Recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos-Estudo da Casuística do Hospital de Santo António/ Centro Hospitalar do Porto

Recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos – Estudo da Casuística do Hospital de Santo António/ Centro Hospitalar do Porto RUI PAULO VICENTE REINAS ANO LECTIVO 2011/2012 ALUNO DE 6º ANO DO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR Largo Prof. Abel Salazar, 2. 4099-003 Porto Dissertação realizada no âmbito da disciplina Dissertação / Projecto / Relatório de Estágio do Mestrado Integrado em Medicina Sob a orientação de Dr. José Fernando Souzellas Costa e Castro Porto, 5 Junho de 2012 Recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos – Estudo da Casuística do Hospital de Santo António/ Centro Hospitalar do Porto Reinas, R.1 1 – Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Correspondência: Rui Reinas Rua Oriental, 1301, 2º, Freixieiro 4455-517 Perafita Telefone: 939365512 E-mail: [email protected] I Termos consciência de sermos ignorantes é um grande passo para o conhecimento Benjamin Disraeli, 1st Earl of Beaconsfield 1 Índice Lista de Abreviaturas……………………………………………………………………………2 Resumo………………………………………………………………………………………......3 Abstract…………………………………………………………………………………………..4 Introdução……………………………………………………………………………………..…5 Patogénese………………………………………………………………………………....5 Clínica………………………………………………………………………………………..6 Histologia…………………………………………………………………………………....8 Estadiamento……………………………………………………………………………...10 Diagnóstico Diferencial…………………………………………………………………...10 Tratamento e Follow-up………………………………………………………………….11 Tratamento das Recidivas……………………………………………………………….12 Prognóstico………………………………………………………………………………..13 Objectivos………………………………………………………………………………....14 Material e Métodos…………………………………………………………………………….14 Resultados……………………………………………………………………………………...15 Discussão dos resultados…………………………………………………………………….18 Agradecimentos……………………………………………………………………………..…22 Referências Bibliográficas…………………………………………………………………….23 2 Lista de abreviaturas HSA-CHP - Hospital Santo António-Centro Hospitalar do Porto TCG - Tumor de Células Gigante F:M – Feminino:Masculino CGET – Células Gigantes do Estroma Tumoral RANKL - Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B Rx – Radiografia TC – Tomografia Computorizada RM – Ressonância Magnética CMH - Células Mononucleadas Histiocíticas CGM - Células Gigantes Multinucleadas PMMA – Polimetilmetacrilato SAM – Sistema de Apoio ao Médico Nota: Excepto quando assinalado, as imagens de Rx e TC foram gentilmente cedidas pelo Serviço de Radiologia do HSA/CHP 3 Resumo Introdução: O Tumor de Células Gigante (TCG) ósseo é uma neoplasia histologicamente benigna com comportamento localmente agressivo, que origina lesões osteolíticas, geralmente nas epifíses e metáfises de ossos longos. Com comportamento imprevisível, tem tendência para recidivar apesar da terapêutica executada actualmente. Objectivo: Comparar a casuística do Hospital Santo António - Centro Hospitalar do Porto (HSA-CHP), com os dados existentes na literatura médica sobre a recidiva de TCG. Método: Análise de bases de dados com informação referente aos casos de doentes com TCG disponíveis nos arquivos do HSA, incidindo sobre o género, idade à data do diagnóstico, sintomas à apresentação, local, número de recidivas, tempo decorrido entre a primeira excisão e excisão de recidiva e entre excisões de recidivas, malignização, metastização. Resultados: Amostra de 12 doentes, 9 dos quais do sexo feminino, com uma média de idades de 35 anos. Em 3/4 dos doentes foi a dor local que permitiu o diagnóstico (entre os quais 1 com tumefacção concomitante), em 2 casos foi uma fractura patológica, e em 1 caso foi incidentaloma. A região “around the knee” foi afectada em 1/2 dos doentes, o úmero em 3, e o rádio, o sacro e a tíbia distal, cada um em 1 doente. 