage and duration, adverse effects, contraindications). Based on information found in the articles36,37,46,47 FIGURE 1. Basic approach to a suspected chagasic patient. Based on information found in the articles19,37 IMAGE 2. Global Picture of Chagas Disease. 4 important control and prevention initiatives were created by the Ministries of Health of Latin American countries and supported by PAHO/WHO: Southern Cone Initiative (red) in 1991 (including Argentina, Brazil, Chile, Paraguay and Uruguay); Andean Country Initiative (orange) in 1997 (Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru and Venezuela); Central America and Mexico initiative (yellow) in 1998 (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua and Panama) and Amazon Country Initiative (black dots) in 2004 (Bolivia, Brazil, Colombia, Guyana, French Guyana, Suriname, Venezuela)21. These initiatives have successfully eliminated transmission associated to frequent vectors in some countries, being also responsible for blood screening implementation at blood-banks in virtually every endemic country. Outside the endemic world, Chagas disease has been reported and associated to migratory flows. USA, followed by Spain and other European countries are the most affected. Western Pacific Region, mainly Australia and New Zealand and Japan have also been affected39,51. The green colored countries are non-endemic countries which have begun to take action and implemented screening programs. USA: universal blood donor testing was implemented in 2006 and recommended by FDA (Food and Drug Administration) in 200739; Canada: at-risk blood donors screening was implemented in 2010 by the Canadian Blood Services and Hema Quebec60; Spain: national screening of blood risk donors, systematic screening in all transplant donors, congenital infection screening is only done in three autonomous communities – Catalonia, Galicia and Valencia52; France-Etablissement Français du Sang implemented at-risk donor screening50; UK-since 1998 National Blood Services have been involved in detection and screening of at-risk donors, systematic screening is done in all transplant donors.53,61 Switzerland62 and Italy28,63 are light green since only some Italian Centres (in Florence, Verona and Rome) and Swiss cantons (Genneva, Lausane and Vaude) perform blood screening. IMAGE 1 Life cycle of Trypanosoma cruzi. TABLE 1 Antitrypanosomal treatment: benznidazole and nifurtimox (mechanisms of action, pharmacokinetics, dosage and duration, adverse effects, contraindications). BENZNIDAZOLE NIFURTIMOX MECHANISM OF ACTION Inhibition of protein synthesis, disrupting macromolecule biosynthesis. Inhibition of respiratory chain. Interaction with parasite’s DNA. Eliminates the capacity of T. cruzi to detoxify free radicals (making it vulnerable to them). Leads to a higher oxygen consumption. PHARMACOKINETICS Half-life of 12 hours Mostly renal elimination Half-life of 3 hours Liver metabolism (CYP450) Mostly renal elimination DOSAGE & DURATION <12years 5-7.5 mg/kg per day orally in 2 divided doses for 60 days ≤10 years 15-20 mg/kg per day orally in 3 or 4 divided doses for 90 days ≥12years 5-7 mg/kg per day orally in 2 divided doses for 60 days 11-16 years 12.5 to 15 mg/kg per day orally in 3 or 4 divided doses for 90 days ≥17 years 8-10 mg/kg per day orally in 3 or 4 divided doses for 90 days ADVERSE EFFECTS (children have higher tolerance to both drugs) Dermatologic: Photosensitization leading to rash and rarely exfoliative dermatitis, StevensJohnson syndrome Neurologic: peripheral neuropathy dose-dependent Hematologic: bone marrow suppression-leukopenia, thrombocytopenia, agranulocytosis Gastrointestinal: anorexia, weight loss, nauseas and vomiting, abdominal discomfort Dissulfiram-like effects with alcohol CONTRAINDICATIONS Pregnancy Advanced kidney or liver disease 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2014 NORMAS PUBLICAÇÃO revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes associados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões editoriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de trabalho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review externo são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou especulativo; informação desactualizada. l) Todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados padrões éticos. m) Todas as partes envolvidas no processo de peer review devem declarar qualquer potencial conflito de interesses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente. 13. NORMAS GERAIS ESTILO Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of Style”, 10th ed. e/ou “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. Geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os autores gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de Título, Resumo, Texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. Inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PDF. SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “Submissão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlineSubmissions. Todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a confirmação de recepção e um número para o manuscrito. Na primeira página/ página de título: a) Título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país) c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e) Título breve para cabeçalho Na segunda página a) Título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informação que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). Um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical Subject Headings (MeSH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo. Na terceira página e seguintes: Editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para avaliação. Deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as referências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. Só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo. Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actame d i c a p ortuguesa.com 5 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2014 NORMAS PUBLICAÇÃO Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes secções: Introdução (incluindo Objectivos), Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 palavras, excluindo referências e ilustrações. Deve ser acompanhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabelas e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do ICMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo ICMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). Todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONSORT Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRISMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOSE guidelines e apresente como um ficheiro complementar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as STARD guidelines. Num estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a GRADE guidance para classificar a evidência. Artigos de Revisão: Destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa editorial, contudo, a título excepcional, será possível a submissão, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvolvidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não incluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: Introdução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: Introdução, Caso Clínico, Discussão, Bibliografia. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser superior a 5. Inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e conclusões do artigo. Imagens em Medicina (Imagem Médica): A Imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. Deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e condição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. Devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias». Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialidades, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa. Cartas ao Editor: Devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Deve seguir a seguinte estrutura geral: Identificar o artigo (torna-se a referência 1); Dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referências. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2014 NORMAS PUBLICAÇÃO Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “Units of Measure” no website da AMA Manual Style. Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGENS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”. Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. • Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actame d i c a p ortuguesa.com 7 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2014 NORMAS PUBLICAÇÃO são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. AGRADECIMENTOS (facultativo) Devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. REFERÊNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço.5-9 Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18 As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1. Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5. Monografia: Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science No. 0126 Documento electrónico: 1.CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da Internet Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic collection 3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consultado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/. PROVAS TIPOGRÁFICAS Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. ERRATA E RETRACÇÕES A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOTA FINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do International Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.ICMJE.org.