Controlo terapêutico da asma em utentes da USF garcia da orta

Controlo Terapêutico da Asma em Utentes da USF Garcia de Orta Raissa Aragon Velasco Rodrigues Estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Correio electrónico: raissa.[email protected] Orientadora: Clara Barros Fonseca Especialista em Medicina Geral e Familiar Co-orientador: António Maria Dourado Barroso Santos Especialista em Medicina Geral e Familiar 2012/2013 ! 1! Resumo Introdução: A asma é considerada um grave problema de saúde pública mundial, afetando pessoas de todas as idades. Trata-se de um processo inflamatório brônquico com hiperreactividade das vias aéreas que leva a episódios recorrentes e, pelo menos parcialmente reversíveis, de pieira, falta de ar, aperto torácico e tosse. Quando a asma está bem controlada o aparecimento de sintomas deveria ser ocasional e as exacerbações raras, no entanto, a incorreta terapêutica pode causar severas limitações nas atividades diárias e, por vezes, até ser fatal (estima-se que seja responsável por 1 em cada 250 mortes no mundo). Objectivos: Caraterizar a população de doentes asmáticos da unidade de saúde familiar Garcia da Orta quanto ao sexo, a idade e a medicação efectuada. Metodologia: Estudo observacional descritivo transversal dos utentes asmáticos da Unidade de Saúde Familiar Garcia de Orta em Abril de 2013. Foi selecionada uma amostra aleatória simples de 154 doentes. Foram colhidos dados relativos ao sexo, idade e terapêutica farmacológica prescrita. Resultados: Idade média de 40.5 anos, mediana de 38.5 anos e desvio padrão de 21.7. O sexo feminino constituía 61.7% da amostra. Destes doentes, 13 não efetuavam terapêutica farmacológica para a asma e, dos 141 doentes sob terapêutica farmacológica, a classe de fármaco mais utilizada foram os glucocorticóides inalados (81.2%), seguido dos β2-agonista de ação longa (56.5%), β2-agonista de ação curta (36.4%), anti-leucotrienos (20.1%), anticolinérgico de curta ação (9.1%) e glucocorticóides orais (3.3%). Conclusões: O perfil de prescrição na Unidade de Saúde Familiar Garcia de Orta em relação aos doentes asmáticos parece estar de acordo com as recomendações da Global Initiative for Asthma. No entanto, este estudo tem como principal limitação o viés de informação por ter sido baseado em dados secundários (registos clínicos do processo electrónico). Palavras-chave: Asma; GINA; tratamento, Unidade de Saúde Familiar. ! 2! Abstract Background: Asthma is considered a serious health problem worldwide, affecting people at all ages. It´s an inflammatory bronquich process with airway hyperactivity that leads to recurrent and, at least partially reversible, episodes of wheezing, episodic shortness of breath particularly at night and early morning and often accompanied by cough. When asthma is well controlled, symptoms appear only occasionally and exacerbations are rare. However, incorrect therapeutic schemes may lead to severe limitations on daily activities and may even be fatal (1 in every 250 deaths worldwide are due to asthma). Objectives: characterize the population of asthmatic patients of the unidade de saúde familiar Garcia da Orta by sex, age and prescribed farmacological therapy. Methods: Observational cross-sectional study of Unidade de Saúde Familiar Garcia de Orta’s asthmatic patients, on Abril of 2013. It was selected an simple random sample of 154 patients. Data regarding sex, age and prescribed farmacological therapy was collected. Results: Mean age of 40.5, median age of 38.5 years and standart deviation of 21.7. The female sex constituted 61.7% of the population. A total of 13 did not have prescription of any farmacological therapy for asthma and, out of the 141 patients under farmacological therapy, the most common class of drugs used were the inhaled glucocorticoids, followed by the long action β2-agonist (56.5%), short action β2-agonista (36.4%), anti-leukotryens (20.1%), short acting anticholinergic (9.1%) and oral glucocorticoids (3.3%). Conclusions: The prescription profile at the Unidade de Saúde Familiar Garcia de Orta regarding its asthamtic patients seem to be adequate to the Global Initiative for Asthma recomendation. However, this study has as main limitation an information bias, since it has been done based on secondary data (clinical records of the electronic process). Key Words: Asthma; GINA; Treatment; Family Health Care ! 