Erupção da dentição decídua: alterações locais e sitémicas?

ERUPÇÃO DA DENTIÇÃO DECÍDUA: ALTERAÇÕES LOCAIS E SISTÉMICAS? CATARINA DE MEDEIROS SARAIVA ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Erupção da dentição decídua: alterações locais e sistémicas? Catarina de Medeiros Saraiva FMDUP 2015 Porto 2015 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? Catarina de Medeiros Saraiva Autora: Catarina de Medeiros Saraiva Aluna do 5º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária Contacto: [email protected] Orientador: Prof. Doutora Paula Cristina dos Santos Vaz Fernandes Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Coorientador: Prof. Doutora Otília Adelina Pereira Lopes Assistente Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? ___________________________________________________________________ Catarina de Medeiros Saraiva Unidade Curricular: Monografia de Investigação ou Relatório de Atividade Clínica ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? I Catarina de Medeiros Saraiva "Para a frente! Lutar, batalhar pelo passado imortal. No futuro a luz semear, de um povo triunfal." Natália Correia, in Hino dos Açores Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? II Catarina de Medeiros Saraiva AGRADECIMENTOS Demonstro a minha plena gratidão para com todos os que, de uma maneira ou de outra, me ajudaram e ampararam, não só na concretização desta monografia, como também na minha realização pessoal, académica e futuramente profissional. À minha orientadora, Professora Doutora Paula Vaz e à minha coorientadora, Professora Doutora Otília Lopes, agradeço o incondicional apoio e paciência na orientação da minha tese, bem como todos os conhecimentos que me transmitiram de bom grado, não apenas científicos, mas a muitos outros níveis igualmente importantes. Agradeço ainda a confiança e esperança que depositaram em mim, demonstrada por toda a prontidão e aceitação da orientação desta monografia. À minha mãe e ao meu namorado, agradeço todas as palavras, toda a paciência, compreensão, carinho e amor incondicional, facultado ao longo desta grande caminhada, por vezes excelente, por outras bastante árdua, mas durante a qual nunca fui deixada sozinha e, a isso, um muito obrigada. Aos meus colegas e amigos, obrigada por preencherem todos os dias destes últimos cinco anos, por todos os sorrisos, choros, momentos, recordações, histórias que me proporcionaram e permitiram o crescimento de um sentimento que jamais será esquecido. Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? III Catarina de Medeiros Saraiva 1. ÍNDICE 4. Resumo ................................................................................................................................. VI 5. Abstract ............................................................................................................................... VII 6. Introdução ............................................................................................................................. 1 i. Dentição Decídua ........................................................................................................... 1 ii. Fases da Erupção Dentária Decídua............................................................................... 2 iii. Sinais e Sintomas Associados à Erupção da Dentição Decídua ...................................... 2 7. Materiais e Métodos ............................................................................................................. 4 8. Desenvolvimento ................................................................................................................... 6 iv. Estudos Desenvolvidos Sobre o Tema ........................................................................... 6 v. Possível Explicação das Manifestações Locais e Sistémicas Associadas à Erupção da Dentição Decídua ................................................................................................................. 11 vi. Perceção dos Pais em Relação ao Tema ...................................................................... 14 vii. Perceção dos Profissionais de Saúde em Relação ao Tema ..................................... 17 viii. Medicação e Gestão dos Sinais e Sintomas Manifestados pelo Bebé ...................... 19 9. Conclusão ............................................................................................................................ 20 10. Referências Bibliográficas ................................................................................................ 21 11. Anexos ............................................................................................................................. 25 ix. Anexo 1 ........................................................................................................................ 26 x. Anexo 2 ........................................................................................................................ 27 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? IV Catarina de Medeiros Saraiva 2. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 .......................................................................................................................................... 6 Figura 2 .......................................................................................................................................... 6 Figura 3 .......................................................................................................................................... 