2 Doentes recidivaram, dos quais um 2 vezes, a segunda das quais como malignização. Não houve casos de metastização. No caso da recidiva única, passaram-se 30 meses entre a excisão do tumor primário e a da recidiva, no outro caso, 12 e 11 meses entre cirurgias. Conclusões: A idade média está de acordo com o descrito na literatura, verificando-se uma proporção F:M maior do que o esperado. A região “around the knee” foi a mais afectada. Sintomaticamente, a dor, seguida da fractura patológica, foi o mais prevalente, como esperado. Em 2 casos houve recidiva, com 1 caso de malignização. Não se verificou nenhum caso de metastização. A reduzida amostra limita a obtenção de conclusões significativas. Palavras-chave: Tumor Células Gigantes (TCG), Recidiva, Malignização, Metastização 4 Abstract Introduction: Giant Cell Tumor of the bone (GCT) is a neoplasm of benign histology that presents with locally aggressive behavior, originating osteolytic lesions, usually located in the epiphysis and metaphysic of long bones. With unpredictable behavior, it has a tendency to recur despite therapeutic procedures performed today. Objective: To compare the casuistry of the Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto (HAS-CHP) with the data existent in medical literature on the recurrence of Giant Cell Tumor of the bone. Methods: Analysis of data regarding all cases of patients with TCG in HSA-CHP, concerning genre, age at diagnosis, presenting symptoms, localization, number of recurrences, time interval between first excision and recurrence excision and between excisions of recurrences, malignization and metastization. Results: Study group 12 patients, of which 9 were women, with a mean age of 35. In 3/4 local pain led to the diagnosis (1 with simultaneous tumefaction), in 2 cases it was a pathological fracture, and in 1 case an incidental finding. The “around the knee” area was affected in 1/2 the cases, the humerus in 3, and the radius, the sacrum and the distal tibia with 1 case each. 2 patients had recurrences, 1 of which had 2 recurrences, with the second of them being malignant. There was no metastization. In the single recurrence case, 30 months passed between primary and recurrence surgeries, while in the other case, 12 and 11 months passed between surgeries. Conclusion: Mean age is as expected from literature, with a higher than expect F:M proportion. The area “around the knee” was the most affected. Symptomatically, pain, followed by pathological fractures, was the most prevalent, as expected. There was recurrence in 2 cases, 1 of which with malignization. There was no metastization. The reduced study group limits the achievement of significant conclusions. Key Words: Giant Cell Tumor (GCT), Recurrence, Malignization, Metastization 5 Introdução Descrito originalmente em 1940, por Jaffe e Lichtenstein, o TCG é um tumor principalmente ósseo com potencial de crescimento imprevisível1, que surge principalmente na faixa etária dos 20-40 anos1, com ligeira predominância feminina (F:M - 1,5:1)2. Corresponde a cerca de 4-8% de todos os tumores ósseos primários, a 20-23% dos tumores benignos ósseos, sendo um dos mais comuns em adultos jovens3. Patogénese Segundo a hipótese mais estudada, acredita-se que as CGET têm algumas características semelhantes às células progenitoras de osteoblastos, nomeadamente a expressão do receptor RANKL, um factor de crescimento imprescindível para o recrutamento de osteoclastos por osteoblastos, e sua maturação4,5. Normalmente, estes dois tipos de células interagiriam por contacto directo e através da interacção RANKL/receptor, induzindo a formação dos osteoclastos. Num TCG, verifica-se sobre-expressão do RANKL, aumentando o recrutamento de osteoclastos, os quais seriam responsáveis pelas lesões osteolíticas observadas na imagiologia destes tumores5. 6 Figura 1 – Fisiologia do recrutamento normal de osteoclastos (Adaptado de Aeschlimann D et al, 20046) Clínica O sintoma mais comum de TCG é dor progressiva com 2, 3 meses de progressão3. Outros sintomas concomitantes são edema, deformidade e limitação do movimento articular. Em 10% dos casos, a forma de apresentação é uma fractura patológica7. Os casos de localização vertebral primária cursam normalmente sem comprometimento neurológico. Habitualmente respeita a topografia indicada na Figura 2, salientado a área “around the knee” com 48% dos casos8. 