3! Lista de Abreviaturas GINA – Global Initiative for Asthma ICS – corticóides inalados OCS – corticóides orais anti-LT – Anti-leucotrieno LABA - β2-Agonista de Ação Longa SABA - β2-agonista de ação curta SAMA - Anticolinérgico de Curta Ação USF – Unidade de Saúde Familiar Fluticasona – Proprionato de Fluticasona MX –metilxantinas AAS – ácido acetilsalicílico ! 4! Introdução A asma é considerada um grave problema de saúde pública mundial, afetando pessoas de todas as idades. É uma das doenças crónicas mais comuns a nível mundial e estimase que cerca 300 milhões de pessoas no mundo a tenham, sendo expectável que até 2025 este número possa chegar aos 400 milhões de pessoas. Nas últimas décadas houve um aumento da incidência e prevalência, especialmente nas crianças, relacionado com a urbanização das comunidades, devido ao aumento da sensibilização atópica. (1, 2) A asma caracteriza-se por um processo inflamatório brônquico com hiperreactividade das vias aérea que leva a episódios recorrentes e, pelo menos parcialmente reversíveis, de pieira, aperto torácico e dispneia frequentemente acompanhada de tosse com predomínio noturno ou no inicio da manhã. (1) Apesar das crianças apresentarem remissão completa da asma com uma frequência superior aos adultos, a progressão para doença severa é pouco usual em ambas as faixas etárias e o risco de progressiva deterioração clínica na fase adulta é pequeno. (2) A asma é considerada uma importante causa de absentismo escolar e laboral e com isto os custos associados a asma, tanto diretos (custos farmacológicos e de hospitalizações) como indiretos (tempo perdido com ausências laborais e escolares), são consideráveis. Quando a asma está bem controlada, o aparecimento de sintomas deveria ser ocasional e as exacerbações raras, no entanto, a terapêutica incorreta pode causar severas limitações nas atividades diárias e, por vezes, até ser fatal. Estima-se que a asma seja responsável por 1 em cada 250 mortes no mundo. (2) Todavia, na ausência de outras comorbilidades, a esperança de vida não é tipicamente afetada. (3) O objectivo do tratamento da asma é atingir e manter o controlo da doença através da redução de danos ou limitações na vida diária e do risco inerente à doença ou ao seu tratamento. (4) Reduzir o dano/limitações na vida diária: • Prevenir o aparecimento de sintomatologia crónica (tosse; dispneia diurna, noturna ou após exercício físico) • Diminuir a necessidade de uso de β2-agonista de ação curta (≤2 vezes/dia) para alívio rápido dos sintomas (excluindo o uso para prevenção de broncoespasmos induzidos pelo exercício físico) • Manter função pulmonar perto dos valores normais • Manter níveis normais de atividade física ! 5! • Satisfazer as expectativas dos doentes e das suas famílias relativamente aos cuidados de saúde Reduzir o risco inerente à doença e/ou ao seu tratamento: • Minimizar risco de exacerbações e necessidade de recorrência ao serviço de urgência e/ou necessidade de internamento • Prevenir perda progressiva de função pulmonar e, no caso das crianças, prevenir diminuição de crescimento pulmonar • Realizar um esquema terapêutico adequado e com o menor efeitos laterais possíveis Para o tratamento farmacológico da asma, a Global Initiative for Asthma (GINA) aconselha a utilização de dois grupos de fármacos: fármacos broncodilatadores, que proporcionam o alívio rápido dos sintomas, principalmente em razão do relaxamento da musculatura lisa das