7 Figura 4 ........................................................................................................................................ 11 Figura 5 ........................................................................................................................................ 13 Figura 6 ........................................................................................................................................ 13 Figura 7 ........................................................................................................................................ 14 Figura 8 ........................................................................................................................................ 14 Figura 9 ........................................................................................................................................ 14 Figura 10 ...................................................................................................................................... 17 Figura 11 ...................................................................................................................................... 18 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? V Catarina de Medeiros Saraiva 3. ABREVIATURAS AMPc – Monofosfato cíclico de adenosina CGF – Fluido crevicular gengival CSF-1 – Colony stimulating factor 1 EGF – Factor de crescimento epidérmico HHV-6 – Herpes vírus humano 6 IgE – Imunoglobulina E IL-1 – Interleucina 1 IL-1β – Interleucina 1 beta IL-8 – Interleucina 8 PGE2 – Prostaglandina E2 TAB – Assistentes de parto tradicionais TGF-β – Factor de transformação do crescimento beta TNF-α – Factor de necrose tumoral alpha Vírus HT – Vírus “Human Teething” Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? VI Catarina de Medeiros Saraiva 4. RESUMO INTRODUÇÃO: A erupção dentária compreende o movimento efetuado pelo dente, em desenvolvimento, através do osso, por intermédio de um metabolismo ósseo coordenado, com um processo de reabsorção na direção da erupção e um de aposição óssea na direção oposta. Os efeitos provocados pela erupção da dentição decídua têm vindo a ser debatidos há pelo menos 5000 anos e as crenças tradicionais sobre este tópico ainda não foram totalmente aprovadas por evidências científicas. OBJETIVO: Esta monografia tem como principal objetivo efetuar uma abordagem concisa e resumida sobre as correntes de pensamento existentes quanto aos efeitos locais e sistémicos da erupção dentária decídua, bem como apresentar os argumentos de cada uma das correntes, discutindo-os e tentando promover uma consolidação do conhecimento sobre o tema em questão. MATERIAIS E MÉTODOS: Para a realização deste estudo foram efetuadas pesquisas bibliográficas distintas nas bases de dados Pubmed, ScieLO e Biblioteca Virtual da Universidade do Porto. Para as pesquisas na Pubmed foi utilizado um termo MeSH, o único existente e inerente ao tema em estudo, tendo-se limitado a pesquisa aos últimos quinze anos e aos idiomas Português, Inglês, Francês e Espanhol. Os artigos selecionados para análise basearam-se na sua acessibilidade e relevância. DESENVOLVIMENTO: No que concerne aos efeitos locais e principalmente aos sistémicos da erupção dentária, apesar de não existir evidência suficiente e consenso, destacam-se três linhas de pensamento: a primeira refere que a erupção dos dentes decíduos retrata um processo fisiológico e que, por isso mesmo, não possui sintomatologia associada. A segunda considera a erupção dentária um processo patológico. Já a terceira linha de pensamento acredita que a erupção dentária se trata de um processo fisiológico, mas que o mesmo altera o ritmo das atividades normais do organismo. CONCLUSÃO: Pelo exposto e pela falta de consenso na literatura, alguns estudos sugerem a necessidade de um maior número de pesquisas científicas para comprovar, ou não, a associação entre este tipo de manifestações locais e sistémicas e a erupção da dentição decídua. PALAVRAS-CHAVE: “primary teeth”; “deciduous teeth”; “signs and symptoms”; “eruption”; “dentition”; “teething fever”; “teething diarrhea”; “systemic manifestations”; “local manifestations”; “systemic disturbances”; “local disturbances”; “infant teething”. Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? VII Catarina de Medeiros Saraiva 5. ABSTRACT INTRODUCTION: Tooth eruption includes the movement performed by the tooth in development through the bone and through a coordinated bone metabolism in which there is eruption in the direction of resorption and bone apposition in the opposite direction. The effects of the eruption of primary teeth have been debated for at least 5000 years and traditional beliefs on this topic have not been fully supplemented by scientific evidence. OBJECTIVE: This monograph has as main objective to make a concise and summarized approach to existing schools of thought as to local and systemic effects of deciduous tooth eruption and present the arguments of each one of the chains, discussing them and trying to promote a consolidation of knowledge on the subject in question. MATERIALS AND METHODS: For this study separate literature searches were performed in Pubmed, ScieLO and Virtual Library of the University of Porto. For the research in PubMed only one MeSH term was used, because it was the only one existing and inherent to the subject of this study. There was also