13 O tratamento da recidiva não complicada envolve o uso de uma técnica cirúrgica semelhante á usada no tratamento do TCG de novo. Estão relatados casos de malignização em 5-10% dos doentes, e de metástases pulmonares em 2-6%34. Há evidência de que o uso de radioterapia, actualmente em desuso, constitui um factor de risco, tanto para a malignização como para a metastização35. Prognóstico A sobrevivência dos doentes é muito boa, com taxas de 96% aos 5 anos36. Nos casos de transformação maligna a mortalidade ronda os 15-20%, sendo de 50% nos doentes com metástases pulmonares37. Tabela 3 – Taxa de recidivas após uso de diferentes tratamentos intralesionais de TCG do osso (follow-up mínimo ≥ 2 anos) (Adaptada de Szendröi M, 200414) 14 A qualidade de vida constitui também um factor importante. Estes doentes são geralmente submetidos a vários procedimentos invasivos, com perda de reserva óssea e por vezes artrose secundária das articulações adjacentes ao tumor. Objectivos Este trabalho foi realizado com o objectivo de comparar a casuística do CHP/HSA sobre a recidiva de Tumores de Células Gigantes Ósseos com os estudos realizados sobre o tema, relativamente ao género, idade de aparecimento, locais anatómicos mais frequentes, percentagem e número de recidivas, malignização e metastização. Material e Métodos O presente estudo baseia-se nos dados disponíveis de doentes do Serviço de Ortopedia do CHP/HSA, entre Setembro de 1996 e Maio de 2011. Trata-se de um estudo retrospectivo, de um único centro, com um total de 12 doentes foi identificado através da consulta das bases de dados presentes no Serviço de Ortopedia. Após a identificação dos doentes, seguiu-se a colheita de dados, mediante a consulta de processos clínicos, tanto em suporte de papel, como através de consulta do Sistema de Apoio ao Médico – SAM©. Foram recolhidos dados relativamente a idade ao diagnóstico; género; sintomas à apresentação; local da doença; número de recidivas; intervalo de tempo entre tratamento inicial e tratamento da recidiva, e entre tratamento de recidivas; malignização; e metastização. Os critérios de inclusão para o presente estudo foram a existência de diagnóstico histológico de TCG, o tratamento cirúrgico por curetagem seguido da aplicação de fenol e cimento ósseo, quer nos casos inaugurais quer nas recidivas, e um follow-up de pelo menos 1 ano. Tendo em conta os critérios de inclusão, nenhum doente incluído na base de dados do Serviço de Ortopedia foi excluído do estudo. A colheita dos dados relevantes teve lugar em Março e Abril de 2012. Considerando a reduzida amostra disponível, não foi possível realizar análise estatística dos dados, tendo em vez disso sido realizada uma análise descritiva da informação obtida. 15 Resultados A amostra estudada consistiu em 12 indivíduos, 3 do sexo masculino e 8 do sexo feminino. A média de idades encontrada foi de 35 anos. Gráfico 1 – Distribuição dos doentes por género Em termos de sintomas do tumor primário, 9 (3/4) doentes apresentaram-se com dor na área afectada, tendo um destes apresentado simultaneamente tumefacção. Dos 3 restantes doentes (1/4), 2 apresentaram-se com fractura patológica como primeiro sinal patológico, e 1 apresentou-se com um incidentaloma num Rx realizado durante a investigação de outra patologia. Gráfico 2 – Sintomas à apresentação do TCG primário 3 9 Homens Mulheres 0 2 4 6 8 10 Género 9 1 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Tumefação Fractura Patológica Incidentaloma Sintomas do Tumor Primário 16 Anatomicamente, foi a região do joelho, designada na literatura como “around the knee” e envolvendo o fémur distal e a tíbia e perónio proximais, a mais afectada, com 6 doentes, 1/2 do total (4 no fémur distal e 2 na tíbia proximal). A porção distal da tíbia foi ainda atingida em mais 1 doente. Seguiu-se o úmero, atingido em 3 doentes (1/4), 1 proximalmente, e 2 distalmente. Nos 2 restantes casos, 1/6 do total, verificou-se crescimento tumoral na porção distal do rádio esquerdo de 1 doente, e por fim, no sacro de 1 doente. Figura 17 – Distribuição anatómica dos TCG Gráfico 3 – Doentes com Malignização/Metastização 0 2 4 6 8 10 12 Metastização Malignização Não Malign/Metast 0 1 11 Nº Doentes com Malignização/Metatização 1 (1/12) 1 (1/12) 2 (1/6) 6 (1/2) 1 (1/12) 1 (1/12) 17 Dos 12 doentes que fizeram parte do