vias respiratórias, e os fármacos controladores, que inibem o processo inflamatório subjacente. Os fármacos controladores são tomados diariamente e a longo prazo, de forma a manter a asma clínica sob controlo através dos seus efeitos anti-inflamatórios. Este grupo inclui os glucocorticóides inalados (ICS) e sistémicos (OCS), os anti-leucotrienos (anti-LT), β2-agonista de ação longa (LABA), teofilina de libertação prolongada, cromonas e anti-IgE. Sendo que, destes fármacos, o que parece ser mais eficaz no controlo da inflamação são os ICS. Os medicamentos para alívio rápido dos sintomas incluem os β2-agonista de ação curta (SABA), os anticolinérgicos de ação curta (SAMA) e a teofilina de ação rápida. (1) ! 6! Objetivos O estudo tem por objetivo caracterizar a população de doentes asmáticos da unidade de saúde familiar (USF) Garcia da Orta quanto ao sexo, a idade e a medicação efectuada. Métodos Tipo de estudo: Estudo observacional descritivo transversal. População e Amostra: A população é constituída por asmáticos utentes da USF Garcia da Orta em 2013. Método de recolha da informação: Foi feito o levantamento da listagem de utentes da USF Garcia da Orta com diagnóstico de asma (ICPC2 R96) na lista de problemas, através da aplicação informática Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais (MIM@UF). A listagem inicial continha 524 doentes com diagnóstico de asma sendo que, desta lista, foram selecionados 154 doentes, através do da aplicação Random.org ®. Variáveis: Foram consultados os processos clínicos electrónicos dos utentes asmáticos para recolha de informação relativa a idade, sexo e medicação prescrita. • Idade • Sexo (M/F) • Medicação (Sim/Não) • Broncodilatador de ação rápida (Sim/Não) o Salbutamol (Sim/Não) o Terbutalina (Sim/Não) • Anticolinérgico de ação curta (Sim/Não) o Brometo de Ipatrópio (Sim/Não) • Broncodilatador de ação lenta (Sim/Não) o Salmeterol (Sim/Não) o Formeterol (Sim/Não) • Corticóide inalado (Sim/Não) ! 7! o Budesonida (Sim/Não) o Proprionato de Fluticasona (Sim/Não) o Beclometasona (Sim/Não) • Corticóide oral (Sim/Não) o Prednisolona (Sim/Não) o Metilprednisolona (Sim/Não) • Antagonista dos leucotrienos (Sim/Não) o Montelucaste (Sim/Não) • Metilxantinas (Sim/Não) o Teofilina (Sim/Não) Análise Estatística: Os dados obtidos através da observação de variáveis qualitativas estão apresentados como frequência absoluta e percentagem. Os resultantes da observação de variáveis quantitativas estão apresentados através de medidas de dispersão e tendência central (média, mediana e desvio padrão). Para o estudo estatístico foi utilizado o SPSS (v. 19; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). ! 8! Resultados Caracterização da Amostra Dos 154 doentes, 95 (61.7%) eram do sexo feminino e 59 (38.3%) do sexo masculino. As idades variaram entre um mínimo de 2 anos e um máximo de 91 anos, sendo a média de 40.5 anos. (Fig.1) Figura 1– Histograma de idades Terapêutica Farmacológica No total, os ICS foram prescritos a 125 doentes, constituindo a classe de fármacos prescritos com maior frequência (Fig.2). Foram prescritos o proprionato de fluticasona (fluticasona), a budesonida e a beclometasona. Seguidamente, os LABA, prescritos a 87 doentes, foram a segunda classe mais prescrita (Fig.2), tendo sido prescritos o salmeterol e o formoterol. ! 15! 12) dependendo do estudo, ou seja, será expectável que 6 a 23 indivíduos deste estudo tenham asma sensível ao AAS. Este valor poderia justificar o número de prescrições de anti-LT, em detrimento dos LABA. No entanto, uma vez que os anti-LT foram prescritos com maior frequência à população infantil, e, tendo em conta que as crianças não são medicadas com AAS, esta explicação torna-se menos plausível. Pode-se então pensar que esta tendência estará relacionada com o efeito dos anti-LT também na rinite alérgica, uma vez que esta está fortemente relacionada com a existência de asma. (8) Os