a temporal limitation to fifteen years and to Portuguese, English, French and Spanish languages. The articles selected for analysis were based on their accessibility and relevance. DEVELOPMENT: Regarding the local effects of tooth eruption, and especially regarding the systemic effects, although there is not enough evidence and consensus, there are three lines of thought: the first refers to the eruption of primary teeth being a physiological process and, therefore, has no associated symptoms. The second line considers tooth eruption as a pathological process. The third line of thought believes that this is a physiological process, although it changes the speed of normal body activities. CONCLUSION: For the above reasons and the lack of consensus in the literature, some studies suggest the need for more scientific research to prove whether there is or there is not an association between this type of local and systemic manifestations and the eruption of primary teeth. KEYWORDS: “primary teeth”; “deciduous teeth”; “signs and symptoms”; “eruption”; “dentition”; “teething fever”; “teething diarrhea”; “systemic manifestations”; “local manifestations”; “systemic disturbances”; “local disturbances”; “infant teething” Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 7 Catarina de Medeiros Saraiva Mackin et. al (2000) realizaram um estudo com 125 crianças, no qual instruíram os pais destas a avaliar a temperatura dos filhos duas vezes por dia e controlar o rompimento da gengiva. Durante o estudo, 475 dentes emergiram evidenciando uma relação com determinados sintomas, nomeadamente, falta de descanso, hábitos de sucção digital, eritema gengival, hipersalivação, perda de apetite, hipertermia, erupção cutânea facial, distúrbios do sono e o ato de esfregar/massajar as orelhas com a erupção. Os sintomas que se apresentaram como dominantes, durante os 4 dias anteriores ou os 3 dias posteriores à emergência do dente, foram a mordida, a hipersalivação, a inflamação gengival, a irritabilidade e a sucção. Já no próprio dia ou nos dois dias anteriores à emergência dentária, os sinais e sintomas que ocorreram com mais frequência foram a falta de apetite por alimentos sólidos, alteração do estado de vigília, massagem das orelhas, erupção cutânea facial e temperatura corporal anormal.10 Um estudo realizado em 2003, no Hospital Hadassah (Jerusalém, Israel), por Shapira e colaboradores, contabilizou a observação do processo de erupção de 72 dentes, em 16 crianças saudáveis. Destes 72 dentes, 21 foram selecionados, pela localização no sector anterior, para recolha de uma amostra de fluido crevicular (CGF), tendo esta sido obtida no dia da erupção ou num dos 3 dias seguintes. Os sinais e sintomas observados foram: hipertermia, vómitos, distúrbios gastrointestinais, do sono e do apetite, hipersalivação, problemas comportamentais, tosse e vontade de morder ou succionar.18 De acordo com os resultados desta investigação, verifica-se que ocorrem manifestações sistémicas no período de erupção num valor percentual superior se comparadas com as presentes no período de controlo. Destas manifestações, salientavam-se a hipertermia, os problemas comportamentais e a tosse; 22% das crianças não apresentaram qualquer manifestação, 32% apresentaram apenas uma, 26% apresentaram duas e 20% três. Estes autores concluíram também que as citocinas estavam presentes no fluido crevicular durante o período de erupção, sendo que a TNF-α era a que apresentava os valores mais elevados. Estas citocinas ainda se correlacionavam com alguns sintomas clínicos de erupção: a IL-1β e a TNF-α com a hipertermia e distúrbios do sono; a IL-1β e a IL-8 com distúrbios gastrointestinais e a IL-1β com distúrbios do apetite (Figura 3).18 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 8 Catarina de Medeiros Saraiva Em 2004, Cunha e colegas, da globalidade de dados do período de erupção decídua referentes a 1165 informações de pacientes dos 0 aos 3 anos (Araçatuba, Brasil), reportaram que 1104 apresentavam sintomatologia enquanto 61 não. Concluíram também que a irritação gengival era o sintoma mais prevalente, seguido de irritabilidade e sialorreia.23 Baykan et.al (2004) através de um estudo efetuado a partir de 335 questionários a pais de crianças com menos de 18 meses (Gazi, Turquia) verificaram que o sintoma mais comum foi o ato de morder, seguido de irritabilidade e de hipertermia. A sucção foi, no entanto, o sintoma mais comumente associado em crianças que tiveram a erupção do seu primeiro dente mais cedo (antes dos 5,5 meses). Já a irritabilidade foi o sintoma mais comum em crianças que erupcionaram o seu primeiro dente mais tarde, no tempo (depois dos 9,5 meses), facto este que os autores em questão explicaram pela inabilidade dos bebés se expressarem de outras formas. Estes autores reportaram também que em 7,1% dos casos em que os pais das crianças se dirigiram a um pediatra, foram encontradas infeções bacterianas.16 Em 2006, Wake et. al concretizaram um estudo em Melbourne, Austrália, no qual participaram 21 crianças. Foram elaborados questionários e entregues aos respetivos pais que relataram, na sua maioria, a presença de algum sintoma durante a erupção dos dentes decíduos, tendo apontado para uma média de 8 sintomas. Embora tenham ocorrido algumas falhas aquando da sua realização, este estudo não constatou uma relação entre a erupção da dentição decídua e a hipertermia, distúrbios de humor e sono, hipersalivação, diarreia, urina forte, bochechas