presente estudo, 2 (1/6) apresentaram recidivas. Destes, um deles recidivou uma segunda vez, tendo evoluído para malignização por Osteossarcoma. Não se verificaram casos de metastização no grupo em estudo. No caso da recidiva única, passaram-se 30 meses entre as excisões tumorais do primário e da recidiva; no segundo caso, passaram-se 12 meses entre a excisão do tumor primário e a excisão da primeira recidiva, e 11 meses entre esta e a excisão da segunda recidiva, que havia malignizado. Tabela 4 – Número e frequência de recidivas As 3 recidivas foram detectadas pela análise das radiografias de follow-up, não tendo os doentes apresentado os sintomas exibidos no tumor primário, nem apresentado nenhum novo sintoma. Todas ocorreram igualmente em doentes cujo sintoma inicial foi dor, não estando as fracturas patológicas associadas a nenhum doente com recidiva. Em termos de localização das recidivas, verificou-se que a tíbia distal foi a área com maior número de recidivas por doente afectado (n=1/2), seguida pelo fémur (n=1/4). Nenhum das outras áreas afectadas apresentou qualquer recidiva. Gráfico 4 – Recidivas por localização anatómica 4 2 1 2 1 1 1 0 1 2 3 4 Femur distal Tibia proximal Tíbia distal Úmero distal Úmero Proximal Rádio Sacro Doentes Recidiva Recidiva Única Múltiplas Recidivas Total Recidivou 1 1 2 18 Discussão dos resultados A população em estudo de 12 doentes apresentava uma média de idades de 35 anos, e uma proporção de F:M de 3:1, revelando que, se a idade está de acordo com o normalmente esperado para TCG (20-40 anos), a proporção de mulheres relativamente a homens afectados é maior do que a encontrada na literatura (F:M de 1,5:1). Relativamente às localizações anatómicas, a região do joelho, incluindo o fémur distal e a tíbia proximal, foi a mais afectada, totalizando 6 casos (1/2 do total), número bastante próximo dos valores encontrados em outros estudos para a mesma área, que rondam os 48%. Os restantes casos foram dispersos pelo úmero, tíbia distal, rádio e sacro. É importante notar que outras localizações normalmente afectadas, como a cabeça do fémur ou o perónio não foram atingidas em nenhum doente do estudo. Tal pode ser facilmente explicado pelo muito reduzido número de doentes, que não permite identificar tendências muito pouco frequentes. Em termos de sintomas, verificamos que o sintoma mais comum à apresentação foi dor em 3/4 dos casos, o que está de acordo com a literatura, que apesar de não apontar números precisos, indica claramente que tal sucede na vasta maioria dos casos. De sublinhar ainda a presença de 2 doentes com fractura patológica, 1/6 dos casos, comparável com os 10% descritos noutras séries7,8. Relativamente às 3 recidivas, 2 das quais num único doente, todas foram detectadas graças às radiografias realizadas no follow-up, com estava preconizado pelo esquema aconselhado. De notar que não foram encontrados dados na literatura disponível que permitissem uma comparação com outros estudos, mas as circunstâncias da descoberta das recidivas, sem que nenhum outro sintoma ou sinal despertasse a atenção de doentes e clínicos, revelam de forma clara a tremenda importância de um follow-up rigoroso e apertado, e do seu papel na detecção precoce e a tempo de evitar danos mais extensos. Outros estudos relativamente á eficácia do 19 follow-up se imporiam, partindo de um grupo de estudo bem mais vasto do que aquele disponível para a presente investigação. O sintoma inicial nos 2 doentes que apresentaram recorrência foi dor, o qual foi igualmente o sintoma mais frequente no grupo de estudo. Tendo em conta este facto, e principalmente o limitado número de doentes incluídos neste estudo, não é possível alcançar nenhuma conclusão válida. Quanto à percentagem de recidivas propriamente dita, verificou-se que 2 dos 12 doentes submetidos ao tratamento padrão (curetagem, seguida de aplicação de fenol e cimento ósseo) apresentaram pelo menos uma recidiva, valores mais elevados comparativamente à série de Szendröi, 1992, que estudou a aplicação de igual regime terapêutico, obtendo valores de 9%14. No entanto, e considerando que as taxas de recorrência prévias à introdução da presente técnica cirúrgica podiam