estudos sugerem que a adição de um LABA a esquemas terapêuticos de doentes mal controlados apenas com ICS diminui significativamente a frequência das exacerbações e das necessidades de hospitalização. (13). Os resultados demonstraram, de fato, que os LABA e os ICS foram frequentemente utilizados em associação. Em apenas 3 doentes foram prescritos LABA isoladamente, sendo que este esquema terapêutico é desaconselhado fortemente pelas recomendações da GINA, uma vez que estes não atuam sobre a inflamação vias aéreas. (1,13). Não se sabe, no entanto, se nestes 3 casos havia contra-indicação para a prescrição de ICS. O fluticasona parece ser o ICS disponível mais potente, (14) seguido da budesonida. (15) Administrados em doses equivalentes, o fluticasona, comparativamente com a budesonida e a beclometasona, demonstrou uma melhoria ligeiramente superior na função pulmonar. Todavia, demonstrou, também estar associado a mais rouquidão, apesar de não parecer estar associado a maior incidência de outros efeitos laterais normalmente causados por esteróides. (16); Tanto o fomoterol quanto o salmeterol, administrados por via inalatória, têm um efeito broncodilatador de pelo menos 12 hora. Todavia, sabe-se que o formoterol tem um início de ação mais rápido, o que o torna mais adequado para o alívio de sintomas. Estudos demonstraram que, quando comparado com o formoterol, o salmeterol é um agonista parcial dos recetores β, tendo portanto uma menor eficácia no relaxamento do músculo liso das vias aéreas, contudo, apesar desta menor eficácia, verificou-se que o salmeterol tem menos efeitos laterais, nomeadamente menor tremor digital e depleção de potássio. Não se constataram diferenças na frequência cardíaca ou no intervalo Q-T, o que poderá implicar que o formoterol não é mais arritmogénico que o salmeterol.(13, 17). A budesonida foi prescrita isoladamente mais vezes, no entanto, nas prescrições de ICS com associação a um LABA, os médicos optaram com maior frequência pela prescrição de fluticasona e salmeterol. Isto leva a concluir que poderá haver uma predileção pelo salmeterol relativamente ao formoterol, ou então, surge mais a vez uma preferência ao tipo de dispositivos disponíveis no mercado. ! 16! A tendência de associação do fluticasona ao salmeterol e da budesonida ao formoterol dever-se-á, provavelmente, ao fato destes medicamentos serem vendidos em fórmulas combinadas. A prescrição de MX, antigamente amplamente utilizada como broncodilatador oral, caiu em desuso, devido à frequência de efeitos laterais. (8) Esta tendência foi claramente refletida neste estudo, uma vez que nenhum doente apresentou prescrições destes fármacos. Seria muito interessante, no futuro, caracterizar os doentes sobre o seu grau de controlo da asma, de modo a se inferir sobre a adequação de cada esquema terapêutico. Conclui-se que o perfil de prescrição dos médicos na USF Garcia de Orta em relação aos doentes asmáticos parece estar de acordo com as recomendações da Global Initiative for Asthma. ! 17! Agradecimentos À Dra. Clara Fonseca, pelo seu apoio e total disponibilidade na orientação deste trabalho. Ao Dr. António Barroso pela sua colaboração e disponibilidade. Aos meus pais, Marila e Possidonio Velasco Rodrigues, por me proporcionarem a possibilidade de realizar todos os meus sonhos. Ao meu namorado, Ricardo Sequeira, por toda a ajuda e apoio. ! 18! Bibliografia 1. Global Initiative for Asthma. [Online].; 2012. Available from: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2012Feb13.pdf. 2. Litonjua AA, Scott T Weiss. Epidemiology of Asthma. [Online].; 2012. Available from: https://www.uptodate.com/store. 3. Litonjua AA, Weiss ST. Natural History of Asthma. [Online].; 2012. Available from: https://www.uptodate.com/store. 4. Natio al Asthma Education and Prevention Program, Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 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