vermelhas ou erupções cutâneas, contrastando, assim, com estudos anteriores e com as opiniões dos próprios pais.24 Em 2008, Coldebella et. al avaliaram os prontuários individuais de 153 crianças dos 0 aos 2 anos em Bela Vista, na cidade de Araraquara. Verificaram que 63% dos indivíduos avaliados não apresentavam qualquer relato de sintomatologia associada à erupção, no entanto, nos restantes 37% foram evidenciados episódios de irritabilidade, diarreia, prurido gengival, sialorreia, sono agitado, hipertermia e inflamação da mucosa nasal.22 Em 2009, Ferreira et. al realizaram um estudo transversal retrospetivo a 450 pais, através de um questionário. Destes 450, 80,9% relata uma relação entre a erupção da dentição primária e a presença de sintomatologia, enquanto 19,1% dos inquiridos não estabelece qualquer associação entre as duas. As manifestações apresentam-se associadas entre si e não isoladamente, tendo sido maioritariamente de ordem local (prurido gengival em 22,42% dos casos) e só depois de ordem sistémica (hipertermia em 19,77% e irritabilidade em 19,23% dos casos).25 Oziegbe et. al (2009) entregaram 1013 questionários a pais de crianças com idades compreendidas entre os 4-36 meses, dos quais 75,5% reportaram sinais e sintomas aquando da erupção da dentição decídua e apenas 24,5% afirmaram não ter havido qualquer sintomatologia. Dentro dos sinais e sintomas mais evidenciados, o mais prevalente foi a hipertermia (51,8%), seguido da diarreia (12,5%) e dos vómitos (2,9%). Os autores concluíram, com este estudo, não haver associação da sintomatologia de erupção com o sexo da criança e a amamentação.26 Em 2010, Vasques et. al realizaram um estudo transversal, na cidade de Natal, Brasil, onde foram realizados questionários a 200 mães, tendo sido devolvidos, e corretamente preenchidos, apenas 145. Desses 145 questionários, 130 relatavam algum tipo de alteração durante a erupção dos dentes decíduos, sendo a irritabilidade o sintoma mais observado. 1 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 9 Catarina de Medeiros Saraiva Rezende et. al (2010) realizaram um estudo através de um questionário dado aos pediatras e às mães de crianças com idades compreendidas entre os 3 e os 36 meses. A manifestação, a nível sistémico, mais citada pelos pediatras foi a irritabilidade (84%) sendo a segunda mais citada pelas mães (75%). Seguidamente, 40% dos pediatras relataram distúrbios do sono que foi também constatado por 48% das mães. A nível local, a maioria dos pediatras (64%) mencionou a inflamação gengival e a irritação local como a alteração mais comum, tendo sido a segunda mais frequentemente citada pelas mães (66%), uma vez que a primeira foi o aumento de salivação (80%).9 Em 2010, Owais et. al realizaram um estudo no Centro Materno Infantil da Jordânia, onde foram entregues questionários a 1500 pais de crianças saudáveis dos 0 aos 3 anos. Os sintomas maioritariamente descritos foram a hipertermia, a diarreia, os distúrbios do sono e a rinorreia, levando 86% dos pais a recorrer ao paracetamol para alívio da sintomatologia. Para o mesmo efeito, 52% dos pais optou pela colocação de um anestésico tópico em forma de gel.27 Em 2011, Sholapurmath et. al realizaram um estudo, em Belgaum, na India, com 500 crianças, das quais 118 meninas e 382 meninos, de idades compreendidas entre os 5 e os 30 meses, onde foi efetuado um questionário aos pais em formato “sim/não” sobre três sintomas específicos: hipertermia, diarreia, hipersalivação e a combinação dos mesmos. Dividiram as crianças em 4 grupos: o grupo A incluía crianças com menos de 12 meses e avaliava apenas os incisivos; o grupo B, crianças dos 12-18 meses, permitindo-lhes também avaliar, para além dos incisivos, caninos e molares; o grupo C, que incluía crianças dos 18-24 meses, avaliando igualmente incisivos, caninos e molares e finalmente o grupo D, referente a crianças com mais de 24 meses, que tal como os grupos B e C, permite avaliar a erupção tanto do sector anterior como do posterior. Os autores concluíram então que a diarreia foi a manifestação mais comum. Este estudo permitiu-lhes ainda demonstrar que a sialorreia se encontrou com maior frequência no grupo A e que, à medida que a idade avança (grupos B, C e D), a sua presença diminuiu. Foi possível ainda verificar que nos grupos A e B houve uma maior predominância de hipersalivação no sexo masculino do que no sexo feminino. Resumindo, 87,78% (grupo A), 57,8% (grupo B), 57,55% (grupo C), 25,7% (grupo D) das crianças apresentaram sintomatologia (diarreia, hipertermia, hipersalivação ou combinação) associada à erupção da dentição primária. A associação mais frequente foi a diarreia conjuntamente com a hipertermia, especialmente nos grupos A e B, diminuindo a sua prevalência à medida que a idade avança (grupos C e D), o que pode ser explicado pela baixa imunidade que as crianças apresentam até aos 18 meses. 