alcançar valores tão altos como 56%38, a obtenção das baixas taxas de recidiva demonstradas no presente estudo, mesmo com a importante salvaguarda de a reduzida amostra impedir os resultados de serem estatisticamente significativos, parecem indicar, à priori, um certo grau de sucesso na sua aplicação. Infelizmente, não havia dados disponíveis sobre o grau histológico dos tumores nos doentes em estudo, perdendo-se a hipótese de estudar a sua relação com a taxa de recidiva no TCG, perda essa tanto maior quanto é o factor que mais consistentemente parece afectar tais taxas em todos os estudos encontrados na literatura médica. Relativamente às localizações das duas recidivas, neste estudo foi a tíbia proximal a região com maior rácio recidiva/doente afectado (n=1/2), seguida pelo fémur distal (n=1/4). Estes resultados são ligeiramente diferentes dos obtidos por Kabul et al, 2011, no qual era o rádio distal que predominava (n=2/3; 66.7%), seguido de perto pela tíbia distal (n=1/2; 50%), pelo fémur distal (n=5/11; 45.5%) e pela tíbia proximal (n=3/13; 23%). É interessante verificar que as 3 recidivas, 2 das quais no mesmo doente, ocorreram na região que epidemiologicamente é a mais atingida no 20 TCG, a área denominada “around the knee”, a qual é igualmente área atingida em mais doentes neste tumor. Com 1 único caso de malignização no grupo em estudo (1/12 dos doentes), correspondendo igualmente ao único doente que recidivou 2 vezes, temos uma proporção de malignizações que está dentro do que é apontado por outros estudos, que geralmente indicam valores a rondar os 5-10% de casos de malignização. Não foi usada radioterapia como terapêutica adjuvante deste doente, nem se conhecem outros factores de risco. Trata-se pois de um fenómeno raro de um tumor incomum, pelo que seria um exercício interessante estudar molecularmente a peça cirúrgica, procurando mutações que pudessem explicar a patogénese desta malignização. Tabela 5 – Comparação dos resultados obtidos com dados da literatura médica Casuística HSA/CHP Valores da literatura Idade Média ao Diagnóstico 35 20-40 Proporção F:M 3:1 1,5:1 Área mais atingida “Around the knee” – 50% “Around the knee” – 48% Sintoma mais frequente ao Diagnóstico Dor no local (3/4) Dor no local (sem dados) Recidivas 2 casos (17%) 9% Rácio Recidiva/Osso Tíbia proximal (n=1/2) Fémur distal (n=1/4) Rádio distal (n=2/3; 66.7%) Tíbia distal (n=1/2; 50%) Fémur distal (n=5/11; 45.5%) Tíbia proximal (n=3/13; 23%) Malignização 1 caso (8%) 5-10% Metastização 0 2-6% Por fim, há que fazer uma apreciação global do estudo. O Tumor de Células Gigantes Ósseo é uma neoplasia rara, o que numa população relativamente reduzida como a Portuguesa tem como consequência um pool muito reduzido de casos para 21 estudo. Tal facto dificulta severamente a obtenção de dados de doentes suficientes para produzir um estudo do qual se obtenham resultados estatisticamente significativos. Deste modo se pode concluir que os resultados obtidos necessitarão sempre da devida reserva, já que não são estatisticamente significativos, mas dão uma razoável indicação preliminar, embora não mais do que aproximada, da eficácia da técnica terapêutica utilizada no Serviço de Ortopedia do HSA/CHP para o tratamento do TCG Mais do que estudos sobre a presente área, falta dimensão numérica, pelo que futuros estudos sobre a recidiva do TCG, ou outra vertente da sua abordagem, imporiam um número maior de doentes, com a participação de vários Centros Ortopédicos. 22 Agradecimentos Ao Dr. José Costa e Castro, por toda a disponibilidade, apoio e olhar crítico em todas as fases de execução, desde a génese até a sua conclusão. E por me ter despertado a alma para a arte da Ortopedia Ao Dr. Pedro Cardoso, pela ajuda inestimável na obtenção dos dados relevantes para este estudo Aos Drs. Nuno Sá e Ana Reinas, pela pronta ajuda disponibilizada perante qualquer dúvida estrutural ou existencial Aos doentes, sem cuja existência este trabalho não teria sido possível A todos aqueles que, tendo eu esquecido o nome, contribuíram, quer nos grandes quer nos pequenos passos, para a conclusão bem-sucedida deste estudo. “O melhor modo de pedir é agradecer” Padre António Vieira