7 Em 2011, Ramos-Jorge et. al realizaram o primeiro estudo prospetivo, na cidade Diamantina, no Brasil, levado a cabo por examinadores treinados que procederam à leitura de temperaturas e ao exame da cavidade oral dos bebés. Neste estudo participaram 47 crianças, entre os 5 e os 15 meses de idade. Avaliando os resultados, os autores constataram que a média da temperatura timpânica e axilar em dias de erupção aumentou 0,12ºC e 0,01ºC, respetivamente, em relação a dias em que não houve erupção. A análise verificou que os sintomas mais comuns no dia correspondente à erupção dentária foram: irritabilidade, salivação aumentada, rinorreia e perda de apetite. Foi possível, então, observar a relação entre a erupção de dentes decíduos e sintomas como distúrbios do sono, hipersalivação, prurido, rinorreia, diarreia, perda de apetite, irritabilidade e ligeiro aumento de temperatura. Estas associações foram mais significativas no dia da erupção e um dia após a mesma. No entanto, concluíram não haver nenhum sintoma específico que permita prever a emergência de um dente.28 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 10 Catarina de Medeiros Saraiva Em 2012, Noor-Mohammed et. al estudaram crianças dos 4-36 meses e entregaram aos pais das mesmas um questionário simples, através do qual obtiveram os seguintes resultados: 32% das crianças não apresentou manifestações clínicas aquando da erupção dentária, enquanto 68% obteve um ou mais sintomas no mesmo período de tempo. Os sintomas mais frequentes foram, por ordem de prevalência: hipertermia (16%), hipertermia e sialorreia (15%), sialorreia (12%), diarreia (8%), hipertermia e diarreia (8%), sialorreia e diarreia (6%), hipertermia associada à sialorreia e à diarreia (3%). Este estudo, conduzido por Noor-Mohammed et. al, permitiu retirar inúmeras conclusões, tais como:29  As crianças do sexo masculino apresentaram maior prevalência de diarreia do que as do sexo feminino, o que não foi possível explicar; 29  A hipertermia, por si só, foi mais significativa aquando da erupção dos incisivos;29  A maior parte das manifestações clínicas foram observadas entre os 4 e os 24 meses, no entanto, a hipertermia foi mais prevalente entre os 4 e os 12 meses;29  As manifestações mais comuns foram, portanto, a hipertermia, a sialorreia e uma associação da hipertermia com a sialorreia, entre as idades de 4 e 12 meses;29  A idade média para o aparecimento do primeiro sinal objetivo relacionado com a erupção foi aos 7 meses e meio;29  As manifestações clínicas tenderam a diminuir com a idade.29 Em 2013, Landim et. al realizaram um estudo em 18 ratos, entre os 8 e os 15 dias de vida e verificaram a presença de 6-8 células inflamatórias nos tecidos periodontais, coincidindo com a presença de IL-1β. Esta condição sugere a possibilidade destas células libertarem IL-1β nos folículos pericoronais da mucosa e da gengiva, o que leva outras células a libertarem substâncias inflamatórias, facilitando a migração do dente até ao final da sua erupção. Através deste estudo, os autores concluíram que a intensidade da inflamação aumenta até ocorrer o rompimento da mucosa. Constataram ainda que a erupção da dentição decídua é precedida pela libertação de IL1β no córion e que após a erupção, a resposta inflamatória é predominantemente neutrofílica.30 Prado et. al (2013) realizaram um estudo que tinha como objetivo comparar crianças saudáveis e com deficiências, avaliando a perceção dos pais em relação às ocorrências de manifestações (sistémicas e/ou locais) durante a erupção da dentição primária. Foi, então, realizado um questionário que proporcionou a criação de dois grupos: o grupo GI, retratando todos os pais de crianças saudáveis e o grupo GII, representando todos os pais de crianças deficientes (paralisia cerebral, síndrome de Down, doença sistémica crónica, atraso do desenvolvimento neurológico e doença endócrina metabólica). O edema foi o sintoma mais comum a nível local, enquanto a nível sistémico se destacou a irritabilidade, para ambos os grupos.31 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 11 Catarina de Medeiros Saraiva v. POSSÍVEL EXPLICAÇÃO DAS MANIFESTAÇÕES LOCAIS E SISTÉMICAS ASSOCIADAS À ERUPÇÃO DA DENTIÇÃO DECÍDUA Manifestações locais Manifestações sistémicas  Inflamação gengival  Eritema, edema e prurido gengival  Irritação local traduzida pelo ato de morder e coçar  Hiperemia da mucosa oral  Sialorreia  Cistos de erupção  Úlceras orais  Eritema da face  Eczema  Aumento da frequência de sucção digital  Bruxismo  Perturbações gastrointestinais  Infeções no trato respiratório, tosse e rinorreia  Diminuição da resistência orgânica  Distúrbios do sono  Irritabilidade  Hipertermia  Redução do apetite  Urina com odor forte  Infeções auditivas  Desidratação  Dificuldade de movimentação  Tendência a morder objetos  Convulsões Existem duas correntes que explicam as alterações que ocorrem simultaneamente com a erupção dentária: a primeira defende que a erupção é um fenómeno fisiológico e que, por isso, não se encontra associada a qualquer tipo de alterações sistémicas - quaisquer sinais e sintomas são pura coincidência; a segunda corrente traduz uma crença de que a erupção e os sintomas gerais e locais estão relacionados entre si, explicando isto através do facto do ritmo fisiológico se apresentar alterado durante todo este processo, tal como ocorre aquando de um parto, aquando da menstruação e até mesmo aquando da digestão.5 Previamente ao processo eruptivo ocorre um influxo de células mononucleares no folículo dentário, bem como a libertação de citocinas, prostaglandinas e fatores de crescimento, que iniciam a formação de pré-osteoclastos, necessários à erupção dentária. 18  Manifestações Sistémicas Relativamente às manifestações sistémicas (Figura 4), a inflamação produzida localmente pode tornar as crianças irritáveis (Figura 5), febris (Figura 6) e com mudanças no peristaltismo intestinal.5 A irritabilidade pode ser explicada como sendo uma consequência das alterações locais que acontecem devido à movimentação dentária, especialmente quando ocorre rutura do tecido conjuntivo da gengiva, que a torna inflamada e edemaciada.1 Isto causa desconforto e pode esclarecer a irritabilidade do bebé.1,25,32 Pode também ser explicada pelas insónias ou sono agitado que o bebé sofre nesta altura,23 ou simplesmente pela presença de IL-1β.18 Figura 4 – Alterações locais e sistémicas relatadas na literatura como associadas ao processo de erupção dentária. Fonte: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1271.pdf (adaptado e sem autorização do autor) Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 12 Catarina de Medeiros Saraiva A hipertermia pode ser explicada pela presença de IgE nos tecidos em torno do dente em erupção resultando numa reação de hipersensibilidade (Figura 6).1,28 Recentemente foi realizado um estudo em ratos em que foi observada a inflamação que circunda o dente aquando da sua erupção, com aumento da intensidade até ao rompimento da mucosa, tendo sido igualmente constatada a presença de IL-1β no córion antes do rompimento.1 A presença de hipertermia tem sido associada ao aumento de IL-1β e TNF-α, tal como os distúrbios de sono,1,18,28 uma vez que IL-1 é um pirogénio que ativa recetores específicos localizados no hipotálamo, cujos efeitos são ativar macrófagos, estimular a síntese de prostaglandinas e de anticorpos, ser quimiotático para os neutrófilos polimorfonucleares e estimular a produção de linfocinas pelos linfócitos T, promover a atividade de células hipotalâmicas e induzir a reabsorção óssea.30 Assim, o mecanismo de ação que tem como resultado a hipertermia passa pelas seguintes etapas: as citocinas IL-1β ou TNF-α entram na circulação e atingem as células endoteliais do hipotálamo, onde ocorre a libertação da prostaglandina E2 (PGE2) para o cérebro; esta liga-se a um recetor específico nas células do centro termorregulador hipotalâmico e induz a libertação de AMP cíclico que então atua por forma a aumentar o estado termostático de níveis normais para elevados. Estes níveis resultam em mecanismos de conservação de calor periférico (vasoconstrição) assim como produção de calor metabólico aumentada, até que a temperatura do sangue que banha o hipotálamo combine com o estado elevado, resultando em hipertermia.18 Estudos indicam que o vírus HT (“Human Teething Virus”) é responsável por uma infeção herpética primária, subclínica e em estado de latência, na crista alveolar até ao início da erupção. Os movimentos eruptivos estimulariam o vírus e este provocaria na criança hipertermia, dor e inflamação gengival.9,12,29 Sintomas como hipertermia, irritabilidade e dificuldades em comer, são, de facto, muito consistentes com gengivoestomatite herpética primária,12,13 tendo sido demonstrado que o Herpes Vírus Humano (HHV-6) é ubíquo e comum aquando da erupção da dentição decídua, podendo provocar sintomas como hipertermia e erupção cutânea.12,19,20 As alterações intestinais podem ainda ter outras causas, como por exemplo, o facto das crianças levaram dedos e objetos à boca devido ao desconforto gengival que a erupção dos dentes decíduos lhes provoca,1,5,15,25,26,29 as mudanças alimentares que ocorrem nessa altura e que obrigam a uma nova dieta, geralmente composta por alimentos mais consistentes e temperados,5,22 a influência hormonal ou até a contaminação do leite não materno.5 Muitos acreditam que o excesso de saliva engolido possa igualmente ser uma causa.32 Os distúrbios gastrointestinais relacionam-se com o aumento de ILβ e IL-8 no fluido crevicular e a falta de apetite com o aumento de IL-1β.1,28 A erupção dentária múltipla pode originar uma condição de stress, durante a qual a resistência contra infeções é reduzida e a incidência de doenças infeciosas é elevada.5,22,29 Impossível ignorar que, coincidentemente, a erupção da dentição decídua se inicia aquando do período no qual as crianças perdem os anticorpos maternos, que conferem imunidade humoral à criança via placentária e proteção contra bactérias e vírus, obrigando o bebé a estabelecer a sua própria imunidade, o que o torna mais vulnerável a qualquer inoculação viral.12,15,20,29,25,26 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 13 Catarina de Medeiros Saraiva  Manifestações Locais Quanto às manifestações locais, surgem áreas de tumefação nos rebordos gengivais,5,33 sendo que a inflamação gengival é o sinal que mais se encontra aquando da erupção dos dentes decíduos anteriores e o segundo mais frequente durante a erupção dos posteriores, podendo igualmente observar-se um halo esbranquiçado no centro da área avermelhada. Esta inflamação pode prolongar-se por 10 dias, dependendo do estado de higiene oral e saúde geral da criança, apesar de o normal ser 2-3 dias,5 e deve-se a uma hiperemia (aumento da vascularização local) que acontece aquando da degeneração do tecido conjuntivo entre o epitélio dentário reduzido e o epitélio oral.33 Pode ser explicada pela presença de imunoglobulinas (IgE) no tecido circundante, em que a interação das imunoglobulinas com as matrizes proteicas e as células mastócitas provoca uma reação irritativa que não é mais do que uma reação alérgica que varia de criança para criança.20,23,25 Durante a erupção dos caninos e molares, pode ser normal o aparecimento de úlceras orais, sendo este o sinal que mais frequentemente associamos à erupção destes dentes. Estas podem, no entanto, dever-se à colocação constante na boca, por parte do bebé, de objetos que poderão eventualmente lesar a mucosa. 5 A sialorreia é outra alteração que ocorre aquando da erupção da dentição primária, mas que se acredita que aconteça devido à maturação das glândulas salivares, que é concomitante com o período em que tudo isto se processa.5,22,23,25,26 Esta maturação aumenta a viscosidade da saliva e acaba por dificultar a sua deglutição (notoriamente mais visível durante a erupção do sector anterior).5,25 Esta última alteração descrita pode explicar o aparecimento de alterações cutâneas, uma vez que a saliva (Figura 7) pode escorrer pela face e produzir humidade na pele delicada e sensível dos bebés, causando lesões.5,32 Podem também aparecer quistos de erupção/foliculares (Figura 8) que se traduzem pela acumulação de líquido por baixo da mucosa, uma a duas semanas antes da erupção, e resultam da atividade tecidual do gérmen dentário durante o processo eruptivo, embora mais frequentes aquando da erupção da dentição permanente.34,35 Outro transtorno frequente na região molar é a presença de sequestros ósseos eruptivos, produzidos na crista óssea. Isto ocorre devido à falta de irrigação sanguínea, o que produzirá uma necrose asséptica do osso.34 Figura 5 – Irritabilidade associada à erupção da dentição decídua. Fonte: http://www.odontosaudespa.com (adaptado e sem autorização do autor) Figura 6 – Hipertermia associada à erupção da dentição decídua. Fonte: http://www.odontosaudespa.com (adaptado e sem autorização do autor) Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 14 Catarina de Medeiros Saraiva A pericoronarite é outro fenómeno que acontece em associação com a erupção dentária. Trata-se de uma infeção do saco folicular de um dente temporário e que acaba por se estender ao folículo do dente permanente que se encontra em erupção.34,35 vi. PERCEÇÃO DOS PAIS EM RELAÇÃO AO TEMA Em 1999, Wake et. al realizaram um questionário a 92 pais utentes dos Centros de Maternidade e Saúde Infantil, em Melbourne, sobre a experiências e crenças gerais em relação à correlação de sinais e sintomas e a erupção da dentição decídua. Destes 92 pais, 1 acredita que a erupção não causa qualquer tipo de problemas, enquanto 6 afirmam que os seus filhos nunca sofreram qualquer sintomatologia; 76% dos pais usam qualquer tipo de medicação para lidar com os sintomas de erupção (Figura 9).36 Figura 9 - Reportagem da prevalência dos sintomas da erupção da dentição decídua. Fonte: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1440-1754.1999.355395.x/full (adaptado e sem autorização do autor) Sintoma Percentagem de pais a reportar sintomas Intervalo 95% de Confiança Dor Irritabilidade Distúrbios do sono Mordida Hipersalivação Bochechas Vermelhas Hipertermia Assaduras ‘Impaciência’ Infeções Puxar as orelhas Problemas de alimentação Rinorreia Fezes soltas Mau odor urinário Outras erupções cutâneas Constipação Convulsões Cólicas *Unilateral, 97,5% intervalo de confiança Figura 7 – Hipersalivação em bebé. Fonte: http://www.odontosaudespa.com (adaptado e sem autorização do autor) Figura 8 – Cisto de erupção em bebé Fonte: http://www.odontosaudespa.com (adaptado e sem autorização do autor) Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 15 Catarina de Medeiros Saraiva South (2003) acredita que os pais, para associarem os sintomas com a erupção, adquirem este tipo de informação a partir de mitos e/ou estratégias de empresas internacionais de géis e outros produtos utilizados aquando do fenómeno eruptivo ou fazem esta associação através da observação dos filhos mais velhos, sendo por isso de extrema importância a avaliação da perceção dos pais em relação à erupção da dentição decídua e respetivos sinais e sintomas.37 Baykan et.al (2004) fizeram um estudo descritivo onde entregaram 335 questionários a pais de crianças com menos de 18 meses, em Gazi, Turquia. Destes, 98,8% dos pais afirmaram que os seus filhos sofreram de pelo menos um dos sintomas incluídos no questionário. Apenas 33,7% consultaram um profissional de saúde. Cerca de 76,7% dos pais afirmaram ter utilizado algum método para lidar com os sintomas: paracetamol (50,7%), géis (38,8%), objetos para mastigar (34,3%), massagens gengivais (9,3%), ervas medicinais naturais (9,3%) e medicação sedativa (8,4%).20 Em 2008, Coldebella et. al realizaram um estudo em que a maior parte das mães (63%) não relataram qualquer tipo de sintomatologia associada à fase eruptiva da criança. Esta falta de perceção pode ser explicada pela sua pertença a uma população rural, sendo que as mesmas trabalham durante todo o dia no campo e deixam os filhos mais novos ao cuidado dos mais velhos, que, naturalmente, não possuem experiência nem maturidade para observar e relatar sinais e sintomas que possam estar associados a este fenómeno. Assim sendo, as mães da zona rural não procuraram profissionais de saúde nem utilizaram medicamentos para atenuar os sinais/sintomas.22 Oshikoya et. al (2008) realizaram um questionário a 144 mães, em Lagos, Nigéria. Destas, 33,3% apontaram a erupção da dentição decídua como causa da hipertermia apresentada pelos seus filhos.38 Em 2009, Oziegbe et. al entregaram 1013 questionários a pais de crianças com idades compreendidas entre os 4-36 meses. Destes, 60% dos pais com elevado nível socioeconómico, relataram sinais e sintomas, enquanto 76,7% dos da classe média reportaram distúrbios e da classe baixa, 77,9% o fizeram, concluindo-se que a classe socioeconómica mais alta reportou menos sintomas comparando com as classes média e baixa.26 Em 2010, Rezende et. al verificaram, no estudo realizado pelos mesmos, através de um formulário, que 96% das mães das crianças confirmaram a existência de sintomas anormais durante a erupção da dentição decídua e apenas 4% revelaram não ter havido alterações significativas durante o mesmo período de tempo. Destas, 28% verificaram-nas a nível do sector anterior e 39% a nível posterior. Cerca de 75,4% das mães não procurou qualquer tipo de auxílio em profissionais de saúde. Apenas 24,6% procurou ajuda, recorrendo primeiramente a médicos pediatras, seguindo-se os dentistas, os farmacêuticos e os enfermeiros.9 Em 2010, Owais et. al realizaram um estudo no Centro Materno Infantil da Jordânia, onde foram entregues questionários a 1500 pais de crianças saudáveis dos 0 aos 3 anos. Verificou-se que o conhecimento correto dos sinais e sintomas associados à erupção da dentição decídua se encontrava, neste caso, fortemente dependente do número de crianças na família, seguido do rendimento familiar, ocupação, idade e nível de educação. Averiguou-se que os indivíduos do sexo feminino são os cuidadores primários na maior parte das circunstâncias e que, curiosamente, existia um fraco nível de conhecimento entre os pais que trabalhavam no âmbito da saúde.27 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 16 Catarina de Medeiros Saraiva Em 2011, Adimorah et. al realizaram um estudo transversal quantitativo na Clínica Pediátrica Privada em Enugu, Nigéria, no qual distribuíram um questionário a 63 mães, das quais 90% pensam que os filhos experienciaram problemas médicos como resultado da erupção da dentição decídua e 50% se preocuparam durante esta altura, sendo na maior parte, comerciantes, não graduados e de idades compreendidas entre os 20-29 anos. Cerca de 28,3% dos pais reportaram um sintoma, 38,3% reportaram 2-3 e apenas 6,7% não reportaram nenhum sintoma, enquanto os restantes reportaram 4-7 sintomas. Verificou-se que 58,4% aplicam constantemente medicamentos durante a erupção, 18,3% não aplicam nada e 10% aplicam só quando necessário. Concluiu-se que mães de classe média e superior associam com frequência sintomas comuns de doença à erupção da dentição decídua.39 Em 2012, Kakatkar et. al realizaram um estudo transversal e questionaram 550 pais de crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 3 anos, concluindo que os pais com um maior nível de educação tinham um maior conhecimento dos sinais e sintomas concomitantes da erupção da dentição decídua. Também foi possível verificar que pais de crianças com idades entre os 6 e 12 meses e entre os 20 e 24 meses possuíam um maior conhecimento sobre o presente assunto.40 Bhavneet (2012), realizou um questionário a 100 pais, em crianças com idades inferiores a 4 anos. Destes, 88% consideraram a erupção como um processo fisiológico normal, enquanto 6% consideraram bruxaria; 92% associaram a erupção da dentição decídua com certos sinais e sintomas; 61% concordaram que a criança deve tratar os sintomas sistémicos (analgésicos e antibióticos). A conclusão chegada foi de que a maioria dos pais considera alguns sintomas como um processo normal decorrente da erupção, ignorando a necessidade de um check-up médico, o que é preocupante.8 Em 2013, Ramo-Jorge et. al realizaram um estudo retrospetivo e prospetivo, no qual 231 dentes erupcionaram. Os estudos retrospetivo e prospetivo apresentaram diferenças estatisticamente significativas, tendo as mães relatado distúrbios de sono, diarreia, perda de apetite e irritabilidade em ambos os estudos. A hipertermia foi o sintoma maioritariamente reportado no estudo retrospetivo, enquanto a hipersalivação e a rinorreia foram os menos frequentes.41 Prado et. al (2013) investigaram as práticas que pais de crianças, com e sem deficiências, utilizam para aliviar os distúrbios presentes devido à erupção da dentição primária. A maioria dos pais de crianças saudáveis preferiram levá-las ao pediatra, enquanto os pais de crianças com certas deficiências (paralisia cerebral, síndrome de Down, doença sistémica crónica, atraso do desenvolvimento neurológico e doença endócrina metabólica) utilizaram preferencialmente anestésicos tópicos, adotando mais e diferentes práticas para lidar com a situação.31 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 23 Catarina de Medeiros Saraiva 29. Noor-Mohammed R, Basha S. Teething disturbances; prevalence of objective manifestations in children under age 4 months to 36 months. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(3):12-15. doi:10.4317/medoral.17487. 30. Vasques E, Landim DF, Goretti M, Carvalho F De, Carvalho RA De. Assessment of Gingival Mucosa of Infant Rats during Teething. J Contemp Dent Pract. 2013;14(December):10091013. 31. Maia A, Prado DC, Oliveira FS De, et al. Perception of parents of children with and without disabilities about teething disturbances and practices adopted. Braz J Oral Sci. 2013;12(2):76-79. 32. Meer Z, Meer A. Teething trouble and its management in children. Int J Dent Clin. 2011;3(June):75-77. 33. Hulland S a, Lucas JO, Wake M a, Hesketh KD. Eruption of the primary dentition in human infants: a prospective descriptive study. Pediatr Dent. 2000;22(5):415-421. 34. Boj JR, Catalá M, García-Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. 2a ed. Barcelona: MASSON, S.A.; 2005. 35. Vaysse F, Noirrit E, Bailleul-Forestier I, Bah a., Bandon D. Les anomalies de l’éruption dentaire. 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ANEXO 1 Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas? 27 Catarina de Medeiros Saraiva x. ANEXO 2